Modulo 4

Curso Semipresencial de Cuidados
Paliativos
MÓDULO 4
Dolor. Definición. Clasificación. Manejo interdisciplinar. Historia
Algológica. Evaluación del Dolor. Dolor en Enfermería. Glosario
Términos Dolor. Dolor Crónico. Dolor Oncológico. Síndromes
Dolor Oncológico. Síndromes Dolorosos en Cuidados Paliativos.
Tratamiento Farmacológico del Dolor. Vías de Administración
de los Opioides. Bloqueos y Otras Técnicas. Tratamientos No
Farmacológicos del Dolor. Unidades del Dolor.
Autores
Dr. Leandro Maroto Gómez
Médico especialista en Geriatría, responsable de la Unidad de Cuidados Paliativos
del Área de Salud de Segovia (AECC - SACyL)
Dña. Elena Jiménez Gómez
Licenciada en Psicología
Profesora de la Escuela Universitaria de Enfermería.“La Paz”, Universidad Autónoma
de MADRID.
Dña. Marta Sánchez Sánchez
DUE Enfermera de la Unidad de Cuidados Paliativos del Área de Salud de
Segovia (AECC - SACyL)
Índice de Contenidos
DOLOR. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN ............................................................... 1
Definición:.......................................................................................................................... 1
CLASIFICACIÓN:..................................................................................................................................1
Evaluación Interdisciplinar del Dolor............................................................................... 9
HISTORIA ALGOLÓGICA.......................................................................................... 11
Historia del Dolor:........................................................................................................... 11
EVALUACIÓN DEL DOLOR ...................................................................................... 21
Métodos de Evaluación del Dolor:................................................................................. 23
1. MEDIDAS SUBJETIVAS:................................................................................................................ 23
2. MEDIDAS OBJETIVAS:.................................................................................................................. 33
Anexos:............................................................................................................................. 36
LA ENFERMERIA ANTE EL PACIENTE CON DOLOR.......................................... 57
Actividades de enfermería en el tratamiento del dolor: ............................................... 58
GLOSARIO DE TÉRMINOS UTILIZADOS EN EL DOLOR:.................................. 63
DOLOR CRÓNICO: ..................................................................................................... 67
Mecanismos Fisiopatológicos: ........................................................................................ 67
Otros Factores Relacionados con el Dolor Crónico:..................................................... 68
DOLOR ONCOLÓGICO ............................................................................................. 71
Síndromes Dolorosos en Cáncer..................................................................................... 72
Síndromes Dolorosos Crónicos en Cáncer: .................................................................... 73
Factores pronósticos en dolor oncológico ..................................................................... 78
SÍNDROMES DOLOROSOS EN CUIDADOS PALIATIVOS .................................. 80
Dolor Total ...................................................................................................................... 80
Dolor Agudo en Cuidados Paliativos:............................................................................. 83
Dolor Crónico en Cuidados Paliativos: ......................................................................... 83
Síndrome Doloroso en Sida: ........................................................................................... 84
Síndrome Doloroso en Esclerosis Múltiple: ................................................................... 85
i
Síndrome Doloroso en Enfermedad Cerebro-Vascular: ................................................ 85
Síndrome Doloroso en Parkinson: .................................................................................. 86
Síndrome Doloroso en Demencia:................................................................................ 86
Síndromes Dolorosos Musculoesqueléticos: .................................................................. 87
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO....................................................................... 88
Principios Generales del Uso de Analgésicos:................................................................ 88
Uso de los Opioides en el Tratamiento Analgésico:...................................................... 90
DEFINICIONES, CLASIFICACIÓN Y CONCEPTOS GENERALES: ..................................... 90
TIPOS DE RECEPTORES:................................................................................................................. 91
Principales Fármacos Opioides de Uso en Analgesia:................................................... 96
CONTROVERSIA DE LOS GENÉRICOS:.................................................................................. 101
Analgésicos No Opioides: ............................................................................................ 101
Fármacos de uso más Frecuente en Dolor Neuropático:............................................ 104
Fármacos Coadyuvantes en el Tratamiento del Dolor: .............................................. 108
Aspectos Prácticos en el uso de Opioides:................................................................... 109
INTERACCIÓN CON OTROS OPIOIDES:.............................................................................. 109
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS: .......................................................................... 110
DOSIFICACIÓN Y EQUIANALGESIA:....................................................................................... 111
INICIO RÁPIDO CON MORFINA:............................................................................... 113
TITULACIÓN CON MORFINA LIBERACIÓN NORMAL (MFN): ............................... 113
TITULACIÓN CON OXICODONA LIBERACIÓN NORMAL (ON): .......................... 113
INICIO HIDROMORFONA (JURNISTA): ................................................................. 113
INCIO FENTANILO (FNTL) TRANSDÉRMICO:............................................................. 114
INICIO BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA: ................................................................ 115
OTRAS RECOMENDACIONES: .................................................................................... 115
CRITERIOS DE FALLO DE UN OPIOIDE........................................................................ 115
INDICACIONES PARA SUPRIMIR LA MEDICACIÓN:................................................. 116
MODO DE SUPRESIÓN DE LOS OPIOIDES:................................................................. 116
VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS OPIOIDES ................................................ 117
Vía ORAL........................................................................................................................ 117
Vía SUBCUTÁNEA ........................................................................................................ 118
Vía INTRAVENOSA ....................................................................................................... 118
Vía TRANSDÉRMICA .................................................................................................... 118
Vía TRANSMUCOSA ORAL.......................................................................................... 118
ii
Vía ESPINAL................................................................................................................... 119
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS .............................................................. 120
Otros Procedimientos de utilidad en el tratamiento del dolor: ................................. 125
PROCEDIMIENTOS DE NEUROESTIMULACIÓN:................................................................ 125
ACUPUNTURA:................................................................................................................................ 126
LOS BLOQUEOS NEUROLÍTICO EN DOLOR ONCOLÓGICO:................................... 126
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS........................................................ 128
Tratamientos Psicologicos: ........................................................................................... 128
UNIDADES DE DOLOR ................................................................................................ 1
Concepto de Unidad de Dolor ......................................................................................... 1
Modalidades de Unidades de Dolor................................................................................. 1
Áreas de Intervención de las Unidades de Dolor............................................................. 3
PREVENCIÓN ........................................................................................................................................3
DIAGNÓSTICO.....................................................................................................................................3
TRATAMIENTO.....................................................................................................................................4
DOCENCIA E INVESTIGACIÓN: ....................................................................................................4
Categorías de Acreditación de las Unidades de Tratamiento del Dolor ....................... 5
Objetivos de las Unidades de Dolor ................................................................................. 6
BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................. 10
iii
DOLOR. DEFINICIÓN Y
CLASIFICACIÓN
Definición:
Definir el dolor y hacerlo de tal manera que resulte una definición de
aceptación “unánime”, está claro que resulta un proceso complejo y, se
podría decir, se trata de “un imposible.
Sólo quien lo sufre sabe lo que siente y no existe medio humano ni científico
por el que se pueda transmitir a otros todos los detalles, matices y sensaciones
que acompañan a la experiencia del dolor.
El dolor es conocido por el hombre desde la antigüedad y ha constituido
siempre uno de los retos más difíciles para los profesionales implicados en la
salud. La experiencia del dolor empieza desde la infancia cuando el
organismo es atacado o se lesiona. Aprendemos a utilizar la palabra dolor
para expresarlo. Pero el aprendizaje también lleva a utilizar la misma palabra
ante experiencias que no tienen una causa externa, atribuyendo su origen a
una causa interna del organismo.
La Internacional Association for the Study of Pain, (IASP) elaboró la definición
que más ampliamente se ha adoptado para definir el dolor:
“Experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño tisular
real o potencial.
De una manera más práctica y clínica se podría definir como “una
experiencia sensitiva desagradable acompañada de una respuesta afectiva,
motora, vegetativa e, incluso, de la personalidad”.
CLASIFICACIÓN:
En el estudio del dolor es habitual utilizar diferentes clasificaciones de los tipos
de dolor, clasificaciones que tienen un gran valor clínico, tanto de cara al
enfoque diagnóstico como al terapéutico.
SEGÚN SU PERFIL TEMPORAL de aparición, se clasifica en DOLOR AGUDO Y
DOLOR CRÓNICO.
El DOLOR AGUDO es una experiencia, normalmente, de inicio repentino,
duración breve en el tiempo y
con remisión paralela a la causa que lo
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produce. Existe una relación estrecha temporal y causal con la lesión tisular o
la estimulación nociceptiva provocada por una enfermedad. De manera
menos frecuente, puede asociarse etiológicamente con un proceso
neuropático, por ejemplo la neuralgia del trigémino. Su duración se extiende
desde pocos minutos a varias semanas
Al dolor agudo se le ha atribuido una función “protectora”, su presencia actúa
evitando que el individuo desarrolle conductas que puedan incrementar la
lesión o le lleva a adoptar aquellas que minimizan o reducen su impacto. La
respuesta emocional fundamental es la ansiedad, con menor participación de
otros componentes psicológicos. Sus características ofrecen una ayuda
importante para establecer el diagnóstico etiológico y seleccionar el
tratamiento más adecuado. Su presencia sigue un esquema clásico de
tratamiento como Dolor-Síntoma.
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DOLOR AGUDO
DOLOR VISCERAL
Gastrointestinal
Biliar
Urológico
Cardiovascular
Pulmonar
Sistema nervioso
Páncreas
Ginecológico
Otros
DOLOR MUSCULO-ESQUELÉTICO
Artropatías
Dolor en pared torácica
Fracturas
Costocondritis
Tendinitis
DOLOR ORAL
DOLOR POR QUEMADURAS
DOLOR POSTOPERATORIO
Tabla1. Causas de Dolor Agudo
El DOLOR CRÓNICO, se extiende más allá de la lesión tisular o la afectación
orgánica con la que, inicialmente, existió relación. También puede estar
relacionado con la persistencia y repetición de episodios de dolor agudo, con
la progresión de la /s enfermedad/es, con la aparición de complicaciones de
las mismas y con cambios degenerativos en estructuras óseas y músculoesqueléticas. Ejemplos de lo dicho son el cáncer, fracturas patológicas
secundarias, artrosis y artritis, neuralgia postherpética, etc.
El dolor crónico es percibido por quien lo sufre como “inútil”, pues no previene
ni evita daño al organismo. Tanto su naturaleza como su intensidad presentan
una gran variabilidad en el tiempo, en muchas ocasiones las quejas se
perciben como desproporcionadas a la/s enfermedades subyacentes. Las
repercusiones más frecuentes en la esfera psicológica implican ansiedad, ira,
miedo, frustración o depresión que, a su vez, contribuyen a incrementar más
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la percepción dolorosa. Las repercusiones socio-familiares, laborales y
económicas son importantes y generan cambios importantes en la vida de las
personas que lo padecen y sus familias: invalidez y dependencia La
necesidad de uso de fármacos con que aliviar el dolor, se convierte en un
factor de riesgo potencial de uso, abuso y autoprescripción, no sólo de
analgésicos, sino también tranquilizantes, antidepresivos y otros fármacos.
En su manejo, además de los aspectos físicos del dolor hay que tener en
cuenta los otros componentes, emocional, afectivo, conductual y social. El
esquema de tratamiento se complica, estamos ante el Dolor-Síndrome.
DIFERENCIAS
DOLOR AGUDO
COLOR CRÓNICO
1. Finalidad
Inicial-Biológica
Inicial-Destructiva
2. Duración
Temporal
Persistente
3. Mecanismo generador
Unifactorial
Multifactorial
4. Componente afectado
Orgánico +++
Orgánico +
Psíquico +
Psíquico +++
5. Respuesta orgánica
Adrenérgica: aumento de
Vegetativa: anorexia,
FC, FR, TA, sudoración,
estreñimiento, menor
dilatación pupilar
libido, insomnio
6. Componente afectivo
Ansiedad
Depresión
7. Agotamiento físico
NO
SI
8. Objetivo terapéutico
Curación
Alivio y Adaptación
Tabla 2. Diferencias entre Dolor Agudo y Dolor Crónico
De acuerdo con su MECANISMO FISIOPATOLÓGICO, se habla de:
DOLOR NOCICEPTIVO: Resulta de la activación “fisiológica” de los receptores
nociceptivos (nociceptores). Por tanto, no existe lesión asociada del sistema
nervioso sino que éste, se comporta como transductor de los estímulos desde
el receptor periférico al cerebro (áreas corticales y subcorticales), pasando por
la médula espinal.
Los
receptores
nociceptivos
están
ampliamente distribuidos tanto en la piel
como en estructuras profundas (huesos,
ligamentos, tendones, vasos, vísceras), y
responden
a estímulos nocivos y/o
potencialmente nocivos (mecánicospinchazo, presión-, térmicos-frío, calor- y
Figura 1
químicos-sustancias tóxicas, inflamación-). Existen fundamentalmente dos tipos:
•
•
Tipo Aδ
δ, axones mielínicos, de diámetro 1-5 µm, velocidad de conducción
de 5 a 30 m/s, son los responsables de la respuesta inicial al estímulo
doloroso, aguda, breve. Están distribuidos ampliamente en piel, músculos
y articulaciones.
Tipo C, amielínicas, de diámetro menor de 1,5 µm y velocidad de
conducción menor de 3 m/s, responsables de una segunda percepción
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dolorosa, apagada, peor localizada, con sensación de dolorimiento
residual más allá del fin del estímulo doloroso. Se distribuyen ampliamente
en el organismo, incluyen las vísceras.
Una característica del dolor nociceptivo es la “localización de los síntomas”
(locognosia). A nivel cutáneo tiene una precisión hasta menor a 1 cm para las
fibras C y de milímetros para las Aδ. Cuando se origina en nociceptores más
profundos, la localización es más pobre.
Otra característica exclusiva del dolor nociceptivo proveniente de estructuras
más profundas es el “dolor referido”. Este se percibido de manera segmentaria,
es decir, el cerebro lo ubica en las áreas de inervación de músculos o piel que
corresponden al nivel espinal de la víscera que origina los estímulos. Los
síntomas aparecen al poco de iniciarse el dolor visceral y pueden durar horas,
incluso tras el cese del dolor de origen. Las manifestaciones de dolor referido
constituyen elementos de ayuda al diagnóstico clínico, por ejemplo, en el
infarto agudo el dolor referido a brazo izquierdo.
El dolor nociceptivo se subdivide en:
•
SOMÁTICO, proveniente de estructuras como piel, músculo, hueso
articulaciones y partes blandas. Se trata de un dolor localizado,
punzante o pulsátil.
•
VISCERAL: Se origina en mucosas y serosas de los órganos, músculos lisos
y vasos. Es sordo, profundo, difuso, descrito como presión o tracción. La
afectación visceral, puede añadir un componente de dolor cólico
típico.
Para el dolor nociceptivo los descriptores resultan fáciles de entender por
cuanto la experiencia prolongada y compartida nos hace más comprensible
la manifestación dolorosa, por ejemplo, “me duelen las muelas”, “tengo dolor
de tripa”.
DIFERENCIAS
1. Nociceptores
2. Estructuras lesionadas
4. Estímulos generadores
del dolor
5. Carácter del dolor
DOLOR SOMÁTICO
Periféricos
Piel, músculos,
ligamentos. Huesos...
Sistema nervioso
periférico
Térmicos, barométricos,
químicos, mecánicos
Superficial, localizado
6. Reacción vegetativa
7. Componente emocional
8. Clínica acompañante
Escaso
Escaso
No suele existir
3. Transmisión del dolor
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DOLOR VISCERAL
Inespecíficos
Vísceras (serosas, mesos)
Sistema nervioso autónomo
Isquemia e hipoxia,
inflamación o distensión
Profundo, interno, mal
localizado
Intenso
Intenso
Dolor referido, hiperestesia
local, espasmos
musculatura estriada
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9. Respuesta analgésica
AINE: ++/+++
OPIOIDES: +/++
AINE: +/++
OPIOIDES: ++/+++
Tabla 3: Diferencias entre Dolor Somático y Visceral
DOLOR NEUROPÁTICO: Se origina como consecuencia de la afectación
lesional o funcional del sistema nervioso, por tanto, supone la alteración del
sistema nervioso tanto CENTRAL como PERIFÉRICO.
Su presencia se define por la aparición de dos tipos de fenómenos:
NEGATIVOS: fisiopatológicamente representan la interrupción de la
conducción nerviosa. Esta interrupción puede ser debida a una interrupción
física del axón, axonotmesis, o en el caso de las fibras mielínicas, a una
interrupción de la vaina de mielina que provoca un bloqueo de la
conducción, con integridad física del axón, neurapraxia.
Según el sistema nervioso afectado los fenómenos negativos pueden ser:
Motor: parálisis, paresia.
Sensorial: hipoestesia, anestesia. hipoalgesia, analgesia, sordera, ceguera,
anosmia, etc.
Autónomo: hipohidrosis, anhidrosis, vasodilatación, vasoplejia, déficit
piloerección, etc.
POSITIVOS: Sus mecanismos fisiopatológicos son complejos y aún no están
definitivamente esclarecidos. Se trata de sensaciones novedosas para el
paciente, normalmente desagradables, de difícil descripción, interfieren en las
actividades habituales del paciente y entrañan dificultades importantes para
conseguir adaptarse a ellas.
En síntesis, para comprender el dolor neuropático, hay que conocer que los
axones, en principio con una función exclusivamente conductora de impulsos,
pueden tanto de manera espontánea como en respuesta a cambios
bioquímicos, térmicos o mecánicos, convertirse en generadores de impulsos.
Estos impulsos generados en los axones alterados, pueden ser transmitidos a lo
largo de las vías centrales y llegar a las áreas cerebrales en las que se
provocará la percepción final consciente de dolor.
En función del sistema nervioso afectado se generarán síntomas “positivos
motores” como fasciculaciones, distonías, mioquimias, etc.; “sensoriales”
como parestesias, disestesias, alodinia, hiperalgesia, fotopsias, acúfenos, etc.;
“vegetativos/autónomo” como hiperhidrosis, vasoconstricción, piloerección,
etc.
Una característica distintiva del dolor neuropático es la presencia de síntomas
múltiples y complejos. Para cada paciente, existe más de un síntoma que, a su
vez, puede ser consecuencia de diferentes mecanismos de producción. La
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identificación de cada síntoma y sus mecanismos fisiopatológicos permitirá la
adopción de tratamientos diferentes.
Otra cuestión característica de este tipo de dolor es que no existe uniformidad
descriptiva. No tiene el grado de cotidianidad y universalidad del dolor
nociceptivo y, además, para cada persona suele suponer la ausencia de
experiencia previa. El intento más habitual es aplicar analogías para
describirlo:
“es como una barra de hielo que me recorre el brazo”, “son como si me
mordieran por dentro”, “es como peso y luego como si me quemaran”.
La taxonomía de los diferentes síntomas de dolor neuropático tiene una gran
importancia y por ello la IASP ha designado un comité encargado de unificar y
precisar su definición.
Por último, los síntomas neuropáticos pueden aparecer de manera
espontánea o bien resultar de mecanismos de provocación. A su vez, los
síntomas espontáneos se pueden presentarse en un curso continuo o bien de
manera paroxística.
Entre los síntomas espontáneos:
Dolor urente, sensación de quemazón.
Dolor lancinante, sensación de dolor agudo de gran intensidad, limitado a una
zona o punto concreto.
Dolor profundo, sensación de opresión.
Entre los síntomas provocados:
Alodinia mecánica.
Alodinia térmica, al frío o al calor.
Hiperalgesia mecánica.
Hiperalgesia térmica, por fío o por calor.
Signo de Tinel, se trata de una respuesta mecánica aumentada del axón de
un nervio que, al ser percutido en un punto, genera impulsos ectópicos que
son percibidos como sensación disestésica en el área de inervación del nervio.
Mecanismo
Fisiopatológico
Denominación
Clínica
SOMÁTICO
Sordo, continuo, bien
localizado, similar a
pinchazo o presión.
Nociceptivo
VISCERAL
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Mal localizado, mordedura,
calambre en viscera hueca,
continuo y cortante si
maciza.
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Neuropático
No Somático
Sistema Nervioso
Central ó Periférico
Sin patología
orgánica
Dolor por desaferenciación
Mono y polineuropatías
Síndrome de dolor regional
complejo
E v al uac i ón
m i nuc i os a
interdisciplinar.
DESCONFIAR EN
DOLOR
NEOPLÁSICO
Tabla 4. Clasificación del dolor por su Mecanismo de producción. Denominación y Clínica.
Por último, de acuerdo con el CURSO DE SU EVOLUCIÓN, se habla de:
DOLOR CONTINUO, aún con ascensos y descensos de intensidad, persiste a lo
largo del día.
DOLOR EPISÓDICO:
subdivide en:
•
•
•
existen periodos del día en el que no existe dolor. Se
INCIDENTAL, aparece asociado a alguna actividad, tos, caminar,
apoyo, defecación, etc.
INTERMITENTE,
de manera espontánea,
sin un factor
desencadenante conocido.
FALLO FINAL DE DOSIS, aparece antes de tomar la dosis de un
analgésico para el que está existiendo una respuesta adecuada.
Para completar la clasificación del dolor, vamos a incluir un tipo de dolor
denominado DOLOR NO SOMÁTICO que incluiría a los pacientes con síndrome
dolorosos no susceptibles de adscripción al otro gran grupo teórico,
“ETIOLOGÍA SOMÁTICA PRIMARIA”, grupo para el que sería aplicable la
clasificación del dolor previamente recogida.
La referencia clásica
a “dolor psicógeno”, aludiendo a su etiología
psicológica, desde nuestro punto de vista, resulta excesivamente simplista y
entraña un riesgo importante de infravalorar las quejas y errar en el diagnóstico
de base.
La búsqueda etiológica precisa una intervención interdisciplinar médicopsicológica que permitirá identificar los diferentes subgrupos que se incluyen:
Trastorno somatomorfo
Trastorno del estado de ánimo
Simulación
Búsqueda de drogas
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Evaluación
Dolor
Interdisciplinar
del
El estudio del dolor implica conocer la naturaleza multidimensional que lo
integra. Por un lado es clara la implicación interdisciplinar que representan los
síntomas relacionados con las respuestas nociceptivas o la afectación del
sistema nervioso. También la de los síntomas derivados de la afectación de
estructuras somáticas y viscerales, de los procedimientos de diagnóstico y
tratamiento, incluidos fármacos. Por otro, no son menos importantes los
factores psicológicos asociados, incluyendo depresión y alteraciones de
conducta, ni los problemas y consecuencias en la esfera socio-económica
que los síndromes dolorosos generan.
La revisión del historial clínico implica conocer todos los detalles relacionados
con el paciente, desde los diagnósticos y tratamientos previos hasta los datos
referidos a demandas legales o procedimientos relacionados con accidentes
laborales o de otra naturaleza.
La historia debe incluir el examen físico, la evaluación funcional, psicológica y
social, con las pruebas complementarias que sean precisas.
Evaluar y manejar el dolor, agudo y crónico, exige la puesta en marcha de
equipos interdisciplinares-tanto en el medio hospitalario como en el de
atención primaria – que proporcionen las directrices y protocolos necesarios
para el diagnóstico y tratamiento del dolor, para coordinar la intervención de
los diferentes profesionales y niveles de intervención, para detectar
necesidades y desarrollar estudios que identifiquen causas y estrategias en el
manejo del dolor.
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D
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ETIOLOGÍA-MULTIDIMENSIONALIDAD
En definitiva, en nuestro medio y en nuestros tiempos, es una necesidad básica
incrementar la educación en materia de DOLOR no sólo en la población
general sino también- y con mayor urgencia si cabe- en los profesionales de la
salud , en definitiva, responsables últimos de preservar un derecho humano,
EL DERECHO AL MÁS ALTO NIVEL DE SALUD
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HISTORIA ALGOLÓGICA
Historia del Dolor:
El primer paso para tratar el dolor es realizar un HISTORIA COMPLETA Y
ESPECÍFICA DEL/LOS SÍNDROME/S DOLOROSO/S, identificando el/los dolor/es
que el paciente percibe.
El objetivo de la historia algológica comprende:
•
•
•
•
•
Confirmar que el dolor existe
Evaluar las características de ese dolor.
Evaluar las respuestas fisiológicas y psicológicas del dolor.
Evaluar la percepción individual del dolor y lo que éste significa para el
paciente.
Evaluar los mecanismos de adaptación que el paciente emplea para
hacer frente a ese dolor.
Las dificultades para historiar el dolor corren paralelas a la dificultad para
definir y traducir en palabras la experiencia dolorosa. Para quien lo padece, el
conocimiento es claro, vívido y si la entrevista no se realiza adecuadamente, la
información final puede ser una mezcla indescifrable de localizaciones,
molestias, quejas y dolores diversos- a cual más intenso-, enumeración de
especialidades médicas, fármacos y creencias personales.
Conviene iniciar la entrevista buscando información general sobre el dolor:
“Describa o señale la localización de su dolor”, esto es preferible a “¿es su
dolor en la espalda?”. O también, ¿qué dolor es el que le preocupa ahora?,
¿desde cuándo?, ¿hay otros dolores diferentes a éste que me cuenta?, ¿cree
que están relacionados?, etc.
Una vez identificados los posibles síndromes, la entrevista debe ir centrando en
la obtención de información para cada uno de los síndromes dolorosos que el
paciente exprese.
Por lo que se refiere a las características del dolor, la evaluación, enfocada
principalmente al componente sensorial, incluye:
•
•
•
•
Localización
Intensidad
Calidad
Cronología
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El acrónimo inglés P, Q, R, S ,T, puede ayudar a recordar y asegurar que
ninguna pregunta esencial se olvida:
CARACTERIZACIÓN DEL DOLOR/ES:
P* Factores que palian y provocan :
El conocimiento de los factores que alivian o incrementan el dolor
además de servirnos para conocer la causa del dolor, deben de ser
utilizados para planificar los cuidados del paciente en relación con su
dolor.
¿Qué le provoca el dolor?
¿Qué le aumenta el dolor?
¿Qué le disminuye el dolor?
¿Con qué relaciona usted el dolor?
Q* Calidad :
Hay que pedir al paciente que describa su dolor. Esto a veces es muy
difícil de realizar.
¿A qué se parece el dolor: a un mordisco, a un calambre, a un
latigazo, a un pinchazo, adormecimiento?
¿Qué me haría usted a mí para que yo sintiera el mismo dolor
que siente usted?
¿Qué palabra usaría para describir su dolor?
¿La piel está tan extremadamente sensible que un roce suave
desencadena dolor?
El dolor somático profundo generalmente se describe como una
sensación de peso agotador, con dolorimiento cutáneo y rigidez
muscular.
El dolor visceral es mal localizado, sordo, ardiente, con manifestaciones
de actividad simpática (palidez, bradicardia, hipotensión). A menudo se
asocia con rigidez muscular e hiperalgesia cutánea.
Se deben identificar los síntomas asociados: náuseas, disnea, astenia,
insomnio, cambios de carácter, sudoración, etc.
R* Localización e Irradiación:
Al dolor siempre se le asigna una localización corporal. Los términos que
se emplean para describir la localización del dolor son:
• Localizado: confinado al sitio de origen.
• Proyectado: transmitido a lo largo de la distribución de un
nervio.
• Irradiado: que se extiende a partir del sitio de origen.
• Referido: cuando se presenta en una parte del cuerpo
distante a la del sitio de origen.
El dolor cutáneo, generalmente, se presenta a lo largo de uno o varios
dermatomas. El dolor somático profundo se proyecta desde el punto
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de origen a lo largo de la fibra nerviosa aferente. El dolor debido a
espasmo muscular, puede gradualmente extenderse a partir del punto
de origen.
El dolor originado en una raíz o tronco nervioso generalmente se
proyecta a lo largo de la fibra aferente, tal como ocurre con el dolor del
nervio ciático a partir de una hernia de disco.
Las vísceras tienen una inervación muy difusa, y además las fibras
nerviosas que las inervan se acompañan por los nervios simpáticos hasta
la médula espinal. Por estos motivos el dolor visceral es difuso y con
frecuencia se acompaña de síntomas autonómicos. También es
frecuente la presencia de dolor referido en la localización cutánea
adyacente o remota del órgano dañado.
¿Dónde tiene el dolor?
¿Le duele al presionar sobre la zona?
¿Se le queda fijo?
¿Se desplaza?
¿Hacia las piernas, hacia la espalda, hacia delante, atrás, en
banda, en cinturón, etc.?
S* Intensidad:
La intensidad del dolor es una de las características más difíciles de
evaluar, debido al aspecto subjetivo de la persona que lo está
experimentando. Hay que intentar siempre medir pues supone trasladar
la descripción del paciente sobre la intensidad de su dolor (experiencia
subjetiva) a números o palabras que proporcionen una descripción
todo lo objetiva posible.
¿Cómo es de intenso su dolor?
Medir la intensidad, usando la escala del 0 al 10, ¿dónde situaría su
dolor?
¿Qué actividades puede realizar?. ¿Cuáles ha dejado de realizar por
el dolor?. ¿Qué distancia recorre sin que le duela?.
T* Características Temporales:
Hay que conocer la secuencia de hechos que se presentan o tienen
lugar en relación con la experiencia dolorosa. Los factores que deben
considerarse son: modo, lugar de comienzo, factores precipitantes,
variación del dolor con el tiempo, variaciones en el carácter y en la
duración.
¿Cuándo empezó?
¿Es continuo? ¿Es intermitente?.
¿En qué momentos del día lo presenta?
¿Cuánto le dura el dolor?
¿La intensidad asciende de manera súbita o es progresiva?
¿Empeora más en algún momento del día?.
Una vez iniciado, ¿evoluciona a empeoramiento o mejora?
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El modo de comienzo y los factores precipitantes son obvios cuando la
causa es una lesión bien definida o un traumatismo. Pero hay muchos
dolores que son insidiosos en su comienzo.
Hay además otros aspectos del dolor que necesitan ser explorados:
Medicaciones/tratamiento previos:
¿Qué fármacos ha utilizado previamente?
¿Qué otras medidas de tratamiento ha seguido?
¿Qué utilidad le han proporcionado?
Impacto en su vida/actividad:
¿Qué efecto está generando el dolor sobre sus actividades
habituales?
¿Cuál/les ha abandonado?
¿El dolor le ha interrumpido el sueño en alguna ocasión?
Significado:
¿Cuál/les son las preocupaciones que le genera el dolor?
¿Tiene algún significado para usted respecto a su enfermedad?
Historia previa:
¿Ha tenido algún dolor parecido en otro momento de su vida?
¿ Cuál fue la causa entonces?
¿ Qué tratamiento utilizó entonces?
¿Cuál fue el resultado?
Respuesta ante el dolor: Forman parte de la experiencia dolorosa y
pueden clasificarse en:
• Respuestas fisiológicas: En la mayoría de los casos son debidas
a la actividad del sistema nervioso vegetativo pudiendo
producirse tanto una respuesta simpática como una respuesta
vagal.
•
Respuesta de conducta: Se pueden producir alteraciones en
el
comportamiento:
cambios
laborales,
cambios
vocacionales, de hábitos sociales, lúdicos o sexuales.
•
Respuestas afectivas: Todo tipo de respuesta afectiva puede
acompañar al dolor, especialmente cuando éste es crónico,.
Depresión, ansiedad, miedo, ira, etc. acompañan con
frecuencia la percepción del dolor.
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VALORACIÓN FÍSICA:
La exploración debe orientarse a partir de la información recogida sobre el
dolor, no obstante, existen aspectos fundamentales que han de tenerse
siempre en cuenta:
Inspección/observación:
•
•
•
•
•
La observación del paciente durante la entrevista transmite una
impresión general que resultará de gran importancia.
La posición corporal, la ausencia/presencia de movimientos
espontáneos, la limitación de otros movimientos, intranquilidad.
La expresión facial, su gestualidad, actitud de decaimiento o aflicción.
Sudoración, áreas de enrojecimiento o inflamación.
Características de la marcha.
Palpación
•
•
•
•
Debe buscar zonas de sensibilidad y/o dolor.
Palpación/percusión en toda la economía.
Áreas de induración, hipertermia, masas.
Puntos gatillo.
Examen Neurológico
•
•
•
•
Identificación de áreas de pérdida de sensibilidad
Idem áreas de incremento de sensibilidad (alodinia e hiperestesia).
Exploración de fuerza y tono muscular.
Intensidad y simetría de reflejos tendinosos:
o Hiporreflexia en lesiones de neurona motora inferior
o Hiperreflexia en lesiones de neurona motora superior
•
Pares craneales (de interés especial en dolor el trigémino,V par, y
glosofaríngeo,IX), reflejos patológicos.
Examen Músculo-esquelético
•
•
•
•
Movilidad articular activa /pasiva
Puntos dolorosos
Áreas de inflamación
Deformidades, asimetrías, atrofias.
VALORACIÓN PSICOLÓGICA:
•
Identificación de cambios emocionales experimentados: ansiedad,
tensión, miedo, depresión, ira. ¿Cuándo se han producido?. ¿Tienen
relación con la aparición del dolor?. ¿Se incrementan en presencia del
dolor?.
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Página 15
•
•
•
•
•
•
Identificación de factores emocionales que reducen la percepción
dolorosa.
Identificación de estresares emocionales relacionados con problemas
familiares, relacionas sociales, laborales, económicos.
Interferencia del dolor con la actividad sexual.
Identificación de antecedentes de enfermedad
psiquiátrica,
características, evolución, relación con presencia de dolor.
Identificación del patrón de conducta del paciente respecto al manejo
de su dolor y al cumplimiento de las indicaciones.
Identificación del patrón de conducta en el manejo y consumo de los
fármacos, tanto los prescritos como otros de uso habitual.
VALORACIÓN SOCIAL:
•
•
•
Determinar las consecuencias del síndrome doloroso tanto en la
actividad vital habitual del paciente, relaciones familiares, sociales,
niveles de dependencia generados, absentismo laboral, etc.
Identificación de problemas económicos generados en el contexto del
padecimiento doloroso.
Identificar efectos generados por el dolor sobre los hábitos del paciente,
tabaco, alcohol, drogas.
En pacientes con dolor y, sobre todo, con dolor crónico, es útil y necesario
contar con los familiares o cuidadores. Unas veces en el mismo contexto de la
entrevista, otras recabando información independientemente. La información
fruto de contrastar los datos aportados por el paciente y los que proporcionan
los familiares contribuye a manifestar aspectos del síndrome doloroso que de
otra manera no surgirían.
Una vez realizada la historia y valoración del paciente se puede plantear la
necesidad de llevar a cabo o no pruebas exploratorias para identificar las
causas del dolor. Probablemente en cualquier ámbito y desde luego de
manera especial en el paliativo, se debe valorar en qué medida las pruebas
complementarias van a modificar las decisiones terapéuticas. Esta decisión se
debe tomar de común acuerdo con los pacientes y sus familiares.
Los objetivos de las pruebas complementarias serían:
•
•
•
Confirmar o descartar causas de dolor
Definir las áreas implicadas de cara a tratamientos específicos como
radioterapia, bloqueos y cirugía.
Establecer la extensión de la enfermedad/es de cara a posteriores
evaluaciones y/o tratamientos.
Radiología convencional.
La radiografía del esqueleto continúa siendo la técnica más empleada en los
pacientes con dolor en busca de una patología osteoarticular que justifique el
cuadro clínico. Como ventajas destacan: accesibilidad, inocuidad relativa, y
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el reducido coste. El principal inconveniente en su aplicación al dolor es que
no permite visualizar el contenido vertebral (médula, raíces o ligamentos
vertebrales).
Sus principales indicaciones son:
• Valoración de tejidos blandos periostio-articulares.
• Exploración de alineamientos óseos y articulares.
• Exploración de la estructura e integridad ósea (diagnóstico de
metástasis óseas blásticas o líticas, únicas o diseminadas).
Tomografía Axial Computarizada (TAC):
Funciona mediante radiaciones ionizantes y es considerada una de las mejores
y más efectiva técnica diagnóstica en todos los campos de la medicina.
El uso de contrastes en la TAC resulta de gran utilidad para matizar o
diferenciar áreas anatómicas y zonas tumorales.
Su principal indicación es la valoración selectiva de estructuras óseas y
viscerales. En la columna puede informar tanto de la configuración ósea,
como de los tejidos blandos (ligamentos), raíces nerviosas, grasa y protusiones
discales.
Resonancia Magnética (RM):
Es una técnica de gran exactitud y fiabilidad, capaz de identificar con
claridad pequeñas diferencias de densidad de los tejidos y además sin
exponer al paciente a radiaciones.
Permite demostrar la presencia de procesos degenerativos, inflamatorios o
tumorales.
Gammagrafía ósea:
La gammagrafía ósea es una técnica diagnóstica basada en la
representación gráfica de la distribución de la radiactividad depositada en el
interior del esqueleto, después de inyectar un isótopo radiactivo con
selectividad hacia ese órgano (osteotropo) y aprovechando la radiación
gamma emitida y recogida mediante una instrumentación adecuada. El
registro obtenido es proporcional a la capacidad de fijación del isótopo en las
diferentes zonas que componen el sistema óseo, variando según las
condiciones patológicas que asientan en él.
A su gran sensibilidad en el diagnóstico de las lesiones óseas se contrapone su
escasa especificidad al no poder determinar la causa de la lesión.
Las indicaciones de la gammagrafía ósea son:
• Exploración básica en todo paciente portador de una neoplasia osteófila
(detección precoz de metástasis)
• Estudio de extensión de patología ósea (Enfermedad de Paget)
• Cuando hay dolor óseo con radiología normal (lumbalgias, fracturas de
estrés, aflojamiento o infección de prótesis de cadera, etc.)
• Como complemento en caso de radiología dudosa (tumores tanto
primitivos como metastásicos) o en zonas de exploración radiológica difícil.
• Selección de áreas susceptibles de biopsia
• Valoración de la eficacia terapéutica en la evolución de las lesiones.
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Ecografía:
Técnica no invasiva basada en ultrasonidos, rápida, de bajo coste y buena
accesibilidad. La ecografía permite estudiar gran parte del aparato
locomotor: músculos, tendones, ligamentos y articulaciones grandes y
pequeñas de las extremidades y de tronco, con excepción de la columna
vertebral donde las estructuras óseas impiden visualizar las partes blandas.
Estudios neurofisiológicos:
Representan una ayuda a la exploración neurológica de los pacientes con
lesiones del sistema nervioso y permiten confirmar la impresión clínica en el
caso de una compresión nerviosa y el nivel de la misma (radicular, troncular,
plexular o distal al nervio). Estos estudios miden la integridad del nervio, el
grado de lesión nerviosa y la evolución de dicha lesión con el paso del tiempo.
Dentro de los diferentes
estudios neurofisiológicos posibles, los más
frecuentemente empleados en el estudio del dolor son la electromiografía , los
estudios de velocidad de conducción nerviosa y los potenciales evocados
somatosensoriales.
Termografía:
La termografía es una técnica que sirve para detectar y medir las variaciones
en la emisión de calor desde la superficie corporal, transformándolas en
señales electrónicas que pueden ser registradas, analizadas y visualizadas. Si la
emisión de calor radiante del cuerpo varía de la simetría normal es que existe
alguna alteración. El patrón térmico es específico en alteraciones
neurovasculares, circulatorias del sistema musculoesquelético y de los tejidos
blandos. La termografía proporciona una información sobre los patrones de
flujo sanguíneo de la piel que no es posible obtener mediante otras pruebas
diagnósticas. Es una técnica no invasiva, no dolorosa ni molesta, no utiliza
radiaciones ionizantes de ningún tipo y se puede repetir cuantas veces sea
necesario.
Puede ser útil, entre otras, en las siguientes situaciones: sospecha de
patologías como las causalgias (antes y después de bloqueos simpáticos),
lesiones de los nervios periféricos, en la evaluación del dolor de origen
desconocido, cefaleas, dolores musculoesqueléticos, síndromes de dolor
miofascial, síndromes del túnel carpiano, compresiones neurovasculares y en
general en el dolor neuropático.
Técnicas de imagen funcional:
El procesamiento supraespinal de la información nociceptiva activa los reflejos
somáticos y autonómicos, las respuestas neuroendocrinas, la atención, el
estado de vigilia, la evaluación de las características físicas y témporoespaciales del estímulo, las funciones de la memoria, los procesos cognitivos,
así como los sistemas de control ascendente y descendente que median y
modulan estas actividades y sus interacciones.
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Dado el carácter subjetivo del dolor, el desarrollo tecnológico persigue el
anhelo de poder “ver” la activación de los circuitos neuronales implicados en
la respuesta cerebral al dolor con la intención de objetivar una respuesta del
cerebro ante un estímulo que es percibido por el paciente como doloroso.
En la actualidad se cuenta ya con técnicas como:
•
•
•
•
•
•
Tomografía por emisión monofotónica (SPECT)
Tomografía de emisión de positrones (PET)
Estudios de metabolismo glucídico o de fijación de receptores.
Magnetoencefalografía (MEG)
Electroencefalografía de alta densidad con análisis de dipolo
corriente equivalente (ECD)
Resonancia nuclear magnética funcional (RMF
Su elevado coste hace que en la actualidad su utilización se circunscriba
prácticamente al ámbito de la investigación. Sin embargo, en un futuro cada
vez más próximo, su aplicación a la clínica permitirá determinar la definición
precisa de la fisiopatología del dolor en cada paciente y esto permitirá
encontrar estrategias terapéuticas más específica y eficaces.
Por último y con los mismos criterios de análisis de balance RIESGO/EFICACIA,
dentro de las pruebas complementarias se llevarán a cabo los estudios
hematológicos y bioquímicos que se consideren necesarios para cada
situación clínica.
Otras posibles exploraciones vendrán determinadas por las características de
cada caso. De la misma forma, cada situación clínica determinará la
participación de otras especialidades médicas (neurología, traumatología,
reumatología, etc.) así como otros profesionales (fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionales y musicoterapeutas) implicados en el manejo multidisciplinar
del dolor.
Finalmente, la historia del dolor debe concluir con
INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES.
LA COMUNICACIÓN E
Es preciso transmitir con claridad la naturaleza del dolor, sus causas (ciertas o
posibles), su evolución, las opciones terapéuticas, sus objetivos, efectos
secundarios, complicaciones posibles, etc.
Sin embargo, hay que saber transmitir toda esta información evitando
generar ansiedad y miedo en el paciente, evitando generarle la
“responsabilidad última” de la decisión y sus consecuencias. Los profesionales
tienen la información que ha de servir para dar apoyo a la decisión de
pacientes y familiares.
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En cómo los profesionales manejen la información, tanto verbal como no
verbal, estribará en gran medida una adecuada relación equipo-paciente de
la que dependerá una buena parte del éxito terapéutico.
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EVALUACIÓN DEL DOLOR
A través de la historia clínica se recogerá toda aquella información que
permita elaborar un buen diagnóstico del dolor.
Una valoración global del dolor debe incluir tres aspectos
fundamentales: 1) La subjetividad, 2) La multidimensionalidad, y 3) La
variabilidad del dolor.
El término multidimensionalidad del dolor hace referencia a la
multiplicidad de factores que intervienen en la percepción individual del dolor.
McGuire, en 1992, establece una serie de dimensiones y las características que
son necesarias explorar en cada una de ellas:
DIMENSIONES DEL CONCEPTO DE MULTIDIMENSIONALIDAD (McGUIRE, 1992)
Area Fisiológica:
Describe las características de localización, inicio, y duración del dolor.
Area Sensitiva:
Describe las características de intensidad, calidad del dolor, y patrón de comportamiento.
Area Afectiva:
Describe las distintas variables relacionadas con el estado de ánimo que acompaña a la percepción
del dolor, la ansiedad, y la alteración del humor.
Area Cognitiva:
Explica el significado que el paciente da al dolor, las experiencias previas o las posibilidades de
adaptación.
Area Conductual:
Describe las posibilidades de actividad física, de comunicación o la necesidad de reposo o
inactividad que condiciona la presencia del dolor.
Area Sociocultural:
Describe las actitudes con el entorno social, las posibilidades de afrontamiento y la posibilidad de
recibir cuidados.
La evaluación del dolor a nivel clínico permite cumplir los siguientes
objetivos:
-
Establecer un diagnóstico y orientar un tratamiento
Tomar decisiones respecto a qué pacientes pueden beneficiarse de
una determinada orientación terapéutica
Proporcionar información sobre los cambios producidos por el
tratamiento, reflejándolos de forma fiable y sensible, y haciendo posible
determinar la eficacia y eficiencia terapéuticas.
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Para su consecución, la evaluación debe seguir unas pautas
metodológicas básicas. En primer lugar, la evaluación y el tratamiento deben
mantener una estrecha relación, tanto en contenidos como en
procedimientos, es decir, se debe evaluar lo que se va a tratar y tratar lo que
se ha evaluado. Por otro lado, las determinaciones para obtener información
han de realizarse por lo menos en dos momentos: antes del tratamiento e
inmediatamente después; además, siempre que no resulte excesivamente
costoso o incómodo para el paciente y el profesional, lo correcto es seguir
evaluando durante todo el periodo de aplicación del tratamiento.
Respecto a los contenidos de la evaluación, los datos que se consideran
más pertinentes son:
- Aspectos del comportamiento verbal relativos a las características espaciotemporales, de intensidad y cualidades del dolor.
- Aspectos del comportamiento verbal y no verbal considerados socialmente
significativos o indicativos de dolor, es decir, conductas de dolor.
- Indicadores de incapacitación y de interferencia en el nivel de actividad
habitual.
- Aspectos del comportamiento general no problemáticos, que ofrezcan
información sobre los recursos adaptativos del paciente.
Respecto a los procedimientos de evaluación, se dispone de
instrumentos muy diversos que pueden ser clasificados en función de diferentes
criterios. Según el criterio de la inferencia que requiere la interpretación de los
datos obtenidos con ellos se definen los siguientes tipos:
-
Medidas subjetivas, obtenidas del propio paciente: Entrevista clínica,
autoinformes, y autorregistros.
Medidas objetivas, que comprenden: observación directa de la
conducta del paciente y de su entorno en relación al dolor, respuestas
fisiológicas y determinaciones bioquímicas.
Además de basar la evaluación del dolor en varios aspectos, es
conveniente evaluar un mismo aspecto mediante procedimientos distintos. En
este sentido, conviene recordar la norma básica de “poner los instrumentos al
servicio de la información”, en lugar de supeditar la evaluación a la
disponibilidad o facilidad de acceso a ciertos instrumentos. Hay que entender
siempre la evaluación como el conjunto de procedimientos que ayuden al
paciente a informar, ya que es el principal, y a veces el único, “banco de
datos” respecto al dolor.
La reactividad o tendencia del comportamiento a modificarse por el
hecho de ser observado, es un tema muy discutido y analizado en el estudio
del dolor. Lo importante no es elegir instrumentos que no produzcan
reactividad, sino determinar si son críticas las dimensiones del comportamiento
que cambian por el hecho de la observación.
En un contexto clínico, la evaluación del dolor implica ciertas diferencias
derivadas del carácter agudo o crónico del dolor. En el dolor agudo, el curso
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temporal y la relación con la lesión que lo produce, tiene un mensaje
fisiológico de aviso y el paciente suele sentir ansiedad relacionada con el
dolor, su valoración es más fácil debido a que no está influido por tantos
factores. En el caso del dolor crónico, al estar influido por muy diversos
factores, es un fenómeno más complejo de evaluar.
La evaluación debe considerar la naturaleza multidimensional del dolor
crónico, que incluye: la información nociceptiva, los cambios en el sistema
nervioso periférico, el dolor referido de las estructuras somáticas y viscerales, los
procedimientos terapéuticos múltiples, el uso de medicación que puede
causar efectos adversos, la incapacidad física y funcional, los factores
psicológicos asociados (incluyendo la depresión y los cambios de conducta), y
las consecuencias sociales, familiares y económicas secundarias (Ramamurthy,
2007).
En general, la evaluación del dolor requiere que los instrumentos
utilizados impliquen el mínimo esfuerzo para el paciente y que pueda
comprenderlos bien, tengan un amplio rango de puntuaciones y sensibilidad
para el efecto analgésico, y demuestren fiabilidad y validez.
Métodos de Evaluación del Dolor:
1. MEDIDAS SUBJETIVAS:
1.1. ENTREVISTA CLINICA:
Es el inicio de la historia clínica, imprescindible en cualquier actuación
médica, adquiere una especial relevancia en el estudio del dolor.
1.2. AUTOINFORMES:
Son técnicas que permiten cuantificar con objetividad la impresión
subjetiva del paciente, y pueden ser unidimensionales o multidimensionales.
En estos procedimientos el paciente proporciona información sobre
aspectos del dolor, de forma oral (entrevista) o por escrito (escalas y
cuestionarios), y lo hace en un momento y en un contexto clínico distintos de
cuándo y dónde se produjo aquello sobre lo cual informa.
En cuanto a los contenidos, no existen diferencias sustanciales entre los
autoinformes y los autorregistros. La diferencia más significativa depende de
aspectos derivados del procedimiento: En el autoinforme se proporciona
información después de haberse producido los hechos descritos, mientras que
el autorregistro proporciona datos que se recogen en el momento de ocurrir el
fenómeno sobre el cual informa el sujeto. En el ámbito clínico, esta diferencia
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puede influir en la cantidad, calidad y precisión de la información recogida,
debido a los mecanismos mnésicos y las variables situacionales (ambiente
natural / contexto clínico).
Los instrumentos de autoinforme son muy adecuados para obtener
información del paciente de forma rápida y global, y para conocer de modo
directo la forma en la que el paciente interpreta su situación. A continuación
se exponen algunas de las escalas más utilizadas en la práctica clínica:
A). ESCALAS DE VALORACION UNIDIMENSIONALES: son el instrumento
adecuado para que el paciente realice una estimación de la intensidad del
dolor.
- Escala Verbal o Descriptiva Simple: El paciente expresa la intensidad del dolor
utilizando términos, habitualmente en número de cinco a siete, que indican
una intensidad de dolor comprendida entre “sin dolor” y “dolor insoportable”.
Este procedimiento fue planteado por Keele en 1948 y se hizo muy popular
debido a su fácil aplicación, aunque la sugerencia hecha por el propio autor
de cada uno de los términos fuera
acompañado de una definición que
sirviera de ayuda no ha sido muy
seguida. Esto constituye un problema,
ya que el mismo término puede tener
un significado diferente para cada paciente. Los términos utilizados en esta
escala pueden variar, pero deben ser diferenciados y comprensibles, y siempre
debe existir una categoría referida a la ausencia de dolor. Es muy adecuada
para una monitorización prolongada. En el contexto clínico, se han introducido
una serie de modificaciones en las escalas descriptivas, para adaptarlas como
instrumentos de valoración del alivio del dolor tras la administración de la
terapia farmacológica y no farmacológica. La terminología utilizada para
valorar el alivio del dolor es similar a la escala descriptiva (0= no alivio, 1= alivio
ligero, 2= alivio moderado, 3= alivio completo).
-Escala Numérica: El paciente debe asignar al dolor un número entre 0 y n (n=
10 ó 100). Es frecuente que se cualifiquen los valores extremos con términos
que
pueden
ser
muy
variables (Ej.: “Sin dolor”;
“Dolor insoportable”).
Respecto a la forma de
respuesta, se puede pedir al
paciente que diga el número en el intervalo que se le propone, o que señale
el número en una escala numerada. La desventaja de este método es que la
valoración se marca dentro de subdivisiones predefinidas.
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-Escala Visual Analógica (EVA): El paciente estima la intensidad del dolor
trazando una marca o señal en un segmento de 10 centímetros de longitud. La
escala es continua y no está
subdividida. Es frecuente que los
extremos
del
segmento
estén
cualificados con términos variables (Ej.:
“Sin dolor” y “Máximo dolor”). Se puede
registrar el punto indicado por el
paciente como un número, que se encuentra anotado en el reverso de la
escala (en cm. o en mm.). La EVA es un procedimiento muy recomendable
para su uso clínico por su elevado nivel de sensibilidad. Su ventaja más
importante es que no contiene números ni palabras descriptivas. Al paciente
no se le pide que describa su dolor con términos específicos, sino que nos
indica, sobre una línea continua, la intensidad de su sensación dolorosa en
relación con los dos extremos de la misma. Su mayor limitación es que solo
mide la magnitud del dolor, y no valora la naturaleza multidimensional del
dolor.
-Escalas Gráficas: Son como una escala analógica visual, a lo largo de la cual
se disponen números o términos descriptivos para facilitar la comprensión. Es
importante que tanto los números como las palabras se distribuyan
uniformemente de un extremo a otro del segmento.
- Escala de Caras de Wong-Baker: Se puede utilizar en niños a partir de tres
años de edad. Muestra cinco caras
diferentes: la primera que se ríe indica “sin
dolor” y la quinta que llora indica “el peor
dolor
posible”,
de
forma
que
se
corresponden con la Escala Verbal para
adultos. En pacientes con discapacidades
cognitivas se utiliza una escala similar, pero con dibujos de caras de adultos.
B). CUESTIONARIOS MULTIDIMENSIONALES:
- Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ):
Elaborado por Melzack y Torgerson en la Universidad de McGill
(Montreal) en 1971 y publicado por Melzack en 1975. El supuesto en que se
basa y que llevó a su elaboración es el hecho de que los pacientes describen
sus dolores de una forma muy característica, incluso, muchas de estas
descripciones han llegado a adquirir valor patognomómico. El MPQ consta de
una lista de 78 adjetivos distribuidos en 20 grupos, cada uno de los cuales
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incluye de 2 a 6 términos, dispuestos en orden de intensidad creciente, que
califican la experiencia dolorosa.
El MPQ se basa en que la percepción del dolor es multidimensional y su
objetivo es proporcionar una evaluación de las dimensiones del dolor:
a. Sensorial, descripción del dolor en términos de cualidades temporales,
espaciales, térmicas y de presión.
b. Afectivo-motivacional, descripción del dolor en términos de tensión,
temor y aspectos neurovegetativos.
c. Evaluativo, descripción del dolor en términos de valoración global.
La teoría multidimensional del dolor de Melzack defiende que estos tres
aspectos de la experiencia dolorosa se localizan en diferentes áreas del
cerebro y el MPQ intenta valorar cuantitativamente estas tres dimensiones del
dolor.
El MPQ se administra haciendo que el paciente elija los términos que
mejor describen su dolor actual. Sólo puede indicar uno de cada grupo, pero
puede omitir grupos enteros si considera que no son aplicables en su caso.
Melzack recomienda que la prueba se administre de forma oral, mediante la
lectura realizada por el profesional, tanto de las instrucciones como de los
términos a elegir.
Cada uno de los términos descriptivos tiene asignado un número o rango
que permite obtener una puntuación de acuerdo a las palabras escogidas,
con lo que se obtiene el denominado “Índice de Valoración del Dolor” (PRI)
(“Pain Rating Index”). Esta puntuación refleja el modo en que el paciente
califica su propia experiencia dolorosa, permitiendo valorar la influencia que
sobre ella ejercen los factores emocionales y sensoriales. Además, contiene un
apartado en que el paciente refleja la intensidad del dolor que padece, el
“Índice de Intensidad del Dolor” (PPI) (“Present Pain Index”), que es una
combinación de las escalas verbal y numérica con intervalos regulares: 1.
Ligero, 2. Molesto, 3. Angustioso, 4. Horrible, 5. Atroz. Además, el MPQ incluye
unas siluetas para indicar la localización del dolor mediante un trazo o un
sombreado, y términos que describen otras propiedades temporales
(“Continuo, intermitente, esporádico”, etc.).
Desde su publicación, el MPQ se ha convertido en uno de los instrumentos
de medida más utilizado y sensible en la valoración multidimensional del dolor.
Ha sido adaptado y validado en población española. Tiene una amplia
aceptación entre los profesionales de la algología, gracias a lo cual,
numerosas investigaciones han podido proporcionar una amplia y valiosa
información acerca de la validez y fiabilidad del cuestionario en una gran
diversidad de pacientes y de síndromes dolorosos tanto de tipo crónico como
agudo. En el ANEXO Nº 1 se incluye la versión original del cuestionario MPQ.
Sin embargo, también ha sido objeto de diversas críticas como, por
ejemplo, que exige un periodo de tiempo bastante prolongado para
completarlo (entre 10-20 min.). Para superar esta dificultad y facilitar la tarea
del clínico, Melzack desarrolló una versión reducida del cuestionario (SF-MPQ)
limitada a 15 adjetivos. También se ha criticado el que no existe una categoría
para el “no dolor”, categoría que puede ser necesaria según el estado
doloroso del grupo a examinar. Además, presenta un vocabulario difícil de
entender ya que los adjetivos pueden ser interpretados de diferentes formas
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dependiendo de la edad, sexo, nivel cultural o posición social. El propio
Melzack planteó, que para aplicar el cuestionario en distintos países, era
necesario considerar las diferencias socioculturales y la falta de equivalencia
semántica de los descriptores. En nuestro país, se han desarrollado diversas
versiones y traducciones del MPQ para su validación en población española.
- Cuestionario de Dolor en Español (CDE):
El cuestionario de dolor español (CDE) no es simplemente una
traducción del MPQ sino que se elaboró completamente de nuevo siguiendo
la misma teoría y la misma metodología que el MPQ. El resultado final es, en su
composición de descriptores y categorías, diferente al cuestionario original.
(ANEXO Nº 2)
El cuestionario completo comprende: (1) 62 descriptores distribuidos en
15 clases y, a su vez, en tres clases o dimensiones (sensorial, afectiva y
evaluativa), (2) una escala visual analógica y (3) una representación de la
figura humana en la que debe señalarse exactamente el lugar en que se
localiza el dolor. Además, se complementa con la recogida de datos
personales, la historia clínica en relación al dolor, el estado actual del dolor, las
consecuencias del dolor en la vida diaria, el tratamiento actual y anterior
(farmacológico o no), los hábitos de salud, y la situación socio-laboral y
familiar.
El CDE es un cuestionario autoadministrado y está basado en el modelo
metodológico seguido en la investigación inicial del MPQ pero puede ser
clínicamente aplicable en los países de habla española ya que se investigó
únicamente a partir de léxico original en nuestro idioma.
El cuestionario presenta varias dimensiones tal y como se presenta en la
tabla siguiente:
VALOR DE INTENSIDAD
SENSORIAL
Temporal 1
Como pulsaciones
Como una sacudida
Como un latigazo
VALOR DE INTENSIDAD
AFECTIVA
Temor
Temible
Espantoso
Horrible
Térmica
Frío
Caliente
Ardiente
Autonómica / Vegetativa
Que marea
Sofocante
Presión constrictiva
Entumecimiento
Como un pellizco
Agarrotamiento
Calambre
Espasmo
Retortijón
Opresivo
Castigo
Que atormenta
Mortificante
Violento
Presión puntiforme / incisiva
Pinchazo
Punzante
Penetrante
Agudo
Tensión / Cansancio
Extenuante
Agotador
Incapacitante
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VALOR DE INTENSIDAD
EVALUATIVA
Temporal 2
Momentáneo
Intermitente
Creciente
Constante
Persistente
VALOR INTENSIDAD ACTUAL
Intensidad
Sin dolor
Leve
Molesto
Intenso
Fuerte
Insoportable
Página 27
Presión de tracción gravativa
Pesado
Tirante
Como un desgarro
Tenso
Espacial
Superficial
Difuso
Que se irradia
Fijo
Interno
Profundo
Viveza
Adormecido
Picor
Hormigueo
Como agujetas
Escozor
Como una corriente
Cólera / Disgusto
Incómodo
Que irrita
Que consume
Pena / Ansiedad
Deprimente
Agobiante
Que angustia
Que obsesiona
Desesperante
El cuestionario obtiene tres resultados: Valor de intensidad total, valor de
intensidad actual y Escala visual analógica:
El valor de intensidad total se obtiene de la suma de los valores de cada
clase: valor de la intensidad de dolor sensorial, afectiva y evaluativa. El valor
de cada clase se valora marcando los descriptores que se encuentran
dentro de sus subclases, donde el paciente debe marcar uno o ningún
descriptor. Si marca uno puntúa 1 y si no marca ninguno puntúa 0. El valor
de intensidad sensorial se obtiene sumando y estará, por tanto, entre 0 y 7. El
valor de intensidad afectiva oscila entre 0 y 6. El valor de intensidad
evaluativa será 0 ó 1. De la suma de estas tres dimensiones se obtiene la
puntuación del valor de intensidad total, que comprenderá un rango entre
0 y 14.
El valor de intensidad actual se obtiene de una escala tipo Likert de 0 a 5.
El valor de la Escala Visual Analógica se puntúa de 0 a 10.
RESULTADOS
Valor de intensidad sensorial
0/7
Valor de intensidad afectiva
0/6
Valor de intensidad evaluativa
0/1
Valor de intensidad total
0/14
Valor de intensidad actual
0/5
Escala Visual Analógica
0/10
- Indice de Lattinen (IL):
Es un instrumento muy utilizado en las clínicas de dolor de nuestro país
debido a su simple lenguaje y fácil comprensión para el paciente. Es
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Página 28
catalogado de manera diversa como test, cuestionario o índice y no se
conoce la fuente original de este instrumento.
Evalúa cinco dimensiones del dolor: intensidad subjetiva del dolor (grupo 1),
frecuencia de presentación (grupo 2), consulmo de analgésicos (grupo 3),
discapacidad causada por el dolor (grupo 4), influencia del dolor sobre el
reposo nocturno (grupo 5). La puntuación de cada dimensión se realiza en
una escala de cuatro puntos, que va de la menor incidencia a la mayor
gravedad o distorsión. La valoración se obtiene por la suma de la puntuación
asignada a cada uno de los 5 grupos, pudiendo alcanzar un máximo de 20
puntos (ANEXO Nº 3).
- Brief Pain Inventory (BPI):
Es un cuestionario autoadministrado que tiene especial utilidad en la
evaluación de pacientes oncológicos. La prueba está constituida por dos
dimensiones básicas:
-
-
La intensidad del dolor: Está formada por cuatro ítems y permite
determinar cuatro niveles de intensidad del dolor (máxima, mínima,
media y actual).
La interferencia del dolor en las actividades diarias del paciente: Está
formada por siete preguntas y permite conocer los efectos del dolor en
diferentes dimensiones del individuo (actividad general, estado de
ánimo, capacidad para caminar, trabajo habitual, relaciones con otras
personas, sueño y disfrute de la vida).
Además, el cuestionario consta de otras quince preguntas que evalúan el nivel
de alivio que el tratamiento para el dolor proporciona al paciente, la
localización y las causas del dolor. La versión española de la prueba
(“Cuestionario Breve del Dolor”, CBD) evalúa únicamente las dos dimensiones
mencionadas y ha demostrado una adecuada validez psicométrica (ANEXO
Nº 4).
- Cuestionario DN4 (DN4):
El grupo “French Neuropathic Pain Control” que reúne grupos de
expertos en el tema elaboró un cuestionario conocido como “Dolor
Neuropático 4 Preguntas” (DN4). En ANEXO Nº 5 se incluye el cuestionario
traducido al español.
- Indice de Discapacidad de Oswestry (IDO):
El Índice de Discapacidad de Oswestry (IDO) es un cuestionario de
elección múltiple que cumplimenta el paciente. Contiene diez secciones
referentes a las actividades de la vida diaria. Cada sección describe seis
niveles de discapacidad del 0 al 5. Inicialmente, fue diseñado para evaluar el
dolor lumbar, pero también se utiliza para evaluar el dolor neuropático, tal y
como recogen las recomendaciones de la Sociedad Española del Dolor (SED).
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Página 29
El índice de discapacidad obtenido se valora como: Un 0-20% se califica como
mínima incapacidad, del 20-40% es una incapacidad moderada y entre el 4060% es una incapacidad severa. Entre el 60-80% es un paciente incapacitado
en los aspectos laborales y en la vida diaria que puede requerir una
intervención. Un índice del 80-100% puede representar una exageración de los
síntomas y debe ser evaluado cuidadosamente (ANEXO Nº 6).
- Inventario Multidimensional del Dolor de West Haven-Yale (WHYMPI):
Es un instrumento multidimensional específicamente diseñado para la
evaluación de variables psicosociales relevantes asociadas al dolor crónico,
por este motivo se aconseja su uso como parte de un protocolo que incluya la
evaluación de otras variables subjetivas, conductuales y fisiológicas del dolor.
Existe una adaptación española del WHYMPI (Ferrer et al, 1993). El cuestionario
puede ser autoadministrado y consta de tres secciones: 1) La intensidad del
dolor y su impacto sobre diversos aspectos de la vida del paciente. 2) La
percepción del paciente sobre las respuestas de los allegados a sus conductas
de dolor. 3) La participación el paciente en diferentes actividades, que
permite obtener un índice general de actividad del paciente.
El (MPI) permite clasificar a los pacientes con dolor crónico en 3 grupos: a)
disfuncional, caracterizado por gran intensidad del dolor, malestar emocional
e incapacidad funcional; b) estrés interpersonal, que es similar al anterior, pero
presenta, además, escaso apoyo de los demás, y c) adaptativo, con menos
dolor, menos incapacidad funcional y menor estrés emocional.
- Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor Crónico (CAD):
Dada la importancia de medir y evaluar las diferentes maneras con las
que el paciente afronta el dolor, en las últimas décadas se han desarrollado
diferentes instrumentos para evaluar dicha dimensión y determinar las
estrategias más adaptativas. El cuestionario de afrontamiento ante el dolor
(CAD), es autoadministrado y está compuesto por 31 ítems, distribuidos en seis
subescalas: autoafirmación, búsqueda de información, religión, distracción,
catarsis y autocontrol mental. Este cuestionario sirve para explorar el
afrontamiento del dolor crónico y sus áreas con las estrategias más
destacadas para el control y manejo de la percepción álgida (ANEXO Nº 7).
En 2004, se ha diseñado una versión más corta, el CAD-R, que consta de 24
ítems.
C). CUESTIONARIOS QUE EVALUAN FACTORES RELACIONADOS CON EL DOLOR:
En la evaluación de los pacientes con dolor también se pueden obtener,
de forma complementaria, otras mediciones a través de pruebas psicológicas
objetivas dirigidas a recoger información sobre los aspectos de la
personalidad, los estados afectivos o los posibles rasgos o tendencias
psicopatológicas de los pacientes. Entre las cuales, se pueden destacar:
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Página 30
-
Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), que evalúa la
personalidad y rasgos psicopatológicos.
Symptom Checklist- 90 (SCL-90), que evalúa los síntomas de malestar
físico o emocional en una lista de 90 problemas.
Millon Behavioral Health Inventory (MBHI), que evalúa los tipos de
personalidad y las actitudes relevantes para dolencias específicas.
Además, contiene un índice pronóstico que intenta predecir la
respuesta al tratamiento del dolor.
También existen inventarios más breves para evaluar a esta población, tales
como:
-
Beck Depression Inventory (BDI), que tiene como propósito proporcionar
una estimación de la gravedad de la sintomatología depresiva.
State-Trait Anxiety Inventory (STAI) de Spielberger, que permite evaluar la
ansiedad como estado y como rasgo.
Un instrumento útil en pacientes médico-quirúrgicos y de fácil aplicación es
la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS), que valora el grado en
que la enfermedad afecta a su estado emocional. Proporciona medidas
dimensionales de “malestar psíquico”, mostrando una buena correlación con
diferentes aspectos de severidad de la enfermedad física y con otras
medidas dimensionales de calidad de vida. Puede ser utilizada para detectar
cambios durante el curso de la enfermedad o en respuesta a distintos tipos de
intervenciones. El paciente tiene que seleccionar para cada ítem, la
alternativa de respuesta que mejor refleje su situación durante la última
semana. La puntuación para cada subescala se obtiene sumando los valores
de las frases seleccionadas (0-3) en los ítems respectivos (ítems pares para la
de depresión, impares para la de ansiedad). El rango de puntuación es de 021 para cada subescala, y de 0-42 para la puntuación global. En la versión
original de la escala se proponen los mismos puntos de corte para las dos
subescalas: (0–7 = Normal; 8–10 = Dudoso; ≥ 11 = Problema clínico). Algunos
autores recomiendan la utilización de la puntuación global y no las de las
subescalas por separado, ya que no se ha podido documentar un buen poder
discriminativo entre ansiedad y depresión, con puntos de corte que varían
entre las distintas enfermedades médico-quirúrgicas (desde ≥ 12 en pacientes
médicos con síntomas somáticos inexplicados, hasta ≥ 20 en pacientes en
cuidados paliativos) (ANEXO Nº 8).
Por otro lado, con el objetivo de completar la evaluación se pueden utilizar
otros cuestionarios dirigidos a recoger información sobre la percepción de
salud y la calidad de vida del paciente con dolor. Dos ejemplos muy
conocidos son el SF12 y el GHQ.
El Cuestionario de Salud SF-12 es la adaptación realizada para España por
Alonso et al, (1998) del SF-12 Health Survey. El SF-12 es una versión reducida del
Cuestionario de Salud SF-36 diseñada para utilizarlo de forma más rápida. El SF12 se contesta en una media de ≤2 min. y el SF-36 entre 5 y 10 min. Consta de
12 ítems provenientes de las 8 dimensiones del SF-36: Función Física (2), Función
Social (1), Rol físico (2), Rol Emocional (2), Salud mental (2), Vitalidad (1), Dolor
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Página 31
corporal (1), Salud General (1). Las opciones de respuesta forman escalas de
tipo Likert que evalúan intensidad o frecuencia. El número de opciones de
respuesta oscila entre tres y seis, dependiendo del ítem. Se trata de un
cuestionario auto-administrado, aunque también se ha utilizado administrado
mediante un entrevistador en entrevista personal, telefónica o mediante
soporte informático (ANEXO Nº 9).
El Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ28) es un cuestionario
para evaluar la percepción del sujeto de su estado de bienestar general, y
evalúa aspectos de salud física y mental. Fue desarrollado por Goldberg y
Blackwell en 1972. La versión original contenía 60 preguntas, pero después se
han elaborado versiones más breves de 30, 28 y 12 ítems. El GHQ-28 es un
cuestionario autoadministrado que consta de 28 items agrupados en cuatro
subescalas de 7 ítems cada una: subescala A (síntomas somáticos), subescala
B (ansiedad e insomnio), subescala C (disfuncion social) y subescala D
(depresión grave). Cada pregunta tiene cuatro
posibles respuestas,
progresivamente peores. El paciente debe subrayar la respuesta elegida y es
esencial que se limite a su situación en las últimas semanas no en el pasado. Al
ser un instrumento diseñado para su uso en las consultas médicas no
psiquiátricas, su objetivo consiste en detectar cambios en la función normal del
paciente, no en determinar los rasgos que lo acompañan a lo largo de su vida.
Explora dos tipos de fenómenos: la incapacidad para funcionar, desde el
punto de vista psíquico, a nivel “normal” y la aparición de nuevos fenómenos
de malestar psíquico. Se trata de un instrumento de screening bastante
utilizado tanto en epidemiología como en el contexto clínico (ANEXO Nº 10).
1.3. AUTORREGISTROS:
Son métodos con los que el paciente registra la aparición de ciertas
conductas, definidas previamente, y las circunstancias bajo las cuales se han
producido. Son objetivos porque pueden cuantificarse y aportan la impresión
subjetiva del individuo. Constan de dos fases: la auto-observación y el
autorregistro. El paciente anota o registra determinados aspectos del dolor y lo
hace inmediatamente o en breve plazo tras su ocurrencia.
Uno de los más conocidos en el Diario del Dolor, el cual, es un
instrumento ampliamente utilizado en la evaluación del paciente con dolor.
Permite valorar la evolución del tratamiento y de la situación física y
psicológica del paciente. Además, fomenta la motivación del paciente al
participar en el autorregistro de seguimiento. Puede diseñarse de forma
específica a las necesidades del paciente y de la información que se
pretende obtener. Puede valorar diversos aspectos (Medicación, Intensidad
del dolor y Actividades). El diario debe ser simple y de estructura clara para
facilitar que se lleve a cabo de forma regular y correcta. Generalmente,
suelen realizarse durante un tiempo determinado, que suele estar en torno a
las dos semanas. Al inicio del tratamiento se debe cumplimentar diariamente, y
en tratamientos más prolongados, los intervalos de registro se amplían (Ej.:
Semanalmente) (ANEXO Nº 11).
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Página 32
Las principales indicaciones de los autorregistros consisten en el estudio
de los hábitos y de los patrones de conducta adapatativos (sueño, ingesta,
distracciones, etc) y de las manifestaciones más importantes del dolor, cuando
interesa evaluar o monitorizar sus variaciones en el tiempo.
2. MEDIDAS OBJETIVAS:
Se han diseñado técnicas que intentan proporcionar índices objetivos
que reflejen con la mayor objetividad posible el grado de dolor
experimentado por los enfermos. Estas técnicas se han clasificado en diversas
categorías:
2.1. VALORACION POR UN OBSERVADOR INDEPENDIENTE:
Estos procedimientos se caracterizan por el hecho de que es una
persona previamente entrenada la que observa y registra de forma inmediata
los aspectos de interés en el comportamiento del paciente. Cuando es
necesaria y no es posible la observación directa en el ambiente natural, es el
paciente quien la lleva a cabo mediante instrumentos de autorregistro.
Aparentemente, la valoración del dolor por parte de un observador
independiente aportará una objetividad y precisión muy superior a la
estimación subjetiva del propio paciente. Por ejemplo, el consumo de
analgésicos podría representar una forma de valorar objetivamente el grado
de dolor experimentado por un paciente. En general, se acepta que un mayor
consumo traduce un mayor grado de dolor. Sin embargo, esto no siempre es
cierto, ya que el consumo de fármacos puede estar muy relacionado con
factores ligados a la personalidad del paciente. Así el consumo de
analgésicos, además de ser poco fiable como método de valoración, es una
medida en gran parte subjetiva por estar ligada a las características del propio
paciente.
Por tanto, la comparación entre medidas objetivas y subjetivas no está
justificada, ya que cada uno de estos métodos de estudio recoge información
diferente y necesariamente complementaria. De hecho, se han obtenido
numerosos resultados en las investigaciones que indican una consistencia baja
entre la valoración del dolor realizada por los profesionales y la valoración
subjetiva del propio paciente.
En la evaluación de los pacientes con dolor, los dos ámbitos habitualmente
estudiados mediante observación directa son las conductas de dolor y el nivel
basal conductual.
- Observación Directa de Conductas de Dolor:
El término conducta de dolor se refiere al conjunto de comportamientos de
muy diversa índole que tienen como elemento común ser significativos de
dolor o ser interpretados como tales por las personas del entorno del paciente.
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Se han planteado diversas clasificaciones de conductas de dolor para ser
utilizadas como categorías observacionales, pero todas ellas comparten el
hecho de basarse en un criterio morfológico (qué hace o qué dice el
paciente).
Una de las más conocidas es la de Fordyce (1976), que considera las
siguientes categorías de conducta:
1.
NO VERBALES: Suspiros, gemidos, contracciones, adopción de posturas compensatorias, y
movimientos cautelosos.
2.
INFORMES VERBALES DE DOLOR: Descripciones de la intensidad, localización, y cualidades
del dolor.
3.
PETICION DE AYUDA EN RELACION CON EL DOLOR: Demanda de fármacos, de aplicación
de calor, de masajes, de asistencia médica, o de ser eximidos de una tarea.
4.
LIMITACION FUNCIONAL O RESTRICCION DE MOVIMIENTOS RELACIONADOS CON EL
DOLOR: Guardar reposo, e interrupciones momentáneas o duraderas de la actividad habitual.
La clasificación de Keefe y Block (1982) se basa en cinco clases de
conductas de dolor de tipo motor: Movimiento protectivo, Apoyarse o
sujetarse, Frotarse, Hacer muecas, y suspirar.
También se han diseñado escalas observacionales para medir el dolor en
pacientes con deterioro cognitivo con imposibilidad para expresarse
verbalmente, entre las cuales, “The Discomfort Scale” (DS-DAT) y “Pain
Assessment in Advanded Dementia” (PAINAD) son las que tienen índices de
fiabilidad y validez más adecuados (ANEXO Nº 12). La “Non Communicative
Patient´s Pain Assessment Instrument” (NOPPAIN) es una escala que permite
basar la información en la observación que realizan los profesionales
asistenciales al realizar las tareas de cuidado diarias del paciente.
- Nivel Basal Conductual:
Determinación de la capacidad inicial del paciente para realizar ejercicios
físicos que serán aplicados en un tratamiento de removilización. En un sentido
más amplio, el nivel basal tendría que determinarse para todo tipo de
comportamientos, susceptibles de ser modificados mediante el tratamiento del
dolor. Este procedimiento está especialmente indicado en la evaluación del
dolor crónico, ya que ofrece una orientación adaptada a cada paciente
sobre cuál es su nivel inicial antes de iniciar un tratamiento rehabilitador, y es
un indicador de su efectividad.
2.2. RESPUESTAS FISIOLOGICAS:
La determinación de las respuestas fisiológicas que se desencadenan
en presencia de dolor, constituye un método de valoración objetiva. Se han
analizado varios procesos fisiológicos en relación con diversos aspectos del
fenómeno doloroso:
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Página 34
-
Registro directo de la actividad de nervios periféricos: Representa la única
medida objetiva disponible acerca de la nocicepción.
-
Medición de índices vegetativos: El dolor se presenta acompañado de
manifestaciones de hiperactividad del sistema vegetativo. Se ha intentado
valorar el dolor mediante la determinación de índices de actividad
vegetativa como tensión arterial, frecuencia cardiaca, conductancia y
resistencia de la piel, temperatura y sudoración. Los resultados obtenidos no
permiten establecer una relación fidedigna entre el grado de dolor y las
alteraciones concomitantes de tipo vegetativo.
-
Registros electromiográficos: La tensión muscular desempeña un papel
importante en algunos estados dolorosos. Algunos estudios han intentado
relacionar el grado de dolor y el nivel de contractura muscular mediante
electromiograma, pero los resultados obtenidos no han demostrado dicha
relación.
-
Potenciales evocados: También se ha investigado la relación entre la
actividad eléctrica cerebral y el dolor provocado mediante determinados
estímulos. Se ha observado que la amplitud de las ondas cerebrales
aumenta al incrementar la intensidad del estímulo pudiéndose
correlacionar con el grado de dolor manifestado por los pacientes.
Además la amplitud de esas ondas disminuye con la administración de
analgésicos.
-
Registros electroencefalográficos: La relación entre la actividad cerebral y
los estados de vigilia y excitación que se producen con el dolor no está
definida.
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Página 35
Anexos:
ANEXO Nº 1:
“CUESTIONARIO DE DOLOR DE McGill” (MPQ) (Melzack y Torgerson, 1971)
PA RTE I: LOCALIZACIÓN DEL D O L O R
Nombre: …………………………………………………………….. Edad: .......................................
Historia nº: ................................................................................. Fecha: ......................................
Categoría clínica (cardíaca, neurológica ...): ............................................................................................
Diagnóstico ...............................................................................................................................................
Analgésicos (si ya se han administrado):
1. Clase:
2. Dosificación:
3. Fecha de administración (en relación con esta prueba):
Inteligencia del paciente: rodear con un círculo el mejor número:
1
2
3
4
5
(baja)
(alta)
PARTE I. Localización del dolor
Señalar en el gráfico adjunto la zona donde se localiza el dolor.
Si el dolor es externo: E, Si es interno: I, Si es ambos: EI.
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PARTE II. Descripción del dolor (PRI)
Escoger una sola palabra de cada apartado que mejor defina el tipo de dolor que se
padece en este momento.
1
2
3
4
Aletea
Tiembla
Late
Palpita
Brinco
Destello
Disparo
Pincha
Perfora
Taladra
Apuñala
Lancinant
e
Agudo
Cortante
Lacerante
5
6
7
8
Pellizca
Tira
Calienta
Aprieta
Roe
Acalambr
a
Aplasta
Tracciona
Arranca
Quema
Escalda
Hormigue
o
Picor
Escozor
Abrasa
Aguijoneo
9
10
11
12
Sordo
Penoso
Hiriente
Irritante
Pesado
Sensible
Tirante
Áspero
Raja
Cansa
Agota
Marea
Sofoca
13
14
15
16
Castigad
or
Abrumad
or
Desdicha
do
Molesto
Golpea
Martillea
Miedo
Espanto
Pavor
Cegador
Cruel
Rabioso
Mortifican
te
17
18
19
Difuso
Apretado
Fresco
Irradia
Entumeci
do
Frio
Penetrant
e
Exprimido
Helado
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Preocupa
nte
Apabullan
te
Intenso
Insoporta
ble
20
Desagrad
able
Nauseabu
ndo
Agonístico
Página 37
Punzante
Estrujado
Desgarra
do
Terrible
Torturante
PARTE III. Cambios que experimenta el dolor
Escoger la palabra o las palabras que describan el modelo o patrón que sigue el dolor
1
Continuo
Invariable
Constante
2
Rítmico
Periódico
Intermitente
3
Breve
Momentáneo
Transitorio
Factores que alivian el dolor:
Factores que agravan el dolor:
PARTE IV. Intensidad del dolor (PPI)
Elegir la palabra que mejor refleje la magnitud del dolor en este momento
1
2
3
4
5
Ligero
Molest
o
Angustio
so
Horrible
Atroz
SISTEMA DE PUNTUACIÓN:
1. PRI (Pain rating index = Indice de valoración del dolor)
Sensorial: (1-10)
Afectivo: (11 - 15)
Evaluativo: (16)
Miscelánea: (17-20)
2. PPI (Present pain index = Indice de intensidad del dolor)
3. Número de palabras escogidas
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Página 38
ANEXO Nº 2:
“CUESTIONARIO DEL DOLOR EN ESPAÑOL” (CDE) (Ruiz López et al, 1993)
Nombre:
Unidad/Centro:
Fecha:
Nº Historia
INSTRUCCIONES: Si alguna palabra de las 14 categorías describe su dolor, márquela con una
(X).
1:
5:
Como pulsaciones
Como una sacudida
Como un latigazo
2:
Frío
Caliente
Ardiente
3: 4: Entumecimiento
Como un pellizco
Agarrotamiento
Calambre
Espasmo
Retortijón
Opresivo
Pinchazo
Punzante
Penetrante
Agudo
6: 7:
8:
Pesado
Tirante
Como un desgarro
Tenso
Superficial
Difuso
Que se irradia
Fijo
Interno
Profundo
Adormecido
Picor
Hormigueo
Como agujetas
Escozor
Como una corriente
Temible
Espantoso
Horrible
9:
Que marea
Sofocante
10:
Que atormenta
Mortificante
Violento
13: 14:
Deprimente
Agobiante
Que angustia
Que obsesiona
Desesperante
Momentáneo
Intermitente
Creciente
Constante
Persistente
11:
Extenuante
Agotador
Incapacitante
12:
Incómodo
Que irrita
Que consume
VALOR INTENSIDAD ACTUAL
Sin dolor
Leve
Molesto
Intenso
Fuerte
Insoportable
SOMBRRE LAS ÁREAS DONDE
SIENTE DOLOR.
Escala visual analógica
Marque con una (x) sobre la línea, indicando cuánto dolor siente actualmente:
SIN
DOLOR
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DOLOR INSOPORTABLE
Página 39
ANEXO Nº 3:
“INDICE DE LATTINEN” (IL)
Fecha
Día, mes, año
Intensidad del dolor
Ligero
Molesto
Intenso
Insoportable
1
2
3
4
Frecuencia del dolor
Raramente
Frecuente
Muy frecuente
Continuo
1
2
3
4
Consumo de analgésicos
Ocasionalmente
Regular y pocos
Regular y muchos
Muchísimos
1
2
3
4
Incapacidad
Ligera
Moderada
Ayuda necesaria
Total
1
2
3
4
Horas de sueño
Normal
Despierta alguna vez
Despierta varias veces
Insomnio
Sedantes
0
1
2
3
+1
TOTAL
Valor Indicativo
ANEXO Nº 4:
“CUESTIONARIO BREVE DEL DOLOR” (CBD)*
*Badia Llach X, Cleeland ChS, Muriel C, Gracia A, Perulero N, Carulla J, et al. Validación española del cuestionario
Brief Pain Inventory en pacientes con dolor de causa neoplásica. Medicina Clínica, 2003; 120 (2): 52-59.
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Página 40
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ANEXO Nº 5:
Cuestionario DN4
(Versión española del cuestionario Dolour Neuropathique 41)
Responda a las cuatro preguntas siguientes marcando sí o no en la casilla
correspondiente.
ENTREVISTA AL PACIENTE
Pregunta 1: ¿Tiene su dolor alguna de estas características?
Si
1
2
3
No
Quemazón
Sensación de frío doloroso
Descargas eléctricas
Pregunta 2: ¿Tiene en la zona donde le duele alguno de estos síntomas?
Si
4
5
6
7
No
Hormigueo
Pinchazos
Entumecimiento
Escozor
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE
Pregunta 3: ¿Se evidencia en la exploración alguno de estos signos en la
zona dolorosa?
8
9
Si
No
Si
No
Hipoestesia al tacto
Hipoestesia al pinchazo
Pregunta 4: ¿El dolor se provoca o intensifica por?
10
El roce
1
Versión Francesa (Francia): Bouhassira D, et al. Pain 2005; 114: 29-36.
Versión Española (España): Pérez C, et al. EFIC 2006.
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Página 43
ANEXO Nº 6:
“INDICE DE DISCAPACIDAD DE OSWESTRY” (IDO)
1.
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
INTENSIDAD DEL DOLOR:
Puedo soportar el dolor sin necesidad de tomar calmantes.
El dolor es fuerte pero me arreglo sin tomar calmantes.
Los calmantes me alivian completamente el dolor.
Los calmantes me alivian un poco el dolor.
Los calmantes apenas me alivian el dolor.
Los calmantes no me alivian el dolor y no me los tomo.
2.
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
ESTAR DE PIE:
Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera sin que me aumente el dolor.
Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera pero me aumenta el dolor.
El dolor me impide estar de pie más de una hora.
El dolor me impide estar de pie más de media hora.
El dolor me impide estar de pie más de 10 minutos.
El dolor me impide estar de pie.
3.
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
CUIDADOS PERSONALES:
Me las puedo arreglar solo sin que me aumente el dolor.
Me las puedo arreglar solo pero esto me aumenta el dolor.
Lavarme, vestirme, etc, me produce dolor y tengo que hacerlo despacio y con cuidado.
Necesito alguna ayuda pero consigo hacer la mayoría de las cosas yo solo.
Necesito ayuda para hacer la mayoría de las cosas.
No puedo vestirme, me cuesta lavarme y suelo quedarme en la cama.
4.
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
DORMIR:
El dolor no me impide dormir bien.
Sólo puedo dormir si tomo pastillas.
Incluso tomando pastillas duermo menos de 6 horas.
Incluso tomando pastillas duermo menos de 4 horas.
Incluso tomando pastillas duermo menos de 2 horas.
El dolor me impide totalmente dormir.
5.
(0)
(1)
(2)
LEVANTAR PESO:
Puedo levantar objetos pesados sin que me aumente el dolor.
Puedo levantar objetos pesados pero me aumenta el dolor.
El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo pero puedo hacerlo si están en
un sitio cómodo (ej. en un mesa).
(3) El dolor me impide levantar objetos pesados pero si puedo levantar objetos ligeros o
medianos si están en un sitio cómodo.
(4) Sólo puedo levantar objetos muy ligeros.
(5) No puedo levantar ni elevar ningún objeto.
6.
(0)
(1)
(2)
(3)
ACTIVIDAD SEXUAL:
Mi actividad sexual es normal y no me aumenta el dolor.
Mi actividad sexual es normal pero me aumenta el dolor.
Mi actividad sexual es casi normal pero me aumenta mucho el dolor.
Mi actividad sexual se ha visto muy limitada a causa del dolor.
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Página 44
(4) Mi actividad sexual es casi nula a causa del dolor.
(5) El dolor me impide todo tipo de actividad sexual.
7.
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
ANDAR:
El dolor no me impide andar.
El dolor me impide andar más de un kilómetro.
El dolor me impide andar más de 500 metros.
El dolor me impide andar más de 250 metros.
Sólo puedo andar con bastón o muletas.
Permanezco en la cama casi todo el tiempo y tengo que ir a rastras al baño.
8.
(0)
(1)
(2)
VIDA SOCIAL:
Mi vida social es normal y no me aumenta el dolor.
Mi vida social es normal pero me aumenta el dolor.
El dolor no tiene un efecto importante en mi vida social , pero si impide mis actividades
más enérgicas como bailar, etc.
(3) El dolor ha limitado mi vida social y no salgo tan a menudo.
(4) El dolor ha limitado mi vida social al hogar.
(5) No tengo vida social a causa del dolor.
9.
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
ESTAR SENTADO:
Puedo estar sentado en cualquier tipo de silla todo el tiempo que quiera.
Puedo estar sentado en mi silla favorita todo el tiempo que quiera.
El dolor me impide estar sentado más de una hora.
El dolor me impide estar sentado más de media hora.
El dolor me impide estar sentado más de 10 minutos.
El dolor me impide estar sentado.
10.
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
VIAJAR:
Puedo viajar a cualquier sitio sin que me aumente el dolor.
Puedo viajar a cualquier sitio pero me aumente el dolor.
El dolor es fuerte pero aguanto viajes de más de 2 horas.
El dolor me limita a viajes de menos de una hora.
El dolor me limita a viajes cortos y necesarios de menos de media hora.
El dolor me impide viajar excepto para ir al médico o al hospital.
SUMAR EL RESULTADO DE CADA RESPUESTA (puntuación=valor paréntesis) Y
MULTIPLICAR X 2. SE OBTIENE EL RESULTADO EN % DE INCAPACIDAD.
*Fairbank JCT, Davies JB, Couper J, O’Brien JP. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physioterapy,
1980; 66: 271-3.
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Página 45
ANEXO Nº 7:
“CUESTIONARIO DE AFRONTAMIENTO ANTE EL DOLOR CRÓNICO” (CAD)
(Soriano y Monsalve, 2002)
Totalmente de
acuerdo
Más de acuerdo
que en desacuerdo
Ni de acuerdo
ni en desacuerdo
Totalmente
desacuerdo
Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor Crónico
Más en desacuerdo
que de acuerdo
Fecha:
Nº Historia:
en
Nombre:
Unidad/Centro:
Religión
1. Rezo para que mis dolores desaparezcan
2. Rezo para conseguir fuerza y guía sobre el problema
3. Rezo para curarme
4. Utilizo la fe para aliviar mis dolores
5. Pido a Dios que me alivie de mis dolores
Catarsis (Búsqueda de Apoyo Social Emocional)
6. Cuando tengo dolor intento hablar con alguien y contarle lo que me
pasa. Esto me ayuda a soportarlo
7. Cuando tengo dolor les digo a los demás lo mucho que me duele,
pues el compartir mis sentimientos me hace encontrarme mejor
8. Cuento a la gente la situación porque ello me ayuda a encontrar
soluciones
9. Hablo con la gente de mi dolor, porque el hablar me ayuda a sentirme
mejor
10. Busco a algún amigo o allegado que me comprenda y me ayude a
sentirme mejor con el dolor
Distracción
11. Cuando tengo dolor imagino situaciones placenteras
12. Busco algo en qué pensar para distraerme
13. Ignoro el dolor pensando en otra cosa
14. Intento recrear mentalmente un paisaje
15. Cuando tengo dolor pienso en otra cosa
16. Cuando tengo dolor me esfuerzo en distraerme con algún
pasatiempo
Autocontrol Mental
17. Me concentro en el punto en que más me duele intentando disminuir
el dolor
18. Me olvido de todo y me concentro en mi dolor intentando que
desaparezca
19. Cuando tengo dolor me concentro en su localización e intensidad
para intentar controlarlo
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Página 46
Totalmente de
acuerdo
Más de acuerdo
que en desacuerdo
Ni de acuerdo
ni en desacuerdo
Más en desacuerdo
que de acuerdo
en
Totalmente
desacuerdo
Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor Crónico
20. Cuando tengo dolor me concentro en él e intento disminuirlo
mentalmente
21. Trato de dejar la mente en blanco
Autoafirmación
22. Pienso que he de tener fuerzas y no desfallecer
23. Me doy ánimos para aguantar el dolor
24. Me digo a mi mismo que tengo que ser fuerte
25. Cuando tengo dolor no me rindo, peleo
26. Aunque me duele me contengo y procuro que no se me note
Búsqueda de Información (Búsqueda de Apoyo Social Instrumental)
27. Intento que me expliquen qué puedo hacer para disminuir el dolor
28. Busco a algún amigo, familiar o profesional para que me aconseje
cómo superar la situación
29. Hablo con un profesional (médico, psicólogo, sacerdote, etc.) del
problema para que me ayude a hacerle frente
30. Intento saber más sobre mi dolor para así poder hacerle frente
31. Hablo con alguien que puede hacer algo concreto sobre mi dolor
*Soriano J, Monsalve V. CAD: Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor Crónico. Rev Soc Esp. Dolor 2002; 9: 13-22.
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ANEXO Nº 8:
“ESCALA HOSPITALARIA DE ANSIEDAD Y DEPRESION” (HADS)
NOMBRE:
Fecha:
Este cuestionario se ha construido para ayudar a quien le trata a saber cómo se siente usted.
Lea cada frase y marque la respuesta que más se ajusta a cómo se sintió usted durante la
semana pasada. No piense mucho las respuestas. Lo más seguro es que si contesta deprisa,
sus respuestas podrán reflejar mejor cómo se encontraba usted durante la semana pasada.
1. Me siento tenso o “nervioso”
(0) Todos los días
(1) Muchas veces
(2) A veces
(3) Nunca
2. Todavía disfruto con lo que antes me gustaba
(0) Como siempre
(1) No lo bastante
(2) Sólo un poco
(3) Nada
3. Tengo una sensación de miedo, como si algo horrible me fuera a suceder
(0) Definitivamente, y es muy fuerte
(1) Sí, pero no es muy fuerte
(2) Un poco, pero no me preocupa
(3) Nada
4. Puedo reírme y ver el lado divertido de las cosas
(0) Al igual que siempre lo hice
(1) No tanto ahora
(2) Casi nunca
(3) Nunca
5. Tengo mi mente llena de preocupaciones
(0) La mayoría de las veces
(1) Con bastante frecuencia
(2) A veces, aunque no muy a menudo
(3) Sólo en ocasiones
6. Me siento alegre
(0) Nunca
(1) No muy a menudo
(2) A veces
(3) Casi siempre
7. Puedo estar sentado tranquilamente y sentirme relajado
(0) Siempre
(1) Por lo general
(2) No muy a menudo
(3) Nunca
8. Me siento como si cada día estuviera más lento
(0) Por lo general, en todo momento
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(1) Muy a menudo
(2) A veces
(3) Nunca
9. Tengo una sensación extraña, como de “aleteo” en el estómago
(0) Nunca
(1) En ciertas ocasiones
(2) Con bastante frecuencia
(3) Muy a menudo
10. He perdido interés por mi aspecto personal
(0) Totalmente
(1) No me preocupo tanto como debiera
(2) Podría tener un poco más de cuidado
(3) Me preocupo al igual que siempre
11. Me siento inquieto, como si no pudiera parar de moverme
(0) Mucho
(1) Bastante
(2) No mucho
(3) Nada
12. Me siento optimista respecto al futuro
(0) Igual que siempre
(1) Menos de lo que acostumbraba
(2) Mucho menos de lo que acostumbraba
(3) Nada
13. Me asaltan sentimientos repentinos de pánico
(0) Muy frecuentemente
(1) Bastante a menudo
(2) No muy a menudo
(3) Nada
14. Me divierto con un buen libro, la radio o un programa de televisión
(0) A menudo
(1) A veces
(2) No muy a menudo
(3) Rara vez
TOTAL ANSIEDAD:
TOTAL DEPRESIÓN:
SUMA TOTAL:
*Tejero A, Guimerá EM, Farré JM et al. Uso clínico del HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) en población
psiquiátrica: un estudio de su sensibilidad, fiabilidad y validez. Rev Depto Psiquiatría Facultad de Med Barna 1986; 13:
233-238.
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Página 49
ANEXO Nº 9:
“CUESTIONARIO SF12 SOBRE EL ESTADO DE SALUD” (SF12)
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Página 50
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Página 51
*Alonso J, Regidor E, Barrio G, Prieto L, Rodríguez C, de la Fuente L. Valores poblacionales de referencia de la versión
española del Cuestionario de Salud SF-36. Med Clin Barc, 1998; 111: 410-416.
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Página 52
ANEXO Nº 10:
“CUESTIONARIO DE SALUD GENERAL DE GOLDBERG” (GHQ28)
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Página 53
*Lobo A, Pérez-Echeverría MJ, Artal J. Validity of the scaled version of the General Health Questionnaire (GHQ-28) in a
Spanish population. Psychological Medicine, 1986; 16:135-140.
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Página 54
ANEXO Nº 11:
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Página 55
ANEXO Nº 12:
“Escala PAINAD”
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Página 56
LA ENFERMERIA ANTE EL
PACIENTE CON DOLOR
“Se puede aceptar la muerte, pero nadie puede aceptar el dolor
profundo y devastador. El dolor intratable es como el infierno, sin escapatoria,
sin esperanza. Cuando uno no ha experimentado el dolor más acerado y
profundo, es imposible imaginar la agonía de un paciente, al igual que es
imposible comprender que un tiempo sin dolor, por corto que sea, puede
representar la felicidad más extrema.”
Lars Leksell, Brain Fragments 1992.
(Neurocirujano sueco. (1907-1986))
Dolor es todo lo que la persona que lo experimenta afirma, y existe
siempre que la persona lo afirma (McCaffery, 1968).
El dolor es siempre subjetivo y no puede ser probado. El indicador más
fiable del dolor es la manifestación del enfermo que lo padece (American
Pain Society, 2004). Es por tanto esencial para el establecimiento de los
objetivos de confort-funcionalidad, que el paciente identifique el nivel de
intensidad de la sensación dolorosa. Pero además de la dimensión subjetiva
de dolor, también existen manifestaciones objetivas, como expresiones faciales
o determinadas conductas, ect..., que son útiles para valorar la intensidad del
dolor de las personas que no lo manifiestan verbalmente. .), pero es que
además, el dolor también tiene su traducción a nivel de la interioridad
psíquica; es decir, que no necesariamente las «señales» se proyectan hacia el
exterior, a veces, hay un repliegue como mecanismo básico de defensa y la
persona puede experimentar un gran dolor, teniendo lugar únicamente
manifestaciones nimias.
Otro elemento clave en la experiencia del dolor, es el proceso
cognitivo. Existen numerosas pruebas acerca de que los factores
cognoscitivos, es decir, lo que piensa el individuo, puede aumentar y disminuir
el dolor y la reacción a cualquier estímulo doloroso. Según Spanos y cols.
(1947) quienes se preocupan por el dolor e imaginan consecuencias negativas
comunican más dolor, más ansiedad y son menos tolerantes. En algunos casos,
la preocupación y los pensamientos negativos pueden ser de tal magnitud
que ocasionan el inicio de síntomas del sistema simpático, ansiedad y tensión
muscular, que pueden exacerbar un estado penoso o doloroso.
Por lo general, las quejas de dolor no son bien toleradas por los
familiares del paciente ni por los médico. Lo habitual es que unos y otros
tiendan a desvalorizar el dolor y a desconfiar de su veracidad, motivo por el
cual el enfermo siente una profunda incomprensión.
La enfermería desempeña un papel fundamental en el cuidado y
tratamiento del paciente con dolor. Cuando se trata de un paciente
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Página 57
ingresado, es el profesional más cercano, el que más horas al día pasa cerca
de él. Si se trata de pacientes que están en el domicilio la enfermera es
también el profesional que más frecuentemente suele visitar al enfermo y sobre
el que recae el peso de la educación sanitaria dirigida tanto al paciente
como a su familia.
La enfermera tiene dos funciones en el tratamiento del dolor, su función
independiente, valoración planificación y administración de un tratamiento de
enfermería consistente fundamentalmente en técnicas no invasivas de control
del dolor y educación de hábitos para prevenir o disminuir el número de
reapariciones en el caso del enfermo paliativo, y una función interdependiente
junto al resto del equipo multidisciplinar en la administración de técnicas
invasivas, fármacos y valoración y seguimiento de la evolución del paciente.
Actividades de enfermería en el
tratamiento del dolor:
Valorar la experiencia dolorosa, verificando con el paciente:
•
La localización,
•
La intensidad,
•
La calidad (opresivo, quemazón, punzante, descargas eléctricas...)
•
El inicio y duración del episodio doloroso.
•
La repercusión, los efectos que ese dolor tiene sobre su calidad de vida
y confort, relaciones sociales, familiares...
Determinar si el paciente tiene dolor en el momento de la entrevista inicial.
Si es así intervenir para proporcionar alivio. La valoración inicial va a guiar el
plan de tratamiento del dolor.
Para un buen abordaje inicial es también imprescindible preguntar al
paciente sobre experiencias dolorosas pasadas, que utilizó y la eficacia de los
métodos empleados incluyendo los efectos secundarios. Un estudio que incluía
a 270 personas con dolor por cáncer, reveló que los encuestados presentaban
varias preocupaciones que influían en su manera de expresar el dolor y
emplear analgésicos. Muchos albergaban temores y conceptos erróneos
relativos al uso de analgésicos, control de efectos secundarios y riesgo de
adicción.
Valorar las intervenciones que disminuyen la tolerancia al dolor:
Debemos de tener en cuenta todos los factores que influyen en la
disminución del umbral doloroso: insomnio, incomodidad, miedo, ansiedad,
cansancio, tristeza, aislamiento, depresión, abandono social, incredulidad por
parte de los demás... Nuestras acciones irán encaminadas a disminuir en lo
posible todos estos factores, por tanto no es de ninguna utilidad juzgar el dolor
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de los demás, McCaffery define dolor como “lo que el paciente dice que es y
no lo que otros “piensan que debería ser”. Nuestro papel será pues de
reconocer la presencia de la experiencia dolorosa del paciente, escuchar
atentamente y valorarlo. Con la familia debemos desterrar conceptos erróneos
instando a que traten de evitar los juicios de valor, emitiendo frases como: “se
queja mucho” ó “es imposible que le duela porque ya le he dado la pastilla” o
incluso expresiones que implican cierta culpabilidad como: “si no hubiera
fumado, ahora no le dolería”. A veces, si nos parásemos un momento a
escuchar todo lo que se les dice a los pacientes, por parte de los equipos
sanitarios, familias, amigos, visitas... nos daríamos cuenta que e, cuando
menos, dañino para su salud psíquica.
Aconsejar que se planifiquen las actividades durante los periodos de mayor
confort siempre que sea posible. El dolor reduce la actividad. El paciente
encontrará, más fácil la realización de las actividades básicas de la vida diaria
y disfrutará de las actividades sociales en los momentos en que esté
descansado y el dolor bien controlado (Pasero y McCaffery, 2004)
Establecer con paciente y su familia cual es objetivo de control del dolor,
cual es la intensidad del dolor que considera apropiado para lograr la
comodidad y la función adecuada y los métodos eficaces para reducir la
intensidad del dolor.
1. Fármacos.
2. Tratamientos no farmacológicos: distracción /Relajación/Fantasía
guiada/Masajes/frío-calor/ Musicoterapia. Enseñar e implementar
intervenciones no farmacológicas cuando el dolor esté
relativamente bien controlado con medios farmacológicos. Las
intervenciones no farmacológicas se deben empleara para
suplementar, no para sustituir, a las intervenciones farmacológicas
(American Pain Society, 2004).
3. Fomentar la adaptación al síntoma evitando hacer falsas
afirmaciones, como: “no se preocupe que le vamos a quitar el
dolor”, cuando lo que realmente podemos afirmar es que lo vamos
a intentar quitar o por lo menos controlar para que interfiera lo
menos posible.
Proporcionar a la persona un alivio óptimo
•
Prevención; Lo apropiado en el tratamiento del dolor del enfermo paliativo
es administrar el analgésico prescrito por el médico para controlar un
determinado tipo de dolor, anticipándose a la aparición del dolor,
administrando los analgésicos prescritos a horas fijas.
Ante la aparición de un episodio doloroso entre una dosis y otra (dolor
episódico: incidental, irruptivo o dolor de fin de dosis), deberemos de
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Página 59
administrar “dosis extras” que en previsión de que aparezca este tipo de
dolor el médico ha dejado prescritas.
•
Rápida intervención, cuando el paciente nos demande un analgésico. No
es adecuado en un paciente paliativo que demanda un analgésico
decirle que se espere a ver si se le pasa o que se lo llevaremos y tardamos
½ hora, o contestarle que ya se ha tomado otro analgésico hace cuatro
horas y hasta dentro de otras cuatro no le podemos dar más. Todos estos
son ejemplos frecuentes de lo que no es apropiado en el tratamiento del
dolor crónico en un paciente paliativo. El esperar por un analgésico o
nuestra actitud “recelosa” a la hora de administrar determinados
medicamentos no hacen sino aumentar la ansiedad y la desesperanza del
enfermo y como consecuencia el dolor (ya que actuamos directamente
incrementado los factores que disminuyen el umbral doloroso).
Si es el personal de enfermería el que observa que el dolor está siendo
infratratado deberá ponerlo en conocimiento del médico e insistir en que
se prescriba un tratamiento “suficiente”. En algunas ocasiones los pacientes
tienen miedo de hablar del dolor al médico porque piensan que “le
distraen de lo importante” (su enfermedad), otras veces se tiene miedo de
admitir el propio dolor ya que se asocia la idea de que a más dolor peor
evolución de la enfermedad.
Si es posible utilizaremos la vía oral para la administración de
analgésicos e intentaremos simplificar los tratamientos para facilitar su
cumplimiento. La vía oral es la más fisiológica y la más económica.
Valorar la respuesta a analgésicos. Valorar el dolor empleando una escala de
puntuación numérica si es posible.
En pacientes ingresados preguntar por su dolor a intervalos frecuentes,
al menos una vez por turno y siempre un rato después de que le hayamos
administrado una dosis extra para comprobar su eficacia. Este dato, la
efectividad de la dosis administrada siempre debería de quedar registrado en
su historia. Además esta actitud transmite al paciente nuestro interés por su
dolor y refuerza la relación terapéutica.
En el domicilio: Aconsejar al paciente que lleve un “diario del dolor”
donde se registren la intensidad, los momentos en que ocurren, y las acciones
que se llevan a cabo. Determinar que medicaciones está tomando el
paciente en ese momento. Ayudar al paciente y/o su familia a organizar la
medicación, retirando lo que no se utilice para evitar confusiones. Dejar el
tratamiento completo por escrito en el domicilio explicando al paciente y su
familia los objetivos terapéuticos, el plan de tratamiento y sus efectos
secundarios, a la vez que desterramos falsas ideas preconcebidas, miedos y
preocupaciones sobre el uso de determinados fármacos. Es a la vez
conveniente que enseñemos a la familia a identificar aquellas acciones que
desencadenan un episodio doloroso, con el fin de que las eviten.
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Muy frecuentemente los familiares insisten en que el paciente se mueva
aunque le duela, con la creencia de que si no, “se va quedar en una silla de
ruedas”, cuando lo único que consiguen es provocar más dolor al paciente sin
alcanzar el supuesto beneficio ya es la propia evolución de la enfermedad la
que va a hacer que el paciente quede postrado le hayamos “forzado” a
andar o no. Otras veces no es la familia si no los propios profesionales los que
nos obcecamos en alcanzar objetivos terapéuticos inalcanzables y con
nuestras acciones provocamos más dolor, como ocurre cuando nuestro
objetivo es por ejemplo curar las úlceras por presión de un enfermo agónico, y
para ello movemos al paciente, le hacemos cambios posturales cada hora, le
levantamos al sillón o manipulamos las úlceras para dejarlas bien limpias.
Si el paciente presenta un deterioro cognitivo y es incapaz de comunicar su
dolor y usar la escala de medición del mismo, deberemos valorar y registrar las
conductas que puedan ser indicativas de sufrimiento de dolor como por
ejemplo el cambio de actividad o la pérdida de apetito. Aun así debemos ser
conscientes de que la expresión del dolor es individual y por tanto una
conducta indicativa de dolor en una persona puede no serlo en otra. Además,
los profesionales debemos asumir que ciertas técnicas y procedimientos son
dolorosos y por tanto debemos tratarlo adecuadamente aunque el paciente
no pueda quejarse.
Registrar la aparición y monitorizar los efectos secundarios de los fármacos. Las
enfermeras debemos reconocer esos problemas si aparecen y reforzar la
información que el médico hubiera ofrecido al paciente y familia de forma
clara y comprensible. Anticipar al paciente y la familia los efectos secundarios
que es previsible que aparezcan y como controlarlos.
Apoyar a la familia para que responda positivamente a la experiencia
dolorosa del paciente. Valorar conocimientos que el cuidador tiene sobre los
cuidados que requiere el paciente. Debemos proporcionar información
compresible a la familia, una familia que conoce lo que sucede y las medidas
que se están adoptando es más eficaz en el apoyo al enfermo. Reforzarles
reconociendo su labor, animándoles a pedir ayuda siempre que la necesiten y
“permitiéndoles desahogos”.
Además de enseñar el uso de analgésicos, es importante apoyar el empleo
de métodos no farmacológicos para el control del dolor, como la fisioterapia,
la distracción, la representación de imágenes, la relajación, el masaje, la
aplicación del frío-calor.
Explorar si se poseen los recursos sociosanitarios necesarios para el control
del dolor en el ámbito domiciliario. En el tratamiento del paciente paliativo es
imprescindible contar con la presencia de un cuidador principal competente,
que nos asegure una adecuada evaluación continuada del dolor y de la
eficacia de los tratamientos iniciados.
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Ayudar al paciente y su familia a minimizar los efectos del dolor en las
relaciones interpersonales, en las actividades básicas de la vida diaria y las de
ocio. El dolor reduce las opciones de los usuarios para ejercer el control,
disminuye el bienestar psicológico y les hace sentirse indefensos y vulnerables.
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GLOSARIO DE TÉRMINOS
UTILIZADOS EN EL DOLOR:
ADICCIÓN: Dependencia psicológica. Comportamiento inadecuado que se
manifiesta como una irresistible tendencia por el uso o adquisición de
fármacos para propósitos no médicos.
ALGOLOGÍA: Ciencia que trata sobre el estudio y tratamiento del dolor.
ALGOMELIA: Dolor en los miembros.
ALODINIA: Dolor que aparece ante un estímulo que normalmente no produce
dolor.
ANALGESIA: Ausencia de dolor ante estímulos dolorosos.
ANALGÉSICO: Procedimiento capaz de quitar el dolor.
ANESTESIA: Ausencia de todo tipo de sensación.
ANESTESIA DOLOROSA: Dolor en una zona anestésica.
ANGINA: Dolor cólico intenso.
CADENA SIMPATICA LUMBAR: El tronco simpático consta de una cadena de
ganglios simpáticos situados a ambos lados de la columna, por delante de las
apófisis transversas de las vértebras. Discurre desde la base del cráneo al
cóccix y contiene las segundas neuronas eferentes. En el sector cervical hay
tres ganglios, en la región torácica 10-11 y en los sectores lumbar y sacro,
cuatro en cada uno. Los ganglios l3-4 de la cadena simpática lumbar
contienen las segundas neuronas eferentes que desempeñan una función en
la regulación simpática del aporte sanguíneo a las extremidades inferiores.
CONDUCTA DE DOLOR: Todo tipo de comportamiento generado por el sujeto
habitualmente considerado indicativo de la presencia de nocicepción, que
comprende el habla, la expresión facial, la postura, la búsqueda de atención y
asistencia médica, el consumo de medicamentos y el abandono del trabajo.
DEPENDENCIA FÍSICA: Estado físico caracterizado por el desarrollo de un
síndrome de abstinencia por la retirada brusca de la medicación. Puede
manejarse fácilmente disminuyendo progresivamente la dosis del fármaco.
DESAFERENCIACIÓN: dolor debido a la pérdida de sensorio por lesión del SNC o
periférico.
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DISESTESIA: Percepción anormal, desagradable, a veces referida como
escozor u hormigueo, evocada o espontánea
DOLOR CENTRAL: dolor asociado a una lesión del SNC
DOLOR ESPONTÁNEO: Dolor experimentado sin aplicación de ningún estímulo ni
realizar maniobra alguna.
DOLOR FANTASMA: El paciente experimenta dolor en una parte del cuerpo en
la que no se detecta lesión alguna.
DOLOR PROVOCADO: Dolor que aparece en respuesta a estímulos aplicados
en una zona determinada.
DOLOR REFERIDO: Es el dolor localizado en un área distante al sitio de lesión de
los tejidos, debido a que los aferentes viscerales hacen sinapsis en la médula
espinal en los mismos circuitos que los aferentes somáticos de la zona en la
cual se refleja el dolor.
ERITRALGIA: particular alteración cutánea que se caracteriza por un
enrojecimiento, aumento de temperatura, quemazón, hiperalgesia en la zona
de lesión y en las zonas colindantes.
GANGLIO ESTRELLADO: Corresponde al ganglio cérvico-torácico resultado de
la fusión del ganglio cervical inferior y el ganglio torácico superior. SE localiza
por delante de la cabeza de la primera costilla, por encima de la cúpula
pleural, cerca de la salida de la arteria vertebral desde la arteria subclavia.
HIPERALGESIA: Aumento de la respuesta dolorosa frente a un estímulo
normalmente doloroso.
HIPERESTESIA: Aumento de la sensibilidad frente a cualquier estímulo táctil.
HIPERPATÍA: Síndrome doloroso caracterizado por un reacción dolorosa
anormal a estímulos, especialmente a estímulos repetitivos.
HIPOALGESIA: Sensibilidad disminuida en respuesta a un estímulo normalmente
doloroso.
HIPOESTESIA: Disminución de la sensibilidad frente a cualquier estímulo.
NEURALGIA: dolor en la distribución de uno o varios nervios.
NEURITIS: Inflamación de uno o varios nervios.
NEUROPATÍA: lesión nerviosa que modifica su función. Si es de un solo nervio se
denomina mononeuropatía, si afecta a varios nervios es una mononeuropatía
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múltiple y si afecta a varios nervios de manera difusa o simétrica, recibe el
nombre de polineuropatía.
NOCICEPCIÓN: Energía térmica o mecánica potencialmente destructiva para
los tejidos que actúa sobre las terminaciones nerviosas especializadas y puede
considerarse como un sistema de detección de daño periférico.
NOCICEPTOR: Receptor especialmente sensible a un estímulo nocivo o a un
estímulo que puede volverse nocivo, si se prolonga.
PARESTESIA: Sensación anómala no necesariamente desagradable,
espontánea o provocada, descrita como hormigueo incluso pinchazos. No
son necesariamente dolorosas.
PLEXO CELIACO: Espesa red de nervios autónomos alrededor del tronco
celiaco, que consiste en una mezcla de fibras simpáticas, parasimpáticos,
visceromotoras, secretoras y viscerosensitivas.
PERECEPCIÓN DE DOLOR: Valoración de la intensidad de dolor en una persona.
PUNTO TRIGGER O GATILLO: área muy localizada de hipersensibilidad.
RADICULALGIA: dolor que sigue el trayecto de una raíz nerviosa.
RADICULITIS: inflamación de una o más raíces nerviosas.
SIGNO DE LHERMITTE: dolor tipo calambre eléctrico provocado por la flexión
cervical que recorre en sentido caudal la columna vertebral y puede
proyectarse también por las extremidades superiores e inferiores. También se le
conoce como signo de la silla del barbero.
SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO TIPO I (antes DISTROFIA SIMPÁTICO
REFLEJA): síndrome que suele aparecer después de un hecho nocivo
desencadenante, no limitado a la distribución de un solo nervio periférico y sin
proporción con el estímulo causal. Se acompaña de manifestaciones como
edema, cambios en la coloración, sudación, hiperalgesia o alodinia.
SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO TIPO II (antes CAUSALGIA):
síndrome de dolor urentes sostenido, alodinia e hiperpatía después de la lesión
traumática del sistema nervioso, asociado a veces con alteraciones
vasomotoras y sudomotoras y, más tarde con cambios atróficos.
SIGNO DE TINEL O DEL NEUROMA: Dolor de tipo calambre eléctrico al percutir
sobre la zona atrapada de un nervio periférico.
SÍNDROME DE HORNER: ptosis, miosis y enoftalmos debido a la parálisis de los
músculos oculares inervados por los nervios mixtos motores/simpáticos.
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SIGNO DE LASÈGUE: Provocación de dolor eléctrico irradiado por un territorio
radicular al elevar una extremidad inferior extendida cuando existe una
compresión discal de una raíz. Su equivalente en el miembro superior es la
maniobra de SPURLING.
SUFRIMIENTO: Reacción cognitiva a los componentes físicos o emocionales del
dolor, con sentimientos de falta de control, desamparo, impotencia,
desesperanza, intolerancia o sensación de que el dolor nunca terminará.
TOLERANCIA AL DOLOR: Intensidad máxima de dolor que una persona puede
soportar.
TOLERANCIA A OPIOIDES: Necesidad de incrementar la cantidad de un
fármaco para obtener el mismo efecto. Puede ocurrir en individuos que usan
opioides de forma crónica.
La tolerancia a los efectos adversos es
beneficiosa.
TRIGÉMINO: quinto par craneal. Consta de tres ramas principales que parten
del cráneo, el nervio oftálmico, el nervio maxilar y el nervio mandibular. Tiene
función sensitiva en la piel facial, la nariz y la boca. Motora para músculos
mandibulares.
UMBRAL DOLOROSO: mínima intensidad de estímulo necesaria para percibir el
dolor.
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DOLOR CRÓNICO:
Se considera dolor crónico aquel que dura mucho tiempo (más de 3 a 6
meses) o, quizás clínicamente más exacto, el que perdura más allá del
proceso de curación normal.
Por lo tanto, el dolor crónico se perpetúa en el tiempo bien
independientemente de la causa inicialmente desencadenante, o bien por
persistencia de la misma. Además, el padecimiento de dolor crónico, no
excluye la incidencia de episodios de dolor agudo.
Las causas por las cuales un dolor se cronifica, permanecen aún sin ser
suficientemente esclarecidas. Son conocidos los factores que favorecen esta
cronificación y que involucran a factores fisiopatológicos relacionados con la
plasticidad del sistema nervioso central, psicológicos y conductuales.
Mecanismos Fisiopatológicos:
En la fisiopatología del dolor, se denomina sensibilización al desarrollo de una
mayor respuesta a un estímulo ante un contacto repetido. La sensibilización
puede ser periférica, intensificación de la reacción al estímulo donde surge el
dolor, o central, que implican mecanismos espinales y supraespinales en la
intensificación del estímulo.
La sensibilización periférica provoca:
Reducción del umbral de estimulación de los
periféricos:
o aumento de la respuesta a estímulos nociceptivos
o respuesta a estímulos no nociceptivos
o aparición de actividad espontánea
nociceptores
Activación de nociceptores “silentes”.
Inflamación neurógena: la presencia de lesión tisular libera
mediadores inflamatorios (prostaglandinas, bradicinina, histamina,
etc.)
La sensibilización central se produce ante estímulos dolorosos persistentes que
producen una excitación excesiva de las neuronas espinales y supraespinales,
especialmente como consecuencia de la activación de los receptores NMDA.
El fenómeno denominado plasticidad neuronal implica un incremento del
número (densidad) de diferentes receptores y transmisores excitatorios como
glutamato, sustancia P, neurocinina A, péptido relacionado con el gen de la
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calcitonina, etc. Estos neurotransmisores desencadenan los potenciales de
acción que se transmiten al cerebro.
La activación de los receptores NMDA parece ser la causa principal
responsable de la aparición del fenómeno de sensibilización central que
resulta en un aumento de la sensibilidad neuronal. Como consecuencia, se
incrementan la actividad espontánea y las respuestas de las neuronas
cerebrales a los estímulos. Con ello, se produciría la perpetuación de la
estimulación, fundamento fisiopatológico del desarrollo del dolor crónico junto
con el
concurso del resto de factores conocidos (psicológicos y
conductuales).
Otros Factores Relacionados con
el Dolor Crónico:
Es tremendamente importante reconocer el dolor crónico como una
enfermedad en si misma, que evoluciona en el tiempo y, habitualmente,
carece de resolución definitiva.
Tiene una prevalencia dispar en el mundo occidental, dependiendo de
circunstancias geopolíticas. En el estudio europeo realizado en 2003 sobre una
muestra de 46300 personas, los datos de incidencia presentaron variaciones
muy importantes entre los dieciséis países participantes, poniéndose en
evidencia variaciones epidemiológicas que no pudieron achacarse a factores
de raza, cultura, clima, nivel de desarrollo, riqueza, estado de bienestar,
cobertura sanitaria o grado de utilización de analgésicos potentes.
Noruega, Polonia e Italia presentaron cifras de 30, 27 y 26%, respectivamente,
mientras que en España, Irlanda o Reino Unido, los porcentajes resultaron
sustancialmente más bajos, 11% España, 13% los otros dos países. La media
Europea, 19%, contrastó también con las cifras de Estados Unidos, entre un 23
y un 32%.
Recogemos algunos de los datos más significativos de esta encuesta para
España:
el dolor crónico es más prevalerte en el sur, 12,6%.
Existe un predominio femenino.
Las estructuras más afectadas son: rodilla, espalda, piernas.
Las causas más frecuentes: artrosis, lesiones óseas, traumatismos.
Refieren una evolución permanente el 78%.
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La intensidad es definida como intensa en un 22%, y para un 18%
insoportable.
Duración media 9,1 años, con persistencias del dolor en amplios
grupos de la población por periodos de 5-10, 10-20 e incluso de más
de 20 años.
La edad media de la población española afectada por dolor crónico fue de
51 años. Este dato explica la trascendencia socio-económica que se deriva
del dolor, su repercusión en la economía de los países tanto por el absentismo
laboral (16 días/año de media perdidos) como por la jubilación precoz. (22%).
Y también, por el “tratamiento incorrecto”, que genera costes en torno a los
2400 millones de euros cada año, una buena parte del total, 5900 millones, en
que se cifran los costes totales del dolor crónico.
Pues bien, a pesar de estos datos, el dolor crónico sigue siendo tratado de
manera insuficiente:
Para un 44%, el médico aborda las enfermedades, no el dolor.
Para el 32%, el médico no sabe tratar su dolor.
Para el 29% su médico no considera su dolor un problema.
Para un 20%, su médico nunca le pregunta por su dolor.
Los datos de la encuesta europea sobre las tendencias en el uso de fármacos
en España, eran:
AINEs, 51%
Opioides menores 13%
Paracetamol 8%
Opioides Mayores 1%
Automedicación (23%), AINE 55%, paracetamol 45%, opioides menores
6%
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En estos años, no se han modificado de manera significativa.
Y los datos sobre los tratamientos:
Correcto control, 67%.
Antes de 6 meses, 14%; 5 a 10 años, 22%
No eficacia tratamiento 58%
Aumento de dolor a lo largo del día, 72%
Terapias no farmacológicas, 50% SÍ eficaces
Uno de cada cinco pacientes (21% ) abandonan el tratamiento
La gran mayoría de ellos por la aparición de efectos secundarios. Un
15% no llegan a iniciar el tratamiento por miedo a los efectos
secundarios.
La aparición de efectos secundarios está ligada a una indicación incorrecta,
una prescripción de dosis inadecuadas, a la falta de anticipación a los efectos
esperables de los analgésicos y, también, a los prejuicios fruto de la ignorancia
y de los condicionantes socio-culturales, muchas veces amparados por
legislaciones obsoletas.
La incidencia de dolor crónico va en aumento en los países desarrollados. La
responsabilidad de los profesionales sanitarios es ineludible y su papel de
vectores de la educación es fundamental para propiciar los cambios
necesarios en el afrontamiento del dolor crónico y de sus consecuencias.
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DOLOR ONCOLÓGICO
La presencia de dolor en el cáncer se estima en torno al 30-40% de pacientes
que se encuentran en tratamiento activo, cifra que se eleva hasta el 70-90%
de los pacientes en situación de enfermedad avanzada.
La intensidad, el tipo de dolor y la localización del mismo varían en función de
la localización del tumor primario, la extensión y progresión del mismo y los
tratamientos utilizados. Los tumores óseos y los que con más frecuencia
metastatizan en hueso, mama o próstata, presentan síndromes dolorosos con
mayor frecuencia que otros. La enfermedad avanzada y la proximidad de
estructuras nerviosas incrementan también la presencia de dolor.
Todos los estudios coinciden en señalar que la falta de control del dolor en los
pacientes con cáncer interfiere con la calidad de vida del paciente. El dolor
interfiere con las actividades básicas de la vida diaria y con la actividad
social y familiar. Su impacto psicológico sobre el paciente es complejo, no
obstante, contribuye a incrementar los riesgos de ansiedad, depresión e
ideación suicida.
Los pacientes con síndrome doloroso en cáncer, pueden ser agrupados en
cinco grupos:
1. Pacientes con dolor agudo secundario al cáncer. Dentro de este grupo se
incluirían los pacientes en los que el “dolor” ha sido el síntoma que ha
conducido al diagnóstico de la enfermedad y también los pacientes con
clínica de dolor secundario al tratamiento del propio cáncer (cirugía, radio y
quimioterapia).
2. Pacientes con dolor crónico secundario al cáncer. Incluiría pacientes con
dolor secundario a la progresión del tumor y también con dolores relacionados
con los tratamientos.
3. Pacientes con historia de dolor crónico no canceroso en los que se asocia el
dolor secundario al cáncer.
4. Pacientes con historia de adición a drogas en quienes se añade el dolor
secundario al cáncer. Dentro de este grupo estarían incluidos pacientes con
problemas actuales de drogadicción, otros en situación de programas de
deshabituación y, por último, aquellos con historia de abuso de drogas en
épocas pasadas.
5. Pacientes en fase de agonía con síndrome doloroso relacionado con el
cáncer.
Cada uno de estos grupos señalados tiene implicaciones diferentes en cuanto
al significado, curso, diagnóstico y estrategias terapéuticas del dolor en el
contexto de la enfermedad de base.
En esta variabilidad reside la necesidad de un planteamiento interdisciplinar en
el manejo del dolor en el cáncer.
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Síndromes Dolorosos en Cáncer.
Se pueden dividir en tres categorías fundamentales:
Síndromes secundarios a la invasión y progresión del tumor, representa en
torno al 75-80%. El dolor óseo, la compresión y/o infiltración de estructuras
nerviosas y la afectación de vísceras huecas, constituyen sus causas más
frecuentes.
Síndromes dolorosos secundarios al tratamiento del cáncer, aproximadamente
el 20%, incluyen tanto cirugía como radio y quimioterapia.
Síndromes dolorosos no relacionados con el cáncer ni con sus tratamientos,
representa un 5-10% e incluye patologías concomitantes como artrosis,
polineuropatías, etc.
Síndromes Dolorosos Agudos en Cáncer:
1. Secundario a procedimientos diagnósticos y tratamientos: Dolor secundario
a aspiración medular, toracocentesis, punción lumbar, colonoscopia,
extracción de sangre, etc.
2. Secundario a cirugía
embolización tumoral,
nefrostomía, etc.
y a procedimientos terapéuticos invasivos:
pleurodesis química, dolor postoperatorio,
3. Secundario a técnicas analgésicas: vías de administración de analgésicos
(intravenosa, intramuscular, subcutánea), respuestas paradójicas a
analgésicos (cefalea por opioides, hiperalgesia secundaria a infusión
espinal de opioide).
4. Secundario a técnicas de infusión de quimioterapia: intravenosa (espasmos
venosos, flebitis, dermopatías por extravasación, etc.), infusión arterial
hepática (dolor abdominal difuso), quimioterapia intraperitoneal (dolor
abdominal, plenitud, implazón, peritonitis química, etc.).
5. Secundario a toxicidad por quimioterapia (mucositis, infecciones),
corticoides
(quemazón
perineal,
seudoreumatismo),
mono
y
polineuropatías por quimioterapia(vincristina, cisplatino), Cefalea inducida
por
metotrexato y otros quimioterápicos, dolor óseo generalizado
secundario a tratamiento con ácido transretinóico, dolor torácico
isquémico por 5- fluoracilo, ginecomastia dolorosa posquimioterapia.
6. Secundario a tratamientos hormonales, en cáncer de próstata por
tratamiento con el “factor de liberación de hormona luteinizante” (LHRF) y
en cáncer de mama.
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7. Secundario a tratamiento con inmunoterapia: interferferón.
8. Secundario a tratamiento radioterápico: dolor incidental en relación con la
postura mantenida, mucositis orofaríngea, enteritis, proctitis, cistitis, vaginitis,
plexopatía braquial , mielopatía subaguda, etc.
9. Secundario a infección: herpes zoster y neuralgia postherpética.
El denominador común de todos estos síndromes es la existencia de una causa
conocida o identificable. El tratamiento debe ir orientado en la medida que
sea posible a PREVENIR SU APARICIÓN y, en todo caso, a reducir su impacto y
administrar el tratamiento analgésico necesario para su control.
Síndromes Dolorosos Crónicos en
Cáncer:
1. DOLOR ÓSEO: Es producido por la afectación directa del hueso y la
activación de los nociceptores y/o por compresión de nervios, tejidos blandos
o estructuras vasculares próximas. Se trata de un dolor habitualmente bien
localizado, la presión sobre el relieve óseo genera dolor intenso que se reduce
al retirar dicha presión. El inicio del dolor suele ser apagado, insidioso.
Modificaciones bruscas se asocian con frecuencia a complicaciones por
fracturas. La afectación de huesos de carga (cadera y pelvis) genera dolor
incidental asociado a las maniobras tanto de bipedestación como de
marcha, con gran impacto sobre la autonomía y capacidad funcional del
paciente.
La afectación de la cabeza y/o del acetábulo femoral origina un dolor
típicamente localizado en cadera que se agrava con la carga de peso y los
movimientos de la cadera, con irradiación hacia el tercio medio del muslo y
la rodilla. La clínica y la resonancia se complementan para identificar la lesión
y conocer la extensión de la misma.
La afectación por múltiples lesiones óseas en diferentes territorios genera un
dolor intenso que suele responder a los analgésicos y al reposo, no obstante, su
componente incidental le confiere un alto grado de incapacidad funcional
secundaria.
Las fracturas costales generan síndromes dolorosos más o menos localizados,
frecuentemente con componente incidental importante asociado a cambios
posturales, tos y movimientos respiratorios. La progresión del tumor puede
facilitar la afectación de los nervios costales y generar un componente
neuropático importante.
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Las metástasis en la base del cráneo están asociadas con síndromes que
implican afectación de pares craneales y deben ser sospechadas si a dicha
afectación se asocia dolor craneal. Cualquier tumor puede ser causa, no
obstante, mama, próstata y pulmón son los que con más frecuencia las
generan:
• Síndrome orbital: Dolor continuo y progresivo supra-orbital con presencia
de síntomas en el lado afectado como oftalmoplejía, visión doble, ptosis
palpebral, exoftalmos o estrabismo.
• Síndrome paraselar: Dolor unilateral supra-orbital con cefalea frontal, con
síntomas como diplopía sin ptosis palpebral, papiledema o parálisis
ocular.
• Metástasis en Clivus: Cefalea localizada en vertex que se exacerba con la
flexión de cuello. Puede asociarse con debilidad facial, ronquera,
disartria, debilidad en músculo trapecio bilateral.
• Síndrome del cóndilo occipital: Dolor occipital que se incrementa con la
flexión del cuello. Se asocian síntomas como disartria, desviación de la
lengua y debilidad del músculo esternocleidomastoideo.
• Metástasis en seno esfenoidal: Cefalea bilateral frontal irradiada a áreas
temporales. Dolor inconstante retro-orbital , congestión nasal y diplopía
son síntomas que pueden acompañar las manifestaciones.
• Síndrome de la fosa media: Entumecimiento, parestesia y/o dolor referido
a áreas de segunda y tercera ramas del trigémino. En buena parte de los
pacientes aparecen dolor sordo en mejillas y mandíbula. Se pueden
presentar también diplopía, cefalea, disartria y disfasia así como
alteraciones sensoriales en la distribución de trigémino que pueden
preceder semanas o meses a otros síntomas.
• Síndrome del foramen yugular: Ronquera, disfasia, debilidad unilateral del
paladar, músculos de la lengua, trapecio y esternocleidomastoideo.
• La afectación de la articulación Atlanto-axoidea genera dolor en base
del cráneo irradiado al vertex, exacerbado con los movimientos del
cuello, fundamentalmente, la flexión. La fractura de la apófisis odontoides
puede propiciar la compresión medular. El dolor precede a síntomas y
signos sensoriales, motores y autonómicos en extremidades superiores,
incluso puede ocasionar cuadriplejia e insuficiencia respiratoria.
Las metástasis vertebrales son una de las primeras causas de dolor óseo. Los
tumores de mama, pulmón y próstata son los que con más frecuencia las
originan. El dolor suele estar bien localizado, incrementándose con la presión
sobre el relieve óseo y la carga, disminuyendo con el reposo.
La afectación de C2 genera dolor referido al área occipital y la afectación
lumbar provoca dolor irradiado a crestas iliacas y/o región sacro-iliaca. Las
metástasis en C7-D1 se manifiestan con dolor en área interescapular con
síndrome de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis) si se ve afectado el simpático
cervical.
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2. AFECTACIÓN NERVIOSA:
a. Compresión medular: El dolor vertebral precede a la compresión medular
durante algún tiempo (90% de los pacientes). Debido a que un diagnóstico
precoz puede evitar una evolución fatal hacia la paraplejia o la
cuadriplejia, se debe sospechar siempre con historia de dolor en raquis
ante un incremento o variación del dolor, presencia de alteraciones de
fuerza y/o sensibilidad en extremidades y disfunción de esfínteres rectal y
vesical. El dolor se incrementa con el decúbito y mejora con la sedestación
o la bipedestación. La afectación radicular es habitualmente unilateral en
las regiones cervical y lumbosacra, y bilateral en la torácica, percibida
como una banda en tórax o abdomen. La mayor parte de las
compresiones (70%) se producen a nivel torácico, le sigue el nivel
lumbosacro (20%) y por último el nivel cervical.
El paciente desarrollará síntomas y signos neurológicos dependiendo del
nivel en que se produzca la compresión, incluyendo debilidad, pérdida de
sensibilidad, disfunción autonómica y alteración de reflejos. La
manifestación inicial y aguda de retención vesical y constipación sin
sintomatología motora o sensorial previa, indica compresión a nivel de
cono medular.
La resonancia magnética es la prueba de elección para el estudio y
valoración de los pacientes con el objetivo de anticipar la aparición del
síndrome e implantar el/los tratamiento/s adecuado/s a cada situación
(cirugía, radioterapia, corticoterapia).
b. Plexopatía cervical (C1-C4):Dolor con características neuropáticas en
región cervical latero-posterior y área retroauricular. Es causada por
lesiones infiltrantes tumorales de cabeza y cuello o por compresión por
adenopatías.
c. Plexopatía braquial superior (C5-6): dolor neuropático con percepción de
quemazón, sordo, localizado en hombro, brazo, antebrazo y dedos índice
y pulgar. Debilidad deltoidea que dificulta la separación del brazo y de
flexores. Los reflejos bicipital (C5) y tricipital (C6) se encuentran abolidos.
d. Plexopatía braquial inferior (C8-D1): El dolor se localiza en hombro, brazo,
codo y porción cubital de antebrazo y dedos cuarto y quinto.
La plexopatía postradioterapia afecta preferentemente al plexo superior,
con menor componente doloroso y mayor edematoso. La progresión
tumoral afecta preferentemente a plexo inferior, con síndrome doloroso
más intenso y clínica progresiva. Tumores de pulmón, mama y linfomas son
los más frecuentemente implicados.
e. Plexopatía lumbosacra (D12,L1-5, lumbar; L5,S1-S4, sacra): Dolor sordo,
opresivo, con características disestésicas que empeora con el decúbito. El
plexo lumbar alto produce dolor en región infraumbilical y articulación
coxofemoral, con predominio de alteraciones sensitivas. Las lesiones
lumbares y sacras siguen la distribución de las raíces afectadas con
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alteraciones sensitivas, motoras y tróficas. La afectación de la cola de
caballo (L4-S5) provoca dolores radiculares ciáticos, anestesia/hipoestesia
de distribución en silla de montar e incontinencia fecal y urinaria. los
tumores más frecuentemente implicados son los genito-urinarios, mama,
sarcomas y linfomas.
f. Neuropatía paraneoplásica: Se trata de una neuropatía sensitiva subaguda
que presenta síntomas como acorchamiento, hormigueo y disestesias en
las zonas distales de las extremidades. Los reflejos profundos están abolidos
y la fuerza es normal. Con frecuencia precede al diagnóstico del cáncer,
el más frecuente, el carcinoma pulmonar de células pequeñas.
3. SÍNDROMES VISCERALES:
a. Dolor Pancreático: El tipo de dolor y características varía en función de la
localización del tumor en el páncreas, por otra parte, un órgano con una
compleja inervación somática y visceral. No obstante, el patrón más
frecuente es el de un dolor visceral, mal localizado, irradiado en cinturón o
hemicinturón en región epigástrica. Empeora con el decúbito supino y
mejora con la flexión anterior del tronco. La afectación del plexo celiaco
(tumores de cola) puede generar un dolor dorso-lumbar inespecífico.
Cuando responde mal a los analgésicos, debe plantearse precozmente el
bloqueo celiaco como alternativa de tratamiento.
b. Dolor Hepático: Es de características viscerales, referido de manera difusa a
abdomen o a hipocondrio derecho. Se irradia a hemicuello , hombro y/o
escápula derecha. Se incrementa con el movimiento, bipedestación y
deambulación. La hepatomegalia puede generar incremento del dolor
con la flexión anterior del tronco.
c. Estreñimiento: Dolor abdominal difuso, distensión abdominal y componente
cólico ocasional. En impactación fecal baja, dolor perianal. Palpación
abdominal dolorosa, meteorismo variable y objetivación de rosario fecal
son algunos de los hallazgos exploratorios.
d. Carcinomatosis meníngea: Cefalea asociada a vómitos, rigidez de nuca y
alteraciones cognitivo-conductuales constituyen el espectro sintomático al
que pueden añadirse también otros como ataxia, paresias, convulsiones y
síndrome de cola de caballo.
e. Dolor pélvico: Se produce fundamentalmente por tumores genitourinarios y
digestivos. Las manifestaciones clínicas son complejas y dependen de las
estructuras afectadas. Pueden existir signos y síntomas de afectación
lumbosacra si existe afectación de pared posterior. La afectación caudal
genera dolor tenesmoide, con sensación de ocupación perineal y de
necesidad imperiosa de micción y/o defecación. Existen manifestaciones
neuropáticas de “ano fantasma” en pacientes que han sido sometidos a
amputaciones de recto.
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f. Espasticidad vesical: Dolor de localización suprapúbica, profundo,
constante, irradiado a región genital. Se asocia con progresión tumoral,
hematuria e infecciones. También el sondaje puede causar o incrementar
el dolor.
4. SÍNDROMES POSTRATAMIENTOS:
a. Síndrome postmastectomía: Las manifestaciones dolorosas pueden ocurrir
a los pocos días tras la mastectomía o al cabo de seis meses o más desde
la intervención. Es de características neuropáticas, opresivo,
con
sensación de quemazón en cara posterior del brazo, axila y pared anterior
del tórax en la que se objetivan además áreas de alodinia y/o disestesias.
Se agrava con la movilización del brazo y, con frecuencia, se desarrolla un
“hombro congelado” por el mantenimiento postural antiálgico.
b. Síndrome del miembro fantasma: Dolor de características neuropáticas
percibido como punzante o quemante, paroxístico,
asociado con
parestesias. El control del dolor preoperatorio parece ser el tratamiento de
elección de este complejo y difícil síndrome. El síndrome del muñón
fantasma, ocurre en el lugar de la cicatriz quirúrgica varios meses o años
tras la amputación. La causa es la formación de un neuroma
postraumático en el lugar de sección del nervio. El dolor quemante y las
disestesias se exacerban con el movimiento y mejoran con anestésicos
locales.
c. Síndrome postoracotomía: Se caracteriza por dolor con sensación de
quemazón en la zona de la incisión, asociado a pérdida sensorial y/o
cambios autonómicos. La causa es la afectación de los nervios
intercostales que recorren el borde inferior de las costillas.
d. Neuropatía crónica postquimioterapia: Suele ser distal y simétrica. Cisplatino
y taxanos producen una neuropatía fundamentalmente sensorial en
manos y pies con manifestaciones de acorchamiento y disestesias. La
vincristina puede ser causa de una polineuropatía motora con debilidad
distal en extremidades.
e. Mielopatía postradioterapia: Síndrome doloroso en la zona de la médula
espinal afectada, con sensación de quemazón. Puede aparecer debilidad
y alteraciones sensoriales en extremidades.
f. Enteritis y proctitis crónica: Nauseas, vómitos, cólicos abdominales, tenesmo
y diarrea acuosa forman parte del cortejo sintomático.
g. Osteoradionecrosis: La mandíbula es la localización más frecuente. Se
objetiva ulceración y necrosis de la mucosa con exposición del hueso
necrótico, con dolor, disestesias y/o anestesia. La progresión de la
enfermedad facilita complicaciones como fracturas patológicas,
infecciones, trismus, disfagia y odinofagia.
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Factores pronósticos
oncológico
en
dolor
Se han descrito diversos factores pronósticos en el control del dolor
oncológico. Bruera et al. publicaron, en 1995, el Edmonton Staging System
como instrumento pronóstico (www.palliative.org).
Estadio I
Estadio II
Dolor visceral, óseo o en partes blandas.
Dolor Neuropático, mixto o desconocido.
Dolor no incidental.
Dolor incidental.
No existencia de distrés emocional.
Existencia de distrés emocional.
Escalada lenta de opioides.
Escalada rápida de opioides.
No antecedentes de alcoholismo y/o adicción
a las drogas.
Antecedentes de alcoholismo y/o adicción a las drogas.
Buen control en 93% de los pacientes
Buen control en el 55% de los pacientes
1
2
visceral
huesos y
tejidos
blandos
A
Mecanismo del
dolor
B
no incidental
Características
del dolor
C
menos de lo
equivalente a
Exposición 60mg de dosis
previa a
diaria de
opioides
morfina oral
D
función
cognitiva
Función
normal
cognitiva
E
sin distrés
psicológico
Distrés
mayor
psicológico
F
incidental
3
4
5
neuropático mixto desconocido
-
equivalente
más de lo
a 60-300mg equivalente a
de dosis
300mg de
diaria de dosis diaria de
morfina oral morfina oral
-
-
-
-
fallo en la
función
cognitiva
-
-
-
con distrés
psicológico
mayor
-
-
-
-
-
-
incremento < incremento >
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1
2
5% de la dosis 5% de la dosis
Tolerancia
inicial cada inicial cada
día
día
G
historia
historia de
negativa de
alcoholismo o
Antecedentes alcoholismo o
adicción a
enolismo o adicción a las
las drogas
drogas
drogas
3
4
5
-
-
-
Estadio I
Indica un buen pronóstico (A1, A2, B1, C1, C2, D1, E1, F1, G1).
Estadio II
Indica un pronóstico intermedio (cualquier paciente que no sea ni Estadio I ni Estadio III. Es
decir: A4, A5, C3 y D2, siempre y cuando no puedan clasificarse dentro del Estadio III.
Estadio III
Indica un mal pronóstico. (A3,
E-F-G).
B2, E2, F2 y G2
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acompañados de cualquier A-B-C-D-
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SÍNDROMES DOLOROSOS EN
CUIDADOS PALIATIVOS
Dolor Total
El grupo de población que de manera prioritaria es susceptible de atención
paliativa, independientemente de la enfermedad/es causal/es, constituye
el paradigma del concepto de “dolor total” que acuñó Cicely Saunders:
Pacientes con dolor crónico que persiste en el tiempo más allá de tres
meses, con enfermedades principales en progresión franca, con
incremento de intensidad del/los síndrome/s doloroso/s aún con
tratamientos –paliativos - de la enfermedad causal, tratamiento analgésico
farmacológico, bloqueos analgésicos y tratamientos conductuales, todos
ellos con respuestas variables en cuanto al grado de eficacia.
En este grupo de pacientes (y no es el único), los factores físicos,
importantes evidentemente, no son sin embargo los únicos ni los que más
intervienen en la experiencia dolorosa resultante. Factores emocionales,
sociales,
económicos,
espirituales
e,
incluso,
burocráticos,
constituyen
componentes
esenciales de la
experiencia
dolorosa cuya
identificación es
imprescindible
para establecer
una
intervención
adecuada que
consiga
controlar
la
sintomatología dolorosa y el sufrimiento global.
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Se ha definido el sufrimiento como una experiencia extraordinariamente
desagradable que se caracteriza por la percepción de distrés generado
por factores adversos que reducen la calidad de vida. El sufrimiento
continuado que es abordado de manera inadecuada o incompleta, se
traduce para el que lo sufre en una pregunta de difícil respuesta, ¿merece
la pena vivir así?.
El sufrimiento es una experiencia inherente al ser humano dependiente del
número e intensidad de factores que actúan reduciendo la calidad de
vida y de los procesos de percepción y valoración. La intervención en los
elementos de esta cadena de variables abre las puertas del tratamiento.
El distrés en la enfermedad terminal afecta a todos los elementos
implicados: el paciente, los familiares y el equipo profesional.
Para el paciente terminal, el significado del dolor va más allá de su
repercusión sobre el sufrimiento físico e implica otros significados distintos:
Mal pronóstico o muerte cercana
Disminución de la autonomía
Disminución del bienestar y calidad de vida
Desafío a la dignidad
Amenaza del incremento de sufrimiento
Por otra parte, son frecuentes en el paciente terminal actitudes y reacciones
que no facilitan precisamente la notificación del dolor:
El temor a admitir el dolor por su potencial significado respecto a la
enfermedad.
Miedo a generar distracción del profesional respecto a otos síntomas o
manifestaciones de la enfermedad.
Desconocimiento y miedo respecto a los analgésicos y a sus efectos
secundarios (adicción y dependencia a opioides).
Propensión a desarrollar actitudes estoicas que alivien el sufrimiento del
entorno familiar.
Deseo de ser un paciente modélico a fin de facilitar una mayor
disponibilidad del equipo.
Negación psicológica en el contexto de no aceptación de la enfermedad.
Disposiciones culturales / religiosas.
Desconocimiento y falta de información de las posibilidades de alivio.
Para los familiares, la anticipación de la pérdida, el enfrentamiento continuo
con el sufrimiento físico y emocional de su familiar y el soportar la carga del
cuidado, constituyen factores de estrés de gran magnitud.
En los procesos de evolución prolongada, la ansiedad e incertidumbre
mantenidas a lo largo del tiempo generan fatiga emocional. En estas
situaciones el agotamiento físico, los problemas económicos, la progresión del
deterioro a pesar de la dedicación y cuidados, la persistencia y progresión de
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Página 81
los síntomas y el incremento de la dependencia, generan en los familiares
sentimientos de deseo de que el fallecimiento se produzca lo antes posible. La
consciencia de estos pensamientos genera dudas y sentimientos de
culpabilidad.
Cuando los procesos se suceden en el tiempo de manera más rápida, la
aceptación de la muerte se hace difícil y la auto-culpabilidad surge de las
dudas de “haber hecho todo lo que había que hacer o no”.
A la pérdida del familiar se puede unir un rastro de “pérdidas /cambios”
familiares que implican modificaciones en los roles, estilos de vida, relaciones
intrafamiliares, expectativas, confianza en los sistemas sociosanitarios,
amistades, etc.
Para los profesionales, afrontar el sufrimiento emocional y físico que la
enfermedad ha generado, tanto en el paciente como en los familiares, y
enfrentarse al desafío científico y emocional que supone la intervención,
constituyen elementos estresares importantes.
Existe una constante exposición del profesional a factores estresantes en un
clima de una exigencia-al menos implícita- de facilitar o resolver situaciones
problema:
•
•
•
•
•
•
•
Presencia de niveles elevados de morbilidad y mortalidad.
Grados elevados de dependencia y debilidad.
Niveles altos y mantenidos de estrés emocional en pacientes y
familiares.
Decisiones terapéuticas complejas tanto en la elección de objetivos
terapéuticos como en la aceptación de efectos secundarios.
Información y comunicación difícil con alto grado de complejidad
tanto en relación con el paciente como con familiares.
Toma de decisiones en el ámbito de la vida-muerte.
Conflictos en el equipo.
Burnout, tristeza, impotencia, soledad y decepción son sentimientos frecuentes
en los profesionales que trabajan en contacto con pacientes terminales.
En definitiva, todos los elementos implicados son fuente de estrés y están
estrechamente relacionados entre si, de tal manera que la percepción de
distrés en uno de los elementos, genera y/o amplifica su percepción en los
otros dos.
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Página 82
Dolor
Agudo
Paliativos:
en
Cuidados
Las causas de DOLOR AGUDO en el paciente paliativo no difieren de las de
cualquier otra situación clínica y, por tanto, comparten sus etiologías como por
ejemplo:
cardiovascular (isquémico y no isquémico), pleuropulmonar
(tromboembolismo, neumotórax, neumonías), gastrointestinal (hernia hiatal,
espasmo esofágico, úlcera péptica, colecistopatía), cefaleas (fiebre,
hipertensión, hematomas, etc.), osteolocomotor (lumbalgias agudas, fracturas
y luxaciones, roturas musculares, esguinces, gota, artritis, mialgia infecciosa,
etc.), ginecológico (quistes ováricos, miomas, etc.), urológico (litiasis,
pielonefritis, cistitis, etc.), digestivo (epigastralgia, gastroenteritis, diverticulitis,
apendicitis, etc.) o postoperatorio.
El significado del dolor agudo es el mismo en los pacientes paliativos que en el
resto de los pacientes. Es imprescindible que los profesionales no caigan en el
fácil error propiciado porque “las ramas no dejan ver el árbol”, es decir, que
la enfermedad de base no aglutine toda la atención e impida ver otras
circunstancias que son tratables y que pueden revertir en calidad de vida.
Quizás la única diferencia, si la hubiere, estribe en que el tratamiento del
síndrome doloroso, en la mayor parte de las circunstancias, es prioritario sobre
la búsqueda etiológica. En este sentido, la diligencia terapéutica prima sobre
el ejercicio diagnóstico y el contexto de enfermedad terminal debe siempre
tenerse en cuenta tanto como el propio episodio clínico.
Dolor Crónico
Paliativos:
en
Cuidados
De manera bastante consensuada en el ámbito científico, el DOLOR CRÓNICO
NO ONCOLÓGICO es definido como el dolor que persiste invariable, con las
mismas características, de forma continua o intermitente, durante un tiempo
superior a tres meses y que no es consecuencia directa de una enfermedad
oncológica o relacionado con su tratamiento.
Las temporalidades siempre son causa de controversia en las definiciones. La
Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP),
considera crónico todo dolor que persiste mas allá del tiempo de curación
esperable como “normal”.
Tampoco las diferenciaciones entre dolor oncológico y no oncológico
cuentan con el beneplácito de todos los expertos por cuanto consideran que
se establece una división ficticia que carece de fundamentos fisiopatológicos
que influyan realmente en las decisiones y en los criterios de tratamiento.
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En cualquier caso, existen numerosas enfermedades crónicas, incapacitantes y
con evolución a enfermedad terminal que generan dolor. El cáncer es sin
duda la enfermedad más frecuentemente asociada, sin embargo, no es la
única. SIDA, esclerosis múltiple, enfermedad cerebro-vascular, complicaciones
articulares por inmovilidad y/o en enfermedades degenerativas (alzheimer,
parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, etc.), cursan con síndromes dolorosos
que interfieren con la calidad de vida de los pacientes.
La complejidad de la experiencia del dolor queda claramente reflejada en el
máximo exponente sindrómico en el ámbito paliativo, EL DOLOR TOTAL
previamente definido. Pues bien, un elemento más- si cabe- de esa
complejidad viene determinado porque,
en la práctica clínica, la
presentación del dolor gusta de ser la resultante de combinaciones de los
diferentes tipos de dolor que hemos definido con anterioridad: dolores agudos,
crónicos, nociceptivos, viscerales, somáticos, neuropáticos, centrales
periféricos, etc.
Como consecuencia de ello, las dificultades diagnósticas se incrementan
sustancialmente. Sin embargo, identificar los tipos de dolor que confluyen y/o
constituyen un síndrome doloroso, resulta esencial para orientar las medidas
terapéuticas.
A continuación, recogemos algunos de los síndromes dolorosos no oncológicos
más frecuentes en el ámbito de los cuidados paliativos, representativos de la
enfermedad terminal, de la importancia del dolor y de la importancia y
dificultad que su manejo entrañan.
Síndrome Doloroso en Sida:
Dentro de los síndromes dolorosos más frecuentes en el SIDA se incluyen entre
otros, neuropatía periférica sensorial dolorosa, cefalea, dolor oral y faríngeo,
sarcoma de Kaposi extenso, dolores torácicos y abdominales, artralgias,
mialgias y procesos cutáneos dolorosos.
En ocasiones el dolor está relacionado con la propia infección, en otras con los
tratamientos (quimioterapia, antirretrovirales y antivirales, cirugía, radioterapia,
etc.). También pueden coexistir otras patologías que provoquen el dolor.
La cefalea es frecuente en la enfermedad asociada a encefalitis por VIH,
toxoplasmosis o linfoma. Un 30% de pacientes, aproximadamente, desarrollan
neuropatía de predominio sensorial que se caracteriza por dolor y
entumecimiento de los pies, tobillos, pantorrillas y dedos de las manos. Se
relaciona con los casos más avanzados. También la neuropatía tóxica de
características clínicas similares aparece relacionada con el inicio del
tratamiento antirretroviral.
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El dolor abdominal puede estar acompañado por cambios en el ritmo
intestinal, fundamentalmente diarrea, y también puede ser secundario a
infecciones como la criptosporidiosis. Las infecciones torácicas, las úlceras
orofaríngeas y los procedimientos diagnósticos pueden ser también causas de
dolor.
Se han descrito enfermedades reumatológicas en pacientes con SIDA como
el síndrome de Reiter, la artritis psoriásica, artritis séptica, vasculitis, síndrome de
Sjögren, polimiositis, miopatía por AZT y dermatomiositis.
Los pacientes con SIDA Y DOLOR presentan más cuadros depresivos, menor
esperanza, mayor sufrimiento psicológico e incapacidad.
Síndrome Doloroso en Esclerosis
Múltiple:
Hasta un 80 % de pacientes con esclerosis múltiple presentan quejas de dolor.
Como posible mecanismo fisiopatológico se ha planteado la presencia de
descargas ectópicas en axones centrales desmielinizados. El dolor ocular
asociado a neuritis óptica y el dolor periorbital asociado al movimiento ocular,
se han relacionado con la tracción de las meninges que envuelven al nervio
óptico. El dolor disestésico en extremidades acompañado de descargas
eléctricas (signo de LHermitte) se ha relacionado con la desmielinización de los
cordones posteriores y con la anormal conducción de impulsos. También es
frecuente el dolor en extremidades inferiores y columna lumbar relacionado
con alteraciones músculo-esqueléticas producidas por los trastornos posturales,
de la marcha y espasmos musculares que la enfermedad genera. La
presencia de dolor implica una peor calidad de vida en una patología en la
que aquella está ya comprometida y mermada por la propia enfermedad.
Síndrome
Doloroso
en
Enfermedad Cerebro-Vascular:
Tras un accidente cerebro-vascular los pacientes pueden desarrollar síndromes
dolorosos de origen central. Los dolores pueden aparecer de forma precoz
después del ictus, pero habitualmente aparecen de forma lenta y gradual
después de algunas semanas o meses del ictus.
Las lesiones isquémicas experimentales de la médula espinal producen
alodinia e hiperexcitabilidad de las neuronas medulares, acompañándose de
una reducción del número de interneuronas inhibidoras GABA-érgicas que se
revierte con la aplicación de Baclofeno, un agonista de receptores GABA.
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El síndrome talámico se manifiesta en el lado hemipléjico (lado contralateral
del tálamo dañado); a veces afecta a todo el hemicuerpo, otras veces sólo la
cara y miembro superior, raramente solo la cara y miembro inferior. Con el
tiempo el dolor se desplaza del lugar sin una aparente razón.
El dolor es urente, lancinante, superficial o profundo, localizado o difuso. Con
frecuencia se observa una disestesia insoportable o parestesias (pinchazos,
hormigueo) o sensaciones desagradables como frío o calor o sensación de
hinchazón. El dolor puede ser continuo o intermitente con exacerbaciones
paroxísticas, espontáneo o provocado por estímulos periféricos (táctiles,
térmicos, vibratorios, auditivos, olfativos, viscerales y también el estrés
emocional).
El tratamiento es complicado pues no suele responder a tratamientos
analgésicos habituales. El uso precoz de antidepresivos tricíclicos (amitriptilina
o nortriptilina) ha demostrado mayor eficacia. La gabapentina y la ketamina
oral se han utilizado en situación de sintomatología persistente.
Las alteraciones posturales y las deformidades secundarias a la enfermedad y
a un inadecuado manejo postural del paciente, pueden ser también causa de
dolor severo e incapacitante.
Síndrome Doloroso en Parkinson:
La incidencia de dolor en parkinson es más frecuente de lo que muchas veces
los profesionales creen, hasta en un 80 % de pacientes en algunos estudios.
Existen dolores músculo esqueléticos, dolores neuropáticos , dolores asociados
con las distonías y manifestaciones de “quemazón” relacionadas con dolor
de origen central. La etiología del dolor central en el parkinson parece residir
en la disfunción de los ganglios basales y /o la liberación de centros sensoriales
de la influencia extrapiramidal.
Síndrome
Demencia:
Doloroso
en
La presencia de dolor en los pacientes con deterioro cognitivo es frecuente y,
en muchas circunstancias, infravalorada. La dificultad en la comunicación
verbal repercute en la ignorancia sistemática del dolor incluso en situaciones
conocidas-tanto de enfermedad como de procedimientos diagnósticos y
terapéuticos- para las que en otros pacientes y enfermedades se aplican
tratamientos analgésicos.
Las manifestaciones del dolor en paciente dementes son habitualmente
atípicas, con expresiones verbales o gestuales diversas, en otras ocasiones en
forma de ansiedad, alteración del humor y modificaciones
cognitivo-
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Página 86
conductuales que interfiere en la evolución de la propia demencia. El
deterioro de la memoria no tiene por qué interferir con la percepción dolorosa
en un momento concreto. Las quejas subjetivas disminuyen en la medida que
se incrementa el deterioro neurológico. La rigidez y las retracciones osteolocomotoras son
causa de dolor nociceptivo. La inmovilidad facilita
complicaciones dolorosas como el estreñimiento y las úlceras por presión. Los
procedimientos terapéuticos, por ejemplo las curas de úlceras, no están
exentos de causar dolor.
Los profesionales deben recordar y recordarse que EL HECHO DE QUE NO SE
PUEDA EXPRESAR EL DOLOR, NO IMPLICA QUE NO SE PUEDA PERCIBIR.
Síndromes
Musculoesqueléticos:
Dolorosos
Los síndromes músculo-esqueléticos generalizados afectan a articulaciones,
músculos y sistema nervioso periférico. Incluyen enfermedades frecuentes en
las personas de edad avanzada pero, también, en otros rangos de edad:
Osteoartrosis, artritis reumatoide, fracturas osteoporóticas, gota, infecciones
articulares, etc.
En ocasiones evolucionan con sintomatología aguda y, en muchas más
ocasiones, lo hacen de manera crónica.
El síntoma fundamental es el dolor y el entumecimiento de las articulaciones,
con pérdida de la función articular, sobre todo tras largos periodos de
inactividad. Las dificultades son máximas para caminar, levantarse en la
mañana o tras el reposo. La persistencia del dolor en el tiempo genera
alteraciones en el sueño y la inmovilidad depresión, ansiedad, irritabilidad y
frustración.
Con frecuencia son dolores que llevan tiempo evolucionando en el paciente,
dolores que la propia persona ya no toma en cuenta ante la existencia de
otras circunstancias de mayor trascendencia. También para los profesionales
pueden pasar desapercibidos si la historia y la exploración no busca su
diagnóstico.
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TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
El abordaje del dolor pasa por considerar sus múltiples componentes (físicos,
psicológicos, sociales y espirituales) que, en conjunto, definen el concepto de
DOLOR TOTAL.
Lejos de la concepción sintomática con la que a menudo se maneja en la
clínica el tratamiento analgésico (“si le duele, tome esta pastilla”), SU ALIVIO,
es un derecho humano al tiempo que una buena práctica sanitaria y ética.
No existe ningún derecho humano internacional explícito relativo al alivio del
dolor, pero Sí EXISTE EL DERECHO AL MÁS ALTO NIVEL DE SALUD.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) propone que el
“dolor crónico no oncológico” sea una enfermedad por derecho propio.
Principios Generales del Uso de
Analgésicos:
Ha de buscarse siempre un Equilibrio entre efecto analgésico y
secundarios.
La vía de administración preferente
suele ser la vía oral, no obstante, se
deben
valorar
todas
las
circunstancias
y
seleccionar
aquella/s vía/s de administración
que
aporte/n
la/s
mejor/es
condición/es terapéuticas tanto en
relación con la indicación y eficacia
de los fármacos como de la
cumplimentación terapéutica.
La utilización de los fármacos
adyuvantes no debe diferirse al
efectos
Figura 1
fracaso y/o a la insuficiencia de eficacia del fármaco de primea elección. De
la misma manera, el uso de fármacos psicotropos y el tratamiento del insomnio
deben formar parte del inicio del tratamiento analgésico tras una adecuada
valoración interdisciplinar y la consiguiente identificación de los componentes
psicológicos implicados en la percepción del dolor. Se deben conocer y
transmitir los límites de la eficacia de los tratamientos farmacológicos. La
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Página 88
generación de falsas expectativas es causa de fracaso terapéutico y de
abandono de los tratamientos. Se deben buscar pautas de administración
fáciles, comprensibles, que no generen dificultades (horarias, manipulación de
envases, multi-fragmentación de pastillas, etc.). Se han de transcribir de
manera clara e inteligible para el paciente y cuidadores, no para los
profesionales. Se deben dejar instrucciones precisas para el uso de los
analgésicos tanto en dosificación continuada como en “dosis extra” para el
control de episodios de reagudización del dolor. Las combinaciones fijas de
fármacos presentan dificultades para su manejo. No son recomendables, al
menos, en condiciones de síndromes dolorosos que experimentan
habitualmente cambios y oscilaciones en aparición e intensidad. No está
justificado el empleo de placebo. Al menos no debiera utilizarse nunca si no
existen condiciones y garantías de actuación inmediata que ASEGUREN la
administración de analgesia para el control de un episodio de dolor. En el
tratamiento del dolor NO EXISTE NINGUNA RECETA DE USO UNIVERSAL, El
tratamiento del dolor debe siempre basarse en la INDIVIDUALIZACIÓN, tanto
para la elección de fármacos como de vías y, por supuesto, de dosis.
La escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
ha sido y ES un buen instrumento para orientar al profesional en la selección de
los fármacos analgésicos. Sin embargo, es importante evitar el ERROR de
entender que establece un corsé rígido que “obliga” a un recorrido estricto
por “escalones”. Por el contrario, tras la evaluación individualizada del
síndrome doloroso, se debe elegir aquél/aquellos fármacos que mejor y con
más rapidez y seguridad contribuyan a controlar el síndrome de acuerdo con
los objetivos y las prioridades que se desprendan de cada situación. Para esta
elección, la escalera analgésica nos brinda una información clara de la
ubicación de las familias analgésicas y fármacos coanalgésicos, facilitando la
toma de decisiones.
Figuras 2 y 3: Escalera analgésica
La
visión
progresivamente
más
interdisciplinar
del
síndrome
doloroso ha
ampliado la
clásica
representación “fármaco-lógica” de la escalera de la
OMS incorporando la “barandilla” y “el ascensor”. En definitiva se trata de
aproximarse al tratamiento del DOLOR TOTAL.
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Página 89
Uso de los Opioides
Tratamiento Analgésico:
en
el
Los analgésicos opioides son en la actualidad una de las principales armas
terapéuticas con la que contamos para el tratamiento del dolor, tanto agudo
como crónico, tanto oncológico como no oncológico.
Constituyen una extraordinaria alternativa para el tratamiento del dolor
intenso y muy intenso y, también, en aquellas circunstancias en las que sus
características farmacológicas y su potencia analgésica les hacen ser los
fármacos de elección para obtener un control analgésico adecuado.
Su uso en cuidados paliativos es habitual, bien solos o en combinación con
otros opioides, fármacos analgésicos de primer escalón y coanalgésicos. Es
necesario conocer sus particularidades farmacológicas y familiarizarse con su
uso.
El uso de extractos del opio tiene más de 5000 años de antigüedad. Se
obtienen de la “SOLANACEA PAPAVER SOMNIFERUM” y los griegos le dieron el
nombre de opio (jugo). En 1806, el alemán Friederich Sertüner aisló el principio
activo del opio llamándole MORFINA(en referencia a Morfeo, dios griego de
los sueños). En el siglo XX la búsqueda de compuestos cada vez más seguros
desarrolló la investigación en torno a los opioides obteniéndose sustancias con
actividad agonista, agonista parcial, agonista-antagonista y antagonista pura.
En los años setenta, tiene lugar el descubrimiento de los receptores opioides,
tanto en animales como en el hombre. Este hallazgo supone un impulso al
conocimiento de los mecanismos y de las vías de transmisión y modulación del
dolor, identificándose las sustancias endógenas que participan en estos
procesos.
DEFINICIONES, CLASIFICACIÓN Y CONCEPTOS GENERALES:
Opiáceo: toda sustancia derivada directamente del opio.
Opioide: Toda sustancia con actividad sobre los receptores opioides, se
incluyen tanto agonistas como antagonistas.
Los opiáceos endógenos se distribuyen ampliamente en el organismo, no sólo
en el sistema nervioso central (corteza cerebral, sistema límbico, núcleos de la
base, tronco cerebral y médula espinal) sino también en páncreas, médula
suprarrenal, estómago, etc. Se sintetizan en los somas de las neuronas desde
donde son vehiculados a la hendidura sináptica a través de los axones.
Interaccionan con lugares específicos que son los receptores opioides.
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Página 90
TIPOS DE RECEPTORES:
Los receptores opioides reciben nombres en función del prototipo de agonista
que lo activa.
Receptores Mu: La mayor parte de los opioides utilizados en la clínica
interactúan con ellos. Fueron definidos inicialmente por su afinidad con la
morfina. Interactúan con ellos también los péptidos endógenos B-endorfinas,
encefalinas y dinorfina A (si bien esta última posee mayor afinidad por los
receptores kappa).
El efecto principal que resulta de su activación es la analgesia. Otros efectos
son: depresión respiratoria, miosis, reducción del peristaltismo (estreñimiento),
sensación de bienestar, euforia, placer.
Hoy día se describen dos subtipos: Mu1, localizados a nivel supraespinal; Mu2,
localizados a nivel espinal.
Receptores Kappa: Su principal efecto es la analgesia a nivel espinal. La
Dinorfina A es el péptido endógeno más selectivo. El péptido exógeno es la
Ketociclazocina.
Se han descrito tres subtipos, K1 (analgesia espinal, diuresis, sedación y miosis),
K2 (cuyas funciones no están aún aclaradas) y K3 (analgesia supraespinal).
Otros efectos producidos por su estimulación son depresión respiratoria y
disforia.
Receptores Delta: Las encefalinas son los péptidos endógenos más selectivos.
Su estimulación produce analgesia y efectos potenciadores a nivel
supraespinal, y a nivel espinal provocan antinocicepción térmica. Se les
atribuye también cierto efecto de modulación de los receptores Mu.
Actividad intrínseca
•
•
La actividad intrínseca se describe como la ocupación de receptores
requerida para alcanzar un efecto definido.
Si un fármaco posee una baja actividad intrínseca, aunque se produjera
una ocupación de receptores alta, el efecto sería menor al máximo
posible, como es el caso de los agonistas parciales.
Tolerancia Cruzada Incompleta
Los diferentes agonistas Mu NO actúan sobre receptores totalmente idénticos.
Aunque hay similitudes
entre los agonistas Mu, cuando un paciente
crónicamente expuesto a un agonista Mu es rotado a otro, el dolor se logra
controlar, frecuentemente, con dosis del segundo fármaco inferiores a las
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Página 91
esperadas según las potencias equianalgésicas estimadas. Asimismo, el patrón
e intensidad de los efectos no analgésicos también son diferentes.
En función de la afinidad y actividad intrínseca de los opioides por los
receptores se habla de:
•
AGONISTAS PUROS, poseen afinidad y actividad intrínseca sobre los
receptores.
•
AGONISTAS PARCIALES: Poseen afinidad pero su actividad intrínseca es
menor que la de los agonistas puros.
•
AGONISTAS-ANTAGONISTAS: Tienen acción estimuladora con un tipo de
receptor e inhibidora con otro.
•
ANTAGONISTAS PUROS: poseen afinidad pero carecen de actividad
intrínseca.
Figuras 4 y 5
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Página 92
CLASIFICACIÓN:
Tabla 1
ORIGEN
o Alcaloides
naturales del
opio: morfina,
codeína
o Derivados
semisintéticos
de
los
alcaloides
del
opio:
Hidromorfona,
Oxycodona,
Buprenorfina
EFECTO
o Agonistas Puros
o Agonistas
parciales
o Agonistasantagonistas
o Antagonistas puros
* ver tabla 2
POTENCIA
OPIOIDES MAYORES:
• BUPRENORFINA
• DIACETILMORFIN
A
• FENTANILO
• HIDROMORFONA
• METADONA
• MORFINA
• OXICODONA
• PENTAZOCINA
• PETIDINA
OPIOIDES MENORES:
• CODEÍNA
• DEXTROPROPOXI
FENO
• DIIDROCODEINA
• TRAMADOL
o Opioides
sintéticos:
Levofanol,
butofanol,
nalbufina
pentazocina,
naloxona,
naltrexona,
metadona,
propoxifeno,
meperidina,
fentanilo,
alfentanilo,
sulfentanilo,
remifentanilo,
tamadol
ANALGÉSICOS OPIOIDES EN FUNCIÓN DE SU AFINIDAD Y
ACTIVIDAD SOBRE RECEPTORES
AGONISTAS
AGONISTAS
PARCIALES
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AGONISTASANTAGONISTAS
ANTAGONISTAS
Página 93
Tramadol
Codeina
Morfina
Hidromorfona
Oxicodona
Metadona
Fentanilo
Diamorfina (heroína)
Dihidrocodeina
Buprenorfina
Pentazocina
Nalbufina
Butorfanol
Naloxona
Naltrexona
Tabla 2
MECANISMOS DE ACTUACIÓN:
Actividad Presináptica: Inhiben la liberación de las sustancia P y también de
dopamina, acetil-colina y noradrenalina.
Actividad Postsináptica: Disminuyen la actividad de adenilciclasa, inhiben el
potencial generado por la estimulación nerviosa nociceptiva y por el aumento
de glutamato y reducen la velocidad de la descarga neuronal impidiendo la
despolarización postsináptica.
Figura 6
El efecto analgésico de los opioides se
realiza por tres mecanismos:
» Inhibición
de
la
liberación
de
neurotransmisores y sustancia P en los
nervios aferentes a nivel presináptico.
»
Inhibición
postsináptica
sobre
interneuronas y neuronas del haz
espinotalámico que llevan el estímulo
nociceptivo a centros superiores.
»
Aumento de la actividad en vías
bulboespinales
aminérgicas
descendentes que ejercen un efecto inhibidor en la transmisión del dolor.
EFECTOS:
»
Sobre sistema cardio-vascular: En dosis adecuadas y en sujetos sanos, no
existen efectos significativos sobre el miocardio. Provocan aumento de la
actividad parasimpático en detrimento de la actividad simpática. El efecto
vasodilatador venoso y arteriolar puede propiciar cuadros de hipovolemia
e hipotensión. A ello también puede contribuir la liberación de histamina,
fundamentalmente con la morfina. Bradicardia y vasodilatación, son
efectos que hacen de de los opioides fármacos muy indicados en el
tratamiento de la cardiopatía isquémica al reducir el consumo de oxígeno
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por el miocardio. Meperidina y agonistas-antagonistas provocan un
aumento de la frecuencia cardiaca.
Figura 7
»
»
Sobre sistema respiratorio: A
nivel
de
los
centros
respiratorios
del
tronco
encefálico pueden inducir
depresión
respiratoria
al
disminuir la respuesta de
dichos
centros
a
las
variaciones de PCO2, a la
hipoxemia
y
a
la
hipoventilación.
Es
un
fenómeno dosis dependiente,
que revierte con
los
antagonistas como naloxona.
Por otra parte, el propio
efecto
analgésico
contrarresta
el
potente
efecto de estimulación de los
centros
respiratorios
que
ejerce el dolor.
Existe también un efecto
antitusígeno
por
acción
central sobre el centro de la
tos.
Efectos sobre el sistema
genito-urinario: Aumenta el
tono del esfínter vesical y del
detrusor que propicia la retención vesical. Reducen las contracciones
uterinas prolongando la duración del trabajo de parto.
»
Sobre el sistema nervioso central: Analgesia por interacción de los opioides
con sus receptores tanto a nivel espinal como supraespinal. No existe techo
terapéutico para los agonistas puros. Sedación en los primeros días de su
utilización con somnolencia y en ocasiones vértigo y/o inseguridad en la
deambulación. Fenómenos neuroexcitatorios desde nistagmus y miosis
hasta cuadros convulsivos tónico clónicos con uso de dosis muy elevadas.
Responden a naloxona. Termorregulación, hipotermia con dosis iniciales,
hipertermia en tratamientos crónicos. Rigidez, en respuesta a dosis elevadas
en periodos cortos de tiempo (inducción de anestesia, por ejemplo).
»
Efectos sobre la piel: Diaforesis de predominio nocturno, vasodilatación,
enrojecimiento secundario a liberación de histamina, prurito (por histamina
y por acción central, este último responde a naloxona, el histaminérgico
no.)
»
Sobre el sistema gastro-intestinal: Náuseas y vómitos al inicio del tratamiento
por acción a nivel central. Es un efecto muy común y, con frecuencia, el
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Página 95
desconocimiento y la falta de anticipación propician referencias a
“intolerancias a opioides “que, a la postre, resultan falsas, pero que
generan dificultades adicionales en la utilización de analgesia opioide.
Responden a fármacos bloqueantes dopaminérgicos, especialmente
haloperidol. El estreñimiento es un efecto frecuente y persistente por
reducción generalizada de la motilidad digestiva y aumento del tono de
esfínteres. Requiere siempre vigilancia y anticipación terapéutica. Otros
efectos son, retardo en el vaciamiento gástrico, disminución de la
secreción biliar y pancreática con aumento del tono del esfínter de Odi,
retardo en el tránsito colónico con facilitación de heces secas y
compactas que facilitan la impactación fecal.
»
Sobre el sistema endocrino: A nivel del eje hipotálamo-hipofisiario producen
disminución de la hormona luteinizante (LH), de la folículo estimulante (FSH)
y de la hormona corticotropa (ACTH), todo ello redunda en reducción a
nivel periférico de testosterona y cortisol, con alteraciones en la respuesta
neuroendocrina y metabólica al estrés.
»
Efectos sobre el sistema inmunitario: Ejercen un efecto inmunomodulador,
describiéndose en uso crónico cierto grado de inmunosupresión.
Principales Fármacos Opioides de
Uso en Analgesia:
MORFINA: Constituye el referente respecto al resto de opioides en cuanto a la
potencia. Tiene baja liposolubilidad y su vida media es de, aproximadamente,
cuatro horas. Se absorbe bien a través de cualquier mucosa pero no a través
de piel intacta. Se metaboliza a nivel hepático dando lugar a dos metabolitos:
• Morfina-3 glucurónido: tiene muy baja afinidad por los receptores
opioides y antagoniza los efectos analgésicos de la morfina. Se le
han atribuido efectos excitatorios como hiperalgesia, alodinia,
mioclonías, delirium hiperactivo y estimulación respiratoria.
•
Morfina-6 glucurónido: más potente que la propia morfina, se le ha
relacionado con la toxicidad opioide como depresión respiratoria,
nauseas, somnolencia, trastornos cognitivos, sequedad de boca.
Se eliminan por vía renal lo que puede tener importancia en pacientes con
insuficiencia renal. Por vía oral existe un primer paso hepático que reduce su
biodisponibilidad.
Existen preparaciones de liberación inmediata (Oramorph  solución y viales,
sevredol comprimidos) para titulación, rescate y cuando existen riesgos de
acumulación. La preparaciones de liberación sostenidas (MST) permiten la
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Página 96
administración cada 12 horas mejorando la cumplimentación terapéutica
(nunca deben administrarse partidas o trituradas) y favoreciendo una
estabilización de dosis. Se utiliza también por vía subcutánea e intravenosa con
un pico plasmático de 20 minutos. Por su hidrofilia, no confiere analgesia
metamérica en administración espinal sino que esta se extiende.
CODEINA:
Hoy día su uso se restringe prácticamente a su combinación con paracetamol
para obtener un incremento sinérgico de la analgesia que por separado
provocan. Su efecto se basa en su transformación en morfina (sólo un 10% de
la dosis). Los metabolitos tienen efecto antitiusivo.
HIDROMORFONA:
De reciente comercialización en nuestro país, JURNISTA  (JANSSEN-CILAG).
Tiene una potencia 6-8 veces superior a la morfina. Se absorbe rápidamente
tras la administración por vía oral alcanzando concentraciones máximas en,
aproximadamente, una hora. El comienzo de acción es rápido, unos treinta
minutos, su semivida de 4 a 6 horas lo que obligaría a su administración cada 4
a 6 horas para mantener los niveles plasmáticos. El producto comercializado
recientemente en nuestro país, ha sido elaborado aplicando una tecnología
de liberación osmótica (PUSH-PULL) que permite una liberación sostenida de
24 horas que facilita el control del dolor de manera continuada con una sola
toma al día.
Figura 8
La
hidromorfona
se
metaboliza
extensamente
en
el
hígado y se elimina a
través
de
orina
(inalterada,
6%,
conjugado
en
hidromorfona
3
glucurónido,
35%,
dihidroisomorfina, 1%, y
dihidromorfina,0,1%). No
se genera el metabolito
6-glucurónido, relacionado con algunos de los efectos secundarios más
significativos, depresión respiratoria, y utiliza mínimamente el citocromo P450
por lo que puede ser administrado con fármacos que inhiben dicho citocromo
(macrólidos, antifúngicos, etc.).
OXYCODONA:
Agonista total opioide con actividad sobre receptores mu y kappa, con una
potencia analgésica 2 veces superior a la morfina. Existen preparados de
liberación inmediata (Oxynorm, cápsulas y solución) y de liberación
controlada (Oxycontin). Esta última presenta un sistema bifásico de
liberación, con un pico inicial en, aproximadamente, 30 minutos y uno
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Página 97
posterior a las 6 horas. Facilita un rápido comienzo de acción que se prolonga
durante 12 horas. Su biodisponibilidad es mayor que la de la morfina, 60-80%,
lo que proporciona un perfil famacocinético más predecible. La vida media
de eliminación es corta, 3-5 horas, lo que permite alcanzar un equilibrio
plasmático estable en 24 horas.
Oxycodona se metaboliza en hígado a oximorfona, noroxicodona y otros
conjugados glucurónicos, los cuales, no contribuyen a
su efecto
farmacológico.
BUPRENORFINA:
Derivado de la tebaína, muy lipofílico, con efecto agonista Mu y antagonista
kappa. Potencia 30 veces superior a morfina, su duración de acción es de,
aproximadamente, 8 horas. Se metaboliza en tubo digestivo e hígado, con un
efecto notable de primer paso. Se acompaña de un ciclo enterohepático
pronunciado con excreción biliar de glucurónido de buprenorfina y
posiblemente hidrólisis en la porción inferior del tubo digestivo. La
norbuprenorfina es el único metabolito activo, considerablemente menos
lipofílico y con dificultades para el paso de la barrera hematoencefálica. La
mayor parte de su eliminación se produce a través de las heces y el resto por
vía renal.
Existen presentaciones orales, en la actualidad utilizadas para el tratamiento
de la adicción a ovoides. En analgesia
es utilizada la presentación
transdérmica (TRANSTEC) cuya duración de acción alcanza las 48-72 horas.
En esta presentación farmacológica, las limitaciones que se han atribuido a la
buprenorfina, efecto techo, no parecen producirse en los dosis terapéuticas
utilizadas para el control del dolor en seres humanos. Se ha aludido también a
la falta de reversión de efectos en respuesta a naloxona. Podría estar en
relación con una distribución doble del fármaco en el sistema nervioso central,
con una parte extraíble con facilidad y otra de unión mucho más intensa a los
receptores cuya disociación sería más lenta. En cualquier caso, los efectos
revierten con la administración continuada de naloxona (2 mg de naloxona
durante 90 segundos seguido de 4 mg/h) hasta que el efecto depresor
respiratorio se haya controlado (además de otras medidas como retirada del
parche y administración de oxígeno).
Hoy por hoy, al igual que para el resto de fármacos opioides, existen suficientes
argumentos científicos que avalan su utilidad tanto en dolor crónico
oncológico como no oncológico.
FENTANILO:
Potencia 100 veces superior a la morfina y con alta lipofilia que le hace
atravesar de manera rápida la barrera hematoencefálica. Su metabolismo es
esencialmente hepático. Su características de bajo peso molecular y lipofilia
le confieren rapidez en el inicio de acción y efecto metamérico en el uso por
vía epidural o intratecal, y uso transdérmico.
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El sistema matricial de liberación de los fármacos vía transdérmica ha ido
sufriendo modificaciones desde su
aparición en el mercado hace,
aproximadamente, poco más de 10 años. Inicialmente era un sistema de
reservorio a partir del cual se liberaba el fármaco de manera progresiva
gracias a una membrana de control de liberación que disminuía en un 50% la
variabilidad dentro de los mimos pacientes, con la excepción de
hipersudoración o incremento de temperatura cutánea. Existían numerosos
inconvenientes tanto por la irregularidad de la liberación, el derrame
accidental del fármaco o la extracción con fines de drogadicción. Una
segunda modificación fue la “primera generación “de los sistemas matriciales.
El fármaco se ubicaba dentro de una matriz (se evitaban así gran parte de los
problemas señalados previamente) y la liberación sostenida se conseguía a
través de un gradiente de concentración entre el parche y la piel, haciendo
esta última el papel de reservorio. En los últimos años ha surgido la “segunda
generación” de parches matriciales cuya innovación es la incorporación de
una membrana que controla la liberación de fentanilo de tal manera que han
de pasar 24 horas para que el 95% de la dosis del parche haya pasado a la
piel. MATRIFEN  y DUROGESIC MATRIX  son fármacos bioequivalentes con
eficacia y tolerabilidad comparables.
Otra presentación de gran utilidad clínica es el citrato de fentanilo oral
transmucoso (ACTIQ). Su efecto se inicia a los15 minutos de su administración
(frotar suavemente en la mucosa oral-encías) y persiste por un espacio de,
aproximadamente, 2 horas. Su perfil es muy adecuado en el tratamiento del
dolor irruptivo, fundamentalmente en cáncer, pero también se está
demostrando su utilidad en el control de otros dolores agudos y en el dolor
asociado a pruebas complementarias en numerosos campos de la medicina
(urología, endoscopia, otorrinolaringología, ginecología, etc.).
En expectativa de próximas incorporaciones están las presentaciones de
fentanilo por vía nasal y la de comprimidos de administración sublingual. El
control del dolor irruptivo es uno de los retos actuales de la investigación en la
carrera por encontrar el fármaco ideal, el que con menos dosis y más rapidez
sea capaz de controlar un episodio de dolor agudo.
TRAMADOL.
Tiene afinidad moderada por receptores Mu y muy baja por Delta y Kappa.
Además del efecto a través de receptores opioides tiene un segundo
mecanismo de acción mediante la inhibición de la recaptación de serotonina
y noradrenalina, mecanismo que potencia el efecto de inhibición de las vías
neuronales descendentes sobre las vías espinales del dolor que utilizan dichos
neuromediadores. Este mecanismo de acción le confiere un papel importante
en el tratamiento del dolor neuropático.
Su metabolismo es hepático, la vida media es de 5 horas con un metabolito
activo (o-desmetiltramadol) que alcanza las 9 horas de vida media y es seis
veces más potente. Los efectos de nauseas y vómitos al inicio del tratamiento
y el estreñimiento persistente, tienen idéntico significado y abordaje que el
resto de opioides.
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No se deben superar los 400 mg/día, de tal manera que no tiene sentido
apurar a dosis máximas si no hay respuesta y es preferible la rotación a otros
opioides y/o la asociación de coadyuvantes.
Existen presentaciones orales de liberación inmediata en solución,
comprimidos y/o cápsulas
(ADOLONTA, TIONER, TRADONAL) y de
liberación retardada que facilitan el cumplimiento terapéutico. También
existen presentaciones para administración parenteral.
METADONA:
Ligeramente más potente que la morfina, tiene un menor efecto euforizante y
crea menor dependencia, por esta causa es el fármaco actualmente utilizado
en la deshabituación. Buena absorción oral, presenta toxicidad subcutánea.
Tiene una vida media impredecible variando entre 10 y 100 horas, lo cual
permite espaciar dosis, si bien, las respuestas farmacocinéticas reflejan una
gran variabilidad inter e intraindividual, requiriendo una adaptación de dosis y
frecuencias muy individualizada.
Se metaboliza en hígado con la participación del citocromo P450 por lo que se
ve sometida tanto a efectos de inhibición como de inducción enzimática.
Actúa por dos mecanismos diferentes, como opioide y como bloqueante de
los receptores NMDA (N-Metil-D-Aspartato), este último mecanismo,
le
confiere-al menos potencialmente- mayor eficacia en el dolor neuropático
que otros opioides.
MEPERIDINA/PETIDINA:
Tiene una potencia que representa la décima parte de la morfina. Se utiliza
por vía endovenosa
pudiendo provocar incremento de la frecuencia
cardiaca. Su metabolito normeperidina, posee la mitad de potencia
analgésica y, por el contrario, es altamente proconvulsivante. Su uso crónico
conlleva alteraciones del comportamiento, ansiedad, temblores y
convulsiones, estas no revierten con naloxona. Presenta interacciones con
numerosos fármacos (antidepresivos tricíclicos, clorpromacina, IMAO, etc.) con
depresión respiratoria, deliro, convulsiones y muerte como consecuencia.
Su utilización como analgésico debiera quedar restringida al dolor en el
trabajo de parto pues ejerce un efecto positivo sobre duración, frecuencia y
amplitud de las concentraciones uterinas, con menos riesgo de depresión
respiratoria neonatal que la morfina.
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CONTROVERSIA DE LOS GENÉRICOS:
En la legislación española, dos fármacos son considerados bioequivalentes
con una variación de hasta un 20% en su formulación, sin contar variaciones
en excipientes, pegamentos, etc. Tratándose de fármacos como los opioides,
que presentan diferencias clínicas muy importantes a pequeños cambios de
dosificación (tanto efectos secundarios como fracasos del tratamiento),
entidades científicas como la SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL DOLOR consideran
que el Ministerio de Sanidad debiera DESACONSEJAR la INTERCAMBIABILIDAD
DE LOS FÁRMACOS OPIOIDES.
En países como Reino Unido, se han promovido medidas como incluir en las
monografías de fármacos opioides de liberación prolongada una declaración
que especifica que “estos productos no son intercambiables a pesar de
contener el mismo principio activo, dosis y de suministrarse del mismo modo”.
En Finlandia, las autoridades han sido más contundentes y han EXLCUIDO a
estos fármacos de la lista de fármacos sustituibles.
Analgésicos No Opioides:
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) constituyen el primer escalón de la
escalera analgésica de la OMS. Este grupo está constituido por una gran
variedad de principios activos que tienen en común tanto su mecanismo de
acción como sus efectos.
Es importante recordar que los AINEs tienen efecto techo y que no están
exentos de efectos secundarios y toxicidad importantes.
Tienen buena absorción por vía oral, adquieren concentraciones más
elevadas por vía parenteral y su absorción rectal resulta más errática.
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Página 101
El mecanismo fundamental de acción es la inhibición de la enzima
cicloxigenasa (COX) responsable de la síntesis de eicosanoides, sustancias que
participan en la activación de nociceptores y en la cascada inflamatoria,
liberación de pirógenos y agregación plaquetaria. El efecto final es la
inhibición de
prostaglandi
nas
y
tromboxanos,
acciones
que también
propician la
base de sus
efectos
secundarios.
Existen
diferentes
maneras de
realizar
sus
acciones
y
también
diferentes
concentraciones
tisulares de la
enzima,
lo
cual, justifica
las
diferencias
que
presenta el
grupo.
Existen dos isoenzimas COX, la 1, que aparece de forma fisiológica en casi
todos los tejidos, y la 2, que fisiológicamente se encuentra en riñón y cerebro,
apareciendo en otros tejidos si existen fenómenos inflamatorios y también en
diferentes cánceres.
En las siguientes tablas se recogen los diferentes AINEs, sus dosis efectos,
terapéuticos y adversos.
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Tablas 3 y 4: tomadas de Ramos A, Herranz R, Sancho S, Vallejo C, Montero A y Hervás A:
Tratamiento farmacológico del dolor. Valoración de la respuesta al tratamiento. En: Mañas Rueda
A editora: Tratamiento del dolor difícil. Edición YOU $ US, S.A. 2008.p79 y 80.
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Página 103
Fármacos de uso más Frecuente
en Dolor Neuropático:
Figura 9
Gabapentina: la gabapentina actúa
como modulador de la sensibilización
central. El efecto antineurálgico
es
modulado a través de mecanismos
centrales
y,
la
mayor
parte,
probablemente en la médula espinal. El
mecanismo de actuación es complejo
simultaneando el incremento de la
síntesis de GABA, antagonismo de
receptores NMDA y unión a canales del
calcio voltaje-dependientes. Sus efectos
secundarios principales la somnolencia y
la inestabilidad. Las dosis oscilan desde
300 a 3.600 mg/día. Se debe iniciar la administración en la cena e ir
incrementando la dosis de manera progresiva.
Pregabalina: Tiene un perfil de actividad farmacológica muy parecido a
gabapentina. Actúa uniéndose a los canales del calcio voltaje-dependientes
modulando la entrada del ión y reduciendo la liberación de neurotransmisores
excitadores como glutamato, noradrenalina y sustancia P. La consecuencia es
una disminución de la excitabilidad neurológica patológica. Se administra
cada 12 horas. Se elimina por vía renal en un 98% del total. Las dosis varían
entre 150
y 600 mg/día, iniciándose desde 75 mg e incrementando
paulatinamente.
Lamotrigina: Bloquea los canales del sodio e inhibe la liberación de glutamato.
Se ha mostrado efectiva en pacientes con neuropatía dolorosa secundaria al
virus de la inmunodeficiencia humana. También ha mostrado eficacia en el
dolor central postictus, la neuralgia del trigémino y el dolor neuropático tras
sección de un nervio. Se considera moduladora de la sensibilidad periférica,
actuando sobre los canales del sodio. También parece actuar en algunos
subtipos de canales del calcio. Los efectos secundario, exantema cutáneo,
nauseas, vértigos, ataxia, somnolencia, diplopía y visión borrosa reducen
sustancialmente su utilización. El tratamiento se inicia con 25 mg al día, se
incrementa a 25 mg/dos veces/día , pudiéndose incrementar sucesivamente,
cada dos semanas, hasta la dosis eficaz, normalmente entre200 y 500 mg/día
en dos tomas.
Carbamacepina: Ha demostrado su eficacia en la neuralgia del trigémino. En
otros dolores neuropáticos no hay estudios concluyentes de su utilidad. Actúa
sobre los canales de sodio voltaje-dependientes reduciendo las descargas
repetitivas de alta frecuencia de los potenciales de acción. Disminuye
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Página 104
también la liberación de neurotransmisores excitadores. Los efectos adversos
más frecuentes son sedación, nauseas, diplopía y vértigo. Pueden aparecer
alteraciones hematológicas como anemia aplásica, pancitopenia y
trombocitopenia. También ictericia, hipertensión e insuficiencia cardiaca.
Precisa realizar estudio de función hepática y hemograma previo a su
introducción y controles periódicos.
Oxcarbacepina: Es un análogo de la carbamacepina con mejor perfil
terapéutico, tolerabilidad y seguridad. Actúan sobre canales del sodio voltajedependientes inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitatorios.
También actúa sobre canales el calcio y de potasio, acciones que le confieren
potencial de modulación tanto central como periférica. Se inicia la
dosificación por la noche, 150-300 mg incrementando cada tres a cinco días
hasta alcanzar la dosis eficaz, rango de 900 a1800 mg en dos tomas al día.
Entre los nuevos antiepilépticos, este fármaco es de los que han presentado
más incidencia de efectos secundarios: vértigo, ataxia, somnolencia,
nistagmo, diplopía, vómitos, astenia, etc.
Clonazepam: Es una benzodiacepina agonista del GABA. El tratamiento se
inicia con 0,5 mg/día y se incrementa 0,5 mg/día cada tres o cuatro días,
hasta encontrar la dosis adecuada , habitualmente entre 1-4 mg/día.
Sedación, vértigo y ataxia son los principales efectos que mejoran con el
tiempo, no debiéndose interrumpir de manera brusca el tratamiento pues
puede generar síndrome de abstinencia.
Topiramato: Se han obtenido beneficios en la neuropatía diabética dolorosa.
Aumenta la entrada de iones cloro en los receptores GABA, bloqueando la
acción excitadora del ácido propiónico en el receptor del glutamato. El
tratamiento se inicia con 25-50 mg con ajustes semanales de 25-50 mg hasta
conseguir la dosis eficaz, entre 50-500 mg/día. De los nuevos antiepilépticos,
éste es el que más alteraciones cognitivas ha producido, relacionadas con la
dosis la velocidad de ajuste.
Antidepresivos tricíclicos: Modulan los neurotransmisores aumentando su
biodisponibilidad en el espacio intersináptico, lo que facilita el incremento de
los efectos inhibidores sobre las vías nociceptivas.
Producen una inhibición presináptica de la recaptación de serotonina y
noradrenalina y tienen actividad opioide, menos importante por su baja
afinidad a receptores Mu. Tienen un efecto anticolinérgico mediado por el
antagonismo de los receptores NMDA y bloquean los canales del sodio en el
tejido neuronal, por lo que pueden estabilizar los nervios a nivel periférico
(posibilidad de eficacia presentaciones tópicas) y en las neuronas del sistema
nervioso central.
El antagonismo de receptores colinérgicos y muscarínicos provoca la mayor
parte de sus efectos secundarios más importantes: pérdida de la
acomodación, alteraciones cardiológicas, hipotensión postural, retención
urinaria, estreñimiento, aumento de peso, sedación, insomnio, alucinaciones,
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Página 105
ansiedad, temblor fino, etc. Esto les hace estar contraindicados en patologías
frecuentes-sobre todo en población geriátrica-como glaucoma, alteraciones
del ritmo cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva, glaucoma no
controlado de ángulo estrecho, o hipotensión ortostática. Amitriptilina y su
metabolito Nortriptilina, son los fármacos más utilizados en el ámbito del dolor
neuropático, el segundo de ellos, con menos efectos secundarios, por tanto,
más recomendado en población geriátrica. Las dosis oscilan entre 10 y 75
mg/día, realizando aumentos paulatinos y comprobando eficacia versus
efectos secundarios.
Antidepresivos Inhibidores de la recaptación de Serotonina (IRSS): El efecto
analgésico parece residir más en la mejoría del estado de ánimo y en la
potenciación de la analgesia opioide. Presentan respecto a los tricíclicos una
más fácil dosificación (1 vez/día), menos interacciones y mejor tolerancia
(nauseas, ansiedad, exantema, parestesias, cefaleas, diarrea, etc.). El
síndrome serotoninérgico es el efecto secundario más complicado y peligroso.
Cursa con rigidez, hiperreflexia, mioclonias convulsiones, hipertermia,
hipertensión, inquietud, vómitos, diaforesis, taquicardia y midriasis. Es
importante tenerlo en cuenta y , también, en las frecuentes asociaciones de
fármacos que se utilizan en el tratamiento del dolor neuropático, evitar
aquellas que puedan potenciarlo (por ejemplo tramadol + IRSS).
Entre los nuevos antidepresivos, de acción dual (Noradrenalina y serotonina) la
Duloxetina fue aprobada por los organismo internacionales (Food an Drug
Administration-FDA- y la Agencia Europea para la Evaluación de
Medicamentos-EMEA) para el tratamiento del dolor neuropático periférico
diabético. Las dosis diarias de entre 30 y 120 mg, en dos tomas se han
mostrado eficaces. Se elimina por vía renal tras un extenso metabolismo
hepático. Sus efectos adversos más frecuentes son sequedad de boca,
estreñimiento, disminución del apetito, mareos, fatiga y somnolencia. La
Venlafaxina, en dosis altas inhibe sobre todo la recaptación de noradrenalina
y a dosis bajas tiene un efecto similar a los IRSS. Ha mostrado eficacia en
polineuropatías periféricas y en neuralgia postherpética en asociación con
gabapentina. Dosis inicial de 37,5 mg/12 con incrementos progresivos hasta
dosis máximas de 225 mg/día.
Otros Fármacos: Baclofeno, análogo químico del neurotransmisor GABA, es un
relajante muscular utilizado en el tratamiento de la espasticidad. Clonidina,
agonista adrenérgico alfa-2, actúa por diversos mecanismos periféricos y
centrales y se utiliza tanto en dolor agudo como crónico. No presenta
tolerancia cruzada con opioides en dolor crónico pues su mecanismo de
acción es independiente. La hipotensión ortostática es su principal efecto
secundario. Ketamina, es un antagonista NMDA con una gran potencia
analgésica. Puede utilizarse por vía subcutánea, oral, intravenosa, intradural y
epidural. Está contraindicada en pacientes hipertensos mal controlados,
insuficiencia cardiaca, angina de pecho, infarto de miocardio o aneurisma.
Debe utilizarse con precaución e pacientes con antecedentes de
drogadicción, alcoholismo y/o psicopatías. Las dosis orales oscilan entre 2 y 25
mg cada 6-8 horas. En infusión subcutánea las dosis oscilan entre 2,5-5 mg/kg
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Página 106
de peso/24 horas, máximo 150-200 mg/24 horas. Capsaicina, reduce la
hiperexcitabilidad de las fibras C. La aplicación tópica genera inicialmente
dolor-quemazón que, se reduce en aplicaciones sucesivas. Se ha utilizado
entre otros en neuralgia del trigémino, postherpética, neuropatía diabética y
dolor postmastectomía. No debe utilizarse sobre piel lesionada ni inflamada
(zoster agudo) ni mucosas o conjuntivas. Exige aplicación 3-4 veces/día y se
obtiene alivio en la 2ª-4ª semana. EMLA, se obtiene con la mezcla de dos
anestésicos locales, lidocaína y prilocaína. Ejerce su acción sobre los
receptores de las terminaciones nerviosas A mielínicas y C amielínicas,
penetrando en todas las capas de la piel. Indicada en el tratamiento de la
neuralgia postherpética y en cicatrices dolorosas, por ejemplo. Cannabinoides,
se sabe actúan tanto a nivel periférico como central. Existe una larga historia
del uso terapéutico de los derivados del cannabis con numerosas
connotaciones socio-culturales. En la actualidad existen estudios que
demuestran su eficacia en el tratamiento del dolor, no sin efectos secundarios
importantes. Aún no existen suficientes evidencias publicadas que avalen su
uso en el control del dolor.
ANALGESIA SEGÚN EL MECANISMO DE ACCIÓN DEL DOLOR
NEUROPÁTICO
NIVEL
»
Terminaciones
Sensoriales
primarias
»
»
»
»
Lugar de actuación
Bloqueo de canales de sodio dependientes de voltaje:
o anestésicos
locales
(EMLA),
anticonvulsivantes
o bloqueantes selectivos de los canales de
sodio (en investigación).
Sobre receptores de la terminación nerviosa periférica
reduciendo la sustancia P (capsaicina)
Agonistas opioides Mu y antagonistas NMDA
(Ketamina)
Antidepresivos tricíclicos tópicos
Apertura de canales de potasio
»
Potenciación de las vías descendentes inhibidoras:
o Agonistas opioides Mu
o Agonistas
GABAérgicos
(baclofeno,
gabapentina)
o Agonistas alfa-2 (clonidina)
o Agonistas serotoninérgicos (antidepresivos)
»
»
Bloqueos de sistemas excitadores (en investigación)
Bloqueo neurotransmisores de segunda neurona,
actualmente en fase de investigación: Factor de
crecimiento nervioso derivado del cerebro (BDNF),
sustancia P, ácido glutámico.
Espinal
Tabla 5: Modificada de : Gálvez R: Principios básicos en el tratamiento del dolor neuropático. En:
Catafau S: Tratado del Dolor Neuropático. Editorial Médica Panamericana.2006.p. 185-192.
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Fármacos Coadyuvantes
Tratamiento del Dolor:
en
el
La multidimensionalidad del dolor abre el campo de tratamiento a la
utilización de un amplio número de fármacos cuya asociación con los ya
mencionados facilita el control del dolor en algunas circunstancias clínicas.
Algunos de ellos junto a buena parte de los fármacos que hemos mencionado
en líneas previas, los recogemos en la siguiente tabla, Tabla 6.
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Página 108
Aspectos Prácticos en el uso de
Opioides:
INTERACCIÓN CON OTROS OPIOIDES:
El desarrollo de nuevos agonistas opioides puros, permite en la actualidad su
uso en combinación, estrategia que facilita reducir los efectos secundarios
asociados al incremento de dosis en un solo fármaco y potencia el efecto
analgésico sinérgico. Tabla 7.
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Página 109
INTERACCIONES ENTRE
OPIOIDES
Tabla 7
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS:
La polifarmacia es uno de los factores más frecuentemente implicados
en la yatrogenia derivada de los tratamientos farmacológicos.
Los opioides, al igual que el resto de fármacos, tienen sus
particularidades no sólo en su interacción con cada organismo, sino también
en la que se produce con otros fármacos.
En los pacientes en tratamiento paliativo es frecuente la coexistencia de
diferentes medicamentos que, en ocasiones, facilitarán y potenciarán efectos
que consideramos contribuyen al control de síntomas y, en otras, serán fuente
de efectos secundarios y yatrogenia. Ambas circunstancias debemos
conocerlas, siendo imprescindible para ello saber qué fármacos se están
administrando en cada momento, con qué objetivos se administran y qué
efectos se están consiguiendo.
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Página 110
Tabla 8
DOSIFICACIÓN Y EQUIANALGESIA:
La dosificación siempre ha de ser individualizada. Se debe iniciar siempre
“titulando”, con la menor dosis eficaz, facilitando siempre una pauta clara de
“dosis extra” que permita cubrir el dolor de los periodos inter-dosis, explicitando
la dosificación, procedimiento de uso, repetición, etc. Los fármacos de
liberación inmediata son los que hay que utilizar en el proceso de titulación.
A partir de aquí, es recomendable utilizar la equivalencia con el cloruro
mórfico como “estándar de oro” y, a partir de su equivalencia con el resto,
elegir el/los fármacos que mejor cumplan los objetivos terapéuticos que se
hayan establecido.
Reproducimos a modo de orientación unas “tablas equianalgésicas”. Son útiles
y sirven de orientación, sin embargo, la mejor tabla es la que uno mismo realiza
adquiriendo conocimiento y manejo de los fármacos.
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TABLA EQUIANALGESIA
Morfina O
Morfina SC
Morfina IV
Oxicodona O
Hidromorfina
Metadona O
Meperidina O
Meperidina SC,EV
Codeína O
Propoxifeno O
Propoxifeno EV
Buprenorfina SL
Buprenorfina EV
Nalbufina SC,EV
MORFINA O
MORFINA SC
MORFINA IV
x1
x2
x3
x1,5
x5
x10-20
/12
/3
/8
/10
no disponible
x60
no disponible
no disponible
/2
x1
x1,5
x0,5
--------/30
/7,5
/20
no disponible
no disponible
no disponible
25
1
/3
/1,5
x1
/3
--------/60
/1,5
-------------------------
**
MORFINA O
MORFINA SC
Oxycodona O 20 mg
Tramadol O 160 mg
Fentanilo TC 25 ug/h
Buprenorfina TC 35 ug/h
Buprenorfina TC 52,5 ug/h
Buprenorfina TC 70 ug/h
Fentanilo 100 ug***
Hidromorfona O 4 mg****
40 mg
40 mg
60 mg/día
40-60 mg/día
80-100 mg/día
120 mg/día
10 mg
20 mg
/2
/2
/3 *
/3*
/3*
/3*
/2 ó /3
* El efecto persiste una vez retirado el parche.
** Variabilidad interindividual.
*** Equivalencia relativa para administración transmucosa
**** Multiplicar por 5 los miligramos de la presentación:
Jurnista 16 mg= 80 mg de morfina
Tablas 9 y 10
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INICIO RÁPIDO CON MORFINA:
Bolos de 2 mg intravenosos cada 5 minutos hasta reducción de
intensidad del dolor a </= 3 (EVA 0-10)
Dosis necesaria x 6= dosis intravenosa/día
Dosis intravenosa por día x 3 = dosis oral
TITULACIÓN CON MORFINA LIBERACIÓN NORMAL (MFN):
5-10 mg/4-6-8 horas (dependiendo del nivel analgésico del que se
proceda y la situación clínica del paciente). Según características de
intensidad y evolución del dolor, (interrupción del sueño por dolor, por
ejemplo), se puede doblar la dosis nocturna.
Haloperidol 7-15 gotas/noche x 3 días (1 gota=0,1mg).
Dosis extra (DE): equivalente a 1/6 de dosis diaria, aproximadamente, no
obstante, individualizar. Más ajustado a la realidad clínica es
incrementar en función de las “dosis extra” requeridas.
Una vez obtenida la dosis con la que el dolor ha sido controlado, dividir
por 2 para pasar a morfina liberación controlada (MLC), a administrar
cada 12 h.
TITULACIÓN CON OXICODONA LIBERACIÓN NORMAL (ON):
Oxynorm 5-10 mg cada 6- 8 horas (dependiendo del nivel analgésico
del que se proceda y la situación clínica del paciente). Según situación
clínica (interrupción del sueño por dolor, por ejemplo, se puede doblar
la dosis nocturna).
Haloperidol 7-15 gotas/noche x 3 días (1 gota=0,1mg).
Dosis extra (DE): equivalente a 1/6 de dosis diaria, aproximadamente, no
obstante, individualizar. Más ajustado a la realidad clínica es
incrementar en función de las dosis extra requeridas.
Una vez obtenida la dosis con la que el dolor ha sido controlado, dividir
por 2 para pasar a oxicodona de liberación controlada (OLC), a
administrar cada 12 h.
INICIO HIDROMORFONA (JURNISTA):
Iniciar titulación con cloruro mórfico MFN y/u Oxicodona ON siguiendo
las instrucciones previas señaladas.
Una vez obtenida la dosis con la que el dolor ha sido controlado,
calcular según la equivalencia:
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1 mg de Jurnista= 5 mg de morfina
1 mg de Jurnista= 2,5 mg de oxicodona
Seleccionar la presentación de Jurnista que corresponda (4, 8,16 o 32
mg).
Para paso desde otros tratamientos opioides ya iniciados elegir el
fármaco en función de la equivalencia:
1 mg de Jurnista= 5 mg de morfina (u opioide
equivalente)
1 mg de Jurnista= 2,5 mg de oxicodona
8 mg de Jurnista= 25 ug/h de fentanilo trasndérmico
8 mg de Jurnista= 35 ug/h de buprenorfina transdérmica
INCIO FENTANILO (FNTL) TRANSDÉRMICO:
NUNCA PARA AJUSTE RÁPIDO DE ANALGESIA.
Iniciar titulación con cloruro mórfico MFN y/u Oxicodona ON.
Dosis extra: FNTL transmucoso (el más frecuente 400 ug). MFN u ON, en
torno a equivalente de ½ dosificación del parche.
MFN a FNTL: equivalencia 10 mg :100 ug.
Dos vías de cálculo:
o
Calculada MFN diaria, convertir a FNTL, dividir por 24 y
seleccionar el parche cuya dosis sea más próxima al resultado.
o
Un parche de 25 ug/h equivale a, aproximadamente, 60 mg de
cloruro mórfico/día. Si en la titulación con CLORURO MÓRFICO
(MFN) hemos alcanzado como dosis eficaz para el control del
dolor, por ejemplo 30 mg, el parche de elección de fentanilo
sería el de 12 ug (o la mitad del de 25 ug).
Dado que el parche tarda, aproximadamente 12 horas en adquirir
niveles eficaces, hay que mantener MFN u ON durante 12 horas. En el
caso de preparados de liberación sostenido, hay que hacer coincidir la
administración del que será último comprimido con la aplicación del
parche.
Dada la variabilidad interpersonal, por un lado, y- en especial en
cuidados paliativos- las situaciones clínicas de deterioro, por otro, es
aconsejable realizar siempre rotaciones “a la baja” pautando
adecuadamente la dosificación extra que cubra una hipotética
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Página 114
infradosificación inicial, siendo este procedimiento más seguro pues
reduce el riesgo de efectos secundarios.
Tras 48 horas si precisa más de 3 Dosis Extra, incrementar dosificación.
INICIO BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA:
NUNCA PARA AJUSTE RÁPIDO DE ANALGESIA.
Iniciar titulación con cloruro mórfico MFN. No hay mucha experiencia
con otros fármacos.
Un parche de 35 ug/h equivale, aproximadamente, a 60 mg de cloruro
mórfico/día. Conocida la dosificación de cloruro mórfico necesaria
para controlar del dolor, elegir la presentación más próxima al cálculo.
Hay que tener en cuenta las mismas recomendaciones que señalamos
para fentanilo transdérmico respecto al periodo de 12 horas necesario
hasta alcanzar la actividad analgésica y la dosificación extra.
¡NO OLVIDAR LOS LAXANTES!
OTRAS RECOMENDACIONES:
CRITERIOS DE FALLO DE UN OPIOIDE
Somnolencia y/o enlentecimiento psicomotor sin fallo cognitivo.
Neurotoxicidad opioide (delirium, mioclonias, hiperalgesia); y/o
Toxicidad digestiva (nauseas, vómitos, íleo paralítico); y/o
Toxicidad dermatológica: diaforesis; y/o
Insuficiencia respiratoria / edema pulmonar
También se define como fallo primario cuando no hay mejoría de la
intensidad del dolor (reducción del 50% o más de la EVA), sin aparición de
toxicidad atribuible al opioide tras un incremento del 100% de la dosis (3
incrementos de dosis del 33%), en un tiempo no superior a los 5 días para la
Morfina y Fentanilo, y 15 días para la Metadona
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Página 115
INDICACIONES PARA SUPRIMIR LA MEDICACIÓN:
Falta de eficacia analgésica suficiente para justificar el mantenimiento del
tratamiento.
Resolución de la causa que provocó el dolor.
Petición del paciente.
Presencia de efectos secundarios insoportables.
MODO DE SUPRESIÓN DE LOS OPIOIDES:
Cuanto mayor sea el tiempo que el paciente lleve en tratamiento con el
opioide, más lenta ha de ser la suspensión del mismo.
El descenso recomendado está entre un 20-50% semanal de la dosis
prescrita.
Los comprimidos de liberación controlada NO SE PUEDEN PARTIR. Habrá que
ir convirtiendo estas presentaciones en las de liberación inmediata.
Proporcionar apoyo psicológico si se cree necesario.
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Página 116
VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE
LOS OPIOIDES
Las medicaciones analgésicas se pueden administrar al paciente por distintas
vías. La vía de administración modificará el momento de aparición, la
duración, la potencia, la variabilidad del efecto y la toxicidad (efectos
secundarios).
La vía de administración puede influir, además, en la comodidad para el
paciente, la facilidad de administración, la conveniencia y, por ello, en el
cumplimiento. Por ejemplo, el cumplimiento del paciente es más probable si
sólo es necesario colocar un parche cutáneo cada 72 horas en vez de
acordarse de tomar una gragea cada 4 horas. Los opioides son el tipo de
medicación analgésica que se ha administrado por un mayor número de vías.
Vía ORAL
•
La administración oral de opioides es, con diferencia, la más sencilla y
suele ser la preferida. Los pacientes prefieren la vía oral a las demás por
su facilidad y comodidad. En general, por la vía oral se puede conseguir
el mismo control del dolor que por cualquier otra vía de administración,
a menos que la rapidez de la aparición sea de importancia capital.
Finalmente, la administración oral tiene la mejor relación coste-eficacia.
Por lo tanto, se debe intentar la toma oral de opioides antes de
abandonarla.
La razón más habitual del fracaso de la administración oral es la
disfunción gastrointestinal (náuseas y vómitos persistentes o
malabsorción), y los problemas en la deglución relacionados con el
nivel de consciencia en la agonía. Otras veces son problemas de tipo
obstructivo los que interfieren con la toma de medicamentos por boca.
•
Los fármacos administrados por vía oral se absorben a través del sistema
gastrointestinal. Esto produce un retraso en la aparición del efecto y una
disminución de la potencia (debida a un metabolismo hepático extenso
e importante). Ello ha llevado al desarrollo de vías de administración
alternativas que permitan un efecto más rápido.
•
En la actualidad encontramos diversos opioides que se pueden
administrar vía oral:
o Cloruro mórfico de liberación normal y de liberación retardada.
o Oxicodona de liberación normal y de liberación retardada.
o Metadona.
o Hidromorfona.
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Vía SUBCUTÁNEA
tratado de manera específica en otro apartado de este curso: uso de la vía subcutánea
para la administración de fármacos.
La dosis equivalente es 1/2 de la cantidad de opioide que se esté utilizando
por vía oral.
Vía INTRAVENOSA
Únicamente se puede utilizar en pacientes ingresados, ya que es una vía
que por sus características requiere de profesionales y cuidados
específicos. El opioide introducido produce efectos casi inmediatos.
La dosis equivalente es 1/3 de la cantidad de fármaco que se esté
utilizando por vía oral.
Vía TRANSDÉRMICA
•
•
•
•
•
Es una vía cómoda y de fácil administración por lo que facilita el
cumplimiento del tratamiento.
Tras su primera aplicación alcanza niveles plasmáticos que producen
analgesia entre las 12-16h. y concentraciones máximas entre las 17-48h.
Una vez retirado mantiene niveles séricos al menos hasta 12h.
Existen diferencias individuales en la absorción transdérmica del
fentanilo y buprenofina, observándose pacientes en los que la
aplicación del parche no produce analgesia alguna ni efectos
secundarios por lo que se sospecha que en estos pacientes no se está
absorbiendo prácticamente nada de fármaco.
La zona de aplicación del parche no debe estar irritada ni radiada, sin
vello, y si no es posible, cortarlo (no afeitarlo por la irritación que
producimos). Si el parche se arruga o se despega total o parcialmente
se debe de cambiar por uno nuevo contando las horas a partir del
cambio.
La vía transdérmica es una vía de absorción lenta por lo que no puede
ser utilizada para el tratamiento del dolor irruptivo.
Vía TRANSMUCOSA ORAL
•
•
•
Se utiliza como forma de administración del fentanilo en forma de matriz
sólida que se disuelve en la boca (parte se deglute).
Pasa rápidamente de la mucosa oral al plasma evitando el
metabolismo de primer paso por lo que alcanza rápidamente
concentraciones elevadas. Su efecto comienza en unos 5 minutos.
Es un método no invasivo y de fácil manejo, aunque existen variaciones
individuales a consecuencia de la distinta secreción salivar de los
pacientes. El aplicador debe colocarse en la boca contra la mejilla y
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Página 118
•
desplazarse por toda la mucosa de modo que se aumente al máximo la
zona expuesta al producto.
Si se manifiestan signos de efectos opioides excesivos debe retirarse
inmediatamente y plantearse la reducción de las dosificaciones
posteriores.
Vía ESPINAL
•
•
Aplicación directa de sustancias en los espacios subaracnoideo o
epidural obteniéndose una analgesia segmentaria que afecta a las
metámeras medulares sin pérdida de sensibilidad epicrítica ni de la
potencia muscular.
Es una técnica incluida en el cuarto escalón analgésico de la O.M.S. y
debe de ser aplicada por los especialistas de las unidades del dolor.
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Página 119
PROCEDIMIENTOS
INTERVENCIONISTAS
En el tratamiento del dolor en las Unidades Especializadas se realizan
procedimientos intervencionistas:
ANALGESIA REGIONAL (BLOQUEOS)
PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRÚRGICOS
LOS BLOQUEOS se pueden clasificar en función de diferentes criterios:
Con respecto a la indicación, pueden ser:
• PROFILÁCTICOS:
Se utilizan con frecuencia procedimientos anestésicos regionales para eliminar
el dolor durante la cirugía (analgesia intraoperatoria). Estos procedimientos se
pueden combinar con anestesia general en cirugía mayor.
• TERAPÉUTICOS:
La analgesia epidural o intratecal está indicada en el dolor muy intenso (por
ejemplo dolor agudo postoperatorio) y en dolores crónicos (neoplásicos y no
neoplásicos) cuando fracasan otros medios. Las técnicas de bloqueo
periférico también son idóneas para el tratamiento del dolor agudo.
• BLOQUEOS DIAGNÓSTICOS Y PRONÓSTICOS:
La analgesia regional con fines diagnósticos también se utiliza para valorar si
un determinado nervio periférico participa en el proceso doloroso. En muchos
casos se realiza un bloqueo con anestésicos locales antes de llevar a cabo
medidas destructivas con el fin de obtener una valoración exacta de los
efectos del bloqueo.
De acuerdo con la duración del efecto:
• TRANSITORIOS:
Los bloqueos transitorios suelen realizarse con anestésicos locales y opioides. El
mecanismo de acción de los anestésicos locales se basa en el bloqueo de los
canales del sodio de la membrana nerviosa, lo que impide la transmisión de
impulsos.
Los anestésicos locales se pueden combinar con adrenalina (o noradrenalina)
para producir vasoconstricción. En estos casos el objetivo es retrasar la
absorción del anestésico local, intensificando y prolongando su efecto.
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Página 120
Durante los bloqueos epidurales se utiliza una dosis test de anestésico local
con adrenalina (o adrenalina sola) para determinar la correcta localización
del catéter en base a la ausencia de efectos secundarios adrenérgicos
sistémicos (taquicardia, hipertensión). Los efectos secundarios se producen por
la inyección intravascular accidental, así como con la sobredosis (absoluta o
relativa). La sobredosis absoluta se produce cuando se supera la dosis máxima
recomendada, mientras que existe sobredosis relativa cuando hay un
aumento inesperado de la absorción desde el punto de inyección a la
circulación general.
Los efectos secundarios afectan fundamentalmente al corazón y al cerebro.
En el corazón la estabilización de membranas que genera el anestésico puede
provocar:
•
•
•
•
reducción de la frecuencia cardiaca.
Bloqueo auriculoventricular.
Parada cardiaca.
Arritmias como fibrilación auricular.
En el cerebro las concentraciones tóxicas pueden producir:
•
•
•
trastornos gustativos (sabor metálico).
Alteraciones de la visión y del lenguaje.
Excitación y convulsiones, debido al bloqueo de las neuronas inhibidoras.
Cuando se realiza un bloqueo es imprescindible disponer de un equipo de
reanimación (medicamentos, equipos de intubación y ventilación). Se
recomienda colocar una vía intravenosa y la monitorización continua del EKG.
El médico que realiza el bloqueo debe estar familiarizado con las medidas de
reanimación en caso de intoxicación por anestésicos locales.
•
PERMANENTES O DESTRUCTIVOS (NEUROLÍTICOS):
En la neurolisis, la totalidad o una parte del nervio se destruye mediante
fármacos como el alcohol o el fenol, o utilizando métodos físicos (calor, frío).
Los agentes neurolíticos químicos destruyen los nervios mediante
desnaturalización de las proteínas. Destruyen también todos los tejidos
contiguos en lugar de lesionar selectivamente los nervios. El alcohol es menos
tóxico que el fenol pero produce un dolor considerable en el momento de la
inyección. Por tanto, se recomienda la inyección con anestésicos locales antes
del agente neurolítico. El alcohol destruye las estructuras nerviosas durante 412 semanas. También se puede conseguir neurolisis con calor
(termocoagulación) y frío. (criodestrucción a-70º)
La destrucción de las fibras nerviosas (neurolisis) proporciona un bloqueo de
larga duración.
Antes de la neurolisis habitualmente se administra un anestésico local (bloqueo
pronóstico) para estudiar la eficacia del procedimiento y valorar la posible
aparición de trastornos sensoriales. La neurolisis se puede realizar a nivel de:
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Página 121
•
Nervios sensoriales o nervios con una función motora limitada (nervios
intercostales, trigémino, raíces dorsales de los nervios espinales (sin función
motora). Los nervios con función motora importante, no son idóneos debido
a la aparición de parálisis.
•
Estructuras nerviosas simpáticas (plexo celiaco, cadena simpática lumbar)
Las VENTAJAS de los bloqueos permanentes son:
•
•
Duración del efecto a largo plazo mayor que el conseguido con
anestésicos locales, sin embargo, su efecto también es limitado en el
tiempo.
Se reduce la necesidad de fármacos opioides con lo que se reducen
paralelamente los efectos secundarios de estos fármacos.
Los INCONVENIENTES se derivan de:
•
•
•
•
Efectos secundarios neurológicos, parestesias y trastornos de la
sensibilidad.
Neuralgia secundaria a neurolisis (anestesia dolorosa por ejemplo).
Duración limitada del efecto y comienza a desaparecer después de
unos pocos días o semanas.
No selectivos en su destrucción por lo que lesionan también tejidos
adyacentes.
Según la localización:
•
CENTRALES:
EPIDURAL (peridural): el anestésico o el analgésico se difunde en el espacio
epidural a las raíces nerviosas y la medula espinal. Simultáneamente el
fármaco se deposita en la grasa epidural y a la vez pasa a la circulación
general a través de las venas epidurales. Dependiendo del lugar de
administración de los fármacos la analgesia puede ser: epidural cervical,
torácica, lumbar y caudal. Los fármacos difunden a los nervios espinales,
líquido cefalorraquídeo, grasa epidural y vasos sanguíneos.
Las VENTAJAS de la analgesia EPIDURAL en comparación con la INTRATECAL
son:
o Menor riesgo de efectos secundarios
o Sin punción de la duramadre ni salida de líquido cefalorraquideo.
o Menor riesgo de meningitis y de cefalea postpunción (CPP)
Los INCONVENIENTES en comparación con la INTRATECAL:
•
Distribución en vasos sanguíneos y tejido graso, precisa dosis y
volúmenes mayores que intratecal
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Página 122
•
Tratamientos a largo plazo generan fibrosis alrededor de la punta
del catéter por lo que se precisa incrementar dosis.
Para su realización es imprescindible:
•
•
•
Equipo de reanimación y experiencia en técnicas de reanimación
Entorno estéril
Evaluación perfil coagulación
Las COMPLICACIONES más frecuentes:
•
•
•
Inyección intravascular en los plexos venosos epidurales o intra-arterial,
lo que puede producir toxicidad aguda.
Inyección intratecal/subaracnoidea accidental,
produce anestesia
espinal total con parálisis de las extremidades, de los músculos
respiratorios e hipotensión.
Hematomas (compresión médula espinal, abscesos
Puede ser administrada como Dosis Única con aguja (prueba respuesta) y
Continuada o repetida mediante la inserción de un catéter epidural o la
conexión de un reservorio.
INTRATECAL (espinal o subaracnoideo): La medicación se administra en el
espacio subaracnoideo, directamente en el líquido cefalorraquídeo,
directamente en el lugar de acción. Esto permite una menor dosis de
fármaco. El espacio subaracnoideo termina en la segunda vértebra sacra. el
fármaco se administra directamente en líquido cefalorraquídeo.
Las VENTAJAS de la analgesia INTRATECAL respecto a la EPIDURAL son:
•
•
Menos dosis de fármacos (analgésicos o anestésicos)
Menor incidencia de fibrosis
Las DESVENTAJAS de la analgesia INTRATECAL respecto a la EPIDURAL son:
•
Mayor riesgo de infección (meningitis, encefalitis). (Para evitarlas se utilizan,
siempre que sea posible, sistemas cerrados con bombas implantables).
•
El índice terapéutico de los opioides intratecales es muy bajo y
presentan un cierto riesgo de depresión respiratoria. Con los opioides
hidrofílicos como la morfina se puede producir una depresión
respiratoria tardía (hasta 20 a más horas después de la administración)
Este hecho está en relación con la lenta circulación y eliminación de la
morfina en el líquido cefalorraquídeo.
•
La medicación intratecal alcanza la circulación general lentamente y a
concentraciones muy bajas. Se debe realizar una reducción lenta de los
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Página 123
opioides administrados por otras vías para no generar un síndrome de
abstinencia.
Este tipo de analgesia está indicado cuando:
•
•
la analgesia sistémica es insuficiente o se requieren dosis que hacen
intolerables los efectos secundarios.
La analgesia epidural es insuficiente por fibrosis del catéter.
Para su realización son imprescindibles la existencia de un Equipo de
Reanimación experimentado y un entorno estéril.
Las COMPLICACIONES más frecuentes son:
•
•
Lesiones de la médula espinal, de raíces nerviosas, de cauda
equina.
Infecciones, formación de abscesos, meningitis, encefalitis.
Un procedimiento de ALTO RIESGO es la NEUROLISIS INTRATECAL, indicada sólo
en aquellos casos en los que no es posible obtener analgesia por otros medios.
•
PERIFÉRICOS:
Se clasifican a su vez en:
• Bloqueos
de Plexo (braquial, lumbar)y bloqueos de nervios
somáticos periféricos (nervios intercostales, nervio ileoinguinal,
ileohipogástrico, etc.)
• Bloqueo de Nervios Simpáticos (de ganglio estrellado, del ganglio
cervical superior, de la cadena simpática lumbar, etc.): Sus
indicaciones abarcan síndromes dolorosos relacionados con las
áreas de inervación de dichos nervios. Con frecuencia se trata de
sintomatología álgida en los que existe el síndrome doloroso
mantenido por el simpático. Aparece en diversos tipos de neuralgia
(postherpética, por ejemplo) y en los síndromes de dolor regional
complejo. Se caracteriza por sensación quemante, trastornos
vasomotores, alodinia, hiperestesia y cambios tróficos en la piel.
Un bloqueo único habitualmente sólo proporciona alivio durante un
periodo corto de tiempo. Con la repetición del bloqueo a intervalos
cortos se puede conseguir, en algunos casos, el alivio permanente
del cuadro.
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Los FÁRMACOS utilizados son:
• Anestésicos locales (bupivacaína, mepivacaína)
• Guanetidina ( no comercializado en España) para el bloqueo simpático
regional intravenoso.
• Agentes neurolíticos (alcohol, fenol) para el bloqueo de determinados
plexos nerviosos simpáticos (por ejemplo, el plexo celiaco)
Es necesario utilizar vía venosa, mantener monitorización electrocardiográfica
y de la tensión arterial y disponer de un equipote reanimación.
Los PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRÚRGICOS, cada vez menos utilizados gracias
a los progresos terapéuticos en otros campos incluyen:
•
•
•
Cordotomía
Lesión del zona de entrada de la raíz dorsal
Rizotomía
Otros Procedimientos de utilidad
en el tratamiento del dolor:
PROCEDIMIENTOS DE NEUROESTIMULACIÓN:
Estimulación de la médula espinal
Se insertan dos electrodos en el espacio epidural y se procede a la
estimulación eléctrica. Tras la estimulación deben aparecer parestesias en la
región dolorosa y aportar alivio del dolor.
Sus indicaciones incluyen dolor radicular, dolor del miembro y muñón
fantasma, síndrome doloroso regional complejo, arteriopatía periférica.
Las complicaciones esperables son infecciosas y por pérdida del efecto
terapéutico.
Estimulación Eléctrica Transcutánea (TENS)
Se basa en la activación de los mecanismos inhibidores endógenos espinales
(sustancias
monoaminérgicas
como
serotonina,
noradrenalina)
y
supraespinales (opioides endógenos).
Se clasifica en :
• TENS de alta frecuencia, estimula fundamentalmente las fibras gruesas
A-beta, inhibiendo la transmisión del dolor a través de las A-delta y C a
nivel espinal.
• TENS de baja frecuencia, estimula además las fibras nociceptivas (Adelta y C) y activa los sistemas de inhibición del dolor supraespinales,
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probablemente aumentando la liberación de endorfinas. Puede ser
parcialmente antagonizado por naloxona.
Entre las VENTAJAS de esta técnica se encuentra los escasos efectos
secundarios, la reducción del consumo farmacológico y la participación
activa del paciente. Entre las DESVENTAJAS, precisa aplicación regular,
aparece tolerancia, puede generarse irritación cutánea y los pacientes
dependientes precisan ayuda.
Son CONTRAINDICACIONES absolutas el ser portador de marcapasos a
demanda, y la aplicación en la parte anterior del cuello ( Irritación del seno
carotídeo/ espasmos laríngeos). Contraindicaciones RELATIVAS
son el
embarazo (tres primeros meses y aplicación de electrodos en las proximidades
del feto), el uso simultáneo de teléfono móvil (riesgo de quemaduras en la
zona de los electrodos) y alergia a los transmisores.
ACUPUNTURA:
Se trata de un procedimiento de tratamiento que siempre ha generado
controversias en relación con su eficacia y utilización, con detractores y
defensores, épocas de descrédito y otras de moda.
Un reciente informe del Ministerio de Sanidad y Consumo (2008) pone de
manifiesto en sus conclusiones las dificultades para evaluar la técnica dada la
heterogeneidad de los estudios y las dificultades metodológicas.
En el informe se han clasificado las intervenciones con acupuntura como
beneficiosas, probablemente beneficiosas , potencialmente beneficiosas y de
eficacia desconocida o controvertida.
Como en otras muchas cuestiones, la prudencia y el rigor profesional deben
ser el soporte de aplicación de cualquier técnica. Las raíces ancestrales de la
acupuntura justifican más que sobradamente realizar todos los esfuerzos
necesarios para no desaprovechar recursos que puedan contribuir a mejorar
el tratamiento del dolor, procurando una utilización rigurosa, integrada en el
contexto socio-cultural que nos compete y en combinación con el resto de
opciones terapéuticas.
LOS BLOQUEOS NEUROLÍTICO EN DOLOR ONCOLÓGICO:
Ningún tratamiento es excluyente y todos los tratamientos pueden ser
complementarios.
En muchas circunstancias las dificultades inherentes a la evolución de las
enfermedades y las complicaciones de los propios tratamientos, pueden
mermar la eficacia de los
tratamientos farmacológicos. Los bloqueos
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Página 126
neurolíticos han sido y son utilizados habiendo mostrado su eficacia e
indicación en muchos síndromes dolorosos.
INDICACIONES DEL BLOQUEO NEUROLÍTICO:
Pacientes en quienes el tratamiento oral o parenteral no produjo el
alivio esperado o los efectos secundarios fueron intolerables.
Pacientes con dolor incidental por ejemplo, dolor asociado al apoyo en
metástasis ósea).
Pacientes con dolor neuropático.
BLOQUEO NEUROLÍTICO EN SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOS:
Plexo Celíaco (en dolor secundario a cáncer pancreático o tumores del
abdomen superior).
Plexo Hipogástrico (en dolor refractario en neoplasias pélvicas).
Plexo Espinal (en dolor unilateral en los dermatomos entre T4 y L1,
metástasis
pared
torácica,
colon
metastásico
con
colostomía/urostomía).
Neurolisis de nervios periféricos (ramas del trigémino en cáncer de cuello
y cabeza, nervio intercostal en dolor aislado de pared torácica).
OTRAS CONSIDERACIONES A CERCA DEL TRATAMIENTO MEDIANTE BLOQUEOS:
Los bloqueos pronósticos con éxito no aseguran la eficacia, pero un
fracaso puede identificar a los pacientes en los que no existe
indicación.
Considerar la pérdida de función motora secundaria.
Rara vez se consigue la eliminación del tratamiento farmacológico.
Si hay progresión del tumor, el dolor puede recurrir.
El dolor puede reaparecer tras semanas o meses.
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TRATAMIENTOS NO
FARMACOLÓGICOS.
Los tratamientos no farmacológicos del dolor son importantes en el
manejo del dolor y habitualmente se añaden al tratamiento farmacológico,
pudiendo reducir claramente la percepción de dolor y disminuir el uso de
medicamentos.
Los más frecuentes son los tratamientos psicológicos, los procedimientos
de estimulación, la acupuntura y la fisioterapia. Otras técnicas menos
frecuentes son la homeopatía, la fitoterapia y la oxigenoterapia.
Tratamientos Psicologicos:
Son un conjunto de técnicas dirigidas a modificar la conducta del paciente
y su estado emocional. Se emplean diversas técnicas, solas o combinadas:
• TÉCNICAS DE RELAJACIÓN:
Las técnicas de relajación, especialmente la Relajación Muscular Progresiva
de Jacobson, se han convertido en la base de muchos programas de
intervención del dolor.
Se han propuesto los siguientes principios de acción:
- Reducción del tono simpático: El dolor activa el SNAS, lo cual puede
provocar trastornos del sueño e inquietud. Las técnicas de relajación
contrarrestan estas reacciones.
- Aprendizaje y experimentación de autocontrol: que tienen un efecto
muy beneficioso en los pacientes con dolor, que con frecuencia sienten
que están totalmente controlados por su dolor.
- Reducción de la tensión relacionada con el dolor: El dolor,
especialmente el crónico, provoca una tensión muscular reactiva en las
partes afectadas del cuerpo, que a su vez puede ser dolorosa. Este
círculo vicioso se puede romper mediante ejercicios específicos de
relajación.
- Inducción de emociones positivas: La relajación provoca emociones de
bienestar y tranquilidad que contrarrestan la experiencia negativa del
dolor y distraen la atención del paciente del problema del dolor.
Tipos: En el tratamiento del dolor, los métodos más frecuentes son la Relajación
Muscular Progresiva de Jacobson y el Entrenamiento Autógeno. Ambos son
métodos normalizados y se pueden aprender con un asesoramiento
adecuado. Otro método frecuente es la Imaginación Guiada, que se puede
combinar con otras técnicas de relajación para facilitar al paciente el
afrontamiento del dolor.
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*Relajación Muscular Progresiva de Jacobson: El paciente contrae y luego
relaja determinados grupos musculares. Inicialmente, sólo se contrae y luego
se relaja un grupo muscular, pero cuando se aumenta el tiempo de práctica el
proceso se extiende a grupos musculares mayores, que se contraen y relajan
alternativamente (es esencial para evitar calambres). Un factor decisivo para
el éxito de la técnica es que el paciente se concentre en las diferentes
sensaciones que se producen durante la contracción y la relajación
musculares. El objetivo de esta técnica es aprender a relajarse rápidamente
(en segundos) durante las actividades diarias del paciente. Los pacientes
realizan los ejercicios todos los días como parte de su rutina diaria.
Habitualmente se aprende en un período de tiempo relativamente corto. Se
ha demostrado que la Relajación Muscular Progresiva es muy eficaz,
especialmente en el dolor crónico acompañado de tensión. La técnica está
contraindicada en enfermedades en las que la tensión muscular puede
intensificar el dolor del paciente.
*Entrenamiento Autógeno: Es un procedimiento autohipnótico, en el que se
consigue una sensación de bienestar mediante ejercicios normalizados. Los
pacientes se concentran en ejercicios que producen, por ejemplo, una
sensación de pesadez o calor en las extremidades. Los ejercicios específicos
de control de la frecuencia cardíaca y de la respiración inducen un latido
cardíaco suave, constante y una respiración tranquila. La valoración de la
eficacia del entrenamiento autógeno en el tratamiento del dolor varía
considerablemente.
• TÉCNICAS COGNITIVAS:
Tienen como objetivo la reducción o el control del dolor, aumentando la
tolerancia, y disminuyendo la percepción subjetiva. Para ello, se basan en el
siguiente paradigma: fomentar respuestas competidoras con las reacciones
de dolor ante estímulos nociceptivos mediante el uso de técnicas centradas
en el manejo de la atención, de forma que ésta no se dirija al dolor, y en la
utilización de la imaginación:
- Imaginación asistida
- Distracción y Focalización
- Recodificación sensorial
En la imaginación asistida, el paciente es instruido para diseñar una
imagen determinada durante la experiencia del dolor, usándose una técnica
de relajación como complemento. Se enseña al paciente a imaginar una
escena relajante, más o menos invariable, sobre la que debe centrar toda su
atención. Este proceso incrementa el bienestar del paciente y le ayuda a
controlar su dolor. Otra variante de utilización de esta técnica es la
transformación imaginativa del dolor, que incluye sensaciones de dolor en las
imágenes
mentales
pero
reinterpretándolas,
transformándolas
o
minimizándolas; en este caso, se enseña al paciente a imaginar escenas en las
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que se ve a sí mismo descargando toda la tensión o la ansiedad que le
provoca el dolor (Por ejemplo, venciendo a un ser imaginario que representa
la enfermedad).
Por otro lado, algunos ejemplos de las estrategias utilizadas como técnicas
de distracción y focalización son:
-
-
Centrar la atención en las características físicas del ambiente.
Centrar la atención en pensamientos (cosas a hacer, contar, etc.).
Centrar la atención en sensaciones corporales (sensaciones en un
miembro que no se tienen en el otro, etc.).
Centrar la atención en la parte del cuerpo que recibe la estimulación
dolorosa (estudiar objetivamente las cualidades de la sensación,
compararlas con otras sensaciones corporales, etc.).
Transformación imaginativa del contexto (se percibe la sensación
dolorosa pero en un contexto diferente).
Todas estas Técnicas se basan en el «Principio de la Inhibición Recíproca o
Competencia de Respuestas» de Wolpe, según el cual, el tono afectivo que se
deriva de la imaginación de escenas agradables para el sujeto sirve para
competir con las sensaciones desagradables producidas por la estimulación
dolorosa.
El éxito en el entrenamiento de estas Técnicas depende de varios
aspectos: Las habilidades personales previas al entrenamiento, la motivación
para aprenderlo y ponerlo en práctica, y la habilidad del profesional para
implicar al paciente en su aprendizaje y práctica.
Los pacientes más ansiosos son más propensos a focalizar su atención
en sus propias dificultades o en los aspectos más desagradables de la
situación dolorosa. Sin embargo, este hecho no impide su aprendizaje, ya que
el factor de mejor pronóstico viene dado por las cualidades de la persona en
el uso de la imaginación: tenerla muy viva, intensa, duradera y elicitable ante
las instrucciones del profesional, y aplicarla por iniciativa personal en las
situaciones cotidianas.
• TECNICAS DE BIOFEEDBACK:
En los diversos procedimientos de biofeedback, los pacientes aprenden, en
primer lugar, cómo percibir funciones del organismo que normalmente son
inconscientes. El siguiente paso es influir conscientemente sobre estas
funciones. Este aprendizaje se realiza mediante técnicas de retroalimentación,
que transforman una señal fisiológica en una de tipo auditivo o visual, que
informa al paciente de los cambios que en él se producen. Por ejemplo, el
grado de tensión muscular y la frecuencia cardiaca se pueden oír
acústicamente. Las funciones del organismo que se deben modular dependen
de la enfermedad primaria que se esté tratando: biofeedback de la actividad
muscular, de la circulación, o de la temperatura cutánea.
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Por último, destacar que el enfoque de tratamiento cognitivo-conductual
es la intervención psicológica que ha demostrado más eficacia para el
tratamiento del dolor crónico y de las alteraciones emocionales asociadas.
Este enfoque combina técnicas de condicionamiento clásico y operante
(extinción, refuerzo positivo, moldeado, etc.), aprendizaje observacional,
estrategias de solución de problemas y habilidades de afrontamiento
(relajación y técnicas de autocontrol emocional). Incluye una fase
educacional, que informa al paciente sobre la naturaleza del trastorno y el
modo en que lo afronta, una fase de adquisición de habilidades (aumento de
actividades, relajación, solución de problemas, higiene del sueño, etc.) y una
fase de puesta en práctica en que el paciente comprueba y optimiza los
recursos para controlar los síntomas dolorosos.
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UNIDADES DE DOLOR
Concepto de Unidad de Dolor
Las Unidades de Dolor son organizaciones especializadas en la prevención,
diagnóstico, tratamiento, docencia e investigación del dolor, ya sea agudo o
crónico, en las que profesionales con conocimiento y experiencia estudian y
valoran en una amplia dimensión los problemas de dolor y plantean la
estrategia para su control.
Los principios que deben regir el funcionamiento de las Unidades de Dolor son:
•
La atención integral del paciente y su entorno socio-familiar.
•
Se debe conseguir una asistencia de alta calidad intrínseca y
extrínseca,
calidad que implica coordinación interna, entre los
profesionales que conforman el equipo de la unidad, y externa, con el
resto de profesionales y equipos que participan en la atención de los
pacientes.
•
La asistencia se basará en conocimientos permanentemente
actualizados en el ámbito sanitario, en general, y en el campo de las
nuevas tecnologías, en particular.
•
Se implementarán sistemas de control de calidad que aseguren la
eficiencia en las áreas asistencial, docente y de investigación.
•
Se debe conseguir que el funcionamiento de la institución favorezca no
sólo el desarrollo científico de los miembros que la integran, sino
también su faceta humana en tanto en cuanto el alivio del dolor debe
ser reconocido como un derecho humano.
Modalidades de Unidades de Dolor
Siendo como es el tratamiento del dolor una de las asignaturas pendientes
dentro de los sistemas sanitarios públicos y privados, el nacimiento y desarrollo
de las Unidades de Dolor es relativamente reciente en el tiempo (años 70) y no
carece en gran medida de una reglamentación homogénea.
La realidad actual es, afortunadamente, que la exigencia cada vez mayor de
proporcionar un adecuado tratamiento del dolor y el incremento paralelo del
interés de muchos profesionales por los aspectos relacionados con el dolor, ha
ido generando equipos de trabajo que se han organizo en unidades
especializadas en diferentes áreas del dolor.
Dependiendo del criterio elegido, existen unidades:
En función del tipo de pacientes que atienden:
•
Unidades de Dolor Generales: atienden todo tipo de dolor y pacientes.
•
Unidades de Dolor Sindrómicas: se dedican al estudio y tratamiento de
un síndrome doloroso concreto: lumbalgias, cefaleas, dolor orofacial.
Unidades de Dolor Especializadas en Modalidades Terapéuticas: se
dedican a un tipo de tratamiento concreto, por ejemplo, bloqueos
nerviosos, tratamientos neuroquirúrgicos, psicoterapia, etc.
•
En función del tipo de dolor:
•
Unidades de Dolor Agudo: especializadas en todas formas de dolor
agudo, por ejemplo, postoperatorio, postraumático, quemados o de
causa médica.
•
Unidades de Dolor Crónico: se orientan fundamentalmente al control de
los dolores de larga duración, ya sean de origen oncológico o de otro
origen (dolor neuropático, mecánico, etc.)
•
Unidades de Dolor Mixtas: tratan el dolor agudo y crónico.
En función de la dotación de profesionales que integran los equipos:
•
Unidades de Dolor Unidisciplinarias: formada por profesionales de una
única especialidad, generalmente anestesiólogos.
•
Unidades de Dolor Multidisciplinarias: en ellas trabajan de forma habitual
diferentes
ramas
profesionales
y
diferentes
especialidades:
anestesiólogos, neurocirujanos, ortopedas, neurólogos, psiquiatras y/o
psicólogos, reumatólogos, rehabilitadotes, terapeutas ocupacionales,
fisioterapeutas, etc.
Áreas de Intervención
Unidades de Dolor
de
las
Las Unidades de Dolor, independientemente de la modalidad a la que
pertenezcan, deben intentar los siguientes ámbitos de intervención:
PREVENCIÓN
Debe ser objetivo de las Unidades de Dolor generar y participar en campañas
institucionales de información y formación tanto dirigidas a la sociedad en
general como a los profesionales en quienes reside la responsabilidad de
diagnosticar y tratar el dolor.
El carácter interdisciplinar implica
a profesionales del ámbito médico,
enfermería, farmacia, psicología, fisioterapia, terapia ocupacional,
músicoterapia y agentes sociosanitarios. También los cuidadores formales e
informales y las asociaciones de pacientes deben contar con las unidades de
dolor para esta tarea de formación y prevención.
La protocolización consensuada tanto diagnóstica como de tratamiento entre
los diferentes niveles sanitarios, orientada desde las Unidades de Dolor debería
ser una de las mejores armas para la profilaxis y el tratamiento del dolor
crónico rebelde. Estos protocolos deben delimitar de forma adecuada los
niveles de atención evitando la remisión demasiado precoz o tardía de los
pacientes a las Unidades de Dolor.
DIAGNÓSTICO
Quizás sea este aspecto, sobre todo en relación con el dolor crónico, uno de
los más difíciles para los que las Unidades del dolor deben estar preparadas
para afrontar. Esto implica recursos tanto profesionales como tecnológicos
Los pacientes son habitualmente remitidos tras un amplio periplo diagnósticoterapéutico en el que el/los dolor/es se han convertido en “dolores
resistentes” o “dolores de difícil manejo”.
En cualquier caso, los Unidades deben, siempre que se pueda, completar
el/los diagnóstico/s e identificar el distrés y los problemas conductuales
secundarios.
La multidimensionalidad etiológica
multidisciplinario de estas unidades.
del
dolor, condiciona
el carácter
TRATAMIENTO
El tratamiento en las Unidades del Dolor integra un amplio abanico de recursos
terapéuticos que van desde procedimientos sencillos, por ejemplo
tratamientos farmacológicos, a otros de naturaleza invasiva como los bloqueos
o las técnicas de estimulación medular.
En cualquier caso, el objetivo es controlar el dolor, reducir la discapacidad,
restaurar la funcionalidad y optimizar los fármacos.
El tratamiento se debe plantear siempre de menor a mayor agresividad y con
una estrategia a medio y largo plazo. Debe incluir también el ámbito familiar y
socio-económico.
El seguimiento del paciente va a ser compartido con otros niveles asistenciales,
por ejemplo el equipo de atención primaria, por lo que la información y la
disponibilidad de los profesionales de la unidad del dolor debe estar
garantizada a fin de obtener la continuidad terapéutica necesaria para la
obtención de la mayor eficacia terapéutica posible.
DOCENCIA E INVESTIGACIÓN:
La actividad docente ha de ser uno de los objetivos fundamentales de las
Unidades de Dolor, formación que debe ser abierta tanto a profesionales
médicos como a aquellos de otras ramas y áreas implicadas en la asistencia
y en el manejo del dolor, a los cuales nos hemos repetidamente referido
previamente.
También los estudiantes de pregrado y postgrado de las diferentes áreas
educativas implicadas deben beneficiarse de la actividad docente de las
Unidades.
La actividad investigadora debe abarcar todos los campos del estudio del
dolor, fundamentalmente en el ámbito de la investigación clínica. También
los estudios epidemiológicos tienen una extraordinaria importancia por cuanto
deben constituir el punto de partida de intervenciones preventivas.
Categorías de Acreditación de las
Unidades de Tratamiento del
Dolor
La Sociedad Española del Dolor (SED) aprobó las normas por las que se rige la
acreditación de las unidades para el tratamiento del dolor en España. Se
establecieron cuatro niveles, cada uno de los cuales requiere el cumplimiento
de unos requisitos determinados.
UNIDAD MULTIDISCIPLINAR para el Estudio y Tratamiento del Dolor. NIVEL IV:
Integrada por profesionales sanitarios clínicos y básicos. En ellas se desarrollan
tareas de investigación, docencia y tratamiento de pacientes con dolor
agudo y crónico.
Constituye la categoría más alta. Los programas docentes deben ser
supervisados por un director, médico especialista (de acuerdo con la
normativa vigentes de la Unión Europea), perfectamente acreditado y
entrenado. La plantilla de profesionales estará integrada por médicos de
diferentes especialidades además de psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionales, enfermeros/as y trabajadores sociales, todos ellos
especializados en el diagnóstico y tratamiento del dolor.
UNIDAD MULTIDISCIPLINAR para el Tratamiento del Dolor. NIVEL III:
Estará integrada por médicos de diferentes especialidades (de acuerdo con
la normativa de la Unión Europea) además de otros profesionales no médicos
especializados en el diagnóstico y tratamiento del dolor. Se diferencia de la
del nivel IV en que en ellas no se realizan tareas de investigación y docencia
de manera habitual.
UNIDAD UNI Ó MULTIDISCIPLINAR para el Tratamiento del Dolor. NIVEL II:
Orientada al diagnóstico y tratamiento de pacientes con dolor crónico, puede
estar especializada en diagnósticos específicos o en dolor localizado en
determinadas partes del cuerpo.
Al menos deberá contar con dos médicos especialistas, bien de la misma
especialidad o de especialidades distintas (según normativa de la Unión
Europea) y contar con, al menos, una consulta diaria. La posibilidad de
carecer de interdisciplinaridad es lo que le diferencia del nivel III.
UNIDAD UNIDISCIPLINAR para el Tratamiento del Dolor. NIVEL I:
Esta unidad no ofrece tratamiento multidisciplinar. Su ubicación debe ser
extrahospitalaria, siendo en el sistema público los Centros de Salud su
ubicación preferente. Estará formada por médicos de la misma especialidad
(médicos de atención primaria) con dedicación de, al menos, una consulta
semanal al tratamiento del dolor.
Objetivos de las Unidades de
Dolor
La integración de las Unidades del Dolor en el entramado asistencial aporta
importantes beneficios en el contexto no sólo sanitario sino también en el
social, político y económico. Entre los objetivos concretos que se propugnan
para la Unidades de Tratamiento del dolor figuran:
1. Eliminar, o al menos CONTROLAR, el dolor experimentado por el paciente. El
tratamiento integral debe perseguir:
• Disminuir el dolor.
• Mejorar la actividad diaria.
• Procurar el descanso nocturno.
• Optimizar el consumo de fármacos.
• Normalizar la actividad.
2. Propiciar el control del dolor a través de la integración de tratamientos
interdisciplinares (médicos, quirúrgicos, psicológicos, rehabilitadotes, etc.)
de acuerdo con la innovaciones y avances del conocimiento científico.
3. Fomentar el uso racional de fármacos promoviendo la educación sanitaria
de profesionales y usuarios para un uso racional y responsable de la
medicación, anticipando y evitando riesgos de abuso y adicción.
4. Tratar los problemas asociados al dolor crónico: insomnio, estreñimiento,
inactividad, estrés, dependencia, etc. Prevenir y tratar los efectos
secundarios de los tratamientos.
Prevenir y tratar los procesos
concomitantes
que
contribuyen
a
los
síndromes
dolorosos
(sobrepeso/obesidad, osteoporosis, diabetes, etc.)
5. Contribuir a la mejora de los sistemas de apoyo familiar y comunitario para
el tratamiento del dolor crónico (asistencia domiciliaria, coordinación con
asociaciones de voluntariado u otras entidades gubernamentales).
6. Proporcionar educación sanitaria en materia de hábitos saludables de vida
que contribuyen al control del dolor.
7. Identificar las situaciones de necesidad socio-económica que modifican
los comportamientos en el dolor crónico. Contribuir a la mejora de las
políticas de ayuda social.
8. Fomentar la integración familiar y socio-laboral del paciente en el máximo
nivel de autonomía y actividad posibles.
9. Normalizar el uso de los recursos sanitarios, reducir la frecuentación de las
consultas y servicios de urgencia y reducir los costes sanitarios que se
derivan de una utilización inadecuada de los recursos.
El dolor crónico, entre otras muchas cosas, es la principal causa de
discapacidad, es uno de los motivos más frecuentes de consulta médica, y
genera unos costes económicos importantes tanto por el consumo de recursos
como por el absentismo laboral y el decremento en la productividad que
origina.
Si a los responsables políticos las razones estrictamente de salud y bienestar
les resultaran insuficientes como justificación para promover el desarrollo de
Unidades para el Tratamiento del Dolor, quizás las perspectivas de una
reducción de los costes económicos puedan propiciar el espaldarazo
necesario para promover su creación y proliferación.
ACCESIBILIDAD E INTEGRACIÓN DE LAS UNIDADES DE DOLOR
Una
de
las
del
escaso
de las Unidades del
dificultad para el
mismas. La escasez
“obliga” a establecer
restrictivos
que
sería esperable que
de acceso FÁCIL Y
consecuencias
desarrollo actual
Dolor
es
la
acceso a las
del
recurso
procedimientos
limitan lo que
fuera un recurso
SIN DEMORAS.
En
cualquier
teoría,
desde
nivel
del sistema público sanitario tendría que existir la posibilidad de una
derivación a una Unidad del Dolor. Sin embargo, esto no suele ser así. En
concreto en nuestro medio, la unidad de referencia está ubicada en el
Hospital de los Montalvos de Salamanca, la derivación ha de ser realizada
exclusivamente desde un servicio hospitalario.
El peregrinaje del paciente y
familiares está servido. El tiempo y
los recursos que el paciente invertirá
para acudir a la primera consulta,
no parecen ser precisamente un
apoyo terapéutico.
Tampoco lo
será el “tiempo muerto” que se abre
desde la decisión de derivación
hasta que ésta se haga efectiva.
Unidades del Dolor Castilla y León:
Nivel I :León (capital)
Nivel II: Salamanca, H. Clínico; Valladolid, H.
Río Ortega
Nivel III: Salamanca, H. de los Montalvos
“Situación de las Unidades del Dolor en España”. Dr. M. J.
Rodríguez, presidente de la Sociedad Española del Dolor
(SED). En Manual práctico sobre epidemiología del dolor en
España. Editorial de la SED. 2005.
Paradójicamente, cuando el paciente regresa tras la consulta en la Unidad de
referencia, será el equipo de atención primaria quien continúe el proceso
terapéutico. Esto implicaría que el equipo de atención primaria debería
recibir la información del proceso patológico, del diagnóstico, pronóstico y
tratamiento del cuadro álgico que presenta.
Conseguir una red asistencial en la que el tratamiento del dolor sea un
elemento primordial implicaría una organización en el sistema sanitario que
facilitara la participación de los diferentes niveles asistenciales en los
protocolos de tratamiento del dolor que las Unidades debieran promover.
Así mismo, tendría que ser una prioridad la promoción de reuniones y
programas de docencia y reciclaje de los profesionales en el seno de las
Unidades.
Por parte de los equipos de atención primaria, sería necesario adquirir mayor
concienciación en relación con el dolor y, por tanto, participar de manera
más continuada en programas de formación y reciclaje.
Independientemente de la información y propuesta de tratamiento que una
Unidad del Dolor pueda hacer, los equipos de atención primaria NO deben
renunciar a sus obligaciones de supervisar y asegurar la cumplimentación
terapéutica, de proporcionar educación sanitaria en hábitos de vida
saludables, de revaluar el dolor periódicamente, de detectar cambios, efectos
secundarios, complicaciones o resolver dudas.
Tampoco deben eludir la obligación de trasladar información profesional de
las circunstancias y evolución que han ocurrido en el tiempo transcurrido
entre consultas en la Unidad.
En definitiva,
objetivos comunes exigen trabajo en común y
responsabilidades compartidas. Hay que desterrar definitivamente el sentido
de propiedad sobre los pacientes y dirigir los esfuerzos al objetivo común,
aliviar el dolor y el sufrimiento que éste genera.
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