Marco de Acción Multisectorial contra el Paludismo

Al servicio
de las personas
y las naciones
Marco de Acción
Multisectorial contra el
Paludismo
PREFACIO
A
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO / PNUD
Marco de Acción
Multisectorial contra
el Paludismo
Índice de contenidos
Prefacio........................................................................................................................................................................................... 4
Proceso y agradecimientos...................................................................................................................................................... 6
Abreviaturas y siglas .................................................................................................................................................................. 8
Resumen ejecutivo .................................................................................................................................................................... 10
1.Introducción....................................................................................................................................................................... 13
1.1 ¿Qué es el paludismo y por qué es una enfermedad tan compleja? ................................................. 14
1.2 ¿Por qué el paludismo es una enfermedad tan importante? ............................................................... 15
1.3 ¿Por qué es tan difícil lograr respuestas adecuadas y sostenidas? ..................................................... 16
1.4¿Qué es el Marco de Acción Multisectorial? ............................................................................................... 16
2.
Principales determinantes del paludismo............................................................................................................... 17
2.1Sociedad................................................................................................................................................................... 17
2.2Medioambiente..................................................................................................................................................... 21
2.3 Grupo de población............................................................................................................................................. 24
2.4 Hogares e individuos........................................................................................................................................... 27
2.5 Resumen: principales determinantes y correspondencia entre sectores......................................... 30
3.
Medidas factibles de implementar............................................................................................................................ 33
4.
Gobernanza y procesos institucionales................................................................................................................... 43
4.1 Coordinación y gestión ...................................................................................................................................... 43
4.2Financiación............................................................................................................................................................ 49
5.
Vacíos de información y necesidades de investigación..................................................................................... 49
6.
Próximos pasos................................................................................................................................................................. 55
Anexo A: Algunos ejemplos de intervenciones a nivel de determinantes que incidirán en el paludismo.57
Bibliografía..................................................................................................................................................................................... 63
ÍNDICE DE CONTENIDOS
3
Prefacio
El paludismo es un obstáculo para el desarrollo humano y económico de los pueblos. Aunque es totalmente
prevenible, continúa devastando a familias y comunidades en todo el mundo. Anualmente, se registran 219
millones de casos y 660.000 muertes. En África, sus costos se estiman en más de US$12.000 millones anuales solo
en pérdidas de productividad. Por otra parte, esta enfermedad impide el avance en casi todos los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM) y tiene múltiples impactos negativos, además de causar estragos particularmente
graves entre las mujeres y los niños. Si bien el 90% de las muertes sucede en África, el paludismo constituye un
problema de salud pública grave en más de 50 países de otras regiones. En todo el mundo, la enfermedad está
asociada con subdesarrollo socioeconómico, marginalización y explotación. Estos factores tienen dimensiones
que van más allá del sector salud y requieren una respuesta multisectorial.
Los mosquiteros y mejores medicamentos son esenciales para combatir el paludismo, pero no son suficientes.
Europa, América del Norte y, hace menos tiempo, otros países como Irán y Sri Lanka, eliminaron o están en vías de
eliminar el paludismo endémico mediante acciones que actúan sobre factores socioeconómicos determinantes
más generales. Tales medidas incluyen el mejoramiento de las condiciones de vida, la promoción de prácticas
agrícolas más eficientes y el desmantelamiento de las barreras que impiden el acceso a los servicios de salud.
Promover la equidad de género, mejorar la educación y proteger el medio ambiente también son importantes.
La enfermedad impone su carga más pesada sobre las mujeres y los niños pobres y los estudios demuestran
que los hogares donde las mujeres tienen educación y generan ingresos son más propensos a usar mosquiteros
para prevenirla. Los factores ambientales también complican su control y eliminación. Por ejemplo, el cambio
climático afecta la distribución geográfica del parásito que transmite el paludismo y los desplazamientos de
la población aumentan la vulnerabilidad cuando personas con baja inmunidad se trasladan a zonas de altos
niveles de contagio.
Este Marco de Acción Multisectorial contra el Paludismo plantea argumentos sólidos a favor de reestructurar la
forma en que los países abordan la enfermedad. Presenta una serie de procesos y medidas concretas y factibles
de implementar para transformar la respuesta al paludismo, para que deje de competer solo al sector salud y se
convierta en un esfuerzo coordinado y de múltiples aristas que aproveche los conocimientos especializados de
diversos sectores e instituciones. Se trata de una guía para autoridades y profesionales, además de un estímulo
para la innovación.
Aunque la última década ha sido testigo de avances estimulantes, el paludismo debe seguir ocupando un lugar
privilegiado en la agenda de desarrollo mundial si queremos eliminarlo, impedir que vuelva a aparecer y, en
última instancia, ayudar a las comunidades a prosperar y a los mercados a alcanzar su pleno potencial. Debemos
basarnos en el impulso y los resultados conseguidos a través de los ODM para asegurar que la enfermedad
reciba la debida atención en la agenda de desarrollo post 2015. Al mismo tiempo, al reconocer que el paludismo
es una enfermedad estrechamente vinculada con la pobreza, un énfasis complementario en los determinantes
sociales de la salud y la cobertura sanitaria universal podrían contribuir a prestarle más atención a un enfoque
integral.
4
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
Nos complace presentar este Marco, que es el resultado de la colaboración entre la Alianza para Hacer Retroceder
el Paludismo y el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, liderado por un comité directivo compuesto
por el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente, el Programa de las Naciones Unidas para los
Asentamientos Humanos, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, la Organización Mundial de la Salud
y el Banco Mundial, además de aportes de gobiernos que encabezan la respuesta al paludismo, bancos de
desarrollo, el sector privado y la academia. Nuestra expectativa es que este Marco contribuya a materializar
la visión de un mundo sin paludismo. La respuesta a esta enfermedad exige nada menos que estar alertas de
manera colectiva y permanente.
Rebeca Grynspan
Subsecretaria general/Administradora asociada
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
PREFACIO
Dra. Fatoumata Nafo-Traoré
Directora ejecutiva
Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo
5
Proceso y agradecimientos
AU TO R
Dr. Erik Blas (Experto en salud pública, Copenhague)
La idea inicial de crear un Marco de Acción Multisectorial contra el Paludismo fue concebida por la Sra.
Rebeca Grynspan (Subsecretaria general y Administradora asociada del PNUD) y la Dra. Fatoumata NafoTraoré (Directora ejecutiva de la Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo) en 2012. La iniciativa surgió de
las pruebas cada vez más abrumadoras que apuntaban a la necesidad de expandir la estrategia para incluir
el desarrollo socioeconómico, además de las estrategias ya aplicadas, para controlar y eliminar de manera
sostenible el paludismo y que ello exigía ampliar el alcance y la profundidad de la participación multisectorial.
El proceso de creación del Marco fue supervisado por un comité directivo especial, presidido por el Dr. Douglas
Webb (PNUD, Nueva York) e integrado por: Dr. Graham Alabaster (ONU Hábitat, Ginebra); Sra. Valentina Buj
(UNICEF, Nueva York); Dra. Silvia Ferazzi (Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo, Ginebra); Dr. Rüdiger
Krech (Determinantes Éticos y Sociales de la Salud, OMS, Ginebra); Dr. Davison Munodawafa (Oficina Regional
de la OMS para África, Brazzaville); Sra. Anne Maryse Pierre-Louis (Banco Mundial, Washington DC); Dr. David
Piper (PNUMA, Ginebra); Dr. Pierre Quiblier (PNUD, Ginebra); Dr. Kumanan Rasanathan (UNICEF, Nueva York); Sra.
Deena Patel (PNUD, Nueva York) y Dr. Thomas Teuscher (Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo, Ginebra).
El proceso en sí fue participativo. En primer lugar, se realizó el bosquejo general junto con el Comité Directivo.
Luego se elaboró un primer borrador con la idea de analizar los determinantes sociales y ambientales del
paludismo y proporcionar herramientas abiertas para traducir el análisis en medidas factibles de implementar.
Este primer borrador fue discutido durante una consulta realizada en Ginebra entre el 1 y el 3 de julio de
2013. Durante dicho evento, se intercambiaron experiencias a través de presentaciones y análisis de casos
específicos de países. Tres grupos de trabajo —‘Acción concreta,’ ‘Coordinación y gestión’ y ‘Sinergias actuales
y futuras en la financiación’— profundizaron más en el análisis y la evidencia para proponer modificaciones
al marco. Los participantes se comprometieron asimismo a proporcionar ejemplos, revisiones y referencias
más adelante. Después de la consulta y una vez que recibieron el aporte de los participantes, todos tuvieron
la oportunidad de revisar la versión actualizada de los documentos y hacer más contribuciones. A medida
que se generaba consenso, se redactó un penúltimo borrador actualizado que fue revisado por el Comité
Directivo antes de que se finalizara la versión definitiva del Marco.
Además de los miembros del Comité Directivo, la siguiente es la lista de participantes en la consulta y en
el posterior proceso de aportes y revisión: Profesor Kwadwo Asenso-Okyere (Instituto Internacional de
Investigaciones de Políticas Alimentarias, Accra) ; Sr. Håkan Bjørkman (Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA,
la Tuberculosis y la Malaria, PNUD, Ginebra); Sra. Mavzuna Burkhanova (PNUD, Dushambe); Dr. Noel Chisaka
(Banco Mundial, Washington DC); Dr. Scott Filler (Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y
la Malaria, Ginebra); Dr. Etienne Fondjo (Ministerio de Salud, Yaounde); Sra. Lisa Goldman-van Norstrand
(Sumitomo Chemicals, Nueva York); Dr. Deyer Gopinath (OMS, Vientiane); Sra. Susanna Hausmann (Agencia
Suiza de Cooperación para el Desarrollo, Berna); Dr. Gerhard Hesse (Bayer S.A.S., Lyon); Dra. Eleanor Hutchinson
(London School of Hygiene and Tropical Medicine, Ginebra); Sr. Andrew Jack (Financial Times, Londres); Dr.
Jean Claude Kazadi (Comunidad de Desarrollo de África del Sur, Gaborone); Sra. Caroline Kende-Robb (Africa
Progress Panel, Ginebra); Sr. Oscar Mesones Lapouble (Ministerio de Salud, Brasilia); Sr. Paul Libiszowski
(Consultor, Ferney-Voltaire); Dr. Jo Lines (London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres); Sr. Michael
MacDonald (Control y Prevención de Vectores, OMS, Ginebra); Sra. Marina Maiero (Temas de Salud Ambiental,
OMS, Ginebra); Dr. Daouda Malle (Banco de Desarrollo Islámico, Jeddah); Sr. Kwehangana Richard Mbabazi
6
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
(Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo, Ginebra); Dr. Abraham Peter Mnzava (Programa Mundial contra
el Paludismo, OMS, Ginebra); Sra. Marianne Monclair (NORAD, Oslo); Dra. Maria Nenette Motus (Organización
Internacional para las Migraciones, Ginebra); Dra. Kaka Mudambo (Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo,
Gaborone); Dr. Erasto Mujemula (Oficina del Primer Ministro para la Administración Regional y el Gobierno
Local, Dar es Salaam); Dra. Ireen Namakhoma (Directora, REACH Trust, Lilongwe); Sra. Margot Nauleau (Misión
Permanente de Francia para la Oficina de la Naciones Unidas y otras Organizaciones Internacionales en Ginebra,
Ginebra); Dra. Mariane Ngoulla (Oficina del Presidente del Grupo de Trabajo sobre Eliminación del Paludismo,
Comisión ECOWAS, Abuja); Dr. Abdisalan Mohamed Noor (Kenya Medical Research Institute/Welcome Trust
Research, Nairobi); Dr. Solomon Nzioka (Adaptación Climática y de Salud, OMS, Nairobi); Colonel Colin Ohrt
(Walter Reed Army Institute of Research, Silver Spring); Dr. Peter Olumese (Programa Mundial contra el
Paludismo, OMS, Ginebra); Profesora Mercedes Pascual (Universidad de Michigan y Howard Hughes Medical
Institute, Ann Arbor); Dr. Ahmad Raeisi (Ministerio de Salud y Educación Médica, Teherán); Sr. Mansour Ranjbar
(PNUD, Teherán); Sra. Melanie Renshaw (Alianza de Líderes Africanos contra el Paludismo, Nairobi); Sr. Alex Ross
(Centro de Desarrollo Sanitario de la OMS, Kobe); Dr. Wichai Satimai (Ministerio de Salud, Bangkok); Sra. Tilly
Sellers (PNUD, Johannesburgo); Atif Khurshid (PNUD, Nueva York); Sra. Erin Shutes (Programa Mundial contra
el Paludismo, OMS, Ginebra); Sr. Anand Sivankara-Kurup (Determinantes Éticos y Sociales de la Salud, OMS,
Ginebra); Sr. Michel Smitall (Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo, Ginebra); Dr. Johannes Sommerfeld
(Programa Especial de Investigación y Capacitación en Enfermedades Tropicales, TDR, Ginebra); Andrew
Jack (Financial Times); Dr. Ally J Mohammed Sunday (Ministerio de Salud, Dar es Salaam); Sr. Dudley Tarlton
(PNUD, Ginebra); Dr. Awash Teklehaimanot (Universidad de Columbia, Earth Institute, Nueva York); Sr. Mikkel
Vestergaard Frandsen (Vestergaard Frandsen, Lausana); Dr. Eugenio Villar (Determinantes Éticos y Sociales de la
Salud, OMS, Ginebra); Sra. Marilena Viviani (UNICEF, Ginebra); Profesora Carol Vlassoff (Universidad de Ottawa,
Ottawa); Sra. Carina Weber (Pestizid Aktions-Netzwerk e.V., (PAN Alemania), Hamburgo); Profesora Carol Yuksel
(Dumlupinar University, Kütahya); y Dr. Feng Zhao (Banco Africano de Desarrollo, Túnez).
Esta iniciativa, incluida la consulta, fue financiada por el PNUD y la Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo.
Derecho de propiedad intelectual @ PNUD y RBM 2013
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
Grupo de VIH, Salud y Desarrollo
Dirección de Políticas de Desarrollo
304 East 45 Street, NY, NY, 10017
Nueva York, NY 10017, USA
Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo (RBM)
20, Avenue Appia
CH-1211 Ginebra 27, Suiza
Foto de la portada
Benjamin Schilling l PSI
Traducción y diagramación
LTS Language Translation Services
Declinación de responsabilidad
Las opiniones expresadas en esta publicación son las de los autores y no necesariamente reflejan los puntos
de vista del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y de la Alianza para Hacer Retroceder
el Paludismo (RBM)
PROCESO Y AGRADECIMIENTOS
7
Abreviaturas y siglas
8
ALMA
Alianza de Líderes Africanos contra el Paludismo
AMS
Asamblea Mundial de la Salud
AOC
África Occidental y Central
AOD
Asistencia Oficial para el Desarrollo
AOM
África Oriental y Meridional
BAfD
Banco Africano de Desarrollo
CEDEAO
Comunidad Económica de los Estados de África Occidental
DDT
Diclorodifeniltricloretano
DI
Desplazados internos
EDS
Encuesta Demográfica y de Salud
GIV
Gestión integrada de los vectores
GPARC
Plan Mundial de Contención de la Resistencia a la Artemisina
IDH
Índice de Desarrollo Humano
IEC
Información, educación y comunicación
INB
Ingreso nacional bruto
IPA
Índice Parasitario Anual
IRS
Aerosoles Residuales Interiores
LLIH
Hamacas tratadas con insecticidas de efecto prolongado
LSM
Gestión de fuentes de larvas
MDAST
Herramienta de apoyo al análisis de las decisiones sobre el paludismo
MdS
Ministerio de Salud
MTI
Mosquitero tratado con insecticida
MTILD
Mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración
MVP
Proyecto Aldeas del Milenio
ODM
Objetivos de Desarrollo del Milenio
OIM
Organización Internacional para las Migraciones
OIT
Organización Internacional del Trabajo
OMM
Organización Meteorológica Mundial
OMS
Organización Mundial de la Salud
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
ONG
Organización no gubernamental
PAMP
Plan de Acción Mundial contra el Paludismo
PAMP2
Plan de Acción Mundial contra el Paludismo después de 2015
PIB
Producto interno bruto
PNCP
Programa Nacional de Control del Paludismo
PNUD
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
PNUMA
Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente
PPHC
Red de conocimientos sobre condiciones prioritarias de salud pública
PDR
Prueba de diagnóstico rápido
RBM
Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo
SIDA
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SGM
Subregión del Gran Mekong
SSE
Situación socioeconómica
TCA
Terapia combinada con artemisina
TPIep
Tratamiento preventivo intermitente durante el embarazo
UNFPA
Fondo de Población de las Naciones Unidas
UNICEF
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
VIH
Virus de la inmunodeficiencia humana
ABREVIATURAS Y SIGLAS
9
Resumen ejecutivo
El paludismo es la vez resultado y causa de la falta de desarrollo. Afecta sobre todo a los países que tienen
el desarrollo humano más bajo, a las zonas más pobres y atrasadas y a la población más desfavorecida. El
Marco de Acción Multisectorial contra el Paludismo incorpora esta dimensión del desarrollo haciendo que
las medidas que se toman fuera del sector de la salud sean asimismo componentes esenciales del control
del paludismo. El Marco aúna todos los esfuerzos y aprovecha las experiencias positivas, tanto pasadas como
actuales.
El Marco llama a emprender acciones en varios frentes y en distintos sectores, en el plano mundial y allende
las fronteras internas e internacionales y con la participación de diferentes organizaciones. Pone énfasis en la
complementariedad, la efectividad y la sostenibilidad y aprovecha las posibles sinergias para acelerar tanto el
desarrollo socioeconómico como el control del paludismo. Involucra a nuevas intervenciones y revitaliza las
ya existentes, además de coordinarlas y administrarlas de maneras nuevas e innovadoras. En efecto, el Marco
es un estímulo para la inspiración y la orientación práctica de autoridades y tomadores de decisiones, así
como para profesionales de todos los sectores. Al mismo tiempo, reconoce que el paludismo adopta distintas
formas en diferentes contextos y que no existe un esquema director único que sirva para todos los casos. El
Marco promueve la innovación, los ensayos y el aprendizaje.
El Marco analiza los determinantes sociales y ambientales del paludismo en cuatro niveles: social, ambiental,
grupo de población y familiar e individual. Del análisis se concluye que las actuales estrategias para el control
de la enfermedad deben continuar, pero que es improbable que por sí solas permitan dominar y eliminar la
enfermedad de manera sostenida en los países con mayor carga. Por consiguiente, deben ser complementadas
con un enfoque de desarrollo que aborde los factores sociales y ambientales claves involucrados. El Marco
plantea cuáles son estos factores y qué sectores deben estar implicados y ofrece ejemplos de implementación
en diversos países, así como una herramienta simple para planificar las acciones.
Hay amplia experiencia de intervenciones individuales que tanto países como organizaciones han probado a
lo largo de los años. El Marco ofrece un listado de ejemplos con sus enlaces para encontrar más información.
Sin embargo, para que tales intervenciones arrojen efectos duraderos, deben ser ampliadas e implementadas
de manera concertada y por múltiples actores. El desafío en este caso es que estos actores suelen diferir en las
bases en que sustentan sus valores, los criterios de lo que consideran logros, las restricciones a la participación
y las culturas de gestión y esto dificulta su colaboración. Por este motivo, el Marco propone una serie de
herramientas y mecanismos que pueden superar tales problemas.
En lo que respecta a la financiación, la acción multisectorial contra el paludismo implica tres modalidades:
financiación para intervenciones convencionales contra el paludismo (como hamacas tratadas con
insecticidas de efecto prolongado, insecticidas de acción residual para interiores y tratamiento y
diagnóstico);
funciones básicas de otros actores sectoriales que incidirán en la enfermedad al abordar sus
determinantes dentro de su propio ámbito; y
gastos en que incurre directamente el hogar y el individuo para luchar contra el paludismo, como el
costo de intervenciones convencionales y aquellas relacionadas con el mejoramiento de la vivienda y la
adopción de otras prácticas inteligentes contra la enfermedad dentro del hogar, entre otras.
10
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
En un enfoque multisectorial para controlar el paludismo participa una amplia gama de actores y gestiones
conjuntas para cumplir los objetivos de control. Asegurar dichas gestiones no es simplemente cuestión de
conseguir donaciones en efectivo, ya que es posible lograr avances importantes que no generan costo (o uno
muy bajo) para los programas de salud y contra el paludismo. Por ejemplo, mejorar la vivienda es un objetivo
social, no simplemente una medida de control del paludismo. En el caso del sector privado, los eventuales
costos adicionales deben ser considerados como parte integral del quehacer empresarial en zonas de
transmisión y aquellas con riesgo de rebrotes. El rendimiento de la inversión puede hacerse efectivo incluso
en el corto plazo.
El documento finaliza con la enumeración de los próximos pasos que se pueden tomar de inmediato. Estos
incluyen cuatro procesos claves que deben adoptar el Marco de Acción Multilateral contra el Paludismo
(M-MAF) en los próximos años: la definición de los Objetivos de Desarrollo Sostenibles, la formulación del
próximo Plan de Acción Mundial contra el Paludismo, el trabajo de la Plataforma de las Naciones Unidas sobre
los Determinantes Sociales de la Salud y la Tercera Conferencia Interministerial de la Declaración de Libreville
sobre Salud y Medioambiente en África.
Por último, el Marco insta a intentar y probar diversas fórmulas en los países pioneros sin más dilaciones. No
hay nada que perder, solo se puede ganar.
RESUMEN EJECUTIVO
11
1.Introducción
La carga del paludismo es mayor en los países con desarrollo humano más bajo,
en las zonas menos avanzadas y pobres y entre la población más desfavorecida.
El paludismo es a la vez resultado y causa de la falta de desarrollo.
Desde 2000, se han conseguido avances espectaculares en el control del paludismo. A nivel mundial, las tasas
de mortalidad causada por la enfermedad disminuyeron en 25% y en la Región de África de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), en 33%. Durante los últimos 10 años, se han salvado más de 1 millón de vidas.
Cincuenta de los 99 países donde se contagia el paludismo están bien encaminados para cumplir las metas
fijadas por la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) y la Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo (RBM) de
reducir la incidencia de casos de la enfermedad en 75% en 2015. Sin embargo, estos países dan cuenta de solo
el 3% de la carga del paludismo en todo el mundo. Si bien los demás países han avanzado, todavía no logran
garantizar sostenibilidad [1]. Esta situación tiene varias explicaciones.
En primer lugar, la corriente de recursos necesarios para lograr un esfuerzo acelerado y fundamental,
según el Plan de Acción Mundial contra el Paludismo (PAMP) 2008–2015 [2], no llegó a materializarse por
completo y ahora podría haber alcanzado su límite máximo. En segundo lugar, se ha generado una resistencia
cada vez mayor a los insecticidas y medicamentos contra el paludismo, lo que incluye la nueva terapia
combinada basada en artemisina (ACT). En tercer lugar, el paludismo está estrechamente relacionado con el
desarrollo socioeconómico y la desigualdad. Las pruebas son inequívocas: la baja condición socioeconómica
prácticamente duplica la probabilidad de que los niños contraigan paludismo clínico o parasitemia, en
comparación con otros menores en mejores condiciones dentro de la misma localidad. La posibilidad de
morir de paludismo en los países subsaharianos es inversamente proporcional al índice de desarrollo humano
(HDI) de ingresos y educación [3]. Esto significa que a falta de desarrollo socioeconómico, no mantener la
presión de los insecticidas y medicamentos contra el vector y el parásito llevará a no cumplir con las metas
y a que la enfermedad resurja con consecuencias mucho más graves. Esto ya ha sucedido varias veces en el
pasado y podría volver a suceder en algunos países [4].
El paludismo fue eliminado en muchos países de ingreso alto de Europa y América del Norte sin intervenciones
específicas, sino como consecuencia indirecta del desarrollo socioeconómico. En muchos de estos países, la
prevalencia del vector del paludismo, aunque a bajos niveles, sin la transmisión permanente de la enfermedad
demuestra la solidez de los logros [5]. Los 50 países que lograron eliminar el paludismo desde 1948 muestran
similitudes sorprendentes con las naciones que están eliminándolo en la actualidad. Por ejemplo, el producto
interno bruto (PIB) promedio per cápita1 de los países que están eliminando la enfermedad es similar al PIB
per cápita de los 50 países cuando eliminaron la enfermedad. Solo 20% de los 50 países tenía menos de 0,5
médicos por cada 1.000 habitantes al momento de la eliminación. De los países que lo hacen en la actualidad,
21% se encuentra en esa misma situación [6].
1
Paridad de poder adquisitivo en dólares de Estados Unidos (2005).
INTRODUCCIÓN
13
El Marco de Acción Multisectorial contra el Paludismo busca añadir la dimensión del desarrollo al control de la
enfermedad con el fin de apoyar avances duraderos. Por ende, debería considerarse como un trabajo codo a
codo y un complemento de las estrategias de control vigentes. En resumen, significa ampliar los esfuerzos en
pro del desarrollo para controlar el paludismo y que esto, a su vez, contribuya al desarrollo. Las oportunidades
para agregar esta dimensión están presentes en la definición de los Objetivos de Desarrollo Sostenible
(agenda para el desarrollo post 2015) [7], la preparación del Plan de Acción Mundial contra el Paludismo
después de 2015 (PAMP2), los antecedentes de la Declaración política de Río sobre los determinantes sociales
de la salud [8] y la labor del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria.
1.1
¿ Qué es el paludismo y por qué es una enfermedad tan compleja?
Paludismo es un nombre colectivo para las enfermedades producidas por la infección de cualquiera de los
cinco parásitos Plasmodium que pueden infectar a los humanos (P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale
y P. knowlesi) y que se transmite a través de la picadura de un mosquito infeccioso. Hasta la fecha, se ha
descubierto que solo el género de mosquitos Anopheles transmite el parásito que infecta a los humanos,
encontrándose cerca de 60 especies transmisoras con diferentes grados de eficiencia [5]. La distribución de
las distintas especies de plasmodium y vectores hace que el paludismo se genere en un amplio abanico de
situaciones ecológicas y explica la enorme variabilidad y resiliencia general de la cadena de transmisión a
cambios sociales o ecológicos y a los esfuerzos de control de la enfermedad. La transmisión del paludismo
se debe analizar en su contexto físico y social, y como un triunvirato: los mosquitos como el vector, el
parásito como el agente etiológico y los humanos como el objetivo y la reserva que da continuidad al ciclo
de infecciones. Es necesario abordar las tres partes de este triángulo a fin de controlar con eficacia y, con el
tiempo, eliminar el paludismo como un problema de salud pública [3;9].
El síntoma más común del paludismo es una fuerte fiebre intermitente. Otros síntomas que pueden aparecer
junto con la fiebre o en forma separada incluyen: dolor de cabeza, cansancio, fatiga, diarrea, dolores
musculares y articulares, escalofríos, sudoración, anorexia, vómitos y malestar general. Estos síntomas poco
específicos (en especial los primeros, que se asemejan a muchas otras enfermedades, sobre todo a aquellas
virales) suelen redundar en un sobrediagnóstico solo en función de los síntomas, particularmente en zonas
endémicas. La falta de diagnóstico y tratamiento adecuados, en especial en el caso de la infección por P.
falciparum, puede causar graves complicaciones e incluso la muerte. Sin embargo, la frecuencia y repetición
de las infecciones, algo común en situaciones altamente endémicas, pueden generar inmunidad ante la
vacuna con el parásito. La enfermedad prolongada, la desnutrición, las anemias especialmente graves y
otros efectos asociados con la infección por el parásito plasmodium no solo aumentan el riesgo directo de
muerte sino que también dejan más vulnerables a las personas ante la morbidez y la mortalidad por otras
enfermedades como el VIH y el sida.
En áreas altamente endémicas, en particular en África Subsahariana y Asia meridional y oriental, los niños que
sobreviven los cinco años de edad desarrollarán cierto grado de inmunidad. No obstante, esta inmunidad
se puede perder a medida que disminuye la exposición a los factores de riesgo (por ejemplo, al migrar hacia
áreas urbanas) y no constituye una protección completa. Por lo tanto, todos enfrentan el riesgo si no se
protegen (por ejemplo, con mosquiteros tratados con insecticidas de efecto prolongado (MTILD) o aerosoles
de acción residual para interiores (IRS), o logrando un diagnóstico y tratamiento rápido tras la aparición
de los primeros síntomas). En aquellos lugares donde todavía hay altos niveles de inmunidad e infección
subclínica, la epidemia es menos probable. Sin embargo, cuando se ha logrado reducir las tasas de contagio
14
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
durante un cierto tiempo, la comunidad pierde su inmunidad con lo cual la transmisión podría reaparecer
de manera aún más potente, en cuyo caso el resultado sería una epidemia letal si no se aborda ni controla
en forma adecuada.
La resistencia múltiple a las cuatro clases de insecticidas que se usan en salud pública, como el DDT
y los piretroides, es un factor importante de las iniciativas de control de vectores en Asia y África, y
representa una amenaza para la eficacia de las intervenciones de IRS y MTI2 [10]. Se sabe que el parásito
se hace resistente muy rápido a los medicamentos y ya se ha detectado resistencia a la artemisina en la
Subregión del Gran Mekong (SGM), el epicentro tradicional de la resistencia al paludismo [6;11;11]. Esto
representa un grave riesgo tanto para mantener y seguir avanzando en el control del parásito como para
la salud pública. Aunque se han logrado avances, una vacuna eficaz contra el paludismo no es factible
en términos operacionales y el Fondo Mundial aborda la necesidad de atacar desde otros ángulos. Para
avanzar, es necesario trabajar en varios frentes. “No existe una varita mágica contra el paludismo”3.
1.2
¿Por qué el paludismo es una enfermedad tan importante?
En el año 2011, 3.300 millones de personas estuvieron en riesgo de contraer paludismo y según los cálculos,
hubo 219 millones de casos (entre 154 millones y 289 millones) y 660.000 muertes (entre 610.000 y 971.000)
en 2010 [1]. Debido a estas cifras, el paludismo suele considerarse un obstáculo para el desarrollo económico.
Según la Comisión sobre Macroeconomía y Salud, solo en África las enfermedades y la mortalidad relacionadas
con el paludismo tienen un costo anual de US$12.000 millones y reducen el crecimiento económico en 1% al
año en los países de alta prevalencia [12]. Al sector empresarial le preocupa el paludismo y dicha preocupación
afecta las decisiones de inversión [13].
La imagen es la de un círculo vicioso de enfermedad–baja productividad–pobreza–enfermedad. La experiencia
de los países que han reducido drásticamente el contagio muestra una relación compleja entre paludismo
y desarrollo socioeconómico que depende mucho del contexto. Existen pruebas tanto de que ‘la falta de
desarrollo bloquea el control del paludismo’ como de que ‘el paludismo bloquea el desarrollo’ [5]. Esto hace
extremadamente difícil un análisis económico integral al respecto. Por ejemplo, un análisis parcial de los
costos marginales y del ahorro de costos sugiere que los costos de las actuales estrategias de eliminación serán
sustancialmente mayores que el costo del control [14]. No obstante, si se consideraran todos los beneficios
sociales y económicos junto con el efecto de amplificación que proviene del desarrollo social, entonces la
relación costo-beneficio tanto para el control como para la eliminación sin duda aumentaría. Además, la mayor
parte de los estudios de costo–beneficio sobre intervenciones de determinantes sociales no logra capturar los
efectos sobre el paludismo y por ende, resta importancia a la rentabilidad de la inversión [15]. Por otra parte,
hay señales que apuntan a que una vez que la eliminación comience a afianzarse, la disminución de los niveles
de transmisión –junto con mejores sistemas de salud y factores socioeconómicos– se reforzarán mutuamente,
lo que podría reducir los costos de mantener la eliminación [16]. Por último, la mayoría de las intervenciones
de desarrollo no tiene como objetivo principal el paludismo. Los beneficios que producen en materia de salud
son adicionales al objetivo central y los costos no entran en el sector de la salud [3].
2
Se usa tanto el término ‘mosquitero tratado con insecticida’ (MTI) como ‘mosquitero tratado con insecticidas de efecto
prolongado’ (MTILD), pero el primero se usa como término genérico.
3
Fondo Mundial, New Advances against Old Disease, ‘Global Fund News Flash’: número 24, 27 de agosto de 2013, Fondo
Mundial, Ginebra, http://www.theglobalfund.org/en/blog/33545/.
INTRODUCCIÓN
15
1.3
¿Por qué es tan difícil lograr respuestas adecuadas y sostenidas?
En los últimos 100 años, ha habido varios intentos internacionales por abordar el paludismo, entre ellos el
Comité sobre Paludismo de la Sociedad de las Naciones en la década de 1920, las campañas mundiales de
erradicación en las décadas de 1950 y 1960, la Conferencia Ministerial sobre Paludismo en 1992 y la creación
del movimiento de la RBM y el Fondo Mundial en el cambio de milenio. Se han adoptado muchas resoluciones
y compromisos políticos de alto nivel, además de considerables inversiones para el control de la enfermedad.
Aunque hace mucho tiempo se reconoció que el paludismo es una enfermedad de la pobreza, los esfuerzos y
los objetivos de los programas siguen estando relacionados principalmente con la aplicación de tecnologías
para luchar contra el vector o el parásito, en lugar de abordar la tercera parte del triunvirato: los humanos. El
paludismo ha respondido a las enérgicas campañas mundiales y locales, sin embargo, suele reaparecer con
mayor virulencia cuando decaen las actividades, lo que genera desilusión y desaliento [5]. A esto se suma
que los avances no se producen tan rápido como se espera, lo que origina cansancio entre los donantes y
dificultades para mantener corrientes adecuadas de recursos y esfuerzos programáticos a escala.
Ciertamente, la implementación del PAMP [2] podría enfrentar este tipo de dificultades. Su objetivo es “reducir
las muertes mundiales por paludismo hasta llegar prácticamente a cero antes de 2015”, “reducir en 75% los casos
mundiales de paludismo antes de que termine el año 2015 (a partir de los niveles del año 2000)” y “eliminar el
paludismo antes de que termine el año 2015 en 10 países nuevos (desde 2008) y en la región de Europa de la OMS”
[17]. Las rápidas mejoras en el desempeño del programa hasta 2010 parecen haberse estabilizado a la par con
la financiación. Esto significa que “millones de personas siguen sin acceso a terapias preventivas, exámenes de
diagnóstico y tratamiento de calidad garantizada” [1].
1.4 ¿Qué es el Marco de Acción Multisectorial?
La incorporación de una dimensión de desarrollo a la lucha contra la enfermedad –es decir, transformar los
programas de desarrollo en una parte fundamental del control del paludismo– es un intento por unificar todos
los esfuerzos y aprovechar las experiencias positivas, tanto del pasado como del presente. Es necesario actuar
en varios niveles y en múltiples sectores, en todo el mundo, a través de las fronteras y dentro de los países,
con la colaboración de diferentes organizaciones. La estrategia pondrá énfasis en la complementariedad,
la eficacia y la sostenibilidad y sacará el máximo provecho de las posibles sinergias para acelerar tanto el
desarrollo socioeconómico como el control del paludismo. Esto generará nuevas intervenciones y también
revitalizará las actuales, las que coordinará y manejará de maneras nuevas e innovadoras.
El Marco de Acción Multisectorial contra el Paludismo es una fuente de inspiración y una guía práctica para las
autoridades ejecutivas y los responsables de la formulación de políticas, y para los profesionales de todos los
sectores, tanto públicos como privados. El Marco propone los factores determinantes de las prioridades que
serán abordados por diferentes sectores. No obstante, también reconoce que el paludismo no es tan solo una
enfermedad, sino que toma formas distintas de acuerdo con los diversos contextos. Por lo tanto, no puede
entregar respuestas definitivas a todas las preguntas posibles ni ser un proyecto único que se ajuste a todas
las circunstancias. El Marco fomentará la innovación, con intentos y aprendizajes, y sugerirá la elaboración
de herramientas y procesos de evaluación, coordinación, supervisión e implementación de las prioridades.
16
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
2. Principales determinantes del
paludismo
Este análisis se orienta en función del marco analítico de la Red de conocimientos sobre condiciones prioritarias
de salud pública (PPHC) de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS [18] y consta de
cuatro niveles de análisis: ‘sociedad’, ‘medio ambiente’, ‘grupo de población’ y ‘hogares e individuos’.
Los cuatro niveles pueden ser considerados como una jerarquía de determinantes, donde ‘sociedad’ se
encuentra en la posición más alta y ‘hogares e individuos’ en la más baja. Mientras más arriba se apliquen las
intervenciones, más profundos serán los efectos en los determinantes que se encuentran más abajo, lo que
probablemente llegará más allá del paludismo. El objetivo es que cada uno de estos cuatro niveles proponga
entre cuatro y cinco determinantes importantes del paludismo y que se sugieran las medidas adecuadas para
cada uno de ellos.
2.1Sociedad
El desarrollo y la organización de las sociedades y la posición en ellas de los individuos influyen enormemente
en el tipo, la magnitud y la distribución de la salud. Dentro de los factores que determinan esa posición se
encuentran la clase, el género, la etnia, la educación, la ocupación y los ingresos. La importancia relativa de
estos factores está determinada por el contexto nacional e internacional, dentro de los cuales se incluyen la
gobernanza, las políticas sociales, las políticas macroeconómicas, las políticas públicas, la cultura y los valores
sociales [19].
Existe una correlación directa entre la probabilidad de morir por causa del paludismo y el estado de desarrollo
socioeconómico de un país [3]. La capacidad de los países de eliminar esta enfermedad o entrar en la fase de
eliminación está estrechamente relacionada con el grado de desarrollo de sus sistemas económicos y de
salud. Entre los años 2000 y 2010, el número de casos de paludismo en los 34 países que se encuentran en
la fase de eliminación disminuyó en 85%. Este progreso ha sido impulsado por varios factores, dentro de los
cuales se incluyen el control de los vectores y tratamientos más eficaces, y el hecho de que durante esos 10
años el PIB per cápita en esas naciones aumentó en un promedio anual de 3,5% [11].
El paludismo endémico desapareció de la mayor parte del norte de Europa y de América del Norte gracias al
desarrollo social y económico general, que incluyó viviendas de mejor calidad y menos hacinadas, ventanas
cerradas, mejoras en el sistema de drenaje de los suelos y disminución de la tendencia a vivir cerca del ganado.
La desaparición del paludismo no fue causa del control de vectores o del control quimioprofiláctico directo
[5]. En un estudio realizado en Finlandia se evaluó la importancia a largo plazo (1750-2008) de diferentes
factores que supuestamente afectan las tendencias del paludismo (frecuencia del paludismo por millón
de personas, temperatura, cría de animales, consolidación de la tierra por redistribución y disminución del
tamaño de los hogares). El estudio señaló que los cambios sociales a largo plazo, tales como la consolidación
de la tierra y la disminución del tamaño de los hogares, presentaron la correlación más alta con la disminución
y la erradicación definitiva del paludismo en el país [20].
En el período inmediatamente posterior a la Primera Guerra Mundial se produjeron epidemias de paludismo
en toda Europa. Sin embargo, la plaga cedió o respondió sin mayores inconvenientes a intervenciones de
control, lo que sugiere que la mitigación del problema del paludismo se debió a la solidez de los sistemas de
salud (esto es, en relación con la entrega de medicamentos) y la mejora de las condiciones socioeconómicas
PRINCIPALES DETERMINANTES DEL PALUDISMO
17
generales y no al cambio de la ecología de los vectores [5]. Se ha observado un resurgimiento transitorio
del paludismo vinculado con guerras, movimientos de poblaciones y problemas asociados en varios lugares,
como en España, Italia, Tayikistán, Azerbaiyán y Armenia, donde posteriormente se vuelve a la situación inicial
una vez que las sociedades se recuperan [4] (vea el recuadro 1).
Recuadro 1: Tayikistán
Después de muchos años de haber sido eliminado durante el período de la Unión Soviética, el
paludismo resurgió debido a la guerra civil que estalló en 1992, luego de la independencia de
Tayikistán en 1991. De menos de 200 casos registrados por año, se llegó a una cifra máxima cercana
a los 30.000 en 1997, al final de la guerra civil. El conflicto dejó 1,2 millones de desplazados internos
o externos (16% de la población total) e hizo colapsar la infraestructura y los servicios.
Número de casos de paludismo
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
00
00
20
00
20
00
20
00
20
00
20
00
20
00
20
00
20
00
20
00
20
00
20
00
20
90
20
90
19
90
19
90
19
90
19
90
19
90
19
90
19
90
19
19
19
90
0
Una vez recuperada la estabilidad política, el paludismo respondió rápidamente a los esfuerzos de
control y en 2012 solo se registraron 33 casos. De ellos, 18 fueron internos y el resto importados.
La segunda cifra más alta observada en el año 2000 tuvo que ver con un proceso más completo
de detección y registro de los casos de paludismo después de la expansión y el alcance de las
capacidades de diagnóstico entre 1998 y 1999.
Fuente: Ministerio de Salud de Tayikistán/PNUD
La globalización, la liberalización y la desregulación han proporcionado oportunidades y, al mismo tiempo,
planteado desafíos para el desarrollo humano. Por un lado, durante más de una década estos procesos
han conducido a mejoras en materia de coordinación y alineamiento de la ayuda, alivio de la deuda para
la mayoría de los países endeudados, iniciativas de desarrollo globales y la fijación de objetivos mundiales,
tales como los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Los nuevos acuerdos de comercio y sistemas de
producción han contribuido al crecimiento económico, aumentado la migración y la urbanización y, además,
profundizado las desigualdades y reducido los ingresos fiscales en muchos países de ingresos bajos. Esto
último se debe a las reducciones arancelarias, la libre circulación del capital y las transferencias tributarias,
junto con el hecho de que los sistemas impositivos de muchos países de ingresos bajos no cuentan con el
18
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
poder suficiente para ejercer control y recaudar impuestos. Además, las reformas de mercado en el sector
de la salud realizadas en muchos países de ingresos bajos han aumentado las desigualdades en materia de
acceso a los servicios médicos. Finalmente, la liberalización de los mercados financieros ha contribuido a la
inestabilidad económica [21].
El control del paludismo está influenciado por todos esos procesos y podría verse afectado sobre todo por
las repercusiones permanentes de la crisis financiera mundial de 2008. De los recursos mundiales disponibles
para este fin –que llegaron a aproximadamente US$2.300 millones en 2011, cifra que asciende a menos de
la mitad del monto requerido– solo US$625 millones (27%) provinieron de fuentes nacionales. Aunque esos
recursos de origen nacional han aumentado ligeramente en todas las regiones (excepto en Europa), los fondos
internacionales se están estabilizando y se teme que disminuyan a medida que algunos de los colaboradores
más importantes reduzcan la ayuda para el desarrollo o cambien sus prioridades.
Las posibles consecuencias quedan demostradas por las tendencias en materia de necesidades de adquisición
y sustitución de MTI/MTILD. En 2010, se adquirieron 145 millones de mosquiteros; en 2011, 92 millones y en
2012, la cifra había disminuido a 66 millones solamente. Como la vida útil esperada de los MTILD oscila entre
18 y 36 meses, la cantidad de mosquiteros que deberían reemplazarse en 2013 podría superar la cantidad
total adquirida en 2010. Esto significa que a menos que exista un aumento considerable de los recursos
provenientes de fuentes nacionales e internacionales combinadas, se espera que la cobertura de los LLIN
disminuya en 2013 [1;22].
Si no se disminuyen eficazmente las actuales tasas de emisiones de gases de efecto invernadero (GEI),
aumentarán las temperaturas y habrán condiciones meteorológicas más extremas. Debido a estos cambios
climáticos, el paludismo podría aparecer en lugares donde no ha existido anteriormente y donde no hay
inmunidad natural. Además, el cambio climático afectaría otros determinantes sociales, económicos y
medioambientales, tales como la distribución de la pobreza, las prácticas y la viabilidad agrícola, y la nutrición,
todos los cuales tienen una relación directa con el paludismo. En un informe del Banco Mundial recientemente
publicado se señala que para el año 2050, el cambio climático por sí solo podría dejar a algunas zonas de
América del Sur, África Subsahariana y China expuestas a 50% más de probabilidades de transmisión del
paludismo [23].
Los movimientos poblacionales a gran escala, provocados por desastres y por cambios socioeconómicos
graduales, inevitablemente promoverán modificaciones en el mapa de distribución del paludismo. Un
desafío particular se plantea en las fronteras entre países que se encuentran en vías de eliminar la enfermedad
y países en la fase de control, como sucede en África meridional. En esa región, se ha puesto en marcha una
iniciativa de colaboración llamada Eliminación 8 (E8) en cuatro países (de primera línea) que están en la fase de
eliminación del paludismo y cuatro países de segunda línea, con el fin de fortalecer el control transfronterizo
del paludismo. Sin embargo, la inseguridad en cuanto a temas de salud relacionados con el paludismo no es
un desafío solo de los países limítrofes. A pesar de que en grandes zonas de China, por ejemplo, se ha logrado
eliminar el parásito del género P. falciparum, están aumentando las tasas de paludismo por P. falciparum
importado por chinos que retornan al país desde países endémicos [11]. Se estima que actualmente más de
un millón de chinos vive en África Subsahariana, y la cifra sigue aumentando4. Por lo general, los migrantes
viven y trabajan en fronteras de desarrollo donde existe un alto contagio del paludismo, y se trasladan
constantemente desde zonas de alta transmisión a zonas de baja transmisión.
4
“Africa and China, more than minerals”, The Economist, 23 de marzo de 2013.
PRINCIPALES DETERMINANTES DEL PALUDISMO
19
Debido al agrupamiento de determinantes socioeconómicos y medioambientales adversos, África
Subsahariana lleva la carga más alta de paludismo en el mundo. El continente está atravesando cambios
demográficos profundos, donde la población crece rápidamente y no cuenta con suficiente acceso a atención
médica. En consecuencia, hay altos niveles de paludismo y desnutrición, como los que se observan en Níger
[24]. Las tierras altas de África oriental se encuentran entre las regiones más densamente pobladas del
continente y ostentan las mayores tasas de crecimiento demográfico y de pobreza. Debido a que no existen
muchas oportunidades de empleo no agrícola, la presión inédita sobre las tierras ha provocado un uso más
intensivo del suelo, junto con transformaciones asociadas de los bosques y pantanos en granjas y pastizales.
Las zonas utilizadas para el cultivo de alimentos han aumentado en más de 100% desde la década de los
noventa. Estos cambios han provocado el incremento de las temperaturas y mejorado las condiciones de
supervivencia de los mosquitos y la transmisión de parásitos. Aunque el paludismo en realidad ha disminuido
desde la segunda mitad de los años 2000, ello fue gracias a la expansión de las intervenciones (MTI, IRS y
tratamiento), las cuales deben mantenerse con elevados niveles de financiación [25].
Existe una diferencia considerable entre África Occidental y Central (AOC) y África Oriental y Meridional (AOM)
en cuanto al porcentaje total de pacientes que buscan atención médica en el sector moderno. En AOC, 43%
de los casos de fiebre terminan en visitas al sistema de salud moderno, mientras que en AOM la cifra es mayor
(63%); en esta región también hay niveles más bajos de desigualdad en cuanto al acceso a la atención médica.
Del mismo modo, existen mayores desigualdades en AOC que en AOM en materia de consultas por atención
prenatal, según datos de la Encuesta Demográfica y de Salud (EDS) [26]. Esto indica que la organización de la
sociedad y de los servicios influye a la hora de buscar atención médica y que se trata de un elemento esencial
para los diferentes enfoques sobre el control del paludismo.
Una SSE baja se asocia con el doble de riesgo de contraer paludismo clínico o parasitemia, en comparación con
una situación más privilegiada. Los hogares más pobres no solo son más propensos a contraer enfermedades,
sino también más vulnerables a los costos, lo cual podría sumirlos aún más en la pobreza [3]. Frente al mismo
grado de exposición, los hombres y las mujeres son igualmente vulnerables a las infecciones, excepto en
el caso de las embarazadas, quienes sufren el mayor riesgo de contraer una forma de paludismo grave en
la mayoría de las zonas endémicas. Sin embargo, dependiendo de la cultura y los contextos sociales, los
hombres y las mujeres podrían tener diferente exposición y acceso a métodos de protección y tratamientos5.
Además, pertenecer a una etnia o a una minoría política por lo general conduce a la marginación, la exclusión
social, el empobrecimiento y a vivir en zonas más remotas y tener ocupaciones más riesgosas, donde no
existe mucho acceso a sistemas de prevención y tratamiento [11]. Esto generalmente provoca desconfianza
en los servicios públicos e influye en normas y actitudes y, como consecuencia, a menudo produce tasas de
infección más altas [26]. Por ejemplo, en Panamá, el 85% de los casos de paludismo se presentan en pueblos
indígenas, los cuales constituyen solo el 10% de la población del país6.
5
OMS, “Gender, Health and Malaria”, Gender and Health, junio de 2007, OMS, Ginebra, 2007, http://www.who.int/gender/
documents/gender_health_malaria.pdf.
6
PanamaAmerica.com.pa, “Más del 85% de los casos de Paludismo en Panamá se registran en poblaciones indígenas”,
http://www.panamaamerica.com.pa/notas/1571220-mas-del-85-los-casos-malaria-panama-se -registranpoblacionesindigenas.
20
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
2.2Medioambiente
Hay cada vez más pruebas de que las personas que se encuentran en desventaja están expuestas de manera
diferencial a un número de factores de riesgo, dentro de los cuales se incluyen crisis naturales y antropogénicas,
condiciones habitacionales, laborales y otros fenómenos medioambientales dañinos, lo que posiblemente
aumenta los efectos negativos relacionados con su posición socioeconómica [18].
El control de los vectores del paludismo ha dependido fuertemente del exterminio de mosquitos adultos con
insecticidas químicos y de la protección contra las picaduras con MTI o IRS. Sin embargo, estas tecnologías
utilizan un arsenal limitado de insecticidas creados originalmente con fines agrícolas, y su eficacia se ve
amenazada con la propagación de la resistencia a los insecticidas. En la actualidad, se ha documentado
resistencia a las cuatro clases de insecticidas disponibles para IRS en África. En 2010, 27 países de África
Subsahariana informaron la presencia de mosquitos resistentes a los piretroides [27]. Debido a que los
piretroides son la única clase de insecticida aprobado para los MTI [28], se trata de un asunto preocupante.
Entonces, frente a la posibilidad de que la herramienta medioambiental clave pierda su poder, ha llegado el
momento de agilizar los esfuerzos para utilizar y gestionar el medioambiente con el fin de reducir el paludismo
en lugar de producirlo. Un paso importante para esta causa es la Estrategia para la Gestión Integrada de
Vectores7 de 2012, que consta de cinco elementos, y que adopta una visión exhaustiva en este ámbito [29].
Debido al cambio climático, la distribución geográfica de las enfermedades provocadas por los mosquitos
parece estar expandiéndose a nivel mundial y de manera especial en África [23;30]. Esto significa la exposición
de poblaciones nuevas completas, sistemas de atención médica y sistemas socioeconómicos. El paludismo
está controlado por un número de factores medioambientales que afectan su distribución, variabilidad
estacional e intensidad de contagio, entre los cuales se incluyen:
la abundancia de aguas superficiales, su composición química, contaminación y vegetación, que
determina la proliferación y la densidad del vector;
la humedad atmosférica y la temperatura, que determina la longevidad del vector y la capacidad de
desarrollo de los parásitos; y
la preferencia por sangre humana o animal, la forma de los conglomerados humanos y el tipo de refugio,
que determina el contacto entre el vector y los humanos [5].
La transmisión del paludismo por lo general es más alta en África rural que en África urbana y existen
vínculos estrechos entre la enfermedad y la agricultura, dentro de las cuales se incluyen prácticas agrícolas
intensivas, cultivos en terrazas, riego y drenaje. Las buenas prácticas agrícolas podrían reducir la presencia
de los vectores y las mejoras en la productividad agrícola contribuyen a aumentar los ingresos, mejorar la
nutrición y el desarrollo social y, de ese modo, reducir la vulnerabilidad de las personas que viven en la zona.
Sin embargo, ciertos cultivos y el uso de algunos sistemas de producción –como aquellos aplicados en el
cultivo de arroz, bananas, frutas y vegetales– pueden asociarse con el aumento del paludismo debido a que
utilizan pequeños estanques de agua de riego [31]. El maíz se puede asociar directamente con la incidencia
del paludismo, ya que las larvas de los mosquitos se alimentan del polen que cae en su hábitat, lo que en
particular trae repercusiones si la temporada de reproducción del mosquito coincide con la época en la que
el maíz suelta su polen [32].
7
Los cinco elementos son: promoción, movilización social y legislación; colaboración dentro del sector de la salud y con
otros sectores; enfoque integrado; toma de decisiones con base empírica; y fortalecimiento de capacidades.
PRINCIPALES DETERMINANTES DEL PALUDISMO
21
La urbanización, con los profundos cambios que ha provocado en el panorama socioeconómico y físico, ha
contribuido a reducir la transmisión del paludismo en muchos países donde el mal es endémico. Los indicios
apuntan a que esta tendencia continuará, especialmente si está respaldada por el aumento en los niveles de
control directo del paludismo [33]. Sin embargo, la enfermedad todavía está presente en ciudades africanas
y, en algunos casos, a niveles aún superiores en zonas periurbanas que en zonas rurales cercanas [34]. Los
traslados entre las zonas rurales y urbanas afectan enormemente el contagio; cuando las personas se mudan
a la ciudad, pueden llevar el parásito consigo en la sangre, y la presencia del vector del Anopheles propagará
la infección dentro del hogar y la comunidad, especialmente si la gente no utiliza MTI o si las viviendas no
están protegidas con IRS.
Generalmente, las tasas de infección por parásitos aumentan en entornos rurales en comparación con
centros urbanos. Sin embargo, esta situación puede revertirse si los barrios marginales están concentrados
en los centros urbanos. El paludismo urbano está altamente concentrado. Se ha informado acerca de la
adaptación de especies de mosquito a los ambientes urbanos; por ejemplo, en sitios de reproducción muy
contaminados y con requerimientos de volúmenes de agua más bajos [34;35]. La mayoría de los sitios de
reproducción urbanos y periurbanos son artificiales: agricultura urbana, drenajes y alcantarillas, zanjas,
huellas de neumáticos, tuberías de agua con filtraciones, contenedores domésticos, estanques y depósitos de
agua, obras en construcción, piscinas, canales, cimientos, tanques sépticos, neumáticos, bañeras y embalses.
Además, ciertas actividades comerciales, como el lavado de automóviles o la fabricación de ladrillos, podrían
transformarse en sitios de reproducción. En la actualidad, la agricultura urbana es una actividad habitual en
los pueblos y ciudades de África y a pesar de que a menudo contribuye al desarrollo social, podría aumentar
los sitios de reproducción de vectores y, por consiguiente, disminuir los beneficios sociales [34].
La mala calidad de las viviendas, con mayor exposición al exterior debido a la falta de mosquiteros en las
ventanas, la falta de techo plafón, y el uso de techos de paja, aumenta el contacto entre las personas y el
vector. Es más común ver viviendas más expuestas entre aquellos que tienen una SSE más baja que aquellos
con una SSE más alta [26;34;36] (vea el recuadro 2: RDP Lao).
El cambio en el uso del suelo podría influir en la transmisión del paludismo de muchas formas. Por ejemplo,
puede reducir los sitios de reproducción a través de la deforestación y la urbanización o crear lugares nuevos
producto de la minería y el regadío en el desierto. También puede abrir las puertas y exponer a ecosistemas que
son propicios para el contagio a través de la construcción de caminos y de concesiones para la tala forestal. En
algunas ocasiones, el efecto provocado por el paludismo es parte de los procesos comerciales primordiales.
En otras, se trata de un efecto secundario provocado por la negligencia o por una gestión medioambiental
deficiente o inadecuada. Finalmente, algunos cambios podrían provocar la degradación de las tierras y un
eventual abandono, donde nadie se hace responsable ni tiene que rendir cuentas. Las poblaciones pobres
no solo se encuentran expuestas a estos efectos generales sino que puesto que dependen más de su
ambiente inmediato, a menudo resultan afectados por sistemas de producción destructivos o ineficientes,
y se convierten al mismo tiempo en agentes y víctimas de dinámicas negativas en materia de uso de tierras.
Por lo general, los proyectos de desarrollo económico a gran escala que implican a prestamistas internacionales
solicitan evaluaciones de impacto ambiental8 y sanitario9. Aunque los impactos de esas evaluaciones sean
incongruentes [37], especialmente en casos que no involucran a grandes prestamistas institucionales o donde
los gobiernos locales y nacionales carecen de la capacidad de hacer cumplir las normas y los reglamentos
8
OMS, “Health Impact Assessment”, http://www.who.int/hia/en/.
9
PNUMA, “Manual de Recursos de Capacitación para la Evaluación del Impacto Ambiental”, segunda edición, http://www.
unep.ch/etu/publications/EIAMan_2edition.htm.
22
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
R E C UA D R O 2: República Democrática Popular (RDP) Lao
El IDH de la RDP Lao registró un rápido aumento, desde 0,379 a 0,534 entre 1990 y 2010.
Posteriormente, se observó una disminución, pero llegó al 0,543 en 2012. En la década pasada, el
crecimiento económico anual ha promediado el 7%. Esto, junto con los esfuerzos de control del
paludismo que incluyeron la distribución de MTI, diagnóstico y tratamiento temprano y educación
realizada por los trabajadores de la salud en las aldeas, provocó que la incidencia cayera de 9,1 casos
por cada 1.000 habitantes en 2002 a 3,5 casos en 2010. La expectativa era que el país alcanzara el
objetivo de 2 casos/1.000 habitantes para el año 2015.
Sin embargo, en estos momentos ese avance está amenazado por una serie de brotes de paludismo
desde diciembre de 2011 en las cinco provincias del Sur, asociados con la minería privada a gran
escala, proyectos de energía hidroeléctrica y agrícolas intensivos. Estas actividades vulneran hábitats
forestales y ofrecen empleo a migrantes provenientes de países vecinos, donde existe una fármacoresistencia considerable. A pesar de que en la actualidad no hay estimaciones confiables respecto
del alcance del problema, está claro que se ha producido un cambio en la ecología de los vectores
y que ha habido un aumento en la automedicación, la utilización de medicamentos antipalúdicos
y monoterapias deficientes. Para la población local, estos proyectos frecuentemente implican
trasladarse de zonas de tierras altas a zonas bajas, dejar ocupaciones tradicionales, participar en
más actividades forestales o involucrase en los proyectos de desarrollo propiamente tal.
Sin embargo, algunos proyectos también han traído beneficios en el caso del paludismo. Por
ejemplo, en relación con la construcción de la central hidroeléctrica Nam Theun 2, una de las
iniciativas recientes de desarrollo más grandes de Asia Sudoriental, se construyó un embalse de
450 kilómetros cuadrados que motivó el reasentamiento de 6.300 personas de 1.310 hogares hacia
16 aldeas en la costa sur del embalse. Se construyeron casas de madera nuevas con techos de
chapa ondulada, edificadas con un estándar más elevado que el de las casas tradicionales de la
zona. Las viviendas tradicionales comúnmente se construyen con bambú y el techo es de paja,
tejas de madera o chapas onduladas. En un estudio realizado en 2010 se descubrió que el riesgo de
que los mosquitos ingresaran a las viviendas aumentaba a más del doble en las casas tradicionales
en comparación con las nuevas casas del reasentamiento [36].
Fuente: MoH/OMS, Hiscox et al. [36]
establecidos, estos siguen siendo indispensables, ya que los proyectos de desarrollo económico presentan
tanto desafíos como oportunidades para el paludismo (vea el recuadro 2: RDP Lao).
Sawyer y Sawyer (1992, citados en [35]) describen tres fases para abrir nuevas tierras y formar asentamientos
y su relación con el paludismo, utilizando el caso de la selva pluvial de Brasil. La primera fase (epidemia
durante aproximadamente tres años) implica un aumento súbito y drástico del índice parasitario anual (IPA)
del paludismo. La cantidad de tierras desforestadas sigue siendo baja, la calidad de las viviendas es mala, las
transformaciones realizadas por el hombre provocan la proliferación de sitios de reproducción del mosquito
y los pobladores no tienen los conocimientos para protegerse. La segunda fase (de aproximadamente cinco
años) se caracteriza por una disminución significativa en el IPA. La zona de tierras desforestadas se expande
y las utilidades provenientes de la producción agrícola son utilizadas para arreglar las viviendas y mejorar
PRINCIPALES DETERMINANTES DEL PALUDISMO
23
el cuidado personal, mientras aumentan los conocimientos sobre el paludismo. La tercera fase (endémica)
comienza alrededor de 8 años después del inicio del proyecto de asentamiento y tiene un IPA mucho más
bajo. Los colonos están bien instalados en su terreno, producen cultivos variados, viven en casas de mejor
calidad y son capaces de protegerse contra el paludismo. La infraestructura local también habrá mejorado,
junto con una mejor organización de la atención médica y de agrupaciones comunitarias. Adicionalmente,
con el desarrollo, los sitios de reproducción de los mosquitos suelen contaminarse, lo que contribuye a la
disminución del riesgo del paludismo [35]. Otras fases similares a aquellas descritas aquí también podrían
aplicarse a otras situaciones donde se producen cambios en el uso del suelo y a proyectos de desarrollo que
en un principio aumentan la transmisión, pero que eventualmente conducen a la eliminación o incluso la
erradicación del paludismo a medida que las condiciones sociales mejoran hasta cierto umbral. La duración
de cada una de las fases varía dependiendo de la naturaleza del cambio y de los esfuerzos y la sostenibilidad
del vector y del parásito, así como también de otras intervenciones sociales y medioambientales.
2.3
Grupo de población
La agrupación de factores de riesgo en algunos grupos de la población, tales como exclusión social, ingresos
bajos, nivel educacional bajo, desnutrición, viviendas estrechas, saneamiento deficiente y acceso limitado a
servicios de salud, aumenta la vulnerabilidad de tales grupos y puede ser tan importante como la exposición
misma. La vulnerabilidad puede aumentar incluso más con la presencia de otros problemas de salud que
comparten determinantes [18].
Las pruebas relacionadas con la vulnerabilidad frente al paludismo y sus consecuencias según grupos de
población con una SSE baja coinciden. Los niños con baja SSE enfrentan doble riesgo de contraer paludismo
clínico en comparación con aquellos que tienen una SSE más alta y que viven en el mismo lugar [3]. Se
ha descubierto que la SSE más alta está relacionada de manera positiva y significativa con el uso de MTI,
tratamientos preventivos intermitentes durante el embarazo (TPIe) y cobertura y uso de TCA [38]. Los
conocimientos sobre el paludismo están relacionados positivamente con el nivel de educación y son mayores
entre personas calificadas o profesionales que entre los desempleados o quienes carecen de calificaciones.
Los ingresos del hogar, el nivel educacional de los hombres y el hecho de que las mujeres perciban ingresos
monetarios son factores que están muy correlacionados con la adquisición de mosquiteros y el uso de métodos
de prevención contra el paludismo [26]. Para abordar estas desigualdades en el uso de MTI y gracias al apoyo
cuantioso de donantes, en 2008 Tanzanía puso en marcha la estrategia conocida como ‘Catch Up and Keep
Up’ (Ponte al día y no te quedes atrás), la cual combinaba distribución gratuita con sistemas de comprobantes
de reembolsos de gastos y marketing social. La estrategia cuesta 20 veces más que el marketing social solo,
lo que equivale al 15% del presupuesto gubernamental destinado a la salud. La lección que se desprende del
proceso es que la distribución gratuita de mosquiteros y las campañas de promoción rural pueden corregir las
desigualdades pero dependen de que los donantes hagan aportes cuantiosos y sin precedentes [39].
Los refugios atestados y precarios favorecen enormemente la transmisión del paludismo y de otras enfermedades
producidas por vectores, provocando epidemias graves [5]. Los riesgos del paludismo son significativamente
mayores entre niños que viven cerca de redes hidrográficas, en zonas escasamente construidas o zonas
construidas de manera irregular [40], y en zonas periurbanas que se caracterizan por una SSE baja [34]. La zona
de residencia (rural o urbana) es un determinante importante del uso adecuado de métodos de prevención. Los
gastos en prevención y tratamiento aumentan cerca del centro de una ciudad en comparación con las zonas
intermedias y periféricas, a pesar del aumento de la incidencia del paludismo en los barrios periféricos. Esto
refleja la gradiente de ingresos y de disponibilidad de los servicios [26].
24
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
El paludismo grave es menos común entre niños bien alimentados, posiblemente debido a que una persona
bien alimentada tiene más herramientas para generar una respuesta inmunitaria y está más capacitada para
soportar y eliminar la infección. Más de la mitad (57,3%) de las muertes por paludismo entre niños menores de
cinco años han sido atribuidas al bajo peso, 20,1% a la deficiencia de zinc y 19,5% a la deficiencia de vitamina
A [41]. Esto recalca la importancia de abordar tanto la seguridad alimentaria como la nutrición en relación con
el paludismo, y de reconocer al mismo tiempo que comparten determinantes estructurales [40]. El embarazo
es un factor de riesgo importante de la infección por paludismo, nuevamente debido al debilitamiento
del estado inmunológico de la embarazada y, además, a que el paludismo en el embarazo afecta a más de
25 millones de mujeres cada año. Las consecuencias adversas en el embarazo incluyen anemia materna,
mortinatos, nacimientos prematuros, recién nacidos con bajo peso, etc. [42].
Aunque los niños con una SSE más baja podrían en un principio tener un nivel de inmunidad contra el
paludismo más alto que los niños que se encuentran en grupos con una mejor SSE [26], el hecho de que las
campañas no sean constantes conlleva el riesgo de transformar una endemia en una situación epidémica,
provocando más sufrimiento, puesto que la inmunidad colectiva de la población habrá disminuido durante el
período previo a la interrupción en la transmisión [5]. Tratar los síntomas en lugar de las causas que explican
las desigualdades que subyacen al paludismo podría, por lo tanto, implicar altos costos financieros y morales.
En el “Informe sobre Desarrollo Humano, 2009, Superando Barreras: Movilidad Humana y Desarrollo”
se estimó que casi 1.000 millones de personas eran migrantes, es decir una de cada siete personas de la
población mundial total. De esas, 214 millones correspondían a migrantes internacionales y 740 millones a
migrantes internos [43]. Los migrantes, dentro de los cuales se incluyen los desplazados internos, refugiados,
repatriados y poblaciones en constante movimiento, forman un grupo heterogéneo dentro del cual millones
se encuentran expuestos a múltiples riesgos de salud, pobreza, explotación, estigmas, discriminación,
exclusión social, diferencias culturales y lingüísticas, separación de sus familias y normas socioeconómicas,
obstáculos administrativos y condición legal que normalmente restringen el acceso a la salud y a otros
servicios sociales [44].
Los movimientos de la población juegan un papel importante y complejo en el paludismo. Cuando hay
traslados desde zonas de bajo contagio a otras con alto contagio y sin inmunidad adquirida, las personas son
mucho más vulnerables que los residentes permanentes de los lugares donde existe un alto contagio, y que
quienes se trasladan en la dirección opuesta. Esto puede provocar un aumento sostenido en la morbilidad
y la mortalidad entre los migrantes de todos los grupos etarios, como se ha observado en programas de
reasentamiento de gran envergadura en Etiopía, Indonesia y Brasil (vea también el recuadro 3: Sudán del
Sur). Aquellos que viajan desde zonas con altos niveles de contagio a otras con baja transmisión a menudo
transportan la infección y contribuyen al aumento del contagio en el lugar de destino. Mientras más alto es
el número de migrantes, mayores son los impactos. Debido a que los traslados regulares o circulares se han
tornado más comunes que la migración unidireccional, aquellos infectados con paludismo pueden servir
como depósitos y dar lugar a brotes locales o epidemias [45]. Por cierto, esto complica las posibilidades de los
países vinculados por patrones de movilidad humana de poner fin al paludismo de manera independiente.
Puede demostrarse que existen ‘comunidades de migración del P. falciparum’ en todo el mundo, donde
la infección-migración es mucho mayor entre los países involucrados que en las regiones aledañas [46].
Además, existe una estrecha relación entre estas ‘comunidades’ y los patrones de resistencia a medicamentos
antipalúdicos [45;47]. Una vez que aparece la resistencia, esta puede propagarse rápidamente por las rutas
de migración.
PRINCIPALES DETERMINANTES DEL PALUDISMO
25
R E C UA D R O 3: República de Sudán del Sur (repatriados)
Desde su independencia en 2011, el Estado más nuevo del mundo ha enfrentado una compleja
situación humanitaria y diversas presiones socioeconómicas. Se estima que 2,5 millones de
sudaneses del sur han retornado a su país natal, principalmente desde Sudán. El Acuerdo General
de Paz de 2005 anticipó retornos libres y espontáneos, pero la escalada de las tensiones políticas
ha cerrado todos los puntos de ingreso menos uno, dejando a miles de sudaneses del sur varados
en el estado del Alto Nilo.
El paludismo por P. falciparum es de carácter endémico en Sudán del Sur, y sus habitantes crecen
aprendiendo las mejores maneras de prevenir el contagio. En cambio, los repatriados que
llegan desde Jartum, una zona donde prácticamente no existe el paludismo, no tienen muchos
conocimientos sobre la transmisión, la prevención y el tratamiento de la enfermedad. Esta falta de
conciencia sobre el tema, junto con la ausencia relativa de inmunidad, aumenta su vulnerabilidad.
Entre los repatriados ni siquiera se han adoptado las prácticas mínimas contra el paludismo,
como garantizar que los niños y las embarazadas duerman siempre bajo MTI y buscar tratamiento
oportuno. Si el tratamiento se retrasa, la enfermedad puede transformarse rápidamente en
paludismo grave por P. falciparum, lo que provoca complicaciones peligrosas y posiblemente
la muerte. La continuidad de la atención sigue siendo un desafío, especialmente debido a que
los repatriados se reintegran a comunidades que ya tienen problemas para acceder a servicios
sociales y de salud.
Las cuatro clínicas de la Organización Internacional para las Migraciones (OIM) proporcionan
servicios de salud de emergencia a más de 19.000 repatriados varados y miembros vulnerables
de las comunidades anfitrionas. En 2012, la OIM trató 14.781 casos de paludismo por P. falciparum
(confirmado por Paracheck). Más de una de cada cinco de las morbilidades documentadas durante
2012 en el estado del Alto Nilo fueron provocadas por el paludismo.
Fuente: IOM, Misión en Sudán del Sur
Algunas ocupaciones están más expuestas que otras, como por ejemplo los cultivadores de arroz (mientras trabajan
y duermen), los trabajadores migrantes en tierras altas, los trabajadores forestales y los extractores de caucho
[26]. A medida que los países avanzan hacia la eliminación, el paludismo tiende a concentrarse cada vez más de
manera geográfica y demográfica en grupos de población que comparten características sociales, ocupacionales,
conductuales y geográficas [11]. La exposición al riesgo de paludismo debido a prácticas laborales (por ejemplo,
trabajar toda la noche) es mayor entre aquellos que pertenecen a una categoría ocupacional de menor nivel.
Los trabajadores no cualificados o industriales que reciben un salario bajo y que comparten habitaciones y los
desempleados tienen mayor incidencia del paludismo que aquellos que pertenecen a categorías más altas,
como quienes habitan en viviendas proporcionadas por el gobierno o por las empresas con buenos servicios.
Se observa mayor incidencia del paludismo y menor aplicación de medidas preventivas entre los trabajadores
de hospitales y estudiantes de menor estatus que entre aquellos de mayor estatus. Los trabajadores de menor
estatus están mucho menos dispuestos a utilizar métodos de prevención tales como repelentes, medicamentos
antipalúdicos y mosquiteros en las habitaciones [26]. En un estudio de la división Mwea en Kenya se demostró
26
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
que si bien las aldeas con sistemas de riego para arrozales tenían una prevalencia local del vector del paludismo
mucho más alta que aquellas donde no se aplica riego, estas aldeas presentaron una prevalencia del paludismo
mucho menor. Este fenómeno dio lugar a la llamada ‘paradoja de los arrozales’ pues los hogares que aplican riego
tienen ingresos más altos que aquellos que no cuentan con él (citado en [48]).
Las operaciones a gran escala, tales como aquellas realizadas en proyectos de desarrollo, la extracción de recursos
naturales (especialmente la minería), las plantaciones y la apertura de nuevas fronteras para asentamientos, además
del despliegue de personal militar, son hechos que frecuentemente se asocian con epidemias de paludismo. Un
brote de la enfermedad puede dañar la iniciativa completa. Algunos de los ejemplos más conocidos relacionados
con el traslado de trabajadores a zonas de riesgo de paludismo incluyen la construcción del Canal de Panamá y
el establecimiento de las plantaciones malasias. Por su parte, la instalación de las plantaciones de bananas en
la costa este de Mesoamérica constituye un ejemplo de cómo la mano de obra llevó el paludismo hacia zonas
donde antes no existía [5].
El debilitamiento del control de aldeas y comunidades sobre los ecosistemas y los sistemas de riego, junto con el
aumento del tamaño de la población y de la cantidad de animales, así como la migración de jóvenes son factores
que contribuyen a la degradación de la tierra, la falta de mantenimiento, la ruptura del tejido social, los cambios
en la tenencia y el uso de la tierra, la proliferación de los sitios de reproducción de mosquitos y el aumento o el
resurgimiento de la transmisión del paludismo [5]. Lo anterior implica que la observación sobre la presencia de un
vínculo directo entre el desarrollo general y el paludismo en el ámbito de la sociedad también se puede aplicar a
nivel de la población.
2.4
Hogares e individuos
Cuando una persona que sufre de paludismo o que necesita medidas de prevención interactúa con el sistema
de salud, ya sea público o privado, formal o informal, puede encontrarse con dificultades para acceder o utilizar
los diversos servicios, lo que redunda en resultados diferentes dependiendo de su condición social. Los malos
resultados en materia de salud tienen varias consecuencias sociales y económicas para los individuos y su hogar.
Dentro de ellas se incluyen la pérdida de utilidades, la merma en las capacidades necesarias para trabajar y
aprender, el aislamiento o la exclusión social [18]. Además, la gente en riesgo de contraer paludismo puede tener
que hacer frente a la carga que conlleva pagar por la prevención y el tratamiento. Finalmente, los resultados
adversos provocados por el paludismo también podrían traer consecuencias relacionadas con la disminución de la
productividad de la fuerza de trabajo y de los sistemas educacionales, y con el desarrollo de la farmacorresistencia.
A nivel de hogar y personal, se deben tomar decisiones respecto de la adopción de hábitos de prevención del
paludismo relacionados con medidas de protección personal, arreglos en el hogar, saneamiento en los alrededores
de la vivienda, quimioprofilaxis durante el embarazo y tratamiento [5]. Estas distintas opciones tienen algunos
costos que las familias deben ponderar frente a los beneficios percibidos y otras prioridades, así como también la
capacidad para invertir el tiempo y el dinero requeridos.
El nivel de educación es un factor que predice el tipo de ayuda que se busca en primera instancia cuando un niño
tiene fiebre. Las madres sin educación formal o solo con enseñanza primaria están menos dispuestas a visitar
primero un centro de salud en comparación con las madres que tienen educación secundaria [26]. Además,
algunos estudios realizados, por ejemplo uno en Malí, indican que el paludismo es la principal causa de ausentismo
escolar y que tiene una correlación directa con los logros educacionales y el rendimiento cognitivo [49]. Esto
tiene implicaciones no solo para las personas, sino también para el desarrollo social general y el aumento de la
vulnerabilidad de la población.
PRINCIPALES DETERMINANTES DEL PALUDISMO
27
Se debe subir una escala de siete escalones para garantizar un resultado exitoso en el uso de los servicios de
atención médica: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y cobertura de contacto, seguido de diagnóstico
preciso, cumplimiento del proveedor y adhesión del consumidor. En cada uno de los escalones existen barreras
y opciones, y tanto el consumidor como el proveedor deberán hacer diferentes elecciones [18]. Por lo tanto, la
estructura y funcionamiento de los sistemas de atención médica pueden contribuir a aumentar la desigualdad en
materia de salud y obstaculizar los buenos resultados contra el paludismo.
Existe una gran variedad de alternativas de tratamiento disponibles para las personas que lo necesiten: ningún
tratamiento; autotratamiento o tratamiento tradicional; y una variedad de farmacias, clínicas y hospitales públicos
y privados, formales e informales. La conducta de las personas a la hora de buscar tratamiento y de elegir entre las
distintas alternativas varía según la SSE, la edad, el sexo y el lugar de residencia de los afectados; aquellos en una
situación menos ventajosa podrían estar más dispuestos a recibir un tratamiento más barato y posiblemente de
menor calidad o ningún tratamiento [26]. El uso de servicios privados y gubernamentales aumenta a medida que
aumentan los ingresos familiares, pese a su naturaleza pública. Sin embargo, dada las diferencias que existen entre
los países, cualquier tipo de política cuyo fin sea reformar el sector de la salud para atender mejor las necesidades
de los pobres debe nutrirse de la información proporcionada por el trabajo específico hecho en cada país [50].
Es muchísimo más probable que aquellos que se encuentran en los quintiles más pobres busquen atención de
proveedores tradicionales y visiten los hospitales con menos frecuencia que quienes pertenecen a los quintiles
más altos. Los más pobres son más propensos a usar medicamentos sobrantes, adquirir medicamentos sin un
diagnóstico ni la receta correspondiente, comprar medicamentos falsificados y recibir tratamientos de menor
calidad. El precio y la riqueza son factores determinantes a la hora de elegir la fuente de tratamiento [26].
Cuando visitan los centros médicos, las personas de SSE baja frecuentemente son víctimas de discriminación,
tienen dificultades para entender los procedimientos y son sometidos a maltrato y a prácticas negativas por
parte del personal. En lo que respecta al personal, esto podría explicarse por normas y actitudes personales o
mediciones institucionales del desempeño, incentivos o salarios insuficientes que no favorecen el trato con
personas desfavorecidas [18]. Un indicador del trato diferencial que se recibe en casos de paludismo es el
coeficiente de desigualdad en la percepción de la calidad del servicio. En un estudio realizado en Nigeria, el
cuartil (Q1) ‘más pobre’ se mostró considerablemente menos satisfecho con la calidad del ‘diagnóstico’ (Q1:Q4 =
0,8) y la ‘información entregada’ (Q1:Q4 = 0,7) que los ‘menos pobres’ (Q4). Además, los menos pobres son más
propensos a ser examinados y recibir una receta de parte de un médico o un farmacéutico que los más pobres,
quienes en su mayoría fueron examinados por personal menos capacitado [51]. Los desfavorecidos por lo general
no obtienen lo que necesitan o no tienen acceso a lo que les corresponde por derecho, por ejemplo la exención
de cobros y diagnósticos o medicamentos antipalúdicos sin costo [52]. En una próxima ocasión pueden dirigirse
a otros proveedores con los que les sea más fácil interactuar, como por ejemplo vendedores no autorizados de
medicamentos, incluso si esto, desde una perspectiva médica, significa un tratamiento deficiente o incompleto.
Las primeras zonas que experimentaron farmacorresistencia (en los años 50) fueron aquellas vinculadas con la
extracción de oro en selvas donde existía un gran movimiento de personal y una abundancia relativa de dinero, y
donde era fácil acceder y abusar de los medicamentos [5]. En la actualidad, se ha detectado la resistencia de la P.
falciparum a la artemisina y sus derivados en cuatro países de la SGM: Camboya, Myanmar, Tailandia y Viet Nam.
Actualmente no existen medicamentos alternativos para combatir el paludismo que ofrezcan el mismo nivel de
eficacia y tolerancia que ofrecen las terapias combinadas con artemisina (TCA), y la aparición de la resistencia a
la artemisina se ha tornado en un tema sumamente preocupante, en especial debido a que la resistencia a otros
medicamentos antipalúdicos también fue detectada en primera instancia en la SGM, y luego en otros lugares.
La razón por la cual esta subregión se ha convertido en el foco de atención obedece a una combinación de
28
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
regulaciones flexibles para medicamentos antipalúdicos –con un gran porcentaje falsificado o de menor calidad–
abuso de medicamentos y falta de cumplimiento por parte de los pacientes, y altos niveles de movilidad de la
población [53], incluidas personas y grupos sin inmunidad que están de paso y que visitan zonas boscosas donde
el Anopheles dirus –un vector extremadamente eficiente– puede mantener los niveles de transmisión con muy
pocos mosquitos. Esto produce una combinación peligrosa para la proliferación y la propagación de cepas de
parásitos resistentes a los medicamentos en otras partes del mundo. La resistencia a las terapias con artemisina
que son consideradas como la última defensa contra el paludismo, traerá, cuando se generalice, consecuencias
catastróficas para los esfuerzos de control y de eliminación del paludismo. Sin embargo, es importante destacar
que la farmacorresistencia podría producirse y propagarse en todo el mundo. Solo se necesita un evento de
mutación para comenzar un linaje resistente [45]. Los sistemas de atención médica sólidos que cuentan con acceso
universal y fácil para todos quienes los necesiten han sido considerados por mucho tiempo los prerrequisitos
sociales para combatir el paludismo [5;26]. Las actividades de contención se iniciaron en la frontera de Camboya y
Tailandia en 2008, y en la actualidad se están llevando a cabo en los cuatro países. El Plan Mundial de Contención
de la Resistencia a la Artemisina (GPARC)10, puesto en marcha en 2001, es un modelo de ataque de alto nivel
para proteger la TCA como tratamiento eficaz contra el paludismo por Plasmodium falciparum; y la Respuesta
de Emergencia a la Resistencia a la Artemisina en la Subregión del Gran Mekong (ERAR)11 se puso en marcha en
2013 y consiste en un marco que identifica cuatro áreas de acción prioritaria12 para contener la resistencia a la
artemisina y avanzar hacia la eliminación del paludismo.
10
OMS, “Plan Mundial de Contención de la Resistencia a la Artemisina”, OMS, Ginebra, 2011, http://www.who.int/malaria/
publications/atoz/9789241500838/en/index.html.
11
OMS, “Respuesta de Emergencia a la Resistencia a la Artemisina en la Subregión del Gran Mekong. Marco de Acción
Regional 2013–2015”, OMS, Ginebra, 2013, http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241505321/en/index.html.
12
Alcanzar a todos los grupos en riesgo con una cobertura completa de intervenciones de calidad en áreas prioritarias; lograr
mayor coordinación y administración de operaciones sobre el terreno; mejorar la información sobre la contención de la
resistencia a la artemisina; y fortalecer la supervisión y el apoyo regional.
PRINCIPALES DETERMINANTES DEL PALUDISMO
29
2.5
Resumen: principales determinantes y correspondencia entre sectores
En el cuadro 1 se proponen entre cuatro y cinco determinantes sociales y medioambientales del paludismo
en cada uno de los cuatro niveles de análisis y se establece una correspondencia con los sectores que
potencialmente podrían emprender acciones. Dentro de cada sector, se encontrarán varias partes interesadas
o actores: el gobierno, sector público, privados con fines de lucro, privados sin fines de lucro, organizaciones
no gubernamentales, la sociedad civil, incluidos grupos de consumidores. Por lo tanto, ‘sector’ es utilizado
como un término inclusivo.
Cuadro 1: Matriz de determinantes. Determinantes sociales y medioambientales importantes del paludismo
por nivel según el análisis realizado desde la sección 2.1 a la sección 2.4 y sector
Administración pública, que
incluye al gobierno local
Salud
Desarrollo comunitario
Seguridad (militar y de la policía)
Comunicaciones e información
Agua y saneamiento
Medioambiente
Ciencias y tecnología
Justicia
Protección social
Educación
Infraestructura, transporte, obras
Comercio, industria, etc.
Alimentos y agricultura
Posible correspondencia entre sectores
Relaciones exteriores y
cooperación internacional
Finanzas y economía
Nivel analítico y principales determinantes
del paludismo
1. Sociedad
•
Distribución desigual del poder y de
recursos en los países
•
Cambio demográfico: crecimiento de
la población, tamaño de familia/hogar
y movimientos estructurales de la
población
 





 

 
•
Capacidad del gobierno para administrar
tierras, ingresos tributarios y para regular
•
Organización de sociedades y servicios


•
Condición social: género, etnia y
distribución del poder y de recursos
dentro de los países


 



 
 
2. Medioambiente
30
•
Prácticas agrícolas y sistemas de
producción
•
Entornos urbanos y periurbanos e
infraestructuras

•
Vivienda
•
Gestión/uso del suelo
•
Proyectos de desarrollo económico





 



 

MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO



 
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
Administración pública, que
incluye al gobierno local
Salud
Desarrollo comunitario
Seguridad (militar y de la policía)
Comunicaciones e información
Agua y saneamiento
Medioambiente
Ciencias y tecnología
Justicia
Protección social
Educación
Infraestructura, transporte, obras
Comercio, industria, etc.
Alimentos y agricultura
Posible correspondencia entre sectores
Relaciones exteriores y
cooperación internacional
Finanzas y economía
Nivel analítico y principales determinantes
del paludismo
3. Grupo de población
•
Pobreza y educación
•
Movilidad de la población (migración
nacional e internacional)
•
Nutrición
•
Ocupación
•
Control de la comunidad

 

 
 
 

  




4. Hogares y personas
•
Elección y adopción de hábitos para
combatir el paludismo
•
Concienciación y conocimiento
•
Acceso y uso de atención médica
•
Prestación de atención médica
PRINCIPALES DETERMINANTES DEL PALUDISMO



 






 
 
31
3. Medidas factibles de implementar
Aplicar medidas acertadas en materia de paludismo significa ejecutar, en todos los sectores importantes,
acciones y operaciones que contribuyan a reducir (no a producir) esta enfermedad, y que permitan alcanzar
sus efectos sectoriales específicos, además de aquellos a nivel de paludismo. Esto último a la vez beneficiará
a todos los interesados.
Existen muy pocos factores sociales y medioambientales determinantes del paludismo, si acaso hay alguno,
que sean de responsabilidad exclusiva de un solo sector. Por este motivo, es necesario que la mayoría de los
sectores actúen a diferentes niveles, desde la política hasta medidas con respecto a sus propios empleados,
desde el plano mundial hasta el local y desde la “sociedad” hasta el individuo (cuadro 1). La eficacia y la
sostenibilidad dependerán de los esfuerzos concertados de numerosos protagonistas. Sin embargo, los
diferentes sectores y actores dentro de una determinada esfera pueden tener distintos puntos de entrada
y motivos para abordar un mismo factor determinante. Pero solo si hay una correlación positiva entre la
acción esperada y su beneficio se puede aspirar a lograr esfuerzos sostenidos y comprometidos de todos los
involucrados. Esta sección describe los principios y enfoques y propone una herramienta y un menú para
planificar intervenciones concretas. También muestra algunos ejemplos de logros alcanzados en la vida real
e ilustra las posibles complejidades que pueden surgir.
El Proyecto Aldeas del Milenio (MVP, Millennium Villages Project) ejemplifica una acción multisectorial
ejecutada en 10 países africanos con diferentes sistemas agroecológicos (Etiopía, Ghana, Kenya, Malawi,
Malí, Nigeria, Rwanda, Senegal, República Unida de Tanzanía y Uganda). Las medidas adoptadas incluyeron
el empoderamiento y la gobernanza en cada una de las aldeas donde se aplicó el proyecto. Las acciones
comprendieron la creación de comités, con miembros de los habitantes de la respectiva aldea, sobre salud,
agua y saneamiento, educación, distribución de fertilizantes, riego y distribución de agua, y la planificación
conjunta con el Proyecto del Milenio después de identificar las necesidades y prioridades. En las aldeas
también se construyeron caminos para conectarlas entre sí y con los mercados, y se suministró electricidad
interconectada a la red nacional. De este modo, una acción nutre a otra. Estas aldeas (excepto las de Malí
y Nigeria por razones de seguridad) están bien encaminadas para alcanzar los ODM en 201513. El recuadro
4 a continuación muestra las intervenciones realizadas por el MVP en cada sector y los efectos específicos
logrados en uno de los sitios de demostración del proyecto. Además, destaca los aspectos fundamentales de
gestión y coordinación y los resultados en materia de paludismo.
13
Centro para la Promoción de la Salud en Etiopía, “Proyecto Aldeas del Milenio (MVP)”, (CNHDE), Addis Abeba, 2013, http://
www.chnde.org.et/?page_id=44.
MEDIDAS FACTIBLES DE IMPLEMENTAR
33
R E C UA D R O 4: Proyecto Aldeas del Milenio en Sauri, Kenya
El presente MVP busca demostrar de manera concluyente que una pequeña inversión anual de
US$110 per cápita durante un período acelerado de cinco a 10 años en un paquete integrado de
intervenciones permite a las comunidades rurales salir por sus propios medios de la pobreza y
alcanzar los ODM.
El siguiente cuadro resume las intervenciones realizadas con respecto a la Matriz de determinantes
de los niveles 2, 3 y 4: “prácticas y sistemas de producción agrícola”, “uso y gestión del suelo”“pobreza
y educación”, “control comunitario”, “elección y adopción de hábitos seguros frente al paludismo”,
“educación y conocimiento”, “acceso y uso de servicios de salud” y “prestación de servicios de salud”
(cuadro 1), como asimismo, los logros conseguidos con respecto a los efectos interrelacionados de
salud en nutrición y paludismo en los primeros sitios beneficiados por el MVP, después de dos años
de aplicación del proyecto.
Sector
Intervención
Agricultura
• Insumos subvencionados:
semillas híbridas de
maíz, fertilizantes
aplicados a nivel de raíz y
hojas
• Capacitación: técnicas de
cultivo, diversificación de
mercados y generación
de ingresos no agrícolas
• 10 % del excedente de
las cosechas se destina a
la comunidad
34
Efectos específicos por
sector
• Seguridad alimentaria
• Mayor producción y
productividad agrícola
• Aumento del ingreso
familiar
Coordinación
y gestión
Efectos a nivel de salud
y paludismo
• Facilitación de la
comprensión local sobre
complementariedad
y dependencia de las
medidas para lograr los
efectos específicos por
sector
• Importancia clave
del gobierno y de las
oficinas distritales
descentralizadas
• Comités y agrupaciones
de productores
sectoriales a nivel de
aldea son claves para
asegurar la participación
de la comunidad y
las relaciones con las
autoridades
Nutrición
(de niños de dos años):
• Peso inferior al normal se
redujo de 17% a 5%
• Retraso del crecimiento
se redujo de 55% a 30%
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
Paludismo
• Prevalencia de
parasitemia de alta
densidad entre niños
menores de tres años se
redujo en 92%
• Prevalencia general
de parasitemia de alta
densidad se redujo en
86%
• Prevalencia de la
parasitemia distinta a
cero se redujo en 79%
• Desapareció la diferencia
en la prevalencia de la
parasitemia distinta a
cero entre quienes
perciben ingresos
inferiores a US$1 al día y
quienes perciben ingresos
diarios sobre este valor.
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
Sector
Efectos específicos
por sector
Coordinación y
gestión
Efectos a nivel de salud y
paludismo
• Asistencia a la
escuela aumentó de
76% a 93%
• Facilitación de
la comprensión
local sobre la
complementariedad
y dependencia de
las medidas para
lograr los efectos
específicos por sector
• Importancia clave
del gobierno y de las
oficinas distritales
descentralizadas
• Comités y
agrupaciones de
productores a nivel
de aldea son claves
para asegurar la
participación de la
comunidad y los
vínculos con las
autoridades
Nutrición
(de niños de dos años):
• Peso inferior al normal se redujo de
17% a 5%
• Retraso del crecimiento se redujo de
55% a 30%
Paludismo
• Prevalencia de parasitemia de alta
densidad entre niños menores de
tres años se redujo en 92%
• Prevalencia general de parasitemia
de alta densidad se redujo en 86%
• Prevalencia de la parasitemia
distinta a cero se redujo en 79%
• Desapareció la diferencia entre
la prevalencia de la parasitemia
distinta a cero entre quienes
perciben ingresos inferiores a US$1
al día y quienes reciben ingresos
diarios sobre este valor.
Intervención
Educación
• Construcción y
renovación de edificios,
incluidas cocinas y
letrinas de pozo
• Eliminación del pago de
matrícula escolar
• Maestros en comisión de
servicio
• Toallas sanitarias para
niñas
• Entrega de alimentación
escolar (del 10% de
excedentes de las
cosechas)
• Desparasitación cada
cuatro meses en
enseñanza primaria
Medioambiente
• Eliminación de sitios
de reproducción de
mosquitos
• Fumigación de interiores
con insecticidas de efecto
residual
Salud
• Centro de salud por cada
5.000 habitantes
• Servicios médicos gratuitos
• Un trabajador de la salud
por cada 200 hogares extensión
• Mosquiteros tratados
con insecticida de larga
duración gratuitos
• No disponible
• Después de un
aumento inicial, el
uso de los servicios
de salud se estabilizó
en un nivel más bajo
Si bien se lograron avances considerables en un plazo bastante breve, es necesario comprender
que al término del proyecto demostrativo de cinco años las comunidades rurales pobres no podrán
seguir pagando los servicios de salud y educación. En el futuro cercano, se requerirá más dinero
fiscal y de donantes y una mejor distribución. Por otra parte, para que la agricultura se convierta en
un medio sostenible que impulse el crecimiento económico y social de las zonas rurales, se debe
invertir en las necesidades de infraestructura física y logística, además de asegurar que las parcelas
sean de una superficie económicamente viable.
Fuente: Tozan et al. [54]
MEDIDAS FACTIBLES DE IMPLEMENTAR
35
Sin embargo, si bien el ejemplo del caso Sauri del recuadro 4 constituye una prueba de que el método
funciona, también sugiere que los efectos, ya sean específicos a nivel de paludismo o por sector, solo se
mantendrán en el tiempo si se abordan adecuadamente los factores determinantes del nivel 1 (cuadro 1).
Para ir más allá de la demostración, se puede presentar su aplicación en situaciones más complejas de la
vida real. El programa nacional de control del paludismo de Irán es un ejemplo de este tipo. En este caso,
además de intervenir en el plano de la matriz de determinantes de los niveles 2, 3 y 4, también se abordó el
factor “distribución de recursos y poder dentro del país”, centrando la atención preferencial en las áreas de
paludismo de los programas de alivio de la pobreza y de electrificación (recuadro 5).
R E C UA D R O 5: Irán
Recientemente, Irán pasó de la etapa de pre-eliminación a la de eliminación y el paludismo ahora
está concentrando en las provincias menos desarrolladas de Sistan-Baluchestán y Hormazgán, y en
la parte meridional de Kermán, donde la población total en riesgo es de 3,5 millones de personas. La
zona bordea el Golfo Pérsico hacia el sur y Pakistán hacia el este. El lado pakistaní también es un área
de elevado contagio. El Gobierno de Irán financia prácticamente toda la lucha contra el paludismo y
solo una pequeña parte es sufragada por el Fondo Mundial. Hay un alto riesgo de reintroducción de
la enfermedad a través de los trabajadores migrantes procedentes de Pakistán y el desplazamiento
interno de la población. Algunos obstáculos importantes que enfrenta el proceso de eliminación son
la urbanización con personas marginales y los barrios de tugurios suburbanos, los depósitos de agua
para cultivos (bananas, arroz) y la falta de protección de las viviendas. En 2012 se puso en marcha una
evaluación a fondo de los determinantes sociales del paludismo, la que aún no ha finalizado.
Los programas nacionales y provinciales de alivio de la pobreza apuntan a incrementar la capacidad
en las zonas afectadas por el paludismo, y la colaboración de todos los interesados hacia esta meta
es un aspecto fundamental dentro del plan estratégico del país. En cada provincia y cada uno de
sus distritos existen comités multisectoriales enfocados en la eliminación del paludismo, que son
presididos por los gobernadores respectivos. Los miembros de estos comités son representantes
de los ministerios de educación, energía, suministro de agua, radiodifusión, agricultura y de los
consejos comunitarios islámicos. A nivel provincial, el canciller de la Universidad de Ciencias
Médicas es el secretario del comité, mientras que a nivel distrital, es el presidente del centro de
salud del distrito. Estos comités incorporan medios y medidas para terminar con la enfermedad
en todos los proyectos de desarrollo y facilitan la participación comunitaria. En la práctica, sin
embargo, todavía queda mucho por hacer para aprovechar plenamente todo el potencial existente
en los diversos sectores, en especial en agricultura.
En las escuelas, los alumnos aprenden sobre la enfermedad como parte del plan de estudios a
partir de los 11 años de edad y los maestros rurales participan en la educación de la comunidad
a través de sus estudiantes. Durante las estaciones de contagio del paludismo, los centros locales
de radiofonía difunden información y capacitación sobre prevención y tratamiento, la cual ha sido
preparada por los centros de salud provinciales y distritales. En los proyectos de electrificación,
el ministerio de energía prioriza la conexión de residencias de zonas donde el paludismo es
endémico. Los consejos islámicos locales elegidos trabajan con el personal de salud para movilizar a
comunidades y hogares en torno al almacenamiento seguro del agua, lo cual incluye la eliminación
de larvas con el Baccillus thuringiensis y la educación entre pares para la adopción de conductas
seguras y prácticas de búsqueda de atención de salud.
Fuente: Programa Nacional de Control del Paludismo, Irán
36
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
Brasil ha avanzado todavía más prestando atención a otros factores determinantes de los niveles 1 y 2 –incluido
el uso de instrumentos normativos, jurídicos y de políticas para la transferencia directa de recursos– y velando
porque los logros económicos, sociales y medioambientales sean acertados en cuanto al paludismo (recuadro
6). Estas medidas requieren que el Estado asuma un papel destacado y que el Gobierno central lidere en
la definición y uso de los instrumentos, delegando al mismo tiempo su implementación en las autoridades
locales y haciéndolas rendir cuentas al respecto.
R E C UA D R O 6: Brasil
La región del Amazonas abarca el 50% del territorio, el 14% de la población y el 99,7% de los casos de
paludismo reportados en el país, la mayoría de ellos en zonas rurales con poca infraestructura y bajos
ingresos. El número anual de casos descendió de 615.000 en 2000 a alrededor de 242.000 en 2012.
En varios sectores se realizan grandes esfuerzos en torno al paludismo. En 2011 se lanzó el
programa federal Brasil Sem Miséria (Brasil sin Miseria) para sacar a la gente de la pobreza absoluta,
donde se incorpora también el programa muy eficaz de transferencias monetarias condicionadas,
Bolsa Familia, iniciado en 2003. Casi el 50% de los municipios destinatarios es también prioridad
en el control del paludismo. Las empresas con sede en el Amazonas están sometidas al régimen
de autorización supervisado por el nivel federal, en función del cual deben controlar (en
colaboración con la administración municipal) el paludismo en los lugares donde operan. Las
reformas agrarias también están sujetas a las leyes medioambientales y el Ministerio de Desarrollo
Agrario es responsable de integrar componentes referidos al paludismo siguiendo instrucciones
administrativas de los estados.
Adicionalmente, los planes de desarrollo regional, incluidos los que aplican a zonas donde operan
grandes empresas, contienen sólidos componentes para la lucha contra el paludismo y se ejecutan
bajo la dirección del Jefe de Personal del Presidente; el Ministerio de Planificación, Presupuesto y
Gestión; el Ministerio de Desarrollo Agrario; el Ministerio de Integración Nacional; y el Ministerio de
Salud. Por último, la Marina y la Armada están encargadas de realizar el diagnóstico y el tratamiento
en las zonas de difícil acceso.
Hay nuevas colaboraciones en etapa de diseño que incluyen: Minha casa, minha vida (Mi casa,
mi vida), programa social a nivel federal que –en conjunto con administraciones estatales y
municipales y organizaciones sin fines de lucro– busca ayudar a personas de escasos recursos a
adquirir una vivienda de calidad; los Ministerios de Agricultura, Pesca y Desarrollo Social, orientados
a transformar la piscicultura en una práctica segura en materia de paludismo; FUNASA (Fundación
Nacional de Salud) y el Ministerio de las Ciudades, responsables de mejorar el saneamiento en
los municipios; y las autoridades de turismo, a cargo de velar por la seguridad de futuros eventos
masivos en cuanto a esta enfermedad.
Fuente: Programa Nacional de Control del Paludismo, Brasil
Cualquier medida eficaz para impactar en los factores determinantes comienza con la identificación de
los puntos de entrada más prometedores, prosigue con la definición de las acciones concretas y el efecto
deseado en términos de paludismo y termina con la determinación de los posibles incentivos de la acción
para estimular el compromiso de los interesados, es decir, los efectos sectoriales deseados. Una experiencia
MEDIDAS FACTIBLES DE IMPLEMENTAR
37
evidente adquirida en la Red de conocimientos sobre condiciones prioritarias de salud pública (PPHC)14 [55]
es que solo el sector sanitario tiene la “salud” y el control del paludismo como su objetivo y competencia
primarios. Si bien otros sectores de todas maneras pueden motivarse y colaborar de alguna forma en los
temas del paludismo, preguntarán con toda razón: “¿En qué puedo contribuir?” “¿Qué puedo hacer?” “¿Cómo
demuestro que lo que hago marca una diferencia?” y “¿Por qué debiera comprometerme?” Estas preguntas
deben ser abordadas como uno de los primeros pasos para comprometer a numerosos sectores en este tema.
La ventaja de un enfoque multisectorial de desarrollo frente a la enfermedad es que los beneficios de la acción
podrían terminar siendo positivos no solo con respecto al paludismo, sino también para la actividad sectorial
principal. El cuadro 2 a continuación muestra un ejemplo que ilustra la forma en que esto podría funcionar
para un determinante específico.
Cuadro 2: Ejemplo de una acción multisectorial contra el paludismo para el determinante “Entornos e
infraestructuras urbanas y periurbanas” (vea también el cuadro 1)
Sector
Punto de
entrada
Finanzas y
economía
Proceso de
planificación y
definición del
presupuesto
Acción
Efecto en el
paludismo
Asignar recursos para desarrollar las zonas
más desfavorecidas
Asignar recursos en los presupuestos
sectoriales para el desarrollo acertado en
cuanto al paludismo
Efecto sectorial
Reducción de
la morbilidad y
mortalidad por
paludismo
Mayor equidad y
productividad social y
económica
Reducción de la carga
vectorial y del contacto
humano con el vector
Mayor productividad
y desarrollo social y
económico
Reducción de la carga
de vectores y del
contacto humano con
el vector
Mayor productividad
y desarrollo social y
económico
Asignar impuestos sobre bienes raíces para
actividades de eliminación de mosquitos
Alimentos y
agricultura
Investigación y
directrices
Orientación para la introducción de cultivos y
sistemas de producción acertados en materia
de paludismo
Trabajo de
extensión
Aumentar la eficacia, introducir cultivos
y métodos de producción mejores y más
acertados en materia de paludismo
Identificar y eliminar larvas anófeles en la
agricultura urbana
Comercio,
industria, etc.
Investigación y
directrices
Directrices para introducir métodos
acertados en materia de paludismo
Reducir las barreras locales para productos
destinados al control del paludismo
Trabajo de
extensión
Aumentar la eficacia, introducir mejores
métodos de producción
Ejecutar programas de protección en el lugar
del trabajo (como suministro de MTILD, IRS,
diagnóstico y tratamiento)
Velar por el control de las fuentes de larvas
en fosas utilizadas para fabricar ladrillos,
canteras y trabajos de construcción
14
38
Una de las nueve redes de conocimientos de la Comisión sobre Determinantes de la Salud enfocada específicamente en
programas de salud pública.
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
Sector
Infraestructura,
transporte, obras
Punto de
entrada
Acción
Investigación y
directrices
Crear normas y estándares para viviendas,
edificios y uso del suelo seguros en materia
de paludismo
Planificación
Separar zonas residenciales y productivas
Efecto en el
paludismo
Efecto sectorial
Reducción de la carga
de vectores y del
contacto humano con
el vector
Mejor funcionamiento
de los entornos
urbanos y periurbanos
y crecimiento
económico y social
Reducción de la
carga de vectores, del
contacto humano con
el vector y de la carga
parasitaria
Mayor equidad y tasas
de matriculación
Reducción de la carga
de vectores y del
contacto humano con
el vector
Entornos urbanos y
periurbanos seguros
Reducción de la carga
de vectores y del
contacto humano con
el vector
Mejor desarrollo social,
más empresas y menos
desechos
Reducción de la
carga de vectores, del
contacto humano con
el vector y la carga
parasitaria
Crecimiento social
Mejorar drenaje urbano, velar por la LSM
como parte del desarrollo de infraestructura
Modernización,
mantenimiento
Limpiar drenajes de desechos obstructivos,
plantar eucaliptos para drenar zonas
pantanosas
Mejorar viviendas (cielos y mosquiteros)
Educación
Medioambiente
Matriculación
Orientarse a zonas y hogares pobres y
desfavorecidos
Planes de
estudio
En la enseñanza, incluir hábitos seguros
para prevenir el contagio del paludismo e
información sobre el proyecto comunitario
sobre paludismo
Investigación y
estándares
Plantear normas y estándares para su
inclusión en las directrices y procedimientos
del sector
Regular a los operadores privados de control
de parásitos como parte del plan nacional de
gestión de resistencia a los insecticidas
Inspección
Mejor rendimiento
escolar y desempeño
cognitivo
Control in situ de la observancia de normas
y estándares Mejorar la gestión de los plaguicidas
Agua y
saneamiento
Planificación
Adecuar la capacidad y el acceso a agua y
servicios de saneamiento
Velar por el almacenamiento doméstico
seguro del agua en materia de vectores y
la eliminación de desechos que puedan
obstruir las alcantarillas
Seguridad
Modernización,
mantenimiento
Reparación rápida de tuberías de agua
potable y aguas servidas; limpieza de
drenajes obstruidos; y LSM en las aguas
residuales
Colaboración
Asegurar que la atención médica y otros
servicios para militares, policías y gendarmes
colaboren con el PNCP, las autoridades
locales y las comunidades
MEDIDAS FACTIBLES DE IMPLEMENTAR
39
Sector
Punto de
entrada
Acción
Efecto en el
paludismo
Efecto sectorial
Desarrollo
comunitario
Extensión
Apoyar el fortalecimiento de estructuras
comunitarias de empoderamiento,
responsabilidad, cumplimiento y autocontrol
Reducción de la carga
de vectores, el contacto
humano con el vector y
la carga parasitaria
Crecimiento social
Salud
Prestación de
servicios de
salud
Proveer acceso a servicios de salud primaria
de calidad, asegurar el diagnóstico específico
de fiebres urbanas de origen desconocido en
el sector público y el privado
Mejor salud y
crecimiento social
Inspección
Control in situ de la observancia de normas y
estándares entre los protagonistas públicos y
privados del sector salud
Reducción de la
carga parasitaria y el
riesgo de desarrollar
resistencia a los
fármacos
Fase de
planificación
Aunar a las partes interesadas y fijar
prioridades, indicadores y metas
Crecimiento social y
económico
Fase de
implementación
Velar por la rendición de cuentas de las
partes interesadas
Reducción de la carga
de vectores, el contacto
humano con el vector y
la carga parasitaria
Gobierno local
Para que la acción multisectorial sea eficaz, se deben aclarar las respuestas a las cuatro preguntas formuladas
anteriormente y darlas a conocer a cada uno de los actores. Cada sector puede tener varios de estos: gobierno,
organismos internacionales de desarrollo, ONG y organizaciones confesionales y privadas con fines de lucro,
entre otras. Es probable que los incentivos difieran entre un actor y otro.
Si no es posible abordar simultáneamente los cuatro niveles y la totalidad de los determinantes, o hacer
participar a todos los sectores del cuadro 1, la sola puesta en marcha del proceso tendrá efectos potenciadores
positivos tanto en la lucha contra el paludismo como en el desarrollo socioeconómico. Una manera pragmática
de comenzar es hacerlo sector por sector y en cada uno, cumplir los cinco pasos para transformarlo en un
sector con medidas acertadas en materia de paludismo. Y comenzar con lo más cercano y obvio (recuadro 7).
40
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
R E C UA D R O 7 : Cinco pasos para transformarse en un sector con medidas
acertadas en materia de paludismo
1. El propio personal y su familia: que el personal y las familias de un determinado sector estén
libres de paludismo es un beneficio evidente, puesto que esto incide directamente en mejorar
la productividad de cada actor. Los protagonistas sectoriales deben promover conductas
seguras en materia de paludismo y brindar a su personal apoyo y medios de prevención,
protección y tratamiento de la enfermedad.
2. Clientes y su familia: sin lugar a dudas, también es beneficioso para un actor sectorial que
su clientes (relaciones comerciales, estudiantes, agricultores, pequeños empresarios, etc.)
y familias estén libres de paludismo, ya que mejorará la productividad general del sector.
Los protagonistas sectoriales deben promover conductas seguras, además de gestiones de
prevención, protección y tratamiento y, si corresponde, brindar apoyo y medios necesarios.
3. Actividades generadoras de paludismo: el sector debe revisar sus medios, prácticas,
procedimientos y sistemas de producción y operación para identificar aquellos que
posiblemente contribuyan a mantener o aumentar la carga vectorial, transmisión de parásitos
o resistencia a insecticidas o fármacos. El sector debe crear y promover el uso de enfoques que
no causen paludismo.
4. Potenciales para reducir el paludismo: el sector debe revisar sus actuales actividades para
identificar aquellas que posiblemente puedan modificarse o complementarse para que
incidan en reducir el paludismo. Cada sector tiene algunas ventajas comparativas con respecto
al control de la enfermedad que pueden ser potenciadas sin costo adicional o a un costo muy
reducido.
5. Desarrollo socioeconómico beneficioso para combatir el paludismo y sinergias con otros
sectores: el sector debe revisar su potencial y rol en abordar aquellos factores determinantes
del paludismo que requieren el esfuerzo concertado de múltiples sectores. Luego, debe
comprometer su participación activa a nivel nacional y local en el proceso de abordar los
determinantes prioritarios, lo cual incluye definir los indicadores y presentar informes sobre
las metas.
Cuanto más logren los sectores importantes coordinar sus esfuerzos nacionales o locales en torno a
determinantes específicos, como en el ejemplo ilustrativo del cuadro 2, mayor será el efecto sinérgico. El
Anexo A presenta una lista de las acciones factibles para cada factor determinante del cuadro 1 e indica dónde
es posible encontrar más información sobre las acciones propuestas.
MEDIDAS FACTIBLES DE IMPLEMENTAR
41
4. Gobernanza y procesos
institucionales
La gobernanza y los procesos institucionales de un enfoque multisectorial sobre el paludismo tienen sinergias
con la forma en que se abordan otros temas relacionados con salud y desarrollo. Hay varios foros y procesos
mundiales y regionales que se aproximan al paludismo con una perspectiva de desarrollo más amplia; otros,
son más específicos. Entre los primeros están los ODM [56], el proceso de la agenda para el desarrollo post2015 [7], la Declaración de Abuja de 2001 [57] y la Declaración de Libreville sobre Salud y Medioambiente
en África [58]. Los segundos incluyen el lanzamiento del movimiento de RBM en 1998, la Cumbre Africana
sobre RBM en 2000 [59], la Alianza Mundial para Alternativas al DDT creada en el Convenio de Estocolmo15,
colaboraciones subregionales como la iniciativa Eliminación 8 en África del Sur16 y la Red de Eliminación del
Paludismo de Asia-Pacífico (APMEN)17, solo por mencionar algunos.
Aunque desde 2000 la financiación internacional ha alcanzado niveles sin precedentes, estos fondos se han
dirigido a una estrecha gama de intervenciones, como los MTILD, los IRS y el tratamiento contra el paludismo.
Lo más complejo ha sido vincular un desarrollo más amplio e intersectorial que funcione con eficacia a nivel
nacional y descentralizado. A la luz de esta situación, la Alianza de Líderes Africanos contra el Paludismo
(ALMA), durante la Asamblea de la Unión Africana en 2010, llamó a fortalecer la descentralización y los vínculos
con otros sectores de la salud y el desarrollo, la sociedad civil y organismos privados [60]. Para que esto
funcione, es importante innovar, explorar, elaborar y probar opciones y herramientas que permitan emplear
con eficacia todos los mecanismos de gobernanza y sectores pertinentes a la hora de prevenir, controlar y
eliminar el paludismo. Esta sección analiza primero la coordinación y la gestión y luego aborda la financiación.
4.1
Coordinación y gestión
Identificar puntos de entrada y acciones prometedoras (vea la sección 3) no es suficiente para que funcione
la acción multisectorial coordinada. La experiencia con la investigación con estudios de casos de la PPHC
[55] indica que también existen temas relacionados con la organización que imponen desafíos a la acción
conjunta coordinada, entre ellos:
Las diferencias en las bases de valor (por ejemplo, si la justicia social es un objetivo implícito o explícito
o ninguno de los dos)
Las diferencias en cómo se juzga el éxito
Las diferentes limitaciones para la participación, y
Las diferentes culturas de gestión, herramientas disciplinarias y convenciones
(idioma, pruebas, métrica, etc.).
15http://chm.pops.int/Implementation/DDT/GlobalAlliance/tabid/621/mctl/ViewDetails/EventModID/1421/EventID/136/
xmid/6821/Default.aspx.
16http://tis.sadc.int/english/sarn/elimination-eight-e8/.
17http://apmen.org/.
GOBERNANZA Y PROCESOS INSTITUCIONALES
43
Estas conclusiones son similares a los resultados de una consulta con ejecutivos sectoriales acerca de la
implementación de acciones sobre los determinantes sociales de la salud. En ella se clasificaron los desafíos
para la colaboración multisectorial en estructurales, culturales y lingüísticos, de procesos y de capacidad y
tecnología [61].
R E C UA D R O 8: Tanzanía
Desde el año 2003 el control del paludismo en Tanzanía se centra en la provisión y uso de MTILD,
TCA, IRS y la gestión medioambiental. Entre 2009 y 2011, el gobierno entregó 27 millones de
mosquiteros gratuitos a hogares en el marco de campañas nacionales. Antes de 2011, los cálculos
señalaban que 80% de todos los hogares usaban mosquiteros y que cerca del 15% de la población
en riesgo estaba protegida gracias a los IRS, reduciendo con ello las consultas de pacientes
ambulatorios, hospitalizaciones y muertes a causa del paludismo [1]. Sin embargo, prácticamente
toda la financiación provino de fuentes externas y los MTILD que se repartieron están llegando al
fin de su vida útil, por lo que el país enfrenta limitaciones financieras. Esto afecta al sector de la
salud, incluido el control del paludismo, amenaza la sostenibilidad de los logros y puede originar
la reaparición de la enfermedad.
A diferencia de la lucha contra el VIH/SIDA, donde el enfoque multisectorial tiene una dilatada
trayectoria, el combate contra el paludismo se ha concentrado principalmente en las intervenciones
selectivas mencionadas anteriormente, aun cuando existen las estructuras formales necesarias
para un enfoque de base más amplia. Con la reforma al servicio público en 1992, la responsabilidad
de la salud se delegó a consejos comunales multifuncionales. Posteriormente y como parte de
la reforma del sector sanitario, estos consejos asumieron la responsabilidad de elaborar planes
integrales de salud comunal. No obstante, como dijo el tesorero del distrito de Muheza a los
investigadores: “... ¿Cómo pueden ser planes integrales si no hay directrices claras para convocar
a las diferentes partes interesadas?” Desde la década de 1970, Tanzanía cuenta con una elaborada
estructura de comités de atención de salud primaria que llegan prácticamente a todos los
poblados y caseríos. Sin embargo, aunque todavía están formalmente en pie, su funcionamiento
no es óptimo, lo que según sus miembros y los trabajadores de la salud relacionados se debe a la
falta de pautas y compromiso.
Es por esto que revitalizar y orientar los mecanismos actuales para conseguir un enfoque
multisectorial de los determinantes sociales y medioambientales del paludismo parece ser una
oportunidad factible en Tanzanía.
Fuentes: Oficina del Primer Ministro, Ministerio de Gobiernos Regionales y Locales, Mubyasi et al.
[62], Informe sobre el paludismo en el mundo [1]
Hay una larga historia de intentos por formar comités multisectoriales, por ejemplo, para la atención de salud
primaria y el VIH/SIDA (vea el recuadro 8), pero la pregunta es cuál será la orientación del enfoque: ‘¿un tema
unificador’ o ‘intereses propios’? Salud para todos [63] y la Comisión sobre determinantes sociales de la salud
[19] eligieron la ‘equidad’ como tema unificador en su llamado a la colaboración intersectorial, mientras que
la Comisión sobre Macroeconomía y Salud [12] propuso el ‘desarrollo económico’. El desafío de estos ‘grandes
temas’ es que suelen basarse en valores y tienden a dividir al momento de afinar detalles y de tomar decisiones
en situaciones de escasez de recursos.
44
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
El trabajo de definir la agenda para el desarrollo post 2015 se basa en tres valores principales: derechos
humanos, igualdad y sostenibilidad [7;64]. Según el análisis de la sección 2 sobre los determinantes sociales
y medioambientales del paludismo, estos valores parecen constituir un buen ‘tema predominante’ para
comprometer a la gran variedad de actores sectoriales que se requieren para materializar la visión de un
mundo sin paludismo.
Los intereses propios” o “intereses intrínsecos” de acuerdo con el propósito central de cada uno de los
sectores y actores son el mejor motor de la acción individual, pero sin una labor orquestada esto no producirá
necesariamente los resultados deseados para el paludismo. En resumen, podría haber tres temas según los
cuales coordinar una acción multisectorial:
Un tema irrenunciable: derechos humanos, igualdad y sostenibilidad
Un tema de acción (visión): un mundo libre de paludismo (país) y
Un tema colaborativo: orquestar los ‘intereses intrínsecos’.
El tema predominante es importante para saber si un país ya cuenta con los mecanismos de coordinación que
pueden responder, orientar y aportar financiación para abordar el tema de la acción sobre el paludismo, o si
es necesario crear un nuevo mecanismo.
La experiencia de la PPHC también demostró la importancia del liderazgo. Las capacidades de liderazgo
individual pueden ser de gran ayuda para avanzar hacia un programa colaborativo. No obstante, identificarse
demasiado con un solo líder podría resultar contraproducente. Es de vital importancia que el liderazgo se
institucionalice rápidamente; de lo contrario, el enfoque germinará y se marchitará con el ascenso y caída del
líder o su interés [55]. Las funciones de este importante liderazgo incluyen cargar la “antorcha de la visión” y
orquestar los “intereses intrínsecos”, funciones que podrían quedar en manos de dos instituciones distintas,
como el Ministerio de Salud/Programa de Control del Paludismo y la Oficina del Primer Ministro. En particular,
en algunos casos el primero tendrá que modificar y ampliar su visión y forma de trabajo para adoptar el
enfoque multisectorial, como se propone en el Marco de Acción Multisectorial contra el Paludismo.
Se necesitarán varios mecanismos y herramientas para aprovechar al máximo el potencial del enfoque
multisectorial hacia el paludismo, por ejemplo:
Evaluación conjunta y formación de consenso, para cubrir los principales determinantes identificados
para un país. Diferentes sectores y actores han recopilado mucha información para otros fines, mientras
que de las herramientas y procesos vigentes se podría llegar a un tema medular conjunto. No obstante,
serán necesarias herramientas de análisis y evaluación rápida para, por ejemplo, levantar un mapa de
los determinantes sociales y medioambientales claves del paludismo en cada país, identificando los
intereses comunes de los distintos sectores, los efectos esperados, etc. (vea el recuadro 9). La recopilación
de información representaría una primera oportunidad de diálogo entre sectores, a lo que seguiría la
formación de consenso, la acción, la responsabilidad mutua y el análisis permanente de las acciones.
Evaluación final conjunta y aprendizaje. El paludismo es complejo, al igual que la eficacia de la acción
multisectorial para combatirlo. Serán necesarias evaluaciones constantes y aprendizaje continuo,
abordando no solo “la posibilidad de aplicar acciones” sino también ‘las razones de por qué funcionan
o no funcionan’ (vea también la sección 5).
El seguimiento y la rendición de cuentas incluirían la revisión de los criterios de éxito (resultados del
paludismo) además de los ‘intereses intrínsecos’ (resultado sectorial). Una función importante del “líder
GOBERNANZA Y PROCESOS INSTITUCIONALES
45
de la orquestación” es “exigir la rendición de cuentas” de sectores y actores mediante la medición y la
entrega de retroalimentación (elogios y sanciones).
La formación de capacidades y la capacitación interdisciplinaria incluirían tanto a supervisores como
al personal de los diferentes sectores involucrados en la formulación de políticas y la entrega de los
múltiples paquetes de intervención con el objeto de apreciar las perspectivas de los diferentes sectores
y las interrelaciones y posibles sinergias entre ellos.
R E C UA D R O 9: Evaluación rápida del paludismo y formación de consenso
Ya existen muchos datos sobre los determinantes sociales y medioambientales del paludismo en
distintas fuentes y bases de datos. Sin embargo, pocos están organizados en forma sistemática y
exhaustiva y en raras ocasiones se analizan y se usan para ayudar a tomar decisiones informadas
a nivel nacional y local, incluso para identificar zonas y poblaciones particularmente sensibles
al paludismo [11;65]. Además, los supervisores que no pertenecen al sector de la salud suelen
desconocer qué hacer para reducir la carga del paludismo y los efectos de la enfermedad en sus
‘actividades principales’ [55]. Y por último, aun cuando hay gran cantidad de datos, estos suelen
estar incompletos. Para contar con el compromiso eficaz de múltiples sectores en un proceso de
consenso respecto del problema, sus raíces y la acción necesaria, será necesario:
•
Una evaluación rápida [29;66–68] para analizar el nivel y la distribución geográfica y
demográfica del paludismo, su impacto social y económico, la exactitud y sostenibilidad de las
intervenciones actuales, el riesgo y las implicancias de un posible rebrote y los determinantes
nacionales y locales claves. Los programas nacionales de control del paludismo y los centros
de coordinación locales que trabajan en el tema deberían ser capaces de realizar la evaluación
revisando la documentación y las bases de datos existentes y entrevistando a informantes
sectoriales claves.
•
La Herramienta de apoyo al análisis de las decisiones sobre el paludismo (MDAST) es
una nueva herramienta para evaluar el impacto social, medioambiental y en la salud y las
compensaciones en las políticas. Sirve para probar diferentes opciones de políticas y acciones
y generar las situaciones correspondientes18.
•
Consenso. Sobre la base de las conclusiones de la evaluación y las situaciones generadas por
el acuerdo MDAST, el consenso debería definir quién entre las partes interesadas debería hacer
qué, en forma adicional o distinta, respecto de los determinantes identificados. El proceso de
formación de consenso reuniría a líderes claves y personal directivo superior de gobiernos,
ONG, el comercio y la sociedad civil a nivel nacional y comunal. El proceso sería liderado
por la Oficina del Primer Ministro, el gobierno local y el Programa de Control del Paludismo/
Ministerio de Salud como la secretaría.
El enfoque multisectorial hacia el paludismo, basado en determinantes sociales y medioambientales seguirá
siendo un sueño a menos que se empodere a las comunidades pertinentes y se las comprometa para que
cumplan una función eficaz. La participación comunitaria no se trata de dar tareas a las comunidades, sino
18http://sites.duke.edu/mdast.
46
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
de involucrarlas para que participen en forma activa en el análisis, la toma de decisiones sobre prioridades
y recursos, la acción y el seguimiento, además de responsabilizar a autoridades y otros [69]. Por lo tanto,
los procesos y herramientas que se describen en el recuadro 9 se aplican también a nivel de la comunidad.
También podría resultar útil mantener un registro comunitario, como se describe en el recuadro 10, para
arraigar y sostener la acción multisectorial.
R E C UA D R O 10: Registro comunitario
No es necesario que todos los datos sean recopilados por oficinas de estadísticas, epidemiólogos
o administradores ni que se agreguen a nivel nacional o internacional para producir informes y
análisis antes de tomar las medidas requeridas. De hecho, es mejor contar con datos desagregados
para la acción local frente al paludismo, los que pueden ser recopilados por personas comunes,
quienes conocerán mejor los determinantes locales de la enfermedad y podrán seguir su evolución,
sea que las aborden o no. Mantener datos actualizados de la comunidad mejorará el sentido de
pertenencia local, la responsabilidad y la rendición de cuentas para la acción.
Muchas comunidades afectadas por el paludismo ya cuentan con acceso a computadoras e Internet,
y el fenómeno se expande cada día. En todas partes hay personas, jóvenes y no tan jóvenes, que
tienen la capacidad, el interés y la voluntad de realizar una vigilancia activa de los determinantes
locales del paludismo y anotar sus conclusiones, por ejemplo, en un registro comunitario en la
web. Un registro de este tipo podría mostrar la situación real además de los cambios en el tiempo
con formatos tabulares o gráficos o como mapas locales simples o en capas.
Entre los ejemplos que se pueden ingresar en los registros comunitarios están los sitios de
reproducción de los mosquitos, el cambio en el uso del suelo, prácticas agrícolas acertadas y no
acertadas en relación con el paludismo, empresas que producen o reducen el paludismo, viviendas
no protegidas, conductas de riesgo relacionadas con la enfermedad y cumplimiento de planes
y compromisos sectoriales. El principal usuario del registro sería la propia comunidad –tanto
para las acciones que realice como para exigir la rendición de cuentas de las autoridades. Los
líderes municipales y comunales también deberían usar los datos para los procesos de gestión y
planificación.
Por último, debido a la naturaleza de algunos de los determinantes sociales y medioambientales del paludismo,
lo que incluye en especial aquellos de los niveles 1 y 2, será importante para el seguimiento mundial, como
en el caso del ‘Informe sobre el paludismo en el mundo’, considerar y supervisar la acción multisectorial (vea
el recuadro 11).
Integrar el carácter multisectorial y la dimensión del desarrollo en el marco de seguimiento mundial ayudará
a presionar y motivar a los donantes y financistas para que incluyan consideraciones sobre el paludismo
en sus corrientes de financiación no relacionadas con la salud y a orientar a los países en la planificación e
implementación de la acción multisectorial.
GOBERNANZA Y PROCESOS INSTITUCIONALES
47
R E C UA D R O 11 : Seguimiento mundial de la acción multisectorial contra el
paludismo
En la actualidad, el seguimiento mundial de las intervenciones sobre paludismo comprende solo
el uso de MTI/MTILD, IRS, TPIe y el manejo de casos [1], lo que refleja la atención actual en una
cantidad limitada de estrategias de intervenciones biomédicas. Para que un marco de acción
multisectorial que aborde los determinantes sociales y medioambientales del paludismo cumpla
sus objetivos, será necesario ampliar el marco de seguimiento mundial (indicadores).
Como las posibles intervenciones sobre los determinantes son muchas y varían de acuerdo
con cada situación, no existe un plano de aplicación universal, por lo que los indicadores de las
intervenciones multisectoriales supervisadas a nivel mundial tienen que ser de alto nivel, como se
sugiere a continuación.
Planificación y coordinación
Sí/No
Año
Evaluación nacional de los determinantes del paludismo y las
desigualdades (usando la herramienta de evaluación recomendada)19
Plan de Acción Nacional Multisectorial contra el Paludismo
Informe anual sobre la implementación del Plan de Acción
Multisectorial contra el Paludismo
Participación sectorial
Cantidad de sectores
con PAMP concretos
1. Sociedad
2. Medioambiente
3. Grupos de la población
4. Hogares e individuos
Cantidad de registros comunitarios en la web por cada 100.000 habitantes
19
48
Elaboración pendiente.
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
4.2Financiación
La transmisión del paludismo se puede disminuir con buenas medidas de control. Sin embargo, en ausencia de
una intervención activa, el paludismo retomará un equilibrio intrínseco determinado por factores relacionados
con la ecología, la eficiencia de los vectores del mosquito y las características socioeconómicas. Una reseña
sobre 75 rebrotes en 61 países entre los años 1930 y 2000, reveló que 68 de 75 de estas reapariciones (91%)
se atribuyeron en parte al debilitamiento de los programas de control. De estos, 37 de 68 (54%) tuvieron
problemas debido a falta de financiación [4]. A causa de la posible gravedad de los rebrotes, comprometerse
a financiar programas convencionales para el control del paludismo y no continuar con ellos puede despertar
cuestionamientos éticos. Si observamos el futuro desde el punto de vista privilegiado de un enfoque
multisectorial hacia el paludismo que, además de las estrategias convencionales de control agregue una
dimensión de desarrollo, son tres las principales corrientes de financiación en cuestión:
Financiación para intervenciones convencionales contra el paludismo, como los MTILD, los IRS y el
diagnóstico/tratamiento según se señala en el PAMP 2008–2015;
Financiación de funciones claves de otros sectores y actores sectoriales que generará un impacto sobre
el paludismo al abordar sus determinantes dentro del alcance de estos sectores, es decir financiación
conjunta de beneficios compartidos; y
Financiación de los costos de las intervenciones contra el paludismo incurridos por los hogares y las
personas, lo que incluye los costos de las intervenciones convencionales además de aquellas relacionadas,
por ejemplo, mejorar la vivienda o adoptar otras prácticas acertadas dentro del hogar.
Según los cálculos, los recursos necesarios para implementar el PAMP 2008–2015 ascienden a unos US$6.100
millones anuales entre los años 2012 y 2015, lo que incluye un promedio de US$5.300 millones por costos
del programa en países endémicos y entre US$700 y US$800 millones para investigación y desarrollo
de nuevas tecnologías para el PAMP [2] a nivel mundial. En los últimos 10 años, la financiación contra el
paludismo aumentó drásticamente. En el año 2004 los compromisos ascendían a menos de US$200 millones
y en 2010 a US$1.800 millones, lo que ha originado un nivel sin precedentes de resultados e impacto. No
obstante, los fondos internacionales destinados al paludismo podrían estar nivelándose, lo que genera mayor
incertidumbre respecto de la movilización de los recursos necesarios para cumplir con las metas del PAMP y
el riesgo de reaparición de la enfermedad.
En el futuro previsible, muchos países con recursos limitados necesitarán apoyo externo, bilateral y multilateral,
pero la financiación sostenida, predecible y a largo plazo para los MTILD, los IRS y el diagnóstico/tratamiento
tendrá que provenir cada vez más de fuentes nacionales. Por lo tanto, piezas importantes en este el proceso
de financiación serán las asignaciones adecuadas en los presupuestos nacionales, la recaudación tributaria
mejorada y la búsqueda de mecanismos innovadores de financiación (vea el recuadro 12).
La buena noticia es que varios países donde el paludismo es endémico se encuentran entre las economías de
más rápido crecimiento en el mundo, gracias al impulso del descubrimiento de nuevas reservas de petróleo,
gas natural y minerales estratégicos, más los crecientes ingresos que provienen del turismo, la agroindustria y
otros sectores. En los últimos 10 años, todos los países aceleraron sus logros en las dimensiones de educación,
salud e ingresos del Índice de Desarrollo Humano (IDH). Con el rápido crecimiento de los países con bajo IDH,
la brecha se está cerrando [70]. Las inversiones realizadas y los ingresos generados en estas economías en
GOBERNANZA Y PROCESOS INSTITUCIONALES
49
crecimiento tienen el enorme potencial de apoyar el desarrollo humano, contribuyendo incluso a resolver
problemas de salud pública prioritarios como el paludismo, que afecta tanto el entorno social como el comercial.
Sin embargo, para aprovechar este potencial se necesita una combinación de diferentes condiciones, que
incluyen la capacidad de los gobiernos de recaudar y asignar impuestos e ingresos, honorarios y condiciones
de empleo justas para quienes se desempeñan en los sectores de promoción del crecimiento, y empresas y
sectores no relacionados con la salud que cumplan con su parte para lograr operaciones acertadas en cuanto
al paludismo.
Un enfoque multisectorial hacia el control del paludismo quiere decir que es necesario contar con el
compromiso de una amplia variedad de partes interesadas y que los objetivos del control se deben alcanzar
a través de esfuerzos conjuntos. Financiar estos esfuerzos no es solo garantizar donaciones en efectivo; en
algunos casos, los mejores avances se pueden lograr con poco costo o incluso sin costo alguno para la salud
o los propios programas contra el paludismo. Por ejemplo, incentivar el mejoramiento de la vivienda es un
objetivo social, no solo una acción de control de la enfermedad; se pueden cambiar los códigos nacionales
de construcción y promover programas de gobierno con esfuerzos ‘no tradicionales’ y financiación directa
hacia ministerios y organismos de sectores aparte de la salud. En forma similar, algunas modificaciones a las
rutinas de salvaguardia medioambiental de los bancos de desarrollo podrían garantizar que los proyectos
de infraestructura financiados por ellos consideren los impactos en la incidencia del paludismo y estén
diseñados para evitar su expansión. En cuanto al sector privado, los posibles costos adicionales de aplicar
prácticas acertadas en relación con el paludismo se deberían ver como una parte integral de hacer negocios
en zonas de transmisión del paludismo además de las áreas en riesgo de reaparición. En muchos casos, la
inversión rendirá frutos a corto y mediano plazo.
R E C UA D R O 12: Motores de la financiación de la acción multisectorial
Gobiernos de países endémicos, dentro de las fronteras de sus normas y capacidades
financieras:
•
Instar a la aprobación de leyes para administrar presupuestos conjuntos a través de sectores y
conseguir así resultados en salud y paludismo.
•
Incorporar la financiación de los resultados de la salud y el paludismo en la gestión de las
corrientes de recursos provenientes de la explotación de recursos naturales en áreas donde el
paludismo es endémico.
•
Diseñar mecanismos nacionales innovadores de financiación para lograr resultados en salud
y paludismo, por ejemplo, como componentes de fondos soberanos nacionales regidos por
normas de responsabilidad social.
Instituciones de financiación internacional y otros donantes:
50
•
Identificar formas de incorporar la financiación de los resultados en la salud y el paludismo a
través de la acción multisectorial a los mecanismos de financiación, las políticas operacionales
y las directrices para buscar donaciones.
•
Asesorar a gobiernos sobre el diseño y la implementación de disposiciones tributarias y otros
mecanismos destinados a financiar resultados en salud y paludismo.
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
Sector empresarial:
•
Mantener un elevado estándar de responsabilidad empresarial en conformidad con las reglas
de tributación y transparencia fiscal de manera que los ingresos fluyan sin problemas hacia los
países para financiar el desarrollo social, lo que incluye los resultados en salud y paludismo.
•
Apoyar el desarrollo de iniciativas de asociación público-privada con los gobiernos de los
países anfitriones en torno a mecanismos innovadores de financiación de resultados en cuanto
a salud y paludismo.
Organizaciones regionales:
•
Promover la movilización de recursos regionales en apoyo de resultados en cuanto a salud y
paludismo.
•
Facilitar transferencias tecnológicas y aprendizaje de lecciones a nivel regional para el diseño
de mecanismos de financiación en apoyo de resultados en cuanto a salud y paludismo a través
de la acción multisectorial.
Alianza RBM y organizaciones internacionales:
•
Elaborar y difundir información y pautas, compartir mejores prácticas y promover el
compromiso político hacia la financiación de resultados en cuanto a salud y paludismo a través
de la acción multisectorial.
•
Respaldar a los países con apoyo técnico para diseñar y utilizar mecanismos internacionales de
financiación para lograr resultados en salud y paludismo a través de la acción multisectorial.
Sociedad civil:
•
Promover financiación adecuada, predecible y sostenible de fuentes nacionales e
internacionales para conseguir resultados en cuanto a salud y paludismo.
Como se señala en la sección 2, los hogares que se encuentran en mejores condiciones económicas, con
más educación y mejores empleos, también tienden a tener mejores circunstancias respecto del paludismo.
Viven en casas y entornos más seguros, pueden asumir mejores hábitos de protección contra la enfermedad y
conseguir diagnóstico y tratamiento oportuno si hay contagio. Para las poblaciones desfavorecidas que llevan
la carga del paludismo, éste suele no ser el caso y deben tomar decisiones rápidas y soluciones intermedias
para asegurar la sobrevivencia. Los gobiernos y donantes deben participar en actividades de desarrollo
dirigidas, hacer transferencias directas en efectivo o subsidiar medidas de protección, como sucede en Brasil
(recuadro 6) y Tanzanía (recuadro 8).
GOBERNANZA Y PROCESOS INSTITUCIONALES
51
5. Vacíos de información y
necesidades de investigación
Hay múltiples conocimientos y datos disponibles sobre el paludismo. Cuando se redactó este informe, una
búsqueda en MEDLINE sobre la palabra ‘paludismo’ arrojó enlaces a 66.714 artículos científicos publicados,
mientras que una consulta en Google redundó en unos 32.200.000 resultados. Además, hay cerca de 100
años de experiencia internacional en programas sobre paludismo que se pueden aprovechar. No obstante,
la consulta de RBM–PNUD celebrada en Ginebra en julio de 2013, con la participación de supervisores de
programas sobre paludismo y expertos de varios sectores, además de otros trabajos en preparación de este
documento, descubrió importantes vacíos que requieren más análisis e investigación.
Lo que menos se sabe es cómo concretar un enfoque multisectorial frente al paludismo que agregue
una dimensión de desarrollo a las estrategias tradicionales para el control de la enfermedad. Muchas
de las intervenciones e ideas más prometedoras no son nuevas, pero tenemos que innovar en la gestión
para aplicarlas de manera sostenida y a la escala necesaria para lograr un impacto duradero. La propuesta
es “intentar-probar” a nivel internacional, nacional y local mediante un enfoque pionero en la vida real
frente a proyectos experimentales o demostrativos. Un elemento importante en esto serían los ‘ciclos de
aprendizaje’ con absorción e intercambio de experiencias en tiempo real a nivel local, nacional e internacional,
aprovechando la información ilimitada y las tecnologías de las comunicaciones.
Además, en un mundo que calcula las inversiones y los retornos, se planteará el tema del costo que implica
para los sectores hacer las cosas de otra manera (con un enfoque acertado contra el paludismo). Se espera
que, en la mayoría de los casos, estos costos sean marginales a las operaciones centrales. No obstante, se sabe
poco en realidad acerca de dichos costos y de la rentabilidad de la inversión a corto y largo plazo para cada
uno de los actores sectoriales. Por lo tanto, se insta a los investigadores a generar pruebas sobre la rentabilidad
económica y la relación costo-calidad de la acción multisectorial cuando los resultados en materia de salud y
paludismo se suman a los resultados específicos de cada sector.
Finalmente, es necesario comprender mejor la causalidad, incluso identificando las intervenciones
multisectoriales que tienen el mayor impacto sobre el paludismo. Esto podría lograrse averiguando qué
hicieron bien los países atípicos, es decir, aquellos que consiguieron mejores resultados de lo que predecían
los indicadores económicos. Es probable que las respuestas a estas preguntas se encuentren en los niveles de
sociedad y medioambiente del marco analítico (cuadro 2) y requieran investigación multidisciplinaria.
VACÍOS DE INFORMACIÓN Y NECESIDADES DE INVESTIGACIÓN
53
6. Próximos pasos
Se está preparando una guía detallada para la operación e implementación del Marco de Acción Multisectoral
contra el Paludismo. Sin embargo, el cuadro 3 a continuación menciona cinco procesos que son fundamentales
dentro de esta guía.
Cuadro 3: Procesos claves para adoptar el Marco de Acción Multisectoral contra el Paludismo 2013–2014
Procesos claves
Principales
organizaciones
Objetivo de desarrollo sostenible: el proceso de definición ya está en marcha. La eliminación del paludismo
debería considerarse como un fin en sí mismo, además de una medición del desarrollo. Se debería mantener el
paludismo como un objetivo específico (actualmente el ODM6.C).
PNUD, OMS, UNICEF,
PNUMA y RBM
Plan de Acción Mundial contra el Paludismo post 2015 (PAMP2): la integración del Marco de Acción
Multisectorial contra el Paludismo en el PAMP2 comenzará con su aprobación por parte de la Junta de la Alianza
RBM en noviembre para poder integrarlo por completo al PAMP2 que se lanzará en 2014.
RBM, liderada por la
Junta de la Alianza RBM
Plataforma de Naciones Unidas sobre los determinantes sociales de la salud20: se trata de un acuerdo
entre organismos de Naciones Unidas para trabajar juntos en los determinantes sociales de la salud a fin de reducir
las desigualdades en el sector, promover el desarrollo y apoyar a los países para que implementen la Declaración
Política de Río (2011).
OMS, OIT, PNUD, FNUAP
y UNICEF
La Declaración de Libreville sobre salud y medioambiente en África (Tercera Conferencia
Interministerial): la conferencia representa una oportunidad para unir a los ministerios bajo el Marco de Acción
Multisectorial contra el Paludismo y facilitar así la aplicación en países del continente africano.
OMS, PNUMA, BAfD,
OMM
“Intentar—probar” en situaciones de la vida real en países pioneros: la prueba definitiva será la
implementación del Marco y para lograr resultados de aprendizaje pronto, será fundamental que algunos países
tengan la voluntad de intentarlo a nivel local o nacional.
Gobiernos de países
endémicos apoyados
por el PNUD y RBM
Para cada uno de los cinco procesos, se proponen organizaciones líderes. Su función será usar ventajas
comparativas en relación con los procesos para movilizar a otras organizaciones y actores en pro de la acción
multisectorial contra el paludismo y comprometerse activamente en los procesos.
20http://www.who.int/social_determinants/implementation/un_platform_Social_determinants/en/index.html
PRÓXIMOS PASOS
55
Anexo A: Algunos ejemplos
de intervenciones a nivel de
determinantes que incidirán en el
paludismo
Este anexo presenta ejemplos de intervenciones en cada uno de los cuatro niveles, desde “sociedad” hasta
“hogar e individuo” para sus correspondientes determinantes más importantes. Dado que es imposible que el
listado abarque todas las alternativas, su objetivo es servir de inspiración y generar ideas, además de entregar
referencias iniciales con sus respectivos enlaces donde se puede encontrar información adicional.
Sociedad
Distribución desigual de poder y recursos entre los países
Posibles intervenciones: hacer realidad la meta de destinar 0,7% del INB para la Asistencia Oficial para el Desarrollo (AOD)21; cumplir
los 10 compromisos asumidos en la Declaración de Copenhague sobre Desarrollo Social22; implementar la Declaración de París sobre
Eficacia de la Ayuda y el Programa de Acción de Accra23; cumplir las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), incluida
cualquier posible agenda “inconclusa”24; basar la agenda post-2015 en los valores de derechos humanos, equidad y sostenibilidad [64];
mejorar el acceso de países en desarrollo a mercados de países industrializados, inclusive para sus productos agrícolas y manufacturas
con uso intensivo de mano de obra25.
Cambio demográfico; crecimiento demográfico, tamaño de la familia/hogar y desplazamiento de la población debido a factores
estructurales
Posibles intervenciones: acelerar la consecución del acceso universal a salud reproductiva (ODM5.2) [71]; erradicar la pobreza
extrema y el hambre (ODM1); alcanzar empleo pleno y productivo y trabajo decente para todos, incluidos mujeres y jóvenes (ODM1.2);
lograr educación primaria universal (ODM2) e igualdad de género y empoderamiento de la mujer (ODM3)26; registro y títulos de
propiedad sobre tierras27.
Capacidad del gobierno para ordenar las tierras, administrar los ingresos tributarios y reglamentar
Posibles intervenciones: aspirar a una buena gobernanza28,29; fortalecer los sistemas tributarios de los países en desarrollo30; y
consolidar sus sistemas normativos y gobernanza31.
21http://www.oecd.org/dac/stats/the07odagnitarget-ahistory.htm
22http://www.earthsummit2002.org/wssd/10commitments/10commitments.html
23http://www.oecd.org/dac/effectiveness/parisdeclarationandaccraagendaforaction.htm
24http://www.undp.org/content/undp/en/home/librarypage/mdg/the-millennium-development-goals-report-2013/
25http://www.imf.org/external/np/exr/ib/2001/110801.htm
26http://www.undp.org/content/undp/en/home/mdgoverview/
27http://digitalcommons.wcl.american.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1358&context=auilr
28http://www.unescap.org/pdd/prs/ProjectActivities/Ongoing/gg/governance.asp
29http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/COUNTRIES/MENAEXT/EXTMNAREGTOPGOVERNANCE/0,,contentMDK:
20513159~pagePK:34004173~piPK:34003707~theSitePK:497024,00.html
30http://www.oecd-ilibrary.org/development/tax-and-development_9789264177581-en
31http://jacobsandassociates.com/pdfs/Regulatory%20Governance%20Jacobs%20Ladegaard%202010.pdf
ANEXO
57
Sociedad (Continuación)
Organización de la sociedad y los servicios
Posibles intervenciones: cumplir los 10 compromisos asumidos en la Declaración de Copenhague sobre Desarrollo Social32;
implementar la Declaración de París sobre Eficacia de la Ayuda y el Programa de Acción de Accra33; cumplir las metas de los ODM,
incluida cualquier posible agenda “inconclusa”; fortalecer la capacidad de la sociedad civil, los medios, los parlamentos, las
comunidades locales y el sector privado para que exijan rendición de cuentas a las autoridades sobre los resultados de las actividades
de desarrollo34.
Condiciones sociales - género, etnia y distribución de poder y recursos al interior del país
Posibles intervenciones: implementar la Declaración Política de Río sobre los Determinantes Sociales de la Salud [8]; cumplir las
metas de los ODM, incluida cualquier posible agenda “inconclusa“35; basar los futuros planes de desarrollo en los valores de “derechos
humanos, equidad y sostenibilidad”[7].
Medioambiente
Prácticas y sistemas de producción agrícola
Posibles intervenciones: intervenciones orientadas a la gestión de recursos hídricos36; teniendo presente su impacto en el paludismo,
incrementar la productividad y la seguridad alimentaria, pero sin dejar de lado los efectos de la enfermedad37,38; colaborar con
empresas agroquímicas para integrar mejor el control del paludismo39; colaborar con escuelas agrícolas para integrar el paludismo en
los programas de control de plagas40; riego intermitente húmedo/seco [72]; aumentar la distancia entre zonas residenciales y cultivos/
métodos que incrementan el paludismo; mejorar la productividad agrícola [73].
Contextos e infraestructura urbana y periurbana
Posibles intervenciones: adaptar las actuales herramientas de diagnóstico, tratamiento y control de vectores a contextos urbanos
elegidos [74]; preservar medios de vida de poblaciones vulnerables y crear condiciones para el crecimiento económico [74]; involucrar
de manera significativa al sector privado [74]; estimular la participación de actores comunitarios [74]; reducir las fuentes de vectores
(usar larvicidas, peces larvívoros, ingeniería menor, herbicidas, un día semanal sin riego, limpiar canales, eliminar desechos, tomar
medidas legislativas)41;crear franjas secas entre zonas de reproducción de vectores y asentamientos [75]; (vea también el cuadro 2).
Vivienda
Posibles intervenciones: fijar o cambiar códigos nacionales de construcción/modelos de viviendas baratas con mejores materiales
de construcción y manteniendo iniciativas de financiación [76]; limitar el número de personas que duermen en cada casa/habitación
[76;77]; sellar aleros [76;77]; mejorar diseño y materiales de las viviendas [36;75-77]42; en la noche, usar MTI repelente de mosquitos
[76;77]; sensibilizar a la comunidad [75;76;78]; (vea también el cuadro 2 y los recuadros 2 y 6).
32http://www.earthsummit2002.org/wssd/10commitments/10commitments.html
33http://www.oecd.org/dac/effectiveness/parisdeclarationandaccraagendaforaction.htm
34http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/TOPICS
EXTSOCIALDEVELOPMENT/0,,contentMDK:21533728pagePK:210058~piPK:210062~theSitePK:244363,00.html
35http://www.undp.org/content/undp/en/home/librarypage/mdg/the-millennium-development-goals-report-2013/
36http://www.iwmi.cgiar.org/issues/water-and-health/malaria-and-water-management/
37
www.ifpri.org/sites/default/fi les/publications/oc69ch15.pdf
38http://www.gbchealth.org/asset/linkages-between-malaria-and-agriculture/
39http://www.croplife.org/public_health_and_vector_control
40http://www.fao.org/docrep/005/ac834e/ac834e06.htm
41http://www.nvbdcp.gov.in/UMS.html
42http://www.malariaworld.org/blog/video-house-improvement-will-bring-malaria-elimination-africa-two-decadesforward
58
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
Medioambiente (Continuación)
Gestión y uso del suelo
Posibles intervenciones: prevenir deforestación, reforestación de tierras encharcadas con monocultivos forestales, como eucaliptos
para sombrear y drenar [3]; modificar el medioambiente (drenaje, relleno de pantanos, pozos de relleno, pozas y estanques, modificar
riberas fluviales u otras soluciones técnicas) [75]; manipular el medioambiente (gestión de recursos hídricos, riego intermitente,
gestión de la vegetación) [75]43; participación comunitaria y capacitación intersectorial transversal [75]; (vea también GIV [29]).
Proyectos de desarrollo económico
Posibles intervenciones: efectuar evaluaciones de impacto sanitario44, social45 y ambiental46 y exigir efectos positivos documentables
sobre equidad y paludismo antes de entregar financiación; fortalecer presencia y capacidad de inspección, regulación y fiscalización del
cumplimiento a nivel nacional y local [37;58]; formar alianzas con empresas y urbanizadores privados47,48,49 [13].
Grupo de población
Pobreza y educación
Posibles intervenciones: enfocarse en programas de desarrollo, alivio de la pobreza y nutrición para comunidades pobres con altos
niveles de transmisión de paludismo50 (vea también el recuadro 6); crédito sumado a educación (combinar microfinanciación con
educación)51; entregar préstamos comerciales a grupos de bajos ingresos (empresas pequeñas a medianas, pequeños agricultores
y préstamos de consumo)52; transferencias monetarias, condicionadas a acudir a servicios de salud y educación [79]; integrar salud,
paludismo y nutrición en programas escolares53,54.
Nutrición
Posibles intervenciones: integrar programas de nutrición y control de paludismo55,56; suministrar suplementos de vitamina A y zinc
en zonas de elevado contagio/a grupos de población de alto riesgo [80]57; entregar transferencias monetarias condicionadas a familias
pobres en riesgo supeditadas a la implementación de medidas nutricionales58; potenciar la agricultura para mejorar la nutrición y la
salud59; empoderar a la mujer y participación comunitaria [81].
43http://www.gbchealth.org/asset/linkages-between-malaria-and-agriculture/
44http://www.who.int/hia/en/
45http://lsi.mckinsey.com/what_is_social_impact_assessment
46http://www.unep.ch/etu/publications/EIAMan_2edition.htm
47http://capmalaria.org/news-center-mobile/recent-news/108-cap-malaria-project-engages-the-private-sector-inmalariacontrol-in-burma
48http://www.rbm.who.int/ProgressImpactSeries/docs/report7-en.pdf
49http://www.gbchealth.org/our-work/collective-actions/cama/
50http://www.voanews.com/content/malaria-risk-spikes-for-worlds-poorest-children-study/1684911.html
51www.freedomfromhunger.org/credit-education
52http://sustainability.standardbank.com/socioeconomic-development-overview/
53http://www.schoolsandhealth.org/Documents/Malaria%20control%20in%20schools%20in%20Mali%20(English).pdf
54http://www.freshschools.org/Pages/default.aspx
55
http://www.dcp2.org/fi le/31/
56http://www.action.org/blog/post/undernutrition-and-malaria-a-vicious-circle
57http://www.news-medical.net/news/20090629/Vitamin-A-supplements-can-reduce-malaria-cases-in-children-byonethird-study-fi nds.aspx
58http://www.ifpri.org/book-765/ourwork/program/bolsa-alimenta-o
59http://2020conference.ifpri.info/
ANEXO
59
Grupo de población (Continuación)
Movilidad de la población (migración interna e internacional)
Posibles intervenciones: introducir políticas basadas en derechos fundamentales que también se apliquen a migrantes, incluida
cobertura universal en salud (independiente de la situación jurídica) y fortalecer las capacidades de autoridades locales, interesados
claves y comunidades de migrantes60; fomentar el control rápido del paludismo (uso de MTI, control de vectores y diagnóstico y
tratamiento precoz) en emergencias y derrumbe de infraestructura61; identificar altos volúmenes de tránsito y redes de migración,
aplicar intervenciones en todas las áreas, identificar a las comunidades que se desplazan y proporcionarles información y atención de
salud focalizadas [45]62; (vea también el recuadro 3).
Ocupación
Posibles intervenciones: identificar y focalizarse en grupos en riesgo [11]; mejorar viviendas/cuarteles del personal, incluidos
mosquiteros, menos funcionarios por habitación [77]; hamacas tratadas con insecticidas de larga duración (MTILD) para trabajadores
que duermen al aire libre o en instalaciones improvisadas [82;83]; usar vestimenta tratada con insecticida (MTI) [84]; usar jabón con
repelentes de mosquitos [85]; mejorar las condiciones de trabajo e implementar programas de control del paludismo proporcionados
por los empleadores que incluyan sensibilización, prevención y tratamiento, y que comprometan a trabajadores, directivos de alto nivel
y asociados [86]63;64,65,66; utilizar IRS en cárceles67.
Control comunitario
Posibles intervenciones: aspectos básicos (participación comunitaria, ampliación de alianzas, aprovechamiento de la experiencia
adquirida, diseño de intervenciones comunitarias, mejora de los vínculos entre la comunidad y el sistema distrital de salud,
fortalecimiento de la capacidad de los distritos en acciones comunitarias contra el paludismo y la toma de decisiones y el autocontrol
de las comunidades, estrategias comunicacionales efectivas) [87]; trabajo mancomunado de ONG y gobiernos para llegar
efectivamente al nivel comunitario68.
Hogar e individuo
Elección y adopción de hábitos seguros en materia de paludismo
Posibles intervenciones: proyectos de vivienda de ONG con financiación de bajo costo [88]69; préstamos comerciales de mejoramiento
de la vivienda para gente de ingresos bajos70, marketing social de materiales para dejar las casas seguras contra el paludismo71; gestión
ambiental [89]72; distribución de MTI [90]73 a través de transferencias monetarias condicionadas [90;91]; marketing social [92;93], vales
de descuento [94]74 o transferencias monetarias gratuitas [92;95] condicionadas al cambio de conducta75; participación comunitaria
[29;87]76.
60http://www.iom.int/files/live/sites/iom/files/What-We-Do/docs/REPORT-14Aug2013-v3-FINAL-IOM-Global-ReportPopulation-Mobility-and-Malaria.pdf
61http://www.malariaconsortium.org/pages/111.htm
http://www.malariaconsortium.org/news-centre/burmese-migrant-workers.htm
62http://www.malariaconsortium.org/news-centre/burmese-migrant-workers.htm
63
http://www.gbchealth.org/fi les/reports/GBC_Malaria_benchmarks_2-2011_fi nal.pdf
64http://www.gbchealth.org/asset/linkages-between-malaria-and-agriculture/
65http://www.nestle.com/csv/rural-development
66
http://www.illovosugar.co.za/fi les/SOCIAL_IMPACT.pdf
67http://crofsblogs.typepad.com/h5n1/2013/03/uganda-prisons-adopt-residual-spraying-against-malaria.htm
68http://www.coregroup.org/
69http://www.habitat.org/
70http://sustainability.standardbank.com/socioeconomic-development-overview/
71http://faculty.mu.edu.sa/public/uploads/1358239148.7214Kotler-Zaltman.pdf
72http://www.fao.org/docrep/v5406e/v5406e02.htm
73http://www.networksmalaria.org/
74http://healthmarketinnovations.org/program/tanzania-national-voucher-scheme
75http://www.development.wne.uw.edu.pl/uploads/Courses/DW_cash_transfers2.pdf
76http://www.coregroup.org/
60
MARCO DE ACCIÓN MULTISECTORIAL CONTRA EL PALUDISMO
ALIANZA PARA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO/PNUD
Hogar e individuo (Continuación)
Sensibilización y conocimiento
Posibles intervenciones: programas comunitarios multisectoriales y dedicados de sensibilización en paludismo enfocados en la
comunidad77,78; mejor aprovechamiento de la radio comunitaria79, 80 para despertar conciencia sobre la enfermedad entre personal y
clientes81; focalización en IEC mediante sistema de vales para MTI [96].
Acceso y uso de servicios de salud
Posibles intervenciones: cobertura universal en salud sensible al paludismo82; trabajadores sanitarios de la aldea y participación
comunitaria para realizar pruebas de diagnóstico rápido (PDR), tratamiento y remisión83,84; entrega de TCA subvencionada a través de
farmacias privadas [97]; asociaciones de los sectores público y privado para mejorar el acceso a servicios individualizados de calidad en
materia de paludismo85; estrategias para mejorar el acceso a tratamiento en todos los niveles de la atención de salud, (en preparación)86;
directrices para proveedores a fin de mejorar la adherencia de pacientes al tratamiento87; uso de teléfonos móviles para mejorar la
adherencia de pacientes al tratamiento y cumplimiento de proveedores de servicios [98].
Prestación de atención de salud
Posibles intervenciones: usar un programa de formación de gestión integrada del paludismo para entrenar personal multidisciplinario
de salud [99]; mejorar la calidad y el alcance de la entrega de atención médica para casos de paludismo a través de canales privados y
comunitarios88; transformar el mercado de pruebas de diagnóstico rápido (PDR) de uno de bajo volumen y elevados márgenes para PDR
de baja calidad a uno donde los clientes tienen fácil acceso a PDR asequibles de calidad garantizada89; mejorar la calidad de la atención
médica del paludismo entregada por profesionales privados de medicina general90; sistemas de micro-franquicias para mejorar el
alcance y la calidad de los proveedores privados de servicios91; mejorar los servicios de los vendedores de medicamentos [100].
77http://www.modernghana.com/news/33064/1/malaria-awareness-programme-launched.html
78http://www.malariaconsortium.org/news-centre/raising-awareness-of-malaria-in-southern-ethiopia.htm
79http://www.share4dev.info/telecentres/index.php?option=com_seyret&Itemid=85&task=videodirectlink&id=179&lang=
en
80http://www.cmfd.org/what-we-do/docs-and-mags/malaria-toolkit-for-radios
81http://www.malariafreefuture.org/standard-bank
82http://www.who.int/universal_health_coverage/en/
83http://www.mchip.net/node/1838
84http://www.theguardian.com/global-development-professionals-network/2013/feb/12/malaria-controlpreventionafrica-community-health-workers
85http://partnerships.ifpma.org/partnership/access-improving-access-to-effective-malaria-treatment
86http://www.rollbackmalaria.org/mechanisms/cmwgWorkstream2.html
87http://labspace.open.ac.uk/mod/oucontent/view.php?id=439266&section=20.6
88http://www.psi.org/our-work/healthy-lives/malaria
89http://www.unitaid.eu/en/creating-a-private-sector-market-for-quality-assured-rdts-in-malaria-endemic-countries
90http://www.searo.who.int/myanmar/areas/malariaqualitymgnt/en/index.html
91http://www.cfwshops.org/
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