Anuncio
RM del codo: anatomía y patología no traumática Poster no.: S-0600 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 L. Raposo Rodríguez , E. Montes Pérez , A. Alvarez-Cofiño 2 2 2 Tuñón , T. Díaz Sánchez , Ó. Fernández Guinea , P. García 2 1 2 Pravia ; OVIEDO/ES, Gijón/ES Palabras clave: Inflamación, Caracterización de tejidos, Artritis, Secuencias de imagen, RM, Sistema músculo esquelético, Extremidades, Anatomía DOI: 10.1594/seram2014/S-0600 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 43 Objetivo docente Describir la anatomía radiológica del codo en RM. Ilustrar mediante imágenes de RM la patología no traumática más frecuente de esta articulación. Revisión del tema El codo es una articulación compleja formada por el húmero, el cúbito y el radio. Posee tres articulaciones: la articulación humerocubital compuesta por la tróclea humeral y la escotadura troclear del cúbito, la articulación humerorradial formada por el cóndilo humeral y la cabeza del radio y la articulación radiocubital proximal, entre la cabeza del radio y la escotadura sigmoidea de la extremidad distal del cúbito. ANATOMÍA La cápsula articular rodea las tres articulaciones. Tiene inserciones posteriores y anteriores. Los cuerpos adiposos anterior y posterior son estructuras intracapsulares pero extrasinoviales. LIGAMENTOS A) Laterales -Ligamento colateral radial. Se origina en el epicóndilo lateral y se fusiona distalmente con el ligamento anular. -Ligamento colateral cubital lateral. Se origina en el epicóndilo lateral y sigue un trayecto posteromedial, detrás del cuello del radio para insertarse en la cresta del supinador, en la cara radial del cúbito. B) Mediales -Ligamento lateral interno o ligamento cubital: tiene forma de abanico y se extiende desde la epitróclea has el cúbito. Posee tres componentes que son la banda anterior, la posterior y la transversa. Página 2 de 43 C) Ligamentos de la articulación radiocubital proximal -Ligamento anular: se inserta en las caras anterior y posterior de la escotadura radial del cúbito formando un collar alrededor de la cabeza del radio. -Ligamento cuadrado: es una banda fibrosa fina extendida desde el cuello del radio hasta el cúbito, distal al ligamento anular. TENDONES -Tendón común de los flexores: se origina en el epicóndilo medial (epitróclea), superficial al ligamento colateral interno. Compuesto por el grupo de flexores pronadores a saber, el tendón flexor radial del carpo, el flexor cubital del carpo, el pronador redondo, el flexor superficial de los dedos y el palmar largo. -Tendón común de los extensores: se origina en el epicóndilo lateral (epicóndilo), superficial al ligamento colateral radial. Compuesto por el grupo de extensoressupinadores que son el extensor radial corto del carpo, el extensor radial largo del carpo, el extensor del dedo meñique y el extensor común de los dedos. BOLSAS -Posteriores: bolsa olecraniana subcutánea y bolsa olecraniana subtendinosa entre el tendón y el olécranon -Anterior: bolsa bicipitorradial entre el tendón bicipital y la tuberosidad del radio. -Lateral: bolsa radiocubital entre la articulación radiohumeral y el extensor de los dedos. NERVIOS -Nervio radial. Tiene su origen en el cordón posterior del plexo braquial y sigue un trayecto posterolateral alrededor del húmero junto con la arteria braquial. Tiene una posición anterolateral, entre los músculos braquial y braquiorradial. Su rama profunda es exclusivamente motora y la rama superficial es exclusivamente sensitiva. -Nervio mediano. Nace en los cordones medial y lateral del plexo braquial. Localizado en a fosa cubital, en la profundidad de la aponeurosis bicipital. Ingresa en el antebrazo Página 3 de 43 entre las cabezas del pronador redondo y se sitúa entre los músculos flexores superficial y profundo de los dedos. -Nervio cubital. Nace del cordón medial del plexo braquial. Se localiza posteromedialmente, en la profundidad del músculo tríceps, en la parte distal del brazo. Sigue un trayecto dorsal al epicóndilo medial en el túnel cubital. El túnel cubital es un túnel osteofibroso formado por el epicóndilo medial (epitróclea) y el retináculo cubital o ligamento arqueado de Osborn. Puede subluxarse por delante de la epitróclea. -Nervio musculocutáneo: entre los músculos braquial y el bíceps braquial. -Nervio cutáneo medial del antebrazo: acompaña a la vena basílica del antebrazo, superficial en el codo, anterior a la epitróclea. VASOS SANGUÍNEOS -Arteria braquial: continuación de la arteria axilar. Localizada en la fosa cubital, medial al tendón del bíceps y en la profundidad de la aponeurosis bicipital. Acompaña al nervio mediano. -Vena cefálica (lateral al bíceps). -Vena basíca (medial al bíceps). Anatomía radiológica axial Fig. 1 on page 12, Fig. 2 on page 12 El nervio radial desciende entre los musculos braquiorradial y el braquial. Es visible por la existencia de un fino plano graso en T1. Nervio mediano en la fosa antecubital derecha Nervio cubital por el túnel cubital Anatomía radiológica coronal Fig. 3 on page 13 Página 4 de 43 Anatomía radiológica sagital Fig. 4 on page 14 El tendón tricipital se inserta en el olécranon. El tendón bicipital se sumerge en su inserción sobre la tuberosidad radial. El repliegue sinovial o franja sinovial se proyecta hacia la articulación radiocondílea. Los cuerpos adiposos anterior y posterior son intracapsulares pero extrasinoviales y pueden desplazarse hacia fuera por derrame articular. DIFICULTADES RADIOLOGICAS Fig. 5 on page 15 La hendidura troclear, que es el borde del olécranon y la apófisis coronoides, y no está cubierta por cartílago y puede simular o un cuerpo libre o visualizarse como un pseudodefecto. En la cara posterior del cóndilo humeral se nota el seudodefecto que representa un surco normal entre el cóndilo humeral y el cóndilo lateral. Simula una fractura osteocondral en las imágenes frontal y sagital. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES LESIONES LIGAMENTOSAS LESIONES DE LOS LIGAMENTOS COLATERALES Frecuentemente son consecuencia de microtraumatismos crónicos de repetición. LESIÓN DEL LIGAMENTO COLATERAL RADIAL La lesión del ligamento colateral cubital lateral ocasiona un inestabilidad posterolateral. El diagnóstico clínico es difícil. Las lesiones del ligamento colateral radial pueden encontrarse ocasionalmente en combinación con desgarros de la inserción común de los músculos extensores. LESIÓN DEL LIGAMENTO COLATERAL CUBITAL Página 5 de 43 Se producen por estrés en valgo durante la flexión del codo. La RM muestra laxitud, límites mal definidos y aumento de la intensidad de señal del ligamento. Las lesiones se se localizan con mayor frecuencia en la parte anterior. La diferenciación entre un desgarro completo y una ruptura parcial se podría lograr mediante la artroRM. LESIONES TENDINOSAS Y ENTESOPATÍAS EPICONDILITIS La epicondilitis lateral, también conocida como codo de tenista, es un síndrome por sobreuso del tendón extensor común y afecta fundamentalmente al tendón extensor radial breve del carpo. Es de 7 a 10 veces más frecuente que la epicondilitis medial. Como ella ocurre típicamente entre las 4ª y 5ª década de la vida, sin predilección por el sexo. Los pacientes suelen presentar dolor en la región lateral del codo, que frecuentemente se exacerba cuando agarran objetos durante extensión de la muñeca con resistencia. Generalmente hay historia de practicar tenis o deportes de raqueta pero la epicondilitis a menudo resulta de otras actividades deportivas u ocupacionales repetitivas, sin causa identificable. Hallazgos en RM: señal hiperintensa en la región de las inserciones de los músculos extensores. Mediante secuencias GRE pueden evidenciarse calcificaciones, el músculo ancóneo también suele reaccionar con frecuencia en una epicondilitis radial del húmero y en las imágenes stir presenta una hiperintensidad difusa ( Fig. 6 on page 16, Fig. 7 on page 17, Fig. 8 on page 18 ). También en la epicondilitis radial puede estar comprometida la prologación cubital del ligamento colateral lateral. La extensión de esta alteración depende de la intensidad de la epicondilitis. Hallazgos en eco: calcificación intratendinosa, engrosamiento del tendón, irregularidad ósea, hipoecogenicidad focal, heterogeneidad difusa. El hallazgo más común en un paciente con epicondilitis lateral es la presencia de áreas focales de hipoecogenicidad en un tendón tendinopático. El tratamiento es quirúrgico si no hay respuesta clínica tras 3 o 6 meses de tratamiento conservador. EPITROCLEITIS Página 6 de 43 La epicondilitis medial también conocida como codo del golfista es una lesión inflamatoria que afecta al tendón flexor común del codo. Es menos frecuente que la epicondilitis lateral. Ocurre típicamente entre la 4 y 5 década sin predilección de sexo. Los pacientes típicamente presentan dolor medial de codo que puede empeorar con la flexión y la pronación del antebrazo. Los pacientes pueden ofrecer historia de actividades deportivas, incluyendo el golf o deportes de raqueta. Hallazgos en rm: engrosamiento y aumento de señal en T1 y T2 del tendón flexor común (Fig. 9 on page 19). Edema de planos blandos alrededor del tendón flexor común TENDINOPATÍA BICIPITAL El tendón del bíceps está formado por dos porciones tendinosas, una intraarticular y otra extraarticular que confluyen para formar un músculo con una inserción distal única. El tendón del bíceps distal es un tendón aplanado que se forma por encima de la articulación del codo y se expande hacia su fijación en la tuberosidad del radio y en la aponeurosis bicipital. La cubierta fibrosa del tendón del bíceps (el lacertus fibroso) impide la retracción proximal del cabo tendinoso cuando el tendón distal del bíceps está roto y la aponeurosis bicipital íntegra, de manera que clínicamente predomina la debilidad en la supinación y la ruptura puede pasar por alto desde el punto de vista clínico. La rotura distal del bíceps es poco frecuente y su mecanismo implica una fuerte contracción del tendón contra resistencia. Afecta generalmente hombres de mediana edad Una de las lesiones más habituales del bíceps distal es la tendinosis que se produce como consecuencia de gestos repetidos de prono-supinación forzada que dan lugar a microroturas en la unión músculo tendinosas o en la inserción distal del tendón. Hallazgos de imagen en RM que pueden ayudar a diagnosticar la rotura incluyen: -En la rotura parcial puede observarse el tendón adelgazado o engrosado e hipertenso y líquido alrededor del tendón distal (probablemente localizado en la bolsa serosa bicipitorradial) Fig. 10 on page 20 . -Ausencia de visualización del tendón distal si hay rotura completa Fig. 11 on page 21 -En la mayoría de casos puede encontrarse líquido en la vaina del tendón. -Masa en la fosa ante cubital. Página 7 de 43 -Edema muscular (no específico). -Atrofia muscular (no específico). Las disrupciones del tendón distal requieren en general un tratamiento quirúrgico. ENTESOPATÍA DE LA INSERCIÓN DEL TENDÓN DEL BÍCPES Puede ocasionar alteraciones de la señal en la región de la tuberosidad del radio o de la inserción del tendón. Además, puede producirse una bursitis acompañante de la bolsa serosa bicipitorradial adyacente. TENDINOPATÍA TRICIPITAL Es raro que se desgarre el tendón del tríceps. La bursitis olecraniana puede acompañar o confundirse con un desgarro del tríceps. La RM muestra el desgarro parcial o completo, edema de partes blandas, aumentos focales de la señal en el interior del tendón. Posible retracción proximal del tendón. ENTESOPATÍA DE LA INSERCIÓN DEL TENDÓN DEL TRÍCEPS Lleva a una inhomogeneidad de la señal del tendón y a edema en la región de su inserción. Puede estar acompañada por una bursitis olecraniana. PLICAS Las plicas o pliegues sinoviales pueden ser asintomáticos o pueden simular clínicamente cuerpos libres. Las plicas sintomáticas miden de 2 a 5 mm de diámetro y se origina probablemente en la región del la almohadilla grasa posterior. Las plicas de gran tamaño. Localizadas del lado radial se denominan meniscos radiohumerales de la articulación del codo. Se aprecian como un triángulo hipointenso ( Fig. 12 on page 22 ). La resección de un pliegue sinovial engrosado puede mejorar la sintomatología. CUERPOS LIBRES Los cuerpos libres intraarticulares pueden ser la consecuencia de una osteocondritis disecante aunque también pueden producirse en el caso de una artrosis (Fig. 13 on page 23 , Fig. 14 on page 24 ) después de un traumatismo o en la condromatosis sinovial. Los cuerpos libres articulares pueden visualizarse muchas veces en las imágenes SE ponderadas en T2 porque están asociadas con un derrame en la articulación. Página 8 de 43 Son especialmente frecuentes en la fosa olecraniana y en el triángulo entre el húmero, radio y cúbito. Los cuerpos libres cartilaginosos son isointensos al cartílago articular en todas las secuencias. Si se osifican, se comportan comohueso con médula ósea, pero pueden verse hipointensos en todas las secuencias si se calcifican densamente. OSTEOCONDROMATOSIS SINOVIAL IDIOPÁTICA Es un transtorno caracterizado por la formación metaplásica de múltiples nódulos cartilaginosos en la sinovial de las articulaciones, vainas tendinosas o bursas. Los nódulos pueden ser pediculados y en algunas ocasiones pueden desprenderse y quedar como cuerpos libres en el espacio articular. Estos nódulos se pueden nutrir del líquido articular y aumentar de tamaño. En los estadíos iniciales, la enfermedad es difícil de diagnosticar ya que sólo existe enfermedad sinovial y los nódulos cartilaginosos pueden simular líquido articular. Usualmente es monoarticular y la rodilla es la articulación más frecuentemente afectada, seguida de tobillos, cadera, hombro y codo. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y muy variables. Imagen La calcificación y osificación encondral no siempre existe, y por tanto en muchos casos no son visibles radiográficamente. RM: detecta la presencia de nódulos, el aumento del líquido sinovial, la membrana inflamada y la presencia de erosiones óseas. En los casos evolucionados la condromatosis sinovial puede desarrollar una artrosis secundaria y causar problemas diagnósticos ( Fig. 15 on page 25 ). El diagnóstico diferencial debe plantearse fundamentalmente con la osteocondromatosis secundaria a artrosis. En este caso existen signos de artrosis como la disminución del espacio articular, la esclerosis subcondral, los quistes pero los cuerpos libres son menos numerosos y más grandes, y de tamaño menos uniforme. LESIONES OSTEOCONDRALES La localización más frecuente de las fracturas osteocondrales del codo es la superficie convexa del cóndilo humeral. Afecta típicamente a niños. Página 9 de 43 RM: edema de la médula ósea que rodea al defecto osteocondral ( Fig. 16 on page 26 ). Signos de inestabilidad del fragmento: líquido o quistes interpuestos entre el lecho y el fragmento. En ocasiones, el fragmento se desprende libremente en la articulación. Es importante no confundir con lesión osteocondral el pseudodefecto del cóndilo que ocurre entre el margen posterolateral del cóndilo y la porción no articular posterior del cóndilo. PATOLOGÍA DE LOS NERVIOS Las lesiones más frecuentes son las del nervio cubital ya que al contrario del nervio mediano y del radial no se encuentra recubierto por musculatura. En la RM puede observarse engrosamiento del nervio, aumento de la intensidad de señal en T2 ( Fig. 17 on page 27 ) o modificaciones de su posición como consecuencia de lesiones ocupantes de espacio, luxación o subluxación espontánea. La luxación o subluxación del nervio cubital puede deberse a hiperlaxitud o anormalidades del ligamento arqueado, aplanamiento del surco cubital en el epicóndilo o hipertrofia del tríceps. También las cicatrizaciones o compresiones (atrapamiento) en el canal cubital pueden dar lugar a neuropatía ( Fig. 18 on page 28 ). PATOLOGÍA DE PARTES BLANDAS O TUMORAL Las neoplasias de partes blandas de origen benigno más frecuentes a nivel del codo son los lipomas subcutáneos ( Fig. 19 on page 29 ) o musculares ( Fig. 20 on page 30 ), el histiocitoma fibroso, la fascitis nodular, los hemangiomas, la fibromatosis, los neurofibromas y los schwanomas. En cuanto a las malignas por orden de frecuencia se pueden encontrar el histiocitoma fibroso maligno, liposarcoma, leiomiosarcoma, el schwannoma maligno, el sarcoma sinovial,el fibrosacromay el sarcoma epitelioide. También pueden encontrarse gangliones que se originan en diferentes estructuras como el periostio, la musculatura o la cápsula articular ( Fig. 21 on page 31 , Fig. 22 on page 32 ). En el tejido celular subcutáneo del codo, como en otras partes del cuerpo, pueden encontrarse depósitos cálcicos ( Fig. 23 on page 33), o quistes de inclusión subcutáneos ( Fig. 24 on page 34). Página 10 de 43 La enfermedad de Kimura es un trastorno inflamatorio caracterizado por una intensa infiltración eosinófila de ganglios linfáticos y a veces tejido celular subcutáneo. Afecta principalmente a varones jóvenes de origen asiático que desarrollan voluminosas masas o hinchazones de tejidos blandos subcutáneos y subfasciales generalmente en cara y cuello, aunque nosotros hemos encontrado un caso con afectación recidivante en el codo (Fig. 25 on page 35 ). Suele asociarse a adenopatías regionales. Histológicamente la lesión de la enfermedad de Kimura se caracteriza por hiperplasia linfoide, marcada infiltración de eosinófilos y proliferación de capilares e incremento del grosor de los vasos. La fibrosis está presente en todos los estadíos. Se desconoce la causa aunque es posible que sea debido a un desorden inmunológico. Entre las causas típicas de bultoma en la región epitroclear se encuentran las adenopatías epitrocleares que en la RM pueden observarse como lesiones nodulares de tamaño variable entre milímetros y 1'5 cm, de bordes bien definidos, hipointensas en T1 e hiperintensas en T con realce de contraste ( Fig. 26 on page 36 ). Ocasionalmente puede distinguirse el hilio. ARTRITIS Y BURSITIS INFLAMATORIAS O INFECCIOSAS SINOVITIS Debida a la inflamación de la sinovial por causa traumática, infecciosa, metabólica. Se manifiesta por la presencia de derrame articular y engrosamiento de la sinovial con aspecto en "grano de arroz"( Fig. 27 on page 37). BURSITIS BICIPITORADIAL La bursitis bicipital es la inflamación de la bursa bicipitorradial localizada entre el tendón distal del bíceps y la tuberosidad del radio y se debe a la fricción entre ambos durante la pronosupinación del antebrazo. En RM se aprecia un efecto masa de apariencia quística en dicha localización, hipointenso en secuencias T1 e hiperintenso en secuencias T2 que puede contener debris o calcificaciones. Suele asociarse a engrosamiento e hiperseñal del tendón del bíceps (Fig. 28 on page 38). BURSITIS OLECRANIANA El higroma del codo, la bursitis olecraniana, el codo del lanzador de dardos o codo del estudiante, es una lesión poco frecuente que suele ser el resultado de traumatismos agudos o de la repetición por sobreuso que causa la fricción continuada y repetida del olécranon contra la bursa olecraneana. No obstante, las posibles causas de bursitis Página 11 de 43 olecranianas son muy numerosas, desde infecciosas por heridas en el codo a sistémicas como la gota, la sífilis, la tuberculosis y la artritis reumatoidea. La RM mostrará un aumento de volumen relativamente mal definido de la bursa, más o menos homogéneo, con márgenes lobulados y posible edema de los planos blandos circundantes, sin edema óseo asociado ni alteración del tendón del tríceps aunque hasta en el 50% de casos puede observarse edema muscular (Fig. 29 on page 39, Fig. 30 on page 40 ) Images for this section: Fig. 1: imagen axial T1 del codo derecho Página 12 de 43 Fig. 2: imagen axial DP del codo derecho Página 13 de 43 Fig. 3: Imagen coronal DP del codo derecho Página 14 de 43 Fig. 4: Imagen sagital GRE de codo Página 15 de 43 Fig. 5: Imagen sagital T2 FAT SAT de codo Página 16 de 43 Fig. 6: Engrosamiento y aumento de señal del tendón extensor común por tendinosos asociado a a una rotura parcial de la cara interna del tendón en su regiones media y anterior, hallazgos en relación con epicondilitis. Imágenes axial, coronal y sagital T2 FAT. Página 17 de 43 Fig. 7: Epicondilitis. Engrosamiento e hiperseñal del tendón extensor común, con una pequeña interrupción de sus fibras en la inserción en el epicóndilo lateral, hallazgos en relación con una marcada tendinosos y una pequeña rotura parcial. Se aprecia también edema de planos blandos alrededor del tendón afectado. Imágenes axial y coronal T2 FAT y coronal DP. Página 18 de 43 Fig. 8: Ejemplos de epicondilitis lateral Página 19 de 43 Fig. 9: Moderado edema y estrías líquidas en el tejido celular subcutáneo del compartimento medial y posterior del codo y discreta cantidad de líquido intraarticular simple. No se identifica el tendón flexor común ni la porción proximal del ligamento colateral cubital a nivel de su inserción en el epicóndilo medial. En su lugar se observa un tejido de granulación/hematoma subagudo-crónico, hallazgos que sugieren rotura completa/prácticamente completa del tendón y del ligamento colateral lateral. Existe además importante engrosamiento y alteración de la señal de la porción proximal de los vientres de la musculatura flexora de la región medial y del músculo braquial por edema/ hemorragia intramuscular tras distensión muscular. Imágenes axiales T2 FAT y coronal DP. Página 20 de 43 Fig. 10: Tenosinovitis y rotura parcial del tendón del bíceps. Imágenes axiales DP y DP fat, sag 2D ERGE y sag T2 en las que se aprecia engrosamiento y alteración de señal en el tendón del bíceps, próximo a su inserción en el radio, con una moderada cantidad de líquido en la vaina tendinosa, observando que no todas las fibras llegan a su lugar de inserción ósea, hallazgos que traducen una severa tenosinovitis con rotura parcial del tendón. Página 21 de 43 Fig. 11: Rotura completa de la inserción distal del tendón de la porción larga del bíceps identificándose el tendón retraído, engrosado, desestructurado, laxo y redundante a nivel de la tróclea humeral. Existe moderada cantidad de líquido en la vaina tendinosa del tendón y edema del tejido celular subcutáneo de la región anteromedial del codo Imágenes coronal DP, sagital 2D GRE y axial y sagital T2 FAT. Página 22 de 43 Fig. 12: Plica sinovial. Prominencia e irregularidad de la franja sinovial radio-humeral que originaba un síndrome de la plica posterolateral. Imágenes sagital 2D GRE y coronales T2 FAT. Página 23 de 43 Fig. 13: Severa afectación osteoarticular cúbito-humeral, con pinzamiento e irregularidad de la interlínea articular, incipientes osteofitos marginales así como grandes geodas quísticas óseas subcondrales en olecranon, coronoides y en la tróclea humeral, sin erosiones definidas ni edema óseo asociado, hallazgos de origen degenerartivo. Existe un moderado engrosamiento y proliferación sinovial periarticular local asociado, con heterogeneidad de su señal, sin depósitos de hemosiderina o calcificaciones, por sinovitis crónica. Imágenes axial T2 FAT, sag 2 D GRE y coronal y sagital T2 FAT Página 24 de 43 Fig. 14: Cuerpos libres de origen artrósico en el receso posterior. Imagen sagital 2 D GRE y axial T2 FAT. Página 25 de 43 Fig. 15: Osteocondromatosis sinovial. Múltiples cuerpos libres intraarticulares en la articulación y en la bursa olecraniana, algunos tienen las mismas características de señal que las estructuras óseas y otros son marcadamente hipointensos en todas las secuencias por lo que corresponden a cuerpos libres osificados densamente (cartílago calcificado). Severos cambios degenerativos asociados lo que refleja que se trata de un proceso de larga evolución. Imágenes sagitales 2D GRE y coronal T2 FAT. Página 26 de 43 Fig. 16: Lesión osteocondral en la región anterior del cóndilo lateral asociada a un discreto edema medular óseo en el cóndilo. Presencia de en un cuerpo libre óseo en la fosa olecraneana, que representa el pequeño arrancamiento osteocondral del cóndilo lateral en su región posteroexterna. Imágenes coronales T2 FAT, axial DP y sagital T2 FAT. Página 27 de 43 Fig. 17: Neuritis cubital A) Engrosamiento e hiperintensidad de señal del nervio cubital en relación con neuritis cubital en su trayecto epitroclear posterior (canal cubital) asociado a discreto edema del tejido blando adyacente, sin objetivar tumoraciones que condicionen compresión extrínseca del nervio. Imagen coronal sag 2D GRE y axiales T2 FAT. B) Se observa edema del músculo flexor común profundo de los dedos, por cuyo espesor discurre el nervio cubital.El nervio muestra un calibre normal y una señal discretamente aumentada, sugiriendo la presencia de neuritis. Imágenes axiales T2 FAT C) Engrosamiento y alteración de señal del nervio cubital en el contexto de una artrosis evolucionada con formaciones osteofitarias asociadas.Alteración de señal de la inserción humeral del músculo ancóneo sugestivo de rotura fibrilar parcial. Imagen axiales T2 FAT Página 28 de 43 Fig. 18: Cambios postquirúrgicos secundarios a trasposición subcutánea anterior del nervio cubital. El nervio cubital muestra una hiperseñal difusa a nivel proximal a la articulación cubitohumeral así como un leve engrosamiento a nivel de la epitróclea, hallazgos en relación con neurópata. Imágenes axiales y coronales T2 FAT. Página 29 de 43 Fig. 19: Lipoma subcutáneo. En el tejido celular subcutáneo de la región anterior del codo, se aprecia una lesión sólida, de bordes bien delimitados, no infiltrativa, levemente lobulada, homogénea, sin septos gruesos en su interior, con comportamiento de señal similar a la grasa, compatible con lipoma subcutáneo. imágenes coronales y axiales T2 FAT y DP. Página 30 de 43 Fig. 20: Lipoma intramuscular. Masa bien delimitada y homogénea, isointensa con la grasa en todas las secuencias de pulso y con algún fino septo en su interior, localizada en el espesor del músculo braquiorradial, de morfología ovalada, que no engloba las estructuras vasculares y tampoco presenta signos de infiltración o afectación ósea. Los hallazgos son compatibles con un lipoma. Imágenes sagital T2 FAT y axiales DP y T2 FAT. Página 31 de 43 Fig. 21: Ganglión multitabicado localizado en vecindad al margen anterior de la cúpula radial, que presenta un cierto componente intramuscular, en el espesor del músculo supinador corto Imágenes sagital 2 D GRE, coronal DO y axiales T2 FAT. Página 32 de 43 Fig. 22: Ganglión intraóseo. Formación milimétrica hiperintensa en T2 e hipointensa en T1, de bordes bien definidos, compatible con ganglión intraóseo. Imagen coronal T1 y sagital 2D GRE. Página 33 de 43 Fig. 23: Depósito cálcico en el tejido subcutáneo. En el tejido celular subcutáneo de la región posterior del codo, se observa una formación hipointensa en todas las secuencias de pulso practicadas, compatible con depósito cálcico (confirmado en radiografía simple realizada complementariamente). Imágenes: radiografía lateral de codo, sagital, coronal y axiales T2 FAT y axial DP. Página 34 de 43 Fig. 24: Quiste de inclusión epidérmica situado en el tejido celular subcutáneo medial a la articulación radiocubital proximal, ovalado y de márgenes bien definidos. Imágenes axial y coronal DP y axial y coronal T2 FAT. Página 35 de 43 Fig. 25: Enfermedad de Kimura. Masa de límites imprecisos, serpiginosos, mal delimitada, que infiltra la grasa vecina con prolongaciones nodulares, en situación profunda a la fascia braquial, no en el tejido graso celular subcutáneo superficial. La lesión se sitúa en la grasa que hay entre los músculos braquial , bíceps y tríceps braquial, pero sin invasión de estos vientres musculares. No atraviesa las fascias musculares y no afecta al paquete vasculonervioso formado por la arteria braquial, venas braquiales y nervio mediano, que está separado de la masa por la fascia del bíceps braquial. Tampoco invade al nervio cubital, que transcurre en íntima vecindad a las prolongaciones más periféricas de la lesión. En cambio, la vena basílica atraviesa totalmente la lesión, es decir, la vena basílica está totalmente rodeada por la masa , sin plano de separación en toda su circunferencia. La lesión tiene características que en parte sugieren masa y en parte lesión inflamatoria, siendo compatible desde el punto de vista radiológico con enfermedad de Kimura (comprobado en biopsia). Imágenes coronal DP y coronal T2 FAT, y axial y coronal T2 FAT. Página 36 de 43 Fig. 26: Adenopatía epitroclear. Imágenes coronal 2 D GRE, sagital DP, Sagital DP FAT, axial T2 FAT y coronal T1. Página 37 de 43 Fig. 27: Sinovitis. Imágenes axial y coronal T2 FAT, sag 2D MERGE Y coronal DP en las que se observa presencia de líquido articular con engrosamiento nodular de la sinovial. Página 38 de 43 Fig. 28: Bursitis bicipitorradial. El paciente mostraba además leve engrosamiento y aumento de señal del tendón bíceps en relación con cambios tendinosos. Imágenes axial T2 FAT y sagital 2D GRE. Página 39 de 43 Fig. 29: Bursitis tricipital. Imágenes sagital DP y DP FAT y axial DP FAT en las que se observa pequeña cantidad de líquido en la bursa tricipital compatible con bursitis. Página 40 de 43 Fig. 30: Tumoración bien delimitada, localizada en la parte posterior del antebrazo, por debajo del olécranon, en el tejido celular subcutáneo. Higroma Formación cuyas características de señal sugieren una tumoración quística, ya que tiene una alta intensidad de señal en las secuencias potenciadas en T2 y una intensidad de señal intermedia en T1, además de presentar niveles liquido /liquido. De bordes ligeramente lobulados, muy bien delimitada y encapsulada, muestra tabiques en su interior. Existe una discreta alteración de señal en el tejido celular subcutáneo adyacente a la lesión. imágenes axiales DP, sagital T2 FAT y coronal T2 FAT. Página 41 de 43 Conclusiones La RM es la técnia de elección en la valoración del codo doloroso ya que ofrece una excelente definición de las estructuras óseas y de los planos blandos que lo conforman. Bibliografía BIBLIOGRAFÍA -Resonancia Magnetica Musculoesqueletica/MRI of the Musculoskeletal System. Vahlensieck, Reiser. Ed. Panamericana, 2006, 3º edición. -MRI Features of Posterior Capitellar Impaction Injuries. Zehava Sadka Rosenberg, Salomon I. Blutreich, Mark E. Schweitzer Jonathan S. Zember, Kevin Fillmor. AJR 2008; 190:435-441. -Ligaments and Plicae of the Elbow: Normal MR Imaging Variability in 60 Asymptomatic Subjects. Daniela B. Husarik , MD- Nadja Saupe , MD Christian W. A. Pfirrmann , MD Bernhard Jost , MD Juerg Hodler, MD , MBA Marco Zanetti , MD. Radiology 2010; 257:185-194. - Normal and Variant Anatomy of the Elbow on Magnetic Resonance Imaging. Joel M. Stein, MD, PhD*,Tessa S. Cook, MD, PhD, Stephanie Simonson, MD, Woojin Kim, MD. Magn Reson Imaging Clin N Am 19 (2011) 609-619. -Epicondylitis: Pathogenesis, Imaging, and Treatment.. Daniel M. Walz, MD Joel S. Newman, MD, Gabrielle P. Konin, MD. Glen Ross, MD. RadioGraphics 2010; 30:167-184. -MR Imaging Features of Radial Tunnel Syndrome: Initial Experience. Brett D. Ferdinand,MD. Zehava Sadka Rosenberg,MD Mark E. Schweitzer,MD Steven A. Stuchin,MD Laith M. Jazrawi,MD Salvatore R. Lenzo,MD Robert J. Meislin,MD. Kiril Kiprovski,MD. Radiology 2006; 240:161-168. -Ulnar Neuropathy at the Elbow: MR Neurography-Nerve T2 Signal Increase and Caliber. Philipp Bäumer , MD , MSc Thomas Dombert , MD Frank Staub , MD , PhD Thorsten Kaestel , MSc Andreas J. Bartsch , MD Sabine Heiland , PhD. Martin Bendszus , MD. Mirko Pham , MD. Radiology 2011; 260:199-206. -La enfermedad de Kimura: comunicación de un caso en un varón caucásico y revisión de la literatura. J.M López -Arcas Calleja, T Martínez Iturriaga, M Patrón Romero, G de María Página 42 de 43 Martínez, J González Martín-Moro, JL del Castillo. Rev Esp de Cir Oral y Maxilofacial v28, n6, Madrid nov-dic 2006 Página 43 de 43
