Dr. Antonio Caballero Oliver Fellow del European Resuscitation

 Dr. Antonio Caballero Oliver
Fellow del European Resuscitation Council
Unidad de Urgencias
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
1. INTRODUCCIÓN
La Resucitación Cardiopulmonar Básica (RCP Básica) o, simplemente, Resucitación
Cardiopulmonar (RCP), es un conjunto de técnicas, sencillas, que tratan de evitar la
muerte de una persona víctima de una Parada Cardiorrespiratoria.
La PCR es la peor de las emergencias médicas que puede sufrir una persona y a la
que cualquier testigo puede tener que enfrentarse.
El presente texto tiene como objetivos: 1) Resaltar la elevada frecuencia de las
emergencias en el mundo actual; 2) Mostrar la importancia de activar una Cadena de
Supervivencia frente a toda emergencia; 3) Demostrar la trascendencia de ejecutar
una RCP de calidad a la hora de poner en práctica la referida cadena, y 4) Sensibilizar
acerca de la responsabilidad que todos tenemos en este tema.
2. EMERGENCIAS
Las emergencias son urgencias que comprometen la vida de la víctima que las sufre o
la función de un órgano importante. Un dolor torácico sugestivo de infarto de
miocardio, un traumatismo grave en un accidente de tráfico o una inconsciencia en un
individuo que previamente se relacionaba con normalidad son ejemplos claros de
emergencias.
Entre todas las emergencias, la que sin duda comporta mayor riesgo inmediato para la
vida de la persona que la sufre y, a su vez, supone una situación dramática para quien
la presencia y puede ser requerido para su atención inicial es la Parada
Cardiorrespiratoria, también denominada Parada Cardiaca, Paro Cardiaco o PCR.
En el sujeto que sufre un paro cardiaco, acontece, de forma brusca, inesperada y, en
principio reversible, un cese del latido cardiaco y de la respiración; en tales
circunstancias, el sujeto pierde la conciencia y, si no se actúa de forma rápida, puede
acaecer la muerte en un plazo muy breve, de pocos minutos.
Son varios los mecanismos por lo que puede originarse una muerte súbita. Uno de
ellos es el traumatismo, habitualmente por cualquier tipo de accidente aunque el más
frecuente de todos, en nuestro ámbito, es el accidente de tráfico: se habla entonces de
“muerte súbita traumática”. Otro origen posible de muerte súbita es la enfermedad
cardiaca primaria, en la mayoría de los casos por una cardiopatía isquémica: se habla
en tal caso de “muerte súbita cardiaca”. De esta última, en los últimos años hemos
tenido conocimiento claro de determinados casos de gran repercusión mediática:
Antonio Puerta, Miguel García, Piermario Morosini, Fabrice Muamba,… aunque en
tales casos la cardiopatía que subyace es de otro tipo.
Las emergencias son bastante frecuentes en nuestro medio. En el año 2011, los
centros de coordinación de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de
Andalucía recibieron un total de 1.137.503 llamadas (1). De ellas, el 8,08% fueron
emergencias, lo que supone un total de 91.910 casos. Aún siendo ésta una cifra alta,
debe considerarse que no se incluyen aquí las emergencias que se producen y
atienden directamente en los centros hospitalarios, las que se atienden por otros
dispositivos y algunas más que pueden no quedar registradas.
La misma fuente registra, en el año 2011, un total de 1.077 casos de parada
cardiorrespiratoria; a esta cantidad, como antes se señalaba, podrían sumarse otros
casos que hacen plausible una cifra anual de PCR en Andalucía que podría ser el
doble de la reseñada. De hecho, se estima que en Europa, los equipos de
emergencias atienden anualmente alrededor de 300.000 casos de PCR al año (2).
Desde hace muchos años, las acciones que conectan a la víctima de un paro cardiaco
o una emergencia en general, con la vida se conocen con el nombre de “Cadena de
Supervivencia”. El concepto de cadena de supervivencia (3) incluye las acciones que,
ejecutadas de manera rápida y correcta, permiten la máxima supervivencia de la
víctima con las menores secuelas. La cadena de supervivencia tiene cuatro eslabones:
1) Alerta: que incluye el reconocimiento precoz de la emergencia, para prevenir en
lo posible el paro cardiaco y, en su caso, la alerta al sistema de emergencias
para tratarlo sin demora.
2) RCP: que permite ganar tiempo y sustituir el latido cardiaco y la respiración con
técnicas muy simples y fáciles de aprender y ejecutar.
3) Desfibrilación: que hace posible reiniciar la actividad eléctrica cardiaca en
aquellos casos en que el corazón sufre una arritmia maligna.
4) Soporte Vital Avanzado y Ciuidados Postresucitación: que pretenden restaurar
la calidad de vida en la víctima de una PCR.
Aunque en la cadena de la supervivencia todos los eslabones son igualmente
importantes, los dos eslabones centrales –RCP y Desfibrilación- son especialmente
esenciales. Still y colaboradores, de la Universidad de Ontario (Canadá), demostraron
con un trabajo publicado en la revista New England Journal of Medicine (4) que la
probabilidad de salir vivo de una PCR depende sobre todo de dichos eslabones de la
cadena.
Es por ello que, ante una PCR, resulta trascendental que un testigo pueda realizar las
maniobras de RCP básica y, si tiene cerca un desfibrilador externo automático (DEA)
pueda usarlo de inmediato. En los sujetos que sufren la arritmia maligna que, en
muchos casos es la base del paro –la fibrilación ventricular- el retraso de la descarga
eléctrica -desfibrilación- comporta una disminución de la supervivencia de alrededor
de un 10% por cada minuto. Si en tales circunstancias, mientras se dispone del DEA,
se ejecuta RCP, esta disminución es sólo de un 3-4% por minuto; es decir, se triplica
la probabilidad de supervivencia.
De ahí la importancia de tales medidas básicas: la disponibilidad de DEA y la
realización de RCP (o RCP básica).
3. RCP DE CALIDAD
La ejecución de RCP es, por tanto, literalmente vital. Y, aunque cualquier RCP es
mejor que ninguna RCP, no cabe duda que lo deseable es que la RCP que se aplique
sea una RCP de calidad.
Pero, ¿qué se entiende por una RCP “de calidad”?
Valdría con decir que una RCP de calidad es aquella que se hace de acuerdo con las
recomendaciones internacionales en resucitación. Tales recomendaciones, se
promueven por un organismo internacional, el ILCOR (International Liaison Committe
On Resuscitation), que integra diversos organismos entre los cuales se encuentra,
para nuestro ámbito geográfico, el European Resuscitation Council o ERC.
El ILCOR, cada cinco años, promueve un proceso de revisión de la literatura científica
sobre RCP que analiza la evidencia científica publicada en los años previos y
promueve un consenso sobre las recomendaciones deseables (5).
De acuerdo con el ILCOR y el resto de sus entidades miembros, el ERC hizo públicas
sus últimas Guías de Resucitación el 18 de Octubre de 2010. La Sección 2 de las
mismas recoge cómo debe hacerse una RCP correcta (6).
Las Guías ERC 2010 contemplan un algoritmo de soporte vital básico del adulto
(FIGURA 1) en el que el reconocimiento de la parada cardiaca debe ir seguido de
inmediato de la activación del sistema de emergencias y de la ejecución de
compresiones torácicas (masaje cardiaco) y ventilaciones de rescate (respiración boca
a boca) en una secuencia 30:2 (30 compresiones y 2 ventilaciones). Igualmente, el
ERC propone un algoritmo de DEA para el caso en que tal dispositivo sea accesible
(FIGURA 2).
Centrándonos en la RCP Básica, la Sección 2 de las Guías ERC 2010 marcan la pauta
de lo que constituye la calidad en este eslabón de la cadena de supervivencia. De
forma resumida, los elementos más importantes de calidad podemos contemplarlos en
dos aspectos: 1) las compresiones torácicas; 2) las ventilaciones.
A) Compresiones.
Por lo que a las compresiones torácicas se refiere (masaje cardiaco), el texto señala
explícitamente que el reanimador, arrodillado junto al hombro de la víctima, debe:
• “colocar el talón de una mano en el centro del pecho de la víctima, colocar el
talón de la otra mano sobre la primera y entrelazar los dedos”.
• “mantener los brazos rectos”
• “presionar en el esternón al menos 5 cms, sin exceder los 6 cm”
• “comprimir a un ritmo de al menos 100 compresiones por minuto, sin exceder
de 120”.
Posición de manos y codos y profundidad y ritmo de compresiones son, por tanto, la
clave de la calidad en el masaje cardiaco.
La razón para insistir en la posición de las manos y de los codos es principalmente
anatómica, dado que las compresiones pretenden “vaciar” una víscera, el corazón, que
se encuentra, dentro de la caja torácica, colocada estratégicamente detrás del
esternón para protegerlo de daños accidentales.
La recomendación de alcanzar al menos 5 centímetros de profundidad con las
compresiones deriva de la necesidad de lograr una presión de perfusión coronaria de
en torno a 40-45 mm de Hg, lo que se ha demostrado estar asociado a la recuperación
de la circulación espontánea (Paradis, 1990) (7). Asimismo, otros trabajos (Edelson,
2006; Kramer-Johansen, 2006) (8, 9) también apoyan una profundidad de
compresiones mayor de 5 cm, por su asociación con las mayores tasas de éxito en las
descargas desfibrilatorias y la consecución del mayor porcentaje de pacientes que
llegan vivos al hospital.
Por lo que al ritmo se refiere, el criterio de calidad de al menos 100 compresiones por
minutos se establece ya que se ha demostrado (Abella, 2006) (10) que un ritmo entre
95 y 138 compresiones por minuto se asocia a un 75% de supervivencia (recuperación
de circulación espontánea).
B) Ventilaciones.
Por lo que a las ventilaciones se refiere, el texto de la Sección 2 de las Guías ERC
2010 señala que el reanimador, tras aplicar 30 compresiones torácicas, debe:
•
•
“pinzar la nariz de la víctima y, sellando bien los labios, soplar en su boca
firmemente, durante alrededor de un segundo, observando cómo el pecho se
eleva”
“repetir la insuflación de forma que, en conjunto, las dos no superen los 5
segundos de duración”.
Estos criterios de calidad tienen una base fisiológica que deriva de estudios sobre
mecánica ventilatoria y de la necesidad constatada de no interrumpir innecesariamente
el masaje cardiaco y provocar que la presión de perfusión coronaria descienda.
Finalmente, las Guías ERC 2010, por lo que a RCP Básica se refiere señalan, en el
algoritmo de SVB del adulto, la recomendación de combinar 30 compresiones con 2
ventilaciones, reservando la RCP sólo con compresiones para reanimadores que no
sepan hacer RCp o para aquéllos que sientan repugnancia a hacer el boca a boca o
estimen que corren peligro de contraer alguna enfermedad (6).
Pero no debiera bastar únicamente con la evidencia científica para hablar de calidad
en RCP. La “fórmula Utstein de la supervivencia” (FIGURA 3) considera que, junto al
conocimiento médico (la evidencia científica) es necesario considerar el efecto del
entrenamiento en RCP y de la puesta en práctica de la misma en la vida real.
Por lo que a ésta última se refiere (la “implementación” de la RCP), diferentes trabajos
publicados demuestran que, en la práctica, cuando la RCP es ejecutada incluso por
expertos, en un porcentaje elevado de casos las víctimas son tratadas con un bajo
número de compresiones y, en muchos casos, con compresiones que son
insuficientemente profundas; y esto es así no sólo fuera sino también dentro de los
hospitales.
Debemos considerar también la repercusión que sobre la calidad de la RCP ejecutada
tiene la enseñanza de la RCP en los diferentes modelos de actividades de formación
posibles en este campo. No todos requieren el mismo esfuerzo por parte de docentes
y alumnos, ni son igualmente efectivos. En este terreno, parece que los dispositivos
que retroalimentan la formación pueden ser de utilidad.
4. RESPONSABILIDAD DE TODOS
La supervivencia en caso de emergencia es el elemento clave al que se orienta la
atención y que establece los criterios de calidad.
Los “expertos en RCP”, integrados en diferentes entidades científicas interesadas en
este tema y reunidas en el ILCOR, así como los diferentes sistemas sanitarios de los
distintos países, tienen, desde luego, una responsabilidad primordial en la lucha frente
a la muerte súbita y, por ende, en la mejora de la cadena de la supervivencia.
Esta lucha no puede ser librada únicamente por esos agentes. La rápida atención de
una víctima de una PCR, mucho antes de que un equipo de emergencia pueda
acceder a donde se encuentre, hace imprescindible la adquisición de los
conocimientos y habilidades propios de la RCP de calidad por muchas personas.
En esta tarea pueden y deben intervenir muchas entidades: los diferentes estamentos
del sistema educativo (centros escolares, universidad,…), las asociaciones de
pacientes (cardiópatas, enfermos respiratorios,…), las entidades deportivas
(federaciones, clubs, …), las entidades locales (ayuntamientos, diputaciones,…) y
probablemente muchos otros, tienen acceso a grupos de población que son, sin duda,
dianas para la formación en RCP de calidad y deben asumir también un papel
protagonista en esta tarea.
BIBLIOGRAFÍA
1) Informe Anual 2011. Emergencias Sanitarias. Consejería de Salud y Bienestar
Social. Junta de Andalucía (disponible en www.epes.es).
2) Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD. Incidence of EMS-treated out-ofhospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 2005; 67: 75–80.
3) Cummings RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe Pe. Improving survival from sudden
cardiac arrest: the “chain of survival” concept. Circulation 1991; 83: 1832-47.
4) Stiell IG, Wells GA, Field B, Spaite DW, Nesbitt LP, De Maio VJ et al. Advanced
cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004; 351: 64756.
5) Caballero Oliver A. Conferencia ILCOR 2010: el proceso hacia unas nuevas guías
de resucitación cardiopulmonar. Aten Primaria 2010; 42: 493-95.
6) Koster RW, Baubin MA, Bossaert LL, Caballero A, Cassan P, Castrén M. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 2. Adult basic life
support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2010; 81:127792.
7) Paradis NA, Martin GB, Rivers EP, Goetting MG, Appleton TJ, Feingold M et al.
Coronary perfusión pressure and the return of spontaneous circulation in human
cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1990; 263: 1106-13.
8) Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, Wik L, Myklebust H, Barry AM et al.
Effect of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure
during cardiac arrest. Resuscitation 2006; 71: 137-45.
9) Kramer-Johansen J, Myklebust H, Wik L, Fellow B, Svensson L, Sorebo H et al.
Quality of out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation with real time automated
feedback: A prospective interventional study. Resuscitation 2006; 71: 283-92.
10) Abella BS, Sandbo N, Vassilatos P, Alavarado JP, O´Hearn N, Widger HN et al.
Chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal: A
prospective study during in-hospital cardiac arrest. Circulation 2005; 111: 428-34.
FIGURA 1. Algoritmo de soporte Vital Básico del Adulto. ERC 2010
FIGURA 2: Algoritmo de DEA ERC 2010.
FIGURA 3. Fórmula Utstein de la supervivencia.