contribucion al problema ya la tecnica de la artrodesis

Orlhopiidische Klinik Volmarslein/Ruhr. DIsch.
(Chefarzl: Dr. medo Bohne)
CONTRIBUCION AL PROBLEMA Y A LA TECNICA DE LA
ARTRODESIS ASTRAOALOTARSIANA
Dr. J. C. SALVO lEGARRE
anatómica como mecánicamente, la articulación astrágalotarsiana es una de las más
complicadas del cuerpo humano.
Consta de dos cámaras, una posterior - la articulación astrágalocalcánea posterior - y otra anterior - la articulación astrágalocalcáneo-escafoidea -, las cuales
trabajan siempre sincronizadamente en los movimientos del pie. Estos se realizan alrededor de un eje
oblicuo que va desde arriba y adentro, desde el cuello del astrágalo,
hacia abajo y afuera, saliendo por
el calcáneo cerca del talón. Dicho
eje atraviesa perpendicularmente
el ligamento calcáneoastragalino
interóseo, cuyos bordes laterales
contribuyen a limitar una rotación
extrema del calcáneo y astrágalo.
Así inclinado este eje de giro
con respecto al del pie, en la posición normal (es decir, con los talones juntos y puntas de los pies
abiertas), resulta paralelo al plano sagital del cuerpo, siendo por
esto por lo que los movimientos de
la articulación astrágalotarsiana
están orientados en los planos principales del cuerpo y no en los planos principales del pie.
T
ANTO
Por las investigaciones de FICKSTRASSERS sabemos que se trata
de una combinación de movimientos; se producen simultáneamente una adducción, supinación y flexión plantar, o bien un movimiento combinado de abducción, pronación y flexión dorsal. Solamente estas dos combinaciones son posibles.
La amplitud de estos movimientos es relativamente pequeña; la
prosupinJ.ción es de 13º; la ad-abducción, 12,7º, mientras que la flexión plantar-dorsal alcanza solamente 5,8º. Ahora bien, tan pequeñas son estas excursiones cinéticas
como importantes para la marcha,
ante todo sobre terreno irregular.
La poca amplitud de estas oscilaciones es debida al aparato de
contención cápsuloligamentoso y a
los caracteres diferentes de ambas
cámaras articulares, ya que la artrodia calcáneoastragalina limita
las excursiones de la enartrosis astrágalo-escafoidea, siendo el menor grado de movilidad de aquélla
el determinativo.
Como en toda articulación discordante, hemos de distinguir en
sus caras, partes cinéticas y par~
tes estáticas o de apoyo. En nin-
ANALES DE MEDICINA Y CIRUCiA
Mayo-Junio 1956
guna articulación resulta tanto como en ésta la diferencia entre ambas partes, pero tampoco hay otra
articulación que sostenga una presión igual, pues el astrágalo es la
clave de la bóveda longitudinal del
pie, tensada por los ligamentos y
músculos, sobre la cual gravita to\ do el peso del cuerpo, el cual prueba a separar los restantes huesos
del tarso. En realidad, tal sucedido patológico no es raro, y él con·
duce al pie plano y al pie plano
valgo.
Fig.
l.
-
191
además, no se suprml1ra la posición tan frecuente en adducción o
en abducción a nivel de la articulación de Chopart.
Por otro lado, es necesario corregir el equinis.mo flácido poliomielítico, el «pie colgante».
Se han descrito muchos métodos operatorios para lograr la estabilidad ideal de un pie totalmente paralítico, algunos de los cuales, los más conocidos, mencionamos a continuación, exponkndo las
Las dos cámaras y el eje de la articulación astrágalo·
tarsiana.
Conocida la mecánica de esta articulación, se comprende que la artrodesis tibiotarsiana aislada es
insuficiente para el tratamiento
quirúrgico de un pie totalmente
paralítico. La eliminación de los
movimientos de flexión plantar y
dorsal en esta articulación, no basta para obtener la estabilidad del
pie, pues la posición de apoyo del
calcáneo queda sin influenciar y,
por consiguiente, a pesar de la artrodesis, el pie puede torcerse ulteriormente en varo o en valgo;
desventajas que en ellos encontramos.
Artrodesis total. Tiene la desventaja de que por la pérdida completa de la flexión plantar y dorsal, la marcha sobre terreno irregular se hace muy dificultosa y casi imposible sobre terreno inclinado.
Operación de Whitmann. Tiene
los inconvenientes siguientes: por
la extirpación del astrágalo queda
192
Vol. XXXV I. -
ANALES DE M ED/C/ NA y C/RUC i A
la pierna unos 3 centímetros más
corta y el pie deformado considerabl emente, lo cual hace necesario
el uso de un zapato ortopédico.
La ventaja que co n ella se persis igue, de co nservar e l pie cierta
movilidad, favor ece, por otra part e, la aparición poste rior de una
a rtrosis deform a nte.
FRITZ LANGE ha comparado la
fu nción del pie operado, según
WHITMANN co n la prótes is pedia
de DOLLINGER, la cua l hace posible
I-'i ;.:.. :!
¡.' i ).!" . .:. ¡II,
N." 131- 132
del astrágalo t emporalmente extirpado, apareciendo enton ces, a l
igual que con la operación de
Whitmann, un acortamiento de la
pierna. '"
Op emción de Campbell. La s imple artrorisis posterior no basta
para corregir un pie totalm ente
paralítico, si no se une a la artodesis astrágalotarsiana; además,
es demasiado grande la dista ncia
entre el calcáneo y la tibia, qu e ha
de salva r el injerto óseo tope .
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h c ll 11IodifiC'ada .
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.\rt rodl' ..;i ... 1.11 I I IIli ... IIHI pit'.
una marcha segura , pero sin naturalidad y belleza.
Op em ción de Lothioir. Con fr ecue ncia coloca el antepie en adducción, ya qu e solamente se ef ect úa
la a rtrodesis de la parte interna
de la a rti cul ac ión de Chopart.
Una desve ntaja más de este proceder , es el peligro de la necrosis
Los roent_ cnog ramas de las fi g uras 2 a), 2 ()) , co rresponden a
un paciente de 19 años de edad, e n
el que se efectu ó Ulla artr ori s is
posterior (fi g. 1 a) para cor regi r
un pie tota lmente paralizado (oper ación de CampbeIl modifi cada tomando el inj erto óseo. de la tibia) .
Un año m ás tarde vin o el pac ient e a nosot r os, aq uejando frec uen-
P a ra ev it a r es ta necrosis del ast r'aga lo des prend ido de sus uni o nes l ig arnento s~s .
ha propuesto de ja r fi jado el li ga men to as tró g alot ib ia l int e rno. y 5 TE I :'(I)I I'H el
li gam e nto inte róseo ca lcó neoastraga lino Procedi end o as í. la o pe ración res u lta de té c ni ca
más co mpli ca da .
V AN
A SS EN
Mayo~Junio
1956
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
tes torceduras del pie. Le practicamos una artrodesis astrágalotarsiana, con lo cual logramos el
resultado deseado; es decir, la estabilidad del pie.
Operación (le Lambrinudi. Mediante ella se logra una estabilidad pedia menor que con la ensambladura cuneiforme; por otra
parte, más fisiológica, de la resección calcáneoastragalina; además,
encontramos la técnica algo· complicada.
BOHNE ha ideado una operación
para la anquilosis de la articulación astrágalotarsiana que describió por primera vez en 1933, y sobre la cual informó también en el
XXXVI Congreso Alemán de Ortopedia de Heidelberg.
Mediante ella se realiza al mismo tiempo Ulna artrodesis y una
artrorisis. Con este proceder se reúnen las ventajas de las operaciones antes mencionadas, evitando
sus desventajas.
N o solamente se puede efectuar
un tope óseo posterior, sino, según
convenga, también uno anterior, lo
cual amplía el campo de sus aplicaciones.
La técnica es la siguiente: incisión arqueada de la piel por debajo y delante del maléolo externo,
empezando 80brela articulación
astrágaloescafoidea, descendiendo
hasta el comienzo de la articulación calcáneocuboidea, siguiendo
hacia atrás hasta el vértice del
maléolo peroneo, seccionando el ligamento peroneocalcáneo.
193
Corte transversal en el tejiflo
celular subcutáneo, empezando en
el borde de la vaina del exterior
común de los dedos, desligando la
parte inferior de la misma, para
poder separarle más tarde.
En la parte posterior de la l incisión deben poder ser separados
hacia abajo y atrás los tendones
peroneos con sus vainas; el escalpelo penetra entonces en seguida
en el «seno del tarso».
A continuación se procede al escopleamiento de la cabeza del astrágalo inmediatamente por delante de la polea astragalina, extirpándola después de seccionar la
cápsula de la articulación astrágaloescafoidea. Refrescado de la cara posterior del escafoides y resección de la articulación calcáneocuboidea. Abertura de ambas cámaras subastragalinas.
El cuerpo del astrágalo es escopleado ahora en forma de V, P,S
decir, en ángulo diedro. Si el vértice de esta V está situado por delante del eje de giro de la articulación, el astrágalo se inclinará
también más hacia adelante; si dicho vértice está situado cerca del
mencionado eje, la inclinación de
la polea astragalina quedará sin
modificar.
Inmediatamente se procede al
escopleamiento, también en forma
de V, de las caras articulares del
calcáneo con el astrágalo, quedando entonces la polea astragalina
encajada en el surco así excavado.
Si su inclinación no es suficiente;
194
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGÍA
es decir, si la apófisis posterior del
astrágalo no queda lo convenientemente cerca del extremo postero- I
inferior de la tibia, debe ser más
escopleado el calcáneo en su parte
posterior, es decir, en la rama posterior de la V (plano posterior del
ángulo diedro).
Una parte más o menos grande, .
según se crea conveniente, de la
cabeza del astrágalo resecada y
previamente desprovista del cartí-
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N.º
atrás, contra la tibia. (Ver esquema de la fig. 3.)
E:n el caso de que al final no hubiesen quedado convenientemente
adaptadas las caras óseas, se recomienda comprimir de nuevo fuertemente la polea astragalina hacia
el espacio que ha quedado, y rellenar los pequeños huecos con el material resecado.
Sutura de los ligamentos, del tejido celular subcutáneo, y de la
o
Fü;. 3. - Esquenla de la operación de Bohne. El para4
lelugranlo de fuerzas "indica la dirección y magnitud
de las lnismas para colocar el pie en la posición
de,cada.
lago articular, es ahora adaptada
en .el espacio que, por el descenso
de la polea astragalina, queda entre ésta y la cara posterior refrescada del escafoides. Este espacio
no es muy grande, pues la polea
astragalina está inclinada hacia
adelante.
El pie debe de ser sostenido ahora en ángulo recto, o en ligera flexión plantar, y comprimido hacia
piel. Vendaje de yeso hasta la mitad del muslo, que se realizará
manteniendo el pie en la posición
conveniente, para lo cual lo presionaremos contra la tibia.
Mediante la operación se crea
una nueva entidad ósea formada
por el calcáneo y la polea astragalinao Como esta última está inclinada hacia adelante, la parte posterior de la tibia queda situada so-
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ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA
bre la parte posterior de dicha polea; la apófisis posterior del astrágalo está más aproximada al extremo posteroinferior de la tibia,
por lo cual. la flexión plantar del
pie queda bloqueada por este tope
articular natural.
Mecánicamente resulta una articulación tibiotarsiana simplificada,
es decir, con la flexión plantar bloqueada y la fllexión dorsal disminuída.
La estabilidad lateral del pie así
operado es excelente. El tarso queda algo acortado.
Para favoreeer el proceso de osteosíntesis efeetuamos, desde hace
tres años, la compresión ósea por
el método de John Charnley. Para
evitar posibles fisuras recomendamos no golpear los clavos de Steinmann durante la transfixión del
calcáneo y de la tibia, sino introducirlos a presión con movimientos de barrenado.
A las cuatro semanas extraemos
los clavos de Steinmann, y cuatro
semanas más tarde aplicamos un
vendaje de yeso deambulatorio
hasta la rodilla" el cual lleva el paciente otras cuatro semanas. La
duración total de la fijación en el
vendaje de yeso es, pues, de doce
semanas.
Finalmente, tratamiento funcional y plantilla ortopédica.
Mediante pequeñas modificaciones la operación tiene muchas aplicaciones, algunas de las cuales exponemos a continuación.
195
1. En el pie talo paralítico. Constituye esta deformidad pedia
una de las más graves por los trastornos funcionales que provoca. La
pauta del tratamiento a seguir depende de la edad del paciente y del
grado de la deformidad. En el ni~
ño nos limitamos a realizar una
translocación de los músculos peroneos (H. v. BAEYER) en unión al
fruncimiento acortador del cordón
de Aquiles.
Nos referimos aquí al pie talo
paralítico del adolescente y adulto, con deformidades óseas considerables, especialmente de la parte anterior de la polea astragalina,
y escaso material muscular con
que sustituir el tríceps sural paralizado.
Realizamos la artrodesis de manera que el vértice de la línea de
resección en V quede situado por
delante del eje de giro de la articulación; de esta forma se reseca una
cuña de base posterior (en el pie
equino paralítico la cuña era de
base anterior. Ver fig. 3), pudiendo colocar el calcáneo horizontal y
desplazar el astrágalo hacia adelante (ver fig. 4).
El material óseo resecado lo encajamos delante de la articulación
tibioastragalina, en· el espacio que,
como sabemos, queda entre la polea del astrágalo y la cara posterior resecada del escafoides; pero
en este caso no nos limitamos sólo
a rellenar este espacio, sino que
levantamos una especie de pirámide. Lo que hacemos, pues, es una
196
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGtA
artrodesis astrágalotarsiana y una
artrorisis anterior tibioperoneoastragalina que limite la flexión dorsal excesiva, tan característica del
pie calcáneo.
Para corregir otro componente
muy frecuente del pie talo, el valgo del talón, al efectuar la artrodesis resecamos el calcáneo y el
astrágalo más por su parte interna.
En el p!e talo muy deforme efec-
Fig. 4. -
Vol. XXXVI. -
N.º
131~132
tamiento del mismo - de los
músculos peroneos y del tibial
posterior. *
Se sobreentiende que en el caso
de estar bien conservada la musculatura a transplantar, no realizamos la artrorisis anterior.
2. En la parálisis de la pierna
con pérdida del cuadríceps, en la
que se conserva al mismo tiempo
la flexión dorsal, está indicada
Esquema de la operacióri para el pie talo.
tuamos, como operación preparatoria, la tenotomía subcutánea de
la fascia plantar retraída.
Si vemos posibilidades de reemplazar el tríceps sural paralizado,
realizamos, además de la artrodesis, la transplantación sobre el
tendón de Aquiles -previo acor-
igualmente la operación con la artrorisis anterior. Condición previa
en este caso es que se conserve el
músculo glúteo mayor.
3. En el pie plano valgo contracta muy deformado y con modifica-
ciones
artróticas
causantes
de
* La correCClOn de un pie talo exclusivamente por transplantaciones tendinosas, tie~'
ne un gran inconveniente, que es la escasa potencia de los restantes músculos de la pierna
comparada con la del tríceps sura!. Según FICK, la potencia de este último es de 8 kilo~
grámetros, mientras que la de los restantes músculos de la pierna que pueden interesar
trasplantar, es decir, músculos peroneos, tibÚd posterior, flexor compresor de los dedos y
flexor largo del dedo gordo, alcanza en conjunto solamente 3 kilográmetros.
A pesar de ser sólo 1 kilográmetro la potencia de los músculos peroneos, figuran en
primera línea para sustituir al tríceps sural. debido .a su capacidad .de flexión plantar .(BIE~
LANSKI). Nosotros lo trasplantamos siempre conjuntamente con el tibial posterior en el caso
de que éste esté también conservado; 'por otra parte, si no se actúa así, es decir;' si: se·
trasplantan solamente los peroneos y no el tibial posterior, se corre el peligro de originarse
ulteriormente un pie equino varo.
.
.
M ayo-J uni o 1956
197
ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA
fuertes dolores durante la marcha,
realizamos la artrodesis astrágalotarsiana, ya que de esta forma
co nvertim os el pie en un órgano
estable e indoloro.
Practicando en este caso solamente la artrodesis astrágaloescafoidea - articulación del pie plano-, oc urre con frecuencia que
persisten los dolores por no realizarse la osteosíntesis, a causa de la
4. En la artrosis deformante de
la articulación que nos ocupa, cau-sante de la contractura de la misma, con limitación de movimientos y dolores al andar, está igualmente indicada la operación.
Incluímos aquí las deformidades osteoarticulares debidas a
fracturas antiguas del calcáneo, en
las que no se logró reponer correctamente el ángulo calcáneoastra-
F i~.
irritación constante que sufre esta
articulación al andar con los movimientos de lateralidad del complejo articular astrágalotarsiano.
Se comprende que en este caso
efectuamos la artrodesis astrágalotarsiana de forma que quede invariable la inclinación del astrágalo, es decir, situando el vértice
de la línea de resección en el eje
de giro.
5 b¡
galino, en el sentido de BOHLER, y
las debidas a fracturas maleolares
que consolidaron mal , es decir, con
desplazamiento.
5. En el pie varo o valgo de origen poliomielítico, realizamos tam-
bién esta artrodesis ~ uando es necesario conseguir su estabilidad,
debido a la extrema laxitud de
este segmento articular.
198
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Los roentgenogramas de la figura ti a-b corresponden a una muchacha de 16 años de edad, la cual
padeció durante la edad escolar
una poliomielitis anterior aguda,
quedándole una parálisis residual
de la pierna izquierda con un acortamiento de la misma de 6 centímetros y un pie equino muy acentuado (obsérvese en la fig. 5 a que
los ejes longitudinales de la pierna y del pie están casi en prolongación) .
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Hemos revisado las últimas artrodesis realizadas en nuestra clínica por este método; se trata de
20 casos, de los cuales 11 eran deformidades pedias poliomielíticas,
4 traumáticas y 5 pies planos contractos, con modificaciones artróticas.
En todos los casos en los cuales
antes de la operación los pacientes necesitaban aparato ortopédico (en 5 casos de los pies poliomielíticos y uno de los traumáticos),
Resultados
Deformidad
NúnlCI'O
Pie
poliomielitico
Pie equino varo ... ... ... .. .
» equino .............. .
» plano valgo ... ... .. .
» plano ........... .
» varo .............. .
2
4
2
2
Pie
traumático
Pie equino varo ... ... .. .
» equino ................. .
» plano valgo ........... .
2
Pie plano contracto
,~rtrótico
A pesar del fuerte acortamiento
del miembro inferior, se le realizó
una artrodesis astrágalotarsiana
por aquejar considerables molestias al andar, especialmente fre~
cuentes torceduras dolorosas del
pie.
La fig. 5 b) muestra el mismo
pie después de operado por el método de Bohne, conservando un
ligero equinismo con el fin de
compensar el acortamiento de la
pierna.
Bueno
Satisfactorio
:\lalo
4
2
2
5
5
20
17
2
pudo ser éste sustituído por zapato ortopédico. En un caso de pie
plano valgo poliomielítico que hacía necesario el uso de zapato ortopédico, pudo ser éste sustituído
por uno normal con plantilla de
destorsión. En todos los' casos de
pie plano contracto con alteraciones artróticas, los pacientes se vieron libres de sus molestias después
de la operación.
Exponemos una tabla en la que
están especificadas las deformida-
Mayo-Junio 1956
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA
des pedias que originaron la inter~
vencióh quirúrgica, así' como el nú~
mero de las mismas y los resultados obtenidos.
Hemos de hacer constar que en
los dos casos, cuyo resultado después de la operación calificamos
199
como «satisfactorio», se trataba de
pies equinos varas (uno poliomielí~
tico y otro traumático), del grado
más extremo; el calificado como
de resultado «malo», era también
un pie equino varo poliomielítico
con trastornos trofoneuróticos
graves.
BIBLIOGRAFIA
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Orthopadishen GeseJlschaft.
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