Laparoscopic extraperitoneal prostatic adenomectomy description of

MONOGRÁFICO: CIRUGÍA UROLÓGICA
Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (3): 177-185
ADENOMECTOMÍA EXTRAPERITONEAL LAPAROSCÓPICA: DESCRIPCIÓN DE LA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Fernando Ramón de Fata, Javier González, Carlos Nuñez Mora y Javier Angulo.
Servicio de Urología. Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. España.
Resumen.- Históricamente el tratamiento quirúrgico
de la Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP) se ha realizado mediante abordaje quirúrgico convencional empleando las técnicas descritas por Terence Millin y Peter
Freyer, en aquellas glándulas de volumen superior a los
75-80 gramos,
Debido al avance tecnológico durante las tres últimas
décadas, en la actualidad, se aplican varias técnicas
mínimamente invasivas con buenos resultados en el
tratamiento de la HBP. La incorporación del abordaje
laparoscópico a la cirugía pelviana ha permitido el
desarrollo técnico de la adenomectomía siguiendo las
mismas directrices empleadas en los abordajes convencionales.
El objetivo de este artículo es describir detalladamente,
paso a paso, la técnica quirúrgica de la adenomectomía laparoscópica para el tratamiento de la HBP, en
glándulas con un tamaño superior a 60 cc., realizando
un estudio retrospectivo y descriptivo de los resultados
preliminares obtenidos en el postoperatorio inmediato
de nuestra serie inicial.
Palabras clave: Adenomectomía laparoscópica.
Cirugía minimamante invasiva. Hiperplasia benigna
de próstata.
Summary.- Historically, the surgical treatment of
benign prostatic hyperplasia (BPH) in glands with
volumes over 75-80 grams was performed using the
conventional surgical approaches described by Terence
Millin and Peter Freyer.
@
CORRESPONDENCIA
Fernando Ramón de Fata Chillón
Servicio de Urología
Hospital Universitario de Getafe
Ctra. de Toledo A-42, Km 12.500
28905 Getafe. Madrid. (España)
[email protected]
Due to technological advancement over the past three
decades, at present, minimally invasive techniques are
being used with good results in the treatment of BPH.
The incorporation of the laparoscopic approach to
urologic surgery has allowed the technical development
of adenomectomy using the same guidelines followed
by conventional approaches.
The aim of this paper is to describe in detail, step by step,
the surgical technique of laparoscopic prostatectomy to
treat BPH in glands larger than 60 cc., and to perform a
re-trospective analysis of preliminary results obtained in
the immediate postoperative period of our initial series.
Keywords: Laparoscopic adenomectomy. Minimally invasive surgery. Benign prostatic hiperplasia.
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F. R. de Fata, J. González, C. Nuñez-Mora et al.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento quirúrgico de la Hiperplasia
Benigna de Próstata (HBP) ha sido la cirugía abierta
en aquellas glándulas mayores de 75-80 gramos, utilizando la técnica transcapsular retropúbica descrita
por Terence Millin (1) en 1947 o bien la técnica transvesical realizada por Peter Freyer en 1900.
En aquellas glándulas menores de 75 gramos, la resección transuretral de próstata (RTUP),
continúa siendo el tratamiento quirúrgico estándar,
aunque recientemente se han desarrollado nuevas
técnicas mínimamente invasivas, cuyo objetivo es
eliminar todo el adenoma sin necesidad de cirugía
abierta.
Varias técnicas mínimamente invasivas se
aplican en la actualidad en el tratamiento de la HBP,
con buenos resultados: la enucleación prostática
con láser de Holmium (HoLEP), se ha descrito para
el tratamiento de próstatas de más de 100 gramos
(2), la vaporización prostática fotoselectiva con láser verde (Greenlight HPS) destaca por sus buenos
resultados en cuanto a estancia hospitalaria, tiempo
con sonda vesical y escaso sangrado postoperatorio,
la vaporización-vaporresección transuretral con láser
de Thulium (Revolix) (3) y la vaporización prostática
transuretral con láser de diodo (4) ofrecen buenos
resultados preliminares, pero requieren de estudios
comparativos con otras técnicas que demuestren su
eficacia.
FIGURA 1. Colocación del paciente en la mesa
operatoria.
neal laparoscópica, cuyos resultados preliminares se
publicarán recientemente, junto con un estudio comparativo prospectivo con cirugía abierta.
El objetivo de este artículo es describir detalladamente, paso a paso, la técnica quirúrgica utilizada y realizar un estudio retrospectivo de los resultados preliminares de nuestra serie inicial.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Dado que en nuestra práctica habitual, la cirugía laparoscópica pélvica: prostatectomía radical
y cistectomía radical, tienen excelentes resultados,
decidimos realizar la adenomectomía extraperito-
Durante la inducción anestésica se administra una dosis profiláctica de antibiótico intravenoso,
generalmente cefalosporinas de 1ª generación y en
los pacientes portadores de sonda vesical preoperatoria, se prefiere el empleo de gentamicina 80 mg
asociada a cefazolina 2 gr. iv., para posteriormente
mantenerse durante el periodo postoperatorio. El paciente se coloca en decúbito supino con Trendelemburg a 30º (Figura 1).
FIGURA 2. Material laparoscópico para realizar la
intervención.
FIGURA 3. Trócares y sistema de disección SpaceMaker®.
ADENOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Todos los procedimientos se han realizado
bajo anestesia general.
Se coloca una sonda vesical Foley 18 Ch.
Se realiza una incisión horizontal infraumbilical de 2
cm., disección digital hasta acceder al espacio preperitoneal, introducimos un trocar-balón 10-12 mm (Space Maker Plus® dissector system / Autosuture) y se
realiza disección neumática del espacio retropúbico
(Figuras 2-4), posteriormente se sustituye el trocar-balón de dilatación por un trocar auto-retentivo de Hasson. Generalmente utilizamos una óptica de 0º, insuflamos CO2 para trabajar con una presión constante
de 13-14 mm Hg y bajo visión directa se introducen
3 trocares más, dos de 5 mm en ambas fosas ilíacas
y un trocar suprapúbico de 10-12 mm. La posición de
los 4 puertos se describe en la Figura 4.
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grasa preprostática y del plexo venoso dorsal superficial, hasta tener expuesta la capsula. En los primeros
dos casos se aplicaron cuatro puntos hemostáticos
en la cápsula prostática con Vicryl® 1/0, del mismo modo que hacemos habitualmente con la técnica
abierta (Millin), dos situados en los espacios laterales
a nivel de los vasos vesico-prostáticos y dos en la
cara anterior de la cápsula, que delimitan craneal y
caudalmente la capsulotomía. En los restantes casos
se obvió este paso debido al mínimo sangrado observado al realizar la capsulotomía directamente con
bisturí armónico Ultracision®.
Se realiza capsulotomía vertical desde el
ápex prostático prolongando la incisión hasta 1 cm
por encima del cuello vesical, con bisturí armónico
Ultracision®, hasta entrar en la vejiga, vaciamos en
Se disecan los espacios prostáticos laterales
hasta visualizar la fascia endopelviana sin incidirla
(Figura 5) y se realiza disección y coagulación de la
12 mm.
5 mm.
10 mm.
5 mm.
FIGURA 4. Esquema de la colocación de los puertos sobre el abdomen del paciente. Creación del espacio de
trabajo preperitoneal con Space-Maker®.
180
F. R. de Fata, J. González, C. Nuñez-Mora et al.
este momento el globo de la sonda vesical, sin retirarla, para que nos sirva de instrumento de tracción,
exploramos la vejiga para descartar la presencia de
litiasis e identificamos ambos orificios ureterales (Figura 6).
Se realiza una incisión en forma de “U” sobre la mucosa vesical que recubre la glándula prostática y se expone el plano entre la cápsula prostática
y el adenoma, y comenzamos su disección en sentido
anterógrado, desde el cuello vesical, preservando un
puente de mucosa para posteriormente trigonizar la
celda prostática (Figura 7). Disecamos ambos lóbulos lateralmente y enucleamos el adenoma con tijera
monopolar y con ayuda del aspirador hasta llegar al
ápex, identificando el veru montanum como referencia anatómica distal, en este momento retiramos la
sonda vesical y extraemos el adenoma, generalmente separados ambos lóbulos tras incidir la comisura
anterior, para una mejor exposición y posterior excisión.
La pieza quirúrgica se deposita en la fosa
prostática lateral para su posterior extracción. Revisa-
mos de manera minuciosa la hemostasia de la celda
prostática y la regularizamos, eliminando adenómeros residuales.
La trigonización se lleva a cabo con dos o
tres puntos de Vicryl® 2/0, extendiéndose desde el
cuello vesical hasta cubrir por completo la superficie
interna de la celda prostática resultante tras la enucleación del adenoma (Figura 8).
Se introduce una sonda vesical de irrigación
continua, acodada, tipo Dufour 22Ch, que una vez
cerrada la vejiga y la capsula prostática se movilizará a la celda resultante, hinchando su balón hasta 50
cc con agua estéril, para mejor control hemostático,
procediéndose a su vaciado hasta 15 cc, a las 24-48
horas.
La incisión vesical y de la cápsula prostática
se cierra con dos hemisuturas continuas de Vicryl®
0 (Figura 9), iniciándose una en la vejiga y otra en
el margen distal de la incisión capsular, anudándose
ambas en el punto medio, se comprueba su estanqueidad mediante repleción vesical con 250 cc suero
A
B
C
D
FIGURA 5. Disección de los espacios latero-prostáticos sin incidir la fascia endopélvica (A-D).
ADENOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
A
B
FIGURA 6. Capsulotomía longitudinal (A y B).
A
B
C
D
FIGURA 7. Disección del adenoma (A-D).
181
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F. R. de Fata, J. González, C. Nuñez-Mora et al.
salino, y si se observan fugas de líquido, se cierran
con puntos sueltos.
Una bolsa EndoBag® (Autosuture) es introducida por el puerto de 10 mm, y la pieza quirúrgica es
colocada en su interior, para su posterior extracción
por la incisión infraumbilical ligeramente ampliada
(Figura 10).
Se coloca finalmente un drenaje tipo Blake®
15 Ch (Ethicon, Inc.), a través de uno de los puertos
laterales de 5 mm, se extrae el adenoma previamente
embolsado, y se cierran los puertos.
RESULTADOS
La mediana de edad de los pacientes fue de
66,5 años (61–80), la mediana del volumen prostáti-
co medido con ecografía transrectal fue de 104 cm3
(63–147), la mediana del flujo máximo (Qmax) fue
de 7,6ml/seg (5,3–7,9); en 4 pacientes (40%) no
se realizó flujometría porque presentaron retención
aguda de orina que requirió sondaje vesical. La mediana del cuestionario IPSS, previo a la cirugía, en
los 6 pacientes con micción espontánea, fue de 24
(19–33).
Las indicaciones de cirugía fueron: cuatro
pacientes por 2 o más intentos fallidos de retirada
sonda vesical tras RAO, a pesar de tratamiento médico (40%), y 6 por síntomas del tracto urinario inferior atribuibles a HBP, sin mejoría con tratamiento
farmacológico (60%). La mediana del PSA preoperatorio fue de 10,7ng/ml (3,04–21,3) y el tacto rectal
de consistencia normal en todos los pacientes, los
pacientes con niveles de PSA más alto eran aquellos portadores de sonda vesical; en 5 de 10 de los
A
B
C
D
FIGURA 8. Puntos de trigonización (A). Trigonización realizada (B y C). Emplazamiento del catéter en el interior de
la vejiga (D).
ADENOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
pacientes se realizaron biopsias prostáticas ecodirigidas por niveles altos de PSA, siendo el resultado
negativo para malignidad en todos ellos. Ningún paciente tenía antecedentes de cirugía prostática.
No se convirtió a cirugía abierta ninguno de
los 10 casos. El tiempo quirúrgico tuvo una mediana
de 112,5min (80–135). La pérdida de sangre tuvo
una mediana de 150ml (100–300) y ningún paciente requirió transfusión sanguínea durante la intervención, ni en el postoperatorio. Durante la cirugía no
hubo complicaciones graves, pero un paciente tuvo
una falsa vía uretral al introducir la sonda de lavado (3 vías), que requirió sondaje vesical bajo visión
endoscópica, aumentando el tiempo quirúrgico por
encima de la media (135min).
En el postoperatorio inmediato 4 pacientes
(40%), presentaron complicaciones leves: un paciente con fiebre elevada en el postoperatorio, tratada
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con antibióticos con buena respuesta (portador de
sonda vesical antes de la cirugía), un paciente tuvo
hematuria tras retirada del suero lavador, que obligó
a mantenerlo durante 24h más, pero no tuvo repercusión en el hemograma. Un paciente tuvo un débito
aumentado de orina por drenaje en las primeras 24
h del postoperatorio, que cedió en 48h. Y por último,
un paciente, con antecedentes de enolismo, presentó
un cuadro confusional agudo a las 48h de la intervención, tras mejorar de su cuadro neurológico, se
retiró la sonda durante el ingreso y fue dado de alta
al cuarto día. El drenaje se retiró en todos los casos a
las 48h, excepto en un paciente (10%), que se mantuvo durante 3 días.
La estancia hospitalaria tuvo una mediana
de 3,5 días (2–5). En 5 pacientes (50%), la sonda
vesical se retiró a los 7 días y fueron dados de alta
con catéter vesical, en 4 pacientes (40%) se retiró
durante el ingreso, los cuatro al tercer día, compro-
A
B
C
D
FIGURA 9. Cierre de la capsulotomía (A-D).
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bándose una micción adecuada y un paciente permaneció sondado durante 3 semanas, por falsa vía
uretral.
El estudio anatomopatológico confirmó la
presencia de hiperplasia nodular de próstata en todas las muestras, la mediana del peso del tejido enucleado fue de 62 g (40–93).
En la revisión realizada 30 días después de
la cirugía, todos los pacientes están continentes, un
paciente tuvo una orquioepididimitis aguda tras la
retirada de la sonda vesical tratada con éxito con
antibiótico vía oral y tres pacientes (30%) tienen urgencia miccional sin incontinencia, pero sólo uno de
ellos ha requerido tratamiento con anticolinérgicos. A
los 2 meses de la intervención quirúrgica se realizó
un cuestionario de síntomas del tracto urinario inferior
(IPSS) y una flujometría. La mediana del Qmax fue de
18,8ml/seg (15,5–34,8), y la mediana de puntuación del cuestionario IPSS fue de 5 (0–9) (10).
CONCLUSIONES
La adenomectomía extraperitoneal laparoscópica, es una técnica asequible y reproducible (5-9)
en un servicio de urología con experiencia en cirugía
laparoscópica pelviana. Un buen control vascular,
ejercido principalmente gracias a las ventajas de la
técnica laparoscópica, es clave en el desarrollo de
ésta cirugía. Necesitamos de estudios comparativos
(11,12) prospectivos con cirugía abierta, que nos
permitan demostrar las ventajas que a priori, parece
ofrecer éste abordaje.
ABREVIATURAS EMPLEADAS EN EL TEXTO
RAO- Retención Aguda de Orina
PSA- Antígeno prostático específico
IPSS- Internacional Prostate Symptoms Score
HBP-Hiperplasia Benigna de Próstata
Qmax- Flujo máximo
A
B
C
D
FIGURA 10. Embolsado endoscópico del espécimen de adenomectomía (A-D).
185
BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y **
lectura fundamental)
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