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Enfermedad valvular cardíaca. Valoración de la tomografía
computerizada multidetector
Premio:
Cum Laude
Poster no.:
S-0408
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
A. Franco López, D. Gomez Campos, A. Utrera García de Salazar,
M. Orejas, M. Tomás Mallebrera; Madrid/ES
Palabras clave:
Cardio, TC
DOI:
10.1594/seram2014/S-0408
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Objetivo docente
•
La enfermedad valvular cardíaca origina un elevado número de muertes en
los países occidentales.
•
La aproximación diagnóstica a la enfermedad valvular por imagen incluye
la ecocardiografía transtorácica y transesofágica como técnicas de
aproximación inicial y la resonancia magnética como técnica de imagen
avanzada y de referencia.
•
Recientes avances en la resolución temporal, espacial y de reducción
de dosis convierten a la tomografía computerizada en una importante
alternativa diagnóstica proporcionando una detallada información anatómica
y funcional en la enfermedad valvular.
•
El propósito de este estudio será demostrar las indicaciones, postproceso,
ventajas y limitaciones de la tecnología multidetector en la valoración
valvular cardíaca.
Revisión del tema
Consideraciones técnicas
•
•
Sincronización cardíaca.
Modulación de dosis:
-Sístole ( estenosis aórtica o pulmonar; insuficiencia mitral o tricuspídea )
Fig. 2
Referencias: Fundación Jiménez Díaz - Madrid/ES
Página 2 de 34
-Diástole (insuficiencia aórtica y pulmonar; estenosis mitral o tricuspídea)
Fig. 3
Referencias: Fundación Jiménez Díaz - Madrid/ES
•
Adquisición retrospectiva con reconstrucción multifase (Fig. 1 video 1) y
mulpiplano.
•
Frecuencia cardíaca menor de 65 latidos por minuto (mejora calidad de la
imagen/ aconsejable usar bloqueadores beta)
•
Un protocolo de inyección de contraste multifásico permite valorar las
cavidades derechas.
•
Se pueden conseguir imágenes dinámicas con reconstrucciones en modo
cine usando intervalos cada 10% del ciclo cardíaco.
•
El postprocesado permite visualización de imágenes en MIP, VR, MPR,
endoluminal (Fig. 4)
Página 3 de 34
Fig. 4: Figura4. Visión endoluminal válvula aortica normal
Referencias: Fundación Jiménez Díaz - Madrid/ES
Válvula mitral
Su apertura ocurre durante la diástole y permite el llenado ventricular. Está compuesta
por dos velos uno anterior (A) y otro posterior (P), cada uno con tres festones (A1,A2,A3.
P1,P2,P3).
La valva anterior tiene un grosor menor de 5mm
4,5
Página 4 de 34
El área normal es de 4-6 cm
26
Fig. 5
Referencias: Fundación Jiménez Díaz - Madrid/ES
Estenosis mitral
•
•
Se trata de una apertura incompleta de la válvula.
•
Repercusión clínica: área menor de 1 cm .
2
Repercusión funcional: área menor de 2,5 cm .
2
Estenosis mitral
CAUSAS
1. Enfermedad reumática
2. Estenosis mitral adquirida no reumática:
•
•
Calcificación importante del anillo mitral
Estenosis inducida por ergotamina y metisergida
Página 5 de 34
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Estenosis inducida por supresores del apetito y cabergolide
Endocarditis con vegetaciones obstructivas
Lupus eritematoso sistémico
Síndrome de anticuerpos antifosfolípido
Carcinoide
Artritis reumatoide
Enfermedad de Whipple
Pseudoxantoma elasticum
Tumores (mixoma de aurícula izquierda y otros)
3. Cor triatriatum
4. Otras causas congénitas (anillo supravalvular, válvula en paracaídas)
Estenosis mitral
TCMD. Hallazgos
(Fig. 6)
Aparato valvular
1.
2.
3.
Engrosado
Calcificado en ocasiones
Orificio de apertura pequeño
Otros hallazgos
1.
2.
3.
4.
Dilatación de la aurícula
izquierda
Trombos intraauriculares
Signos de hipertensión
pulmonar
Hipertrofia del ventrículo
derecho
Las reconstrucciones en modo cine (Fig. 7 Video 2) pueden mostrar restricción del
movimiento de las valvas. La fase del 65% del ciclo cardíaco es la que mejor demuestra
la apertura válvula
Insuficiencia mitral
Se produce por el cierre incompleto de las valvas durante la sístole con regurgitación de
sangre desde el ventrículo a la aurícula izquierda.
Página 6 de 34
INSUFICIENCIA MITRAL
CAUSAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El depósito de material mixoide en las valvas (Fig.8)
Las anomalías de origen congénito (prolapso mitral)
La rotura de las cuerdas tendinosas o músculos papilares por
traumatismos
La infección (verruga endocárdica) (Fig.9)
El infarto de miocardio
La dilatación del anillo por dilatación del ventrículo izquierdo
Los síntomas dependen de la forma de instauración de la insuficiencia:
# Forma aguda: edema agudo de pulmón y fallo cardíaco por disminución del flujo
anterógrado.
# Forma crónica: la aurícula y el ventrículo izquierdo se dilatan y sirven de reservorio
sin que haya necesariamente un aumento de la presión pulmonar. Con el tiempo se
descompensa el ventrículo izquierdo, disminuye el volumen latido y aparece el fallo
cardíaco (puede ser bien tolerada durante décadas).
INSUFICIENCIA MITRAL
TCMD. Hallazgos
Aparato valvular
1.
2.
Orificio regurgitarte
Alteraciones del anillo valvular
Otros
1.
2.
Dilatación de la aurícula
izquierda
Signos de hipertensión
pulmonar
Una causa frecuente de insuficiencia mitral es el prolapso mitral (Fig.10), definido como
un abombamiento sistólico de la valva más de 2 mm por encima del plano del anillo
Válvula Aórtica
Página 7 de 34
Es una válvula trivalva (Fig. 11), aunque existen alteraciones congénitas donde puede
ser bivalva (bicúspide) (Fig. 12) y en raras ocasiones, cuatrivalva.
El área normal varía entre 2,5- 4 cm
29
La fase del ciclo cardíaco que demuestra mejor la apertura es habitualmente el 20% del
intervalo R-R
10
Estenosis aórtica
•
Área menor de 2 cm
•
Pacientes asintomáticos hasta que el área disminuye por debajo de 1 cm
•
Estenosis crítica por debajo de 0,8 cm .
2
2
2
ESTENOSIS AÓRTICA
CAUSAS
1.
2.
3.
4.
5.
En los jóvenes, la causa más frecuente es la válvula bicúspide (Fig. 13 (a)
13
En ancianos la causa más frecuente es la calcificación degenerativa
(Fig. 14(b))
Enfermedad reumática
Estenosis subvalvular (producida por una membrana fija o túnel
fibromuscular)
9,10
La obstrucción dinámica subvalvular de la miocardiopatía hipertrófica
Los síntomas se manifiestan con el ejercicio: disnea, síncope o dolor torácico con
13
coronarias normales .
ESTENOSIS AÓRTICA
TCMD. Hallazgos
Aparato valvular
Otros
Página 8 de 34
1.
2.
3.
Engrosamiento
Calcificación: La cuantificación
del calcio mediante TCMD
tiene una relación directa con
la gravedad de la estenosis)
Disminución del área valvular
1.
2.
Hipertrofia ventricular
Dilatación de la aorta
ascendente
Insuficiencia aórtica
INSUFICIENCIA AÓRTICA
CAUSAS: Aparato valvular /Raíz aórtica
Origen: Aparato valvular
1.
2.
3.
4.
Degeneración mixoide
Valva bicúspide
Enfermedad reumática
Endocarditis
Origen: Raíz aórtica
1.
2.
3.
Anuloectasia (síndrome de Marfan) (Fig.15)
Hipertensión arterial
Los aneurismas
Los síntomas dependen de la forma de instauración de la insuficiencia:
# Forma aguda: tras una disección aórtica (Fig. 16 vídeo 3) se puede producir fallo
cardíaco agudo.
# Forma crónica. el paciente puede permanecer asintomático durante años hasta que
la enfermedad se agrava y aparecen los signos de fallo cardíaco e incluso la muerte
súbita. Por estas características se ha referido como «el asesino silencioso»
5,13
.
Página 9 de 34
INSUFICIENCIA AÓRTICA
TCMD. Hallazgos
Aparato valvular
1.
2.
Criterios de gravedad
Pérdida de coaptación
Calcular el área del orificio
regurgitante por planimetría
1.
2.
Dilatación del ventrículo
izquierdo
Aumento de la masa
15
•
Comparándola con la
ecografía transesofágica,
Fleutchner ha descrito una
sensibilidad del 95% y una
especificidad del 96-100%
para detectar una insuficiencia
aórtica moderada-grave,
analizando no solo el orifico
sino también la fracción
miocárdica
15,16.
regurgitante
Válvula tricúspide
2 5,17
El área valvular normal es de 3-5 cm
.
Estenosis tricúspide
Causas
1.
2.
3.
4.
5.
Estenosis congénita
Enfermedad reumática
Síndrome carcinoide
Lupus eritematoso sistémico
Un tumor en la aurícula derecha que se prolapsa por la válvula
ocasionando una obstrucción funcional
Estenosis tricúspide
Página 10 de 34
TCMD. Hallazgos
1.
2.
3.
4.
Estrechamiento del anillo
Acortamiento de las cuerdas tendinosas
Dilatación de la aurícula derecha
Aumento del calibre de la vena cava superior e inferior
Los síntomas corresponden a un fallo cardíaco derecho con aumento de la presión
yugular, hepatomegalia y ascitis
5.12
Insuficiencia tricúspide
Causas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hipertensión pulmonar (produce dilatación del ventrículo derecho)
La anomalía de Ebstein (Fig.17)
Endocarditis
Enfermedades del tejido conectivo
Infarto de miocardio
Enfermedad reumática.
Insuficiencia tricúspide
TCMD. Hallazgos
1.
2.
3.
4.
Coaptación incompleta ( Fig. 18)
Reflujo del contraste a la vena cava inferior y las suprahepáticas durante
la fase del primer paso de contraste.
Dilatación de la aurícula y el ventrículo derechos con abombamiento
del septo hacia el ventrículo izquierdo, especialmente cuando hay
hipertensión pulmonar grave
En la anomalía de Ebstein se aprecia una rotación del corazón hacia la
derecha con aumento de las cavidades derechas y desplazamiento apical
de la válvula tricúspide.
Página 11 de 34
Válvula pulmonar
La válvula pulmonar es trivalva (Fig.19)
Se afecta con frecuencia en las enfermedades congénitas.
El área normal es de 2 cm
2
Estenosis pulmonar
2
•
Área menor de 1 cm - moderada
•
Área menor de 0,5 cm - grave
•
Subvalvular, valvular (90% de los casos) o supravalvular
2
5
ESTENOSIS PULMONAR
CAUSAS
Origen: Congénito
1- Hallazgo aislado 90% de los casos (Fig. 20)
2- Formar parte de otras anomalías más complejas (tetralogía de Fallot) (Fig.21)
Origen: Adquirido (menos frecuentes)
1- Afectación reumática
2- Síndrome carcinoide
3- Endocarditis.
ESTENOSIS PULMONAR
TCMD. Hallazgos
Página 12 de 34
Aparato valvular
1.
2.
Otros hallazgos
Disminución del orificio
valvular
Valorar las reconstrucciones
en modo cine, ya que la
válvula adopta una morfología
en «embudo» debido a la
fusión de las valvas
1.
2.
3.
1,7
Hipertrofia del ventrículo
derecho
Abombamiento del septo
interventricular hacia el
ventrículo izquierdo
Dilatación de la arteria
pulmonar izquierda como
consecuencia del choque del
«jet» sobre la pared posterior
Insuficiencia pulmonar
Se produce por el reflujo de sangre de la arteria pulmonar hacia el ventrículo derecho
por mala coaptación.
INSUFICIENCIA PULMONAR
CAUSAS
1- Hipertensión pulmonar (Fig. 22)
1,7
2- Infrecuente por daño directo sobre las valvas
.
INSUFICIENCIA PULMONAR
TCMD. Hallazgos
Aparato valvular
1.
2.
Cierre inadecuado de las
valvas
Dilatación del anillo valvular
Otros hallazgos
1.
2.
Dilatación de la arteria
pulmonar
Hipertrofia del ventrículo
1,5,7
derecho
.
PRÓTESIS VALVULARES
Página 13 de 34
TCMD. Hallazgos
Aparato valvular
•
Permite la visualización tanto de las prótesis mecánicas como de las
prótesis biológicas (Fig. 23)
•
Evalúa con fidelidad el ángulo de apertura de los discos de la prótesis
(Fig. 24 vídeo 4 y fig. 25 vídeo 5)
Valoración de complicaciones asociadas: trombos, pannus (Fig. 26),
dehiscencias, seudoaneurismas (Fig. 27) o abscesos
•
21
Images for this section:
Fig. 1: Vídeo 1: Adquisición retrospectiva multifase de una válvula aórtica normal.
Página 14 de 34
Fig. 6: Fig.6: El TC muestra una excelente visualización de la morfología , engrosamiento
y calcificación de velos de la válvula mitral . Permite obtener medidas de la planimetría
del área de apertura así como la valoración de los marcadores anatómicos predictores
del resultado clínico tras comisurotomía mitral percutánea ( score Wilkins) .
Página 15 de 34
Fig. 7: Vídeo2: Estenosis de la válvula mitral
Fig. 8: Fig.8: Mixoma auricular. Proyección 3 cámaras donde se observa una imagen
nodular hipodensa adherida al septo interauricular y en el interior de la aurícula izquierda
(flecha).
Página 16 de 34
Fig. 9: Fig.9: Plano tres cámaras y eje corto sobre válvula mitral en un paciente con
endocarditis con visualización de la verruga endocárdica. (flecha)
Fig. 10: Fig.10: La detallada información permite por ejemplo la valoración del prolapso
mitral, ambos velos valvulares más marcado a nivel de A2-A3 que condicionaba una
insuficiencia mitral moderada.
Página 17 de 34
Fig. 11: Fig.11: Reconstrucción multiplanar y endoluminal de la válvula aórtica normal
abierta(a) y cerrada(b) . Se aprecian tres cúspides, las comisuras y el anillo valvular .
Página 18 de 34
Fig. 12: Fig. 12 :Imagen de válvula aórtica con morfología de apertura bicúspide con rafe
cerrado entre seno coronario derecho y seno coronario izquierdo
Página 19 de 34
Fig. 13: Fig.13: (a) Visión endoluminal y reconstrucción multiplanar de una estenosis
aórtica congénita sobre válvula bicúspide
Página 20 de 34
Fig. 14: Fig.14:(b)Visión endoluminal y reconstrucción multiplanar de una estenosis
aórtica adquirida (degenerativa) donde se aprecia el engrosamiento y calcificación
valvular y marcada reducción del área de apertura.
Página 21 de 34
Fig. 15: Fig.15: Válvula aórtica abierta (a) y cerrada (b), en un paciente con una
anulectasia aórtica. El grado de dilatación de la raíz de la aorta condiciona un defecto de
coaptación central. El área del orificio regurgitante puede ser utilizado para cuantificar
el grado de insuficiencia. La morfología de apertura también es anómala debida a la
tensión que dicha dilatación produce sobre los velos. (c)Visión endoluminal mostrando el
defecto de cierre. (d)VR de aorta toracoabdominal en paciente con anulectasia aórtica. .
Página 22 de 34
Fig. 16: Fig. 16: Vídeo 3: Insuficiencia aórtica severa secundaria al prolapso diastólico
del flan intimal en un paciente con disección aórtica tipo A.
Página 23 de 34
Fig. 17: Fig.17: Desplazamiento inferior de la valva septal tricúspidea con atrialización
del segmento subvalvular del VD, hallazgos compatibles con anomalía de Ebstein
Página 24 de 34
Fig. 18: Fig. 18: Insuficiencia tricúspide severa con un gran orificio regurgitante ( flecha)y
marcada dilatación tanto de cavidades derechas y del anillo tricúspideo secundaria
Fig. 19: Fig. 19: VR, visión endoluminal y reconstrucción multiplanar de una
válvula pulmonar normal. La válvula pulmonar está compuesta por tres cúspides
anterior ,derecha y izquierda
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Fig. 20: Fig. 20: Imagen de estenosis de la válvula pulmonar. (a)Se trata de una
lesión congénita(95% de las estenosis pulmonares) donde se produce la fusión de
las comisuras adoptando la válvula una morfología únicúspide (en algunos casos
bicúspide). (b)En la proyección sagital oblícua, la válvula tiene una morfología en
cúpula o tuneliforme, dejando ver la restricción de la apertura valvular. Se aprecia una
importante hipertrofia del VD y dilatación postestenótica como secundaria a la alteración
hemodinámica de la estenosis pulmonar.
Fig. 21: Fig. 21:Válvula pulmonar displásica con morfología bicúspide en paciente con
tetralogía de Fallot. La imagen muestra además la rotación en el sentido de las agujas
del reloj del ostium de las arterias coronarias (*) y una estenosis pulmonar subvalvular
severa (flecha), todo ello característico de su cardiopatía congénita
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Fig. 22: Fig. 22: Visión endoluminal y reconstrucción multiplanar de una insuficiencia
pulmonar (flecha, defecto de coaptación central) secundaria a una gran dilatación
pulmonar de una HTP severa por CIV.
Fig. 23: Fig. 23: Prótesis biológicas aórtica disfuncionante secundaria a la presencia de
calcificación ( 8 años tras su implantación)
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Fig. 24: Fig.24: Vídeo 4: : La fluoroscopia es la técnica que tradicionalmente se utiliza
para la valoración de prótesis mecánicas.
Fig. 25: Fig. 25: vídeo 5: Reconstrucción 3D en modo cine donde se muestra una
limitación ligera a la apertura en un disco(en rango 55-60 grados) y una restricción
marcada del otro disco.
Página 28 de 34
Fig. 26: Fig. 26: Prótesis valvular mecánica aortica bidisco (el mismo paciente que
video4) . En la imágenes sagitales oblicuas y en la visón endoluminal se aprecia material
hipodenso tanto en la superficie aórtica como en la ventricular de la prótesis, adherido
al anillo protésico que sugería el diagnóstico de trombo ( aortico) y pannus ( ventricular)
que se confirmó en la cirugía
Página 29 de 34
Fig. 27: Fig. 27: pseudoaneurisma(flecha) secundario a infección de protesis aórtica
biologica
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Conclusiones
La enfermedad valvular cardíaca es un problema clínico frecuente donde la TCMD puede
mostrar hallazgos relevantes, a pesar de no ser una técnica diagnóstica de elección.
Tiene la ventaja de ser una técnica rápida, de gran resolución espacial, que permite
hacer reconstrucciones en diferentes planos para valorar los aparatos valvulares. Su
resolución temporal permite ver las imágenes en modo cine, lo que permite diagnosticar
la estenosis o insuficiencia por planimetría, valorar y cuantificar el calcio valvular, y
mostrar las repercusiones funcionales en el resto de estructuras cardíacas.
La TCMD es una técnica que representa un valor añadido al análisis morfológico de las
valvulopatías.
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