Informaci1n del Seguro

'nuestrl equipldeatenci1ndental!
rle la mejoinienci6ndentalposible.
susnecesidades
deatenci6ndental,
t conldpizdetinta.Si tienealguna
'silltenos,
congustolo ayudaremos.
No. de paciente
Informaci6n
delPaciente(cONFTDENCTAL)
Teldfono
particular
Fechade nacimiento
Direcci6n
Estado/
Prouincia
Ciudad
Correoelect16nico
Marqueel cuadrocorrespondientt,
ZMeno,
Si esestudiante,
nombredeIa uniuersidad
Pacienteo emvlendordel pscienteo tutor
Direcci1n comercial
C1nyuge
o nombredelpadreo tutor
No.desegurosocial
Fecha
Cddigo Postal/
P.C."
Teldfono
celular
ZSolterolal llCasndo(a) ZDiaorciado@)l]Wuao@) Zseparado(a)
Eslado/
-Tiempo -Tiempo
Ciudad
Prouincia
completol_)parcial
L__l
_
Tel1fono
deltrabnjo
Estado/
C1digoPostal/
Ciudad
Proaincia
r.L.
Empleador
Tel1fono
deltrabajo
lA quidn le podemosagradecerpor deriaarlo?
Personade contactoen casode urgencin
TeIdt'ono
ParteResponsable
Nombredela pcrsonn
responsable
deestacuenta
Direcci6n
Correoelectr6nico
No. de licenciade conducir
Fechadenacimiento_
In.stituci6n
t'inanciera
Empleador
del trabajo
_Tellt'ono
iEstdpersona
esactualmente
pnciente
denucstraconsulta?
l) St L_-iNo
Relaci1ncon eI
Paciente
'tel€fono
particular
Tel1fono
celular
No.desegurosocial
Para su comodidad,le ot'recemos
los siguientes mdtodosde pago.Marque la opci6n que pret'iera.Pagototal en cadacita:
ZEfectiao
Zchrqrrpersonal
TrnjetadecrdditolVlsAZMasterCnrdllDrrroinalizarlaspoliticasdepagodelaconsulta.
Informaci1n
delSeguro
Relaci6nconel
Paciente
Nombre del asegurado
Fechade nacimiento
No. dc scgttrosocial
Nombredel cntplcndor
Fechnde empleo
No. de sindicatoo gremio local
D irecci6n del empleador
CLudad
No.degrupo
Companta de seguros
Direcci6n de Ia companiade segr.tros
Ciudad
Proaincia
lCudntoha usado?
iDe cudntoessu deducible?
ITIENE ALGUN SEGUROADICIONAL?
Isr
Nombredel empleador
Direcci6n del empleador
Companiadeseguros
Direcci6n de la compaiiia de seguros
iDe cudntoessu deducible?
P.C.
Beneficiomd.ximo
anual
I lro
SILARESPUESTAES
Si. TIENE LO SIGL]IENTE:
Relaci1ncon eI
Paciente
Nombre del asegurado
Fechade nacimiento
Tel|fonodeltrabajo
Estado/
Cddigo Postal/
Proaincia
P,C,Politica/N o. dei dentificaci6n
Estado/
C1digoPostal/
No. desegurosocial
Fechade empleo
No. de sindicato o gremio local
Ciudad
No.degrupo
Ciudad
lCudntoha usado?
Sigueen Ia hoja siguiente
Tel1fono
del trabajo
Estado/
C6disoPostal/
P.C.Proaincia
Politica/No. deidentificaciln
Estado/
Cddigo Postal/
Proaincia
P.C."
Benet'icio
mdximoanual
Antecedentes
MddicosdelPaciente
No.detel|fonodela consulta
Midico
Si
7. lSe encuentranhorabajo tratnmiento?. . . .
2. lHs estndoalguna uezhospitalizndapor nLgunainteraenci6n
quirilrgicn o enfermedadgrnaedurante bs rthimos5 anos?
Si la rcspuestacs si, explique
3. iToma algiLnmedicamento(s)
incluidoi'losmedicnmentossirtrecetamdclica?.
....
Si Ia rcspuestnessi, lqui medicamento(s)
estdtomando?
4 i.LIatomadoalguna uez Fcn-Phen/Redux?
5. lHa tomaclongluna ocz Fosamax,Bonioa,Actonel o nlgun
madicnmentoparn eI cdncerqttecontengabist'ost'onatos?
.....
6. lHa tomadoViagra,Reuatio,Cinlis or Lettitra en las
ultinrns24 hors?
7.lConsunrt nbacttT
8. lUsa sustanci.as
con.troladas?
9. lTiene o hn tenidoalguno de ktssigtrientcs?
Si
H iStrr I r:nsitin Ar tt'r i nI
Aloqut Cnrdiact
FiebrcReumdtica.....
Hittclrszotrdt Tttbilltts . . . .
Dctnntltt/Alnqtrts.
Astna . .
Presiln A rtarinl Bnjn
Ep il epsin/Cottttu LsiLnrcs
Leucemin
Diabetes
E n J e r m c dRn ed n n. .l . . .
SIDA o Inleccirjndc Vll-l
PrtfulanndeTircides
No
n t r
trtr
tr
T
tr
N
u u
T t r
T t r
t r T
Si
10.i.Estnusandolentesdecontacto?
71.lEs nl|rgicoo hn sufridoalgunareacci1n
al|rgicaa los
siguientes
elementos?
Anestesia
Local(porejempLo,
Noaocaina).
T
Penicilina
o cualquier
otroantibi1tico
T
Medicamentos
conSult'n
BnrbitLiricos
T
Seclantes
Yodo.
T
Aspirina
AlgrtnMetal(porejemplo,
niquel,mercurio,
etc.).
Lritex/Goma.
T
Otro (profaoorenumere)
L2 iTicnctoso aclarnci6n
delagarganta
persistente
nonsociada
con
(quehnyn
unnenJermednd
conocidn
durndo
mdsde3 semanns)?
.. T
13.SdLo
Mujeres:
a) lEstdactualmcnte
entbarazada
o creequepuedaestarlo?
ft Il
r u
T
trtr
ntr
b) lEstd srnamnntnndo?
c) iEstti tornandoanticonceptiuos
orales?. .
Si
No
Iti
rll
I T
Cardiopatia
MarcnpasosCnrdinco
So1tloCardiaco
Anginn
Cat rsnncio Frccut'ttlt
Anefllttr
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tr i_,1Entisamn
t r L l Cdncar
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No
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No
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T N
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tjr
Artritis
Inrplnnteo Recmplnzo
deArticulnciones
Ilepntitis/
Ictericia
EnJcrmedadcs
detrnnsmisi6n sextLnl
Problcmns Estomscnlcslllccras
u r
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trx
Si
Dolor ettcl pccho.
QuedarFdcilmentesin Aliento
Dtrrnnrc Ccrcbrnl
I :ichrcdel Hctto/Alergios
'htbcrc
u losi'
Rndiofarnpia
GLgucomg
Plnlidn lt Pt'soRtcit'nlt'
EnJcrtncclnd
Hcpaticn
Prttbltmasal Cornzon
Problt:nrns Rcsp i rat or ios
Prolnpsode Ia Vdloula Mitral . .
Otros
E
No
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trtr
utl
Antecedentes
Dentales
delPaciente
Nombrcy Llbicnckirtdcl DentistaAntcrior
Si
1 tSatgrnnstLs
encins
mientrns
scccpillao usnla sedadentnl?
.... ... I
2 lSt.rsdicntcssonst:nsLlilt:s
a losnlitnerrkts
o ltquidos
cnliailcso irios?
3 . lSusdicntessonsensiblt:s
a ktsnlilner'rtos
o liquidosdulceso annrgLts?
No
Si
L I B i.Tienedolores
decnbczn
t'recuentcs?
I T
T I
I n e i.Aprictno rrcltinn|osdit'uttsl
I t r r c i.SctnLLcrdcLoslabioso nLejillacont'recuencia?,
4 lSicntedolorentrlgunodc st.ts
dientasT
5. iTietrcnlgwn llagao bultocn ln bocno nh'cderlor
dcclln?.
6. llla tenidolesiones
cn ln cnltczn.
cuclloo mandlbLLln?
.,
7. lHnexperimentntlo
nlguno
delossi,ruientes
problemns
ensumnnd[buln?
Chnsquitlo
Dolor(art iculaci6tt,oido, costa
do dt ln cnrn)
Dit'icultndparanbrirlno ccrrnrla
Dificultadpnranascnr
I [ ] ' 1 1
I I n .
n n
r u
t l I
I T
I T
13
i.HatcnidocxtrnccLones
dit'iciles
enel pnsndo?
.
LHatenidonlgunaacznlgmn hemorragin
prolongada
dcsytuts
dc nn extrncci1n?
.
lLIn tenidoalgi)ntrntamiento
deortodoncia?.
....
1 4 lUsapr6tesis
totales
orparciales?
Si ln n'spttcsta
cs st,.frclndt poslura
iHrt recibidoalgunauezinstrucciones
dehigiencbucal
concerniente
al cuidado
de susdientes
y encias?
..........
iLe qustasusonrisn?
h
M
No
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y EntregadeInformnci1n
Autorizaci1n
Certifico que hc leido y qu, irrprrnrto ln infYrmaci6n anterioti a rni entender. Lns preguntas anteriores se han contestadoen t'orrm precisn.
Comprendo que proporcionar utt'ormnci6n incorrecta puedc ser peLigrosopara mi salud. Tambiin sutorizo al dentista a entregnr cualquier
informaci6n incluido el diagn6sticoy registrosdc cualquiu tratamiento o examenesprestndosa mi o a mi hijo durante el periodo de dicha atenci6n
dental s tercerospngndoresy/o a otros profesionnLes
de ln salud. Autorizo y solicito n mi companinde segurosn pagar directnmenteal dentista o aI
grupo de dentistns los beneftciosdel seguro o de lo contrario pngaderosa mi persona.Contprendoque mi companiade segurosdental puede pagar
menosque la boletareal por los serzticios.
Accpto hacermeresponsable
de los pagosde todos los seraiciosprestadosen mi nombreo mis cargas.
X
Firma del pacicnte (o padreltutor si es menor de edad)
Comentariosdel midico
Firmn
Fecha
Item 081-4624/18624PaitersonOfficeSupplies800-637-1140