xiii congreso de la asociación andaluza de cirujanos

XIII CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN ANDALUZA DE CIRUJANOS
Torremolinos, 12, 13 y 14 de junio de 2013
C O M U N I C A C I O N E S
COMUNICACIONES ORALES
PRIMERA SESIÓN DE COMUNICACIONES ORALES
Fistula pancreato-pleural en un paciente con
pancreatitis aguda
F. J. del Rio Lafuente, P. Fernandez Zamora, F. Del Rio Marco
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla - Hospital
Universitario Miguel Servet Zaragoza
Introducción: La pancreatitis aguda es un proceso clínicamente caracterizado por un dolor abdominal agudo,
acompañado por un aumento de las enzimas pancreáticas
en la sangre y consecuentemente en la orina y otros líquidos
biológicos, como consecuencia de una inflamación aguda
de la glándula. El espectro clínico con el que se presenta, ya
señalado por Fitz en 1889, junto con las peculiaridades de la
localización, complejidad de los sistemas enzimáticos que
intervienen en su fisiopatología y la variabilidad del grado
de afectación de la glándula, hacen que su estudio constituya un capítulo apasionante de la patología quirúrgica. Una
complicación poco frecuente de la pancreatitis es la fístula
pancreato-pleural, que tiene lugar como consecuencia de la
rotura posterior de un conducto pancreático con paso de las
secreciones pancreáticas exocrinas a la cavidad pleural.
Caso Clínico: Varón de 45 años de edad con antecedentes
de un episodio de pancreatitis aguda alcohólica hace siete
años diagnosticándose entonces de litiasis biliar. Ingresa en
el Servicio de Neumología por un episodio de disnea, tos,
expectoración y dolor pleurítico, En la radiografía de tórax
se observa un derrame pleural izquierdo con pinzamiento
del seno costofrénico derecho. El paciente es ingresado con
la impresión diagnóstica de neumonía. El tercer día se le
practica una toracocentesis obteniendo un líquido pleural
con características de exudado y ante la persistencia del derrame se le coloca un drenaje torácico bilateral. El sexto día
se realiza TAC toracoabdominal que se informa como derrame pleural bilateral, hallándose una estructura tubular que
ocupa el espacio inter-porto-cava, sugestivo de pseudoquiste
pancreático o tumor microquístico pancreático. Ante esta
duda diagnóstica se realiza una resonancia magnética que
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confirma un pseudoquiste pancreático. En una nueva toracocentesis realizada en la 4ª semana de ingreso se realiza análisis
del líquido pleural que muestra una amilasa de 10300UI/L,
lipasa de 52400 UI/L. Es valorado por el servicio de digestivo
que, dado el antecedente de pancreatitis aguda, la presencia
del pseudoquiete y las cifras elevadas de amilasa y lipasa en
líquido pleural , diagnostica el cuadro de fístula pancreático
pleural. Se inicia tratamiento conservador con reposo digestivo, somatostatina y nutrición parenteral, pero al no lograse
la resolución del cuadro se consulta con el servicio de cirugía
que programa intervención quirúrgica encontrándose en la
cara posterior de cabeza de páncreas un absceso de 3x5 cm
de contenido purulento que se drena y lava repetidamente,
dejándose un drenaje aspirativo. El postoperatorio cursa de
modo favorable con desaparición de la clínica respiratoria y
un aclaramiento progresivo de los drenajes, siendo dado de
alta hospitalaria a los quince días de la intervención.
Comentarios: La pancreatitis aguda tiene una prevalencia
del 1% de los ingresos hospitalarios. La etiología en el 90% de
los casos se relaciona con la litiasis biliar y con el abuso del
alcohol. Las complicaciones pleuropulmonares en pacientes
afectos de pancreatitis aguda son relativamente frecuentes,
manifestándose a través de atelectasias, derrames pleurales o
edema pulmonar. Una importante causa de derrame pleural
en la pancreatitis aguda es la formación de una fístula pancreático-pleural secundaria a la disrupción de un pseudoquiste originado en un episodio de pancreatitis aguda. La mejor
determinación analítica para su diagnóstico es la marcada
elevación de amilasa en el líquido pleural.
Conclusiones: La fístula pancreáticopleral es un proceso que
se debe tener en cuenta en pacientes con derrame pleural y
con antecedentes de pancreatitis aguda. Un exudado pleural
con cifras muy elevadas de amilasa, la existencia de un pseudoquiste pancreático en la TAC abdominal y la demostración
de la rotura del trayecto fistulosd son determinantes para el
diagnóstico. El tratamiento inicial debe ser conservador con
reposo digestivo, nutrición parenteral total e inhibidores de la
secreción exocrina pancreática, reservándose la cirugía para
casos en los que fracasa el tratamiento conservador.
X I I I C O N G R E S O A S AC Indicaciones actuales de tratamiento quirúrgico de
las lesiones hepáticas benignas
Rguez Silva,C; Sánchez Perez,B; Fdez Aguilar,JL; Suarez
Muñoz, MA; Blanco Elena, JA; Gamez Córdoba, ME;
Santoyo Santoyo, J
HRU Carlos Haya
Introducción: Los tumores hepáticos benignos son lesiones
que asientan en general en pacientes sin patología hepática
previa. Su diagnóstico discurre, en la mayoría de los casos,
de forma incidental durante la realización de alguna prueba
radiológica. Aunque el tratamiento basal es la actitud conservadora, sigue existiendo indicación quirúrgica en determinadas situaciones tales como: duda diagnóstica, crecimiento
progresivo y/o sintomatología asociada.
Objetivos: Analizar la incidencia de THB intervenidos en
los últimos cinco años en un hospital de tercer nivel. Conocer
las principales indicaciones de tratamiento quirúrgico y confirmar el grado de concordancia clínico- radiológica, respecto
a las lesiones sólidas.
Material y métodos: Hemos realizado en los últimos 20
años en nuestro hospital 870 resecciones hepáticas, de las
cuales, 143 fueron por THB. Para homogeneizar diagnósticos
radiológicos, anatomopatológicos, indicaciones y técnicas
quirúrgicas, nos circunscribimos a los últimos cinco años.
Por lo que llevamos a cabo un estudio descriptivo prospectivo acerca de la incidencia de intervenciones quirúrgicas por
THB durante el periodo desde Enero 2009 a Febrero 2013,
incluyendo un total de 46 pacientes. Las principales indicaciones de tratamiento quirúrgico fueron: sintomatología,
duda diagnóstica y cancerofobia en el paciente. Se ha llevado
a cabo un seguimiento activo vía telefónica verificando el
grado de satisfacción de nuestros pacientes, con un seguimiento medio de 50 meses.
Resultados: Se intervinieron un total de 46 pacientes, con
predominio del sexo femenino y edad media de 46.61 años. El
56.5% presentaban un ASA II preoperatorio. La TAC y RNM
abdominal fueron la base del diagnóstico preoperatorio. El
11% de los pacientes presentaban biopsia preoperatoria. La
poliquistosis hepática (PHP)/quiste simple fue el THB más
frecuentemente intervenido (30.9%) seguido del hemangioma
y la hidatidosis (23.9% en ambos casos). La principal causa de
indicación quirúrgica fue la sintomatología del paciente. El
45.7% de los procedimientos se realizaron vía laparoscópica.
La evolución postoperatoria fue favorable en todos los casos,
con mortalidad nula. Seis pacientes (13%) presentaron complicaciones postquirúrgicas grado Clavien III mayoritariamente. El grado de concordancia entre el diagnóstico radiológico y el análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica
fue del 84%. Actualmente el 100% de casos se encuentran
asintomáticos.
Conclusiones: Debido al desarrollo de las técnicas radiológicas, cada día son diagnosticados un elevado número de
tumores hepáticos benignos, y aunque la actitud conservadora es la base fundamental de su tratamiento, la evolución
clínica, la cancerofobia o la duda diagnóstica dan cabida al
tratamiento quirúrgico, basado en bajas tasas de morbilidad,
nula mortalidad y una franca mejoría en la calidad de vida
del enfermo.
comunicaciones orales
Drenaje lumbar espontáneo de colección pancreática
Pablo Moreno Marín, Juan Carlos Navarro Duarte, Álvaro
Morales González
Complejo Hospitalario Torrecárdenas
La pancreatitis es un proceso inflamatorio que afecta al
páncreas, al tejido peripancreático e incluso a órganos vecinos.
En la mayor parte de los casos, es un proceso autolimitado en
el tiempo y leve en su intensidad, pero puede presentar gran
cantidad de complicaciones sistémicas o locales. Presentamos
un paciente con antecedentes de cirugía de litiasis renal a través de lumbotomía izquierda. Dos meses después de un episodio de pancreatitis aguda grave, presenta clínica de vómitos,
disfagia y fiebre alta, acompañados de supuración espontánea
a través de cicatriz de lumbotomía previa. En TAC se objetiva
colección peripancreática de 35 mm con extensión a espacio
pararrenal anterior y posterior izquierdo, que fistuliza a piel
con gran componente inflamatorio de tejidos blandos. Con
diagnóstico de absceso pancreático, se decide drenaje quirúrgico a través de lumbotomía. Tras el mismo el paciente presenta
postoperatorio desfavorable siendo necesaria su intervención
quirúrgica con drenaje anterior. 2 semanas tras la cirugía, es
dado de alta con el cuadro clínico resuelto. Dentro de las complicaciones locales, se encuentra el absceso pancreático, que
es una colección de la zona pancreática y peripancreática, que
suele formarse más de 3 semanas después del proceso agudo y
cursa con fiebre, elevación de parámetros inflamatorios analíticos y puede ser origen de un cuadro séptico. El tratamiento
de elección es el drenaje radio o ecoguiado, pero en muchas
ocasiones precisa de tratamiento quirúrgico accediendo a la
celda pancreática a través del ligamento gastrocólico.
Metástasis cutánea de hepatocarcinoma:
presentación de un caso clínico
N. Palomino, M. Serradilla, A. Ramiro, A. Palomares, B.
Sánchez, E. Dabán, L. Vázquez, J. Navarro, M. Medina
Complejo Hospitalario de Jaén
Introducción: La presencia de metástasis cutáneas suele
asociarse a tumores de origen pulmonar o mamario. En el
caso del hepatocarcinoma, las localizaciones habituales son
el pulmón, seguido por los ganglios de la cadena periportal
y las metástasis óseas. El desarrollo de metástasis cutáneas
de hepatocarcinoma son muy raras, estando presentes en el
2.7-3 % de los pacientes y representando el 0.8% de todas las
metástasis cutáneas conocidas. Habitualmente, estas lesiones
se presentan como nódulos de rápido crecimiento, no dolorosos, localizados en cara, cuero cabelludo, hombros y pecho.
El tratamiento consiste en la exéresis de la lesión con borde
quirúrgico libre.
Caso Clínico: Paciente varón de 34 años con diagnóstico de
hepatocarcinoma fibrolamelar intervenido en 1999 con tratamiento quimioterápico adyuvante. En 2002 se objetivan metástasis pulmonares múltiples, que son resecadas, tras lo cual,
siguió revisiones periódicas. En 2012 se descubre nódulo en
tercio proximal de brazo derecho, a nivel deltoideo, de unos
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Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
2 cm de diámetro, subcutáneo, móvil no adherido a planos
profundos. Se completa estudio con RM de hombro derecho
donde se visualiza tumoración ovalada a nivel de tejido celular subcutáneo de 3.5 cm de diámetro que contacta y comprime el músculo deltoides, sin infiltración del mismo. No otras
alteraciones significativas. PAAF lesión: positivo para células
tumorales malignas (sugestivo de metástasis de carcinoma
hepático) El paciente es intervenido quirúrgicamente, resecándose la lesión bajo anestesia local con borde quirúrgico
libre macroscópicamente. AP de la lesión: metástasis de hepatocarcinoma bien diferenciado. Márgenes no afectados. Conclusión. Las metástasis cutáneas del hepatocarcinoma son
raras y deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial
de los pacientes con antecedentes de hepatocarcinoma que
presenten lesiones cutáneas sospechosas.
Trasplante hepático utilizando donantes tipo ii de
Maastrich en Andalucía
Zambudio, N; Fundora, Y; Muffak, K; Villegas, T; Becerra,
A; Garrote, D; Ferrón, JA
Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada
Introducción: La necesidad de usar donantes llamados
“marginales” debido al aumento en la demanda de hígados y
la estabilización del número de donantes en nuestro país en
los últimos años hacen necesario buscar otras modalidades a
la hora de la obtener órganos. El uso de donantes en asistolia
es un recurso en evolución que puede ayudar a dar respuesta
a estas necesidades.. Como problemas más importantes en
este tipo de donación aparecen mayores tasas de síndrome de
isquemia-reperfusión traducidas en disfunción primaria del
injerto o complicaciones en la vía biliar. Esto está en relación
con el aumento del tiempo de isquemia caliente del órgano.
El Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada es
el único centro de Andalucía que tiene definido un protocolo
de donación en asistolia.
Objetivos: Describir los resultados de los primeros casos de
un programa de donación en asistolia en nuestro centro.
Material y métodos: Análisis descriptivo de 4 pacientes
entre los años 2002-2012 que se someten a trasplante hepático
procedente de un donante tipo II según la clasificación de
Maastrich siguiendo el protocolo de donación en asistolia
del Hospital Virgen de las Nieves. Se recogieron variables
tanto del donante como del receptor y se llevó a cabo un seguimiento de éstos últimos durante un mínimo de 7 meses.
Las variables recogidas fueron: edad, peso, talla, grupo sanguíneo, antecedentes personales, duración de las maniobras
de resucitación, valores analíticos (entre los que se incluyen
las cifras de enzimas hepáticas), tiempos de preservación y de
isquemia fría. Los datos se analizaron con el software IBM
SPSS Statistics 17.
Resultados: En el caso de los donantes: presentaban una
edad media de 48 años, uno de ellos sin comorbilidades asociadas y el resto presentaban cada uno: diabetes, narcolepsia
y epilepsia. Todos fallecieron por paradas cardiorrespiratorias
intrahospitalarias presenciadas. En todos se cumplieron los
tiempos del protocolo de asistolia de nuestro centro con
60
menos de 15 minutos antes del inicio de maniobras de RCP
avanzada, máximo de 30 minutos de duración de estas maniobras, tiempo hasta la perfusión de 30 minutos y tiempo
en by-pass extracorpóreo con oxigenador de membrana en
normotermia menor de 180 minutos. El valor medio de GPT
de los donantes fue de 81 ± 15. En el caso de los receptores: dos
pacientes se incluyeron en lista de espera por cirrosis biliar
primaria (50%), uno de ellos por cirrosis hepática enólica con
síndrome hepatorrenal tipo II (25%); y el último por un carcinoma hepatocelular secundario a cirrosis por hemocromatosis
(25%). Durante el implante: hubo un caso de síndrome postreperfusión y 3 de los 4 pacientes precisaron transfusión de
concentrados de hematíes. En el post operatorio inmediato
hubo una complicación por un Síndrome de linfocito pasajero y un éxitus en las primeras 24 horas secundario a una coagulopatía y shock vasogénico refractario. Como complicaciones en el post operatorio tardío, uno de los pacientes presentó
una colangiopatía isquémica con resultado de estenosis en la
vía biliar que ha sido tratada conservadoramente con buenos
resultados.
Conclusiones: Los resultados de nuestro estudio pese al
escaso tamaño muestral, concuerdan con los resultados de
series mayores. Las complicaciones más frecuentes con este
tipo de donación son la colangiopatía isquémica (con cifras
entre el 25-40% en series mayores) y la disfunción primaria
del injerto (cifras del 7-15%). Existiendo mayores tasas de
retrasplante en los pacientes que reciben órganos de donantes
en asistolia. En nuestro caso, existió 1 caso (25%) de colangiopatía isquémica y hasta la fecha, ningún caso de disfunción
primaria ni de retrasplante. Con el tiempo, este tipo de
donación se podrá desarrollar con menor tasa de complicaciones puesto que continuamente aparecen métodos y recomendaciones encaminados a mejorar los problemas derivados
del tiempo en isquemia caliente y por otra parte, permitirá
disponer de un mayor número de órganos.
Patrones cambiantes en las indicaciones de
esplenectomía
Ruiz Juliá ML, Aguilar Luque J, Martínez García P,
Jiménez Vega FJ, Ruiz Luque V
Hospital Universitario de Valme
Las indicaciones de esplenectomía podemos agruparlas en
4 grandes grupos: traumatismos, inflamatorias/infecciosas,
hematológicas, y tumorales. La aportación de las técnicas de
imagen, las medidas de monitorización hemodinámica y clínica, los avances técnicos en cuanto a cirugía conservadora del
bazo en el caso de los traumatismos, el mayor conocimiento
de las enfermedades hematológicas y su tratamiento médico, y
los progresos en el tratamiento quimioterápico de los tumores,
en especial el linfoma, tumor más frecuente en el bazo, han
hecho cambiar los criterios de esplenectomía con una tendencia cada vez más conservadora. Se analiza la serie de esplenectomías realizadas en nuestro servicio entre los años 1992-2012,
con un total de 273, observando la evolución en cada una de
las patologías mencionadas y la tendencia actual.
X I I I C O N G R E S O A S AC Absceso hepático secundario a material de sutura en
quiste hidatídico complicado operado hace más de
10 años
A.Sáez Zafra,Ágata Szuba,S.Alonso García,F.Navarro
Freire,F.García Padial,A.Palomeque Jiménez,B. Pérez
Cabrera,J.A. Jiménez Ríos
Hospital Universitario San Cecilio (Granada)
Objetivos: Presentar un caso de absceso hepático secundario a material de sutura que debuta en un paciente intervenido por quiste hidatídico complicado abierto a vía biliar, al
que se le había realizado quisto-periquistectomía parcial 3/4,
colecistectomía y coledocotomía con colocación de tubo de
Kerh, cuya resolución fue finalmente quirúrgica, tras 9 años
de evolución. Se realiza una revisión de la etiología de los abscesos hepáticos, pruebas diagnósticas y tratamiento quirúrgico
de los mismos. Se pretende destacar la baja incidencia y el
carácter infrecuente del caso, dado que el material de sutura
utilizado en los pacientes intervenidos por cirugía hepática
desarrolla en casos muy excepcionales abscesos hepáticos.
Material y métodos: Paciente varón de 45 años, sin antecedentes personales de interés, que ingresa en el Servicio de
Digestivo el 1-12-03 por cuadro de ictericia. El estudio radiológico (ECO, TAC y RMN) pone de manifiesto una gran
masa quística rellena de vesícula por lo que se le diagnostica
de quiste hidatídico abierto a vía biliar. Con fecha de 16-12-03
el paciente es intervenido por primera vez objetivando quiste
hidatídico que ocupa segmentos V, VI y VII hepáticos que se
encuentra abierto a vías biliares. Tras la inyección de 100cc
de suero salino hipertónico durante 10 minutos, se realiza
quisto-periquistectomía parcial 3/4, colecistectomía y coledocotomía con colocación de tubo de Kerh, no pudiéndose
realizar la quisto-resección completa dado que la extirpación
de la parte posterior comprometía las venas suprahepáticas.
Además precisa de sutura continua para realización de hemostasia en cara posterior de quiste. En el 14º día postoperatorio
comienza con cuadro de fiebre por lo que se le solicita TAC
que pone de manifiesto una colección subfrénica derecha; se
realiza CPRE (con colocación de endoprótesis) y coloca PigTail para drenaje de la colección. En los controles sucesivos de
TAC se observa disminución de la colección así como de la
fístula biliar. El paciente evoluciona de forma satisfactoria por
lo que se decide alta con tratamiento antibiótico y controles
radiológicos. El día 09-02-04 reingresa y precisa cambio de
Pig-Tail y de antibioticoterapia, tras la evolución satisfactoria
se dedice alta y seguimiento por parte de Cirugía e Interna
(Infecciosas). Nuevo ingreso por cuadro de fiebre de 38.5ºC de
20 días de evolución junto con dolor en hipocondrio derecho.
Es diagnosticado de absceso de pared abdominal y hepático y
se realiza punción guiada por TAC aislándose en exudado K.
oxytoca y K. neumoniae, continuando tratamiento antibiótico. En la revisión posterior al alta se aprecia una disminución
de las dos colecciones que no son susceptibles de drenaje. En
la última revisión se objetiva aumento del tamaño de las colecciones por lo que se decide nuevo ingreso, punción guiada por
TC y cambio de tratamiento antibiótico. Se nos consulta dada
la no resolución y se indica laparotomía exploradora.
Resultados: El 14-03-11 es intervenido hallando, tras un
abordaje difícil dado que el ángulo parietohepático dere-
comunicaciones orales
cho forma pared común con el peritoneo parietal de forma
pétrea, un hígado izquierdo hipertrofiado y una cavidad en
la que se observa un conglomerado de material de sutura
responsable de la infección crónica, que se extrae. Se realiza
CIO (colangiografía intraoperatoria) en la que no se observa
comunicación con las imágenes quísticas observadas en la
Colangio RMN y que comprueba buen paso de contraste,
con amputación de hepático derecho. Por el orificio fistuloso
se introduce una sonda de Nelaton que sigue un trayecto paralelo en la pared costal y que puede estar en contacto con la
pared descrita. El postoperatorio cursa de forma satisfactoria,
siendo dado de alta en su 8º día postoperatorio apirético, con
el resto de constantes mantenidas y buena evolución de la
herida quirúrgica. En TC sucesivos de revisión en consulta se
objetiva resolución paulatina de las mínimas colecciones que
persisten y cambios típicos de la cirugía.
Conclusiones: El absceso hepático piógeno se puede definir
como la acumulación macroscópica de pus en el parénquima
hepático debido a una infección bacteriana. Es una enfermedad que sigue siendo aún un reto médico, ya que su curso clínico suele ser grave, el diagnóstico, en ocasiones, es tardío y
la mortalidad elevada. La introducción de los antibióticos y el
desarrollo de técnicas radiológicas (ECO y TC) ha mejorado
la eficacia diagnóstica y posibilitado el drenaje percutáneo de
los abscesos. Los agentes patógenos estarían en relación con
la flora entérica (E. Coli y Klebsiella) y con cocos piógenos
grampositivos (en especial S.aureus). La patogenia puede
ser consecuencia de: 1) infección ascendente del tracto biliar
(sobre todo secundaria a cálculos o carcinoma en el sistema
ductal biliar); 2) diseminación hematógena a través del sistema venoso portal; 3)septicemia generalizada por medio de
la circulación arterial hepática; 4) extensión directa de una
infección intraperitoneal; 5) traumatismo hepático o 6) consecuencia de reacción a cuerpo extraño, de diversas etiologías,
como compete en nuestro caso: material de sutura. Todo
material de sutura representa un cuerpo extraño para el organismo. La reacción puede ir desde irritación hasta rechazo de
la sutura, obligando al cirujano tratante en algunas ocasiones a
reintervenir al paciente para retirar el material de sutura dado
que se produce colonización de gérmenes crónica sin solución
alguna salvo la reintervención. El primer tratamiento a realizar, en este tipo de abscesos y siempre que sea factible, debe
ser la punción guiada por imagen con colocación de drenaje
externo, como ocurre en el caso que presentamos, añadiendo
tratamiento antibiótico que en un primer lugar será empírico
y después dependerá del resultado del cultivo del exudado que
obtengamos. En casos en los que no sea posible la resolución
por esta vía el tratamiento quirúrgico es el que está indicado.
A pesar de la baja incidencia de abscesos piógenos crónicos
por colonización de gérmenes en el material de sutura, en
este caso en los pacientes intervenidos de cirugía hepática, no
hemos de olvidar, que pueden ser una de las causas etiológicas
y que, pese al tratamiento reiterado con punciones y antibioticoterapia, debemos pensar que la reintervención es una
opción en muchas ocasiones determinante en el tratamiento
definitivo. He aquí el caso que se ha presentado, con el fin de
dar a conocer la escasa incidencia en la que se que presentan
con dicha etiología y donde finalmente hubo que operar al
paciente solucionando de forma definitiva el absceso piógeno.
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Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Meld > 28: experiencia en receptores de trasplante
hepático en el hospital universitario virgen de las
nieves
Triguero J; Muffak K; Fundora Y; Villegas T; Becerra A;
Garrote D; Ferrón JA
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada
Introducción: Andalucía es la comunidad pionera en España en la utilización del sistema de puntuación MELD, para
la introducción y priorización de los pacientes candidatos a
trasplante hepático (TH) en lista de espera (LE). En 2001 se
inicia este sistema para determinar la gravedad del paciente y
su inclusión en LETH, basado en tres parámetros: bilirrubina, creatinina e INR.
Objetivos: Describir la experiencia en TH de receptores con
una puntuación MELD >28: evaluación de la influencia en la
morbimortalidad post-trasplante.
Materiales y métodos: Estudio observacional retrospectivo
que incluye todos los pacientes sometidos a TH con MELD >
28, entre enero de 2007 y marzo de 2012, en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Se analizan las
características epidemiológicas previas del receptor, comorbilidades, complicaciones postoperatorias y supervivencia,
tras un seguimiento mínimo de 14 meses. Los datos fueron
analizados mediante el software IBM SPSS 19.0®.
Resultados: Se analizaron un total de 150 pacientes, de los
que 5 (3,3%) presentaban una puntuación MELD >28. La
edad media de los receptores fue de 47 ± 5 años, siendo el 80
% varones. El estadio Child-Pugh fue de 11 en todos ellos,
con un MELD de 36 ± 4. Las comorbilidades halladas en los
receptores fueron: síndrome hepato- renal (60%), encefalopatía hepática (60%), síndrome hepato-pulmonar (10%) y hemorragia digestiva alta (10%). El tiempo medio en LE osciló
entre 1 y 60 días, con una media de 16 días. La etiología en los
receptores hepáticos trasplantados fue retrasplante por rechazo crónico del injerto en 3 pacientes (60%), de los cuales, dos
eran receptores de un tercer TH; insuficiencia hepatocelular
de causa enólica en 1 paciente (20%) y cirrosis biliar primaria
en el caso restante (20%). Se realizó trasplante de injerto completo de donante cadáver en muerte cerebral mediante hepatectomía con preservación de cava (Piggy-Back) en el 100%
de los pacientes, con derivación porto-cava temporal en el
60% de los casos. La aparición de síndrome post-reperfusión
se objetivó en 1 caso, en el que no se realizó derivación portocava temporal. La frecuencia de complicaciones arteriales fue
de un 20% (paciente), con estenosis precoz de la arteria hepática, a la que se realizó nueva anastomosis tras angioplastia
percutánea fallida. El índice de complicaciones biliares fue de
un 20% (1 paciente), con estenosis de la anastomosis hepáticoyeyuno tratada mediante realización de nueva anastomosis al
año post-trasplante. No se detectó trombosis portal ni de las
venas suprahepáticas. Se desarolló rechazo crónico en 1 paciente con buen control tras ajuste de la inmunosupresión. En
el postoperatorio tardío se objetivaron complicaciones infecciosas en 1 caso, a causa de infección por citomegalovirus. La
supervivencia de nuestra muestra fue del 80% al año y 60% a
los cinco años, con un total de 2 exitus: uno en el postoperatorio inmediato tras el tercer TH, y un segundo exitus, tras
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fallo hepático por metástasis hepáticas de tumor primario no
conocido, una vez cumplido el primer año post-trasplante.
Conclusiones: Según nuestra experiencia, el TH está indicado en pacientes con MELD >28. No obstante, necesitamos
estudios con mayor potencia estadística para validar dichos
resultados. No se observa una mayor frecuencia de complicaciones post-trasplante relacionadas con el injerto en pacientes
con alta puntuación MELD, tanto vasculares como biliares.
Aunque tenemos que señalar que en nuestra muestra, los
resultados en términos de supervivencia, han estado condicionados a peores cifras, por la indicación de retrasplante en
pacientes con MELD > 28.
Importancia de un protocolo de indicación,
tratamiento y supervisión para la colecistitis aguda
sobre la estancia postoperatoria
Fernández Burgos I., Aranda Narváez J., Montiel Casado
C., González Sánchez AJ., García Albiach B., Rodríguez
Silva C., Blanco E
Hru Carlos Haya
Introducción: Exceptuando pacientes inoperables o con
largo tiempo de evolución del cuadro inflamatorio, la colecistectomía precoz con intención laparoscópica es la opción
terapéutica más aceptada en términos de coste-eficacia y
seguridad para la colecistitis aguda (CA). Como patología
urgente de máxima prevalencia, una vía clínica que introduzca adecuados criterios de selección de pacientes con indicación quirúrgica y directrices de tratamiento y supervisión
postoperatoria debe permitir una reducción de la estancia.
Presentamos un estudio para evaluar esta afirmación tras la
introducción de una vía clínica en nuestro centro, así como
para determinar qué factores influyen sobre la misma.
Material y métodos: Estudio observacional analítico de
cohortes, sobre una base de datos prospectiva de pacientes
intervenidos por CA con colecistectomía precoz (durante
el ingreso por episodio agudo) con intención laparoscópica, durante un periodo de 5 años (Enero 2008-Diciembre
2012) (N=533), en el Hospital Regional Universitario Carlos
Haya. Se determinaron dos subperiodos (2008-10:N1:335;
2011-12:N2:198), marcados por el desarrollo y la implantación
durante el segundo periodo de una vía clínica elaborada en
base a la evidencia para el tratamiento de la CA, disponible
desde la intranet del centro. Variable resultado: estancia
postoperatoria. Variables predictoras: edad, sexo, ASA, estadio evolutivo de la CA, vía de abordaje, drenaje y morbilidad.
Análisis estadístico: software SPSS. Análisis descriptivo y de
homogeneidad mediante estimadores habituales. Análisis bivariante mediante t de Student o ?2 y multivariante mediante
regresión lineal múltiple, considerando como estadísticamente significativos resultados con p<0.05.
Resultados: Ambos grupos fueron homogéneos en edad,
sexo, ASA y presentaciones evolucionadas de CA. Durante
el segundo periodo se obtuvo una significativamente menor
tasa de acceso abierto y conversión (N1:20%/12%; N2:7%/7%;
p<0.00) y el empleo del drenaje fue significativamente menor
(N1:63%; N2:36%; p<0.00). La morbilidad fue similar en
X I I I C O N G R E S O A S AC ambos periodos (N1:17%; N2:17%; n.s.). La mediana de la
estancia postoperatoria fue significativamente menor tras la
introducción del protocolo (N1:4 días; N2:3 días; p<0.00), sin
afectar e incluso descendiendo la tasa de reingresos (N1:6%;
N2:3%; n.s.). Edad, sexo, ASA y estadio evolutivo de la CA no
influyen significativamente sobre la estancia en ninguno de
los dos periodos, mientras que ser intervenido por vía abierta
o precisar conversión (N1:p<0.01; N2:p<0.008), la colocación
de drenaje (N1:p<0.01; N2:p<0.04) y sobre todo la presencia
de morbilidad postoperatoria (N1:p<0.00; N2:p<0.00) fueron
los principales condicionantes de la estancia antes y después
de la introducción del protocolo.
Conclusiones: La introducción de una vía clínica para el
tratamiento de la CA permite reducir la estancia postoperatoria de la colecistectomía precoz sin aumentar morbilidad
ni reingresos. Mejorando la selección de candidatos a cirugía
se consigue disminuir el porcentaje de indicaciones de acceso
abierto, la necesidad de conversiones y los drenajes innecesarios.
Evaluación de resultados en el tratamiento
quirúrgico de las metástasis hepáticas tras cinco
años deexperiencia en el Hospital U
Martínez Vieira, A; Calvo Durán A; Camacho Ramírez, A;
Díaz Godoy, A; De la Vega Olías, C; NavarroVergara, P1;
Otero López -Cube
Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz.
Objetivos: Establecer nuestros estándares, es decir evaluar
nuestros resultados en el tratamiento quirúrgicode las metástasis hepáticas según los parámetros de control de calidad
aceptados, y compararlos con lospublicados en la bibliografía
científica más acreditada.
Pacientes y método: Estudio descriptivo de una serie de
30 pacientes sometidos a cirugía por metástasishepáticas
entre 2007-2012. Recogida de variables demográficas; tipo,
número, tamaño y localización delas metástasis; equipamientos disponibles empleados (radiológico para el diagnóstico, instrumental quirúrgico o utilización de procedimientos alternativos), tipo de resección, cirujano, estudio
histológico,morbimortalidad, estancia y supervivencia. Los
resultados se han procesado para análisis estadísticomediante
el programa SPSS v. 14.
Resultados: Entre 2007-2012 se sometieron a cirugía por
metástasis hepáticas en el H.U. Puerto Real untotal de 30
pacientes, con una mediana de edad de 66 años y sin diferencias entre sexos, siendo el 86,6%de origen colorrectal y
en un 53% sincrónicas. La media de lesiones por paciente fue
de 2,5, intervalo [1-10], con tamaño medio de 30 mm. En la
mitad se encontraban en el lóbulo derecho, siendo bilobares
enel 23,3%, empleándose TAC multicorte y ecografía intraoperatoria en el 100% (RMN en 76,6%)mostrando una sensibilidad por encima del 90% para localización y resecabilidad.
El tipo de resección más frecuente fue la típica en forma de
hepatectomía mayor (13 derechas (dos de ellas al IV y otras
doscombinadas con metastasectomía), y 1 izquierda) y de segmentectomía lateral izquierda (4 casos). Lametastesectomía se
comunicaciones orales
practicó en el 33,3% de los casos (18 lesiones) siendo la técnica
empleada en 10pacientes. En sólo un caso se procedió a biopsia por irresecabilidad y en otro a radiofrecuencia únicamente, que fue técnica complementaria en 7 casos más (total 26,6
%). Se requirió quimioembolización previa en 3 casos. Como
cirujanos principales, los mismos en el 83% de la serie (15 y 10
pacientesrespectivamente), realizándose la transección con
CUSA-Tissuelink® en el 90%. Estudio histológico conlesión
activa en el 80%, y margen libre en el 93% de casos los resecados. La mortalidad intraoperatoria/hospitalaria fue del 0%
y surgieron complicaciones en el 23,3%, (7): una hemorragia,
dos fístulas biliares,dos casos de insuficiencia hepática y dos
de infección grave. La estancia media fue de 8,2 días [2-23
días]y la recurrencia hepática se presentó en 16%. La supervivencia al año ha sido del 100% de pacientes, alos tres del
83,3%, y a loscinco del 50%, en los intervenidos en el primer
período.
Conclusiones: Pese a presentar un número moderado de
casos con respecto al necesario para serconsiderado como
centro de referencia, podemos afirmar tras la comparación de
nuestros estándares conlos criterios de calidad actualmente
aceptados, que el tratamiento quirúrgico de las metástasis
hepáticasen nuestro centro es factible adecuado y seguro.
Tasa de fístula pancreática postduodenopancreatectomia cefalica en H. Valme según
nuevos criterios
Claro Alves, Bruno M.; Diaz Gómez, D.; Jimenez Vega,
F.J.; Ruiz Juliá, M.L.;Ponce, I.;Martinez Baena, D.; Parra
Membrives, P.
Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme
La tasa de fístula pancreatica postoperatoria varia considerablemente según la literatura. En el año 2005, se reunió un
grupo internacional de expertos que estableció las nuevas definiciones de fístulas y sus grados. Presentamos en este trabajo
nuestra tasa de fístula pancreatica postoperatoria en duodenopancreatectomias cefálicas, según los nuevos criterios. El objetivo de este trabajo es aportar información para la elaboración
de nuevas bases de datos, con idénticas definiciones de fístula
y sus grados, y comparar nuestros resultados con lo publicado
en la literatura. A través de nuestra base de datos (Filemaker
Pro), y de forma restrospectiva, recogemos información de
las intervenciones llevadas a cabo en los últimos 20 años. Los
resultados del estudio arrojan un total de 101 duodenopancreatectomías cefálicas, verificándose la presencia de fístula
pancreatica en 25 pacientes (22,7%). Según los nuevos criterios, se produjeron 6 fístulas tipo A(24%), 12 tipo B (48%) y 7
tipo C (28%). La distribución según sexo de nuestra población
fue de 12 hombres (48%) vs 13 mujeres (52%). La edad media
fue de 62 años (+/- 9.7), presentando estos un ASA de: ASA II
en 14 casos, ASA III en 10 casos y solo un paciente con ASA I,
que representan respectivamente 56%, 40% y 4%. El número
de fístulas según técnica : Whipple 19 de las 86 intervenciones
realizadas (22,1%) vs Traverso- Longmire 6 de 15 (40%). La
mortalidad en la muestra, relacionada con la fístula pancreática, fue de 4 pacientes (16%). La tasa de reintervención fue del
63
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
20%, correspondientes a fistulas tipo C en la totalidad de los
casos.
Conclusiones: consideramos que nuestra tasa de fístula global es similar a la publicada en la literatura, sin embargo son
necesarios más estudios para poder comparar la tasa de fístula
según el grado.
Hemobilia y Fístula biliar como complicaciones del
tratamiento conservador del trauma hepático
Ander Bengoechea Trujillo, María Dolores Casado
Maestre, Daniel Pérez Gomar, Susana Roldán Ortiz,
Mercedes Fornell Ariza, María Jesus Castro Santiago,
Carmen Bazán Hinojo, María Sánchez Ramírez, Armando
Lizandro Crispín, José Manuel Pacheco García, José Luis
Fernández Serrano
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Introducción: El hígado es el órgano abdominal más afectado en los traumatismos abdominales tanto penetrantes como
cerrados. Hasta el 85% de los pacientes que sufren un traumatismo hepático cerrado pueden ser candidatos a tratamiento
conservador, con éxito elevado. Este hecho ha condicionado
un descenso en la mortalidad de los mismos, sin embargo,
tiene un no desdeñable porcentaje de complicaciones. Mostramos el caso de un varón de 34 años, sin antecedentes que
sufre un politraumatismo por accidente de motocicleta.
Caso clínico: Varón de 34 años sin antecedentes, politraumatizado por accidente de motocicleta que en el momento del
ingreso muestra valores de hemoglobina de 10.4 g/dl y hematocrito de 31%. La ecoFAST muestra líquido libre y, dado que
el paciente presenta estabilidad hemodinámica se realiza una
TAC. El hígado presenta lesiones hipodensas en lóbulo hepático derecho en relación con laceraciones hepáticas de grado
III-IV y líquido libre generalizado en moderada cantidad. Es
ingresado en UCI para posibilidad de manejo conservador.
Aumenta progresivamente la presión intraabdominal, alcanzando los 36mmHg al 10º día de ingreso. La hemoglobina
y hematocrito se mantienen estables, sin embargo presenta
leucocitosis y proteína C reactiva en ascenso realizándose
paracentesis diagnóstica que confirma la presencia de coleperitoneo. Se realiza una laparotomía urgente encontrando un
coleperitoneo generalizado, sin evidenciar origen de la fuga
biliar por lo que se realiza lavado de cavidad y colocación
de drenajes. En las primeras horas de postoperatorio se pone
de manifiesto una fístula biliar de 400 cc. Se realiza CPRE
que muestra extravasación de contraste en hepático derecho
que rápidamente pasa al catéter de drenaje abdominal colocándose prótesis plástica de 7 Fr. Tras este procedimento se
observa una nula salida de bilis por el drenaje subhepático. Al
28º día de ingreso, comienza salida de sangre por SNG, ictericia y hiperrubilinemia. Se realiza una endoscopia digestiva,
observándose coágulo fijo procedente de la segunda porción
duodenal sugestivo de hemobilia. El sangrado persiste provocando inestabilidad hemodinámica. Ante esto se realiza
arteriografía observándose pseudoaneurisma que se rellena
a partir de ramas de la arteria hepática derecha realizándose
embolización endovascular mediante coils. A partir de esto el
64
paciente se encuentra asintomático con estabilidad hemodinámica y afebril produciéndose el alta.
Resumen: Entre el 2.8%-7.4% de los pacientes que se someten a un manejo conservador de un traumatismo hepático
presentan complicaciones biliares. Ante la sospecha de un
síndrome peritoneal (en nuestro caso distensión abdominal, aumento de la presión intraabdominal y elevación de
reactantes de fase aguda), la TAC es la técnica diagnóstica
de elección en el traumatismo abdominal con estabilidad
hemodinámica pudiéndose realizar también el LPD. En las
fístulas biliares la prótesis se ha demostrado superior a la esfinterotomía en diversos estudios publicados con una tasa de
resolución del 90 al 100% de los casos. El sangrado durante el
manejo conservador del traumatismo hepático cerrado suele
estar relacionado con complicaciones hepáticas infecciosas
o la formación de aneurismas. El retraso terapéutico puede
resultar fatal. La arteriografía es el método diagnóstico de
elección para la hemobilia y su tratamiento la embolización
con coils.
SEGUNDA SESIÓN DE COMUNICACIONES ORALES
Metástasis mamaria en colon sigmoide
Jacob Motos Micó, Pablo Moreno Serrano, Manuel Ferrer
Marquez, Ricardo Belda Lozano, Antonio Alvarez Garcia,
Angel Reina Duarte
C.H. Torrecardenas. Almería
Objetivos: El carcinoma de mama es el cáncer más común
en la mujer con una incidencia en España de alrededor 80
casos por 100.000 mujeres/varón. Las localizaciones más
comunes de las metástasis de cáncer de mama son el hueso,
el pulmón, el sistema nervioso central y el hígado. Las metástasis digestivas de neoplasia mamaria son infrecuentes,
constituyendo menos del 1% del total. Cuando se localizan en
el tracto digestivo estas se ubican en colon-recto (45%), estómago (28%), intestino delgado (19%) y esófago (8%).
Material y métodos: Mujer de 69 años tratada hace 19
años por un carcinoma ductal infiltrante de mama derecha,
realizándose mastectomía radical con quimioterapia (QT)
adyuvante. Acude a urgencias por dolor abdominal de 48
horas de evolución acompañado de náuseas y vómitos. En la
exploración abdomen distendido, doloroso de forma generalizada y con signos de irritación peritoneal. Se realizan estudios
de laboratorio destacando 13000 leucocitos con 83% neutrófilos. Se realiza TAC abdomino-pélvico urgente con contraste
IV que informa de lesión de aspecto neoplásico en la porción
proximal de sigma, con imagen sugerente de colección, en
miga de pan, en su margen izquierdo de unos 4x2,5cm, no
claramente contenida por la pared del asa , apreciando otra
floculación de la misma en gotiera paracólica izquierda supradyacente de unos 4,3x2,2 cm con nivel hidroaéreo sugiriendo una perforación de la lesión referida contenida en la
gotiera paracolica izquierda. Ante dichos hallazgos se decide
intervención quirúrgica urgente. Se observa una obstrucción
neoplásica perforada en sigma con marcada dilatación de
X I I I C O N G R E S O A S AC todo el marco cólico proximal a ésta, y de asas de intestino
delgado con peritonitis fecaloidea secundaria. Se realiza una
sigmoidectomía y colostomía terminal en flanco izquierdo.
La paciente se mantiene asintomática, con buena tolerancia
oral y afebril, por lo que se decide el alta hospitalaria al 10º
día postoperatorio. El estudio anatomopatológico posterior
de la tumoración informa de metástasis de carcinoma ductal
infiltrante compatible con primario mamario.
Resultados y conclusiones: La incidencia real de las metástasis gastrointestinales extrahepáticas del cáncer de mama está
poco definida. El órgano más frecuentemente afectado es el
estómago, seguido del colon y el recto, siendo raras las metástasis en el intestino delgado. Diversos trabajos han estudiado
el patrón de diseminación de los diferentes subtipos histológicos, siendo más frecuente en los lobulillares la diseminación
gastrointestinal, ósea o ginecológica y en los ductales las
metástasis hepáticas, pulmonares y en el sistema nervioso
central. En pacientes con historia de cáncer de mama en los
que se identifica una tumoración intestinal será necesario
distinguir si se trata de una metástasis o de un nuevo tumor
primario. La frecuencia de segundos primarios en pacientes
con cáncer de mama se ha estimado en alrededor del 11%,
localizándose más frecuentemente en colon, recto, útero y
cérvix. Los valores plasmáticos de CEA pueden estar elevados
en el cáncer de mama, por lo que su determinación no es de
utilidad en el diagnóstico diferencial. La colonoscopia con
biopsia es la prueba de elección para diferenciar las metástasis
del tumor primario de colon.
¿Es la terapia de presión negativa adecuada para el
manejo de las fístulas entéricas complejas?
E Gámez, B García Albiach, M Ruiz López, S Mera, J
Carrasco, I González Poveda, JA Toval, J Santoyo
Unidad de Coloproctología, Hospital Carlos Haya, Málaga
Introducción: Las fístulas intestinales fueron durante un
tiempo contraindicación para el uso de la terapia de presión
negativa (TPN). Posteriormente la experiencia de los distintos equipos han hecho de su uso un arma muy valiosa en el
tratamiento de esta patología, más aún en el de las fístulas
complejas donde además de un vertido intestinal hay que
controlar una herida.
Material y métodos: Presentamos tres casos con sendos
métodos para controlar la evolución de estas heridas ayudándonos de la TPN para mejorar las condiciones locales de
las mismas. Explicamos como aplicamos el equipo en estas
tres modalidades, con espuma de poliuretano o polivinilo
directamente sobre la fístula, con espuma de polivinilo vehiculando el contenido intestinal a bolsa de ostomía y tratando
la herida aparte, y por último drenando la fístula con sonda
de Foley fijada por la misma presión negativa.
Resultados: En el uso de terapia con presión negativa para
el control de fístulas entéricas en el seno de una herida abierta, la propia casa comercial aconseja su uso con precaución,
sólo para mejorar las condiciones locales, no para cerrar las
fístulas y siempre en equipos experimentados. En nuestro
centro hemos utilizado este sistema en fístulas complejas, al
comunicaciones orales
principio no como primer escalón terapéutico, pero hoy en
día, es nuestra primera opción, lo que hace ganar un tiempo
importante en la recuperación del paciente además de mejorar su confort. Se han descrito distintas técnicas para aislar el
contenido intestinal de la herida usando este tipo de terapia.
Discutimos las indicaciones y controversias de esta terapia en
este tipo de patología.
Conclusiones: Pensamos que esta terapia debe ser usada
con cautela, en casos seleccionados, por equipos entrenados
y multidisciplinares, pero con la confianza de ser un recurso
muy útil y seguro en este tipo de situaciones catastróficas de
la pared.
Neoplasia apendicular mucinosa de bajo grado
que simula un quiste omental tratada por vía
laparoscópica. Caso clínico y revisi
JJ Segura-Sampedro, L Parra-López, A Barranco Moreno,
M Socas-Macías, JM Cadet-Dussort, S Morales- Conde, J
Padillo-Ruiz
Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General del Hospital
Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Presentamos el caso de una mujer de 44 años diagnosticada
de forma incidental de quiste omental por lo que se indica
laparoscopia exploradora en la que se objetiva mucocele apendicular que afecta a ciego, realizándose la correspondiente
hemicolectomía derecha laparoscópica. El resultado anatomopatológico fue de neoplasia mucinosa de bajo grado de apéndice cecal (LAMN) con 0/10 ganglios afectos. La posibilidad
de ruptura durante la disección laparoscópica y el consecuente
y fatal pseudomixoma peritoneal resultante han de ser minimizados mediante la mínima manipulación posible utilizando
para ello diversos instrumentos de laparoscopia e incluso
aislando la el tumor mediante una bolsa de laparoscopia, movilizando el tumor preferentemente mediante la basculación
de la mesa operatoria. Tras la revisión de la literatura podemos
constatar que el abordaje laparoscópico de esta patología es
seguro realizado por un cirujano experimentado. Sin embargo,
la conversión a laparotomía debe ser consideradas la lesión
sufre tracción traumática o se rompe a cavidad abdominal.
Tratamiento ambulatorio de la Diverticulitis no
complicada: Evaluación de resultados
R Silva, C; Glez Poveda, I; Mera Velasco, S; Ruiz López,
M; Carrasco Campos, J; Toval Mata, JA; Pulido
Roa, I; Santoyo Santoyo,J
HRU Carlos Haya
Introducción: La patología diverticular está aumentando
su prevalencia , afectando al 30% de enfermos mayores de 60
años. Aproximadamente del 20-25 % de pacientes afectos de
diverticulosis desarrollarán diverticulitis. La tendencia actual
en pacientes afectos de Diverticulitis aguda no complicada
sin factores de riesgo, es el tratamiento ambulatorio. Actualmente no existen protocolos ni criterios aceptados.
65
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Material y métodos: Estudio descriptivo observacional prospectivo, evaluando nuestro Protocolo de manejo ambulatorio
de la Diverticulitis aguda no complicada, acorde a guías clínicas actuales, con estrictos criterios de inclusión, relacionados con factores de riesgo predictores de mala evolución clínica. Tras diagnóstico, aquellos que cumplan dichos criterios,
realizarán tratamiento ambulatorio: antibioticoterapia, dieta
pobre en residuos y analgesia . A la semana, reevaluación
en Consulta, completándose estudio . Tras el alta, se realiza
seguimiento telefónico. Resultados: Tamaño muestral de 65
pacientes, en un periodo de 31 meses, predominio del sexo
masculino y media de edad de 51.23 años. El 49.2% de pacientes no presentaban comorbilidades. En el 66.2% constituía
primer episodio. El antibiótico más utilizado fue Amoxiclavulánico. Se solicitó enema opaco al 92.3 % de casos, revelando diverticulosis sigmoidea en el 41.5% .En caso de dudas
diagnósticas, se solicitó colonoscopia , marcadores tumorales
y TC abdomen. Se indicó cirugía programada en 5 pacientes
(7.7%) por presentar 2 o más episodios de diverticulitis no
complicada. Alta de consulta en 70.8% casos, seguimiento
telefónico en el 78.5 %.
Conclusiones: El tratamiento ambulatorio de la Diverticulitis aguda no complicada es eficaz, seguro, y aplicable en
pacientes con buen soporte familiar y ausencia de grandes
comorbilidades. La realización de TC de abdomen y selección de pacientes son necesarios para establecer adecuada
indicación. No obstante, son necesarios estudios de adecuada
evidencia científica y consenso sobre la materia.
Pasado, presente y futuro de la resección local
endoanal como tto de patología benigna y neoplasia
rectal en estadio precoz
R Silva,C;Titos García,A;Mera Velasco,S;Ruiz
Lopez,M;Glez Poveda,I;Toval Mata, JA; Carrasco
Campos,J; Fdez Burgos,I;Santoyo, J
HRU Carlos Haya
Introducción: La resección endoanal, introducida por Parks
en 1970 en el tratamiento quirúrgico de lesiones de recto
medio y bajo, de naturaleza benigna asi como maligna (estadios iniciales), sigue siendo considerada una técnica segura,
con baja tasa de complicaciones , ofreciendo una excelente
calidad de vida al enfermo.
Material y métodos: Presentamos la experiencia de nuestro
Servicio, desarrollando un estudio observacional descriptivo
retrospectivo, entre los años 1998 y 2013.
Resultados: Tamaño muestral de 87 pacientes, predominio
del sexo masculino. La edad media es de 66.52 años. El 44.8 %
de pacientes presentaban un ASA II preoperatorio. Se intervinieron 48 Adenomas vellosos, 14 Adenomas tubulovellosos, 7
pólipos fibroepiteliales y 11 Adenocarcinomas, que tras el análisis histopatológico, aumentaron a 25 casos. El tamaño medio
de las lesiones fue de 3.51 cm , con una distancia media al
margen anal de 5.84 cm. La localización predominante fue en
pared posterior. La tasa de complicaciones postoperatorias fue
del 14.9 %, destacando la hemorragia postoperatoria en el 4.6
%. La estancia media postoperatoriafue de 4.13 días. Se realizó
66
seguimiento en el 100% de los pacientes. La recurrencia local a
5 años fue del 6.9% de Adenoma a Adenoma; 1.1% de Adenoma a Carcinoma y 6.9% de Carcinoma a Carcinoma. Actualmente el 67.8% de pacientes se encuentran vivos sin recidiva.
Conclusiones: La resección endoanal constituye una técnica
segura, con una baja tasa de complicaciones y mortalidad,
comparable a las nuevas técnicas de microcirugía endoscópica. Además posee una tasa de recurrencia reducida, estando
su uso plenamente justificado en el tratamiento de la patología rectal benigna y maligna en estadíos iniciales, siendo útil
en el caso de pacientes con elevado riesgo quirúrgico y/o que
rechazan una cirugía más agresiva o un estoma.
Tratamiento de los tumores rectales mediante tem
(microcirugía endoscópica transanal):
Juan Carlos Navarro Duarte, Manuel Ferrer Márquez,
Ricardo Belda Lozano, Francisco Antonio Rubio Gil
Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería.
Introducción: La microcirugía endoscópica transanal
(TEM) es una alternativa eficaz frente al abordaje abdominal,
ya que la TEM es menos invasiva que la cirugía radical, y
por tanto, conlleva una menor morbilidad. Realizando una
selección correcta de pacientes, la TEM presenta resultados
oncológicos equiparables a la cirugía radical.
Paciente y métodos: Nuestro objetivo es revisar nuestros
resultados obtenidos en los tumores rectales mediante TEM.
Hemos realizado un estudio prospectivo descriptivo desde
julio de 2008 hasta noviembre de 2012. Los criterios para la
realización de TEM fueron: lesiones benignas rectales no
susceptibles de resección mediante colonoscopia; lesiones rectales neoplásicas precoces (T1 N0 M0 ) con factores de buen
pronóstico; lesiones neoplásicas con estadios más avanzados
en pacientes seleccionados ( alto riesgo quirúrgico, negación
de cirugía radical o estoma e intención paliativa).
Resultados: Se realizó resección mediante TEM a 77 pacientes (54 lesiones benignas y 23 malignas). La estancia
media hospitalaria ha sido de 4.8 días con una morbilidad
asociada del 14.3%. Durante el seguimiento de 20(3-51) meses,
hemos evidenciado 6 recidivas.
Conclusion: La TEM, es un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento de lesiones rectales benignas y malignas precoces seleccionadas, asociada a una baja morbilidad.
No obstante, es una estrategia terapéutica multidisciplinar,
cuyo pilar básico es la selección cuidadosa de pacientes, una
depurada técnica quirúrgica y un estricto seguimiento.
Papel de la enterografía por resonancia magnética
en la valoración de la evolución de la enfermedad de
Crohn
Segura Jiménez I. , Triguero J., Huertas F., Conde R., San
Miguel C., Mogollón M., Salmerón A., Medina A., Palma
P., Ferrón JA
H.U. Virgen de las Nieves
X I I I C O N G R E S O A S AC Introducción: A pesar de la implantación de las terapias
biológicas en el manejo de la enfermedad de Crohn, su
historia natural determina la aparición de complicaciones
evolutivas relacionadas con su carácter transmural, fístulas
y estenosis, cuya evaluación puede ser de difícil acceso por
técnicas endoscópicas y a menudo requerirán exploraciones
radiológicas con el riesgo añadido de sobreexposición a radiaciones ionizantes en pacientes generalmente jóvenes. La
RM ha demostrado una gran precisión para la detección de
complicaciones extraluminales y estenosis en la enfermedad
de Crohn y se recomienda como técnica de imagen complementaria de elección.
Material y métodos: Se evaluaron prospectivamente 23 pacientes intervenidos por enfermedad de Crohn. Se analizaron
las variables localización, patrón de la enfermedad y la técnica
quirúrgica. Se contrastaron los hallazgos descritos en la Ecografía abdominal y en la Enterografía por RM con los hallazgos quirúrgicos y de la Anatomía Patológica en los pacientes
en los que se realizó resección.
Resultados: Ambas técnicas, Ecografía y Enterografía por
RM, identificaron zonas de estenosis en colon e ileon que
condicionaban dilatación preestenótica, siendo más precisa
la RM en la descripción de la longitud de las estenosis, realce
y grosor parietal, así como en la detección de estenosis sin
dilatación intestinal anterógrada. Asimismo detectaron los
trayectos fistulosos, la afectación por continuidad de otros
órganos y la presencia de colecciones interpuestas. Ningún
paciente presentó complicaciones graves relacionadas con la
exploración.
Conclusiones: La Enterografía por RM es una prueba de
gran precisión en la descripción de complicaciones extraluminales y estenosis en la enfermedad de Crohn, aportando
información que puede orientar sobre su carácter inflamatorio vs fibrótico, con la limitación de su disponibilidad en
situaciones urgentes.
Terapias Biológicas y Enfermedad de Crohn: Impacto
sobre las Indicaciones y Resultados de la Cirugía
Segura Jiménez I., Triguero J., Conde R., Huertas F.,
Mogollón M., San Miguel C., Cabello MJ., Gómez R.,
Palma P., Ferrón JA.
H.U.Viergen de las Nieves
Introducción: La implantación de los anticuerpos antiFactor de Necrosis Tumoral en el arsenal terapéutico de la
enfermedad de Crohn determinó un avance significativo en
el tratamiento de la enfermedad en términos de indices de remisión y mantenimiento de las mismas, creando expectativas
en cuanto al control de las complicaciones evolutivas, fistulas
y estenosis, propias de la historia natural de la enfermedad,
así como para el control de la recurrencia tras la cirugía
Material y métodos: Realizamos un análisis retrospectivo de
los pacientes intervenidos en nuestro Hospital de enfermedad
de Crohn entre Enero de 2000 y Marzo de 2013. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, tiempo de evolución
hasta la cirugía, localización, tratamiento previo con corticoi-
comunicaciones orales
des, inmunosupresores y biológicos, indicación de la cirugía
y recurrencias
Resultados: Se intervinieron un total de 71 pacientes, 35
varones y 36 mujeres. La edad media fue de 39 años (15-75). El
tiempo medio de evolución de la enfermedad hasta la cirugía
de 6 años (1-18); 7 pacientes se intervinieron en los tres primeros meses tras el diagnóstico. La localización más frecuente
fue la ileocólica en el 55,7%, de los pacientes, la ileal en el
29,5% y la cólica en el 13,1% y en un paciente la localización
fue apendicular. La indicación por estenosis se realizó en 38
pacientes (53,6%), por enfermedad fistulizante en 28 (39,4%) y
con patrón mixto en 5 (7%). El 49,2% recibieron corticoides
antes de la cirugía, el 65,6% tenían tratamiento inmunosupresor y solo el 14,8% biológicos. La recurrencia clínica y
endoscópica se presentó en 42 pacientes( 59,2%), los biológicos fueron el fármaco más empleado para su tratamiento; 12
(16,9%) precisaron cirugía.
Conclusiones: A pesar de la implantación de las nuevas
terapias un porcentaje elevado de pacientes, con enfermedad
de Crohn precisará cirugía en algún momento de la historia
natural de su enfermedad.
Valor de las pruebas de imagen metabólicas en la
estadificación del carcinoma colorrectal
M. Mogollón, JL. Díez, R. Conde, F. Huertas, I. Segura,
J.Valdivia, C. San Miguel, P.Palma, JA. Ferrón.
Complejo Hospitalario de Granada (Hospital Universitario
Virgen de las Nieves)
Introducción: El continuo desarrollo de la cirugía laparoscópica así como la alta prevalencia de neoplasias obstructivas
colorrectales en nuestro medio, hacen que la correcta localización preoperatoria y la exploración completa del colon,
adquieran un papel importante con vistas a una mejor planificación de la intervención quirúrgica. Un alto porcentaje
de estas neoplasias no sólo desarrolla sino que debuta con
enfermedad metastásica.
Objetivos: Determinar la precisión con la que las pruebas
de imagen metabólica como la tomografía por emisión de
positrones combinada con la tomografía axial computarizada, localizan tumores colorrectales, comparándola con la de
la endoscopia digestiva baja (EDB). Analizar las ventajas que
puede presentar la PET-TAC en la detección de lesiones sincrónicas y enfermedad a distancia.
Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo que
incluye 95 pacientes intervenidos de cáncer colorrectal en
nuestra Unidad entre enero de 2008 y diciembre de 2009. Se
ha analizado la información que aportan la endoscopia digestiva baja y la PET-TAC como técnicas diagnósticas, así como
la concordancia entre la localización endoscópica y mediante
PET-TAC frente a la operatoria.
Resultados: La localización intraoperatoria de los tumores colorrectales, tendrá una mejor correlación mediante
el uso de PET-TAC (88,42 % casos) que con el empleo de
EDB (75,79 % casos). De las 95 exploraciones realizadas
mediante EDB, 49 fueron incompletas (51,58%). En éstas, se
encontraron dos casos de segunda captación a nivel colónico
67
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
(confirmadas como neoplasias en el estudio anatomopatológico) mediante el uso de PET- TAC (3,88%). La PET-TAC
detectó actividad metabólica a distancia en 38 casos (40%),
de los cuales 12 casos se confirmaron posteriormente como
metástasis y 3 como neoplasias sincrónicas de distinto origen
anatomopatológico (60,53% de falsos positivos)
Conclusiones: En nuestra experiencia, la PET-TAC determina mejor la localización de la lesión tumoral y es capaz de
detectar lesiones sincrónicas colónicas en patología obstructiva donde la EDB no puede realizarse de forma completa. No
obstante, su uso se ve limitado en la detección de enfermedad
a distancia, ya que presenta una baja sensibilidad y especificidad.
Cáncer de colon obstruido: cirugía directa vs. cirugía
diferida con endoprótesis
Blanco Elena JA, Montiel Casado C, Aranda Narváez JM,
González Sánchez A, García Albiach B, Marín
Camero N, Santoyo Santoyo J
HRU Carlos Haya
Introducción: El cáncer colorrectal constituye una de las
neoplasias más frecuentes. Entre el 8% y el 29% del total de
casos debuta con un cuadro oclusivo intestinal. Existe un
claro consenso en el tratamiento de los tumores proximales al
ángulo esplénico mediante resección y anastomosis primaria.
No obstante, en el caso de los tumores de colon izquierdo
existen varias opciones terapéuticas encaminadas a resolver
tanto el cuadro oclusivo y como su causa subyacente. Entre
estas opciones destaca la endoprótesis colónica, dispositivo
que, usado como puente a la cirugía electiva, permite disminuir la necesidad de estomas, reducir la morbimortalidad
del proceso y llevar a cabo un abordaje laparoscópico en la
mayoría de los casos. Existen no obstante complicaciones
derivadas de su uso, como son la perforación, la migración y
la reobstrucción.
Objetivos: Comparar los resultados quirúrgicos en los pacientes con obstrucción tumoral de colon distal intervenidos
de forma diferida tras colocación de prótesis descompresiva
puente con los pacientes intervenidos de urgencia por el
mismo cuadro por la Unidad de Cirugía de Urgencias y Politrauma del Servicio de Cirugía General, Digestiva y Transplante del HRU Carlos Haya.
Material y métodos: Estudio de cohortes retrospectivas
incluyendo todos los pacientes ingresados por obstrucción
tumoral de colon distal al ángulo esplénico tratable con
intención curativa intervenidos en el período comprendido
entre enero de 2011 y marzo de 2013. Se empleó el paquete
estadístico SPSS 15.
Resultados: Se llevaron a cabo un total de 18 cirugías diferidas tras colocación de stent puente (CD), mientras que se
indicó cirugía urgente directa en 23 pacientes (CU). La media
de edad de los pacientes fue de 67,9 años (desviación típica
11,8) en el grupo CD y de 65,74 (d.t. 12,7) en el de CU, con
una clara predominancia del sexo masculino (61% CD, 65%
CU). Ambos grupos resultaron homogéneos en cuanto a las
variables epidemiológicas de interés. La estancia hospitalaria
68
media fue de 11,2 días en el grupo CU y de 13,3 en el grupo de
CU. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la ocurrencia de complicaciones. Se realizó anastomosis primaria en el 88,9% de los pacientes sometidos a cirugía directa y en el 52,2% de los pacientes sometidos a cirugía
directa. Estos pacientes presentaban una localización proximal del tumor. La diferencia en la necesidad de confección de
estomas fue estadísticamente significativa (p<0.005, IC95%
[1.3;39.4]). En el 50% de los casos de CD y en el 100% de los
de CU se llevó a cabo un abordaje laparotómico (p<0.00,
IC95% [0.31; 0.79]). Al estratificar los casos en función de las
diferentes localizaciones tumorales se evidenció tendencia a
la significación estadística en la frecuencia de complicaciones
Clavien > 3 en ambos grupos.
Conclusiones: El uso de endoprótesis colónica permite una
mayor tasa de anastomosis primaria en el tratamiento de los
tumores de colon ocluidos y posibilita el abordaje laparoscópico en muchos de los casos.
Manejo quirúrgico de la apendicitis aguda
complicada: Manejo conservador versus tratamiento
quirúrgico urgente
García Albiach B, Aranda Narvaez JM, Fernandez Burgos
I, Gonzalez Sanchez A, Montiel Casado C, Blanco Elena
JA, Santoyo J
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Objetivos: Existe controversia acerca del tratamiento idóneo de la apendicitis aguda evolucionada en forma de absceso o flemón. Realizamos un estudio para la evaluación de
resultados del tratamiento conservador inicial (antibiótico y
drenaje percutáneo si precisa) con apendicectomía diferida y
del tratamiento quirúrgico urgente.
Material y métodos: Estudio observacional analítico de
cohortes retrospectivas. Criterios de inclusión: Pacientes con
diagnostico clínico o radiológico de apendicitis aguda evolucionada en forma de absceso o flemón tratados en nuestro
hospital entre Enero de 1997 y Febrero de2013, excluyendo
pacientes pediátricos, con sepsis grave o peritonitis, en los que
se indicó tratamiento conservador inicial y posterior apendicectomía diferida (cohorte estudio=27). El grupo control se
obtuvo de pacientes en los que se indicó apendicectomía urgente haciendo un matching por edad y asignación aleatoria
posterior (1:1). La estratificación del riesgo infeccioso se determinó mediante el índice National Nosocomial Infections
Surveillance System (NNIS). Variables resultado: estancia
global, tasa de complicaciones e infección de sitio quirúrgico
(ISQ). Se consideraron de relevancia estadística niveles de
significación < 0.05.
Resultados: Ambos grupos eran similares en edad, sexo,
tiempo de evolución y ASA. La estancia media en el primer
ingreso del grupo estudio fue de 9.11 (rango 4-21) días para
tratamiento conservador antibiótico sólo o junto con drenaje
percutáneo (9 pacientes, 33%). Hubo 2 complicaciones durante el tratamiento conservador (7%). 17 pacientes (65%) presentaron sintomatología tras el alta y 4 de ellos precisaron reingreso y cirugía durante el ingreso. La media entre el ingreso
X I I I C O N G R E S O A S AC y la intervención quirúrgica fue de 29 semanas (rango 2-130).
La vía laparoscópica fue empleada en 20 pacientes (74%).
Durante el segundo ingreso no hubo ninguna complicación
ni ninguna infección de sitio quirúrgico y la estancia media
fue 4.26 días. En el grupo control se empleó la vía abierta en
el 78% de los casos. Hubo una morbilidad del 33%: 7% ileo
postoperatorio (2 casos) y 29% infecciones de sitio quirúrgico
(8 casos: 4 infecciones superficiales, 2 profundas, 2 órgano/
espacio). La estratificación según índice NNIS mostró un
porcentaje superior de NNIS de alto riesgo en el grupo control (67% VS 23%, p<0.001), debido a una clara diferencia en
el tipo de cirugía según la clasificación NRC ya que el 100%
de cirugías del grupo control se clasificaron como contaminadas o sucias frente a un 18% en el grupo de estudio (p<0.000).
La incidencia de complicaciones y de infección de sitio quirúrgico fue significativamente mayor en el grupo control (p
<0.018 y p <0.002). La estancia global fue superior en el grupo
estudio que en el grupo control, 13.6 días (r:6-29) vs 8.4 días
(r:2-35) (p<0.006).
Conclusiones: El tratamiento conservador inicial y posterior
apendicectomía programada constituye una buena alternativa terapeútica para la apendicitis aguda evolucionada con
mucha menor morbilidad y tasa de ISQ que el tratamiento
quirúrgico inicial aunque con mayor estancia hospitalaria.
Ecografía endoanal dinámica 3-D: una herramienta
esencial para el diagnóstico de la patología del suelo
pélvico
Autores: Ignacio Machado Romero, Antonio M. Muñoz
Ortega, Antonio del Fresno Asensio, Antonio J. González
Sánchez, Francisco J. Moreno Ruiz, José A. Pérez Daga,
César P. Ramírez Plaza.
Centro de Trabajo: Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Quirón Málaga.
Introducción: Las alteraciones del suelo de la pelvis forman un grupo variado de problemas funcionales de muy
diversa índole y origen que generalmente se manifiestan
como problemas de continencia o como desordenes de la
defecación. Aunque en nuestro arsenal diagnóstico contamos
con distintos pruebas de imagen, que permiten hacer una
descripción detallada de la anatomía del canal anal, el estudio
de la patología funcional anorrectal sigue siendo motivo de
controversia y de investigación. La ecografía endoanal 3-D
ha revolucionado el estudio de pacientes con trastornos del
suelo pélvico y ha relegado a un segundo plano a pruebas
más agresivas y costosas, ofreciéndonos imágenes secuenciales en tiempo real, de ahí que recientemente se haya querido
aprovechar este avance tecnológico para el estudio funcional
del canal anal y del suelo pélvico, haciendo su aparición la
ecografía dinámica.
Material y métodos: Para realizar una ecografía dinámica
en condiciones óptimas el paciente debe colocarse en decúbito lateral izquierdo, habiéndose aplicado un enema de fosfato unas horas antes. La gran mayoría de autores utilizan el
mismo equipo, el ecógrafo de B&K medical, que nos permite
obtener imágenes en 3-D con un transductor automático de
comunicaciones orales
360º. La ecografía consta de distintas fases o escaneamientos.
Primera ecografía (Ecografía vaginal): Nos permite estudiar
tanto el compartimento anterior del periné como el posterior
sin ningún tipo de distorsión. La ecografía vaginal se realiza
tanto en reposo como en esfuerzo. Durante la fase de reposo
se deben valorar vejiga, cuello vesical, uretra, recto y ano,
tabique rectovaginal, y la presencia de una distribución simétrica de la musculatura. Durante la fase de esfuerzo ya se pueden apreciar cistocele, enterocele y posición del cuello vesical.
También es importante medir la longitud y el cierre de la uretra durante el esfuerzo. Con las imágenes obtenidas podemos
realizar una biometría del hiato urogenital: diámetro anteroposterior, latero-lateal y área. Del compartimento posterior ya
podemos durante la ecografía vaginal en reposo valorar posibles defectos esfintéricos. Segunda ecografía (Ecografía anal
3D en reposo): Se realiza la exploración completa en reposo.
Esta fase de la exploración es fundamentalmente anatómica y
nos permite valorar la distribución basal de la musculatura y
la angulación anorrectal que forman el fascículo puborrectal
y el canal anal. Se debe prestar atención a un posible defecto
esfinteriano y al ángulo anorrectal en reposo. Tercera ecografía (Ecografía anal 3D en esfuerzo): Durante esta fase se le
solicita al paciente que haga el mayor esfuerzo defecatorio posible durante 20 segundos. Ecográficamente se observa como
el ángulo puborrectal se abre durante el esfuerzo como mínimo un grado respecto al obtenido en el escaneamiento anterior. Si en lugar de apertura éste ángulo se encontrara más
cerrado, estaríamos diagnosticando anismo en el paciente. Se
estima que la concordancia entre las pruebas convencionales
y la ecografía dinámica para el diagnóstico de anismo es del
100%. Cuarta ecografía (Ecografía anal 3D en esfuerzo): En
esta fase, pedimos al paciente que se mantenga en reposo
durante la fase de retirada del transductor hasta que haya
sobrepasado el puborrectal, que es cuando estimulamos al paciente para que haga el mayor esfuerzo defecatorio posible. El
descenso del elevador del ano corrige la angulación anorrectal
facilitando la evacuación. Ecográficamente y en condiciones
normales, el fascículo puborrectal desciende 1,2 cm de media
durante el esfuerzo defecatorio. Un descenso perineal mayor
de 2,5 cm es considerado patológico. La ecografía dinámica
es altamente fiable para determinar si el descenso es patológico o no, con una tasa de concordancia elevada respecto a
la defecografía convencional y con la defeco-RMN. Quinta
ecografía (Ecodefecografía: Ecografía anal 3D en esfuerzo
más gel intrarrectal): Para la última ecografía debemos usar
un medio de relleno de la ampolla rectal, para ello introduciremos en la ampolla rectal de 120 a 180 ml de gel ecográfico.
Observaremos un recto lleno de gel y prestaremos atención a
la herniación de las paredes del recto y/o presencia de asas interpuestas entre la vagina y el recto. Este escaneamiento debe
permitirnos valorar la presencia de rectocele, enterocele grado
III e intususcepción rectal. Existe ya suficiente evidencia para
afirmar que existe una elevada tasa de concordancia entre
ecodefecografía y defecografía convencional en el diagnóstico
del rectocele. Siendo para la ecodefecografía más sensible
para el diagnóstico de invaginación. El grado de concordancia entre ecodefecografía y la defecografía convencional es
máxima para los enteroceles grado III, siendo de muy escasa
rentabilidad en los grados I y II.
69
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Discusión: En el campo de la Coloproctología, la ecografía
anorrectal, se ha consolidado en el arsenal diagnóstico, como
una exploración rutinaria capaz de aportar, en la misma
consulta, de forma inmediata y con escasas molestias, una
información que a día de hoy resulta imprescindible, siendo
más costosa obtenerla a través de otras técnicas y con la necesaria colaboración de otros especialistas. Hasta el momento,
se disponía de la defecografía y de la defeco-RMN, para tener
un mapa global de los distintos compartimentos de la pelvis.
En los últimos años disponemos de una nueva técnica, basada
en la utilización de la ecografía 3-D dinámica. Los resultados
hasta el momento son muy alentadores, de manera que se ha
mostrado eficaz (con una alta concordancia con la defecografía) en el diagnóstico del rectocele, enterocele, invaginación
y otras patologías relacionadas. La experiencia mundial está
limitada a algunos grupos de trabajo. No cabe duda, que ésta
técnica presentará un gran auge en los últimos años, aunque
aún son necesarios estudios más amplios y suficientemente
contrastados que marquen unas pautas de estandarización de
la técnica y comprender la utilidad real que nos ofrece en la
clínica diaria.
TERCERA SESIÓN DE COMUNICACIONES ORALES
Duodenopancreatectomía cefálica con resección
del tronco celiaco como tratamiento de tumores
pancreáticos localmente avanzados
Pineda N, Gil S, Villegas T, Muffak K, Becerra A, Fundora
Y, Garrote, Ferrón JA
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del
Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada
Introducción: Analizamos el tratamiento del cáncer de
páncreas con invasión vascular arterial mediante resección
del tronco celíaco y anastomosis con la arteria hepática propia
antes de la salida de la arteria gastroduodenal.
Casos clínicos: caso 1. Varón de 58 años con dolor abdominal irradiado a espalda de un mes de evolución, ictericia,
coluria e hipocolia. GICAK: 137.4. TAC: lesión focal en cabeza pancreática con dilatación de vías intra y extrahepática.
Múltiples adenopatías paraaórticas y peripancreáticas. Intervención: duodenopancreatectomía cefálica con resección del
tronco celíaco y anastomosis vascular termino-terminal con
la arteria hepática propia. Anatomía Patológica: adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado con infiltración
perineural, de tronco celíaco y nervio pericístico. Evolución:
sin complicaciones, realizando eco-Doppler con buen flujo
arterial hepático. Alta a los once días. Seguimiento: quimioterapia con gemcitabina. PET/TAC a los cuatro años de
la intervención sin recidiva tumoral. caso 2. Mujer de 49
años con dolor epigástrico irradiado a espalda de un mes
de evolución. GICAK 720,3. TAC: lesión en cuerpo-cola
de páncreas de 42x23mm, con afectación de tronco celiaco,
arterias hepática, esplénica y gástrica izquierda y afectación
local linfática. Intervención: pancreatectomía distal, resecando tronco celiaco y anastomosándolo con la arteria hepática
propia. Gastrectomía total con reconstrucción en Y de Roux.
70
Esplenectomía, omentectomía, ooforectomía derecha, apendicectomía, colecistectomía. Anatomía patológica: adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado con infiltración
de grasa peripancreática y perineural, con metástasis en
adenopatías locales, ovario derecho y epiplon. Evolución: se
reinterviene a los 5 días por fuga del muñón duodenal, que se
refuerza. Eco-Doppler con buen flujo arterial hepático. Alta
a los 13 días de la intervención. Seguimiento: quimioterapia
actualmente. PET/TAC a los cuatro meses de la intervención
sin recidiva tumoral. caso 3. Hombre de 69 años con dolor
abdominal de meses de evolución y pérdida de peso. TAC:
tumoración en cuerpo de páncreas de 18x28mm que infiltra
arteria esplénica en su origen. Intervención: pancreatectomía
distal con resección de tronco celiaco y colocación de prótesis
de Goretex entre tronco celiaco y arteria hepática propia.
Anatomía patológica: adenocarcinoma ductal infiltrante
moderadamente diferenciado con infiltración grasa, vascular
e intraneural. Evolución: se reinterviene a los catorce días por
necrosis de cara anterior gástrica e infarto esplénico, realizando gastrectomía total con reconstrucción en Y de Roux
y esplenectomía. Nueva reintervención a los seis días por
colecistitis aguda perforada, trombosis de la prótesis arterial
y fístula duodenal y pancreática por fuga en un punto del
muñón duodenal. Se realiza colecistectomía, trombectomía y
refuerzo de la sutura duodenal. Fallece a los veinticinco días
de la primera intervención.
Discusión: Varios autores han publicado el tratamiento de
tumores pancreáticos invasores del tronco celíaco mediante
resección del mismo sin reconstrucción. Hirano et al recurren a la embolización de la arteria hepática común preoperatoriamente, y Raut et al la ligan laparoscópicamente para
desarrollar la vascularización arterial hepática. En nuestro
caso, se reconstruyó el tronco celíaco a la arteria hepática
propia con o sin prótesis, obteniendo un buen resultado en
los pacientes menores de 60 años, por lo que lo consideramos
como una buena opción terapéutica en estos pacientes.
Polineuropatía amiloidótica familiar. Trasplante en
dominó: supervivencia de paciente e injertos
Tinoco González J, Marín Gómez LM, Jiménez Riera G,
Álamo Martínez JM, Muntané Relat J, Padillo Ruiz
FJ, Gómez Bravo MA
HH UU Virgen del Rocío
Introducción: El trasplante hepático en dominó (THD) es
una estrategia utilizada para aumentar el número de injertos disponibles. Consiste en la realización de un trasplante
secuencial, donde un enfermo actúa a la vez de donante y
receptor. Es imprescindible que la patología hepática del
paciente “dominó” tarde años en desarrollar sintomatología
en el paciente que lo recibe. La polineuropatía amiloidótica
familiar (PAF) cumple estas condiciones.
Material y métodos: Análisis retrospectivo de nuestra serie
THD (26 pacientes: 14 con PAF y 12 receptores del dominó
[RD]) desde Junio de 2004 hasta Abril de 2013 para valorar si existen diferencias entre los 2 grupos de pacientes.
Evaluamos: edad y género, MELD real, tiempo en lista de
X I I I C O N G R E S O A S AC espera, tiempo de isquemia fría, necesidad de hemoderivados
intraoperatorios, estancia hospitalaria, complicaciones en el
postrasplante precoz, rechazo agudo, retrasplante, mortalidad y supervivencia del paciente y del injerto. Expresamos
los resultados como la media ± desviación estándar para las
variables continuas y porcentajes para las cualitativas. Calculamos la curva de supervivencia actuarial según el método
de Kaplan-Meier y el log-rank test para la significación estadística. Todos los test estadísticos fueron evaluados como
significativos si la p < 0.05. El análisis estadístico se realizó
usando el SPSS 20.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL, United States).
Resultados: La edad media: 46,4 ± 12,5 años en el grupo de
PAF vs 62,8 ± 3 años para grupo RD, p=0, 0003. En el grupo
PAF hubo 71,4 % varones y 58,3% en el grupo RD. La media
del MELD real fue 7,2 en el grupo de PAF y 14,8 en el grupo
de receptores de los hígados amiloidóticos (p = NS). En todos
los casos se realizó preservación de la cava, salvo en 2 casos
del grupo PAF. El tiempo en lista de espera fue menor para el
grupo PAF (3,4±3) vs grupo RD (13± 13,6), p = 0,02. El tiempo de isquemia fría, la estancia media, la edad del donante,
las complicaciones del injerto, el retrasplante, la mortalidad
cruda, la supervivencia cruda y la supervivencia media del
injerto y paciente no presentaron diferencias estadísticamente
significativas. La necesidad de hemoderivados intraoperatorios no alcanza significación, excepto plaquetas, grupo PAF
(0,2±0,6) vs grupo RD (2,5±3,6), p = 0,03. El rechazo agudo
es mas frecuente en el grupo de PAF (5 vs.0) con una p=0,02,
y las complicaciones del injerto no alcanzan significación
estadística, pero si observamos diferencias clínicas (p=0,09)
a favor del grupo RD. La supervivencia media global del
paciente: 36,1 ± 30,3 meses (PAF: 36,1 ± 33 vs RD: 36,1 ± 28,
p=NS). La supervivencia media global del injerto: 29,4 ± 31
meses (PAF: vs RD: 27,9 ± 33,5 meses, p=NS). Actualmente,
hay ningún RD diagnosticado de polineuropatía amiloidótica de novo.
Conclusiones: El THD se benefician por igual el grupo
con PAF y el del RD, en términos de supervivencia del paciente y del injerto. En nuestra serie los pacientes con PAF
se trasplantan antes que los RD y tienen menos necesidades
transfusionales de plaquetas intratrasplante. El grupo de RD
presenta menos rechazo que los enfermos de PAF. No hemos
diagnosticado ninguna polineuropatía amiloidótica de novo
en el grupo RD.
Lesiones iatrogénicas de la vía biliar: un problema en
evolución no resuelto
Blanco Elena JA, Jiménez Mazure C, Sánchez Pérez B,
Suárez Muñóz MA, Fernández Aguilar JL, Pérez
Daga JA, Santoyo Santoyo J
HRU Carlos Haya
Introducción: Las lesiones iatrogénicas de la vía biliar
(LIVB) durante una colecistectomía suponen una importante
fuente de morbimortalidad a largo plazo. Aunque se ha postulado en ocasiones que no supone más que un problema de
curva de aprendizaje, la realidad es que su incidencia no ha
hecho más que aumentar, especialmente desde la introduc-
comunicaciones orales
ción del abordaje laparoscópico. Si bien son muchas las lesiones que pasan desapercibidas, por su bajo grado, existe un
porcentaje significativo de pacientes que requieren reparación
quirúrgica en el contexto de un tratamiento multidisciplinar.
Objetivos: Analizar los resultaos quirúrgicos de las reparaciones de las LIVB tras colecistectomía realizadas por la
Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática del Servicio
de Cirugía General, Digestiva y Transplante del HRU Carlos
Haya.
Material y métodos: En este estudio se presenta nuestra
experiencia en el manejo de las LIVB. Se trata de un estudio
observacional descriptivo en el que se incluyen todos los pacientes sometidos a reparación quirúrgica en nuestra unidad
durante el período comprendido entre enero de 1999 y marzo
de 2013. Se incluyeron un total de 33 pacientes.
Resultados: Se registraron un total de 33 LIVB, siendo tan
sólo 7 advertidas de forma intraoperatoria. Los pacientes
presentaron una mediada de edad de 61 años (r: 40-79), existiendo un claro predominio del sexo femenino (67%). El 82%
de los procedimientos que ocasionaron la lesión biliar se llevó
a cabo por vía laparoscopia, realizándose el 42% de ellos en
nuestro centro. El 72% de los procedimientos se llevó a cabo
de forma electiva. El análisis el espécimen quirúrgico arrojó
el diagnóstico de colelitiasis en 18 casos, de colecistitis aguda
en 11 y de vesícula esclreroatrófica en 2. Previamente a la reparación quirúrgica se realizaron procedimientos endoscópicos
y de radiología intervencionista en el 88% de los pacientes. La
severidad de las lesiones, graduada según la clasificación de
Bismuth, siguió la siguiente distribución: I (8), II (2), III (6),
IV (8), V (3). En 14 casos se llevó a cabo una reconstrucción
mediante hepaticoyeyunostomía en Y e Roux, empleándose
la variante de Hepp Coineaud en otros 18. En un único caso
se llevó a cabo anastomosis primaria. El tiempo mediano de
seguimiento de los pacientes fue de 6 años (r: 0.2 – 9). Aparecieron complicaciones durante el curso postoperatorio en
10 pacientes, que presentaron un total de 16 complicaciones:
2 dehiscencias anastomóticas, 3 abscesos intraabdominales,
4 fístulas biliares, 2 infecciones de herida quirúrgica y 4 cuadros médicos. De forma tardía persistían las complicaciones
en 3 de los pacientes. Dos de ellos presentaron estenosis biliar
tardía y un tercero presentó colangitis de repetición.
Conclusiones: Pese a la gran revolución que ha supuesto la
introducción del abordaje laparoscópico en la cirugía de la
vesícula biliar, la gran mayoría de las LIVB se producen en el
contexto de una colecistectomía laparoscópica. La reparación
diferida llevada a cabo por un equipo experto permite tasas
globales de éxito en torno al 90% en el tratamiento quirúrgico de estas lesiones.
Aquamantys® vs. Tissulink®: Análisis de nuestra
experiencia
Blanco Elena JA, Sánchez Pérez B, Fernández Aguilar JL,
Suárez Muñóz MA, Rodríguez Silva C, Gámez
Córdoba C, Santoyo Santoyo J,
HRU Carlos Haya
Introducción: Los últimos avances en instrumentación qui71
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
rúrgica aplicados al campo de la cirugía hepática han permitido
llevar a cabo resecciones más seguras. Esto, sin duda, ha redundado en una mayor resecabilidad de las lesiones parenquimatosas y en una menor morbimortalidad asociada. Entre estos
modernos dispositivos destacan los hidrocoaguladores bipolares, capaces de lograr la transección del parénquima hepático
con bajo voltaje y mínima difusión térmica. Este mecanismo
entraña, al menos sobre el papel, una mayor seguridad técnica
con respecto a los hidrocoaguladores monopolares. Ya que estos
alcanzan altas temperaturas y un mayor radio de difusión de la
energía térmica generada, conllevan un mayor riesgo de iatrogenia sobre estructuras tanto biliares como vasculares.
Objetivos: Analizar los resultados quirúrgicos en función
del sistema de corte y coagulación (monopolar vs. bipolar)
empleado en pacientes sometidos a resección hepática abierta.
Conocer si el uso del nuevo hidrocoagulador permite una
reducción del tiempo quirúrgico, de las pérdidas hemáticas
intraoperatorias, menor índice de complicaciones y menor
estancia hospitalaria.
Material y métodos: Realizamos un estudio de cohortes
retrospectivas sobre 86 pacientes, recogidos desde Mayo 2011
hasta Marzo de 2013 en nuestra Unidad de Cirugía HBP.
Éstos se distribuyeron en dos brazos con 43 pacientes, según
el uso de: Grupo Control (GC); CUSA® y Tissulink®, y
Grupo Estudio (GE); CUSA® y Aquamantys®. Las variables
de resultado fueron el tiempo quirúrgico y la hemorragia
intraoperatoria, los valores de GOT/GTP, INR y BT. Definimos las complicaciones técnicas como: insuficiencia hepática
aguda, fístula biliar y colecciones intraabdominales. Además,
hallamos como índice global de resultados la estancia media
hospitalaria.
Resultados: Se intervinieron 86 pacientes por diferentes etiologías: 8 hepatocarcinomas, 42 metástasis colorrectales, 7 metástsis
no colorrectal, 7 por otra patología neoplásica y 21 por patología
benigna. Se llevaron a cabo 36 resecciones mayores. Predominó
el sexo masculino (52%), con una mediana de edad de 57 años.
Los dos grupos fueron homogéneos para las variables demográficas, tipo de resección y comorbilidades. La pérdidas hemáticas
presentaron tendencia estadística a favor del GE (GC 383 ml vs
GE 270 ml; p 0.19), a pesar de lo cual no hubo diferencias en
el consumo de hemoderivados (GC 0.23 U vs. GE 0,18 U). No
hallamos diferencias respecto al tiempo operatorio (GC 217 min
vs GE 246 min). No se observó diferencia significativa en los
marcadores de lesión hepatocelular (GOT/GPT 369/405 GC vs.
485/549 GE). De las 31 complicaciones registradas, 7 correspondieron a fístula biliar (3 en GE y 4 en GC), 5 a colecciones intraabdominales (3 en GE y 2 en GC) y 2 a insuficiencia hepática
aguda (1 en GE y 1 en GC). Se registraron 7 reingresos (4 en el
GE y 3 en el GC). La mediana de la estancia hospitalaria fue de 5
días (r:1- 56), sin evidenciarse diferencias significativas en ambos
grupos (GC 6,30 días vs. GE 6,34 días).
Conclusiones: Aunque no se han demostrado diferencias
estadísticamente significativas en el empleo de hidrocoaguladores bipolares frente al de monopolares, se observan indicios
de una menor hemorragia intraoperatoria con el uso de los
hidrocoaguladores bipolares.
72
Experiencia de la u.Trasplante hepático del
h.U.Virgen de las nieves en la utilización de un
programa split adulto-infantil
San Miguel C, Fundora Y, Muffak K, Villegas T, Becerra A,
Garrote D, Ferrón JA.
Sección de Cirugía HBP y Trasplante Hepático. UGC Cirugía
General y del Aparato Digestivo. H. U. Virgen de las Nieves.
Introducción: Las indicaciones de trasplante hepático (TH)
han sufrido una importante transformación cualitativa y
cuantitativa a lo largo de los últimos años, determinando
una creciente necesidad en el número de donantes. Se han
desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas para garantizar un
óptimo aprovechamiento y una expansión de las fuentes de
órganos de donante cadáver disponibles, como la bipartición
hepática (BH), o split liver, que precisa de una cuidadosa selección del donante, así como de una rigurosa logística en la
coordinación de todos los grupos participantes.
Objetivos: Describir nuestra experiencia compartida con
el programa infantil de trasplante hepático de dos hospitales
universitarios de distinta provincia en la utilización de injertos parciales de donante cadáver en muerte cerebral procedentes de una BH.
Material y métodos: Estudio observacional, retrospectivo,
que incluyó a todos los pacientes trasplantados en que se realizó
BH en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada entre enero de 2006 y diciembre de 2012. Se analizaron
variables entre las que destacan las características epidemiológicas de donante y receptor, así como sus comorbilidades, complicaciones postoperatorias y supervivencia. Los datos fueron
analizados mediante el programa informático IBM SPSS 19.0®.
Resultados: Se analizaron 4 pacientes (aproximadamente
2%) trasplantados por BH de un total de 204. Tres casos fueron realizados en mujeres, y uno en un varón. Los donantes
presentaron una edad media de 30 ± 8 años y un peso de 74
± 6 kg. Las causas de exitus fueron dos accidentes cerebrovasculares agudos y dos traumatismos craneoencefálicos.
Ninguno de ellos padecía de enfermedades de interés, y
presentaron valores normales de enzimas hepáticos, con una
estancia en U.C.I. en todos los casos inferior a las 48h. Los receptores adultos presentaron una edad media de 55 ± 11 años.
El estadio Child-Pugh medio fue de 6 ± 1, con un MELD
real de 9 ± 2, ya que todos fueron incluidos por indicaciones
especiales (ascitis refractaria, encefalopatía hepática y prurito
intratable). La estancia hospitalaria fue de 19 ± 5 días, con un
seguimiento mínimo de siete meses. Las causas de TH fueron
cirrosis enólica en dos casos, y cirrosis criptogenética y cirrosis biliar primaria en los otros dos. Durante la cirugía de TH,
en todos los casos se realizó una derivación porto-cava temporal. Se anastomosó el confluente de venas suprahepáticas
del receptor como estoma único a la vena cava del donante en
todos los casos. La anastomosis arterial se realizó en el 50%
de los casos entre las arterias hepáticas derechas de receptor
y donante, registrando un caso de arteria hepática propia
con arteria hepática derecha, y otro entre arterias hepáticas
comunes. La reconstrucción biliar en todos los casos fue
hepato-coledocal, sin colocación de drenaje tipo Kher. No se
ha registrado ningún caso de síndrome postreperfusión, y tan
sólo hemos objetivado un biloma como complicación biliar
X I I I C O N G R E S O A S AC que se resolvió con tratamiento conservador, sin registrar
trombosis vasculares en ninguno de los casos, ni siendo necesario el retrasplante de nuestros pacientes. Actualmente, tres
de los cuatro casos siguen vivos, siendo el único exitus debido
a una isquemia mesentérica con fallo multiorgánico a los tres
años, causa independiente del TH original.
Conclusiones: El programa de injerto parcial mediante BH
constituye una alternativa al TH clásico con excelentes
Resultados: a día de hoy en los registros nacionales. Nuestro
centro, pese a la limitación en el número de casos realizados, ha participado en el desarrollo de un protocolo de BH
que considera su indicación siempre que participen grupos
expertos en su desarrollo, independientemente del nivel
hospitalario generador. Esta importante iniciativa permitirá
expandir el pool de donantes y, por tanto, solventar en parte
la problemática actual que existe con los injertos disponibles.
Fast-Track en cirugía pancreática
Torres Lorite M, Betancourth Alvarenga J, Sánchez
Hidalgo JM, Robles Quesada T, Ciria Bru R, Briceño
Delgado J, Rufian Peña S,
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba
Introducción: El desarrollo de programas Fast-Track o
ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) se ha incrementado de forma exponencial en los últimos años, aun así, es poca
su difusión en cirugía pancreática.
Objetivos: Comparar los resultados de un programa ERAS
tras duodenopancreatectomía cefálica (DPC) con el abordaje
periopertorio clásico.
Metodología: Estudio de casos y controles, apareado 3:1 en
pacientes sometidos a DPC tipo Whipple por neoplasia periampular entre los años 2008-2012 en el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba según las variables descriptivas
(sexo, edad, presencia de Diabetes Mellitus preoperatoria,
presencia de comorbilidades y drenaje biliar previo). Grupo
Casos (n=34) DPC tipo Whipple con reconstrucción en
doble asa con protocolo ERAS. Grupo 2. Controles (n=102)
DPC tipo Whipple con reconstrucción clásica con abordaje
perioperatorio clásico. Criterios de Inclusión: Edad >18 años,
IK>70%, sin tratamiento neoadyuvante, sin cirugía previa.
Criterios de Exclusión: Los que no cumplieron criterios de
inclusión y aquellos con elevado riesgo anestésico (ASA IV).
Resultados: Un total de 136 pacientes fueron incluidos en
el estudio. No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en las variables que se utilizaron para el “matching” 3:1. La edad media de la muestra fue de 61 años [rango
30-80 años], en el grupo control fue de 62,76 [30-80 años] y
en el grupo ERAS fue de 64,26 [42-78 años] (p>0,05). No
se encontraron diferencias significativas en la distribución
por sexo entre ambos grupos (p>0,05). De los pacientes en
estudio, un 26,5% eran diabéticos previamente, (26% vs
27,4%; p>0,05). Tampoco hubo diferencias estadísticamente
significativas en cuanto a las comorbilidades de los pacientes
incluidos (65,6% vs 67,6%; p>0,05). Las variables de interés
medidas en el curso postoperatorio fueron: una estancia
hospitalaria media global de 15,86±9,34 días, siendo menor
comunicaciones orales
en el grupo ERAS (11,91±5,17 vs 16,94±9,93 días; p=0,006).
El retraso en el vaciamiento gástrico con relevancia clínica
(Grados B y C de la International Study Group of Pancreatic
Surgery –ISGPFS), fue menor en el grupo control (14,9% vs
20,6% con p=0,006). No existieron diferencias en la proporción de fístulas pancreática postoperatorias grados B y C de
la ISGPFS entre el grupo control y el grupo ERAS (15,68%
vs 20,58%; p=0,227). De la misma forma, la diferencia en el
porcentaje de complicaciones postoperatorias (grado III-V
clasificación de Clavien) en ambos grupos, no fue estadísticamente significativo (38,2% vs 38,8%; p=0.949). Fue necesario
reintervenir al 17,9% de los pacientes, de los cuales, un 16,4%
eran controles, y un 23,5% eran ERAS (p=0.33) y reingresó el
10,1% global, 8,6% de los controles frente al 15,2% del grupo
ERAS (p=0,32). La mortalidad postoperatoria al primer mes
en el grupo control fue de 5,01% ERAS 10,8% (p=0.09).
Conclusiones: El abordaje ER AS ha demostrado ser un
abordaje seguro que permite acortar la estancia hospitalaria
postoperatoria, sin embargo, el retraso del vaciamiento gástrico puede verse incrementado en relación a los cuidados
clásicos perioperatorios.
Trasplante hepático en HCC: 10 años de experiencia.
Hospital Virgen de las Nieves. Granada
Fundora-Suárez Y, Garrote D, Mufak Granero K,
Zambudio N, San Miguel C, Villegas T, Becerra A,
Valdivia J, Vilchez A, Ferrón JA.
Hospital Viregn de las Nieves
Objetivos: Realizar un estudio retrospectivo, observacional
y longitudinal para analizar nuestra experiencia en trasplante
hepático en receptores con HCC.
Material y métodos: Se incluyeron en el estudio los receptores incluidos en lista de espera con diagnóstico de HCC que
cumplían criterios de Milano, entre 2002- 2012 en el Hospital
Virgen de las Nieves, Granada. España. Se analizaron los
estudios diagnósticos realizados a la inclusión ( ecografía
abdminal ± TAC ± RMN ) y el estudio anatomopatológico
del hígado tras el explante. La realización de quimioembolización transarterial (QETA) y los resultados anatomopatológicos en el hígado explantado. Se analizó si la QETA
aumento la incidencia de trombosis arteriales. Análisis de
supervivencia en este grupo de pacientes. El estudio se realizó
con el programa estadistico SPSS versión 15 para Window.
Resultados: Entre Marzo 2002- 2012 se realizaron un total
de 250 trasplantes hepáticos, entre ellos 56 receptores incluidos
en lista de espera con diagnóstico de HCC. Se incluyeron en
el estudio 51 pacientes ya que cinco fueron excluidos (por no
tener estudio pretrasplante completo, ante la imposibilidad de
analizar las imágenes realizadas en otro centro). La media de
edad fue de 57±7 años, siendo el 86% hombres (n=44). El tiempo medio en lista de espera fue de 194±165 días. A la inclusión
fueron diagnósticados 8 pacientes por eco + TAC, mientras
que en otros 8 pacientes realizo además RMN. En 35 pacientes
(68%) se realizó QETA. En dos pacientes se realizó PAAF de
las lesiones por ser las pruebas pretrasplante no concluyentes
(AP: 1 negativa y otra no concluyente para HCC). Al analizar
73
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
los resultados del explante se encontró 1 lesión embolizada con
necrosis completa y necrosis incompleta en 10 y 6 pacientes,
respectivamente. Mientras que en 1 paciente se encontro 2
lesiones embolizadas completamente. En un paciente con 3
lesiones a la inclusión se encontraron las lesiones completamente necrosadas tras la quimioembolización. En 4 pacientes
las lesiones encontradas en el hígado superaron criterios de
California y en un paciente las lesiones superaron MIlano. El
grado de diferenciación tuvo la siguiente distribución: bien
n=13 (25%), moderado n=13 (25%) y pobremente diferenciado
n=2 (3.9%) . En un paciente se encontro nidos celulares en la
necrosis del HCC tras QETA. Solo un paciente que se había
sometido a QETA presento una trombosis arterial. Al final del
estudio y con un seguimiento medio de 48±30 meses la supervivencia bruta fue de 62%.
Conclusiones: Los resultados de nuestra serie son superponibles a lo publicado por otros grupos. El trasplante hepático
sigue siendo una opción válida de tratamiento para HCC. La
utilización de QETA en espera de trasplante no aumenta las
complicaciones arteriales en nuestra serie obteniendo buenos
resultados en el control local de la enfermedad.
Efecto de la “inmunonutrición” respecto a la
nutrición estándar en neoplasias digestivas
L.Elmalaki Hossain, F.Grasa González, M. Rodríguez
Ramos, D, Sánchez Relinque, T. Gómez Sánchez,
E,García-Sosa Romero,
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital
Punta de Europa. Algeciras ( Cádiz)
Introducción: La inmunonutrición es aquella capaz de,
además de otorgar los nutrientes requeridos por el organismo,
de modular el sistema inmune mejorando los mecanismos de
defensa y la capacidad de recuperación de los pacientes. La
desnutrición en un problema global en el paciente quirúrgico
y muy prevalente en el oncológico, empeorando los resultados
de las intervenciones quirúrgicas y aumentando la tasa de
complicaciones infecciosas. Entre el 40-80% de los pacientes
oncológicos sufren algún grado de desnutrición. Desde los
años 90 se han estudiado el efecto inmunomodulador de
ciertas biomoleculas ( Arginina, Glutamina, Acidos Grasos,
nucleótidos).
Objetivos: Valoración del estado nutricional de los pacientes con diagnóstico de neoplasia digestiva ( colon/estómago) ,
para aportar a los pacientes seleccionados, en el preoperatorio
y postoperatorio inmediato, una dieta enteral inmunomoduladora; con el fin de mejorar la evolución de sus parámetros
nutricionales, la morbilidad y la estancia hospitalaria.
Material y métodos: Se ha realizado durante un periodo de
12 meses un estudio prospectivo , aleatorizado, de 50 pacientes con neoplasias digestivas ( Colon / Estómago). Al grupo
control ( 25 pacientes) se les suministró nutrición estandard
y a la otra mitad se les administró nutrición con actividad
inmunomoduladora ( Impact ® ). Para ello se han tenido en
cuenta la valoración global subjetiva generada por el paciente
(VGS- GP), parámetros bioquímicos y antropométricos.
74
Resultados: Se objetivó una disminución de complicaciones
infecciosas, así como menor índice de dehiscencia de anastomosis con reducción global de la estancia hospitalaria en el
grupo sometido a inmunonutrición con Impact ® .
Conclusiones: La correcta valoración nutricional para el
diagnóstico de la desnutrición tan prevalente en el paciente
oncológico y el tratamiento con suplementos inmunomoduladores parece mejorar el postoperatorio de estos pacientes
reduciendo las complicaciones postoperatorias sobretodo
infecciosas y disminuyendo la estancia hospitalaria
Resección diafragmática por hidatidosis pulmonar
Domínguez Reinado R; Barrera Talavera M, Illana Wolf J;
Espinosa Jimenez D; Melero Brenes S; Díaz Oteros M.
Hospital de Jerez de la Frontera
La hidatidosis se trata de una zoonosis con distribución
mundial, estando íntimamente relacionada con la ganadería
y con déficit sanitario. En los humanos suele asentarse en el
hígado en mas de la mitad de las ocasiones, aunque puede presentarse también en pulmón. La hidatidosis pulmonar tiene
una frecuencia del 10% del total de las localizaciones, siendo
bastante infrecuente la hidatidosis pulmonar primaria. La
transmisión a pulmón puede ser por inhalación, vía sanguínea
(la más frecuente) y vía linfática. Suelen ser quistes únicos de
tamaño moderado a grande. Presentamos un caso de paciente
de 56 años con diagnóstico inicial de quiste broncogénico en
lóbulo inferior izquierdo. Durante la cirugía el diagnóstico
principal pasa a ser hidatidosis pulmonar, estando el quiste
íntimamente unido al diafragma por lo que es necesario la
resección de un fragmento del mismo. El diagnóstico anatomopatológico confirma la hidatidosis, presentando un quiste
que ocupa casi la totalidad del lóbulo resecado.
Recidiva de tumor papilar solidoquístico
retroperitoneal
García Albiach B, Gámez Córdoba ME, Fernández Aguilar
JL, Sánchez Pérez B, Pérez Daga JA, Suárez Muñoz MA,
Santoyo Santoyo J.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya - Málaga
Introducción: El tumor pseudopapilar sólido es un tipo
infrecuente de neoplasia pancreática. En casos excepcionales
pueden presentar una localización extrapancreática. Presentamos el caso de una paciente intervenida por recidiva hepática
de un tumor pseudopapilar extrapancreático de origen retroperitoneal, que años atrás había sido diagnosticado como una
neoplasia suprarrenal.
Caso clínico: Mujer de 76 años intervenida en el año 2000
por una gran masa quística retroperitoneal (> 15cm) dependiente de mesocolon, de localización pararrenal izquierda
anterior, precisando nefrectomía izquierda, colectomía y
esplenectomía. El estudio anatomopatológico de la pieza
X I I I C O N G R E S O A S AC informaba: mesocolon infiltrado por carcinoma de probable
origen adrenocortical. Intervenida nuevamente en 2004 por
recidiva hepática con segmentectomía V y resección atípica
de segmento VII, que el estudio histopatológico concluía:
lesiones compatibles con metástasis de carcinoma suprarrenal. Durante seguimiento en el año 2012 se detecta nueva
lesión hepática en Segmento VI. Se considera inicialmente
como trastorno de perfusión, objetivándose después un
crecimiento lento y progresivo, por lo que se decide realizar
RMN que muestra una lesión lobulada, hiperintensa con
necrosis y focos hemorrágicos en su interior, y posteriormente una PET que objetiva captación patológica (SUV 3.9)
en esta localización. Se practica una biopsia de la lesión con
hallazgos sugestivos de metástasis de neoplasia suprarrenal.
Ante los hallazgos se propone intervención quirúrgica. Se
realiza resección hepática limitada de lesión de 6cm en
segmento VII. El estudio histopatológico apoyado con
un estudio inmunohistoquímico concluye: metástasis de
neoplasia pseudopapilar sólida extrapancreática. Tras reevaluar las muestras existentes de las piezas quirúrgicas de las
intervenciones de 2004 y 2000, se comprueba la existencia
de un tumor primario retroperitoneal pseudopapilar sólido
exrapancreático que ha sido el origen de las sucesivas lesiones hepáticas mestatásicas.
Discusión: Los tumores pseudopapilares sólidos, descritos
en 1959 por Frantz, son un tipo infrecuente de neoplasia
epitelial pancreática (1-2% de tumores pancreáticos) de
bajo grado de malignidad y crecimiento lento. Se han descrito contados casos en la bibliografía de tumores de este
tipo histológico con localización extrapancreática. Suelen
presentarse en mujeres jóvenes, con gran tamaño. Su localización más frecuente es mesocolon y ovario, seguidos de
epiplon mayor, retroperitoneo e hígado. En algunos casos
asientan sobre tejido pancreático ectópico. Aunque es muy
difícil hacer un diagnóstico preoperatorio hay algunos
signos radiológicos en la TC y RMN que son sugestivos
de este tipo de lesiones: masa encapsulada, sólido-quística,
ocasionalmente con calcificaciones y signos de hemorragia
intratumoral. En el diagnóstico anatomopatológico es fundamental el apoyo con técnicas de inmunohistoquímica,
siendo característico la negatividad a citoqueratina, marcadores pancreáticos enzimáticos y endocrinos, y la positividad a CD10, MSE, PR y vimentina. El tratamiento de estos
tumores es la resección quirúrgica, sin que haya contraindicación de cirugía en los casos que presenten extensión local
o metastásica.
Cierre de abdomen temporal con terapia de presión
negativa. Resultados por una Unidad de Trauma y
Cirugía de Urgencias
González Sánchez AJ, Aranda Narváez JM , Montiel
Casado MC, Ruiz López M, Peréz Ruiz C, García Albiach
B, Santoyo Santoyo J.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya.
Objetivos: Describir las características de los pacientes so-
comunicaciones orales
metidos a cierre de abdomen temporal (CAT) por la Unidad
de Trauma y Cirugía de Urgencias del Servicio de Cirugía
General, Digestiva y Trasplantes de nuestro hospital.
Material y métodos: Estudio descriptivo prospectivo empleando los registros de nuestra base de datos prospectiva
CAT desde octubre de 2011 a abril de 2013. Se empleó el paquete estadístico SPSS 15.
Resultados: Se realizaron 7 CAT, todos ellos empleando
terapia de presión negativa (apósito abdominal, VAC®, KCI).
6 fueron varones, edad media de 49,7 años (r:26-72 años;
desviación típica 16,4 años). En 3 ocasiones se realizó como
tratamiento del síndrome compartimental abdominal (SCA):
2 tras cirugía de aneurisma de aorta abdominal roto y 1 por
pancreatitis aguda grave. En 4 ocasiones se realizó de forma
profiláctica como parte de la cirugía de control de daños
(CCD): 2 por politraumatismo, uno por accidente vascular
mesentérico y 1 por sepsis abdominal por fuga de sutura. La
estancia media en Unidad de Cuidados Intensivos fue de 23,5
días (r 15-37 días; desviación típica 7,8 días), y la media de días
con respiración mecánica invasiva de 15,5 días (r 1-26 días;
desviación típica 7,5 días). 3 pacientes presentaron fístulas
digestivas: una biliar tras trauma hepático abierto, y 2 intestinales. 1 de ellas se consideró entero-atmosférica. 3 pacientes
fallecieron, todos por fracaso multiorgánico, y todos ellos
como tratamiento del SCA. 2 de ellos desarrollaron fístula
intestinal como complicación del tratamiento. Se consiguió
el cierre definitivo de la pared abdominal en 4 pacientes,
aunque uno de ellos falleció. De los 3 en lo que no se pudo cerrar la pared, 2 fallecieron. De aquellos en los que se cerró la
pared, en 2 se pudo realizar cierre fascial primario sin malla y
en 2 se empleó la técnica de Chevrell. La decisión de no cerrar
la pared se tomó por el desarrollo de fístulas en 2 pacientes
y SCA terciario en otro. En 5 pacientes se realizó técnica de
tracción fascial con malla de polipropileno para facilitar la
aproximación de los bordes aponeuróticos. En tres de ellos se
consiguió el cierre fascial primario. Los dos fracasos fueron
motivados por el desarrollo de fístulas digestivas. De lo 5 pacientes, 2 fallecieron, todos con fístulas. La media de cambios
del apósito abdominal hasta el cierre definitivo o la decisión
de hernia ventral planeada fue de 3 (r 1-7; desviación típica
2,3). En los 3 casos en los que el apósito abdominal se cambió
4 veces o más los pacientes desarrollaron fístulas digestivas,
pero en ningún caso en los que se realizaron 1 o 2 cambios
antes del cierre primario o hernia ventral planeada.
Conclusiones: El CAT es un procedimiento que presenta
una elevada morbilidad y mortalidad, mayor cuando se realiza por SCA. La mortalidad se relaciona con el desarrollo de
fístulas digestivas y estas con el número de cambios antes del
cierre de la pared. La técnica de tracción fascial con malla
puede ayudar a conseguir el cierre fascial definitivo.
Tratamiento de las hernias ventrales complejas
mediante técnica “sandwich” asociada a separación
de componentes
Martín Cartes, JA., Bustos Jiménez, M., Tamayo López,
MJ., Sojo Rodríguez, V., y Padillo Ruiz, J.
75
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Unidad de Cirugía de la Pared Abdominal Avanzada, HH.
UU. “Virgen del Rocío”, Sevilla
CUARTA SESIÓN DE COMUNICACIONES ORALES
Introducción: La pared abdominal sigue siendo una zona
anatómica fundamental en la práctica de un cirujano general.
Se creía que con los nuevos materiales protésicos se habían
solucionado todos los problemas existen en cuanto a la cobertura de los defectos. Pero esto no ha sido así. La utilización de
material protésico extraño al organismo ha dado lugar a una
serie de secuelas (infección, extrusión) de las prótesis que las
hacen inutilizables en situaciones complejas o en cirugía de
Urgencias.
Objetivos: Demostrar la versatilidad de nuestra técnica en
cierres de pared abdominal en situaciones complejas.
Material y métodos: Presentamos treinta pacientes intervenidos en los últimos tres años por presentar eventraciones
multirrecidivadas, con el resultado de un estado catastrófico
de la pared abdominal. Veinticinco de los casos procedían
de otros centros hospitalarios o provincias de Andalucía. En
siete casos existían abscesos y fístulas en la pared abdominal
por infección de mallas previas. En otros cinco casos las fístulas eran enterocutáneas. La distribución por sexos fue de 13
varones y 17 mujeres, y las edades oscilaron entre los 36 y los
68 años de edad. Comenzamos utilizando una técnica “sándwich” en la que combinábamos una prótesis intracavitaria de
dermis porcina (Permacol) o una reabsorbible de ácido poliglicólico (Bio-A) en función de que el campo estuviera contaminado o limpio, con otra de polipropileno de bajo peso
molecular y poro ancho (Optilene Mesh Elastic) colocada en
posición suprafascial. Todo ello con control per y postoperatorio de presión intraabdominal, mediante sistema conectado
a sondaje vesical.
Resultados: Veintinueve pacientes fueron dados de alta sin
problemas, debiendo utilizar faja ajustada durante 5-6 meses.
En diez de los casos aparecieron seromas que se resolvieron
de modo incruento ayudados por la compresión de la faja
en siete; en uno de los casos restantes, el seroma se abrió espontáneamente al exterior, y se sobreinfectó, encontrándose
en la actualidad necesitado de curas locales. Otro paciente
presentó necrosis parcial de la piel; al poco tiempo el tejido
de granulación comenzó a colonizar la prótesis de dermis porcina, y en la actualidad se encuentra en espera de un injerto
de piel que cubra el defecto residual. En otro caso, parte de la
prótesis de dermis porcina fue destuída por la acción de las
pomadas con enzimas proteolíticos utilizadas en las curas,
una vez abierto el seroma. Por último, un paciente falleció
en el postoperatorio como consecuencia de un proceso neumónico en el postoperatorio. La funcionalidad abdominal
es aceptable en todos los casos. A la fecha sólo hay datos de
una recidiva herniaria, que ya fue reintervenida con buenos
resultados..
Conclusiones: Las técnicas “sándwich” asociadas a otras
como la de separación de componentes son adecuadas para
el cierre en casos de cierre dificultoso o de abdomen catastrófico y en manos experimentadas, son bastante seguras y
facilitan la resolución de casos imposibles de resolver de otro
modo..
Obstrucción intestinal por colitis isquémica
estenosante de colon descendente y sigmoides que
simula una neoplasia
76
De los Reyes Lopera N, Gil Alonso L, Sánchez Moreno
L, López Pérez J, López Ruiz J, del Río Lafuente F, Oliva
Mompeán F.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Introducción: La causa más frecuente de obstrucción de
intestino grueso es el adenocarcinoma estenosante de colon.
Le siguen las hernias complicadas, enfermedad de Crohn
estenosante, impactación de heces en personas ancianas o la
enfermedad diverticular. La colitis isquémica es una entidad
que afecta predominantemente a la población anciana, que
se relaciona con factores de riesgo cardiovascular, y suele ser
de predominio en colon descendente y sigmoides hasta en el
40% de los casos. Los síntomas más frecuentes son dolor y
distensión abdominal, peritonismo localizado o difuso si la
afectación es transmural, diarrea, náuseas o vómitos. Raramente cursa con obstrucción intestinal, tal y como presentamos a continuación.
Caso clínico: Varón de 59 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 no insulinodependiente y cólicos nefríticos de repetición. Ingresado
en planta de Medicina Interna desde hace 3 meses por cuadro
de alteración del tránsito intestinal, con deposiciones con
productos patológicos, dolor cólico abdominal y tenesmo
rectal. Sospecha de neoplasia de colon descendente y sigma
frente a colitis focal en TAC. La colonoscopia detecta neoformación infranqueable a 8 cms del margen anal, con biopsias
no concluyentes para adenocarcinoma. El paciente comienza
con cuadro suboclusivo y mala evolución del mismo pese a
tratamiento conservador, por lo que se decide cirugía urgente
diferida. Se observa sigma y recto engrosados, de aspecto
isquémico, por lo que se realiza sigmoidectomía, resección
anterior baja de recto y colostomía terminal. El análisis de
la pieza revela una colitis isquémica estenosante sin focos de
neoplasia. Actualmente el paciente se encuentra asintomático.
Conclusiones: en ocasiones, la colitis isquémica puede
presentarse con un comportamiento pseudotumoral, siendo
indiferenciable clínicamente de una neoplasia maligna de
colon. Por ello, es necesaria una cirugía radical de la misma,
que en estos casos es a un mismo tiempo terapéutica y diagnóstica.
Tumor carcinoide apendicular. Un tumor
infravalorado por el patólogo y el cirujano
Grasa González F., Sánchez Relinque D., Gómez Sánchez
T., Elmalaki Hossain L., Gómez Modet S., OrtegaCarrasco
A., Rodriguez Ram
Hospital Punta de Europa (Algeciras, Cádiz)
Introducción: Tumor carcinoide del apéndice (TCA) es la
lesión maligna primaria más frecuente del apéndice. Suelen
ser asintomáticos y son diagnosticados de forma casual tras
X I I I C O N G R E S O A S AC apendicectomía por apendicitis aguda con una prevalencia
del 0.3-0.9% de las apendicectomías. Los pacientes con TCA
tienen un riesgo de desarrollo de neoplasia colorrectal sincrónica o metacrónica de hasta 33%. La localización más frecuente es en el ápex apendicular y las metástasis regionales a
ganglios linfáticos son mucho más comunes que las reconocidas. La detección incidental de TCA tras una apendicectomía
requiere de una evaluación de niveles séricos de Serotonina y
Cromogranina A, 5-hydroxynindolacetic ácido (5-HIAA), Rx
tórax, Ecografía abdominal, TAC toracoabdominopelvico /
RMN, Colonoscopias seriadas, Gammagrafía con Octreótido marcados con 111In. Dada la incertidumbre sobre la posibilidad de metástasis locorregional y el riesgo bajo, pero real
de hacer metástasis a distancia, debe valorarse la realización
de cirugía oncológica adyuvante a la apendicectomía inicial.
El tamaño tumoral es el factor pronóstico más importante,
recomendándose una apendicectomía si TCA <1 cm sin afectación ganglionar mesoapendicular; Hemicolectomía derecha
si tamaño del tumor >2 cm, invasión linfática, ganglios linfáticos afectos, márgenes de resección afectos, pleomorfismo
celular con un alto índice mitótico.
Material y métodos: se hace una estudio restrospectivo de
los casas de TCA en nuestro Servicio, evidenciándose, al
igual que en la mayoría de la literatura consultada, que el
tamaño tumoral, grado de invasión tumoral, grado de afectación ganglionar… no han sido incluidos de forma rutinaria
en los estudios anatomopatológicos. Presentamos 9 casos de
TCA, el primero en 2002 y el último en 2012. 7 mujeres y
2 hombres, con una edad media 31,5 años, (edad más precoz: 13 años (mujer), y edad más tardía: 65 años (hombre)).
Diagnóstico inicial: 8 apendicitis aguda y 1 absceso pélvico.
Tratamiento inicial: 7 Apendicectomías McBurney, 1 Apendicectomía laparoscópica y 1 Conservador. Informe de AP
no informa del tamaño: 6/9, de la localización en el apéndice
cecal: 4/9, no informa si hay afectación ganglionar regional:
9/9, no informa del grado de invasión pared apendicular: 2/9.
Independientemente del informe anatomopatológico ningún
paciente fue reintervenido frente al diagnóstico casual de
TCA. Un paciente sufrió episodios suboclusivos repetidos
hasta laparoscopia reconvertida con diagnóstico casual de
siembra peritoneal, 3 meses después de apendicectomía programada.
Conclusiones: El TCA continúa siendo de interés a pesar de
su baja incidencia. Aún existe controversia con respecto a la
función de hemicolectomía derecha en el manejo quirúrgico.
El tamaño del tumor se sigue considerando el factor pronóstico más importante. No hay evidencia que demuestre un beneficio de supervivencia para hemicolectomía derecha sobre
apendicectomía simple en pacientes con carcinoides mayores
de 2,0 cm de diámetro
Factores relacionados con la mortalidad en la
diverticulitis aguda complicada intervenida de forma
urgente
J. Valdivia; A. Bustos; C. San Miguel; R. Conde , F.
Huertas; I. Segura; P. Palma; J. A. Ferrón
comunicaciones orales
Seccion de Cirugía Colorrectal, HUVN Granada
Objetivos: Analizar la correlación del peritonitis severity
score (PSS), Hinchey, severidad radiológica, ASA preoperatorio con la mortalidad en los pacientes con diverticulitis aguda
complicada intervenida de forma urgente.
Material y métodos: Estudio observacional, retrospectivo
de una serie consecutiva de 452 pacientes que ingresaron con
el diagnóstico de diverticulitis aguda complicada durante los
años 2004 - 2010. Se analizaron los pacientes que se intervinieron de forma urgente evaluando el Peritonitis severity
score, hinchey, ASA y severidad radiológica según Ambrosetti y su correlación con la mortalidad asociada a esta patología. Se utilizó el sistema informático SPSS, para el estudio
analítico bivariante, empleando el test de Chi cuadrado o la
corrección de Fisher según correspondía.
Resultados: De los 452 pacientes, se analizaron 106 (23.4%)
casos que se intervinieron de forma urgente. Se observaron
11 (10,37%) casos de mortalidad postquirúrgica inmediata.
El 63.2% presentaban ASA III, IV. El 11.3% tenían un PSS de
10-11 puntos. La prueba de imagen más utilizada fue la TC
(91.3%). El 72.6% presentaron TC abdominal con severidad
radiológica; y la correlación entre los hallazgos radiológicos y
la cirugía urgente fue del 82.9%. El 50.9% de los intervenidos
eran Hinchey III, IV. Tras el estudio analítico bivariante; los
pacientes que presentaron un ASA III,IV(p=0.006); Hinchey
grado III,IV(p=0,005) ,PSS>=9(p=0,009) y con una mayor
severidad de la prueba de imagen(p=0,0033), mostraron una
mayor tasa de mortalidad asociada a esta patología.
Conclusiones: La mortalidad de los pacientes con diverticulitis aguda complicada intervenidos de forma
urgente, es directamente proporcional al grado de severidad
del ASA, Hinchey, PSS y complejidad radiológica.
Estudio prospectivo de las ventajas de la extracción
transanal de la pieza durante la hemicolectomía
izquierda por puerto único
Morales-Conde S, Socas Macías M, Barranco Moreno
A, García Martínez JA, Alarcón del Agua Isaias, Rubio
Manzanares M, Padillo J
Htal Virgen del Rocío, Sevilla
Objetivos: Los beneficios de un abordaje quirúrgico mínimamente invasivo han sido mostrados en diversos ensayos
clínicos, demostrando una disminución del dolor postoperatorio y un mejor resultado cosmético, manteniendo los criterios oncológicos. El puerto único intenta mejorar los resultados de la cirugía laparoscópica convencional, disminuyendo
el dolor y mejorando la cosmética. Dado que la mayoría de
la morbilidad relacionada con la incisión durante el abordaje
por puerto único está asociada en nuestra serie a la cirugía de
colon, hemos comenzado a realizar la extracción de la pieza
a través del ano para intentar mejorar nuestros resultados.
La extracción del espécimen por vía transanal es un paso
hacia adelante con el fin de evitar complicaciones asociadas
tales como infecciones de la herida o hernias. El objetivo es
mostrar que el puerto único en la cirugía laparoscópica de
77
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
colon con extracción transanal del espécimen es una técnica
alternativa, reduciendo la morbilidad de la herida quirúrgica
en comparación con la misma vía de abordaje con extracción
transumbilical.
Pacientes y Métodos: Presentamos nuestra serie de hemicolectomia izquierda por puerto único, la cual incluye 31 casos.
La cirugía se realiza utilizando el dispositivo SILS a través
de una incisión transumbilical transversa en todos los casos,
pero la extracción de la pieza se realizó a través del incisión
umbilical en 19 casos y a transanal en 12. Los resultados
fueron analizados prospectivamente a fin de detectar la morbilidad de la herida quirúrgica y otras complicaciones relacionadas con la cirugía.
Resultados: Ambas series fueron homogéneas siendo la longitud de la incisión mayor, con resultados estadísticamente
significativa, enla extracción transumbilical (32,3 mm vs.
23,1). No se hallaron diferencias en complicaciones generales, longitud del espécimen, márgenes y número de ganglios
linfáticos. En cuanto a complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica, 2 infecciones superficiales, un seroma y una
hernia incisional se identificaron en el grupo donde se extrajo
la muestra a través del ombligo, mientras que no se encontraron complicaciones en aquellos pacientes en los que se realizó
la extracción transanal.
Conclusiones: La cirugía laparoscópica por puerto único del
colon con extracción a través del orifico natural transanal del
espécimen, es un procedimiento seguro en pacientes seleccionados y reproducibles en manos de cirujanos laparoscópicos
expertos, logrando similares resultados oncológicos que la
cirugía laparoscópica convencional. Los beneficios sobre la
hemicolectomía izquierda por puerto único con extracción
transumbilical inciden en la no necesidad de ampliar la
incisión, lo que disminuye las posibilidades de desarrollar
una hernia al tiempo que reduce la morbilidad asociada a la
herida quirúrgica.
Estudio observacional de hemitiroidectomía en
régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria
Aparicio Sánchez D, Rubio Manzanares-Dorado M,
Tinoco González J, Reguera Rosal J, Muschref AR, Martos
Martínez JM, Docobo Durá
Unidad de Gestión Clínica Cirugía General y Digestivo.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Introducción: Hemos realizado un estudio observacional
retrospectivo de pacientes sometidos a hemitiroidectomía realizadas en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).
El objetivo del estudio es comprobar la seguridad y eficacia
del régimen ambulatorio en pacientes seleccionados con alta
en el mismo día de la cirugía.
Métodos: Se han incorporado al estudio todos los pacientes
programados para hemitiroidectomía en régimen de CMA
desde Noviembre de 2012 hasta abril de 2013. Los criterios de
inclusión de estos pacientes en este régimen han sido: ASA I y
II, menores de 60 años, sin comorbilidad grave asociada, que
tuviesen afectación de un solo lóbulo tiroideo. Se incluyeron
también otras patologías como 1 adenoma paratiroideo y un
78
quiste tirogloso. Todos cumplían criterios de inclusión en el
programa de CMA (Distancia, acompañante, teléfono,etc). La
hemitiroidectomía se realizó bajo anestesia habitual con Intubación orotraqueal, según técnica habitual, utilizando sellador
de vasos y cierre de piel con sutura intradérmica de monofilamento. No se utilizó drenaje. El seguimiento de los pacientes
se realizó durante las primeras 48h mediante entrevista telefónica.La retirada de la sutura a los 7 días en centro de saludy se
volvieron a valorar en las consultas al mes de la intervención
valorándose: disfonía (Parálisis recurrencial unilateral), disnea
(parálisis recurrencial bilateral), complicaciones de la herida
quirúrgica como hematoma, seroma e infección, Insuficiencia
paratiroidea aguda (Hipocalcemia clínica y analítica) e insuficiencia tiroidea (Niveles de TSH y T4).Para el análisis estadístico se usaron análisis descriptivos y de frecuencias.
Resultados: En total se incluyeron en el estudio a 18 pacientes a los cuales se les realizó hemitiroidectomía (16),
extirpación de adenoma paratiroideo (n=1) y extirpación de
persistencia del conducto tirogloso (n=1) Todos los pacientes
completaron el seguimiento desde la intervención hasta su
revisión en consulta al mes. El estado preoperatorio de los pacientes fue el siguiente: edad media de 39.22 años (Rango 1959), 17 mujeres y 1 hombre, PAAF con nódulo coloide (n=9),
patrón folicular (n=4), displasia de células ductales (n=1),
atipia celular o indeterminada (=1), el ASA fue de I (22.2%) y
II (77.8%). Todos los pacientes fueron alta al domicilio en el
mismo día de la intervención.No hubo ningún requerimiento
telefónico.No fue precisoninguna ningún ingreso hospitalario ni reintervención por complicaciones en las primeras 48h
postoperatorias. A partir de las 48h se registraron como complicaciones: hematoma (n=1) y seroma (n=1).
Conclusiones: Los pacientes intervenidos de cirugía tiroidea (hemitiroidectomia) en nuestro centro en régimen de
CMA han obtenido una respuesta esperada al planteamiento realizado. Los pacientes adecuadamente seleccionados,
intervenidos por cirujanos entrenados en cirugía tiroidea y
seguimiento adecuado presentan unos excelentes resultados.
La tiroidectomía en régimen de CMA en nuestra experiencia
es un procedimiento seguro y eficaz. La mayoría de las complicaciones son leves en pacientes que cumplan unos criterios
de selección. Creemos que este tipo de intervenciones en régimen de CMA puede ayudar a aumentar la eficiencia de las
unidades de cirugía endocrina.
Impacto de la superespecialización en el perfil de
complicaciones en la cirugía del bocio multinodular
Durán VM, Méndez C, Pérez M, García I, Ramírez CP,
Razak A, Martos JM, Padillo FJ.
Hospital Universitario Virgen del Rocío
Introducción: Las complicaciones más trascendentes que
suelen aparecer en la cirugía del bocio multinodular (BMN)
son el hipoparatiroidismo, la lesión recurrencial y el hematoma sofocante. Aparecen más o menos frecuentemente según
las características del paciente y de la propia glándula. Queremos analizar si la superespecialización en cirugía endocrina
influye en el perfil de complicaciones en la cirugía del BMN.
X I I I C O N G R E S O A S AC Material y métodos: Analizamos el perfil de complicaciones
en una muestra de 178 pacientes de entre los 1.190 intervenidos por BMN en la Unidad entre septiembre de 2001 y
marzo de 2012. Se realiza un estudio descriptivo y analítico
de la aparición de complicaciones en relación con las distintas variables habitualmente referidas en la bibliografía (sexo,
edad, tiempo de evolución, obesidad, clínica o radiología de
compresión, componente intratorácico, tamaño y peso del
bocio, función, e histología) Resultados: Los pacientes fueron 20 hombres y 158 mujeres, con edad media de 52,9±13,1
años. La estancia media fue de 2,4±1,2 dias. La incidencia
glogal de complicaciones fue del 26,9%, y no se relacionó
de forma estadísticamente significativa con ninguna de las
variables estudiadas. La incidencia de hiperparatiroidismo
transitorio fue del 19,1% y definitivo del 1,7%. Su aparición
se relacionó con un mayor tamaño de bocio (grado IV) de
manera estadísticamente significativa (p<0,05). Aunque
sin significación estadística (p=0,06), fue más frecuente en
pacientes hipotiroideos (33,3%) que en eutiroideos (22,3%) y
menos en hipertiroideos (11,4%). No hubo asociación con el
resto de variables. Hubo lesión recurrencial transitoria unilateral en 5 pacientes (2,8%), bilateral transitoria en uno (0,5%),
que no preciso traqueostomía, y unilateral definitiva en 2
(1,2%). La única variable que se asoció de forma significativa
con su aparición fue el tamaño del bocio a la exploración,
siendo más frecuente en el grado IV y menos en el grado II
(p=0,004). Sin embargo, no hubo relación con el peso del
bocio. No hubo ninguna lesión recurrencial en pacientes con
hipotiroidismo. Los 4 hematomas que hubo se produjeron en
mujeres sin síntomatología previa compresiva, siendo más frecuentes en los bocios grado I de forma significativa (p<0,05).
No hubo hematomas en los bocios grado III- IV. No hubo
diferencias en cuanto a la función ni al resto de variables. No
hubo hematomas sofocantes en los últimos 2 años del estudio. Discusión Las principales complicaciones de la cirugía
del BMN son hipoparatiroidismo (0,5%-5%), lesión del nervio
recurrente (1%-2%), traqueomalacia y hematoma sofocante (12%), aunque su incidencia y causas no son homogéneas en la
bibliografía. Estos problemas se describen con más frecuencia
en bocios grandes, en los BMN tóxicos y en reintervenciones.
En nuestra experiencia, tanto la lesión recurrencial como el
hipoparatiroidismo, ocurre más frecuentemente en bocios de
tamaño mayor (grado IV) mientras que el hematoma se da
más en bocios de menor tamaño (grado I). Esto último puede
explicarse porque en el bocio de menor tamaño los vasos son
más pequeños y presentan mayor dificultad para su control.
La reducción de incidencia de hematoma en los últimos años
(nula en los dos últimos), pensamos que se debe al empleo de
las modernas fuentes de energía.
Patología cervical asociada al bocio multinodular
Virginia M Durán, Cristina Méndez, Marina Pérez,
Inmaculada García, Abdul Razak, Cesar Ramirez, Juan M
Martos, F Javier Padillo
Unidad de Cirugía Endocrina. UGC de Cirugía General y
Digestiva. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
comunicaciones orales
Introducción: El bocio multinodular (BMN) se asocia en su
presentación a diversas patologías, de las que las más conocidas son el carcinoma oculto y el hiperparatiroidismo. Presentamos nuestra experiencia al respecto. Pacientes y método:
Estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes intervenidos por bocio multinodular mediante tiroidectomía total (en
uno o dos tiempos) entre septiembre de 2001 y marzo de 2012
Resultados: Se ha estudiado una base de datos de 1.382
pacientes intervenidos por bocio multinodular en el periodo estudiado, de los que 1.190 fueron válidos, 154 hombres
(12,9%) y 1036 mujeres (87,1%) con una media de edad de
54,03 ±13,07 años. La prevalencia de carcinoma oculto fue
del 7,5% (89/1190). No hubo diferencias significativas entre
hombres y mujeres ni en la edad en los pacientes con y sin
carcinoma. Cuatro pacientes presentaron dos carcinomas
distintos asociados y uno presentó un carcinoma asociado a
un adenoma trabecular hialinizante. En 30 pacientes se realizaron intervenciones asociadas. Tres pacientes presentaban
quiste del conducto tirogloso que se trató en el mismo acto
quirúrgico. Fueron dos varones y una mujer, con una edad
media de 63 años. Veintisiete pacientes presentaron hiperparatiroidismo primario (2,3%), siendo todas mujeres (p=0,003)
practicándose 25 paratiroidectomías de una glándula y 1 subtotal. No hubo incidencias en relación con la intervención de
la patología asociada. La estancia media postoperatoria de los
pacientes en que se realizó otra intervención no difirió significativamente de la de los pacientes en los que solo se presentó
tiroidectomía, salvo en el caso de la paciente a la que se practicó paratiroidectomía subtotal en la que la estancia fue significativamente más larga (p<0,05). No hubo asociación entre
la presencia de carcinoma oculto y otra patología. Tampoco
hubo asociación entre la función del bocio y la aparición de
patología asociada. En el estudio histológico, un 14% de casos
presentaron signos de tiroiditis crónica.
Discusión: La aparición de carcinoma oculto es un hecho
conocido en el BMN desde los años 60, habiendo seguido la
comunidad científica el camino del péndulo en su valoración,
pasando de una alarma inicial, al escepticismo en los años
80-90. Sin embargo, en los ultimos años ha habido un nuevo
interés y preocupación por esta entidad. La incidencia en
nuestra serie se situa en el rango medio-inferior de las cifras
que se observan habitualmente en la bibliografía. El hiperparatiroidismo también ha presentado una asociación con el
bocio conocida desde hace años, siendo más frecuente en el
BMN que en la población general, aunque nos llama la atención que en nuestra serie solo haya aparecido en mujeres. Por
último, podemos concluir que la patología asociada al bocio
multinodular puede resolverse de forma segura en el mismo
acto quirúrgico, sin que ello afecte a la evolución del paciente.
Carcinoma de paratiroides: analisis de nuestra serie
Rocío Soler-Humanes, Luis Ocaña-Wilhelmi, Luis C.
Hinojosa, Enrique Glückmann-Maldonado, José RivasMarín, Francisco Villuendas
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
79
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Introducción: el carcinoma de paratiroides es un tumor
muy inusual, suponiendo el 1% de todos los hiperparatiroidismos primarios. Se presentan habitualmente en las
glándulas paratiroides de localización normal o en glándulas
ectópicas. La mayoría son hormonalmente funcionantes
e hipersecretan hormona paratiroidea, por lo que los pacientes presentan una importante clínica de hipercalcemia.
Las técnicas de imagen (ECO / Sestamibi) ayudan en la
localización, pero poco en el diagnóstico de malignidad, no
estando recomendada la PAAF. La resección quirúrgica es el
tratamiento de elección, incluso de la recurrencia (ocurre en
más del 50% de los casos).
Material y métodos: presentamos nuestra serie, recopilada
en los últimos dos años, y que cuenta con cinco casos. Todas
fueron mujeres y con edades comprendidas entre los 40 y los
79 años. La forma de presentación fue variada (nefrolitiasis,
pancreatitis, fracturas patológicas, insuficiencia renal, nefrocalcinosis, etc.), pero en todos los casos las pacientes estaban
muy sintomáticas dada la importante hipercalcemia que presentaban. En tres de los casos la sospecha de carcinoma era
muy alta (clínica, nivel de PTH), el cuarto era una recidiva y
en el quinto fue el hallazgo intraoperatorio de una tumoración paratiroidea parcialmente intratiroidea e indistinguible
del tejido tiroideo lo que nos hizo abordarla como si de un
carcinoma se tratara. En los cinco casos el tratamiento fue
radical para el carcinoma paratiroideo, realizando exéresis
de la tumoración, lobectomía tiroidea homolateral, istmectomía, vaciamiento ganglionar nivel VI homolateral y resección tímica, y en un caso resección del nervio laríngeo
recurrente, ya que estaba infiltrado y englobado en el tumor
(esta paciente ya tenía confirmada la parálisis recurrencial de
ese lado).
Resultados: el postoperatorio cursó sin incidencias, excepto
en la paciente en que resecamos el nervio, que precisó de una
traqueostomía a las 48 horas de la intervención, debido a su
insuficiencia respiratoria. Todas mejoraron se sus síntomas
(incluso la traqueostomía ya está cerrada) y no han recidivado. Previa a la intervención y a los 15 minutos de la exéresis se
realizaron determinaciones de PTH turbo, con un descenso
muy apreciable de la misma. La confirmación histopatológica
situó a los casos en los diferentes patrones descritos para el
carcinoma de paratiroides. La paciente recidivada recibía su
tercera intervención, y no fue hasta esta vez que recibió un
tratamiento correcto, no presentando recidiva tras dos años.
No hemos tenido mortalidad.
Conclusiones: El carcinoma de paratiroides es muy inusual,
siendo el diagnóstico preoperatorio de seguridad muy difícil.
Es por ello que ante la duda razonable de que estemos ante
un carcinoma de paratiroides hay que realizar un tratamiento
quirúrgico completo, con la aspiración de márgenes quirúrgicos negativos. Es la forma de tratar de evitar la recidiva de la
enfermedad, que se produce en un alto porcentaje de casos,
tal vez por no recibir el tratamiento inicial correcto. Parece
correcto que el tratamiento y seguimiento de estos casos deba
realizarse en Unidades de Cirugía Endocrina con experiencia
en una patología que es tan poco frecuente.
80
Fistula linfática cervical tras linfadenectomia central
en cancer papilar tiroideo
Grasa González F., Gómez Sánchez T., Elmalaki Hossain
L., Romero Gallego D., Saenz de Tejada P., Ruiz de
Gopegui M., Sánchez Rel
Hospital Punta de Europa (Algeciras, Cádiz)
Introducción: La fístula linfática (FL) tras las disecciones de
cuello es una entidad poco frecuente, su diagnóstico puede
establecerse intra o extraoperatoriamente, siendo en un 80%
su detección postoperatoria. El manejo de la FL aún no está
totalmente establecido, si bien, la mayoría de las escuelas
recomiendan un tratamiento conservador, con medidas de
soporte nutricional con triglicéridos de cadena media (TCM)
y nutrición parenteral total. Existen nuevas líneas de investigación basada en el uso de somatostatina y sus derivados,
etilnefrina o escleroterapia. Cuando estas medidas fracasan,
el tratamiento quirúrgico se propone como alternativa.
Caso clínico: Presentamos el caso de una paciente intervenida
de carcinoma papilar tiroideo con linfadenectomía central cervical, que sufre de fuga linfática en el postoperatorio. Las maniobras empleadas para el diagnóstico fueron la anamnesis y
exploración física asociada a pruebas radiológicas complementarias, que evidenciaron una colección cervical que fue drenada
percutáneamente evidenciándose emisión de liquido linfático.
Se deja drenaje cervical y se toman muestras representativas
con resultado de colesterol total de 108 mg/dL y triglicéridos
3415 mg/dL, por lo se le diagnostica de fuga linfática cervical
postlinfadenectomía de compartimento central cervical. El
postoperatorio presenta débito abundante linfático, realizándose dos curas locales diarias con instilación por el drenaje de
solución con suero y povidona yodada al 10%, manteniendo el
drenaje pinzado durante 15 minutos tres veces al día. La dieta
empleada se basó en preparados comerciales ricos en TCM y
otros suplementos nutricionales exentos de lípidos, hasta comprobarse el descenso del débito, siendo retirado el drenaje una
vez no se evidenciaba emisión de linfa y tras control radiológico
mediante TAC cervico-torácico con contaste endovenoso, que
descartaba colecciones. Dada la buena evolución de la paciente
se procede al alta hospitalaria, siendo derivada a CCEE Cirugía
General y Ap. Digestivo, recibiendo un listado con recomendaciones dietéticas, de acuerdo con Servicio de Endocrinología,
en la que se aconsejaba el consumo moderado de grasas en la
dieta, destacando la restricción de TCL. En el momento actual
la paciente continua asintomática.
Conclusiones: El empleo de curas locales diarias con instilación por el drenaje de solución con suero y povidona yodada
al 10%, asociado a la aplicación de una dieta elemental suplementada con TCM, es un tratamiento útil en el manejo de la
FL postlinfadenectomía cervical.
Microcarcinoma papilar sobre adenoma de células
de Hürtle. Revisión del manejo del carcinoma papilar
Jose David Romero Gallego,Lotfi Elmalaki Hossain,David
Sánchez Relinque,Tatiana Gómez,Federico Grasa,Emilio
García Romero
X I I I C O N G R E S O A S AC Hospital Punta de Europa. Algeciras
Introducción: El Carcinoma papilar es el tipo histológico
más frecuente de Cáncer Diferenciado de Tiroides (80%), con
una supervivencia del 93% a los 10 años. Suelen presentarse
como nódulo tiroideo solitario, basándose el diagnóstico en
la ecografía y la PAAF. El microcarcinoma papilar se encuentra frecuentemente como hallazgo casual tras una cirugía
tiroidea por un nódulo benigno, siendo su recurrencia del 1 al
6%, (dependiendo si son uni o multifocales) y su mortalidad
cercana a cero.
Objetivos: Exponer un algoritmo sobre el manejo y tratamiento del Carcinoma Papilar, según la bibliografía actual, a
propósito de un caso de microcarcinoma papilar sobre Adenoma de células de Hurtle.
Caso Clínico: Mujer de 48 años con antecedentes de
histerectomía por neoplasia de cérvix hace dos años que
acude por un nódulo en Lóbulo Tiroideo Izquierdo (LTI)
de 3,25x1,72cm asintomático, con perfil tiroideo normal,
diagnosticado de forma casual por ecografía cervical, siendo
el resto del tiroides normal. La PAAF sugiere Adenoma de
Células de Hütrle. Se interviene a la paciente realizándose
una Hemitiroidectomía Izquierda con Ismectomía y biopsia
intraoperatoria compatible con adenoma de células de Hürtle. La evolución postoperatoria fue satisfactoria dándose el
alta a las 24 horas. El análisis de anatomía patológica reveló
que se trataba de un adenoma de células de Hütrle de 3,2 cm
con focos de microcarcinoma papilar, menor de 1mm, sin
invasión capsular ni vascular, por lo que se optó, según el
protocolo, por seguimiento ambulatorio.
Resultados: Tras realizar una revisión bibliográfica de los
últimos 5 años presentamos un algoritmo sencillo y muy protocolizado sobre el manejo del Carcinoma papilar.
Conclusiones: El Carcinoma papilar es una patología
relativamente frecuente cuyo tratamiento incluye desde observación tras hemitiroidectomía previa hasta tiroidectomía
total con vaciamiento ganglionar. Por ello es muy importante
disponer y conocer un protocolo actualizado sobre el manejo
del mismo
QUINTA SESIÓN DE COMUNICACIONES ORALES
Impacto sobre la recurrencia y supervivencia de los
tumores multicéntricos en el cáncer de mama
Gómez Luque I, Navarro Rodríguez E, Rioja Torres P,
Bascuñana Estudillo G, Cosano Álvarez A, Álvarez Benito
M, Rufián Peña S.
H.U. Reina Sofía (Córdoba)
Introducción: La indicación de la biopsia selectiva del ganglio centinela en tumores multifocales y multicéntricos en el
cáncer de mama sigue siendo debatido. Numerosos estudios
han mostrado mayor que estos tumores tienen mayor riesgo
asociado de afectación ganglionar. El objetivo de nuestro
estudio fue evaluar la tasa de recurrencia y supervivencia en
estos pacientes con una mediana de seguimiento de 5 años.
Material y métodos: De un registro de 870 pacientes conse-
comunicaciones orales
cutivas diagnósticadas de cáncer de mama en las que fue llevada a cabo la biopsia selectiva del ganglio centinela, fueron
identificados 70 casos de tumores multifocales. Se analizaron
las tasas de recurrencia en el grupo de tumores multifocales
mediante comparación de curvas de Kaplan meier.
Resultados: El 96,8% y 87,7% de las pacientes permanecieron libres de enfermedad a los 2 y 5 años respectivamente (4
casos de recurrencia), mientras que no se presentó ningún
caso de muerte en este grupo. Al comparar las curvas de recurrencia por el método Kaplan meier, la multifocalidad tumoral no se asoció a un mayor riesgo de recurrencia de enfermedad (p=0’700). La multifocalidad tumoral se asoció también
a edad al diagnóstico menor de 40 años (p=0,047), afectación
tumoral de los ganglios axilares (p=0,003) y ganglio centinela
presente en otras cadenas además de la axilar (p=0,027).
Conclusiones: El uso de la biopsia selectiva del ganglio
centinela constituye una herramienta de estadiaje viable y segura en el cáncer de mama multifocal, sin haber demostrado
mayores tasas de recurrencia o mortalidad a 5 años de seguimiento. Sin embargo, la elevada proporción de pacientes con
ganglios positivos en este grupo y menores de 50 años, hace
que deban ser considerados un grupo de riesgo.
Factores asociados a recurrencia de enfermedad en
pacientes con cáncer de mama y biopsia selectiva
del ganglio centinela negativ
Navarro Rodríguez E, Gómez Luque I, Bascuñana
Estudillo G, Rioja Torres P, Cosano Álvarez A, Álvarez
Benito M, Rufián Peña S.
HU Reina Sofía, Córdoba
Introducción: La biopsia selectiva del ganglio centinela
(BSGC) se ha convertido en el gold standard para el estadiaje
axilar en pacientes con cáncer de mama en estadíos tempranos. En los casos de BSGC negativa, los pacientes no reciben
linfadenectomía axilar y aunque se acepta que existe una
tasa aproximada de un 5% de falsos negativos, los estudios
presentados hasta la actualidad han reflejado escasa incidencia de recurrencia axilar. El objetivo de nuestro estudio fue
determinar factores de riesgo para recurrencia loco-regional y
a distancia en este grupo de pacientes.
Material y métodos: Estudio observacional prospectivo
iniciado en 2006 hasta Noviembre de 2011 en el que fueron
incluídas 607 pacientes con cáncer de mama en estadíos tempranos y BSGC negativa con un seguimiento de 5 años. Usamos el método de Kaplan-Meier para analizar la recurrencia
de enfermedad y supervivencia, utilizando log rank para el
análisis univariante y desarrollamos un modelo multivariante
de Cox para identificar factores de riesgo asociados.
Resultados: La tasa de recurrencia fue del 98,5% y 96,3% a
2 y 5 años respectivamente, mientras que la tasa de supervivencia fue del 99,7% y 99,2% a 2 y 5 años. En el análisis
univariante fueron identificados como factores de riesgo la
ausencia de receptores hormonales (p=0,007), el grado histológico II y III (p=0,012), tumores mayores de 2 cm (P=0,001),
la presencia de necrosis tumoral (p<0,001), infiltración linfo81
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
plasmocitaria tumoral (p=0,003), infiltración vascular venosa
(p=0,041) y la infiltración vascular linfática (p=0,009). En el
análisis multivariante la infiltración vascular linfática (HR
3,465; IC 95% [1,138- 10,548] p=0,029), el tamaño tumoral
mayor de 4cm (HR 4,349; IC 95% [1,399-13,522] p=0,011) y
la infitración linfoplasmocitaria tumoral (HR 3,061; IC 95%
[1,177-7,962] p=0,022).
Conclusiones: Los resultados de recurrencia y supervivencia
para pacientes con BSGC negativo para malignidad son aceptablemente bajos. Sin embargo, existen factores pronósticos
asociados a mayores tasas de recurrencia que pueden ayudar
a identificar pacientes con mayor riesgo e influir en el manejo
terapéutico sistémico adyuvante.
Evaluación de la supervivencia y recurrencia de
enfermedad en pacientes con BSGC en tumores
mayores de 2 cm por cáncer de mama
Gómez Luque I, Navarro Rodríguez E, Bascuñana
Estudillo G, Rioja Torres P, Cosano Álvarez A, Álvarez
Benito M, Rufián Peña S.
HU Reina Sofía, Córdoba
Introducción: Ha sido bien documentado en la literatura
que el tamaño tumoral tiene influencia sobre el pronóstico
de la enfermedad y se asocia a mayor incidencia de afectación
tumoral ganglionar. La Biopsia selectiva del ganglio centinela
fue reservada en sus incios para tumores menores de 2cm, sin
embargo, en los últimos años se acepta como una técnica de
estadiaje axilar segura para tumores T2.El objetivo de nuestro
estudio fue evaluar la tasa de recurrencia y supervivencia en
estos pacientes con una mediana de seguimiento de 5 años y
la identificación de posibles factores pronósticos de recurrencia de la enfermedad.
Material y métodos: Estudio observacional prospectivo
a partir de un registro de 889 pacientes consecutivas diagnósticadas de cáncer de mama en las que se realizó biopsia
selectiva del ganglio centinela, fueron identificados 371 casos
con un tamaño tumoral de entre 2 y 5 cm. Se analizaron las
tasas de recurrencia y supervivencia para este grupo de pacientes mediante comparación de curvas de Kaplan meier y
un análisis de regresión Cox fue usados para evaluar factores
pronósticos de recurrencia.
Resultados: Los tumores mamarios mayores de 2 cm
fueron asociados estadísticamente significativa con el tipo
histológico lobulillar infiltrante (p<0’001), edad menor de 50
años (p<0,001), el grado histológico 2 y 3 (p<0,001), necrosis
tumoral (p=0,020), infiltración linfática (p<0,001), presencia
de ganglios axilares positivos (p<0,001) y macrometástasis
(p<0,001). Las tasas de supervivencia libre de enfermedad
en pacientes con tumores mayores de 2 cm fueron del 96,5%
y 90,8% a los 2 y 5 años respectivamente, mientras que las
tasas de supervivencia fueron del 99,4% y 98,3% a los 2 y 5
años respectivamente. Tanto las tasas de recurrencia como de
supervivencia fueron significativamente más bajas en el grupo
de pacientes con tumores entre 2 y 5 cm respecto del grupo
con tumores menores de 5 cm. En el análisis multivariante
82
la presencia más de 2 ganglios metastáticos (OR 2,825 (1,148
– 6,954) p=0,024) y la necrosis tumoral (OR 4,184 (1,949 –
8,980) p<0,001) fueron identificados como factores pronósticos de recidiva loco-regional o a distancia.
Conclusiones: Los tumores mamarios mayores de 2 cm
constituyen un factor de peor pronóstico en términos de
recurrencia y supervivencia, y la asociación a otros factores
como la existencia de metástasis en los ganglios axilares o
necrosis tumoral identifican pacientes con mayor riesgo de
recidiva y podría influir en el manejo terapéutico sistémico
adyuvante.
Score predictivo de recurrencia de enfermedad
en pacientes con macrometástasis en el ganglio
centinela: una herramienta adiciona
Navarro Rodríguez E, Gómez Luque I, Bascuñana
Estudillo G, Rioja Torres P, Cosano Álvarez A, Álvarez
Benito M, Rufián Peña S.
HU Reina Sofía, Córdoba
Introducción: En el manejo de pacientes con cáncer de
mama la linfadenectomía axilar como parte del tratamiento
quirúrgico constituye el gold standard para el estadiaje y control regional de la enfermedad cuando la biopsia selectiva del
ganglio centinela es positiva. Recientes estudios han preconizado que existe un grupo de pacientes con ganglio centinela
positivo que en ausencia de otros factores de riesgo podrían
beneficiarse de omitir el vaciamiento axilar. Nuestro objetivo
fue desarrollar un score para estratificar el riesgo de rediviva
loco-regional o a distancia en pacientes con cáncer de mama
y macrometástasis en el ganglio centinela.
Material y métodos: Fue realizado un análisis sobre una
base de datos prospectiva de 889 pacientes con cáncer de
mama en estadíos tempranos entre enero de 2006 y noviembre de 2011. La mediana de seguimiento fue de 5 años.
A cada factor predictor independiente le fue asingnado una
puntuación proporcional a la Odds ratio estimada mediante
un modelo de COX, que dividió a la muestra en 2 categoría:
Grupo de pacientes de bajo riesgo sin necesidad de completar
linfadenectomía vs grupo de pacientes de alto riesgo en los
que la linfadenectomía axilar debe ser completada.
Resultados: Ocho factores predictivos de riesgo para recurrencia loco-regional fueron incluídos en el modelo de Cox
y por tanto en el score (p<0,005) para recomendar linfadenectomía axilar: presencia de necrosis tumoral, ausencia de
p53, receptor her2neu negativo, infiltración linfoplasmocitaria
moderada o severa, presencia de más de 2 ganglios positivos,
tamaño tumoral mayor de 3 cm, receptores hormonales de
estrógenos y progesterona negativos e infiltración vascular
linfática positiva.
Conclusiones: El modelo de estratificación de riesgo fue
altamente predictivo de recurrencia en nuestra muestra. Esta
fórmula proporciona una guia de selección de pacientes que
habiendo presentado macrometástasis en el ganglio centinela
podrían ser candidatos a evitar la linfadenectomía axilar.
X I I I C O N G R E S O A S AC Efectividad del Tachosil para reducir la formación
de serosa tras linfadenectomía axilar por cáncer de
mama: estudio de casos-co
Díaz Jiménez N, Navarro Rodríguez E, Gómez Luque I,
Rioja Torres P, Bascuñana Estudillo P, Álvarez Benito M,
Rufián Peña S.
HU Reina Sofía, Córdoba
Introducción: La linfadenectomía axilar continúa siendo un
procedimiento frecuente en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama para determinar el estado de los ganglios axilares
en estadíos avanzados de enfermedad y la más frecuente de su
complicaciones es el desarrollo de serosa que se asocia a otras
complicaciones como infección o dehiscencia de herida, prolongando la estancia hospitalaria y retrasando el inicio de la
terapia sistémica. Este estudio evaluó el uso de Tachosil como
tratamiento adyuvante para disminuir el débito de drenajes,
estancia hospitalaria y número de punciones de seroma axilar
postoperatorio, además de un análisis de costes.
Pacientes y métodos: Desde Marzo de 2008 a Diciembre
de 2011 un total de 86 pacientes diagnósticadas de cáncer de
mama N+ que recibieron linfadenectomía axilar asociada a
mastectomía o cirugía conservadora de la mama se les asoció
Tachosil en el lecho axilar. Usando una base de datos de 342
pacientes con cáncer de mama N+ con indicación del mismo
procedimiento quirúrgico sin uso de parches hemostáticos, se
utilizó un diseño con emparejamiento 2 a 1, cada paciente con
tachosil asociado en la cirugía fue emparejado a 2 pacientes
sin éste. Análisis de regresión múltiple y logística fueron usados para evaluar los resultados postoperatorios.
Resultados: Las características basales de ambos grupos fueron correctamente emparejadas (p<0,05). El grupo de pacientes
en el que se usó Tachosil mostró una reducción significativa de
volumen de drenaje axilar con una media de 326,69 ml frente a
473,89 ml en el grupo control (p=0,000); La media de duración
de drenaje axilar fue de 4,5 días (rango 2 a 12) y de estancia hospitalaria fue de 4,1 días (rango 2 a 12) fueron estadísticamente
significativas menores (p=0,001). El 24,5% de los pacientes
en el grupo con Tachosil necesitaron punciones evacuativas
posteriores frente al 51,2% de pacientes en el grupo control
(p=0,000). En el análisis multivariante el uso de Tachosil fue
un factor predictor de reduccion de volumen de drenaje axilar
(OR -142’794, 95% CI -186’983 to -98’606, p=0’000), reducción
de estancia hospitalaria (OR -0’760, 95% CI -1’206 to -0’314,
p=0’001) y reducción del número de punciones evacuativas de
seroma (OR 3’791, 95% CI 2’068 to 6’951, p=0’000). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos
de costes hospitalarios entre ambos grupos (p=0,490).
Conclusiones: El uso de Tachosil asociado a la linfadenectomía axilar constituye una opción de tratamiento segura y útil
que disminuye el débito de líquido seroso en el drenaje axilar,
acelera la retirada de drenajes y disminuye la estancia hospitalaria sin suponer un aumento de los costes respecto al grupo
control. Además el grupo de pacientes con Tachosil asociado
necesitó un menor número de punciones de colección de
fluido seroso axilar lo que supone menor incidencia de seroma
síntomatico y menor número de visitas hospitalarias posteriores, que se traduce en menos costes y un postoperatorio más
confortable para los pacientes.
comunicaciones orales
Colgajo tvram: una solución para grandes defectos
perineales tras exenteración pélvica
Rafael Delgado Estepa, Joaquín Navarro Cecilia, Carolina
Luque López, Javier Gutiérrez Sainz, Basilio Dueñas
Rodríguez, Rocío Polo Muñoz.
Complejo Hospitalario de Jaén
La exenteración pélvica total tras radioterapia se acompaña
de una alta tasa de complicaciones de la herida perineal. En
esta comunicación se exponen los resultados de la reconstrucción perineal con una modificación de un colgajo miocutáneo
de músculo recto abdominal en una paciente con cáncer
cloacogénico anal recurrente y exenteración pélvica con gran
resección cutánea. La quimio-radioterapia es el tratamiento de
elección en pacientes con cáncer epidermoide del canal anal,
logrando una supervivencia a 5 años entre el 60-92%. En el
10-29% de los casos habrá persistencia o recurrencia local de
la enfermedad. En estas situaciones la resección abdominoperineal o exenteración pélvica permanecen como una parte
importante del arsenal terapéutico obteniendo unos índices de
supervivencia a los 5 años entre el 30-75%. El incremento del
riesgo de complicaciones de la herida perineal por radioterapia
previa y la exéresis perineal amplia frecuentemente requerida
para obtener unos márgenes libres de enfermedad, hacen necesario la utilización de diferentes procedimientos con el fin
de mejorar el cierre y la curación del defecto perineal. No registramos complicaciones de la herida abdominal. La curación
de la herida perineal fue completa y la estancia postoperatoria
fue de 14 días. La resección del tumor fue completa (RO).
Tras un seguimiento de 15 meses, la paciente permanece viva
sin objetivarse complicaciones ni recurrencia del cáncer. Las
principales alternativas quirúrgicas para la reconstrucción
del periné incluyen colgajos miocutáneos de músculo recto
anterior del abdomen (MRA), músculo gracilis y músculo
glúteo. El uso del colgajo de recto anterior es esencial cuando
nos planteamos una resección extensa perineal, con amplios
márgenes, para la exéresis del canal anal. El procedimiento es
de rápida ejecución, no precisa del cambio posicional del paciente, incluye un excelente pedículo vascular, permite un arco
de rotación extenso que facilita su fácil acceso a la cavidad pélvica y al defecto perineal, es extenso, voluminoso y suficiente
para llenar el espacio pélvico y no interfiere con la realización
concomitante de estomas En nuestra opinión el colgajo de
VTRAM es un procedimiento seguro, fácil de realizar y con
una morbilidad aceptable y debería ser considerado para la
reconstrucción perineal tras exenteración pélvica total en pacientes con cáncer anal persistente o recurrente.
Mamoplastia de reducción: descripción de tres
técnicas
Rafael Delgado Estepa, Joaquín Navarro Cecilia, Carolina
Luque López, Basilio Dueñas Rodríguez, Crisóstomo
Ureña Tirao, Rocío Polo Muñoz
Complejo Hospitalario de Jaén
La historia de la mamoplastía de reducción para el tratamiento de las hipertrofias mamarias se inicia en el siglo XX
83
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
tras los avances en la anestesia y los cambios en la moral de
la sociedad. Las primeras técnicas que se realizaron llevaban
a cabo amputaciones parciales incluyendo el complejo areolapezón y con el tiempo realizando trasposiciones del mismo
La contribución de estos primeros cirujanos a la mamoplastía de reducción, tal y como hoy la conocemos podemos dividirla en: –Injerto del complejo areola-pezón libre en grandes
hipertrofias mamarias. –Transposición del complejo areolapezón a una posición más alta. –Desepitelización alrededor de
la areola. –Resección en cuña bajo la areola. –Incisiones en T
invertida, L; horizontal en el surco submamario, vertical. Las
mamoplastias de reducción se pueden dividir según el tipo de
incisión a realizar y la cicatriz resultante. Básicamente vamos
a poder llevar a cabo tres tipos de incisiones: a) periareolar:
Se trata de una técnica que se utiliza para mamas ligeramente
hipertróficas, con base de implantación pequeña o moderada,
sin ptosis. Presenta como desventajas: sus limitadas indicaciones y la poca proyección de la mama. b) vertical: Indicada
en hipertrofias moderadas con grados de ptosis moderadas.
Tiene como ventajas que presenta una gran proyección de
la mama, y evita la cicatriz horizontal; su principal inconveniente es que puede dejar una cicatriz que sobrepase el surco
submamario. c) en T invertida: Técnica indicada para todo
tipo de hipertrofias, ligeras, moderadas y grandes. Como desventaja, la cicatriz resultante que queda. En nuestra Unidad
se utilizan habitualmente para las hipertrofias mamarias bilaterales la técnica en T invertida o la cicatriz en J. En cuanto a
la T invertida (o patrón de Wise), utilizamos dos tipos de pedículos dermoglandulares: El inferior de relleno con colgajo
superomedial de CAP, y el superomedial dermoglandular. En
esta comunicación se ponen de manifiesto estas tres técnicas,
con su descripción, ventajas e inconvenientes de las mismas.
Mastectomía ahorradora de piel y cap según
la unidad de patología mamaria del Complejo
Hospitalario de Jaén
Rafael Delgado Estepa, Joaquín Navarro Cecilia, Carolina
Luque López, Basilio Dueñas Rodríguez, Juan Jiménez
Anula, Crisóstomo Ureña Tirao, Manuel Capllonch
Blanco, Rocío Polo Muñoz.
Complejo Hospitalario de Jaén
Introducción: Desde la introducción de la cirugía conservadora de la mama y la quimioterapia neoadyuvante, la
incidencia de las mastectomías han ido disminuyendo, pero
todavía son inevitables en tumores desproporcionados con
respecto al tamaño de la mama o multicéntricos, en aquellas
con alto riesgo familiar o personal, cuando haya contraindicación de radioterapia postoperatoria o bien si la preferencia
de la paciente es una mastectomía de entrada. La mastectomía ahorradora de piel es aquella que conserva la máxima
cantidad de piel y mantiene el surco submamario; facilita
la reconstrucción inmediata y se consigue mejor simetría,
aspecto natural de la mama (sobre todo en las de incisiones
mínimas), o corrección de ptosis (patrones de mamoplastia) y
mayor satisfacción de la paciente.
Material y métodos: En los últimos años se han incrementa84
do las reconstrucciones mamarias inmediatas con el objetivo
de dar una mejor calidad de vida a las pacientes sometidas
a una mastectomía, ya que parece disminuir la morbilidad
psicológica y se obtiene unos buenos resultados estéticos.
Además se ha probado que la reconstrucción inmediata, comparada con la diferida, mejora la relación coste/efectividad
(eficiencia) ya que requiere una sola operación y un único
ingreso hospitalario, y disminuye las bajas laborales por enfermedad. Como en otros tipos de tratamientos quirúrgicos,
la mejora en los resultados estéticos ha sido significativa y,
en parte, se ha debido a la demanda de las propias pacientes.
La mastectomía ahorradora de piel y complejo areola pezón
(CAP), donde se conserva la piel natural, areola y pezón de la
paciente con la intención de una reconstrucción inmediata,
es el resultado máximo de estas tendencias. En este tipo de
mastectomía se conserva toda o casi toda la piel y el surco
submamario, por lo que la reconstrucción mamaria ha pasado de ser un proceso de formación de una mama a un proceso
de rellenar una mama. Describimos los tipos de incisión,
que variarán según el tamaño y la configuración de la mama
afecta y de la contra lateral, del tamaño y la localización del
tumor, de la localización de la biopsia previa y de la preferencia del cirujano, y se deben planear siempre con vistas a
una reconstrucción mamaria inmediata. Las incisiones más
utilizadas son la hemiareolar, vertical lateral, vertical central
y por el surco submamario. En nuestra Unidad utilizamos
principalmente el abordaje vertical por la línea axilar anterior,
lo que facilita la ocultación de la cicatriz y permite el acceso
axilar, tanto de la biopsia selectiva de ganglio centinela, como
de la linfadenectomía axilar, evitando nuevas incisiones y sin
que por ello aumentemos la dificultad. Las claves para la realización de una buena técnica creemos que son las siguientes:
–– Realizar un abordaje con la menor incisión cutánea que
no dificulte cirugía
–– El tratamiento de los tejidos es básico, incluso corrigiendo las abrasiones que se producen por el instrumental
separador de los tejidos mediante extirpación de los
labios de la herida previa y con incisiones mediales a lo
marcado que posteriormente se amplían.
–– Uso del elecrobisturí en función corte para minimizar
la temperatura que alcanzan los tejidos adyacentes a la
línea de disección, evitando así seromas por licuefacción
de la grasa remanente.
–– La mastectomía ahorradora de piel y CAP con patrones
de mamoplastia deben realizarse en pacientes seleccionadas, pues aumenta el riesgo de complicaciones por
disminución del aporte vascular. Por esto, cada vez más
postergamos el patrón cutáneo de mastopexia o reducción, sobre todo en pacientes con ptosis grado 111, fumadoras, diabéticas, ancianas o piel con cambios tróficos.
–– Es interesante pesar la pieza para ayudarnos a la elección
de los implantes, que pueden ser de perfil bajo, medio o
alto según la proyección de la mama contra lateral.
–– La simetrización contra lateral es un procedimiento de
rutina que facilita un resultado estético final adecuado,
pues aunque la gama de implantes es muy amplia, no
siempre es posible adecuar la prótesis a las dimensiones
de la mama contra lateral.
Conclusiones: Es un procedimiento seguro desde el punto
X I I I C O N G R E S O A S AC de vista oncológico, facilita la reconstrucción de la mama con
una forma más natural y simétrica con escasos cambios en
el color dérmico, disminuyendo la morbilidad psicológica y
obteniendo unos buenos resultados estéticos. La radioterapia
postoperatoria puede empeorar el resultado reconstructivo,
pero no representa una contraindicación absoluta.
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10.1016/j.ejso.2012.12.015.
Politraumatismo toraco-abdominal por asta de toro
L Parra López, JJ Segura Sampedro, G Jiménez Riera, C
Maya, S García Ruiz, A Barranco, M Socas, F Pareja Ciuró,
FJ Padillo Ruiz
Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General del Hospital
Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Presentamos el caso de un politraumatismo toracoabdominal con múltiples heridas por asta de toro. Analizaremos el
manejo realizado siguiendo el método ATLS
1. Vía aérea con control de la columna cervical: Vía aérea
permeable. No porta ningún dispositivo de control de columna cervical (tabla espinal, collarín…): No disponibilidad por
dimensiones del paciente. Se coloca collarín de Philadelphia.
Rx cervical que excluye lesiones a ese nivel.
2. Respiración y ventilación: Ventilación espontánea, adecuada. Saturaciones 98% con Ventimask, Neumotórax abierto
por herida torácica soplante paraesternal derecha. Se realiza
Rx Tórax No Obstrucción de vía aérea: - Alteraciones hemodinámicas: Hemotórax masivo: ? / Taponamiento cardíaco:
Descartado por ECOCARDIO Neumotórax Abierto: Sellado
comunicaciones orales
del defecto con apósito con vaselina fijado por tres puntos (Se
procedió al taponamiento completo del defecto.) Colocación
de drenaje torácico lejos de la herida. Cierre de la herida. ¿Hemotórax? Si se asocia a lesión del parénquima pulmonar. Criterios toracotomía.( Se colocó tubo de tórax en quirófano con
salida de 300 cc de sangre. Se decidió toracotomía y sutura de
laceración pulmonar en LID.)
3. Circulación con control de hemorragia: Estable hemodinámicamente sin aminas. Reanimación con fluidoterapia:
(Taponamiento manual de herida en cara interna de muslo
izquierdo con sangrado profuso, 2l de Ringer Lactato. TA:
110/80 mmHg, Sonda vesical. Control de Diuresis, se realiza
ECOcardio que descarta Taponamiento cardiaco. Actitud
Quirúrgica torácica: Hemoneumotórax abierto derecho postraumático: Toracotomía a pesar de débito < 1.500 cc y < 200
cc/hora. Limpieza/Hemostasia. Drenaje de cavidad torácica
derecha. Reducción de Fracturas costales (4º/5º arcos costales
derechos). Sutura de laceración pulmonar en LID. Actitud
Quirúrgica abdominal: Evisceración: Laparotomía media exploradora. Asas evisceradas de yeyuno no viables/perforadas.
Resección. Anastomosis manual LL isoperistáltica. Revisión
del resto de paquete abdominal: Indemne. Retroperitoneo
abierto entre raíz del mesenterio y colon derecho: salida de
sangre roja/coágulos. Cirujano Vascular: Clampaje aórtico que
se complica con sangrado venoso de difícil control. Ligadura
de mesentérica superior. Cese del sangrado. Drenaje: drenaje
de Taut izquierdo yuxta anastomótico y aspirativo derecho
en Douglas. Cierre por planos: Al cierre las asa de intestino
tienen buena coloracion y peristalsis, por lo que se decide
mantener la anastomosis realizada. Mala evolución en UCI
(Fallo renal, hepático, acidosis metabólica…) Reintervención,
hallazgos: Isquemia mesentérica de asas de yeyuno e ileon
junto con colon derecho. Deserosamiento de asas de yeyuno
proximal. Hematoma en la raíz del meso sin sangrado activo
hematoma en parietocólico derecho. Hígado de aspecto isquémico. Actitud: Hemicolectomía derecha, Resección intestinal
total, excepto 170 cm de asas de intestino delgado proximales.
Packing con 2 compresas en parietocólico derecho. Bolsa de
Bogota. Cierre y ostomía en un segundo tiempo. Análisis de
errores y áreas de mejora en relación a programa ATLS
SEXTA SESIÓN DE COMUNICACIONES ORALES
Pérdida ponderal preoperatoria empleando la dieta
“very Low” previa a la cirugía bariátrica
M.ª de los Ángeles Mayo Ossorio, José Manuel Pacheco
García, Daniel Pérez Gomar, Mª del Carmen Bazán
Hinojo, Manuel López Zurera, Ander Bengoechea Trujillo,
Susana Roldán Ortiz, Mercedes Fornell Ariza, Mª Jesús
Castro Santiago, José Luis Fernández Serrano
Hospital Universitario Puerta del Mar, Cadiz
Introducción: Las dietas muy bajas en calorías son cada vez
más utilizadas en el preoperatorio de la cirugía bariátrica, habiéndose demostrado una disminución en la esteatosis hepática y la grasa visceral abdominal, contribuyendo a la mejora
85
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
del control de las complicaciones postoperatoria. Presentamos
nuestros resultados en cuanto a pérdida ponderal en el empleo de este tipo de dieta en el programa de cirugía bariátrica
con solo 4 semanas de dieta preoperatoria .
Material y métodos: Desde marzo de 2012 a abril de 2013
se han intervenido en nuestro servicio a 30 pacientes de
obesidad mórbida con edades comprendidas entre 23 y 59
años (edad media de 38,9). De ellos 21 son mujeres y 9 son
hombres. El peso medio en consulta fue de 137,6 kg( mínimo
85.9 y máximo 176), con un IMC medio de 50,27 (mínimo
40, máximo 73). Todos los pacientes siguieron el protocolo de
nuestra unidad multidisciplinar de cirugía bariátrica con una
dieta “de bajo poder calórico” preoperatoria durante un mínimo de 4 semanas previas a la cirugía. Se trata básicamente
de una dieta completa hipocalórica e hiperproteica, consistente en la administración de Optisource plus® 4 bricks de
250 ml al día durante un periodo de 4 semanas. Al ingreso del
paciente este se vuelve a pesar y calculamos el IMC preoperatorio, valorando la pérdida ponderal desde que el paciente se
incluye en lista de espera quirúrgica hasta el momento previo
de la cirugía.
Resultados: Todos los pacientes intervenidos presentaron
una reducción ponderal tras la realización de la dieta de bajo
poder calórico durante 4 semanas. La pérdida media de peso
fue de 10,4 (min.0 kg. max 20Kg. moda 11kg) y el descenso
del IMC fue de 4,5 (min 2,8 y maximo 15. Moda 5). El porcentaje de peso perdido fue en valor promedio de 7,23%. En
todos los casos el tamaño hepatico no impidio la realizacion
de la cirugía. Como complicación inmediata se presentaron
dos sangrados postoperatorios que se manejaron de forma
conservador ambos en dos pacientes con IMC superior a 50,
Discusión: La dieta preoperatoria es un pilar fundamental
en la optimizacion de los pacientes con obesidad,morbida.
Esta se correlaciona con una disminución en el volumen hepático y con la reducción en la grasa intraabdominal. Ademas
facilitan la técnica quirúrgica y optimiza los resultados. Con
4 semanas se consigue una adecuada adhesión a la dieta. En
nuestra serie (30 pacientes) hemos evidenciado una disminución de la masa grasa abdominal y del peso, la ausencia de
complicaciones graves perioperatoria. No obstante se necesitan más estudios a largo plazo.
Causas de Obstrucción intestinal tras cirugía de la
obesidad mórbida
Autores: Mª de Los Ángeles Mayo Ossorio, José Manuel
Pacheco García, Mª del Carmen Bazán Hinojo, Mª Jesús
Castro Santiago, Daniel Pérez Gomar, Ander Bengoechea
Trujillo, Susana Roldán Ortiz, Mercedes Fornell Ariza, José
Luis Fernández Serrano
Hospital Universitario Puerta del Mar Cadiz
Objetivos: Las hernias internas son la causa más frecuente de
obstrucción en los pacientes sometidos a un by-pass gástrico en
el seguimiento a largo plazo y pueden tener un desenlace fatal
si no son reconocidas a tiempo.La obstrucción es tan sólo una
forma de presentación y sólo se diagnostican cuando aparecen
complicaciones. El tratamiento es quirúrgico y requiere cono86
cimiento de la técnica quirúrgica bariátrica. Presentamos tres
casos clínicos intervenidos recientemente en nuestro servicio.
Material y métodos: Caso clínico 1: Mujer de 29 años
intervenida de by-pas gástrico en 2006, con clínica de dolor
abdominal. Exploración física: MEG Palidez, Taquipnea y
taquicardia. Abdomen distendido y con signos de irritación
peritoneal. Analitica: amilasemia. Ecografía/TAC: hernia interna junto con ascitis. Intervención: Se identifica peritonitis
por perforación en cara posterior del remanente gástrico del
by- pass, y hernia en el espacio de Pettersen Reducción de
la hernia y cierre de la brecha mesenterios y cierre simple de
perforación. Caso clínico 2: Hombre de 49 años intervenido de by- pass gástrico en 2005. Presenta dolor abdominal
y diarreas. Exploración física: MEG. Taquipnea, taquicardia
e hipotension. Abdomen distendido con irritación peritoneal.
Analítica: Normal. Se realiza TAC abdominal en el que
se evidencia cuadro de obstrucción intestinal secundario a
hernia interna. Intervención: Se realiza laparotomía urgente
identificando isquemia intestinal secundaria a hernia de
Petersen que implica la Anastomosis yeyuno-yeyunal del
bypass, así como asa común (90cm) y asa alimentaria (140
cm), la inviabilidad de las asas hace precisa su resección y se
reconstruye el tránsito realizando anastomosis yeyunocolica
con asa comun a 60 cm y anastomosis yeyuno- yeyunal a 20
cm del reservorio gástrico. Caso clínico 3: Mujer 42 años
intervenida de by-pass gástrico en 2006. Presenta dolores
abdominales cólicos de repetición en hipocondrio derecho
catalogados de cólicos biliares en varias ocasiones. Acude
a urgencias con distensión abdominal, mal estado general,
diaforesis. Analitica: hemoglobina de 8,7 y hematocrito de
28. Se realiza TAC abdominal en que se identifica gran dilatación de asa de intestino delgado hasta Anastomosis yeyunoyeyuno de by-pass gástrico, y dilatación colonica secundaria
a neoformación estenosante de Colón sigmoide. Intervención:
se identifica dilatacion de asas descritas en TAC y Tumoracion sigmoidectomia con implantes en epiplon. Se realiza
sigmoidectomia a lo Hartman.
Resultados: Caso clínico 1: Evolución : Favorable recupera el tránsito y es dada de alta al 15 día postoperatorio.
Caso clínico 2: Evolución: Es favorable precisando
transfusión en los primeros días. Recupera tránsito con heces
diarreicas y tolera dieta. Tras ajuste de dieta por endocrino es
dado de alta al 15 día postoperatorio. Caso clínico 3: evolución favorable, recupera tránsito y es dada de alta al 5 día.
Anatomía patológica: Adenocarcinoma muecinoso intestinal
bien diferenciado T4N2M1.
Discusión: La hernia de Pettersen es la causa más frecuente pero no la única de obstrucción intestinal en el paciente
intervenido de cirugía bariatrica, La prueba de imagen mas
rentable es el TAC abdominal. Si el paciente está inestable, la
cirugía es urgente. En el caso de nuestros pacientes se realizo
el cierre de los espacios de Petersen y brecha mesénterica en
la cirugía bariátrica y la intervención en todos los casos se
realizo con carácter urgente. Solo en uno la causa de la obstruccion intestinal fue secundaria a neoplasia estenosante de
sigma. Es por tanto importante el seguimiento del paciente
a largo plazo, y se recomienda cerrar los espacios de forma
protocolizada.
X I I I C O N G R E S O A S AC Eficacia del bypass gástrico y la gastrectomía
vertical en el control de la DM2: análisis de nuestra
experiencia
Garcia Albiach B, Moreno Ruiz J, Blanco Elena JA,
Rodriguez Cañete A, Fernadez Burgos I, Prieto-Puga
Arjona T, Santoyo Santoyo J
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Introducción: La cirugía bariátrica es el tratamiento más
eficaz para lograr pérdida de peso en pacientes con obesidad
mórbida, consiguiendo además el control de las comorbilidades asociadas. El bypass tiene eficacia probada en el manejo
de la Diabetes Mellitus tipo II en estos pacientes. Más recientemente, la gastrectomía vertical también ha demostrado su
utilidad para el control glucémico, con resultados similares a
los logrados con el bypass
Objetivos: Evaluar el efecto de la cirugía bariátrica laparoscópica (bypass gástrico y gastrectomía vertical) sobre los
niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y la necesidad de
tratamiento médico 6 meses tras la intervención en pacientes
obesos mórbidos con DM tipo II.
Material y métodos: Estudio observacional analítico retrospectivo incluyendo pacientes diabéticos tipo II intervenidos
en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya mediante
cirugía bariátrica laparoscópica entre Enero de 2010 y Junio
de 2012 (n=19). Las variables estudiadas preoperatoriamente y
a los 6 meses de seguimiento fueron IMC, tratamiento médico empleado para la diabetes y niveles de HbA1c.
Resultados: Se intervinieron 19 pacientes, 84% mediante
bypass gastroyeyunal y 16% mediante gastrectomía vertical.
Hubo un 74% mujeres y 26% hombres, la edad media fue 48
años (r 31-62). La estancia mediana fue de 4 días (r 2-90), el
79% de los pacientes no presentó complicaciones. En cuanto a
las compliaciones hubo 2 compliaciones grado II de Clavien,
1 grado III y 1 grado IV. Previamente a la intervención los
pacientes presentaban un IMC medio de 48,9 (r 36-66,6) y
postoperatoriamente de 37,35 (r 29-49,1) con una diferencia
media de 11,6 (IC 95% 9,4-13,7, p< 0.001). El 53% de los pacientes estaban en tratamiento con insulina y el 47% restante
con ADO. Tras la intervención se controló la diabetes en un
50% de pacientes. La HbA1c media preoperatoria fue de 7,7 (r
5,4-12,3) y la postoperatoria de 5,7 (r 4,6-7,3) con una diferencia media de 2.1 (IC 95% 1,2-2,8, p<0,001)
Conclusiones: La mayoría de pacientes sometidos a cirugía
bariátrica consiguen una disminución significativa de peso
junto con unos buenos controles glucémicos que permiten la
retirada del tratamiento farmacológico
Resultados de la gastroplastia vertical en el
tratamiento de la obesidad mórbida
San Miguel C, Valdivia JH, Álvarez MJ, Triguero J, Segura
M, González F, García A, Ferrón JA.
Sección de Cirugía Esófago-gástrica. UGC Cirugía General
y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de las
Nieves
comunicaciones orales
Introducción: La relevancia de la gastroplastia vertical (GV)
en el tratamiento de la obesidad mórbida ha evolucionado
conforme se han publicado resultados a medio y largo plazo.
Inicialmente fue diseñada como primer tiempo quirúrgico en
pacientes de alto riesgo, para mejorar las comorbilidades de
los pacientes y completar la cirugía en un segundo acto. Sin
embargo, los resultados a corto plazo de esta técnica han sido
más favorables de lo esperado inicialmente, determinando
que muchos grupos la contemplen como técnica única para
sus pacientes, y considerando de forma opcional el segundo
tiempo sólo en los casos necesarios.
Objetivos: Describir nuestros resultados con la GV en el
tratamiento de pacientes con obesidad mórbida de alto riesgo
y pacientes superobesos.
Material y métodos: Estudio observacional, prospectivo,
que incluye a todos los pacientes intervenidos en nuestro
Centro, entre enero de 2004 y diciembre de 2012. La indicación de la técnica se realizó de manera selectiva: pacientes
considerados de alto riesgo quirúrgico (IMC>50, edad >50
años, síndrome metabólico, comorbilidades cardiorrespiratorias graves) o con patologías que desaconsejasen la realización
de by-pass gástrico (hiperparatiroidismo, cirrosis hepática,
antecedente de neoplasias,…). Las variables analizadas son
las características epidemiológicas, comorbilidades, técnica
quirúrgica, complicaciones postoperatorias, porcentaje de sobrepeso perdido (PSPP) y mortalidad. Los datos fueron analizados mediante el programa informático IBM SPSS 19.0®.
Resultados: En el periodo de tiempo analizado fueron intervenidos 78 pacientes. El porcentaje de pacientes con seguimiento fue del 100% con un seguimiento mínimo de 6 meses.
Nuestra población fue de 26 hombres (33,3%) y 52 mujeres
(66,7%), con una media de edad de 42 ± 9 años. Registramos
un IMC medio inicial de 53,2 ± 8, con una mediana de 53 (4857). Referente a las comorbilidades preoperatorias, 48 pacientes (61,5%) eran HTA; 23 (29,5%) eran diabéticos y 37 (47,4%)
presentaban SAOS. El abordaje quirúrgico fue por vía abierta
en 42 casos (53,8%) al principio de la serie, frente a 36 casos
(46,2%) que se realizaron por vía laparoscópica. Durante
la intervención se utilizó endoGIA en todos los casos, con
refuerzo de sutura SEAMGUARD® en 36 de ellos (46,2%).
Se registraron 10 complicaciones postquirúrgicas inmediatas
(7,8%) que requirieron reintervención urgente. Durante el
seguimiento, se ha realizado cirugía de segundo tiempo en
11 pacientes (14,1%); 4 de ellos (5,1%) por ERGE, 4 (5,1%) por
falta de control de las comorbilidades, y 3 (3,8%) por pérdida
insuficiente de peso. En relación a las comorbilidades asociadas y su seguimiento, se evidenció mejoría o remisión en un
80% de la HTA; hubo remisión de la DM en un 55% (HbA1c
< 6,5%), y resolución del SAOS en un 83%. El PSPP fue mayor
del 70% en 43 pacientes (55,3%). No se ha registrado ningún
éxitus en nuestra serie.
Conclusiones: La GV es una técnica segura en pacientes
de alto riesgo y eficaz en la resolución de las comorbilidades
ligadas a la obesidad. Aunque en nuestra experiencia el porcentaje de pacientes a los que se realiza el segundo tiempo
es elevado, los resultados globales de la técnica en cuanto a
PSPP son prometedores. No obstante, la limitación en el tamaño de nuestra serie requiere de estudios con mayor número
de pacientes para confirmar estos hallazgos.
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Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Seguimiento a largo plazo de las bandas gástricas
Tatiana Prieto-Puga Arjona, Carmen Pérez Ruiz, Manuel
Ruiz López, Santiago Mera Velasco, Alberto Rodriguez
Cañete, Javier Moreno
Carlos Haya, Málaga
Introducción: La obesidad es un importante problema de
salud en el mundo desarrollado. La cirugía de la banda gástrica suscita muchas controversias, pero esta técnica merece una
mención especial ya que representa el 40% de las indicaciones
de cirugía bariatrica según el trabajo de Buchwald y Oien en
2008 . Dada la escasez de estudios a largo plazo, nos propusimos realizar un trabajo sobre las bandas gástricas colocadas
en nuestro hospital en un periodo de diez años.
Material y métodos: Estudio observacional retrospectivo
de todos los pacientes operados en nuestro centro entre 19972006. Variable estudio: peso y BMI actual, tasa retirada de
banda, realización de nueva técnica bariatrica y satisfacción
del paciente. Los datos se analizaron mediante el programa
SPSS.
Resultados: Un total de 63 pacientes fueron incluidos en el
estudio, con un seguimiento telefónico del 71.4%. La edad
media es de 39.3 ± 10.08 años y la altura media de 163.53± 8.42
cm. La media de peso previa a la cirugía en nuestros pacientes
fue de 124.20±17.19 kg y el BMI previo 46.48±5.47 kg/cm2.
Un seguimiento entre 7 y 16 años según el año en el que se
realizó la intervención. El peso medio actual de nuestra población es de 92.76 kg y un BMI de 35.08. La pérdida del exceso de peso de nuestros pacientes fue del 25,31%. En cuanto
a las complicaciones aparecieron en un 42.2% de los pacientes
(19); cuatro dilataciones de reservorio, un reflujo gastroesofágico, una infección del reservorio, un hundimiento del
mismo, once obstrucciones y una rotura. La tasa de retirada
de la banda fue del 31.1 % (14), a doce de ellos (26.7%) se les
realizó una nueva técnica bariatrica (2 gastrectomías verticales, 7 bypass metabólicos y un Scopinaro) tras la retirada de
la banda o se les recolocó la misma (2). Veintitrés pacientes
mostraron su satisfacción con la cirugía, describiendo que se
la volverían a realizar o la recomendarían, sin embargo diecinueve de ellos mostraban su desacuerdo con los resultados
de la cirugía. DISCUSION En 2006 Himpens publicó un
ensayo clínico comparando los resultados a tres años entre la
banda gástrica y la gastrectomía vertical, pero se trataba de
un trabajo con seguimiento corto y pérdida de peso favorable
a la gastrectomía, de la cual no ha existido constancia posterior. Existen otros dos ensayos clínicos en la literatura que
comparan la banda gástrica también con la gastrectomía vertical, ninguno con una metodología correcta de seguimiento.
El resto de estudios son retrospectivos, de cohortes, con un
bajo nivel de evidencia.
Conclusión: Los resultados de nuestro estudio no son del
todo favorables para esta técnica quirúrgica; ya que no se
alcanza la pérdida de peso de al menos el 50% requerida y,
además, existe una alta tasa tanto de complicaciones como de
retirada de la banda.
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¿Tiene influencia el cirujano y el calibre de la sonda
en los resultados de la gastroplastia tubular?
Barranco Moreno A, Socas Macías M, Alarcón del Agua
I, García Martínez JA, Rubio Manzanares M, Navas A,
Pereira JL, Padillo J
Htal Virgen del Rocío, Sevilla
Introducción: La gastroplastia tubular (GT) surgió como
primer paso a técnicas más complejas, con vistas a minimizar la morbilidad en pacientes superobesos. Con el paso del
tiempo se ha estandarizado como técnica única debido a las
buenas pérdidas de peso a medio plazo. Actualmente se sigue
discutiendo si influye el tamaño de la sonda o el cirujano en
la PP y en el porcentaje de complicaciones a largo plazo
Objetivos: Presentar los resultados tanto a corto como
a largo plazo, de los pacientes sometidos a GT en nuestro
centro. Analizando si existen diferencias estadísticamente
significativas según cirujano interviniente y sonda empleada,
respecto al PSP y porcentaje de complicaciones
Material y métodos: Estudio retrospectivo (sobre base de
datos prospectiva) de pacientes sometidos a GT mediante
laparoscopia en nuestro hospital durante 4 años. Valoración
preoperatoria multidisciplinar, con protocolo de estudio
preoperatorio que incluye ecografía, y EGD en todos los
pacientes y endoscopia en mayores de 50 años y en caso de
síntomas de RGE Ph-manometría. Los pacientes fueron intervenidos por 4 cirujanos diferentes (C1, C2, C3, C4), y se
utilizaron 2 tipos de sonda (40 y 58fr).
Resultados: Total de 168 obesos mórbidos (48 hombres y
120 mujeres) sometidos a GT con una edad media 42,9 años
(18-68) e IMC medio 51,05. El 100% de las intervenciones fueron realizadas por laparoscópia (21 pacientes: 12,5% PU). 0%
de conversiones. Técnica estandarizada, con sección a 5 cm
del píloro, y sonda tutora de 40 o 58Fr según preferencia del
cirujano. Estancia media 3,6 días. Mortalidad 0,3% (1 fuga en
Hiss con sonda de 40). Morbilidad global 5,3% (5 dehiscencias, 4 estenosis de cisura angularis), requiriendo reintervención para su resolución el 44,4% de los pacientes complicados
(2 dehiscencias y 2 estenosis/vólvulo). Porcentaje de pacientes
intervenidos por cirujano: C1 21%, C2 27%, C3 26%, C4 27%;
Sonda especificada: 86 pac 40fr, 64 pac 58fr. Alcance del
máximo de pérdida de peso a los 2 años, con 67% PSP. PSP
3m (C1 30%, C2 27%, C3 28%, C4 29%), PSP 6m (C1 52%,
C2 50%, C3 46%, C4 46%), PSP 1a (C1 63%, C2 65%, C3 55%,
C4 56%), PSP 2a (C1 60%, C2 68%, C3 61%, C4 47%). Morbilidad por cirujano (C1 11,4%, C2 2,2%, C3 7%, C4 4,4%).
No detectándose diferencias SS entre los cirujanos ni en PSP
(p: 0,22) ni en porcentaje de complicaciones. Analizando el
calibre de la sonda: PSP 3m (40fr-28%, 58fr-28%), PSP 6m
(40fr-51%, 58r-46%), PSP 1a (40fr-66%, 58fr-55%), PSP 2a
(40fr-70%, 58fr-55%), siendo estas diferencias SS a partir de
los 6m a favor de la sonda de 40fr (p:0,005). La morbilidad
es superior con la sonda de 40fr 8,2% frente a 4,8% (p: 0,518)
Conclusiones: Siguiendo la misma técnica estandarizada,
no existen diferencias SS en la tasa de complicaciones ni PSP
hasta los 2a según el cirujano interviniente, sin embargo si
existen diferencias SS en la PSP a favor de la sonda de 40
fr, siendo el porcentaje de complicaciones superior con ésta
sonda sin que las diferencias sean SS.
X I I I C O N G R E S O A S AC Divertículos epifrénicos
F. del Rio Marco; F.J. del Rio Lafuente, P. Fernandez
Zamora
Centro de trabajo Correo electrónico Resumen
Introducción: El divertículo esofágico es una evaginación
de la pared que contiene todas las capas del esófago (divertículo verdadero) o carece de la capa muscular (divertículo
falso). Su clasificación etimológica en divertículos de pulsión y divertículos de tracción propuesta por Rokitansky
en 1840, está sometida a discusión. Resulta más práctica la
clasificación anatómica de los divertículos esofágicos en: 1)
hipofaríngeos o faringoesofágicos, 2) esofágicos medios o
torácicos, 3) intramurales y 4) epifrénicos o supradiafragmáticos. Los divertículos epifrénicos son divertículos verdaderos
que aparecen habitualmente en los 10 cm distales del esófago.
De acuerdo con Hird y Hortenstine la primera descripción de
esta alteración fue realizada por Deguise en 1804.
Material y métodos: Presentamos un estudio retrospectivo realizado sobre 12 pacientes intervenidos por presentar
un divertículo epifrénico sintomático. Está formado por 9
hombres y 3 mujeres, con una edad comprendida entre los 32
y 63 años y cuya edad media es de 53 años. Clínicamente se
manifestaron por presentar dolores torácicos, dos enfermos;
disfagia, siete pacientes, regurgitaciones, 10 pacientes; reflujo
gastroesofágico 4 pacientes. A cinco pacientes se les practicó
una endoscopia esofagogástrica y a nueve pacientes una manometría buscando trastornos motores esofágicos. El tratamiento quirúrgico realizado ha sido: una diverticulectomía
en tres ocasiones; diverticulectomía asociada a una miotomís
esofágica en cinco ocasiones y una diverticulectomía más
miotomía esofágica y montaje antireflujo en cuatro ocasiones.
Resultados: La mortalidad operatoria ha sido nula. La morbilidad se ha presentado en tres pacientes: una fístula esofágica
a nivel de la línea de sutura que se resolvió con drenaje torácico, antibioterapia y ayuno; y dos complicaciones pulmonares.
Conclusiones: Los divertículos epifrénicos representan
menos del 30% de los divertículos esofágicos. Clínicamente se
manifiestan por disfagia, regurgitaciones y dolores torácicos.
El diagnóstico se establece por el examen radiológico. La
manometría desempeña un papel importante en la valoración
de los divertículos epifrénicos. El diagnóstico del trastorno
motor asociado y su corrección son de suma importancia para
un tratamiento adecuado de esta patología. La diverticulectomía asociada o no a una miotomía esofágica y a un montaje
antireflujo por vía torácica izquierda constituye el tratamiento de referencia de los divertículos epifrénicos.
Implantación de la esofaguectomia minimamente en
un hospital de tercer nivel
Álvarez Martín M: J., García Navarro A., Sánchez Sánchez
I., Avella Vega JM., Zambudio Carrol N., Bustos Merlo
AB., Diez Vigil JL., González Pérez F., Segura Reyes M.,
Ferrón Orihuela JA.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
comunicaciones orales
Introducción: En la actualidad, la cirugía continúa siendo
el pilar fundamental del tratamiento potencialmente curativo de los pacientes con cáncer de esófago. No obstante esta
cirugía se asocia con una elevada morbilidad postoperatoria
(40-80%) y una tasa de mortalidad de 6-8% en centros con
un número elevado de pacientes. La morbilidad respiratoria
es particularmente elevada en los pacientes sometidos a resecciones transtorácicas llegando al 50%. La esofaguectomía
mímimamente invasiva (EMI) fue introducida hace más de
una década, demostrando las series de centros muy experimentados, mejoras en la morbimortalidad postoperatoria,
estancias hospitalarias más cortas y mejor calidad de vida de
los pacientes respecto a las técnicas realizadas por vía abierta.
Objetivos: Presentar nuestra experiencia inicial en el abordaje mínimamente invasivo del cáncer de esófago (EMI).
Material y métodos: Estudio retrospectivo de los pacientes
que han sido sometidos a EMI por cáncer de esófago en
nuestro hospital entre Diciembre del 2011 y Noviembre del
2012. Descripción básica de la técnica: Anestesia general con
intubación selectiva bronquial. 1º/ Toracoscopia derecha en
decúbito prono, 3-4 trócares, apertura de la pleura mediastínica, ligadura del cayado de la ácigos EndoGIA 2.5, 45 mm),
liberación completa del esófago con extirpación del tejido
linfograso adyacente y colocación de un tubo de tórax. 2º/
Laparoscopia en decúbito supino, posición francesa, cinco
puertas: maniobra de Kocher, liberación del epiplón preservando la arcada gastroepiploica derecha, creación del tubo
gástrico, linfadenectomia del tronco celiaco, disección del
hiato extirpando el tejido linfograso periesofágico hiatal entre
aorta y pericardio comunicando ampliamente las cavidades
abdominal y torácica.3º/ Cervicotomía izquierda, apertura
por planos, disección del esófago cervical respetando el nervio recurrente; tracción craneal del esófago bajo control laparoscópico evitando la rotación de la plastia, extirpación de la
pieza y anastomosis esofagogástrica manual T-T monoplano
con sutura continua y posterior colocación de drenaje cervical
aspirativo.
Resultados: Han sido intervenidos con esta técnica 10 pacientes: 9 hombres y 1 mujer con edad media 61,2 años (38-81).
Antecedentes personales: EPOC 10%, DM 30%, HTA 40%,
Prótesis biológica aórtica 10%, cardiopatía isquémica 20%,
tabaquismo 70%, alcoholismo 50%, VHC+ 10%, RGE 50%,
esófago Barret 10%. Primer síntoma: disfagia 70%, hallazgo
incidental 20% y Sd. constitucional 10%. Localización: 20%
tercio medio (Carcinomas epidermoides), 80% tercio inferior
(Adenocarcinomas). Pruebas complementarias: EDA, TC
cérvico- toraco- abdominal, PET-TAC y ECO-EDA; en un
caso no se pudo hacer ECO-EDA por estenosis infranqueable
y se le colocó una endoprótesis; se realizó Fibrobroncoscopia
(FBC) en los casos localizados en tercio medio. Estadiaje
preoperatorio: IB(10%), IIA(10%), IIB(30%), IIIA(20%),
IIIB(20%), IIIC(10%). Siete casos recibieron neoadyuvancia con respuesta parcial (PET-TAC/ ECOEDA) en cinco,
no respuesta en uno y progresión tumoral en otro. Riesgo
anestésico: 60% ASA II, 40% ASA III. Tiempo operatorio
medio 7.9 horas (6-11). Resección R0 (90%), R1 (10%) por
infiltración traqueal no identificada en FBC preoperatoria.
Índice conversión laparoscopia 0%, toracoscopia 10% por infiltración traqueal. Estancia media 8 días. Morbilidad posto89
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
peratoria: ninguna en el 50%, edema pulmonar leve 20%,
atelectasia 10%, fístula cervical con síntomas locales 10%,
dificultad vaciado gástrico 10%. Morbilidad tardía: estenosis
de la anastomosis 20%. Mortalidad perioperatoria: 0%.
Conclusión: La EMI, es una técnica que puede realizarse
con resultados comparables e incluso mejores que en la mayoría de las series de cirugía abierta, y reproducible en centros
con experiencia previa en cirugía laparoscópica.
Tratamiento endovascular de varices con laser en
cma: resultados iniciales
Rubio Manzanares-Dorado M, Aparicio Sánchez D,
Tinoco González J, Reguera Rosal J, Machuca Casanova
JM, Guzmán A, Docobo Duránt
Hospital Unversitario Virgen del Rocio
Objetivos: En los últimos años se han desarrollado multitud de técnica para el tratamiento de la insuficiencia venosa
crónica. En este estudio presentamos nuestra experiencia
inicial en el tratamiento endovenoso de las varices por láser
(TEVL) en régimen ambulatorio. El objetivo de este estudio
es evaluar la seguridad y eficacia a corto plazo del TEVL en
régimen ambulatorio. MÉTODOS: Estudio observacional y
retrospectivo, que incluye a los pacientes sometidos a TELV
con un diodo láser de 940 nm en régimen ambulatorio, durante un periodo de 3 meses. El diagnóstico de insuficiencia
de la vena safena interna o externa se ha realizado mediante
eco-doppler pre-operatoria. Se han excluido a los pacientes
mayores de 65 años, con linfedema, obesidad severa, con
criterios estéticos y con comorbilidad asociada. Los pacientes
son dados de alta en el día y reciben una llamada telefónica a
las 24 horas para monitorizar posibles complicaciones. Posteriormente, son citados a las 72 horas para descubrir el vendaje
compresivo, y al mes de la intervención.
Resultados: Se han intervenido 19 pacientes, de los cuales 13
fueron intervenidos mediante TELV y 6 mediante esclerosis
con vapor de agua. Todos los pacientes fueron sometidos a
una eco-doppler preoperatoria que evidenció 16 casos de insuficiencia venosa interna y dos que además presentaban una
insuficiencia de la vena safena externa. La edad media fue
de 44 años (Rango 31-61). En cuanto al sexo se han incluido
13 mujeres y 6 varones. El ASA fue de I (33,3%) y II (67,7%).
Todos los pacientes se fueron de alta al domicilio en el mismo
día. Durante la entrevista telefónica la EVA media fue de 2
(rango1-3). El dolor cedió con la analgesia oral habitual. Se
inicio tolerancia en el mismo día postoperatorio en todos
los casos. Ningún paciente presentó fiebre. No hubo ningún
requerimiento telefónico. No fue preciso ningún reingreso
hospitalario ni reintervención por complicaciones en las primeras 48h postoperatorias. A partir de las 48h se registraron
como complicación dos pacientes con seroma de la herida
quirúrgica.
Conclusiones: La TELV parece ser una opción segura y
eficaz para el tratamiento de las varices de miembro inferior
a corto plazo. Son necesarios más estudios comparativos y a
largo plazo que incluyan mayor número de pacientes.
90
Hernioplastia inguino-crural abierta bilateral, ¿cirugía
con ingreso?
Capitán Vallvey JM, Capitán del Río, I.
Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Complejo
Hospitalario de Jaén.
Objetivos: La reparación herniaria inguinal y/o crural
bilateral (HICB) debe realizarse en un solo acto quirúrgico,
pero existe controversia sobre necesidad de ingreso tras la
reparación bilateral. El coste medio por estancia en nuestro
Hospital = 378.09 €. Pretendemos analizar la evolución de la
cirugía programada de la HICB en nuestra área y valorar si es
factible ambulatorizar sistemáticamente este procedimiento.
Valoramos la repercusión de la reparación ambulatoria sobre
los costes por proceso.
Material y métodos: Análisis retrospectivo comparativo de
pacientes intervenidos por HICB desde 2007 hasta marzo
2013, tanto en la Unidad de CMA como en la Unidad de
hospitalización.
Resultados: Pacientes con HICB: 231 (H218,M13), (9.46%
de las 2440 H.Inguino-crurales intervenidas). Operados
en UCMA: Total 137: en 2007: 6; 2008: 14; 2009: 17; 2010:
22; 2011: 36; 2012: 35; 2013: 7. E.Media 56.7 años. Pacientes
con factores de riesgo: 39 (28.46%). Ingresos no previstos 10:
2007:1(16.6%), 2008:3(21.4%), 2009:2(11.7%), 2010:1/(4.5%),
2011: 1(2.7%), 2012;1(2.8%), marzo 2013:1. Causas: Cirugía
compleja 3, hipotensión 1, mareo 1, náuseas 2, hematoma 1,
dolor no controlado 2. Técnica : PHS 53 / Lichtenstein 28
/ R-Robbins 56. Reingresos: 1; Frecuentación urgencias < 1
mes:3. Recidivas 1 año:1 Nº Total Estancias: 11. Coste estancias: 4158.99 €. Operados en U. Hospitalización: Total 94:
en 2007:20; 2008:18; 2009:18; 2010:14; 2011:8; 2012:13; marzo
2013:3. E.Media 73.52 años. Total ingresos: 93. Pacientes con
factores de riesgo 28 (29.78%). Técnica PHS 8, Lichtenstein
41, R-Robbins 36, Otras 9. Reingresos 2. Frecuentación Urgencias <1 mes 7: absceso:1, hematoma 2, dolor no controlado
4. Recidivas 1 año: 2. Nº Total Estancias 310. Coste estancias 117207,9 €. Índice de sustitución: 2007: 23.07%; 2008:
43.75%; 2009: 48.57%; 2010: 61.11%; 2011: 81.8%; 2012:72.91%;
marzo 2013:70%.
Conclusiones: La hernia inguino-crural bilateral debe
operarse en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria. La hernioplastia inguino-crural bilateral ambulatoria conlleva una
importante reducción de costes.
Dolor abominal cronico secundario a hernia discal
dorsal, un terreno sin explorar
F. J. Pérez Lara, R. Marín Moya, H. Oehling de los Reyes,
J. Doblas Fernandez,T. Galeote Quecedo, A. del Rey, H.
Oliva Muñoz
Hospital de Antequera
Introducción: La hernia discal dorsal sintomática está
considerada en la literatura médica como una entidad poco
frecuente. En nuestro estudio hemos observado que esta
frecuencia no es tan baja, y que además las hernias discales
XIII CONGRESO ASAC
comunicaciones vídeos
dorsales pueden explicar una parte importante de los dolores
abdominales crónicos sin causa visceral.
Objetivos: Valorar en cuantos de los pacientes con dolor abdominal crónico no orgánico que acuden a nuestras consultas
podemos encontrar como causa justificante una hernia discal
a nivel dorsal.
Material y métodos: Diseñamos un estudio descriptivo
transversal donde evaluamos a todos los pacientes que acuden a nuestra consulta entre Febrero de 2009 y Octubre de
2010 por dolor abdominal crónico con sospecha de etiología
en pared abdominal con signo de Carnett positivo, a estos
pacientes se les realiza Resonancia Magnética Nuclear de
columna dorsal, los que presentan hernia discal dorsal en la
resonancia son tratados conforme a su etiología. Finalmente
se evaluará mediante test la sintomatología que presentan los
pacientes con hernia discal dorsal y la respuesta al tratamiento aplicado.
Resultados: Son evaluados durante el periodo de estudio
un total de 27 pacientes con dolor abdominal crónico, de
los cuales 18 (66,66%) presentan hernia discal dorsal en la
resonancia, con una edad media de 54,22 años (28-82), siendo
el 66,11% mujeres y el 38,89% hombres. Presentamos el resultado del test de evaluación de estos 18 pacientes, destacando
que se trata de síntomas variados y floridos y que una parte
importante de ellos habían sido previamente diagnosticados
de síndrome de colon irritable. Tras el tratamiento el 61,11%
de los pacientes refieren mejoría importante, el 22,22% mejoría moderada y el 16,66% mejoría leve.
Conclusiones: La hernia discal dorsal puede justificar el
dolor abdominal crónico de un número importante de pacientes sin diagnóstico o con la etiqueta de síndrome de colon
irritable, por lo que es fundamental pensar en esta posibilidad
para establecer el diagnóstico correctamente y pautar un tratamiento adecuado.
COMUNICACIONES VÍDEOS
PRIMERA SESIÓN DE COMUNICACIONES VÍDEOS
Abordaje robótico de la endometriosis profunda
rectal
I González-Poveda, M Ruiz-López, T Prieto-Puga, S Mera,
E Villegas, J Carrasco, JA Toval, J Santoyo
Unidad de Coloproctología, Servicio de Ginecología y
Obstetricia, Hospital Carlos Haya, Málaga
Introducción: La endometriosis profunda es una enfermedad compleja que produce una alteración importante en la
calidad de vida de las pacientes y es un gran reto para los cirujanos. Presentamos un vídeo en el que abordamos mediante
cirugía robótica un endometrioma en tabique recto-vaginal.
Material y métodos: Mujer de 36 años que refiere rectorragia
durante la menstruación, dolor cólico y estreñimiento. Al
tacto rectal palpamos compresión extrínseca en cara anterior.
La RM informa de una lesión sólida de 13mm de grosor, que
puede corresponder a un foco endometriósico en el espacio
entre fondo de saco vaginal y sigma. El colonoscopista informa de una zona inflamatoria, en unión rectosigmoidea,
que sugiere endometriosis. Decidimos cirugía encontrando
fibrosis en tabique recto-vaginal, incluyendo uréter izquierdo.
Realizamos disección de éste hasta la tumoración. Valoramos
la opción de exéresis completa, pero dado que se trata de una
tumoración de unos 5cm de diámetro decidimos dividirla.
Resecamos parcialmente vagina y “shaving” uterino. Resección segmentaria de recto. Extraemos por vagina ambas
pieza. Reintroducida la plastia en cavidad, comprobamos
cambio de coloración de la misma. Decidimos resecar 10cm
distales, y realizamos anastomosis colorrectal. Anatomía
patológica informa de un segmento rectal y vaginal con
endometriosis en tejido adiposo con extensión focal a pared
muscular intestinal.
Discusión: La incidencia de endometriosis intestinal se estima entre el 3 y 36% de pacientes. Puede afectar desde serosa
hasta mucosa, pudiendo requerir resección segmentaria de
la porción rectal o sigmoidea. La cirugía laparoscópica está
considerada el patrón oro. La cirugía robótica puede aportar
ventajas en cuanto a maniobrabilidad en un campo como la
pelvis, mejorando además la confortabilidad del cirujano.
Conclusiones: La cirugía robótica puede aportar ventajas en
cirugías complejas y largas como el caso de la endometriosis
profunda, muy exigentes en cuanto a la disección y sobre
todo, en la reconstrucción posterior.
Eventroplastia con abordaje puerto único: régimen
de cma
N. Palomino, F. Jiménez, A. Palomares, JM Capitán, R.
Delgado, P. Machuca, M. Medina
Complejo Hospitalario de Jaén
La cirugía laparoscópica se dirige hacia técnicas menos
invasivas con mejores resultados cosméticos, como el abordaje
SILS (Single incisión laparoscopic surgery ). Con los nuevos
avances tecnológicos, es posible introducir en la cavidad abdominal múltiples instrumentos a través de un solo puerto. La
eventración constituye una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía abdominal. Los datos de las publicaciones actuales difieren notablemente, pero se acepta actualmente una
cifra que oscila entre un 3% y un 20% de las intervenciones
abdominales (Misiakos EP, Machairas A, Patapis P, Liakakos
T. Laparoscopic ventral hernia repair: pros and cons compared
with open hernia repair. JSLS 2008; 12(2): 117- 25) La eventroplastia por laparoscopia se ha convertido recientemente en
una técnica muy aceptada y extendida, especialmente tras la
introducción de mallas de doble capa (Beldi G, Ipaktchi R,
91
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Wagner M, Gloor B, Candinas D. Laparoscopic ventral hernia repair is safe and cost effective. Surg Endosc 2006; 20(1):
92-5), a pesar de sus limitaciones, las cuales incluyen las propiedades de la malla, la anatomía, las adhesiones por cirugías
previas y el tamaño de la eventración. Presentamos nuestra
serie con eventraciones abdominales dentro de la unidad de
CMA del Complejo hospitalario de Jaén. No hubo complicaciones durante la intervención ni en el postoperatorio y los
pacientes en un alto porcentaje se fueron de alta a las horas
por la tarde en régimen de CMA sin presentar dolor postoperatorio. La cirugía tipo SILS es factible y segura, y representa
una alternativa válida a la laparoscopia convencional, aunque
es técnicamente más compleja. Se necesitan más estudios para
que pueda instaurarse como procedimiento estándar.
Conclusiones: La eventroplastia con técnica tipo SILS es
factible y segura utilizando dispositivos, aunque requiere
una curva de aprendizaje mayor que la de la cirugía laparoscópica convencional. Se necesita un mayor desarrollo del
instrumental utilizado para acortar el tiempo quirúrgico y
facilitar la instauración de la técnica. Ésta, al reducir el número de cicatrices a una, podría mostrar una cierta superioridad sobre la laparoscopia convencional, no sólo en cuanto
a la cosmética.
Hepatectomía derecha ampliada en dos tiempos con
ligadura portal y partición hepática in situ
García Albiach B, Gámez Córdoba ME, Sánchez Pérez B,
Suárez Muñoz MA, Fernández Aguilar JL, Blanco Elena
JA, Santoyo Santoyo J.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya - Málaga
Introducción: El desarrollo de las técnicas quirúrgica ha
permitido llevar a cabo resecciones hepáticas muy extensas. Sin
embargo, el factor limitante de las mismas es el volumen remante hepático. Actualmente disponemos de diferentes técnicas para conseguir aumentar este volumen hepático: embolización portal, ligadura portal quirúrgica y cirugía en dos tiempos
asociada a otras técnicas (RF, etc). La ausencia de regeneración
adecuada y/o la posible progresión tumoral son los principales
fracasos de estas técnicas. Un nuevo concepto técnico surge
hoy en día, basado en la partición hepática in situ y ligadura
portal derecha. Presentamos un caso de hepatectomía derecha
ampliada en dos tiempos con ligadura portal derecha y split in
situ, por metástasis hepáticas de adenocarcinoma de sigma.
Caso clínico: Mujer 48 años diagnosticada de neoplasia
de sigma asintomática estadío IV con metástasis hepáticas
bilobares y pulmonares. Se comenzó con tratamiento QT
neoadyuvante de inducción (8 ciclos, con Folfiri + Bevacizumab), obteniendo una disminución de marcadores tumorales
y respuesta parcial de las LOEs hepáticas y completa de las
pulmonares. En el comité oncológico se decidió una terapia
inversa: Cirugía en dos tiempos de las metástasis hepáticas y
posteriormente cirugía del primario. La volumetría hepática
prequirúrgica de los seg. I, II y III fue de 308 ml (BWR 0,5)
Intraoperatoriamente confirmamos con ecografía las LOEs
hepáticas múltiples localizadas en LHD y seg. IV, así como
dos LOEs en seg. II-III apoyadas sobre el pedículo portal
92
izquierda. El primer gesto fue la resección de las lesiones localizadas en lóbulo hepático izquierdo. Disección y sección intraglissoniana de vena porta derecha, preservando y dejando
marcadas con una cinta vascular la arteria y vía biliar derechas. La transección hepática, previa “maniobra de hanging”,
mediante disector ultrasónico (CUSA®) y hidro-coagulador
bipolar (Aquamantis®). Sección de la VSH media con endograpadora, y aislamiento y marcado de la VSH derecha con
cinta vascular. El procedimiento se finalizo con la liberación
de todo el LHD y colocación de una lámina de plástico entre
ambas superficies de transección para asegurar la ausencia de
contacto entre las mismas. Se dejo un drenaje intraabdominal
de tipo aspirativo. La evolución postoperatoria fue favorable
y sin complicaciones. La volumetría postcirugía presentó un
volumen de 393 ml (BWR 0,66) A los 10 días se realizó la
segunda cirugía, confirmando la hipertrofia del hígado remanente. Se llevo a cabo la sección de arteria y vía biliar derecha
con ligaduras y puntos de transfixiantes. La VSH derecha se
sección con endograpadora. No se dejo drenaje en esta ocasión. Fue alta a los 5 días sin complicaciones.
Conclusion: Ésta técnica supone un avance reciente importante en la cirugía oncológica hepática. Permite resecciones R0
en pacientes con enfermedad tumoral hepática primaria o metastásica avanzada o de localización desfavorable, inicialmente
irresecables. Realizada de forma correcta y en unidades especializadas en cirugía hepatobiliar se obtiene una rápida regeneración hepática, evitando los inconvenientes de otras técnicas
de cirugía en dos tiempos (progresión tumoral o fracaso de la
regeneración) sin asociar un aumento de la morbimortalidad.
Step-Up Approach en pancreatitis grave, a proposito
de un caso
Claro Alves, Bruno M.; Diaz Gómez, D.; Jimenez Vega,
F.J.; Ruiz Juliá, M.L.;Ponce, I.;Martinez Baena, D.; Parra
Membrives, P.
Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme
La evidencia clinica demuestra, al dia de hoy, que el tratamiento del paciente con pancreatitis grave debe realizarse
de forma escalonada, reservandose la cirugía como ultimo
recurso terapeutico. Presentamos un caso de un paciente de
68 años que ingresa en el servicio de urgencia con diagnostico
de pancreatitis grave, necesitando inicialmente tratamiento de
suporte vital en UCI. A las 3 semanas, al objetivarse infección
de proceso inflamatorio se procede a abordaje inicialmente
percutaneo y, a las 8 semanas, a lavado/necrosectomia mediante abordaje retroperitoneal laparoscópico. El resultado ha sido
favorable, siendo el paciente dado de alta hospitalaria a las 10
semanas posteriores al ingreso.
Panceratectomía distal por puerto único
Rubio Manzanares Dorado M, Morales Conde S, Barranco
A, Socas M, Cañete J, Alarcón I, Padillo J.
Hospital Unversitario Virgen del Rocio
XIII CONGRESO ASAC
Objetivos: En los últimos años la pancreatectomía distal
por laparoscopia se ha consolidado como una técnica segura
y eficaz para las neoplasias de la región distal del páncreas.
Paralelamente, el desarrollo de la cirugía por puerto único
ha permitido que algunos autores hayan realizado pancreatectomías distales por PU con éxito. Sin embargo los casos
reflejados en la literatura son escasos. Presentamos nuestra
experiencia inicial en la espleno-pancreatectomía corporocaudal por PU.
Material y métodos: Paciente de 39 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que consulta por molestias
abdominales. Se solicita una ecografía abdominal, detectándose una lesión 45x43 mm en el cuerpo-cola del páncreas. El
estudio preoperatorio incluyó un TAC con contraste i.v. y
una eco- endoscopia oral, que mostraban una masa de 5x5 cm
en la unión del cuerpo y cola del páncreas, compatible con
un posible tumor pseudopapilar con necrosis en su interior
que infiltraba la vena esplécnica. No se identificaron adenopatías. La PAAF mostró una neoplasia epitelial sugestiva de
malignidad. Posteriormente el paciente fue programado para
intervenirse mediante una PCC-PU.
Resultados: A través del mesocolon transverso, justo por
debajo de la arteria mesentérica inferior, se diseca la cara inferior del páncreas. Posteriormente, seccionamos el ligamento
gastrocólico, para acceder a la transcavidad de los epiplones y
ligar los vasos cortos del bazo. Para facilitar la exposición del
páncreas y de la lesión tumoral, empleamos un dispositivo
Endograb (Virtual Port Laparoscopy systems, Israel). Con
suavidad, a nivel de la unión de la cabeza con el cuerpo del
páncreas, se crea el esbozo de un túnel retropancreático por
encima de la arteria y vena esplénica. De esta forma, encontramos el espacio suficiente para poder realizar la sección del
páncreas. Finalmente, se liga la vena esplénica, así como la
arteria esplénica a su salida del troco celiaco. Se moviliza la
cola del páncreas y el bazo, y se extrae a través de la incisión
transumbilical. La longitud final de la incisión fue de 3,4 cm.
No requirió drenaje. El paciente comenzó dieta líquida el primer día postoperatorio, progresando a una dieta libre de grasas en el segundo día. Logró la deambulación independiente
el primer día postoperatorio, siendo dada de alta hospitalaria
al segundo día. No se registraron complicaciones.
Conclusiones: La pancreatectomía distal por PU es una
técnica prometedora, que podrá ser realizada con garantías
de seguridad y eficacia en los próximos años, siempre que los
pacientes sean adecuadamente seleccionados y remitidos a
centros de alto rendimiento en cirugía laroscópica avanzada y
con experiencia en PU.
SEGUNDA SESIÓN DE COMUNICACIONES VÍDEOS
Resultados tras un año del tratamiento de la fístula
perianal mediante sellado con dispositivo laser (filac)
Durán Ferreras, I; Bellido Luque, A; Suárez Grau, JM;
Gómez Menchero, J; Valdés Hernández, M; Alarcon del
Agua, I; Sánchez Ramí
comunicaciones vídeos
Unidad de Coloproctología. Hospital Quirón Sagrado
Corazón. Sevilla.
Introducción: Uno de las grandes preocupaciones de los
cirujanos en general, y de los coloproctólogos en particular, es
el abordaje terapéutico de las fístulas perianales. Por un lado
el peligro que supone trabajar en un terreno donde se encuentra el aparato esfinteriano anal, y por otra el índice de recidiva
de las mismas. Por ello, uno de los tratamientos más en auge
en los últimos tiempos, sea el de los selladores de dichos trayectos. A pesar de no tener un índice de éxito muy elevado
(como la mayoría del resto de tratamientos), nos permiten
una mínima agresión sobre los esfínteres.
Material y métodos: Presentamos los resultados para el tratamiento de las fístulas perianales mediante sellado de dicho
trayecto con láser (FILAC). Se han intervenido un total de 19
pacientes. Las fístulas incluidas eran de tipo interesfinterianas
(2), ciegas (2) y transesfinterianas media-alta (15). En cualquier caso primarias o recidivadas. Se descartan las subcutáneas, interesfinterianas bajas, las de múltiples trayectos o las
asociadas a colecciones. El método de diagnóstico ha sido con
exploración en consulta, ecografía endoanal y exploración en
quirófano en todos los casos. El proceso se llevo a cabo en régimen de CMA con raquianestesia. Se procede a curetaje del
trayecto y posterior sellado del mismo con el láser.
Resultados: Las fístulas interesfinterinas se encuentran sin
recidiva, sin supuración y sin ninguna otra sintomatología.
Los pacientes con fístulas ciegas, recidivaron precozmente en
menos de 1 semana. De las transesfinterianas, recidiva de 7 de
ellas. Nueva reintervención de ellas, con nueva recidiva de 4
de ellas. Resto (10) sin recidiva.
Conclusiones: . La utilización del láser como método
sellante para el tratamiento de la fístula perianal inter o
transesfinteriana media-alta (FILAC), es un método, que
no produce agresión sobre el aparato esfinteriano, con unos
resultados mas que aceptables. No parece estar indicado en el
tratamiento de las fistulas ciegas. Un mayor número de casos,
el seguimiento de estos pacientes, y los índices de recidiva a
largo plazo, nos darán la respuesta definitiva en cuanto a la
eficacia de esta novedosa técnica.
Resultados tras un año para tratamiento de
hemorroides internas: desarterializacion hemorroidal
selectiva doppler guiado (help)
Durán Ferreras, I; Bellido Luque, A; Suárez Grau, JM;
Tejada Gómez, A; Alarcón del Agua, I; Sánchez Ramírez,
M; Valdés Hernández
Unidad de Coloproctología. Hospital Quirón Sagrado
Corazón. Sevilla
Introducción: La patología hemorroidal supone un porcentaje importante en las consultas coloproctológicas. La
principal sintomatología de éstas es el sangrado y prurito o
disconfort. En el caso de las de tipo interno, tienen como
clínica habitualmente la primera de ellas. Las técnicas para
su tratamiento han evolucionado en los últimos años, y son
93
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
numerosas las innovaciones y novedades para el tratamiento
de las mismas.
Material y métodos: Presentamos los resultados para el
tratamiento de hemorroides internas grado II-III mediante
desarterialización selectiva con láser Doppler guiado (HELP).
Se han intervenido en el período de 1 año un total de 42 pacientes. Todos ellos presentaban hemorroides internas grado
II-III cuya principal sintomatología era la rectorragia indoloroa. El método de diagnóstico ha sido bien anuscopia en
consulta, bien hallazgo de colonoscopia o ambos. El proceso
se llevo a cabo en régimen de CMA con sedación superficial
sin procedimiento raquídeo ni de intubación.
Resultados: Todos los pacientes refieren una mejoría de su
sintomatología de forma precoz. En el 80% de los casos con
remisión completa del sangrado en menos de 2 semana. Más
del 90% no ha precisado analgesia postoperatoria (hospitalaria ni domiciliaria). Complicaciones escasas: Una trombosis
hemorroidal resuelta con trombectomía, un sangrado importante precoz que preciso transfusión y reintervencion de urgencia, y un sangrado a los 10 días moderado autolimitado en
el contexto de una GEA. Reintervención de forma reglada en
5 pacientes por persistencia de sangrado (2 nuevos HELP, 2
hemorpex y 1 Longo, corrigiéndose en todos el sangrado). Al
cabo de tres meses de operarse, no hay sangrado en ningún
paciente Conclusiones. La terapia HELP, dado su inocuidad
y buenos resultados, junto precio similar a otras técnicas más
agresivas, es una buena opción para el tratamiento de patología hemorroidal interna grado II-III y con principal síntoma
la rectorragia.
Gastrotomia en gastrectomia atipica en el gist
gastrico para mejora de exposicion tumoral
Falckenheiner J, Diaz Godoy A, Camacho A, Martinez
A,Vega V.
Hospital Universitario Puerto Real Cadiz
Objetivos: Presentamos el caso clínico y el video de la intervención quirúrgica de una paciente diagnosticada de GIST
gástrico.
Caso clínico: Mujer de 61 años estudiada por el Servicio de
Medicina Interna de nuestro centro por cuadro de dispepsia y
anemia crónica. Tras la realización de una endoscopia oral de
halla una tumoración submucosa en región prepilórica gástrica de 3 x 4 cm localizada en curvatura menor. La biopsia informa de metaplasia enteroide leve. El estudio de la lesión se
completó con la realización de una eco endoscopia que muestra una lesión submucosa gástrica compatible con tumor del
estroma gastrointestinal, y con un TAC abdominal donde se
aprecia la lesión descrita sin que se informen otros hallazgos
relevantes. Tras evaluación del caso en el Comité de Tumores
de nuestro centro y en sesión Clínica de Cirugía, se propone
abordaje laparoscópico y resección atípica de la lesión.
Resultados: Tras abordaje laparoscópico y exploración gástrica no hallamos la lesión donde la endoscopia y el TAC la
describen, siendo dudosa su localización al no improntar en
la pared gástrica externa. Decidimos realizar una gastrotomía
94
anterior en cuerpo gástrico, hallándose la lesión en curvatura
mayor, justo en la entrada del antro gástrico. Completamos la
resección de la misma y cerramos la brecha gástrica con sucesivas cargas de endoGIA 45mm cargas 3.5 mm. Para calibrar
la luz gástrica en la entrada al antro utilizamos una sonda de
Foucher de 33 Fr, a fin de evitar estenosis. El postoperatorio
fue favorable y sin complicaciones. Iniciamos la tolerancia
oral al 3º día y la paciente fue dada de alta al 6º día post operatorio.
Conclusiones: El abordaje laparoscópico es una opción válida para el tratamiento quirúrgico de los GIST gástricos. Las
lesiones de pequeño tamaño pueden ser difíciles de localizar,
para lo cual la gastrotomía anterior es una opción segura y
fácil de realizar.
Tratamiento del prolapso rectal completo mediante
rectopexia posterior laparoscopiaca asistida por
robot
Dr. Gonzalez Poveda;Dr. Mera Velasco;Dr. Ruiz López;Dr.
Carrasco;Dra. Rodriguez Silva;Dr. Toval Mata; Dr. Santoyo
Santoyo
HRU. Carlos Haya de Málaga
Antecedentes personales: Antidepresivos, ansiolíticos en seguimiento por Psiquiatría por síndrome ansiosodepresivo. AQ: Apendicitis. Protesis de mama bilateral.
Nulipara. ENF. ACTUAL: Paciente que ingresa clinica de
prolapso rectal completo y estreñimiento pertinaz. EXPLORACIÓN FÍSICA: Exploración: Colpocele pequeño, rectocele
pequeño y prolapso rectal pequeño. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Colonoscopia Colon de aspecto normal
Defecografia: Rectocele anterior. Intususcepción con prolapso
rectal externo grado III y prolapso del rectocele. Descenso de
unión anorrectal. Evacuación incompleta. -Estudio de marcadores colónicos: Enlentecimiento aunque la distrubución
mayor en sigma Enema opaco: Dolicocolon sin otra evidencia
de alteraciones. TÉCNICA QUIRURGICA: Sigmoidectomia.
Rectopexia posterior laparoscópica asistida por robot (daVinci?) CURSO POSTOPERATIORIO Satisfactorio siendo alta en
10 dia postoperatorio
Extracción transvaginal de la pieza tras
hemicolectomía derecha con anastomosis
intracorpórea por puerto único
Morales-Conde S, García Martínez J, Cañete Gómez J,
Socas Macías M, Barranco Moreno A, Alarcon del Agua I,
Padillo Ruiz F J.
Hospital Virgen del Rocio, Sevilla
Antecedentes: La cirugía laparoscópica para la enfermedad
de colon se ha propagado por todo el mundo realizada por
cirujanos que intentan aumentar la recuperación del paciente, reducir el dolor, anticipar ladeambulación, favorecer
XIII CONGRESO ASAC
la función intestinal, reducir complicaciones, redurir el uso
de narcóticos, y mejorar la estética en comparación con la
cirugía abierta de colon. Las técnicas actuales requieren una
incisión abdominal, aunque más pequeño que después en la
laparotomía abierta. Esta incisión puede estar relacionado
con el dolor postoperatorio y las tasas de complicaciones tales
como infección, hernia, y un resultado estético menos satisfactorio. La capacidad de realizar una anastomosis totalmente
intracorpórea será un paso inicial para permitir a los cirujanos realizar cirugía de colon por naturales orificio. Mediante
la combinación de las 2 técnicas, la anastomosis totalmente
intracorpórea por puerto único y extracción transvaginal de
la pieza, los cirujanos tienen la opción de realizar una colectomía totalmente laparoscópica en pacientes de sexo femenino.
La descripción de esta técnica tiene la intención de avanzar
aún más en el campo de la cirugía laparoscópica por orificios
naturales. Después de completar una colectomía derecha por
puerto único con anastomosis intracorpórea y la extracción
transvaginal, se demostró una excelente recuperación postoperatoria.
Método: Se presentan dos casos de hemicolectomía derecha
por puerto único con extracción transvaginal, uno de ellos
sin histerctomia previa, en el que se utilizó un trocar transvaginal y una bolsa de extracción de la muestra, con el consiguiente cierre de la apertura vaginal con una sutura intracorpórea. En el otro caso, el paciente tuvo una histerectomía
previa sin adherencias pélvicas que impidan dicha remoción.
Conclusiones: La extracción transvaginal de la pieza después de la hemicolectomía derecha por puerto único muestra
un beneficio potencial en términos de reducción de complitaciones potenciales relacionadas con la incisicion transumbilical. Ensayos clínicos prospectivos y randomizados que
apoyen el uso rutinario de esta técnica son necesarios.
comunicaciones vídeos
do en flanco e hipocondrio izquierdos. A la exploración hay
sensación de masa a la palpación abdominal en hemiabdomen izquierdo. Las pruebas de imagen (ECO/TAC/RMN)
dan el diagnóstico, confirmando que se trata de una formación quística, con diámetro mayor de 22 cms, pero sin poder
asegurar su organodependencia, informando, por orden de
probabilidad, que se trate de un quiste suprarrenal o de cola
de páncreas.
Resultados: se prepara el caso para su exéresis por vía laparoscópica, posicionando a la enferma en decúbito lateral derecho completo. Realizamos el acceso con técnica abierta con
trocar de Hasson y tres puertos de trabajo. La tumoración
desplaza a las estructuras vecinas (bazo, páncreas, riñón y
ángulo esplénico del colon), presentando un aspecto benigno
y fácil disección, excepto por su tamaño, lo que nos obliga
a vaciarlo parcialmente, saliendo un contenido seroso claro.
Una vez separadas las diferentes estructuras queda muy evidente su origen a nivel de la glándula suprarrenal izquierda,
cuya vena es disecada y clipada, completando la exéresis con
la adrenalectomía. El postoperatorio cursa sin incidencias,
causando alta sanatorial a los tres días de la intervención.
Conclusiones: los quistes suprarrenales son poco habituales
y con clínica escasa hasta que alcanzan un tamaño apreciable.
A pesar de lo avanzado de las técnicas de imagen, algunas
veces su origen no queda claro preoperatoriamente y es durante el tratamiento quirúrgico cunado se evidencia y confirma su organodependencia. El manejo hoy día es de preferencia por vía laparoscópoica, a pesar del tamaño que algunas
veces llegan a alcanzar. En nuestro caso el volumen no nos
impidió abordarlo por esta vía, ya que realizamos un vaciado
parcial del mismo, demostrando que la vía laparoscópica es
muy útil en la exéresis de los quistes suprarrenales.
Quiste suprarrenal gigante: exeresis laparoscopica
Situs inversus incompleto en paciente obesa
morbida: gastrectomia vertical laparoscopica
Enrique Glückmann-Maldonado, Luis Ocaña-Wilhelmi,
Rocío Soler-Humanes, Luis Hinojosa, Francisco
Villuendas, José Rivas-Marín
Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Victoria”.
Málaga.
Introducción: el quiste suprarrenal es una patología poco
habitual, apareciendo en la literatura habitualmente como
casos aislados y siendo muy escasas las series y con pocos
casos. Predomina en el sexo femenino, en una proporción 3:1,
o incluso 4:1, y la edad de presentación es variada, rondando
la cuarta o quinta década de la vida. La teoría más aceptada
de su formación implica una alteración en el desarrollo o
ectasia de vasos linfáticos o sanguíneos. Su curso habitual es
asintomático, hasta que aparece como manifestación clínica
más frecuente el dolor abdominal, debido a su crecimiento
y compresión de estructuras vecinas. El diagnóstico es por
imagen y entre las opciones de manejo operatorio tenemos el
abordaje tradicional o el acceso laparoscópico.
Material y métodos: presentamos el caso de una mujer de 61
años que consulta por episodios de dolor abdominal localiza-
Luis Ocaña-Wilhelmi, José Rivas-Marín, Rocío SolerHumanes, Luis Hinojosa, Enrique GlückmannMaldonado, Francisco Villuendas.
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
Objetivos: Realizar una Gastrectomía Vertical a una paciente Obesa Mórbida con Situs Inversus Incompleto.
Material y métodos: Presentamos el caso clínico de una
paciente Obesa Mórbida, con asociación de Comorbilidades,
y diagnosticada varios años antes de forma incidental de un
Situs Inversus, aunque no completo, al no tener dextrocardias. Basicamente su principal alteración, y por lo que fue
diagnosticada al realizar una radiografía de abdomen, es la
presencia del estómago en el lado derecho y el duodeno en el
lado izquierdo.
Resultados: La técnica quirúrgica fue especialmente compleja, ya que la disección fue mayor que en un caso convencional. Tanto, que tecnicamente no nos fue posible acceder
con claridad al angulo de Hiss, ante el temor de una posible
yatrogenia ya que se encontraba completamente cubierto
por los segmentos posteriores del lóbulo hepático derecho.
95
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Mantuvimos 6 cms. de antro desde el píloro y realizamos la
sección sobre sonda de 14 mm., reforzando posteriormente la
zona de corte con sutura continua irreabsorbible. La evolución fue favorable, causando alta sanatorial el tercer día tras
la cirugía.
Conclusiones: El situs inversus es una inusual malformación genética que puede afectar a varios órganos y tiene un
carácter hereditario. Consiste en una alineación errónea de
los órganos dentro del cuerpo, colocándolos del lado opuesto (imagen de espejo). El termino situs inversus es la forma
abreviada de la frase en latín “situs inversus viscerum”, significando posición invertida de los órganos internos. Hay
formas incompletas, como es la que nos ocupa, y otras que
asocian diversas malformaciones, que a veces representan un
serio riesgo para la vida, como las cardiacas, así como por la
presentación de los síntomas, que ocurren en el lado opuesto
de lo habitual. Lo más recomendable, en el caso de que el
paciente precise una intervención quirúrgica, es recopilar la
mayor cantidad de información posible, con vistas a realizar
un acto operatorio seguro y sin complicaciones. Así fue como
preparamos nuestro caso, que pudo llevarse a cabo, a pesar de
la dificultad en la disección del fundus que quedaba cubierto
completamente por el hígado.
COMUNICACIONES PÓSTERES
PRIMERA SESIÓN DE COMUNICACIONES PÓSTERES
Colecistostomia en pacientes de alto riesgo con
colecistitis aguda, experiencia en nuestro hospital
Alejandra Gordillo Hernández, Jose Lopez Ruiz, Christian
Mauricio Alvarado
Hospital Universitario Virgen Macarena
La colecistitis aguda es una de las causas más frecuentes de
dolor abdominal en nuestro medio, siendo de fácil diagnóstico
gracias a las técnicas de imagen. El tratamiento de elección es
la colecistectomía, técnica quirúrgica con pocas complicaciones y baja morbimortalidad fundamentalmente si se realiza
por vía laparoscópica. Sin embargo, dado el aumento de la
edad media de la población general actual, en muchas ocasiones se trata de pacientes con alto riesgo quirúrgico según la
clasificación ASA que contraindica la cirugía en el momento
agudo instaurándose tratamiento antibiótico conservador
que no elimina completamente el riesgo de sepsis ni la aparición de otras complicaciones. Como tratamiento alternativo
al conservador y como paso previo a la cirugía, realizamos
en nuestro centro colecistostomías percutáneas guiadas con
TCMD que consiste en la colocación de un catéter de drenaje
intravesicular con bolsa cutánea. Este procedimiento mejora el
episodio agudo así como el pronóstico de la cirugía posterior.
En este artículo comunicamos nuestra experiencia con el uso
de la colecistostomia percutánea en el servicio de Cirugía de
Urgencias del Hospital Virgen Macarena de Sevilla.
Los objetivos son: Proponer la colecistostomía percutánea
como tratamiento de colecistitis aguda en pacientes con alto
riesgo quirúrgico como paso previo a realización de colecistectomía programada. Establecer las indicaciones de la colecistostomía percutánea en función del riesgo ASA. Repasar
la técnica y material utilizado para el procedimiento guiado
por TCMD que realizamos en nuestro centro. Y por último,
revisión de pacientes.
96
Resultados a corto plazo de la cirugía del bypass
gástrico por PU
Rubio Manzanares Dorado M, Morales Conde S, Barranco
A, Socas M, Navas A, Cañete J, Cadt JM, Alarcón I,
Pereira, Padillo J.
Hospital Unversitario Virgen del Rocio
Objetivos: La tendencia actual a ser cada día menos agresivos ha facilitado el desarrollo de las técnicas mínimamente
invasivas. En este contexto la cirugía bariátrica por puerto
único (PU) se ha convertido en una alternativa real a la cirugía laparoscopia. El objetivo de este estudio es presentar los
resultados preliminares a corto y medio plazo de los pacientes
sometidos a bypass gástrico por PU.
Material y métodos: Estudio observacional y prospectivo
que incluye a 22 pacientes diagnosticados de obesidad mórbida que fueron sometidos a un bypass gástrico por PU en
el Hospital Virgen del Rocío, en el periodo comprendido
desde Julio del 2010 hasta Febrero del 2012. Los criterios de
inclusión fueron una distancia sifo-pubiana menor de 28 cm,
BMI <50 Kg/m2 y preferentemente una obesidad periférica.
Las variables estudiadas han sido expresadas como la media ±
desviación típica. El análisis estadístico se realizó en una hoja
de cálculo de Microsoft Excel 97.
Resultados: La media de edad de los pacientes fue de
41±8.98 años, siendo el 95% de ellos mujeres. La media del
IMC de nuestra serie fue de 42.68±2.28 kg/m2, con un peso
medio de 111.34±10.66 kg. La cirugía fue realizada con éxito
en todos los casos, a través de una incisión transumbilical
transversa con una media de longitud de 26.68±5.27 mm. En
ningún paciente fue necesaria la conversión a laparoscopia
convencional o la inserción de un trocar adicional. La media
del tiempo quirúrgico fue de 114,05±21 minutos y la media
de estancia hospitalaria fue de 3,27±1.01. No se apreciaron
complicaciones intraoperatorios o en el postoperatorio inmediato. Sin embargo se han apreciado dos casos de úlcera de la
anastomosis gastro-yeyunal, ambas detectadas 6 meses tras
XIII CONGRESO ASAC
la cirugía. El BMI postoperatorio medio con un periodo de
seguimiento de 12 meses fue de 28 kg/m2 (rango18-35 kg/m2),
con una pérdida media de peso de 39 Kg y un porcentaje de
pérdida de exceso de peso del 86%. En relación con la mejoría
de las comorbilidades, dos de los tres pacientes con hipertensión arterial mostraron mejoría de su cifras tensionales. Por
otro lado, en dos de tres pacientes se corrigieron los niveles de
glucosa en sangre. En cuanto a la satisfacción respecto a los
resultados estéticos de la herida quirúrgica, la media fue de
4,69±1,1 sobre 5, siendo 5 muy satisfecho y 1 insatisfecho.
Conclusiones: El bypass gástrico por puerto único es una
cirugía segura, viable y reproducible con mejores resultados
estéticos que la cirugía bariátrica por laparoscopia. Son necesarios más estudios comparativos y a largo plazo que avalen
nuestros resultados iniciales
La diverticulitis cecal
Infantes Ormad, Marina; Sánchez Moreno, Laura; Gila
Bohórquez, Antonio; López Ruiz, Jose A.; Del Río
LaFuente, Francisco
Hospital Uiversitario Viren Macarena
Introducción: La Diverticulitis cecal en una entidad poco
común en el mundo occidental, que simula el cuadro de una
apendicitis aguda . Es difícil diferenciarla de un carcinoma
y plantea dudas sobre la actitud quirúrgica en cuanto a la
conveniencia de su exéresis y la amplitud de la misma. Presentamos el caso de una paciente joven que fue intervenida
con el diagnóstico de apendicitis aguda, detectándose una
tumoración en el ciego de características inflamatorias de la
que no se pudo descartar malignidad, y a la que se efectuó
una hemicolectomía derecha.
Material y métodos: ( caso clínico): Mujer de 37 años que
acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal localizado
en fosa iliaca derecha de 3 días de evolución, sin otra sintomatología acompañante. A la exploración abdominal presenta
dolor en fosa iliaca derecha con signos de peritonismo . En la
analítica de urgencias se aprecia una leucocitosis de 23000 y
una PCR de 123. La Ecografía de abdomen informa de apendicitis aguda complicada con plastrón en fosa iliaca derecha.
Ante la sospecha de apendicitis aguda se realiza laparoscopia
exploradora, observando una tumoración a nivel ileocecal
que parece depender de la pared del ciego, de aspecto inflamatorio pseudotumoral,por lo que se convierte a laparotomía
media . Dada la imposibilidad de descartar su malignidad se
decidió proceder a una hemicolectomía derecha con criterios
oncológicos. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. Tras 8 días de hospitalización fue dada de alta. La Anatomía patológica de la pieza quirúrgica informa de divertículo
cecal complicado con diverticulitis y perforación, y ausencia
de signos neoplásicos.
Conclusiones: La revisión de la bibliografía revela una
falta de uniformidad en el tratamiento quirúrgico de esta
patología. Sin embargo en los casos en los que es imposible
descartar un proceso neoplásico, la mayoría de los autores
recomiendan llevar a cabo una hemicolectomia derecha ,
comunicaciones pósteres
dado el bajo porcentaje de complicaciones de esta técnica en
pacientes generalmente jóvenes y con bajo riesgo quirúrgico.
Indicaciones del trasplante hepático en la
enfermedad de von Gierke o glucogenosis tipo ia
Maya Aparicio AC, Bernal Bellido C, Aguilar Romero L
Hospital Universitario Virgen del Rocío
La enfermedad de Von Gierke o glucogenosis tipo Ia
(GSD-Ia) es una enfermedad metabólica poco frecuente
(1/100.000), hereditaria autosómica recesiva, provocada por
una acumulación anormal de glucógeno por deficiencia de la
enzima hepática glucosa-6-fosfatasa. Se propone un caso de
un paciente con esta patología al que se le realiza un TOH
como tratamiento curativo, objetivándose años después en
las consultas de trasplantes una muy buena calidad de vida. A
propósito de este caso, se comentan las indicaciones del TOH
en ésta patología en concreto.
Imágenes espúreas en el diagnóstico diferencial de
los tumores quísticos del páncreas
Rubio Manzanares Dorado M, Camacho Marente V,
Marín Gómez LM, Gomez Bravo MA, Padillo J.
Hospital Unversitario Virgen del Rocio
El diagnóstico diferencial entre un pseudoquiste y un
tumor quístico pancreático (TQP) es complejo. Los TQP
tienen buen pronóstico y su recidiva es excepcional, pero
resulta fundamental realizar un diagnóstico preoperatorio
correcto ya que pueden degenerar. Es por ello, que ante la
sospecha de malignidad o de recurrencia, debemos ser cautos
a la hora de interpretar las imágenes. Presentamos un caso clínico, en el que las pruebas de imagen arrojaron erróneamente
el diagnóstico de cistoadenocarcinoma mucinoso. Paciente
sometida a espleno-pancreatectomía distal laparoscópica, por
un TQP mucinoso con displasia de bajo grado. Durante su
seguimiento se solicitó una ecografía que diagnosticó una
lesión quística de 6 cm situada en el lecho de la cirugía previa,
con lesiones nodulares en su interior. Ante tales resultados, se
solicitó un TAC abdominal, donde se observó un aumento
de la lesión hasta los 7,3 cm e imágenes hipercaptantes en su
pared, sugestivas de papilas con calcificaciones. Finalmente,
la ecoendoscopia reveló, la presencia de una lesión quística de
gran tamaño, con una formación papilar en su interior, propia
de un cistoadenocarcinoma mucinoso. Durante la cirugía, se
apreció una masa indurada, que colapsaba la transcavidad de
los epiplones, adherida a la cara posterior gástrica. La toma de
biopsia de la pared quística fue compatible con pseudoquiste.
En contraposición, los únicos elementos compatibles con las
imágenes obtenidas, fueron la presencia de grapas de la EndoGIA de la cirugía previa. Ante la sospecha de una recurrencia,
y dado que la recidiva del TQP mucinoso es excepcional, debe
97
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
tenerse en cuenta que las imágenes descritas pueden simular
una lesión maligna.
Formación en cirugía de la obesidad por laparoscopia
Juan Carlos Navarro Duarte, Ricardo Belda Lozano, Alvaro
Morales Gonzalez
Hospital Torrecárdenas
Introducción: La dificultad técnica para la realización de los
procedimientos bariátricos es muy importante. La curva de
aprendizaje es considerada una de las más largas dentro de la
cirugía laparoscópica.
Material y métodos: Describir cuales son los mejores recursos y técnicas para el desarrollo y mantenimiento de destrezas
en cirugía laparoscópica y específicamente en cirugía bariátrica.
Resultados: La utilización de pelivitrainer reduce de forma
considerable el tiempo de la realización de suturas intrabdominales.
Conclusiones: . Un entrenamiento sistematizado en pelvitrainer puede disminuir la curva de aprendizaje en cirugía
laparóscopica, facilitando la implantación de un programa de
cirugía de la obesidad.
Ventajas de la anastomosis intracorporea tras
hemicolectomía derecha laparoscopica
Jacob Motos Micó, Alvaro Moralez Gonzalez, Ricardo
Belda Lozano
Hospital Torrecárdenas
Introducción: La hemicolectomía derecha es una técnica
dificultosa debido a las frecuentes variaciones anatómicas,
fundamentalmente vasculares. Es una técnica eficaz y segura,
y así lo avalan varios estudios clínicos, preservando el resultado oncológico en cuanto al número de ganglios resecados. El
restablecimiento del tránsito, se realiza mediante anastomosis
ileo-cólica, con sutura intracorpórea, más frecuentemente
mecánica. Hay que tener en consideración la importancia e
influencia de la curva de aprendizaje sobre los resultados. Se
discuten algunos aspectos técnicos y algunas de las posibles
ventajas que encontramos: Control de las tracciones de intestino y mesos, lo que disminuye el riesgo de trombosis venosa
portal y mesentérica. Es ideal en pacientes con mesos corto y
engrosados. Control de la rotación del asa ileal. Cierre del ojal
mesentérico. Tamaño y localización de la herida
Resultados: Indicación: Benigna (11,1%), Maligna (88.89%).
Localización: Ciego (66.67%), Colon Ascendente (5.5%)
Ángulo Hepático (27.78%). Tiempo Operatorio: 122 min (90180). Nº ganglios: 13.81 (8-29)
Discusión: Se discuten algunos aspectos técnicos y algunas de las posibles ventajas que encontramos: Control de las
tracciones de intestino y mesos, lo que disminuye el riesgo de
trombosis venosa portal y mesentérica. Es ideal en pacientes
98
con mesos corto y engrosados. Control de la rotación del asa
ileal. Cierre del ojal mesentérico. Tamaño y localización de
la herida
Conclusiones: La anastomosis intracorporea es una opción
factible y segura en la reconstrucción ileo- cólica tras hemicolectomía derecha
Nuestra experiencia en cirugía rectal mediante tem
Jacob Motos Micó, Almudena Moreno Serrano, Ricardo
Belda Lozano, Francisco Antonio Rubio Gil, Angel
Reina Duarte, Hospital Torrecárdenas
Introducción: El abordaje abdominal para el tratamiento de
los tumores rectales se asocia a una morbilidad considerable.
La microcirugía endoscópica transanal (TEM) supone una
técnica alternativa, menos invasiva que la cirugía radical, y
por tanto, con una menor morbilidad asociada. Además, con
una correcta selección de pacientes, la TEM presenta resultados oncológicos equiparables a la cirugía radical. El objetivo
de este estudio es revisar nuestros resultados con TEM y discutir su papel en el tratamiento de los tumores rectales. Paciente y métodos: Estudio prospectivo descriptivo desde julio
de 2008 hasta noviembre de 2012. Las indicaciones de TEM
fueron: lesiones benignas rectales no susceptibles de resección
mediante colonoscopia; lesiones rectales neoplásicas precoces
(T1N0M0) con factores de buen pronóstico; lesiones neoplásicas con estadios más avanzados en pacientes seleccionados
(alto riego quirúrgico, negación de cirugía radical o estoma e
intención paliativa),
Resultados: Se realizó resección mediante TEM a 77 pacientes (54 lesiones benignas y 23 malignas). La estancia
media hospitalaria ha sido de 4,8 días con una morbilidad
asociada del 14,3%. La resección R0 en adenomas y carcinomas fue del 91% y 88,8% respectivamente. Durante el seguimiento de 20 (3-51) meses, hemos evidenciado seis recidivas.
Conclusiones: La TEM es un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento de lesiones rectales benignas y malignas precoces seleccionadas, asociada a una baja morbilidad.
No obstante, se trata de una estrategia terapéutica, basada en
un equipo multidisciplinario, fundamentada en una cuidadosa selección de pacientes, una técnica quirúrgica auditada y
un estricto protocolo de seguimiento.
Problemas intraoperatorios durante la curva de
aprendizaje del bypass gastrico
Jacob Motos Micó, Pablo Moreno Marín, Ricardo Belda
Lozano, Manuel Ferrer Márquez
Hospital Torrecárdenas
Introducción: El bypass gástrico es una de las técnicas
quirúrgicas más utilizadas para el tratamiento de la obesidad
mórbida. Describimos los probemas presentados durante la
XIII CONGRESO ASAC
cirugía en nuestra técnica quirúrgica en el bypass gástrico por
laparoscopia.
Material y métodos: En el período entre enero de 2010
y diciembre de 2012, fueron intervenidos 14 pacientes que
presentaban obesidad mórbida y con criterios para cirugía bariátrica, con una edad media de 34 años y un índice de masa
corporal (IMC) de 43.
Resultados: De los 14 pacientes intervenidos ninguno tubo
necesidad de conversión. El tiempo medio quirúrgico fue
de 150 min. Las incidencias intraoperatorias estuvieron relacionadas con sangrado de la linea de agrafes (1), estenosis
de la anastomosis gastroentérica (1), test de azul de metileno
positivo (1).
Conclusiones: El bypass gástrico por laparoscopia (BPGL)
es una técnica difícil, con una curva de aprendizaje de las más
complejas en cirugía laparoscópica. Los primeros casos tienen
gran importancia para la correcta implantación de un programa de cirugía laparoscópica. La resolución de las incidencias
durante la cirugía resulta vital para llevar a buen término la
misma.
Presentación inusual de pseudomixoma peritoneal
Manuel Ferrer Márquez, Álvaro Morales González, Jacob
Motos Micó, Velasco Albdendea Francisco Javier
Hospital Torrecárdenas. Almería
El término pseudomixoma peritoneal (PMP) es una entidad clínicopatológica poco frecuente, caracterizada por la
existencia de mucina extracelular en la cavidad abdominal y se
puede clasificar histológicamente en adenomucinosis, adenomucinosis híbrida y adenocarcinoma mucinoso. Presentamos
el caso de una mujer de 76 años con una historia de 3 meses de
dolor y distensión abdominal. A la exploración observamos un
abdomen extremadamente distendido y doloroso. La ecografía
abdominal informó de una gran tumoración probablemente
mucinosa que ocupaba toda la cavidad abdominal sin poder
precisar su origen. La TAC abdomino-pélvica puso de manifiesto una gran masa abdominal que comprimía las vísceras.
El diagnóstico de presunción fue PMP de origen apendicular
y/o tumor mucosecretor de ovario izquierdo. Se evacuaron 15
kg de material mucinoso denso. Se realizó doble anexectomía,
omentectomía mayor completa, peritonectomía parietal derecha, parietal izquierda, pélvica, apendicectomía y resección
de múltiples implantes. Tras cirugía citorreductora completa,
se realizó HIPEC según técnica de Coliseum (Sugarbaker). La
evolución postoperatoria fue favorable, siendo dada de alta
hospitalaria al 12º día. El examen macroscópico demostró un
tumor mucosecretor multilocular de ovario izquierdo de 18 X
10 cm con rotura capsular, mientras que el apéndice cecal era
normal. El estudio microscópico de ese ovario confirmaba la
presencia de una neoplasia mucinosa de bajo grado de malignidad, desarrollada en tejido de estirpe digestivo derivado
de la hoja germinativa endodérmica de un teratoma ovárico
quístico maduro con inmunoexpresión positiva para CK20,
CDX2 y para CK7, resultando negativa para CA 125. Los
tumores mucinosos están presentes en el 2-11% de teratomas
comunicaciones pósteres
quísticos maduros de ovario, y el 3-8% de tumores mucinosos
de ovario se asocian a teratomas. Concluimos que el término seudomixoma peritoneal debe reservarse exclusivamente
para definir la situación clínica caracterizada por la presencia
masiva de material mucinoso en la cavidad peritoneal, con
independencia de su origen tumoral. Numerosos estudios y
consensos avalan la cirugía citorreductora completa combinada con quimioterapia intraperitoneal perioperatoria como el
tratamiento de elección para este tipo de pacientes. Aconsejamos que estos pacientes sean remitidos a uno de los centros
de referencia en cirugía oncológica peritoneal que existen en
nuestro país.
Complicación con ingreso superior a un año tras
gastrectomia vertical laparoscópica
Manuel Ferrer Márquez, Ricardo belda Lozano, Juan
Carlos Navarro Duarte, Manuel Ferrer Ayza
Hospital Torrecárdenas. Almería
El hecho de que la gastrectomía vertical laparoscópica se
haya considerado erróneamente como sencilla y fácilmente
reproducible, ha llevado a un gran número de cirujanos a
practicarla. Podría parecer que, en comparación con otros
procedimientos, es una cirugía más asumible desde el punto
de vista laparoscópico, pero se debe saber que sus complicaciones pueden incluso ser más serias que las de otras técnicas.
Paciente con IMC de 61,3 kg/m2, con SAOS en tratamiento
con cPAP. Se intervino practicando una GVL. A las 48 horas
se realizó prueba de estanqueidad con azul de metileno y a las
72 horas la paciente fue dada de alta con dieta líquida. Dos
semanas después, la paciente ingresó por cuadro de fiebre sin
dolor abdominal, y en el TAC urgente realizado se objetivó
una colección abdominal importante secundaria a una fístula
gástrica. Ante la situación de la paciente, se decidió intervenir
con el objetivo de drenar el absceso, lavar la cavidad y dejar un
drenaje. Se comenzó con tratamiento conservador. Tras mes y
medio, el débito por drenaje disminuyó de forma importante,
pero en las pruebas de imagen se mantuvieron los signos de
la fístula. Se intentó colocación de stent recubierto que tuvo
que ser retirado a los cuatro días por mala tolerancia de la paciente. Tras cinco meses íntegros de tratamiento conservador,
y ante la demanda de la paciente se decidió intervenir para
intentar solucionar quirúrgicamente el problema. Durante la
intervención se objetivó una fístula puntiforme centrada de
tejido sano, por lo que se decidió cierre simple e invaginación
(doble sutura). Durante las dos semanas posteriores a la cirugía, los test de estanqueidad fueron negativos por lo que la
paciente fue dada de alta. Dos meses después volvió a ingresar
por fiebre y disnea con una TAC que informó de gran absceso
abdominal y derrame pleural izquierdo secundario a fístula
gástrica (figura 2). El absceso se drenó bajo punción endoscópica y la fístula se mantuvo con un débito diario de 20cc durante dos meses. Se decidió nueva intervención con la idea de
disminuir la presión intraluminal y se realizó bypass gástrico.
Desde la última intervención, la paciente se encuentra asintomática, tolerando dieta y con pruebas radiológicas negativas.
99
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
El manejo de la fístula tras GVL es difícil, ya que el tratamiento conservador no siempre tiene buen resultado y puede
cronificarse durante meses. Cuando el tratamiento conservador no es exitoso, la mayoría de los autores defienden como
siguiente paso la utilización de stents flexibles recubiertos con
la intención de conseguir un “bypass temporal” de la fístula.
Otros tratamientos propuestos son los sellantes (pegamentos
biológicos) vía endoscópica con resultados controvertidos. En
aquellos casos que no respondan a ningún tratamiento, debe
valorarse la posibilidad de actuar sobre la estenosis distal (en
caso de que ésta exista) mediante dilataciones endoscópicas. Si
no queda otra opción que la quirúrgica, se debe evitar el cierre
simple de la fístula aun cuando se localice, e intentar disminuir la presión intraluminal gástrica mediante la conversión
de la técnica en bypass gástrico.
Sutura continua laparoscópica en la gastrectomia
verticual y bypass gastrico
Manuel Ferrer Márquez, Juan Carlos Navarro Duarte,
Álvaro Morales González, Ricardo Belda Lozano
Hospital Torrecárdenas. Almería
Las técnicas más utilizadas en cirugía bariátrica son la gastrectomía vertical laparoscópica y el bypass gástrico. Ambas
intervenciones se llevan a cabo mediante cirugía mínimamente invasiva, lo que dificulta su práctica y requiere un entrenamiento en cirugía laparoscópica avanzada. Exponemos a
continuación el lazo utilizado por nuestro equipo en ambas
técnicas para comenzar la sutura continua: Para reinvaginar
el tubo gástrico tras gastrectomía vertical laparoscópica. Aunque no todos los autores defienden su uso, nuestro equipo de
forma rutinaria realiza invaginación de la sutura mecánica con
la idea de disminuir el porcentaje de fístulas gástricas. Para
realizar las anastomosis gastro-entéricas y entero-entéricas en
el bypass gástrico. Ambas anastomosis se realizan mediante sutura continua, y este procedimiento se ve facilitado al utilizar
el lazo corredizo. El lazo corredizo permite el comienzo de la
sutura continua y una estanqueidad adecuada al permitir su
cierre cuando se tira de ambos cabos. Al realizar el punto, la
aguja es introducida a través del ojal, y este se cierra al tirar de
ambos cabos. Se trata de un recurso más a tener en cuenta en
el desarrollo de las suturas intracorpóreas que pueden facilitar
la técnica quirúrgica en determinadas intervenciones.
Abordaje laparoscópico de metástasis adrenal única
por melanoma
Reyes Díaz,ML; Gila Bohórquez,A; Domínguez Adame Lanuza,E; Cano Matías,A; Pérez Huertas,R; Villa Díaz,A;
Oliva Mompeán,F.
H.U.Virgen Macarena. Cirugía General y Digestiva. Sevilla
Introducción: la metástasis adrenal solitaria es una afección
infrecuente que genera importantes controversias en cuanto
100
su resección y vía de abordaje, siendo muy discutido el uso de
la laparoscopia en estos casos, existiendo escasa literatura al
respecto. La opción de esta vía va a depender de la experiencia
del cirujano, la selección del paciente, que el tumor quede
confinado a la glándula, tamaño del tumor (< 8 cm) y por
supuesto que se respete los criterios de resección oncológica,
tal como en el caso que presentamos.
Caso Clínico: varón de 42 años intervenido de melanoma
infraescapular derecho en 2001, con posterior linfadenectomía axilar por metástasis en 2002. En seguimento por
oncología donde de forma incidental tras la realización de
un TAC toraco-abdominal de control se detecta tumoración
suprarrenal izquierda con aspecto de malignidad, tras estudio
exhaustivo y descartar la presencia de progresión de la enfermedad en otras localizaciones, se realiza de forma programada suprarrenalectomía lateral izquierda laparoscópica con
posterior confirmación anatomo – patológica de metástasis
de melanoma. El pacientes es dado de alta a las 24h de la
intervención. Actualmente libre de enfermedad y en controles
por oncología y cirugía.
Conclusiones: los tumores primarios que con mayor frecuencia metastatizan en las glándulas suprarrenales son
mama, pulmón, riñón y melanoma, este último presenta
un incidencia que varía entre el 1 y el 8,6 %, la mayoría
asintomático y de diagnóstico incidental. Desde la primera
descripción por Gagner en 1992 del abordaje laparoscópico de
tumores suprarrenales, se ha convertido en el procedimiento
de elección para patología benigna, en el caso de metástasis
adrenales la indicación es controvertida, seleccionando adecuadamente los casos nos podemos beneficiar de las ventajas
inherentes a la cirugía minimamente invasiva, como mejor
visualización del campo, resultados estéticos, accesibilidad,
diminución de estancia hospitalaria, dolor y morbilidad.
Obstrucción intestinal por hernia vesical
inguinoescrotal en paciente anciano
Argote Camacho, Ángela Ximena; Zurita Saavedra, MªSol;
González Torres, Samuel; Zuluaga Gómez, Armando;
Jiménez Ríos, JA
Hospital Clínico San Cecilio, Granada
Introducción: La hernia vesical es una patología poco
frecuente. Su asociación con la hernia inguinal varía de un
0.5% a 3%, llegando a alcanzar hasta 10% en los pacientes
mayores de 50 años. La incidencia es más frecuente del lado
derecho; alcanzando un 60%. Por su presentación clínica, un
tanto inespecífica y ocasionalmente inexistente, hace que su
diagnóstico no sea sino hasta el momento quirúrgico, con el
alto riesgo de lesión vesical. Estas hernias son debidas a una
dis¬tensión vesical persistente secundaria a un mecanismo
obstructivo, fundamentalmente hiperplasia benigna de prostata, asociado todo ello a un debilitamiento de las estructuras
de soporte y a una disminución del tono vesical. También se
han asociado otros facto¬res, como la edad, obesidad, hernia
inguinal preexistente, y la patología vesical congé¬nita.
Material y métodos: Paciente varón de 81 años, con ante-
XIII CONGRESO ASAC
cedentes de hiperplasia benigna de prostata en estudio por
urología y portador de sonda vesical permanente y con hernia
inguinal derecha coercible de 10 años de evolución; consulta
al servicio de urgencias por cuadro de 24 hr de dolor a nivel
inguinal derecho con tumoración irreductible y ausencia de
orina por la sonda vesical. Niega vómitos, fiebre o alteraciones
del hábito intestinal. Al examen físico alerta, afebril, constantes vitales mantenidas, abdomen blando, depresible, no
signos de irritación peritoneal, se palpa tumoración dolorosa
e irreductible en canal inguinal derecho de aproximadamente
6 cm de diámetro compatible con hernia inguinal derecha
incarcerada. Se interviene de forma urgente encontrando
hernia inguinal directa con deslizamiento de vejiga a través
del balón de la sonda vesical la cual se reduce hacia espacio
preperitoneal con posterior reparación del defecto herniario
con hernioplastia tipo Rutkow Robbins. Postoperatorio sin
complicaciones, se ordena alta médica para control de su patología prostática por Urologia
Conclusiones: La hernia vesical es una entidad multifactorial en la que su presentación aumenta progresiva¬mente con
la edad y la asociación a comorbilidades. En el desarrollo de
una hernia inguinal vesical interviene principalmente dos
factores: 1º la presencia de una obstrucción del tracto urinario
bajo, secundaria a patología prostática o más raramen¬te a
estenosis uretral; y 2º la flacidez de la pared abdominal junto
con la de¬bilidad de la pared vesical, que permiten que la
ve¬jiga sea arrastrada fácilmente a través de un anillo inguinal dilatado. La clasificación mas utilizada se basa en la relación topográfica entre la hernia y el peritoneo: Intraperitoneal
si toda la vejiga herniada está recubierta de peritoneo, extraperitoneal si el peritoneo permanece en el abdomen y solo se
hernia la vejiga, y paraperitoneal si la vejiga se hernia paralelamente al saco herniario. Esta última es la mas frecuente y
corresponde al caso que hemos presentado. El tratamiento de
las hernias vesicales es quirúrgico, y consistirá en la reparacion del defecto herniario mediante la colocacion de mallas y
la reducción de la hernia vesical ya que el principio de preservación vesical debe siempre gobernar, posponiendo el manejo
de la patología obstructiva a un segundo tiempo quirúrgico.
Vipoma pancreático. A propósito de un caso
Zurita Saavedra, MªSol; Pérez Durán, Carmen; Szuba,
Agata; Pérez Alonso, Alejandro, Pérez Ramón, JA; Jiménez
Ríos, JA
Hospital Clínico San Cecilio, Granada
Objetivos: presentar un caso clínico de una tumoración
neuroendocrina productora de VIP (vipoma), y realizar una
revisión bibliográfica sobre esta patología
Material y métodos: varón de 58 años de edad sin antecedentes personales de interés, que acude a urgencias por
diarrea líquida, intermitente, de 4 años de evolución, con
pérdida de peso de 10 kg en los últimos 3 meses. A la exploración física se encuentra con deterioro del estado general
y signos de deshidratación severa. El abdomen no presenta
signos de peritonismo. A pesar de la reposición hidroelectro-
comunicaciones pósteres
lítica, persisten las deposiciones, con una insuficiencia renal
aguda prerrenal, hipopotasemia moderada (2.8 mEq/L) y
acidosis metabólica. Se realiza TAC que evidencia una masa
de 20,5 mm en cabeza pancreática. Ante la sospecha de un
tumor neuroendocrino, se solicita la determinación de concentraciones plasmáticas de gastrina, insulina, glucagón,
somatostatina y VIP. Las concentraciones plasmáticas de VIP
fueron de 400 ng/l (intervalo de referencia de 0-100 ng/l).
Dado los hallazgos y la clínica del paciente, el diagnóstico
inicial fue de vipoma pancreático sin evidencia de extensión
extrapancreática. Se realiza intervención quirúrgica de forma
programada, evidenciándose la tumoración en cabeza de páncreas y tres lesiones hepáticas compatibles con metástasis. Se
realiza esplenopancreatectomía distal, con toma de biopsia de
las lesiones a nivel hepático
Resultados: y conclusiones: el paciente presenta un postoperatorio favorable, con remisión de la diarrea y normalización de la potasemia y acidosis metabólica. La insuficiencia
pancreática endocrina y exocrina, se controló mediante
insulinización y reposición enzimática respectivamente. La
anatomía patológica confirmó el diagnóstico clínico inicial,
y el estudio inmunofenotípico mostró una alta expresión de
receptores de VIP. Los vipomas representan el 1,4% de todos
los tumores neuroendocrinos, y su incidencia es de 1 caso /
100.000 habitantes por año. La edad de aparición presenta
una curva bimodal, con un máximo entre el año y los 9 años
de vida, y un segundo valor máximo entre los 32 y los 81 años
de edad. Las manifestaciones, clásicamente llamadas “cólera
pancreático” o síndrome de Verner-Morrison, derivan de la
acción de la sustancia secretada por el tumor, VIP (se une
a receptores en las células epiteliales intestinales, produce la
activación de la adenilato-ciclasa, aumentando la producción
de AMP cíclico, lo que deriva en la secreción de electrolitos y
agua a la luz intestinal). Los vipomas se localizan en su gran
mayoría en el páncreas, principalmente cola, generalmente
son tumores solitarios y entre el 60-70% presentan metástasis
en el momento del diagnóstico, que se basa en identificar
la presencia de hipersecrección del VIP y localizar el tumor
mediante técnicas de imagen como el TAC. Con respecto al
tratamiento, la cirugía es la única opción terapéutica curativa
en todos los pacientes que no tienen metástasis y presentan
enfermedad localizada. Cuando los tumores se localizan en el
cuerpo y la cola se propone realizar pancreatectomías distales,
mientras que si se sitúa en la cabeza pancreática se propone la
enucleación o la duodenopancreatectomía cefálica. En definitiva el éxito del tratamiento es el resultado de un trabajo en
equipo multidiciplinario.
Quiste broncogénico: A propósito de un caso
Zurita Saavedra, MªSol, Pérez Durán, Carmen; Romera
López, Ana; López-Cantarero Ballesteros, M; Jiménez Ríos,
JA
Hospital Clínico San Cecilio, Granada
Objetivos: Los quistes derivados del intestino primitivo
anterior, incluyen a los quistes broncogénicos, quistes eso101
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
fágicos, gastroentéricos y pericárdicos. La diferenciación
entre quiste bronquial y esofágico es difícil, dado que los
hallazgos histopatológicos son muy similares. Se localizan
principalmente en el mediastino y menos frecuentemente a
nivel extratorácico. Presentamos el caso clínico de un quiste
de localización en mediastino inferior, que rebasa distalmente
la membrana esofágica en íntimo contacto con el esófago, y
cuyo diagnóstico definitivo fue de quiste bronquial.
Material y métodos: Paciente varón de 26 años, estudiado
en Digestivo por cuadro de dolor epigástrico inespecífico de
5 años de evolución. La ecografía y TAC abdominal muestra
una lesión hipodensa y no captante de contraste de 2.5x4,5x5
cm, con morfología en reloj de arena, que se inicia a nivel
paraesofágico inferior y se extiende a ligamento venoso extrahepático. La ecoendoscopia visualiza a nivel de cardias y
en íntimo contacto con el esófago, sin infiltrarlo, una lesión
sugestiva de quiste de duplicación esofágica. El paciente es
intervenido de forma electiva, por abordaje laparoscópico,
encontrándose tumoración bien definida, de uno 3x5 cm, de
aspecto quístico, que se encuentra en íntimo contacto con la
membrana frenoesofágica y con esófago distal. Se practica
extirpación completa de dicha lesión. El estudio anatomopatológico, reveló un quiste revestido por epitelio ciliado de tipo
respiratorio compatible con quiste bronquial.
Resultados: el abordaje laparoscópico resultó óptimo para
este tipo de intervención con un tiempo de cirugía de unos 70
minutos, sin complicaciones postoperatorias y dado de alta de
forma precoz. Los síntomas remitieron tras la cirugía.
Conclusiones: Los quistes broncógenos son una malformación poco frecuente. Embriológicamente se forman a partir
de nidos celulares que quedan aislados de las ramificaciones
bronquiales principales después de que la yema pulmonar
se ha separado del tubo entérico. De ahí la variabilidad en
cuanto a su localización. Descrito por primera vez en 1911
por Blackader, son generalmente mediastínicos, en un 85%,
y de éstos la gran mayoría (79%), son del mediastino medio.
Menos frecuente, entre 15% a 20%, pueden encontrase en el
parénquima pulmonar, pleura o de localización extratorácica.
En la rara ubicación subdiafragmática los quistes bronquiales, se localizan a nivel retroperitoneal siendo poco frecuente
su localización intrabdominal. La mayoría de estos quistes
son de pequeño tamaño, asintomáticos y se descubren de
manera incidental, aunque a veces pueden producir dolor
abdominal. Una completa historia clínica y un exhaustivo
examen físico, seguidos de un TAC, puede caracterizar el
tipo de lesión; generalmente su estudio va a requerir técnicas
de imágenes complementarias, como la resonancia magnética
y la endoscopia. Su transformación maligna es rara, y aunque
puede optarse por una conducta expectante, el tratamiento
de elección es la exéresis quirúrgica completa. Los quistes
broncogénicos aparecen con mayor frecuencia en el tórax y en
raras ocasiones se describe su localización subdiafragmática.
Se recomienda su resección quirúrgica tanto para obtener el
diagnóstico definitivo, como para evitar las posibles complicaciones incluyendo su eventual malignización.
102
Abdomen agudo como presentación poco frecuente
de GIST yeyunal
Zurita Saavedra, MªSol, Argote Camacho, Ángela Ximena;
Mirón Pozo, Benito; Romera López, A; Jiménez Ríos, JA
Hospital Clínico San Cecilio, Granada
Objetivos: Los tumores del estroma gastrointestinal
(GIST), son las neoplasias mesenquimales más frecuentes
del tracto digestivo. El 40-60 % se producen en el estómago, un 30-40 % en el intestino delgado, un 5% en el colon y
recto, y un 5% en el esófago. Representan del 12 al 18 % de
los tumores del intestino delgado y de un 1 a un 4% de todos
los tumores del estroma gastrointestinal. Cuando son de pequeño tamaño, suelen ser asintomáticos, y los que se localizan
a nivel gastrointestinal, pueden ulcerarse y sangrar, de ahí
que la anemia y síntomas constitucionales puedan ser datos
clínicos de interés. Es excepcional su presentación como cuadro de abdomen agudo y sepsis, como sucede en el caso que
presentamos a continuación.
Material y métodos: Paciente varón de 52 años, sin antecedentes de interés, que acude al servicio de urgencias de
nuestro hospital, por cuadro de dolor abdominal de 48 horas
de evolución, localizado en fosa iliaca izquierda de inicio
insidioso, que aumenta de forma paulatina y se generaliza a
todo el abdomen, acompañado de fiebre. A la exploración,
el paciente presenta regular estado general, con un abdomen
con defensa generalizada y signos de irritación peritoneal.
La analítica mostraba leucocitosis con neutrofilia, y un TAC
abdominal, que informa de colección intraabdominal (7x6x6
cm) secundaria a perforación por cuerpo extraño a nivel de
sigma. Ante estos hallazgos, se decide laparotomía exploradora urgente, evidenciándose una tumoración perforada a 120
cm del ángulo de Treitz, junto con implantes peritoneales. Se
realizó resección de la tumoración y reconstrucción del tránsito intestinal con anastomosis mecánica laterolateral, y toma
de biopsia de los implantes. El estudio anatomopatológico
reveló un tumor del estroma gastrointestinal (GIST) de alto
potencial maligno (con intensa positividad para vimentina,
CD117 y DOG1), junto con metástasis peritoneales.
Resultados: la intervención y el postoperatorio cursaron sin
complicaciones. Actualmente, el paciente se encuentra en tratamiento con imatinib.
Conclusiones: Se denomina GIST a los tumores mesenquimales CD117 positivos, fusiformes o epitelioides, primarios
de tracto digestivo, mesenterio y retroperitoneo. La incidencia máxima es entre la 4.ª y 6.ª décadas, siendo más frecuente
en varones. Cuando son de pequeño tamaño suelen ser
asintomáticos, y si causan síntomas éstos son por compresión
a estructuras vecinas. Los que se localizan en el tracto gastrointestinal pueden ulcerarse y sangrar, de aquí que puedan
producir cuadros de dolor abdominal y hemorragia digestiva.
Menos frecuente es que produzcan cuadros de abdomen
agudo, como el paciente presentado, en el que la perforación
del tumor originó un cuadro de sepsis grave. El tratamiento
del GIST primario es la resección completa con márgenes microscópicos libres, con pseudocápsula intacta (pues la rotura
puede provocar hemorragia y diseminación). El diagnóstico
definitivo de los GIST se realiza mediante estudio anatomopatológico, ya que el marcador KIT (CD 117), positivo en el
XIII CONGRESO ASAC
90% de los casos, confirma el diagnóstico. Por último, el tratamiento adyuvante con imatibib se aconseja en los tumores
localmente avanzados y metastásicos.
comunicaciones pósteres
En niñas menores de 2 años el 31% de hernias inguinales contienen ovario o trompas de Falopio, esta proporción disminuye con la edad. Destacar lo inusual del caso ya que solamente
hay descritos 3 casos similares al nuestro en la literatura, es
decir mujeres adultas con ovario o trompa de Falopio en el
interior de una hernia inguinal.
Contenido insual de hernia inguinal en mujer adulta:
ovario y quiste paraovárico
Rocio Molina Barea, Maria Jose Cabrerizo Fernandez,
Adela Saez Zafra, Agata Szuba, Jose Rubio Lopez, Jose
Antonio Jimenez Rios
Hospital Universitario San Cecilio. Granada
Introducción: El saco herniario puede contener multitud de
estructuras intrabdominales como ileon, colon y vejiga entre
otros. Rara vez se encuentran ovario o trompa de Falopio y
estos casos suelen ocurrir en niñas con anomalías congénitas
asociadas. Presentamos caso de hernia inguinal indirecta
cuyo saco contenía ovario izquierdo con quiste paraovárico
en mujer adulta sin anomalías congénitas asociadas.
Paciente y métodos: mujer de 44 años con antecedentes de
migraña, cervicalgia, formula obstétrica de 1-0-1-1-1, esterilidad secundaria de 7-8 años tras parto hace 11 años. Acude a
consulta de cirugía general por hernia inguinal izquierda de 3
meses de evolución, reductible pero dolorosa.
Resultados: Se interviene bajo anestesia loco-regional, se
realiza incisión paralela al ligamento inguinal y se evidencia
hernia inguinal indirecta izquierda con engrosamiento llamativo del ligamento redondo. El saco herniario recorre todo el
ligamento redondo hasta labio mayor. Se realiza disección y
apertura del saco evidenciando líquido seroso, quiste y ovario. Se reduce el contenido a cavidad abdominal, se reseca el
saco y se repara el defecto con prótesis de polipropileno autofijable según técnica de Lichtenstein. Se toma citología del
contenido líquido del saco y del quiste de ovario siendo estas
negativas para células tumorales y se envía pieza de ligamento redondo resecado a anatomía patológica informadose de
tejido fibroconectivo denso con focos de inflamación crónica
inespecífica y depósitos de hemosiderina. Presencia de quiste
simple mesotelial.
Discusión: El mecanismo por el cual una hernia inguinal
puede contener ovario se explica por alteración en el desarrollo embriológico del ser humano. Por el canal inguinal de la
mujer no pasa un contenido muy definido, suele encontrarse
ligamento redondo del útero, una vena y una arteria que se
anastomosa con las arterias labiales y grasa extraperitoneal. El
ovario fetal es un órgano abdominal como los testículos que
en vez de descender se mueve en sentido medial colocándose
lateral al útero. Se describen varias causas del descenso del
ovario a canal inguinal, una de ellas es por el prolapso de
cualquier órgano intrabdominal junto el ligamento redondoy
otros autores como Ozbey et al. defienden que la presencia de
ovario en el canal inguinal no es causa de prolapso sino de un
descenso del órgano por influencia hormonal (al igual que el
testículo) debido a la existencia de receptores hormonales en
el gubernaculum. Igualmente la manera más probable de que
un quiste paraovárico se presente como hernia inguinal es por
el paso del mismo a través de las hojas del ligamento ancho.
Hidatidosis muscular: una rara patologia
F.J. del Rio Lafuente, P. Fernandez Zamora, F. Del Rio
Marco
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla - Hospital
Universitario Miguel Servet Zaragoza
Introducción: La hidatidosis muscular es una zoonosis
parasitaria en la que el embrión se incorpora al tejido celulo- adiposo entre los haces musculares. La frecuencia de esta
localización varía del 3 al 5 % según los autores. La rareza de
la localización muscular, sería explicada por la toxicidad del
ácido láctico y por las contracciones musculares que impiden
la fijación de la larva hidatídica. Clínicamente, el quiste hidatídico muscular se caracteriza por presentarse como una
tumoración muscular, dura, regular, más o menos uniforme,
que se moviliza con la contracción.
Objetivos: El objetivo de este trabajo es desarrollar los aspectos epidemiológicos, clínicos y terapéuticos de esta afección
relativamente rara, basándonos en el estudio de nuestros casos
y en la revisión de la literatura.
Material y métodos: Recopilamos para este trabajo, 11 casos
de quiste hidatídico muscular tratados quirúrgicamente en el
Servicio. Están formados por 6 mujeres y 5 hombres. La edad
media de los pacientes es de 45 años, con extremos de 21 a
62 años. Un solo paciente tenía antecedentes de localización
hidatídica hepática ya tratada quirúrgicamente. El motivo
de consulta era una tumefacción de las partes blandas que
progresivamente aumentaban de volumen en todos los casos.
La localización interesaba sobre todo a los músculos proximales de los miembros: región antero-interna del brazo: 1 caso;
región lumbar: 2 casos; región glútea: 1 caso; en la espalda: 3
casos; muslo: 4 casos. La ecografía ha sido practicada 8 veces,
y ha permitido realizar siempre el diagnóstico. Una TAC fue
realizada 5 veces para localizaciones profundas. En resumen,
sobre los 11 pacientes, 6 recibieron una ecografía, 3 una TAC
y 2 recibieron a la vez ecografía y TAC. El tratamiento fue
quirúrgico en todos los pacientes. El gesto quirúrgico fue una
enucleación del quiste sin rotura en 4 casos y una periquistectomía en 7 casos. La apertura con aspiración del contenido ha
sido practicada 1 vez, debido al volumen del quiste. La evolución postoperatoria fue favorable en todos los pacientes. Revisados al año, no se ha observado recidiva local o a distancia.
Discusión: La localización muscular del quiste hidatídico
parece ser de ordinario primitiva.. Ocupa para diversos autores la 3 ª localización después del hígado y los pulmones. Para
otros, la localización en el bazo debe preceder a la del músculo. La sintomatología no es específica. El principio de la afección es a menudo insidioso, se resume en la aparición de una
tumefacción de talla variable, bien limitada e indolora con
103
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
conservación del estado general. La ecografía es el examen de
elección que permite llegar al diagnóstico. El tratamiento del
quiste hidatídico muscular es quirúrgico. La exéresis del quiste con la periquística es el procedimiento ideal. Conclusión:
La hidatidosis muscular es una enfermedad rara. Tiene el
comportamiento de un tumor benigno, y es importante hacer
el diagnóstico antes de toda manipulación con el fin de evitar
complicaciones a veces graves, inmediatas o secundarias. La
ecografía y la TAC son los exámenes de elección para confirmar este diagnóstico y evitar así la punción. El tratamiento es
quirúrgico. El tratamiento médico con benzimidazólicos no
parece tener sitio en el tratamiento de la hidatidosis muscular.
Dilatación quística congénita del colédoco:
a propósito de cuatro observaciones
F.J. Del Rio Lafuente; P. Fernandez Zamora; F. Del Rio
Marco
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla - Hospital
Universitario Miguel Servet Zaragoza
Introducción: Descrita por primera vez por Vater en 1723,
la dilatación quística congénita del colédoco es una malformación rara de las vías biliares en Occidente. Esta afección
es mucho más frecuente en Extremo Oriente. Su etiología es
desconocida y se han postulado varias hipótesis, entre las que
cabe destacar las anomalías en la unión biliopancreática, que
se asocian con frecuencia a los quistes biliares. La dilatación
quística del colédoco agrupa en realidad diversas malformaciones que fueron clasificadas en 1959 por Alonso-Lej, según
la topografía y la forma de dilatación quística en tres tipos:
Tipo 1: se trata de una dilatación fusiforme de la vía biliar
desde la convergencia hepática hasta la porción intrapancreática del colédoco; Tipo 2: está representado por el divertículo
del colédoco; Tipo 3: se trata de una dilatación de la porción
terminal del colédoco que se extiende hasta la lus duodenal.
En 1975, Flanigan completa esta clasificación añadiendo el
Tipo 4 que corresponde a una dilatación quística de las vías
biliares intrahepáticas. En 1977, es revisada por Todani y
completa esta clasificación añadiendo el Tipo 1b; 1c; 4a y 4b.
Actualmente, la clasificación más utilizad es la de Todani.
Pacientesy método: Presentamos un estudio de cuatro
casos, 3 mujeres y un hombre, de edad media de 37,8 años
(21 – 49años), operados de una dilatación quística de la vía
biliar principal. El diagnóstico preoperatorio se ha basado en
la confirmación de una dilatación quística sin obstáculo posterior. La exploración radiológica preoperatoria comprendía
una ecografía (100%),una tomodensitometría (75%), y una
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (75%). El
tipo de dilatación quística se ha establecido siguiendo la clasificación de Todani : Tipo 1, 3 casos; Tipo 2, 1caso. La triada
clásica (dolor abdominal, masa en hipocondrio derecho e
ictericia) solo se ha presentado en un caso. Los síntomas clínicos fueron: dolor abdominal 4 casos; ictericia 1 caso; masa
abdominal 1 caso; fiebre 1 caso; nauseas y vómito 1 caso. El
tratamiento fue quirúrgico en todos los casos.
Resultados: La técnica quirúrgica depende del tipo de di104
latación quística. La colecistectomía se realizó en todos los
casos. En los quistes de tipo 1, se realizó una quistectomía
con reconstrucción de la vía biliar mediante una hepáticoyeyunostomía con asa en Y de Roux. En el quiste tipo 2, se
realizó quistectomía y reconstrucción de la vía biliar sobre
tubo de Kehr. La mortalidad post-operatoria ha sido nula. El
seguimiento post-operatorio no ha detectado complicaciones
tardías ni ha habido necesidad de reintervención por estenosis
de la anastomosis.
Discusión: La etiología de la dilatación quística del colédoco es muy discutida, la teoría que considera esta lesión
como una alteración de la embriogénesis del colédoco está en
discusión con la teoría de Barbbit que defiende que el origen
de esta enfermedad es debido a una anomalía en la desembocadura de la vía biliar principal y del canal de Wirsung
que forman un canal común. El tipo de dilatación está bien
determinada por la ecografía y la TAC. -En relación con la
clínica, la triada clásica: dolor, tumor abdominal e ictericia
no se aprecia nada más que en 25% delos casos.
Conclusiones: La dilatación quística del colédoco es responsable de complicaciones que justifican la indicación
quirúrgica. La resección de la zona dilatada con anastomosis
bilio-digestiva en la confluencia hepática, asegura la mejor
prevención del conjunto de complicaciones de las dilataciones
quísticas de la vía biliar: angiocolitis de repetición, abscesos
hepáticos, cirrosis y la más grave y tardía que es la cancerificación del quiste. El tipo histológico más frecuente es el
adenocarcinoma.
Divertículo gigante de colon sigmoide fistulizado
en yeyuno
F.J. del Rio Lafuente, P. Fernandez Zamora, F. Del Rio
Marco
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla - Hospital
Universitario Miguel Servet Zaragoza
Introducción: En 1946, Bonvin y Bonte publican por primera vez, un caso de divertículo gigante de colon sigmoide. En
2003, en una revisión de la literatura, Matthyssens y col. recogen 213 casos. Se trata por tanto de una afección rara y todavía más la fistulización de un divertículo gigante de sigmoide
en intestino delgado. Caso clínico: Mujer de 70 años de edad,
en tratamiento con corticoides por enfermedad de Horton.
Entre sus antecedentes destacan una diverticulosis sigmoidea
y una diabetes insulinodependiente. Ingresa en el Hospital
por alteración del estado general, dolores abdominales difusos, naúseas y diarreas. El examen clínico muestra una fiebre
de 39º, un meteorismo abdominal timpánico y una masa dolorosa en fosa ilíaca izquierda. En la analítica destacaba una
leucocitosis. La radiografía simple de abdomen mostraba una
imagen redondeada localizada en fosa ilíaca izquierda. En el
enema opaco realizado se observaba una voluminosa masa
sobre el colon sigmoide con opacificación de asas de intestino
delgado hasta el estómago. Ni el colon transverso ni el colon
derecho estaban con contraste. Con el diagnóstico de fístula
colo-yeyunal fue intervenido de urgencia, encontrádose un
XIII CONGRESO ASAC
divertículo gigante de colon sigmoide fistulizado en un asa
de intestino delgado. No existían colecciones purulentas en
cavidad peritoneal. Se realizó una intervención de Hartmann
, asociada a una resección segmentaria de unos 15 cm de
intestino delgado. El curso postoperatorio fue tormentoso
debido en parte a su tratamiento con corticoides, apareció un
absceso de pared y fue dada de alta a los 32 días de su ingreso.
Discusión: El mecanismo de formación de un divertículo
gigante no está nada claro y varias teorías están apuntadas.
Una hipótesis considera el divertículo gigante como una duplicación del colon. Otras hipótesis sugieren una evolución
morfológica progresiva, la inflamación del cuello diverticular
haría un efecto de válvula, impidiendo la salida del gas intestinal, el aumento de volumen sería debido a la producción
masiva de gas intestinal por las bacterias anaeróbicas intradevirticulares. Esta hipótesis nos parece la más posible para
este caso.
Conclusion: El divertículo gigante de colon es en general
debido a un mecanismo adquirido. Los signos clínicos son
pobres y su descubrimiento puede ser fortuito o debido a una
complicación. El diagnóstico está basado en la radiografía
simple de abdomen y en el enema opaco. El tratamiento es
quirúrgico. El divertículo gigante sin complicación es intervenido en frío con una colectomía segmentaria. En caso de
complicaciones, la intervención se realiza de urgencia y el restablecimiento de la continuidad digestiva debe ser discutida
en función de los hallazgos clínicos y locales. El pronóstico
de una cirugía después de una perforación de un divertículo
sigmoideo en tratamiento con corticoides es siempre grave.
Abdomen agudo por diverticulitis de Meckel.
Diverticulectomía laparoscópica
Soler Humanes, R; Sanchiz Cárdenas, E; Roldán de la Rúa,
J.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga.
Introducción: El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común y afecta del 1 al 4% de la población general.
Normalmente es un hallazgo casual durante una laparotomía
o laparoscopia con otra sospecha diagnóstica.
Material y métodos: Se presenta el caso de un paciente
varón de 26 años, sin antecedentes médicos de interés, que
acude a Urgencias por dolor abdominal en fosa ilíaca derecha
de 48 horas de evolución.A la exploración dolor y defensa en
fosa ilíaca derecha e hipogastrio. Blumgerg+. Rousing+. Analítica: destaca 23500 leucocitos, 81,1% neutrófilos, lactato 2,93.
Resultados: Con la sospecha de apendicitis aguda, se realiza
laparoscopia exploradora, visualizando apéndice cecal de
características normales y localizando divertículo de Meckel perforado y formando plastrón inflamatorio. Se realiza
disección del plastrón inflamatorio y exéresis del divertículo
seccionando la base del mismo con endograpadora mecánica.
El paciente evoluciona favorablemente , siendo dado de alta al
tercer día postoperatorio.
Conclusiones: En la mayoría de casos es asintomático pero
con frecuencia puede diagnosticarse equivocadamente como
comunicaciones pósteres
apendicitis y ser un hallazgo intraoperatorio. La laparoscopia
es un método seguro tanto de diagnóstico como de tratamiento de esta patología, con excelentes resultados estéticos.
Íleo biliar: 2 casos con diferente cuadro clínico
Calzado Baeza, Salvador. Palomeque Jiménez, Antonio.
Reyes Moreno, Montserrat. Robayo Soto, Paul Sebastian.
Hospital Santa Ana. Motril. (Granada)
Introducción: El íleo biliar es la obstrucción mecánica del
intestino delgado o del colon como consecuencia de uno o
más cálculos a través de una fístula biliodigestiva. La primera
descripción la realizó Bartholin en 1645 y en 1890 Courvouisier publicó una serie de 131 casos. El síndrome de Bouveret,
descrito por Bouveret en 1896, es una forma especial de íleo
biliar, consistente en la impactación del cálculo en la zona
del píloro o bulbo duodenal, producida por una fístula bilioentérica, generalmente colecistoduodenal y que provoca
la obstrucción del vaciamiento gástrico. Afecta, con mayor
frecuencia, a mujeres (relación 3:1) de edad avanzada, con
enfermedades asociadas y enfermedad biliar previa. Presentamos dos casos de ileo biliar con diferentes cuadro clínicos,
diagnosticados y tratados en el Hospital Santa Ana de Motril.
Caso Clínico: Caso 1. Mujer de 79 años de edad, sin
antecedentes de interés, que acude al Servicio de Urgencias
por cuadro de dolor abdominal y vómitos de 48 horas de
evolución, junto con signos de deshidratación. Exploración:
abdomen distendido, blando, depresible, con molestias
difusas a la palpación, sin peritonismo. Analítica: 14800
leucocitos/ml (neutrófilos 84%), urea 139 mg/dL y creatinina
1.1 mg/dL. Radiología simple abdomen: dilatación de asas de
delgado. Tras la reposición hidroelectrolítica se realizó una
TC abdominal, observándose marcada dilatación de asas
de delgado y aerobilia junto con una imagen de densidad
calcio en íleon compatible con íleo biliar. Se le practicó una
laparotomía exploradora encontrando dilatación de asas de
delgado y un cálculo biliar enclavado en válvula íleocecal que
no se consigue propulsar a ciego, por lo que se procedió a una
enterotomía con extracción del cálculo y cierre del defecto.
El posoperatorio transcurrió sin complicaciones procediendo
al alta al 5º día. Caso 2: Mujer de 75 años con antecedentes
personales de HTA, ACVA y ulcus gástrico, que consulta
en el servicio de urgencias por cuadro de estreñimiento de 5
días de evolución, vómitos de repetición y dolor abdominal
generalizado. Exploración clínica: dolor abdominal generalizado sin irritación peritoneal, distensión y timpanismo,
principalmente en hemiabdomen superior. Analítica: leucocitosis (12200 leuc./?l), con desviación izquierda (84%). Rx.
abdomen: dilatación cámara gástrica. TC abdomino-pélvico:
dilatación gástrica y primera porción duodenal, imagen de
litiasis de gran tamaño en segunda porción duodenal, junto
a presencia de fístula colecistoduodenal. Tránsito esofagogastroduodenal baritado: dilatación gástrica y bulbo duodenal,
vaciamiento enlentecido, paso de contraste a la vesícula biliar
compatible con fístula colecistoduodenal. Se decide intervención quirúrgica urgente mediante laparotomía, confirmando
105
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
la distensión gástrica con importante plastrón inflamatorio
en área bilioduodenal e identificación de cálculo en primera
porción duodenal. Se realiza dudenotomía y extracción del
cálculo, no actuando sobre la vesícula biliar y la fístula colecistoentérica. No otros cálculos a lo largo del intestino.
Conclusiones: El íleo biliar es una entidad poco común,
más frecuentes en mujeres con una proporción 3’5:1, causando
del 1-3% de las obstrucciones no estranguladas de intestino
delgado en pacientes menores de 65 años, aumentando hasta
el 25% en pacientes mayores de dicha edad. El síndrome de
Bouveret es una infrecuente variedad de íleo biliar, caracterizada por la presencia de un cálculo, habitualmente único
y mayor de 2-3 cms. de diámetro, en el duodeno. Constituye
el 2-3% de los casos de íleo biliar, estando acompañado de la
presencia de una fístula colecistoduodenal o colecistogástrica.
Más frecuente en mujeres de edad avanzada con enfermedades sistémicas concomitantes (HTA, obesidad, diabetes
mellitus, enf. cardiovasculares, etc.). La presentación clínica
es inespecífica, de obstrucción mecánica, y más de la tercera parte de los pacientes no tiene antecedentes de síntomas
biliares. El diagnóstico preoperatorio es ocasional lo que implica un margen significativo de complicaciones y mortalidad
entre 12 y 27% secundario a la edad avanzada de los pacientes,
las condiciones clínicas, y la alta incidencia de enfermedades
concomintantes. Respecto al diagnóstico, la radiología simple
de abdomen es una herramienta clásica en la que se puede
apreciar la tríada de Rigler (1941): Aerobilia, visualización del
cálculo y dilatación de asas de delgado, siendo diagnóstica
en el 23% de los casos. Esta tríada se encuentra con mayor
frecuencia en la TC, teniendo una sensibilidad de hasta 93%.
La ECO abdominal es otro método de gran utilidad, que
combinada con la radiografía simple alcanza una sensibilidad
del 74%. En la enfermedad de Bouberet, la gastroscopia es la
prueba que más información aporta, al ser diagnóstica y, en
ocasiones, terapéutica, aunque hay pocos casos reportados
de resolución del cuadro sólo con la endoscopia o con ésta
combinada con litotricia extracorpórea. El tratamiento quirúrgico del íleo biliar puede consistir en una enterotomía y
extracción del cálculo o una resección intestinal si hay afectación vascular de la pared. Tema de controversia es añadir
en el mismo tiempo la colecistectomía, ya que esta aumenta
la morbimortalidad y, si no se realiza, el riesgo de recidiva o
complicaciones biliares solo alcanza el 10%. En el caso del
Síndrome de Bouveret, el tratamiento definitivo también
es fundamentalmente quirúrgico, abordándose el cálculo
mediante pilorotomía y/o gastrostomía y la reparación de la
fístula colecistoentérica si fuera factible y no provocase un
aumento de la morbilidad.
Divertículo de meckel: 3 formas de presentación
clínica
Calzado Baeza, Salvador. Palomeque Jiménez, Antonio.
Reyes Moreno, Montserrat. Robayo Soto, Paul Sebastian.
Hospital Santa Ana. Motril (Granada)
Introducción: El divertículo de Meckel, descrito por pri106
mera vez en el año 1809 por J.F. Meckel, es la anomalía congénita más frecuente del intestino delgado, apareciendo en el
0’5-2% de la población general. Normalmente cursa de forma
asintomática, pero hasta en un 4% puede generar complicaciones tales como sangrado, inflamación, obstrucción o perforación intestinal. Presentamos una serie de tres casos, con
tres modalidades diferentes de presentación, diagnosticados y
tratados en el Hospital Santa Ana de Motril.
Caso Clínico: Caso 1. Varón de 44 años, sin antecedentes
personales de interés, que acude al Servicio de Urgencias por
cuadro de dolor abdominal de una semana de evolución,
acompañado de náuseas, vómitos y estreñimiento pertinaz en
los últimos 4 días. Presenta un abdomen distendido, doloroso
a la palpación de forma generalizada, sin irradiaciones, sin
signos de irritación peritoneal y peristaltismo presente. Hemograma y bioquímica sin alteraciones significativas. Se realiza radiografía de abdomen y TC abdominal en las cuales se
observa una gran dilatación de asas de intestino delgado, sin
apreciarse un cambio de calibre claro. Se realiza laparotomía
exploradora, evidenciando una dilatación severa de asas de
intestino delgado y un cambio de calibre claro a nivel de íleon
distal, secundaria a la presencia de una brida formada por
un divertículo de Meckel. Se realiza resección de 40 cm de
íleon afecto y del divertículo de Meckel, con reconstrucción
del tránsito. Evolución satisfactoria, con alta a los 12 días.
Caso 2. Mujer de 31 años, sin antecedentes personales de
interés, tratada en el Servicio de Urgencias por 4 episodios de
hemorragia digestiva alta, junto con dolor abdominal cólico
localizado en hipogastrio, acompañado de una caída de la
hemoglobina de 11 a 9’2 g/dL y repercusión hemodinámica.
Exploración abdominal anodina. Se realiza EDA y posteriormente colonoscopia, sin objetivarse la causa del sangrado.
En gammagrafía con Tc99 se aprecia captación por mucosa
gástrica ectópica perteneciente a un divertículo de Meckel.
Se interviene quirúrgicamente, realizándose exéresis de divertículo de Meckel. Alta hospitalaria al 6º día. Caso 3. Varón
de 47 años, sin antecedentes de interés, que acude al Servicio
de Urgencias por cuadro de dolor abdominal de horas de
evolución de inicio súbito, generalizado, con signos claros de
peritonitis en la exploración clínica. TC abdominal: asas de
intestino delgado “en remolino”, infiltración mesentérica y
líquido libre, compatible con peritonitis purulenta/fecaloidea
probablemente por perforación intestinal a 25cm de válvula
ileocecal. Se realiza laparotomía media exploradora hallando divertículo de Meckel perforado junto con peritonitis
generalizada. Se procedió a la resección del segmento afecto
y reconstrucción del tránsito intestinal. Alta al 5º día sin
complicaciones.
Conclusiones: El divertículo de Meckel es la anomalía
congénita más frecuente del tracto gastrointestinal, debido
a la persistencia del conducto congénito vitelino-intestinal,
formando un verdadero divertículo, el cual se localiza en el
borde antimesentérico del íleon, en su porción más próxima a
ciego. El tamaño es variable y su irrigación suele depender de
la arteria ilecólica. Tiene misma frecuencia de aparición entre
sexos, pero las complicaciones, cuando aparecen, suele presentarse en los varones con una frecuencia 3 ó 4 veces mayor
respecto a las mujeres. Suelen cursar de forma asintomática,
pero en un 4% de los casos presentan complicaciones tales
XIII CONGRESO ASAC
como inflamación, pudiendo simular una apendicitis; sangrado, debido a la presencia de mucosa gástrica ectópica presente
en el 87% de los casos, o la obstrucción y/o perforación intestinal, causas de posible abdomen agudo. La ultrasonografía
y la tomografía computarizada son útiles en el diagnóstico,
pero no siempre pueden conseguir dicho objetivo, siendo
necesaria la laparotomía/laparoscopia exploradora. En el caso
de poseer mucosa gástrica, es de gran utilidad la gammagrafía con TC99. El tratamiento del divertículo de Meckel
sintomático es siempre quirúrgico, mediante la resección del
segmento intestinal afecto o diverticulectomía y la posterior
restitución del tránsito intestinal.
Adenocarcinoma primario de apéndice vermiforme
Paul Sebastian Robayo Soto, Antonio Palomeque Jiménez,
Salvador Calzado Baeza, Montserrat Reyes Moreno.
Hospital Santa Ana. Motril (Granada).
Introducción: Las neoplasias del apéndice vermiforme son
raras, representando el 0,4 - 1% de todas las neoplasias malignas gastrointestinales. Presentamos un caso diagnosticado y
tratado en el Hospital Santa Ana de Motril.
Caso Clínico: Mujer de 74 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, fibrilación auricular y colelitiasis,
que acude al servicio de urgencias de nuestro hospital por
cuadro de dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha
y fiebre de 24 horas de evolución. A la exploración presenta
dolor a la palpación en punto de McBurney y Blumberg positivo. La analítica mostró una leucocitosis de 16740 con 86.4%
de neutrófilos, siendo normales el resto de valores obtenidos.
La tomografía computarizada (TC) abdominal fue compatible con plastrón de origen apendicular. Ante la sospecha
de un cuadro de apendicitis aguda, se decidió intervenir
quirúrgicamente. En la intervención se encontró un plastrón
apendicular, realizándose apendicetomía y lavado de la cavidad abdominal. La evolución de la paciente fue satisfactoria,
dándose de alta a los 2 días. El informe anatomopatológico
describió, macroscópicamente un apéndice cecal de 5 cm de
longitud y 1,2 cm de diámetro, con serosa de color negro,
exudado fibrinoide y perforación. La pared es irregular y
engrosada. Microscópicamente se aprecia adenocarcinoma
moderadamente diferenciado que afecta a todo el cuerpo del
apéndice, infiltrando la totalidad de la pared y llegando a la
base apendicular. Ante los resultados histopatológicos se decidió realizar hemicolectomía derecha de ampliación, más colecistectomía por colelitiasis. La anatomía patológica definitiva
mostró un adenocarcinoma bien diferenciado, infiltrante de
2,2 cm de dimensión máxima que infiltra la totalidad de la
pared, invade tejido adiposo y perfora el peritoneo visceral.
Once ganglios linfáticos sin afectación neoplásica. T4N0M0.
La paciente evoluciono satisfactoriamente siendo dada de alta
a domicilio a los 8 días tras la hemicolectomía derecha. No
recibió tratamiento quimioterápico adyuvante por la edad de
la paciente y la cardiopatía que presenta.
Conclusiones: El adenocarcinoma de apéndice se presenta
como apendicitis aguda o como una masa abdominal palpa-
comunicaciones pósteres
ble, pero algunos son totalmente asintomáticos. Un diámetro
apendicular estrecho predispone a la oclusión luminal temprana neoplásica en el curso de un tumor de tipo colónico, lo
que lleva a la apendicitis y una tasa de ruptura alta (56%). El
adenocarcinoma de apéndice es el carcinoma del tracto gastrointestinal que más frecuentemente se perfora. La neoplasia
maligna del apéndice no se sospecha en el preoperatoria y
rara vez intraoperatorio, el diagnóstico se hace generalmente
en el examen histopatológico de la pieza quirúrgica o como
un hallazgo incidental durante la exploración de otra enfermedad. El adenocarcinoma del apéndice debe ser tratado
con hemicolectomía derecha debido a la alta tasa de invasión
ganglionar y metástasis. La apendicectomía sola es apropiada
para tumores que se limitan al apéndice, menores de 2 cm,
sin evidencia de implicación del mesoapéndice, y que no se
extienden a la base del apéndice. Para un resultado óptimo,
cualquier tumor mayor de 2 cm y/o la participación de la base
del apéndice o mesoapéndice deben ser considerados para
hemicolectomía derecha inmediata. La terapia adyuvante es
similar a lo que se recomienda para los adenocarcinomas de
colon.
Carcinoma de la corteza suprarrenal no funcionante
gigante. A propósito de un caso
Reyes Moreno, Montserrat. Palomeque Jiménez, Antonio.
Calzado Baeza, Salvador. Robayo Soto, Paul Sebastian.
Hidalgo Garrido, Jos
Hospital Santa Ana. Motril, Granada
Introducción: El carcinoma de la corteza suprarrenal es un
tumor muy infrecuente, estimándose en un 0.5 -2 casos /millón de habitantes, de características muy agresivas con una
tasa de recurrencia de aproximadamente el 80%. Es más habitual su presentación en mujeres con clínica de virilización
o síndrome de Cushing, constituyendo la cirugía la opción
terapéutica más adecuada, así como el uso adyuvante de quimioterápicos como el mitotane. Presentamos un caso diagnosticado y en el Hospital Santa Ana de Motril, discutiendo
el manejo terapéutico más óptimo en esta situación.
Caso Clínico: Mujer de 45 años con antecedentes de HTA
en tratamiento con Indapamida, cefaleas crónicas y portadora de DIU hormonal, que acude al Servicio de Urgencias por
presentar síndrome febril de un mes de evolución, malestar
general, cefaleas, poliartralgias y molestias abdominales en
hipocondrio izquierdo de carácter punzante. Exploración
física sin hallazgos significativos. Analítica general: Hb 8.6
g/dL, VSG 120 mm, PCR 39.91 mg/L Marcadores tumorales negativos, serologías CMV IgM, VEB y Toxoplasma
negativos. Normalidad de los niveles hormonales. Ecografía
abdominal: masa sólida en hipocondrio izquierdo de probable origen suprarrenal, con pequeños componentes quísticos
intralesionales, señal doppler y un tamaño aproximado de 10
cms, que desplaza bazo y riñón ipsilateral. RNM y TC abdominal: confirman los hallazgos. La paciente es intervenida
realizándose tumorectomía, suprarrenalectomía izquierda
y esplenectomía, sin complicaciones en el postoperatorio.
107
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
AP: Carcinoma de la corteza suprarrenal de alto grado con
marcado pleomorfismo celular, abundantes células gigantes
multinucleadas, áreas de necrosis, índice mitósico mayor de
20/50 CGA. Actualmente, se encuentra en tratamiento quimioterápico con mitotane.
Discusión: EL carcinoma de la glándula suprarrenal es
una entidad muy infrecuente, estimada en unos 0.5 - 2 casos
por millón de habitantes y año, más frecuente en mujeres
entre la 4º y 5º década de la vida y su localización izquierda.
Clínicamente, este tipo de tumores dependen de su grado
de funcionalidad, ya que lo más habitual es que hasta un
60% de ellos lo sean, dando lugar a cuadros clínicos como
Síndrome de Cushing asociado a virilización debido a una sobreproducción de cortisol, esteroides sexuales y aldosterona.
El hiperaldosteronismo y la feminización como síndromes
clínicos puros son más infrecuentes. En caso de tumores no
funcionantes, como el que presentamos, los síntomas más
frecuentes son la distensión y dolor abdominal, nauseas,
vómitos, masa palpable y fiebre. Es importante realizar un estudio hormonal completo para filiar el potencial funcionante
de los mismos. Las pruebas de imagen son fundamentales en
el diagnóstico y estudio de extensión de esta patología, siendo
de utilidad la ecografía abdominal y, principalmente, la tomografía axial computarizada y la resonancia nuclear magnética. El tratamiento de elección lo sigue constituyendo la resección quirúrgica completa del tumor, así como de órganos
afectos por proximidad. Conjuntamente, se ha descrito que el
uso del mitotano y quimioterápicos tras la cirugía aumenta el
período de tiempo libre de enfermedad. El pronóstico de este
tipo de tumores es malo, estimándose aproximadamente en
un 60% en tumores de estadio inicial a los cinco años, con
una tasa de recurrencia de enfermedad del 80%.
Apendagitis epiploica aguda: 3 casos
Reyes Moreno, Montserrat. Palomeque Jiménez, Antonio.
Calzado Baeza, Salvador. Robayo Soto, Paul Sebastian
Hospital Santa Ana. Motril, Granada
Introducción: La apendagitis epiploica es una entidad benigna secundaria a la torsión o trombosis del sistema venoso
de drenaje de los pedículos apendiculares del colon, debutando con una clínica inespecífica ampliamente variable. El tratamiento analgésico suele ser de elección, siendo excepcional
la necesidad de tratamiento quirúrgico en estos casos. Presentamos varios casos diagnosticados y tratados en el Hospital
Santa Ana de Motril, discutiendo el manejo terapéutico más
óptimo en esta situación.
Casos clínicos: CASO 1: Mujer de 87 años, con antecedentes
de HTA, TVP y Diabetes Mellitus no insulinodependiente,
que consulta en el Servicio de Urgencias por dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda (FII) de dos días de evolución,
acompañado de estreñimiento sin náuseas, vómitos o fiebre.
Exploración: dolor en FII irradiado al resto del abdomen con
defensa a ese nivel. Analítica anodina. Ecografía/TAC abdominal: hallazgos compatibles con Apendagitis epiploica. Evolución favorable durante su estancia en Urgencias tras recibir
108
tratamiento analgésico. Tras resultados clínicos y analíticos la
paciente recibe alta domiciliaria con tratamiento analgésico
y antiinflamatorio, con posterior revisión en consulta, quedando asintomática. caso 2: Mujer de 55 años, con antecedentes de HTA y cólicos renales de repetición, que consulta
por dolor abdominal en fosa ilíaca derecha (FID) continuo
irradiado a fosa lumbar derecha. A la exploración molestias
abdominales en FID con leves signos de irritación peritoneal.
Analítica general incluyendo marcadores tumorales dentro de
la normalidad. Ecografía/TAC abdominal: lesión en la grasa
peritoneal en flanco derecho próximo a colon ascendente
correspondiente con apendagitis epiploica. La paciente evoluciona favorablemente en domicilio con tratamiento analgésico y antiinflamatorio, sin episodios nuevos de sintomatología
abdominal. CASO 3: Varón de 52 años, sin antecedentes de
interés, que acude a Urgencias por presentar dolor abdominal
de 24 horas de evolución en hipogastrio y FID, sensación
distérmica y estreñimiento. Exploración: dolor a la palpación
en FID con signos de peritonismo a dicho nivel. Analítica:
sin alteraciones salvo PCR 1.6. Ecografía/TAC abdominal:
hallazgos compatibles con apendagitis epiploica derecha.
El paciente es dado de alta domiciliaria con antibioterapia
y tratamiento antiinflamatorio y analgésico, encontrándose
asintomático en controles posteriores en consulta.
Discusión: La apendagitis epiploica primaria se considera
una entidad benigna inflamatoria de origen vascular secundaria a la torsión o trombosis de los sistemas venosos de drenaje de los pedículos apendiculares, más frecuente en adultos
entre la cuarta y quinta década de la vida con incidencia
similar entre sexos. Dichas estructuras suelen localizarse más
habitualmente en zonas adyacentes a colon sigmoide. El dolor
en la zona inferior izquierda del abdomen de carácter súbito
e intenso, suele ser la manifestación clínica más habitual, pudiendo simular una diverticulitis o una apendicitis en caso de
presentarse en el lado derecho; sin acompañarse de alteraciones del hábito intestinal, fiebre o leucocitosis. Sin embargo,
no es infrecuente la posibilidad de detectarla a lo largo de
toda la extensión del colon, obligando a realizar diagnóstico
diferencial con patologías como infarto omental, paniculitis
mesentérica, mesenteritis esclerosante o tumores primarios
metástasicos del mesocolon. El diagnóstico se establece con la
clínica descrita, descartando otras causas de abdomen agudo
y realizando TAC abdominal como prueba complementaria
de elección tal y como se realizó en nuestro caso, en el que se
observó el apéndice epiploico como una imagen redondeada
de densidad grasa dependiente de la serosa del colon con
resalte circunferencial del mismo y acompañado de engrosamiento del peritoneo parietal y /o pared del colon. Al igual
que en esta situación el tratamiento debe ser conservador con
analgésicos y reposo, con tendencia a la resolución del cuadro
sin necesidad de tratamiento quirúrgico. El pronóstico de
esta entidad es excelente aunque se deben tener en cuenta posibles complicaciones como torsión apendicular, adherencia a
víscera vecina pudiendo ocasionar un absceso u obstrucción
intestinal, en cuyo caso se debe realizar tratamiento quirúrgico.
XIII CONGRESO ASAC
Síndrome de Body-Packer por oclusión intestinal
Montserrat Reyes Moreno, Antonio Palomeque Jiménez,
Salvador Calzado Baeza, Paul Sebastian Robayo Soto
Hospital Santa Ana. Motril, Granada
Introducción: El transporte de drogas ilegales en el interior
del organismo (body packer) representa un problema médico- legal en aumento en las últimas décadas. Presentamos un
caso diagnosticado y tratado en nuestro hospital.
Caso Clínico: Varón de 52 años, con antecedentes de sigmoidectomía por diverticulitis, trastorno límite de la personalidad e hipertenso, que acude a urgencias por distensión
abdominal, vómitos y diarrea. En la radiología simple (figura
1) y tomografía computarizada abdominal se observa la presencia de múltiples cuerpos extraños, produciendo cuadro
de obstrucción abdominal, compatibles con un caso de Síndrome de Body-packer. Tras actitud conservadora durante
24 horas, sin mejoría clínica, se interviene quirúrgicamente,
evidenciándose obstrucción intestinal por múltiples cuerpos
extraños. Se realiza enterotomía (figura 2) y extracción de 42
paquetes de resina de hachis (figura 3). Evolución satisfactoria
del paciente, siendo dado de alta pasados 18 días.
Discusión: El término de “body-packer” (“mula”, “correo”
o “culero”) hace referencia a un sujeto portador de objetos
extraños intraabdominales, con diferentes envoltorios, que
contienen cocaína, de forma más frecuente, hachís, anfetaminas u otras drogas, con fines de contrabando. La cantidad
de cápsulas transportadas es mayor si la vía de introducción
ha sido la vía oral. Los pacientes pueden clasificarse en tres
grupos, en función de la clínica presentada: asintomáticos
(80- 88%), síndrome de BP por oclusión intestinal (0.3-5%)
y síndrome de BP por intoxicación (0.6-3%). La radiología
simple de abdomen es la técnica diagnóstica de elección,
observándose múltiples cuerpos radioopacos, bien definidos,
densos, ovalados o cilíndricos y rodeados por imagen radiolúcida (“signo del doble condón”), secundario al aire atrapado
entre las capas del envoltorio. La tomografía computarizada
puede ser de utilidad, presentando mayor sensibilidad. Poca
utilidad de la ecografía y la resonancia nuclear magnética. El
tratamiento incluye actitudes conservadoras, con altas tasas
de resolución del cuadro y procedimientos quirúrgicos urgentes (5% de los casos) en situaciones en los que existan signos
de intoxicación, hemorragia digestiva alta, perforación de
víscera hueca, convulsiones y/o hipertensión arterial rebelde
a tratamiento médico y oclusión intestinal resistente al tratamiento conservador.
comunicaciones pósteres
vorio natural los animales, tanto salvajes como domésticos.
Las aves de consumo y sus subproductos constituyen unos
de los principales reservorios y fuente de infección humana.
Presentamos un caso diagnosticado de apendicitis aguda por
Campylobacter Jejuni diagnosticado y tratado en el Hospital
Santa Ana de Motril.
Caso Clínico: Varón de 10 años, sin antecedentes personales
de interés, que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de
dolor abdominal de 4 horas de evolución, fiebre de 40ºC, y
vómitos alimenticios, junto con diarrea con restos de moco.
La exploración abdominal revela dolor en fosa ilíaca derecha
con signos de peritonismo. Analítica con 12.200 leucocitos
(neutrófilos 91%) y PCR 2.9. Se realiza ecografía abdominal
donde se observa imagen tubular de 1 cm de grosor, aperistáltica e imcompresible con el transductor, compatible
con apendicitis aguda. Se decide intervención quirúrgica,
observándose apéndice cecal flemonoso y realizándose apendicectomía. La evolución posoperatoria resulta tórpida, con
persistencia de fiebre (38’8ºC), dolor abdominal generalizado
sin peritonismo, vómitos y diarrea. Se realizó coprocultivo y
nueva ecografía abdominal que informa de dilatación de asas
de delgado que sugieren un cuadro obstructivo incompleto.
Dada la incongruencia de los síntomas con los hallazgos operatorios, se decide tratamiento conservador y antibioterapia
en espera de los resultados del coprocultivo, el cual informa
de Campylobacter jejuni sensible a gentamicina. El cuadro se
resolvió con dicho tratamiento y el alta aconteció al 10º día
posoperatorio.
Conclusiones: Campylobacter jejuni es la bacteria más frecuentemente aislada como agente causante de diarrea. Las
infecciones son de tipo estacional, en verano e invierno. La
transmisión se considera principalmente de tipo ocupacional
(granjeros, carniceros, etc.) aunque las mascotas son también
una fuente de transmisión. La infección gastrointestinal originada por estos patógenos, por lo general, es autolimitada.
Se caracteriza por diarrea acuosa, fiebre y dolor abdominal.
Es habitual que presente un periodo prodrómico con fiebre,
cefalea, mialgia y malestar general entre 12-24 horas antes del
inicio de los síntomas. La diarrea puede oscilar, en severidad,
desde materia fecal blanda hasta líquida o sanguinolenta.
El proceso inflamatorio intestinal puede afectar al apéndice
cecal, produciendo un cuadro compatible con apendicitis
aguda, provocando un cuadro de dolor típico de esta patología, principalmente en pacientes jóvenes o adultos jóvenes, lo
que suele provocar la intervención quirúrgica por este motivo.
La mayoría de los casos por Campylobacter Jejuni, no es necesaria la antibioterapia, con la reposición hidroelectrolítica
suele ser suficientes. En casos más agresivos, la eritromicina es
en fármaco de elección para estas infecciones.
Apendicitis aguda por campylobacter jejuni
Calzado Baeza, Salvador. Palomeque Jiménez, Antonio.
Reyes Moreno, Montserrat. Robayo Soto, Paul Sebastian
Hospital Santa Ana. Motril, Granada
Introducción: Los microorganismos del grupo de las Campylobacter son bacilos Gram-negativos que se encuentran
ampliamente distribuidos por la naturaleza, siendo su reser-
Síndrome de Paget Schroetter o trombosis por
esfuerzo
Paul Sebastian Robayo Soto, Antonio Palomeque Jiménez,
Montserrat Reyes Moreno, Salvador Calzado Baeza.
Hospital Santa Ana. Motril, Granada
109
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Introducción: La trombosis venosa profunda de la extremidad superior se refiere a la trombosis de las venas axilares
o subclavias. Cuando se produce de manera primaria, se
conoce como síndrome de Paget-Schroetter o trombosis de
esfuerzo, siendo una patología poco frecuente (2 por cada
100000 personas al año). Presentamos un caso diagnosticado
y tratado en el Hospital Santa Ana de Motril.
Caso Clínico: Varón de 25 años, sin antecedentes de interés
que realiza deporte de forma frecuente (natación y levantamiento de pesas). Acude por dolor, edema y cianosis, del
miembro superior derecho, de una semana de evolución,
unido a marcada dificultad para realizar la flexión del brazo.
No refiere traumatismo previo o alguna lesión sufrida con
anterioridad, ni toma ningún medicamento. No hay historia
familiar de trombosis venosa. A la exploración física presenta un aumento del perímetro y temperatura del miembro
superior derecho, con un aspecto congestivo, con telangiectasias y circulación colateral prominente, principalmente
en tercio proximal del miembro. La analítica mostró una
leucocitosis de 15.88, con una desviación izquierda de 93.8
% . El estudio de coagulación mostró un dímero D de 2.79
mg/L. Ecografía venosa de brazo y axila derecha: imágenes
compatibles con trombosis venosa profunda de axilar derecha
con extensión a subclavia proximal y humeral proximal. Se
ingresó para tratamiento anticoagulante y medidas de soporte. Se le realizo TAC de tórax, sin identificarse alteraciones
significativas mediastínicas ni pulmonares, a excepción del
aumento del diámetro de las venas axilar y subclavia derechas
sin repleción. La evolución fue satisfactoria, sin presentar
complicaciones y fue dado de alta a domicilio a los 6 día con
tratamiento anticoagulante oral. El estudio de coagulación
posterior fue negativo para algún tipo de trastorno específico
de la coagulación. Se descartaron alteraciones en la anatomía
del hombro derecho (tendinitis del manguito rotador, desfiladero torácico), que pudieran haber provocado el cuadro. El
paciente sigue clínicamente asintomático, con escasos signos
postrombóticos.
Conclusiones: El síndrome de Paget Schroetter es un trastorno infrecuente, que tiene una elevada tasa de morbilidad
e incluso de mortalidad, por la posible retrombosis, embolia
pulmonar y síndrome postrombótico. El tratamiento de la
trombosis venosa de esfuerzo sigue siendo un tema controvertido. No hay consenso en la literatura en cuanto a la mejor
opción de tratamiento ni la duración, si bien la tendencia es a
la anticoagulación oral. Un diagnóstico inicial temprano y la
instauración de un tratamiento anticoagulante son las piedras
angulares para una correcta evolución del paciente.
Obstrucción intestinal secundaria a la ingesta
accidental de cuerpo extraño
Reyes Moreno, Montserrat. Palomeque Jiménez, Antonio.
Calzado Baeza, Salvador. Robayo Soto, Paul Sebastián
Hospital Santa Ana. Motril, Granada
Introducción: La ingesta de cuerpos extraños accidental en
adultos supone un 20% del total de los casos, progresando
110
satisfactoriamente el tracto gastrointestinal en la mayoría de
ellos. La obstrucción intestinal supone una de las principales
complicaciones en aquellos casos con evolución desfavorable.
A continuación se expone un caso diagnosticado y tratado en
el Hospital Santa Ana de Motril.
Caso Clínico: Varón de 79 años, con antecedentes de
HTA, AIT y neoplasia de colon intervenida, que acude al
Servicio de Urgencias por epigastralgia, dolor en FID y
vómitos de repetición. Analítica: Leucocitos 12010 mil/µL,
neutrófilos 85.9%, PCR 2.2. Exploración: dolor a la palpación en FID, con irritación peritoneal a ese nivel. TC abdominal: distensión gástrica y dilatación de asas de intestino
delgado con contenido líquido en su interior, hasta flanco
derecho, donde se observa rarefacción de la grasa e imagen
nodular de 22 mm de densidad calcio (en ileon). Se interviene quirúrgicamente, apreciándose síndrome adherencial
e impactación de cuerpo extraño a nivel ileal (almeja), practicándose adhesiolisis y resección de segmento ileal afecto
con reconstrucción del tránsito intestinal. El postoperatorio
curso de forma tórpida, con cuadro de fuga anastomótica,
que precisó reintervención quirúrgica, con realización de
nueva anatomosis ileo-ileal e infección importante de la
herida quirúrgica, que precisó curas locales. El paciente es
dado de alta a los 58 días.
Discusión: La ingesta de cuerpos extraños es un motivo
frecuente de consulta en Urgencias, más frecuente de origen
accidental en la edad pediátrica o pacientes psiquiátricos así
como el origen voluntario en pacientes adultos. En la mayoría
de los casos (80 %) dichos cuerpos progresan satisfactoriamente a lo largo del tracto gastrointestinal. En determinados
casos, no se produce dicha progresión, manifestándose como
cuadros de abdomen agudo con obstrucción intestinal u otras
complicaciones como perforación intestinal. La naturaleza
de los cuerpos extraños más frecuentemente es alimenticia.
Clínicamente, los pacientes debutan con cuadro de dolor
abdominal de corta evolución, acompañado en algunas ocasiones de vómitos sin fiebre. Entre las pruebas diagnósticas a
realizar deben de incluirse la radiografía simple, que podrá
ser de utilidad en la identificación de cuerpos radiopacos, la
tomografía axial computarizada o la ecografía abdominal,
comprobándose que es el intestino delgado el más afecto en
los cuadros de obstrucción intestinal, a nivel de ileon terminal, como en nuestro caso. Puede ser la cirugía el tratamiento
de elección en aquellos casos de cuadros obstructivos con
evolución desfavorable o ante la presencia de posibles complicaciones graves como la perforación intestinal.
Ruptura de pseudoaneurisma de arteria esplenica.
Una causa rara de hemorragia digestiva alta
Francisco Herrera Fernández, Antonio Palomeque Jiménez,
Salvador Calzado Baeza, Montserrat Reyes Moreno, Paul
Sebastian Robayo S
Hospital Santa Ana. Motril, Granada
Introducción: La rotura de un pseudoaneurisma de la arteria esplénica, es una de las complicaciones que mas amenazan
la vida del paciente con pancreatitis crónica. La rotura puede
XIII CONGRESO ASAC
originar una hemorragia fatal dentro de un pseudoquiste, de
la cavidad peritoneal o en el retroperitoneo, o bien, puede
erosionar dentro de la luz intestinal, del ducto pancreático
(hemosuccus) o en la vía biliar (hemobilia). Las complicaciones hemorrágicas surgen en el 4-10% de los pacientes con
pancreatitis y la supervivencia depende de su diagnostico
precoz, con una mortalidad que sobrepasa el 90% en casos
no tratados. En el 2006 se habían descrito sólo 157 casos en
la literatura, de los cuales el 50% aproximadamente habían
ocurrido en el contexto de pancreatitis. Presentamos un
caso de rotura de un pseudoaneurisma de la arteria esplénica
fistulizado a estómago manifestado como una hemorragia
digestiva alta, diagnosticado y tratado en el Hospital Santa
Ana de Motril.
Caso Clínico: Mujer de 34 años, fumadora y bebedora
habitual, tratada un año antes por enfermedad inflamatoria
pélvica, apreciándose en la tomografía computarizada (TC)
abdominal un pseudoquiste pancreático de 10 x 10 x 9 cm,
que disminuyó a 8.2 x 8.2 cm en un control ecográfico 4
meses después. Tras abandonar voluntariamente el estudio y
seguimiento, la paciente reingresa de forma urgente tras presentar episodios de hematemesis y melenas los días previos.
Al ingreso, está hemodinamicamente estable y con anemia
importante, por lo que transfunde y realiza endoscopia
digestiva alta urgente, encontrándose sangre roja fresca en
fundus subcardial sin signos de sangrado activo. Tras 24
h de estabilidad en la Unidad de Cuidados Intensivos, la
paciente presenta nuevo episodio de sangrado masivo con
grave repercusión hemodinámica. Se realiza nueva endoscopia digestiva alta, apreciándose ahora sangrado activo en
el mismo lugar, sin poder apreciar su etiología. Ante una
posible variz sangrante, se realiza colocación de balón de
Sengstaken, consiguiéndose estabilizar transitoriamente a la
paciente. En angio-TC abdominal se identifica un pseudoaneurisma dependiente de la arteria esplénica, en relación con
un pseudoquiste pancreático de 4 cm de diámetro, con signos de sangrado reciente (Figura 1). Ante este diagnóstico, la
paciente es intervenida con carácter urgente, confirmándose
los hallazgos radiológicos y realizándose esplenopancreatectomía distal y fistulorrafia. La paciente es dada de alta a los 9
días de la intervención.
Discusión: Tras una pancreatitis, el sangrado de un pseudoquiste pancreático, es una complicación grave que puedeconducir a una hemorragia digestiva masiva. La ruptura de dicho
pseudoquiste en el estómago es rara. Presentamos un caso
de ruptura de un pseudoaneurisma de la arteria esplénica en
el interior de un pseudoquiste, con sangrado a estómago, en
una paciente de 34 años con antecedentes de enolismo, pero
no de pancreatitis conocida, y que fue tratada con éxito mediante cirugía urgente. En el diagnostico precoz de una hemorragia masiva por un pseudoaneurisma roto, la realización
de una TAC dinámica y/o angiografía es esencial. La ruptura
de un pseudoaneurisma en un pseudoquiste y en comunicación con la luz intestinal, debe considerarse una complicación
letal, y debe ser tratada lo antes posible con embolización angiográfica, y si esta no es posible o fracasa mediante cirugía.
comunicaciones pósteres
Implicación del virus de epstein-barr en la etiología
de un tumor miofibroblástico inflamatorio de bazo
(pseudotumor inflamatori
Montserrat Reyes Moreno, Antonio Palomeque Jiménez,
Salvador Calzado Baeza, Paul Sebastian Robayo Soto
Hospital Santa Ana. Motril, Granada
Introducción: El pseudotumor inflamatorio se considera
una lesión tumoral reactiva, de comportamiento benigno,
que muestra un espectro de cambios reparativos fibróticos
o inflamatorios inespecíficos desde el punto de vista histológico. Bajo la denominación de pseudotumor inflamatorio se
incluye una amplia variedad de procesos patológicos, entre
los que están las lesiones reparativas postoperatorias, tumores
como el de células dendríticas y otras neoplasias más agresivas, como es el caso del tumor miofibroblástico inflamatorio.
Si bien el origen es desconocido, entre sus posibles causas se
han involucrado agentes infecciosos como el virus de EpsteinBarr.
Caso Clínico: Mujer de 43 años con antecedentes personales
de miastenia gravis, migraña y cuadro de mononucleosis infecciosa 1 año antes, confirmada serológicamente. En el estudio realizado por el cuadro de miastenia en 2010 se identifica
lesión esplénica, comenzando estudio. La paciente no refirió
sintomatología abdominal alguna y la exploración fue anodina. Los datos analíticos sólo mostraron elevación de la velocidad de sedimentación (1ª hora: 52 mm.) y leve elevación de la
proteína C reactiva (1.1 mg/dL). El proteinograma fue normal
y, en el estudio de inmunoglubulinas, se detectó elevación
de la Ig G (1930 mg/dl) y de Ig A (414 mg/dl). En el estudio
microbiológico se incluyó serología para hidatidosis, hepatitis
(A, B y C), VIH-1 y 2, brucella, mycoplasma, herpes, CMV
y toxoplasma, siendo negativas. La serología de virus de
Epstein-Barr fue de IgG anti VCA e IgG antiEBNA positivas
e IgM anti VCA negativa. Los marcadores tumorales fueron
normales. La TC abdominal con contraste intravenoso mostró una lesión única de 39 x 41 mms. localizada en la porción
superior del bazo, con características inespecíficas, estableciéndose un diagnóstico diferencial con hemangioma atípico,
hamartoma, fibroma o linfoma. (FIGURA 1) La RNM confirmó un bazo de tamaño normal con una lesión de 4 cms. de
carácter sólido y, que podía corresponder, por la imagen, con
un hemangioma, un hamartoma y, menos probable, con un
linfoma. La gammagrafía con hematíes marcados muestra un
área hipocaptante en bazo, descartando un angioma esplénico. Ante la imposibilidad de obtener un diagnóstico de certeza, se decide intervenir quirúrgicamente, encontrándose una
lesión blanquecina en polo superior esplénico y realizándose
esplenectomía. La evolución fue satisfactoria, siendo dada
de alta a los 4 días. El resultado anatomopatológico mostró
tejido esplénico con arquitectura alterada por proliferación
de células fusiformes, delgadas y homogéneas, formando
haces cortos, que se acompañan de un infiltrado inflamatorio
formado por linfocitos, más T que B, células plasmáticas politípicas, macrófagos y algunos eosinófilos. Positividad par el
virus de Epstein-Barr de las células fusiformes. (figura 2) La
paciente permanece asintomática hasta la actualidad.
Discusión: Este tipo de tumor fue descrito por primera
vez en el pulmón por Brunn en 1939, describiéndose poste111
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
riormente casos en diferentes localizaciones, como ganglios
linfáticos, tracto gastrointestinal e hígado3. La localización
esplénica es muy infrecuente, habiendo sido publicados pocos
casos desde que lo hiciera por primera vez Cotelingam y
Jaffe en 19844. Se presenta, con mayor frecuencia, en la 2ª y
3ª década de la vida, no existiendo predilección por ningún
sexo. La etiología es desconocida, existiendo diferentes teorías, entre las que están los agentes infecciosos y, de forma
especial, el virus de Epstein-Barr, como ocurrió en nuestro
caso; el origen vascular, basado en la presencia en la lesión
de estructuras vasculares dilatadas y trombos y, por último,
procesos de origen autoinmune. Puede presentarse de forma
asintomática, como ocurrió en nuestro caso y, en aquellos
casos en los que existe sintomatología, las manifestaciones
clínicas son totalmente inespecíficas. En relación a los estudios de laboratorio, podría presentarse alteraciones en las
diferentes series hematológicas, principalmente anemia y
trombopenia, relacionado con secuestro esplénico, existiendo
casos de asociación con púrpura trombocitopénica autoinmune7. El diagnóstico de sospecha está basado en las pruebas
radiológicas, siendo de utilidad la realización de ecografía,
TC y RNM abdominal, sin existir hallazgos radiológicos
concluyentes que nos den el diagnóstico definitivo, estableciéndose el diagnóstico diferencial con diferentes entidades
patológicas, principalmente con procesos linfoproliferativos
y neoplasias hematológicas. Ante la imposibilidad de realizar
un diagnóstico de certeza, la indicación quirúrgica suele ser
la norma, tras la cual no se han descrito casos de recurrencia
ni desarrollo de otras neoplasias hematológicas. Actualmente
existen casos en los que se optó por una biopsia radioguiada
que otorgó el diagnóstico definitivo9. Con todo lo anterior se
podría decir que el diagnóstico del pseudotumor inflamatorio
es, principalmente, histológico.
Masa retroperitoneal como primera manifestación de
seminoma testicular
Reyes Moreno, Montserrat. Palomeque Jiménez, Antonio.
Calzado Baeza, Salvador. Robayo Soto, Paul Sebastian.
Martín Díaz, Manuel
Hospital Santa Ana. Motril, Granada
Introducción: Los tumores gonadales son relativamente
infrecuentes con una presentación extragonadal hasta en un
10 % de los casos. Más frecuentes en pacientes entre los 20 y
40 años. Dada su alta tasa de curación es indispensable realizar un adecuado diagnóstico diferencial ante la presencia de
masa retroperitoneal. Presentamos un caso diagnosticado y
tratado en el Hospital Santa Ana de Motril de un paciente en
el que la primera manifestación fue la aparición de una masa
retroperitoneal.
Caso Clínico: Varón de 45 años sin antecedentes personales
de interés, que acude al Servicio de Urgencias por presentar
dolor difuso en hemiabdomen izquierdo de un mes de evolución, no acompañado de otra sintomatología. Exploración física sin hallazgos patológicos. Analítica: LDH 944 U/L. PCR
4.42 mg/L. BETA- HCG 27.4 mUI/mL. Alfa- fetoproteina,
112
PSA, CEA, Ca 19.9, Beta- 2- Microglobulina: dentro de la
normalidad. TC abdominnal: masa retroperitoneal desde la
crura diafragmática derecha hasta la bifurcación ilíaca, de 18
x 8 x 7 cm, altamente sugestiva de linfoma. Laparotomía exploradora y biopsia retroperitoneal bajo anestesia general con
anatomía patológica: metátasis de tumor de células germinales con perfil inmunohistoquímico de seminoma clásico.
Ecografía de escroto y testicular: hallazgos compatibles con
neoplasia agresiva testicular derecha. Se realiza orquiectomía
radical derecha. Anatomía patológica: seminoma clásico de
4,2 cm que infiltra túnica albúginea pero no la vaginal ni el
cordón espermático. El paciente permanece ingresado un día,
evolucionando favorablemente. Se somete a tratamiento quimioterápico, con evolución satisfactoria.
Discusión: Las neoplasias testiculares son tumores relativamente poco frecuentes, con una incidencia de 1-2 por cada
100000 habitantes. Más frecuentes entre los 20 y 40 años y se
presenta con mayor frecuencia en el testículo derecho. Aproximadamente un 10% debutan como masa retroperitoneal
o mediastínica, dada su alta diseminación linfática, por lo
que se debe hacer un diagnóstico diferencial de este tipo de
lesiones retroperitoneales con tumores testiculares, fibrosis
retroperitoneal, linfoma esclerosante, etc. Se han implicado
factores predisponentes en su etiopatogenia como la disgenesia gonadal (5-20%), carga genética (2-4%) o la localización
anómala testicular, más frecuente en los de localización intraabdominal. Clinicamente, este tipo de tumores se presentan
con dolor testicular difuso, hinchazón y/o dureza, o síntomas
derivados del tumor metastásico hasta en un 14%. El diagnóstico debe realizarse fundamentalmente mediante ecografía
testicular que muestra masa testicular irregular, hipoecogénica con microcalcificaciones, TAC y RNM abdomino pélvicos
como estudio de extensión. Marcadores tumorales como
Beta- HCG, Beta- 2- microglobulina y LDH son útiles para
el diagnóstico, pronóstico y posterior respuesta al tratamiento
quirúrgico y quimioterápico. El tratamiento de estas lesiones
ha de ser orquiectomía inguinal radical con ligadura alta de
cordón espermático que asociado a tratamiento quimioterápico consigue alcanzar curaciones hasta en un 70-80 % de los
casos, inclusive en aquellos estadios avanzados.
Divertículos faringoesofágicos
F.J. del Rio Lafuente, P. Fernandez Zamora, F. Del Rio
Marco
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla - Hospital
Universitario Miguel Servet Zaragoza
Introducción: Los divertículos son evaginaciones de la
pared esofágica, en forma de bolsa ciega que comunica con
la luz principal. El divertículo faringoesofágico, tambien
llamado de Zenker, aparece en la cara posterior de la unión
faringo-esofágica, a nivel de uno de los tres puntos débiles de
la pared muscular que son el triángulo de Killian, el área de
Jamieson y Killian y el triángulo de Laimer, situados entre el
constrictor inferior de la faringe y el músculo cricofaríngeo.
Fue descrito por primera vez en 1764 por Abraham Ludlow
XIII CONGRESO ASAC
de Bristol. Fue 1877, cuando F.A. von Zenker describió los
aspectos clínicos y patológicos de estos divertículos que quedaron asociados a su nombre en su libro “ Krankheiten des
oesophagus”. Se estima que se deben a una incoordinación
motora entre la contracción faríngea y la relajación cricofaríngea que crea una intensa presión intraluminal.
Método: Estudio retrospectivo de los divertículos de
Zenker tratados entre 1996 y 2012. Se trata de 29 pacientes,
18 hombres y 11 mujeres, con una edad media de 61 años. Clínicamente presentaban cuadros de regurgitaciones, disfagia
y halitosis. Todos han sido diagnosticados mediante exploración radiológica con contraste; no hemos utilizado en ningún
caso manometría esofágica. El tratamiento ha consistido
25 veces en una miotomía del cricofaríngeo asociado a una
diverticulectomía, y en 4 casos sólo una diverticulectomía.
Resultados:
La mortalidad fue nula y la morbilidad postoperatoria fue
de 3 fístulas resueltas con tratamiento médico, 2 disfonias
transitorias y una reintervención quirúrgica por fístula postoperatoria.
Conclusiones: Unicamente los divertículos sintomáticos
deben ser intervenidos. Los síntomas más frecuentes son la
disfagia y la regurgitación. La exploración radiológica simple
y con contraste permite el diagnóstico de estos divertículos.
El tratamiento consiste en diverticulectomía asociada o no a
una miotomía del cricofaríngeo. En pacientes de riesgo elevado, se obtienen buenos resultados fijando el fondo del divertículo hacia arriba, en el plano prevertebral (diverticulopexia) ,
con lo que se impide su replección.
Diverticulitis apendicular: hallazgo infrecuente de
dolor en fosa iliaca derecha
Jose Jacob Motos Micó, Almudena Moreno Serrano, Pablo
Moreno Serrano, Manuel Ferrer Marquez, Ricardo Belda
Lozano, Rafael Rosado
C. H. Torrecárdenas. Almería
Objetivos: La diverticulosis apendicular constituye una
patología infrecuente con una incidencia que oscila entre el
0,004% y el 2,1% de las piezas de apendicectomía. Los divertículos pueden ser causantes del proceso inflamatorio y
en ocasiones son hallazgos no relacionados directamente con
el cuadro apendicular agudo. La clínica de la diverticulitis
apendicular es difícilmente distinguible de la de una apendicitis aguda. Se suele diagnosticar como hallazgo casual en las
piezas quirúrgicas obtenidas en intervenciones por un cuadro
de abdomen agudo y asociado al hallazgo de una apendicitis.
Material y métodos: Presentamos un caso de diverticulosis
en mujer de 54 años que consultó por dolor abdominal de
3 días de evolución, inicialmente localizado en la fosa ilíaca
derecha (FID) acompañado de febrícula. En la exploración,
dolor abdominal y defensa en FID con blumberg positivo.
No se objetivaron reactantes de fase aguda en la analítica.
En la ecografía de abdomen se evidenció en FID estructura
tubular acabada en fondo de saco de 8mm de espesor con
área hipoecoica adyacente y aumento de ecogenicidad del
comunicaciones pósteres
meso adyacente con pequeña lengüeta de líquido libre. Con
el diagnóstico de proceso apendicular agudo se intervino mediante incisión de McBurney, objetivando apéndice cecal con
divertículos en toda su longitud y los situados en el extremo
más distal presentaban signos inflamatorios, con engrosamiento importante del meso. Se realizó apendicectomía. El
postoperatorio transcurrió sin incidencias y fue dado de alta
al 3ºdía. El estudio anatomopatológico de la pieza informó
de diverticulosis del apéndice vermiforme acompañado de
mucocele y abscesos ricos en eosinófilos No se reconocieron
parásitos apendiculares.
Resultados: y conclusiones: La presencia de divertículos
en el apéndice cecal fue descrita por primera vez en 1893 por
Kelynak. El diagnóstico suele ser casual, generalmente en
el estudio anatomopatológico del apéndice. La diverticulitis
apendicular es una enfermedad inflamatoria clinicopatológica diferente de la apendicitis aguda, es más común en
hombres alrededor de la quinta década de la vida y presenta
una tasa de mortalidad mayor. Morfológicamente, se puede
dividir en 2 subtipos principales de divertículos, verdaderos
y falsos. Nuestro caso presentaba una diverticulosis de múltiples divertículos falsos adquiridos por pulsión y localizados
en la zona distal. De acuerdo con los cambios patológicos del
divertículo y del apéndice se pueden distinguir principalmente varias formas de presentación: diverticulitis aguda sin inflamación apendicular; diverticulitis y apendicitis aguda; diverticulosis no complicada y apendicitis aguda; y por último,
diverticulosis apendicular no complicada con apéndice normal. De ellos, nuestro caso se encuadra en la segunda, ya que
asociaba apendicitis y diverticulitis. La diverticulosis apendicular suele cursar de forma asintomática y en su evolución
tiende a cuadros de inflamación subaguda con la aparición
de abscesos y perforación provocando un cuadro de dolor
abdominal similar al de la apendicitis aguda. En relación al
tratamiento, la diverticulosis complicada se tratará mediante
apendicectomía. En los casos asintomáticos diagnosticados
de forma casual, se recomienda la apendicectomía profiláctica
debido al mayor riesgo de perforación apendicular y mortalidad que se asocia a la forma complicada de esta entidad.
gástrico localmente avanzado.
A propósito de un caso
gist
Soler Humanes, R; Sanchiz Cárdenas, E; Maiquez Abril, R;
Torres Sierra, J.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga.
Introducción: Los GIST son los tumores mesenguimales
más frecuentes. La localización más común es en el estómago
(6070%). La mayoría de casos son asintomáticos o presentan
molestias abdominales inespecíficas. El tratamiento de elección es la cirugía (R0) seguida de terapia adyuvnte. En casos
irresecables de entrada, se recomienda terapia neoadyuvante y
posteriormente valorar cirugía.
Material y métodos: Mujer de 45 años sin antecedentes de
interes, que consulta por dolor abdominal inespecífico. En
113
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
TCAbdomen: tumoración de 13 x 11,5 cm que afecta cuerpo/
cola pancreática, curvatura mayor gástrica y contacta con
bazo, infiltrando vena y arteria esplénica. Se realiza BAG:
compatible con GIST.
Se remite a Oncología, donde comienza tratamiento con Imatinib. Se realiza TC control 10 meses después: disminución
importante, aprox. 9 (AP) x 7 (LL) x 7 (CC) cm. Tras ello,
vuelve a ser presentado en Comité Multidisciplinar, decidiéndose Cirugía.
Resultados: Se realiza laparotomía subcostal bilateral. Masa
a expensas de pared gástrica posterior con infiltración de páncreas, bazo y suprarrenal izquierda. Se realiza gastrectomía
polar superior y anastomosis esófago-gástrica + pancreatectomía distal + esplenectomía + suprarrenalectomía izqueirda
parcial + linfadenectomía de campo.
(AP: GIST gástrico necrosado que infiltra grasa, y engloba
(NO infiltra) páncreas y suprarrenal).
En postoperatorio absceso subfrénico izquierdo que precisa
drenaje percutáneo. Posteriormente evolución favorable.
Actualmente continúa tratamiento con Oncología.
Conclusiones: Destacar el papel del Imatinib tanto como terapia adyuvante como neoadyuvante en los GIST localmente
avanzados.
Bibliografía: Kittima P, Siripong C, Samornmas K, Wanwisa M, Walawee C, Surasak S. Clinical outcomes of gastrointestinal stromal tumor in southern Thailand. World J
Gastrointest Oncol 2012 November 15; 4(11): 216-222.
Agaimy A. Gastrointestinal stroml tumors (GIST) from
risk stratification system to the new TNM proposal: more
questions than answers? A review emphasizing the need for a
standardized GIST reporting. Int J Clin Exp Pathol 2010; 3(5):
461-471.
Gist de intestino delgado: multiple y gigante
Jacob Motos Micó, Manuel Ferrer Marquez, Ricardo Belda
Lozano, Antonio Alvarez Garcia, Orlando Fuentes Porcel,
Angel Reina Duart
C. H. Torrecárdenas. Almería
Objetivos: Los tumores de estroma gastrointestointestinal
(GIST) representan el 1% de todas las neoplasias gastrointestinales. La localización más frecuente es estómago (50-60%)
seguido por intestino delgado (20- 30%) e intestino grueso
(10%). Presentamos un caso de tumor GIST originado en la
pared del intestino delgado y caracterizado por ser gigante,
múltiple y responsable de dolor abdominal y hemorragia
tanto intratumoral como a la cavidad peritoneal.
Material y métodos: Varón de 39 años, fumador importante, obeso, dislipémico, con antecedentes de cardiopatía
isquémica y portador de stent coronario. Acude a urgencias
por dolor abdominal brusco localizado en flanco izquierdo.
A la exploración presenta abdomen distendido y doloroso de
forma difusa, aunque sin signos de irritación peritoneal junto
a anemización significativa (Hb: 8,2g/dL, Hcto: 26,5%). En
la TAC abdominopélvica se aprecian tres masas voluminosas
(la mayor de 19X17cm, con un vaso de gran calibre en vecindad, que parece depender de la vena mesentérica superior),
114
heterogéneas, con centro hipodenso y periferia engrosada
de mayor densidad, de distribución predominantemente en
la superficie anterior del mesenterio. Los hallazgos sugieren
pseudomixoma peritoneal como primera posibilidad, sin
poder descartar neoplasia mesentérica primaria. Ante los
hallazgos descritos se decide laparotomía exploradora urgente
en la que se resecan tres grandes tumoraciones, la mayor de
ellas dependiente de la pared intestino delgado, acompañado
de moderada cantidad de líquido abdominal serosanguinolento. El paciente es dado de alta sin incidencias a las dos
semanas de la intervención y un mes después comienza con
imatinib oral. A los cuatro meses desde la intervención, el paciente está asintomático y sin evidencia de recidiva tumoral.
El estudio histopa¬tológico informa de tumor del estroma
gastrointestinal de alto grado de malignidad localizado en serosa intestinal que infiltra focalmente hasta la submucosa, 20
mitosis por 50cga, presencia de necrosis y márgenes no evaluables. El estudio inmunohistoquímico muestra positividad
para C KIT/ CD-117, Vimentina, Ki67 (B11) 40%, Ki67(B12)
10% y negativa para CD-34, Actina, S-100, CK (EA1/EA3) y
Desmina.
Resultados: y conclusiones: La incidencia de estos tumores
es de 1/100000 y del 20-30% son malignos. Son raros antes
de los 40 años, y se dan la mayoría entre los 55 y 65 años en
hombres. Aquellos tumores que muestran mayor malignidad
se caracterizan por ser mayores de 5 cm, con actividad mitótica mayor de 50 por campo, necrosis, aneuploidia celular
tumoral, alta puntuación Ki-67 y diseminación tumoral
peritoneal. En nuestro paciente, se cumplen todas las características de malignidad. La mayoría de los tumores GIST son
habitualmente asintomáticos, pero cuando el tumor es sintomático a nivel del tracto gastrointestinal, los síntomas más
comunes son provocados por el efecto compresivo del tumor.
Nuestro caso presenta dolor abdominal progresivo en flanco
izquierdo y anemia como primeros síntomas y signos. Finalmente, ciertas condiciones como el infarto previo y la anemia
retrasaron la adecuada preparación a una cirugía electiva; sin
embargo, la cirugía no es una alternativa a la quimioterapia
ni radioterapia.
Fascitis necrotizante de miembro inferior por
estreptococo betahemolítico grupo a
Antúnez Martos S, Palomo Torrero D, Bollici Martínez
L, Pérez Pardo A, Gómez garcía A, Serratosa Gutiérrez F y
Pradas Caravaca M
Hospital Serranía de Ronda. Málaga
Introducción: La fascitis necrotizante es una enfermedad
bien conocida. Los gérmenes mas frecuentemente implicados son anaerobios productores de gas, lo que caracteriza su
presentación clínica, aunque también se han aislado estreptococos y estafilococos aerobios, entre otros. Presentamos un
caso de fascitis necrotizante de miembro inferior producida
por un estreptococo betahemolítico aerobio ( faringeo ) con
grave afectación general y buena respuesta al tratamiento
multidisciplinar.
XIII CONGRESO ASAC
Caso Clínico: Paciente de 34 años, sin antecedentes de interés, con cuadro de dolor e inflamación en miembro inferior
izquierdo de 24 horas de evolución, acompañado de fiebre y
malestar general, precedido , únicamente por cuadro faringeo
inespecífico. El examen complementario inicial de laboratorio
resultó poco útil. Ante la persitencia del dolor y la progresión
de la edematización del miembro se descartó trombosis venosa profunda mediante ecografía Doppler. Posteriromente, se
realizó una TAC que reveló un engrosamiento inflamatorio
a nivel dermo-hipodérmico y fascial del miembro compatible
con la sospecha de fascitis necrotizante, aunque sin presencia
de gas. Precozmente apareció una lesión eritematosa en dorso
del pie, que rápidamente progresó hacia flictena y necrosis.
De forma casi simultánea, la tinción de Gram de la muestra
de sangre mostró estreptococos y el hemocultivo resultó positivo para estreptococo piogenes, reforzando la hipótesis del
foco faringeo referido en la anamnesis. Ante la agresividad
del cuadro, se realizó de forma urgente la exéresis de la placa
de necrosis cutánea y fascial en el dorso del pié y multidrenaje
de la fascia desde dicha zona hasta el muslo, comunicando
las incisiones mediante drenajes tipo Penrose. Paralelamente,
recibió tratamiento médico intensivo para el cuadro séptico.
Resultados: El paciente desarrolló un cuadro séptico, insuficiencia renal aguda así como síndrome de secreción inadecuada de ADH, evolucionando favorablemente en la unidad
de cuidados intensivos. Se realizaron lavados diarios a través
de los drenajes, siendo retirados progresivamente sin necesitar
reintervención. Tres meses después del alta, la epitelización
era casi completa.
Discusión: Esta forma de presentación de la fascitis no es
habitual debido al germen que la produjo que fue hallado en
los hemocultivos. La ausencia de gas en la radiología dificulta
la sospecha. Una adecuada historia clínica puede ser reveladora, como en este caso. El tratamiento debe ser combinado.
Cirugía y soporte en uvi. El tratamiento quirúrgico debería
ser precoz y dirigido al drenaje amplio de la fascia afectada
con necrosectomía selectiva dado que, en fase temprana, existe menor afectación de la piel.
Resumen: La fascitis necrotizante debe sospecharse aún en
ausencia de gas. El tratamiento debe iniciarse cuanto antes y
combinar el abordaje médico y quirúrgico. Los fundamentos
de la intervención son el drenaje amplio y la necrosectomía
selectiva, cuya extensión dependerá de la demora en el diagnóstico y el inicio de las medidas terapéuticas.
comunicaciones pósteres
una lesión hepática. Paciente mujer de 69años de edad que
había sido intervenida en 2007 por neoplasia de colon derecho perforado T4N1M0, posteriormente por tumor metacrónico se realiza colectomía subtotal en 2009 (T3N0m0) y en
2010 se interviene por nódulo neoplásico en la raíz del meso.
Ingresa en 2012 tras completar quimioterapia, por presentar
de nuevo una lesión hipercaptante en el PET con SUV de 4,5
sugestivo de malignidad y localizado en psoas derecho. La paciente mide 140 cm de estatura. En el postoperatorio se queja
de dolor en hipocondrio derecho continuo irradiado a región
dorsal. Se le realiza un TC abdominal y comprobamos cómo
el catéter de doble luz que canaliza la vena yugular interna
derecha tiene su punta situada a nivel del segmento VI hepático a través de la vena suprahepática derecha, provocando
extravasación del contraste administrado. Examinado el caso,
concluimos que la canalización de dicho catéter en quirófano,
no fue seguida del correspondiente control radiológico lo que
provocó el retraso en la detección de la iatrogenia.
Discusión: En el caso de un catéter venoso central, la situación ideal es en la unión entre la vena cava superior y la
aurícula derecha. La malposición de un catéter venoso es una
situación frecuente, siendo lo habitual entrar más de lo debido hacia la aurícula, o no alcanzar el punto ideal quedándonos a nivel clavicular. La mala colocación puede conllevar un
aumento de la morbilidad incluso de la mortalidad, así se han
descrito perforaciones cardíacas o taponamientos, arritmias,
etc. Las alteraciones anatómicas aumentan la posibilidad de
canalizar un recorrido incorrecto al alterar las presiones de
flujo y desviar la punta del catéter hacia un lugar inadecuado,
habiéndose publicado canalizaciones de venas intercostales,
hemiázigos o vena mamaria interna. La situación descrita en
nuestro caso es extremadamente infrecuente, no habiéndose
encontrado ningún caso descrito en adultos en la búsqueda
realizada. La iatrogenia en la punción de una estructura
inadecuada, ha disminuido de forma considerable tras la incorporación de la ecografía en el momento de la canalización.
La radiología posterior a la colocación de la vía para localizar
la situación de la punta del catéter debe ser inexcusable, incluso cuando se realiza en quirófano como sucedió en nuestro
caso, donde se debería haber realizado en las primeras horas
postcirugía, con lo que disminuiría de forma considerable la
morbilidad de esta situación.
Malposición de catéter yugular a nivel hepático
Citoadenocarcinoma mucinoso de páncreas,
diagnóstico diferencial
C Rodriguez Silva, M Ruiz-López, J Carrasco , JA PérezDaga, S Mera, I González-Poveda, JA Toval, J Santoyo
Unidad de Coloproctología, Hospital Carlos Haya, Málaga
Introducción: Miles de catéteres centrales son canalizados
diariamente. Lo rutinario y habitual de su uso no debe hacernos olvidar que es una técnica no exenta de morbilidad, por
lo que siempre debemos tener en cuenta el mayor número de
elementos para realizar la técnica en las mejores condiciones
de seguridad posibles. Presentamos un caso extremadamente
inhabitual de malposición de un catéter yugular que provocó
Gómez Pérez R., Cañizo Rincón I., Hernández Gonzalez
J.M; Maiquez Abril R., Soler Humanes R., Roldán de la
Rua J.; De Luna R;
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga
Introducción: El cistoadenocarcinoma mucinoso de páncreas es una entidad poco frecuente y que presenta un reto en
cuanto a su diagnóstico diferencial, sobretodo preoperatorio.
A menudo a pesar de realizar distintas pruebas no nos es
posible llegar a un diagnóstico hasta que no se tiene la pieza
quirúrgica.
115
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Material y métodos: Caso clínico: Paciente mujer de 45 años
que acude a urgencia por dolor y distensión abdominal. Sin
antecedentes médicos de interés y como único antecedente
quirúrgico un legrado hacía un año. Presenta buen estado
general, afebril y normotensa. A la exploración el abdomen es
blando y depresible, con aumento del perímetro abdominal.
Se realiza radiografía simple abdomen en la que se objetiva
el paquete intestinal desplazado hacia flanco y FID por una
masa que ocupa gran parte del abdomen. Tras lo cual se
realiza ecografía de abdomen en la que se visualiza una masa
centroabdominal de gran tamaño (11,4 x 18.7 x 25.6cm), de
predominio quístico (denso), con tabiques en su interior que
presenta áreas vascularizadas, con importante efecto masa
sobre estructuras adyacentes. Se completa estudio con TAC
toracoabdominopélvico: Tórax sin hallazgos. Abdomen: Gras
masa centroabdominal de predominio quístico, de diámetros
aproximados de 20 x20x 14cm, con polo sólido de aproximadamente 5x5 cm en su región anterior. Se encuentra situada
caudalmente al trípode celíaco, anterior a la Aorta, cava inferior, arteria y vena mesentéricas. Comprime de forma importare el eje esplenoportal, ocasionando importante circulación
colateral a nivel esplénico. En su extremo más caudal, no
parece contactar con anejos uterinos, por tanto consideran
como primera posibilidad su organodependencia mesentérica. No se visualiza con claridad páncreas, si bien parece existir un rudimento de cuerpo y cola comprimido por la lesión
quística. Conclusiones: Los hallazgos intraoperatorios fueron
una gran masa quística, de la que se aspiraron unos 2,5 litros
de contenido achocolatado; que dependía de la cola del páncreas, comprimíendo órganos vecinos y englobaba los vasos
esplénicos, por lo que se realizó una pancreatectomía corporocaudal con esplenectomía de necesidad. Anatomía patología de la pieza: Páncreas: Cistoadenocarcinoma mucinoso de
páncreas de bajo grado histológico. La superficie externa no
muestra crecimiento neoplásico. Las células tumorales con
técnicas inmunohisotquímicas, demostron positividad para
CK20, CEA y negatividad para P53, con un índice de proliferación Ki-67 del 57% Discusión: El diagnóstico diferencial
con otras masas quíticas retroperitoneales va desde masas
neoplásicas como el linfangioma quístico, el cistoadenoma
mucinoso, el teratoma quístico, el mesotelioma quístico, los
quistes Müllerianos, los quistes epidermoides, incluso el quiste broncogénico y otras neoplasias sólidas con cambios quísticos.También existen otras entidades no neoplásicas de las
que es difícil diferenciarlo como el pseudoquiste pancreático,
el pesudoquiste no pancreático, un linfocele, un urinoma o
un hematoma. Así como con otros tumores quísticos pancreáticos : Neoplásicos (el cistoadenoma seroso, las neoplasias
quísticas mucinosas, neoplasia intraductal papilar mucinosa,
neoplasia quística solidopapilar (tumor de Franyz), tumores neuroendocrinos quísticos, el adenocarcinoma coloide,
quistes epiteliales solitarios verdaderos o linfoproliferativos y
los múltiples, linfoma pancreático, metástasis pancreáticas,
linfangioma., pseudoquistes (postinflamatorios, postraumáticos, Asociados a necrosis tumoral, pancreatitis crónicas,
quistes congénitos por fibrosis quística, Enf poliquística, duplicación intesinal o quistes coledocianos intrapancreáticos;
quistes parasitarios: equinoccocus, amebianos y cisticercosis.
Los tumores quísticos mucionososdel páncreas representas un
116
45-50% del total de las neoplasias quísticas del páncreas. El
cistoadenocarcinoma el 3-6% del total de neoplasias quísticas
mucinosas de páncreas. Con predominio en mujeres (84%)
entre los 60 -70 años . Se trata de tumores únicos localizados
en cuerpo o cola de páncreas con un tamaño que puede variar entre 6-36 cm. Los síntomas más frecuentes son el dolor
abdominal y la pérdida de peso. El tratamiento es quirúrgico
(pancreatectomía corporocaudal +/- esplenectomía. El diagnóstico incluye estudios por imagen como la TAC, la ecografía e incluso la colangioRNM; la EDA (aunque no tiene
indicación sistemática). Los estudios genéticos no tienen uso
rutinario, reflejan mutaciones en el oncogén KRAS 2 del cr
12 en el 89% de los casos. Tienen una supervivencia global
a los 5 años del 20%, con una alta tasa de recurrencia (90%)
locorregional y a distancia El seguimiento mediante TAC/
Resonancia cada 6 meses Parece ser que el CEA y Ca 19.9 no
tienen valor en el seguimiento de este tipo de neoplasia.
Conclusiones: Este tipo de tumores suponen un desafío en
cuanto a su diagnóstico diferencial dado el amplio abanico
de lesiones quísticas pancreáticas y retroperitoneales con las
que hay que hacerlo. El pronóstico se ve muy influenciado
por la actitud que se tome dependiendo de la sospecha clínica, dado que algunas formas se solo requieren seguimiento y
observación estrecha y otras precisan resección quirúrgica y
tratamiento quimioterápico.
Bibliografía: Dal Mo Yang, donf Hae Fung, Hana Kim, et
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Nestor R. Davies, Lucas E. Viotto, Andrés C. Kasparian,
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2009; 66(4): 159-161.
Situs viscerum inversus. Antecedente de interés en
el paciente quirúrgico
Álvaro Morales González, Jacob Motos Mico, Almudena
Moreno Serrano, Juan Carlos Navarro Duarte, Pablo
Moreno Marín
CH Torrecárdenas, Almería
Situs Viscerum Inversus (SVI) es una anomalía de herencia
autosómica recesiva, aunque puede estar ligada al cromosoma X, en la cual los órganos se encuentran situados en lado
opuesto del cuerpo. Esta situación puede acontecer a ambas
cavidades, torácica y abdominal, lo cual se denomina Situs
Inversus Totalis, o lo que es menos frecuente aún, cuando solo
afecta a una de las cavidades, lo cual se conoce como Situs
Inversus Partialis. La incidencia es de 1:10.000 a 1:20.000 nacidos vivos. Esta trasposición , puede estar asociada también
XIII CONGRESO ASAC
con anomalías congénitas, tales como displasia renal, atresia
biliar, alteraciones cardiacas congénitas, o fibrosis pancreática.
Material y métodos: Presentamos el caso de una paciente de
86 años, con antecedentes de Hipertensión arterial esencial e
intervenida de cesárea, que acude a urgencias, en tres ocasiones por cuadro de dolor en hipocondrio izquierdo, acompañado de un síndrome emético y fiebre de hasta 38,5 ºC, , signos claros de irritación peritoneal y defensa abdominal, más
localizada en dicha región. Tras realización de pruebas diagnósticas, la paciente presenta una elevación de los reactantes
de fase aguda, destacando una leucocitosis de 16000, con una
neutrofilia de 93,3% y una PCR de 17. La ecografía es informada como colecistitis aguda litiásica, en paciente afecto de
SVI, desconocido hasta entonces, lo que dificultó dicho diagnóstico. Se confirma que es totalis ya que tanto en ECG se
aprecia un eje derecho y en la radiografía de tórax se aprecia
dextrocardia. La paciente se somete a colecistectomía urgente. Se procede a realizar un abordaje laparoscópico, destacando como hallazgos un plastrón inflamatorio en el lecho vesicular. La vesícula se encontraba lateral al ligamento redondo.
Se procedió a la disección del triángulo cístico, identificando
conducto y arteria cística, que son clipadas y seccionadas.
Posteriormente se procede a la disección del lecho. Todo ello
sin incidencias, salvo la dificultad por la situación anatómica,
campo no habitual de trabajo. Situs Viscerum Inversus (SVI)
se conoce desde el tiempo de Aristóteles . El primero en reconocer la dextrocardia fue Marco Severino en 1643, y más de
un siglo después, Mathew Baillie describió por primera vez la
imagen en espejo completa de las cavidades torácica y abdominal, con preservación de las relaciones anteroposteriores ,
definiéndolo como Situs Inversus. Su predisposición es genética, cuyo gen implicado se encuentra localizado en el brazo
largo del cromosoma 14, en los sujetos humanos, presentado
una herencia autosómica recesiva con penetrancia incompleta
. Sino se acompaña de otras anomalías, el diagnóstico suele
ser casual, ya que los pacientes afectos de SVI presentan una
expectativa de vida normal .
Conclusiones: Clínicamente, la sintomatología de colelitiasis en pacientes afectos de SVI suele ser la contraria de
la habitual, con cuadros de dolor cólico en el Hipocondrio
izquierdo irradiado a epigastrio. Aunque algunas veces, esto
puede no acontecer así, y cursar con cuadros de dolor en hipocondrio derecho, lo cual sería indicador de que el sistema
nervioso central no es capaz de identificar dicha trasposición
orgánica. En los casos de pacientes con colecistitis aguda y
SVI, el dolor si acontece en el hipocondrio izquierdo debido
al cuadro de irritación peritoneal con el cursa dicho proceso.
Desde que Mouret en Francia en 1987 llevara a cabo la primera colecistectomía laparoscópica esta se ha convertido en
el gold estándar para el tratamiento de la colelitiasis y aunque
en el paciente afecto de SVI presenta ciertas dificultades
técnicas, está considerada también el gold estándar , incluso
existen publicaciones que pese a su dificultad añadida, defienden el abordaje bajo puerto único . Nuestra intención al
presentar este caso, es tener presente, que pese a su baja incidencia, el SVI debe tenerse en cuenta en el caso de un cuadro
de dolor abdominal, en el que no podamos filiar su etiología y
forma parte de su diagnóstico diferencial
comunicaciones pósteres
Linfangioma cavernoso mesenterico como causa de
obstrucción intestinal
Álvaro Morales González, A. Moreno Serrano ,P. Moreno
Marín, J.C. Navarro Duarte, J. Motos Mico, Antonio F.
Alvarez Garcia.
CH Torrecárdenas, Almería
Objetivos: Presentamos un caso clínico frecuente como
sería un cuadro de obstrucción intestinal pero con una etiología poco usual como es linfangioma quístico cavernoso.
Los linfangiomas constituyen un grupo muy poco frecuente
de tumores benignos de los vasos linfáticos, que más comúnmente suelen aparecer en la infancia. Tradicionalmente
se ha dudado de si verdaderamente eran auténticos tumores
o simplemente anomalías en el propio desarrollo del sistema linfático-venoso. Están clasificados en tres subtipos. El
subtipo cavernoso comprime las comunicaciones linfáticas
produciendo un aumento del volumen de los órganos afectos.
Su localización más frecuente suele ser las mejillas, lengua, cavidad bucal, cuello y retroperitoneo. Mucho menos frecuente
sería la localización del caso que tratamos, el mesenterio. En
este caso presentamos un debut como cuadro obstructivo en
un paciente joven sin antecedentes de interés.
Material y métodos: Presentamos a un paciente que acude
derivado de otro centro por presentar cuadro de yeyunostomía mal tolerada, y con pérdida electrolíticas por las misma.
Dicha yeyunostomía fue consecuencia de un cuadro obstructivo. Paciente que con la edad de 30 años acude a su centro de
referencia por presentar cuadro de distensión abdominal por
progresiva, con ausencia de deposiciones y ventoseo y con un
cuadro de vómitos de comienzo bilioentéricos y posteriormente fecaloideos, siendo persistentes durante la evolución
del cuadro. El paciente a su acudida a urgencias presenta un
cuadro de vómitos incoercibles, acompañado de un cuadro de
deshidratación. A la exploración presentaba un tumoración
abdominal, discretamente dolorosa, con un abdomen distendido y timpanizado a la percusión. El paciente se somete a
laparotomía urgente, donde se describe una dilatación de asas
de intestino delgado en el segmento aferente a una masa quística, que engloba asas de delgado y desde donde parte asas de
intestino delgado de calibre normal. Se realiza yeyunostomía
temporal salvando la obstrucción y siendo el paciente dado de
alta de forma precoz con transito establecido a través de dicho
estoma y ausencia del cuadro emético. El paciente acude a
nuestro servicio para reconstrucción del transito por intolerar
la yeyunostomía. Se realiza nueva laparotomía. Se realiza una
intensa adhesiolisis donde se identifica una asa proximal abocada a piel, siendo la correspondiente con el estoma. Distal a
ella se identifica una gran masa quística de aproximadamente
unos 12 cm, que sería la causante del cuadro obstructivo
primario. Se lleva a cabo resección de dicha masa junto con
resección de asa yeyuno afecta. Se identifica asa eferente a
dicha masa de calibre normal. Se lleva a cabo resección de
yeyunostomía y anastomosis primaria latero-lateral manual.
El paciente presenta reestablecimiento del transito a los 4 días
postcirugía con tolerancia favorable.
Resultados: La anatomía patológica es informada como:
Linfangioma cavernoso mesentérico con extensión a capa
muscular propia, submucosa y yeyunal, junto con una periye117
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
yunitis con cambios xantogranulomatosos atribuibles a material linfático extravasado. Lesión benigna pero con bordes de
crecimiento impreciso. Se recomienda completar estudio para
descartar más focos. Se lleva a cabo y se descartan.
Conclusiones: Presentamos este caso por la singularidad
del mismo. Un paciente joven que acude por un cuadro de
obstrucción intestinal y la presencia de una masa palpable, y
cuyo resultado final es el de linfangioma cavernoso quístico
en una localización inusual que sería el mesenterio y por
proximidad asas de intestino delgado. Dicha masa provoca
una inclusión de asas de delgado en la misma lo que condiciona el cuadro obstructivo. El tratamiento ha resultado ser
el correcto, ya que el paciente se encuentra asintomático, con
un transito reestablecido, y con tolerancia favorable. En los
controles de imagen no se aprecia lesión residual, ni signos de
recidiva de la misma.
Fracturas costales inferiores como agente inciso en
el traumatismo torácico cerrado. A propósito de un
caso
Juan José Segura-Sampedro, Francisco García Gómez,
Laura Arroyo Pareja, Sandra Liliana Pardo Prieto, Nicolás
Moreno Mata
Hospital Universitario Virgen del Rocío
Presentamos el caso de un hemotórax masivo tardío secundario a laceración diafragmática, repasando su diagnóstico,
manejo y opciones terapéuticas. La lesión diafragmática se
produce a las 72h del traumatismo, siguiendo el mecanismo
de lesión penetrante en el traumatismo torácico cerrado,
en el que el borde de fractura costal actúa a modo de puñal
clavándose en la cúpula diafragmática. Este cuadro de shock
hipovolémico tardío, de inicio súbito en el paciente politraumatizado con fracturas costales bajas es muy poco frecuente,
no obstante, requiere un alto índice de sospecha para su
diagnóstico y cirugía emergente si no es controlado mediante
drenaje endotorácico.
Absceso retromamario secundario a infección
orofaríngea
J. J. Segura-Sampedro, V. Camacho Marente, R. Jiménez
Rodríguez, L. Castellanos Cosano, J. Padillo Ruiz
Hospital Universitario Virgen del Rocío
Presentamos el caso de una infección de tejido blando
retromamario en una paciente de 60 años previamente sana
y cuya salud bucal no había sido estudiada. Se trata de un empiema rapidamente invasivo que avanzó por el plano pretraqueal hacia la región retromamaria, extendiendose en su camino por región cervical y afectando a la unión esternoclavicular.
El agente infeccioso identificado fue el Streptococcus intermedius, comensal habitual de la cavidad oral. La salud bucal del
paciente, pese a no ser tenida en cuenta habitualmente puede
ser el foco etiológico de cuadros sépticos de gravedad. La no
identificación de periodontitis o la sobreinfección de quistes
118
tiroglosos por estos organismos puede retrasar el diagnóstico y
con ello el tratamiento del cuadro, empeorando el pronóstico
drasticamente.
Control de la formacion postgrado en cirugía general
y del aparato digestivo
Juan José Segura-Sampedro, Fernando Docobo Durántez,
José María Álamo, María Socas, Salvador Morales, Javier
Padillo Ruiz
Unidad de Gestion Clinica de Cirugía General del Hospital
Universitario Virgen Rocío. Sevilla
Objetivos: Evaluar la cumplimentación de sus programas
docentes mediante tutorización estructurada y personalizada
con valoraciones periódicas y feed-back permanente.
Material y métodos: 20 Residentes de Cirugía, programa
docente.Durante el período 2010-11. 4 residentes por cada
año. Actividad recogida en libro electronico Rotaciones
según programa nacional de la especialidad. Rotacion obligatoria en centro externo. Valoración en adquisición de conocimientos, actitudes y habilidades.
Resultados: Se evalúa al grupo de 20 residentes durante el periodo 2010-2011. En la adquisición de conocimientos (participación en sesiones clínicas, asistencia a cursos del programa de
formación común, una comunicación a reunión nacional como
primer autor, una publicación nacional) todos alcanzaron los
objetivos señalados. En las actitudes demostradas (asistencia,
puntualidad, flexibilidad y participación en el trabajo diario),
también fueron alcanzadas. Las habilidades desarrolladas
(intervenciones quirúrgicas, asistencia a consultas externas e
implicación en los enfermos hospitalizados) también lograron
en todos los rotatorios los objetivos minimos exigidos.
Conclusiones: Los planes de formación individualizados son
una herramienta útil en la gestión de la formación postgrado
en cirugía. Los objetivos de formación en conocimientos,
actitudes y habilidades se alcanzaron en los informes de los
tutores respectivos y libro del residente. El examen estructurado voluntario postrotación esta siendo realizado en algunas
unidades y debe ser potenciado en el futuro.
Planes individualizados en programa de formacion
postgrado en cirugía general
Juan José Segura-Sampedro, Fernando Docobo Durántez,
José María Álamo, María Socas, Salvador Morales, Javier
Padillo Ruiz
Unidad de Gestion Clínica de Cirugía General del Hospital
Universitario Virgen Rocío. Sevilla
Objetivos: Valorar y evaluar los planes individualizados de
formación (PIF) como herramienta en la formación postgrado en cirugía general, mediante tutorización estructurada y
personalizada con valoraciones periódicas y retoralimentación ininterrumpida.
Material y métodos: 20 Residentes de Cirugía, programa
docente. Durante el período 2011-12. 4 residentes por cada
XIII CONGRESO ASAC
año. Actividad recogida en libro electronico Rotaciones
según programa nacional de la especialidad. Rotacion obligatoria en centro externo. Valoración en adquisición de conocimientos, actitudes y habilidades.
Resultados: Se evalúa al grupo de 20 residentes durante el
periodo 2011-2012. En la adquisición de conocimientos (participación en sesiones clínicas, asistencia a cursos del programa de
formación común, una comunicación a reunión nacional como
primer autor, una publicación nacional) todos alcanzaron los
objetivos señalados. En las actitudes demostradas (asistencia,
puntualidad, flexibilidad y participación en el trabajo diario),
también fueron alcanzadas. Las habilidades desarrolladas
(intervenciones quirúrgicas, asistencia a consultas externas e
implicación en los enfermos hospitalizados) también lograron
en todos los rotatorios los objetivos minimos exigidos.
Conclusiones: Los planes de formación individualizados son
una herramienta útil en la gestión de la formación postgrado
en cirugía. Los objetivos de formación en conocimientos,
actitudes y habilidades se alcanzaron en los informes de los
tutores respectivos y libro del residente. El examen estructurado voluntario postrotación esta siendo realizado en algunas
unidades y debe ser potenciado en el futuro.
Resultados a largo plazo de hemorroidectomia en
cirugía mayor ambulatoria
Juan José Segura-Sampedro, Fernando Docobo Durántez,
Daniel Aparicio, Mercedes Rubio, Julio Reguera- Rosal,
Javier Padillo Ruiz
Unidad de Gestion Clínica de Cirugía General del Hospital
Universitario Virgen Rocío. Sevilla.
La hemorroidectomia en los programas de ambulatorización se mantiene en controversia en relación a la aceptación de
los pacientes y al control del dolor postoperatorio.Se pretende
valorar la eficacia y seguridad de la hemorroidectomia como
procedimiento para ser realizado de forma segura y eficaz en
un circuito quirúrgico ambulatorio. Cabe destacar, Indice
resolución CMA:1021 (96.96%),< 24 horas 27 (2.56%) ,> 24
horas 5 (0.47%) Reingreso : 15 ( (1.42%) Dolor, sangrado.
Control al año: Curación 948 pacientes . (90.02%) . Molestias
ocasionales 86 ( 8.16%), recidivas 19 ( 1.8%) Indice de satisfacción: Muy alto 263 (24.97%), alto 665 (63.15%) ,medio 71
(6.74%) , bajo 54 (5.12%) De estos datos, concluimos que la
hemorroidectomia es un procedimiento realizable con seguridad y eficacia en cirugía sin ingreso siempre que se consigan:
Indicaciones precisas en pacientes colaboradores y apoyo social.Instalaciones y circuito asistencial adecuado.Información
del procedimiento anestesico-quirúrgico y alta domiciliaria.
Control evolutivo de los pacientes
Resultados a largo plazo de la hemorroidectomia una
serie de 1053 pacientes en CMA
Juan José Segura-Sampedro, Fernando Docobo Durántez,
Daniel Aparicio, Mercedes Rubio, Julio Reguera- Rosal,
Javier Padillo Ruiz
comunicaciones pósteres
Unidad de Gestion Clínica de Cirugía General del Hospital
Universitario Virgen Rocío. Sevilla.
Introducción: La hemorroidectomia en los programas de
ambulatorización se mantiene en controversia en relación a la
aceptación de los pacientes y al control del dolor postoperatorio.Se pretende valorar la eficacia y seguridad de la hemorroidectomia como procedimiento para ser realizado de forma
segura y eficaz en un circuito quirúrgico ambulatorio.
Material y métodos: Estudio retrospectivo de una serie de
1053 pacientes intervenidos por patología hemorroidal de un
total de 1168 pacientes operados en régimen de CMA entre
1996 y 2009, 1 año de curso postoperatorio mínimo. Criterios
de inclusión: Presencia de 2-3 nódulos. Colaborador. Aspectos sociales y de ambulatorización cumplidos. ASA I-II–III
compensados. No alergias demostradas a anestésicos locales.
Ausencia discrasias sanguineas o anticoagulación Criterios de
exclusión: Presencia de más de 3 nódulos o prolapso mucoso
rectal.ASA III no compensados. Alergia a anestesicos locales
y.discrasias sanguíneas y anticoagulación. Se valoran aspectos
epidemiologicos, procedimiento anestésico y quirúrgico. Se
establecen controles postoperatorios telefónico ( linea abierta
24 horas ) y en las 24-48 horas, a la semana al mes y al año. Se
valora el momento del alta de la UCMA (Indice resolución) y
el Indice de satisfacción..Grado de dolor presentado. Reingresos y complicaciones.
Resultados: De un total de 1168 pacientes, 1053 fueron
revisados al año.Edad media era de 44.67 años. 557 mujeres
(52.89%) y 496 varones (47.10%). Número nódulos: I Nódulo 195 (18.51%) : II Nódulos 603 (57.26%) ; III Nódulos 255
(24.21%). Precisaron segunda intervención programada 69
(6.55%) Técnicas realizadas:Ferguson: 840 (79.77%) primera
intervención. 57 segunda intervención.Milligan Morgan: 213
(20.22%) primera intervención. 12 segunda intervención. Tipo
de anestesia:Local mas sedación 622 (59.06%); Raquianestesia
431 (43.72%) Indice resolución CMA:1021 (96.96%),< 24
horas 27 (2.56%) ,> 24 horas 5 (0.47%) Reingreso : 15 ( (1.42%)
Dolor, sangrado. Control al año: Curación 948 pacientes .
(90.02%) . Molestias ocasionales 86 ( 8.16%), recidivas 19 (
1.8%) Indice de satisfacción: Muy alto 263 (24.97%), alto 665
(63.15%) ,medio 71 (6.74%) , bajo 54 (5.12%)
Conclusiones: La hemorroidectomia es un procedimiento
realizable con seguridad y eficacia en cirugía sin ingreso
siempre que se consigan: Indicaciones precisas en pacientes
colaboradores y apoyo social.Instalaciones y circuito asistencial adecuado.Información del procedimiento anestesico-quirúrgico y alta domiciliaria.Control evolutivo de los pacientes
Esplenosis intrahepática. Un hallazgo incidental ante
la sospecha de hepatocarcinoma
Tinoco González J, Jiménez G, Suárez G, Reguera J,
Ramallo I, Álamo JM, Gómez MA, Marín LM, Bernal C,
Padillo FJ
HH UU Virgen del Rocío
Introducción: La esplenosis es un hallazgo infrecuente que
está en relación con agresiones esplénicas (traumáticas o
quirúrgicas). El tejido se implanta, por contigüidad, sobre la
119
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
superficie hepática o por vía portal, donde se conforma como
lesión intrahepática. Es una entidad distinta al bazo ectópico,
comportándose de forma muy similar al adenoma o hepatocarcinoma.
Caso Clínico: Presentamos el caso de un varón de 60 años,
que sufrió un traumatismo abdominal hace 36 años, realizándose esplenectomía de urgencia que necesito transfusión de
hematíes, desarrollando una hepatitis crónica por VHC. Se
detecta una lesión focal en segmento II, sugestiva de hepatocarcinoma.
Discusión: Si la esplenosis, histológicamente, presenta
cápsula, es mas probable que la etiología sea mediante implantación iatrogénica, en lugar de una migración portal.
La hepatitis crónica y el envejecimiento pueden favorecer el
crecimiento de tejido esplénico ectópico. La gammagrafía es
la prueba de elección ante el diagnostico de sospecha, que no
fue considerado en nuestro caso. Ante la posibilidad de lesión
maligna, la indicación (según los criterios de Milán) fue la
hepatectomía parcial.
Conclusiones: la esplenosis debe incluirse en el diagnóstico
diferencial ante cualquier LOE en cualquier situación, si existe antecedentes de agresión esplénica. Por otro lado la prueba
de elección para el diagnóstico de esplenosis es la gammagrafía con hematíes marcados con Tc99m.
Trasplante hepático en hcc tratado previamente con
queta
J. M. Avella, Y. Fundora, A. Becerra, K. M. Granero, T
Villegas , D. Garrote L. J. A Ferrón O.
Servicio de cirugía general. Unidad de Cirugía hepatob¡liar y
trasplante hepático. Hospital Virgen de las Nieves Granada
Introducción: El trasplante de hígado es una modalidad
ampliamente aceptada en el carcinoma hepatocelular , se
valoraran para la inclusión en la lista ateniéndose a los criterios de Milán; nódulo único menor a 5 cm , menos de tres
nódulos inferíor a 3 cm de diámetro, ausencia de extensión
extrahepatica, ni invasión intravascular macroscópica. El
tratamiento en Lista de espera de CHC pasa por control de
crecimiento mediante QUETA. Presentamos a un paciente
de 50 años con antecedentes sobrepeso, DMNID, HDA
por varices esofágicas sangrantes, cirrosis hepática enólica
con hípertensión portal diagnosticada en enero 2012, con
desarrollo de dos nódulos hepáticos con eco, TAC Y RMN
que muestran uno de 18 mm x15 mm en segmento IVB hipervascular compatible con hepatocarcinoma y otra lesión
de 12 mm en segment II, siendo tratados con una sesión de
quimioembolización transarterial, logrando una respuesta
completa en la arteriografía posterior. Se inicia evalución para
trasplante en nuestra unidad 20-2-2012, siendo incluido en
lista de espera 16-4-2012 con un Chlid-Pugh A-5 y MELD 11.
Se ingresa el día 13/12/2012 para trasplante hepático al surgir
un donante cadavérico com -patible. Realizándose trasplante
hepático según técnica habitual, con evolución favorable en el
postoperatorio en UCI, pudiéndose realizar una extubación
precoz. Con prueba de imagen en el primer día que no mostro alteraciones significativas en el injerto o sus anastomosis
120
vasculares. A destacar hiperglucemías que han precisado
de insulina y rabdomiolisis sin disfunción renal, en planta
a destacar en analítica tendencia inicial a la colestasis que
motivo a cambiar el régimen inmunosupresor, con adicción
de mofetilmicofenolato a partir del 6ª dia con normalización
posterior de la analítica, con ecografía de control del 12ª día
dentro de la normalidad procediéndose al alta en el 15º día.
La anatomía patológica hígado receptor Cirrosis hepática
mixta con escasa actividad. Evidenciándose área moderadamente necrótica (quimioembolización) , sin que se observen
imágenes de hepatocarcinoma. Hígado donante mínimas
lesiones secundarias a isquemia y manipulación. En revisión
en consulta externa excelente estado general en seguimiento
también por hepatología con tto con triple terapia tracrolimus+ MMF+ CS.
Conclusiones: En espera del trasplante hepático la realización de QUETA es una opción terapéutica valida, teniendo
en cuenta el tiempo en lista de espera ,ya que puede necrosar
completamente el HCC, con impacto en el control local
sistémico de la enfermedad. Se necesita la realización de estudios prospectivos que validen los resultados
Estudio en candidatos a trasplante hepático de
prevalencia de periodontitis apical y frecuencia de
tratamiento endodóntico
Juan José Segura-Sampedro, Lizzet Castellanos Cosano,
Guillermo Machuca Portillo, Daniel TorresLagares, Juan
José Segura-Egea
Unidad de Gestion Clínica de Cirugía General del Hospital
Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Objetivos: Investigar la prevalencia de periodontitis apical y
tratamiento endodóntico en pacientes candidatos a trasplante
hepático y sujetos control sanos.
Material y métodos: Estudio cruzado descriptivo. 42 candidatos a trasplante hepático (grupo casos). Alisis estadístico
usando la Chi-cuadrado y regresión logística Resultados:
Mostraron signos radiológicos de Periodontitis Apical en
al menos un diente el 79% de pacientes del grupo casos y
el 50% del grupo control (p = 0.008; OR = 3.7; C. I. 95% =
1.4 - 9.5). Al menos un diente habiendo recibido tratamiento
endodóntico en el 19% y el 62% de los casos y control respectivamente (p = 0.0001; OR = 0.14; 95% C. I. = 0.05 - 0.38).
Entre los pacientes candidatos a trasplante hepático el 14.7%
de sus dientes padecía periodontitis apical, mientras que del
grupo control tan sólo el 4.2% de los dientes estaban afectos
(p=0.0002). El porcentaje de dientes tratados mediante endodoncia en el grupo de casos y el control fue de 1.5% y 6.8%,
respectivamente (p = 0.0002).
Conclusiones: Los candidatos a trasplante hepático presentado una mayor prevalencia de signos radiológicos compatibles con daño periapical y una menor frecuencia de tratamiento endodóntico que sujetos sanos.
XIII CONGRESO ASAC
Fractura bilateral de cadera como primera
manifestación del hiperparatoroidismo primario
I. Fernández Burgos, B. García Albiach, C. Jiménez
Mazure, M. Ribeiro González, L. Martínez Meseguer, J.
Santoyo Santoyo
HRU Carlos Haya
Introducción: Actualmente en la mayoría de los casos, el
diagnóstico de hiperparatiroidismo (HPT) es un hallazgo
casual durante un análisis rutinario. La gravedad de la enfermedad ósea en el HPP depende del tiempo de evolución y
de las cifras PTH; la pérdida de hueso que solemos observar
es menor que la visualizada hace una década. Estas formas
menos evolucionadas del HPTP suelen debutar con síntomas
osteoarticulares menores, poliartralgias, astenia, debilidad
muscular, síndromes depresivos, molestias digestivas o estreñimiento pertinaz.
Caso Clínico: Varón de 44 años de edad, sin antecedentes
médicos de interés, que durante su ingreso en Traumatología en Septiembre 2012 por fractura espontánea bilateral de
cadera se identificó: Calcio sérico: 13 mg/dl. Ante la sospecha
de HPPT se analizó PTH: 3848. Creatinina: 2.9. El paciente
refería clínica de un año de evolución de artralgias generalizadas, astenia, pérdida de peso de entre 6-7 kg, asociado a
alteraciones del estado de ánimo con tendencias depresivas.
El estudio radiológico evidenció: osteopenia generalizada,
acentuada en las manos con marcados signos de resorción
subperióstica a nivel de falanges y cráneo en “sal y pimienta”.
Ecografía: nefrocalcinosis, que justificaba la IRC bilateral.
Ante la sospecha clínica de carcinoma paratiroideo, se realiza
estudio gammagráfico con MIBI, siendo este compatible.
Se realizó paratiroidectomía inferior derecha con monitorización intraoperatoria de PTH como prueba diagnóstica
de eficacia terapéutica; pasando los valores de PTH inicial:
3919 a 1025, diez minutos después de la exéresis. Durante el
postoperatorio presentó hipocalcemia inhabitualmente grave
y prolongada que no se controlaron pese a tratamiento con
gluconato cálcico intravenosa y 1,25 (OH)2 vitamina D (calcitriol). Asociada a hipofosfatemia e hipomagnesemia, compatibles con el “Síndrome de hueso hambriento. Los hallazgos
anatomopatológicos: descartaron malignidad, confirmando
Adenoma parotideo.
Discusión: El Síndrome del Hueso hambriento (SHH) es
una entidad que se caracteriza por hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia secundaria a una excesiva remineralización ósea y puede aparecer entre el primer y el sexto día tras
una paratiroidectomía, momento en que los niveles séricos de
PTH caen acusadamente y la resorción ósea inducida por la
PTH cesan, mientras que la actividad osteoblástica continúa
dando como resultado un incremento en la captación ósea
de calcio, fosfato y magnesio, apareciendo así el SHH. El
SHH. puede tener una gravedad y duración que lo hagan un
riesgo vital para el paciente y constituir un complejo desafío
terapéutico. Por ello hemos de estar alerta y tener siempre
presente este tipo de complicaciones postoperatoria; E incluso
incorporar la administración preoperatoria de bifosfonatos
para prevenirlos.
comunicaciones pósteres
Hernia de garengeot con apendicitis aguda asociada
Carolina Arcos Quirós, Esperanza Hernández Ollero, José
Antonio Guerra Bautista, Javier Mena Raposo, Dolores
Candil Comensal.
Hospital de la Merced. Osuna, Sevilla
Introducción: La historia de la hernia es tan antigua como
la humanidad y ha sido siempre tema de interés de anatomistas, cirujanos e historiadores. Las hernias contenedoras de
apéndice cecal, constituyen una rareza en la práctica médica
habitual. La hernia de Garengeot es una rareza dentro de las
hernias de pared abdominal, describe la incarceración del
apéndice cecal dentro de un saco crural. Está reportado que
sólo el 0.13% de los casos de apendicitis aguda se vinculan con
estas hernias. Fue descrita por De Garengeot, cirujano parisino del siglo XVIII, quien en 1731 describió el apéndice en
un saco crural. A continuación se presenta un caso clínico de
hernia de Garengeot con apendicitis aguda asociada.
Caso Clínico: Mujer de 63 años sin antecedentes de interés
que acude por presentar bultoma y dolor crural derecho de 48
horas de evolución. A la exploración física destacaba dolor y
tumoración crural derecha con signos inflamatorios locales,
compatible con hernia crural incarcerada. Se realizó analítica
donde destacaba leucocitosis con neutrofilia (13300, 81.4%s)
y PCR 134, radiografía abdomen sin hallazgos, y ecografíaTAC abdomen donde se observa hernia crural derecha, de
53 x 35 x 30 mm de saco herniario, en su interior el apéndice
aumentado de calibre, con aumento de captación de sus
paredes y deslustramiento de la grasa adyacente. El ciego se
visualiza intraperitoneal, estando el cuello del apéndice justo
en el anillo herniario. Dado los hallazgos, de decide realizar
intervención quirúrgica urgente, observándose saco herniario
crural derecho con apéndice cecal incluido en el mismo que
presentaba signos inflamatorios, practicándose apendicetomía y hernioplastia inguinal. Tras la intervención la paciente
evolucionó favorablemente, siendo dada de alta a los 3 días,
sin presentar complicaciones asociadas. El análisis histológico
confirmó la existencia de apendicitis aguda flemonosa con
periapendicitis.
Discusión: Las hernias crurales son más frecuentes en mujeres que en hombres. La edad media de los pacientes es de 69
años, lo que revela una tendencia a formarse en la vejez. La
hernia crural es una protrusión frecuente; sin embargo, rara
vez se observa que el apéndice cecal forme parte del contenido
herniado. La incidencia del hallazgo de un apéndice normal
dentro de un saco herniario, es del 1%, mientras que solo el
0.1% de todos los casos de apendicitis, ocurren en una hernia,
lo cual muestra la rareza de este padecimiento. La apendicitis
aguda en una hernia crural, puede ser una consecuencia del
incarceramiento y estrangulación del apéndice cecal, más que
de la obstrucción interna causada por hipertrofia de un nódulo linfático o apendicolito. En estos casos, el cuello apretado
del canal femoral aísla la enfermedad y a menudo previene los
signos abdominales generalizados del apéndice. El diagnóstico preoperatorio es excepcional. Algunos autores proponen
que la presencia de dolor y de signos de irritación peritoneal
junto con la presencia de hernia incarcerada, podría hacernos
pensar en la presencia de apendicitis en el interior del saco
herniario y que la prueba de imagen que podría ayudarnos es
121
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
el TAC abdominal, como muestra el caso presentado. El tratamiento más aceptado y usado es la apendicetomía y herniorrafía/hernioplastia de urgencia. Es motivo de controversia el
uso o no de material protésico. De acuerdo con algunos autores, si el apéndice es normal no se requiere apendicetomía,
mientras que si es agudo es necesario hacerla dentro del saco
herniario. Otros consideran que aunque el apéndice no revele signos macroscópicos de inflamación, se debería realizar
apendicetomía reglada en todos los casos, porque no se puede
descartar que existan signos microscópicos de inflamación,
causados por la compresión e isquemia del cuello herniario;
sin suponer mayor complejidad quirúrgica la extirpación del
apéndice a través del saco.
Cirugía urgente del Linfoma de Burkitt intestinal
como causa infrecuente de obstrucción completa
Camacho V; Garcia-Ruiz S; Rodriguez-Jimenez R; LópezBernal F; Alarcón I; Flores M, Cañete J; Pareja F; Padillo
FJ
Hospital Universitario Virgen del Rocío
Introducción: El linfoma de Burkitt (L.B.) es una neoplasia de células B de alto grado, que se manifiesta con una
afectación extranodal y tiene dos formas mayores, la forma
endémica o africana y la forma no endémica o esporádica.
Es uno de los tumores malignos de más rápido crecimiento.
Sus células al microscopio adoptan una formación en “cielo
estrellado. La forma esporádica aun infrecuente puede comprometer órganos abdominales, sobre todo íleon distal, ciego
o mesenterio. Comentaremos el caso de un paciente atendido
por nuestra unidad, afectado por un linfoma intestinal tipo
Burkitt que debutó como cuadro de obstrucción intestinal.
Caso Clínico: Paciente varón, 46 años, sin antecedentes de
interés que consulta en el servicio de urgencias de nuestro
hospital por cuadro de vomitos, anorexia y estreñimiento de
una semana de evolución. Epigastralgia intensa desde hacia
dos meses. En la exploración abdominal, abdomen blando y
depresible, no distendido, timpánico. A la palpación sensación de masa en flanco izquierdo. La analítica completa fue
normal y se encontraron pequeños niveles hidroaéreos de
intestino delgado en la placa de abdomen. Se realiza TAC con
contraste que informa de la existencia de una masa sólida en
la pared de yeyuno de 60x 67x 52 mm, dilatación proximal
de asas de delgado y cuadro suboclusivo. Adenopatía mesenterica adyacente de <15mm. Se indica intervención quirúrgica
urgente para resolver el cuadro obstructivo, encontrándose
dos tumores sincrónos en yeyuno, uno a 100 cms del angulo
de Treitz y otro a 120 cms del Treitz de unos 5,5 mm y 3 mm
de diámetro respectivamente, además de múltiples adenopatías que por su probabilidad de infiltración vascular no
fueron resecadas. La anatomía patológica reveló la existencia
de una neoplasia linfoproliferativa con celulas linfoides de
mediano tamaño y patrón en mosaico y areas de “cielo estrellado” con indice proliferativo del 100% (ki- 67). Compatible
con linfoma de Burkitt, estadío IV-B. En el TAC de control
postintervención se apreció masa yeyunal de 6,5x 5,5 cm.
posteriormente confirmada por PET sin otros hallazgos com122
patibles con recidiva tumoral. Se realizaron citología de LCR
y anatomia patológica de MO que fueron negativas. Actualmente el paciente se encuentra en remisión tras tratamiento
según protocolo BURKIMAB 2008.
Discusión: El linfoma de Burkitt es una neoplasia intestinal infrecuente. Pueden presentarse con distensión, dolor, o
síntomas de obstrucción intestinal secundarios a intususpección ileo-cecal causada por el creciemiento tumoral o por la
estenosis de su luz. Las complicaciones mas frecuentes son
la formación de fístulas y la perforación intestinal, disfagia
y melenas son menos frecuentes. El rol de la cirugía en estos
pacientes no esta claramente definido, se reserva para la toma
de biopsia de tejidos, y para la exploración en pacientes con
síntomas de abdomen agudo u obstructivos o para resección
de grandes masas tumorales como prevención de complicaciones metabólicas ya que la cirugía no es un tratamiento curativo sino sintomático y retrasa el comienzo del tratamiento
quimioterápico.
Esplenectomía transtorácica en paciente
politraumatizado. Manejo del politrauma en nuestro
centro
Gómez Pérez, R., Cañizo Rincón I, Hernández Gónzalez
J.M, Maiquez Abril R, Soler Humanes R, Sanchíz
Cárdenas E, Roldán de la Rua
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga
Introducción: El manejo de los pacientes politraumatizados
(PPT) ha cambiado en los últimos años gracias a la cirugía
del control de daños. En nuestro hospital se ha instaurado
el llamado “Código Trauma” tomando como modelos los
grandes centros de Trauma. Este código se activa cuando en
Admisión se registra la entrada de un PPT (un accidente de
tráfico, precipitados o agresiones). Desde centralitase asvisa a
cirujanos generales, traumatólogos, intensivistas y radiólogos
que acuden al box de Críticos donde se evalúa al paciente de
forma integral. Se presenta el caso de un paciente politraumatizado en el que se siguió el protocolo ATLS (Advanced
Trauma Life Support), gracias a lo cual se evitaron demoras
diagnósticas innecesarias y se pudo tratar de forma eficaz.
Caso Clínico: Paciente de 67 años traído a nuestro centro
tras accidente de moto (alcanzado de forma lateral por un
camión). Se encontraba estuporoso e hipotenso a pesar de la
reposición con volumen. En la radiografía de tórax portátil
se muestra un pulmón izquierdo blanco. Ante la sospecha
de hemotórax se coloca tubo de tórax con salida de 800cc
de sangre.. Se realiza EcoFAST sin evidenciar líquido libre
en cavidad abdominal, no pudiendo visualizar bazo en el
estudio. Durante esta evaluación según el modelo de ATLS,
alcanza los 1500cc de hemáticos por el tubo de tórax y continúa hipotenso y taquicárdico. Se decide intubación en box de
críticos y traslado a quirófano de urgencias sin realización de
más pruebas complementarias debido a la inestabilidad hemodinámica del paciente. Se realiza toracotomía izquierda de
urgencias objetivándose hemotorax y desinserción del hemidiafragma izquierdo, encontrándose el bazo, y otras vísceras
abdominales desplazadas a tórax.. El bazo con una impor-
XIII CONGRESO ASAC
tante laceración con sangrado activo. Se llevó a cabo una esplenectomía a través de la toracotomía. Se reintrodujeron las
vísceras en cavidad abdominal tras comprobar que no tenían
lesiones. Se revisó el resto de la cavidad torácica y se reparó el
diafragma con puntos sueltos de material irreabsorbible. Tras
su estabilización se realizó un bodyTAC sin objetivarse otras
lesiones. El paciente evolucionó favorablemente en la unidad
de Recuperación y fue dado de alta tras varias semanas.
Discusión: El paciente politraumatizado representa un reto,
precisa una buena organización institucional, un personal
bien formado y sobretodo coordinación en el todo el proceso
En nuestro servicio nos estamos formando en la atención
a este tipo de pacientes. El plan formativo de los residentes
incluye la realización del curso ATLS y el DSTC (Definitive
Surgery for Trauma Care). . En este caso, gracias a un buen
manejo desde que el paciente fue recibido por el personal de
urgencias y la rapidez en la toma de decisiones, sin demorar la
intervención por realizar más pruebas diagnósticas, se pudo
salvar al paciente.
comunicaciones pósteres
presenta como tumor de localización profunda, en relación
con la musculatura esquelética, no doloroso y de crecimiento
lento. Aunque se encuentran preferentemente en la región
glútea, brazos y muslos, están descritos aisladamente además
en cara, cuello, espalda, pared abdominal y región inguinal.
Su comportamiento es benigno, no maligniza ni metastatiza. Excepcionalmente recidiva localmente, aunque los casos
aislados comunicados recomiendan la extirpación quirurgica
completa con márgenes de seguridad como el tratamiento de
elección. El diagnostico por imagen (Ecografía, Doppler y
TAC) lo describe como una tumoración hipoecoica, hipovascularizada e hipodensa. En la RMN se asemeja a un quiste.
El diagnostico de sospecha lo da la PAAF y el definitivo la
biopsia. Histológicamente se trata de un tumor hipocelular
e hipovascular, compuesto por células fusiformes con nucleo
picnótico y citoplasma escaso, separadas entre sí por abundante sustancia mixoide rica en mucopolisacáridos ácidos. En
la periferia se aprecia edema y atrofia de las fibras del musculo
estriado. Suele presentar inmunohistoquimica negativa para
proteina s-100, desmina, alfa-SM actina y alfa-1 antitripsina,
y positiva para vimentina.
Mixoma intramuscular de miembro inferior
Guerra Bautista Jose Antonio, Muñoz Boo José Luis,
Moalla Massa Abdul Karim, Hernandez Ollero Esperanza,
Acedo Diaz Francisco.
Hospital de la Merced (Osuna)
Introducción: El mixoma intramuscular es una tumoración
profunda de partes blandas, de comportamiento benigno y
de muy rara aparición, situada con más frecuencia el la región
glutea y en las zonas proximales de las extremidades. Probablemente se trate más de una lesión reactiva no neoplasica que
de un verdadero tumor benigno. La recidiva tras tratamiento
quirurgico es excepcional..
Caso clinico: Varón de 65 años que acude a consulta por
presentar tumoración subcutanea en tercio medio de muslo
derecho. La lesión ha presentado crecimiento lento en los
últimos 6 meses sin provocarle molestias. No existen antecedentes de traumatismo en la zona. En la exploración se
evidencia una tumoración blanda, elástica y rodadera, de
unos 4cm de diametro compatible con lipoma encapsulado.
Se procedió a intervenir al paciente, descubriendo una tumoracion de aspecto quistico en el espesor del múculo vasto interno. Se aspira contenido gelatinoso ambarino de su interior
y se amplían márgenes hasta resecar la envuelta capsular. El
informe histologico confirma el diagnostico de mixoma. El
paciente presenta dehiscencia de herida cutánea y emision de
material viscoso a los 10-12 dias y se cita para drenaje y curas
en consulta,curando rapidamente por segunda intención. Al
año de la intervención quirurgica no existen signos de recidiva clínica ni radiológica.
Discusión: El mixoma intramuscular supone el 0.12% de
los tumores de partes blandas, existiendo 0.13 casos por cada
100000 personas. Su génesis no está bien aclarada, apoyando la tesis de la lesión reactiva el hecho de que las células
mixoides originadas de fibroblastos o celulas mesenquimales
primitivas entran en una fase secretora exacerbada. Generalmente afecta a mujeres en edades intermedias de la vida. Se
Mucosectomia quirurgica duodenal por polipos
duodenales benignos esporádicos
Autores: Zambudio Carroll, Natalia; Paz Yáñez, Alejandro;
Álvarez Martín, Maria Jesús; García Navarro, Ana; Segura
Reyes, Manuel
Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada
Introducción: Se conocen como pólipos duodenales esporádicos a aquellos que no aparecen en el contexto de una
enfermedad polipoidea adenomatosa familiar. Se detectan
en un 0.3–4.6% de pacientes que se realizan una endoscopia
digestiva alta (EDA), cifra que va en aumento por la generalización del uso de esta prueba. Desde el punto de vista histológico, podemos encontrarnos lesiones submucosas (GIST,
carcinoides,…), lesiones mucosas (tumores de las glándulas
de Brunner, heterotopia gástrica,…) y adenomas duodenales.
Cabe diferenciar también los pólipos que afectan o no al area
periampular. Estos segundos normalmente se encuentran en
la primera y segunda porción duodenales, son sésiles y suelen
ser adenomas si su tamaño es mayor de 10mm. La mayoría de
los pacientes están asintomáticos en el momento del diagnóstico, pudiendo ser también el sangrado, la anemia y el dolor
abdominal la forma de presentación.
Objetivos: Presentar dos casos de pólipos duodenales mucosos en los que fue necesaria la cirugía para su extirpación.
Material y métodos: Caso 1: Mujer de 58 años con antecedentes personales de obesidad, que tras un episodio de
cefalea, astenia y mialgias se detecta una anemia microcitica
de 4,5 mgr/dl en el Servicio de Urgencias, requiriendo una
trasfusión de 3 concentrados de hematíes. La paciente no
referia cambios en su tránsito gastrointestinal. No ingesta de
AINE. En la endoscopia digestiva alta se visualizó un pólipo
pediculado de 3,5cm. en cara posterior del bulbo duodenal
con biopsia compatible con benignidad Debido a su tamaño
y a la dificultad de la maniobrabilidad del bulbo duodenal,
123
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
no se consideró candidata a resección endoscópica. Se realizó
una laparotomía media supraumbilical y tras duodenotomía
anterior se observa en región post pilórica la tumoración
con una base pediculada de 1 cm aproximadamente. Se
practicó una mucosectomía incluyendo la base y cierre del
defecto mucoso con sutura reabsorbible. Caso 2: Varón de
60 años sin antecedentes patológicos, que por epigastralgias
se le realizó una Endoscopia digestiva alta, donde se observó un pólipo de 1.5 cm. post-pilórico cuya biopsia habla de
fragmentos de mucosa gástrica con cambios adenomatosos.
Ante la irresecabilidad endoscópica, se decide intervención
quirúrgica programada. Se realizó una laparotomía media
supraumbilical seguida de una duodenopilorotomía anterior
y detectándose una tumoración plana de unas dimensiones
de 3 x 1 cm en cara posterior/cara infero-anterior duodenal,
afectando tambíen a la vertiente duodenal del píloro. Se realizó mucosectomía incluyendo a la lesion y cierre de la mucosa
con sutura reabsorbible.
Resultados: Caso 1: Buena evolución, con adecuada reintauración del tránsito oral y alta al 4º dia postoperatorio.
Anatomía patológica: Pólipo adenomatoso. Caso 2: Buena
evolución, como incidencia desarrollo de cuadro de varicela
en el postoperatorio. Alta al 5º dia postoperatorio. Anatomía
Patológica: Pólipo hiperplásico.
Conclusiones: El tratamiento de estas lesiones puede ser:
a) Endoscópico: Existen distintas técnicas, sin embargo, la
condición de pólipos sésiles o planos dificultan realmente su
exéresis por esa vía, reservándose para centros con unidades de
amplia experiencia. b) Resección quirúrgica local: La principal
ventaja es que proporciona menor morbilidad y mortalidad que
la cirugía radical. Por otro lado, en las escasas series que existen, tienen una mayor recidiva, por lo que seria necesario un
seguimiento endoscópico. c) Resección radical: Incluyen todas
las cirugías de resección del duodeno, desde la duodenopancreatectomía cefálica (con o sin preservación de píloro) hasta la
duodenectomía con preservación pilórica y pancreática. Dichas
intervenciones pueden estar asociadas a unas elvedas cifras de
morbimoratlidad. Aunque la endoscopia consigue resecar la
mayor parte de los pólipos duodenales benignos que afectan a
la mucosa, en aquellas situaciones en las que el pólipo es muy
grande o con una amplia base de implantación puede ser necesaria la resección quirúrgica. Siendo la mucosectomia quirúrgica una buena alternativa con una menor morbi-mortalidad que
la cirugía duodenal más radical (duodenectomia con resección
pilórica y pancreática, duodenopancreatectomia cefálica). Sin
embargo es aconsejable el seguimiento endoscópico posterior
para descartar posibles recidivas.
Manejo de las perforaciones esofágicas.
Presentación de dos casos en el hospital virgen de
las nieves de granada
Zambudio Carroll, Natalia; Turiño Luque, Jesús; Álvarez
Martín, M. Jesús; García Navarro, Ana; Segura Reyes,
Manuel; Gonzalez Pe
Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada
124
Introducción: El manejo más óptimo de la perforación del
esófago continua siendo controvertido. El 15%-35% de los
casos es debida a ingestión de un cuerpo extraño. La perforación del esófago cervical tiene una mortalidad del 5.9% frente
al 10.4% del torácico. Ello es debido a que, en la del esófago
cervical, la mediastinitis es infrecuente. Entre los factores
pronóstico destacan: edad ? 50 años, retraso en el tratamiento
mayor de 24 horas y lesiones asociadas en otras cavidades. El
tratamiento de la perforación del esófago cervical puede ser
conservador ó quirúrgico; así los casos de menos de 24 horas
de evolución en los que la inflamación es muy local, con una
perforación bien contenida y minima contaminación cervical y mediastinica, puede ser suficiente la esofagoscopia con
extracción del cuerpo extraño asociado a antibioticoterapia
de amplio espectro y dieta absoluta. Si se evidencia absceso
cervical se debe intervenir sin retraso. En los pacientes con
demora diagnostica, se recomienda exploración y drenaje
quirúrgico cervical, no siendo necesaria la reparación de la
perforación.
Objetivos: Presentar dos casos de perforación del esófago
cervical que precisaron actuación quirúrgica.
Material y métodos: Caso 1: Varón de 60 años con antecedentes de hemiparesia espástica cóngenita y déficit cognitivo.
Esofagoscopia rigida hacia cuatro días para extracción de
cuerpo extraño, hueso de pollo, anclado en esófago cervical. La tomografía axial cervical y torácica mostraba: signos
indirectos de perforación esófago cervical con enfisema subcutaneo. Se intervino de urgencias realizándose cervicotomia
lateral izquierda, drenando abundante pus y evidenciando
pequeño orificio de perforación en cara posterior del esófago, sobre el cual no se actuó. Se realizó abundante lavado y
colocación de drenaje cervical. Caso 2: Mujer de 84 años
con antecedentes de Insuficiencia Cardiaca congestiva y Alzheimer. Consultó por disfagia y odinofagia de dos días de
evolución. TAC cervico-torácico: Cuerpo extraño en boca
de Killian, enfisema subcutáneo cervical y rodeando el tercio
superior del esófago torácico. Mediante esofagoscopio rígido
se extrajo un hueso de pollo. Posteriormente se realizó cervicotomia lateral izquierda evidenciando abundante edema y
enfisema sin lograr visualizar el orificio de la perforación. Se
realizó lavado cervical y drenaje. En ambos se asoció antibioticoterapia sistémica y reposo digestivo.
Resultados: Caso 1: Buena evolución con transito de control sin evidencia de fuga y adecuada reinstauración de la
ingesta oral. Caso 2: Inicialmente evolución adecuada sin
evidencia de fugas y adecuada ingesta oral, pero fallece por
descompensación de su insuficiencia cardiaca.
Conclusiones: El diagnostico de sospecha de perforación
esofágica puede establecerse clínica y radiológicamente, por
la presencia de aire y/o ensanchamiento de los tejidos blandos
retrofaringeo, extravasación de contraste o un cuerpo extraño
extraluminal. Ante la mínima sospecha de que el paciente
no evoluciona adecuadamente, persistencia ó agravamiento
del dolor, aparición de fiebre, leucocitosis y/o enfisema subcutáneo ó mediastinico se debe de realizar una TAC o ECO
cervical para descartar posibles complicaciones como absceso
cervical y mediastinico ante las que no se debe demorar la
indicación quirúrgica.
XIII CONGRESO ASAC
Fístula rectovaginal sin lesión esfinteriana
R Silva, C; Toval Mata, JC; Jiménez Mazure, C; Ruiz
Lopez, M;Carrasco Campos, J; Glez Poveda, I; Mera
Velasco, S; Santoyo, J
HRU Carlos Haya
Introducción: Las fístulas rectovaginales y los desgarros
esfinterianos obstétricos son complicaciones infrecuentes hoy
día, que siempre aparecen tras el parto vaginal, instrumentado o no. Se suelen acompañar de incontinencia fecal; su aparición se ha relacionado con diversos factores de riesgo: parto
instrumental, nuliparidad, distocia de hombros, episiotomía
y neonatos con peso superior a 4 kg.
Caso clinico: Mujer de 25 años, obesa, sin otros antecedentes de interés. Tras parto distócico que precisó vacuoextracción, sufre desgarro rectovaginal y dislaceración de esfínter
anal externo, realizándose sutura inmediata de la lesión en
dos planos y refuerzo de esfínter anal externo. Desde postparto inmediato, presenta expulsión de heces a través de vagina,
conservando adecuada continencia, remitiéndose a nuestro
centro para valoración. A la exploración física se aprecia amplio desgarro rectovaginal longitudinal, extendiéndose hasta
tercio superior de vagina con dehiscencia de la sutura previa.
Esfínteres con tono y motilidad correctos. Se realizó colostomía izquierda derivativa temporal vía laparoscópica y reparación del defecto en colaboración con Servicio de Ginecología,
suturándose en tres planos: mucosa rectal, pared rectal y
pared vaginal. La evolución postoperatoria fue satisfactoria.
Conclusiones: El desgarro rectovaginal sin afectación esfinteriana es infrecuente, y no debemos olvidar que los esfínteres
están implicados en la mayoría de los desgarros obstétricos severos. La ecografía endoanal es la técnica de imagen diagnóstica más indicada. La sutura siguiendo criterios anatómicos y
el mantenimiento de la lesión perineal en un ambiente lo más
aséptico posible, son cruciales para el tratamiento. Incluso, en
determinadas pacientes, según la magnitud de la lesión y las
condiciones locales, puede ser necesario un estoma temporal.
Por tanto, la optimización del tratamiento médico y quirúrgico combinada con la eventual realización de una colostomía
temporal, permite el adecuado manejo de la lesión perineal
moderada a severa.
Angiosarcoma secundario de mama: a propósito de
un caso con recidiva inusual
Rafael Delgado Estepa, Joaquín Navarro Cecilia, Carolina
Luque López, Juan Jiménez Anula, Mª Dolores Martín Salvago, Rocío Polo Muñoz Complejo Hospitalario de Jaén
Debido al incremento de la cirugía conservadora de la
mama con radioterapia adyuvante para el tratamiento de
los estadios precoces del cáncer de mama, ha aparecido un
aumento en la incidencia de sarcomas radioinducidos. El
angiosarcoma es un tumor maligno derivado del endotelio
vascular y que puede presentarse en la mama de manera primaria o secundario a radioterapia. El angiosarcoma mamario
secundario a radioterapia (AMSR) es aquel que se desarrolla
en pacientes con cáncer de mama y tratados con cirugía con-
comunicaciones pósteres
servadora y radioterapia. Presentamos el caso de una paciente
que fue intervenida en el año 2005, a los 44 años de edad, de
carcinoma de mama en cuadrante supero-externo de mama
izquierda mediante cirugía conservadora y linfadenectomía
axilar. El estudio anatomopatológico informó de carcinoma
ductal infiltrante, pTl pNO, receptores estrogénicos 90%
(+++), receptores de progesterona 30% (++) Y HER2 negativa
(Luminal A). Tras la intervención recibió radioterapia (50 Gy
en toda la mama con sobreimpresión en lecho tumoral de 10
Gy) Y posterior tratamiento con tamoxifeno. En las revisiones
posteriores no se detectaron lesiones metastásicas ni linfedema. En abril de 2012 se realizó, en el Servicio de Dermatología, extirpación quirúrgica de un nódulo cutáneo de color
rojo-vinoso en cuadrante ínfero-interno de la mama izquierda.
El diagnóstico fue angiosarcoma epitelioide post-radioterapia,
grado 111. En la exploración realizada en nuestra Unidad se
apreciaron lesiones cutáneas de aspecto eritematoso/violáceo
que afectaban a ambos cuadrantes inferiores de la mama izquierda, junto a cicatriz de exéresis de la lesión descrita. La
palpación no detectó nódulos ni otros signos de recidiva locoregional. En la mamografía realizada no se identificaron signos
de malignidad. Se indicó tratamiento quirúrgico que consistió
en mastectomía simple con amplia exéresis cutánea y reconstrucción inmediata con colgajo músculo-cutáneo de dorsal
ancho. El resultado anatomopatológico fue de múltiples focos
de tamaño variable, algunos microscópicos, de angiosarcoma
bien diferenciado (grado 1) en un área aproximada de 4 cm de
diámetro, con afectación de piel y tejido subcutáneo. Bordes
quirúrgicos libres. Tras un mes, aparecieron unas máculas rojo
vinosas circunscritas en la isla cutánea del colgajo reconstructivo, sin invadir la piel remanente radiada del polo inferior.
Por su antecedente, se extirparon con un margen amplio y
dieron como resultado angiosarcoma bien diferenciado (grado
1), con dos focos sin continuidad, uno de 12 mm en dermis y
otro subcutáneo de 3 mm. Inmunohistoquímica: CD31+, Ag
Factor VIII + Y CD 34+. Ki67: 45%. Dado la agresividad local,
se procedió a una ampliación de 15x7 cm de la zona, con extirpación de parte del colgajo (piel, tejido celular subcutáneo y
músculo), cápsula periprotésica y gran parte de la piel radiada
restante. El resultado fue negativo para infiltración neoplásica.
Actualmente lleva 6 meses sin recidiva local ni enfermedad sistémica. El caso que presentamos tiene interés por su desarrollo
atípico, con la evolución de angiosarcoma secundario de alto
grado a bajo grado y su recurrencia precoz multifocal siendo
de bajo grado, circunscrita en el colgajo de reconstrucción
postmastectomía pero sin afectar a la zona radiada ni cicatriz
de la mastectomía.
Mastectomía ahorradora de piel: reconstrucción
inmediata y seguridad oncológica
Rafael Delgado Estepa, Joaquín Navarro Cecilia, Carolina
Luque López, Basilio Dueñas Rodriguez, Julia Martinez
Ferrol, Francisco Morales Vida, Rocío Polo Muñoz
Complejo Hospitalario de Jaén
Desde la introducción de la cirugía conservadora de la
mama y la quimioterapia neoadyuvante, la incidencia de
125
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
las mastectomías han ido disminuyendo, pero todavía son
inevitables en tumores desproporcionados con respecto al
tamaño de la mama o multicéntricos, en aquellas con alto
riesgo familiar o personal, cuando haya contraindicación
de radioterapia postoperatoria o bien si la preferencia de la
paciente es una mastectomía de entrada. Se describen el tipo
de incisiones (variarán según el tamaño y la configuración
de la mama afecta y de la contra lateral, del tamaño y la localización del tumor, de la localización de la biopsia previa y
de la preferencia del cirujano), siempre planeado con vistas a
una reconstrucción mamaria inmediata. Se ha probado que la
reconstrucción inmediata, comparada con la diferida, mejora
la relación coste/efectividad (eficiencia) ya que requiere una
sola operación y un único ingreso hospitalario, y disminuye
las bajas laborales por enfermedad. Las incisiones más utilizadas son la periareolar (circular), periareolar con prolongación
lateral (en raqueta de tenis), periareolar con prolongaciones
lateral y medial, periareolar elíptica y las del tipo mamoplastia
de reducción o mastopexia. Existen múltiples artículos que
apoyan la seguridad oncológica de esta técnica, con porcentaje
de recaídas locales similar al de la mastectomía radical. Es un
procedimiento seguro desde el punto de vista oncológico, facilita la reconstrucción de la mama con una forma más natural
y simétrica con escasos cambios en el color dérmico, disminuyendo la morbilidad psicológica y obteniendo unos buenos
resultados estéticos. La radioterapia postoperatoria puede
empeorar el resultado reconstructivo, pero no representa una
contraindicación absoluta.
Opciones oncoplásticas del cuadrante inferointerno
mamario
Rafael Delgado Estepa, Joaquín Navarro Cecilia, Carolina
Luque López, Araceli Cantón García, Crisóstomo Ureña
Tirao, Manuel Capllonch Blanco, Rocío Polo Muñoz
Complejo Hospitalario de Jaén
En la actualidad, el tratamiento de la gran mayoría de los
tumores de mama se basa en cirugía conservadora más radioterapia, siendo ésta la exéresis glandular mediante tumorectomía, segmentomía o mastectomía parcial. El problema aparece
cuando la obtención de márgenes libres se hace necesaria una
extirpación de tejido que repercutirá negativamente sobre el
resultado estético final: es aquí donde surge la oncoplastia.
Existen diferentes técnicas oncoplasticas que se adaptan a la
localización del tumor ya las carácterísticas de la mama de
la paciente, partiendo como norma general, de un volumen
mínimo para realizar la exéresis tumoral y la remodelación
mamaria, no pudiéndose realizar por tanto a las paciente con
mama pequeñas. Este poster presenta las alternativas para
la corrección de las secuelas de la cirugía conservadora del
cuadrante inferointerno, mostrando una opción desarrollada
en nuestra Unidad con gran seguridad vascular, capacidad de
relleno y buen resultado estético.
126
SEGUNDA SESIÓN DE COMUNICACIONES PÓSTERES
A propósito de un caso: Hidrocele de Nuck
R Silva, C; Cabello Burgos, AJ; Titos García, A; León Díaz,
FJ; Gámez Córdoba, ME; Martinez Ferriz, A; Santoyo
Santoyo, J
HRU Carlos Haya
Introducción: El Hidrocele del canal de Nuck es una tumoración quística, localizada generalmente a nivel inguinal,
cuyo mecanismo de aparición es doble: bien debido a la
persistencia del proceso peritoneal en el canal inguinal, de
forma análoga a la hernia inguinal congénita en el varón, o
bien, debido a una sección de peritoneo aislada, caracterizada
por el disbalance secreción-absorción de líquido peritoneal a
lo largo del recorrido del ligamento redondo. Se han descrito
diversas etiologías: idiopática, inflamación, traumatismo,
alteraciones del drenaje linfático y endometriosis, entre otras.
Caso Clínico: Mujer de 36 años que consulta hace 1 año en
nuestro centro, por tumoración inguinal derecha, de consistencia elástica, indolora, que aumentaba de volumen con la
bipedestación y maniobras de Valsalva, siendo diagnosticada
de hernia inguinal derecha. Es incluida en lista de espera
quirúrgica, sin embargo, por motivos personales se traslada
a otra provincia, donde es intervenida quirúrgicamente; se
realizó hernioplastia inguinal derecha con colocación de
malla de polipropileno según ténica de Liechtenstein. Durante la primera semana postoperatoria, refiere la aparición
nuevamente de una tumoración localizada en la misma
región anatómica, y de características idénticas a la mencionada anteriormente, persistiendo desde entonces sin cambios
morfológicos, consultando en nuestro Servicio. Se realizó
punción-aspiración de la misma , obteniendo líquido de aspecto seroso, con características bioquímicas de trasudado,
compatible con líquido peritoneal. Se solicitó RMN pélvica,
que confirmó la sospecha de Hidrocele de Nuck.Se decide
intervenir quirúrgicamente, evidenciando durante el acto
operatorio la existencia de la prótesis colocada previamente,
encontrando adyacente a esta la presencia de dicho quiste,
que es resecado, con ligadura del extremo distal. Por último,
se decide la colocación de un plug de polipropileno a dicho
nivel. La evolución postoperatoria fue satisfactoria. La anatomía patológica fue informada como saco herniario.
Discusión: El Hidrocele de Nuck clínicamente presenta
grandes similitudes con la hernia inguinal, manifestándose
como una tumoración palpable, indolora, translúcida y no
reductible, localizada en la región inguinal y/o el labio mayor.
La prueba diagnóstica más útil en su diagnóstico es la ecografía de partes blandas, poniendo de manifiesto una imagen
quística, de paredes finas, de contenido anecoico. El tratamiento ideal es la ligadura y resección del quiste. No obstante, a la hora de valorar la posible existencia de una hernia
inguinal, no debemos de olvidar la existencia de esta entidad
clínico-patológica, asi como orientar el cuadro clínico con el
objetivo de establecer el diagnóstico diferencial, apoyándonos
en las pruebas de imagen ante posibles dudas diagnósticas .
Sin embargo, otras de las posibilidades diagnósticas ante las
que nos podemos encontrar cuando nos encontramos ante
una tumoración inguinal incluyen el quiste de Bartholino,
XIII CONGRESO ASAC
linfadenopatías, abscesos, aneurismas arteriales y/o venosos,
tumores benignos y malignos
comunicaciones pósteres
Nuestra experiencia, y la bibliografia consultada proponen el
tratamiento quirurgico radical como el más efectivo frente a
tratamientos de drenaje y aspiración cerrada prolongados en
el tiempo.
Seroma quistico de pared abdominal
Guerra Bautista José Antonio, Muñoz Boo Jose Luis,
Moalla Massa Abdul Karim, Candil Comesaña Dolores,
Acedo Diaz Francisco
Hospital de la Merced (Osuna)
Introducción: El seroma de pared abdominal es una de las
complicaciones más frecuentes tras la reparación de una eventración con prótesis sintética. Excepcional, sin embargo, es la
formación del denominado seroma quístico, pseudoquiste, o
quiste fibroso gigante de pared abdominal, que habitualmente se debe a un incorrecto drenaje prolongado en el tiempo de
un hematoma o seroma previo, y el tratamiento definitivo de
esta entidad es fundamentalmente quirurgico. Exponemos
un caso de una paciente tratada en nuestro centro hospitalario.
Caso Clínico: Mujer de 72 años, obesa, con antecedentes
quirurgicos de colecistectomia abierta, nefrectomia derecha,
hernioplastia umbilical con prótesis de PTFEe, y recidiva
de esta última sustituyendo antigua malla por otra nueva de
polipropileno. Desde la primera revisión en consulta a las
cuatro semanas de esta última intervención presenta tumoración centroabdominal, e blanda indolora bajo cicatriz, de
unos 20x30cm, y que durante 13 meses se ha ido evacuando
en nuestro centro a razón de 400cc de liquido seroso oscuro
cada dos meses aproximadamente, tiempo en el que la tumoración producía clinica fundamentalmente de pesadez. En el
momento de indicar la cirugía la consistencia del seroma era
dura, renitente a la percusión, y sin signos inflamatorios. La
TAC preoperatoria lo describe como colección trabeculada
hipodensa, anterior a la musculatura rectoabdominal, de
16x11x12cm. En quirófano de realiza la disección del seroma
encapsulado hasta su base en contacto con prótesis de polipropileno adecuadamente integrada, apertura y aspirado de
su contenido, exéresis de la cápsula y legrado del lecho. Cierre
hermético del tejido celular subcutáneo y piel. Drenaje espirativo que se retira en 48 horas. La revisión al año demuestra
ausencia de clinica por parte de la paciente y persistencia
radiologica de colección de 6x3cm no palpable.
Discusión: A diferencia del seroma de pared posteventroplastia (5-10% de prevalencia y buena respuesta al tratamiento
conservador o aspirativo) el seroma quistico sucede en el
0.45% de los casos y rara vez se resuelve sin un procedimiento
quirurgico. Se ha propuesto que, además de factores individuales del paciente, como la obesidad, existen otros motivos
en la etiopatogenia del quiste seroso: una vez formado el seroma por sección de vasos linfaticos y sanguíneos durante la disección de la piel y el tejido celular subcutaneo y por la barrera
que establece la prótesis sintética (sobre todo las no microperforadas) entre el sistema circulatorio de la grasa subcutanea
y le de tejidos más profundos, deben existir una persistencia
en el tiempo de un incorrecto drenaje del liquido seroso o
hemático acumulado. La cronicidad del proceso inflamatorio
favorece el encapsulamiento y la trabeculación.
Hemorragia digestiva baja como debut de divertículo
de Meckel
T. Gomez Sanchez, L. Tejedor Cabrera, L. Elmalaki
Hossain, D. Sanchez Relinque, Jd. Romero Gallego, E.
Garcia-Sosa Romero
Hospital Punta de Europa - Ags Campo De Gibraltar
Introducción: El divertículo de Meckel es la malformación
congénita más frecuente del tracto gastrointestinal. Aunque
suelen ser asintomáticos pueden presentarse como obstrucción, perforación, inflamación o hemorragia digestiva, sobre
todo cuando contienen mucosa gástrica ectópica.
Objetivos: Presentación de caso clínico sobre un paciente
con un divertículo de Meckel cuyo síntoma principal fue una
hemorragia digestiva baja.
Caso Clínico: Paciente varón de 26 años sin antecedentes
personales que acude a urgencias por episodio de hemorragia digestiva baja (HDB). Ingresa en el Servicio de Aparato
Digestivo para estudio, tras transfusión de 2 concentrados
de hematíes por Hb sérica de 7,2 al ingreso. Exploración
abdominal normal. Se realiza endoscopia digestiva alta y
colonoscopia siendo ambas exploraciones normales. Se completa estudio con TAC abdominal siendo normal. Se realiza
estudio con cápsula endoscópica, no evidenciándose causa de
la sintomatología. Ante la normalidad de todas las pruebas
se realiza laparotomía exploradora programada observándose
divertículo de Meckel sin signos inflamatorios. Se realiza
resección segmentaria del divertículo. El postoperatorio cursa
favorablemente, dándose el alta hospitalaria a los 4 días. El
análisis de anatomía patológica reveló que se trataba de un
divertículo de Meckel con mucosa intestinal y áreas de mucosa gástrica ectópica. En la actualidad el paciente se encuentra
asintomático.
Discusión y conclusiones: El divertículo de Meckel es la malformación congénita más frecuente del tracto gastrointestinal
con una prevalencia que oscila entre el 1,2 y el 3%, siendo más
frecuente en hombres. La mayoría son asintomáticos, aunque
la tendencia a manifestarse clínicamente aumenta por debajo
de los 10 años de edad. Suele presentarse clínicamente con
síntomas de diverticulitis, perforación u obstrucción en la
mayoría de los casos, aunque puede debutar con hemorragia
digestiva (25 al 50% de pacientes con complicaciones). El sangrado gastrointestinal en el divertículo de Meckel se relaciona
con la presencia de focos de mucosa gástrica ectópica en el divertículo, donde la secreción ácida provoca ulceraciones en la
mucosa intestinal y el consiguiente sangrado. La hemorragia
puede ser aguda o insidiosa, siendo más frecuente esta última.
Suele evidenciarse ante la presencia de heces oscuras o teñidas, precisando transfusiones en muy pocos casos. El diagnóstico de sospecha se realiza con la evidencia de sangre en
las heces y anemia, complementándose con la realización de
endoscopia digestiva y colonoscopia, así como TAC abdomi127
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
nal. En casos de normalidad de estas pruebas, están indicadas
la realización de técnicas endoscópicas avanzadas (cápsula endoscópica), aunque en muchos casos no llegan al diagnóstico.
El siguiente paso es la realización de una laparoscopia o laparotomía exploradora, donde se evidencia el divertículo. Debe
realizarse una resección segmentaria intestinal, puesto que
pueden existir distintos focos de mucosa gástrica adyacentes
al mismo. La morbimortalidad es baja siendo la complicación
más frecuente la infección de la herida quirúrgica.
Bibliografía: Zani A, Eaton S, Rees CM, Pierro A. Incidentally detected Meckel diverticulum: to resect or not to resect?
Ann Surg 2008; 247:276.
Sagar J, Kumar V, Shah DK. Meckel’s diverticulum: a systematic review. J R Soc Med 2006; 99:501.
Ueberrueck T, Meyer L, Koch A, et al. The significance of
Meckel’s diverticulum. J Am Coll Surg 2001; 192:658.
Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK, et al. Meckel diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (19502002). Ann Surg 2005; 241-529.
Stone PA, Hofeldt MJ, Campbell JE, et al. Meckel diverticulum: ten-year experience in adults. South Med J
2004;97:1038.
Endoprotesis vascular aortica como causa de fístula
aortoesofagica
Camacho Marente, V; Ramallo Solis, I; Garcia Ruiz, S;
Flores Cortes, M; Jordan Chaves, C; Martos Martinez, JM;
Padillo Ruiz, FJ.
Hospital Universitario Virgen del Rocío
Introducción: El sangrado digestivo ocasionado por la
formación de un trayecto fistuloso entre la aorta y el esófago
es una causa tan infrecuente como mortal de hemorragia
digestiva superior. Entre los diversos factores que intervienen
en la génesis de esos trayectos, figuran los primarios (cuando se originan a partir de enfermedades aórticas o procesos
patológicos en órganos vecinos) y secundarios (producidos
esencialmente por la colocación de injertos vasculares en
algún segmento de la aorta, fundamentalmente abdominal).
Presentamos el caso de un varón de 68 años con fístula aortoesofágica por decúbito de endoprótesis aórtica.
Caso Clínico: Varón de 68 años fumador y bebedor, hipertenso, con antecedentes de síndrome aórtico agudo con
úlcera penetrante de aorta torácica con rotura contenida, que
precisó colocación de endoprotesis vascular un mes antes. Actualmente acude al servicio de urgencias por cuadro de HDA
y rectorragia, acompañado de anemia (Hb 6,6) que precisó
transfusión de hemoderivados. Se practica EDA observandose un gran coágulo en el tercio inferior esofágico. Tras
endoscopia el paciente sufre deterioro hemodinámico importante precisando IOT. Se solicitó TC toraco- abdominal que
reveló la existencia de hemoneumomediastino posterior periprotésico e irregularidad de la pared esofagica posterior que
sugiere la existencia de una fístula aorto- esofágica. Se indica
intervención quirúrgica urgente, observándose mediastinitis
purulenta y fibrótica y perforación de 5 cm del tercio medio
128
esofágico. Se realiza esofaguectomía total con esofagostoma
cervical y yeyunostomía de alimentación.
Discusión: La hemorragia digestiva alta por fístula aortoesofágica tiene una elevada mortalidad. Dado que la HDA
es generalmente producida por una enfermedad ulcerosa péptica o lesiones agudas de la mucosa gástrica, la fístula aortoentérica puede pasar inadvertida a priori. Las causas más
frecuentes de FAE son la patología neoplásica; traumatismos,
cuerpos extraños y las enfermedades aórticas (aneurismas de
origen aterosclerótico o infeccioso). Actualmente la causa mas
común son las prótesis vasculares aórticas, una complicación
que ocurre en el 0,6 - 2,3 % de los casos. Normalmente debuta
con la tríada de Chiari consistente en dolor centrotorácico,
HDA y shock hipovolémico. Las pruebas mas recomendables
de cara al diagnóstico son la EDA y el TC toraco- abdominal si las condiciones del paciente lo permiten. Una vez
establecido el diagnóstico se indicará cirugía para reparación
del defecto. Dependiendo de los hallazgos operatorios, se
recomienda la esofaguectomía de urgencia, que disminuirá la
contaminación y el riesgo de fístula, siendo lo mas recomendable la realización de una yeyunostomía de alimentación
y esofagostoma, para una reconstrucción del transito en un
segundo tiempo.
Bazo errante torsionado
Camacho, V; Rubio, M; Garcia-Martinez, JA; Marín, LM;
Bernal, C; Suárez, G; Álamo, JM; Serrano, J; Padillo, FJ;
Gómez-Bravo, MA
Hospital Universitario Virgen del Rocio
Introducción: La torsión esplénica es una complicación
grave, que puede provocar el infarto y la ruptura del órgano si
ésta es permanente. Presentamos un caso de ruptura e infarto
esplénico consecuencia de un bazo errante torsionado.
Caso Clínico: Mujer de 55 años de edad sin antecedentes de
interés, que consulta en el servicio de urgencias de nuestro
hospital por cuadro de dolor intenso en FII y fiebre. A su
llegada al centro la paciente presenta sudoración, taquicardia,
taquipnea y distensión abdominal. En la exploración abdominal apareció defensa generalizada, peritonismo y sensación
de masa en fosa iliaca izquierda. La analítica fue normal, sin
leucocitosis ni trombocitosis. Se estableció el diagnóstico diferencial entre diverticulitis vs. patología neoplásica del colon
izquierdo. Se realizó placa abdominal que fue normal y TAC
abdominal que reveló la existencia de un bazo errante, localizado a nivel de FII, con hilio vascular torsionado y claros
signos de isquemia. Se indicó cirugía urgente, encontrándose
una torsión del hilio esplénico y un bazo isquémico- necrótico a nivel de FII, realizándose esplenectomía.
Discusión: El bazo errante es una condición infrecuente.
Si se produce además una torsión del hilio esplénico como
complicación y ésta es persistente, puede provocar el infarto y la disrupción del órgano. Está descrito en pacientes de
todas las edades, siendo mas frecuente en la edad media de
la vida. Puede ser consecuencia de un desarrollo anormal del
mesogastrio dorsal y de la ausencia o malformación de los
ligamentos suspensorios esplénicos. Suele ser asintomático,
XIII CONGRESO ASAC
aunque puede presentarse como masa abdominal dolorosa o
mas infrecuentemente cuando su hilio se torsiona como abdomen agudo. El diagnostico diferencial suele realizarse con
otras masas abdominales, quiste ovárico torsionado, infecciones urinarias, quistes mesentéricos, diverticulitis y apendicitis. Es necesario un diagnóstico e indicación de intervención
quirúrgica tempranos. El tratamiento más aceptado es la
esplenopexia laparoscópica, pero en casos de infarto esta no
es posible por lo que se indicará esplenectomía. La decisión
de realizar un abordaje laparoscópico o no es condicionada
por el estado hemodinámico del paciente y la experiencia del
equipo quirúrgico.
Conclusiones: La torsión esplénica aunque infrecuente es un
cuadro potencialmente grave, que el cirujano no debe obviar
al valorar un abdomen agudo. En cuanto al abordaje de la patología mediante laparoscopia o esplenectomía convencional
dependerá de la destreza y experiencia del equipo quirúrgico
y de las condiciones del paciente.
Diagnóstico y tratamiento mediante flebografía con
ingreso menor a 24 horas de la insuficiencia venosa
pelvi-perineal y su relac
Segura Sampedro Jj, Machuca Casanova Jm , Reguera
Rosal J , Tinoco González J, Mena Robles J, Docobo
Durántez F, Padillo Ruiz Fj
Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General del Hospital
Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Introducción: La congestión pélvica es la consecuencia más
conocida de la insuficiencia venosa pelvi-perineal. Existe
evidencia que relaciona la aparición de varicoceles y de insuficiencia venosa de miembros inferiores con las varices perineales. Se pretende valorar la eficacia y seguridad del tratamiento
endovascular de la insuficiencia venosa pelviperineal con
ingreso menor de 24h.
Pacientes y métodos: Describimos el diagnóstico y tratamiento mediante flebografía endovenosa y posterior embolización mediante coils y tapones en una serie de 15 pacientes
en un nuevo circuito de ingreso inferior a 24h. La población
de estudio es predominantemente femenina (14/15) con una
edad media de 37 añps y varices grado 2, 3 de CEAP. 8/15
refieren dolor pélvico en relación a varices de miembros inferiores. El diagnóstico y tratamiento se realizó mediante flebografía desde MSD, requiriendo salvo casos excepcionales, la
trombosis de ambas gonadales.
Resultados: Los resultados inmediatos han sido muy satisfactorios, siendo alta con dolor controlado por analgesia el
100% de los casos. 3/15 consultaron por dolor abdominal postintervención que no requirió ingreso. Un caso ha requerido
reembolización.
Conclusiones: Los buenos resultados preliminares después
de la embolización de las venas pélvicas, particularmente de
las gonadales, sugieren que este manejo terapéutico es eficaz
en el tratamiento de la insuficiencia venosa de miembros
inferiores. Pese a ello, estudios a largo plazo deberán ser
valorados, dada la naturaleza plexiforme y recurrente de la
insuficiencia venosa.
comunicaciones pósteres
Dermatofibrosarcoma a proposito de un caso de
pared abdominal
J. M. Avella, M.J. Alvarez M., E. Corral F., F. Gonzalez.,
M. Segura R.A. Garcia Navarro., J. A Ferrón O.
Hospital Virgen de las Nieves
Introducción: El dermatofibrosarcoma protuberante
(DFSP), es un sarcoma poco frecuente con un grado de malignidad intermedia. Presenta una prevalencia de 1/10.000,
siendo más frecuente entre la 2ª y 5ª décadas de la vida. Se
presenta como lesiones tipo eritema nodoso, en forma de
placa violeta rojiza o masa nodular. Las localizaciones más
frecuentes son el tronco y la zona proximal de las extremidades. Se considera de origen dérmico y se caracteriza por una
invasión local subclinica y agresiva que produce infiltración
de tejidos más profundos por lo que presenta alto índice de
recidivas locales aunque la afectación ganglionar es infrecuente y su potencial metastásico es bajo. Las metástasis suelen ocurrir en aquellos casos que han sufrido varias recidivas
locales y la localización más frecuente de las mismas es el
pulmón. La RNM y la TAC son las pruebas más útiles para
evaluar la profundidad de la invasión tumoral asi como para
descartar la presencia de afectación metastásica. La resección
quirúrgica completa, y con márgenes claros, constituye el
tratamiento estándar para el DFSP primario y recurrente. La
cirugía microscópica de Mohs (MMS) en secciones horizontales secuenciales, junto a un examen microscópico inmediato, puede reducir la cantidad de tejido extirpado, además de
asociarse con un bajo riesgo de recurrencia. La radioterapia
postoperatoria puede usarse cuando la resección sea incompleta. El Imatinib puede beneficiar a los pacientes con una
lesión local avanzada no extirpable, o bien a aquellos con
enfermedad metastásica.
Objetivos: Presentar un caso infrecuente de dermatofibrosarcoma protuberante intervenido en nuestro centro.
Material y métodos: Paciente varón de 30 años de edad de
origen Chino con antecedentes de alergia a la penicilina al
que se le realizo exeresis de una tumoración de pared abdominal en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria con informe
anatomopatologico de dermatofibrosarcoma protuberante .
Bordes laterales libres de infiltración. Fondo en contacto con
el tumor. Por lo que se remite a nuestro centro para ampliación de bordes. En la exploración se apreciaba una cicatriz
periumbilical de unos 10cm, dura al tacto y posiblemente adherida a plano musculoaponeurotico. Se realizó resección de
la cicatriz previa en bloque junto a tejido celular subcutáneo
(TCS) y aponeurosis anterior de los rectos, colocando malla
supraaponeurotica.
Resultados: Postoperatorio adecuado siendo dado de alta a
las 24 horas de la intervención. Anatomia Patologica: Area
de fibrosis cicatricial que afecta a dermis y TCS. Ausencia de
infiltración neoplásica en la muestra remitida. Actualmente
el paciente sigue remisiones periodicas en nuestra consulta
encontrándose asintomático y sin evidencia de recidiva local a
los 6 meses de la cirugía.
Conclusiones: Debido a que el tratamiento más eficaz de
estas lesiones es la cirugía y a la elevada tendencia a la recidiva
local de las mismas así como a una mayor tendencia a metastatizar de los casos multirrecidivados deben revisarse en ellas
129
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
de forma exhaustiva los márgenes quirurgicos y si estuviesen
afectos proceder su ampliación.
Isquemia intestinal por vólvulo de intestino delgado
Pablo Moreno Marín, Manuel María Ferrer Márquez,
Ricardo Belda Lozano
Complejo Hospitalario Torrecárdenas
La isquemia mesentérica es un cuadro de abdomen agudo
secundario al flujo insuficiente de la vascularización mesentérica del intestino. Existen tres formas clínicas principales: la
isquemia mesentérica aguda, la isquemia mesentérica crónica
y la colitis isquémica. Su clínica más frecuente es de dolor abdominal agudo, vómitos y diarrea. Presentamos a una paciente
de 41 años sin antecedentes de interés, que acude a urgencias
por intenso dolor en epigastrio e hipocondrio izquierdo con
cuadro presincopal. Durante su estancia en urgencias presenta
episodio de hipotensión y dolor intenso. Se realiza ECOFAST, que revela gran cantidad de líquido libre intrabdominal. Posteriormente, se realiza TAC urgente, que se informa de
dilatación de asas de intestino delgado, con sufrimiento de las
mismas, edema mesentérico y líquido libre entre asas; además,
cambio de calibre en intestino delgado localizado en la raíz
del meso, adyacente a la cual se evidencia una lesión con una
calcificación periférica de 2,4cm. Dada la mala evolución, se
decide intervención quirúrgica, evidenciando una isquemia de
intestino delgado submasiva por probable vólvulo de intestino
delgado, por lo que se realiza una resección y anastomosis del
mismo, preservando únicamente duodeno, 60 cm de yeyuno
y 25 cm de íleon distal. La paciente evoluciona favorablemente
desde el punto de vista quirúrgico, siendo dada de alta dos
semanas tras la cirugía, pero presentando un síndrome de
intestino corto. El vólvulo de intestino delgado es una causa
muy poco frecuente de isquemia intestinal y presenta una
mortalidad cercana al 20%, siempre que no haya necrosis intestinal asociada. Puede ser primario o secundario. El vólvulo
primario es más frecuente en niños con tracto gastrointestinal
normal. El secundario se debe a alteraciones anatómicas o a lesiones adquiridas. Otra posible causa de isquemia intestinal en
pacientes jóvenes son los síndromes de hipercoagulabilidad,
policitemias, vasculitis y la radioterapia.
Ablación con radiofrecuencia de metástasis sacra de
origen colorrectal
Detel J1, Tautphäus Y1, Guzmán L3, Segura I2, Conde R2,
Huertas2, Ruiz Santiago F3, Palma P2
1Programa Erasmus, Universidad rwth Aachen/ Lübeck,
Alemania, 2Sección de Cirugía Colorrectal,3Servico de
Radiodiagnóstico, HUV
Antecedentes: Las metástasis óseas de origen colorrectal son
poco frecuentes. En la actualidad el tratamiento depende de la
localización e incluye desde la cirugía hasta técnicas de ablación.
Se describe un caso tratado recientemente en nuestro hospital.
Paciente y métodos: Un paciente de 50 años presentó cáncer
130
rectal localizado a 15 cm del margen anal. Se intervino en
2008 mediante resección anterior alta (Anatomía Patológica:
T1, N0 y bordes libres (R0)). Cuatro años después desarrolló
dolor lumbar, con sospecha de recidiva sacra en la TC. Recibió quimioterapia neoadyuvante y posterior rescate mediante
resección anterior baja de recto con escisión mesorrectal
completa (AP: sin hallazgos de malignidad). Meses más tarde
se realizó RNM y localizándose lesión en hueso sacro, cuya
biopsia fue compatible con metástasis de origen colorrectal.
El paciente recibió radioterapia con mala repuesta y posterior
ablación con radiofrecuencia.
Resultados: La ablación se realizó sin complicaciones, siendo efectiva y segura. En el seguimiento el paciente presentó
mejoría sintomática, incluyendo disminución del dolor y del
cuadro neurológico. En cuanto a la efectividad el paciente
muestra ausencia de recidiva hasta la fecha.
Discusión: La ablación por radiofrecuencia en metástasis
óseas representa un tratamiento novedoso. Si bien hasta la
fecha se ha aplicado solamente con fines paliativos, puede
ser una opción en pacientes que no responden al tratamiento
habitual. En el caso que presentamos, el objetivo principal
amen de una posible curación, fue la disminución del dolor y
la conservación de la función neurológica. Esta comunicación
debe alertar sobre las ventajas de la ablación en estos casos
con metástasis óseas.
Formación en colecistectomía laparoscópica
ambulatoria
Aparicio Sánchez D, Reguera Rosal J, Tinoco Gonzalez
J, Rubio Manzanares-Dorado M, Docobo Durántez F,
Arance García M, Mena Ro
UGC de Cirugía General y del Ap. Digestivo. Hospital
Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Introducción: La evolución de la colecistectomía laparoscópica (CL) programada con ingreso presenta un acortamiento
progresivo de las estancias. En algunas series se ha establecido
la sistemática de su práctica en régimen de Cirugía Mayor
Ambulatoria (CMA) cumpliendo determinados criterios.
En este sentido es necesario incorporar a los itinerarios formativos de los residentes la rotación en Unidades de CMA
(UCMA) en las que se intervengan CL en régimen de CMA
que formen parte de sus competencias y habilidades.
Material y métodos: Se establece rotación en la UCMA en
el 2º año durante 80-90 días lectivos. Objetivos: sumatorios:
–Conocimientos (30%): Diagnóstico (clínica, anamnesis, exploración, pruebas diagnósticas, establecimiento de la indicación quirúrgica, estudio preoperatorio, derechos y deberes de
los usuarios, consentimiento informado), teoría de la técnica
quirúrgica, criterios de derivación a CMA vs CCE, manejo
postoperatorio. –Actitudes (20%): Asistencia, disponibilidad,
relaciones con equipo-pacientes-familiares (% reclamaciones)
–Habilidades (50%): Generalidades, técnica quirúrgica (ítems
de forma progresiva: óptica, veress y neumoperitoneo, trócares, maniobras de prensión y tacto, disección, etc.), manejo
del postoperatorio, seguimiento a 3 meses.
Resultados: Rotaron 20 residentes y alcanzaron los objetivos
XIII CONGRESO ASAC
propuestos en el 98.5%.Se cumplimentan en su totalidad los
objetivos relacionados con los conocimientos: 30% sobre el
30% (100%). Igualmente sucede con las actitudes presentadas
con las que se alcanza el total del 20% sobre el 20% (100%).
Es en las habilidades donde surge la dificultad de completar
los objetivos planteados en algunos casos, limitándose la consecución de los objetivos al 42.5% sobre el 50% (85%).
Conclusiones: La formación en CL en CMA es esencial en
el periodo posgrado. La experiencia entre docentes y discentes
es positiva en nuestra experiencia.
Sarcomas primarios de mama: mixofibrosarcoma de
bajo grado
Navarro Duarte Juan Carlos, Motos Micó Jacob, Moreno
Serrano Almudena, Lorenzo Campos Miguel
Ángel, Ferrer Márquez Manuel
Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería.
Introducción: El mixofibrosarcoma de mama es una variante poco común del fibrosarcoma, con una apariencia engañosamente benigna, alta incidencia de recidiva local, largo
tiempo de evolución entre el tumor primario y el desarrollo
de metástasis.
Caso Clínico: Presentamos a una paciente de 44 años de
edad, sin antecedentes de interés, que presenta una tumoración de 15 cm de rápido crecimiento (< 1 mes). A la exploración, presenta una gran tumoración de consistencia sólida
en cuadrante supero externo de mama izquierda, adherida a
planos profundos, sin palparse adenopatías en la exploración
axilar. La RMN nos da un diagnóstico de presunción de
miofibroblastoma VS leiomioma. Se realiza tumorectomía.
Evoluciona favorablemente. Vuelve a ingresar por crecimiento
rápido (15 días) tras el alta, en la misma localización, realizándose esta vez mastectomía más disección axilar (Madden),
por afectación axilar. El diagnóstico definitivo de la anatomía-patológica es de mixofibrosarcoma de bajo grado.
Conclusiones: Los sarcomas primarios son muy raros entre
los tumores de mama (< 1 %), siendo el mixofibrosarcoma una
variante histológica menos común aún. Su edad de máxima
incidencia es entre los 25-46 años. Se caracteriza por ser un
tumor silente de rápido crecimiento, alto índice de recidiva
local, y largo tiempo de evolución hasta el desarrollo de metástasis siendo su principal localización a nivel pulmonar. Sus
principales localizaciones son en hombro, muslo y región inguinal. Siendo nuestro caso un hallazgo inusual. El tratamiento recomendado es la resección local de la lesión con márgenes
de seguridad. Dado que la afectación de márgenes aumenta el
riesgo de recidiva y disminuye la supervivencia.
Invaginación intestinal: causa de obstrucción
mecánica intestinal
Juan Carlos Navarro Duarte, Álvaro Morales González, Jacob
Motos Micó, Guillermo Verdejo Lucas, Gabriel López Ordoño
Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería.
comunicaciones pósteres
Introducción: La obstrucción mecánica del intestino delgado es el trastorno quirúrgico que se encuentra con mayor
frecuencia en esta parte del cuerpo. Su principal causa son las
adherencias tras intervención quirúrgica, siendo la segunda
causa más frecuente las neoplasias (tumor primario o metástasis) siendo esta causa más frecuente en paciente de mediana
y avanzada edad.
Caso Clínico: Presentamos a una mujer de 47 años, con
antecedentes de miomectomía + legrado de cavidad, HTA,
poliquistosis hepatorrenal, NAMC. Acude a urgencias por
dolor abdominal difuso de varios días de evolución con
náuseas, vómitos y deposiciones diarreicas. A la exploración
presenta abdomen blando, distendido, depresible, doloroso de
forma difusa, sin signos de peritonismo. Se realiza TC abdominal, donde se evidencia invaginación intestinal ileo-cólica
como responsable del cuadro clínico. Se decide intervención
quirúrgica realizándose resección de intestino delgado a nivel
de íleon terminal (11cm). La biopsia postoperatoria nos da el
diagnóstico definitivo de lipoma submucoso (2.8 cm), con
isquemia intestinal mucosa. Evoluciona favorablemente dándose de alta a los 9 días.
Conclusiones: La invaginación intestinal en el adulto es una
patología rara, siendo más frecuente en los niños. La mayoría
de las invaginaciones intestinales en el adulto se deben a una
causa orgánica subyacente, pudiendo llegar a producir cuadros de suboclusión intestinal y de obstrucción completa. La
prueba diagnóstica fundamental es la TC con contraste i.v. El
tratamiento más recomendado es la exéresis de la zona afecta
por el riesgo de perforación del segmento intestinal que conlleva la invaginación.
Complicaciones del cáncer de mama.
A propósito de un caso
Juan Carlos Navarro Duarte, Almudena Moreno Serrano,
Pablo Moreno Marín, Leandro García Balart, Diego
Rodriguez Morillas
Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería.
Introducción: El cáncer de mama es el cáncer más frecuente
en la mujer y la principal causa de muerte por cáncer en las
mujeres de 20 a 59 años de edad. Su principal causa de muerte
son las metástasis a distancia, siendo sus localizaciones más
frecuentes en hueso, pulmón, pleura, tejidos blandos y pleura.
Caso Clínico: Paciente de 55 años, fue diagnosticada de
carcinoma de mama derecho con estudio de extensión negativo (T2 N1 Mo). En 1994, se le realizó una mastectomia con
linfadenectomía derecha. El resultado anatomopatológico
que se obtuvo fue de carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado. Recibió posteriormente tratamiento
adyuvante con quimio y radioterapia. Acudió a la consulta
por crecimiento rápido de un nódulo tiroideo izquierdo, no
síntomas compresivos ni clínica de hiper/hipotiroidismo. Se
realizó una ecografía de partes blandas, y se observó una lesión
sólida en el lóbulo tiroideo izquierdo con centro quístico, la
punción aspiración con aguja fina (PAAF) ecoguiada no fue
concluyente. Se realizó tiroidectomía total ya que se hizo un
estudio intraoperatorio y la citología confirmó proliferación
131
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
neoplásica con morfología papilar. Se realizó estudio inmunohistoquímico sobre una preparación fijada en alcohol, y la
tiroglobulina resultó negativa.
Conclusiones: La principal causa de muerte en el cáncer
de mama son las metástasis a distancia, cuya localización
más frecuente es en hueso, pulmón, pleura. En nuestro caso
presenta metástasis a nivel tiroideo, siendo esta localización
extremadamente rara. Dada la diversidad de localización de
las metástasis del cáncer de mama, es conveniente hacer un
seguimiento estrecho de la paciente, y tener siempre presente
esta posibilidad diagnóstica.
Absceso intraabdominal: a propósito de un caso
Álvaro Morales Gonzalez, Pablo Moreno Marín, Manuel
Ferrer Márquez, Juan Torres Melero, Leandro García Balart
Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería.
Introducción: Las infecciones a nivel retroperitoneal son
poco frecuentes, y, en la mayoría de las ocasiones de deben a
una infección de un órgano colindante con el retroperitoneo(
apéndice retrocecal, úlcera duodenal perforada, pancreatitis,
diverticulitis…) las cuales suelen dar una infección retroperitoneal en forma de absceso.
Caso Clínico: Presentamos a un paciente de 87 años, varón,
con antecedentes de HTA, insuf. Venosa, IRC estadio III,
hiperuricemia, e intervenido de apendicitis perforada el 22
de diciembre de 2012. Acude de nuevo a urgencias el día
26/1/2013, por fiebre y tumoración en flanco derecho de varios
días de evolución. A la exploración presenta un abdomen blando, doloroso a la palpación, y una masa de consistencia sólida
en flanco derecho, junto a cicatriz de drenajes, sin signos de
peritonismo. Se realizó una TC abdominal con contraste i.v.
la cual informa de gran colección intraabdominal, de pared
definida, con burbujas de gas en su interior, dicha colección se
comunica con retroperitoneo, y presenta unas dimensiones de
17×8×14 cm. Se decidió realizar drenaje más lavado del absceso
de pared con sonda Nelaton y colocación de 2 drenajes Penrose. Evolucionó favorablemente, drenándose totalmente la
colección, demostrado en una TC realizada el día 5/2/13.
Conclusiones: Los abscesos retroperitoneales son poco
comunes, y suelen ser debidos a infecciones de órganos vecinos y retroperitoneales. Debido al espacio considerable y los
límites poco diferenciados del retroperitoneo, hacen que algunos abscesos de ésta área adquieran un gran tamaño antes
de diagnosticarse. El tratamiento aconsejado es el drenaje
quirúrgico del mismo. Los pacientes no suelen solicitar atención hasta que el proceso está avanzado debido a la amplitud
de esta cavidad; en consecuencia, la mortalidad publicada
por absceso retroperitoneal, incluso cuando se drena, es de
un 25%.
Protocolo de Manejo de Colecistitis Aguda hupm Cádiz
Mª de Los Ángeles Mayo Ossorio, José Manuel Pacheco
García, Manuel López Zurera, Daniel Pérez Gomar, Ander
Bengoechea Trujillo, Susana Roldán Ortiz, Mercedes
132
Fornell Ariza, Mª del Carmen Bazán Hinojo, Mª Jesus
Castro Santiago, José Luis Fernández Serrano.
Hospital Universitario Puerta del Mar Cadiz
Objetivos: La colecistitis aguda es una de las patologías mas
prevalentes, importantes y que genera más conflictos, entre
diferentes especialidades en la práctica clínica diaria, sobre
todo en el ámbito de urgencias. Se impone la realización de
protocolos de trabajo para disminuir la variabilidad clínica
entre los miembros de la unidad. Presentamos el protocolo
instaurado en la UGC del HUPM de Cádiz.
Material y métodos: Para la realización de este protocolo,
nos hemos basado en la revisión de la evidencia científica
actual, revisión de las guías de práctica clínica, opinión de la
comisión de infecciones de nuestro hospital y consenso con
los servicios de urgencias, digestivo y anestesia y la aprobación de la Dirección de nuestro centro.
Resultados: En nuestro protocolo se definen en primer
lugar, los conceptos de Colecistitis aguda no complicada y
complicada, y dentro de las formas no complicadas las formas aguda leve, moderada y severa. También se definen los
factores de riesgo y los conceptos de infección comunitaria y
nosocomial. Se establecen las pruebas complementarias a solicitar desde el servicio de urgencias y se indica el tratamiento
quirúrgico urgente en todos los casos en los que no exista
contraindicación a la cirugía, siempre antes de las 22.00 h del
día del ingreso (según acuerdo con el servicio de anestesia),
a partir de esa hora se diferirá al día siguiente en que se hará
cargo el equipo de guardia entrante. En los pacientes pluripatologicos, de edad avanzada, anticoagulados y de elevado
riesgo quirúrgico se valorará el tratamiento médico conservador. Finalmente se establecen las pautas del tratamiento
antibiótico siguiendo fundamentalmente las directrices del
consenso de infección intraabdominal del 2009 y teniendo
en cuenta el patrón de sensibilidad antibiótica en nuestro
medio , aportado por el servicio de microbiología de nuestro
hospital.
Discusión: Pensamos que es fundamental disponer en la
práctica clínica diaria de protocolos consensuado entre los
diferentes servicios implicados sobre todo en patologías frecuentes como las Colecistitis agudas. Con este protocolo pretendemos conseguir: disminuir la variabilidad clínica entre
los diferentes miembros de un servicio, ayuda a la toma de
decisiones, aumento de la calidad asistencial, consensuar actitudes y disminuir los conflictos entre todos los profesionales
implicados en el manejo de los pacientes con esta patología,
protección frente a posibles reclamaciones y demandas, y
unificación de criterios para posterior evaluación, análisis y
publicación de resultados.
Masa retroperitoneal en mujer joven: caso clínico
Zambudio Carroll, N.; Pineda Navarro, N; Álvarez Martín,
MJ; García Navarro, A; Segura Reyes, M.; Gonzalez Pérez,
F; Ferrón Orihuela, JA.
Introducción: El diagnóstico diferencial de las masas de
origen retroperitoneal debe hacerse fundamentalmente entre
tumores de origen mesodérmico, neurogénico, embrionario
y metastásico. Tienen una incidencia global del 0.2-0.3%.
XIII CONGRESO ASAC
Los más frecuentes son los derivados del mesodermo y entre
ellos, los benignos suponen un 25% del total. La clínica de las
masas retroperitoneales es muy inespecífica (dolor abdominal, pérdida de peso, saciedad precoz…), siendo asintomáticas hasta ser de gran tamaño. El diagnóstico puede realizarse
mediante TAC (que permitirá diferenciar un origen quístico,
vascular, lipomatoso, calcificado o mixoide) y PET. Sin embargo, un alto número de casos suponen hallazgos casuales.
Su tratamiento es quirúrgico, siendo fundamental una excisión completa del tumor para evitar recidivas.
Objetivos: Mostrar el manejo de las masas retroperitoneales
mediante el caso de una paciente diagnosticada de un lipoma
retroperitoneal de forma incidental en el curso de una cesarea.
Material y métodos: Mujer de 35 años sin antecedentes de
interés en la que durante una cesárea electiva se descubre una
masa retroperitoneal paravesical desde flanco derecho hasta
vejiga , sobre la que no se actuó durante ese proceso . No
presentó ninguna clínica acompañante previa. En el estudio
posterior mediante un TAC con contraste iv. se describe una
masa de 17 cm de diámetro craneocaudal máximo x 14,5 x
10 cm de diametros transversos. Se localiza en el espacio retroperitoneal derecho y se extiende desde región subhepática
e infrarrenal hasta pelvis menor. Presenta densidad grasa y
finas estructuras vasculares en su interior sin signos que sugieran malignidad. Todos estos hallazgos parecen corresponder a un lipoma retroperitoneal. Ante esto se programó intervención mediante laparotomía media que mostró un lipoma
de los diámetros descritos, bien delimitado y ocupando la
mitad derecha del retroperitoneo desde la región subhepática
hasta la pelvis. Se realizó exéresis del mismo tras la apertura
del retroperitoneo de ese lado.
Resultados: El curso post operatorio fue favorable sin ninguna incidencia, de manera que al 2º día se procedió al alta.
El informe anatomopatológico describe una tumoración de 18
x 18 x 6,5cm compatible con lipoma.
Conclusiones: Los lipomas retroperitoneales son tumores
benignos raros, de crecimiento lento, que suelen aparecer más
frecuentemente en adultos de 40-60 años. Suelen ser asintomáticos y normalmente se presentan como masas de gran
tamaño ó con síntomas derivados de la compresión de estructuras adyacentes. Estos tumores deben ser cuidadosamente
diferenciados de los liposarcomas de bajo grado de malignidad con la idea de proporcionar un tratamiento correcto y seguimiento adecuado. El lipoma clásico presenta en la TAC y
en la RNM características similares a la grasa subcutánea; sin
embargo, un liposarcoma de bajo grado es difícil de diferenciar de un lipoma benigno basándose exclusivamente en los
hallazgos de la TAC y la RNM. En estos casos, la heterogeneicidad , áreas de realce ó necrosis y los márgenes irregulares
son hallazgos que hacen pensar en un liposarcoma. También
puede ser problemático entre ellos el diagnostico histopatológico diferencial, siendo la determinación de la actividad
mitótica , atipia celular, necrosis e invasión los datos que nos
pueden conducir al diagnostico definitivo. En los lipomas la
excisión quirúrgica es el tratamiento de elección y suelen ser
completamente resecado ya que no invaden las estructuras
adyacentes.
comunicaciones pósteres
Peritonitis por Salmonella paratyphi A, una
complicación infrecuente
Javier Rivera Castellano, María Teresa Sánchez Barron,
Francisco Javier Fernández García, Gabriel
Carranque Chávez
Hospital Virgen de la Victoria. Málaga La salmonella
es un tipo de bacteria que abarca muchas cepas diferentes,
cada una con sus propias características. Se tratan de bacilos
Gram-negativos, anaerobios facultativos y comensales, que en
determinadas situaciones pueden ejercer una acción patógena
y provocar un amplio espectro de enfermedades en el hombre.
Una de esas cepas, la salmonella paratyphi es causante de la
enfermedad conocida como fiebre paratifoidea. Las infecciones por salmonella se clasifican clásicamente en 4 tipos: bacteriemia primaria, bacteriemia secundaria, infección digestiva
focal e infección digestiva no focal, siendo las localizaciones
más frecuentes el tubo digestivo, bazo y vesícula biliar. Entre
los factores predisponentes más importantes que se relacionan
con la infección por este microorganismo se encuentran las inmunodeficiencias y las enfermedades crónicas. En la literatura
se describen ampliamente las complicaciones asociadas a la infección por salmonella, sin embargo las peritonitis por salmonella son extremadamente infrecuentes. Se han documentado
casos de peritonitis secundarias a salmonella no-typhi pero
prácticamente ningún caso ocasionado por el género paratyphi. Presentamos el caso clínico de un paciente de 76 años,
intervenido por neoplasia de sigma obstruida al que se le realiza intervención urgente de Hartmann, que durante el postoperatorio desarrolla una colección intraabdominal secundaria
a la cirugía, que se trata mediante drenaje percutáneo y antibióticos, y con cultivo positivo para salmonella paratyphi A.
Angiosarcoma de mama radioinducido tras cirugía
conservadora por neoplasia maligna de mama
Javier Rivera Castellano, María Teresa Sánchez Barron,
Victoria Scholz Gutierrez, Lidia Pérez Villa
Hospital Virgen de la Victoria. Málaga
El tratamiento conservador (cirugía + radioterapia) constituye a día de hoy el tratamiento de primera elección en el
cáncer de mama. Con el incremento de esta tendencia se ha
ido observando una baja incidencia de tumores secundarios a
la radioterapia, principalmente sarcomas. Entre ellos destaca el
angiosarcoma, que pueden surgir después de la mastectomía
radical y desarrollarse en la extremidad superior linfedematosa, lo que constituye el Síndrome de Stewart- Treves, o
en la pared torácica o tras el tratamiento conservador de un
cáncer de mama. El primer caso de angiosarcoma después
de tratamiento conservador fue publicado por Body en 1987,
desde entonces se han diagnosticado más de unos 100 casos.
A pesar de que el angiosarcoma sigue considerándose una
complicación poco frecuente, su incidencia ha aumentado con
la tendencia progresiva a tratar el cáncer de mama de manera
conservadora y debemos sospechar de esta patología ante
cualquier lesión angiomatosa sobre piel previamente irradiada,
confirmar el diagnóstico y realizar una cirugía radical sobre la
133
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
lesión. Presentamos un caso clínico de angiosarcoma de mama
radioinducido en una mujer de 74 años, intervenida 9 años
antes de cirugía conservadora por neoplasia maligna de mama,
que durante las revisiones se detecta lesiones cutáneas sobre la
piel irradiada y realizándose toma de biopsias de la misma y
posterior cirugía radical por la alta sospecha de angiosarcoma
radioinducido.
Mesenteritis retráctil, una entidad poco frecuente de
urgencia quirúrgica
Pérez Gomar D, Bengoechea Trujillo A, López Zurera M,
Roldán Ortiz S, Fornell Ariza M, Sánchez Ramírez M,
Castro Fernández Serrano JR, Mayo Ossorio MA, Bazán
Hinojo MC, Pacheco García JM, Fernández Serrano JL
H. U. Puerta del Mar (Cadiz)
Introducción: La mesenteritis retráctil es una entidad poco
frecuente, cuya etiología se desconoce, caracterizándose por
una inflamación crónica e inespecífica del tejido adiposo del
mesenterio intestinal. Se presenta el caso de un paciente que
acude al servicio de urgencias por drenaje de pus a través de
masa abdominal, siendo intervenido de urgencias.
Caso Clínico: Hombre de 61 años estudiado por Medicina
Interna por cuadro de dolor abdominal a nivel de mesogastrio de 2 meses de evolución, cediendo el dolor con analgesia
habitual. En TAC abdominal se evidencia tumoración de
densidad de partes blandas de aspecto infiltrativo y con áreas
de necrosis que afecta a epiplón mayor y en íntimo contacto
con recto anterior derecho, con dimensiones aproximadas de
68.7x55.9x68.2mm. El paciente es derivado al alta a nuestro
Servicio con diagnóstico de posible masa de origen mesotelial
para cirugía programada. Posteriormente, el paciente acude al
servicio de urgencias por sobreinfección de masa abdominal
y drenaje espontáneo de pus al exterior, presentando signos
claros de sepsis de origen abdominal. Se realiza laparotomía
de urgencias con drenaje y resección de tumoración en bloque
que parece depender de mesocolon transverso(incluyendo
pared abdominal, unos 3 cm de colon transverso con meso
y epiplón). El estudio anatomopatológico definitivo informa
de la lesión adherida a colon transverso como una lesión
constituida por una proliferación de miofibroblastos, necrosis
grasa con presencia de histiocitos espumosos y un infiltrado
inflamatorio agudo y crónico con venulitis, que afecta a mesenterio, epiplón, pared intestinal, pared abdominal y piel.
Discusión: La mesenteritis retráctil es una patología infrecuente, de etiología desconocida. En la literatura mundial no
existen más de 300 casos descritos. Se trata de una inflamación crónica e inespecífica del tejido adiposo del mesenterio
intestinal, siendo por tanto, un proceso fibroinflamatorio
benigno de difícil diagnóstico. Fue descrita por primera vez
en 1924 por Jura como “mesenteritis retráctil”, y posteriormente en los años 60 por Odgen como “paniculitis mesentérica”. En función del proceso histiológico que ocurre en el
tejido adiposo se denomina paniculitis mesentérica cuando
predomina la inflamación crónica, lipodistrofia mesentérica cuando la necrosis grasa es el fenómeno más relevante y
mesenteritis retráctil la que se manifiesta por fibrosis, como
134
es el caso que nos ocupa. Algunos autores defienden que se
trata de la progresión de una única entidad clínica que progresa desde la lipodsitrofia (necrosis grasa) hasta la paniculitis
mesentérica (inflamación) y mesenteritis retráctil (fibrosis).
Lo más frecuente (>90%) es que afecte al mesenterio del
intestino delgado, pero en raras ocasiones, como ocurre en
nuestro caso clínico, puede afectar al mesocolon y epiplón.
Ocurre normalmente entre la 6ª-7ª década de la vida y es
más frecuente en hombres (2:1). Es asintomática en un 43%
de los casos, entre sus síntomas más frecuentes destaca el
dolor abdominal, anorexia, naúseas, fiebre, diarrea y en raras
ocasiones se palpa la masa abdominal. Se diferencian 3 tipos
en la clasificación de Kipfer, la tipo I (mesenterio engrosado)
en el 42% de los casos, tipo II (masa nodular aislada)32% de
los casos, dentro del cual estaría el caso que presentamos, y la
tipo III(varios nódulos) en el 26%. La sospecha diagnóstica se
realiza mediante la combinación de la clínica y TAC (signo
del anillo de grasa), el diagnóstico definitivo lo proporciona
la biopsia quirúrgica o percutánea. El tratamiento puede ser
médico (inmunosupresores) o quirúrgico en los casos con
complicaciones serias.
Metaplasia intestinal, ¿existe relación con el cáncer
vesicular?
Pérez Gomar D, Roldán Ortiz S, Bengoechea Trujillo A,
Fornell Ariza M, López Zurera M, Bazán Hinojo MC,
Mayo Ossorio MA, Castro Fernández JR, Casado Maestre
MS, Pacheco García JM, Fernández Serrano JL
H. U. Puerta del Mar (Cadiz)
Introducción: Los cambios histológicos acontecidos en la
mucosa de la vesícula biliar son un hecho bien conocido, que
generalmente se asocian a la inflamación crónica y a la litiasis.
Dos variedades de metaplasia pueden ser reconocidas en la
vesícula biliar: la metaplasia astral y la metaplasia intestinal.
Realizamos una revisión en la literatura para conocer la implicación clínica que puede presentar la existencia de metaplasia intestinal en la vesícula biliar a propósito de un caso.
Caso Clínico: Mujer de 39 años que es derivada a consulta
externa de Cirugía General procedente de Atención Primaria,
por historia de episodios recurrentes de cólicos biliares, presenta informe ecográfico que demuestra colelitiasis. Ingresa
en nuestro servicio para colecistectomía reglada, se realiza
colecistectomía laparoscópica. Tras el estudio anatomopatológico se aprecian en la mucosa vesicular focos de metaplasia
intestinal sin que exista displasia epitelial.
Discusión: Es bien conocido, que la presencia de metaplasia
intestinal a nivel gástrico, es una respuesta de la mucosa a una
agresión crónica sobre la misma, siendo considerada como
una posible lesión preneoplásica con importantes implicaciones clínicas, existiendo mayor riesgo de progresión hacia
el cáncer gástrico. Sin embargo, en la actualidad existe más
discordancia sobre el mecanismo por el que se produce dicho
fenómeno sobre la mucosa vesicular y la repercusión clínica
que ésta pueda tener.
Existen en la vesícula fundamentalmente 2 variedades de
metaplasia la intestinal y la antral, que suelen asociarse a la in-
XIII CONGRESO ASAC
flamación crónica y a la litiasis. La metaplasia antral habitualmente no se asocia a malignidad, mientras que la intestinal
admite varios grados de displasia. Laitio M y col, fueron los
primeros en estudiar los cambios metaplásicos del epitelio
de la vesícula biliar como precursores de tumores vesiculares.
En la misma línea, Mukhopadhyay y col, encontraron una
asociación significativa entre los 2 tipos de metaplasias, considerando que la metaplasia intestinal también seria precursora
de displasia como lo es la intestinal. La metaplasia intestinal,
es un complejo proceso adaptativo asociado a colecistitis
crónica y colelitiasis. Además de los anteriores, hay estudio
publicados, que relacionan la elevación de amilasa pancreática
en la bilis, con la aparición de metaplasia intestinal, por tanto
el reflujo pancreato-biliar también jugaría un papel fundamental en su génesis. Se presenta en el 12-52% de las piezas de
colecistectomías. El hallazgo característico es la presencia de
células absortivas, caliciformes, endocrinas y en aislados casos
de Paneth. Se puede clasificar como completa (tipo I) cuando
presenta entericitos y células de Paneth, e incompleta (tipo
II) cuando incluye células caliciformes y columnares, como
se da en el caso que presentamos. En la completa se produce
sialomucina, mientras que en la incompleta sialomucinas
y sulfomucinas, siendo esta última variante la que se asocia
a displasia y por tanto, al igual que ocurre en el estómago,
puede predisponer al carcinoma vesicular. Por último destacar
que existen estudios que han comprobado, que tanto en la
metaplasia intestinal vesicular como en el carcinoma vesicular
se expresa la molécula CDx2, la cuál está presente en los casos
de metaplasia intestinal gástrica que conduce a la aparición
de carcinoma gástrico intestinal diferenciado. Esto refuerza la
teoría de que la metaplasia intestinal vesicular podría derivar
en carcinoma vesicular.
comunicaciones pósteres
tasis hepáticas e implantes mesentéricos. Dudosas metástasis
óseas. Se recibe resultado de la anatomía patológica que tras
realizar inmunohistoquímica se comprueba que el tumor
expresa citoqueratina 7 y 19 y es negativa para citoqueratina
20 y CDX2. Dichos resultados no son los habituales en un
tumor primario apendicular y son compatibles con una metástasis de adenocarcinoma de páncreas. Tras recibir el alta
quirúrgica, el paciente ingresa en cuidados paliativos donde
fallece a consecuencia de HDA.
Discusión: El cáncer de páncreas metastatiza rápidamente
por permeabilidad del sistema linfático y retrógradamente
por obstrucción del mismo. Por orden de frecuencia afecta en
primer lugar a ganglios regionales, hígado, peritoneo, pulmones, suprarrenales y huesos. Las metástasis a nivel de apéndice
cecal son muy raras, revisando la literatura solo existen publicado 2 casos de metástasis de adenocarcinoma de páncreas en
el apéndice, siendo nuestro caso el tercer caso que se recoge.
En la serie de Collins, en la que se estudian 71000 casos de
apendicitis aguda en 40 años, en el estudio anatomopatológico no se hayan metástasis apendiculares. Borge y Lundberg
documentaron 7 casos de 16294 autopsias, correspondiéndose
a metástasis de adenocarcinoma gástrico y carcinoma de pulmón. Las metástasis apendiculares cuando producen síntomas, son indiferenciables de los que se dan en una apendicitis
aguda o una peritonitis, como ocurrió en nuestro caso, por lo
que el diagnóstico lo obtenemos una vez realizado el estudio
anatomopatológico. Por último reseñar, que es indispensable
para confirmar que estamos ante una metástasis y no ante un
tumor primario la realización de la inmunohistoquímica, que
en el caso que nos ocupa dio positivo para citoqueratina 7 y
negativo para la 20 y CDX2, lo que confirma el diagnóstico
de metástasis de adenocarcinoma de páncreas.
Metástasis de adenocarcinoma de páncreas en
apéndice, una localización infrecuente
Cuadro de abdomen agudo causado por metástasis
intestinal de adenocarcinoma pulmonar
Pérez Gomar D, Bengoechea Trujillo A, Fornell Ariza M,
Roldán Ortiz S, López Zurera M, Mayo Ossorio MA,
Bazán Hinojo MC, Castro Santiago MJ, Sacristán Pérez C,
Pacheco García JM, Fernández Serrano JL
Daniel Pérez Gomar
H. U. Puerta del Mar (Cadiz)
Introducción: Las tumoraciones apendiculares son infrecuentes, siendo aún más rara la afectación metastásica del
apéndice cecal. Presentamos un caso clínico de un paciente
que debutó con apendicitis aguda, que tras apendicectomía y
estudio anatomopatológico se demuestra que se trata de una
metástasis de adenocarcinoma de páncreas.
Caso Clínico: Hombre de 63 años que acude al servicio
de urgencias por cuadro de dolor en FID compatible con
apendicitis aguda. Se realiza apendicectomía laparotómica
evidenciándose apendicitis aguda con peritonitis purulenta, carcinomatosis peritoneal y múltiples LOEs hepáticas.
Durante su ingreso se procede al estudio del paciente, en
analítica destaca elevación de marcadores tumorales (CA 19.9
y CEA) y en TAC toraco-abdominal neoplasia de cola de
páncreas con infiltración esplénica y renal izquierda, metás-
Pérez Gomar D, Bengoechea Trujillo A, López Zurera M,
Fornell Ariza M, Roldán Ortiz S, Bazán Hinojo MC, Mayo
Ossorio MA, Castro Fernández JR, Castro Santiago MJ,
Pacheco García JM, Fernández Serrano JL.
Daniel Pérez Gomar
H. U. Puerta del Mar (Cadiz)
Introducción: Las metástasis intestinales de cáncer primario de pulmón son raras, sus manifestaciones clínicas se
deben habitualmente a una complicación de las mismas. Su
presencia determina un peor pronóstico de la enfermedad de
base y requiere tratamiento quirúrgico urgente. Presentamos
el caso de un paciente diagnosticado de adenocarcinoma de
pulmón, que acude al servicio de urgencias por cuadro de
abdomen agudo.
Caso Clínico: Hombre de 61 años diagnosticado previamente de adenocarcinoma de pulmón con metástasis cerebrales, estadio IV (T3N3M1) en tratamiento con quimioterapia
y radioterapia. Acude al servicio de urgencias por cuadro de
dolor abdominal de predominio en flanco derecho, en el Tac
abdominal con contraste iv se evidencia neumoperitoneo
con abundante líquido libre en relación con perforación de
135
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
víscera hueca sin evidenciar el origen de la misma. Se indica
laparotomía de urgencia, hallándose peritonitis fecaloidea,
perforación sobre lesión de aspecto tumoral en yeyuno-íleon
y se realiza resección segmentaria con anastomosis. El estudio
anatomopatológico confirma que el segmento resecado presenta metástasis de adenocarcinoma de origen pulmonar con
perforación intestinal. La inmunohistoquímica es positiva
para CK7 y TTF-1 y negativa para CK20, CK5-6, p63 y CEA.
Discusión: Los sitios más frecuentes donde metastatizan el
cáncer pulmonar a nivel extratorácico es al cerebro, al hígado,
al hueso, a las suprarrenales y a los riñones. Las metástasis
intestinales son raras y según la literatura se hallan entre el
2 y el 11% en series de autopsias. La ubicación más frecuente
de éstas son yeyuno, seguido de íleon y por último duodeno,
en el caso que se nos presentó la lesión se ubicaba a nivel de
yeyuno-íleon. Las manifestaciones clínicas se deben a una
complicación de las mismas, como son la perforación, la obstrucción o la hemorragia. Es inusual que se manifiesten clínicamente, entre un 0,05 y un 1,77%. Berger y cols. informaron
que sólo 6 de 1399 pacientes con cáncer pulmonar primario
habían desarrollado manifestaciones clínicas de las metástasis intestinales. La clínica se traduce en la existencia de una
complicación local de la enfermedad y un empobrecimiento
del pronóstico. Leidich y cols. publican una supervivencia
inferior a las 16 semanas desde la cirugía y otros autores apuntan que más del 85% de los pacientes fallecen antes de los 8
meses tras la cirugía. Nuestro paciente al mes de la cirugía
ingreso en el servicio de Cuidados Paliativos, falleciendo a los
2 meses de la cirugía. La prueba diagnóstica de elección para
las complicaciones producidas por las metástasis intestinales,
es el TAC abdominal con contraste intravenoso, y dichas
complicaciones deben resolverse mediante cirugía urgente. Es
importante la realización de las pruebas inmunohistoquímicas de la pieza quirúrgica para confirmar que se trata de una
metástasis de cáncer pulmonar, principalmente nos orienta
hacia dicha entidad la positividad para TTF-1 y la negatividad para CK20, hecho que concuerda con el caso presentado
Quiste broncogénico intratiroideo, una entidad muy
infrecuente
Pérez Gomar D, Roldán Ortiz S, Bengoechea Trujillo A,
López Zurera M, Fornell Ariza M, Jiménez Martínez JM,
García Poley A, Castro Santiago MJ, Bazán Hinojo MC,
Pacheco García JM, Fernández Serrano JL
H.U. Puerta del Mar (Cadiz)
Introducción: Los quistes broncogénicos son anomalías
congénitas del árbol traqueobronquial, normalmente se
desarrollan en el parénquima pulmonar o en el mediastino,
aunque se han descrito localizaciones atípicas. Presentamos el
caso de una paciente de 19 años de edad estudiada por tumoración paralaríngea izquierda que le ocasiona fiebre en varias
ocasiones.
Caso Clínico: Mujer de 19 años que presenta proceso inflamatorio a nivel cervical que le ocasiona fiebre, cediendo
la sintomatología tras la instauración de antibioterapia. A
la exploración física presenta una tumoración paralaríngea
136
izquierda, regularmente delimitada y fija a planos profundos,
no presenta adenomegalias. Se realiza ecografía que evidencia un área flemonosa en región anterior cervical, craneal
a lóbulo tiroideo izquierdo. La PAAF muestra una lesión
inflamatoria aguda inespecífica. En el TAC se aprecia adyacente al polo superior del lóbulo tiroideo izquierdo un área
mal delimitada que comunica con nódulo intratiroideo de
7.3 mm, informando de la posibilidad de quiste de la cuarta
hendidura branquial complicado. Se realiza hemitiroidectomía izquierda y se confirma en el estudio anatomopatológico
definitivo que se trata de un quiste intratiroideo revestido por
epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado, compatible con
broncogénico intratiroideo Discusión: Los quistes broncógenicos son anomalías congénitas del árbol traqueobronquial,
procesos benignos relativamente poco frecuentes, que se
localizan fundamentalmente en mediastino y parénquima
pulmonar. Maier en 1948, clasificó los quistes broncogénicos
de acuerdo a su ubicación en intraparenquimatosos y mediastinales, estos últimos a su vez en paratraqueales, carinales,
hiliares, paraesofágicos y atípicos. Dentro de estos últimos se
incluyen los de ubicación cervical, que pueden presentar diferentes ubicaciones, en el caso clínico que presentamos a nivel
intratiroideo. Existen publicados unos 70 casos de quistes
broncogénicos cervicales, de éstos, el 75% se sitúan en línea
media, mientras que el resto son laterales. Sólo existen 3 casos
publicados de quiste broncogénico intratiroideo. El diagnóstico requiere de la realización de TAC o RMN, la PAAF
presenta poca utilidad en las lesiones quística, el diagnóstico
definitivo lo aporta el estudio anatomopatológico de la pieza,
caracterizándose por un revestimiento de epitelio columnar
ciliado y la presencia de cartílago, relleno de material mucoide. En cuanto a la sintomatología, puede no presentar clínica,
y de presentarla se debe a razones compresivas o infecciosas.
En nuestro caso, se manifestó por fiebre, a consecuencia de
la sobreinfección del quiste, algo que puede ocurrir en la
evolución de dicha entidad. Respecto a la actitud terapéutica,
Bolton y Shahian abogan por el tratamiento quirúrgico sólo
para los pacientes sintomáticos. St. Georges et al, observó en
el seguimiento de una serie de casos, que el 72% desarrollaban síntomas y/o complicaciones a lo largo de los años. En
definitiva, hoy día se tiende al tratamiento quirúrgico tanto
en pacientes sintomáticos como en asintomáticos, basándose
en 3 puntos fundamentalmente: a) el diagnóstico definitivo lo
ofrece el estudio anatomopatológico de la pieza; b) una alta
proporción de pacientes se vuelven sintomáticos o presentan
complicaciones del quiste; c) existe posibilidad de degeneración maligna. En el caso que nos ocupa se realizó una hemitiroidectomía izquierda.
Trasplante intestinal en tumor desmoide
intraabdominal asociado a poliposis adenomatosa
familiar
J. Granados, MC. Pérez, J. Plata, A Naranjo, PA. Ruiz, S.
Fuentes, R. del Rosal, C. Soria.
Hospital Infanta Margarita de Cabra (Córdoba)
XIII CONGRESO ASAC
Introducción: La incidencia de tumores desmoides en la
PAF es aproximadamente 850 veces mayor que en la población general. La mayoría son solitarios (58%) y su localización
anatómica más habitual, a diferencia de los esporádicos, suele
ser intraabdominal (80%).En la PAF, el 80% de los tumores
aparecen tras la colectomía. Aunque histológicamente benignos pueden causar una morbi-mortalidad significativa
(dolor, fístula, obstrucción, etc.…) debido a su capacidad de
comprimir y erosionar las estructuras adyacentes y su alta
recurrencia tras cirugía. Para su diagnóstico se utiliza la ecografía, la TAC y/o RM, aunque es necesaria una biopsia del
tumor. El tratamiento médico (AINEs y antiestrogénicos) y
quirúrgico puede estar indicado en tumores pequeños, sin
embargo en estadios avanzados puede ser necesario un trasplante intestinal.
Caso Clínico: Paciente de 25 años, diagnosticado genéticamente de PAF y por colonoscopia, cuyo padre y hermano
también la padecían, intervenido de ependimoma cerebral
en 2003 y de colectomía total con anastomosis ileorectal
en 2009.Acude a nuestro centro por presentar cuadros suboclusivos de repetición, apreciándose en Rx de abdomen
dilatación llamativa de asas de intestino delgado y en TAC
una tumoración mesentérica difusa y mal delimitada, que
infiltra vasos y asas intestinales. Con la intención de valorar
resecabilidad y filiar el tumor se decide realizar laparotomía
exploradora, donde se comprueba la existencia de una gran
tumoración mesentérica que atrapa asas de ID y que resulta
irresecable sin extirpar todo el paquete intestinal. La biopsia confirma que se trata de un tumor desmoide. Dada la
situación del paciente, se decide contactar con hospital de
referencia para valorar trasplante intestinal, siendo aceptado y
trasplantado en 2012, estando en la actualidad libre de enfermedad y con buena calidad de vida.
Conclusiones: El trasplante intestinal aislado/ multivisceral
es una opción terapéutica valida y aceptada para pacientes
con tumores desmoides irresecables. La recurrencia del tumor
es muy rara y la supervivencia a los 5 años del paciente y del
injerto superan el 50%.
Quiste de Nuck: diagnóstico diferencial con la hernia
inguinocrural incarcerada. A propósito de un caso
J. Granados, S. Fuentes, J. Plata, MC. Pérez, A Naranjo,
PA. Ruiz, S. Delgado, R. del Rosal.
Hospital Infanta Margarita de Cabra (Córdoba)
Introducción: El quiste de Nuck (QN) constituye la persistencia del proceso peritoneovaginal en la mujer adulta
(evaginación del peritoneo parietal en el canal inguinal que
acompaña al ligamento redondo en la mujer, que se cierra
en el 80% de los casos durante el 1º año de vida o permanece
como un espacio virtual). A veces el QN puede presentarse
simulando una hernia inguinocrural incarcerada. Para su
diagnóstico suelen ser necesarios los estudios radiológicos. El
tratamiento de elección es la intervención quirúrgica electiva
con resección del quiste y colocación de una malla para cerrar
el defecto herniario si existiese.
comunicaciones pósteres
Caso Clínico: Presentamos el caso de una mujer de 46 años,
sin AP de interés, que acude Urgencias por dolor de meses
de evolución que se ha agudizado en las últimas 24 horas
y tumefacción en zona inguinal derecha. A la EF, presenta
obesidad grado I y una tumoración en región inguinocrural
derecha cercana a los labios mayores, de unos 4 cm de diámetro, dolorosa a la palpación y que no se logra reducir. Ante
la sospecha de hernia crural incarcerada se decide realizar
ecografía, que objetiva una masa lateral al pubis, anecoica,
de unos 4 cm de eje longitudinal y que no se modifica con
la maniobra de Valsalva. Ante la duda diagnóstica, se realiza
TC, que confirma que se trata de un quiste del conducto de
Nuck. La paciente fue intervenida de urgencias, resecando el
quiste y colocando malla en región inguinal, transcurriendo
el postoperatorio sin incidencias. Actualmente se mantiene
asintomática y sin recidiva de la enfermedad.
Conclusiones: Aunque el QN es infrecuente, debe tenerse
en cuenta en el diagnóstico diferencial de la hernia inguinocrural en la mujer, recurriendo a la eco/TAC para su diagnóstico. El tratamiento elección es la resección quirúrgica
electiva del quiste si la situación lo permite.
Síndrome de asa aferente
Bustos AB, Álvarez MJ, Valdiva J, San Miguel C, Pineda
N, Gonzalez F, García A, Ferrón JA
Servicio de Cirugía General y A. Digestivo. Hospital
Universitario Virgen de las Nieves, Granada
Introducción: El síndrome de asa aferente es una complicación poco frecuente de la gastrectomía parcial con
reconstrucción tipo Billroth II (aproximadamente en un
0.3%). La mayoría de los casos se producen por obstrucción
del intestino proximal a la anastomosis gastroyeyunal como
consecuencia de una adherencia, un acodamiento de la anastomosis, hernia interna, estenosis, inflamación en la zona de
las anastomosis o aparición de una neoplasia. El resultado es
una dilatación del asa aferente; que podría ocasionar dilatación de la vía y vesícula biliar así como pancreatitis. Su diagnóstico con frecuencia es dificultoso debido a su presentación
tan inespecífica, pudiendo ocasionar el retraso del mismo
complicaciones severas para el paciente. Si no se interviene, la
tensión en el asa cerrada puede generar necrosis de la misma y
peritonitis, o contribuir a producir el llamado estallido (blow
up) del muñón duodenal.
Objetivos: Presentar un caso de Síndrome de asa aferente
secundario a neoplasia en zona de la anastomosis gastroyeyunal de un Billroth II previo.
Paciente y métodos: Paciente de 79 años con antecedentes de
Alzheimer y gastrectomía parcial por perforación de úlcera
gástrica hace 40 años; en estudio por anemia severa, pérdida
de peso, astenia y emisión de heces oscuras. En endoscopia
digestiva alta, mostró una neoformación del muñón gástrico
con afectación de gastroenteroanastomosis; PET con captación a ese nivel. Biopsia compatible con adenocarcinoma pobremente diferenciado. La TC informó de engrosamiento de
pared a nivel de muñón gástrico, dilatación del asa duodenal
137
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
junto dilatación de radicales biliares intrahepáticos y vía biliar
extrahepática. Al ingreso, el día de la intervención, el paciente
presentaba ictericia cutáneo-mucosa, así como elevación de
bilirrubina total y directa en analítica de control. Durante la
intervención, se evidenció estómago con gastrectomía Billroth
II, asa aferente muy corta y completamente cerrada, gran dilatación de todo el marco duodenal y tumoración en curvadura
menor de muñón gástrico. Así mismo, se constató dilatación
de vía biliar intra y extrahepática. Se realizó gastrectomía total
con resección del asa anastomótica y omentectomía, esofagoyeyunostomía en Y de Roux, así como hepaticoduodenostomía.
Resultados: La Anatomía Patológica informó de adenocarcinoma pobremente diferenciado que afectaba al muñón
y toda la zona de anastomosis, infiltrando serosa e invasión
vascular, con bordes quirúrgicos libres. Evolución favorable
en el postoperatorio inmediato, con desaparición de ictericia
y adecuado restablecimiento de la ingesta.
Conclusiones: El diagnóstico de síndrome de asa aferente
es de gran relevancia, puesto que si no se diagnostica y corrige precozmente puede tener un pronóstico fatal. La clínica
es inespecífica, pudiendo aparecer distensión abdominal,
molestias epigástricas, nauseas, vómitos, dolor abdominal
e incluso ocasionar episodios de pancreatitis aguda en relación con el reflujo duodenopancreático. La mejoría de las
técnicas quirúrgicas, asa aferente más corta, cierre del espacio
retroanastomótico, enteroanastomosis laterolateral a pie de asa
(anastomosis de Braun), pero sobretodo la generalización del
Billroth III han reducido notablemente la incidencia de esta
complicación.
con origen en pared anterior de sigma de 9 x 7 x 6,5cm con
cuello pequeño de 1 cm sugerente de divertículo gigante, con
engrosamiento y cambios inflamatorios en la pared así como
de grasa adyacente y un asa de intestino delgado. Se decidió
intervención quirúrgica urgente, evidenciándose formación
diverticular de unos 9-10cms de diámetro con microperforación en su pared responsable del cuadro séptico; así como diversos divertículos en sigma restante. Se realizó resección del
segmento afecto, así como resección de colon de unos 15 cms
proximales al divertículo y unos 10cms distales al mismo, con
anastomosis terminoterminal colosigmoidea manual.
Resultados: El paciente presentó un postoperatorio sin complicaciones, con adecuada tolerancia oral y tránsito conservado. La Anatomía Patológica informó de signos histológicos
compatibles con diverticulitis, y diverticulosis.
Discusión: El tratamiento de elección en el caso del divertículo gigante de colon es la resección quirúrgica. La actitud
conservadora en los pacientes asintomáticos puede conllevar
complicaciones crónicas severas en un 19% de los casos: obstrucción del intestino delgado por compresión del divertículo,
desarrollo de un carcinoma en el interior del mismo o un
cuadro de abdomen agudo debido a perforación como sucedió
en nuestro caso. Por lo tanto, el tratamiento conservador se
reserva solamente para aquellos pacientes asintomáticos que
no son candidatos a cirugía. La resección colónica junto con
el divertículo gigante, seguida de una anastomosis colorrectal
primaria es la mejor opción. No es aconsejable realizar solamente diverticulectomía, debido a un elevado índice de recurrencia y riesgo de formación de una fístula enterocutánea.
Divertículo gigante de colon
Proctalgia intermitente por endometriosis del
tabique rectovaginal
Bustos AB, Álvarez MJ, San Miguel C, Valdivia J, Vílchez
A, Arcelus J, Villar J, Ferrón JA
Servicio de Cirugía General y A. Digestivo. Hospital
Universitario Virgen de las Nieves de Granada
Introducción: El divertículo gigante de colon es una rara
complicación de la enfermedad diverticular. Ocurren generalmente después de los 60 años, pudiendo ser únicos o múltiples y su diámetro es igual o mayor a 4 cms. Aparecen en el
90% de los casos en colon sigmoide, encontrándose en el 85%
de ellos en vecindad con otros divertículos. Su etiología parece relacionada con un mecanismo de pulsión en el divertículo, comunicado con el colon por un cuello pequeño que actúa
como válvula unidireccional, permitiendo el paso del aire al
divertículo que se distiende progresivamente. Su presentación
clínica es variable, siendo frecuente la aparición de dolor y/o
masa abdominal. La radiografía simple, el enema opaco y la
tomografía computarizada ayudan al diagnóstico.
Paciente y métodos: Paciente de 74 años con antecedentes
personales de fibrilación auricular crónica y episodio de ictus
isquémico. Acude a Urgencias por cuadro de dolor abdominal de varios días de evolución, acentuado en las últimas
horas, asociado a fiebre y estreñimiento. A la exploración,
defensa en hemiabdomen inferior. En analítica, leucocitosis y neutrofilia. La TC informó de gran dilatación sacular
J.Valdivia; MJ.Alvarez; A.Bustos, C.San Miguel;
S.Gonzalez; JT.Torres A., J.A Ferrón
Hospital Universitario Virgen de las Nieves- complejo
hospitalario de Granada
Introducción: La endometriosis se define como la presencia
de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. La endometriosis peritoneal profunda es la forma más rara y se diagnostica cuando existe infiltración del espacio retroperitoneal
? 5mm. La endometriosis del tabique rectovaginal (TRV)
corresponde a la forma más severa de la endometriosis profunda. Se estima que 1 de cada 6 mujeres con endometriosis
profunda presentará compromiso del TRV.
Material y métodos: Paciente de 28 años que acude a Urgencias por tercera vez, refiriendo proctalgia de gran intensidad
de 6 meses de evolución, cuyo último episodio comenzó hace
5 días, coincidiendo con su menstruación, no relacionado con
la defecación y sin otra sintomatología asociada. A la exploración del margen anal, no existía ninguna alteración y al tacto
rectal en cara anterior a 5cm del margen anal, se palpó zona
indurada nodular de aproximadamente 4cm de longitud, dolorosa, poco móvil y sin salida de material purulento. Dada la
clínica de la paciente, la edad y la sintomatología, se decide exploración bajo anestesia general. Se identifica la zona indurada
en cara anterior de recto sin salida de material purulento y se
138
XIII CONGRESO ASAC
decide hacer una palpación bimanual, identificando que la
zona indurada es parte del tabique rectovaginal. Se completa
el estudio con, ecografía transanal, donde se aprecia tumoración de ecogenicidad media de 4x1.5cm redondeada, de bordes
bien definidos con microcalcificaciones, que se localiza por
fuera de la musculatura rectal, en el espesor del tabique rectovaginal. Hallazgo confirmado posteriormente con resonancia
pélvica, que informaba de foco de endometriosis adyacente al
receso posterior de la vagina con áreas hipointensas sugerentes
de fibrosis
Resultados: Ante los hallazgos, se deriva a la paciente al
Servicio de ginecología. Actualmente, respuesta satisfactoria
al tratamiento médico con anticonceptivos orales, con escasa
sintomatología proctológica y evolución favorable.
Conclusiones: Es necesario tener presente este tipo de patología en mujeres jóvenes con sintomatología proctológica,
que cursen con clínica ginecológica asociada. Además de un
alto índice de sospecha, clave en el diagnóstico, es necesario
realizar un estudio adecuado donde la RM de pelvis y la endosonografía tienen un papel fundamental para el enfoque
diagnóstico.
Gastrectomía total por amiloidosis gástrica
J.Valdivia; MJ. Alvarez; A. Bustos; C. San Miguel; M.
Mogollón; A. García; JA Ferrón.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves; Complejo
hospitalario -- Granada
Introducción: La amiloidosis es una enfermedad de etiología desconocida, que se caracteriza por el depósito de sustancia amorfa (amiloide) en los espacios extracelulares de diversos órganos y tejidos. Alrededor del 75% de los pacientes que
la padecen tienen una amiloidosis primaria, el 5% del total
presenta amiloidosis secundaria, y menos del 5% desarrolla
una amiloidosis familiar. Los órganos más frecuentemente
afectados en la amiloidosis primaria son el riñón y el corazón.
El aparato digestivo es muy raro que se afecte por esta enfermedad.
Objetivos: Presentar el caso clínico de un paciente con
hemorragia digestiva alta (HDA) de forma masiva secundaria
a amiloidosis gástrica, que requirió gastrectomía total como
única alternativa terapéutica.
Material y métodos: Paciente de 46 años con antecedentes
de enfermedad renal crónica, trasplante renal de cadáver hace
12 años, cardiopatía hipertensiva y anemia ferropénica, que
ingresa a cargo de Nefrología por insuficiencia renal crónica
reagudizada más dolor abdominal. En el curso de su hospitalización presenta HDA que requiere múltiples transfusiones;
en la endoscopia digestiva alta se evidencia una pangastritis
con hemorragia en sábana, siendo la anatomía patológica
positiva para rojo Congo y tiof lavina. Dada la ausencia
de respuesta al tratamiento médico se decide intervención
quirúrgica, realizándole gastrectomía total con anastomosis
esófago-yeyunal en Y de Roux por vía laparoscópica.
Resultados: La evolución postoperatoria no fue favorable,
con muy mal estado general, necesidad de drogas vasoactivas, e insuficiencia renal reagudizada. Se reintervino en 2
comunicaciones pósteres
ocasiones; la primera por sospecha de fuga anastomótica sin
confirmarse en el intraoperatorio y la segunda por evisceración. Finalmente el paciente fallece en situación de fracaso
multiorgánico.
Conclusiones: Debido a la infrecuencia de la localización
gastrointestinal de la amiloidosis primaria, 8% de los casos ;
siendo aún más infrecuente la afectación gástrica, 1% de los
anteriores, es difícil establecer su diagnostico de sospecha y
por tanto influir en la evolución natural de la misma. La gastrectomía total es una indicación de necesidad ante el diagnostico de amiloidosis gástrica que provoca hemorragia masiva no controlada, perforación o alguna otra complicación
severa que no responde al tratamiento médico y compromete
la vida del paciente, como fue nuestro caso. El pronóstico por
lo general no es favorable, debido al largo tiempo de evolución de la enfermedad y a las comorbilidades del paciente en
el momento de su diagnóstico.
Gist gástrico asociado a linfoma esplénico
Bustos AB, Álvarez MJ, San Miguel C, Valdivia J, Gil S,
García A, Ferrón JA
Servicio de Cirugía General y A. Digestivo. Hospital
Universitario Virgen de las Nieves, Granada
Introducción: Los tumores del estroma gastrointestinal
(GIST) constituyen un grupo relativamente poco frecuente de neoplasias, representan menos del 1% de los tumores
primarios del tracto gastrointestinal y tiene una incidencia
aproximada de entre 10 y 20 por millón. Pueden originarse
en cualquier punto del tracto digestivo desde el esófago hasta
el ano, sin embargo el estómago (39 a 60%) y el intestino delgado (30 a 42%) son los sitios más frecuentes de localización
de estos tumores. Se han descrito en un pequeño porcentaje
de casos, la asociación sincrónica con otros tumores malignos
primarios a nivel digestivo (adenocarcinomas, linfomas o tumores carcinoides). En la mayoría de estos, el tumor estromal
fue un hallazgo incidental.
Paciente y métodos: Paciente de 64 años sin antecedentes
personales de interés, diagnósticado de síndrome linfoproliferativo B (linfoma esplénico zona marginal), que una vez
finalizado tratamiento poliquimioterapico e inmunoterapia,
es derivado a nuestras Consultas para programación de esplenectomía. En el acto quirúrgico, se evidencia esplenomegalia,
así como tumoración excrecente y pétrea en pared posterior
del fundus gástrico junto a nódulos peritoneales que impresionan de tumorales en todo el peritoneo de la trancavidad de los
epiplones así como serosa gástrica. Se decide enucleación de la
tumoración gástrica junto biopsia del peritoneo y se remiten
para estudio anatomo-patológico intraoperatorio. Informan
de posible tumor del estroma gastrointestinal y ausencia de
células malignas en peritoneo. Tras estos resultados, se amplian los márgenes de resección gástrica y se realiza a su vez, la
esplenectomía.
Resultados: Postoperatorio favorable, siendo dado de alta
hospitalaria al cuarto día. La Anatomía Patológica finalmente
informó de tumor del estroma gastrointestinal (GIST) en
pared gástrica de bajo riesgo (< de 5cm. y < 5 mitosis por
139
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
50 C.G.A.) con nódulos satélites milimétricos peritoneales.
C-KIT (+), CD34(+), KI67(<1%)
Discusión: Los pacientes portadores de GIST tienen un alto
riesgo de presentar segundos tumores primarios del tracto
gastrointestinal. Su incidencia no está claramente definida,
sin embargo parece ser de un 14%. Los segundos tumores
primarios más frecuentes en pacientes portadores de GIST
son adenocarcinoma gástrico, carcinoma de colon y linfoma
gástrico. Los tumores del estroma gastrointestinal sincrónicos
se descubren, en la mayoría de los casos, de forma casual en el
acto operatorio de una neoplasia maligna abdominal, como
sucedió con nuestro paciente. A pesar de que la aparición
sincrónica de un GIST y otra neoplasia maligna abdominal
parecen ser una coincidencia, podrían estar implicados agentes
carcinogénicos comúnes, para lo cual sería necesario la realización de nuevos estudios .
ciando una persistencia del conducto onfalomesentérico como
una cinta fibrótica, que se extendía desde el ombligo hasta un
divertículo de Meckel y que era la causa de la obstrucción intestinal al provocar la rotación del asa sobre su eje. Al liberar dicha
cinta fibrótica, se reestableció el tránsito intestinal y disminuyó
la distensión del asa proximal a la estenosis.
Resultados: Evolución posterior satisfactoria desde el punto
de vista clínico, con adecuada reinstauración de la tolerancia
oral y del tránsito intestinal a las 24 horas, siendo dada de alta
al tercer día postoperatorio.
Conclusiones: Aunque es extremadamente inusual, deberíamos de tener en nuestro diagnóstico diferencial la persistencia
del conducto onfalomesentérico como causa de obstrucción
intestinal en un paciente adulto sin cirugías previas. El abordaje laparoscópico puede y debe de ser una buena alternativa
diagnóstica y terapéutica, como fue en nuestro caso.
Persistencia del conducto onfalomesentérico
Fístula aortoentérica secundaria como causa de
hemorragia digestiva alta. Presentación de 3 casos
J.Valdivia; MJ Alvarez ; C.San Miguel; A.Bustos;
J.Triguero; A. García,; JA Ferrón.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves; Complejo
hospitalario Granada
Introducción: La obstrucción del intestino delgado es una
de las urgencias más frecuentemente encontradas en cirugía
general. La mayoría de los casos (45%-80%) son secundarios
a adherencias relacionadas con una cirugía abdominal previa
y en segundo lugar a hernias externas. Aunque las anomalías relacionadas con la falta de involución del conducto
onfalomesentérico se pueden presentar hasta en el 2% de la
población, la persistencia del mismo como causa de obstrucción intestinal, particularmente en pacientes adultos, es un
hallazgo excepcional habiendo muy pocos casos publicados
en la literatura médica.
Objetivos: Presentar un caso inusual de obstrucción de
intestino delgado en un adulto joven secundaria a persistencia del conducto onfalomesentérico como banda completa
obliterada entre el ombligo y un divertículo de Meckel. De
esta manera ampliamos nuestros diagnósticos diferenciales en
relación a la obstrucción intestinal.
Material y métodos: Paciente de 29 años sin antecedentes personales de interés que ingresa en nuestro Servicio procedente
de urgencias por un cuadro de dolor abdominal de 24 horas de
evolución tipo cólico a nivel periumbilical, no irradiado que se
acompaña de nauseas y vómitos de contenido intestinal alto.
A la exploración física, presentaba un abdomen distendido y
doloroso a la palpación profunda sin peritonismo y con ruidos
timpanizados, no evidencia de cicatrices ni hernias externas.
En placa de abdomen simple donde se evidencia dilatación
de asas de intestino delgado con niveles por encima de una
zona de stop a nivel de íleon distal. La ecografía abdominal
mostró una obstrucción de intestino delgado secundaria a
causa estenosante en íleon distal. Con estos hallazgos y ante la
alta sospecha de cuadro obstructivo intestinal no secundario a
intervenciones previas ni a hernias y debido a la mala evolución
clínica del paciente, se decide intervención quirúrgica urgente
realizándose una laparoscopia diagnóstica y terapéutica, eviden140
Gómez Pérez R., Cañizo Rincón I, Lara Villoslada M.J.;
Vera Arroyo B, Henández Gónzalez J.M, Roldán de la Rua
J, De Luna Díaz R
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria
Introducción: Las fístula aortoentéricas secundarias (FAEs)
a cirugía aórtica son una patología con muy baja incidencia
(0.66-1,6%) pero con una alta morbimortalidad (25-90%), por
lo que es importante tener una alta sospecha clínica, basada
en una buena anamnesis y exploración. Ante un paciente con
antecedentes de prótesis vasculares y hemorragia digestiva
alta se debe sospechar siempre una FAEs, dado que las posibilidades de supervivencia del paciente dependen de la demora
del tratamiento.
Objetivos: Presentamos en 3 casos de FAEs y revisión de la
literatura.
Casos clínicos: Caso 1: Paciente varón de 61 años con antecedentes de HTA, exfumador, cirugía de aorta abdominal 5
años antes por aneurisma de aorta infrarrenal de 6 cm tratado
mediante bypass aorto aórtico. Cuatro años después de la cirugía acude al servicio de urgencias por rectorragias y cuadro
sincopal. Se solicita angioTAC urgente que muestra fuga de
contraste desde sutura aórtica proximal al duodeno. Caso
2: Paciente varón de 69 años, intervenido 10 años antes por
isquemia de MMII, realizándose bypass aortobifemoral en
otro centro sin seguimiento seguimiento. Es ingresado para
estudio de melenas de varios días de evolución empeorando el
cuadro con hematemesis y shock hipovolémico por lo que es
intervenido de manera urgente. Caso 3: Paciente varón de 64
años intervenido 2 años antes por aneurisma de aorta infrarrenal mediante injerto aortobifemoral. En estudio por melenas,
durante realización de endoscopia se observa erosión duodenal
pulsátil y con hematoma reciente. Ante la sospecha de fístula
aortoentérica se realiza TAC que apoya el diagnóstico por lo
que se interviene de urgencia. En los 3 casos se interviene de
forma urgente realizando revascularización extraanatómica,
explante protésico y ligadura de muñón aórtico.En los tres se
realiza sutura simple duodenal.
XIII CONGRESO ASAC
Resultados: Dos de los 3 pacientes fallecen en el postoperatorio inmediato por fracaso multiorgánico. Uno de ellos
sobrevive la primera semana llegando a iniciar tolerancia pero
finalmente fallece por rotura del muñón aórtico.
Discusión: Las FEAs se presentan en paciente con una
media de edad de 62 años, con antecedentes de cirugía de
reparación de aneurisma de aorta abdominal (54,3%). La
mayoría de las veces fistulizan a tercera o cuarta porción
duodenales (75%). La fisipatología se relaciona con factores
mecánicos (por estrés pulsátil) y con infección protésica (se
han objetivado bacteriemias por gérmenes entéricos). La presentación suele ser hemorragia digestiva autolimitada (sangrado “centinela”), melenas, anemia, shock hipovolémico, signos
de infección protésica y sepsis. Para el diagnóstico contamos
con la endoscopia digestiva alta combinada con un método
de imagen (eco, TAC, Angio-TAC, RNM) en función de la
estabilidad del paciente. El tratamiento es siempre quirúrgico
urgente con retirada de la prótesis, cierre primario duodenal
si la fístula es menor de 3cm, si es mayor hay que plantearse
resección segmentaria.; sustitución in situ o bien retirada
con bypass extraanatómica (mayor tasa de rotura del muñón
aórtico 20%), sustitución por criopreservados con mayor tasa
de rotura protésica o bien con tratamientos endovasculares
como puente a cirugía programada tras estabilización del
paciente dado que no soluciona la infección ni la lesión duodenal.
Complicación infrecuente del diverticulo de meckel:
obstrucción secundaria a torsión axial
Mª Teresa Sánchez Barrón, Javier Rivera Castellano,
Natalia Bautista Vera, Resi de Luna Díaz, Eva García
Carrasco.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
El divertículo de Meckel es un divertículo verdadero que
se produce por fallo en la obliteración del conducto vitelino
durante la 5ª semana de desarrollo fetal. Es la anomalía congénita más frecuente del intestino delgado, con una incidencia
estimada entre 1-3%. Se localiza en ileon terminal, a 45-90
cm de la válvula ileocecal en el borde antimesentérico. En la
mayoría de los casos es asintomático, pero hasta en un 4%
puede desarrollar complicaciones, siendo las más frecuentes
la hemorragia, la obstrucción intestinal y la diverticulitis. La
torsión axial del divertículo de Meckel es una complicación
rara y resulta excepcional que cause además obstrucción
intestinal, con muy pocos casos descritos en la literatura. El
diagnóstico preoperatorio muchas veces pasa desapercibido,
ya que la sintomatología puede simular otras patologías. Los
síntomas más frecuentes son el dolor abdominal, la distensión,
los vómitos y el estreñimiento. El diagnóstico se establece
con radiografía de abdomen, donde se observa dilatación de
asas y niveles hidroaéreos; ecografía, donde evidenciamos una
estructura que termina en fondo de saco; o mediante TC, indicada en complicaciones como la intususcepción. En cuanto
al tratamiento algunos autores defienden la diverticulectomia
mientras otros abogan por la resección del segmento intestinal afecto. Presentamos el caso de una mujer de 40 años, sin
comunicaciones pósteres
antecedentes de interés, intervenida de ligadura tubárica, que
acude al servicio de urgencias por dolor abdominal de carácter
cólico localizado en mesogastrio e hipogastrio y acompañado
de náuseas, vómitos y ausencia de deposiciones. Analíticamente sólo destaca una PCR de 60. Se realiza radiografía simple
de abdomen y TC (imagen 1 y 2) donde se observa dilatación
de asas de delgado con cambio de calibre a nivel pélvico junto
con pequeña cantidad de líquido libre perihepático, periesplénico, en gotiera perietocólica derecha y en pelvis. Se decide
intervención quirúrgica urgente, evidenciado obstrucción
secundaria a torsión axial de divertículo ileal (imagen 3 y 4).
Se realiza resección de aprox. 15 cm con GIA y posterior anastomosis L-L mecánica isoperistáltica. La paciente evoluciona
favorablemente, siendo dada de alta al 5º dia postoperatorio.
La anatomía patológica confirma el diagnóstico de divertículo
verdadero con alteraciones de causa vascular y zonas de inflamación crónica inespecífica (imagen 5, 6 y 7). Por lo tanto,
pese a que la obstrucción intestinal es la complicación más
frecuente del divertículo de Meckel en adultos, la secundaria a
una torsión axial del mismo es muy rara. El diagnóstico suele
ser intraoperatorio por el carácter inespecífico de los hallazgos
clínicos y radiológicos. La obstrucción puede ocasionar una
estrangulación ileal, por lo que el diagnóstico precoz es fundamental para evitar una resección intestinal innecesaria.
Multirecidiva de liposarcoma retroperitoneal:
a propósito de un caso
Mª Teresa Sánchez Barrón, Ana Yáñez Gálvez, Javier
Rivera Castellano, Emilio Julve Villalta, Ana Isabel Lavado
Fernández
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
Los tumores retroperitoneales son un grupo poco frecuente de neoplasias, mayoritariamente de origen mesodérmico.
Dentro de éstos, el 42% son sarcomas, siendo el liposarcoma el tumor retroperitoneal más frecuente (20%) aunque
globalmente represente el 0.1% de todas las neoplasias. Su
crecimiento es lento y silente. La clínica más frecuente es
el dolor abdominal difuso y el síndrome constitucional. La
masa palpable junto con el aumento del perímetro abdominal
es el signo que aparece con más frecuencia. El diagnóstico
es tardío, y se basa en la exploración, radiografía, ECO, TC
y RMN. El tratamiento de elección es la cirugía radical,
siendo la obtención de márgenes libres el único tratamiento
que mejora la supervivencia y consigue el control local de
la enfermedad. Sin embargo, la localización retroperitoneal,
que es un factor independiente de mal pronóstico, junto con
la edad (> 50 años), el tamaño (> 10cm) y la afectación multiorgánica, hacen imposible la resección completa en un gran
porcentaje de casos y favorecen la recidiva local (directamente
relacionada con el límite de la resección), la cual constituye la
principal causa de muerte. Otro factor pronóstico importante
es el grado histológico del tumor, de modo que la supervivencia a 5 años del diferenciado es del 90% mientras que la
del pleomórfico (como en nuestro paciente) es del 30%. La
terapia coadyuvante no ha mostrado beneficios a pesar de las
nuevas modalidades. La radioterapia puede emplearse como
141
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
tratamiento complementario, bien de forma paliativa o bien
en caso de resección incompleta, ya que a pesar de que los
tumores mesodérmicos son radiorresistentes, el liposarcoma es
el más radiosensible. Presentamos el caso de un paciente varón
de 41 años sin antecedentes de interés salvo cáncer basocelular
extirpado hace años, que es ingresado a cargo de medicina
interna para estudio de síndrome constitucional y fiebre de
larga evolución, con hallazgo en TAC de masa de 16x11x12 cm
en región pararrenal derecha. Ante la sospecha de malignidad,
se decide intervención quirúrgica programada informando
la anatomía patológica de liposarcoma pleomorfo de pobre
diferenciación celular. Pese a conseguir bordes de resección
libres, el paciente presenta una recidiva al año de la cirugía,
reinterviniéndose en dos ocasiones más y experimentando una
respuesta parcial al tratamiento quimioterápico. Actualmente
el paciente se encuentra asintomático y libre de enfermedad
macroscópica en el último TAC de control.
Anestesia raquidea para eltratamiento de la
apendicitis aguda
Guerra Bautista Jose Antonio, Fernandez Crespo Juan,
Arcos Quirós Carolina, Muñoz Boo Jose Luis, Moalla
Massa Abdul Karim.
Hospital de la Merced (Osuna)
Introducción: Durante décadas los anestesiólogos han utilizado la anestesia general como técnica de elección para las
apendicectomias urgentes. Las ventajas teóricas en principio,
y actualmente prácticas en nuestro centro, de la anestesia raquídea, hacen plantearnos el uso de esta técnica en pacientes
con características e indicaciones concretas.
Material y métodos: En el último año se han realizado en
nuestro Hospital Comarcal 126 apendicectomias urgentes
(57% de las intervenciones por patología abdominal urgente).
En 3 pacientes se ha practicado la técnica quirúrgica bajo
anestesia raquídea. En todos los casos han sido varones. El
primero de ellos un joven de 35 años ASA I que refería antecedente de reacción alérgica grave, no documentada, a una
anestesia general anterior. Los dos restantes eran individuos
entre 75 y 85 años con EPOC severo y catalogados de ASA
III. En todos los casos existe un diagnostico radiológico
preoperatorio fiable de apendicitis aguda sin peritonitis y se
realizó la laparotomía por la técnica de McBurney. La técnica anestésica consistió en la administración subaracnoidea
de Bupivacaina 0.5% isobara sin vasoconstrictor, asociada a
Fentanilo (10-25 microgramos) para optimizar la tolerancia,
lo que nos permite un bloqueo completo de los miembros
inferiores a los cuatro minutos. No se precisó de sedación
adicional ni uso de fármacos vasoactivos para mantener la
estabilidad hemodinámica. Los procedimientos quirúrgicos
se desarrollaron sin diferencias significativas con respecto a
los practicados con anestesia general. El postoperatorio fue
satisfactorio en todos los casos.
Discusión: El paciente intervenido de apendicitis aguda
puede beneficiarse en determinados casos indicados de los
beneficios generales de la anestesia raquídea. Entre ellos destacan buena estabilidad hemodinámica, relajación muscular
142
adecuada, anestesia libre de estrés, menor impacto emocional
en paciente y familiares al informarles del procedimiento, y
un menor costo en base a la disminución de la utilización de
drogas intra y postoperatoriamente. Además, permite una
más eficaz analgesia postoperatoria si se decide mantener el
catéter para la administración por esta vía. Creemos indicado
este procedimiento en pacientes con alto riesgo anestésico
(intolerancia/alergia a los anestésicos generales, ASA III), con
dificultad prevista para intubación/extubación orotraqueal,
que no presenten indicación de cirugía laparoscópica, que
presenten un diagnostico fiable postoperatorio en cuanto a
localización del apéndice cecal y la ausencia de peritonitis, y
que den su consentimiento una vez correctamente informados.
Angiofibroma retrorrectal gigante
Toval Mata JA, Gámez Córdoba E, Carrasco Campos J,
González Poveda I, Ruiz López M, Marín N, Mera Velasco
S, Santoyo Santoyo J.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Introducción: Los tumores retrorrectales son infrecuentes, a
menudo asintomáticos u oligosintomáticos, y pueden alcanzar grandes tamaños.
Caso Clínico: Varón de 45 años que presenta tumoración
glútea izquierda de larga evolución de crecimiento progresivo.
En la exploración aparece masa glútea izquierda y en el tacto
rectal sensación de masa extraluminal. La RM identifica una
masa presacra voluminosa que llega hasta el tejido celular subcutáneo glúteo izquierdo, de 17 cm de longitud cráneo-caudal.
Se realiza un abordaje quirúrgico combinado. Se comienza
con una laprotomía media infraumbilical y abordaje superior
de la lesión. En posición de litotomía se realiza una incisión
perineal izquierda, identificación de la lesión que comienza
en espacio isquiorrectal izquierdo y extracción de la misma. El
diagnostico histopatológico fue de angiofibroma, y la evolución postoperatoria favorable.
Discusion: Los tumores retrorrectales son infrecuentes, con
una incidencia aproximada del 0,02% y menos de 1 de cada
40000 ingresos hospitalarios. Se pueden clasificar en congénitos, neurogénicos, óseos, inflamatorios y miscelánea. A
menudo son asintomáticos u oligosintomáticos y descubiertos
de manera incidental, o pueden presentar síntomas inespecíficos. El tacto rectal suele identificar la lesión y las pruebas de
elección son TC y RM. No está indicada la biopsia preoperatoria, por riesgo de diseminación tumoral o infección. El
tratamiento es quirúrgico, en base al riesgo de malignidad,
infección o distocia. Existen tres posibles vías de abordaje:
Los tumores situados por debajo de S3 pueden abordarse por
vía posterior, pudiendo asociarse resección del coxis o parcial
del sacro. Aquéllos situados por encima de S3 precisarán un
abordaje abdominal, que permitirá un correcto control de
estructuras pélvicas. Aquéllos muy grandes y que se extienden
por encima y por debajo de S3 necesitarán un abordaje combinado, comenzando por el abordaje abdominal.
Conclusiones: Es de gran importancia la planificación cuidadosa de la estrategia quirúrgica en estas lesiones.
XIII CONGRESO ASAC
Linfangioma Quístico Intraabdominal.
A propósito de un caso
Bazán Hinojo, M.C.; Roldán Ortiz, S.; Bengoechea Trujillo,
A.; Pérez Gomar, D.; López Zurera, M.; Fornell Ariza, M.;
Sánchez Ramírez, M.; Mayo Ossorio, M.A.; Castro Fernández, J.R.; Castro Santiago, M.J.; Pacheco García, J.M.;
Fernández Serrano, J.L.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Introducción: Los linfangiomas son tumores benignos de
apariencia quística poco frecuentes (6%), con mayor prevalencia en niños (90%), con igual distribución por sexo. En
jóvenes, su presentación habitual es: cabeza, cuello y axila.
Raramente se presentan en adultos, pudiendo ser superficiales
o intraabdominales (<5%), con relación hombre: mujer de 3:2.
Presentamos un caso en adulto, mujer e intraabdominal.
Caso Clínico: Mujer de 29 años sin antecedentes personales
de interés. Acude a consulta por dolor abdominal tipo cólico
de 5 meses de evolución, localizado en cuadrante inferior
izquierdo que invalida para la realización de actividades
cotidianas. Tolerando dieta, sin alteraciones en tránsito intestinal. Exploración física: afebril, abdomen blando, depresible, distendido, doloroso a palpación en FII, sin signos de
irritación peritoneal, no se palpan masas ni visceromegalias.
Se solicitaron pruebas complementarias: tránsito intestinal y
enema opaco: sin alteraciones. TAC abdomen y RMN pélvica: lesión quística polilobulada en mesosigma compatible con
linfangioma quístico que engloba vasos pélvicos mesentéricos
inferiores, rodea y engloba sigma. Se decidió intervención
quirúrgica programada. Como hallazgos se encontró lesión
multilobulada quística de 8x5 cm con contenido seroso en
mesosigma, englobando vasos mesentéricos inferiores y
sigma. Se realizó resección de segmento de sigma de 15 cm
incluyendo la lesión descrita y anastomosis colo-cólica. La
evolución fue favorable siendo dada de alta al 6º día postoperatorio. El informe de anatomía patológica reveló que se
trataba de una lesión multiquística, constituida por delgados
tabiques de tejido conjuntivo revestidos por células endoteliales, aplanadas, sin atipia, que muestran expresión inmunohistoquímica de CD31 y D2-40, siendo negativo CD34. Siendo
el diagnóstico definitivo de Linfangioma Quístico en sigma
de 8.5 cm. Se realizó seguimiento en consultas externas con
evolución favorable. Actualmente asintomática.
Discusión: Los linfangiomas intraabdominales son lesiones infrecuentes (<5%), benignas, con incidencia 1/160.000
individuos. La localización habitual es en mesenterio del
intestino delgado (70.5%) y colon (26.2%), presentándose
de forma esporádica en bazo, hígado, pulmón, mediastino,
retroperitoneo y tejido óseo, existiendo pocos casos descritos
de los mismos. La etiología más promulgada es la congénita
por anomalía del desarrollo de comunicación con el Sistema
linfático central. Otras propuestas son: obstrucción linfática,
radioterapia, cirugía, procesos inflamatorios o traumatismo
abdominal. Wegner (1887) los clasificó en tres tipos: simples
o capilares, cavernosos y quísticos, siendo estos dos últimos
de presentación intraabdominal. La clínica varía desde asintomático con hallazgo incidental en prueba de imagen, masa
palpable de crecimiento lento o dolor abdominal crónico. En
menor proporción se diagnostica como episodio de abdomen
comunicaciones pósteres
agudo por perforación, infección, obstrucción intestinal. La
presentación depende del tamaño, localización y posibilidad
de sobreinfección. Para diagnosticarlo el TAC precisa localización, extensión y relación con órganos vecinos, junto a
RMN para determinar el contenido de la lesión. El diagnóstico diferencial debe incluir: hemangiomas cavernosos, quiste
hidatídico peritoneal y mesoteliomas. El tratamiento es quirúrgico con resección completa. Otras opciones si la cirugía
no es posible: argón, esclerosis con OK-432 o ácido acético.
Tienen buen pronóstico siempre que la resección sea completa, si es incompleta: riesgo de recidiva 10-15%, más frecuente
en los que comprometen la raíz del mesenterio.
Evaluación de la calidad de vida tras gastrectomía
tubular laparoscópica:
Gallart Aragón, Cózar, M. Arroyo, C. Fernandez, Jimenez
Ríos.
Hospital San Cecilio de Granada.
Introducción: El tratamiento quirúrgico en enfermos con
obesidad mórbida es algo seguro, efectivo y mejora la calidad
de vida de los pacientes. Esta calidad de vida debe ser controlada y vigilada por el cirujano en su práctica clínica habitual,
una forma de realización de esto es la utilización de test de
felicidad y calidad alimentaria que permiten orientar al cirujano de la mejora de la calidad de vida tras la intervención
quirúrgica.
Material y métodos: Los enfermos que se intervienen en
nuestro servicio son evaluados antes y después de la cirugía
(en todas las revisiones posteriores en consulta de cirugía)
mediante los siguientes test: Cuestionario de felicidad de
Lima: consiste en 27 items que preguntan acerca del estado
emocional del paciente, por ejemplo: ¿siento que mi vida está
vacía?, ¿pienso que nunca seré feliz?, ¿tengo problemas tan
hondos que me quitan la felicidad?...Las respuestas que pueden dar los pacientes son: totalmente de acuerdo, acuerdo, ni
acuerdo ni desacuerdo, desacuerdo y totalmente desacuerdo.
Cuestionario de calidad de alimentación: evalúa la tolerancia
a alimentos y el grado de satisfacción de los mismos.
Resultados: El sólo hecho de bajar de peso significativamente y poder desplazarse más fácilmente, hace que la calidad de
vida en estos pacientes se incremente. Si a estos cambios le
añadimos la mejoría en las enfermedades asociadas y el cambio en el hábito alimenticio podemos observar la mejoría psíquica y social de los pacientes. Estos dos cuestionarios mencionados nos reflejan dicha mejoría: tras la cirugía el número
de respuestas “totalmente de acuerdo” se redujo en un 46% al
mes de la intervención quirúrgica y los hábitos alimenticios
mejoraron en un 56% (n=27).
Conclusiones: En general siempre existe un control riguroso
por parte del cirujano tras la intervención quirúrgico. Dicho
control debe complementarse con un equipo multidisciplinar
en toda la atención sanitaria del paciente. La labor de este
equipo garantiza el éxito de la intervención quirúrgica y es
esencial para la detección precoz de recaídas. El cirujano debe
orientad y saber el grado de felicidad tras la intervención quirúrgica del paciente para requerir en algún momento la actua143
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
ción detallada de algún miembro del equipo multidisciplinar.
Es necesario además, contar con el compromiso del paciente y
su familia, ya que constituye la base fundamental a la hora de
dirigir el tratamiento postoperatorio de forma adecuada.
Estudio de dolor lumbar en pacientes intervenidos
de gastrectomía tubular laparoscópica:
Gallart Aragón, Cózar, M. Arroyo, C.fernandez, Jimenez Ríos
Hospital San Cecilio de Granada.
Introducción: La obesidad mórbida es la enfermedad metabólica crónica más prevalente en los países desarrollados
siendo un problema de salud pública mundial. La gastrectomía tubular laparoscópica permite corregir esta patología y
los problemas asociados a ella. Un problema relacionado de
carácter osteomuscular es el dolor lumbar que sufren estos
pacientes debido al sobrepeso. Dicho dolor supone una imposibilidad física y psíquica que hay que resolver, cuantificar y
vigilar por parte del cirujano.
Material y métodos: La actuación en nuestro servicio de cirugía consiste en determinar antes del acto quirúrgico y en las
revisiones posteriores de forma cuantificada el dolor lumbar
que refieren los pacientes intervenidos mediante gastrectomía
tubular laparoscópica. Para ello utilizamos dos vías: evaluación mediante escala de dolor en la cual los pacientes nos
manifiestan que dolor presentan de forma numérica, es una
escala visual analógica que permite evaluar el dolor subjetivamente, siendo 0 “no dolor” y 10 “peor dolor imaginable”. El
otro parámetro que se evalúa es la algometría de presión en
localización paravertebral lumbar (a nivel de L3) ,medimos el
umbral de presión que provoca dolor en dicha localización.
Resultados: El número de pacientes estudiados ha sido de
20 (n=20). Se determina una disminución de 3 puntos en la
escala analógica del dolor al mes de la intervención quirúrgica y un aumento de la presión algométrica para producir
dolor de 30 unidades. Dichos parámetros nos orientan sobre
la mejoría de los pacientes desde el punto de vista osteomuscular ante la pérdida de peso. La osteoartritis provocada por
el aumento de presión en la zona lumbar al igual que la hiperlordosis lumbar asociada a un perímetro abdominal grande
mejora tras la intervención quirúrgica expuesta como reflejan
las escalas citadas Conclusiones: La obesidad mórbida es una
causa frecuente de dolor lumbar. Esta patología limita la actividad física de los pacientes. Gracias a técnicas quirúrgicas
como la gastrectomía tubular laparoscópica, dicha patología
osteomuscular mejora de manera cuantitativa. Es importante, reflejar esta entidad en la historia clínica del paciente y
siempre ser vigilada por el cirujano y derivar al especialista
que corresponda en el caso de ser necesario.
Desnutrición proteico-calórica grave tras derivación
biliopancreática tipo scopinaro
Gallart Aragón, Cózar, Ruiz García, García Padial, Jimenez Ríos
Hospital San Cecilio de Granada.
144
Introducción: La derivación biliopancrática tipo Scopinaro
es una intervención efectiva en pacientes con obesidad mórbida, pero no está exenta de riesgos. Uno de ellos es la desnutrición masiva que pueden sufrir algunos pacientes. La carencia
de micro y macro nutrientes, pueden comprometer seriamente la vida del enfermo, como ocurre en nuestro caso. Por
esta razón, es muy importante una evaluación y educación
postoperatoria adecuada de manera que se puedan controlar
los efectos colaterales del procedimiento quirúrgico.
Material y métodos: Presentamos a mujer de 45 años con AP
de: derivación biliopancreatica tipo Scopinaro en año 2007 (
peso 164 kg , IMC 53, asa común a 70 cm y asa alimentaria a
240 cm, colecistectomía y biopsia hepática en acto quirúrgico
con resultado de hepatitis reactiva inespecífica) por cuadro de
obesidad mórbida asociado a síndrome metabólico. Fue dada
de alta a los 10 días de la intervención sin ninguna complicación quirúrgica. Durante los seguimientos posteriores (años
2011-2012) se comprueba una desnutrición proteico-calórica
importante asociada a anemia y eventración laparotómica.
Junto con estos hallazgos la paciente debuta con ascitis progresiva que requiere estudio e ingreso en servicio de digestivo.
Se realiza estudio hepático, de metabolismo de hierro, estudio tiroideo, serologías para VHB, VHC,VIH ,LUES, siendo
todo negativo. Enema opaco, colonoscopia y gastroscopia
normal. En TAC abdominal se evidencia gran cantidad de líquido ascítico esplenomegalia y esteatosis hepática. Se realiza
paracentesis evacuadora de 9 litros de líquido ascítico. El peso
actual de la paciente es el mismo que previo a la intervención
quirúrgica debido a la ascitis y los edemas periféricos. Asociado a esto, la paciente comienza con un cuadro de vómitos incoercibles y dolor abdominal. Se realizan analíticas y pruebas
de imagen que junto con la clínica hacen sospechar obstrucción de asa biliopancreática por lo que se realiza intervención
quirúrgica visualizándose peritonitis plástica, obstrucción
intestinal, más hernia laparotómica no complicada. Se realiza
laparotomía exploradora, adhesiolisis resección de neoperitoneo que cubre asas intestinales, alargamiento de asa común
y biopsia hepática. Como complicación postoperatoria citar
bronconeumonía bilateral aspirativa que mejora tras ingreso
en unidad de cuidados intensivos y tratamiento médico. La
enferma ante la intervención, mejora sus parámetros nutricionales, disminución de 60 kg de peso y reanudación de nutrición estándar, para programación de intervención quirúrgica
para reparación de hernia laparotómica.
Resultados: La derivación biliopancreática es una técnica
restrictiva y malabsortiva que requiere controles nutricionales
muy exhaustivos y una adhesión al tratamiento prescrito por
el facultativo. La desnutrición proteico-calórica masiva ocurre en el 9% de los pacientes sometidos a dicha intervención.
El edema es uno de los signos más importantes ante dicha
desnutrición asociado a déficit de vitaminas liposolubles
(A,K,D) , déficit de ácido fólico, hierro y vitamina B12.
Conclusiones: La desnutrición masiva en pacientes intervenidos de cirugía bariátrica puede ser prevenida con una
vigilancia estrecha del paciente y con una buena técnica quirúrgica, ya que puede ser mortal en algunos casos.
XIII CONGRESO ASAC
Celulitis necrotizante grave. Estudio de un caso
Gallart, Romera. Ortega. Zurita, Jiminez Ríos
Hospital San Cecilio de Granada.
Introducción: La celulitis necrotizante es una infección
grave y rápidamente progresiva de piel y tejidos blandos. Es
responsable de una destrucción y necrosis provocando una toxicidad sistémica y una alta tasa de mortalidad. El pronóstico
depende fundamentalmente de un diagnóstico precoz y un
tratamiento agresivo inmediato. Es esto, es donde el cirujano
general, juega un papel clave en dicha patología.
Material y métodos: Presentamos: Mujer de 61 años con
antecedentes personales de: linfedema crónico en miembro
inferior izquierdo, elefantiasis crónica en miembro inferior
izquierdo, fracaso renal agudo, coagulopatía, FA paroxística,
HTA, diabetes Mellitus, hiperlipemia e hipotiroidismo. La
paciente ingresa en nuestro hospital en unidad de cuidados
intensivos con diagnóstico de shock séptico secundario a
infección de miembro inferior izquierdo, el cual requiere la
administración de vasoactivos a dosis altas, antibioticoterapia
empírica y reposición de volumen. En Tac de dicho miembro
se aprecia edema de todo el tejido celular subcutáneo y colección líquida de 19x32 cm que respeta planos musculares.
Se realiza por nuestro servicio desbridamiento quirúrgico de
dicha zona y toma de cultivos los cuales son positivos para
Enterobacter Cloacae, E. Coli y Enterococo Durans. Tras
dicha actuación requiere curas quirúrgicas cada 48 horas,
dándose de alta al mes del ingreso.
Resultados: la celulitis necrotizante es una patología con
una frecuencia de 1x100.000 hab/año, estas cifras están
aumentando debido al envejecimiento poblacional. Los microorganismos responsables más frecuentes son: Bacteroides,
Costridium, Peptoestreptococos, Estrepstococos beta-hemolítico del grupo A, Staphilococcus Aureus. Dichos microorganismos actúan en los tejidos blandos produciendo toxinas y
enzimas (como la hialuronidasa) que provocan fenómenos de
isquemia tisular. Los principales factores de riesgo son: DM,
alcoholismo, inmunodepresión, obesidad, glucocorticoides,
consumo de antiinflamatorios no esteroideos, enfermedades
tumorales, edad avanzada, heridas cutáneo mucosas, traumatismos y cirugías locales, venopunción y arteriopatías periféricas. Los signos clínicos más importantes en son: necrosis
e inflamación cutánea, ulceraciones y presencias de lesiones
ampollosas.
Conclusiones: un tratamiento quirúrgico inmediato es la
clave para la resolución de esta patología. El cirujano general
debe tenerla siempre presente ya que su actuación precoz es la
base del éxito terapéutico. La gravedad de esta entidad tiene
que desencadenar una actuación quirúrgica inmediata asociado a antibioticoterapia de amplio espectro y fluidoterapia
intensa.
Fracaso multiorgáncio por celulitis necrotizante.
Estudio de un caso
Gallart, Romera. Ruiz, Jiminez Ríos
Hospital San Cecilio de Granada
comunicaciones pósteres
Introducción: La celulitis necrotizante es una infección
grave y rápidamente progresiva de piel y tejidos blandos. Es
responsable de una destrucción y necrosis provocando una toxicidad sistémica y una alta tasa de mortalidad. El pronóstico
depende fundamentalmente de un diagnóstico precoz y un
tratamiento agresivo inmediato. Es esto, es donde el cirujano
general, juega un papel clave en dicha patología, evitando así
cuadros tan graves como el fracaso multiorgánico que puede
acabar con la vida del paciente.
Material y métodos: Mujer de 76 años con antecedentes personales de: HTA, DM-II, hiperlipemia, obesidad,
trombosis de vena central de la retina, estenosis pilórica,
colecistectomía y fractura de tercio medio de fémur. La paciente ingresa en unidad de cuidados intensivos por fracaso
multiorgánico secundario a celulitis necrotizante en pared
torácica que afecta a mama y miembro superior derecho. Por
lo que tras estabilización de la paciente se decide intervención
quirúrgica por nuestro servicio realizándose desbridamiento
y toma de cultivo de muestras (positivas para Streptococo
B- hemolítico del Grupo A). Posteriormente requiere de curas
cada 48 horas y colocación de VAC. Es dada de alta a los 37
días postoperatorios.
Resultados: la celulitis necrotizante es una patología con
una frecuencia de 1x100.000 hab/año. Los microorganismos
responsables más frecuentes son: Bacteroides, Costridium,
Peptoestreptococos, Estrepstococos beta-hemolítico del
grupo A, Staphilococcus Aureus. Dichos microorganismos
actúan en los tejidos blandos produciendo toxinas y enzimas
(como la hialuronidasa) que provocan fenómenos de isquemia
tisular. Los principales factores de riesgo son: DM, alcoholismo, inmunodepresión, obesidad, glucocorticoides, consumo
de antiinflamatorios no esteroideos, enfermedades tumorales,
edad avanzada, heridas cutáneo mucosas, traumatismos y
cirugías locales, venopunción y arteriopatías periféricas. Los
signos clínicos más importantes son: necrosis e inflamación
cutánea, ulceraciones y presencias de lesiones ampollosas.
Conclusiones: El tratamiento quirúrgico precoz de esta
entidad es la base para la parada del fracaso multiorgánico, el
cirujano debe ser consciente de la gravedad de esta patología
y asegurar un tratamiento efectivo. La toma de cultivos intraoperatorios es muy importante para la realización de una
antibioticoterapia selectiva que pueda acelerar la curación del
proceso.
Endometrioma subcutáneo postcesárea
González S., Álvarez M.J., Mogollón M., Triguero J.,
Mansilla A., Segura Reyes M, Garcia Navarro A, Ferrón J.A.
Unidad de Gestión de Cirugía General y del Ap. Digestivo.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Introducción: La endometriosis o presencia de tejido endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina es una patología ginecológica relativamente frecuente, pero la localización
extrapélvica ocurre solo en aproximadamente el 12 % de las
mujeres con endometriosis y puede afectar a cualquier parte
del cuerpo. Una de las teorías patogénicas de la endometriosis,
aunque poco frecuente, es el transporte mecánico iatrogénico
145
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
durante una intervención quirúrgica abdominal o pélvica.
Concretamente, la incidencia de endometriosis de pared abdominal postcesárea oscila entre el 0,003 y el 0,45 % de los
partos por cesárea. Al tratarse de una entidad poco frecuente
no suele ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de
las tumoraciones de pared abdominal, para llegar al diagnóstico pueden ser de utilidad pruebas de imagen como la ecografía, la resonancia magnética y el TAC. La cirugía constituye el
tratamiento de elección, en la exéresis se debe incluir el foco
de endometriosis y entre 5mm y 1 cm de tejido sano adyacente
con la intención de evitar la recurrencia. No está establecida la
incidencia de malignización en los casos de endometriosis de
pared abdominal, pero existen casos descritos. Parece ser que
la recurrencia frecuente y la presencia de rasgos atípicos en un
foco de endometriosis son dos factores de riesgo en el desarrollo de cáncer sobre una endometriosis de pared abdominal.
Ante el diagnóstico de una endometriosis cutánea se debe
investigar la posibilidad de una endometriosis genital o pélvica
ya que pueden asociarse hasta en un 26
% de los casos.
Objetivos: Presentar un caso infrecuente de endometriosis
subcutánea postcesárea.
Material y métodos: Paciente de 43 años con antecedentes
de dos cesáreas, que presenta tumoración infraumbilical en
línea media de 13 años de evolución, con unos 3 cm de diámetro, consistencia intermedia, adherida a planos profundos,
que le ocasiona dolor intenso al principio cíclico, coincidiendo con la menstruación, que posteriormente se ha hecho contínuo. No se aprecian signos inflamatorios externos. Se realiza ecografía en la que se describe una lesión en tejido celular
subcutáneo de 2,5 x 1,5 cm con pedículo que profundiza hacia
pared abdominal, con áreas sólidas y quísticas; y PAAF que
informa como líquido compatible con seroma e intensa inflamación aguda. Posteriormente un TAC describe la misma
lesión que está bien definida, lobulada, contacta con la fascia
de músculo recto anterior y presenta realce heterogéneo tras
la administración de contraste intravenoso, las imágenes son
sugerentes de tumor desmoide no pudiendo descartar que se
trate de un sarcoma de partes blandas, por lo que se procede
a la extirpación quirúrgica. Se realiza excisión en bloque de la
lesión y se envía la muestra a anatomía patológica que informa como endometriosis.
Resultados: La paciente presentó buena evolución siendo
dada de alta al segundo día postoperatorio. Tras un año de
evolución no presenta sintomatología ni signos de recidiva de
la lesión.
Conclusiones: La endometriosis de la pared abdominal es
una patología poco frecuente, pero hay que tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial de las tumoraciones de esta
localización especialmente si están próximas a cicatrices quirúrgicas y si experimentan alguna modificación en su tamaño
o sintomatología de forma cíclica, coincidiendo con la menstruación. El diagnóstico definitivo, como sucedió en este caso,
es histológico siendo necesario descartar malignidad. Aunque
la PAAF puede confirmar el diagnóstico de endometriosis y
ayudar a descartar la posibilidad de malignidad no parece ser
una prueba concluyente en el diagnóstico y además puede incrementar el riesgo de recurrencia. El tratamiento más efectivo
es el quirúrgico.
146
Gist gástrico y adenocarcinoma de colon sincrónicos
González S., Álvarez M.J., García Navarro A.,Huertas F.,
Triguero J., Mogollón M., Ferrón J. A.
Unidad de Gestión de Cirugía General y del Ap. Digestivo.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Introducción: Los GIST son las neoplasias mesenquimales
más frecuentes del tracto digestivo. En los últimos años se
ha avanzado mucho en conocimiento de su patogénesis, a
la vez que en el diagnóstico y tratamiento de estos tumores,
pero se conoce muy poco acerca de su asociación con otras
neoplasias gastrointestinales. Una de las características más
importantes de los GIST es la sobreexpresión de receptores
de factores de crecimiento tirosín quinasa, como es el c-KIT,
que está presente en la mayoría de los casos, y tiene un papel
relevante en el desarrollo de estos tumores, así como implicaciones importantes en su diagnóstico y tratamiento. Se
ha descrito que en torno al 10% de los pacientes con GIST
presentan una segunda neoplasia de forma metacrónica, que
suele ocurrir o presentarse antes del GIST, sin embargo en la
literatura han sido publicados menos de 30 casos de tumores
malignos gastrointestinales sincrónicos al GIST, la mayoría
de ellos son adenocarcinomas gástricos, linfomas y tumores
carcinoides.
Objetivos: Presentar un caso infrecuente de adenocarcinoma de colon con GIST gástrico sincrónico
Materiales y métodos: Paciente de 80 años a la que en el
estudio de una anemia ferropénica se le realiza colonoscopia diagnosticándose de adenocarcinoma de colon a nivel
de válvula ileocecal; en el TAC realizado por este motivo se
aprecia de forma incidental una masa de 5 X 4 cm en curvadura menor gástrica, sugerente de GIST. Ambas lesiones se
describen como hipercaptantes en el PET-TAC que se realiza
en el estudio de extensión preoperatorio. Se interviene por
abordaje laparoscópico realizándose hemicolectomía derecha
y resección en cuña gástrica con extirpación total de la lesión
con margen de seguridad. La anatomía patológica informa
como adenocarcinoma de ciego moderadamente diferenciado que infiltra la serosa y tumor del estroma gastrointestinal
(GIST) de grado intermedio, con un tamaño aproximado de
6,5x4,5x3,2cm de diámetro, la determinación de c-KIT mediante inmunohistoquímica resulta positiva.
Resultados: La paciente presentó una evolución postoperatoria favorable, siendo dada de alta siete días después de la
intervención. Continúa en seguimiento e inicia tratamiento
con imatinib.
Conclusiones: Se han descrito casos en los que se asocian
tumores de estroma gastrointestinal y adenocarcinomas colorrectales, aunque debido al limitado número de los mismos
no se puede descartar que se trate de una asociación incidental. Las vías genéticas implicadas en la patogénesis de ambos
tipos de tumores parecen diferentes, pero sería interesante investigar si comparten alguna alteración genética que participe
en la aparición de estas neoplasias, ya que si así fuera tendría
implicaciones importantes sobre todo en el desarrollo de nuevos tratamientos oncológicos.
XIII CONGRESO ASAC
Hernia de hiato tras la cirugía de exéresis del cáncer
de esófago
González S., Bustos A.B., Álvarez M.J., Triguero J.,
Mogollón M.,Gonzalez Perez F, García Navarro A, Ferrón
J.A.
Unidad de Gestión de Cirugía General y del Ap. Digestivo.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
Introducción: La aparición de una hernia de hiato postesofaguectomía es una complicación rara, su frecuencia
oscila entre el 0,3 y el 4 %, siendo la causa más común la
excesiva apertura o manipulación del hiato esofágico durante la cirugía. El momento de aparición de estas hernias
iatrógenas varía desde la primera semana postintervención
hasta varios años después, y la forma de presentación es
muy variable, pudiendo ser asintomática en algunos casos,
o producir disnea, oclusión intestinal, fiebre, dolor torácico
o hemorragia digestiva como síntomas más frecuentes. Las
principales pruebas que ayudan al diagnóstico son la radiografía de tórax con o sin contraste digestivo y la tomografía
computerizada.
Objetivos: Presentar un caso poco frecuente de hernia de
hiato como complicación postesofaguectomía.
Materiales y métodos: Paciente varón de 48 años intervenido
hace dos años por adenocarcinoma de esófago distal, sobre
esófago de Barret (pT1 N0 M0) realizándose esofaguectomía
subtotal y plastia gástrica por vía abierta. En el TAC realizado en el seguimiento trece meses después de la intervención
se detecta hernia de hiato que contiene ángulo esplénico del
colon, en ese momento asintomática y sin signos de complicación, por lo que el paciente decide no intervenirse. Por
lo demás presenta buena evolución, sin evidencia de otras
complicaciones ni recidiva de la enfermedad neoplásica. Un
año después de haber sido diagnosticada la hernia, el paciente
comienza con síntomas derivados de la misma, consistentes en
disnea que empeora tras las comidas y sensación de ocupación
en hemitórax izquierdo, por lo que se decide intervención quirúrgica. Intraoperatoriamente se confirma migración de colon
transverso y epiplon mayor hacia cavidad pleural, se reduce el
contenido herniario, se cierran los bordes de hiato por delante
de la plastia gástrica y se coloca malla de PTFE sobre la sutura,
fijándola al diafragma.
Resultados: La evolución postoperatoria fue favorable, siendo dado de alta el paciente al tercer día, con desaparición de
los síntomas preoperatorios, radiografía de control normal y
ausencia de recidiva siete meses después.
Conclusiones: La hernia de hiato como consecuencia de la
cirugía de exéresis del cáncer de esófago es una complicación
rara pero que hay que tener en cuenta para poder realizar
un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado, el cual
está indicado en la mayoría de los casos, ya que estas hernias
tienden a aumentar de tamaño con el tiempo y pueden dar
lugar a complicaciones más graves como estrangulamiento y
perforación de asas intestinales. Constituyen una excepción
aquellas hernias de pequeño tamaño asintomáticas, en especial si se asocian a comorbilidad importante o elevado riesgo
quirúrgico, en las que puede ser preferible la actitud expectante a la intervención quirúrgica. El tratamiento consiste en
comunicaciones pósteres
la reducción y reparación quirúrgica de la hernia, existiendo
evidencias de que la colocación de una malla de PTFE mejora
los resultados a largo plazo
Gist gástrico y adenocarcinoma de colon sincrónicos
González S., Álvarez M.J., García Navarro A.,Huertas F.,
Triguero J., Mogollón M., Ferrón J. A.
Unidad de Gestión de Cirugía General y del Ap. Digestivo.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Introducción: Los GIST son las neoplasias mesenquimales
más frecuentes del tracto digestivo. En los últimos años se ha
avanzado mucho en conocimiento de su patogénesis, a la vez
que en el diagnóstico y tratamiento de estos tumores, pero se
conoce muy poco acerca de su asociación con otras neoplasias
gastrointestinales. Una de las características más importantes
de los GIST es la sobreexpresión de receptores de factores
de crecimiento tirosín quinasa, como es el c-KIT, que está
presente en la mayoría de los casos, y tiene un papel relevante
en el desarrollo de estos tumores, así como implicaciones
importantes en su diagnóstico y tratamiento. Se ha descrito
que en torno al 10% de los pacientes con GIST presentan una
segunda neoplasia de forma metacrónica, que suele ocurrir
o presentarse antes del GIST, sin embargo en la literatura
han sido publicados menos de 30 casos de tumores malignos
gastrointestinales sincrónicos al GIST, la mayoría de ellos son
adenocarcinomas gástricos, linfomas y tumores carcinoides.
Objetivos: Presentar un caso infrecuente de adenocarcinoma de colon con GIST gástrico sincrónico
Materiales y métodos: Paciente de 80 años a la que en el
estudio de una anemia ferropénica se le realiza colonoscopia
diagnosticándose de adenocarcinoma de colon a nivel de
válvula ileocecal; en el TAC realizado por este motivo se
aprecia de forma incidental una masa de 5 X 4 cm en curvadura menor gástrica, sugerente de GIST. Ambas lesiones se
describen como hipercaptantes en el PET-TAC que se realiza
en el estudio de extensión preoperatorio. Se interviene por
abordaje laparoscópico realizándose hemicolectomía derecha
y resección en cuña gástrica con extirpación total de la lesión
con margen de seguridad. La anatomía patológica informa
como adenocarcinoma de ciego moderadamente diferenciado
que infiltra la serosa y tumor del estroma gastrointestinal
(GIST) de grado intermedio, con un tamaño aproximado de
6,5x4,5x3,2cm de diámetro, la determinación de c-KIT mediante inmunohistoquímica resulta positiva.
Resultados: La paciente presentó una evolución postoperatoria favorable, siendo dada de alta siete días después de la
intervención. Continúa en seguimiento e inicia tratamiento
con imatinib.
Conclusiones: Se han descrito casos en los que se asocian
tumores de estroma gastrointestinal y adenocarcinomas colorrectales, aunque debido al limitado número de los mismos
no se puede descartar que se trate de una asociación incidental. Las vías genéticas implicadas en la patogénesis de ambos
tipos de tumores parecen diferentes, pero sería interesante investigar si comparten alguna alteración genética que participe
en la aparición de estas neoplasias, ya que si así fuera tendría
147
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
implicaciones importantes sobre todo en el desarrollo de nuevos tratamientos oncológicos.
Tumor mesenquimal maligno de yeyuno, complicado
con clínica infrecuente, enmascarado por otra
enfermedad coexistente
A Szuba, C González Callejas, A Sáez Zafra, A Romera
López, AJ Pépez Alonso, R Molina Barea, A Argote
Camacho, JA Jiménez Ríos
Hospital Universitario San Cecilio, Granada.
Introducción: Las neoplasias de ID son muy poco frecuentes, siendo la localización únicamente de 5% de todas las
neoplasias del tracto digestivo, de los cuales hasta 20% son
tumores malignos. La naturaleza de estas neoplasias suele
ser insidiosa, siendo las manifestaciones más comunes hemorragia digestiva, dolor abdominal, masa palpable, pérdida de
peso, diarrea, signos de obstrucción intestinal y perforación
(solamente el 10% de todos los casos, casi siempre secundarias
a sarcomas y linfomas).
Pacientes y métodos: Presentamos un caso de varón de 52
años con antecedentes personales de diverticulosis de sigma y
un ingreso a nuestro cargo tres meses antes del ingreso actual,
por cuadro sugenente de diverticulitis complicada con colección intraabdominal, resuelto con tratamiento conservador.
Paciente que ingresa nuevamente por dolor abdominal de 48
h de evolución y fiebre alta, sin otra sintomatología asociada.
En las pruebas complementarias realizadas en el SUE se evidencian divertículos en sigma y un segmento de asa de yeyuno con engrosamiento parietal y aumento de densidad de la
grasa circundante junto con una colección líquida excéntrica
a la pared yeyunal de aproximadamente 6x6x6.7cm, que parece ser la misma que se describe en el TAC del ingreso anterior
y que sugería el proceso inflamatorio regional secundario a
enfermedad diverticular.
Resultados: Ante mal estado del paciente y sospecha de
perforación de viscera hueca se interviene de forma urgente,
encontrando una tumoración perforada en ID y múltiples
implantes tumorales en mesos, epiplón, peritoneo parietal.
Se realiza resección de un metro aproximadamente de ID,
anastomosis término-terminal manual, omentectomía y
apendicectomía. Se realiza biopsia intraoperatoria informada de tumor maligno, muy indiferenciado y sarcomatoso.
El diagnostico anatomopatológico definitivo informa de
tumor estromal maligno yeyunal agresivo (con diferenciación
muscular lisa), sin ulceración de la mucosa, con infiltración
neoplasica de epiplón.
Conclusiones: Las neoplasias de ID siendo extraordinariamente raras y además dando clínica atípica suelen ser un
reto diagnóstico. En caso de otra enfermedad existente que
puede tener una presentación similar y enmascarar el cuadro
verdadero, el diagnóstico es todavía más dificil y puede modificar nuestra actitud posponiendo tratamiento quirúrgico
adecuado.
148
Quiste de Nuck. Patología infrecuente de la región
inguinal feminina
A Szuba, P Martínez Domínguez, C Garde Lecumberri,
MD Hernández García, R Molina Barea, S Alonso García,
JA Jiménez Ríos.
Hospital Universitario San Cecilio, Granada.
El quiste de conducto de Nuck, llamado también hidrocele
femenino, es un divertículo del peritoneo parietal, que acompaña al ligamento redondo de la mujer y se extiende al canal
inguinal. Es una entidad muy infrecuente, con poca relevancia
clínica al ser un cuadro benigno, aunque con importancia a
la hora de realizar diagnóstico diferencial con otras patologías
como hernia inguinal indirecta, lipoma, fibroma, leiomioma,
sarcoma, endometrioma del ligamento redondo, linfoadenopatia inguinal, neuroma, quiste epidermal y aneurisma de la
arteria femoral, por lo cual se recomienda confirmación con
las pruebas de imagen.
Objetivos: Relizar una revisión y descripción de un caso
clínico de patología infrecuente.
Material y métodos: Paciente mujer de 49 años de edad, con
antecedentes personales de anemia ferropénica en estudio
y útero miomatoso, que ingresa procedente de la Consulta
Externa de Cirugía General para tratamiento quirúrgico de
tumoración inguinal derecha de aproxiamdamente 3 años
de evolución. Refiere aumento progresivo del tamaño de la
masa, sin ninguna sintomatología asociada, excepto prurito
ocasional. A la exploración física presenta una tumoración
movil, irreductible, no adherida a planos profundos, de consistencia blanda, no dolorosa al tacto, de 4x6 cm de tamaño,
localizada en región inguino-crural derecha. No se objetiva
modificación del tamaño ni protrusión con las maniobras
de Valsalva. Ante la duda diagnóstica, se solicitó ecografía
inguinal desde la Consulta, apreciando imagen nodular ovoidea de aspecto quístico de 66,6mm de diámetro, localizada a
nivel inguinal derecho, sin señal doppler ni peristaltismo, con
dudosa cola de comunicación peritoneal.
Resultados: Se interviene de forma programada confirmando el diagnóstico de sospecha, objetivando una masa de
aspecto quístico, de color marrón oscuro, con paredes finas y
translúcidas y contenido líquido seroso. En el acto quirúrgico se encuentra también debilidad de la pared posterior del
canal inguinal, identificando el cuello del quiste que protruye
a tráves de lamisca. Se realiza exéresis del quiste y reparación
del defecto herniario con colocación de malla autoadhesiva
de polipropileno, sin incidencias peri- y postoperatorias. Conclusiones Quiste del Nuck es una entidad poco frecuente, que
aparece en mujeres durante la infancia y raramente en la edad
adulta. Suele dar un cuadro asintomático, aunque puede ser
la causa de consultas en Urgencias y confusiones a la hora
de diagnóstico, asociando en algunos casos la realización de
intervención quirúrgica urgente ante la sospecha de hernia
inguinal incarcerada. Para el diagnóstico diferencial urgente
y/o programado se recomienda la realización de estudios
radiológicos como ecografía o RMN. El tratamiento de elección es extirpación quirúrgica, preferentemente, electiva
XIII CONGRESO ASAC
Patología tumoral del bazo. Nuestra experiencia
Ruiz Juliá ML, Aguilar Luque J, Macías García L, Martínez
García R, Martínez García P, Ruiz Luque V
Hospital Universitario de Valme
Se han tratado quirúrgicamente en nuestro servicio, entre
los años 1992-2012, 4 quistes esplénicos, 6 tumores benignos,
21 tumores malignos y 6 metastásicos de bazo. Tras un breve
comentario a los quistes, tumores benignos y metastásicos, nos
centramos en los 21 tumores malignos, todos ellos linfomas,
de los cuales, 7 fueron considerados tumores primarios de
bazo. Desglosamos los diagnósticos en función de la última
clasificación de la OMS, y nos centramos en el análisis del
planteamiento actual ante el linfoma esplénico, justificando el
cambio de tendencia de una indicación sistemática de esplenectomía al principio de la serie, a la valoración e indicación
excepcional de esplenectomía apoyadas en las nuevas técnicas
de diagnóstico y tipificación de los linfomas.
Nódulo de la hermana maria josé: un signo a tener
en cuenta en cirugía de urgencias
A Szuba, MD Hernández García, VM Ruiz García, A Sáez
Zafra, E Brea Gómez, A Argote Camacho, J Rubio López,
JA Jiménez Ríos.
Hospital Universitario San Cecilio, Granada.
El Nódulo de la hermana María José es una manifestación
de neoplasia intraabdominal de naturaleza metastásica. Se caracteriza por una masa localizada a nivel umbilical y se asocia
con cáncer de origen digestivo (52%) o ginecológico (28%),
siendo los más habitulaes los de estómago, pancreas, ovario y
colon. En muchas ocasiones aparece como el único signo de la
neoplasia oculta; y, aunque es muy poco frecuente, se incluye
en el diagnostico diferencial de las hernias umbilicales. Presentamos dos casos clínicos de pacientes intervenidas con carácter
de urgencia por íleo mecánico con tumoración umbilical, y
cuya causa última fue un tumor desconocido, uno de origen
abdominal y otro ginecologico, con implantes neoplasicos
umbilicales.
Objetivos: Relizar una revisión y descripción de patología
infrecuente.
Material y métodos: Caso 1: Mujer de 82 años, con múltiples patologias médicas, y como antecedentes quirurgicos:
histerectomía y hernioplastia umbilical. Ingresa por cuadro
de obstrucción intestinal. Presenta una tumoración periumbilical de meses de evolución, que en la actualidad es dolorosa
al tacto, indurada e irreductible. Ante la sospecha de hernia
umbilical recidivada e incarcerada es intervenida de forma
urgente. Los hallazgos intraoperatorios fueron: carcinomatosis peritoneal con implantes hepáticos, gástricos, intestinales,
y en epiplón, sin identificar el tumor primario. Se optó por
realizar omentectomia para biopsia, cierre y tratamiento
paliativo. Caso 2: Mujer de 56 años, ingresa por cuadro compatible con íleo mecánico alto. A la exploración se observa una
tumoración marronacea a nivel de ombiligo, dolorosa al tacto,
dura y no reductible. Los hallazgos intraoperatorios fueron:
gran mioma uterino pediculado e independiente de una masa
comunicaciones pósteres
heterogénea en cara anterior de útero adherida al anejo derecho, e infiltración de vejiga. Se realiza, en colaboración con
el Servicio de Ginecología, onfalectomía, histerectomía con
doble anexectomia, apendicectomía, omentectomía.
Resultados: Caso 1: El postoperatorio cursa desfavorablemente por la descompensación de las patologías previas (cardiovascular y renal), y como es obvio, por la gran extension
tumoral. La Paciente fallece tras 15 días de ingreso postquirúrgico. Estudio anatomopatológico e inmunohistoquímico
sugiere un tumor primario de IG, con menor probabilidad de
estómago o páncreas, descartando un origen en ovario, mama,
púlmon y vejiga. Caso 2: Durante la intervención se envió
como biopsia intraoperatoria la tumoración umbilical, cuyo
resultado fue de metástasis de tumor maligno no filiado en ese
momento. El postoperatorio cursa sin eventualidades, siendo
dada de alta el quinto día. Estudio anatomopatológico sugiere
que el tumor primario es un sarcoma uterino.
Conclusiones: Las metástasis cutáneas son una manifestación infrecuente de las neoplasias viscerales, tanto digestivas
como ginecológicas. El Nódulo de la Hermana María José
es un nodulo cutaneo umbilical, signo que se suele asociar
con los carcinomas intraabdominales ocultos. Es facil de
detectar, pero por su infrecuencia hace que no pensemos en
este diagnostico, y nos debería exigir, realizar el diagnóstico
diferencial tanto con lesiones primarias umbilicales (benignas
y malignas) como metastáticas. Generalmente no determina
la indicación de la intervención quirúrgica urgente pero,
como en el primer caso clinico expuesto, puede disimular
una hernia umbilical incarcerada. Ante la duda se debe enviar
biopsias intraoperatorias, y realizar una laparotomía exploradora completa incluyendo la pelvis.
Isquemia mesentérica masiva en paciente adulto joven
A Szuba, R Molina Barea, J García Rubio, C González
Puga, J Rubio López, A Sáez Zafra, AJ Pérez Alonso, JA
Jiménez Ríos
Hospital Universitario San Cecilio, Granada.
Introducción: La isquemia intestinal crónica es un problema casi exclusivo de los ancianos con arteriosclerosis difusa
que afecta la aorta y las aa. mesentéricas proximales. Se
produce isquemia relativa después de las comidas ante un
aumento de la demanda de flujo hacia el lecho mesentérico e
imposibilidad de mantenerlo debido a lesiones oclusivas proximales fijas, lo que da lugar a un cuadro denominado angor
intestinal. Patrón típico es de dolor postprandial periumbilical a los 30 min. de la ingesta, que se resuelve gradualmente
después. Pacientes reducen la cantidad de las comidas y desarrollan un patrón de abstinencia y pérdida de peso. El estudio
diagnóstico definitivo es la arteriografía que muestra oclusión
de al menos dos de las tres arterias mesentéricas principales.
Los resultados de cirugía son generalmente muy satisfactorios/gratificantes en los pacientes seleccionados. Presentamos
un caso de un paciente joven con isquemia mesentérica crónica reagudizada con sus graves complicaciones.
Pacientes y métodos: Varón de 45 años con antecedentes de
fumador importante(2 paquetes/dia) que ingresa a cargo de
149
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
digestivo por empeoramiento dolor abdominal de meses de
evolución, intermitente, acentuándose después de la ingesta,
asociado a diarrea y últimamente a vómitos y distensión abdominal, siendo diagnosticado inicialmente de íleo paralítico, durante su ingreso se descubre unas cifras tensionales elevadas así como un aumento de las glucemias basales. Durante
el ingreso se realizan pruebas complementarias (arteriografía
y angioTAC) que muestran arterioesclerosis de aorta abdominal, tronco celíaco, a. esplénica y mesentérica superior en su
inicio, descartando la posibilidad de tratamiento endovascular y planteando cirugía abierta.
Resultados: Ante empeoramiento de dolor abdominal se
interviene de forma urgente objetivando isquemia masiva
yeyuno – ileal, desde unos 10 cm del ángulo de Treitz hasta el
colon ascendente, con varias perforaciones puntiformes por
dónde sale contenido intestinal. Por parte de Cirugía Vascular se realiza disección retroperitoneal de la aorta subrenal y
AMS (calcificada en su origen pero con latido a unos 5 cm
de su origen). Dada la extensión de la isquemia intestinal
no se considera terapéutico la realización de la resección del
intestino afecto ya que lo que quedaría sería incompatible
con la supervivencia del paciente. Dada la irreversibilidad
de la situación y la extensa isquemia intestinal, se decide no
adoptar más medidas quirúrgicas ni medidas extraordinarias
en Reanimación.
Conclusiones: La enfermedad oclusiva de los vasos mesentéricos es un problema poco frecuente, pero con frecuencia
catastrófico. Suele plantear un reto diagnóstico y requiere
una anamnesis cuidadosa, uso de pruebas complementarias
adecuadas para la exclusión de otras enfermedades e instauración de tratamiento precoz. Una vez diagnosticada requiere
control de los factores de riesgo cardiovascular para evitar
graves consecuencias y/o medidas invasivas terapéuticas.
Adenoma paratiroideo gigante
Gallart, Ruiz, Ramirez, Morales, Jimenez Rios
Hospital San Cecilio de Granada.
Introducción: Los adenomas paratiroideos son una entidad
frecuente, lo normal es que su tamaño no exceda de 5 cm.
Cuando presentan tamaños más grandes pueden provocar
síntomas como nauseas, dolor, quistes renales, dispepsia….El
tratamiento de elección es quirúrgico y cuanto más grande es
el adenoma más complicaciones pueden surgir durante el acto
quirúrgico.
Material y métodos: Presentamos a varón de 55 años de
edad, con antecedentes personales de esquizofrenia paranoide
más bocio multinodular. El paciente presenta un adenoma
paratiroideo gigante de 16 cm por lo que de forma programada se realiza tiroidectomía total más paratiroidectomia
inferior izquierda. La calcemia mejoró tras la intervención
quirúrgica de 16,4 a 8,4 unidades. El paciente fue dado de alta
a los 4 dias postoperatorios, sin incidencias.
Resultados: El hiperparatroidismo primario es una patología en muchas ocasiones difícil de diagnosticar, por la ausencia de síntomas y por la sutileza de los mismos. En nuestro
150
caso esto se ve acentuado por la patología mental del paciente
que enmascaró la sintomatología, permitiendo un gran crecimiento del adenoma. Debe sospecharse esta entidad, ante
hipercalcemia sérica o pacientes con litiasis renal y ser estudiada y analizada detenidamente.
Conclusiones: El hiperparatiroidismo primario es una afección poco frecuente. El diagnóstico es desafiante y si se realiza tardíamente pueden asociarse complicaciones quirúrgicas
importantes por el gran tamaño de los adenomas ( el 85% de
los casos está producido por estos) El cirujano debe conocer
la evolución y el tiempo de la patología para programar una
intervención quirúrgica específica y minimizar las complicaciones.
Abdomen agudo en el postoperatorio tardío de
apendicitis aguda
A Szuba, E Brea Gómez, R Molina Barea, C Pérez Durán,
C del Olmo Rivas, A Argote Camacho, V Aranaz Ostáriz,
JA Jiménez Ríos
Hospital Universitario San Cecilio, Granada.
Introducción: La apendicitis aguda consituye una de las
causas más frecuentes de cirugía abdominal urgente. Las
complicaciones post-quirúrgicas secundarias a esta patología
son relativamente frecuentes: infeción de la herida quirúrgica,
abscesos intraabdominales, hemorragia, flebitis, íleo paralítico y evisceración; a lo que raramente tenemos que añadir
complicaciones iatrogénicas. Entre las complicaciones tardías
destacan: permanencia de abscesos intraabdominales, fístulas
estercoráceas, obstrucción intestinal por bridas, eventración,
complicaciones por cuerpo extraño y posibilidad de apendicitis en el remanente apendicular.
Pacientes y métodos: Paciente varón de 45 años que ingresa
a nuestro cargo por sospecha clínica, analítica de apendicitis
aguda, con prueba de imagen (TAC abdominal) sin hallazgos
patológicos. Se interviene de manera urgente confirmado el
diagnóstico de sospecha, evidenciando ligera cantidad de
líquido libre de aspecto seroso y apéndice cecal con signos
macroscópicos inflamatorios en fase flemonosa, sin encontrar
otra patología intraabdominal. El diagnóstico anatomopatológico definitivo informa de apendicitis aguda supurada.
El paciente fue dado de alta hospitalaria a los 2 días de la
intervención con excelente evolución. Paciente acude a Urgencias a los 20 días de la intervención semanas después de
la cirugía, presentando cuadro clínico de dolor abdominal de
una semana de evolución sin otra sintomatología, se realiza
analítca con únicos hallazgos de PCR elevada y leucocitosis,
a la exploración se aprecia defensa en fosa iliaca derecha con
irritación peritoneal. Sospechando posibles complicaciones de
la cirugía reciente se realiza TAC abdominal que informa de
un aumento de densidad de la grasa pericecal con una imagen
de alta densidad de morfología alargada y fina de unos 5,8 cm
de longitud.
Resultados: Ante la clínica y posible iatrogenia se decide
realizarse laparotomía exploradora en la que se observa perforación y plastrón inflamatorio en ciego con ileon adherido,
XIII CONGRESO ASAC
que se libera y se observa dos perforaciones puntiformes secundarias a cuerpo extraño (palillo de dientes) que se extrae,
se realiza cierre simple de ambas perforaciones con puntos
simples y se coloca un drenaje. El postoperatorio del paciente
fue satisfactorio, presentando únicamente infección de la
herida quirúrgica que trató con curas locales, siendo dado de
alta hospitalaria a los 10 días de la reintervención.
Conclusiones: Cualquier empeoramiento del estado del
paciente que surge en el periodo de postoperatorio debe ser
relacionado con el procedimiento realizado anteriormente y
require una actitud minuciosa para descartar y tratar posibles
complicaciones, aunque en algunos casos puede coincidir con
un diagnóstico diferente no relacionado con la patología de
base.
Hernia crural birecidivada, la reparación
laparoscópica con técnica TAPP
Castillo Tuñón Juan M., Naranjo Fernández Juan R.,
Marín Orta E., Domínguez Amodeo A., Valera Sánchez Z.,
Curado Soriano A., Ji
H.U.V.Macarena. Sevilla
Introducción: El principio básico del tratamiento de las hernias de la región inguinal mediante abordaje laparoscópico
es la colocación de implante protésico en el espacio preperitoneal por vía posterior, con una realización totalmente extraperitonal tipo TEP o transabdominal preperitoneal, desde
cavidad con apertura del peritoneo y posterior cierre tipo
TAPP. Es posible realizar una verdadera reparación completa
de la región inguinal y crural.
Material y métodos: Exponemos el caso e iconografía de
una paciente de 32 años sin antecedentes de interés, que presenta una hernia crural birecidivada sintomática, reparada
previamente con hernioplastia crural con plug y malla de
polipropileno, por vía anterior, en dos ocasiones, presentando
recidiva en ambos casos. Discusión: Planteamos la reparación
laparoscópica tipo TAPP por obtener una visión directa desde
cavidad del saco herniario, a veces difícil de visualizar y disecar por cirugía abierta vía anterior por ser multirecidivada,
los implantes protésico previos, la fibrosis y saco poco identificable en decúbito supino con anillo pequeño. En este caso
con visión directa desde cavidad objetivamos saco crural que
discurre por debajo del plug y que es difícil de objetivar por
vía anterior por la fibrosis y protruir por debajo del implante
protésico de polipropileno. Se realiza la apertura del peritoneo propia de la técnica TAPP, separación dificultosa del peritoneo del plug y disección del saco herniario, colocación de
malla protésica de polipropileno de bajo peso tridimensional
preperitoneal con cierre posterior de éste. Alta en el mismo
día de la intervención en régimen de C.M.A.
Concluimos: El abordaje laparoscópico ofrece una visión
directa y clara del saco herniario y de otros posibles defectos
asociados, una reparación completa de la región crural e
inguinal medial directa y anillo inguinal lateral indirecto,
de este modo se convierte la técnica y vía de abordaje como
idóneas para las hernias recidivadas. Añadimos las ventajas de
comunicaciones pósteres
un menor dolor postoperatorio, un periodo de convalecencia
postoperatoria más breve y mejores resultados estéticos.
Plug de polipropileno en la reparación herniaria,
complicaciones potenciales
Castillo Tuñón Juan M., Naranjo Fernández Juan R.,
Curado Soriano A., Valera Sánchez Z., Domínguez
Amodeo A., Reyes Díaz María L
H.U.V.Macarena. Sevilla
Introducción: La hernioplastia sin tensión con malla de polipropileno tipo plug constituyo en sus orígenes una novedosa
técnica para tratar los defectos de pequeño tamaño de pared
abdominal, así para la reparación de hernias umbilicales y
epigástricas, presentando una buena aceptación por los cirujanos. No obstante, posteriormente hemos visto que se trata
de una técnica que entres sus complicaciones se encuentra la
entrada del plug en cavidad e incluso su migración, con las
graves complicaciones que se derivan al entrar en contacto
con vísceras abdominales.
Material y métodos: Presentamos casos clínicos e iconografía de este hecho, así destacamos paciente mujer de 69
años con HTA, DM tipo II, TVP en puerperio e intervenida de hernioplastia umbilical, que ingresa para intervención
quirúrgica reglada de hernia umbilical recidivada por vía
laparoscópica, se objetivan adherencias firmes de epiplón
y colon transverso a pared abdominal en la zona del anillo
herniario, en su disección existe cuerpo extraño intracavitario a nivel umbilical que está englobado por el epiplón ,
tras adhesiolisis se identifica el cuerpo extraño como malla
de polipropileno tipo plug migrada a cavidad, se procede a
su retirada y realización de eventroplastia laparoscópica en
doble corona.
Resultados: EL uso de plug en las hernioplastias umbilicales y epigástricas ancla éste a los bordes del anillo herniario,
no existiendo el overlap necesario para una correcta reparación, de este modo existe una mayor tendencia a la recidiva,
también en el espacio preperitoneal creado para su implante,
debido a la presión del plug más los microtraumatismos
en la dinámica de la pared abdominal llevan a la erosión
peritoneal y la entrada del polipropileno en cavidad, contactando con las vísceras. El anclaje a los bordes del anillo, la
retracción propia del polipropileno con ausencia de overlap
y la tensión del plug sobre el peritoneo como las principales causas de la migración intracavitaria del mismo, con
el alto riego de fistulización a vísceras. Conclusión: Existe
en la literatura casos de migración intracavitaria de mallas
tipo plug con graves consecuencias, perforación de víscera
hueca, migración intraluminal de víscera hueca así como
obstrucción de tracto digestivo y urinario. La penetración
en cavidad, migración del plug, recidiva con la palpación del
cuerpo extraño – fibrosis, necesidad de un overlap protésico
para la correcta reparación de los defectos de pared abdominal, nos plantea utilizar el implante a nivel preperitoneal de
forma expandida, con overlap suficiente y la integridad del
peritoneo.
151
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Úlceras digitales con probe to bone test positivo.
Resultados tras tratamiento conservador en la
unidad de pie diabético del h
Camacho Ramirez, A. Díaz Godoy, A. Martínez Vieira, A.
Alvarez, J.Balbuena, M.Romero, A. Urbano, MA. Calvo,
A. Vega, V. Velasc
H.U.Puerto Real (Cádiz)
Introducción: Las úlceras digitales con exposición ósea en
pacientes diabéticos neuropáticos son lesiones frecuentes que
requieren un diagnóstico y tratamiento precoz así como un
seguimiento intenso, de lo contrario pueden llegar a la amputación digital por sobreinfección y necrosis. El objetivo de
ésta comunicación es mostrar los resultados del tratamiento
de 16 ulceras digitales con exposición ósea en pie diabético
neuropático en la unidad de pie diabético del Hospital Universitario de Puerto Real (Real).
Material y métodos: Dieciséis pacientes, siete mujeres y nueva
varones, con edad media de 65 años (36-80), diabéticos tipo I
(2) y II (14), test de Semmens-Weinstein positivo, al menos un
pulso distal presente pedio y/o tibial posterior e ITB (0,9-1,1).
Acuden por lesiones digitales con hueso expuesto (probe bone
test positivo) de 45 dias de evolución (10-110) a nivel de pulpejo/
falange distal en nueve casos y seis en cara lateral. Para el tratamiento de estos pacientes una vez descartada la isquemia como
causa primaria se tomaron cultivos y se procedió a descargar el
antepie con ortesis adecuada. El desbridamiento se realizó previo
bloqueo digital con anestesia local y en ambiente estéril limpieza
con gubia resecando el hueso superficial enviándose el material a
cultivo. Las curas se han llevado a cabo por nuestra enfermera de
la Unidad de Pie diabético, antibioterapia empírica (amoxicilina/
clavulánico) modificándose según los resultados del cultivo y de
la evolución clínica. Se ha mantenido el antibiótico al menos 6
semanas o hasta la cobertura ósea por tejido de granulación con
una media de 45 dias (42-52). Resultados. El tiempo medio de
cicatrización ha sido de 85 dias (30-150). El cierre de las úlceras
se consiguió en 13 de los 16 pacientes (81,25%) sin recidiva actual
tras 350 dias (545-155). En una de ellos hubo que realizar un segundo friederich a los 12 dias. Se modifico la antibioterapia en 7
de los 16 pacientes por antibiograma manteniéndose 46 dias (4256). De los tres pacientes en los que no se consiguió el cierre, uno
de ellos fue por necrosis distal tras friederich, el segundo cerró la
ulcera reabriéndose a los 5 meses (posiblemente por un decúbito)
y el tercero tras dos friederich no se ha conseguido su cierre convirtiéndose en una ulcera crónica.
Conclusiones: Es importante que lesiones a nivel digital en
pacientes diabéticos sean valorados por unidades creadas al respecto si tras quince dias no se ha conseguido su cierre. El tratamiento médico asociando friederich enérgico de ulceras digitales con hueso expuesto en pacientes seleccionados consigue una
tasa de éxitos nada despreciable evitando la amputación digital.
Enteritis eosinofilica
Alejandro J. Pérez Alonso, M.Dolores Hernandez Garcia, Rocio
Molina Barea, Jose Rubio López, Agata Szuba, J. A. Jimenez Rios
Hospital Universitario San Cecilio
152
Introduccion: La enteritis eosinofílica es una enfermedad de
causa desconocida en la que hay eosinofilia periférica junto
con infiltración eosinofílica de la pared del tubo digestivo, en
ausencia de cualquier causa demostrable como helmintiasis,
enteritis regional, vasculitis, etc. Las manifestaciones clínicas
dependerán del segmento gastrointestinal afectado y la capa
histológica predominantemente involucrada.
Paciente y métodos: Presentamos el caso de un paciente de
63 años de edad, con antecedentes personales de hiperreactividad bronquial y HTA; que consulta por clínica insidiosa de
dolor abdominal, asociado a nauseas y estreñimiento que se
localiza pasadas 48 horas en FID, asemejando un cuadro de
apendicitis aguda. Se decide intervención quirúrgica urgente,
advirtiéndose presencia de Diverticulo de Meckel con signos
de inflamación y engrosamiento de la pared intestinal, como
causa más probable del cuadro clínico. Se realiza extirpación
del segmento afectado de ileon (15 cm) con anastomosis termino-terminal manual. El paciente evoluciona favorablemente
sin incidencias en el postoperatorio. El informe definitivo de
Anatomia Patologica de la muestra, indica la presencia de una
enteritis eosinofilica como causa del engrosamiento parietal
del intestino Conclusiones: La divulgación de esta comunicación es llamar la atención para introducir como hipótesis diagnóstica en cuadros gastrointestinales difusos, la posibilidad
de gastroenteritis eosinofílica; enfermedad poco común que
puede inducir por la diversidad de presentaciones a manejos
agresivos innecesarios. En la gran mayoría de casos publicados
en la literatura el cuadro clínico se caracteriza por náuseas,
vómitos, dolor abdominal, diarrea y ascitis. Cabe recalcar que
se trata de un diagnóstico de exclusión y no primario, ya que
para llegar a establecerlo en este tipo de pacientes, hay que
descartar varias entidades clínicas asociadas a ascitis y/o eosinofilia periférica.
Hemostasia en cirugía tiroidea. Manteniendo la
seguridad en tiempos de crisis
Carlos Bernardos García; Juan Torres Recio; Jorge Díaz
Roldán; Sellam Kaddouri Mohamed; Antonio Amaya
Cortijo;
Hospital San Juan de Dios. Consorcio Sanitario Público del
Aljarafe.
Introducción: La hemostasia en cirugía tiroidea es crucial.
La aparición de un hematoma sofocante postoperatorio
puede ser una eventualidad fatal que debe prevenirse a toda
costa. Múltiples estudios apoyan cada vez con más evidencia
la no necesidad del uso de materiales preventivos para su aparición como drenajes aspirativos, hemostáticos locales, etc.
Objetivos: Cuantificar el uso de Tachosil como hemostático
en cirugía tiroidea y valorar su eficacia a la hora de disminuir
la incidencia de sangrado postoperatorio.
Material y métodos: Análisis sobre una cohorte de 152 paciente sometidos a tiroidectomías totales o parciales desde
Octubre de 2009 a Diciembre de 2012. Hemos determiando
el número de reintervenciones por sangrado y la adecuación
del uso de Tachosil en su prevención.
Resultados: Del total de tiroidectomía se han producido
XIII CONGRESO ASAC
un total de 6 reintervenciones por sangrado postoperatorio
(3,9%), porcentaje discretamente mayor al publicado en la
literatura. Se ha utilizado Tachosil en un total de 59 pacientes
(38% del total) Todas las reintervenciones se han producido
en pacientes a los que se les aplicó la esponja de fibrinógeno,
habiéndose producido estos sangradose en el plano de la musculatura pretiroidea y no del lecho de tiroidectomía.
Conclusiones: No hemos observado que el uso de Tachosil
disminuya la aparición de hematomas sofocantes. Esto es debiido a que el sangrado del plano muscular no es controlable
con este hemostático. Creemos que una minuciosa técnica
quirúrgica no puede ser sustituida por nada y que el uso rutinario de Tachosil no es necesario, lo que, ajustando su uso,
puede llevarnos a obtener un impacto económico favorable en
la reducción del gasto.
Hernioplastia inguinal laparoscópica tipo TAPP y
colecistectomía concomitante
Castillo Tuñón Juan M., Naranjo Fernández Juan R.,
Domínguez Amodeo A., Curado Soriano A., Valera
Sánchez Z., Infantes Ormad M
H.U.V.Macarena. Sevilla
Introducción: La alta prevalencia de las hernias de la región
inguinal hace frecuente su diagnostico en pacientes con patología abdominal susceptible de tratamiento laparoscópico
concomitante, donde es frecuente la asociación de colelitiasis
sintomática susceptible de cirugía y hernia inguinal. El abordaje laparoscópico de ambos procesos es factible asociando a
la colecistectomía clásica el abordaje transabdominal preperitoneal tipo TAPP de la hernia inguinal.
Material y métodos: Presentamos una serie de 11 pacientes
con diagnostico de colelitiasis sintomática y hernia inguinal,
en los cuales se realizo hernioplastia inguinal tipo TAPP y
colecistectomía laparoscópica en un mismo acto quirúrgico,
de los cuales 4 fueron tratados de hernia inguinal bilateral y
7 unilateral. Comenzamos con la realización de la colecistectomía con el monitor en el lado derecho enfrente del cirujano
y 4 trocares, 10 mm umbilical, 10 mm subxifoideo, 5 mm
hipocondrio izquierdo y 5 mm vacio izquierdo, óptica de 10
mm y 0º, tras la realización de la colecistectomía laparoscópica
clásica cambiamos el monitor a los pies del enfermo y el trocar de 5 mm de hipocondrio derecho se retira y lo colocamos
a fosa iliaca izquierda para realizar la hernioplastia inguinal
unilateral o bilateral, con implante de malla de polipropileno
tridimensional de bajo peso preperitoneal.
Discusión: Es posible resolver ambos procesos de forma
simultánea mediante abordaje laparoscópico, que en este
caso es preciso realizar un abordaje transabdominal para la
reparación herniaria. Todos los pacientes fueron dados de
alta al día siguiente de la cirugía con ingreso de 24 horas y sin
incidencias.
Conclusiones: Una de las ventajas del abordaje laparoscópico de la hernia inguinal tipo TAPP frente al abordaje totalmente extraperitoneal tipo TEP es poder realizar la revisión
de cavidad abdominal y la posibilidad de intervenir un proceso asociado. La hernioplastia simultánea no debe realizarse
comunicaciones pósteres
en situaciones de comorbilidad o posibilidad de infección que
comprometan el implante de material protésico.
Hernia diafragmática de morgagni gigante como
causa de obstrucción intestinal
Gallart, Romera, Molina, Mirón, Jimenez Rios
Hospital San Cecilio de Granada.
Introducción: La hernia de Morgagni es una anomalía
congénita del diafragma causada por un defecto anteromedial, entre sus inserciones costal y esternal. La mayoría de
los diagnósticos se realizan de forma casual, es frecuente en
la infancia (provocando dificultad respiratoria), siendo excepcional en edades avanzadas como ocurre con el caso que
presentamos.
Material y métodos: Se expone a paciente varón de 81 años
de edad con antecedentes personales de DM, HTA,, prostatismo y síndrome depresivo. Es ingresado en nuestro Servicio
de Cirugía General y del Aparato Digestivo por cuadro
compatible con obstrucción intestinal (nauseas, vómitos,
ausencia de emisión de gases y heces y distensión abdominal)
asociado a hipopotasemia severa. Mediante TAC abdominal
con contraste intravenoso se diagnostica como causa de la
obstrucción una hernia de Morgagni con contenido gástrico
y colónico. Se realiza reparación de la misma con cierre del
defecto herniario con sutura en U sin incidencias. El paciente
es dado de alta a los 7 días postoperatorios asintomático.
Resultados: La hernia de Morgagni es un cuadro clínico
que en la mayoría de los pacientes es silente, sus complicaciones son muy excepcionales. La prueba diagnóstica más
frecuente para su descubrimiento es la radiografía de tórax,
aunque en muchos casos pasa desapercibida debido a que el
especialista no tiene en mente esta entidad. El tratamiento
definitivo siempre es quirúrgico y consiste en la plastia del
defecto diafragmático .
Conclusiones: La hernia de Morgagni es una patología poco
frecuente y es excepcional la producción de complicaciones
en la edad adulta por dicha patología . El tratamiento definitivo siempre es quirúrgico.
TERCERA SESIÓN DE COMUNICACIONES PÓSTERES
Apendangitis. Estudio de un caso
Gallart, Zurita, Cabrerizo, Ortega, Jimenez Rios
Hospital San Cecilio de Granada.
Introducción: La apendangitis se define como una inflamación de un apéndice epiploico debido, como causa fundamental ,a una torsión del mismo. Su tratamiento principal es
conservador. Puede simular cuadros quirúrquicos, por lo que
un diagnóstico diferencial exhaustivo es muy importante.
Material y métodos: Presentamos a un varón de 21 años
de edad sin antecedentes personales de interés que acude al
servicio de urgencias por dolor abdominal focalizado en fosa
iliaca derecha, leucocitosis y fiebre termometrada de 37,9
153
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
º C. Ante la sospecha diagnóstica de apendicitis aguda se
solicita ecografía abdominal , la cual confirma diagnóstico
de apendangitis. Es dado de alta del Servicio de urgencias
con tratamiento antiinflamatorio prescrito por cirujano de
guardia.
Resultados: Los apéndices epiploicos pueden visualizarse
en las pruebas de imagen en el caso de que se encuentren
inflamados, como ocurre en nuestro paciente. Los factores
de riesgo para su torsión son la obesidad, diverticulitis aguda,
y los cambios posturales bruscos. Es una entidad que es más
frecuente en adultos jóvenes y varones y la localización más
frecuente es fosa iliaca izquierda. El diagnóstico diferencial
principal debe hacerse con apendicitis y diverticulitis. La
prueba diagnóstica de elección es el TAC abdominal ya que la
ecografía es explorador dependiente. El tratamiento de elección es conservador, analgésicos y antiinflamatorios asociados
a reposo, cediendo el cuadro en varios días con un pronóstico
excelente.
Conclusiones: La apendangitis es una patología muy infrecuente que hay que tenerla en cuenta dentro del diagnóstico
diferencial del abdomen agudo ya que puede condicionar la
actitud terapéutica posterior y realizar una intervención quirúrgica innecesaria.
Hernia inguinal gigante en paciente con síndrome de
madelung
Gallart, Romera, Mirón, Jimenez Ríos
Hospital San Cecilio de Granada.
Introducción: la lipomatosis simétrica múltiple es una
enfermedad de etiología desconocida caracterizada por múltiples depósitos de tejido adiposo. El cuello y la nuca son las
localizaciones más frecuentes y esto puede provocar dificultades de intubación orotraqueal en pacientes que requieran una
intervención quirúrgica.
Material y métodos: presentamos a varón de 68 años de
edad con antecedentes personales de síndrome de Madelung, patrón restrictivo pulmonar, tuberculosis residual en
lóbulo superior izquierdo, FA crónica, hernia inguino-escrotal izquierda. El paciente ingresa en nuestro servicio de
forma urgente por hernia inguino-escrotal gigante incarcerda, con isquemia de asas intestinales, absceso inguinoescrotal y obstrucción intestinal, diagnosticada mediante
TAC. Tras remontar parámetros de coagulación, se decide
intervención quirúrgica urgente con anestesia locorregional
más sedación, debido a la imposibilidad de intubación. No
requiere resección de asas intestinales, por lo que se realiza
reparación del defecto herniaro con colocación de malla y
plug de prolene. El paciente fallece por IAM al segundo día
postoperatorio.
Resultados: El síndrome de Madelung es una enfermedad que afecta principalmente a varones 15:1, el diagnóstico fundamentalmente es clínico y existe una gran asociación con el alcoholismo crónico, anemias con VCM elevado y neuropatías periféricas…El diagnóstico diferencial
principal es con bocio, tumores de cuello y enfermedad de
Von Rocklinghausen. El tratamiento principal es el aban154
dono del alcohol y perder peso, aunque no se revierte ni
se detiene la progresión de la enfermedad. El tratamiento
quirúrgico más efectivo es la liposucción sobre las zonas
afectas.
Conclusiones: La enfermedad de Madelung puede provocar dificultades en la intubación de los pacientes, en el caso
de necesidad de intervención quirúrgica y puede poner en
riesgo la vida de la persona. El cirujano y el anestesista deben
analizar cómo y cuándo es el mejor momento para dicha
intervención.
Metástasis de carcinoma pulmonar que debuta con
perforación intestinal
Gámez Córdoba ME, Carasco Campos J, González Poveda
I, Ruiz López M, Toval Mata JA, Mera Velasco S, Santoyo
Santoyo J.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya - Málaga
Introducción: Las neoplasias de intestino delgado son infrecuentes, correspondiendo el 1-4% a tumores metastásicos,
siendo el primario más frecuente el melanoma maligno y el
cáncer de pulmón. La presentación del cáncer de pulmón con
metástasis a distancia en el momento del diagnóstico se sitúa
en el 50% de los casos, siendo las gastrointestinales muy raras
(metástasis intestinales sintomáticas 0.05 - 1.17%). Sin embargo, estudios de autopsias muestran su aparición en un número
considerable de pacientes (4.7 – 14%). Presentamos el caso
de una perforación intestinal por metástasis de carcinoma no
microcítico pulmonar.
Caso Clínico: Paciente varón de 61 años, exfumador, EPOC
severo, diagnosticado de carcinoma de pulmón escamoso
estadio IV 8 meses antes, tratado con radioterapia y quimioterapia. Acude a urgencias por dolor abdominal de inicio
súbito. A la exploración se encuentra hipotenso, taquicárdico,
febril, con abdomen defendido e irritación peritoneal. Se
realiza TC abdominal que objetiva distensión de asas, neumoperitoneo y líquido libre. Se decide intervención quirúrgica
urgente con hallazgos de peritonitis purulenta e implantes tumorales a nivel de yeyuno proximal, íleon proximal y epiplon,
que se biopsian. El paciente fallece en el postoperatorio inmediato. El estudio anatomopatológico informó de metástasis de
carcinoma escamocelular.
Discusión: Las metástasis gastrointestinales de origen
pulmonar son más frecuentes en el adenocarcinoma (23.7%)
y carcinoma escamoso (22.7%). Debido a su diseminación
linfática y hematológica el lugar más frecuente de aparición
es el intestino delgado, complicándose con perforación,
sangrado y obstrucción hasta en el 30% de los casos. Condicionan un peor pronóstico, con una supervivencia global
no superior a 16 semanas. Por todo ello debemos mostrar
atención a los síntomas gastrointestinales en este tipo de pacientes. El manejo quirúrgico precoz de estas lesiones puede
contribuir a aumentar la supervivencia y evitar sus graves
complicaciones.
Hernia transmesentérica masiva postquirúrgica
XIII CONGRESO ASAC
Gámez Córdoba ME, Sánchez Perez B, Aranda Narváez
JM, Blanco Elena JA, Rodríguez Silva C, Suárez Muñoz
MA, Fernández Aguilar JL,
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga
Introducción: La hernia interna es una entidad clínica
muy infrecuente (0.2 - 0.9%) que ocasiona un 0.6 - 5.8% de
obstrucciones intestinales. Las hernias transmesentéricas son
las más frecuentes en pacientes previamente intervenidos,
con una incidencia progresivamente en aumento atribuida
al incremento de procedimientos con reconstrucción en
Y de Roux. Su diagnóstico es complejo debido a su escasa
incidencia, presentación clínica inespecífica y a la dificultad
de interpretación de las pruebas radiológicas secundaria a los
cambios anatómicos. Presentamos un caso de hernia interna
transmesentérica, después de una cirugía abdominal, con buenos resultados gracias a una sospecha diagnóstica y tratamiento quirúrgico precoces.
Caso Clínico: Mujer de 27 años con clínica de dolor postprandial, distensión abdominal y pérdida importante de peso
(10 kg / 2 meses) con IMC de 17 y desnutrición moderada.
Diagnosticada de pinza aortomesenterica de Rokitanski. Se
realizó duodenoyeyunostomía con anastomosis latero-lateral.
Fue dada de alta el 4º día, con tolerancia oral y transito adecuado. El 12º día reingresó con cuadro de dolor abdominal
tipo cólico, hiperemesis y distensión abdominal. La TC
abdominal mostró distensión de asas de intestino delgado,
cambio de calibre a nivel de íleon terminal e imagen de arremolinamiento del meso, todo ello sugestivo de hernia interna
(Fig. nº1). Se intervino de urgencia, hallándose importante
dilatación de todo el intestino delgado, que se encontraba
desplazado cranealmente, a través del ojal del mesocolon
donde existía un anillo de constricción, hasta unos 5 cm de
la válvula ileocecal (Fig. nº2). Se abrió el anillo de constricción del meso liberando y recolocando el paquete intestinal.
Cierre del orificio del meso y pexia del asa. Buena evolución
postoperatoria, con tolerancia oral adecuada y reinicio del
tránsito, siendo alta al 8º día.
Discusión: La hernia interna se define como la protrusión
de una víscera a través de un defecto mesentérico-peritoneal.
Estos defectos son secundarios a múltiples mecanismos entre
los que destaca la cirugía previa. Las hernias transmesentéricas son las más frecuentes en pacientes con antecedentes
quirúrgicos. Suelen asociar vólvulo intestinal e isquemia
debido a una ausencia de saco herniario, dando lugar a la
formación de hernias que contienen gran parte del paquete
intestinal. Pueden presentarse desde formas asintomática,
obstrucción intestinal aguda o crónica intermitente. La base
del diagnóstico es la TC (sensibilidad 63%, especificidad
76%). Los signos radiológicos sugestivos de hernia interna son
la congestión, hacinamiento y estiramiento de los vasos mesentéricos, dilatación y oclusión de las asas de intestino, desplazamiento del colon descendente y zonas de transición. Las
reconstrucciones con TC multicorte resultan de gran utilidad
para confirmar la sospecha clínica. En pacientes previamente
intervenidos, con tendencia a formación de adherencias y
oclusiones de intestino delgado, el diagnóstico resulta complejo debido a las alteraciones anatómicas. Alcanzado el diagnóstico o la alta sospecha de hernia interna el tratamiento de
elección es la cirugía. Un retraso en el tratamiento quirúrgico
comunicaciones pósteres
puede conllevar una necrosis intestinal (66 - 22%) con la correspondiente necesidad de resección intestinal y aumento de
la morbi-mortalidad.
Implantación de nueva técnica de hepatectomia en
dos tiempos: ligadura portal y partición hepática “in
situ”
García Albiach B, Gámez Córdoba ME, Sánchez Pérez B,
Suárez Muñoz MA, Fernández Aguilar JL, Blanco Elena JA,
Santoyo Santoyo J.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
Introducción: La resección quirúrgica de los tumores
hepáticos, primarios o metastásicos, es la principal opción
terapéutica curativa. La obtención de márgenes oncológicos
demanda en ocasiones resecciones extensas del parénquima
hepático, con el riesgo de desarrollar insuficiencia hepática
postoperatoria (IHP) La técnica de partición hepática “in
situ” con ligadura portal es una variante técnica reciente de
hepatectomía en dos tiempos cuyo objetivo es obtener un
mayor y más rápido crecimiento del volumen residual hepático. Presentamos dos casos tratados mediante esta técnica
en pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal
inicialmente no resecables.
Caso Clínico 1: Varón 57 años. Neoplasia de sigma estenosante con metástasis hepáticas (MH) sincrónicas irresecables
en segmentos IVb, V, VII y VIII. Se trató el tumor primario
mediante resección anterior laparoscópica de recto. Se administro QT adyuvante con Folfox -Bevacizumab (9 ciclos)
obteniendo respuesta parcial de las metástasis hepáticas. El
estudio volumétrico preoperatorio fue de 287.4 ml de los
segmentos II-III (BWR 0,4) Debido al escaso volumen hepático residual, se propuso para una cirugía en dos tiempos:
La 1º cirugía fue una triseccionectomia derecha con ligadura
de la porta y transección hepática mediante CUSA® y Aquamantis®. Tras un posoperatorio sin complicaciones, once días
después se realizó la 2ª cirugía (Volumetría Seg. II-III: 415ml,
BWR 0,59) completando la exéresis de la pieza mediante la
sección de la vía biliar, arteria y VSH media y derecha. La AP
demostró una metástasis de adenocarcinoma moderadamente
diferenciado, con necrosis submasiva y margen de resección
hepática no afecto. Evolución postoperatoria favorable, con
un síndrome “small for size” moderado (IHP grado A)
Caso Clínico 2: Mujer 48 años. Neoplasia de sigma en
estadío IV con MH bilobares y pulmonares. En comité
oncológico se decidió realizar terapia inversa, iniciando
el tratamiento con quimioterapia de inducción (8 ciclos,
Folfiri+Bevacizumab), obteniendo respuesta parcial de las lesiones hepáticas y completa de las pulmonares. La cirugía fue
en dos tiempos de las metástasis hepáticas y posteriormente
cirugía del primario. La volumetría hepática de S II, III y I
fue de 308 ml (BWR 0,5) Se realizó triseccionectomia derecha
más resecciones limitadas de metástasis infracentrimetricas
de S II y III, con ligadura de porta derecha y transección
hepática. La volumetría postcirugía a los 7 días fue de 393 ml
(BWR 0,66). A los 10 días se reintervino para exéresis de la
155
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
pieza de forma similar al caso anterior. Fue alta a los 5 días sin
complicaciones.
Conclusion: La IHP es debida a un volumen de remanente
hepático escaso e incapaz de mantener sus funciones. Esta
nueva estrategia, combina la ligadura de la vena porta derecha y la sección total del parénquima hepático, produciendo
una hipertrofia acelerada del remanente hepático, debido a la
desconexión completa del hígado “tumoral” y del hígado residual, lo que previene la formación de colaterales hacia el parénquima hepático con flujo portal ocluido. Es una alternativa
a las técnicas en dos tiempos con embolización portal preoperatoria, actualmente en desarrollo y de la que se necesitan
estudios a largo plazo para valorar el beneficio oncológico real.
nóstico diferencial se debe realizar con diverticulitis aguda,
apendicitis, mesenteritis esclerosante e infarto omental. De
esta forma, ante la inespecificidad de clínica y analítica se
solicitan prueba de imagen. Las características en imagen de
este proceso fueron descritas por Danielson et al en 1986 siendo el TAC la técnica diagnóstica de elección. El tratamiento
es conservador con reposo relativo, antiinflamatorios y dieta
ligera, sin precisar antibióticos. Pronóstico es excelente con
resolución clínica en 10- 14 días, y cambios de imagen entre 4
semanas hasta 6 meses.
Dolor abdominal causado por Apendagitis epiploica.
A propósito de un caso
S. Roldán Ortiz, D. Pérez Gomar, A. Bengoechea Trujillo, M.
López Zurera, M. Fornell Ariza, M.C. Bazán Hinojo, M.A.
Mayo Ossorio, M.J. Castro Santiago, J.R. Castro Fernández,
J.M. Pacheco García, J.L Fernández Serrano.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Introducción: Un hecho bien conocido es la metaplasia de
mucosa de la vesícula biliar, que suele asociarse con colecistitis crónica y litiasis. Existen dos variedades de metaplasia:
antral o pilórica, de la cual presentamos un caso de hallazgo
anatomo-patológico tras colecistectomía programada, y metaplasia intestinal.
Caso Clínico: Paciente mujer de 67 años con antecedentes
personales de hipertensión arterial sin otras patologías conocidas. Ingresa de forma programada para colecistectomía
laparoscópica por colelitiasis sintomática sin antecedentes
de colecistitis aguda. Intervención: se realiza colecistectomía
reglada siendo dada de alta al día siguiente. Se remite pieza a
A. Patologica informada como metaplasia pilórica.
Discusión: La metaplasia antral o pilórica en vesícula biliar,
se caracteriza por la presencia de glándulas revestidas por
células columnares de citoplasma pálido y núcleo basal, con
una apariencia morfológica idéntica al de las del antro pilórico. Desde el punto de vista histoquímico contiene mucinas
ácidas no sulfatadas y mucinas neutras. La metaplasia antral
ha sido descrita en todos los segmentos del tracto gastrointestinal, pero en este caso sólo nos centramos en vesícula biliar.
Más frecuente entre sexta y séptima década y en mujeres con
relación 2.8:1 respecto a los hombres. Esto es esperable, ya que
la patología de la vesícula biliar sobre todo la litiasis que además es un factor condicionante para la aparición de displasia
y cáncer, tiene mayor predilección por el sexo femenino.
Como factores etiopatogénicos, encontramos comúnmente
mayor relación en vesículas litiásicas (80-100%), sin embargo
el riesgo del paciente con colelitiasis, de desarrollar carcinoma
es sólo 1- 3 %. A su vez, el trauma y la inflamación crónica
pueden tener importancia patogénica. La edad es un factor
importante en aparición de lesiones malignas como premalignas. Observándose que existe diferencia en la distribución
por edad en relación al sexo en displasias de vesícula biliar.
Menor frecuencia de displasias en sexo masculino en edades
más tempranas. Según literatura, la metaplasia pilórica se
presenta en 66 al 84 % de las piezas de colecistectomía, siendo
hallazgo casual en nuestro servicio y según revisión Latio M
Roldán Ortiz, S.; Bengoechea Trujillo, A.; Bazán Hinojo,
M.C.; Pérez Gomar, D.; Fornell Ariza, M.; López Zurera,
M.; Mayo Ossorio, M.A.; Castro Fernández, J.R.; Pachecho
García, J.M.; Fernández Serrano, J.L.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Introducción: La apendagitis epiploica o apendicitis epiploica primaria aguda es causa infradiagnosticada e infrecuente
de dolor abdominal agudo en pacientes jóvenes, con prevalencia de 2- 8%. Es una entidad autolimitada con diagnóstico
diferencial amplio.
Caso Clínico: Paciente varón de 44 años de edad, sin antecedentes personales de interés. Acude a Servicio de urgencias
por segunda vez, debido a dolor abdominal de inicio brusco
y progresivo, de 5 días de evolución más localizado en FID
sin irradiación y empeorando con movimientos. Afebril.
Tolerando dieta sin náuseas ni vómitos, sin anorexia y tránsito intestinal presente. Exploración: dolor en FID, Blumberg
negativo, Signo de Rovsing negativo. No defensa abdominal.
Analítica: Leucocitos 7100 (74 % N). Fibrinógeno 528. PCR
70.71 mg/l. Ecografia abdominal y se deriva a TAC abdomen:
lesión en FID, posterior a pared abdominal de 3 x 2 cm, bien
delimitada de densidad grasa compatible con apendagitis epiploica. Se pautó tratamiento con antiinflamatorios y reposo
relativo, con evolución favorable.
Discusión: Apendagitis epiploica fue descrita por primera
vez en 1956 por Lynn et al. Consiste en un proceso inflamatorio de apéndices epiploicos por torsión del pedículo vascular
(1- 2 arteriolas y 1 vena) o trombosis en la vena de drenaje. En
consecuencia, isquemia y/o infarto de esta estructura adiposa.
Predomina en varones entre 40- 50 años (75- 80%) como en
nuestro caso. Como factores de riesgo se han involucrado:
obesidad, transgresiones dietéticas, pérdida importante de
peso, actividad física intensa y hernias. Cursa con clínica
similar a la de nuestro paciente, dolor de inicio brusco e intenso. Localizado en hemiabdomen inferior, más frecuente en
cuadrante izquierdo confundiéndose con diverticulitis aguda.
Segunda localización más frecuente es en FID, como nuestro caso, con diagnóstico diferencial con apendicitis aguda.
Analíticamente puede ser rigurosamente normal o existir leucocitosis con elevación de reactantes de fase aguda. El diag156
Metaplasia antral en vesícula biliar. Precursor de
carcinoma vesicular
XIII CONGRESO ASAC
y col, fueron los primeros en interpretar los cambios metaplásicos del epitelio de la vesícula biliar como precursores de
tumores vesiculares, ya que a partir de metaplasia antral o
intestinal se desarrollaría la displasia precediéndola por 10 a
15 años. La displasia de vesícula biliar revela una prevalencia
desde el 2,5 al 33, 8% según series revisadas como el estudio de
Latio y col. Y se acepta que el carcinoma invasor se desarrolla
en una mucosa anormal con metaplasia intestinal o pilórica,
a partir de lesiones precursoras denominadas displasia y carcinoma in situ
Staphylococcus Warneri como responsable
infrecuente de abdomen agudo
S. Roldán Ortiz, A. Bengoechea Trujillo, M.C. Bazán Hinojo,
D. Pérez Gomar, M. López Zurera, M.A. Mayo Ossorio, M.
Fornell Ariza, M.J. Castro Santiago, A. Lizandro Crispín,
J.M. Pacheco García, J.L Fernández Serrano.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Introducción: Staphilococcus warneri es un germen aislado
generalmente en relación con pacientes inmunodeprimidos o
portadores de dispositivos externos, siendo causa infrecuente
de peritonitis. Presentamos un caso de abdomen agudo en
paciente inmunocompetente, donde se aisla en muestra de
líquido peritoneal dicho germen.
Caso Clínico: Paciente de 43 años que ingresa de urgencia
por presentar dolor abdominal generalizado, vómitos y fiebre de 48 horas de evolución. Dolor abdominal continuo y
progresivo, más intenso con movimientos, sin alteraciones
en tránsito intestinal. Antecedentes personales: ITU de repetición. Portadora de dispositivo intrauterino. Intervenciones: amigdalectomizada, mamoplastia y dermolipectomía.
Exploración Física: REG. Febril, hipotensa y taquicárdca.
Abdomen doloroso a la palpación de forma generalizada, con
signos de irritación peritoneal. Analítica: leucocitosis con
reactantes de fase aguda. TAC abdominal: Moderada cantidad de líquido libre en todos los espacios, fundamentalmente
en pelvis. Varices pélvicas dependientes de vena gonadal
izquierda. Ante los hallazgos descritos y empeoramiento
progresivo del estado general se decide laparotomía exploradora urgente. Se pauta tratamiento antibiótico empírico por
Medicina Interna con imipenem que se mantiene en postoperatorio hasta resultado de cultivo. Hallazgos: abundante
líquido en cavidad abdominal de aspecto seroso, se exploran
vísceras sin detectar origen de la infección. Se toma muestra
para microbiología y citología, lavado de cavidad y drenaje.
Evolución clínica favorable y normalización de parámetros
analíticos, siendo dada de alta al 4º día postoperatorio. En
cultivo de líquido intraperitoneal se aisla Staphylococcus
warneri Discusión: Staphylococcus warneri es una bacteria
Gram positiva, coagulasa negativa y organismo comensal y
que forma parte de flora habitual de la piel y mucosas. Afecta más frecuentemente a pacientes inmunodeprimidos y en
edad pediátrica, pero en ocasiones puede causar infección
en pacientes inmunocompetentes. Es uno de los principales
agentes etiológicos de bacteriemias relacionadas con catéteres
vasculares ( 40- 70%), peritonitis asociadas a catéter Tenc-
comunicaciones pósteres
khoff en pacientes con diálisis peritoneal (20- 50%), pacientes
con derivaciones ventrículo-atriales o ventrículo- peritoneales,
marcapasos, injerto vascular, endocarditis de válvulas protésicas o nativas (previamente dañadas). También es responsable
de infecciones asociadas a otros dispositivos protésicos (caderas, rodillas, mama,…), de abscesos superficiales de piel y
partes blandas, infección de herida quirúrgica (probablemente
en relación con materias extraño de la sutura), osteomielitis
esternal tras esternotomía media e infecciones urinarias (2- 7
%). En nuestro caso, paciente adulta inmunocompetente con
abdomen virgen y DIU, con detección de esta bacteria como
causa de abdomen agudo. Siendo responsable habitual de peritonitis en pacientes de diálisis peritoneal y poco frecuente en
pacientes con abdomen sin intervenciones previas.
Patología hematológica en región perianal:
Plasmocitoma extraóseo
S. Roldán Ortiz, A. Bengoechea Trujillo, D. Pérez Gomar,
M.C Bazán Hinojo, M. López Zurera, M. Fornell Ariza,
M.A. Mayo Ossorio, I. Serrano Borrero, J.M Jiménez Martínez, J.M. Pacheco García, J.L Fernández Serrano
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Introducción: El plasmocitoma extramedular representa
menos del 4% de la patología tumoral de células plasmáticas,
siendo la forma más rara de presentación. El 90 % de los casos
se localizan habitualmente en cabeza y cuello. La afectación
digestiva es una entidad poco frecuente (menos del 10%),
pudiendo afectar todos los segmentos, sobre todo en intestino
delgado y estómago. Presentamos un caso de plasmocitoma
extraóseo perianal.
Caso Clínico: Hombre de 65 años de edad, con antecedentes de Diabetes mellitus tipo II, Cardiopatía isquémica,
hipertensión arterial, dislipemia y fístula perianal desde los 16
años no intervenida. Acude a consulta por molestias difusas
de 2 años de evolución y lesión con crecimiento progresivo en
región perianal. Exploración: se visualiza lesión de unos 3- 4
cm x 2- 3 cm, excrecente, bien delimitada y friable en zona
central. Ecografía endoanal: se observa una lesión hipoecogénica, redondeada que parece depender de esfínter anal interno, continuándose con lesión externa. RMN pélvica tumoración anal que afecta esfínter externo con medidas 50x26 mm
que impronta en fosa isquioanal izquierda. También existe
trayecto fistuloso transesfinteriano a las 7 horas. Se decide
biopsia anal. Anatomía patológica: mucosa anal con tumoración sólida con extensas áreas de necrosis tumoral constituida
por células plasmáticas maduras que expresan CD79 focalmente, CD138, BCL2, CD10, MUM1 y BLIMP1. Negativas
para CD56, CD20 y Pax 5. Informándose de Plasmocitoma
extraóseo. Se remite a Servicio de Hematología para estudio
completo y descartar mieloma múltiple. Estudios de extensión
de la enfermedad: TC toracoabdominal, serie ósea radiológica,
inmunoelectroforesis en suero y orina, beta-2 microglobulina
y biopsia e inmunofenotipo de médula ósea, fueron normales.
Discusión: Plasmocitoma extraóseo se engloba dentro de
lesiones malignas secundarias a células plasmáticas. Son proliferaciones clonales de células plasmáticas fuera de la médula
157
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
ósea, citológicamente e inmunofenotípicamente idénticas
a las células plasmáticas del mieloma, siendo de gran importancia descartarlo con ausencia de afectación medular u
orgánica. Ocurren con mayor frecuencia en la sexta y séptima
décadas de la vida y existe una relación hombre: mujer de 3:
1. La forma de presentación es variable y depende a su vez de
la localización: asintomática, síntomas inespecíficos como
anorexia, pérdida de peso, malestar general, dolor abdominal
o hemorragia gastrointestinal. En afectación intestinal puede
aparecer diarrea, perforación, obstrucción o peritonitis. El
diagnóstico es histológico e inmunohistoquímico. Los hallazgos de imagen son inespecíficos. Se asocia a efecto masa e infiltración. El tratamiento depende del grado histológico y su
localización, habitualmente se basa en radioterapia asociada o
no a escisión quirúrgica completa según localización y tamaño. En nuestro paciente se realizó radioterapia y seguimiento.
La quimioterapia adicional es útil en tumores grandes (mayor
de 5 cm), mala diferenciación, comportamiento invasivo,
refractario a tratamiento radioterápico, recidiva o asociado a
mieloma. El pronóstico suele ser bueno con supervivencias de
60- 65% a los 10 años, siempre con un seguimiento estrecho
para descartar recidiva y desarrollo de mieloma, ya que un 5%
de pacientes con mieloma tienen diagnóstico inicial de plasmocitoma, así como 15 % desarrollarán mieloma.
Fibrosis retroperitoneal idiopática patología
infrecuente en Cirugía
Autores: S. Roldán Ortiz, D. Pérez Gomar, M.A. Mayo Ossorio, A. Bengoechea Trujillo, M. Fornell Ariza, M.C. Bazán
Hinojo, M. López Zurera, M.J. Castro Santiago, J.R. Castro
Fernández, J.M. Pacheco García, J.L Fernández Serrano.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Introducción: La fibrosis retroperitoneal o enfermedad de
Ormond, es una enfermedad rara con etiología desconocida. Caracterizada por inflamación crónica e inespecífica del
retroperitoneo, englobando frecuentemente al diagnóstico
uréteres por estadio avanzado. Presentamos un caso clínico
con este diagnóstico tratado en nuestro servicio.
Caso Clínico: Hombre de 41 años de edad, sin antecedentes
de interés. Ingresa en M. Interna por síndrome febril con predominio vespertino de 6 meses de evolución, acompañado de
artralgias. Exploración: No adenopatías palpables. Abdomen
blando, depresible, no doloroso a la palpación. Sin palpar
masas ni visceromegalias. Se realiza estudio completo (analíticas, serologías sin alteraciones): PET que muestra lesión de 2
cm en zona esplenorrenal. RMN y TAC abdomen informan
de adenopatías retroperitoneales y lesión infiltrativa pseudonodular en espacio perirrenal superior izquierdo, cola de páncreas y bazo. Se toma PAAF ecodirigida y biopsia laparoscópica con resultado de linfadenitis reactiva inespecífica. Decidiéndose intervención quirúrgica para diagnóstico definitivo.
Intraoperatoriamente se observa cara posterior esplénica muy
adherida a zona fibrótica-inflamatoria de retroperitoneo. Se
realiza esplenectomía y pancreatectomía distal. Evolución favorable siendo dado de alta al 7º día postoperatorio. Anatomía
patológica informó de proliferación de miofibroblastos con
158
infiltrado inflamatorio de Linfocitos B y T en patrón difuso y
perivascular. Inmunohistoquímica positivo a actina muscular
específica y negativo a ALK y beta- catenina. Diagnóstico
de Fibrosis retroperitoneal idiopática. En seguimiento por
M. Interna que pautó tratamiento con corticoides y Cirugía
General con evolución favorable. Discusión: Fibrosis retroperitoneal descrita por Albarran en 1905 como proceso fibrótico
retroperitoneal causante de obstrucción ureteral y en literatura
inglesa en 1948 por Ormond. Caracterizada por presentar tejido retroperitoneal inflamatorio crónico y fibrosis alrededor de
aorta y vasos iliacos, atrapando uréteres y otros órganos abdominales. Es una entidad infrecuente con incidencia de 0.1 -1.3
por 100000 habitantes. Mayor incidencia entre 40 y 60 años, y
en hombres con relación 3:1 en todas las series de la literatura,
al igual que nuestro caso. El 60 % son idiopáticos, pudiendo
ser secundarios a fármacos, tumores (carcinoma próstata,
mama, colon…) linfomas, sarcomas, TBC, traumatismo,
cirugía abdominal, radioterapia y enfermedades autoinmunes.
Su patogénesis es multifactorial y la clínica se clasifica en dos
etapas: temprana con inflamación local y sistémica, y otra
avanzada producida por efecto compresivo a nivel ureteral.
El síntoma más común es dolor abdominal o lumbar (95%).
En 50% de casos, pérdida de peso, fiebre, náuseas y mialgias.
Infrecuente es dolor testicular e hidrocele. Existe compromiso ureteral en 80-100% de los casos en estadios avanzados.
El diagnóstico por manifestaciones inespecíficas y rareza,
usualmente es tardío. Así, los hallazgos analíticos y de imagen
pueden sugerir el diagnóstico. Es el estudio histopatológico,
el cual como en nuestro caso proporciona el diagnóstico definitivo, muestra inflamación y fibrosis perivascular y difusa
con linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. Con respecto
al tratamiento, no existen suficientes estudios que comparen
diferentes alternativas terapéuticas. Si bien demostrada su eficacia las diferentes técnicas quirúrgicas y manejo conservador
con glucocorticoides, asociados o no a inmunosupresores. Su
pronóstico es bueno con probabilidad de recurrencia tras tratamiento quirúrgico asociado a glucocorticoides de 10%.
Obstrucción intestinal por bolas de hachis. Body
packer
Gallart, Mirón, López, Romera, Jimenez Ríos.
Hospital San Cecilio de Granada.
Introducción: la ingesta de drogas, como bolas de hachís,
cocaína...es una actividad que en nuestro medio está aumentando de manera importante. España constituye una puerta
de entrada para tráfico europeo de drogas. Muchos de estos
pacientes acaban requiriendo un acto quirúrgico urgente.
Material y métodos: varón de 39 años de edad, de nacionalidad marroquí, sin antecedentes personales de interés. Acude
al servicio de urgencias de nuestro hospital por dolor abdominal intenso, vómitos incoercibles e hipotensión. Es diagnosticado mediante analítica (gran leucocitosis), radiografía
de abdomen y TAC abdomino-pélvico con contraste intravenoso de obstrucción intestinal por cuerpos extraños (se
sospecha la presencia de drogas por lo que se avisa al servicio
de policía). Se decide intervención quirúrgica urgente: ente-
XIII CONGRESO ASAC
rotomía, extracción de 36 cuerpos extraños en forma de bala,
cierre de pared abdominal con puntos sueltos de sutura reabsorbible, lavado profuso y cierre de pared abdominal. Los días
postoperatorios sumaron 12, debido al gran ileo paralítico que
presentaba, posteriormente fue dado de alta sin incidencias.
Resultados: las tres formas de presentación de Body Packer
son: asintomática, obstrucción intestinal e intoxicación (siendo la más grave por cocaína). La posibilidad de complicaciones
depende de la cantidad total y la naturaleza de la droga, integridad, resistencia y localización de los paquetes y el tiempo de
permanencia en el tracto digestivo. La obstrucción intestinal
ocurre en el 5 % de estos pacientes debido a un componente de
oclusión mecánica (ileon terminal, píloro y ángulo esplénico,
son las localizaciones más frecuentes) y parálisis intestinal.
Las consecuencias de dicha oclusión pueden ser: perforación
intestinal, peritonitis, shock séptico y hemorragia digestiva. Las
intervenciones más frecuentes según el aérea afecta son: enterotomía, gastrotomía, resección intestinal, colotomía, colostomía
y colectomía. Generalmente la evolución postoperatoria suele
ser satisfactoria y con muy buen pronóstico.
Conclusiones: la obstrucción intestinal por bolas de hachís
es un cuadro que puede acabar con la vida del paciente, si no
se realiza una actuación quirúrgica urgente. Siempre debe
avisarse este cuadro a las autoridades para información del
caso y requiere un compromiso por parte del cirujano.
Tumor Apendicular
Gallart, De Reyes, Alonso, Jimenez Ríos.
Hospital San Cecilio de Granada.
Introducción: una de las patologías quirúrgicas más frecuentes es la apendicitis aguda, en algunas ocasiones intraoperatoriamente se realiza un diagnóstico diferencial con
tumores apendiculares, que hasta dicho acto no se tenía presencia de los mismos. El cirujano debe percatarse de dicha situación y continuar un seguimiento exhaustivo del paciente.
Material y métodos: presentamos a mujer de 31 años de
edad, sin antecedentes personales de interés. Es diagnosticada
de apendicitis aguda. Durante el acto quirúrgico se aprecia
un apéndice cecal de gran tamaño: 10 cm, con vascularización accesoria y áreas de necrosis. Se realiza apendicectomía
y se envía pieza a servicio de anatomía patológica, donde se
confirma diagnóstico de tumor carcinoide apendicular tubular con márgenes de resección libres, no requiriendo hemicolectomía derecha.
Resultados: los tumores apendiculares son principalmente
tres: Carcinoide: su localización más frecuente es el apéndice.
Usualmente afecta a la punta de dicha estructura. Se caracteriza por un color amarillento, sólido y por acinos pobremente
formados y mucosa intacta. La afectación principal es en la
submucosa (células de Kultschitcky) y metastatiza a ganglios
linfáticos proximales. Mucocele: afecta principalmente a la
punta y base apendicular, suele tener aspecto quístico. La
apendicectomía suele erradicar el cuadro, en el caso de que
esto no ocurra si puede añadir radioterapia. Si se produce
rotura del mismo, se produce diseminación en toda la cavidad peritoneal, adoptando el nombre de pseudomixoma
comunicaciones pósteres
peritoneal. Adenocarcinoma: es el tumor menos frecuente en
localización apendicular. El tratamiento de elección es la hemicolectomía derecha y su pronóstico es bueno.
Conclusiones: en el diagnóstico diferencial de la apendicitis
aguda, una de las patologías más importantes por su gravedad son los tumores apendiculares: carcinoide, mucocele y
adenocarcinoma. Ante la sospecha intraoperatoria hay que
asegurar unos márgenes de resección libres que eviten una
nueva intervención quirúrgica.
Malla de ventralex reabsorbible en hernioplastia
umbilical
Gallart, Cózar, Romera, Jimenez Ríos
Hospital San Cecilio de Granada.
Introducción: el uso de mallas reabsorbibles permite una
mayor integración tisular y menor reacción a cuerpo extraño.
La flexibilidad del material permite un mejor manejo intraoperatorio y más rapidez y agilidad quirúrgica.
Material y métodos: varón de 68 años de edad, con antecedentes personales de HTA, obesidad, hiperlipemia y fracturas
costales. Se interviene de forma programada por hernia umbilical de 2x3 cm, se realiza reparación del defecto herniario
con malla de ventralex reabsorbible sin fijación de la misma.
El paciente es dado de alta a las 6 horas postoperatorias. Ha
sido evaluado en 3 ocasiones en consulta periférica, no evidenciándose recidiva herniaria.
Resultados: las mallas de ventralex reabsorbibles están
diseñadas para la reparación de hernias de pequeño tamaño. Están hechas para una óptima integridad de la pared
abdominal, ofreciendo así una fácil implementación, minimizando la adhesión en el film de colágeno. Sus tres partes
son: un sistema de despliegues y fijación innovador, un tejido
monofilar con macroporos y un film de colágeno. Estás hacen
que su colocación sea más rápida que con el uso de mallas
convencionales, ahorrando gran cantidad de tiempo quirúrgico. Gracias a su sistema de despliegue la fijación ocurre en
los cuatro puntos cardinales del tejido sano, a distancia del
centro del defecto. La película de colágeno absorbible minimiza la adherencia visceral y las complicaciones que pueden
surgir de esto. Dicha película desaparece a las 4 semanas de la
intervención. Existen distintos diámetros, de malla aplicables
según el tamaño del defecto: 4.6 cm, 6.6 cm y 8.6 cm.
Conclusiones: el uso de malla reabsorbible facilita la integridad tisular, ahorra tiempo quirúrgico y disminuye el riesgo
adherencial.
Absceso hepático piógeno con shock séptico
secundario como forma de debut de un
hepatocarcinoma grado ii. A propósito de un caso
González Benjumea; Perea González; Morales Martinez;
Delgado Morales; Rodriguez Padilla; Bejarano González;
Espinosa Guzman
Hospital Juan Ramón Jimenez
159
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Varón de 72 años, con AP de VHC conocido hace más de
15 años en seguimiento por el servicio de digestivo y colecistectomizado por colelitiasis sintomática, que acude al servicio
de urgencias por dolor en hipocondrio izquierdo de 24 horas
de evolución acompañado de vómitos biliosos y orinas colúricas. No presenta síndrome constitucional. Analíticamente presenta 12.800 leucocitos con 80.7% de segmentados, Br Total
4.25, GPT 207, GOT 640, Br directa 3.82, PCR 15.3.
Tac abdominal: formación ovalada con epicentro en lóbulo
caudado y extensión a hilio hepático de 13x11x13.2 cm, que
presenta áreas periféricas hipodensas y centrales hiperdensas
con realce periférico lineal. Significativo efecto masa que
desplaza anteriormente a vena porta y arteria hepática (ambas
permeables) y obliterando cava inferior a nivel suprahepático.
En el margen craneal de la colección se observa comunicación con el espacio pleural derecho. Hallazgos compatibles
con ABSCESO HEPÁTICO COMPLEJO. Mediante control
ecográfico y radioscópico se realiza drenaje percutáneo de la
colección hepática obteniéndose escasa cantidad de líquido
espeso y con aspecto hemático y se coloca catéter de drenaje.
Hallazgos compatibles con HEMATOMA HEPÁTICO INFECTADO. Ante evolución tórpida y empeoramiento clínico
y analítico del paciente (19.400 leucocitos con 3.0 metamielocitos, Cr 7.52, Br total 9.82, GPT 683, GOT 1289) se plantea
tratamiento quirúrgico. Hallazgos quirúrgicos: Hígado de
aspecto cirrótico, líquido libre serobiliar, colección hepática
hemato- purulenta en segmento V con paredes pseudomembranosas. Procedimiento: Toma de biopsia + drenaje quirúrgico de colección hepática en segmento V
Informe anatomopatológico: hepatocarcinoma moderadamente diferenciado de patrón trabecular con presencia focal
de células gigantes y multinucleadas pleomórficas, que presenta amplias áreas de necrosis y hemorragia, con escasos elementos neoplásicos conservados. El paciente fallece durante
el post-operatorio inmediato por sepsis generalizada.
Conclusiones: El absceso hepático piógeno como forma de
debut de un hepatocarcinoma es poco frecuente, sin embargo, debe ser tenido en cuenta, especialmente en pacientes
con factores de riesgo tales como cirrosis hepática y hepatitis
víricas (VHB y VHC). La necrosis tumoral espontánea y
la obstrucción biliar causada por trombos tumorales, superpuesta con la infección bacteriana, son los mecanismos
patógenos más comunes por los que el carcinoma hepatocelular se manifiesta de esta forma. Los pacientes con absceso
hepático piógeno como manifestación inicial de carcinoma
hepatocelular subyacente presentan un peor pronóstico que
aquellos sin absceso hepático, y plantean dilemas diagnósticos y terapéuticos
Hidatidosis pancreática: a propósito de un caso
F. del Rio Marco; F.J. del Rio Lafuente; P. Fernández
Zamora
Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza - Hospital
Universitario Virgen Macarena
Introducción: Los quistes hidatídicos de páncreas son una
localización rara de la hidatidosis. Su tamaño es variable y la
160
mayoría de las ocasiones es quiste único. La asociación con
otras localizaciones es del 9%, principalmente con hígado y
pulmón. La infestación pancreática se realiza por vía arterial
después de haber pasado el filtro hepático y pulmonar. El
embrión llega al páncreas a través de la arteria mesentérica superior. Su localización es más frecuente periférica que central.
Caso Clínico: Mujer de 57 años de edad que ingresa por
presentar cuadro de dolor epigástrico con vómito frecuentes.
La exploración mostraba la existencia de una masa epigástrica, fija a planos profundos, e indolora. La ecografía abdominal mostraba una vesícula litiásica con paredes finas, una
vía biliar principal de calibre normal y una imagen quística
en cuerpo de páncreas de unos 7 cm. de diámetro. La TAC
confirma éstos hallazgos. La naturaleza de la masa fue confirmada por la existencia de una serología hidat´dica positiva.
Intervenida quirúrgicamente mediante laparotomía media, se
realizó colecistectomía y exploración de la glándula pancreática encontrado un quiste hidatídico en cuerpo de páncreas y
realizando una puesta a plano con extracción de la membrana
y colocación de un drenaje Conclusiones: La localización
pancreática del quiste hidatídico es rara. La ecografía y la TAC
reconocen la lesión quística pancreática. La serología hidatídica puede aportar la certitud diagnóstica. El tratamiento es quirúrgico, el gesto de elección depende de su localización y de la
existencia o no de una fístula quisto-canalicular. En ausencia
de fístula la puesta a plano es el tratamiento más simple. Si
existe fístula, el gesto quirúrgico dependerá de su localización:
si es corporocaudal la pancreatectomía izquierda es lo indicado, si es cefálica, una anastomosis quistoyeyunal sobre asa
desfuncionalizada puede estar indicada.
Pseudo-oclusión intestinal por hematoma intramural
de yeyuno
Triguero Cabrera, J; San Miguel Méndez, C; García
Navarro, A; González Martínez, S; Mogollón González, M;
Ferrón Orihuela, JA
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada
Introducción: El hematoma intramural espontáneo de
intestino delgado es una rara complicación causada por la anticoagulación oral. El yeyuno constituye la localización más
frecuente, seguida por íleon y duodeno. El cuadro clínico es
generalmente inespecífico, y varía desde síntomas leves hasta
cuadro de abdomen agudo por obstrucción intestinal. La
combinación de ecografía abdominal y tomografía computarizada (TC) proporcionan el diagnóstico de certeza.
Materiales y métodos: Mujer de 75 años con antecedentes
personales de estenosis aórtica intervenida mediante colocación de prótesis valvular mecánica hace un año, en tratamiento con acenocumarol. Ingresa en nuestro Servicio por clínica
suboclusiva asociada a deposiciones melénicas en los días previos. La exploración física y la analítica fueron inespecíficas,
salvo cifras de Hb de 9,4 g/dl. El control de coagulación obtuvo un INR de 3,5. El TC abdominal mostró engrosamiento
circunferencial de la pared de un segmento de yeyuno de 10
cm de longitud y estrechamiento de su luz, con leve dilatación
de asas intestinales previas. Además se observó hematoma del
XIII CONGRESO ASAC
mesenterio y hemoperitoneo en fondo de saco de Douglas,
hallazgos compatibles con un hematoma intramural espontáneo de yeyuno.
Resultados: Se realizó tratamiento conservador con aspiración nasogástrica, dieta absoluta e hidratación intravenosa.
La retirada de la anticoagulación oral y la administración de
vitamina K normalizaron los valores del INR, con mejoría
significativa y desaparición de los síntomas al tercer día. Se
repitió el TC abdominal al noveno día de ingreso, revelando
resolución casi total del hematoma con ausencia de dilatación
de asas intestinales. Fue dada de alta al décimo día de ingreso. Posteriormente se reintrodujo el tratamiento anticoagulante, sin objetivar nueva recidiva.
Conclusiones: El hematoma intramural de yeyuno es una
complicación rara, que debe considerarse en el diagnóstico
diferencial de la suboclusión intestinal en todo paciente anticoagulado, especialmente con INR elevado. El TC abdominal
es la prueba de referencia para confirmar el diagnóstico. El tratamiento conservador constituye el tratamiento de elección,
manteniendo una estrecha vigilancia encaminada a la detección y tratamiento quirúrgico precoz de las posibles complicaciones (obstrucción intestinal que no responde a tratamiento
médico, isquemia y/o perforación).
Cáncer de glandula de paratiroides como causa de
hiperparatiroidismo primario. Presentación de un
caso y revisión de la literatu
Rubio López, José; Molina Barea, Rocio; Gallart Aragón,
Tania; Perez Alonso, Alejandro José; Jiménez Rios, José
Antonio
Hospital Universitario San Cecilio
Introducción: Las causas del hiperparatiroidismo primario
son varias, siendo el cáncer de paratiroides una rara entidad.
Fue descrito por primera vez por De Quervain en 1904 y
desde entonces continúa de difícil diagnostico y tratamiento
por su rara presencia. Según varios estudios, se trata de alrededor de 1% de causas de hiperparatiroidismo y constituye
el 0.005% de todos los cánceres, según las series. La supervivencia varía en función de si el diagnóstico es postquirúrgico
o prequirúrgico. Debido a que se trata de un cáncer poco
frecuente, la supervivencia es un poco peor debiéndose a que
la mayoría de los diagnósticos son postoperatorios.
Paciente y métodos: Varón de 70 años de edad, con antecedentes personales de interés de cólicos nefríticos de repetición.
Tras análisis de rutina se evidencia cifras de calcio elevadas
15 mg/dl y un PTH intacta de 600. Ante la sospecha de un
adenoma de paratiroides se decidió realizar una Gammagrafía
de paratiroides obteniéndose unas imágenes una hipercaptación en polo inferior LDT que sugería adenoma. Se realizó
paratiroidectomía inferior derecha de forma programada no
evidenciando anomalías microscópicas del mismo.
Resultados: El postoperatorio cursa sin complicaciones con
normalización progresiva de los valores de calcemia y de PTH.
El resultado de anatomía patológica informo que se trataba de
un carcinoma de paratiroides. Tras ello se decidió reintervenir
al paciente realizándose de paratiroidectomía de paratiroides
comunicaciones pósteres
más y linfadenectomía. La anatomía patológica describía
metástasis de carcinoma paratiroideo de células principales
en unos de los cinco ganglios examinados. Se realizó estudio
genético que fue negativo. Actualmente el paciente sigue controles por Endocrinología encontrándose asintomático.
Conclusiones: El cáncer de paratiroides, hoy día, sigue siendo una rara entidad, siendo la mayoría de los diagnósticos
de manera postquirúrgica. La etiología no está clara, aunque
se relaciona con las irradiaciones a nivel cervical y con alteraciones de genética (neoplasia endocrina múltiple MEN-1,
hiperparatiroidismo hereditario y HPT- JT). El aspecto macroscópico de la pieza quirúrgica no es fiable para realizar el
diagnóstico siendo necesario siempre, reintervenir al paciente
para ampliar márgenes y valorar la extirpación del resto de
paratiroides
Difucultad en el diagnostico diferencial de
neumomediastino espontáneo
Rubio López, José; Molina Barea ; Perez Alonso, Alejandro
José; Pérez Durán, Carmén; Jiménez Rios, José Antonio
Hospital Universitario San Cecilio
Introducción: El peumomediastino sin factores desencadenantes es una patología muy poco frecuente, supone un 1%
del total de casos de pneumomediastino. Debido a su escasa
frecuencia y a que sus síntomas pueden conducir a diagnósticos erróneos como la perforación esofágica y por tanto
exploraciones costosas así como intervenciones quirúrgicas
innecesarias presentamos un caso de pneumomediastino espontáneo y la revisión en la literatura de esta entidad
Paciente y métodos: Paciente de 26 años fumadora activa
de 10 cigarrillos al día que acude al servicio de urgencias por
cuadro de dolor torácico retroesternal intenso que se irradia a
mandíbula, disfonía y mastalgia izquierda. Exploración cervical y cardiorrespiratoria anodina. Se solicita radiografía simple
de cuello y tórax donde se evidencia enfisema subcutáneo con
disección del espacio retrofaríngeo. Se consulta a cirugía general que tras exploración mamaria sin apreciar nodulaciones
o lesiones agudas indica TAC con contrate oral e intravenoso
para descartar perforación esofágica. El TAC cérvico-toracioabdominal informa de importante neumomediastino, principalmente alrededor de la carina y esófago que asciende hasta la
región cervical sin evidenciar liquido libre, neumotórax, bullas
ni lesiones mediastinicas Resultados: Se ingresa en la unidad
de cuidados intensivo manteniéndose estable. A las 24h se
traslada a planta de neumología que tras 48h es dada de alta
estando asintomático y con disminución del neumomediastino Conclusiones: Esta entidad fue descrita por Laennec (a
comienzos del siglo XIX) y posteriormente por Hamman (en
1939) aunque fue Macklin quien describió su fisiopatología en
1944. El neumomediastino espontáneo muestra una incidencia de 4,5 casos/año, constituyendo el 0,005% de las urgencias
hospitalarias atendidas en un año. Diferentes factores se han
implicado en su aparición, tales como asma, cetoacidosis
diabética, quimioterapia, radioterapia, drogas inhaladas,
aumentos bruscos en la presión intraalveolar y actividades
relacionadas con la maniobra de Valsalva como submarinismo.
161
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Esta variabilidad clínica en su forma de presentación y lo infrecuente de la misma requiere un alto índice de sospecha para
su diagnóstico. Éste viene dado por la radiografía de tórax
y TAC para establecer el diagnostico diferencial lo incluye
todas aquellas etiologías cardiacas, pulmonares, esofágicas y
músculo-esqueléticas capaces de provocar dolor torácico, disnea o ambos. El tratamiento se basa en reposo, oxigenoterapia
y analgesia. La estancia media hospitalaria, de los casos que ingresan, oscila entre los 2-7 días, según las series publicadas. En
la gran mayoría de casos la evolución es satisfactoria, siendo
infrecuente su recurrencia como ocurrió en el caso presentado
Hernia de petit primaria en el adulto. Descripción de
un caso y revisión en la literatura
Rubio López, José; Molina Barea; Pérez Durán, Carmén;
López-Cantarero Ballesteros, Manuel; Jiménez Rios, José
Antonio
Hospital Universitario San Cecilio
Introducción: La hernia lumbar de Petit es la variedad más
rara de las hernias lumbares primarias. Existen pocos casos de
esta variedad y pocos estudios que indiquen el mejor abordaje
terapéutico. Hasta el momento las técnicas quirúrgicas más
aconsejables son la plastia con material protésico y la cirugía
de mínima invasiva. Presentamos el caso clínico de una paciente con hernia de Petit y su reparación con malla protésica,
así mismo, realizamos una revisión de la bibliografía sobre
anatomía, diagnóstico y tratamiento de esta variedad rara de
hernia lumbar.
Paciente y métodos: Mujer de 60 años con antecedentes
hernioplastia inguinal bilateral intervenida, que acude a la
consulta de cirugía general por aparición de tumoración lumbar derecha de reciente aparición con aumento del tamaño al
toser o realizar esfuerzos. A la exploración física se evidencia
tumoración compatible con hernia lumbar izquierda. Se solicita TAC abdominal que confirma la sospecha diagnóstica.
Resultados: Se interviene de forma programada, se realiza
incisión lumbar izquierda sobre tumoración. Se realiza apertura por planos evidenciando saco herniario en el triangulo
de Petit. Se diseca saco herniario, se introduce al espacio retroperitoneal y se realiza hernioplastia prótesis de polipropileno ajustado al borde del defecto. Se coloca drenaje espirativo
y se cierra por planos. El postoperatorio inmediato curso sin
complicaciones. Actualmente la paciente continúa con buena
evolución, sin complicación en la herida quirúrgica ni recidiva herniaria.
Conclusiones: El triángulo de Petit fue descrito en 1783 y se
constituye como un triángulo cuya base está formada por la
cresta iliaca inferior, su borde medial por el margen libre del
músculo dorsal ancho, y su borde lateral por el margen libre
del músculo oblicuo mayor. El techo lo conforman la piel y
el tejido celular subcutáneo, mientras que el piso esta dado
por la fascia lumbodorsal que se continúa con la aponeurosis
de los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen. En
el vértice del triángulo hay un punto de debilidad donde se
origina la hernia. Se pueden clasificar en congénitas, traumáticas, incisionales o espontáneas. La gran mayoría son de
162
origen traumático o post-incisional mientras que un 10 a 20%
corresponden a las hernias congénitas. La variedad más rara
corresponde a las hernias primarias o espontáneas, las cuales
se atribuyen a trastornos neurológicos de la región y asociados
a atrofia muscular El diagnóstico de las hernias lumbares
requiere de una sospecha clínica adecuada y debe apoyarse
siempre de estudios de imagen, en nuestro caso solicitamos
un TAC para valoración de la hernia. Debido a la baja frecuencia de las hernias lumbares, los estudios controlados son
escasos, por lo que actualmente no existe un consenso sobre
el mejor abordaje terapéutico para evitar las recidivas y lograr
una mejoría sintomática, funcional y estética. El abordaje
abierto con empleo de malla protésica puede ser efectivo para
la resolución sintomática y funcional de la hernia de Petit no
complicada como ocurrió en nuestro caso.
Absceso hepático secundario a material de sutura en
quiste hidatídico complicado operado hace más de
10 años
A.Sáez Zafra,Ágata Szuba,S.Alonso García,F.Navarro
Freire,F.García Padial,A.Palomeque Jiménez,B. Pérez
Cabrera,J.A. Jiménez Ríos
Hospital Universitario San Cecilio (Granada)
Objetivos: Presentar un caso de absceso hepático secundario a material de sutura que debuta en un paciente intervenido por quiste hidatídico complicado abierto a vía biliar, al
que se le había realizado quisto-periquistectomía parcial 3/4,
colecistectomía y coledocotomía con colocación de tubo de
Kerh, cuya resolución fue finalmente quirúrgica, tras 9 años
de evolución. Se realiza una revisión de la etiología de los abscesos hepáticos, pruebas diagnósticas y tratamiento quirúrgico
de los mismos. Se pretende destacar la baja incidencia y el
carácter infrecuente del caso, dado que el material de sutura
utilizado en los pacientes intervenidos por cirugía hepática
desarrolla en casos muy excepcionales abscesos hepáticos.
Material y métodos: Paciente varón de 45 años, sin antecedentes personales de interés, que ingresa en el Servicio de
Digestivo el 1-12-03 por cuadro de ictericia. El estudio radiológico (ECO, TAC y RMN) pone de manifiesto una gran
masa quística rellena de vesícula por lo que se le diagnostica
de quiste hidatídico abierto a vía biliar. Con fecha de 16-12-03
el paciente es intervenido por primera vez objetivando quiste
hidatídico que ocupa segmentos V, VI y VII hepáticos que se
encuentra abierto a vías biliares. Tras la inyección de 100cc de
suero salino hipertónico durante 10 minutos, se realiza quistoperiquistectomía parcial 3/4, colecistectomía y coledocotomía
con colocación de tubo de Kerh, no pudiéndose realizar la
quisto-resección completa dado que la extirpación de la parte
posterior comprometía las venas suprahepáticas. Además
precisa de sutura continua para realización de hemostasia en
cara posterior de quiste. En el 14º día postoperatorio comienza
con cuadro de fiebre por lo que se le solicita TAC que pone
de manifiesto una colección subfrénica derecha; se realiza
CPRE (con colocación de endoprótesis) y coloca Pig-Tail para
drenaje de la colección. En los controles sucesivos de TAC
se observa disminución de la colección así como de la fístula
XIII CONGRESO ASAC
biliar. El paciente evoluciona de forma satisfactoria por lo que
se decide alta con tratamiento antibiótico y controles radiológicos. El día 09-02-04 reingresa y precisa cambio de Pig-Tail
y de antibioticoterapia, tras la evolución satisfactoria se dedice
alta y seguimiento por parte de Cirugía e Interna (Infecciosas).
Nuevo ingreso por cuadro de fiebre de 38.5ºC de 20 días de
evolución junto con dolor en hipocondrio derecho. Es diagnosticado de absceso de pared abdominal y hepático y se realiza punción guiada por TAC aislándose en exudado K. oxytoca
y K. neumoniae, continuando tratamiento antibiótico. En la
revisión posterior al alta se aprecia una disminución de las dos
colecciones que no son susceptibles de drenaje. En la última
revisión se objetiva aumento del tamaño de las colecciones
por lo que se decide nuevo ingreso, punción guiada por TC y
cambio de tratamiento antibiótico. Se nos consulta dada la no
resolución y se indica laparotomía exploradora. Resultados: El
14-03-11 es intervenido hallando, tras un abordaje difícil dado
que el ángulo parietohepático derecho forma pared común
con el peritoneo parietal de forma pétrea, un hígado izquierdo
hipertrofiado y una cavidad en la que se observa un conglomerado de material de sutura responsable de la infección crónica,
que se extrae. Se realiza CIO (colangiografía intraoperatoria)
en la que no se observa comunicación con las imágenes quísticas observadas en la ColangioRMN y que comprueba buen
paso de contraste, con amputación de hepático derecho. Por
el orificio fistuloso se introduce una sonda de Nelaton que
sigue un trayecto paralelo en la pared costal y que puede estar
en contacto con la pared descrita. El postoperatorio cursa de
forma satisfactoria, siendo dado de alta en su 8º día postoperatorio apirético, con el resto de constantes mantenidas y buena
evolución de la herida quirúrgica. En TC sucesivos de revisión
en consulta se objetiva resolución paulatina de las mínimas
colecciones que persisten y cambios típicos de la cirugía.
Conclusiones: El absceso hepático piógeno se puede definir
como la acumulación macroscópica de pus en el parénquima
hepático debido a una infección bacteriana. Es una enfermedad que sigue siendo aún un reto médico, ya que su curso clínico suele ser grave, el diagnóstico, en ocasiones, es tardío y
la mortalidad elevada. La introducción de los antibióticos y el
desarrollo de técnicas radiológicas (ECO y TC) ha mejorado
la eficacia diagnóstica y posibilitado el drenaje percutáneo de
los abscesos. Los agentes patógenos estarían en relación con
la flora entérica (E. Coli y Klebsiella) y con cocos piógenos
grampositivos (en especial S.aureus). La patogenia puede
ser consecuencia de: 1) infección ascendente del tracto biliar
(sobre todo secundaria a cálculos o carcinoma en el sistema
ductal biliar); 2) diseminación hematógena a través del sistema venoso portal; 3)septicemia generalizada por medio de
la circulación arterial hepática; 4) extensión directa de una
infección intraperitoneal; 5) traumatismo hepático o 6) consecuencia de reacción a cuerpo extraño, de diversas etiologías,
como compete en nuestro caso: material de sutura. Todo
material de sutura representa un cuerpo extraño para el organismo. La reacción puede ir desde irritación hasta rechazo de
la sutura, obligando al cirujano tratante en algunas ocasiones a
reintervenir al paciente para retirar el material de sutura dado
que se produce colonización de gérmenes crónica sin solución
alguna salvo la reintervención. El primer tratamiento a realizar, en este tipo de abscesos y siempre que sea factible, debe
comunicaciones pósteres
ser la punción guiada por imagen con colocación de drenaje
externo, como ocurre en el caso que presentamos, añadiendo
tratamiento antibiótico que en un primer lugar será empírico
y después dependerá del resultado del cultivo del exudado que
obtengamos. En casos en los que no sea posible la resolución
por esta vía el tratamiento quirúrgico es el que está indicado.
A pesar de la baja incidencia de abscesos piógenos crónicos
por colonización de gérmenes en el material de sutura, en
este caso en los pacientes intervenidos de cirugía hepática, no
hemos de olvidar, que pueden ser una de las causas etiológicas
y que, pese al tratamiento reiterado con punciones y antibioticoterapia, debemos pensar que la reintervención es una
opción en muchas ocasiones determinante en el tratamiento
definitivo. He aquí el caso que se ha presentado, con el fin de
dar a conocer la escasa incidencia en la que se que presentan
con dicha etiología y donde finalmente hubo que operar al
paciente solucionando de forma definitiva el absceso piógeno.
Íleo paralítico secundario a patología abdominal
infrecuente
A Szuba, M Zurita Saavedra, A Bravo Molina, AL Romera
López, A Argote Camacho, E Brea Gómez, S Alonso
García, JA Jiménez Ríos
Hospital Universitario San Cecilio, Granada, Servicio de
Cirugía General
Introducción: Íleo paralítico es una entidad común, causada por diversos factores humorales, metabólicos, medicamentosos, neurógenos (ej. distensión de órganos vecinos como el
uréter o patología retroperitoneal) o estados infecciosos (sepsis
de cualquier origen). Con frecuencia los pacientes presentan
un cuadro parecido al de la obstrucción mecánica del intestino
delgado, constituyendo un motivo de consultas frecuentes a
Servicio de Cirugía General. Objetivo Presentamos el caso de
un paciente con íleo paralítico causado por una patología abdominal infrecuente, de diagnóstico dificil, que puede causar
inicio tardío de tratamiento adecuado.
Material y métodos: Varón de 78 años de edad con múltiples
factores de riesgo cardiovascular, insuficiencia renal crónica
grado III, pielonefritis de repetición, adenoma de próstata
pendiente de RTU y portador de sonda vesical permanente.
Ingresa en UCI por probable cuadro de shock séptico de
origen urinario (fiebre, hipotensión, dolor en FRD, oliguria).
Tras la estabilización hemodinámica y mejoría del cuadro
septico es trasladado a Medicina Interna. Desde el primer
día del ingreso presenta clínica de distensión abdominal y
ausencia de emisión de heces y gases. Entre los diagnósticos
de sospecha se consideró isquemia mesentérica, síndrome de
Ogilvie o íleo paralítico secundario a sepsis de origen urinario y obstrucción intestinal por causa mecánica lo que obligó
a realizar consultas repetidas al Servicio de Cirugía General.
Resultados: Valoramos al paciente que se encuentra apirético, hemodinamicamente estable y con dolor abdominal. A
la exploración física destaca regular estado general, abdomen
distendido, timpánico, sin masas palpables ni signos de
irritación peritoneal. RHA ausentes. SNG con débito alto,
bilioso. La radiografía simple de abdomen muestra dilatación
163
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
de asas de ID y colon. Se realiza enema opaco (negativo) y
colonoscopia que resulta muy dificultada por acúmulo de barrio y heces, pero se asegura la ausencia de lesiones en todo el
trayecto de colon. Dada la ausencia de mejoría se solicita TAC
abdominal con contraste que evidencia dilatación de asas de
ID de hasta 38 mm con niveles hidroaereos dilatación aneurismática de aorta abdominal infrarrenal (4,8cm de diámetro),
con la extensión longitudinal de 9,3 cm con densidad de partes blandas periaórtico y leve engrosamiento de psoas izquierdo que pueden estar en relación con complicación del aneurisma. Ante los resultados de la TAC se solicitó IC a Cx Vascular
llegando al diagnostico final de fibrosis peri- aneurismática,
conocida también como aneurisma inflamatorio y periaortitis
crónica persistente. Se inició tratamiento con corticosteroides
obteniendo buena respuesta y mejoría de los síntomas.
Conclusiones: Aneurisma inflamatorio es una de las manifestaciones de fibrosis retroperitoneal, se caracteriza por una
inflamación del espacio retroperitoneal crónica e inespecífica,
y puede cursar, como otras patologías retroperitoneales, con
íleo paralítico. Por ser una patología infrecuente, poco conocida y de difícil diagnóstico, el inicio de tratamiento se retarda habitualmente, manteniéndose por tanto el íleo asociado,
siendo este el motivo de valoraciones repetidas por parte del
servicio de cirugía.
Anomalía anatómica del ligamento redondo. Vesícula
sinistra. Relevancia quirúrgica y carácter infrecuente
A.Sáez Zafra, Á.Szuba, P. Navarro, S.Alonso García,
B.Pérez Cabrera, A.Palomeque Jiménez, J.A.Jiménez Ríos
Hospital Universitario San Cecilio (Granada)
Objetivos: Se presenta el caso de una anomalía anatómica
del ligamento redondo donde la vesícula presenta una implantación atípica localizándose por dentro del mismo.
Esta localización atípica se denomina vesícula sinistra. La
localización anómala de la vesícula biliar no asociada a situs
inversus es una entidad clínica rara y son pocos los trabajos
publicados al respecto. Series multicéntricas muestran una
prevalencia de vesícula sinistra del 0,3%. Destacamos la relevancia quirúrgica dada la infrecuencia de casos, pese a la gran
cantidad de colecistectomías laparoscópicas que se realizan, y
la importancia que tiene dado que se relaciona con anomalías
de la vía biliar. Además, existen indicaciones claras en cuanto
a la reconversión a laparotomía, dato que analizaremos a
continuación y que depende fundamentalmente de que el
diagnóstico sea casual y de la experiencia del equipo quirúrgico, así como de las pruebas diagnósticas realizadas.
Material y métodos: Paciente varón de 56 años, con antecedentes personales de fibrilación auricular, IAM con colocación de dos Stent, hipercolesterolemia, Diabetes Mellitus tipo
2, SAOS, obesidad e HTA. En tratamiento con acenocumarol, omeprazol, rosuvastatina, omacor, amlodipino, nevibolol,
valsartrán, esplerrenona, aliskiden y ursudeo. No alergias medicamentosas conocidas. Se nos remite por parte del Servicio
de Digestivo para programar colecistectomía por cuadro de
colelitiasis sintomática que precisó ingreso por cuadro de colangitis hacía un año. La ecografía informa de vesícula disten164
dida (103x36mm) de paredes finas, con barro biliar en su interior. No dilatación de la vía biliar. Dos lesiones hepáticas muy
sugerentes de hemangiomas en los segmentos VIII (12mm) y
VI (10mm). Páncreas sin alteraciones. No líquido libre. Se realizan pruebas de laboratorio y encontrándose los parámetros
de hemograma, coagulación, perfil hepático y renal dentro de
la normalidad. Se indica cirugía programada proponiendo en
un primer lugar colecistectomía laparoscópica.
Resultados: El paciente es intervenido comenzando por vía
laparoscópica. Se coloca en posición francesa y realiza neumoperitoneo mediante trócar de Hasson a través de hernia
umbilical pequeña que presentaba. Se colocan el resto de
trócares: dos de 5mm (en el vacío derecho y el epigastrio) y
uno de 11mm en el vacío izquierdo. Durante el acto quirúrgico se halla la vesícula a la izquierda del ligamento redondo.
La disección del hilio biliar permite identificar el conducto
cístico y la arteria cística, sin hallar dilatación de la vía biliar
ni ninguna anomalía de la misma, por lo que se completa el
procedimiento mediante vía laparoscópica. Se realiza doble
clipado y sección de cístico y cística, junto con posterior
disección del lecho mediante electrobisturí, revisión de hemostasia, comprobación de puertas de laparoscopia, así como
reparación de hernia umbilical con colocación de malla de
Ventralex. El informe anatomopatológico revela colecistitis
crónica con focos de agudización. El paciente cursa con un
postoperatorio favorable, siendo dado de alta a los 4 días sin
hallar ninguna complicación y posteriormente revisado en
consulta para la recogida de datos de anatomía patológica,
permaneciendo igualmente asintomático desde el punto de
vista digestivo.
Conclusiones: La vesícula sinistra se define como la vesícula
situada a la izquierda del ligamento redondo y aparece en el
contexto de 3 variantes anatómicas: situs inversus, vesícula
biliar ectópica a la izquierda del ligamento redondo y vesícula
sinistra propiamente dicha. Es de vital importancia conocer
que dicha anomalía anatómica se puede asociar a: 1) anomalías de la vena porta; 2) anomalías del sistema biliar y a la 3)
atrofia del segmento IV hepático. Hemos de destacar un dato
importante que es que la desembocadura del conducto cístico
es impredecible: según los casos descritos en la literatura, el
conducto cístico puede drenar a la derecha o a la izquierda del
conducto hepático común o bien directamente en el conducto
hepático izquierdo. Por otro lado, la arteria cística siempre
cruza por delante del conducto hepático común desde la
derecha hacia la izquierda. Tanto el conducto como la arteria
cística presentan una longitud mayor a la habitual, que puede
facilitar la disección. A pesar de la transposición de la vesícula,
la clínica sigue siendo similar a la de la colelitiasis sintomática
y las complicaciones también. La ECO preoperatoria no suele
detectar esta anomalía, como ocurre en el caso que presentamos, lo que hace que sea un hallazgo casual y por lo tanto
no estar en conocimiento por parte del cirujano. Cuando se
detecta de forma preoperatoria, debe estudiarse con TAC con
contraste, angiografía o RMN, con el fin de conocer más detalles sobre las posibles anomalías vasculares o biliares y poder
planificar una cirugía más segura. Cuando se descubre de
forma accidental durante la cirugía, en caso de se debe realizar
una colangiografía intraoperatoria para identificar el árbol
XIII CONGRESO ASAC
biliar. Si aún así la anatomía no está completamente clara, se
recomienda la reconversión a laparotomía.
Traumatólogos y cirujanos en la Unidad de Pie
diabético del H.U. Puerto Real, ¿Cuál es la razón de
su estrecha de colaboración?
Camacho Ramírez, A.* Domínguez Bermúdez, J.F+ Vega
Ruiz, V.* Ballester Alfaro, J.J.+ Álvarez Medialdea, J* Falckenheiner, J.* Pé
Servicio Cirugía General H.U. Puerto Real, +Servicio
Traumatología y Ortopedia H.U.Puerto Real.
Introducción: El manejo de las infecciones y la coexistencia
de foco osteomielítico en el pie diabético suponen un reto
inequívocamente individual. La afectación infecciosa de estructuras óseas en los pacientes neuropáticos puede conducir
a diversos tipos de amputaciones según la localización de la
afección bien durante el proceso agudo (hospitalizados o no)
ó tras el alta. El objetivo de ésta comunicación es mostrar
alternativas a la amputación en cuatro pacientes tratados en la
Unidad de Pie diabético del Hospital Universitario de Puerto
Real (Cádiz).
Pacientes y Método: Cuatro paciente varones con edad
media de 50 años (37-66) diabético tipo I (1) y II (3), con
trastorno de sensibilidad distal, testado con monofilamento
de Semmens-Weinstein, no isquémicos con ITB en rango de
normalidad en seguimiento en la unidad de pie diabético por
ulceras plantares, dos a nivel de cabeza de quinto metatarsiano, uno en cabeza de cuarto metatarsiano y el cuarto a nivel
de la cabeza de tercer metatarsiano. Han realizado tratamiento
convencional con descargar de la zona (zapato tipo Walker)
y antibioterapia según cultivo y curas locales. Tres de ellos a
pesar de la descarga y antibioterapia requirieron ingreso por
foco de celulitis extensa. Ha sido necesaria la realización de
resonancia en dos de ellos por sospecha de foco osteomielítico
no confirmada en radiografía, con diagnóstico de osteoartritis
infecciosa. Tras seguimiento clínico, analítico, iconográfico
y ante la ausencia de curación de sus ulceras en valoración
conjunta con el Servicio de Traumatología se propone la realización de cirugía limitada mediante resección de la articulación metatarsofalángica de cada uno de ellos con preservación
digital.
Resultados: Los cuatro pacientes fueron dados de alta a
las 24 horas tras la cirugía y seguidos en la Unidad. Se han
realizado curas con descarga local, profilaxis tromboembólica
y antibioterapia dirigida según cultivo óseo durante seis semanas. Dos de ellos han requerido cambio de antibiótico por
sobreinfección aguda del lecho. El tiempo hasta el cierre ad
integrum de la ulceras ha sido de 96 (65-120). Han requerido
plantillas para redistribución de la carga. Sin signos ni síntomas de recidiva local tras 47 dias (30-60).
Conclusiones: Es de suma importancia individualizar cada
paciente y no mimetizar la misma actuación ante ulceras
de localización habitual. La calidad de vida, comorbilidad y
características del pie (neuropático y/o isquémico) y la capacidad de deambulación son factores muy importantes a tener
en cuenta. La existencia de Unidades de Pie diabético permite
comunicaciones pósteres
valorar junto a otros especialistas, en éste caso Traumatólogos, alternativas a las amputaciones menores tan practicadas
por los cirujanos generales. La preservación digital, previene
desviaciones del antepie en los tres ejes del espacio y con ello
disminuir la posibilidad de reulceraciones y amputaciones.
Ulcera con articulación digital expuesta. tratamiento
conservador en la unidad de pie diabético del
Camacho Ramírez, A.* Martínez Vieira, A.* Díaz Godoy,
A.* Calvo Durán, A. Balbuena García, M.* * De la Vega
Olías, C.* Falckenhe
*Servicio Cirugía General H.U. Puerto Real, +Servicio Medicina Interna-Infeccioso H.U.Puerto Real
Introducción: Las úlceras de piel y partes blandas a nivel
digital en paciente diabéticos neuropáticos supone la necesidad de un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado.
Si a éstas ulceras asociamos osteítis u osteomielitis por continuidad el escenario se complica con prolongación de los
cuidados y si además existe la exposición de la articulación
interfalángica proximal o distal del dedo (artritis séptica)
las posibilidades de curación disminuyen. El objetivo de ésta
comunicación es aportar seis casos con artritis séptica tratados
de forma combinada (médico-quirúrgico) con la intención de
preservar el dedo afecto.
Material y métodos: Seis pacientes, cuatro mujeres y dos varones, buena calidad de vida, con edad media de 69 años (5480), diabéticos II (6), con trastorno de sensibilidad (test de
Semmens-Weinstein positivo), sin semiología isquémica con
al menos un pulso distal presente pedio y/o tibial posterior
e ITB (0,9-1,1). Acuden a la Unidad de Pie diabético de H.U.
Puerto Real por úlceras en cara lateral digital, tres de ellos en
el segundo dedo, dos en el quinto y uno de ellos en el cuarto
dedo. El tiempo medio de evolución de las ulceras con la articulación expuesta es de 36 dias (25-60). Para el tratamiento
de éstas úlceras con infección articular por exposición de la
misma se procedió al bloque troncular del dedo en ambiente
estéril, friederich a través de la ulcera con ampliación de la
misma si la gubia no penetrara adecuadamente, extirpación de
ambas carillas articulares con preservación de la mayor cantidad de estructuras ligamentosas. Envío de muestras a cultivo.
Antibioterapia empírica (amoxicilina/clavulánico 875 mgr
c/8h), apósito externo que estabilice el dedo que se encuentra
inestable y descarga local.
Resultados: Cinco de los seis pacientes se consiguió el control infeccioso, cierre por segunda intención de la herida y
artrodesis secundaria a los 87 días (30-135) sin recidiva a los
332 días (330-365). Tras recepción del cultivo se modificó
antibioterapia a dos pacientes, el tiempo medio de mantenimiento de antibiótico fue de 46 días (42-52). El sexto paciente
sufrió una necrosis digital realizándose una amputación transfalángica.
Conclusiones: En pacientes con pie diabético neuropático y
existencia de artritis séptica secundaria a úlceras digitales el
tratamiento más sencillo quizás sea la amputación transfalángica o transmetatarsiana. La preservación del dedo y aunque
requiera más esfuerzo, es una alternativa. La cirugía de la ar165
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
tritis séptica digital es factible practicarla, sobre todo en Unidades de Pie Diabético permitiendo un control más estrecho
y la resolución de los problemas que se puedan asociar hasta el
cierre ad integrum. El tratamiento conservador (curas locales,
antibioterapia prolongada y descarga) en artritis séptica sin
cirugía local conservadora es posible que posea una mayor
posibilidad de fracaso que una actitud más agresiva como en
nuestros pacientes.
Leiomiosarcoma gigante de origen gástrico
López Z., M. Roldán O., S. Pérez G., D. Bengoechea T., A.
Fornell A., MA. Mayo O., MA. Castro S., JM Pacheco G.,
JL Fernández S.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Presentación: Presentamos un caso de leiomiosarcoma de
origen gástrico, un raro tumor de estómago especialmente
llamativo en esta ocasión por las dimensiones que alcanza al
diagnóstico.
Caso Clínico: Mujer de 59 años en estudio por Digestivo
por clínica de dolor abdominal difuso e intermitente y aumento progresivo del perímetro en el último mes, asociada
a náuseas y vómitos ocasionales, sensación distérmica y estreñimiento, sin síndrome constitucional ni otros síntomas
de interés. Como únicos antecedentes de interés alergia a
paracetamol, HTA y asma bronquial. A la exploración destaca la palpación de una gran masa que ocupa la mayor parte
del abdomen. Analíticamente sin alteraciones de interés.
Como pruebas complementarias se realiza TAC abdominal
que informa de gran masa abdominal sólida en continuidad
con la pared anterior del cuerpo gástrico, con extensión desde
región pélvica hasta ligamento gastrohepático, con diámetros
de 27.54 x 22.3 x 12.6 cm, bordes bien definidos, visualizándose estructuras vasculares en su seno. El intestino delgado y el
colon transverso se encuentran rechazados lateralmente por la
masa. Se realiza ecografía + PAAF que informa de tumor fusocelular con características morfológicas e inmunohistoquímicas sugestivas de tumor de músculo liso. Se completa estudio
con Angio-TAC que descarta invasión vascular. Se interviene
a la paciente de forma programada realizándose laparotomía
media suprainfraumbilical, evidenciándose gran tumoración
intrabbdominal (5.8 Kg), con importante neovascularización,
dependiente de antro-piloro, así como implantes de aspecto
mucinoso en epiplon menor. Tras movilización de la masa se
consigue resección de la misma a nivel de antro-píloro, con
extirpación de los dos implantes mucinosos. El postoperatorio
transcurre favorablemente, siendo dada de alta la paciente
sin incidencias a destacar. El estudio anatomopatológico de
la pieza es compatible con leiomiosarcoma de bajo grado de
origen gastrointestinal. Los dos implantes mucinosos son
compatibles con linfangioma quístico.
Discusión: Los tumores musculares del tubo digestivo son
relativamente raros, pudiendo presentarse desde el esófago
hasta el recto. La localización preferente es estómago, sobre
todo en cuerpo gástrico y, con menor frecuencia en cardias o
antro, como en el caso que presentamos. La mayor incidencia
está en la sexta década de la vida, sin preferencia por el sexo.
166
La clínica es inespecífica y depende de la localización, tamaño
y agresividad del tumor. En la actualidad la endosonografía
y el TAC abdominal son los métodos de elección tanto para
el diagnóstico como para el seguimiento de estos pacientes.
Los criterios anatomopatológicos para establecer la malignidad o benignidad son controvertidos y se basan en criterios
morfológicos, con una mayor relación para malignidad en
tumores mayores de 6 cm y, especialmente, en mayores de 10
cm. Igualmente presenta gran importancia el índice mitótico,
la presencia o no de necrosis y la invasión o no de estructuras
vecinas. La principal vía de diseminación a distancia es la
hematógena, asentando fundamentalmente en hígado. No es
frecuente su extensión de forma primaria por vía linfática, y
el compromiso ganglionar es excepcional. Sin embargo, estos
tumores pueden invadir localmente órganos vecinos y diseminarse por implantes peritoneales. En el caso que presentamos
se registra un bajo índice mitótico con una puntuación para
el sistema de grados de la FNCLCC de 2 puntos, correspondiente a un grado histológico 1. El tratamiento de elección
del leiomiosarcoma es la cirugía, incluso cuando sólo tiene
intención paliativa. No obstante, el grado de extensión de la
cirugía constituye un tema controvertido. En los leiomiosarcomas gástricos existen cuatro posibilidades de tratamiento
quirúrgico: enucleación local, resección segmentaria, gastrectomía subtotal y gastrectomía total. Dadas las características
de la masa, se optó en este caso por la resección segmentaria
con margen de tejido sano. La necesidad o no de efectuar una
linfadenectomía es controvertida, con discrepancia en la literatura respecto al grado de compromiso ganglionar (del 0 al
10-15% de invasión). En nuestro caso se optó por no realizarla.
La biología del leiomiosarcoma gástrico justifica un tratamiento quirúrgico diferente a otros cánceres gástricos, permitiendo
técnicas quirúrgicas menos radicales con baja morbilidad
postoperatoria y periodos libres de enfermedad y de supervivencia prolongados, con un mejor pronóstico que el de los
adenocarcinomas. La supervivencia a 5 años es de aproximadamente el 50%, siendo no obstante necesario un seguimiento
a largo plazo, ya que las recidivas son frecuentes. Los tumores
de bajo grado de malignidad, como el que nos ocupa, tienen
una supervivencia media de 8 años, siendo ésta sólo de 5 años
para los de alto grado. Actualmente la paciente se encuentra
en seguimiento en CC.EE. de Cirugía General, habiéndose
planteado un primer control en los próximos meses.
Tumor miofibroblástico inflamatorio de ileon
terminal como simulador de apendicitis aguda
López Z., M. Pérez, D. Bengoechea, A. Roldán, S. Fornell,
M. Castro, MJ. Sacristán, C. Mayo, MA. Pacheco, JM.
Fernández, JL.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Introducción: El tumor miofibroblástico inf lamatorio
(TMI) es una neoplasia sólida benigna muy poco frecuente.
Descrito por Symmers en 1921 como una respuesta aberrante
inflamatoria a un daño tisular, actualmente se considera neoplasia debido fundamentalmente a la evolución agresiva, la
invasión vascular, la recurrencia y la transformación maligna.
XIII CONGRESO ASAC
Presentamos un caso de TMI que debutó en un adulto joven
con una clínica simuladora de apendicitis aguda.
Caso clínico: Varón de 32 años sin antecedentes de interés
que acude a Urgencias por presentar dolor abdominal localizado en FID de 3 días de evolución, que comenzó inicialmente
en epigastrio y posteriormente modificó su localización, sin
náuseas, vómitos ni alteración alguna en el tránsito intestinal. No refería fiebre, tan sólo febrícula, sin ninguna otra
clínica de interés. Exploración física con defensa en FID, sin
signos claros de irritación peritoneal. Analíticamente destacaba leucocitosis de 15190 con desviación izquierda, sin otras
alteraciones. Se solicita ecografía abdominal que informa de
hallazgos compatibles con proceso apendicular agudo, procediéndose a tratamiento quirúrgico urgente con la sospecha
diagnóstica de apendicitis aguda. En la intervención se realiza
abordaje mediante incisión de McBurney, apreciándose como
hallazgo masa a nivel cecal, consistente y dura, con múltiples
adenopatías en mesocolon y mesenterio. Se procede a liberación de la masa, resección ileocecal y anastomosis ileo-cólica
latero-lateral mecánica, a través de la incisión de McBurney.
El postoperatorio es favorable, sin incidencias de interés, con
alta al 5o día postoperatorio. El estudio anatomopatológico
de la pieza informó de TMI (6 cm) de intestino delgado que
engloba e infiltra apéndice cecal, con 14 ganglios linfáticos sin
alteraciones.
Discusión: El TMI es un tumor muy infrecuente y de
diagnóstico habitual en la infancia, siendo excepcional su
aparición en adultos como en el caso que nos ocupa. Su
localización más habitual es el pulmón, seguida del mesenterio y otras localizaciones intraabdominales, como epiplon,
intestino delgado y colon. Existe controversia con respecto a
los factores etiológicos implicados en el TMI. Algunos autores
piensan que es una verdadera neoplasia, pero otros creen que
es una respuesta inmunológica a un agente infeccioso o no
infeccioso. Se han hallado asociaciones con infecciones (M.
avium intracellulare, C. jejuni, B. sphaericus, Epstein-Barr, E.
coli), antecedentes de cirugía abdominal, traumatismo, radioterapia, toma de corticoides y algunos factores genéticos. En
el caso que presentamos no se ha constatado en la anamnesis
ninguno de los factores asociados generalmente descritos en
la literatura. Clínicamente los TMI se presentan como masa
abdominal con respuesta inflamatoria asociada, manifestándose con signos y síntomas de obstrucción intestinal o relativos
al efecto compresivo del tumor. En niños es importante el
diagnóstico diferencial con la invaginación intestinal y con
otras neoplasias de naturaleza maligna, como linfoma, sarcoma o metástasis. No se ha encontrado ningún otro caso en la
literatura que simule en su clínica de forma tan sugerente un
cuadro de apendicitis aguda. Los hallazgos radiológicos y analíticos son poco específicos y varían según su localización. El
caso que presentamos sugería clínica y analíticamente apendicitis aguda, lo que unido a la información proporcionada por
la ecografía abdominal, orientó el diagnóstico a esta posibilidad. Dado que su potencial maligno es incierto se recomienda
exéresis quirúrgica total y un seguimiento estrecho para diagnosticar precozmente posibles recidivas. La incidencia de recurrencia local es del 15–37%, en varias series de niños con TMI
retroperitoneal y del mesenterio. Las metástasis a distancia son
poco frecuentes. No se han encontrado datos de recurrencia
comunicaciones pósteres
en adultos, dado lo excepcional del tumor a esa edad, si bien
parece que la posibilidad de recurrencia es mayor cuando la
localización es extrapulmonar. En nuestro caso se ha planteado seguimiento ambulatorio del paciente por parte de Cirugía
General, con próximo control en 6 meses, llevando el paciente
actualmente 4 meses libre de enfermedad, asintomático y con
buen estado general.
Suboclusión intestinal y rectorragia como debut de
PAN de afectación sigmoidea
Morales Martin G., Perea Gonzalez M.J, Rodriguez Padilla
A., Delgado Morales M., Gonzalez Benjumea P., Rada
Morgades R.
Hospital Juan Ramón Jimenez
Presentamos el caso de un varón de 68 años con AP
de:HTA, DLP. IQ apendicectomizado y colecistectomizado.
Acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal intermitente localizado en hipogastrio de 7 días de evolución, ausencia
de deposiciones y rectorragia intermitente, por lo que ingresa
para estudio. Durante su ingreso en las pruebas complementarias se objetiva: Colonoscopia: A nivel de sigma mucosa con
petequias,equimosis dispersas y coagulos adheridos a la pared
, condicionando en este segmento una rigidez que impide
la normal distensión del colon , objetivándose en la biopsia
del segmento colónico cambios inflamatorios y presencia
de multiples inagenes de trombos en pequeños vasos. TAC
abdominal con contraste iv: Engrosamiento circunferencial y
homogéneo de pared sigmoidea que condiciona una estenosis
preoclusiva con valvula ileocecal incompetente y dilatación
cecal de 8cm, minima cantidad de liquido libre. Ante la ausencia de mejoría con tratamiento médico (persistencia de
cuadros suboclusivos de repetición y rectorragia intermitente)
junto con el empeoramiento del estado general del paciente se
decide intervención quirúrgica con resección sigmoidea para
resolución del cuadro oclusivo y diagnóstico anatomopatológico definitivo. El postoperatorio cursa con una evolución
favorable con resolución del cuadro suboclusivo y resolución
de los episodios de rectorragia. En la AP del segmento extirpado se objetiva necrosis de mucosa y submucosa en extensas
areas de la pieza junto con necrosis inflamatoria de vasos de
pequeño y mediano calibre, siendo diagnosticado de PAN.
En estudios analíticos durante su ingreso y de manera ambulatoria se objetivó elevación de VSG, proteinura en rango no
nefrótico y negatividad de C-ANCA y p-ANCA, iniciándose
tras el diagnóstico y periodo de recuperación postoperatoria
tratamiento con ciclofosfamida. Comentario: La afectación
del tracto gastrointestinal en el caso de las vasculitis necrotizantes sistémicas como la PAN de este caso puede llegar a una
incidencia del 40% siendo el principal síntoma clínico el dolor
abdominal inespecífico, es habitual encontrar en las pruebas
analíticas anemia de trastornos crónicos, aumentode la VSG y
ausencia frecuente de ANCA (más frecuentes en otros tipos de
vasculitis). Su diagnóstico de certeza se realiza anatomopatológicamente con biopsia del órgano afecto, siendo su pronóstico
más favorable desde la introducción de la ciclofosfamida en el
tratamiento.
167
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Hernia inguinal recidivada, abordaje laparoscópico
Castillo Tuñón Juan M., Naranjo Fernández JR, Valera
Sánchez Z, Dominguez Amodeo A., Curado Soriano A,
Piñán Diez J., Martín Ort
H.U.V.Macarena. Sevilla
Objetivos: Presentamos el abordaje laparoscópico de la
hernia inguinal recidivada - multirecidivada intervenida
previamente mediante cirugía abierta convencional, donde la
vía laparoscópica como vía ideal para la repación herniaria de
estas hernias reproducidas, de forma que abordamos por un
plano posterior bien totalmente extraperitoneal tipo TEP o
a través de cavidad transabdominal preperitoneal tipo TAPP.
Materiales y métodos: Pacientes intervenidos desde marzo del
2010 a febrero del 2013 en nuestra Unidad de Cirugía Mayor
Ambulatoria y pared abdominal, periodo durante el cual se
han llevado a cabo 204 hernioplastias inguinales laparoscópicas, donde en las hernias inguinales reproducidas indicamos el
abordaje tipo TEP en hernias con reparación previa mediante
herniorrafia o hernioplastias con colocación de implantes protésicos en plano anterior con indemnidad del espacio preperitoneal y tipo TAPP en los casos con implantes protésicos que
desde vía anterior comprometen el espacio preperitoneal.
Conclusiones: Propugnamos la vía laparoscópica para el
abordaje de la hernia inguinal recidivada y multirecidivada,
donde la reparación por vía abierta anterior es compleja por
la fibrosis y los implantes protésicos previos, con riesgo de
lesión de los elementos del cordón, con difícil identificación
y disección del saco herniario, donde la reparación laparoscópica permite una visión directa y objetivar posibles defectos
asociados como es el caso de sacos crurales, realizando una
reparación completa de toda la región inguino - crural.
Deciduosis peritoneal simulando apendicitis aguda
Ander Bengoechea Trujillo, Daniel Pérez Gomar, Isaías
Alarcón Del Agua, Susana Roldán Ortiz, Mereces Fornell
Ariza, Manuel López Zurera, Carmen Bazán Hinojo, Maria
de Los Ángeles Mayo Ossorio, Maria Jesús Castro Santiago,
José Manuel Pacheco García, José Luis Fernández Serrano
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Introducción: La deciduosis peritoneal es un proceso que
consiste en la implantación de tejido decidual en diferentes
localizaciones de cavidad abdominal. Suele aparecer durante la gestación y regresa espontáneamente tras el parto. El
diagnóstico es puramente anatomopatológico, realizándose el
diagnóstico diferencial con otros implantes tumorales y con
tumores propios del peritoneo.
Caso clínico: Mujer de 37 años en la 38º semana de gestación, sin antecedentes de interés, que acude al servicio de
urgencias por presentar dolor abdominal localizado en mesogastrio, fiebre e inicio del trabajo del parto. Es ingresada
en el servicio de ginecología para observación y control. Tras
48 horas, la paciente presenta mala evolución clínica, por lo
que se realiza cesárea y exploración de cavidad abdominal.
Durante la intervención se objetiva apéndice cecal en posición
retrouterina, con signos de inflamación y absceso en Douglas.
168
Se realiza apendicectomía reglada, lavado de cavidad abdominal, y colocación de drenaje en pelvis. La paciente evoluciona
favorablemente, dándose de alta al cuarto día postoperatorio.
El resultado anatomopatológico informa de apendicitis aguda,
deciduosis peritoneal periapendicular y periapendicitis.
Discusión: La deciduosis peritoneal es un fenómeno benigno del embarazo producido por metaplasia de células pluripotenciales del mesénquima subcelómico influenciados por
progesterona. También existen casos no asociados al embarazo que podrían ser causados por una sustancia similar a la
progesterona derivada de la corteza suprarrenal. La incidencia
de deciduosis microscópica en embarazadas se describe en
la literatura alrededor del 80 %, tanto en formas localizadas
como difusas. Sin embargo los nódulos deciduales son muy
infrecuentes, localizándose en zonas yeyunales, periuterinos,
anejos ginecológicos, epiplon y apéndice cecal. La mayoría de
las veces cursa de forma subclínica, encontrándose de forma
incidental durante la cirugía en forma de nódulos blanquecinos de aproximadamente 1 cm. Más raramente se realiza el
diagnostico por las complicaciones derivadas de ellos como la
apendicitis aguda (igual que nuestro caso), cuadros obstructivos o la rotura de los mismos con la consecuente hemorragia
y shock. Concretamente la localización apendicular junto
con apendicitis asociada es excepcional, describiéndose en la
literatura no más de 10 casos con clínica de apendicitis aguda
en gestantes durante el primer y segundo trimestre y tan solo
2 casos durante el tercero. La patogenia de esta entidad es la
estimulación estrogénica de estas células y el factor mecánico
y humoral derivado de ellos. Pruebas de imagen como la
ecografía y la TAC podría revelarnos dichos nódulos o los
síndromes derivados de ellos, aunque el diagnostico ante la
inespecificidad de la clínica nos lo proporciona la anatomía
patológica describiéndose como nidos sólidos compuestos de
células deciduales poliédricas a nivel de serosa hacia la muscularis propia acompañado de infiltrado inflamatorio agudo
de linfocitos polimorfonucleares. El diagnostico diferencial
ha de realizarse con procesos inflamatorios inespecíficos, el
mesotelioma peritoneal y otros implantes tumorales siendo
la anatomía patológica la que nos proporcione el diagnostico
definitivo. Resaltar que al ser una entidad benigna con regresión espontánea tras la finalización de la gestación no necesita
controles ni seguimiento, pero es posible el carácter recidivante de esta entidad en sucesivos embarazos.
Íleo paralítico secundario a patología abdominal
infrecuente
A Szuba, M Zurita Saavedra, A Bravo Molina, AL Romera
López, A Argote Camacho, E Brea Gómez, S Alonso García,
JA Jiménez Ríos
Hospital Universitario San Cecilio, Granada, Servicio de
Cirugía General
Introducción: Íleo paralítico es una entidad común, causada por diversos factores humorales, metabólicos, medicamentosos, neurógenos (ej. distensión de órganos vecinos como
el uréter o patología retroperitoneal) o estados infecciosos
XIII CONGRESO ASAC
(sepsis de cualquier origen). Con frecuencia los pacientes presentan un cuadro parecido al de la obstrucción mecánica del
intestino delgado, constituyendo un motivo de consultas frecuentes a Servicio de Cirugía General. Objetivo Presentamos
el caso de un paciente con íleo paralítico causado por una
patología abdominal infrecuente, de diagnóstico dificil, que
puede causar inicio tardío de tratamiento adecuado.
Material y métodos: Varón de 78 años de edad con múltiples
factores de riesgo cardiovascular, insuficiencia renal crónica
grado III, pielonefritis de repetición, adenoma de próstata
pendiente de RTU y portador de sonda vesical permanente.
Ingresa en UCI por probable cuadro de shock séptico de
origen urinario (fiebre, hipotensión, dolor en FRD, oliguria).
Tras la estabilización hemodinámica y mejoría del cuadro
septico es trasladado a Medicina Interna. Desde el primer
día del ingreso presenta clínica de distensión abdominal y
ausencia de emisión de heces y gases. Entre los diagnósticos
de sospecha se consideró isquemia mesentérica, síndrome de
Ogilvie o íleo paralítico secundario a sepsis de origen urinario y obstrucción intestinal por causa mecánica lo que obligó
a realizar consultas repetidas al Servicio de Cirugía General.
Resultados: Valoramos al paciente que se encuentra apirético, hemodinamicamente estable y con dolor abdominal. A
la exploración física destaca regular estado general, abdomen
distendido, timpánico, sin masas palpables ni signos de
irritación peritoneal. RHA ausentes. SNG con débito alto,
bilioso. La radiografía simple de abdomen muestra dilatación
de asas de ID y colon. Se realiza enema opaco (negativo) y
colonoscopia que resulta muy dificultada por acúmulo de barrio y heces, pero se asegura la ausencia de lesiones en todo el
trayecto de colon. Dada la ausencia de mejoría se solicita TAC
abdominal con contraste que evidencia dilatación de asas de
ID de hasta 38 mm con niveles hidroaereos dilatación aneurismática de aorta abdominal infrarrenal (4,8cm de diámetro),
con la extensión longitudinal de 9,3 cm con densidad de partes blandas periaórtico y leve engrosamiento de psoas izquierdo que pueden estar en relación con complicación del aneurisma. Ante los resultados de la TAC se solicitó IC a Cx Vascular
llegando al diagnostico final de fibrosis peri- aneurismática,
conocida también como aneurisma inflamatorio y periaortitis
crónica persistente. Se inició tratamiento con corticosteroides
obteniendo buena respuesta y mejoría de los síntomas.
Conclusiones: Aneurisma inflamatorio es una de las manifestaciones de fibrosis retroperitoneal, se caracteriza por una inflamación del espacio retroperitoneal crónica e inespecífica, y puede
cursar, como otras patologías retroperitoneales, con íleo paralítico. Por ser una patología infrecuente, poco conocida y de difícil
diagnóstico, el inicio de tratamiento se retarda habitualmente,
manteniéndose por tanto el íleo asociado, siendo este el motivo
de valoraciones repetidas por parte del servicio de cirugía.
Íleo paralítico secundario a patología abdominal
infrecuente
A Szuba, M Zurita Saavedra, A Bravo Molina, AL Romera
López, A Argote Camacho, E Brea Gómez, S Alonso
García, JA Jiménez Ríos
comunicaciones pósteres
Hospital Universitario San Cecilio, Granada, Servicio de
Cirugía General
Introducción: Íleo paralítico es una entidad común, causada por diversos factores humorales, metabólicos,
medicamentosos, neurógenos (ej. distensión de órganos
vecinos como el uréter o patología retroperitoneal) o estados
infecciosos (sepsis de cualquier origen). Con frecuencia los
pacientes presentan un cuadro parecido al de la obstrucción
mecánica del intestino delgado, constituyendo un motivo de
consultas frecuentes a Servicio de Cirugía General. Objetivo
Presentamos el caso de un paciente con íleo paralítico causado
por una patología abdominal infrecuente, de diagnóstico dificil, que puede causar inicio tardío de tratamiento adecuado.
Material y métodos: Varón de 78 años de edad con múltiples
factores de riesgo cardiovascular, insuficiencia renal crónica
grado III, pielonefritis de repetición, adenoma de próstata
pendiente de RTU y portador de sonda vesical permanente.
Ingresa en UCI por probable cuadro de shock séptico de
origen urinario (fiebre, hipotensión, dolor en FRD, oliguria).
Tras la estabilización hemodinámica y mejoría del cuadro
septico es trasladado a Medicina Interna. Desde el primer
día del ingreso presenta clínica de distensión abdominal y
ausencia de emisión de heces y gases. Entre los diagnósticos
de sospecha se consideró isquemia mesentérica, síndrome de
Ogilvie o íleo paralítico secundario a sepsis de origen urinario y obstrucción intestinal por causa mecánica lo que obligó
a realizar consultas repetidas al Servicio de Cirugía General.
Resultados: Valoramos al paciente que se encuentra apirético, hemodinamicamente estable y con dolor abdominal. A
la exploración física destaca regular estado general, abdomen
distendido, timpánico, sin masas palpables ni signos de
irritación peritoneal. RHA ausentes. SNG con débito alto,
bilioso. La radiografía simple de abdomen muestra dilatación
de asas de ID y colon. Se realiza enema opaco (negativo) y
colonoscopia que resulta muy dificultada por acúmulo de barrio y heces, pero se asegura la ausencia de lesiones en todo el
trayecto de colon. Dada la ausencia de mejoría se solicita TAC
abdominal con contraste que evidencia dilatación de asas de
ID de hasta 38 mm con niveles hidroaereos dilatación aneurismática de aorta abdominal infrarrenal (4,8cm de diámetro),
con la extensión longitudinal de 9,3 cm con densidad de partes blandas periaórtico y leve engrosamiento de psoas izquierdo que pueden estar en relación con complicación del aneurisma. Ante los resultados de la TAC se solicitó IC a Cx Vascular
llegando al diagnostico final de fibrosis peri- aneurismática,
conocida también como aneurisma inflamatorio y periaortitis
crónica persistente. Se inició tratamiento con corticosteroides
obteniendo buena respuesta y mejoría de los síntomas.
Conclusiones: Aneurisma inflamatorio es una de las manifestaciones de fibrosis retroperitoneal, se caracteriza por una
inflamación del espacio retroperitoneal crónica e inespecífica,
y puede cursar, como otras patologías retroperitoneales, con
íleo paralítico. Por ser una patología infrecuente, poco conocida y de difícil diagnóstico, el inicio de tratamiento se retarda habitualmente, manteniéndose por tanto el íleo asociado,
siendo este el motivo de valoraciones repetidas por parte del
servicio de cirugía.
169
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Tumor neuroendocrino rectal. Una rara entidad
Ander Bengoechea Trujillo, Daniel Pérez Gomar, Susana
Roldán Ortiz, Mercedes Fornell Ariza, María De los Ángeles
Mayo Ossorio, Carmen Bazán Hinojo, Manuel López Zurera,
José Ramón Castro Fernández, José Manuel Pacheco García,
José Luis Fernández Serrano
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Introducción: Los tumores neuroendocrinos colorrectales
son entidades con una prevalencia baja dentro de los procesos
tumorales digestivos. Presentan una prevalencia del 8% de los
tumores neuroendocrinos gastrointestinales y del 2% del total
de las neoplasias colorrectales. Tienen un pronóstico infausto
con una tasa de curación muy baja. Presentamos el caso de un
varón de 46 años con esta entidad.
Caso Clínico: Varón de 46 años bebedor de 50gr de alcohol
diarios y fumador que es estudiado por dolor anal de dos
meses de evolución asociado a hematoquecia. Así mismo
síndrome constitucional con pérdida de 20kg de peso sin otra
sintomatología asociada. Paciente con regular estado general
con palidez cutánea presentando tacto rectal muy doloroso
con masa inmediata al canal anal friable con restos hemáticos. Entre los estudios complementarios que se realizan
destaca una anemia de 10g/dl , elevación de LDH y PCR,
proteinograma compatible con proceso inflamatorio. La colonoscopia demuestra una masa en recto bajo friable y mal
delimitada. La TC abdomen informa de de masa desde sacro
hasta canal anal de 18x10cm con ocupación de grasa rectal
y adenopatías mesentéricas. Así mismo 3 LOES hepáticas
de 2cm compatibles con metástasis. La anatomía patológica
diagnostica de carcinoma neuroendocrino de recto con índice
de proliferación alto. Durante el ingreso el paciente presenta
cuadro de obstrucción intestinal con realización de colostomía transversa en asa. Tras recibir varios ciclos de quimioterapia, el paciente fallece a los 6 meses.
Discusión: Los tumores neuroendocrino colorrectales son
procesos tumorales raros con una incidencia del 2% de los
tumores colorrectales. No hay prevalencia clara por ninguno
de los sexos con edad de presentación algo menor que los
adenocarcinomas colorrectales. La clínica de estas neoplasias
suele ser algo más insidiosa la de los tumores colónicos junto
con síndrome carcinoide en el 5% de los casos. El diagnóstico
se basa junto con las clásicas pruebas de neoplasias digestivas,
en el resultado patológico que demuestra tumoración bien
vascularizada de células con diferenciación neuroendocrina
que expresan sinaptofisina y cromogranina negativas para
antígeno leucocitario común. La RM es de gran utilidad en la
localización metastásica al demostrar metástasis bien vascularizadas típicas de estos tumores. El pronóstico es muy malo en
la mayoría de los casos ya que en el momento del diagnóstico
suele presentar un tamaño tumoral mayor de 2 cm junto con
metástasis hepáticas en un 25% con una supervivencia global
a los 5 años alrededor del 40% siendo el carcinoide de colon
el más agresivo de todas las neoplasias carcinoides. Las posibilidades terapéuticas son la cirugía radical oncológica en los
casos indicados, también de las metástasis hepáticas junto con
tratamiento adyuvante quimioterápico con varios ciclos y de
mantenimiento que ha logrado en algunos casos supervivencia
a largo plazo. El seguimiento de estos paciente debe ser estre170
cho dado el potencial recidivante de cara a una posible cirugía
de rescate.
Carcinoma papilar encapsulado de mama
Guerra Bautista Jose Antonio, Acedo Diaz Francisco,
Candil Comesaña Dolores, Mena Raposo Javier, Moalla
Massa Abdul Karim
Hospital de la Merced (Osuna)
Introducción: El Carcinoma papilar encapsulado es una de
las cuatro variantes malignas de lesión papilar de la mama.
Representa el 0.5-2% de las neoplasias de mama considerándose una progresión del carcinoma intraductal papilar o del
carcinoma papilar intraquístico, al limitarse su crecimiento a
un ducto dilatado pero sin conservar intacto la continuidad
de su mioepitelio (criterio este último de progresión y de no
consideración de “in situ”). En su evolución natural puede
acompañarse de Ca. Ductal infiltrante o progresar a Ca.
Papilar infiltrante (donde ya no existen las células mioepiteliales). Exponemos un caso tratado en nuestro centro de un
tumor de mama que cumple estos criterios.
Caso Clínico: Paciente de 40 años que acude para control
rutinario. A la palpación existe un área de mayor densidad
periareolar en mama izquierda, que la mamografia describe
como densidad asimétrica focal compatible con tejido fibroglandular. La punción con aguja fina informa de ausencia de
células neoplásicas. Al volver a explorar la zona de densidad se
aprecia secreción blanquecina con algo de sangre, uniorificial,
por lo que se toma citología por impronta que es informada
con diagnóstico de tumor papilar. Se solicita galactografía:
pequeño nódulo compatible con papiloma intraductal. Se
decide intervención quirúrgica: canalización de conducto,
inyección de colorante y exéresis en bloque de la zona. El
estudio histológico confirma carcinoma papilar encapsulado
con presencia discontínua de células mioepiteliales. De acuerdo con indice multifactorial de Van Nuys y la discontinuidad
de la capa de células mioepiteliales se decide completar tratamiento con radioterapia. Revisión normal a los dieciocho
meses.
Discusión: El carcinoma papilar encapsulado engloba al
carcinoma papilar intraquístico y al carcinoma papilar sólido
(este último menos frecuente y con mayor asociación al carcinoma ductal infiltrante) que han perdido la discontinuidad
de la capa de células mioepiteliales, presentando no obstante
un escaso poder de invasión local, menos del 3% de metástasis
ganglionares y un excelente pronóstico. El tratamiento es
fundamentalmente local, desestimándose la quimioterapia
por sus efectos secundarios. El uso de hormonoterapia se
reserva para casos de recidiva o mayor progresión de la lesión
(carcinoma papilar infiltrante), y la demostración de la ausencia de la capa mioepitelial se basa en el uso de tres marcadores
inmunohistoquímicos: calponina, miosina y p63.
Perforación colónica por cuerpo extraño (hueso de
conejo) en el paciente anciano
XIII CONGRESO ASAC
A.Sáez Zafra; C. Moreno Cortés; Á. Szuba; C. González
Puga; B. Mirón Pozo; S. Alonso García; V.Aranaz Ostáriz;
J.A. Jiménez Ríos
Hospital Universitario San Cecilio (Granada)
Objetivos: Dar a conocer la perforación colónica debida a la
ingesta de un cuerpo extraño, costilla de conejo, en una paciente anciana, destacando el carácter frecuente que presenta
dicha patología dentro del abdomen agudo quirúrgico y la
incidencia más alta en pacientes ancianos, dado que suelen
carecer de piezas dentales o padecer procesos seniles. La perforación por cuerpo extraño es una causa importante dentro
de la clasificación etiológica de abdomen agudo quirúrgico. La
mayoría de los pacientes no recuerdan la ingestión del cuerpo
extraño causante y ésta suele localizarse en lugares diferentes
del tracto digestivo en función del cuerpo extraño que sea
ingerido.
Material y métodos: Paciente, mujer de 97 años, con antecedentes personales de cardiopatía hipertensiva, HTA severa,
fibrilación auricular paroxística, en tratamiento con acenocumarol, insuficiencia venosa crónica, artropatía microcristalina (gota), hiperuricemia, espondiloartrosis e Insuficiencia
Renal Crónica (Creatinina 1.9mg/dl). Intervenida de apendicectomía y colecistectomía. Acude a urgencias por cuadro
de vómitos continuos, sin productos patológicos, de horas de
evolución, asociados a cuadro de dolor abdominal generalizado no irradiado y continuo. A la exploración destaca Glasgow15/15, estabilidad hemodinámica, abdomen globuloso,
distendido, doloroso a la palpación generalizada y con signos
de peritonismo franco. La analítica revela leucocitosis con
desviación izquierda, disfunción renal ya conocida y descenso
de la Actividad de Protrombina debido al tratamiento con
anticoagulantes. El TC informa de pequeñas burbujas de gas
peritoneal, perihepáticas, y algunas otras en área del ligamento gastrohepático, adyacentes a pared de curvatura menor
del estómago. Diverticulosis colónica, sin signos actuales de
complicación. No evidencia de líquido libre intraabdominal
ni colecciones. Los hallazgos sugieren perforación de víscera
hueca. Las burbujas de gas adyacentes a la pared del estómago, en curvatura menor, sugieren que la perforación pudiera
estar a este nivel. Se indica laparotomía urgente por parte del
equipo de cirugía de guardia.
Resultados: Se realiza laparotomía exploradora urgente
hallando perforación colónica (de 0.5cm, en cara posterior
de ángulo hepático de colon), secundaria a cuerpo extraño
(hueso: costilla de conejo de 5 cm de longitud), peritonitis
focalizada en canal parietocólico derecho, fibrina interasas
(conglomerado de asas de intestino delgado que rodean al
colon afecto), dilatación y deslustramiento de asas de ileon.
Dado que la peritonitis se encuentra muy focalizada, se
decide realizar hemicolectomía derecha y anastomosis laterolateral mecánica (GIA Azul) con cierre mediante TA. Se
realiza exploración exhaustiva del resto de la cavidad, lavado
y cierre; dejando drenaje de tipo Penrose cercano a la sutura.
El postoperatorio inmediato es favorable estando extubada
tras la finalización del acto quirúrgico y siendo dada de alta
de Reanimación a las 24 horas. Permanece apirética y con el
resto de constantes mantenidas iniciando tolerancia hasta llegar a tolera dieta líquida y yogur a las 72 horas, con ruidos intestinales y emisión de gases, manteniendo drenajes limpios,
comunicaciones pósteres
exploración favorable y buen estado general. En su tercer día
postoperatorio la paciente cursa con cuadro de descompensación hidroelectrolítica y oligoanuria, por lo que se decide
realizar interconsulta urgente con Nefrología, que pauta tratamiento. Aún así, el estado anúrico permanece y fallece en
su cuarto día postoperatorio debido a fallo renal reagudizado
sobre el de base y múltiple de órganos. El diagnóstico anatomopatológico informó de ileon terminal y colon derecho con
inflamación aguda supurada transmural y perforación, así
como peritonitis aguda supurada, describiendo pólipos sesiles
en la pieza de hemicolectomía enviada sin hallazgos patológicos en los mismos. Revisando a posteriori las imágenes del
TC, se pudo objetivar el cuerpo extraño con densidad hueso
localizado en la zona descrita de la perforación.
Conclusiones: Una gran variedad de cuerpos extraños,
como prótesis dentales, palillos de dientes, y huesos de animal (en nuestro caso) han sido implicados en la patogénesis
de la perforación gastrointestinal. La perforación colónica
debida a un cuerpo extraño, suele afectar a la porción más estrecha del intestino: región ileocecal o unión rectosigmoidea
son las dos localizaciones más frecuentes. Sin embargo en el
caso que exponemos fue localizada en el ángulo hepático del
colon, lo cual la hace inusual. Nunca se debe descartar la presencia de una patología subyacente que sea la causante de que
el cuerpo extraño perfore dicho área, tal como la enfermedad
diverticular, el cáncer o una fístula. En nuestro caso, el colon
no tenía ninguna patología anormal, tan solo pópilos de aspecto normal. Según los estudios revisados la edad avanzada
es un factor de riesgo para la ingesta de cuerpos extraños,
tales como el paciente que presentamos, dado que carecen
de piezas dentales y tienen mayor prevalencia de enfermedad
senil. En los alcohólicos, niños y retrasados mentales también
se presenta dicha patología con mayor frecuencia. Los pacientes a menudo no recuerdan haber ingerido el cuerpo extraño
implicado, que se encuentra ya sea durante pruebas radiológicas o durante la cirugía. Dependiendo de la extensión de
la perforación y su sitio anatómico, así como sobre la base de
la presencia de peritonitis difusa o localizada, el tratamiento
puede variar desde la simple sutura, con o sin estoma de
protección, a la intervención de Hartmann. Nuestra paciente
tenía una pequeña perforación con una peritonitis muy localizada, motivo por el que se decidió realizar anastomosis
primaria.
Pancreatectomía totalizadora con preservación
esplénica: a propósito del tratamiento de un caso de
fístula pancreática
Blanco Elena JA, Sánchez Pérez B, Aranda Narváez JM,
Prieto-Puga Arjona T, Jiménez Mazure C, Santoyo Santoyo J
HRU Carlos Haya
Introducción: La duodenopancreatectomía cefálica (DPC)
supone en la actualidad un procedimiento seguro que comporta una tasa de mortalidad inferior al 5%. No obstante,
presenta aún una tasa de complicaciones que oscila entre
el 30-60%, entre las que se encuentran fístula pancreática,
fístula biliar, absceso pancreático, peritonitis aguda, pan171
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
creatitis del remanente, retraso del vaciamiento gástrico,
hemoperitoneo o hemorragia digestiva alta. La dehiscencia de
anastomosis pancreaticoyeyunal es la más significativa de las
complicaciones de la duodenopancreatectomía cefálica, con
una frecuencia entre 3-12%. Una vez diagnosticada, el tratamiento debe ser eminentemente conservador basados en un
buen drenaje de la secreción pancreática y en antisecretores.
Sin embargo, en determinadas ocasiones es preciso recurrir
a la cirugía para el tratamiento de la cavidad abdominal en
presencia de peritonitis. En estas circunstancias generalmente
es preciso realizar una pancreatectomía totalizadora con esplenectomía en el seno de la urgencia y unas condiciones locales
y generales que dificultan la preservación del bazo. En el contexto adecuado, con un diagnóstico de sospecha y radiológico
precoz, es posible realizar la exéresis aislada del remanente
pancreático sin resección esplénica.
Caso Clínico: Varón de 55 años, con cuadro clínico de
ictericia indolora diagnosticado mediante TC y biopsia por
endoscopia de adenocarcinoma ampular bien diferenciado.
Es intervenido de forma programada mediante DPC, sin
incidencias durante la fase de exéresis, y reconstrucción
clásica tipo Child, realizando una pancreaticoyeyunostomía término-lateral ductomucosa. Postoperatorio inicial
en UCI, normal hasta que en cuarto día postoperatorio el
paciente presenta un cuadro de hipotensión, taquicardia y
oliguria con cortejo vegetativo y severo dolor abdominal.
Un TC abdominal urgente evidenció una fístula de la pancreaticoyeyunostomía con burbujas de neumoperitoneo
perianastomótico y peritonitis generalizada, motivo por el
que se decide reintervención. Dichos hallazgos se confirmaron intraoperatoriamente, indicándose la totalización de la
pancreatectomía que se realizó con preservación esplénica,
dado lo favorable de las condiciones locales. El postoperatorio transcurrió sin incidencias, una vez controlado el shock
séptico inicial.
Discusión: La dehiscencia de la anastomosis pancreaticoyeyunal es la más representativa de las complicaciones
de la DPC, presentándose hasta en un 10% de los casos.
En la tendencia actual a no emplear drenajes incluso en
cirugías de alta envergadura, el diagnóstico debe basarse en
la indicación de un TC urgente ante una sospecha clínica,
en un paciente con fiebre, leucocitosis, dolor abdominal y
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. En pacientes
con drenaje perianastomótico, el aspecto macroscópico y la
cuantificación de la amilasa y el débito del mismo pueden
asentar un diagnóstico. Un enfoque conservador consigue
controlar más del 80% de las dehiscencias de la anastomosis
pancreaticoyeyunal. El tratamiento quirúrgico debe reservarse para pacientes con mala tolerancia o mal control de
la misma a través de drenajes percutáneos. En este contexto
de urgencia, generalmente se recurre a la pancreatectomía
totalizadora con esplenectomía, ante la mayor facilidad de
control vascular central tras la medialización del cuerpocola del páncreas y del bazo mediante maniobra de Mattox
modificada, pero si las condiciones locales son aptas para
una preservación esplénica no existe motivo alguno para no
realizarla.
172
Adenomas paratiroideos intratoracicos
Alejandro J. Pérez Alonso, Esther Brea Gómez, Jose Rubio
López, Ivan Morales Valentin, Jose AntonioJimenez Rios
Hospital Universitario San Cecilio
Introduccion: El hiperparatiroidismo primario es una
entidad rara vez provocada por Adenomas Paratiroideos Intratorácicos (19-6,8 por ciento), requiriendo en menos del 2
por ciento un abordaje mediastinal transesternal. El objetivo
de la presente comunicación analiza 6 pacientes con HPTP,
cuyos estudios preoperatorios localizan una tumoración funcionalmente hipercaptante en mediastino anterior e inferior
y que necesitó una esternotomía mediana completa para su
extirpacion.
Conclusiones: Las glándulas paratiroides intratorácicas se
describen en el 1-3% de las series de hiperparatiroidismo primario y alcanzan el 11% en los casos de hiperparatiroidismo
secundario. Según Sitges et al, todos los casos descritos de
glándulas ectópicas intratorácicas corresponderían a glándulas supernumerarias, a pesar de que en series históricas de
paratiroides mediastínicas se sugiere que tan sólo el 21% de
ellas correspondería a una quinta glándula.
Las técnicas de diagnóstico actuales (TC torácica y gammagrafía con Tc-MIBI) permiten la localización precisa preoperatoria, y pueden llevarse a cabo accesos cada vez más selectivos para la extirpación de glándulas ectópicas intratorácicas.
Tratamiento secuencial de la isquemia mesentérica
aguda: a propósito de un caso
Blanco Elena JA, González Sánchez AJ, García Albiach
B, Aranda Narváez JM, Montiel Casado C, Pérez Ruiz C,
Santoyo Santoyo J
HRU Carlos Haya
Introducción: La isquemia mesentérica aguda (IMA) constituye una auténtica emergencia vascular que conduce aún
hoy a un desenlace fatal en el 50-75% de los casos. Su baja incidencia, junto con la poca expresividad clínica en fase inicial
retrasan habitualmente su adecuado tratamiento. La embolia
arterial sigue siendo la causa más frecuente de IMA y la arteria mesentérica superior (AMS) es el vaso más comúnmente
afecto. Con frecuencia el colon derecho y el área ileocecal son
los territorios viscerales más afectados.
Objetivos: Presentar los resultados de un caso de accidente
vascular agudo de la AMS tratado de forma secuencial mediante radiología intervensionista y exploración quirúrgica en
dos tiempos.
Caso Clínico: Mujer de 52 años con antecedentes de diabetes mellitus, dislipemia y obesidad, derivada a nuestro centro
para la realización de arteriografía urgente por sospecha de
accidente vascular mesentérico de origen embolígeno. Durante el procedimiento se objetiva defecto de repleción en el origen de la AMS por lo que, tras intento fallido de fibrinolisis
local, se procede a la colocación de 3 stents intraarteriales con
perfusión continua de papaverina asociada. En la laparotomía
subsecuente se evidenció necrosis de íleon terminal, que se
reseca, y se procedió a cierre de abdomen temporal con pre-
XIII CONGRESO ASAC
sión negativa y tracción fascial con malla de propileno como
gesto preventivo de la hipertensión intraabdominal y del síndrome compartimental. La estancia inicial en la Unidad de
Cuidados Intensivos fue satisfactoria, pudiéndose suspender
la perfusión intraarterial de vasodilatadores por presencia de
flujo adecuado en la AMS. A las 48 de la primera exploración
quirúrgica se procede a Second Look realizándose nueva resección de segmento de íleon necrótico, anastomosis ileocecal
y cierre aponeurótico. La estancia posterior en UCI arrojó una
lenta pero progresiva recuperación. Las drogas vasoactivas pudieron retirarse de forma progresiva hasta su total suspensión,
manteniendo la paciente buenos parámetros de función hemodinámica y de perfusión visceral. La retirada de las medidas
se soporte ventilatorio se vieron dificultadas por la concurrencia de un proceso neumónico para cuyo control se requirió
de traqueostomía percutánea y de conexiones frecuentes al
respirador durante la fase de weaning. Finalmente la enferma
es dada de alta con buen estado general tras resolución del accidente vascular y con herida quirúrgica en curas.
Conclusiones: A pesar de los más recientes avances tanto en el
tratamiento como en el diagnóstico de la IMA, ésta sigue siendo aún una entidad con una alta morbimortalidad asociada. La
precocidad con la que se adopten estrategias terapéuticas agresivas sigue siendo el principal factor pronóstico de un cuadro
para el que un alto grado de sospecha clínica sigue siendo determinante. El diagnóstico y el tratamiento precoces previenen
la instauración de necrosis extensa e irreversible del territorio
comprometido. En este escenario, la revascularización mediante técnicas endovasculares permite un adelanto significativo
del tiempo de reperfusión. Por ello, cuando esta estrategia se
integrada en un plan terapéutico en combinación con una revisión y tratamiento quirúrgicos, es esperable que mejoren los
resultados clínicos en la atención a pacientes afectos de IMA.
Sacoma pélvico avanzado: exenteración pélvica total
por vía anterior
Blanco Elena, Fernández Burgos I, Pérez Daga JA, Marín
Camero N, García Albiach B, Pérez Ruiz C, Santoyo
Santoyo J
HRU Carlos Haya
Introducción: Los sarcomas de partes blandas representan
menos del 1% de todas las lesiones neoplásicas malignas.
Cuando se originan a partir de estructuras pélvicas dan lugar
a neoplasias de difícil tratamiento por las dificultades técnicas del abordaje de grandes masas confinadas en un marco
óseo fijo. Se plantea entonces la necesidad de llevar a cabo resecciones agresivas como la exenteración pélvica total (EPT).
Esta técnica supuso un procedimiento impopular desde sus
inicios por la alta morbimortalidad asociada y por el carácter
paliativo con el que se realizaba. No obstante, en la actualidad ha llegado a lograr indicación clara en el tratamiento
con intención curativa de algunas neoplasias pélvicas tanto
ginecológicas como urológicas y digestivas.
Objetivos: Presentar los resultados de una técnica con potencial curativo en el tratamiento de un paciente con sarcoma
pleomórfico pélvico avanzado.
comunicaciones pósteres
Caso Clínico: Varón de 68 años con cuadro de molestias
abdominales inespecíficas diagnosticado en 2008 de gran
masa pélvica mediante tomografía axial. Ingresa en nuestro
servicio por cuadro oclusivo con buena respuesta inicial al
tratamiento con medidas conservadoras. Durante su estancia
en nuestra unidad presenta episodio de hemorragia digestiva
baja secundario por progresión tumoral a nivel local. Tras
estabilización hemodinámica se programa para exéresis quirúrgica de la masa pélvica. Dado el gran tamaño tumoral (27
x 16 cm) se comprueba intraoperatoriamente la imposibilidad
de realizar resección de la tumoración según técnica habitual
por lo que se procede a exenteración pélvica total (EPT) supraelevadora por vía anterior. Tras iniciar la disección el espacio de Retzius se prosiguió a identificar la uretra postprostática, cuya sección permitió la movilización de la tumoración
y un adecuado control vascular a nivel de los vasos ilíacos
internos. Tras la resección de estructuras pélvicas se completó
la disección de la tumoración con extracción en bloque de
la pieza sin incidencias. El tránsito se reconstruyó mediante
colostomía terminal y urostomía tipo Bricker. El espécimen
quirúrgico fue informado como liposarcoma pleomórfico de
alto grado con márgenes quirúrgicos no afectos. Tras postoperatorio prolongado aunque sin incidencias notables es dado
de alta para seguimiento por Oncología. Tras cinco años de
seguimiento el paciente, aunque ha presentado varios episodios de absceso paraestomal y de infección urinaria que han
requerido ingreso, vive libre de enfermedad.
Discusión: Los liposarcomas son neoplasias poco frecuentes.
De éstas el 20% se localizan a nivel pélvico y retroperitoneal. .
La variedad histológica pleomórfica presenta un peor pronóstico con respecto al resto de sarcomas extraperitoneales por su
mayor tendencia a metastatizar. En la actualidad el tratamiento de elección para este tipo de tumores continúa siendo la resección quirúrgica total con seguimiento periódico posterior.
El control quirúrgico de la tumoración primaria requiere, en
ocasiones, gestos agresivos como en el caso que presentamos.
Por ello, la selección adecuada de pacientes es decisiva para
augurar unos buenos resultaos tanto técnicos como oncológicos. La variante anterior de la técnica clásica de Brunschwing
permite en pacientes con tumores difícilmente accesibles y
con compromiso vascular previsible llevar a cabo la EPT con
condiciones de mayor seguridad y con garantías oncológicas.
Síndrome de rabdomiolisis en la cirugía
reconstructiva de la mama
Alonso García S., Sáez Zafra A., Szuba A., Allegue Alonso
A., Gallart Aragón T., Gómez Valverde E., Jiménez Ríos,
J.A.
Hospital Clínico San Cecilio de Granada
Objetivos: Describir la rabdomiolisis tras una intervención
quirúrgica prolongada con uso de Ligasure y en posición decúbito supino.
Introducción: La rabdomiolisis es un proceso de destrucción del músculo esquelético que ocasiona un síndrome clínico no específico por la extravasación de toxinas intracelulares
de los miocitos al torrente sanguíneo. Ello ocasiona altera173
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
ciones en el balance hidroelectrolítico, hipovolemia, acidosis,
coagulopatías y fallo renal por mioglobinuria. Este síndrome
se ha asociado con numerosos procesos: como el daño muscular directo, la isquemia muscular, temperaturas extremas,
infecciones, determinados tóxicos, etc. Inicialmente se asociaba únicamente a procesos traumáticos, pero en la actualidad se
han identificado otras causas no traumáticas que son mucho
más frecuentes. En este trabajo se presenta el caso de una paciente sometida a una intervención quirúrgica prolongada por
cáncer de mama, en cuya disección se utilizó la electrocoagulación con Ligasure como instrumento de disección.
Material y métodos: Paciente mujer de 51 años de edad diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda.
Es intervenida realizándose cuadrantectomía y disección
axilar en 2002. El resultado de Anatomía Patológica informa
de Carcinoma ductal infiltrante Grado II. Posteriormente
recibe tratamiento adyuvante con Radioterapia y Quimioterapia. Tras 9 años libre de enfermedad, se detecta una recidiva
tumoral en la cicatriz de la cirugía previa de la mama. La
mamografía no refleja otras lesiones. En una segunda cirugía
se realiza Mastectomía izquierda con reconstrucción de dorsal
ancho y una Mamoplastia de simetrización con colocación
de prótesis en la mama derecha. En la intervención se realiza
electrocoagulación con Ligasure como instrumento de disección y ésta transcurre sin incidencias, salvo el elevado tiempo
quirúrgico. En el servicio de Reanimación la paciente presenta
buena evolución, estando hemodinámicamente estable, eupneica, sin dolor ni sangrado activo. Analíticamente destacan
CPK de 1494, creatinina de 1, 5 mg/ dl, pH 7.52, pCO2 de
29mm de Hg, pO2 de 119 mm de Hg, bicarbonato 23 mg/
dl y sat O2 97%. Se pauta tratamiento con bicarbonato i.v.
25 mEq/h, Ringer lactato 500mL/h y Furosemida 20 mg i.v.
seguida de perfusión a 0, 5 mg/kg/h, siendo dada de alta de
Reanimación con el diagnóstico de Rabdomiolisis. Se prosigue vigilancia en la planta de Cirugía General, continuando
el tratamiento citado en dosis menores. A partir del tercer día
postoperatorio comienzan a disminuir los niveles de CPK y se
mantiene la función renal normal. La paciente es dada de alta
al noveno día postoperatorio con una evolución favorable y
sin alteraciones analíticas significativas.
Discusión: El daño muscular que induce la rabdomiolisis
puede producirse a causa de una compresión localizada durante un tiempo prolongado de intervención quirúrgica. Además, en el caso presentado se añade la agresión muscular directa por el uso de Ligasure como herramienta de disección.
Otras causas que originan una rabdomiolisis intraoperatoria
son la hipertermia, la hipoperfusión, el vasoespasmo durante
una crisis hipertensiva y la compresión de la musculatura
glútea y de los flancos contra la mesa de operaciones tras un
elevado tiempo quirúrgico. Una complicación asociada a la
rabdomiolisis es el síndrome compartimental. Se produce una
disminución del flujo sanguíneo y por tanto, una necrosis
muscular con la liberación de partículas musculares que por
ósmosis aumentan el agua que se vierte en el compartimento.
Cuando se restablece la circulación, numerosas sustancias tóxicas pasan al torrente sanguíneo. Si se sospecha este síndrome
hay que realizar una fasciotomía. No existen consecuencias
importantes de la elevación de la CPK, salvo el daño muscular
descrito y el fallo renal agudo. Como en el caso descrito, esta
174
complicación fue tratada, tras un diagnóstico precoz, con hidratación vigorosa y diuresis forzada. En el adulto, el objetivo
de la expansión de volumen es conseguir una filtración renal
de 150- 300 ml/h, lo que se consigue mediante la infusión
i.v. a un ritmo de 500- 1000 ml/h. La alcalinización se realiza
con bicarbonato para mantener un pH por encima de 7, para
prevenir la disociación de la mioglobina en sus componentes
nefrotóxicos. El Manitol y la Furosemida se añaden al tratamiento para forzar la diuresis. En caso de no respuesta, puede
ser necesaria la hemodiálisis. Como prevención del Síndrome
de Rabdomiolisis sería útil la determinación intraoperatoria
de los niveles de CPK. Una vez detectado es necesario instaurar un tratamiento agresivo. Además, la rabdomiolisis podría
prevenirse mediante una colocación adecuada del paciente en
la mesa de operaciones y limitando el tiempo quirúrgico.
Tumor miofibroblástico inflamatorio, reporte de un
caso
Moreno Arciniegas Alejandra, Vega Ruiz Vicente, Velasco
García Miguel, Assad Al Assad Najib, Falckenheiner Soria
Joshua
Hospital Universitario de Puerto Real
Introducción: El tumor miofibroblástico inflamatorio procede de células mesenquimales con baja tasa de proliferación,
raramente presenta recidivas locales, compromiso infiltrativo
locoregional o metástasis a distancia
Caso clínico: Masculino de 47 años con cuadro clínico de 2
meses de evolución de dolor epigástrico y pérdida de 18kg de
peso sin otra sintomatología, a la exploración se palpa en región abdominal masa que ocupa hemiabdomen superior. En
los estudios complementarios se observa en tomografía abdominal masa de 20x15cm que desplaza órganos, sin diagnóstico
histopatológico inicial. Se realiza primera intervención quirúrgica en donde se observa gran tumoración abdominal de
10kg de peso, con reconstrucción vascular hepática y hepaticoyeyunostomía. Con buena evolución durante estancia hospitalaria por lo que es dado de alta. Se hace estudio histopatológico que reporta tumor miofibroblástico inflamatorio de
patrón esclerosante. Se realiza tomografía control en donde
se observa extensa masa tumoral en hemiabdomen izquierdo
de características similares a estudio preoperatorio previo. A
los 4 meses de la primera intervención, se realiza una segunda
en la que se observa tumoración gigante que engloba colon
transverso, intestino delgado adherido a retroperitoneo en la
que contiene raíz mesentérica y vasos portales, signos de hipertensión portal observando gran calibre de vasos periféricos
y epiploicos e implantes tumorales en colon. Al comprobar
la no resecabilidad del tumor se decide cierre de la pared
abdominal y se deriva a cuidados paliativos, quienes hacen
tratamiento del dolor y el paciente presenta fallecimiento
intrahospitalario por insuficiencia respiratoria de origen restrictivo.
Conclusiones: El tumor miofibroblástico inflamatorio tiene
su origen en las células mesenquimales de características
benignas debido a su baja tasa de proliferación, la población
en la que presenta mayor incidencia son niños y adolescentes,
XIII CONGRESO ASAC
raramente en población adulta. Adicionalmente el tumor
se presenta con más frecuencia siendo de origen pulmonar,
cuando se presenta en cavidad abdominal su diagnóstico diferencial puede ser con un sarcoma o linfoma. El tratamiento
es la resección quirúrgica completa, pero en mediante control
radiológico se puede observar ocasionalmente recidiva en
menos de un año desde el tratamiento quirúrgico, por lo que
el pronóstico es incierto.
Experiencia inicial en una unidad de cuidados
intensivos para el uso de stent esofágico como
alternativa a la cirugia
Aparicio Sánchez DF, Tinoco González J, Reguera Rosal
J, Sobrino Rodriguez S, Puppo Moreno AJ, RubioManzanares Dorado M, Padill
HH UU Virgen del Rocío
Introducción: El tratamiento clásico de las perforaciones
esofágicas ha sido la cirugía. Desde hace unos años se han
implantado nuevas técnicas terapéuticas para estos casos
como son los stent metálicos autoexpandible (self-expandingcovered metal stents o SEMS) que han disminuido la morbimortalidad asociada a la cirugía esofágica. El objetivo de este
estudio es la revisión de nuestra experiencia en el tratamiento
de patologías quirúrgica esofágica mediante SEMS en la unidad de Cuidados Intensivos.
Material y métodos: Análisis retrospectivo de nuestra serie
de pacientes tratasos mediante SEMS (19 pacientes: 12 dehiscencias de suturas, 2 fistulas traqueoesofagicas, 2 cuerpos
extraños, 2 yatrogenias y 1 sin causa conocida) desde Enero
de 2008 hasta Diciembre de 2012. Los SEMS fueron de dos
tipos: Poliflex fabricado a base de una red de poliéster cubierto
totalmente por una membrana de silicona con marcadores
radiopacos proximal, distal y en el centro de la prótesis y SXELLA formados por una malla de polidioxanona reabsorbible
compacta de forma cilíndrica y trenzada. El diámetro de las
extremidades y del cuerpo central es variable según las necesidades endoscópicas y poseen marcadores radiopacos proximales, distales y en el centro de la prótesis. Reabsorción mínima
en los primeros 90 días y completa a los 6 meses. Evaluamos:
edad y género, estancia hospitalaria, tipo de stent, necesidad
de re-stent, complicaciones asociadas y supervivencia cruda.
Expresamos los resultados como la media ± desviación estándar para las variables continuas y porcentajes para las cualitativas. El análisis estadístico se realizó usando el SPSS 20.0
(SPSS, Inc, Chicago, IL, United States).
Resultados: Se trataron 19 pacientes (8 hombres y 11 mujeres) mediante SEMS. La edad media fue de 60.7 +/- 10 años
[46-81]. Fueron tras el procedimiento 3 pacientes (15.8 %).
La duración media de los Stent, utilizados en el tratamiento
primario de las perforaciones, desde su colocación hasta la
extracción o el éxitus fue de 48.16 días [1-163]. 15 pacientes
ingresaron en UCI (78.9%) mientras que 4 fueron tratados
en planta de hospitalización. La estancia media de los pacientes en UCI fue de 29.4 días [3-109] y la estancia total
en el hospital fue de 57.1 días. La principal indicación fue la
perforación esofágica de dos orígenes: espontánea y postqui-
comunicaciones pósteres
rúrgica. Refiriéndonos al grupo mas numeroso (dehiscencia
de anastomosisi) constituido por 11 pacientes edad media de
58.3 años[46-75], 5 hombres y 6 mujeres. 4 de ellos fueron
esofaguectomía de Ivor- Lewis por lesiones malignas de tercio
distal esofágico (n=4). En 8 casos se uso la prótesis SX-ELLA y
en 3 Poliflex. La duración media de la endoprótesis fue de 57.4
días. El tratamiento primario de la dehiscencia en estos casos
fue endoscópico (n=7). La estancia media en UCI fue de 29.1
días [3-96] y la estancia total media en el hospital fue de 58.4
días [13-140].
Conclusiones: . Hay que ser prudentes al analizar los resultados debido al escaso número de pacientes y su heterogeneidad, y al no dispones de series prospectivas. El uso de SEMS
como una alternativa terapéutica útil y segura frente a la cirugía esofágica por perforación o dehiscencia siendo básica la
precocidad en el diagnóstico y el seguimiento de las mismas
mediante pruebas de imagen (TAC) y endoscopia.
Schwannoma retroperitoneal gigante en mujer
de 16 años
Fornell Ariza, Mercedes; Bengoechea Trujillo, A.; Mayo
Ossorio, MA.; Pérez Gomar, D.; Roldán Ortiz, S.; Bazán
Hinojo, MC.; Castro Santiago, MJ.; Sánchez Ramirez, M.;
Pacheco García, JM.; Fernández Serrano, JL.
Hospital Universitario Puerta del Mar
Introducción: Los tumores retroperitoneales son neoplasias
infrecuentes en la mayoría de las ocasiones de estirpe maligna
y de diagnóstico tardío. Corresponden en más de la mitad de
los casos a sarcomas.. Los Tumores Malignos de Nervio Periférico (MPNST) como el de nuestro caso representan menos
de un 1% del total de los tumores retroperitoneales, suelen
asociarse a personas con enfermedad neurofibromatosa o ser
consecuencia de tratamiento radioterápico previo.
Caso Clínico: Mujer de 16 años que acude a nuestro servicio tras diagnóstico de masa retroperitoneal en su hospital
de origen, al que había acudido en numerosas ocasiones por
presentar dolor a nivel dorsolumbar. Así mismo presentaba
sensación de plenitud postprandial y anorexia. No se conocen
enfermedades o antecedentes quirúrgicos. En los estudios
analíticos realizados se observan importante anemia con 8,1g
de hemoglobina, y elevación de reactantes. TAC abdominal
donde se observó gran masa retroperitoneal de 11,9X9,5X16
cm con focos de necrosis y hemorragia en su interior, que
rechaza estómago, cuerpo pancreático, vena y arteria esplénicas y vena renal izquierda, así como duodeno y yeyuno.
PAAF con células fusiformes y focos de necrosis, sin llegar a
diagnóstico. Intervención quirúrgica: resección del tumor, esplenectomía, pancreatectomía corporocaudal,adrenalectomía
izquierda, de fascia renal izquierda y varias adenopatías. La
anatomía patológica de la pieza demostró un tumor maligno de vaina nerviosa periférica, con positividad para CD57,
S100, actina muscular específica, EMA, CD34 y CD117, no
encontrándose afectados por el tumor ni bazo, ni páncreas ni
los ganglios extraídos. El área de transformación a sarcoma
de células pequeñas de alto grado correspondió al 10% del
tumor. La evolución de la paciente fue favorable, actualmente
175
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
se encuentra en seguimiento por nuestra parte y en el servicio
de Oncología de su hospital de origen.
Discusión: Los tumores retroperitoneales comprenden una
gran variedad histológica, dentro de la cuál la más frecuente son los liposarcomas y leiomiosarcomas, generalmente
de alto grado. Los Tumores Malignos de Nervio Periférico
(MPNST) como el de nuestro caso representan una variedad
extremadamente rara con menos de un 1% del total de estos
tumores. Se caracterizan por un crecimiento rápido que
provoca dolor y efecto masa, con síntomas que dependerán
de su localización. Habitualmente y tal como se describe
anteriormente es característico que debido a su rápido crecimiento se encuentren focos de necrosis y hemorragia en su
interior. A nivel microscópico es frecuente que sean positivas
a marcadores S100 y actina y tienen un índice proliferativo
alto. Su tratamiento es quirúrgico y tratará la resección completa, con posibilidad de tratamiento radioterápico posterior.
Su pronóstico no es bueno, y estará directamente asociado
al tamaño del tumor, su grado de diferenciación, si asocia a
enfermedad neurofibromatosa, a la edad y a la existencia de
enfermedad a distancia en el momento del diagnóstico. En
varios estudios, la supervivencia de cinco años osciló entre 34
y 64%.
Esplenosis intrahepática. Un hallazgo incidental ante
la sospecha de hepatocarcinoma
Tinoco J, Jiménez G, Olivares C, Suárez G, Reguera J,
Ramallo I, Álamo JM, Marín LM, Bernal C, Padillo FJ,
Gómez MA
HH UU Virgen del Rocío
Introducción: La esplenosis es un hallazgo infrecuente que
está en relación con agresiones esplénicas (traumáticas o
quirúrgicas). El tejido se implanta, por contigüidad, sobre la
superficie hepática o por vía portal, donde se conforma como
lesión intrahepática. Es una entidad distinta al bazo ectópico,
comportándose de forma muy similar al adenoma o hepatocarcinoma.
Caso Clínico: Presentamos el caso de un varón de 60 años,
que sufrió un traumatismo abdominal hace 36 años, realizándose esplenectomía de urgencia que necesito transfusión de
hematíes, desarrollando una hepatitis crónica por VHC. Se
detecta una lesión focal en segmento II, sugestiva de hepatocarcinoma.
Discusión: Si la esplenosis, histológicamente, presenta
cápsula, es mas probable que la etiología sea mediante implantación iatrogénica, en lugar de una migración portal.
La hepatitis crónica y el envejecimiento pueden favorecer el
crecimiento de tejido esplénico ectópico. La gammagrafía es
la prueba de elección ante el diagnostico de sospecha, que no
fue considerado en nuestro caso. Ante la posibilidad de lesión
maligna, la indicación (según los criterios de Milán) fue la
hepatectomía parcial.
Conclusiones: la esplenosis debe incluirse en el diagnóstico
diferencial ante cualquier LOE en cualquier situación, si existe antecedentes de agresión esplénica. Por otro lado la prueba
176
de elección para el diagnóstico de esplenosis es la gammagrafía con hematíes marcados con Tc99m.
Peritonitis primaria por Streptococcus Milleri
Fornell Ariza, Mercedes; Bengoechea Trujillo, A.; Perez
Gomar, D.; Roldán Ortiz, S.; Casado Maestre, MD.; Castro
Fernández, JR.; Bazán Hinojo, MC.; Castro Santiago, MJ.;
Pacheco García, JM.; Fernández Serrano, JL.
Hospital Universitario Puerta del Mar
Introducción: Streptococcus milleri es un subgrupo que
encuentra clasificado dentro de los estreptococcus viridans,
y que se caracteriza por su patogenicidad elevada y capacidad
para producir abscesos sobre todo a nivel orocervical y abdominal. Presentamos un caso de peritonitis primaria debida a
este microorganismo.
Caso Clínico: Mujer de 49 años ingresada en UCI de nuestro hospital con clínica de una semana de evolución de dolor
abdominal generalizado, febrícula y deterioro progresivo del
estado general con taquicardia, distres respiratorio que requiere de intubación orotraqueal y signos de hipoperfusión.
No se localizan focos a nivel cerebral, respiratorio ni urinario.
En tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam. En el
estudio analítico se observó leucocitosis ligera con neutrofilia
del 89%, plaquetopenia, elevación de reactantes y acidosis
de tipo metabólico y respiratorio. Exploración abdominal
dificultosa por el estado de consciencia de la paciente, distendido, no timpanizado, con escasos ruidos hidroaéreos.
No antecedentes de intervencionismo o cirugías previas, ni
enfermedades conocidas. TAC abdominal con importante
cantidad de líquido libre a nivel peritoneal, con aumento del
realce peritoneal, así como ingurgitación vascular mesentérica generalizada sin observarse otros hallazgos. Intervención
quirúrgica observándose abundante líquido libre de aspecto
purulento por lo que se realizó de lavado de cavidad y se
tomó muestra de líquido para cultivo que posteriormente
fue positivo para streptococcus milleri grp. La evolución no
fue favorable, desarrollando candidemia, derrame pleural
bilateral masivo y fracaso multiorgánico que desencadena su
fallecimiento en los días posteriores.
Discusión: Streptococcus milleri es un subgrupo de estreptococos viridans que consta de tres especies de estreptococos
distintas, Gram positivos, catalasa negativos, son anaerobios
facultativos, con patrones de hemólisis variable. Forman
parte de la flora normal del tracto gastrointestinal y cavidad
oral humana y son causantes de infecciones supurativas, localizadas a nivel orocervical como abscesos periamigdalinos,
tromboflebitis de la yugular, mediastinitis empiema y abscesos
pulmonares, abscesos cerebrales y epidurales, así como a nivel
abdominal pueden causar colangitis y abscesos hepáticos,
peritonitis y abscesos a nivel pélvico. Más frecuentemente
aparecen en personas con inmunodepresión de tipo neutropénico como ocurre tras transplantes de médula ósea o en
pacientes en tratamiento con quimioterapia. Su tratamiento
incluye el drenaje de las colecciones así como antibioterapia
(generalmente responden a beta lactámicos y son de elección
las cefalosporinas) y medidas de soporte sistémico, a pesar de
XIII CONGRESO ASAC
las cuáles el pronóstico es malo ya que presentan una elevada
mortalidad.
Tumor del estroma gastrointestinal debutando como
hernia inguinal incarcerada
Tinoco J, Jiménez G, Olivares C, Ramírez C, Aparicio
DF, Rubio-Manzanares M, Reguera J, Maya AC, Pareja F,
Padillo FJ
HH UU Virgen del Rocío
Introducción: El contenido de un saco herniario puede
albergar grasa preperitoneal, epiplón o alguna víscera hueca,
siendo inusual el hallazgo de una lesión maligna en su interior. La aparición de un GIST es un hallazgo muy raro. Al
invadir el saco herniario (peritoneo) el grado de malignidad
es mas elevado en estas presentaciones
Caso Clínico: Presentamos el caso de un varón de 59 años
que acude a urgencias con una hernia inguinal irreductible
sin signos locales de compromiso vascular. El diagnostico se
produjo tras la exploración del saco herniario, abordado por
vía inguinal, evidenciando una masa gelatinosa con amplia
necrosis que se resecó por una laparotomía media infraumbilical.
Discusión: Los GIST se caracterizan por la ausencia de
clínica en la mayoría de los casos. La presentación inusual,
como hernia incarcerda, permitió el diagnostico de dicha
enfermedad. El tumor midió 6 cm con un índice de mitosis
mayor a 5/50 CGA el tumor se clasifica como de alto riesgo.
Se decidió abordaje inguinal abierto con el fin de poder
explorar el saco herniario. Ante el hallazgo de un peritoneo
engrosado se procedió a su apertura, evidenciando salida de
material de necrosis con sangrado discreto con un asa que se
encontraba adherida e infiltrando el peritoneo vesical.
Conclusiones: Es fundamental la exploración del saco herniario en cualquier hernia complicada, máxime cuando el
saco presenta alteraciones macroscópica y presencia de áreas
de sangrado en su interior.
Invaginacion ileocecal en el adulto por Linfoma
difuso de celulas B
Fornell Ariza, Mercedes; Pérez Gomar, D.; Mayo Ossorio,
MA.; Bengoechea Trujillo, A.; Roldán Ortiz, S.; Bazán
Hinojo, MC..; Sánchez Ramirez, M..; Pacheco García, JM.;
Fernández Serrano, JL.
Hospital Universitario Puerta del Mar
Introducción: La invaginación intestinal constituye entre
el 1-5% de las obstrucciones intestinales de los adultos, una
entidad rara en adultos que en más de la mitad de los casos
será debida a tumores localizados a este nivel. El linfoma B
supone el 20% de los tumores primarios de intestino delgado.
Presentamos un caso de invaginación ileocecal debido a un
linfoma difuso de células B.
Caso Clínico: Paciente varón de 34 años que acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal que se ha
comunicaciones pósteres
ido localizando en epigastrio durante las últimas 48 horas,
asociado a vómitos y estreñimiento, que no han cedido con
tratamiento analgésico domiciliario y medidas dietéticas, con
aumento progresivo del diámetro abdominal. No intervenciones quirúrgicas previas a nivel abdominal. A la exploración
el abdomen se encontraba distendido y timpanizado, doloroso de forma difusa a la palpación, sin signos de peritonismo,
con disminución generalizada de los ruidos hidroaéreos. Los
estudios analíticos realizados resultaron normales y en la radiografía de abdomen se observó dilatación de asas de intestino delgado así como niveles hidroaéreos sin observarse gas a
nivel colónico ni distal. En el TAC abdominal se observa en
fosa ilíaca derecha una imagen en diana compatible con un
cuadro de invaginación intestinal a nivel ileo-cecal, con ingurgitación de los vasos mesentéricos adyacentes, y dilatación
de asas de intestino delgado a nivel proximal de hasta 3,5 cm.
Intervención quirúrgica: se observó tumoración a nivel ileal
que producía la invaginación, no reductible manualmente por
lo que se realizó cirugía de resección intestinal ileocólica con
márgenes oncológicos y anastomosis laterolateral ileocólica.
La evolución del paciente fue favorable, siendo alta al 5º día.
La anatomía patológica de la pieza demostró que se trataba de
un Linfoma Difuso de Células B en ileon terminal con positividad para CD10. Actualmente el paciente se encuentra en
seguimiento por el servicio de Oncología de nuestro hospital
con tratamiento quimioterápico.
Discusión: Dentro de las causas de obstrucción intestinal,
la invaginación representa entre el 1-5% del total en los adultos, que con mayor frecuencia se deberán a la presencia de
tumores a este nivel, y solo entre el 3-5% serán de naturaleza
maligna. El Linfoma tipo B supone un 20% de los tumores
primarios del tracto gastrointestinal, más frecuentemente
localizados en estómago, seguido de yeyuno e ileon. Suelen
estar asociados a pacientes con enfermedad inflamatoria e inmunodeficiencias. Su tratamiento debe ser individualizado e
incluye la resección completa de la lesión con márgenes, y dependiendo del grado de diferenciación y la presencia de enfermedad a distancia posteriormente de tratamiento adyuvante,
con respuesta satisfactoria en estadios I y II, estimándose la
supervivencia a los 5 años del 53%
Hernia de Spiegel incarcerada como causa de
abdomen agudo
Fornell Ariza, Mercedes; Pérez Gomar, D.; Bazán Hinojo,
MC.; Bengoechea Trujillo, A.; Roldán Ortiz, S.; Mayo
Ossorio, MA.; Castro Santiago, MJ.; Pacheco García, JM.;
Fernández Serrano, JL.
Hospital Universitario Puerta del Mar
Introducción: Las hernias de Spiegel se localizan a nivel
de la línea semilunar, en el borde lateral de los músculos re
del abdomen, y se desarrollan a través de un orificio que se
localiza entre las aponeurosis de los músculos oblicuo interno
y transverso. Su aparición es rara, representando aproximadamente un 1% de todas las hernias de la pared abdominal;
tienen más incidencia a partir de los 50 años y en mujeres, y
un riesgo de incarceración aproximado entre el 17-24%.
177
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Caso Clínico: Mujer de 76 años que presenta vómitos
abundantes de contenido intestinal desde hace 3 días. Asocia en las últimas 24 horas dolor abdominal que localiza
con más intensidad en lado derecho y ausencia de tránsito.
Intervenida previamente de hernia inguinal izquierda. A la
exploración se palpaba una tumoración en flanco derecho,
no reductible y dolorosa, sin que se observen cambios a nivel
trófico. Estudio analítico con aumento de reactantes de fase
aguda y radiografía de abdomen con numerosos niveles hidroaéreos con dilatación de asas de delgado. Se realiza TAC
abdominal donde se observa Hernia de Spiegel localizada a
nivel de pared lateral derecha del abdomen, con un orificio
de aproximadamente 20 mm y en cuyo interior se observan
asas de intestino delgado, con paredes engrosadas y signos de
sufrimiento. Se decide intervención quirúrgica donde se identifica saco y en su interior un asa de intestino delgado con
coloración violácea que se recupera, se procede al cierre del
mismo y la reparación del defecto con colocación de malla
de prolipropileno supraperitoneal. La evolución de la paciente
fue favorable y pudo ser dada de alta al 2º día postoperatorio
y en la actualidad se encuentra asintomática y realizando su
actividad habitual.
Discusión: Las hernias de Spiegel representan una variedad
rara de hernias de la pared abdominal que suelen protruir a
través de un orificio estrecho situado entre las aponeurosis
de los músculos oblicuo interno y transverso, más frecuentes
en mujeres de más de 50 años como es nuestro caso y cuya
aparición de manera aguda tras incarceración o estrangulación es infrecuente. En la actualidad existe un aumento en
su diagnóstico como hallazgos casuales ante el aumento en la
realización de pruebas de imagen abdominales por otro motivo. Su manejo contempla la reparación del defecto a nivel
del anillo herniario ya sea vía abierta mediantela colocaciónde
una malla que sobrepase los bordes y se fije a nivel del espacio
preperitoneal y por debajo de músculo transverso; o laparoscópica en cualquiera de sus variantes técnicas.
Perforación esofágica secundaria a un tonsilolito
Tinoco González J, Jiménez Riera G, Navas Cuéllar JA,
Ibáñez Delgado F, Prendes Sillero E, Vázquez Medina JA,
Padillo Ruíz FA
HH UU Virgen del Rocío
Los tonsilolitos son pequeñas concreciones calcificadas que
se forman en las criptas de las amígdalas palatinas. Pueden
debutar con halitosis y odinofagia acompañada de sensación
de cuerpo extraño y en algunas ocasiones de otalgia refleja.
El diagnóstico por la imagen puede dar una forma radiopaca
que podría confundirse con cuerpos extraños, dientes desplazados o calcificación de vasos. La perforación esofágica
y/o la mediastinitis secundaria a esas formaciones, son muy
infrecuentes. Presentamos el caso de un varón de 55 años
parapléjico, VHC y VIH que padecía una ligera disfagia y
odinofagia con sensación de cuerpo extraño desde hacía un
año aproximadamente. Desde hacía unos 15 días presentaba
un empeoramiento de esas molestias. A la exploración se palpaba una tumoración a la altura del pilar amigdalino anterior
178
derecho, ingresándose a cargo de ORL. El paciente comienza
con molestias cervicales y enfisema subcutáneo. Se solicita
TC de cuello y tórax, donde se aprecia un desplazamiento del
tonsilolito a mediastino posterior extraluminal a nivel de la
unión faringoesofágica, así como mediastinitis importante.
La técnica de elección es la esofagoscopia para la extracción
del cuerpo extraño. En nuestro caso, la endoscopia no fue
efectiva, eligiendo finamente el abordaje quirúrgico. Las perforaciones de hipofaringe- esófago proximal tienen una tasa
de morbi-mortalidad muy elevada. El retraso en el inicio es
los principales factores de riesgo de mediastinitis. La imagen
preoperatoria es fundamental en la obtención de puntos de
referencia y esencial para el éxito de la cirugía tras perforación
y migración de cuerpos extraños. Dada la localización, y el tamaño de la perforación, así como el componente inflamatorio
en mediastino, se decidió abordaje cervical y reparación de la
perforación en cara posterior esofágica mediante sutura simple
y colocación de malla biológica protegiendo la misma.
Onfalectomía debido a onfalitis crónica persistente.
Uracosinus: anomalía congénita del uraco en el
adulto
A.Sáez Zafra; A.P. Martínez Domínguez; S. Alonso García;
A. Szuba; J. A. Jiménez Ríos.
Hospital Universitario San Cecilio (Granada)
Objetivos: Presentar un caso infrecuente consistente en un
cuadro de onfalitis recurrente en el adulto, producida por un
quiste del uraco “uracosinus”, cuya etiología es una anomalía
congénita secundaria a la obliteración incompleta del uraco
en su porción infraumbilical.
Material y métodos: Paciente, varón de 35 años, que acude
a urgencias por cuadro de supuración umbilical maloliente,
fiebre asociada, eritema y tumoración en región umbilical.
Es diagnosticado, en ese momento, de celulitis pautando
tratamiento antibiótico (Cloxacilina) y curas locales, siendo
derivado a la consulta de Cirugía. En la consulta, tras valoración del mismo, es diagnosticado de onfalitis con probable
origen en quiste del uraco. En la exploración se objetiva supuración umbilical y empastamiento a nivel infraumbilical y
linea media de aproximadamente 3 cm, con celulitis asociada.
Presenta exploración abdominal normal, sin peritonismo
asociado y sin clínica digestiva. Estudio analítico normal. La
ecografía informa de formación hipoecoica (de aproximadamente 14-15 mm), situada infraumbilical y en la linea media,
pudiendo tratarse de un quiste de uraco infectado. Se indica
cirugía programada.
Resultados: El paciente ingresa en régimen de Hospital de
Día y es intervenido realizándose resección en bloque del
quiste de uraco con onfalectomía, junto con limpieza de cavidad. El postoperatorio transcurre sin incidencias siendo dado
de alta en las primeras 24 horas. El diagnóstico anatomopatológico informa de piel de ombligo con fibrosis cicatricial e
inflamación crónica focal, sin ningún área de malignización.
Es citado en consulta para revisión objetivando una evolución
satisfactoria desde el punto de vista clínico y presentando un
buen curso postoperatorio de la herida quirúrgica.
XIII CONGRESO ASAC
Conclusiones: El uraco es un conducto que comunica la vejiga con el ombligo en el feto y normalmente se oblitera en el
momento del nacimiento. El uracosinus es una anomalía congénita poco frecuente secundaria a la obliteración incompleta
del uraco en su porción infraumbilical, que puede aparecer a
cualquier edad. Se han descrito diferentes tipos de anomalías
congénitas del uraco, en función del grado y lugar de obliteración: 1) uraco permeable (50%), que determina la existencia
de una fístula vesicoumbilical que ocasiona la salida de orina
por el ombligo; 2) quiste del uraco (30%), que es un fallo de
obliteración en su porción media por lo que no comunica ni
con vejiga ni con ombligo; 3) uracosinus (15%) que es el fallo
de obliteración en su porción proximal y comunica con ombligo pero no con vejiga y 4) divertículo vesicouracal (5%) que
es fallo de obliteración en su porción distal, comunicando
con vejiga pero no con ombligo. El uracosinus o sinus del
uraco, por tanto, es una anomalía congénita secundaria a la
obliteración incompleta del uraco en su porción infraumbilical, que puede aparecer a cualquier edad. Clínicamente se
manifiesta por supuración umbilical recurrente, junto con
eritema, dolor leve o masa periumbilical. La ecografía es la
prueba de imagen de elección para la ayuda en el diagnóstico,
siendo el TAC o la fistulografía necesarias en ocasiones para
confirmarlo. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la
resección en bloque del ombligo y el uracosinus. El de vital
importancia un estudio anatomopatológico de la pieza, dado
que se han descrito casos de malignización, ello apoya a que
sea la exéresis quirúrgica el tratamiento de elección.
Valor de la biopsia guiada por TC en el estudio de
masas suprarrenales: A propósito de un caso
Durán Muñoz-Cruzado VM, Méndez García C, Pérez
Andrés M, García González I, Ramírez Plaza CP, Razak
Muchref Abdul, Martos Martín
Hospital Universitario Virgen del Rocío
Introducción: La actitud diagnóstico-terapéutica frente al
hallazgo de una masa suprarrenal en un TC es una decisión
difícil y va a depender fundamentalmente de los antecedentes
del paciente, de las características radiológicas de la lesión y,
en ocasiones, de su evolución en el tiempo. Son muchas las
ocasiones en las que se presentan dudas en cuanto a la actitud
ante una masa suprarrenal que ha presentado cambios en su
evolución. En estos casos, una alternativa plausible sería biopsiar la lesión.
Caso Clínico: Varón de 69 años exfumador y bebedor ocasional con antecedentes de colitis ulcerosa diagnosticada en
2008 en tratamiento con mesalacina, broncopatía crónica, FA
con RVR paroxística en tratamiento con atenolol y melanoma in situ en la espalda que se resecó en 2008. Fue intervenido en noviembre de 2007 por una masa renal izquierda con
una imagen en suprarrenal derecha sospechosa de metástasis.
Se realizó nefrectomía radical izquierda con esplenectomía
más suprarrenalectomía derecha. El estudio anatomopatolígico de la pieza quirúrgica determinó que se trataba de un
carcinoma de células renales tipo papilar con grado nuclear I
de Furhman de tamaño indeterminado debido a que el 90%
comunicaciones pósteres
de la lesión tanto renal como suprarrenal correspondían con
una extensa hemorragia en organización. La lesión no invadía
grasa perirrenal, pelvis renal ni borde ureteral de resección.
La suprarrenal derecha contenía una extensa hemorragia y
ausencia de carcinoma y el bazo era normal salvo una discreta
congestión vascular. En el control evolutivo del paciente, en
2010 se detecta mediante un TC una nueva lesión adyacente
al margen medial del riñón derecho de 30x25x22 mm compatible con adenoma suprarrenal de un posible nódulo ectópico
suprarrenal. Se decide control radiológico de la lesión que
en las sucesivas pruebas de imagen, hasta febrero de 2012
crece poco menos de 1 cm. En marzo de 2013, en una TC
de control, se detecta que la lesión ha aumentado de tamaño con respecto al TC previo, midiendo 6 cm de diámetro
mayor. Además, en íntimo contacto con dicha lesión destaca un engrosamiento y completa hipocaptación de la vena
cava inferior que se extiende hacia ambas ilíacas, hallazgo
de difícil interpretación debido a que el estudio se realiza en
fase arterial por lo que se recomienda otra prueba de imagen
para descartar trombosis tumoral a dicho nivel. Se nos presenta como afectación suprarrenal derecha. Dadas las dudas
generadas por lo complejo del caso, se procede a biopsiar la
masa paracava derecha bajo control radiológico. El estudio
anatomopatológico determina que se trata de una neoplasia
epitelial compatible con recidiva de carcinoma renal papilar.
Posteriormente se realiza una RNM que descarta trombosis
tumoral de la cava. Descartada la extensión de la lesión y
tratándose por tanto de una lesión única, en sesión conjunta
con Oncología, se decide abordaje quirúrgico de la lesión metastásica junto con terapia adyuvante.
Discusión: Aunque varios estudios han evaluado la punción con aguja fina en el estudio de las masas suprarrenales
hay pocos estudios que avalen el valor de la biopsia de tejido
suprarrenal. En un estudio retrospectivo reciente se estudia el
valor de la biopsia en masas suprarrenales siendo su especificidad y sensibilidad del 100% en el caso de lesiones benignas
y del 88 y 86% respectivamente cuando se trata de lesiones
malignas. En el caso que presentamos, la sospechadiagnostica inicial ante la lesión objetivada en el TC era de patología
adrenal. La biopsia jugó un papel decisivo en el diagnóstico de
dicha lesión, descartando que se tratara de tejido adrenal, y a
la hora de adoptar la actitud terapéutica más adecuada.
Abordaje quirúrgico del quiste hidatídico complicado
Jiménez Riera G, Tinoco González J, Olivares Oliver C,
Marín Gómez LM, Bernal Bellido C, Suárez Artacho G,
Álamo Martínez JM, Pa
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío (Sevilla)
Introducción: Si bien el abordaje quirúrgico del quiste
hidatídico hepático complicado constituye uno de los tratamientos de elección, es importante recalcar la importancia de
la terapia individual para cada paciente y para cada quiste en
particular identificando su morfología, ubicación y tamaño.
Material y métodos: Presentamos el caso de un varón de 73
años, exfumador, hipertenso, dislipémico, diabético tipo 2,
en tratamiento, que refiere astenia, molestias en hipocondrio
179
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
derecho y pérdida de unos 10 kg de peso durante los 4-5 meses
previos. En el TC con contraste IV se identifican atelectasias
laminares basales derechas reactivas a un gran quiste hidatídico
hepático (segmentos VII – VIII) de 8,6 x 7,5 cm, parcialmente
calcificado, complicado con abertura hacia los tejidos adyacentes. Se aprecian múltiples formaciones polilobuladas subcapsulares a lo largo del borde del LD y / o en el omento adyacente
sin diseminación evidente por el resto de la cavidad. El paciente
es derivado de forma urgente a Cirugía ingresándose para tratamiento antiparasitario, antibiótico y completar estudio. Ante
la estabilidad clínica se decide intervención quirúrgica programada: colecistectomía, quistoperiquistectomía (exéresis de parte
del hemidiafragma derecho y de tejido retroperitoneal), apertura
del quiste objetivándose comunicación con el conducto biliar
y litiasis de gran tamaño; hepatectomía atípica; reparación del
defecto diafragmático mediante cierre primario y epiploplastia,
hemostasia, biliestasia y sellado de parte del lecho de transección
hepática con esponja de fibrinógeno y trombina humanos. El 5º
día postoperatorio, tras el hallazgo de un derrame pleural derecho, se solicita TAC de tórax con contraste IV urgente: Amplio
defecto diafragmático derecho con herniación de contenido abdominal. Extensa cámara de hidroneumotórax derecho. Precisa
reintervención urgente: reducción del intestino herniado (sin
signos de sufrimiento), evacuación de líquido seroso del tórax,
reparación del defecto herniario con malla de PTFE.
Resultados: Evolución favorable, con aparición de un derrame pleural derecho que se resolvió con la colocación de un
tubo de drenaje pleural. Fue alta el 18º día postoperatorio. El
estudio anatomopatológico confirma el diagnóstico de quiste
hidátídico hepático. Actualmente la serología es negativa.
Conclusiones: La quistoperiquistectomía es una buena
opción terapéutica para los quistes periféricos, accesibles y
exteriorizados, con cápsula gruesa y calcificada, permitiendo
una exéresis total del parásito y de la cápsula sin resección de
parénquima hepático. La resección hepática ofrece un tratamiento radical de la lesión. Está particularmente indicada en
quistes voluminosos, sobre todo si existen signos de comunicación biliar amplia y proximidad a vasos intrahepáticos mayores. Esta cirugía debe realizarse en unidades especializadas.
Oncocitoma renal de presentanción en la infancia
Jiménez Riera G, Tinoco González J, Fernández Pineda I,
Camacho Marente V, Maya Aparicio C, Durán MuñozCruzado V, Olivares Oliv
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío (Sevilla)
Introducción: El oncocitoma renal es una neoplasia rara y
benigna, constituyendo uno de los tumores menos frecuentes
del riñón. Clínica y radiológicamente es indistinguible del
carcinoma de células renales, por lo que el diagnóstico definitivo únicamente se obtiene mediante estudio histológico.
Caso clínico: Presentamos el caso de un varón de 9 años, con
epilepsia parcial compleja en tratamiento con oxcarbacepina,
que es estudiado por dolor abdominal de unos dos años de
evolución. En la ecografía abdominal se observaba una masa
en el tercio inferior renal derecho de 5 x 5 cm. La RMN abdominopélvica muestra una masa dependiente del polo renal
180
inferior derecho de 5 x 5 x 4 cm, bien delimitada, de aspecto sólido con captación de contraste en la fase arterial, sin evidencia
de extensión local ni a distancia. La PAAF ecoguiada informó
de la presencia de oncocitoma renal. Se decide tratamiento
quirúrgico: heminefrectomía inferior derecha. El resto del
parénquima renal no mostraba alteraciones y no se observó
afectación del hilio renal ni adenopatías. Las biopsias intraoperatorias de los bordes de resección que resultaron negativas
para invasión tumoral. Se empleó una esponja de fibrinógeno
y trombina humanos como hemostático y sellante del lecho de
nefrectomía. El postoperatorio cursó de forma favorable, siendo alta el séptimo día postoperatorio. El estudio definitivo de
la pieza confirma el diagnóstico de oncocitoma renal sin infiltración de la cápsula ni de la grasa perirrenal. No se administró tratamiento adyuvante. El paciente es sometido a controles
periódicos, sin que existan datos de recidiva en la actualidad.
Discusión: El oncocitoma renal es uno de los tumores benignos más excepcionales (incidencia 3-5%). La edad media
de aparición es de 62 años. Es más frecuente en varones. Es
una patología poco frecuente en pediatría. Debido al uso
generalizado de las nuevas técnicas de imagen, un número
creciente de casos de oncocitomas se diagnostican de forma
casual como una masa pequeña y asintomática. La baja
incidencia de signos y síntomas refleja el comportamiento
benigno de su crecimiento. Por orden de frecuencia, la hematuria microscópica, el dolor abdominal y la aparición de una
tumoración abdominal, son los signos y síntomas más comunes. Supone un problema diagnóstico ya que el oncocitoma
no cuenta con marcadores tumorales o signos radiológicos
específicos que lo diferencie del carcinoma de células renales.
Ante masas menor o igual a 5 cm. de diámetro, bien encapsuladas y delimitadas a uno de los polos renales, habiéndose
descartado bilateralidad o multifocalidad, puede realizarse una
nefrectomía parcial con análisis histológico intraoperatorio de
los márgenes de resección.
Tumor del estroma gastrointestinal en hernia
paraesofágica gigante
Jiménez Riera G, Tinoco González J, Reguera Rosal J,
Navas Cuéllar JA, Prendes Sillero E, Ibáñez Delgado F,
Vázquez Medina A, Pa
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío (Sevilla)
Introducción: El tumor estromal gastrointestinal (GIST)
representa menos del 3 % de las neoplasias gastrointestinales;
sin embargo constituye el tumor mesenquimatoso más prevalente a nivel del tracto digestivo. El 70-80% son benignos,
localizándose mayoritariamente en estómago e intestino delgado, pudiendo también presentar otras localizaciones más
inusuales. Independientemente de ésta, su tratamiento es la
resección quirúrgico.
Caso Clínico: Presentamos el caso de una mujer de 64 años
con antecedentes de HTA e histerectomía por miomatosis.
Refiere desde hace varios años sintomatología de reflujo
gastroesofágico parcialmente controlados con IBP. Acude a
urgencias por pirosis intensa en la última semana, que en las
horas previas se acompaña de disfagia a sólidos y líquidos. El
XIII CONGRESO ASAC
tránsito baritado aprecia una hernia paraesofágica gigante,
por lo que se decide la realización de una TC con contraste
IV, identificando una lesión exofítica en fundus gástrico de
12x9 cm. La ecoendoscopia demuestra una masa con zonas
de necrosis, origen en la muscular propia, que alcanza la serosa, contactando sin invadir el esófago posterior y la aorta.
La PAAF resulta compatible con tumor mesequimal, dudosa
positividad para c-Kit. El PET-TC observa un gran depósito
del radiotrazador en la masa gástrica (SUV 14,7), sin otros
acúmulos. Se inicia neoadyuvancia con Imatinib consiguiendo reducción de la actividad de la masa, cuantificada en una
nueva PET-TC (SUV 3,2). Se decide intervención quirúrgica
realizándose una gastrectomía polar atípica con anastomosis
esofágica en la cara anterior del estomago remanente. Se da
de alta al 14º día postoperatorio tras sufrir fiebre por catéter
y una FA paroxística, resueltas ambas con éxito. Estudio definitivo de la pieza de resección: Tumor epiteliode residual de
0,6 cm en el seno de una lesión hialinoesclerosante de 7,5 cm,
ganglios linfáticos regionales libres de infiltración.
Discusión y conclusiones: Los GIST son tumores mesenquimatosos caracterizados por la expresión de un receptor
de factor de crecimiento de tirosina kinasa -CD117 o C-Kit-.
Su incidencia es mayor en la 5ª-6ª décadas de la vida. Su
diagnóstico preoperatorio resulta complejo debido a que los
síntomas que presentan son inespecíficos y además la biopsia en muchos casos no consigue abarcar la totalidad de la
lesión tumoral, lo que hace necesaria la escisión quirúrgica
completa de la lesión y su posterior estudio histopatológico e inmunohistoquímico. La mejor opción terapéutica es
la resección completa. En caso de tumores irresecables se
puede recurrir al empleo de inhibidor de la tirosín-quinasa
denominado STI571 (imatinib mesilato), reduciendo en ocasiones el tamaño haciéndolos resecables. No es preciso dejar
márgenes de resección amplios. La clasificación pronóstica de
Miettinen-Lasota, considera el tamaño tumoral, el índice de
mitosis por campo (CGA) y la localización. En nuestro caso
debido al tamaño y al CGA se clasifica como riesgo moderado
de progresión (10%). No existen procesos fisiopatológicos que
aúnen la hernia de hiato y los GIST. El tratamiento de ambas
patologías es quirúrgico, teniendo que individualizar en cada
caso la elección del abordaje.
Reconstrucción del tránsito intestal tras agastria
secundaria a ingesta de cáusticos
Jiménez Riera G, Tinoco González J, Ramallo Solís IM,
Prendes Sillero E, Ibáñez Delgado F, Vázquez Medina A,
Padillo Ruiz FJ
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío (Sevilla)
Introducción: Las lesiones caústicas pueden limitarse a
la mucosa, afectar a todo el espesor de la pared o a tejidos
adyacentes. Se asocian a una mortalidad del 1-4% en países
occidentales. El 75% ocurre en menores de 5 años. En adultos,
el 80% de debe a intentos autolíticos. El agente responsable
más frecuente es un álcali. El cuadro agudo puede variar
desde formas prácticamente asintomáticas a la aparición de
shock, perforación visceral o insuficiencia respiratoria aguda.
comunicaciones pósteres
Durante el periodo de latencia se desarrolla la estenosis cicatricial, cuya severidad dependerá de la gravedad de la lesión
inicial, sobreinfecciones y tratamiento recibido. A largo plazo
puede aparecer retracción longitudinal del esófago y carcinoma epidermoide.
Material y métodos: Presentamos el caso de una mujer de
62 años, hipertensa, con AVC hace 15 años sin secuelas y síndrome ansioso depresivo con varios intentos autolíticos, que
tras ingesta de ácido clorhídrico sufre esofagitis, necrosis y
perforación gástrica. Es sometida en otro centro a exclusión
esofágica, gastrectomía total, duodenostomía mediante colocación de sonda de Petzer y yeyunostomía de alimentación.
Ingresa en UCI con buena evolución postoperatoria. Derivan
a nuestro hospital para valoración de reconstrucción. La
endoscopia del remanente esofágico observa una leve fibrosis anular a 17 cm y un fondo de saco a 30 cm. Se libera el
esófago abdominal, se secciona el yeyuno a 25 cm del ángulo
de Treitz para ascenso transmesocólico y confección de esofagoyeyunostomía con asa desfuncionalizada y anastomosis
tipo pie de Braun yeyuno-yeyunal termino-lateral a 50 cm de
la anastomosis previa. Colocación de sonda nasoyeyunal y de
drenaje tipo Penrose perianastomótico.
Resultados: El tercer día postoperatorio muestra empeoramiento del estado general, febrícula y drenaje con escaso
débito seroso. Se solicita TC abdominal con contraste IV:
derrame pleural bilateral, atelectasias basales, líquido libre intraabdominal, múltiples colecciones de aspecto inflamatorio
y realce peritoneal difuso. Se maneja de forma conservadora,
con antibioterapia de amplio espectro y fisioterapia respiratoria, mostrando buena respuesta tras resolución del cuadro respiratorio, descartando complicación desde el punto de vista
abdominal. Se introdujo dieta oral sin incidencias.
Discusión y conclusiones: Las lesiones esofágicas por álcalis
son más graves. Sin embargo, en el estómago causan menos
lesiones al ser neutralizados por el pH gástrico, donde los
ácidos causan las quemaduras más severas. El tratamiento
inicial debe ser de soporte hasta la realización de endoscopia
o TC. No se recomienda el lavado gástrico ni la inducción del
vómito. La neutralización puede asociarse a una reacción exotérmica que empeore las lesiones existentes. Una vez indicada
la exploración quirúrgica, ésta no debe demorarse. A partir de
la tercera semana, el tránsito baritado y la endoscopia son de
gran utilidad para evaluar el grado y evolución de las estenosis.
La restauración del tránsito mediante plastias de estómago,
intestino delgado o colon puede ser complicada, no siendo
posible en todos los casos. Es recomendable hacer un cribado
endoscópico anual con toma de biopsias a partir de los 20
años de la ingesta.
Suboclusión intestinal secundaria a diverticulo de
Meckel
García Albiach B, Moreno Ruiz FJ, Fernandez Burgos I,
Carrasco Campos J, Prieto-Puga Arjona T, Rodriguez Silva
C, Santoyo J
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga
Introducción: El divertículo de Meckel, o persistencia del
181
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
conducto onfalomesentérico, es la anomalía congénita más
frecuente del tubo digestivo. Generalmente se localiza en el
borde antimesentérico del ileon a unos 60-100 cm de la válvula ileocecal con un tamaño medio de 3 cm. Se componen
de todas las capas de la pared intestinal y frecuentemente
presentan mucosa gástrica heterotópica.
Caso Clínico: Varón de 25 años con antecedente de retraso
mental que acude a urgencias por cuadro de 3 semanas de evolución de dolor abdominal tipo cólico, nauseas, vómitos y diarrea. Asimismo refería cuadros autolimitados similares en la
infancia por lo que se realizó estudio sin hallazgos. A la exploración presenta dolor en hemiabdomen derecho, más intenso a
nivel paraumbilical con defensa y sin irritación peritoneal. Se
realiza ecografía con hallazgos de colelitiasis y adenopatías en
fosa iliaca derecha. Debido a la duda diagnóstica y a la persistencia de la clínica se realizó TC abdominal que informa de
imagen de asa intestinal invaginada de 11 cm de longitud aproximada, con paredes engrosadas y vasos en su interior. Ante la
sospecha de invaginación intestinal se indicó cirugía urgente
realizándose laparotomía exploradora. Intraoperatoriamente
no se detectan estigmas de invaginación, observándose un
divertículo de Meckel de 8 cm a unos 20 cm de la válvula intestinal que se resecó con endograpadora. El paciente fue dado
de alta al tercer día postoperatorio sin incidencias.
Discusión: En la mayoría de los casos los divertículos de
Meckel son asintomáticos, con un riesgo de complicación
del 4-6%. La complicación más frecuente es el sangrado,
especialmente en niños. En adolescentes y adultos el evento
más común es la obstrucción intestinal que puede ocurrir por
diversos motivos: intususcepcion, vólvulo alrededor de banda
mesodiverticular, enterolitiasis, hernia de Littre o tumores.
Los síntomas obstructivos pueden variar desde cuadros suboclusivos de repetición, como ocurría en nuestro paciente,
hasta casos de abdomen agudo con estrangulación. Por último también puede aparecer una inflamación aguda del divertículo, que usualmente simula una apendicitis aguda. El diagnóstico preoperatorio puede ser un reto porque los síntomas
y los hallazgos en las pruebas de imagen son inespecíficos y
varían según el tipo de complicación. Por ello, es especialmente importante establecer una sospecha clínica de divertículo de
Meckel en pacientes jóvenes con abdomen agudo, obstrucción
intestinal o dolor abdominal recurrente de etiología no filiada.
En cuanto al tratamiento, se establece que en caso de sintomatología la intervención quirúrgica está indicada. Sin embargo,
existe controversia sobre el tratamiento de los divertículos no
complicados hallados de forma incidental aunque la mayoría
de autores acepta la diverticulectomía profiláctica.
Laparostomia como tratamiento del SCA
en el contexto de una Pancreatitis Aguda
Necrohemorrágica
L.Elmalaki Hossain, F.Grasa González, D, Sánchez
Relinque, S. Salas Díaz, L. Tejedor CabreraJ. Romero
Gallego, J. Santos Martín
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital
Punta de Europa. Algeciras ( Cádiz)
182
Introducción: Se define como Sd. Compartimental Abdominal al aumento de la presión intraabdominal a valores superiores de 20mmHg en tres mediciones distanciadas en el tiempo, con fallo órganico asociado. Se observa en varios procesos
patológicos, entre ellos la Pancreatitis aguda grave ( 20% de las
PA con una alta mortalidad). Estos pacientes han de ser tratados de manera precoz en UCI, bajo un estricto control de los
sistemas principales, así como una descrompresión quirúrgica
si precisa, permitiendo el drenaje de colecciones y control de la
PIA.Hoy dia disponemos de las siguientes opciones: 1)Cobertura con “ bolsa de Bogotá”; 2)Laparostomía con cremallera;
3)Cierre temporal con el uso de mallas (tipo Wittman- Patch,
DualMesh, Sandwich); 4)Cierre con VAC
Caso Clínico: Varón de 36 años con antecedentes patológicos de litiasis biliar, con cuadros de cólicos biliares recurrentes. Acude al Servicio de Urgencias por pancreatitis aguda
con criterios de gravedad precisando ingreso en la Unidad de
Cuidados Intensivos. Su evolución fue tórpida con empeoramiento del cuadro clínico, objetivandose PIA de 22mmHg,
oliguria y alteraciones respiratorias con hipoxia. Ante el SCA
emergente, se interviene de urgencias mediante laparotomía
descompresiva y necrosectomia con aplicación de sistema
VAC para cierre diferido. Continua con tratamiento intensivo
con soporte ventilatorio, sedoanalgesia, drogas vasoactivas y
antibioterapia de amplio espectro ( confirmada la infección
de la necrosis). Curas con lavados profusos y desbridamiento
de esfacelos con recambio de apósitos de VAC cada 48 horas.
La evolución cursa de manera satisfactoria aunque lenta, con
evidencia de tejido de granulación al 12º dia postoperatorio,
recuperando la función renal y una función respiratoria óptimas, consigueindo el cierre progresivo de la laparostomia.
Dado de alta por UCI a planta evoluciona satisfactoriamente
con curas hasta el alta domiciliaria.
Conclusiones: El SCA es una entidad grave, con importancia del diagnóstico temprano para un tratamiento eficaz, incluyendo entre otros la laparostomia que permitirá controlar
el cuadro, con un cierre diferido y asi evitar las complicaciones como el FMO
Lesión iatrogénica de vía biliar principal con
reparación intraoperatoria ( anastomosis t-t )
L.Elmalaki Hossain, F.Grasa González, D, Sánchez
Relinque, P. Sáenz de Tejada, S. Gómez Modet, E. GarcíaSosa Romero
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital
Punta de Europa. Algeciras ( Cádiz)
Introducción: Las lesiones iatrogénicas de la Vía Biliar (
LIBV) son una entidad poco frecuente que se dan especialmente en el ámbito de la colecistectomías laparoscópicas (
80%). Su incidencia actual ronda el 0,3% y el 0,8%Existen
muchas clasificaciones dependiendo de la fisiopatologia de la
lesion, siendo una de las mas recientes la de Hannover.:Tipo
A: fístula biliar periférica, con integridad de VBP;Tipo B:
estenosis de VBP con clip sin sección,;Tipo C: lesión tangencial de la VBP; Tipo D: Sección completa de VBP; Tipo E:
Estenosis tardía de VBP
XIII CONGRESO ASAC
Caso Clínico: Mujer de 32 años de edad, con antecedentes de colelitiasis y un episodio de pancreatitis aguda. En el
transcurso de la colecistectomía laparoscópica, se objetiva
salida de contenido biliar procedente de la las inmediaciones
de la placa hiliar. Reconversión a laparotomía, constatando la
LIBV a nivel de la placa hiliar, implicando Hepatico Derecho
e Izquierdo a nivel extrahepatico con preservación vascular
( tipo D·3 en la clasificación de Hannover ) . Sin opciones
técnicas de colangiografía Intraoperatoria, y teniendo claro
el mecanismo y localización de la lesión, se procede a su
reparación inmediata mediante una anastomosis T- T de
ambos conductos al no haber perdida de sustancia y comprobar la ausencia de tensión del la anastomosis .Se realiza
CPRE postoperatoria para mejorar el drenaje de la via biliar
tutorizando ambos conductos hepáticos para evitar la estenosis tardía. En una colangioRMN control se objetiva buena
estanqueidad y calibre de la anastomosis. Paciente en todo
momento asintomática, con niveles de bilirrubina y transaminasas en niveles normales, se le dio el alta hospitalaria a los
8 días tras la buena evolución del proceso.
Conclusiones: Las LIVB son una complicación real y muy
temida por el cirujano aún hoy día, siendo muy importante
conocer el manejo de las mismas, ya que un diagnóstico y
tratamiento precoz mejora considerablemente el pronóstico
del paciente.
Angioedema mediado por bradicinina como causa
infrecuente de abdomen agudo
Palomino Peinado, Nuria. Reguera Teba, Antonio. LLácer
Pérez, Carmen. Medina Cuadros, Marcelino
Complejo Hospitalario de Jaén
El AEH o enfermedad de Quincke es una rara enfermedad
hereditaria caracterizada por edema recurrente de la piel ,
mucosa y órganos internos que pueden resultar letales. Presentamos el caso de un varón de 55 años con antecedentes personales de HTA tratado con enalapril que acude a urgencias por
dolor abdominal y vómitos. Con el diagnóstico de obstrucción intestinal se realiza laparotomía exploradora encontrando edema de ileon. Al segundo día postoperatorio presenta
edema de labio y cara. Con la sospecha de AEH se trasfunde
200 ml de plasma fresco, remitiendo el edema y recuperándose el tránsito intestinal. En consulta se solicita niveles de C4,
C1 INH y funcional , siendo normales, por lo que se catalogó
de angioedema secundario a IECA. Se suspendió enalapril
y no presentó ningún brote en los 6 meses de seguimiento
Revisamos la literatura y presentamos las distintas opciones
terapéuticas para evitar una cirugía inncesaria
Carcinoma epidermoide de mama postradioterapia (
descricpión de un caso y revisión de la literatura )
Delgado Estepa, Rafael. Reguera Teba, Antonio. Llácer
Perez Carmen. Medina Cuadros, Marcelino
Complejo Hospitalario de Jaén
comunicaciones pósteres
El carcinoma epidermoide de mama es una entidad muy
poco frecuente. Típicamente se presenta como un tumor cístico de mama de gran tamaño y evolución rápida que a menudo
puede confundirse con abscesos mamarios Presentamos el caso
de una paciente de 67 años tratada con radioterapia hace 5
años por un carcinoma espinocelular de cara que presentó durante tres meses abscesos mamarios de repetición. En la mayoría de los casos los receptores hormonales son negativos y los
hallazgos radiológicos inespecíficos. Los tratamientos descritos
son la combinación de cirugía , radioterapia y quimioterapia,
aunque el pronóstico parece incierto. Es necesario series más
largas para establecer un esquema de tratamiento adecuado
CUARTA SESIÓN COMUNICACIONES PÓSTERES
Invaginación intestinal en el adulto: presentación de
ocho casos
Machuca Chiriboga, Pablo. Reguera Teba, Antonio. Llácer
Pérez, Carmen. Medina Cuadros, Marcelino
Complejo Hospitalario de Jaén
La invaginación intestinal en el adulto es un proceso potencialmente grave que por su infrecuencia fuera de la infancia se
diagnostica de forma habitual durante el acto quirúrgico por
un síndrome obstructivo mecánico Durante los años 20072013 se analizan los registros en mayores de 18 años, encontrando 8 pacientes diagnosticados de invaginación intestinal,
con una media de edad de 40 años. Todos presntaban obstrucción intestinal y fueron operados. El diagnóstico preoperatorio se efectuó mediante TAC abdominal. En el adulto, el 50 %
es por etiología maligna , siendo el procedimiento de elección
la resección.
Obstrucción intestinal secundaria a brida en paciente
anciano sin intervenciones quirúrgicas previas
A. Sáez Zafra; Á. Szuba; S. Alonso García; P. Ramírez
Romero; D. Rodríguez Morillas; M. López- Cantarero
Ballesteros
Clínica Inmaculada Concepción (Granada)
Objetivos: Dar a conocer un caso de obstrucción intestinal
mecánica en un paciente anciano de 82 años secundaria a una
brida firme. El caso tiene relevancia dado que por la edad y
por no presentar antecedentes de intervenciones previas ni
herniaciones de la pared abdominal, el primer diagnóstico de
sospecha para el cirujano fue el cáncer; sin embargo, se halló
una adherencia causante del cuadro que es una etiología muy
poco frecuente en el caso en un anciano sin intervenciones
previas ni hernias. Se realiza una revisión de las causas de
obstrucción intestinal mecánica en el anciano, que suele ser
un cuadro muy frecuente de abdomen agudo quirúrgico en la
actualidad.
Material y métodos: Paciente, varón de 82 años, con antecedentes de HTA, insuficiencia venosa y dislipemia. No inter183
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
venciones quirúrgicas previas. Acude al Servicio de Urgencias
por cuadro de dolor abdominal generalizado de varios días de
evolución de carácter cólico. El dolor se hace continuo en las
últimas horas asociándose a cuadro de vómitos de contenido
alimenticio y no emisión de gas ni de heces. No fiebre ni otra
sintomatología acompañante. No ingesta medicamentosa
previa de AINEs ni de otros fármacos. En la exploración
destaca distensión abdominal con dolor a la palpación generalizada que se hace más intenso en hipogastrio, sin palpar masas ni megalias sugerentes de tumoración o proceso
herniario. Timpanismo y peritonismo francos. La analítica
objetiva leucocitosis moderada con desviación izquierda y
PCR alta. Estudio de coagulación normal. La Radiografía
simple muestra niveles hidroaéreos, con dilatación de asas de
intestino delgado (ID), gas en marco cólico derecho y ausencia del mismo en ampolla rectal. La TC informa de dilatación
de asas de ID, cuadro compatible con obstrucción mecánica
sin poder determinar la causa de la misma. Líquido libre. Se
indica cirugía urgente.
Resultados: Se realiza laparotomía hallando gran dilatación
de asas de ID y adherencia firme de epiplón a peritoneo visceral en pelvis que produce un gran anillo de constricción en
ileon terminal. Se procede a la liberación de la misma mediante electrobisturí, lo cual provoca recuperación temprana
de asas ileales. No signos de sufrimiento isquémico intestinal.
Exploración de resto de cavidad abdominal sin otros hallazgos en ID o colon, sin palpar masas que sugieran proceso
neoplásico. Vaciado retrógrado de contenido de asas. Cierre
de pared. El paciente cursa con un favorable estado postoperatorio siendo dado de alta al sexto día de la intervención con
tolerancia oral y hábito deposicional normalizados.
Conclusiones: La obstrucción intestinal mecánica es la
detención del tránsito del contenido intestinal debido a una
causa física que provoca un stop en el paso del contenido intestinal. Debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paralítico que generalmente
es secundario a una irritación peritoneal o a otras causas más
infrecuentes. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado y las hernias
la segunda, pero hemos de recordar que las primeras muy infrecuentes en el caso de pacientes sin intervención abdominal
quirúrgica previa, como ocurre en nuestro caso. La causa más
frecuente de obstrucción de colon es el cáncer y otras causas
menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada,
los vólvulos y las hernias. El diagnóstico es esencialmente
clínico y el examen más importante para confirmarlo es la
radiografía simple de abdomen y solo en determinadas ocasiones es necesario recurrir al TAC, aunque en la actualidad
se realiza por defecto para así poder determinar de forma más
detallada la causa, el grado de evolución y posibles complicaciones, abordando al paciente con una sospecha diagnóstica
más certera. En el caso que se nos presenta la TAC se solicitó
con el fin de poder ayudar al diagnóstico etiológico dado que
el paciente no presentaba cirugías previas, hernias y existía alta
sospecha de la existencia de un proceso maligno.
184
Síndrome de vena cava inferior en rediciva de
sarcoma endometrial. Debut clínico como caso de
urgencias
Gil Alonso L, López Ruiz JA, De los Reyes Lopera N,
López Pérez J, Del Río Lafuente F, Sánchez Moreno L,
Oliva Mompeán F.
Unidad Clínica de Gestión de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Introducción: Los edemas de miembros inferiores suelen
estar provocados por patología médica, tales como insuficiencia venosa, trombosis venosa profunda o insuficiencia
cardíaca congestiva. Sin embargo, en ocasiones pueden ser
consecuencia de la compresión de vasos ilíacos por una masa
intraabdominal. A continuación expongo un caso de urgencia
en el cual el edema de miembros inferiores, así como el dolor
abdominal, fueron las manifestaciones clínicas de debut de
una recidiva de sarcoma endometrial.
Caso Clínico: Mujer de 51 años con único antecedente de
interés sarcoma endometrial estadío IB intervenido, realizándose histerectomía, doble anexectomía y linfadenectomía
pélvica y paraaórtica en 2011. Acude a urgencias por aumento
de edemas en miembros inferiores así como dolor abdominal
y fiebre de varios días de evolución. Presenta buen estado
general, con abdomen blando y doloroso de manera difusa y
edemas en miembros inferiores. Se le realiza TAC abdominal
en el que se observa una masa retroperitoneal con íntimo
contacto con colon transverso. Ante la sospecha de recidiva
de sarcoma de endometrio se decide tratamiento quirúrgico. Intraoperatoriamente se observa un tumor de 12x9cm
de aspecto sarcomatoso, necrosado, adherido íntimamente
a colon transverso. Se aprecian también dos implantes en
asas de íleon e infiltración de parte de la raíz del mesenterio,
junto con hemoperitoneo de 1’5l aproximadamente. Se realiza
resección de colon transverso con anastomosis latero-lateral,
se resecan los implantes de las asas de delgado y se realiza un
debulking de la raíz del meso, constituyendo así una resección R0.
Conclusiones: Aunque no es la presentación más frecuente
de recidiva de sarcoma endometrial, debe tenerse un alto
índice de sospecha en pacientes con antecedentes como los
descritos. Para conseguir una resección R0 en tumores de esta
estirpe es necesaria la realización de una cirugía radical, extirpando peritoneo, mesenterio y órganos afectados.
Conversión de inhibidores de la calcineurina a
sirolimus en paciente con insuficiencia renal y chc
Olivares Oliver Claudia, Bernal Bellido Carmen, Bernal
Moreno Diego, Padillo Ruiz Francisco Javier, Gomez Bravo
Miguel Angel
Hospital Universitario Virgen Del Rocio
Introduccion: El tratamiento inmunosupresor individualizado en pacientes trasplantados hepáticos es un aspecto
básico en la supervivencia tanto del injerto como del paciente.
Los inhibidores de la calcineurina han conseguido reducir
el rechazo en el paciente trasplantado pero presentan con
XIII CONGRESO ASAC
frecuencia efectos secundarios como la nefrotoxicidad. En
pacientes con insuficiencia renal pretrasplante se corre el
riesgo de utilizar dosis bajas de los mismos para evitar agravar
la misma. En la actualidad otros inmunosupresores pueden
sustituirlos en estas situaciones, evitando el deterioro renal,
sin exponer al paciente a una inmunosupresión deficiente.
Objetivos: Presentar un caso clínico donde se demuestran
los beneficios que supone el cambio de terapia de inhibidores
de la calcineurina a sirolimus en pacientes con insuficiencia
renal diabética y CHC.
Materiales y métodos: Exponemos un caso clínico de un
paciente varón de 60 años, HTA, DM, Insuficiencia renal (
biopsia renal : glomeruloesclerosis nodular diabética) Valorado en comité como candidato para trasplante combinado
hepatorrenal por IRC y CHC sobre cirrosis alcohólica, en el
que se desestimo el trasplante renal . Inmunosupresión con
tacrolimus tras trasplante hepático. El explante muestra un
hepatocarcinoma que sobrepasa criterios de Milan con alto
riesgo de recidiva postrasplante Durante el seguimiento se objetiva aumento de la creatinina sérica y aumento de proteinuria con niveles óptimos en rango bajo de tacrolimus Se decide
cambio a sirolimus en el 6 mes postrasplante Resultados: Tras
la conversión a sirolimus se objetiva inicialmente un aumento
de proteinuria, tras varios meses de tratamiento se evidencia
mejora significativa de la función renal con disminución de
creatinina sérica y descenso significativo de proteinuria. En
la actualidad 4 años tras el trasplante el paciente presenta
función hepática normal, función renal normal y no existen
signos de recidiva de su hepatocarcinoma.
Conclusiones: La conversión a sirolimus supone una terapia alternativa frente a los tratamientos convencionales en
pacientes trasplantados con insuficiencia renal. La glomerulopatía diabética se caracteriza por esclerosis de glomérulos
, los m-tor han sido objeto de estudios en esta patología por
distintos autores apreciando mejoría en esta enfermedad por
su capacidad para reducir la inflamación renal , la hipertrofia
glomerular y la proliferación de podocitos . Por ello creemos
que los efectos beneficiosos de dicha terapia en pacientes
diabéticos con insuficiencia renal por glomeruloesclerosis se
objetivan a partir del primer año de tratamiento.
Paraganglioma carotídeo como causa infrecuente de
tumoración cervical
Olivares Oliver C, García Ruíz S, Tinoco González J,
Razak Munchreff A, Martos Martinez Jm, Padillo Ruiz Fj
Hospital Universitario Virgen Del Rocio
Introducción: La incidencia del paraganglioma es de 0,2-0,5
por cada 100.000 habitantes/año. De los cuales se consideran
extradrenales solo un 10%. Los paragangliomas de cabeza y
cuello suponen el 2% del total, y se comportan, generalmente,
de forma silente, ya que no tienen actividad secretora de catecolaminas. El resto suelen se paragangliomas funcionantes
hasta en un 60%, como son los feocromocitomas (98%) y
órgano de Zuckerkandl (<1%).
Caso Clínico: Varón de 45 años que consulta en varias
ocasiones por disfagia y sensación de masa a nivel cervical
comunicaciones pósteres
derecho. Ante la sospecha de tumor glómico vs. neurinoma se
decide solicitar una RMN donde se visualiza una masa solida
en la bifurcación carotídea. Las dimensiones de dicha masa
eran 3 x 4 x 2,5 cm. Se realiza un estudio analítico donde
destaca un aumento discreto de catecolaminas en orina (5OH- indolacético de 56 nmol/mgCr [0-35]), siendo el resto de
pruebas normales. Se sospecha de paraganglioma carotideo
funcionante y se decide intervención quirúrgica. Se procede
a la disección y exéresis de la masa sin necesidad de sección
vascular. La evolución fue favorable, siendo alta a las 24h. Las
catecolaminas se normalizaron posteriormente. Siguientes
RMN descartan recidiva local de la tumoración. El diagnóstico anatomopatológico confirma paraganglioma.
Discusión: Los paragangliomas son tumores muy infrecuentes, sobre todo los que se localizan en cabeza y cuello y
suelen provenir de ganglios parasimpáticos. Tienen predominancia en el sexo masculino, entre 30-50 años. Los funcionantes debutan con HTA asociada a palpitaciones, cefaleas y
sudoración, y suponen un 30-60%. Para considerarlo funcionante debe haber una elevación importante de las catecolaminas así como clínica derivada de la hiperfunción de éstas. En
los paragangliomas cervicales, suele haber una compresión
extrínseca de la tráquea. La aproximación diagnóstica depende de las catecolaminas en orina en 24 horas (2-3 veces por
encima de su límite normal). Para ver la localización de la
lesión, así como su diseminación local o a distancia la TC o
la RNM tienen una sensibilidad alta. En el caso de tumores
funcionantes la gammagrafía tiene un papel importante. Se
asumen como criterios de mal pronostico un índice mitótico
elevado, tamaño tumoral mayor de 10 cm, metástasis a distancia e invasión capsular o vascular. En nuestro caso no se
localizaron lesiones compatibles con enfermedad a distancia;
junto al tamaño tumoral y la ausencia de invasión vascular
se clasificó como paraganglioma de bajo riesgo. La resección
quirúrgica agresiva es el tratamiento de elección. Algunos
autores defienden la embolización en pacientes seleccionados.. En la recurrencia tumoral está indicado un tratamiento
agresivo de la misma forma que en las lesiones primarias. En
el caso de tumor irresecable o pacientes inoperables se puede
emplear quimioterapia o radioterapia pero de forma paliativa
. Podemos concluir que a pesar de la infrecuencia de los paragangliomas es importante tenerlos en cuenta en pacientes
jóvenes y con debut de HTA refractaria a tratamiento.
Pólipos en vesícula biliar. Carácter infrecuente.
Malignización y controversia en la indicación
quirúrgica
Adela Sáez Zafra; Ágata Szuba; Sandra Alonso García;
Diego Rodríguez Morillas; Manuel López-Cantarero
Ballesteros.
Hospital Nª.Sª.De La Salud (Granada)
Objetivos: Poner en conocimiento la prevalencia escasa de
en la que se descubren tras cirugía y análisis anatomopatológico pólipos en vesícula biliar en las piezas de colecistectomía.
Destacar el carácter infrecuente y el mayor riesgo de malignización hacia cáncer de vesícula biliar. Realizar una revisión
185
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
sobre la incidencia según sexo y edad, indicación quirúrgica, el
riesgo de malignización (que es claramente mayor). Argumentar la recomendación del manejo conservador con seguimiento ecográfico versus a la indicación quirúrgica. Describir la
clasificación de los mismos.
Material y métodos: Paciente varón de 46 años, sin antecedentes de interés ni cirugías previas, que tras estudiado por
parte del Servicio de Digestivo por cuadro de dispepsia y cólicos biliares de repetición, es derivado a la consulta de Cirugía
para realización de colecistectomía laparoscópica. La ecografía informa de vesícula biliar de paredes no engrosadas con
tres formaciones pediculadas correspondientes a pólipos vesiculares. Barro biliar. No signos de colecistitis. No dilatación
de la vía biliar. La analítica muestra parámetros normales, en
cuanto al hemograma, coagulación y bioquímica (Bilirrubina
Total, Amilasa y Transaminasas normales). Se indica cirugía
programada.
Resultados: El paciente es intervenido comenzando por vía
laparoscópica. Se coloca en posición francesa y realiza hemoperitoneo mediante trócar de Hasoon. Se colocan el resto de
trócares: dos de 5mm (en el vacío derecho y el epigastrio) y
uno de 11mm en el vacío izquierdo. Durante el acto quirúrgico se halla la vesícula de aspecto normal sin signos de edema
de pared ni líquido libre. No dilatación de la vía biliar. Tras la
disección del triángulo de Calot, se procede al doble clipado
y sección de cístico y cística, junto con posterior disección del
lecho vesicular mediante electrobisturí, extracción de vesícula
mediante bolsa, revisión de hemostasia en lecho y en puertas
de laparoscopia. Se procede a la apertura extra-abdominal de
la pieza quirúrgica hallando tres pólipos pediculados y barro
biliar. El informe anatomopatológico revela vesícula sin signos de colecistitis crónica y describe tres pólipos verdaderos
menores de 10 mm de tamaño (7, 6,3 y 5,5 mm respectivamente) sin células atípicas ni signos de malignización. Barro
biliar. El paciente cursa con un postoperatorio favorable,
siendo dado de alta a los 2 días sin hallar ninguna complicación. Posteriormente es revisado en consulta para recogida de
resultados anatomopatológicos estando asintomático y con
postoperatorio favorable.
Conclusiones: Los pólipos de la vesícula biliar se definen
como cualquier proyección de la mucosa hacia la luz. Pueden
ser clasificados en pseudopólipos (pólipos de colesterol y pólipos inflamatorios) o pólipos verdaderos (benignos: adenomas, leiomiomas y lipomas; o malignos: adenocarcinomas).
A diferencia de los pólipos verdaderos, los pseudopólipos no
están asociados con cáncer. Un alto porcentaje (más de 70%)
de los pólipos detectados en la población general corresponden a pólipos de colesterol, que son frecuentemente pequeños
(<10 mm de diámetro), pediculados, múltiples y con una
ecogenicidad mayor a la del parénquima hepático. Los pólipos neoplásico se presentan como lesiones de más de 1 cm,
solitarias, con una ecogenicidad similar a la del parénquima
hepático y cuya forma tiende a ser sésil con relativa frecuencia.
El manejo de los pólipos de la vesícula biliar continúa siendo
motivo de controversia, siendo el objetivo principal prevenir
el desarrollo del carcinoma. Los resultados de diversos estudios sugieren que la colecistectomía debería practicarse en
los pacientes con lesiones polipoides sintomáticas (independientemente de su tamaño), por la mejoría exhibida, o en los
186
pacientes con pólipos mayores de 10 mm de diámetro, debido
a su asociación con cáncer. La evolución de los pólipos pequeños de la vesícula biliar, en ausencia de manifestaciones clínicas y de factores de riesgo de malignidad, ha demostrado ser
benigna, por lo que en estos casos, la colecistectomía no sería
una indicación, al menos inicialmente, y la propuesta establecida es “esperar y vigilar” mediante seguimiento ecográfico y
clínico. Los pacientes sintomáticos son colecistectomizados.
Los pacientes asintomáticos se encuentran aún en controversia
y es el tamaño del pólipo el factor más importante de predicción de potencial maligno refiriendo los estudios más recientes
que punto de corte debe ser de 6 mm en comparación con la
recomendación tradicional de 10 mm.
Fístula enterouretral tras cistectomía radical
M.Mogollón, C. San Miguel, S. González Martínez, J.
Triguero, A. Mansilla, M. Carrasco, T. Torres, JA. Ferrón
Complejo Hospitalario de Granada (Hospital Universitario
Virgen de las Nieves)
Introducción: Las cirugías de derivación urinaria tras cistectomía radical, son técnicas complejas y agresivas. En torno
a un 50% de los pacientes presentará complicaciones postquirúrgicas: colecciones (absceso, hematoma, urinoma) fugas
(urinarias, digestivas), alteraciones del tránsito intestinal (íleo
paralítico, mecánico) y fístulas (enterocutáneas, enterourinarias y enteroginecológicas). Hasta un tercio de los pacientes
con fístula enterourinaria carecen de sintomatología (piuria,
neumaturia, fecaluria), lo que condicionará un diagnóstico
tardío. Presentamos un caso de fístula enterouretral tras cistectomía radical.
Caso Clínico: Varón de 66 años con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En junio de 2011 fue
sometido a cistectomía radical tipo Bricker por tumor vesical
pT4N2M0. Posteriormente recibió tratamiento quimioterápico por presentar metástasis óseas. Ingresó en nuestro
servicio con cuadro de dolor hipogástrico, fiebre y supuración
suprapúbica, de 48 horas de evolución. A la exploración física presentaba necrosis cutánea con supuración moderada
en hipogastrio. Analíticamente destacaba leucocitosis con
desviación izquierda y proteína C reactiva de 45 mg/dl. Tras
desbridamiento de la pared abdominal, el paciente presentó
evolución tórpida, asociando dolor en cara interior de muslo
izquierdo y flujo purulento a través de uretra. La tomografía
axial computarizada (TAC) mostró una colección pélvica con
burbujas aéreas en lecho de cistectomía, de 61 x 59 mm. Tras
administrar contraste, se evidenció un trayecto fistuloso de 10
x 4 mm que comunicaba la parte superior de la misma con asa
ileal pélvica. La porción caudal de la colección presentaba extensión a la parte superior de la raíz del pene y compartimento
medial aductor izquierdo. Se realizó, mediante cistoscopia,
drenaje transuretral de la colección con colocación de sonda
uretral, e incisión y drenaje del trayecto fistuloso en muslo
izquierdo. El paciente presentó buena evolución, con desaparición de la sintomatología inicial y epitelización progresiva de
la herida abdominal.
Discusión: El absceso pélvico con posterior fistulización
XIII CONGRESO ASAC
uretral tras cistectomía es una complicación infrecuente.
Ante la sospecha clínica, el diagnóstico puede establecerse
mediante TAC abdominopélvico con contraste oral e intravenoso, confirmándose definitivamente mediante uretrografía.
El tratamiento inicial debe ser conservador (dieta absoluta,
nutrición parenteral y sondaje uretral), si no existen signos
de sepsis o abdomen agudo que obliguen a la exploración
quirúrgica urgente. El tiempo necesario para el cierre de la
fístula no está determinado, no obstante, parece indicado el
tratamiento quirúrgico si ésta persiste pasadas 8-12 semanas
Obstrucción intestinal secundaria a metástasis de
melanoma cutáneo
M. Mogollón, J. Triguero, S. González Martínez, A.
Mansilla, M. Carrasco, T. Torres, D. García Roa, JA.
Ferrón.
Complejo Hospitalario de Granada (Hospital Universitario
Virgen de las Nieves)
Introducción: El melanoma, tumor derivado de la proliferación de melanocitos atípicos, se caracteriza por su gran
capacidad de metastatizar por vía hematógena y linfática. Es
una de las principales causas de metástasis a nivel del tracto
gastrointestinal. Un 50% asientan sobre el intestino delgado,
destacando el yeyuno sobre otras localizaciones. Macroscópicamente puede ser: cavitario, infiltrante, exoentérico y
polipoideo. El tipo infiltrante es el que más frecuentemente
se ulcera y, por crecimiento transmural excéntrico, producir
oclusión intestinal (8,3% de los casos).
Caso Clínico: Mujer de 70 años diagnosticada en 2006 de
melanoma lentiginoso acral de extensión superficial en la
planta del pie derecho, ulcerado, con un índice de Breslow de
4,1 mm, nivel IV de Clark y ganglio centinela negativo. En
Agosto de 2012, un PET-TAC mostró focos hipermetabólicos
en cara interna de pierna derecha y lóbulo inferior de pulmón izquierdo, sin objetivarse otras captaciones sugerentes
de afectación tumoral macroscópica. Tres meses más tarde,
ingresó en nuestro servicio con cuadro de distensión y dolor
abdominal difuso, náuseas y vómitos, de 48 horas de evolución. Analíticamente destacaba desviación izquierda sin leucocitosis. La tomografía computarizada multicorte (TCMC)
informaba de cuadro pseudooclusivo intestinal secundario a
lesión intraluminal del íleon de amplio diagnóstico diferencial (tumor del estroma gastrointestinal, tumor carcinoide,
linfoma primario, leiomioma). Mediante laparotomía exploradora se evidenciaron dos tumoraciones intraluminales:
una ileal obstructiva y otra yeyunal no estenosante. Se realizó
doble resección intestinal segmentaria. El estudio anatomopatológico fue concluyente para metástasis de melanoma.
DISCUSIÓN Estudios recientes muestran que el desarrollo
de metástasis de melanoma cutáneo en el intestino delgado
puede ser debido a la sobreexpresión, en los melanocitos, de la
citoquina CCR9. Ésta participa en la motilidad de las células
del melanoma y realiza el papel de “homing receptor” para las
células tumorales en el intestino delgado ya que su ligando,
la CCL25, se expresa fuertemente en esta localización. Estas
metástasis pueden aparecer décadas después de haber tratado
comunicaciones pósteres
el tumor primario, existiendo un retraso diagnóstico de entre
2 y 180 meses. Suelen presentarse con síntomas inespecíficos:
dolor abdominal, anemia crónica, pérdida de peso; o más
raramente en forma de urgencias quirúrgicas: obstrucción
intestinal, perforación o sangrado. Generalmente, la obstrucción intestinal secundaria a metástasis intestinales casi nunca
se resuelve con medidas conservadoras, siendo necesario el
tratamiento quirúrgico. Es por todo ello que, pacientes con
síntomas digestivos como obstrucción intestinal e historia
previa de melanoma cutáneo, se beneficiarán de exploraciones complementarias que permitan descartar patología a ese
nivel.
Obstruccion intestino delgado por hernia interna en
epiplon menor
Sanchiz Cardenas Elena, Soler Humanes Rocio, Gomez
Perez Rocio, Maiquez Abril Rocio, Lobato Bancalero Luis.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Malaga
Presentamos el caso de una paciente de 60 anos de edad sin
antecedentes quirurgicos que acude a urgencias por cuadro de
vomitos y distension abdominal de dos dias de evolucion. En
radiografia y TC de abdomen se evidencia obstruccion a nivel
de intestino delgado con cambio de calibre a nivel supramesocolico que sugiere hernia interna. Se decide intervenir a la paciente, con realizacion de laparotomia exploradora y hallazgo
de obstruccion de intestino delgado a nivel de yeyuno distal
debido a la presencia de hernia interna con orificio en epiplon
menor. Se procedio a la reduccion de la misma con buena coloracion intestinal y cierre del orificio en epiplon menor. Solo
0,2 a 0,9% de las obstrucciones intestinales son debidas a hernias internas, siendo excepcionales las causadas en el epiplon
menor en pacientes sin antecedentes quirurgicos
Perforación de asa de intestino delgado por costilla
de conejo en paciente con cirugías previas
A. Sáez Zafra; A. P. Martínez Domínguez; A. Szuba; S.
Alonso García;P. Ramírez Romero; J.A. Jiménez Ríos.
Hospital Universitario San Cecilio (Granada)
Objetivos: Dar a conocer la perforación de intestino delgado (ID) debida a la ingesta de un cuerpo extraño, hueso
de conejo, en una paciente joven en cuyos antecedentes cabe
destacar dos intervenciones previas, lo cual aumenta el riesgo
de perforación. Se realiza una revisión sobre las perforaciones
por cuerpo extraño en el tracto digestivo, su localización más
frecuente y la incidencia como presentación de abdomen
agudo quirúrgico.
Material y métodos: Paciente, mujer de 57 años, con AP de
HTA, hipercolesterolemia, apendicectomía por vía abierta de
años de evolución (con absceso de pared como complicación
fue drenado en el postoperatorio mediante incisión pararrectal derecha), esteatosis hepática y migraña. No alergias
medicamentosas conocidas. Ingresa, de forma urgente, por
cuadro de dolor abdominal y peritonismo a nivel de FID. En
187
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
la exploración destaca abdomen semiglobuloso, doloroso de
forma espontánea en hemiabdomen derecho y a la palpación
profunda en fosa iliaca derecha, con signos de peritonismo
a dicho nivel. En la analítica como único dato destaca PCR
aumentada, resto de bioquímica, hemograma y coagulación
con parámetros en la normalidad. El TC de abdomen describe
el siguiente informe: a la altura del ombligo, un poco lateral
hacia la derecha, se observa un cuerpo extraño de unos 3 cm
de alto, con coeficiente de atenuación, que atraviesa un asa
de delgado que está adherida a la pared abdominal anterior,
con rarefacción de la grasa de esta zona y engrosamiento de la
musculatura anterior. Estos hallazgos sugieren perforación por
cuerpo extraño. No evidencia de líquido libre ni adenopatías
intraperitoneales de tamaño significativo. Se indica laparotomía urgente por parte del equipo de cirugía de guardia.
Resultados: Es intervenida, mediante laparotomía media,
hallando cuadro adherencial, de asa de ileon medio a pared,
con perforación a dicho nivel (por hueso de animal -costilla
de conejo-) sin vertido de contenido intestinal a cavidad
abdominal. Se evidencia la adherencia del cuerpo extraño a
la antigua cicatriz, lo cual hace que no exista vertido de material intestinal y por lo tanto no exista peritonitis. Se realiza
resección segmentaria (15 cm de ileon medio que incluye la
perforación), lavado de cavidad y confección de anastomosis
termino- terminal manual, mediante puntos entrecortados
de Vicryl000. Se coloca drenaje de tipo Penrose cercano a la
anastomosis. Intervención que transcurre sin eventualidades.
La paciente cursa con un postoperatorio favorable estando
apirética y con el resto de constantes mantenidas. Tolerancia,
hábito deposicional y deambulación normalizados. Abdomen
blando y depresible sin signos de irritación peritoneal. Buena
evolución de la herida quirúrgica. El 7º día postoperatorio es
dada de alta. En la revisión posterior en consulta la evolución
es satisfactoria. El diagnóstico anatomopatológico informa
de intestino delgado (ileon) con solución de continuidad en
pared del órgano, hemorragia e intensa reacción inflamatoria
aguda fibrinopurulenta, junto con peritonitis fibrinopurulenta asociada. El mesenterio presenta inflamación aguda secundaria y los márgenes de resección edema.
Conclusiones: A pesar de que la edad avanzada, el alcoholismo, la edad infantil y el retraso mental son los factores de
riesgo principales en la ingesta de cuerpos extraños, también
puede producirse de forma más infrecuente en pacientes que
no cumplen dichos criterios, lo cual ocurre en el caso que
exponemos. Dependiendo de la extensión de la perforación
y su sitio anatómico, así como sobre la base de la presencia
de peritonitis difusa o localizada, el tratamiento puede variar
desde la simple sutura, con o sin estoma de protección, a la
intervención de Hartmann. Una gran variedad de cuerpos
extraños, como prótesis dentales, palillos de dientes, y huesos
de animal (en nuestro caso) han sido implicados en la patogénesis de la perforación gastrointestinal, no recordando la
ingesta en la mayoría de los casos el paciente. Menos del 1%
de los cuerpos extraños ingeridos terminan produciendo perforación del intestino, siendo mayor el riesgo en el caso de ser
de gran tamaño, puntiagudos o afilados. Aunque la mayoría
de los objetos afilados pasan sin complicaciones, una vez más
allá del esófago, el mayor riesgo para producirse la perforación es la región más estrecha del intestino, ya sea la válvula
188
ileocecal o unión rectosigmoidea. En nuestro caso debe de
añadirse el condicionante de las cirugías previas: el cuadro
adherencial es un factor de riesgo sobreañadido que facilita la
perforación, es probable que el cuerpo extraño no se localizara en las zonas descritas anteriormente por dicho antecedente.
La perforación por cuerpo extraño suele presentarse como un
cuadro de abdomen agudo quirúrgico imitando a menudo
al cuadro clínico de apendicitis apendicitis, diverticulitis o
úlcera péptica perforada. El neumoperitoneo en la radiografía
de abdomen solo está presente en el 20% de los pacientes, por
lo que no es una característica común. El TAC hoy en día es
un aprueba diagnóstica que se realiza por defecto siempre que
el paciente se encuentre estable dado que puede aportar datos
muy interesantes con el fin de poder planificar la cirugía.
Debemos siempre hacer diagnóstico diferencial entre otras
causas de abdomen agudo quirúrgico y explorar la cavidad
abdominal en busca de hallazgos sincrónicos o que hayan
condicionado el cuadro.
Hernia de hiato gigante . Importancia de una
interpretacion radiologica correcta
Sanchiz Cardenas Elena, Soler Humanes Rocio, Hernandez
Gonzalez Jose Manuel, Gomez Perez Rocio, Torres Sierra
Juan
Hospital Clinico Virgen de la Victoria de Malaga
Se presenta el caso de una paciente de 70 anos que acude a
urgencias por disnea y dolor toracico, la radiografia de torax
realizada es interpretada inicialmente como hidroneumotorax
derecho, por lo que se realiza drenaje toracico. El analisis del
liquido drenado es sugestivo de contenido intestinal, por lo
que se completa el estudio con TC toraco-abdominal que
evidencia una hernia de hiato gigante complicada con perforacion. Se decide intervencion quirurgica urgente, con reduccion herniaria y cierre de pilares. La paciente ingresa en UCI
y posteriormente fue dada de alta a planta, con una evolucion
torpida desde el punto de vista respiratorio, que fue causa de
fallecimiento. La presentacion clinica de disnea como primer
sintoma de hernia de hiato gigante es inusual. Se destaca la
importancia de una correcta interpretacion raliologica y tener
el cuenta el disgnostico diferencial ante el hallazgo de un nivel
hidroaereo en la radiografia de torax asi como una minuciosa
historia clinica.
Colecistectomía laparoscópica ambulatoria. 1.132
pacientes: Análisis comparativo en dos periodos
consecutivos
Reguera Rosal J, Tinoco González J, Docobo Durántez F,
Aparicio Sáchez D, Olivares Oliver C, Rubio Manzanares
Dorado M, Jimenez
HHU Virgen del Rocío
Introducción: La colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el procedimiento de elección para el tratamiento
de la colecistitis crónica litiásica. Su aplicación se ha desarro-
XIII CONGRESO ASAC
llado en programas de corta estancia, en estancias de 23 horas
y en programas sin ingreso. El objetivo del estudio es valorar
la eficacia y seguridad de la colecistectomía laparoscópica en
régimen ambulatorio y que factores determinan el ingreso de
pacientes programados para colecistectomía laparoscópica de
forma ambulatoria en un hospital regional universitario.
Pacientes y métodos: . Pacientes adultos. Se indico colecistectomía laparoscópica por presentar colecistitis crónica
litiásica no complicada Clasificación de estado físico según
American Society of Anesthesiology (ASA) I-II o III compensada, y BMI < 35. Entre 1997 y 2002 (Grupo A) y entre
2003 y 2010 (Grupo B). Se valoraron comparativamente entre
ambos grupos las características clínicas, el índice de sustitución en hospital de día, las causes de ingreso, las complicaciones postoperatorias, los estudios patológicos y el índice de
satisfacción valorado a los a los 3 meses.
Resultados: 306 pacientes en el grupo A y 826 en el grupo
B fueron intervenidos seleccionados para colecistectomía
laparoscópica de forma ambulatoria. En el grupo A. solo el
1.31% fue alta sin overnight in hospital y en el grupo B. 82.5%
fueron alta sin hacer noche en el hospital. La presencia de
síntomas como dolor abdominal o nauseas y vómitos fueron
menos frecuentes en el grupo B. La incidencia de complicaciones fue escasa y similar en ambos grupos de pacientes. No
hubo diferencias en la presentación de incidencias en los 3
meses posteriores a la intervención. La satisfacción relacionada con los procedimientos fue elevada en los 2 grupos y
mayor en el grupo B.
Conclusiones: . La colecistectomía laparoscópica ambulatoria es un procedimiento eficaz y seguro con un alto nivel de
aceptación. En general las complicaciones escasas y no graves
suelen surgir en el postoperatorio inmediato lo que no limitan su práctica.
Tratamieto endovascular de hemorragia
intraesplénica differida tras taumatismo abdominal
cerrado
Tinoco González J, López Bernal F, Flores Cortés M,
Jiménez Riera G, Cañete Gómez J, Alarcón Del Agua I,
Jiménez Rodríguez R, Pa
HH UU Virgen del Rocío
Introducción: La lesión de bazo supone el 36% de todo
trauma cerrado de abdomen (TCA), siendo esplectomizados
82% con mortalidad del 18%. Dentro de las características
del trauma de bazo destacan su predominio en TCA como
víscera más dañada y dentro del trauma abierto es el séptimo
lugar. La controversia de extirpar o no el bazo se basa en su
importancia de órgano hematopoyético, debido al síndrome
de infección fulminante posoperatoria, por esto se han buscado medios para preservarlo.
Caso Clínico: Presentamos el caso de un varón de 45 años
que sufrió una semana atrás un accidente de motocicleta.
Acude a Urgencias por cuadro dolor costal izquierdo y fiebre.
A la exploración profunda presentaba defensa voluntaria.
Analíticamente mostró hemograma con Hb de 13,0 g/dl y
13.560 leucocitos. Se solicitó ecografía abdominal que puso de
comunicaciones pósteres
manifiesto área hipoecogénica de 2 x 2 c.m. en polo inferior
del bazo sin líquido libre. En la TC se apreciaron: imágenes
lineales hipodensas en tercio inferior esplénico, imagen en
polo inferior compatible con infarto esplénico y focos de
hiperdensidad compatible con fístula arteriovenosa o pseudoaneurisma. Se solicitó arteriografía selectiva esplénica que
visualizó rotura de rama intraesplénica en polo inferior sin
extravasación de contraste; catalogándose por tanto de sangrado arterial contenido. Se embolizó la lesión mediante introducción de dos coils metálicos fibrados de 3x6 y 4x15 mm,
consiguiendo oclusión de las misma. El paciente fue dado de
alta a los 6 días tras buena evolución. Discusión. Los casos
tratados mediante la angioembolización como alternativa a la
esplenectomía, son poco frecuentes. El TAC sigue siendo la
prueba de imagen utilizada para descartar lesiones de víscera
sólida en paciente estable con TCA. La presencia de focos
de hiperdensidad en la misma, demuestra extravasación de
contraste o sangrado activo y esto, pueden ser independiente
del grado de afectación esplénica. Las anomalías vasculares
diagnosticadas por TAC, pueden no correlacionarse con la
arteriografía en hasta un 47%, como ocurrió en nuestro caso.
La respuesta a esta disociación se debe a que pequeñas áreas
esplénicas estén rodeadas por un hematoma o tejido devascularizado imitando focos hiperdensos.Existen series donde tras
una evaluación radiológica normal, se produce una posterior
inestabilización hemodinámica más de una semana tras el
traumatismo abdominal; al igual que el paciente que describimos. Otra posibilidad de resangrado es la trombosis parcial
de una lesión vascular que posteriormente sangre. Las lesiones
vasculares postraumáticas incluyen el pseudoaneurisma intraesplénico y la fístula arteriovenosa; estas ,solo se diferencian
mediante angiografía. Con respecto al pseudoaneurisma la
complicación más temida es su rotura, que puede llegar del 3%
al 46%. De hecho, un hematoma intraparenquimatoso puede
enmascarar el sangrado de un pseudoaneurisma. El infarto por
traumatismo esplénico es extremadamente raro y se da en un
1,4% de los casos.
Conclusiones: Aunque no es extendido uniformemente
el uso del tratamiento endovascular, este es una alternativa
eficaz como tratamiento de sangrado esplénico (incluso en
grados III-V grados de la A.A.S.T.)
Mucocele apendicular y cáncer de mama sincrónico
San Miguel C, Valdivia JH, Bustos AB, Conde R, Huertas
F, Palma P, Ferrón JA.
Sección de Cirugía Colorrectal. UGC Cirugía General y
del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de las
Nieves.
Introducción: El mucocele apendicular es una patología
poco frecuente, caracterizada por una dilatación quística de
su luz con acúmulo de material mucinoso. Tiene una prevalencia del 0,2-0,4% del total de las apendicectomías, y su
forma más frecuente es el cistoadenoma seroso. Se ha descrito
la presencia de otros tumores asociados, fundamentalmente
del tubo digestivo, pero también en ovario, mama e hígado.
En su diagnóstico está indicada la realización de una ecogra189
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
fía/TC, y el tratamiento quirúrgico es de elección en todos los
casos. Las complicaciones son habitualmente raras, e incluyen
la obstrucción intestinal y la hemorragia, siendo la peor el conocido pseudomixoma peritoneal.
Material y métodos: Mujer de 70 años con antecedentes de
DM, HTA, colelitiasis, pseudoaneurisma de ambas arterias
carótidas y un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda diagnosticado durante el estudio de la masa abdominal.
Durante un control de colelitiasis, se evidencia en ecografía
un engrosamiento de pared de colon derecho sugerente de
neoformación a dicho nivel, por lo que se decide completar
el estudio. Colonoscopia normal. La TC informó de la existencia de un apéndice vermiforme de localización retrocecal,
aumentado de diámetro, con contenido hipodenso y paredes
calcificadas, sugerentes de tumor mucinoso apendicular calcificado. El estudio con PET-TC evidenció una captación intestinal difusa, y en cuadrante superoexterno de mama izquierda.
Se interviene por abordaje laparotómico, encontrándose una
masa de 10x15 cm de aspecto irregular, realizando una hemicolectomía derecha y una colecistectomía, sin incidencias, y sin
evidencia de complicaciones de la masa apendicular.
Resultados: Los resultados anatomo-patológicos informaron de una formación constituida por una pared fibromuscular con gran cantidad de material mucoso en parte calcificado, compatible con un mucocele apendicular calcificado. Durante el postoperatorio, ha presentado muy buena evolución
desde el punto de vista abdominal, habiéndose intervenido así
mismo de su neoplasia de mama (tumorectomía izquierda),
con tratamiento quimio y radioterápico posteriores y actualmente sin recurrencia alguna de enfermedad.
Conclusiones: Aunque constituye una enfermedad rara, el
tratamiento quirúrgico del mucocele apendicular es obligado,
dada la potencial malignización y desarrollo de complicaciones como siembras patológicas en el pseudomixoma peritoneal. Las últimas revisiones recomiendan el abordaje laparotómico de elección e incluso la conversión a una apendicectomía
abierta en caso de sospecha de mucocele durante un abordaje
laparoscópico, dado el posible riesgo de diseminación patológica. Así mismo, es importante realizar despistaje de neoplasias relacionadas que, aunque de forma excepcional, pueden
presentarse de forma sincrónica.
Perforación duodenal secundaria a linfoma
San Miguel C, Bustos AB, Valdivia JH, García A, Mansilla
A, Huertas F, Ferrón JA.
UGC Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital
Universitario Virgen de las Nieves.
Introducción: El linfoma de las células del manto folicular
(LMF), subtipo de linfoma no Hodgking de células B, consituye un 2.5% a un 10% del total de todos los linfomas, y en
su patogenia se entiende que la translocación t(11;14) (q13;q32)
da lugar, en la mayoría de los casos, a un reordenamiento
del locus BCL-1 y una sobreexpresión del gen de ciclina D1,
desarrollando la enfermedad. Sus principales síntomas son la
fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, esplenomegalia
190
y adenomegalias generalizadas. Presentamos un caso con una
forma de presentación inusual en esta enfermedad.
Material y métodos: Paciente varón de 59 años con antecedentes personales de diabetes e intervenido de un tumor vesical, que acude al Servicio de Urgencias de nuestro Centro por
cuadro de abdomen agudo quirúrgico. Se realiza TC abdominal que confirma la sospecha de peritonitis, secundaria a una
perforación de víscera hueca, y descubre de forma incidental
numerosas adenopatías de localizaciones tanto torácicas como
abdominales que dado su número y tamaño sugieren proceso
linfoproliferativo. El paciente fue intervenido de forma urgente evidenciando durante el acto quirúrgico una perforación en
cara anterolateral de la primera porción duodenal con mucosa
muy engrosada, así como conglomerados adenopáticos de
gran tamaño en tronco celíaco y arteria hepática común. Se
reparó la perforación con sutura duodenal y se tomaron biopsias tanto de la mucosa duodenal como de una adenopatía de
arteria hepática común.
Resultados: El paciente evolucionó favorablemente desde el
punto de vista quirúrgico. Ambas biopsias fueron informadas
como linfoma B del manto, siendo clasificado como estadio
IV, derivándose al paciente al servicio de Hematología donde
recibió tratamiento con quimioterapia hallándose actualmente vivo en progresión a los catorce meses del diagnóstico.
Conclusiones: El linfoma B del manto es una neoplasia de
muy mal pronóstico, con una mediana de supervivencia de 3
años en donde la mayoría de los pacientes son diagnosticados
en estadios avanzados. Este caso constituye una aportación
interesante que pone de manifiesto la importancia de biopsiar todo borde de úlcera gastroduodenal de descubrimiento
fortuito.
Manejo conservador de la perforación esofágica
Hinojosa Arco, L; Soler Humanes, R; Gómez Pérez, R;
Torres Sierra, J;
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital
Universitario Virgen de la Victoria, Málaga.
Introducción: La perforación esofágica es una patología con
un amplio espectro clínico y en la cual el abordaje quirúrgico
es necesario en la mayoría de los casos. La principal causa en
el momento actual es la perforación iatrogénica, quedando en
un segundo plano la perforación secundaria a traumatismo
previo, la rotura espontánea o las perforaciones químicas.
Material y métodos: Se presenta el caso de una mujer de
26 años que acude a urgencias por dolor en región cervical
que aparece 30 minutos después de la ingesta. La exploración
cervical y analítica no mostraron alteraciones. Se realiza TC
Cervical donde se observa neumomediastino paraesofágico
que diseca mediastino posterior extendiéndose caudalmente
desde espacio cervical retrofaríngeo por el espacio mediastínico posterior predominantemente hasta unos centímetros
por debajo de la carina traqueal.
Resultados: Debido al estado clínico de la paciente, por
tratarse de una perforación contenida, sin neoplasia, obstrucción ni signos de sepsis, se plantea tratamiento conservador.
Se instaura dieta absoluta, antibioterapia, nutrición parenteral
XIII CONGRESO ASAC
y control estrecho de constantes de la paciente. Al 7º día de
ingreso se realiza tránsito esofagogástrico con contraste de
gastrografín, sin mostrar fugas. Se inicia tolerancia oral, que
la paciente acepta con resultado satisfactorio y es dada de alta
al 10º día.
Conclusiones: Para el tratamiento de la perforación esofágica es importante tener en cuenta la edad y la situación general
del paciente, así como la presencia de patología esofágica subyacente. Es preciso individualizar cada caso y valorar la opción terapéutica más apropiada. Aunque ante una perforación
esofágica habitualmente va a ser necesario recurrir al abordaje
quirúrgico, ya sea en el momento inicial o con posterioridad,
es necesario conocer las indicaciones ante las cuales se puede
plantear planteamiento conservador.
Bibliografía: Sabinston, Tratado de Cirugía, Editorial
Elsevier Saunders; Manual Asociación española de Cirugía,
Editorial Panamericana; Enciclopedia Médico-Quirúrgica,
Volumen I, Editorial Elsevier Mason;
Stewardship del tratamiento antibiótico empírico de
la infección intraabdominal en un hospital de tercer
nivel
Turiño-Luque JD, Zambudio-Carroll N, Díez-Vigil JL,
Mansilla-Roselló A, Conde-Muiño R, García
Navarro A, Carrasco M, Ferrón JA
Hospital Virgen de las Nieves
Introducción: “Stewardship”: principio ético que implica la
planificación y el manejo responsable de los recursos. Aplicado a diversos campos (medioambiental, económico, salud,
información, religión…) y está unido al concepto de sostenibilidad. Existen guías que nos facilitan en el inicio del tratamiento empírico en pacientes con infección intraabdominal
(IIA) y en función de los factores de riesgo de los mismos 1.
Objetivos: Conocer si el tratamiento antibiótico empírico se
aplica correctamente en nuestro servicio.
Material y métodos: Análisis retrospectivo de los pacientes
ingresados en nuestro servicio desde octubre a diciembre
de 2012. La base de datos constó de: edad, comorbilidades,
criterios SIRS, cirugía (tipo, urgente…), antibioterapia (tipo,
dosis, tiempo…), microbiología (resultados, muestras, sensibilidades…), reingresos, exitus, tipo de infección intraabdominal (leve-moderada, grave o ausencia). Los datos fueron
analizados con el programa estadístico SPSS 17.0.
Resultados: 316 pacientes. 95,9% primer ingreso. 56,3%
urgentes. La patología por orden de frecuencia fue: biliar
(57,6%), apendicular (25,5%), recto-sigma (6,6%), colon (3,8%),
esófago-gástrica (1,6%), intestino delgado (1,3%), otros 5
(1,6%). Criterios SIRS se analizaron en 132 pacientes al ingreso:
71,2% no criterios de IIA, 15,2% IIA leve- moderada, 13,6% IIA
grave. De ellos el 56,8% tenían menos de 2 factores de riesgo
de mala evolución, el 25% tenían 2 y el 18,2% más de 2. En tan
sólo 96 pacientes (72,7%) se pudo constatar el antibiótico pautado al ingreso desde urgencias. De estos el 63,6% no tenían
criterios de IIA, el 18,7% era una IIA leve-moderada y el 17,7%
tenían criterios de IIA grave. En el primer grupo la indicación
de tratamiento antibiótico empírico fue correcta 47,5% y
comunicaciones pósteres
claramente incorrecta en el 14,7%. En pacientes con IIA leve
moderada fue correcta en el 94,5% y en la IIA grave en 70,6%.
El 4,1% de los pacientes reingresaron (n=13), siendo el principal motivo la infección de herida quirúrgica o la existencia de
una colección intraabdominal (n=11). Los aislamientos más
frecuentes fueron en estos pacientes: P. aeruginosa, E. coli, E.
faecalis, S. aureus, C. perfringens, C. albicans, C. glabrata,
B. fragilis. La mortalidad global fue del 1,6%. La mediana de
edad se situó en 81,8 años. El número de factores de riesgo
fue de 2,6 (±0,5), y los criterios SIRS al ingreso de 2,2 (±0,8).
La patología más frecuente fue la biliar, seguido de patología
apendicular y obstrucción por cáncer de colon perforado. Solo
1 de estos pacientes había reingresado.
Conclusiones: La aplicación de las guías de tratamiento antibiótico empírico en la práctica diaria nos permiten mejorar
el resultado obtenido en el manejo de la infección intraabdomial de nuestros pacientes.
Pancreatitis aguda secundaria a schwannoma
intraabdominal retroperitoneal
Pérez Alberca C; Alvarez Medialdea J; Calvo Durán
A; Martinez Vieira A; Falckenheiner Soria J; Moreno
Arciniegas A.
Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz)
Objetivos: Presentar un caso de Schwannoma retroperitoneal como causa de pancreatitis aguda. MATERIALES Y
MÉTODOS: Se trata de una paciente de 69 años remitida
desde las consultas externas de Digestivo por estudio de dolor
abdominal. La paciente fue hospitalizada 7 meses antes por
cuadro de dolor abdominal, náuseas y vómitos con elevación
de los marcadores de daño pancreático siendo diagnosticada
de pancreatitis aguda alitiásica que se resolvió con tratamiento conservador. Como antecedentes de interés cabe destacar
HTA en tratamiento con ramipril, espironolactona, furosemida, Fibrilación Auricular Paroxística en tratamiento con
simtron, DM tipo 2 bien controlada con metformina, SAOS
con CPAP domiciliaria, colecistectomizada hace 35 años, histerectomizada y resección de mixoma auricular hace 2 años.
A la exploración, la paciente presenta buen estado de nutrición e hidratación. Abdomen blando y depresible, no dolor,
no defensa ni signos irritativos. Tránsito y heces normales.
Presencia de cicatriz de laparotomía media infraumbilical y
pararrectal derecha previas. Analítica con parámetros dentro
de rango. Como parte del estudio se solicita TAC abdominal
donde se aprecia nódulo de 46x34 mm retropancreática en
contacto con el proceso uncinado, sólida, con bordes bien
definidos y en la proximidad de los vasos mesentéricos con
plano graso de separación y dilatación de la vía biliar. El estudio se completa con una RNM, Ecoendoscopia y PAAF de la
lesión que se informa como lesión retroperitoneal que puede
corresponder a un Schwannoma como primera opción, sin
descartar neoplasia pancreática o adenopatía tumoral.
Resultados: Se programa laparotomía exploradora. Se aprecia síndrome adherencial intenso por cirugías previas que se
liberan. Posteriormente, se objetiva tumoración retroperitoneal retropancreática y procedemos a la disección de la misma
191
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
comprendida entre el eje mesentérico superior, vena porta y
tronco celíaco, y exéresis completa con instrumento de sellado
Focus Long. Tras ello la paciente presenta evolución favorable,
siendo dada de alta sin incidencias El estudio anatomopatológico posterior informa de proliferación de naturaleza mesnquimal de origen neural compatible con Schwannoma.
Conclusiones: Los schwannomas son un raro tipo de tumores en el organismo y aún menos frecuentes en la cavidad
retroperitoneal. Su incidencia oscila 0.7 y 2.7 %.
Es de crecimiento lento, y se acompaña de escasa sintomatología. Aunque se trata de un tumor histológicamente benigno, no debemos estimar el daño que puede ocasionar por
compresión de estructuras vecinas, así como su infrecuente
aunque posible transformación maligna.
Absceso retroperitoneal: diagnóstico diferencial
Mercedes Díaz Oteros, Rosario Domínguez Reinado,
Estíbaliz Gutierrez CafrangaJuan de Dios Franco
Osorio, Francisco Mateo Vallejo
Hospital General De Jerez (Jerez Dela Frontera)
Introducción: Los abscesos retroperitoneales constituyen
una patología infecciosa, infrecuente, con sintomatología
inespecífica y mayoritariamente secundarios a otro foco.
Todo ello conlleva el retraso en el diagnóstico, aumentado así
la morbimortalidad del proceso.
Caso Clínico: Se presenta el caso de un paciente varón de
41 años que consultó por síndrome constitucional y dolores
óseos en columna y MMII de 2 meses de evolución. Entre
sus antecedentes destacaba haber sido consumidor de cocaína
inhalada y tener un hermano con enfermedad de Crohn. A
la exploración presentaba palidez mucocutánea, caquexia,
adenopatías inguinales izquierdas dolorosas, dolor a la palpación de raíz del muslo izquierdo y edemas de MMII. Se le
realizaron diversos estudios analíticos determinándose una
anemia ferropénica, hipoalbuminemia y elevación de PCR.
También se le realizaron coprocultivos y hemocultivos seriados siendo negativos. Ante la inespecificidad de los resultados
fue sometido a diversas pruebas de imagen objetivándose un
proceso inflamatorio-infeccioso en la grasa del mesorecto con
extensión a región presacra y psoas izquierdo, recto y asas
intestinales adyacentes con engrosamiento de pared, hidronefrosis izquierda, ascitis moderada y adenopatías inguinales
en raíz de muslo. Ante tales hallazgos, se desestimó el drenaje
percutáneo de la colección y se procedió a la realización de
una laparotomía exploradora, drenaje y desbridamiento de
absceso presacro y resección de ileon terminal y apéndice.
El resultado anatomopatológico informó de enfermedad de
Crohn. El paciente ha tenido que ser reintervenido en varias
ocasiones por abscesos retroperitoneales ileo-psoas izquierdos
recidivados y por fístula estercorácea colocutánea lumbar
izquierda. Actualmente se encuentra en seguimiento conjuntamente con el Servicio de Digestivo de nuestro hospital.
Comentarios: El espacio retroperitoneal es un área anatómica compleja donde se localizan un gran variedad de órganos;
ello conlleva la realización de un diagnóstico diferencial amplio del posible foco primario causante de la colección. Es in192
dispensable el uso de las técnicas radiológicas para el diagnóstico, siendo el TC abdomen la prueba de imagen de elección.
El drenaje percutáneo de la colección, guiado mediante ecografía o TC abdomen, constituye actualmente el tratamiento
de elección; deberá asociarse una cobertura antibiótica.
Tumor de buschke-löwenstein perineal. Abordaje
quirúrgico: escisión local amplia
Perez Alberca C; Alvarez Medialdea J; Gutierrez Martinez
A; De La Vega Olias C, Martinez Vieira A, Falckenheiner
Soria J.
Hospital Universitario Puerto Real ( Cádiz)
Objetivos: Presentar un caso de un paciente que presenta
tumoración gigante perineal con diagnóstico clínico de
Tumor de Buschke-Löwenstein.
Materiales y métodos: Se trata de un varón de 44 años de
edad, VIH positivo, derivado de las consultas externas de
Infecciosos por presentar tumoración perianal de 2 años de
evolución que clínicamente se manifestaba como proctalgia
recurrente. No rectorragia ni síndrome constitucional acompañante. Cabe destacar como antecendentes el ser fumador
activo, bebedor moderado, politoxicómano, EPOC moderado , infección VHC y VIH en seguimiento por Unidad
de Infecciosos y en tratamiento con terapia antirretroviral (
norvir, vired, fosanprenavir y didanosina, así como múltiples
intervenciones previas por condilomas perianales previas. Se
observa un gran déficit de autocuidado. Buen estado general,
normohidratado y normocoloreado. En región perianal presenta enorme masa excrecente y de aspecto papilomatoso con
un diámetro máximo de 12 cms, que circunscribe la región
anal, dividida en dos tumoraciones claramente definidas una
en margen lateral derecho y otra en margen lateral izquierdo
desde las 24 a las 16h en posición genupectoral. Tacto rectal
sin hallazgos patológicos Analítica sin hallazgos de interés.
Resultados: Con el diagnóstico clínico de tumor de
Buschke-Löwenstein se programa la intervención, siendo
sometido a una resección quirúrgica con escisión local amplia
de la neoplasia y cierre por segunda intención, desestimando
la realización de plastia con colgajos de avance como primera
opción, por la falta de autocuidado por parte del paciente El
paciente es dado de alta sin incidencias en el postoperatorio
EL resultado de la AP informa como condiloma acuminado
con presencia de foco de displasia intraepitelial moderada con
cambios coilocíticos con márgenes libres.
Conclusiones: Hasta el día de hoy, el tumor de BuschkeLöwenstein representa un reto terapéutico. Esto se debe
principalmente a su alta tasa de recurrencia (hasta 70%) y a
la probabilidad de transformación maligna a carcinoma epidermoide en relación con su asociación al VPH. Aunque el
tratamiento del tumor de Buschke-Löwenstein sigue siendo
controversial, la cirugía es el tratamiento que ofrece los mejores resultados con la menor tasa de recidiva (50% con cirugía
vs 67% con cualquier otro tratamiento). Se han descrito varios procedimientos quirúrgicos siendo los más recomendados la escisión local amplia con cierre por segunda intención,
reconstrucción local o cierre con pegamento de fibrina
XIII CONGRESO ASAC
Carcinoma neuroendocrino metastásico como
hallazgo incidental en el contexto de un abdomen
agudo
Perez Alberca C; Alvarez Medialdea J; De La Vega Olias
C; Martinez Vieira A; Falckenheiner Soria J; Moreno
Arciniegas A.
Hopsital Universitario Puerto Real ( Cádiz)
Objetivos: A continuación se expone al caso clínico de
una paciente con diagnostico incidental de una neoplasia
neuroendocrina metastásica en el contexto de un abdomen
agudo.
Materiales y métodos: Revisión de Historia clínica Se trata
de una paciente de 70 años que ingresa en urgencias por presentar astenia y epigastralgia de carácter punzante asociada
a ECG FA con RVR y rachas de TV mientras se encontraba
realizándose Ecocardiograma en CCEE de Cardiología por
estudio de dolor torácico atípico. Tras estabilización hemodinámica se completa la anamnesis, en la que el paciente refiere cuadro de rubor facial paroxístico, astenia, anorexia con
pérdida de 15 kgs de peso, epigastralgia de carácter cólico no
relacionada con la ingesta, así como la aparición de lesiones
nodulares con bordes eritematosos no ulceradas y fondo violáceo diseminadas en abdomen, antebrazos y extremidades
inferiores de un mes de evolución, éstas últimas en tratamiento corticoideo desde hace 2 semanas. Todo ello compatible
con un síndrome carcinoide. Como antecedentes personales
destacan la existencia de alergia a amoxicilina. Dislipemia e
Hiperuricemia en tratamiento con gemfibrozilo y alopurinol,
respectivamente, poliposis colónica no hereditaria y cólicos
renoureterales de repetición. A la exploración física, el paciente presenta regular estado general, consciente, orientado
y colaborador. Eritema facial, palidez mucocutánea aunque
con buen estado de hidratación. Estable hemodinámicamente
desde el punto de vista cardiovascular y respiratorio. Abdomen
globuloso, timpanizado, doloroso a la palpación superficial
en epigastrio y mesogastrio con signos de peritonismo. En
abdomen y extremidades inferiores persisten las lesiones nodulares descritas con anterioridad. Analíticamente, presenta
leucocitosis con neutrofilia, elevación de los RFA y alteración
de los marcadores de función renal y hepática. Se decide la
realización de TAC urgente toraco-abdominal con contraste IV donde se objetiva la presencia de neumoperitoneo en
relación con perforación de víscera hueca a nivel de antro
gástrico así como múltiples lesiones nodulares hepáticas y
esplénicas compatibles con metástasis. En bases pulmonares,
presencia de nódulos, y lesión polilobulada en hilio pulmonar
izquierdo sospechosa de adenopatías versus tumor primario
pulmonar.
Resultados: El paciente es intervenido realizándose laparotomía urgente con cierre simple de la perforación prepilórica
y epipoplastia. Se toman muestras para estudio anatomopatológico de pared gástrica, biopsia hepática, epiplón mayor,
líquido peritoneal y lesiones cutáneas con resultado de carcinoma neuroendocrino metastásico, con inmunohistoquímica
con positividad para cromograninas y sinaptofisina. El posto-
comunicaciones pósteres
peratorio cursa sin incidentes, siendo dado de alta al sexto día.
EL paciente es diagnosticado de Carcinoma Neuroendocrino
estadío IV siendo derivada a Consultas de Oncología para
tratamiento y evolución.
Conclusiones: El síndrome carcinoide es la situación clínica
resultante de la acción de diversas sustancias elaboradas en
exceso por el tumor neuroendocrino. Se presenta aproximadamente en un 3 % de los pacientes, y cuando aparece este
síndrome frecuentemente existen metástasis hepáticas. Se
caracteriza por la presencia de fenómenos vasomotores, dado
por enrojecimiento cutáneo o flushing El síndrome carcinoide es generalmente la manifestación clínica de enfermedad
avanzada, siendo uno de los mayores determinantes de la
supervivencia, la presencia de metástasis hepáticas.
Recurrencia del Hepatocarcinoma en el trasplantado
hepático
Cepeda C, Bernal C, Tinoco J, Camacho V, Olivares C,
Maya C, Alamo JM, Suarez G, Marin LM, Serrano J,
Padillo FJ, Gomez Bravo MA
H.U.Virgen del Rocío
Introducción: La supervivencia del trasplantado por hepatocarcinoma (CHC) se afecta por la recurrencia (R) del
mismo que puede ser precoz (RP) o tardía (RT) y ocurre con
frecuencia en tumores que sobrepasan los criterios de Milán
(CM), presentan infiltración capsular o infiltración vascular
en el explante. El tratamiento pretrasplante podría modificarlas.
Objetivos: Determinar las tasas de recurrencia del CHC
en pacientes cuyo explante cumple, o no, con los criterios de
Milán y su relación con el tiempo (RP: <1año, vs RT: >1 año).
Estudiar si el tratamiento pretrasplante influye en las mismas
y valorar la supervivencia.
Pacientes y método: Se ha realizado un estudio retrospectivo
de los 818 pacientes trasplantados hepáticos en nuestra Unidad desde 1990 a 2011. Seleccionamos los 149 trasplantados
por carcinoma hepatocelular y excluimos 19 pacientes fallecidos en el primer mes. Establecimos dos grupos: explante
cumple, o no, criterios de Milán; y se han determinado las
tasas de recurrencia precoz y tardía. Se ha realizado una base
de datos con las variables demográficas de los pacientes, fecha
del trasplante, tratamiento pretrasplante, tamaño tumoral,
nº de nódulos en el explante, infiltración capsular, invasión
vascular, criterios de Milán, recidiva precoz y tardía, fecha
de recidiva, fecha de éxitus o último seguimiento. Los datos
continuos se informaron como medias. Las estimaciones de
supervivencia se calcularon utilizando el método de KaplanMeier, la comparación de resultados entre los grupos se realizó mediante la prueba de log-rank. El valor de p inferior a
0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados: Entre 1990-2011 se realizaron 892 TOH en
818 pacientes, edad media 51,62± 10,02 años (14 - 69 años).
El trasplante-CHC se realizó en 149 pacientes 18,2% De 130
pacientes incluidos (111 varones 85,4%y 19 mujeres 14,6%), en
49(38%) el CHC se asociaba al VHC+, 43 a alcohol (33%), 30
al VHB (23%) y en 8 a otras etiologías (6%). En 62 pacientes
193
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
(47,7%) se realizó tratamiento previo del CHC. En 97 explantes, los tumores cumplían con los criterios de Milán (74,6%).
La recurrencia ocurrió en 19 pacientes (14,6%), 10 pacientes
cumplían CM (10,3%) vs 9 no (27,7%), (p=0,01353). La recurrencia precoz ocurrió en 4 pacientes que cumplían CM
(4,12%) vs 4 no 12,12% y la recurrencia tardía se presento en
6 pacientes que cumplían CM 6,1% vs 5 no 15,5% (p=0,05).
La recurrencia se presentó en 17,6% de los pacientes sin tratamiento vs 11,2% con tratamiento (p=0,1537). La supervivencia
de la serie analizada a 1, 3 y 5 años: fue del 84,6%, 74,2% y
63,9%., la supervivencia de los pacientes que cumplían con
los criterios de Milán fue de 89,7%, 83% y 69,1% vs del 69,7%,
57% y 48,7% de los que los sobrepasaban (p=0,021), La supervivencia de los pacientes que presentaron infiltración capsular
a 1,3 y 5 años fue del 58,8%, 32,7% y 19,6% vs 88,4%, 82,3%,
70% que no la presentaban ( p=0,00001), la supervivencia
de los pacientes con invasión vascular fue del 76,7%, 58,1%
y 36,9% vs 87%, 81,4% y 72,2% que no la presentaban ( p=
0.00033), la supervivencia de los pacientes con tratamiento
en lista de espera fue del 85,5%, 76,7% y 68,1% frente a 83,8%,
73,4% y 60,9% frente a los pacientes sin tratamiento.(p=0,8)
Conclusiones: La recurrencia del carcinoma hepatocelular
determina la supervivencia de los pacientes trasplantados
hepáticos por esta etiología. Esta se presenta con mayor frecuencia en aquellos pacientes que sobrepasan en el explante
los criterios de Milán, que presentan infiltración capsular o
invasión vascular. Encontramos diferencias en recurrencia
precoz y tardía que se presenta con mayor frecuencia en los
pacientes que sobrepasas los criterios de Milán. No encontramos diferencias, en la etiología viral o no de la cirrosis ni
tampoco en aquellos pacientes con, o sin, tratamiento previo
en lista de espera.
Debut de enfermedad de Crohn en un adulto como
Obstrucción Intestinal secundaria a Adenocarcinoma
de Colon
A. Sáez Zafra; Á. Szuba; B. Mirón Pozo; S. Alonso García;
A. L. Romera Martínez; J. L. Tovar Martínez; J. A. Jiménez
Ríos.
Hospital Universitario San Cecilio (Granada)
Objetivos: Destacar el carácter infrecuente del debut de una
enfermedad de Crohn con un cuadro obstructivo secundario
a un Adenocarcinoma de Colon, en nuestro caso de colon derecho. Generalmente el debut del Crohn por cuadro obstructivo suele presentarse por una estenosis de intestino delgado
(más frecuentemente en ileon terminal). El objetivo de esta
comunicación es dar a conocer un nuevo caso de esta asociación y discutir posibles factores que la facilitan: Debut de un
Crohn en la edad adulta como adenocarcinoma simultáneo a
ileítis terminal de Crohn. Se realiza la exposición del caso que
nos compete, una revisión de la clínica de estos enfermos así
como los cuadros de debut y abdomen agudo que presentan.
Material y métodos: Paciente, varón de 75 años con antecedentes de hiperplasia benigna de próstata, Insuficiencia
renal leve, hernia de hiato, anemia crónica y estenosis aórtica.
194
Intervenido por hernia lumbar y de aneurisma de aorta con
colocación de prótesis valvular. En tratamiento habitual con
acenocumarol y tamsulosina. No antecedentes familiares
de interés. No alergias medicamentosas conocidas. Acude
a nuestro Servicio de Cirugía, tras ser estudiado y derivado
desde otro hospital, por cuadro de obstrucción intestinal
secundaria a Adenocarcinoma de Ciego. Presenta una clínica, de dos semanas de evolución, consistente en distensión
y dolor abdominal generalizado, astenia, pérdida de peso y
vómitos de contenido fecaloideo, además de deposiciones
diarreicas. Acude con pruebas complementarias realizadas: 1)
TAC de abdomen que informa de distensión de asas, más evidente a nivel de intestino delgado y hemicolon derecho, con
formación de algunos niveles hidroaereos, sin evidencia de
adenopatías de tamaño significativo en mesenterio, retroperitoneo superior ni inguinopélvica; no colecciones organizadas
ni aire libre extraluminal, concluyendo en su juicio clínico
como hallazgos de imagen inespecíficos en probable relación
con pseudooclusión intestinal. 2) La colonoscopia informa de
probable enfermedad de Crohn con afectación de la válvula
ileocecal sin poder descartar neoplasia de la que se toman
muestras para biopsias.3) En el tránsito gastrointestinal baritado destaca hernia de hiato con RGE repetitivo y discreto
engrosamiento de la pared de ileon terminal sin estenosis, dilatación o fistulas evidentes, con marcado engrosamiento de
la pared de colón derecho con deformidad en su contorno. 4)
El informe anatomopatológico informa de Adenocarcinoma
de ciego.
Resultados: Tras ser ingresado a nuestro cargo y dado que
presenta un cuadro de obstrucción intestinal que le produce abdomen agudo y ya se encuentra estudiado, se dedice
laparotomía exploradora urgente, hallado neoformación a
nivel de ciego que asciende hasta colon derecho, con signos
de inflamación local y áreas deslustradas a nivel de ileon terminal. No líquido libre ni perforación. No se palpan LOES
hepáticas. Resto de la exploración de la cavidad sin hallazgos.
Se realiza hemicolectomía derecha con anastomosis laterolateral mecánica, dejando drenaje de tipo Penrose cercano
a la anastomosis. El paciente es dado de alta en el séptimo
día postoperatorio sin incidencias y derivado a la consulta
de Digestivo. El resultado del estudio anatomopatológico es
de: 1) Ileon terminal, ciego y colon ascendente (hemicolectomía derecha): adenocarcinoma de colon moderadamente
diferenciado, que infiltra la pared hasta alcanzar grasa subserosa proximal (pT3). Ausencia de invasión vasculo-linfática y
perineural limites quirúrgicos de resección proximal y distal
libres de tumor y sin alteraciones morfológicas significativas.
2)Ganglios linfáticos: adenopatías libres de tumor las 25 aisladas con presencia de linfadenitis crónica reactiva de carácter
inespecífico (pN0). 3) Ileon Terminal: enfermedad de Crohn
en fase activa que afecta a ileon terminal, con presencia de
ulceras lineales, fisuras mucosas y submucosas, marcada edematización y hemorragia focal intramural a nivel de ciego.
Presencia de agregados linfoides abundantes sin que se evidencien granulomas epitelioides.
Conclusiones: Los pacientes con enfermedad de Crohn
pueden tener síntomas muy variables. Unos pocos no sufren
casi molestias, otros tienen molestias graves y continuas, y la
mayoría se encuentra entre uno y otro extremo, con síntomas
XIII CONGRESO ASAC
que aparecen y desaparecen, todo ello dependiendo de dónde
esté localizada la enfermedad. Si la afectación es de intestino
delgado (ID), la más común, tienen sobre todo diarrea, dolor
abdominal y síntomas generales: debilidad, pérdida de peso y
falta de apetito. En el caso de la afectación del colon va a predominar la diarrea, a veces con sangre. Cabe destacar, como
en el caso que presentamos, que los síntomas de estenosis
o estrechez, producen menos dolor y son los que en mayor
probabilidad presentan cuadros de obstrucción intestinal. La
obstrucción intestinal suele ser secundaria a una estenosis,
producida por la propia enfermedad, generalmente en ileon
terminal (localización más frecuente). Infrecuentemente el
debut como obstrucción es secundario a un proceso neoplásico (que suele afectar al colon). Esto es debido a que a pesar
de que la E. Crohn es más prevalente el AdenoCarcinoma de
colon (respecto a la población general), éste suele desarrollarse
después de haber sido diagnosticado el paciente de Crohn por
otro motivo y a los varios años de evolución o no desarrollarse. Este es el motivo fundamental por el que exponemos
nuestro caso. En definitiva, lo que hace especial e infrecuente
nuestro caso radica en tres puntos fundamentales: 1) la edad
del diagnóstico tardía (75 años), 2) la forma de presentación
(obstrucción secundaria a AdenoCarcinoma de Colon y no a
estenosis ileal) y 3) la simultaneidad con el cuadro de ileítis
terminal como diagnostico anatomopatológico de E. Crohn.
Además, es importante destacar que nuestro paciente carecía
de afectación extrintestinal de su EEI así como de otras alteraciones del tubo digestivo que pudieran relacionarse con
la misma (fundamentalmente patología anorrectal de tipo
fístula, fisura o úlcera perianal), para haber podido tener un
diagnótico de sospceha ni tampoco tenía antecedentes familiares de EEI. Tan solo presentaba anemia crónica, hecho que
podemos atribuir al cuadro neoplásico.
Angioma esplénico de células litorales: presentación
de un caso clínico
N. Palomino, L. Vázquez, R. Delgado, B. Sánchez, M.
Serradilla, E. Dabán, A. Reguera, M. Medina.
Complejo Hospitalario de Jaén
Los tumores vasculares son las neoplasias primarias más
frecuentes del bazo, la mayoría de las cuales son benignas, y
de éstas las más frecuentes son los hemangiomas. El angioma
de células litorales es un tumor vascular esplénico benigno
poco frecuente, descrito por primera vez por Falk y cols en
1991, que deriva de las células que rodean los senos de la pulpa
roja esplénica o células litorales. Estos tumores presentan una
diferenciación inmunohistoquimica doble (endotelial e histiocitaria), motivo por el que no se habían incluido en las categorías descritas hasta ese momento. Clínicamente el 45% de los
pacientes diagnosticados presentan esplenomegalia con o sin
dolor abdominal, a veces asociada a anemia, trombocitopenia
o fiebre. En el 55% restante, el hallazgo de la lesión es fortuito,
ya que cursa asintomático. En muchos de estos pacientes,
el tumor se presenta asociado a otra neoplasia visceral tales
como gástrico, renal, pancreático u ovárico entre otras, por lo
que se recomienda investigar dicha asociación. El diagnóstico
comunicaciones pósteres
diferencial del angioma de células litorales hay que realizarlo
con otras lesiones vasculares esplénicas como hemangioma,
linfangioma, hamartoma, hemangioendotelioma, angiosarcoma y la recientemente descrita transformación angiomatoide
nodular esplénica (SANT). El tratamiento de elección se
basa en la esplenectomía laparoscópica. Presentamos un caso
clínico de un varón de 60 años en estudio por anemia intensa
y síndrome constitucional de meses de evolución. Durante
dicho estudio se evidencia, en el TAC abdominal, esplenomegalia de 169x113x155 mm remplazado por múltiples lesiones
hipodensas, confluentes, que alteran el contorno esplénico.
Posteriormente, es intervenido de forma reglada realizándose
esplenectomía laparotómica, tras conversión, por desgarro de
la cápsula esplénica. El estudio anatomopatológico definitivo
informa de angioma esplénico de células litorales ( CD-34,
CD-68 y Factor VIII positivos). La evolución postoperatorio
fue favorable siendo alta a los 6 días. Conclusiones. El angioma de células litorales es una neoplasia esplénica benigna
poco frecuente. En la mayoría de casos se presenta de forma
incidental; en el resto de pacientes la clínica se caracteriza por
esplenomegalia con o sin dolor abdominal, anemia, trombocitopenia o fiebre. En todos los pacientes debemos descartar
asociación a otra neoplasia visceral. El tratamiento se basa en
la esplenectomía, preferiblemente laparoscópica.
Perforación por diverticulitis yeyunal; una serie de
casos
N. Palomino, E. Dabán, A. Palomares, P. Machuca, L.
Vázquez, B. Sánchez, M. Serradilla, M. Medina.
Complejo Hospitalario de Jaén
La diverticulosis de intestino delgado es una entidad poco
frecuente, con una incidencia que oscila entre 0.3 y 1% en series de autopsias y que alcanza el 2.3% como hallazgo incidental en exploraciones radiológicas. Suelen ser múltiples, afectando más frecuentemente a tramos proximales de yeyuno y
parecen ser más frecuentes en varones mayores de 50 años. Su
etiología no es bien conocida, pero el incremento de presión
intraluminal parece jugar un papel importante originando una
herniación de la mucosa y submucosa. También cabe pensar
su existencia en relación con patología del tejido conectivo, y
en este sentido aportamos uno de nuestros pacientes, afecto
de síndrome de Ehlers-Danlos En la inmensa mayoría de las
ocasiones (hasta más del 80% de casos) son asintomáticos por
lo que pasan desapercibidos; en ocasiones se manifiestan con
dolor abdominal postprandial, naúseas o vómitos, alteración
del tránsito intestinal, pérdida de peso, esteatorrea y debilidad.
Aunque de forma inusual, los divertículos en yeyuno pueden
producir graves complicaciones tales como diverticulitis,
hemorragia y perforación, siendo ésta última la más grave.
Cuando se produce, las manifestaciones pueden ser más o
menos larvadas, presentándose con una clínica variable: desde
un cuadro de perforación de víscera hueca con la urgencia
quirúrgica que corresponde, hasta un proceso más silente
con un dolor sordo, alteraciones analíticas y radiológicas que
orientan hacia un proceso inflamatorio intestinal o la presencia de un absceso interasas. En cualquier caso, el diagnóstico
195
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
preoperatorio no es habitual, precisando de un radiólogo experto y pensar en esta entidad como posible origen de peritonitis localizada o generalizada. El diagnostico se confirma tras
una laparotomía exploradora y resuelta la complicación la evolución suele ser satisfactoria, siendo excepcional la reaparición
de complicaciones en los divertículos restantes. Presentamos 4
pacientes diagnosticados de perforación de divertículo yeyunal
por diverticulitis y peritonitis secundaria en un breve periodo
de tiempo. El diagnóstico se confirmó tras la intervención
quirúrgica y posterior estudio AP. En uno de ellos el diagnostico se sospechó preoperatoriamente por la imagen del TAC.
Conclusiones: Los divertículos yeyunales son una patología
poco frecuente, que habitualmente no condicionan síntomas,
y cuando lo hacen suele ser por complicaciones de los mismos.
La complicación más habitual y grave es la inflamación y perforación, y el diagnóstico se suele hacer tras una laparotomía
exploradora, siendo inusual el diagnóstico preoperatorio.
Leiomioma gigante intestinal complicado
Infantes Ormad, Marina; Reyes Díaz, Maria Luisa; López
Ruiz, Jose A.; Pérez Margallo, Esther ; Del Río LaFuente,
Franci
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Introducción: El leiomimoma intestinal es un tumor mesenquimal benigno cuya localización más frecuente es el
esófago, y en menor medida colon y recto. Plantea para el
cirujano un diagnóstico diferencial con el tumor de GIST,
diferenciándose de este por su negatividad frente al c-KIT en
el diagnóstico molecular. Presentamos un leiomioma gigante
intestinal fistulizado de 28 cm que ocupa toda la cavidad abdominal, que en un principio impresiona de GIST ,no siendo
en las pruebas diagnósticas dirimir su naturaleza.
Caso Clínico: Varón de 48 años con ingreso urgente por
cuadro de abdomen agudo, presentado fiebre, distensión abdominal y heces diarreicas. En las pruebas complementarias
se aprecia una discreta anemia e hipopotasemia con aumento de la proteína C reactiva y de la lactato deshidrogenasa
(LDH). En la TAC se observa gran masa intraperitoneal de
aspecto tumoral de aproximadamente 28 cm extendiéndose
por la raíz mesentérica desde la sínfisis pubiana hasta un
nivel caudal al páncreas, existiendo zonas de necrosis, niveles
hidroaéreos y estructuras vasculares, sin poder determinar de
qué órgano depende. Ante el empeoramiento progresivo de
su situación clínica se interviene de urgencias, objetivándose
gran masa intraabdominal que depende de íleon. Se realiza
exéresis de la masa que incluye un asa intestinal, realizándose
resección y anastomosis ileo-ileal latero-lateral. La anatomía
patológica informa de Leiomioma Necrosado y Abscesificado.
El paciente fue dado de alta sin complicaciones y se mantiene
asintomático hasta el momento Conclusiones: Dada la dificultad en el diagnóstico diferencial entre Leiomiomas (tumores benignos) y GIST (malignos/ potencialmente malignos),
está indicada la resección de los tumores mesenquimales del
tracto gastrointentinal en función del tamaño, el índice de
mitosis, el lugar de origen, la morfología y la sintomatología.
Autores: Infantes Ormad, Marina; Reyes Díaz, Maria Luisa;
196
López Ruiz, Jose A.; Pérez Margallo, Esther ; Del Río LaFuente, Francisco; Sánchez Moreno, Laura; López Pérez, Jose;
Oliva Mompeán, Fernando.
Colangiopatía isquémica con arteria hepática
permeable: complicación en receptor hepático de
donante que sufre pcr
Triguero, J; Fundora, Y; Muffak, K; Becerra, A; Villegas,
M; Garrote, D; Ferrón, JA.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada
Introducción: La colangiopatía isquémica es una complicación a tener en cuenta en el postoperatorio tardío de los
receptores de trasplante hepático. Consiste en una estenosis no
anastomótica de la vía biliar, de localización hiliar o intrahepática. Históricamente se ha atribuido a causas como la trombosis de la arteria hepática, entre otras. Sin embargo, el creciente
número de donantes en asistolia, nos ha permitido un mejor
conocimiento de esta entidad patológica y de sus posibles
etiologías. Presentamos el siguiente caso de varón, receptor de
injerto hepático procedente de donante en muerte cerebral. El
donante, sufre parada cardiorrespiratoria (PCR) prolongada
controlada con soporte vital avanzado (SVA), y realiza donación tras 7 días de estancia en UCI. Tanto el aspecto macroscópico del órgano, como la analítica (GPT 18) mostraron
normalidad previamente a la realización del implante. CASO
CLÍNICO Varón 53 años, grupo A+, IMC 29, candidato a
trasplante hepático por cirrosis de etiología mixta (enólica
+VHC), con hipertensión portal complicada con episodio de
HDA tratada con colocación de bandas vía endoscópica y ascitis refractaria. Presentaba puntuación Child-Pugh B-7, con
un MELD de 23. Receptor de injerto hepático procedente
de donante varón en muerte encefálica, grupo A-, IMC 26,
tras parada cardiorrespiratoria de 20 minutos de duración
por TCE, controlada con SVA y con posterior fallecimiento
tras 7 días de estancia en UCI. La analítica mostró valores de
transaminasas normales, con ecografía rigurosamente normal
y sin signos macroscópicos de isquemia del órgano. Se realizó
trasplante de injerto completo mediante hepatectomía con
preservación de cava (Piggy-Back), con derivación porto-cava
temporal, y anastomosis entre arteria hepática común del
receptor y el tronco celíaco del donante, sin incidencias durante el acto quirúrgico, ni síndrome post-reperfusión. Tras
la cirugía presenta buena evolución inicial, con ecografías de
control que no mostraron alteraciones en el injerto, vasculares
ni biliares. Al 7º mes post-trasplante debuta con aumento
de enzimas de colestasis (GGT 932, FA 436), hiperbilirrubinemia (BT 6.1 a expensas de BD de 4.5) y prurito intenso.
Tras varios episodios de colangitis de repetición, se realiza
biopsia hepática que descarta rechazo del injerto y recidiva de
VHC. La ecografía doppler demostró dilatación segmentaria
e irregular de la vía biliar intrahepática, con segmentos de
estenosis bilaterales, sin evidencia de complicación a nivel de
arteria hepática, en la que se detectó flujo normal. Se realiza
colangiorresonancia objetivándose estenosis biliar no anastomótica sin compromiso arterial. Al 8º mes se realiza retrasplante por disfunción crónica del injerto hepático a causa de
XIII CONGRESO ASAC
colangiopatía isquémica con arteria hepática permeable, con
buenos resultados. La histopatología de la pieza de hepatectomía describe parénquima hepático con necrosis perivenular
y hepatocitaria en ciertas zonas de forma masiva, así como
esteatosis micro-macrovacuolar y presencia de colestasis con
signos de balonización, con ausencia de recidiva de VHC.
Conclusiones: El desarrollo de colangiopatía isquémica es
dependiente de factores de riesgo del donante: edad, tiempo
transcurrido entre PCR y SVA, tiempo de isquemia caliente,
tiempo de circulación extracorpórea, etc. Así, en todo receptor de trasplante hepático procedente de donante que ha sufrido PCR, debemos de valorar la posibilidad de desarrollo de
colangiopatía isquémica con arteria hepática permeable, tal y
como presentamos en nuestro caso.
Experiencia clínica en el tratamiento del divertículo
de meckel
Infantes Ormad, Marina; Valera Sánchez, Zoraida; Curado
Soriano, Antonio; Del Río Lafuente, Francisco; López
Ruiz, Jose
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Introducción: Siendo la anomalía congénita más frecuente
del tracto gastrointestinal, el tratamiento del divertículo de
Meckel, que resulta de la persistencia del conducto onfalomesentérico, sigue siendo hoy en día un tema de controversia.
Objetivos: y Material y métodos: Aportar nuestra experiencia clínica en cuanto al tratamiento quirúrgico del divertículo
de Meckel, y las posibles complicaciones derivadas de su
resección.Nuestra serie incluye 22 pacientes diagnosticados
de Divertículo de Meckel entre Enero de 2008 y Diciembre
de 2012, con un seguimiento mínimo de 6 meses, en los
que analizamos su diagnóstico urgente/ incidental, causa de
complicación al diagnóstico, resección/ no resección, técnica
quirúrgica empleada, complicaciones postquirúrgicas, abordaje, edad y sexo.
Resultados y conclusiones: De los 22 pacientes incluídos,
el 50% desarrollaron alguna complicación (diverticulitis de
Meckel, hemorragia digestiva, obstrucción intestinal), todos
ellos menores de 18 años, y la otra mitad se diagnosticaron
de forma incidental en el transcurso de una laparotomía (con
edades comprendidas entre los 30 y los 65 años). De los 20
pacientes en los que se practicó resección, la vía de elección
fue abierta en el 75% (15) y laparoscópica en el 25% restante
(5). En cuanto a la técnica de resección, en el 50% (10) se realizó con GIA, en el 35% (7) se realizó resección segmentaria y
anastomosis T-T manual, y en el 15% (3) resección en cuña.
En el análisis AP se objetivaron dentro de los divertículos, un
tumor carcinoide y 3 metaplasias gástricas. Complicaciones
en el postoperatorio inmediato: un íleo parético y una obstrucción intestinal, resueltas con tratamiento conservador.
No se han observado complicaciones a largo plazo. La resección del divertículo de Meckel en una técnica segura, necesaria en caso de complicación y recomendable en el diagnóstico
incidental siempre que las condiciones y la edad del paciente
lo permitan.
comunicaciones pósteres
¿He cumplido mi programa de formación?
Turiño Luque JD, Ferrón-Orihuela JA
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Introducción: El programa nacional de la Especialidad de
Cirugía General y Aparato Digestivo (B.O.E. 110 del 8 de
mayo de 2007) recoge las intervenciones necesarias que debe
realizar el especialista interno residente (EIR) para completar
su formación, algunas de ellas como cirujano principal, si
bien otras debe haber actuado como primer ayudante. La presión asistencial que ocupa nuestro quehacer diario, imposibilita en muchas ocasiones la consecución de dichos objetivos,
quedando relegada en muchas ocasiones la actuación como
cirujano principal al quirófano de urgencias (guardia). Objetivos: Conocer el grado de cumplimiento obtenido durante
mi formación en un hospital de tercer nivel respecto los reflejados en el programa nacional de la especialidad.
Material y métodos: Durante los cinco años de formación
he realizado una base de datos con todas las intervenciones
en las que he participado activamente registrando: número de
historia clínica, diagnóstico CIE-9, tipo de cirugía (CIE- 9),
localización por órganos (tiroides-paratiroides, pared abdominal, esófago,…), posición (cirujano, ayudante), laparoscopia,
conversión, laparotomía, año de residencia, cirujano responsable. Se ha empleado el programa SPSS 15.0 para el análisis
de resultados.
Resultados: He participado en 1458 en mi servicio, siendo
el 62,8% intervenciones urgentes (n=901). La distribución
global según la posición en quirófano fue: cirujano principal
46,7% (n=682), ayudante 1º 28% (n=408), ayudante 2º 21,1%
(n=307) y ayudando a residente de menor año 4,2% (n=61).
El grado de cumplimiento como cirujano fue superior en
(intervenciones realizadas/mínimo): hernia inguinocrural
(43/25), hernia umbilical (18/10), eventroplastias (11/10), fístulas/abscesos (66/20), colectomías (11/10), colecistectomìas
abiertas (8/5), colecistectomías laparoscópicas (107/”al menos
15”). En menor proporción: úlcera péptica complicada (5/8),
esfinterotomía interna (8/10), resección de recto (1/3), hemorroidectomias (5/15), cirugía de la VBP (2/4), esplenectomía
(1/3), tiroidectomia (2/10). El resto de las intervenciones no
las realicé como cirujano aunque sí estuve presente en gran
número como ayudante (1º ó 2º): cirugía antirreflujo (6/3),
hernia paraesofágicas (6/1), achalasia (3/1), abordaje esófago
cervical (6/1), gasatrectomias (9/3), resección hepática menor
(4/4). En cuanto a las intervenciones que debo presenciar
como ayudante: resecciones esofágicas (5/5), resección hepática mayor (4/5), duodenopancreatectomías cefálicas (9/5),
extracciones hepáticas (8/3), trasplante hepático (6/2). La
patología mamaria forma parte de nuestra rotación externa
en Ginecología y Cirugía plástica no alcanzando los objetivos
planteados en el programa.
Conclusiones: El cumplimiento del programa de formación
de la especialidad de Cirugía General y Aparato Digestivo
es difícil, debido a la alta presión asistencial. Sería necesario
revisar el Programa de Formación de la especialidad para
adaptarlo a la situación actual. Analizar fiablemente el grado
de formación teórico-práctico de cada centro, permitiendo a
los futuros EIR elegir, no sólo por la mejor enseñanza teórica,
sino por el desarrollo de unas buenas habilidades técnicas.
197
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Obstrucción intestinal por ingesta de bolas de
cannabis: revisión de casos
Mercedes Díaz Oteros, Sandra Melero Brenes, Carlos
Medina Achirica, Estibaliz Gutierrez Cafranga Y Francisco
Mateo Vallejo
Hopsital General de Jerez (Jerez De La Frontera, Cádiz)
Intoducción: El tráfico de drogas mediante la ingesta de
bolas de cannabis supone un gran riesgo de padecer una
obstrucción gastrointestinal y/o intoxicación grave para la
persona que las trasporta.
Caso Clínico: Se han revisado los casos de obstrucción
intestinal secundarios a la ingesta de bolas de cannabis que
requirieron tratamiento quirúrgico en nuestro servicio durante un periodo comprendido de 4 años (2008- 2011). Caso 1:
varón de 45 años que tras consumo de >40 bolas de cannabis
consultó por presentar vómitos y dolor abdominal. Se le
realizó una laparotomía exploradora con gastrotomía, enterotomía y extracción de cuerpos extraños Caso 2: varón de 27
años, que refirió consumo de 50 bolas, dolor abdominal tipo
cólico y náuseas. Se realizó una laparotomía con enterotomía
y extracción cuerpos extraños. Presentó como complicación
postoperatoria un absceso de pared. Caso 3: varón de 49
años con antecedentes de VHC, rasgos psicóticos y episodio
de diverticulitis aguda. Había ingerido >100bolas y presentaba
un cuadro de shock séptico. Se procedió a la realización de
laparotomía con gastrotomía y enterotomía con extracción
de cuerpos extraños. En el postoperatorio presentó fracaso
multiorgánico, insuficiencia renal y respiratoria aguda. Caso
4: varón de 35 años, adicto a cocaína y con antecedentes de
Divertículo de Meckel intervenido. Consultó por estreñimiento y consumo de 50 bolas. Se realizó laparotomía, enterotomía
y extracción de cuerpos extraños. Presentó infección de herida
quirúrgica.
Comentarios: El cannabis es la droga más consumida en
España, procede de la planta cannabis sativa y el THC (tetrahidrocannabinol) es su principal principio activo. Las zonas de
impactación más frecuentes tras la ingesta masiva de bolas de
cannabis son el esófago, píloro, ángulo de Treitz y válvula ileocecal. Hasta un 95% de los pacientes que presenten síntomas
gastrointestinales o signos de intoxicación evolucionarán favorablemente con un tratamiento conservador (reposo digestivo y pruebas de imagen hasta la expulsión de los cuerpos).
El tratamiento quirúrgico se reservará para aquellos pacientes
que presenten alguna complicación grave (dolor abdominal
recurrente, obstrucción intestinal, hemorragia, signos de perforación o peritonitis)
Hernia de garengeot
A.Sáez Zafra; C. González Callejas; Á. Szuba; S. Alonso
García; A. L. Romera Martínez; M. Ruiz Morales; J. A.
Jiménez Ríos.
Hospital Universitario San Cecilio (Granada)
Objetivos: La hernia inguinal es una patología frecuente en
cirugía. La presencia del apéndice cecal de aspecto normal
dentro del saco herniario inguinal se denomina hernia de
198
Garengeot. Al contrario, la hernia de Amyand, contiene al
apéndice inflamado, simulando una hernia estrangulada.
Ambas presentan una forma de presentación, diagnóstico y
actitud terapéutica diferente. Exponemos el caso de una hernia inguinal derecha de tipo indirecta en la que hallamos el
apéndice cecal, parasacular, de aspecto macroscópico normal
en un varón de 80 años que es intervenido de forma programada y que únicamente presentaba como clínica tumoración
inguinoescrotal de larga data no complicada. Pretendemos
determinar el carácter infrecuente de dicha patología, el
diagnóstico diferencial que debe realizarse con la hernia de
Amyand así como la clínica y tratamiento que está indicado,
puesto que es diferente en cada una de ellas.
Material y métodos: Paciente, varón de 80 años, con antecedentes personales de Enfermedad Coronaria Multivaso, disfunción sistólica severa grado IV, IAM , Fibrilación Auricular
Paroxística, EPOC, Cor Pulmonare crónico, Hipertensión
Pulmonar, Insuficiencia cardíaca, Diabetes Mellitus tipo 2,
Hiperplasia Benigna de Próstata, isquemia crómica de MMII
e HTA. No alergias medicamentosas conocidas. Acude a
la consulta de Cirugía, derivado desde atención Primaria,
por presentar tumoración inguinoescrotal derecha. Tras la
exploración en consulta, es diagnosticado de hernia inguinoescrotal derecha reductible sin signos de complicación.
No presenta signos de inflamación local en la zona ni dolor a
la palpación ni en las maniobras de reducción, sin signos de
peritonismo. Se decide intervención quirúrgica programada.
El estudio preanestésico objetiva analítica completa en la normalidad, tras corrección de la coagulación según el protocolo
descrito en los pacientes en tratamiento con acenocumarol.
Resultados: Mediante inguinotomía y tras apertura por
planos se halla y diseca hernia inguinal de tipo indirecto, tras
apertura de saco hallamos que contiene el apéndice cecal que
es de localización parasacular, se encuentra adherido a región
externa del saco y es de características macroscópicas normales. Nos encontramos ante un caso de hernia de Garengeot.
Procedemos a la reducción del apéndice cecal (dado que no
presenta signos macroscópicos ni clínica en de apendicitis
aguda), cierre de saco peritoneal e introducción del mismo
en cavidad abdominal. La hernioplastia se realiza mediante
la técnica de Rutkow- Robbins. Intervención que transcurre
sin incidencias, siendo dado de alta antes de las 24 horas en
régimen de Hospital de Día quirúrgico. En las revisiones posteriores no se aprecia recidiva herniaria ni otra complicación.
Conclusiones: La incidencia de ésta se estima en el 1 % de
las hernias inguinales en los adultos; sin embargo, la presencia de una apendicitis perforada es aún más inusual (0.3%).
También ha sido descrito el apéndice cecal en hernias inguinales izquierdas y tumores carcinoides de apéndice cecal en
sacos herniarios. El diagnostico preoperatorio de contenido
apendicular es muy difícil, dado que el paciente es valorado y
diagnosticado en la consulta y en la mayoría de las ocasiones
no precisa de pruebas de imagen, ya que suele bastar con la
exploración clínica. En el caso de solicitar ecografía preoperatoria, la incidencia de no hallar el apéndice en el saco es
también alta. En el caso de la hernia de Amyand siempre está
indicada la apendicectomía y herniorrafia de urgencia por una
vía que permita solucionar el problema, debiéndose tomar
las medidas necesarias para evitar la contaminación del canal
XIII CONGRESO ASAC
inguinal. No está indicada la colocación de malla dado el alto
riesgo de infección de la misma. En el caso que nos compete,
la hernia de Garengeot, la realización de apendicetomía está
por debatir, dado que puede añade comorbilidad a la intervención y contraindica la utilización de malla para la reparación
de la hernia. En nuestro caso, se decidió finalmente no realizar
apendicectomía por estos motivos, todo ello sumado a la alta
comorbilidad, factores de riesgo y edad que presentaba el paciente. Como conclusión podemos decir que la presencia del
apéndice cecal dentro de un saco herniario es rara, y cuando
ocurre una inflamación del mismo, suele diagnosticarse en el
área de Urgencias, sospechando una hernia de Amyand cuando se detecte hernia inguinal derecha irreducible, con signos
de peritonitis local, dolor en la fosa iliaca derecha y ausencia
de oclusión intestinal. En el resto de los casos, el hecho de hallar un apéndice cecal normal en un saco herniario, hace que
el diagnóstico sea en la mayoría de los casos intraoperatorio;
optándose por la no realización de apendicectomía, dado que
no existe fuente de infección y por lo tanto puede realizarse el
tratamiento correcto (colocación de malla) de la hernia.
Tumores de novo en trasplante hepatico
Olivares Oliver C, Bernal Bellido C, Tinoco González J,
Camacho Marente V, Álamo Martínez JM, Padillo Ruíz FJ,
Gómez Bravo MA
HH UU Virgen del Rocío
Introducción: Los tumores de novo representan, junto con
los problemas cardivasculares, una complicación tardía de los
pacientes trasplantados con morbimortalidad asociada. Aunque podemos distinguir entre los tumores de piel y de otros
órganos, la incidencia de los mismos en estos pacientes varia
de unos registros a otros y en las distintas series publicadas.
Objetivos: Determinar la incidencia de los distintos tumores
de novo en los trasplantados hepáticos, así como el tiempo
medio trascurrido desde el trasplante hasta su diagnostico y
la supervivencia de estos pacientes comparada con la de los
pacientes traplantados sin tumor de novo.
Material y métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo de los pacientes trasplantados hepáticos en nuestra Unidad
desde 1990 a 2011. Se ha realizado una base de datos con las
variables demográficas de los pacientes, fecha del trasplante
, tipo de tumor de novo , fecha de diagnóstico , fecha de
exitus o ultimo seguimiento. Se han excluidos los pacientes
con mortalidad en el primer año postrasplante. Los datos
continuos se informaron como medias. Las estimaciones de
supervivencia se calcularon utilizando el método de KaplanMeier, la comparación de resultados entre los grupos se realizó mediante la prueba de log-rank. El valor de p inferior a
0,05 se consideró estadísticamente significativo. Utilizamos
para el análisis de los datos el programa SAS versión 9.2 para
Windows.
Resultados: En 99 /607 pacientes (16,3%) se desarrollaron
con tumores de novo , la edad media fue de 51,4 años (51,07
(DE9,75) para los varones y 51,66 para las mujeres DE: 11.63)
Se desarrollaron tumores de novo en 79 /450 varones (17,5%)
y en 20/157 mujeres (12,7%) ( p=0,07) (La edad media de los
comunicaciones pósteres
receptores con tumores de novo fue de 54,86 DE: 8,16 para
los varones y de 55,5 DE :9,33 para las mujeres. (p=0.019) En
las mujeres se detectaron 10 tumores de piel y 10 tumores de
órganos sólidos, la edad media de las mujeres en las que se
detectaron tumores de órganos sólidos fue de 55,4 años DE:
10,9, en los varones se detectaron 23 tumores de piel y 56 tumores de órganos sólidos, la edad media de los varones fue de
54,66 DE: 8,67. El tumor sólido más frecuente detectado en
mujeres fue el de mama (3), seguido del SLPT (2).Los tumores sólidos más frecuentes en varones fueron los del área ORL
(13) seguidos de los de pulmón (11) , urotelio (10) y SLPT ( 8)
La media de aparición de tumores de novo en órgano sólido
fue de 7.7 + 4.1 años postrasplante. Al analizar la incidencia
de tumores de novo según la edad : los 574 receptores < 65
años encontramos 58 tumores , excluidos los de piel (10,1%)
mientras que los 25 trasplantados > de 65 encontramos 6
(24%) La supervivencia en los paciente con tumores de novo
a los 3 , 5 y 10 años fue de 87,6 , 83.1% y 63% mientras que la
de los 511/607 trasplantados hepáticos que no desarrollaron
tumores fue de 92.8%, 88,1% 78.6% ( p = 0.003) La supervivencia de los paciente con tumores de órgano sólido fue de
84,1%, 79% y 52,4% a 3, 5 y 10 años.
Conclusiones: La incidencia de tumores de novo es superior
en los pacientes trasplantados que en la población general, No
encontramos diferencia por sexo, la edad media de presentación en las mujeres es mayor, Su incidencia alcanza el 24% en
los trasplantados mayores de 65 años. El diagnostico se realiza
con una media de 7,7 años tras el trasplante .La aparición de
estos tumores supone una disminución de su supervivencia.
La carcinomatosis peritoneal incidental del cáncer
ductal infiltrante de mama
Gila Bohórquez, Antonio; Infantes Ormad, Marina;
Sánchez Moreno, Laura; López Ruíz, José; López Pérez,
José
Hospital Universitaro Virgen Macarena
Introducción: El cáncer de mama puede suponer el origen
de componente metastásico según la linealidad de sucesos
que en este proceso biológico se llevan a cabo. Bien es sabido,
mediante estudios epidemiológicos, que los órganos en los
que más frecuentemente se produce la metástasis del cáncer
lobulillar de mama son ganglios linfáticos, hueso, pulmón e
hígado. Sin embargo, también están discretos algunos casos
de metástasis a localizaciones gastrointestinales, peritoneo y
órganos ginecológicos.
Material y métodos: Se describe un caso clínico consistente
en una mujer de 67 años intervenida hace cinco años de cáncer ductal infiltrante de mama con quimioterapia y radioterapia adyuvante. En el momento de recibir a la paciente, estaba
siendo tratada con tamoxifeno no habiendo recogido aún los
resultados referidos a la realización de una TAC abdominal y
RMN para rastreo lesional debido a un aumento de marcadores tumorales. Se remite desde el Servicio de Digestivo donde
ingresó por vómitos y náuseas de diez días de evolución con
la consiguiente realización de TAC en la que se impresiona
un aumento del grosor de la pared del yeyuno con proceso
199
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
secundario inflamatorio inespecífico estando, en el lugar
afecto, un cuerpo extraño no reconocido. Se interviene de
manera urgente, realizándose laparotomía exploradora con
resección de cincuenta centímetros de yeyuno y anastomosis
latero-lateral del mismo encontrándose, de manera incidental, implantes carcinomatosos a nivel peritoneal y yeyunal,
los cuales no resultaron ser la causa obstructiva del cuadro
clínico.
Conclusiones: El cáncer ductal infiltrante de mama es en,
muchos casos, el origen de la carcinomatosis peritoneal, siendo ésta poco sintomatológica para el paciente y necesitando
de pruebas complementarias como los marcadores tumorales
para su diagnóstico, seguimiento y tratamiento, fuera parte,
de los largos períodos de tiempo que transcurren desde el
diagnóstico del cáncer de mama como tumor primario al
diagnóstico de la carcinomatosis peritoneal. Para el oncólogo,
el hecho de diagnosticar dicho cuadro, es esencial, pues con
ello podrá aplicar terapéutica química y hormonal las cuales,
han descritos en algunos casos, remisiones del tumor, parcial
o completa, durante largos períodos de tiempo.
Trasplante hepático por cirrosis enólica: estudio del
rechazo agudo y rechazo crónico
Tinoco González J, Bernal Bellido C, Jiménez Riera G,
Camacho Marente V, Álamo Martínez JM, Padillo Ruíz Fj,
Gómez Bravo MA
HH UU Virgen del Rocío
Introducción: El rechazo agudo (RA) suele ocurrir en las
primeras semanas y meses postrasplante, si bien “agudo” no
hace referencia la tiempo sino a los hallazgos patológicos
y la reversibilidad del cuadro. Tiene una incidencia del 1219% (hasta 80% si se realiza biopsia en la primera semana),
y actualmente no supone un grave problema en el paciente
trasplantado. El rechazo crónico (RC), es menos frecuente
(2,5-17%), e irreversible, y se afecta sobre todo el epitelio biliar
y el endotelio vascular. La única forma de realizar el diagnostico adecuado es la biopsia hepática.
Objetivos: Determinar la incidencia de rechazo agudo y
crónico confirmado por biopsia en el paciente trasplantado
por cirrosis OH y determinar la influencia en el mismo de las
variables del receptor y donante.
Material y métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo de los pacientes trasplantados hepáticos por cirrosis
alcohólica, en nuestra Unidad desde 2005 a 2011. Se ha realizado una base de datos con las variables demográficas de
los pacientes, fecha del trasplante rechazo agudo y crónico
confirmado por biopsia, fecha de diagnóstico, fecha de exitus
o ultimo seguimiento. Los datos continuos se han informado
como medianas. Las estimaciones de supervivencia se han calculado utilizando el método de Kaplan-Meier, la comparación
de resultados entre los grupos se realizó mediante la prueba de
log-rank. El valor de p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Utilizamos para el análisis de los datos el
programa IBM SPSS Stadistics versión 20.
Resultados: Se realizaron 389 trasplantes hepáticos, 93 por
cirrosis alcohólica (24%), de los cuales 89,1% fueron varones.
200
La mediana de edad fue de 54 años. Se realizó biopsia hepática postrasplante en el 57,3% de los pacientes por alteración
del perfil hepático: se confirmó RA en el 23,7% (22 casos) y
RC en el 11,8% (11 casos). Analizamos la relación de la edad
y grupo sanguíneo con la incidencia de RA y RC en nuestra
serie sin obtener significación estadística (p=NS). La mediana
desde el implante hasta la aparición del RA fue de 34,5 días,
y de 334 para la aparición del RC. Hubo alteraciones de la
revascularización en el injerto en 35,9% de los pacientes sin
relación con la incidencia de RA. Un total de 3 pacientes fueron retrasplantados (2 por RA y 1 por RC). La supervivencia
del receptor en RA fue del 70%, 60%, 53% a los 1, 3 y 5 años;
frente al 90%, 63,5% y 63,5% a los 1, 3 y 5 años en el RC. La supervivencia de los pacientes que no experimentaron rechazo
fue del 80%, 75,6% y 73,2% a los 1, 3 y 5 años (p=NS). Presentaron RC el 22,2% de los paciente con RA previo, y el 10% de
los paciente que no habían presentado RA, sin significación
estadística (p=0,26).
Conclusiones: . La aparición de RC es mas frecuente en
aquellos pacientes que previamente han presentado R A,
aunque esta diferencia no es estadísticamente significativa en
nuestra serie. La incidencia de RA y RC en nuestra serie se
aproxima bastante a la descrita por otros grupos. La aparición
de RC no aparece mas frecuentemente en aquellos pacientes
que previamente han presentado RA, al menos en nuestra
muestra.
Tumor incidental en trasplantados por cirrosis
alcohólica
Tinoco González J, Bernal Bellido C, Jiménez Riera G,
Maya Aparicio AC, Marín Gómez LM, Padillo Ruíz FJ,
Gómez Bravo MA
HH UU Virgen del Rocío
Introducción: La aparición de una neoplasia en un hígado
cirrótico, no identificada previamente a la inclusión en lista
de espera, es infrecuente. Esta circunstancia es cada vez mas
inusual, debido al avance de las pruebas de imagen y cribaje
previo de marcadores tumorales. Sin embargo, en grupos
donde el volumen de trasplantes hepáticos (TH) sea importante, nos encontramos con esta situación. Los tumores que
aparecen suelen ser hepatocarcinomas (CHC) y colangiocarcinomas (CC) de pequeño tamaño que escapan a las pruebas
de imagen.
Objetivos: Determinar la incidencia de incidentalomas en
nuestra serie de TH de origen enólico y determinar la correcta aplicación del estudio pretrasplante, así como la supervivencia en nuestra serie.
Material y métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo de los pacientes trasplantados hepáticos por cirrosis
alcohólica, en nuestra Unidad desde 2005 a 2011. Se ha realizado una base de datos con las variables demográficas de los
pacientes, fecha del trasplante, resultados de la anatomía patológica del explante, fecha de diagnóstico, fecha de exitus o
último seguimiento y pruebas de imagen y marcadores tumorales previos al TH. Los datos continuos se han informado
como medianas. Expresamos los resultados como la media ±
XIII CONGRESO ASAC
desviación estándar para las variables continuas y porcentajes
para las cualitativas. Calculamos la curva de supervivencia
actuarial según el método de Kaplan-Meier y el log-rank test
para la significación estadística. Todos los test estadísticos
fueron evaluados como significativos si la p < 0.05. El análisis
estadístico se realizó usando el SPSS 20.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL, United States)
Resultados: Se realizaron 389 trasplantes hepáticos entre
2005 y 2011, 103 por cirrosis alcohólica (26,4%), en los que se
hallaron 10 incidentalomas (9,7%) de los cuales 3 son CC y 7
CHC. La media de edad fue de 54,2± 7,5 años en los TH por
alcohol y de 58,7± 6 años en los incidentalomas (p=NS). La
supervivencia global de los pacientes del grupo fue del 78,9%,
71% y 67,6 a los 1, 3 y 5 años; frente al 70% a los 1, 3 y 5 años
para incidentaloma (p=NS). En los incidentalomas hay 3
exitus (1 por progresión de un CC, y 2 de causa no tumoral).
Comparando individualmente CC y CHC con el grupo de
cirrosis alcohol no se aprecian diferencias en cuanto a la supervivencia (p=NS). El estadio tumoral de los incidentalomas
6 son T1 y 4 T2 (CC 2:1, CHC 4:3); el grado histológico de
Edmonson es G2 en 9 casos y G1 en 1 de ellos. La mediana
de la ultima prueba de imagen (ECO, TC) fue de 2 meses. La
AFP fue normal en todos los casos.
Conclusiones: . En nuestra serie la aparición de incidentalomas, en este periodo, parece elevada; si bien no existen referencias en la literatura para poder compararlo. Estos eventos
se escapan pese al cribaje correcto de pacientes en lista de
espera (pruebas de imagen y AFP 6 meses antes del TH). Los
tumores hallados se encuentran en estadios precoces, atribuido a su tamaño. No hay significación estadística en cuanto a
la supervivencia comparada entre los grupos.
El quiste hidatídico
Infantes Ormad, Marina; Sánchez Moreno, Laura; Gila
Bohórquez, Antonio; Del Río Lafuente, Francisco; López
Ruiz, Jose A
Hospital Universitario Virgen Macarena
Introducción: Son cuatro las tenias que pueden infectar
a los humanos para provocar hidatidosis, siendo las más
frecuentes E. granulosus y E. multilocularis, dando lugar
a equinococosis cística y equinococosis alveolar, respectivamente, siendo esta última mucho más grave y difícil de
controlar. Aunque es una enfermedad rara en nuestro medio,
tiene una alta mortalidad que puede llegar al 100% si no se
diagnostica y trata adecuadamente.
Material y métodos: Caso 1: Varón de 22 años de origen
rumano sin antecedentes de interés que acude a urgencias
por cuadro de dolor abdominal generalizado de inicio súbito
que lo despertó mientras dormía, acompañado de nauseas
sin vómitos. A la exploración abdominal se aprecian signos
de peritonismo. En TAC de abdomen se observan signos de
hidatidosis hepatoesplénica con extensa diseminación peritoneal. Se realiza laparotomía exploradora urgente, objetivando
gran cantidad de líquido seropurulento-biliar. Hidatidosis
generalizada con grandes quistes en ambos espacios subfrénicos, bazo y pelvis, multitud de quistes hepáticos, en epiplon
comunicaciones pósteres
mayor/menor, transcavidad de los epiplones, peritoneo parietal y mesenterio. Gran quiste suprahepático derecho comunicado con la vía biliar principal. Se realiza Exéresis/quistoperiquistectomías, esplenectomía, colecistectomía, cierre de la vía
biliar principal con seda del 0, colocación de tubo de Kehr
y comprobación de la ausencia de comunicaciones biliares
con azul de metileno. Caso 2: Mujer de 67 años diabética,
hipertensa y diagnosticada de quiste hidatídico hepático calcificado, que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal
localizado en hemiabdomen izquierdo acompañado de fiebre
de 24h de evolución. En la exploración abdominal presenta
peritonismo en hemiabdomen superior. En la analítica se observa una PCR de 560. TAC de abdomen: quiste hidatídico en
lóbulo hepático izquierdo, con mala definición de sus límites
y gas en su interior; líquido libre en ligamentos gastrohepático
y gastroesplénico. Se realiza laparotomía urgente, encontrando
quiste hidatídico hepático perforado y comunicado con la vía
biliar principal y abscesos subhepático y subfrénico izquierdos.
Se realiza quistoperiquistectomía parcial con sutura de periquiste, colecistectomía, cierre de vía biliar y comprobación de
estanqueidad.
Conclusiones: En casos de Hidatidosis complicada, la cirugía es la única opción curativa, realizando resección completa
de todos los tejidos parasitados y esterilización de aquellos
que no se puedan resecar, evitando la diseminación en la
medida de lo posible. El tratamiento debe completarse con
al menos dos años de tratamiento con Albendazol y hasta 10
años de seguimiento.
Indicaciones de esofaguectomia por lesión
submucosa benigna: presentación de un caso
Garcia Albiach B, Rodriguez Cañete A, Gamez Córdoba
E, Moreno Ruiz J, Lopez Rueda B, Rodriguez Silva C,
Santoyo Santoyo J
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Introducción: Los tumores benignos de esófago son raros,
siendo el más frecuente el leimoima. Es un tumor de células
musculares lisas mayoritariamente originado en la muscular propia del esófago distal, con mayor incidencia en sexo
masculino entre la 3º-5º década de la vida. Son tumores de
crecimiento lento y en su mayoría asintomáticos, siendo los
síntomas más frecuentes disfagia y dolor retroesternal.
Caso Clínico: Mujer de 35 años con antecedente de asma
bronquial. Acude a Consulta Externa por clínica de 2 años de
evolución de dolor epigástrico y disfagia a sólidos sin pérdida
de peso ni vómitos. Se realiza estudio que incluye transito
baritado, endoscopia digestiva alta, ecoendoscopia con PAAF
y TC toracoabdominal que objetivan tumoración submucosa
en esófago distal, hipoecogénica con zonas heterogeneas, de
10x11 cm a 30 cm de arcada dentaria que afecta a gran parte
de la circunferencia esofágica hasta la zona de unión de mucosas y provoca desviación y compresión marcada de la luz
esofágica, sugestivo de leiomioma vs GIST. Se realiza USEPAAF con resultado negativo para células neoplásicas. Ante
el tamaño tumoral y la imposibilidad de descartar patología
maligna se realiza esofaguectomía distal según técnica de
201
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Ivor-Lewis. La paciente presenta un postoperatorio favorable.
En el seguimiento en Consulta presenta clínica de RGE y
dolor retroesternal por lo que se realiza EDA que descarta estenosis anastomótica pero evidencia esofagitis grado II/IV. Se
pauta tratamiento con IBP con mejora de la sintomatología.
Discusión: El tratamiento del leiomioma esofágico es un
tema controvertido. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son síntomas que no remiten, incremento del tamaño
tumoral, ulceración de la mucosa, obtención de diagnostico
histológico definitivo y facilitar realización de otros procedimientos. Existe debate sobre el manejo de lesiones asintomáticas ya que hay autores que abogan por el seguimiento y otros
por la resección quirúrgica. La enucleación es la técnica más
utilizada, especialmente mediante abordajes minimamente
invasivos, generalmente por toracoscopia o toracotomía. Sin
embargo la esofaguectomía está indicada en caso de tumores
da más de 8 cm, de morfología anular, lesiones múltiples o si
durante la cirugía se ha producido daño del esófago con riesgo de dehiscencia.
Conclusiones: Es esencial un completo estudio preoperatorio para planear el tratamiento quirúrgico menos invasivo,
siendo la enucleación el tratamiento más adecuado, sin embargo la resección esofágica debe indicarse en tumores grandes con potencial maligno.
la paciente permanece asintomática y con tiroglobulina y
ecografía negativas en el seguimiento. Se presentan los datos
iconográficos más relevantes.
Comentario: El adenoma trabecular hialinizante de tiroides
es una neoplasia poco frecuente descrita por Carney en 1987,
que posee unas características morfológicas propias y al que se
le han atribuido otras características especiales como son: los
cuerpos amarillos citoplasmáticos y la tinción de membrana y
citoplasmática con Ki-67 (MIB-1) que ayudan a definir a este
tumor como una entidad distinta. Sin embargo, este tumor
muestra similitudes morfológicas, inmunohistoquímicas y
moleculares con otras neoplasias tiroideas, como por ejemplo,
con el carcinoma medular o con el carcinoma papilar(CP),
con el que se le ha intentado relacionar como una variante y
con el que frecuentemente se confunde. Inicialmente, estos
tumores fueron descritos como entidades benignas pero hoy
en día existen trabajos que demuestran su comportamiento
maligno, por lo que se tiende a llamar Tumor trabecular
hialinizante (TTH). Algunos autores han encontrado translocaciones en RET/PTC en algunos TTH por lo que los han
considerado una variante morfológica del CP, sin embargo, no
se han detectado hasta la fecha mutaciones en BRAF o RAS
que caracterizan al CP. Se debe realizar un seguimiento especial durante años a estos pacientes en la sospecha de su posible
aunque infrecuente malignidad, especialmente en el caso de
nuestra paciente que además portaba un carcinoma papilar.
Tumor trabecular hialinizante de tiroides
Virginia M Durán, Cristina Méndez, Marina Pérez,
Inmaculada García, Abdul Razak, Cesar Ramirez, JuanM
Martos, F Javier Padillo
Unidad de Cirugía Endocrina. UGC de Cirugía General y
Digestiva. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Introducción: El adenoma trabecular hialinizante es un
tumor de glándula tiroides poco frecuente, con rasgos histomorfológicos e inmunohistoquímicos característicos. Comparte caracteres parciales con los carcinomas papilar y medular, lo cual dificulta el diagnóstico diferencial especialmente
en la PAAF y en el estudio intraoperatorio.Presentamos un
caso tratado en nuestra unidad.
Caso Clínico: Mujer de 71 años con antecedentes de obesidad, hipertensión, diabetes con insuficiencia renal crónica
asociada, Anti HBc + y gammapatía monoclonal IGG Kappa
con crioglobulinemia y factor reumatoide elevado. La remiten a nuestra consulta por Bocio Multinodular de grado II
a la exploración, eutiroideo, con clínica compresiva (disnea
y disfagia) y radiología de bocio intratorácico. Se interviene
quirúrgicamente mediante tiroidectomía total, siendo alta sin
incidencias. El estudio anatomopatológico se informa como:
Tiroides de 200 gr y 10x12 cm de diámetros mayores. Hiperplasia nodular. Microcarcinoma papilar de 0,5cm unicéntrico
con ausencia de invasión capsular, de angioinvasión y de
extensión intratiroidea. Márgenes de resección libres de neoplasia. Tumor trabecular hialinizante de 0,6cm, unicéntrico,
intraparenquimatoso, con ausencia de invasión capsular y
de angioinvasión. Márgenes de resección libres de neoplasia.
Dado que se trataba de un carcinoma de bajo riesgo, no se
realizó ablación con radioiodo. A los 57 meses de la cirugía,
202
Perforación de diverticulo yeyunal a meso ileal .
Diverticulosis yeyunal
A. Sáez Zafra; C. González Callejas; R. Molina Barea;
S. Alonso García; D. Rodríguez Morillas; M. LópezCantarero Ballesteros.
Clínica Inmaculada Concepción (Granada)
Objetivos: Dar a conocer el caso de una perforación de un
divertículo yeyunal a meso ileal, por cuadro de diverticulitis,
como causa de abdomen agudo quirúrgico en un paciente
con diverticulosis yeyunal diagnosticada en el acto quirúrgico. Se pretende destacar el carácter infrecuente y la importancia de las diverticulosis yeyunales, en contraposición a las
localizadas en sigma. Además, se detalla la incidencia, factores de mal pronóstico en el diagnóstico y técnica quirúrgica
de elección.
Material y métodos: Se presenta el caso de un varón de 80
años con AP de HTA, Hiperplasia Benigna de Próstata y
Diabetes Mellitus tipo 2. No alergias medicamentosas conocidas. No intervenciones quirúrgicas previas. Acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal continuo generalizado, y
en aumento, de cuatro días de evolución, que es más intenso
en las últimas horas. No vómitos asociados. Nauseas. No
alteraciones del hábito intestinal. No otra sintomatología. En
la exploración destaca estabilidad hemodinámica, febrícula y
cuadro de malestar general. Abdomen semiglobuloso, blando
y depresible, doloroso a la palpación generalizada, de forma
más intensa en mesogastrio y con signos de peritonismo a
dicho nivel. No se palpan masas ni megalias. La analítica
revela leucocitosis franca con desviación a la izquierda y PCR
XIII CONGRESO ASAC
elevada. No otras alteraciones analíticas. La radiografía de
abdomen no detecta alteraciones, no observándose neumoperitoneo, dilatación de asas de delgado, ni niveles hidroaéreos;
marco cólico relleno de heces en su totalidad hasta ampolla
rectal. Dado que el paciente presenta peritonismo franco, se
indica laparotomía urgente.
Resultados: Se realiza laparotomía suprainfraumbilical observando en primer lugar un cuadro de diverticulosis yeyunal
que afecta a yeyuno en su totalidad. Uno de los divertículos
se halla introducido en el meso ileal y perforado en el mismo.
Todo ello produce un conglomerado de asas de yeyuno que
causan un cuadro de obstrucción mecánica y de dilatación
de asas de delgado. No se objetiva peritonitis, dado que no se
ha producido vertido del divertículo perforado por estar impactado en el meso. No se evidencia enfermedad diverticular
colónica coexistente. Tras una exploración exhaustiva de la
cavidad, sin apreciar otra patología, se decide realizar resección intestinal yeyunal, incluyendo el divertículo perforado, y
confección de anastomosis Termino-Terninal manual. Se deja
colocado próximo a la sutura drenaje de tipo Penrose. Tras la
apertura de la pieza quirúrgica se confirma el diagnóstico y
evidencia la introducción del divertículo perforado al meso,
sin llegar a afectar vascularización propia del mismo. El
estudio anatomopatológico evidenció diverticulitis yeyunal
aguda perforada. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones siendo dado de alta en su séptimo día postoperatorio,
con tolerancia y hábito deposicional normalizado, así como
abdomen blando, depresible y sin signos de irritación peritoneal, con buen estado de la herida quirúrgica.
Conclusiones: A diferencia de la enfermedad diverticular
del colon, la presencia de divertículos en el intestino delgado
es infrecuente. La incidencia de diverticulosis yeyuno-ileal es
del 0,073-1,3%, según los estudios radiológicos con contraste,
y del 0,073-8%, según los datos recogidos en las autopsias.
Permanecen asintomáticos en el 60-70% de los casos y causan síntomas o complicaciones quirúrgicas en el 10-19%. La
diverticulitis yeyunal o ileal, con o sin perforación, ocurre
en el 2,3-6,4% de los casos, y su causa más frecuente es por
una reacción inflamatoria aguda necrosante. Causas menos
comunes son la perforación por cuerpo extraño o el traumatismo cerrado abdominal. Suelen ocasionar una peritonitis
localizada, ya que el divertículo es aislado por el mesenterio
adyacente. Como ocurre en nuestro caso, el mesenterio contribuye a contener la contaminación peritoneal. Ello por una
parte retrasa el diagnóstico, que es algo negativo pudiendo
desembocar a la sepsis, fallo multiorgánico y muerte antes de
poder ser diagnosticado; pero por otro lado, contribuye a la
no expansión del cuadro de peritonitis, lo cual pudiera considerarse como un aspecto positivo. Los síntomas clínicos de
la diverticulitis yeyunal perforada mimetizan otros cuadros
de abdomen agudo, y frecuentemente la exploración clínica
inicial no sugiere la necesidad de intervención quirúrgica
urgente. En el caso que nos compete, el paciente presentaba
un cuadro de abdomen agudo quirúrgico más larvado de
lo habitual, cosa que ocurre típicamente tal y como se ha
comentado anteriormente. Este retraso en la indicación de
laparotomía se correlaciona con la mortalidad. Existe controversia respecto al tratamiento de los otros divertículos yeyunales no inflamados coexistentes. El abordaje agresivo, con
comunicaciones pósteres
resección de todo el segmento intestinal afectado, se apoya en
el potencial riesgo de futuras complicaciones debidas a los divertículos remanentes, pero no estaría justificado en pacientes
ancianos y debilitados, como el caso que presentamos, o en
resecciones extensas. Recientemente, se ha sugerido la posibilidad de tratamiento conservador de la diverticulitis yeyunal
perforada, mediante antibioterapia intravenosa, drenaje
percutáneo y control con TC de las colecciones intraabdominales, tema aún en controversia pero que aportaría la ventaja
de un posterior abordaje quirúrgico menos agresivo. La mortalidad global histórica de la diverticulitis yeyunal perforada
es del 24%, reducida al 14% cuando se lleva a cabo resección
intestinal con anastomosis primaria, aunque los datos varían
con la edad y el retraso diagnóstico, que son los dos factores
de peor pronóstico en estos pacientes.
Intususcepción intestinal en el síndrome de PeutzJeguer
Rubio-Manzanares Dorado M, Aparicio Sánchez D,
Jiménez Riera G, Ramírez Plaza C, Muñoz Ortega A,
Padillo Ruiz J.
Hospital Unversitario Virgen del Rocio
Introducción: El síndrome de Peutz Jeguer es una enfermedad rara debido a una mutación situada en el gen STK11,
caracterizada por la aparición de múltiples pólipos hamartomatosos gastrointestinales y pigmentación cutánea. La edad
media de presentación de los pólipos se encuentra entre 11 y
13 años pero no es hasta la tercera década de la vida cuando
comienza la sintomatología, caracterizada por anemia, hemorragia intestinal y dolor abdominal secundario a obstrucción
intestinal e infartos de los pólipos. Se estima que hasta en un
50% de casos desarrollaran una intususcepción a lo largo de
su vida. Presentamos un caso de intususcepción en el contexto
de un síndrome de Peutz-Jeguer que precisó tratamiento quirúrgico urgente.
Material y métodos: Varón de 37 años, con antecedentes de
enfermedad de Peutz-Jeguer y diabetes miellitus tipo I, que
consulta por dolor abdominal focalizado en mesogastrio,
junto con vómitos y rectorragia abundante. Ante la sospecha
de una obstrucción intestinal secundaria a una invaginación
se solicita un TAC de abdomen con contraste i.v. El estudio
puso de manifiesto la presencia de una intususcepción ileocólica, en la que el íleon terminal y su meso se introducían
en el ciego y el colon ascendente, provocando un aumento
de la captación del colon y la presencia de liquido libre. Ante
esta situación clínica se decidió intervenir se forma urgente al
paciente.
Resultados: Durante la cirugía se evidenció una intususcepción no evaginable del íleon sobre el ciego hasta colon ascendente. Debido a ello, y a los signos de sufrimiento intestinal
se decidió realizar un hemicolectomia derecha que incluía el
segmento invaginado. Finalmente se realizó una anastomosis
ileo- cólica mecánica latero-lateral. La anatomía patológica
desveló la presencia de un pólipo hamartosos ileal necrosado
que condicionaba la invaginación intestinal y producía una
necrosis transmural segmentaria del intestino afecto.
203
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
Conclusiones: Dado el bajo riesgo de malignización de los
pólipos, el tratamiento de la intususcepción en el contexto de
un síndrome de Peutz-Jeguer debe de ser lo más conservadora
posible recomendándose un enterotomía para realizar una
endoscopia intraoperatoria y procurar una evaginación del
segmento afecto junto con una polipectomía. En caso de fracaso terapéutico, pólipos mayores de 1,5 cm o de sufrimiento
intestinal se impone una resección intestinal.
Malrotación intestinal. Bandas de ladd
José Luis Díez Vigil, Jesús Turiño Luque, Alfonso Mansilla
Roselló, Manuel Carrasco Muñoz, TomásTorres Alcalá,
J. A. Ferrón Orihuela
Servicio De Cirugía General Del Hospital Universitario
Virgen De Las Nieves. Granada
Varón de 23 años de edad que ingresa de urgencias
por un intenso dolor abdominal cólico que no cede con
analgesia(tercer episodio en los últimos meses). Exploración física:abdomen distendido,timpanizado,con dolor
generalizado sin signos de irritación peritoneal. TAC
Abdominal:disposición anómala de asas de intestino delgado y
grueso con ciego medial,sin complicaciones actualmente.Malposición de vasos mesentéricos,con vena mesentérica anterior
y superior a la arteria.Intervención:se liberan bandas de Ladd
del duodeno al meso del ileon y del ciego.Apendicectomía
profiláctica.
Diagnóstico: Malrotación intestinal
Caso Clínico: Rotura diafragmática traumática
M. E. Pérez Margallo, J. Valdés Hernandez, L. Capitán
Morales, J.C. Gómez Rosado, J. Galan Alvarez
Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla
Caso Clínico: Hernia diafragmática traumática Motorista
varón de 30 años que sufre accidente de tráfico contra un
camión y es llevado a urgencias en estado de shock hipovolémico con TA 60/30 y FC 150 lpm. Presenta politraumatismos
varios que se evidencian en el TAC de urgencia: 1. Rotura de
hemidiafragma izquierdo con herniación de vísceras abdominales a cavidad torácia: estómago, asas intestinales, cola de
páncreas, riñón izquierdo y bazo (este último se mantiene íntegro) 2. Contusión y atelectasia de pulmón izquierdo con hemotórax y varias fracturas costales. 3. Rotura de arteria renal
izquierda. 4. Diversas fracturas óseas a nivel de pelvis, MII y
MSD. Ante la ausencia de respuesta al tratamiento inicial del
shock y los resultados del TAC, se decide realizar laparotomía
de urgencia. Se procede a la reducción de hernia diafragmática con sutura del diafragma, nefrectomía izquierda y colectomía segmentaria con colostomía en FII por desgarro de meso.
Además, se realizó tratamiento quirúrgico de las fracturas
por parte de Traumatología. Tras una prolongada estancia en
UCI, el paciente en la actualidad presenta buena evolución y
continúa ingresado a cargo de Traumatología.
Conclusiones: ante un paciente politraumatizado en situación crítica que requiere tratamiento quirúrgico, es imprescindible tanto la rapidez de actuación desde el servicio de
204
Urgencias, como la coordinación de éste con el servicio de
Cirugía. La lesión traumática del diafragma representa menos
del 1% de las lesiones por traumatismos. Generalmente, se
asocia con daños a nivel torácico y/o abdominal. Es muy
importante, ante traumatismos de cualquier índole, mantener
una alta sospecha de posible daño diafragmático, puesto que
el diagnóstico tardío se asocia con un mayor riesgo de herniación y estrangulación de órganos abdominales.
Bibliografía: 1. Mallory Williams, Heidi L Frankel, Richard
Turnage, Dathryn A Collins. Recognition and management of
diaphragmatic injury in adults. Sep. 2012.
2. National Trauma Data Base. American College of Surgeons 2000-2004.
3. Williams M, Carlin AM, Tyburski JG, et al. Predictors
of mortality in patients with traumatic diaphragmatic rupture
and associated thoracic and/or abdominal injuries. Am Surg
2004; 70:157.
4. Bergin D, Ennis R, Keogh C, et al. The “dependent viscera” sign in CT diagnosis of blunt traumatic diaphragmatic
rupture. AJR Am J Roentgenol 2001; 177:1137.
5. Shanmuganathan K, Killeen K, Mirvis SE, White CS.
Imaging of diaphragmatic injuries. J Thorac Imaging 2000;
15:104.
6. Feliciano DV, Cruse PA, Mattox KL, et al. Delayed diagnosis of injuries to the diaphragm after penetrating wounds. J
Trauma 1988; 28:1135.
Metástasis trombóticas
José Luis Díez Vigil, Jesús Turiño Luque, Alfonso Mansilla
Roselló, Manuel Carrasco Muñoz, Tomás Torres Alcalá,
J. A. Ferrón Orihuela
Servicio De Cirugía General Del Hospital Universitario
Virgen De Las Nieves. Granada
Paciente de 54 años sin antecedentes de interés, que presentaba desde hacía dos semanas ictericia dolorosa acompañada
de un importante cuadro constitucional. Exploración física:
coloración ictérica muco-cutánea, importante cuadro constitucional con una pérdida de 20 kilogramos en tres meses.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación con
importante hepatomegalia. No otros hallazgos significativos
Exploraciones complementarias: Analítica: destaca Bilirrubina
Total de 11,6, parámetros de colestasis muy elevados. Ecografía
abdominal: Neoplasia de colon transverso-ángulo hepático
con extensión metastásica linfática y hepática. Trombosis probablemente tumoral de vena porta izquierda y vena hepática
media.
Caso Clínico: Lipoma retroperitoneal gigante
Pérez Margallo, L. Sánchez Moreno, F. Del Rio Lafuente, J.
López Ruiz, J. López Pérez, F. Oliva Mompean
Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla
Caso clínico: lipoma retroperitoneal gigante Paciente mujer
de 54 años que comezó con clínica de dolor inguinal derecho
y parte posterior de muslo derecho. A la exploración, abdomen blando sin megalias ni tumoración inguinal o glútea.
XIII CONGRESO ASAC
Sin embargo, ante la persistencia de los síntomas se realiza
RMN donde se aprecia gran masa retroperitoneal situado
por debajo del glúteo mayor derecho y que entra a la pelvis
por la escotadura ciática, desplazando la fascia pararrectal
a la izquierda. Se programa para intervención quirúrgica,
realizándose exéresis de lipoma por incisión posterior sobre el
glúteo derecho. Dos días después la paciente pudo ser dada de
alta sin complicaciones mayores.
Conclusiones: la presencia de masas a nivel glúteo pueden
corresponder tanto a una hernia isquiática como a tumoraciones de carácter benigno (lipomas) o malignos (liposarcomas).
Los lipomas constituyen la neoplasia de origen mesenquimático de mayor incidencia y unos de los tumores retroperitoneales benignos más frecuentes. Los liposarcomas bien
diferenciados son los más frecuentes dentro de los tumores
malignos adipocíticos(40-45%). En nuestro caso, es destacable
la vía de abordaje transglútea completa, evitando la laparotomía y consiguiendo la extracción de la pieza quirúgica entera,
lo cual es muy importante para evitar la recidiva local de este
tipo de tumores.
Bibliografía: 1. Richard JE Skipworth, Graeme HM Smith,
Ken J Stewart and David N Anderson. The tip of the iceberg:
a giant pelvic atypical lipoma presenting as a sciatic hernia.
World Journal of Surgical Oncology 2006.
2. Servant CT: An unusual cause of sciatica: a case report.
Spine 1998. 3. Ivanov NT, Losanoff JE, Kjossev KT: Recurrent
sciatic hernia treated by prosthetic mesh reinforcement of the
pelvic floor. Br J Surg 1994
Error diagnóstico de un tumor gist
José Luis Díez Vigil, Jesús Turiño Luque, Alfonso Mansilla
Roselló, Manuel Carrasco Muñoz, TomásTorres Alcalá,
J. A. Ferrón Orihuela
Servicio De Cirugía General Del Hospital Universitario
Virgen De Las Nieves.granada
Una paciente estaba siendo estudiada por Ginecología
debido a un posible mioma uterino de grandes dimensiones
en las pruebas de imagen realizadas. Programaron su cirugía,
cuando en pleno acto quirúrgico solicitan la presencia de
nuestro servicio de Cirugía General por presentar una masa
no dependiente de ninguna estructura ginecológica sino del
intestino delgado. Procedimos a su exéresis y el diagnóstico
anatomo patológico fue de GIST de ileon.
Pólipo rectal
José Luis Díez Vigil, Jesús Turiño Luque, Alfonso Mansilla
Roselló, Manuel Carrasco Muñoz, Tomás Torres Alcalá
Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Virgen
de las Nieves.Granada
Un paciente se estaba realizando una colonoscopia prescrita
por su Médico de Atención Primaria por presentar desde hacía
varios meses rectorragias acompañadas de importante tenesmo
rectal. Una vez el paciente fue sedado para la realización de
dicha prueba, protruyó un enorme pólipo rectal pediculado
y muy friable al tacto, motivo por el cual avisaron a nuestro
comunicaciones pósteres
servicio de Cirugía General. Procedimos a su exéresis en la
propia mesa diagnostica del Servicio de Digestivo con un GIA
azul 60. La anatomía patológica lo informó como pólipo adenovelloso de 12 x 12 cm sin infiltración neoplásica de la base
En los controles por Digestivo posteriores no se evidenció la
presencia de más lesiones.
Intento autolítico por ingesta de cuerpos extraños
José Luis Díez Vigil, Jesús Turiño Luque, Alfonso Mansilla
Roselló, Manuel Carrasco Muñoz, TomásTorres Alcalá, J. A.
Ferrón Orihuela
Servicio De Cirugía General Del Hospital Universitario
Virgen De Las Nieves.granada
Paciente de 42 años con cuadro de depresión mayor en seguimiento por la Unidad de Salud Mental, que decide ingerir
con intento autolítico gran cantidad de objetos a su alcance.
Entre ellos figuran pilas, una navaja, una bujía,un mosquetón,
un gran clavo, etc …Tan solo una pila paso a intestino delgado. El paciente fue intervenido mediante gastrostomía para
extraerle dichos elementos sin sufrir ninguna perforación de
víscera hueca, pasando a cargo de Salud Mental a las 48 posteriores al postoperatorio.
Perforación por sonda de gastrostomía percutánea
José Luis Díez Vigil, Jesús Turiño Luque, Alfonso Mansilla
Roselló, Manuel Carrasco Muñoz, TomásTorres Alcalá,
J. A. Ferrón Orihuela
Servicio de Cirugía General Del Hospital Universitario Virgen
de las Nieves.granada
Paciente de 70 años con tumoración gástrica pilórica estenosante, que presenta anorexia y síndrome constitucional. Se
opta en un principio por colocarle una sonda de gastronomía
percutánea endoscópica (PEG). Tras 24 horas de su colocación
el paciente comienza con intenso dolor abdominal, presentando una importante peritonitis abdominal por la perforación
gástrica de la PEG. Se resolvió con una gastroyeyunostomía
de urgencia.
Linfanquioma quistico mesenterico gigante
Tatiana Prieto-Puga Arjona, Esther Gámez Córdoba,
Alberto Rodriguez Cañete, Javier Moreno Ruiz, BlasLopez
Rueda, Jose Antonio B
Carlos Haya
Introducción: Los quistes mesentericos son tumoraciones
benignas muy poco frecuentes y existe un conocimiento
escaso de la enfermedad. Existe poca bibliografia sobre esta
patología Presentan una incidencia próxima a 1/100.000 ingresos en adultos y de 1/20.000 en niños, siendo los de origen
linfático y mesenquimal los más frecuentes. No parece existir
una edad típica de presentación , si bien los autores coinciden
en una mayor frecuencia en el sexo femenino y en la edad
adulta. Aproximadamente el 50% cursa de forma asintomatica; el dolor abdominal leve y difuso es la manifestación
205
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
clínica mas frecuente. Otros síntomas dependen del tamaño
y la localización. La Ecografía y la TAC son las exploraciones
complementarias más utiles para su estudio.
Caso Clínico: Presentamos un varón de 40 años, que tiene
como único antecedente una hernia de hiato con reflujo gastroesofágico en tratamiento con IBP. Acude a la consulta por
distensión abdominal progresiva en los ultimos nueve meses,
con molestias inespecificas y saciedad precoz. Se realiza EGD
que aprecia posible masa con desplazamiento de asas, tras
lo que solicita TC de Abdomen donde se observa una gran
masa quistica dependiente del mesenterio 16x14x23 cm que
desplaza lateralmente las asas de intestino delgado, sugerente
de quiste mesenterico.Se realizó un resección del quiste por
vía laparoscópica previo vaciamiento del contenido para así
facilitar la resección del mismo. Se comprobó que dependía
del retroperitoneo, sin afectar asas intestinales. El resultado
anatomopatológico definitivo fué de linfangiomas quistico,
y el paciente presentó un postoperatorio de dos días sin incidencias.
Discusión: Quiste mesenterico se denomina a toda tumoración de contenido líquido de cualquier origen patogenico
que se sitúa entre las 2 hojas del mesenterio. Pueden aparecer
en cualquier lugar del mesenterio, desde el duodeno hasta el
recto, y su localización mas frecuente es en el mesenterio del
intestino delgado. Existe cierta controversia en la clasificación
de estos quistes, de forma que hay autores que consideran los
quistes mesentericos, los del omento y los retroperitoneales
como un grupo único y los diferencian de los linfangiomas
o de los mesoteliomas; y otros autores, por el contrario, utilizan el termino quiste mesenterico para referirse a toda lesión
quística localizada exclusivamente en el mesenterio y las
subdividen según su origen. De todas estas lesiones las más
frecuentes son los quistes de origen linfatico y los de origen
mesotelial, y es importante conocer que ambos tipos de lesiones presentan un comportamiento diferente. Así, mientras
los quistes linfaticos simples y los quistes mesoteliales simples
suelen permanecer asintomaticos en el curso del tiempo, los
linfangiomas quísticos y los mesoteliomas quísticos pueden
mostrar agresividad y un comportamiento invasivo. Clasicamente, estas lesiones se han descrito como asintomaticas, y
con frecuencia aparecen descritas como hallazgos incidentales
durante una cirugía. El dolor abdominal de tipo sordo y poco
localizado parece ser el síntoma mas frecuente en la edad
adulta. La Ecografía abdominal es la primera técnica que debemos realizar ya que en las lesiones quísticas aporta mucha
información , como el contenido de la lesión, la existencia
de septos, etc., si bien generalmente es la TAC abdominal la
técnica que nos permite definir de forma correcta el tamaño,
la localización y , en ocasiones, la dependencia de la lesión. El
tratamiento de elección es la exeresis quirúrgica del quiste, incluso en los casos asintomaticos, ya que la posibilidad de que
se produzca un crecimiento sintomático o de que aparezcan
complicaciones graves es elevada. La punción y vaciado del
quiste presenta demasiadas recidivas para su realización de
forma sistemática.
Uso de tachosil® en el sellado aéreo definitivo tras
reparación de rotura traqueal postintubación
206
Prieto-Puga Tatiana, Mongil Roberto, Aranda Jose Manuel,
Blanco Juan Antonio, Jiménez Carolina, Santoyo Julio.
Carlos Haya
Introducción: La rotura traqueal es una entidad infrecuente. De todas las causas de origen iatrógeno (intubación,
traqueostomía, broncoscopia, inserción de stents, esofaguectomía…), la intubación orotraqueal (IOT) es la más común.
Su importancia radica en la alta morbilidad y mortalidad
asociada. El diagnóstico se basa en una alta sospecha clínica,
con la aparición de signos y síntomas que, aunque no son
específicos, son muy sugerentes de rotura traqueal: enfisema
subcutáneo, insuficiencia respiratoria, neumotórax y hemoptisis. La confirmación del diagnóstico se hace por broncoscopia, que revela el tamaño y sitio de la lesión. El tratamiento
de elección ha sido tradicionalmente la reparación quirúrgica
de urgencia, aunque distintos autores han propuesto un
abordaje conservador siempre que el tipo de lesión y el estado
del paciente lo permitan. Presentamos un caso clínico de rotura traqueal postintubación, intervenido quirúrgicamente y
donde el Tachosil® actuó como coadyuvante al sellado aéreo
tras la reparación mediante sutura. Caso Clínico Mujer de 62
años que es encontrada en situación de parada respiratoria en
el interior de una piscina tras un presunto cuadro sincopal,
procediéndose a una difícil aunque exitosa IOT de urgencias
y traslado a un Hospital cercano. Durante su estancia en UCI
presenta enfisema subcutáneo masivo, sin evidenciar neumotórax. Se realiza un TC torácico donde se pone de manifiesto
un enfisema subcutáneo bilateral con neumomediastino y
una solución de continuidad en la pared posterior lateral
derecha de la tráquea a unos 3-4 cm de la carina (Figura 1). A
continuación se le realiza una fibrobroncoscopia apreciando
un desgarro de la pars membranosa de la tráquea de 1.5 cm
de longitud en la situación descrita por la TC, por lo que se
decide traslado al Hospital de referencia y reparación por un
cirujano torácico. El abordaje fue a través de toracotomía
derecha en 5º espacio intercostal, confirmando intraoperatoriamente los hallazgos previamente descritos, y la reparación
se realizó mediante puntos sueltos de sutura monofilamento
reabsorbible de larga duración (Figura 2) y parche con colgajo
de intercostal. Ante la persistencia de una pequeña fuga aérea
se indicó la colocación de Tachosil® sobre la reparación para
el definitivo control de la misma (Figura 3). Cierre habitual
de toracotomía con colocación de dos drenajes pleurales. El
postoperatorio transcurrió con mínima fuga aérea por el drenaje torácico posterior que se controló sin incidencias.
Discusión: Las roturas traqueales producidas durante la
IOT son excepcionales cuando personal experimentado realiza la secuencia de intubación, describiéndose únicamente
casos aislados. La causa de la rotura traqueal debida a la intubación es multifactorial. Los factores asociados con mayor frecuencia con esta complicación, son la intubación en situación
de urgencias, varios intentos, el uso de fiador¸ la hiperinsuflación del balón del tubo orotraqueal, la recolocación del tubo
sin desinflar el balón o los movimientos del paciente con el
balón inflado. En definitiva, la rotura traqueal postintubación
es una entidad muy poco frecuente, pero con una elevada
morbimortalidad. Debe sospecharse en todos los pacientes a
los que se intubó de forma urgente y con dificultad y presenten posteriormente enfisema subcutáneo y/o neumomediasti-
XIII CONGRESO ASAC
no. El diagnóstico precoz mediante TC y fibrobroncoscopia
mejora de forma importante el pronóstico de los pacientes. El
tratamiento generalmente es quirúrgico, y en cualquier caso el
tratamiento definitivo debe realizarse en centros de referencia
con Unidades de Cirugía Torácica.
Fascitis necrotizante por nutrición parenteral
José Luis Díez Vigil, Jesús Turiño Luque, Alfonso Mansilla
Roselló, Manuel Carrasco Muñoz, Tomás Torres Alcalá,
J. A. Ferrón Orihuela
Servicio De Cirugía General Del Hospital Universitario
Virgen De Las Nieves.granada
Paciente de 65 años intervenido de urgencia por un cuadro de peritonitis abdominal secundaria a una dehiscencia
intestinal tras una sigmoidectomía. El paciente en estado
séptico es bajado tras la intervención a la Unidad de Cuidados
Intensivos, donde permanece unos 15 días con incubación orotraqueal. En ese tiempo se le administra entre otras sustancias
nutrición parenteral periférica, presentando una importante
fascitis necrotizante del miembro superior derecho debido
a un importante síndrome compartimental, que requiere de
nuestra actuación con incisiones en antebrazo y seguimiento
de las curas. El paciente finalmente se recuperó de toda su
patología.
Vólvulo e isquemia aguda de íleon por brida de
muñón apendicular postapendicectomía
Gil Alonso L, Cano Matías A, Reyes Díaz ML, De los
Reyes Lopera N, Domínguez-Adame Lanuza E, Pérez
Huertas R, Oliva Mompeán F.
Unidad Clínica de Gestión de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Introducción: Las adherencias y bridas postquirúrgicas son
una entidad muy frecuente tras la cirugía mayor abdominal.
Suelen manifestarse como una obstrucción por acodamiento
o constricción de un asa de delgado, con un cuadro clínico de
pocos días de evolución consistente en estreñimiento, distensión y dolor abdominal progresivo y náuseas con vómitos. En
la infancia, la causa más frecuente de obstrucción intestinal
por bridas es la apendicitis. A continuación exponemos una
presentación poco frecuente, con abdomen agudo de pocas
horas de evolución y grave afectación del estado general causado por bridas post-apendicectomía.
Caso Clínico: Niña de 14 años sin antecedentes médicos de
interés, con apendicectomía hace 4 meses con diagnóstico
definitivo anatomopatológico de apendicitis aguda gangrenosa, que acude a urgencias del hospital por un cuadro de
dolor abdominal brusco con importante afectación del estado general, náuseas y vómitos. A la exploración la paciente
presenta abdomen en tabla, con defensa generalizada a la
palpación, hipotensión arterial y taquicardia. Analíticamente
destaca importante leucocitosis y elevación de PCR. Se solicita ecografía de abdomen de urgencia, que es compatible con
obstrucción intestinal. Se realiza laparotomía de urgencia en
la que se objetiva 45 cms de asas de íleon distal volvulado y
comunicaciones pósteres
necrosado. En el eje de torsión se observa una brida que conecta con el muñón apendicular. Se libera la brida y se realiza
resección de 50cm de íleon distal que no es viable, realizándose anastomosis íleoíleal laterolateral.
Conclusiones: La apendicectomía es una intervención no
exenta de riesgos, destacando la infección de herida, siendo
excepcional los casos de isquemia por vólvulo debido a bridas, tal como presentamos hoy.
Hernia de spiegel gigante atraumática.
Carácter infrecuente
A.Sáez Zafra; S. Alonso García; P. Ramírez Romero;
Á, Szuba; D. Rodríguez Morillas; M. López-Cantarero
Ballesteros.
Hospital Nª.Sª.De La Salud (Granada)
Objetivos: Se presenta un caso de hernia de Spiegel gigante
atraumática destacando el carácter infrecuente. Es un caso
relevante puesto que es un tipo de hernia excepcional (Spiegel
o de la Línea Semilunar), es de tamaño gigante (dado que
la mayoría presentan orificio herniario y saco de un tamaño
pequeño) y atraumática (dado que la mayoría de las hernias
de Spiegel gigantes se deben a traumatismos abdominales
cerrados).
Material y métodos: Paciente varón de 78 años de edad, con
antecedentes de HTA y dislipemia. No intervenciones quirúrgicas previas ni alergias medicamentosas conocidas. Acude
a consulta por tumoración gigante en pared lateral izquierda
abdominal, de años de evolución, sin traumatismo previo
asociado. Refiere que en los últimos años ha aumentado de
tamaño y le produce molestias abdominales e imposibilidad
para la realización de determinadas actividades en su vida
cotidiana, experimentando dolor en la tumoración y en la
pared abdominal lateral en el área del cinturón. No otra sintomatología ni clínica digestiva acompañante. Tras la exploración se objetiva Spiegel gigante izquierda (de unos 20x30cm
de diámetro) que es irreductible y no presenta signos de
complicación. Además se objetiva hernia inguinal derecha
no complicada. Se indica cirugía programada. Resultados:
Se realiza una incisión laterotransversal de 15 cm, hallando
hernia de Spiegel con un gran defecto aponeurótico (10 × 15
cm) y gran saco herniario (20 × 20 cm) que protruye a través
de la línea media semilunar. Tras la apertura del saco, cuyo
contenido es epiplón y colon, se comprueba la integridad de
los mismos e introducen de nuevo en cavidad abdominal. Se
procede al cierre de peritoneo mediante sutura continua de
Vicryl00, resecando previamente el remanente peritoneo que
forma el saco herniario. A continuación, se realiza el cierre
del defecto fascial, mediante puntos de Vicryl0 y se coloca
una malla de Polipropileno suprafascial (de dimensiones
30x15cm) que se fija mediante puntos en corona de Prolene0. Aposición de plano muscular y cierre de tejido celular
subcutáneo (TCS) con Vicryl00. Colocación de drenaje de
tipo aspirativo en TCS. Cierre de piel con grapas. Al paciente
se le retira el drenaje a las 48 horas siendo dado de alta a los
tres días sin incidencias. La reparación de la hernia inguinal
derecha se realiza en el mismo acto quirúrgico, evidenciando
hernia inguinal de tipo indirecto y realizando hernioplastia
207
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
según técnica de Lichtenstein con malla de Polipropileno (de
dimensiones 9x11cm).
Conclusiones: Las hernias de Spiegel o de la Línea Semilunar constituyen una entidad poco común, representando
del 0.5 a 2% de las hernias de pared abdominal; pueden ser
congénitas o adquiridas, las series describen casos desde el nacimiento hasta la edad anciana, afectando a ambos sexos y en
ambos lados por igual. Dado que el tamaño del cuello de la
hernia es frecuentemente pequeño, en estos casos hasta en el
30% se produce incarceración. Este dato explica la larga evolución como hernia no complicada en nuestro paciente. En la
mayor parte de los casos el anillo herniario, o defecto aponeurótico, tiene tamaño que va desde 0.5 a 2 cm de diámetro, sólo
ocasionalmente sobrepasa los 5 cm, lo cual hace excepcional
el caso que presentamos. En la mayor parte de los casos un
cierre simple es suficiente si el anillo es menor a 2 cm, más
allá de ese tamaño se sugiere la reparación con malla, claramente indicada en el paciente que describimos. El riesgo de
recurrencia es del 2%, similar al reportado para otras hernias
de la pared abdominal, pero disminuye drásticamente cuando se realiza hernioplastia, versus a la herniorrafia. El objetivo
de este trabajo es presentar a un caso muy infrecuente, dado
que se diagnostica y opera una hernia de Spiegel de gran tamaño y atraumática. Se ha pretendido realizar una revisión
sobre la etiología, tipos, clínica y posibles complicaciones, así
como la técnica quirúrgica empleada.
Intususcepción intestinal en el síndrome de PeutzJeghers
Rubio-Manzanares Dorado M, Aparicio Sánchez D,
Ramírez Plaza CP, Jiménez Riera AG, Muñoz Ortega AM,
Padillo Ruiz FJ.
Hospital Unversitario Virgen del Rocio
Introducción: El síndrome de Peutz-Jeghers es una enfermedad debida a una mutación situada en el gen STK11,
caracterizada por la aparición de múltiples pólipos hamartomatosos gastrointestinales y pigmentación cutánea. La edad
media de presentación de los pólipos se encuentra entre 11 y
13 años pero no es hasta la tercera década de la vida cuando
comienza la sintomatología, caracterizada por anemia, hemorragia intestinal y dolor abdominal secundario a obstrucción
intestinal e infartos de los pólipos. Se estima que hasta en un
50% de casos desarrollaran una intususcepción a lo largo de
su vida. Presentamos un caso de intususcepción en el contexto
de un síndrome de Peutz-Jeghers que precisó tratamiento quirúrgico urgente.
Material y métodos: Varón de 37 años, con antecedentes
de enfermedad de Peutz-Jeghers y diabetes mellitus tipo I,
que consulta por dolor abdominal focalizado en mesogastrio,
junto con vómitos y rectorragia abundante. Ante la sospecha
de una obstrucción intestinal secundaria a una invaginación
se solicita un TAC de abdomen con contraste i.v. El estudio
puso de manifiesto la presencia de una intususcepción ileocólica, en la que el íleon terminal y su meso se introducían
en el ciego y el colon ascendente, provocando un aumento
de la captación del colon y la presencia de liquido libre.Ante
208
esta situación clínica se decidió intervenir se forma urgente al
paciente.
Resultados: Durante la cirugía se evidenció una intususcepción no evaginable del íleon terminal sobre el ciego hasta
colon ascendente con signos evidentes de de sufrimiento intestinal; se decidió realizar un ileo- colectomía derecha y una
anastomosis ileo-cólica mecánica latero-lateral. La anatomía
patológica informó de la presencia de un pólipo hamartosos
ileal necrosado que condicionaba la invaginación intestinal y
producía una necrosis transmural segmentaria del intestino
afecto.
Discusión: Dado el bajo riesgo de malignización de los
pólipos, el tratamiento de la intususcepción en el contexto de
un síndrome de Peutz-Jeguer debe de ser lo más conservadora
posible recomendándose un enterotomía para realizar una
endoscopia intraoperatoria y procurar una evaginación del
segmento afecto junto con una polipectomía. En caso de fracaso terapéutico, pólipos mayores de 1,5 cm o de sufrimiento
intestinal se impone una resección intestinal.
Reconstrucción vascular de venas suprahepáticas en
el transplante hepático secuencial
Camacho, V; Suarez Artacho, G; Olivares, C; Alamo, JM;
Bernal, C; Marín, LM; Barrera,L; Serrano, J; Padillo, J;
Gomez- Bravo,MA
Hospital Universitario Virgen del Rocio
Introducción: El primer trasplante hepático secuencial fue
realizado por primera vez en España en 1990. Desde el punto
de vista técnico, la hepatectomía del paciente amiloidótico
es la que presenta mas peculiaridades, tanto por las posibles
variantes anatómicas arteriales como por la técnica de hepatectomía (clásica vs. piggy-back).
Caso Clínico: Paciente 1. Paciente amiloidótico en el que
se realiza hepatectomía con preservación de vena cava. Perfundido el injerto ex situ, se objetivan 3 venas suprahepáticas
(VSH) independientes. Se procede a sutura de la cara interna
del ostium de VSH derecha e izquierda a la VSH media. Una
vez obtenido un ostium común, se objetiva que el muñón
es corto para su posterior implante. Se procede a suturar un
parche de vena cava de donante cadáver al ostium común de
las 3 VSH. Paciente 2. Paciente amiloidótico en el que al
igual que en el primer caso, se objetivan 3 VSH independientes. En este caso fue técnicamente posible disecar las 3 VSH
del parénquima hepático, gracias a la ligadura y sección de
las venas de pequeño calibre que drenaban directamente en la
cava. Obtuvimos un muñón de aproximadamente 1 cm por lo
que no se precisó interponer un parche de cava. Por último,
procedimos a sutura la cara interna del ostium de VSH derecha e izquierda a la VSH media, con lo que obtuvimos un
ostium común.
Discusión: No existe consenso entre los diversos grupos
en cuanto al tipo de hepatectomía que debe realizarse en el
paciente amiloidótico. Nuestro grupo prioriza la seguridad en
el donante vivo, por lo que realizamos la hepatectomía piggyback con la que conseguimos mejor tolerancia hemodinámica
y evitamos el by-pass venovenoso. Tal y como se muestra en
nuestros dos casos, el trasplante hepático secuencial mediante
XIII CONGRESO ASAC
dicha técnica exige la reconstrucción vascular de las VHS en
el injerto amiloidótico.
Ileo biliar como causa infrecuente de obstruccion
intestinal en urgencias
T. Gomez Sanchez, L. Elmalaki Hossain, D.sanchez
Relinque, M. Rodríguez Ramos, F. Grasa Gonzalez, S.
Gomez Modet, E. G. Romero
Hospital Punta De Europa. Ags Campo De Gibraltar
Introducción: El íleo biliar es una causa infrecuente de obstrucción mecánica de intestino delgado que afecta a pacientes
añosos pluripatológicos1. Está causado por la impactación de
una litiasis biliar generalmente en íleon, seguido de yeyuno y
duodeno (Síndrome de Bouveret)2, tras pasar al tracto intestinal a través de una fístula bilioentérica.
Objetivos: Revisar todos los casos intervenidos por íleo biliar desde enero de 2012 a enero de 2013 en el Hospital Punta
de Europa.
Material y métodos: Se realiza una búsqueda de casos en
la base de datos del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo desde enero de 2012 a enero de 2013, donde
se incluyen todos los pacientes con diagnóstico de íleo biliar.
Resultados Se obtienen 4 pacientes, 3 mujeres y 1 varón, con
edad media de 71 años (45-87), dos de ellos ASA II y otros dos
ASA III. Todos tenían antecedentes de colelitiasis. El síntoma
principal fue dolor abdominal asociando vómitos. En todos
los casos se realizó TAC abdominal observándose signos de
obstrucción intestinal asociado a una fístula bilioentérica
a nivel de duodeno. A todos los pacientes se les realizó una
laparotomía exploradora con enterotomía, extracción de la
litiasis, y estricturoplastia. En 2 pacientes la litiasis se encontraba en íleon terminal, uno en yeyuno y otro en duodeno.
Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica según
protocolo. La estancia media postoperatoria fue de 9,7 días
(6-14), y tres de los cuatro pacientes presentaron infección de
la herida quirúrgica (75%), que en todos los casos se resolvió
con curas locales por parte de enfermería. No existió mortalidad.
Discusión: El íleo biliar se produce tras la impactación de
un cálculo de gran tamaño (19% mayor de 2cm)2 que ha pasado al tracto intestinal a través de una fístula bilioentérica,
que suele ser colecistoduodenal (60% de los casos)1. En nuestra serie todas las fístulas fueron colecistoduodenales siendo
el 50% íleon terminal, 25% en yeyuno y el 25% restante (un
caso) en duodeno. El diagnóstico se basa en la TAC abdominal, donde se visualiza la fístula bilioentérica y el cálculo en el
77% de los casos2. El tratamiento quirúrgico puede realizarse
en un tiempo, extrayendo la litiasis intestinal y resolviendo la fístula, indicada en pacientes jóvenes con bajo riesgo
quirúrgico1. En pacientes de edad avanzada y/o alto riesgo
quirúrgico (ASA III o IV) se recomienda extraer la litiasis
únicamente para resolver la obstrucción1. Se recomienda
realizar profilaxis antibiótica pues la infección de la herida
quirúrgica la complicación postoperatoria más frecuente2 (un
75% de pacientes en nuestra serie).
Conclusiones: El íleo biliar es una entidad poco frecuente
pero a considerar en el diagnóstico diferencial de la obstruc-
comunicaciones pósteres
ción intestinal en urgencias, afectando a pacientes de edad
avanzada con morbilidad asociada; y siendo el tratamiento
quirúrgico
Bibliografía: 1. Ayantunde AA, Agrawal A. Gallstone ileus:
diagnosis and management. World J Surg 2007; 31:1292.
2. Beltran MS, Csendes A, Cruces KS. The relationship of
Mirizzi syndrome and cholecystoenteric fístula:
validation of a modified classification. World J Surg 2008;
32:2237.
Oxiurosis intestinal como causa de abdomen agudo
en urgencias
T. Gómez Sanchez, Jd.romero Gallego, S. Gómez Modet,
F.grasa Gonzalez, D.sanchez Relinque, L.tejedor Cabrera,
E.garcia Romero
Hospital Punta de Europa
Introducción: El divertículo de Meckel es la anomalía
congénita más frecuente del tracto gastrointestinal, que
suele presentarse como un abdomen agudo en urgencias. Su
localización más frecuente es en íleon terminal. La infección
por enterobius vermicularis es una de las más frecuentes en
el tracto gastrointestinal, sobre todo en niños. Existen pocos
casos reportados sobre oclusión intestinal del oxiuro en un
divertículo de Meckel. Objetivos: Presentar el caso de un
paciente que ingresa en urgencias con clínica de abdomen
agudo y diagnóstico de obstrucción intestinal causada por
un divertículo de Meckel que resultó infestado por larvas de
enterobius vermicularis.
Presentación del caso: Varón de 18 años sin antecedentes
que acude a urgencias por dolor abdominal generalizado de
48 horas de evolución. asociando vómitos abundantes. A la
exploración física destaca un abdomen distendido, doloroso sin peritonismo. En el hemograma hay leucocitosis con
neutrofilia y desviación a la izquierda. La TAC abdominal es
compatible con obstrucción de íleon distal, probablemente
secundaria a divertículo de Meckel. Se realiza una laparotomía exploradora donde se encuentra una gran dilatación
de asas de intestino delgado con stop a nivel de íleon distal,
donde se observa un divertículo de Meckel con signos inflamatorios asociado a una brida, responsables del cuadro.
Apéndice cecal normal, levemente f lemonoso. Se realiza
resección segmentaria del divertículo y apendicectomía. El
postoperatorio cursa favorablemente, dándose el alta a los 5
días. El análisis de anatomía patológica reveló un apéndice
cecal sin signos inflamatorios ocupado parcialmente por larvas de enterobius vermicularis y un divertículo de Meckel con
signos inflamatorios agudos cuya luz se encontraba ocluida
por larvas helmínticas. El paciente fue derivado a Medicina
Interna donde concluyó su tratamiento antiparasitario.
Discusión y conclusiones: El divertículo de Meckel es la malformación congénita más frecuente del tracto gastrointestinal,
siendo su prevalencia entre 1.2 y 3% y más frecuente en hombres (relación 2:1)1,2. La clínica disminuye a medida que aumenta la edad, presentándose clínicamente como obstrucción
o perforación de intestino delgado, diverticulitis o hemorragia
digestiva. La infección por enterobius vermicularis (oxiurosis)
es la parasitosis más frecuente en nuestro medio, sobre todo en
209
Vol. 24, núm. 2. Junio de 2013
niños. El parásito se ingiere en forma de larva, desarrollándose
hasta la etapa adulta en íleon terminal y ciego. Luego migran
a la región perineal a poner sus huevos, sobre todo durante
la noche. La frecuencia de oxiurosis apendicular oscila entre
0,2 y 3,8%3. Las larvas pueden ocluir la luz intestinal provocando un cólico apendicular que evolucione hacia apendicitis
aguda3. Existen pocos casos publicados sobre la obstrucción
de un divertículo de Meckel por enterobius vermicularis, pero
no es descartable esta entidad, puesto que el divertículo suele
encontrarse muy próximo a la zona donde asienta el parásito.
Bibliografía: 1. Zani A, Eaton S, Rees CM, Pierro A. Incidentally detected Meckel diverticulum: to resect or not to
resect? Ann Surg 2008; 247:276.
2. Sagar J, Kumar V, Shah DK. Meckel’s diverticulum: a
systematic review. J R Soc Med 2006; 99:501.
3. Sah SP, Bhadani PP. Enterobius vermicularis causing
symptons of appendicitis in Nepal. Trop Doct 2006;36:160-2.
Control de daños con sistema Vacuum-Assisted
Closure (V.A.C.-Abthera®) en el contexto pancreatitis
aguda necrotiz
Grasa González F., Elmalaki Hossain L., Salas Díaz S.,
Sánchez Relinque D., Gómez Sánchez T., Rodriguez Ramos
M., Tejedor Cabrer
Hospital Punta de Europa (Algeciras, Cádiz)
Introducción: En la actualidad no existe consenso para el
manejo óptimo de la pancreatitis aguda necrotizante (PAN). El
tratamiento conservador en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) representa el tratamiento de elección de la PAN severa
estéril, con miras a la prevención de la insuficiencia multiorgánica. Durante décadas, la cirugía ha sido la piedra angular del
tratamiento de los pacientes con necrosis pancreática infectada,
síndrome compartimental abdominal y/o fallo orgánico.
Caso Clínico: Describimos el caso de un varón de 36 años
sin antecedentes personales de interés, exceptuando patología
biliar litiásica con cuadros aislados de cólicos biliares, que
acude a Urgencias por cuadro compatible con PAN severa
que precisó de ingreso en UCI. En dicha unidad se realiza
tratamiento conservador con posterior deterioro clínico y
síndrome compartimental asociado. Se decide tratamiento
quirúrgico con necrosectomía pancreática de urgencias y
dado que el paciente no toleró hemodinámicamente el acto
quirúrgico se decidió realizar una laparostomía y traslado a
UCI. Una vez transcurridas 12 horas tras la cirugía se realizó cura bajo sedación de lecho quirúrgico cubriéndose la
laparostomía con el sistema VAC- Abthera®. La evolución fue
lenta pero favorable, mejorando hemodinámica y respiratoriamente, curas cada 48 horas con lavados y esfacelectomías
pancreáticas. A partir del 10º día postoperatorio se evidenció
tejido de granulación y cierre progresivo de la herida. Permitiendo así el alta del Servicio de UCI y control en planta con
curas locales hasta el alta domiciliaria.
Conclusiones: El sistema VAC-Abthera® se ha mostrado como
herramienta útil en el tratamiento de laparostomías por pancreatitis aguda necrotizante permitiendo una rápida mejoría
clínica y ayudando a evitar las terribles complicaciones a cortomedio plazo derivadas de la realización de una laparostomía.
210
Quiste chocolate estrangulado como causa de
abdomen agudo
Grasa González F., Gómez Sánchez T., Elmalaki Hossain
L., Romero Gallego D., Sánchez Relinque D., Gómez
Modet S., Rodriguez Ramo
Hospital Punta de Europa (Algeciras, Cádiz)
Introducción: La endometriosis se define como la presencia de
tejido endometrial fuera del útero lo que induce una reacción
inflamatoria. Es una enfermedad crónica cuya causa se desconoce. El tratamiento mediante supresión hormonal antes o
después de la cirugía no parece asociarse con ningún beneficio.
Caso clínico: Presentamos el caso de una mujer de 40 años
sin alergias medicamentosas conocidas. Intervenida de hernioplastia inguinal. Como antecedentes personales destaca
enfermedad endometriósica que precisó de histerectomía con
anexectomía parcial con 30 años de edad. Posteriormente fue
intervenida por eventración de Pfannestiel de forma programada. Pasados 8 años acude de forma urgente por dolor abdominal a nivel de zona infraumbilical de 4 horas evolución,
presentando nuevo proceso herniario en zona de Pfannestiel,
no reductible, con clínica compatible con abdomen agudo.
La paciente es intervenida de forma urgente evidenciándose
eventración en región de Pfannestiel con tumoración de aproximadamente 5cm de diámetro contenida en saco herniario,
de aspecto achocolatado, friable y sangrante. Tras maniobras
de disección se constata lesión dependiente de anejo ovárico.
Se realiza escisión de quiste ovárico endometriósico con revisión de cavidad abdominal sin evidenciar implantes endometriósicos y herniorrafia de eventración. La paciente evolucionó
favorablemente recibiendo alta hospitalaria, y en la actualidad
se encuentra en revisión conjunta en consulta externas de
Ginecología y Cirugía General y Ap. Digestivo. Conclusiones:
La endometriosis es una enfermedad crónica que conlleva
serias complicaciones en mujeres en edad fértil. El caso presentado evidencia la posibilidad de diagnóstico diferencial,
aunque poco frecuente, de migración de tejido endometrial a
saco herniario como causa de abdomen agudo.
Hernia traumática de pared abdominal contralateral
al mecanismo etiológico
Grasa González F., Gómez Sánchez T., Sánchez Relinque
D., Elmalaki Hossain L., Romero Gallego D., Saenz de
Tejada P., Ruiz de Go
Hospital Punta de Europa (Algeciras, Cádiz)
Introducción: La hernia traumática de pared abdominal es
un proceso infrecuente, rondando el 1% de los traumatismos
de etiología violenta de la pared abdominal. Los pacientes
presentan dolor abdominal, asociado o no a equimosis y/o
abrasión en la piel abdominal. El mecanismo etiológico parece resultar de la aplicación de una fuerza que no es suficiente
para penetrar la piel, pero sí lo es para lesionar estructuras
musculares y aponeuróticas, provocando así el defecto de
pared. La localización del defecto tiene lugar generalmente
en las zonas anatómicamente más débiles, como son el lateral
XIII CONGRESO ASAC
de la vaina de los rectos, la parte baja del abdomen y la región
inguinal. Al ser las lesiones inespecíficas, el diagnóstico se
basa es una anamnesis meticulosa y en pruebas complementarias, como el TAC o la ecografía. El manejo terapéutico es
controvertido, principalmente en cuanto al momento de su
resolución quirúrgica (urgente o diferida), basándose fundamentalmente en el grado del defecto de la pared, los hallazgos
clínicos y radiológicos, las lesiones asociadas y el estado clínico del paciente.
Caso Clínico: Varón de 54 años, que acude a Urgencias por
presentar dolor en flanco izquierdo tras sufrir caída accidental
sobre flanco derecho desde una escalera hacia el suelo sin colisionar con estructuras colindantes, de tres días de evolución
habiendo sido diagnosticado de contractura muscular. En el
momento de la exploración presentaba estabilidad hemodinámica, dolor a la palpación costal izquierda, sin presencia de
hematomas ni erosiones. Abdomen con tumefacción dolorosa
al nivel de unión flanco izquierdo e hipocondrio izquierdo,
con signos de peritonismo y defensa abdominal. Al ingreso las analítica, radiografía simple de tórax y abdomen no
presentaba desviación de los parámetros de la normalidad.
En la ecografía abdominal se apreció la rotura del músculo
oblicuo anterior izquierdo, con presencia de un hematoma y
la probable fractura de la unión condrocostal de la 10ª costilla
sin evidencia de lesiones viscerales ni líquido libre peritoneal.
Tras estos hallazgos se realizó un TAC abdominopélvico que
mostró hernia traumática interna de pared abdominal por
desgarro de musculatura con contenido de colon transverso
perforado y material purulento de importante afectación
inflamatoria de pared abdominal lateral izquierda con edema
de tejido celular subcutáneo y del músculo oblicuo menor.
Se decide cirugía de manera urgente y se realiza resección
segmentaria de colon transverso y reconstrucción mecánica
latero-terminal y cierre de orificio herniario traumático con
puntos sueltos. El paciente presentó evolución favorable tanto
analítica como clínicamente dándose de alta hospitalaria a los
10 días del ingreso. Una vez dado de alta se recibe informe de
Anatomía Patológica que nos notifica el diagnóstico de peritonitis pericólica como ya se presuponía; aportando además
el dato casual de adenocarcinoma ulcerado moderadamente
diferenciado que invadía todo el espesor de la pared cólica,
llegando hasta la grasa pericólica, aislándose nueve ganglios
linfáticos libres de invasión neoplásica. El paciente se encuentra en la actualidad con buen estado general, asintomático y
en revisión por Servicio Oncología.
Conclusiones: La hernia traumática de pared es una entidad
poco frecuente que plantea un manejo terapéutico controvertido. En la actualidad el diagnostico clínico debe apoyarse en
pruebas de imagen, destacando el TAC, para filiar el daño de
pared abdominal así como el de las estructuras anatómicas
implicadas.
Papel de la ecografía endoanal dinámica 3-D en el
diagnóstico de la fisura anal
Ignacio Machado Romero, Antonio M. Muñoz Ortega,
Antonio del Fresno Asensio, Antonio J. González Sánchez,
comunicaciones pósteres
Francisco J. Moreno Ruiz, José A. Pérez Daga, César P.
Ramírez Plaza. Servicio de Cirugía General y Digestiva
Hospital Quirón Málaga.
Introducción: La ecografía endoanal 3-D tiene un papel
diagnóstico importante en pacientes con proctalgia. Puede
considerarse que es la exploración inicial por su disponibilidad y rendimiento. Una de las causas más frecuentes de proctalgia es la fisura anal. En las fisuras anales crónicas o refractarias a tratamiento médico la esfinterotomía lateral interna
es la técnica de elección. No existen diferencias significativas
entre la esfinterotomía abierta frente a la cerrada, aunque hay
una pequeña tendencia a un mejor resultado con la técnica
abierta. La recurrencia o persistencia se presenta entre 0 y 8%
y las principales causas se deben a esfinterotomía insuficiente,
trayecto fistuloso subfisurario, presencia de colgajos cutáneos
voluminosos o con signos inflamatorios. Un elevado porcentaje de pacientes con fisura anal presentan en el estudio
ecográfico hipertrofia del esfínter anal interno. Se ha descrito
aumento del grosor en el 92% de los pacientes, y un grosor
medio del esfínter anal interno de 3,7 +/- 0,7 mm. Por todo
esto, la ecografía endoanal 3-D puede caracterizar bien las
fisuras anales crónicas, adquiriendo ésta especial relevancia
en aquellos pacientes con enfermedad persistente o recurrente
tras tratamiento quirúrgico.
Material y métodos: La ecografía endoanal es capaz de
evaluar el resultado anatómico de la esfinterotomía lateral interna, y puede llegar a clasificarla en completa o incompleta,
en cuanto a su extensión radial, además de poder evaluar su
extensión longitudinal y la del esfínter anal interno restante.
Las esfinterotomías cerradas suelen ser más cortas y se han
asociado a mayor porcentaje de recurrencia o persistencia
de la enfermedad, con respecto a las abiertas. Estas últimas
en cambio son completas más a menudo y en estos casos las
recurrencias son menores, pero presentan incontinencia con
mayor frecuencia. De esta manera, se puede considerar que
la ecografía endoanal supone un test de calidad en el tratamiento quirúrgico de la fisura anal. Se ha utilizado también
para evaluar el daño producido tras la dilatación forzada del
esfínter anal interno. La extensión longitudinal de la esfinterotomía se ha evaluado tradicionalmente mediante los datos
recogidos en los informes quirúrgicos y, más recientemente,
con métodos más fiables, como la ecografía endoanal. Numerosos estudios han demostrado que la presencia ecográfica de
una esfinterotomía incompleta se asocia con la persistencia o
la recurrencia de la fisura anal. A pesar de los datos aportados
por estos estudios, la altura o extensión longitudinal de la esfinterotomía es aún controvertida. En general se recomienda
realizar una esfinterotomía lateral interna completa y limitada al tercio inferior del esfínter anal interno para obtener una
alta tasa de curación y una baja tasa de incontinencias en los
pacientes intervenidos por fisura anal.
Discusión: Además de las indicaciones clásicas de la ecografía endoanal, perfectamente establecidas, existen otras situaciones en las que la ecografía endoanal puede desempañar
un papel importante. En resumen, podríamos establecer la
indicación de la ecografía endoanal en la fisura de ano en los
casos de persistencia del dolor tras la cirugía.
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