Solicitud de parte Trámite de préstamo por intervención quirúrgica

Solicitud de parte
Trámite de préstamo por intervención quirúrgica urgente en institución privada
Datos del jubilado
Número de trabajador (NUTRA)
Nombre(s)
Primer apellido
Segundo apellido
Credencial para votar
Credencial supervivencia
Pasaporte Mexicano
Documento migratorio que acredite
Cedula Profesional
Domicilio del jubilado
Calle
Número exterior
Número interior
Colonia
Delegación o municipio
Población
Entidad Federativa
Código Postal
Medios de contacto del jubilado
Teléfono de domicilio
Celular
Correo electrónico
Datos del trámite
Institución privada que expide la historia médica o resumen clínico
Fecha de historia médica o resumen clínico
Persona física o moral que emite comprobante fiscal digital
Folio del comprobante fiscal digital
1
1
2
2
3
3
4
4
Entrega-recepción
Firma del jubilado
Firma de revisión CAP Portales
Sello de recibido
Nombre
Folio
Formato 9-2014-v3. FL 20141013
El formato debe llenarse a mano con letra de molde.
Utilizar tinta azul.
Todos los trámites son gratuitos y no requieren la intervención de personas distintas al solicitante.
Toda solicitud se recibe para su revisión.
Instructivo
Tramitar personalmente en: Centro de Atención Personal Portales
Calzada de Tlalpan 1224 esq. Bretaña. Col. Zacahuitzco. Delegación Benito Juárez. México, D.F., C.P.03550.
Tel. 01 800 8393 020 - email [email protected] - Web: www.sae.gob.mx
Solicitud de parte
Trámite de préstamo por intervención quirúrgica urgente en institución privada
Documentación requerida:
• Original y copia de una identificación oficial.
• Original y copia de prescripción médica, dictamen médico o resumen clínico de la institución privada
donde se llevó a cabo la intervención quirúrgica.
• Impresión de los Comprobantes Fiscales Digitales (PDF) relacionados a la intervención quirúrgica de
emergencia realizada al jubilado, así como los archivos correspondientes (PDF y XML) en medio
magnético.
Tramitar personalmente en: Centro de Atención Personal Portales
Calzada de Tlalpan 1224 esq. Bretaña. Col. Zacahuitzco. Delegación Benito Juárez. México, D.F., C.P.03550.
Tel. 01 800 8393 020 - email [email protected] - Web: www.sae.gob.mx