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Radiología de la lumbalgia
Poster no.:
S-0341
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
S. Jiménez Román, M. C. Ballesteros Reina, N. Rebollo García, C.
Lozano Calero, O. V. Guerrero Mayor; Marbella/ES
Palabras clave:
RM, Músculoesquelético columna vertebral
DOI:
10.1594/seram2014/S-0341
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Objetivo docente
1.
2.
3.
Recuerdo anatómico de la columna lumbar por RM
Revisar la patología más frecuente causante del dolor lumbar
Conocer las indicaciones de la RM lumbar y ofrecer un protocolo de manejo
radiológico de la lumbalgia.
Revisión del tema
Introducción:
La lumbalgia es una patología muy frecuente en nuestro medio, hasta el 84% de los
adultos la padecen en algún momento de su vida y conlleva un alto coste sanitario.
Hacemos una revisión de la literatura para conocer los signos de alarma (red flags) que
nos indican cuando es necesario realizar una RM.
Presentamos las entidades clínicas más frecuente con descripción de los hallazgos
radiológicos, especificando los datos que debemos ofrecer al traumatólogo.
Recuerdo de Anatomía
Columna cervical (Fig. 1 on page 8): estructura formada por 7 vértebras (las dos
primeras: atlas y axis son vértebras de morfología especial).
Columna dorsal (Fig. 2 on page 9): formada por 12 vértebras que articulan con los
arcos costales a través de las apófisis transversas.
Columna lumbar (Fig. 3 on page 10): formada por 5 vértebras, las de mayor tamaño
de la columna.
Protocolo RM en nuestro centro:
En todos los estudios de columna de nuestro centro se realizan secuencias SAGITALES
T1 y T2.
Se realiza una secuencia AXIAL T2 en el nivel patológico encontrado en las secuencias
sagitales.
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Excepcionalmente se realiza secuencia SAGITAL STIR si sospechamos patología aguda
y/o secuencias con contraste según la indicación.
Causas de lumbalgia:
Estructural
- Origen discal: degeneración, hernia discal
- Estenosis del canal:
Espondilolisis/espondilolistesis
Artropatía articulaciones facetarías
- Traumatismo: Fractura, esguince
- Infección (discitis, osteomielitis)
- Inflamatoria (Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante)
- Tumoral
Endocrina
- Osteomalacia
- Osteoporosis
DOLOR:
Es la principal manifestación. El 84% de los adultos lo tienen en algún momento de su
vida.
Cuando el dolor es < 4 semanas no requieren pruebas de imagen.
En la mayoría de los casos el diagnóstico etiológico no es necesario.
La RM está indicada como complemento a la historia clínica y a la exploración física
cuando el paciente presenta signos de alarma o "red flags" ( Fig. 4 on page 11 )
Revisión de patología más frecuente:
DISCOPATÍA DEGENERATIVA:
Hernia se define como el desplazamiento localizado del disco más allá de los límites del
espacio discal (Fig. 5 on page 12)
Protrusión se reserva únicamente para determinados tipos de hernia.
La diferencia radica en la cantidad de disco desplazado. < 50% del disco o < 180° de su
circunferencia se llama hernia. Si supera estos valores hablaremos de protrusión.
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Fisiologicamente el disco sufre cambios asociados a la edad y acaba por protruir difusa
y levemente (menos de 3mm) sobre el límite del espacio discal, es lo que se conoce
como protrusión anular difusa.
El término protrusión focal se emplea cuando el diámetro máximo del fragmento discal
desplazado es menor que el del disco medido en el mismo plano ( Fig. 6 on page 13 )
El término extrusión (Fig. 7 on page 14)se emplea cuando el diámetro máximo del
fragmento discal desplazado es mayor que el del disco medido en el mismo plano. Las
extrusiones se clasifican en migración o secuestro:
•
•
Secuestro ( Fig. 8 on page 15 )cuando no existe continuidad entre el
material discal desplazado y el disco del que procede (fragmento discal
libre).
Migración ( Fig. 9 on page 16 ) cuando el fragmento discal está
desplazado, pero mantiene la continuidad
Nódulos de Schmorl (Fig. 10 on page 17) Herniaciones que se extienden dentro de
los platillos vertebrales. Son muy frecuentes. Con frecuencia son asintomáticos
ESPONDILOLISIS/ESPONDILOLISTESIS:
La espondilolistesis es un subluxación vertebral que puede surgir por defectos
congénitos o adquiridos en la pars articularis (espondilolisis), que son fracturas de estrés.
Otra forma es la que ocurre secundariamente a la enfermedad degenerativa de las
articulaciones facetarias.
Se graduan según el porcentaje de subluxacion 25-50-75%(I-II-III). Una espondilolistesis
mayor del 25% se asocia a lisis bilateral.
1.
2.
Degenerativa: Se produce un desplazamiento anterior del cuerpo vertebral
debido a alteraciones degenerativas de las superficies facetarias inferiores
que producen una orientación vertical de las articulaciones. El canal
medular se estrecha por el hueso hipertrófico y el sobrecrecimiento
cartilaginoso. Se puede asociar a alteraciones discales como hernias y
estenosis foraminales ( Fig. 12 on page 19 ).
Lítica: Se produce una lisis de la pars articularis que característicamente
ensancha en canal medular. La RM es menos sensible que la TC en estos
casos. Se puede producir por traumatismos y en jovenes deportistas ( Fig.
11 on page 18 ).
ARTROPATÍA DE LAS ARTICULACIONES FACETARIAS ( Fig. 13 on page 20 )
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Se produce una degeneración de las articulaciones facetarias que consisten en
hipertrofia por osteofitos, esclerosis y geodas subcondrales que producen estenosis de
las foraminas. Además se pueden asociar calcificaciones capsulares y ligamentarias e
hipertrofia de los ligamentos amarillos que pueden provocar una estenosis del canal
medular.
TRAUMATISMOS:
Lesión ligamentaria: es fundamental valorar la integridad del complejo ligamentario
posterior. Una fractura con afectación de este complejo es inestable, por loq ue necesita
un abordaje diferente ( Fig. 14 on page 21 )
Lesión medular: los cortes sagitales son los que mejor detectan si existe o no sección
medular. también es fundamental valorar la presencia de edema en médula ( Fig. 15 on
page 22 )
ESPONDILODISCITIS ( Fig. 16 on page 23 )
Clínicamente se sospecha cuando el paciente presenta:
- Dolor de espalda de novo,
- Fiebre,
- Drogas por vía intravenosa o infección reciente
- Hemodiálisis.
La discitis es una entidad inflamatoria que resulta en la destrucción discal y el platillo
vertebral y frecuentemente se acompaña de osteomielitis en los cuerpos vertebrales
adyacentes
El disco suele estar disminuido de señal en T1 y aumentado en T2 (en la enfermedad
discal degenerativa el disco tiene baja señal).
La osteomielitis presenta realce con contraste de forma intensa, a diferencia de la
patología degenerativa que presenta un realce mas sutil.
TUMORES RAQUIMEDULARES:
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Se sospecha clinicamente cuando el paciente presenta:
- Historia de cáncer
- Pérdida de peso inexplicable > 10 Kg en 6 meses
- Edad > 50 años ó < 17 años
- Imposibilidad de mejorar con la terapia
- Dolor persiste > 4 ó 6 semanas
- Dolor nocturno o en reposo
Tumores de la columna
- Las metástasis mucho más frecuentes que los primarios (50-80% de los carcinomas).
- 0,7% de los pacientes con dolor lumbar.
Hemangioma: Tumor primario benigno más frecuente de la columna. Hallazgo casual
hasta en el 12% de las RM de columna.
Se observa como una lesión más o menos redondeada de alta señal en T1 y T2 que
hay que diferenciar de un foco de infiltración grasa, generalmente se diferencian por
presentar trabéculas óseas en el interior a diferencia de la infiltración grasa ( Fig. 17 on
page 24 )
Cordoma: en radiología simple se ve como una lesión lítica con margen esclerótico. Se
asocia a masa de partes blandas.
Infiltración tumoral: Se manifiestan como lesiones hipointensas en los cuerpos
vertebrales en secuencias T1 y T2 ( Fig. 18 on page 25 )
La médula ósea vertebral en adultos es hiperintensa en T1 y T2 por la infiltración grasa. Si
aparecen lesiones hipointensas debemos sospechar infiltración tanto si son metástasis
liticas, blasticas o infiltracion mielomatosa ( Fig. 19 on page 26 )
Tumores del canal raquídeo:
- Extradurales: > 50%. Suelen ser metastásicos.
- Intradurales:
• Extramedulares (70%)
• Intramedulares (30%)
Tumor de la vaina nerviosa ( Fig. 20 on page 27 )
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Lesiones neoplásicas benignas que se dividen en dos grupos morfológicos que tienen
distintas características histopatológicas ellos son el Schwannoma (también llamado
neurilemmoma o neurinoma) y neurofibroma
Se comporta como una masa sólida fusiforme, a veces heterogénea, vascularizada, bien
definida y excéntrica al eje del nervio.
Lipoma del filum terminale ( Fig. 21 on page 28 )
Hallazgo relativamente común en las imágenes de la columna lumbar y en la mayoría
de los casos es un hallazgo incidental de ninguna preocupación clínica. En algunos
pacientes, sin embargo, puede estar asociada con signos y síntomas del síndrome de
médula anclada cuando presentan mayor tamaño. En estos casos se suele asociar con
un filum engrosada y una cono de baja altitud.
Ependimoma ( Fig. 22 on page 29 )
Lesión intramedular que aparece con mas frecuencia en cerebro. Tumor primario mas
frecuente de la parte caudal de la médula.
En Rx o TC puede aparecer erosión ósea vertebral.
En RM sin contraste se observa un ensanchamiento de la medula, generalmente por una
masa heterogenea que puede presentar areas hemorrágicas y quísticas, con contraste
realzan de forma intensa pero irregular.
Suelen ser mas centrales, a diferencia de los ASTROCITOMAS (los astrocitomas son
mas dorsales e infiltrativos a diferencia del ependimoma)
Metástasis medulares ( Fig. 23 on page 30 )
Las metástasis intramedulares son raras. La incidencia en pacientes con carcinoma
sistemico es de un 0,9%. De ellas, el cáncer de pulmón es el que más frecuente
metastatiza en médula, también el cáncer de mama, melanoma, linfoma, colon y células
renales.
Puede alcanzar médula vía hematógena o por invasión del LCR, se asocian a tumor
leptomeningeo.
La médula dorsal es la mas frecuentemente afectada.
En RM se ve ensanchamiento que suele asociar a edema. Son hipintensas en T1 e hiper
en T2, a veces difíciles de diferenciar de cavidades quísticas. Con contraste realzan de
forma intensa y homogénea
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COLUMNA POSTOPERADA:
La cirugía fallida puede ser una causa de lumbalgia en la columna intervenida
quirurgicamente. Las complicaciones que pueden presentarse son:
Precoces
•
•
•
•
•
•
Colocación incorrecta del material quirúrgico
Hemorragia
Infección
Pseudomeningocele
Estenosis del canal o foramina
Textiloma
Tardíos
•
•
•
•
•
•
•
Fractura del material ortopédico ( Fig. 24 on page 31 )
Pseudoartrosis
Espondilolistesis o lisis
Osteofitosis
Aracnoiditis
Recurrencia de hernia discal
Fibrosis
Images for this section:
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Fig. 1: Ligamento nucal (flecha azul). Tubérculos (flecha amarilla). Pedículo (flecha roja).
Lámina (flecha blanca)
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Fig. 2: Ligamento amarillo (flecha verde). Raíz nerviosa (flecha roja)
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Fig. 3: Izquierda: ligamento vertebral anterior y posterior (flechas verdes). Cola de
caballo (flecha azul). disco intervertebral (flecha roja) Derecha: Articulacion facetaria
(flecha verde). Ligamento amarillo (flecha roja)
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Fig. 4: Signos de alarma en la lumbalgia
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Fig. 5: Esquema que muestra las diferentes formas de presentación de una hernia discal.
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Fig. 6: Protrusión de base ancha o difusa (flechas rojas). Protrusión discal focal (flecha
amarilla)
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Fig. 7: Extrusión discal a nivel L5-S1 en planos sagital y axial T2 (flecha roja)
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Fig. 8: Se observa una hernia L5-S1 en plano sagital (flecha roja)y un fragmento libre
de disco en el canal medular visible en planos sagital y axial (flecha amarilla)
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Fig. 9: Hernia discal L5-S1 migrada en dirección caudal visible en planos sagital y axial,
que contacta con la raíz nerviosa L5 derecha (flecha roja)
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Fig. 10: Hernia intraesponjosa o de Schmorl (flecha roja)
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Fig. 11: Desplazamiento anterior del cuerpo vertebral L5 grado I/IV (flecha amarilla).
Espondilolisis bilateral visible en plano axial (flecha roja).
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Fig. 12: Importantes cambios degenerativos en las pequeñas articulaciones (flecha roja).
Raíces nerviosas de la cola de caballo (flecha amarilla). Se observa una estenosis del
canal a nivel L4-L5 (flecha verde) Desplazamiento anterior del cuerpo vertebral L4 visible
en plano sagital
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Fig. 13: Cambios degenerativos en las articulaciones facetarias (flecha roja)
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Fig. 14: Fractura acuñamiento con edema del cuerpo vertebral (flecha amarilla).
se observa edema a nivel del complejo ligamentario posterior en relación con una
subluxación de la articulación visible en TC (flecha roja)
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Fig. 15: Fractura acuñamiento de cuerpo vertebral con cambios edematosos (flecha
roja) Sección medular completa (flecha verde) con separación de unos 24mm y cambios
edematosos medulares adyacentes. Presencia de fragmentos óseos en el interior del
canal (flecha amarilla). Cambios edematosos ligamentarios y en las partes blandas de
la región paravertebral posterior (flecha azul).
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Fig. 16: Alteración de la señal del disco L2-L3 con afectación por erosión y edema delos
platillos vertebrales adyacentes hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 (flecha amarilla).
Colección epidural que impronta sobre las raíces de la cola de caballo (flecha roja)
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Fig. 17: Se observan lesiones hiperintensas en T2 (flechas rojas) que corresponden a
hemangiomas
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Fig. 18: Lesiones hipointensas en secuencias T1 y T2 (flechas rojas) que corresponden
con infiltración metastásica.
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Fig. 19: Secuencias T1 y STIR sagitales donde se observa una infiltración de todos
los cuerpos vertebrales (hipointensos en ambas secuencias), este caso corresponde a
un mieloma múltiple. se observa además una línea hiperintensa en un cuerpo vertebral
dorsal, en la secuencia STIR que corresponde a una fractura patológica (flecha amarilla)
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Fig. 20: Lesión nodular hipodensa (flecha roja) entre las raíces de la cola de caballo
(flecha verde) que sugiere un pequeño tumor de la vaina nerviosa
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Fig. 21: estructura filiforme hiperintensa en T1 (también presentaba hiperintensidad en
T2, compatible con un lipoma (flecha roja)
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Fig. 22: Lesión intramedular hipointensa en secuencias T2, heterogénea,que ensancha
el cordón medular y está rodeada por edema, compatible con ependimoma (flecha roja)
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Fig. 23: Lesión metastásica intramedular a nivel del cono, hiperintensa en T2, que realza
de forma homogénea con gadolinio iv. Se asocia a edema medular. (flecha verde) Se
observa un realce meningeo lineal posterior sugerente de metástasis leptomeníngeas.
(flecha roja)
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Fig. 24: Se observa una rotura de la barra lateral izquierda con ascenso del fragmento
superior (flecha roja)
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Conclusiones
Para hacer uso apropiado de la RM en nuestro centro, se solicita la realización de la
prueba en pacientes con historia clínica y exploración completa, cuando la radiología
simple de columna no ofrece datos suficientes para el diagnóstico, y siguiendo las
recomendaciones de la ACR (American College of Radiology) según el algortimo
acordado con el servicio de traumatología. ( Fig. 25 on page 33 )
Images for this section:
Fig. 25: Algoritmo de uso de la RM en el dolor lumbar
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Bibliografía
1.
2.
3.
4.
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