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■ CASOS CLÍNICOS
Arteria carótida aberrante.
A propósito de un caso
Jorge L. Merán Gil, Elisabeth Masgoret Palau, Francisco J. Avilés Jurado, Esther Domènech Vadillo, Enric Figuerola Massana,
María D. Martínez Novoa y Juan C. Flores Martín
Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona. España.
Los autores presentan un caso clínico-quirúrgico de una
mujer de 72 años de edad, remitida desde otro centro hospitalario por una otorragia grave tras una miringotomía.
Mediante estudios de imagen se determinó que se trataba
de un caso de arteria carótida aberrante de oído derecho.
Toda masa en oído medio, especialmente las que son pulsátiles, deben ser estudiadas mediante pruebas de imagen
como tomografía computarizada y, preferentemente, angiografía por resonancia magnética.
Palabras clave: Otorragia. Arteria carótida aberrante. Miringotomía.
INTRODUCCIÓN
Los cursos aberrantes de los vasos petrosos son extremadamente raros, por lo que sólo se han descrito, a día de
hoy, unos 50 casos de arteria carótida interna aberrante
(ACIA) en oído medio. Marx fue el primero que describió
en 1899 una arteria carótida aberrante en oído medio1. La
arteria carótida interna (ACI) puede tener 4 variantes: a) situación normal pero expuesta sin cubierta ósea; b) anomalía vascular congénita secundaria a una regresión de la ACI
cervical durante la embriogénesis, expuesta y con trayecto
anómalo; c) aneurisma con protrusión hacia el oído medio,
y d) recorrido aberrante2.
La sintomatología más común de los pacientes con ACIA
suele ser acufenos pulsátiles, hipoacusia conductiva y otalgia, aunque hay que destacar que muchos de estos pacientes pueden permanecer asintomáticos. La otoscopia puede
mostrar una membrana timpánica normal con una masa
en oído medio que puede ser pulsátil en algunos casos. En
el diagnóstico, los estudios de imagen son fundamentales,
es de elección la tomografía computarizada (TC) de alta re-
Correspondencia: Dr. J.L. Merán Gil.
Ernest Vilches, 1C, 5.°, 1.ª. 43006 Tarragona. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 12-3-2007.
Aceptado para su publicación el 13-7-2007.
142 Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(3):142-4
Abnormal Internal Carotid Artery in the Middle Ear
and Severe Otorrhagia After Myringotomy
We present a clinical-surgical case of a 72-year-old woman
referred from another Hospital due to presentation of otorrhagia following myringotomy. We later determined by
means of imaging studies that it was a case of an aberrant
internal carotid artery. All masses in the middle ear, especially pulsing masses, must be studied by imaging methods
such as computerized tomography and, preferably, magnetic resonance angiography.
Key words: Otorrhagia. Aberrant carotid artery. Myringotomy.
solución que, en algunos casos, se puede complementar con
la angiografía de flujo por resonancia magnética (RM)3.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer de 72 años de edad remitida desde otro centro hospitalario por presentar otorragia grave tras la realización de miringotomía.
Como antecedentes personales destacan hipergammaglobulinemia sin tratamiento, controlada por el servicio de
hematología, arritmia cardíaca por fibrilación auricular en
tratamiento con Sintrom, insuficiencia aórtica leve y rinitis alérgica.
Según el informe médico remitido por el hospital del que
procedía, en el contexto de una otitis media de repetición,
se programa a la paciente para realizar, en quirófano, una
miringotomía con sedación. El informe quirúrgico nos detalla que, al puncionar la membrana timpánica del oído derecho, se produce una otorragia grave que precisa taponamiento ótico y nasal anteroposterior con gasa de bordes e
intubación. La paciente es trasladada a nuestro centro, donde ingresa en la UCI en que permanece 4 días y, tras mejorar significativamente su estado general, es dada de alta.
Se realizó una TC en la que se objetivó una diferencia de
calibre entre las dos ACI en su recorrido por el conducto
carotídeo (fig. 1A), también se observó una masa redonda
de tejido blando, que se continúa con el canal carotídeo y
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Merán Gil JL et al. Arteria carótida aberrante
Figura 1. Tomografía
computarizada, corte axial.
A: asimetría en el trayecto de
ambas arterias carótidas.
B: ausencia de parte de la pared
ósea del canal carotídeo que
se proyecta hacia el oído
medio derecho.
B
A
que sobresale en la parte anterior de la región inferior de la
cavidad timpánica (figs. 1B y 2).
A continuación, se realiza una RM que muestra material
de taponamiento en el conducto auditivo externo y ocupación de características hemorrágicas en oído medio.
Una audiometría practicada 10 días después de la punción revela una hipoacusia mixta bilateral de predominio
derecho con un UDA de 20 dB HL (fig. 3).
Ante los hallazgos radiológicos y el antecedente de la hemorragia por la miringocentesis practicada, se realizó el
diagnóstico definitivo de arteria carótida interna aberrante
de oído medio.
Normalmente, la arteria carótida asciende en su porción
vertical, que está cubierta por una pared ósea de 0,5 mm, y
entra en el orificio carotídeo que es medial y anterior a la
apófisis estiloides en el hueso petroso. Posteriormente se
curva y la porción horizontal se dirige oblicuamente hacia
delante y adentro según el eje del peñasco, pasa por debajo de la trompa de Eustaquio y la cóclea, y llega hasta el
orificio endocraneal (foramen lacerum)5,6.
Las hipótesis acerca del origen de una ACI aberrante
son tres:
DISCUSIÓN
Figura 2.
Reconstrucción
coronal de
tomografía
computarizada:
ocupación de oído
medio por el
trayecto aberrante
de la carótida
interna que se
adentra en el
hipotímpano
contiguo a la
cóclea.
Hasta el presente, se han descrito menos de 50 casos de
arteria carótida aberrante. Más del 90 % de los casos descritos en la literatura correspondían a mujeres y la mayoría
afectaba al lado derecho. No se ha propuesto ninguna explicación convincente para este predominio en el sexo femenino y en el lado derecho.
En 9 de estos casos, la lesión de la ACI se ha producido
por miringotomía, y 5 de estos pacientes desarrollaron seudoaneurisma. De hecho, sólo se han comunicado 24 casos
en el área de la pars petrosa4.
Handicap, 43%
Figura 3. Audiometría tonal:
hipoacusia bilateral moderada
mixta de predominio derecho
con componente transmisivo
con UDA de 20 dB.
0
0
20
20
40
60
40
60
80
80
100
100
120
Handicap, 28%
–20
UDA (dB)
UDA (dB)
–20
120
0,125 0,25
0,5 0,75 1 1,5 2
3
4 6 8 12
Frecuencia (kHz)
Weber 250 = 500 < 1.000 < 2.000 <
0,125 0,25
0,5 0,75 1 1,5 2
3
4 6 8 12
Frecuencia (kHz)
A
B
Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(3):142-4
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1. La ausencia de pared ósea en su porción vertical que
permite un desplazamiento lateral de la arteria.
2. Los vasos arteriales presentes durante el desarrollo
embrionario no desaparecen, permanecen como vestigios
de la arteria estapedial, que harían tracción de la ACI llevándola a una posición anómala.
3. Hipótesis de Sinnreich, la teoría más aceptada, que
propone la dehiscencia de la porción intrapetrosa de la AC
y ausencia de su segmento vertical, ya sea por involución o
por falta de desarrollo, lo que da por resultado una ruta
vascular alterna hacia la porción horizontal de la ACI7.
En el 30 % de los casos, la ACIA se asocia a una arteria
estapedial aberrante.
Se ha descrito la otalgia como uno de los síntomas iniciales. Entre los demás signos y síntomas se incluyen acufenos, hipoacusia de conducción, vértigo y sensación de taponamiento ótico. Los acufenos pueden deberse a
transmisión mecánica directa de las pulsaciones del vaso al
tímpano y a los osículos o bien al sonido audible producido por el flujo sanguíneo arterial a través del vaso anormal
dentro del oído medio. La pérdida de audición puede deberse al efecto masa del vaso (amortiguación de las vibraciones del tímpano o presión o erosión sobre los osículos).
Muchos pacientes permanecen asintomáticos8.
Los principales hallazgos por TC son, como hemos visto
en nuestro caso, una masa de tejido blando en oído medio
(fig. 2), posición anormal del canal carotídeo, la visualización del trayecto anómalo en su porción lateral y posterior
y la continuidad de este canal con la masa del oído medio.
Estos hallazgos permiten en sí mismos el diagnóstico,
haciendo innecesaria la práctica de una angiografía; así se
evitarían posibles complicaciones neurológicas derivadas
de este procedimiento, que se presentan en un 2,6 % de los
casos, con un 0,3 % de daños permanentes3,9.
La RM convencional no permite identificar con fiabilidad una ACIA; ofrece mejores resultados la RM angiográfica, que permite ver las estructuras dependientes del flujo,
sin ser ésta una prueba invasiva3.
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con bulbo de la
yugular alto con cubierta ósea o dehiscente, tumores glómicos (timpánicos, yugulares o ambos), malformaciones
arteriovenosas, arteria estapedial persistente, angioma cavernoso y algunos casos de granuloma de colesterol que
dan lugar a un “tímpano azul”.
Un correcto diagnóstico evitaría complicaciones serias,
como puncionar una masa de este tipo en oído medio,
como sucedió en este caso.
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El mejor tratamiento tras el diagnóstico de ACIA es evitar la manipulación e informar al paciente de su riesgo. El
tratamiento inmediato tras una punción accidental consiste
en el taponamiento del conducto auditivo para controlar la
hemorragia, que debe permanecer así por varias semanas
para evitar recurrencias de sangrado.
Pasos adicionales para controlar la hemorragia incluyen
taponamiento nasal posterior, ligadura de ACI y oclusión
con balón. Sin embargo, la interrupción sanguínea en ACI
no suele ser necesaria10.
Las anomalías vasculares del oído medio son infrecuentes; sin embargo, debido a su importancia clínica y las posibles complicaciones, son un reto diagnóstico y terapéutico.
El diagnóstico correcto evitará complicaciones serias al
intentar puncionar o resecar una masa de este tipo del oído
medio como señalaban Lapayowker et al11 y Goodman et
al12. En esto se basa la decisión de limitarse a observar la
evolución con tomografías y la importancia de instruir al
paciente y sus familiares sobre la naturaleza de la enfermedad, así como el riesgo potencial que tendría confundirla
con ototubaritis u otitis media con derrame y realizar una
punción, que puede llegar a poner en riesgo la vida del paciente. También hay que tener especial cuidado para evitar
un posible traumatismo o una infección aguda o crónica
del oído que pueden ocasionar una lesión de esta anomalía
vascular.
BIBLIOGRAFÍA
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