Consejería en alimentación y nutrición. Manual de apoyo

Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos.
La Habana, Cuba
Consejería en alimentación y nutrición
Manual de apoyo
Autores:
Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos
Dra. Santa Jiménez Acosta. Doctora en Ciencias Médicas. Profesora e investigadora titular.
Dr. Armando Rodríguez Suárez. Doctor en Ciencias de la Salud. Investigador auxiliar.
Dra. Gisela Pita Rodríguez. Máster en Salud Ambiental. Profesora e investigadora auxiliar.
Dra. Georgina Zayas Torrientes. Máster en Nutrición en Salud Pública.
Profesora e investigadora auxiliar.
Dra. María Elena Díaz Sánchez. Doctora en Ciencias de la Salud. Profesora e investigadora titular.
Dra. Raquel Castanedo Valdés. Profesora e investigadora auxiliar.
Dr. Arturo Rodríguez-Ojea Menéndez. Máster en Nutrición en Salud
Pública. Profesor e investigador auxiliar.
Lic. Pedro Morejón Martín. Master en Entomología Médica.
Profesor Auxiliar.
Dra. Martha Cardona Galvez. Master en Nutrición, Salud Pública.
Profesora e Investigadora Auxiliar.
Centro Nacional de Promoción y Educación para la Salud
Dra. Susana Terry González. Especialista de I y II grado en Epidemiología. Máster en Infectología. Coordinadora del componente educativo de los programas de Nutrición e Higiene de los Alimentos.
Edición y diseño: Molinos Trade S.A.
© Dra. Santa Jiménez Acosta, Dr. Armando Rodríguez Suárez, Dra. Gisela Pita Rodríguez, Dra. Georgina Zayas Torrientes, Dra. María Elena Díaz Sánchez, Dra. Raquel Castanedo Valdés, Dr. Arturo Rodríguez-Ojea Menéndez, Lic. Pedro Morejón Martín,
Dra. Martha Cardona Galvez, Dra. Susana Terry González, 2011
© Sobre la presente edición: Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos Ministerio de Salud Pública, 2011
Índice
I. Introducción / 5
II. Elementos generales sobre consejería nutricional / 7
Anexo / 15
Bibliografía / 17
III. Consejería nutricional durante el embarazo / 18
Anexos / 25
Bibliografía / 36
IV. Consejería nutricional a niños menores de 2 años.
Protocolo de actuación / 37
Anexo / 42
Bibliografía / 43
V. Consejería nutricional sobre anemia en la atención
primaria de salud / 44
Bibliografía / 57
VI. Consejería nutricional sobre obesidad en la atención primaria.
Protocolo de actuación del consejero en la obesidad / 60
Bibliografía / 73
VII. Consejería nutricional sobre diabetes mellitus
en la atención primaria. Actuación del consejero en la enfermedad
diabética tipo 1 y tipo 2 / 74
Bibliografía / 93
VIII. Consejería nutricional en la hipertensión arterial / 96
Anexo / 103
Bibliografía / 105
IX. Consejería nutricional para personas con VIH / 106
Referencias bibliográficas / 118
X. Consejería sobre medidas higiénicas para garantizar
la inocuidad de los alimentos en el entorno familiar / 119
Bibliografía / 128
I. Introducción
Como parte de las modificaciones llevadas a cabo en la atención primaria de salud, se crea
la consejería nutricional en cada uno de los policlínicos como una instancia encargada de
orientar las acciones en salud y nutrición en los diferentes grupos poblacionales y con un
enfoque preventivo.
Los datos actuales sugieren que los factores determinantes de las enfermedades no transmisibles son en gran medida los mismos en todos los países. Entre ellos figuran el alto
consumo de azúcar, grasa y sal, y la menor actividad física.
Con el tiempo se ha hecho más necesario incorporar herramientas educativas al trabajo
en salud, ya que es conocida la dificultad para lograr cambios en los estilos de vida.
Los hábitos son conductas aprendidas precozmente, por lo tanto, enseñarlos precozmente contribuirá al fomento de una vida más saludable.
Los hábitos alimentarios nacen en la familia, pueden reforzarse en el medio escolar y se
contrastan en la comunidad en contacto con los pares y con el medio social. Mediante la
educación nutricional se pretende modificar el comportamiento alimentario de las personas, pues esta constituye, pese a sus limitaciones, un instrumento eficaz para promover la
salud y prevenir la enfermedad.
El nuevo modelo de atención a la familia que se propone en salud pública exige potenciar
modelos de atención en salud acordes con las nuevas demandas y necesidades, que incorporen estrategias y acciones definidas a través de todo el ciclo vital con una reorientación
hacia la promoción y la prevención; ello conlleva la realización de actividades educativas
tanto con el personal de salud, como en el individuo y la comunidad.
En este sentido, el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos ha elaborado el presente manual dirigido a los profesionales que se desempeñan como consejeros nutricionales, para que dispongan de una guía que les facilite el desarrollo de la consejería y les
brinde elementos básicos para dar respuesta a las necesidades de la población.
Se persigue dar relevancia al tema nutricional a nivel de los equipos de salud y la población. Los temas abordados en este manual reforzarán las acciones de prevención de salud
y harán que se retomen ciertos elementos esenciales para tener una mayor eficacia en el
desenvolvimiento como facilitador de la consejería nutricional.
Los objetivos de este manual son:
General
— Incrementar las capacidades de los consejeros nutricionales para realizar acciones que
fortalezcan el enfoque preventivo de la prestación de los servicios de salud, destacando
los factores protectores en grupos determinados de población.
Específicos
— Establecer lineamientos y directrices para la atención de consejería nutricional en las
áreas de salud.
— Contribuir a la mejoría de la calidad de la atención en salud.
— Ofrecer elementos para el proceso de educación e investigación en el área de consejería
nutricional.
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II. Elementos generales sobre consejería nutricional
Dra. Santa Jiménez Acosta
Dra. Susana Terry González
¿Qué es consejería?
Es un proceso donde no solo participa el consejero, sino que es un diálogo ameno, fluido, que permite a las personas que piden ayuda expresarse libremente, sin interrupción,
donde afloren sus emociones (expectativas, miedos, temores, entre otros) sobre su situación en particular, en el cual el consejero debe ser empático y establecer rapport con los
solicitantes del servicio.
La consejería no es un simple consejo, por lo que para ser consejero se necesita tener
características tales como: conocer sobre el tema en cuestión, ser empático, manejar conflictos, ser afable, mostrar interés en el asunto que plantea la persona que busca ayuda y
lograr que la consejería mantenga un ambiente ameno y de camaradería.
Qué se entiende por consejería nutricional
La consejería nutricional es una orientación estructurada y breve referida a lograr en las
personas cambios en el hábito de alimentarse. Su propósito es informar e incorporar en
el individuo y la familia estilos de vida saludables, con énfasis en la alimentación y la actividad física.
En este proceso el consejero orienta la toma de decisiones personales relacionadas con
la problemática consultada, brindando información amplia y veraz, desarrollada sobre la
base de las necesidades del usuario.
Consejería nutricional: Es un diálogo entre dos personas, una que busca información y
otra, el consejero, que brinda información en temas de diferente naturaleza relacionados
con la alimentación y la nutrición.
La consejería facilita un aprendizaje integral, mediante la escucha atenta, el diálogo cálido
y abierto a la expresión de necesidades biopsicosociales, lo que es de suma importancia
por los cambios experimentados en individuos sanos con diferentes factores de riesgos o
en los enfermos.
La consejería no consiste en dar consejos a los usuarios que necesitan la ayuda para aclarar un problema o buscar soluciones al mismo. La consejería es una consulta educativa
que se ofrece en un ambiente de confianza, permitiendo que la persona necesitada tome
sus propias decisiones de manera consciente.
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Aunque existe personal destinado específicamente a la consejería nutricional en cada
área de salud, resultaría menos eficaz si se circunscribe solamente a estos especialistas.
Los médicos y otros profesionales de la salud deben estar habilitados o capacitados con
las herramientas básicas de la consejería que contribuyan a modificaciones favorables
en las actitudes, conductas, hábitos y comportamientos individuales en relación con su
alimentación y nutrición, con el fin de minimizar los factores de riesgo y enfrentar los determinantes sociales que inciden en la salud, para lo cual todo el personal sanitario debe
estar preparado, conocer qué debe hacer y para qué, y ser capaces de hacer para obtener
buenos resultados en este sentido.
La adopción de hábitos alimentarios saludables como proceso
Al realizar la consejería es necesario conocer que los cambios de comportamiento son
muy difíciles de modificar y que no en todas las personas se dan de la misma forma, por
lo que a los consejeros se les brindará elementos teórico-prácticos sobre teorías del comportamiento. Los cambios de comportamiento siguen una serie de etapas, tanto en los
cambios espontáneos como en los que surgen debido a recomendaciones terapéuticas.
Estas etapas han sido muy bien descritas por Prochaska y DiClemente, y han ido ganando
adeptos y aplicándose en un amplio espectro de cambios de conducta. A modo de ilustración presentamos muy sucintamente cómo opera.
Las etapas del cambio pueden explicarse, según estos autores, como una progresión a lo
largo de un proceso, que se inicia con una etapa de precontemplación, continúa con una
etapa de contemplación, seguida de una etapa de preparación, y finaliza con las etapas
de cambio y mantenimiento.
En la etapa de precontemplación el individuo no se plantea la necesidad del cambio; las
personas en esta etapa suelen estar desinformadas o no adecuadamente informadas, o
bien pueden sentirse incapacitados para el cambio o no desean cambiar por diversas razones; en general, se comportan de forma defensiva en relación con sus hábitos actuales
y en ocasiones son muy resistentes a las presiones externas para que se logre un cambio.
En la etapa de contemplación existe ya una intención de cambio, aunque no sea en un
futuro muy cercano. Los individuos piensan seriamente en intentar un cambio de conducta,
están más abiertos a la información sobre los riesgos y consecuencias asociados al hábito
que los precontempladores. En este período de tiempo (aproximadamente seis meses) raramente se hacen planes de cambio, por lo menos en lo que a cambios de conducta se refiere,
y hay sujetos que permanecen durante mucho tiempo en esta etapa de contemplación.
En la etapa de preparación ya los individuos están dispuestos a intentar un cambio y
lo planean seriamente para un futuro inmediato, normalmente en un plazo de un mes;
generalmente han intentado realizar algún esfuerzo en sentido del cambio.
La etapa de acción corresponde plenamente al momento del cambio y se debe permanecer
en ella durante un tiempo para finalmente lograr el mantenimiento, que sería la consolidación del nuevo hábito; este necesita de igual forma de un período adecuado de tiempo.
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Los autores del modelo plantean las estrategias de intervención adecuadas a las diferentes fases del proceso de cambio y a ellas se han agregado las metas de la consejería como
se propone en los modelos de intervención promocional para la atención primaria y la
Consejería en Vida Sana propuestos por la Universidad de Chile.
Cuadro 1. Estrategias de intervención adecuadas a las diferentes fases del proceso de cambio y metas de la consejería
Fase
Estrategias
Precontemplación
– Proporcionar más información
–Ayudar al paciente a creer en su capacidad de cambio
–Personalizar la valoración
Sensibilizar respecto a la necesidad y
beneficios del cambio de conducta
Contemplación
–Ayudar al paciente a desarrollar habilidades para el cambio de conducta
–Ofrecer apoyo
–Ayudar al paciente a desarrollar un plan
de cambio
–Proporcionar material de ayuda
Motivar el cambio de conducta
Acción
–Ofrecer apoyo
–Ayudar al paciente a prepararse ante
posibles problemas
Incentivar el desarrollo y ejecución de
un plan de acción y reforzar habilidades
para afrontar riesgo de recaídas
Mantenimiento
–Ayudar al paciente a prepararse ante
posibles problemas
Monitorear logros y retomar proceso de
cambio en caso de recaída
Recaída
Metas de la consejería
–Ayudar al paciente a comprender los
motivos de la recaída
–Proporcionar información sobre el proceso de cambio
–Ayudar al paciente a hacer planes para
el próximo intento
–Dar confianza al paciente en su capacidad de cambiar
–Ofrecer un apoyo incondicional
Si aplicamos el esquema anterior a un ejemplo relacionado con la alimentación sería
como sigue:
Cuadro 2. Ejemplo de las fases del modelo de cambio en la alimentación
Fase
Alimentación
Precontemplación
No consume cereales integrales diariamente ni le interesa hacerlo
Contemplación
No consume cereales integrales diariamente ni le interesa hacerlo;
cree que debería hacerlo pero no se decide
Acción
No consume cereales integrales diariamente ni le interesa hacerlo,
pero quiere empezar a hacerlo actualmente
Mantenimiento
Está consumiendo cereales integrales diariamente desde hace más
de seis meses
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Requisitos que debe reunir un consejero eficaz
Para que la comunicación con el paciente se logre de manera fluida, sin interferencias y de
forma dinámica, el consejero debe poseer determinadas habilidades, tales como:
— Conocimientos relacionados con la alimentación y la nutrición, y los factores de riesgo.
— Sensibilidad social.
— Ética profesional.
— Respeto de creencias y valores.
— Habilidad de expresión.
— Dominio técnico.
— Ser empático, dinámico y creativo.
— Debe evitar que la sesión de consejería se convierta en un interrogatorio y usar un tono
de voz que parezca coloquial, que transmita aceptación, comprensión, empatía, interés, cariño y apreciación.
— Aplicar las técnicas de escucha reflexiva (se puede repetir lo que el paciente acaba de
decir, pero alterando levemente el orden de las palabras, hacer silencios y utilizarlos
oportunamente para indicar aceptación y comprensión, parafrasear, expresar algo que
el paciente no dice explícitamente, pero se intuye en su discurso).
— Tener permisividad, consistente en hacer sentir al paciente que su problema o su situación no es única, que a cualquier persona podría haberle sucedido y que tienen
derecho a cometer equivocaciones; esto permitirá bajar la tensión y facilitará que comunique la situación de mejor manera.
Proceso de la consejería nutricional
La consejería comporta una serie de actividades que comprenden secuencialmente:
diagnóstico y valoración, tratamiento/intervención, plan de cambio y vigilancia y control evolutivo.
Diagnóstico y valoración
Consiste en la valoración de los factores de riesgo, los antecedentes familiares y personales y las variables fisiológicas, conductuales, psicológicas y demográficas más relevantes.
Primeramente, y utilizando los elementos planteados anteriormente para lograr una comunicación efectiva, se debe iniciar una relación de confianza.
Es importante obtener informaciones generales sobre:
Motivo de consulta: si es referido por algún médico de la familia u otra especialidad, o
viene de forma espontánea. Lo ideal es que la primera consulta sea realizada inmediatamente después de la captación o remisión del caso, preferentemente antes de la semana.
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En los casos que asisten directamente a la consejería sin remisión, se deben establecer de
inmediato relaciones con su médico de familia.
Datos personales: nombre, edad (fecha de nacimiento), dirección y teléfono, situación
conyugal.
Hábitos tóxicos: consumo de tabaco, alcohol y uso de otras substancias nocivas.
Condiciones de la vivienda: tipo, tamaño, número de ocupantes.
Escolaridad: últimos estudios cursados.
Antecedentes patológicos: enfermedades y patologías específicas: obesidad, cardiopatía,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemias, otras patologías específicas relacionadas con la alimentación.
Se definirá en qué etapa de cambio en relación con la alimentación se encuentra el paciente según el modelo de Prochaska y DiClemente descrito con anterioridad; se tratará
de buscar o conocer los factores psicológicos, sociales o de otro tipo que hacen que el
paciente esté en esa etapa.
El consejero puede iniciar el intercambio haciendo preguntas generales sobre las necesidades de los pacientes y mostrar que está interesado y quiere llegar a conocer acerca de
su problema. De acuerdo con la etapa de cambio en que se encuentre, se podrán formular
diferentes preguntas, relacionadas con:
— La valoración del acto alimentario como un componente esencial de la calidad de vida.
— La valoración que tiene de una dieta conveniente para su salud.
— Con quién come y quién define su alimentación.
— Intenciones previas de obtener modificación en sus hábitos de alimentación.
— Dificultades que podrían presentarse si decide asumir una nueva actitud ante sus hábitos alimentarios.
— Gustos y preferencias alimentarias.
Las preguntas deben ser adecuadas a la edad y sexo del paciente. Se deberá entender sin
juzgar.
Para lograr una relación de confianza es necesario que el paciente se sienta en un ambiente adecuado, disponer de un espacio privado para poder atenderlo sin molestias, evitar las
barreras físicas entre el consejero y el paciente; el consejero debe ser amistoso y sensible
a las necesidades que le plantea el paciente.
No comience la consejería identificando un problema; hacerlo puede encaminar la discusión hacia los problemas.
En virtud de que la consejería se inserta en el modelo de atención integral a la familia
propuesto por el Ministerio de Salud Pública, la interacción del consejero nutricional con
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el paciente y su familia es un elemento fundamental para promover una relación de confianza y el empoderamiento de los consultantes.
Tratamiento e intervención
Se deberá decidir el tipo de intervención a utilizar y apoyarse en las diferentes estrategias
brindadas en el cuadro 1, según la etapa de cambio en que se encuentre el paciente.
Comporta como mínimo una recomendación del consejero a su paciente sobre la necesidad de adoptar hábitos alimentarios saludables.
La intervención preventiva consiste en un conjunto ordenado de actividades, centradas
en facilitar una decisión informada y autónoma del paciente, con vistas a mejorar o suprimir los hábitos alimentarios inadecuados y la inactividad física.
Estará indicada cuando se identifique un individuo supuestamente sano, sin tener malnutrición clínica, que muestra hábitos alimentarios incorrectos y le resulta difícil modificarlos.
La intervención dietoterapéutica será obligada cuando se identifique una malnutrición clínica o algún factor de riesgo nutricional que necesita su inmediata corrección
y control. Procurará mejorar y superar los síntomas y signos, desarrollar una serie de
contactos con el equipo médico para estabilizar los parámetros bioquímicos y clínicos y
prevenir las recaídas.
El consejero nutricional debe tener claridad sobre la disponibilidad o limitaciones en cuanto a insumos, servicios del establecimiento de salud y su competencia o habilidades, para
referir al paciente a otra instancia y poder solventar su necesidad.
Se debe conocer los servicios que brindan otros niveles de atención de la red de servicios
de salud, incluyendo los institutos de investigación, para garantizar la atención a las personas que necesiten ser referidas.
Promover un “clima” que estimule los cuestionamientos del paciente/acompañante durante toda la consejería, tanto con relación a las intervenciones propuestas y/o realizadas,
como sobre las dudas inherentes a su patología o factor de riesgo. Además de eso, se
debe dedicar un momento exclusivamente para que el paciente/acompañante hagan las
preguntas que deseen. En caso de que el paciente todavía no tenga un acompañante en
la consulta, estimularlo a que elija a alguien a quien considere que podrá involucrarse en
las actividades y apoyarlo a lo largo del tiempo de duración de la consejería.
Las primeras orientaciones deben impartirse a partir de los temas que emergen de las
dudas del paciente, mostrando respeto ante las creencias, valores y tabúes con relación a
la alimentación.
Así, las indicaciones deben abordar los temas vinculados con la alimentación y nutrición
saludables, signos y síntomas que caracterizan una situación de malnutrición y cuál es el
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servicio de asistencia al que debe recurrir, importancia de la actividad física y de los estilos
de vida. Orientar sobre el hábito alimentario, de acuerdo con la evaluación del estado
nutricional.
Informar al paciente el aumento o disminución adecuados de peso.
Para que las actividades propuestas sean desarrolladas con efectividad, el tiempo de duración de la consulta debe ser de aproximadamente 30 minutos.
El segundo encuentro debe ser programado para los 30 días posteriores al primero. Se
estima que su duración debe ser de aproximadamente 20 minutos. Se verificará el cumplimiento de las orientaciones dejadas o los acuerdos tomados, y se ofrecerán las indicaciones pertinentes.
Se considera que como promedio se deben tener al menos cinco encuentros sobre consejería con los pacientes, pero pueden ser más en dependencia del caso. No debe mediar
más de un mes entre encuentros.
Plan de cambio
El resultado final de la intervención o consejos que se den conlleva el desarrollo conjunto
de un plan de cambio y puede apoyarse en otra persona que lo ayude en el cambio de
conducta.
Para el plan de cambio se deben abordar algunos aspectos fundamentales:
— Evaluar con el interlocutor lo que es práctico de hacer (proponer alternativas de solución).
— Personalizar los riesgos y beneficios de la conducta.
— Discutir los problemas y barreras.
— Priorizar la cantidad de información que puede ser recordada y seguida (dos o tres
recomendaciones de acuerdo con la situación), y definir acciones y plazos.
— Reforzar las razones para cambiar.
— Verificar la comprensión de los acuerdos (retroalimentación).
Es recomendable ofrecer información escrita que pueda apoyar al consultante
y sea comprensible para él, si se dispone de ella.
Vigilancia y control evolutivo
Comporta una nueva valoración para determinar el logro de los objetivos trazados; si el
paciente ha seguido el plan acordado y si las actividades que le hemos programado han
sido adecuadas para conseguir los objetivos propuestos. Ello implica, en dependencia de
los resultados conseguidos, el desarrollo de nuevos objetivos, el perfeccionamiento de las
intervenciones o tratamientos impuestos y un control evolutivo continuado.
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Búsqueda activa
La inasistencia del o la paciente a la consejería nutricional debe ser considerada como un
componente que evalúa la adherencia al servicio. Es importante anotar en la historia clínica las faltas a las consultas marcadas. A partir de estos datos, el consejero debe organizar
un sistema formal (por ejemplo, visitas domiciliarias u otro tipo de citación) para determinar el motivo por el cual el paciente no asistió a la cita. En el caso en que el paciente no
retorne a su próxima cita programada en 10 días, se debe realizar una búsqueda activa
a través de los siguientes mecanismos: visita domiciliaria, mensajes o llamada telefónica.
Cuando el paciente retorne a la consejería, se deben incluir todas las actividades de la
consulta perdida, junto a las actividades de la consulta actual.
Los consejeros que comunican un mensaje más positivo tienen la mitad de la
batalla ganada.
Actuación del consejero en el nivel comunitario
El éxito de las acciones a nivel comunitario del consejero nutricional de la atención primaria de salud y, fundamentalmente en su interrelación, depende en gran medida de la
comprensión de todos los sectores involucrados en cuanto a la necesaria información que
deben proporcionar.
Las acciones a este nivel escapan de los marcos del sistema nacional de salud, al estar
involucrados los sectores de Educación, Agricultura, Comercio y Gastronomía, Poder Popular, entre otros que intervienen en el proceso de alimentación-nutrición.
También, en el nivel comunitario, el consejero nutricional debe desarrollar actividades
educativas sobre alimentación saludable, cultura alimentaria e higiene de los alimentos
con los diversos grupos de población, personal de salud y planificadores de la alimentación colectiva en las comunidades.
Para cumplir estas tareas, el consejero debe dominar las técnicas de comunicación requeridas para la transmisión de mensajes educativos hacia los grupos
de población sobre los que se quiere influir.
Investigación sobre la consejería nutricional
El consejero debe estar sensibilizado con la importancia de incorporar la investigación científica como una de sus actividades profesionales. Así, los datos generados podrán ser ampliamente utilizados en la producción de conocimientos sobre consejería y permitirán evaluar su efectividad y el perfil epidemiológico en relación con los que reciben este servicio.
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Anexo
Funciones del consejero
¿Qué hace?
¿Cómo lo hace?
Orientar en temas de alimentación y nutrición a los equipos
de salud y a la población.
Motivando y capacitando al equipo de salud y a los agentes comunitarios de salud en la aplicación de diferentes intervenciones nutricionales
a través del ciclo de vida. La capacitación se llevará a cabo de forma
permanente y sistemática, orientada a mejorar la capacidad técnica y
humana.
Insertar la consejería nutricional en los controles a grupos
de riesgo y supuestamente
sanos.
Informando e incorporando en el individuo y la familia estilos de vida
saludables con énfasis en alimentación y actividad física, con contenidos orientados a educar en hábitos saludables de alimentación y
actividad física.
Controlar los hábitos alimentarios del paciente.
Llevando a cabo un seguimiento profundo del paciente para controlar
sus hábitos alimentarios.
Evaluar y controlar la composición cualitativa y cuantitativa
de los alimentos que ingieren
los pacientes para conocer su
calidad higiénico-dietética.
Disponiendo de los sistemas automatizados y los conocimientos requeridos para llevar a cabo su actividad.
Elaborar y supervisar dietas adaptadas a pacientes y
colectivos, según su patología
específica o necesidades nutricionales.
Utilizando los métodos de encuestas de consumo de alimentos para
identificar dichas composiciones.
Analizando de manera adecuada los distintos alimentos.
Realizando entrevistas para averiguar las preferencias y hábitos alimentarios de los pacientes.
Calculando el total de energía de una dieta en función de las características del paciente o colectivo.
Calculando los nutrientes necesarios en función del paciente o dieta.
Elaborando recetas personalizadas.
Interpretando los resultados de los análisis efectuados al paciente o
colectivo.
Recabando información sobre los hábitos alimentarios para determinar
las alteraciones relacionadas con la alimentación.
Promover la salud de las
personas y la comunidad a
través de la educación alimentaria, mediante actividades de
promoción y educación para
la salud.
Evaluando el estado nutricional de los pacientes.
Determinando los indicadores de los posibles riesgos nutricionales de la
población.
Realizando actividades de promoción y prevención de la salud: sensibilización, información, campañas, promoviendo la lactancia materna, educando en la alimentación del destete, incorporando a niños y
adultos obesos en actividades que logren una reducción y mantención
razonable del peso corporal.
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¿Qué hace?
¿Cómo lo hace?
Ofreciendo servicios individuales o en salas de espera.
Proporcionando consejería, coordinando los grupos de ayuda mutua.
Brindar asesoría.
Participando en las acciones de capacitación y/o actualización promovidas por el área de salud.
Evaluando conjuntamente con el paciente los progresos alcanzados.
Monitoreo y evaluación.
Diseñando el sistema de monitoreo y evaluación de las acciones e intervenciones que se deriven de sus funciones con indicadores sencillos
de recursos, proceso, resultados e impacto, que le permitan, en un
período determinado, evaluar el alcance de su tarea.
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Bibliografía
Albala, C., S. Olivares, H. Sánchez, N. Bustos y X. Moreno: Modelos de intervención promocional en centros de atención primaria, Consejería en Vida Sana, Manual de Apoyo,
Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Santiago de Chile, 2010.
Bellón, J. A. y T. Martínez: “La investigación en Comunicación y Salud. Una perspectiva nacional e internacional desde el análisis bibliométrico”, Rev. Atención Primaria (27)7:
452-458, 2001.
Borreli, C. y R. Epstein: “La Conferencia Internacional de Comunicación y Salud de Barcelona
2000. Un paso más en la dirección correcta”, Rev. Atención Primaria 27(7): 449-451,
2001.
“Guía europea de prevención cardiovascular en la práctica clínica”. Adaptación española
del CEIPC, Rev. esp. Salud Pública 82(6): 581-616, Madrid, nov./dic. 2008.
Prochaska J. O., C. C. DiClemente and J. C. Norcross: “In search of how people change”, American Psychologist 47(9): 1102-1114, 1992.
Sánchez, R., S. Jiménez, A. Caballero, C. Porrata, L. Selva, S. Pineda y M. Bermúdez: Educación
alimentaria, nutricional e higiene de los alimentos, Manual de capacitación, INHA,
La Habana, 2004.
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III. Consejería nutricional durante el embarazo
Dra. Santa Jiménez Acosta
Dra. María Elena Díaz Sánchez
Dra. Raquel Castanedo Valdés
El estado nutricional de la mujer antes y durante el embarazo repercute en el desarrollo del
feto, del recién nacido y lactante. El riesgo de problemas nutricionales durante la gestación
es mayor en adolescentes, mujeres de bajo peso pregestacional, gestantes con sobrepeso
y obesas. El estado nutricional pregestacional materno y la ganancia de peso durante la
gestación son los factores más importantes relacionados con el peso al nacer, el cual es posiblemente el parámetro que se vincula más estrechamente con la morbilidad y mortalidad
perinatal, crecimiento antropométrico y desarrollo mental ulterior del recién nacido.
La evaluación antropométrica de la embarazada permite pronosticar con bastante certeza
el producto del embarazo; entre las variables que favorecen la evaluación del estado nutricional al inicio del embarazo se encuentran el peso pregestacional y la talla. El índice de
masa corporal a la captación (peso en kg/talla en m2) es un elemento clave a valorar en la
primera consulta prenatal, pero el peso alcanzado en las diferentes etapas del embarazo
y la tasa o incremento ponderal permiten valorar la evolución de la gestación.
La consejería nutricional prenatal es la actividad en la que se proporciona información
específica y necesaria, ajustada a la realidad local, para que la futura madre tome sus propias decisiones sobre su alimentación y la repercusión en el bebé de manera informada.
Ayuda a corregir la malnutrición por defecto y por exceso y las carencias de micronutrientes durante el embarazo y a preparar a la madre para una lactancia exitosa y una adecuada alimentación complementaria.
¿Cuándo ofrecer la consejería?
— Cuando la embarazada acude al control prenatal.
— Cuando la gestante es referida por un personal de salud.
— En las visitas domiciliarias.
Diferentes momentos en la consejería
La consejería será realizada a todas las embarazadas remitidas por los médicos de asistencia. En el caso de las embarazadas con riesgo nutricional, la consejería se iniciará desde el
momento en que este se detecte y el seguimiento será de forma sistemática.
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Los objetivos del asesoramiento nutricional a la embarazada están relacionados con:
— Interrogar a la paciente para:
–Confirmar que realiza una adecuada ingesta de alimentos, sobre todo aquellas de
bajos recursos.
–Descubrir hábitos alimentarios o dietas no satisfactorias para el embarazo.
— Aconsejar a la embarazada para que continúe con una dieta balanceada.
— Controlar la ganancia de peso materno.
— Instruir a las madres que se encuentran por debajo del índice de masa corporal deseable, según las tablas cubanas, sobre el plan que deben seguir en cuanto a la cantidad y
calidad de la alimentación mediante el uso de alimentos con los que está familiarizada.
— No aconsejar la pérdida de peso durante el embarazo en el caso de las madres obesas,
como así tampoco que logre el aumento esperado en la embarazada normal.
1. Explicación de la situación encontrada
El primer momento es aquel en el que se explica a la gestante la situación encontrada
a partir de la evaluación del estado nutricional (medición del peso, talla, hemoglobina)
realizada al inicio de la atención prenatal y registrada en la historia clínica. (Se anexan en
este acápite las tablas antropométricas para las embarazadas cubanas y su forma de uso).
En este momento se debe explicar también por qué es importante: la adecuada nutrición
durante el embarazo, que el niño crezca y se desarrolle adecuadamente, y cuáles son las
consecuencias en el corto y mediano plazo.
2. Análisis de los factores causales
El segundo momento es aquel en el que el consejero y la gestante analizan las posibles
causas de los problemas encontrados o riesgos potenciales. Se debe ayudar a encontrar
estas causas o riesgos y exponerlos en su propio lenguaje.
Luego de haber explicado el estado nutricional en el embarazo (a partir de la evaluación
nutricional antropométrica) se debe indagar y preguntar sobre los posibles factores que
influyen en la situación encontrada: alimentación, salud, higiene, aspectos emocionales,
sociales, económicos y otros.
Al momento de realizar las preguntas debe tener en cuenta lo siguiente:
Las preguntas abiertas son muy útiles, usualmente comienzan con ¿Cómo? ¿Qué?
¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Por qué? Por ejemplo: ¿Cómo usted se está alimentando? Las preguntas cerradas usualmente son menos útiles, sin embargo, a veces es conveniente hacer
uso de ellas para tener certeza de un hecho. Por ejemplo: ¿Está tomando usted el Prenatal?, si la embarazada responde “sí”, se puede continuar con una pregunta abierta para
conocer otros detalles: ¿Cómo le está yendo con el Prenatal?
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El consejero debe escuchar cuidadosamente las respuestas de la gestante y estar alerta a
la información que puede ayudar a entender la situación e identificar los factores (alimentarios, sociales, culturales, entre otros) más relevantes.
Es importante, mientras la persona responde, no interrumpirla, opinar ni hacer comentarios, y motivarla a preguntar cuantas veces sea necesario.
3. Búsqueda de alternativas y soluciones
El tercer momento es aquel en el que el consejero y la embarazada, o acompañante buscan alternativas de solución a los factores identificados.
Recuerde que la decisión sobre cuáles alternativas son más convenientes debe ser tomada
finalmente por ella, pues es quien conoce mejor sus recursos y posibilidades.
Los acuerdos negociados con la gestante deben ser concretos y factibles, hasta la próxima cita; por ejemplo: aumentar una comida diaria en la mañana si esta no desayunaba o
lo hacía incorrectamente.
Estos aspectos deben tomarse en cuenta en el momento de analizar los factores determinantes del estado de nutrición y salud, al buscar alternativas de solución y al promover
prácticas adecuadas.
Objetivos del plan de alimentación
— Promover la salud mediante una dieta sana.
— Ayudar a alcanzar el peso “deseable”.
Historia alimentaria de la paciente
Para conocer detalladamente la alimentación habitual de la embarazada es necesario realizar una adecuada historia alimentaria. Al interrogar a la gestante debemos lograr saber:
a) El total de calorías que consume diariamente, para lo cual debe intentar conocer qué
ingiere en cada comida y entre horas, plato por plato, y conducir el interrogatorio con
preguntas del tipo ¿pone azúcar al café?, ¿qué cantidad de aceite utiliza? e intentar
calcular el contenido de energía que ingiere diariamente por los métodos que habitualmente se emplean.
b) Los posibles desequilibrios de la dieta: cantidad de proteínas, grasas, carbohidratos, etc.
c) Aportes de vitaminas, minerales y agua
d) Consumo de alcohol en caso que existiera.
e) Número de comidas que hace al día
f) Dónde come: comedor obrero, gastronomía, en su casa, etc.
20
g) Con quién come: sola, con la familia, etc.
h) Si consume alimentos chatarra entre comidas.
i) Horario de las comidas.
Con toda esta información estamos en condiciones de brindar un consejo dietético adaptado a las posibilidades reales de la gestante.
Formas de realizar el consejo dietético:
— Encaminado a lograr una ganancia de peso adecuada al estado nutricional al comienzo
del embarazo.
— Consejos generales tendentes a realizar una alimentación saludable (Se adjuntan orientaciones para la valoración alimentaria).
El consejo nutricional debe apoyarse con materiales impresos que pueden incluir desde modelos de alimentos, laminarías, medidas caseras a servirse de
forma demostrativa y la preparación sana e inocua de los alimentos.
Consejos prácticos a impartir
Durante la gestación
— Una adecuada ganancia de peso durante la gestación asegura una buena salud y nutrición de la madre y el bebé. Se le dirá la ganancia adecuada de acuerdo con el estado
nutricional al inicio del embarazo, según el anexo que aparece al final de este acápite,
de forma que ella comprenda que la ganancia de peso está en dependencia del peso
que la madre tenía previamente.
— En las gestantes que comienzan su embarazo con peso deficiente no debe faltar la
orientación sobre la necesidad de que cambie y transite por un canal normal de la tabla
de evolución ponderal. Esta también puede ser útil para la educación nutricional de
la paciente y, en el caso de cambios bruscos de peso, siempre es necesario acudir a la
tabla de ganancia de peso.
— En aquellos casos que comienzan la gestación con sobrepeso u obesidad y aquellos
que tienen antecedentes de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles, deberá realizarse una más intensa vigilancia del estado nutricional durante todo el embarazo. En estos casos, si la ganancia comienza a ser abrupta es necesario considerar
las recomendaciones que aparecen en el anexo sobre las tablas antropométricas de
ganancia de peso. Este indicador es importante para apoyar la prevención de la toxemia gravídica.
— La gestante debe hacer todas las comidas del día (seis): desayuno, merienda de la
mañana, almuerzo, merienda de la tarde, comida, cena, y evitar los alimentos ricos en
carbohidratos refinados e ingerir en cada una solo la cantidad de alimentos necesaria
para lograr un peso deseable. Se recomienda dividir la ingestión de alimentos, con una
21
distribución de la energía total del 20 % en el desayuno, 10 % en cada una de las tres
meriendas, 30 % en el almuerzo y 20 % en la comida.
— Incluir, al menos, una porción de cualquier carne, pescado, huevo, o queso al día.
— Importancia del consumo diario de sal yodada. Solo la necesaria, pero que sea
yodada.
— Una ingesta adecuada de ácido fólico antes del embarazo y durante las primeras
12 semanas de gestación es fundamental para evitar malformaciones en el bebé.
— Las expresiones “hay que aumentar un kilo por mes” y “hay que comer por dos” son
mitos, y demostrar el porqué.
— Explicar que la anemia es muy frecuente en el curso del embarazo. Puede aparecer en
cualquier momento de la gestación, pero es más frecuente durante el tercer trimestre.
En nuestro país, en más del 95 % de los casos, tiene como causa una deficiencia de hierro. Es necesario dar a conocer cómo utilizar mejor el hierro disponible en los alimentos
e impartir consejos prácticos al respecto.
— La gestante anémica y su hijo están frecuentemente expuestos a complicaciones, algunas graves, que los sitúan en la categoría de alto riesgo.
— Debido a estas consideraciones, su diagnóstico, prevención y tratamiento es importante para el bienestar materno, fetal e infantil. Prevenir la aparición de anemia durante
el embarazo es la clave para abordar el problema en esta etapa. La suplementación de
todas las embarazadas debe empezar desde el mismo día de la captación, cuando aún
los requerimientos no son tan elevados, y esta acción puede contribuir a incrementar
las reservas de hierro. La anemia en el embarazo puede prevenirse, pero es muy difícil
curarla, aunque sea tratada adecuadamente.
— Asegurar la suplementación con Prenatal durante la gestación y lograr que la embarazada conozca la importancia de la regularidad en la ingestión del suplemento;
recordarle que el suplemento no sustituye a los alimentos ricos en hierro que debe
consumir.
— Si la mujer dejó de tomar suplemento, escuchar las razones por las que lo hizo, explicar
la importancia de continuar tomándolo para el buen crecimiento y desarrollo de la niña
o niño y para evitar complicaciones en el parto.
— Indicar a la madre que con el suplemento se pueden presentar algunos síntomas temporales, como el color oscuro de las deposiciones. En estos casos, tranquilizar a la
madre e indagar sobre la dosis utilizada.
— Importancia del descanso apropiado de la gestante durante el día y reducción de las
actividades pesadas.
— Importancia del apoyo, afecto y consideración de la pareja y la familia a la gestante.
— Importancia de la asistencia al próximo control prenatal.
— Preparación para la lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes.
22
Promover la lactancia materna exclusiva
En la promoción de la lactancia materna se debe insistir en los siguientes elementos:
— Inicio precoz de la lactancia materna exclusiva, lo más pronto posible después del parto
(dentro de la primera hora de nacido).
— Cantidad: lactar hasta que se vacíe cada pecho, porque la última leche también contiene nutrientes indispensables para el niño.
— Frecuencia: lactar las veces que el niño quiera, por lo menos ocho veces durante el día
y la noche. Dar de los dos pechos cada vez.
— A partir de los 3 o 4 meses, el niño demanda más leche materna, por lo que es necesario incrementar la frecuencia y duración de las mamadas. La madre puede pensar
que su hijo no se satisface, por lo que existe el riesgo de introducir otros alimentos; en
este caso los consejos deben ser claros y dirigidos a que comprenda la importancia de
mantener la lactancia exclusiva.
— Otros: desde que nace y hasta los 6 meses, no dar al recién nacido otro alimento o líquido. La leche materna le quita la sed, satisface su hambre y cubre sus requerimientos.
— Implicar a los familiares en esta actividad, ya que la madre requiere el apoyo de la familia para poder llevar a cabo una lactancia exitosa.
Promover la recuperación del estado nutricional pregestacional
Durante los primeros seis meses posparto se procurará el retorno de la madre, al menos,
a su peso pregestacional, a través de orientaciones sobre práctica de lactancia materna,
alimentación saludable y actividad física, indicadas en cada contacto con ella (controles
de puerperio, regulación de fertilidad, control del recién nacido y lactante, etc.). Se realizará un control de la mujer en el tercer y sexto mes posparto, con el objetivo de pesarla y
hacer seguimiento de la recuperación del peso pregestacional, como medida para evitar
la obesidad tan frecuente en esta etapa.
Educar en alimentación para el inicio de la alimentación complementaria
Intervención precoz (anticipatoria) en formación de hábitos alimentarios adecuados en
el niño en transición entre lactancia y alimentación complementaria y educación de las
madres o cuidadores en manejo de problemas frecuentes en la alimentación en los dos
primeros años de vida. Se deben seguir las recomendaciones de las Guías alimentarias
para niñas y niños cubanos hasta 2 años de edad.
4. Seguimiento de las orientaciones brindadas
El seguimiento de los acuerdos tomados se realiza en las citas posteriores, o en las visitas
domiciliarias.
Es importante asegurar el seguimiento de los acuerdos en los siguientes controles o visitas
domiciliarias para identificar las dificultades o avances en la mejoría de prácticas realizadas en el hogar y reforzarlas.
23
5. Monitoreo y evaluación en la consejería nutricional
El monitoreo permitirá fortalecer al consejero en sus capacidades y habilidades para el
desarrollo de la consejería, identificando sus logros y dificultades. El monitoreo debe ser
un proceso sistemático, secuencial y periódico.
El consejero podrá verificar el adecuado registro de: la evaluación del estado nutricional
en la historia clínica (monitoreo de la ganancia de peso en la gestante), evaluación de la
alimentación (historia alimentaria), análisis de los factores determinantes, los acuerdos
negociados y seguimiento de acuerdos negociados.
Indicadores de Impacto:
Variación en:
% de madres desnutridas a la captación.
% de madres con ganancia de peso deficiente o excesiva.
% de niños bajo peso al nacer.
% de madres con anemia en el tercer trimestre del embarazo.
24
Anexos
Anexo 1. Evaluación individual del estado nutricional
Utilizar la nueva tabla de evaluación del estado nutricional de la embarazada.
Esta nueva tabla ha sido desarrollada por el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos y reemplazará a los instrumentos de evaluación actualmente en uso. Este cambio
incorpora el ajuste de los puntos de corte del índice de masa corporal (IMC) a la captación
con las tablas de evolución ponderal por rangos de estatura y las recomendaciones de los
niveles de ganancia de peso para embarazadas con ganancias de peso inadecuadas, como
medida de evaluación nutricional en este grupo.
Evaluación antropométrica de las embarazadas
— Con las tablas cubanas de evolución ponderal no es preciso hallar ganancias de peso
individual, porque en su lugar se emplea el peso que se va alcanzando en cada semana
de la gestación por rangos de estatura.
— Estas son tablas para valorar peso alcanzado, no ganancia de peso. (La mayoría de las
tablas que se han obtenido en otros países para valorar a la embarazada son de peso
alcanzado).
— Las tablas son muy simples de utilizar, pues permiten realizar el seguimiento individual de la embarazada entre rangos (canales entre los percentiles), que dependen del
estado nutricional inicial.
Procedimiento para la evaluación nutricional de la embarazada adulta
Las gestantes clasificadas a la captación deben seguir el embarazo por los rangos de peso
correspondientes con esa clasificación. En el caso de bajo peso se aspira a mejorar su estado nutricional (puede cambiar hacia los canales de peso adecuado). Las clasificadas como
normales, sobrepeso y obesas deben mantenerse dentro de su rango. Recordar que a las
embarazadas sobrepeso y obesas no se les recomienda dieta restrictiva.
Tablas de evolución ponderal por rangos de estatura
Las tablas de evolución ponderal por rangos de estatura fueron diseñadas para realizar un
seguimiento más personalizado de la mujer de acuerdo con su tamaño, pues el aumento
de peso por estado nutricional no es igual en mujeres de diferente estatura.
Para utilizarlas, se procede a ubicar el valor del peso de la gestante por las columnas identificadas por los percentiles de la tabla de evolución ponderal, que corresponda con la evaluación
inicial. Esto es lo que permite establecer la canalización del peso por semanas de embarazo.
25
Tablas de evolución ponderal por rangos de estatura
Estatura
Semanas
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
3
38,4
38,9
39,4
39,9
40,4
41,0
41,5
42,0
42,5
43,0
43,6
44,1
44,6
45,1
45,6
46,1
46,7
47,2
47,7
48,2
48,7
49,3
49,8
50,3
50,8
51,3
51,9
52,4
10
41,7
42,2
42,7
43,2
43,7
44,2
44,7
45,2
45,8
46,3
46,8
47,3
47,8
48,3
48,8
49,3
49,8
50,3
50,8
51,3
51,8
52,3
52,8
53,3
53,8
54,3
54,9
55,4
140-150 cm
percentiles
25
50
75
45,7
50,2
55,9
46,2
50,7
56,3
46,6
51,2
56,8
47,1
51,7
57,2
47,6
52,1
57,7
48,1
52,6
58,1
48,6
53,1
58,6
49,1
53,6
59,0
49,6
54,0
59,5
50,1
54,5
59,9
50,6
55,0
60,4
51,1
55,4
60,8
51,5
55,9
61,3
52,0
56,4
61,7
52,5
56,9
62,2
53,0
57,3
62,6
53,5
57,8
63,1
54,0
58,3
63,5
54,5
58,8
64,0
55,0
59,2
64,4
55,5
59,7
64,9
56,0
60,2
65,3
56,5
60,6
65,8
56,9
61,1
66,2
57,4
61,6
66,7
57,9
62,1
67,1
58,4
62,5
67,6
58,9
63,0
68,1
10
44,5
45,1
45,6
46,2
46,7
47,3
47,8
48,4
48,9
49,5
50,0
50,6
51,1
51,6
52,2
52,7
53,3
53,8
54,4
54,9
55,5
56,0
56,6
57,1
57,7
58,2
58,8
59,3
152,1–154 cm
percentiles
25
50
75
49,0
54,2
60,6
49,5
54,7
61,0
50,1
55,2
61,5
50,6
55,7
62,0
51,1
56,2
62,4
51,6
56,7
62,9
52,2
57,2
63,4
52,7
57,7
63,8
53,2
58,2
64,3
53,7
58,7
64,8
54,3
59,2
65,2
54,8
59,7
65,7
55,3
60,2
66,1
55,8
60,7
66,6
56,4
61,2
67,1
56,9
61,7
67,5
57,4
62,2
68,0
57,9
62,7
68,5
58,5
63,2
68,9
59,0
63,7
69,4
59,5
64,2
69,9
60,0
64,7
70,3
60,6
65,2
70,8
61,1
65,7
71,3
61,6
66,2
71,7
62,1
66,6
72,2
62,6
67,1
72,7
63,2
67,6
73,1
Estatura
Semanas
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
3
40,8
41,3
41,9
42,5
43,0
43,6
44,2
44,7
45,3
45,9
46,4
47,0
47,6
48,1
48,7
49,3
49,8
50,4
51,0
51,5
52,1
52,7
53,2
53,8
54,4
54,9
55,5
56,1
90
62,1
62,5
63,0
63,4
63,8
64,3
64,7
65,1
65,5
66,0
66,4
66,8
67,2
67,7
68,1
68,5
69,0
69,4
69,8
70,2
70,7
71,1
71,5
71,9
72,4
72,8
73,2
73,7
90
67,6
68,1
68,5
68,9
69,3
69,8
70,2
70,6
71,1
71,5
71,9
72,4
72,8
73,2
73,6
74,1
74,5
74,9
75,4
75,8
76,2
76,7
77,1
77,5
77,9
78,4
78,8
79,2
97
70,5
70,8
71,2
71,6
72,0
72,4
72,8
73,2
73,6
74,0
74,4
74,8
75,2
75,6
76,0
76,4
76,8
77,2
77,6
78,0
78,4
78,8
79,1
79,5
79,9
80,3
80,7
81,1
97
77,1
77,4
77,8
78,2
78,6
79,0
79,3
79,7
80,1
80,5
80,9
81,3
81,6
82,0
82,4
82,8
83,2
83,5
83,9
84,3
84,7
85,1
85,5
85,8
86,2
86,6
87,0
87,4
3
40,0
40,5
41,0
41,5
42,0
42,5
43,0
43,5
44,0
44,5
45,0
45,5
46,0
46,5
47,1
47,6
48,1
48,6
49,1
49,6
50,1
50,6
51,1
51,6
52,1
52,6
53,1
53,6
3
41,7
42,2
42,8
43,3
43,8
44,4
44,9
45,4
45,9
46,5
47,0
47,5
48,1
48,6
49,1
49,7
50,2
50,7
51,3
51,8
52,3
52,8
53,4
53,9
54,4
55,0
55,5
56,0
26
10
43,7
44,2
44,6
45,1
45,6
46,1
46,6
47,1
47,6
48,1
48,6
49,0
49,5
50,0
50,5
51,0
51,5
52,0
52,5
53,0
53,5
53,9
54,4
54,9
55,4
55,9
56,4
56,9
150,1–152 cm
percentiles
25
50
75
48,0
53,0
59,2
48,5
53,5
59,6
48,9
53,9
60,0
49,4
54,4
60,5
49,9
54,8
60,9
50,4
55,3
61,3
50,8
55,7
61,8
51,3
56,2
62,2
51,8
56,7
62,6
52,3
57,1
63,1
52,7
57,6
63,5
53,2
58,0
63,9
53,7
58,5
64,4
54,2
58,9
64,8
54,6
59,4
65,3
55,1
59,9
65,7
55,6
60,3
66,1
56,1
60,8
66,6
56,5
61,2
67,0
57,0
61,7
67,4
57,5
62,1
67,9
58,0
62,6
68,3
58,4
63,1
68,7
58,9
63,5
69,2
59,4
64,0
69,6
59,9
64,4
70,0
60,3
64,9
70,5
60,8
65,3
70,9
10
45,6
46,1
46,6
47,1
47,6
48,1
48,6
49,2
49,7
50,2
50,7
51,2
51,7
52,2
52,8
53,3
53,8
54,3
54,8
55,3
55,8
56,3
56,9
57,4
57,9
58,4
58,9
59,4
154,1–156 cm
percentiles
25
50
75
50,2
55,5
62,0
50,7
55,9
62,4
51,1
56,4
62,9
51,6
56,9
63,3
52,1
57,3
63,7
52,6
57,8
64,2
53,1
58,3
64,6
53,6
58,7
65,1
54,1
59,2
65,5
54,6
59,7
65,9
55,1
60,2
66,4
55,6
60,6
66,8
56,1
61,1
67,3
56,6
61,6
67,7
57,1
62,0
68,1
57,5
62,5
68,6
58,0
63,0
69,0
58,5
63,4
69,4
59,0
63,9
69,9
59,5
64,4
70,3
60,0
64,8
70,8
60,5
65,3
71,2
61,0
65,8
71,6
61,5
66,2
72,1
62,0
66,7
72,5
62,5
67,2
73,0
63,0
67,6
73,4
63,5
68,1
73,8
Estatura
90
66,0
66,4
66,8
67,2
67,6
68,1
68,5
68,9
69,3
69,7
70,1
70,5
70,9
71,3
71,8
72,2
72,6
73,0
73,4
73,8
74,2
74,6
75,0
75,5
75,9
76,3
76,7
77,1
97
75,1
75,5
75,9
76,3
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72,8
79,6
67,8
73,3
80,0
68,3
73,8
80,5
68,8
74,3
80,9
69,3
74,7
81,4
69,8
75,2
81,8
70,3
75,7
82,3
10
54,6
55,1
55,7
56,2
56,8
57,3
57,9
58,4
59,0
59,5
60,1
60,6
61,2
61,7
62,3
62,8
63,4
63,9
64,5
65,0
65,6
66,1
66,7
67,2
67,8
68,3
68,9
69,4
168,1–170 cm
percentiles
25
50
75
60,0
66,3
74,1
60,5
66,8
74,5
61,1
67,3
75,0
61,6
67,8
75,5
62,1
68,3
75,9
62,6
68,8
76,4
63,2
69,3
76,9
63,7
69,8
77,3
64,2
70,3
77,8
64,7
70,8
78,2
65,3
71,3
78,7
65,8
71,8
79,2
66,3
72,3
79,6
66,9
72,8
80,1
67,4
73,3
80,6
67,9
73,8
81,0
68,4
74,3
81,5
69,0
74,8
81,9
69,5
75,3
82,4
70,0
75,8
82,9
70,5
76,3
83,3
71,1
76,8
83,8
71,6
77,3
84,3
72,1
77,8
84,7
72,7
78,3
85,2
73,2
78,8
85,7
73,7
79,3
86,1
74,2
79,8
86,6
Estatura
Semanas
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
3
50,0
50,5
51,1
51,7
52,2
52,8
53,4
54,0
54,5
55,1
55,7
56,3
56,8
57,4
58,0
58,5
59,1
59,7
60,3
60,8
61,4
62,0
62,6
63,1
63,7
64,3
64,8
65,4
90
78,3
78,7
79,1
79,5
79,9
80,4
80,8
81,2
81,6
82,0
82,5
82,9
83,3
83,7
84,1
84,5
85,0
85,4
85,8
86,2
86,6
87,1
87,5
87,9
88,3
88,7
89,2
89,6
90
82,7
83,1
83,5
84,0
84,4
84,8
85,2
85,7
86,1
86,5
86,9
87,4
87,8
88,2
88,6
89,1
89,5
89,9
90,3
90,7
91,2
91,6
92,0
92,4
92,9
93,3
93,7
94,1
97
89,1
89,5
89,8
90,2
90,6
91,0
91,4
91,7
92,1
92,5
92,9
93,3
93,6
94,0
94,4
94,8
95,2
95,5
95,9
96,3
96,7
97,0
97,4
97,8
98,2
98,6
98,9
99,3
97
94,2
94,5
94,9
95,3
95,7
96,0
96,4
96,8
97,1
97,5
97,9
98,3
98,6
99,0
99,4
99,8
100,1
100,5
100,9
101,2
101,6
102,0
102,4
102,7
103,1
103,5
103,8
104,2
3
48,5
49,1
49,6
50,1
50,7
51,2
51,8
52,3
52,8
53,4
53,9
54,5
55,0
55,6
56,1
56,6
57,2
57,7
58,3
58,8
59,3
59,9
60,4
61,0
61,5
62,1
62,6
63,1
3
52,3
52,9
53,4
54,0
54,5
55,1
55,6
56,2
56,7
57,3
57,8
58,4
58,9
59,5
60,1
60,6
61,2
61,7
62,3
62,8
63,4
63,9
64,5
65,0
65,6
66,2
66,7
67,3
28
10
53,0
53,5
54,0
54,6
55,1
55,6
56,2
56,7
57,2
57,7
58,3
58,8
59,3
59,9
60,4
60,9
61,5
62,0
62,5
63,1
63,6
64,1
64,6
65,2
65,7
66,2
66,8
67,3
166,1–168 cm
percentiles
25
50
75
58,3
64,4
71,9
58,8
64,9
72,4
59,3
65,4
72,9
59,8
65,9
73,4
60,3
66,4
73,9
60,9
66,9
74,4
61,4
67,4
74,8
61,9
67,9
75,3
62,4
68,4
75,8
62,9
68,9
76,3
63,4
69,4
76,8
64,0
69,9
77,2
64,5
70,4
77,7
65,0
70,9
78,2
65,5
71,4
78,7
66,0
71,9
79,2
66,5
72,4
79,7
67,1
72,9
80,1
67,6
73,4
80,6
68,1
73,9
81,1
68,6
74,4
81,6
69,1
74,9
82,1
69,6
75,4
82,6
70,2
75,9
83,0
70,7
76,4
83,5
71,2
77,0
84,0
71,7
77,5
84,5
72,2
78,0
85,0
10
57,0
57,6
58,1
58,6
59,2
59,7
60,2
60,8
61,3
61,8
62,4
62,9
63,4
64,0
64,5
65,1
65,6
66,1
66,7
67,2
67,7
68,3
68,8
69,3
69,9
70,4
70,9
71,5
> 170 cm
percentiles
50
75
69,2
77,2
69,7
77,7
70,2
78,1
70,7
78,6
71,1
79,0
71,6
79,5
72,1
79,9
72,6
80,4
73,1
80,8
73,5
81,2
74,0
81,7
74,5
82,1
75,0
82,6
75,5
83,0
75,9
83,5
76,4
83,9
76,9
84,4
77,4
84,8
77,9
85,2
78,3
85,7
78,8
86,1
79,3
86,6
79,8
87,0
80,3
87,5
80,7
87,9
81,2
88,4
81,7
88,8
82,2
89,3
25
62,7
63,2
63,7
64,2
64,7
65,2
65,7
66,2
66,8
67,3
67,8
68,3
68,8
69,3
69,8
70,3
70,8
71,3
71,8
72,4
72,9
73,4
73,9
74,4
74,9
75,4
75,9
76,4
Estatura
90
80,3
80,8
81,2
81,7
82,2
82,6
83,1
83,5
84,0
84,5
84,9
85,4
85,8
86,3
86,8
87,2
87,7
88,2
88,6
89,1
89,5
90,0
90,5
90,9
91,4
91,9
92,3
92,8
97
91,5
91,9
92,3
92,8
93,2
93,6
94,1
94,5
94,9
95,4
95,8
96,2
96,7
97,1
97,5
98,0
98,4
98,8
99,3
99,7
100,1
100,6
101,0
101,4
101,9
102,3
102,7
103,2
Semanas
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Estatura
90
86,1
86,5
87,0
87,4
87,8
88,2
88,6
89,0
89,4
89,8
90,2
90,6
91,0
91,4
91,8
92,2
92,6
93,0
93,5
93,9
94,3
94,7
95,1
95,5
95,9
96,3
96,7
97,1
97
98,0
98,4
98,7
99,1
99,4
99,8
100,1
100,5
100,9
101,2
101,6
101,9
102,3
102,6
103,0
103,3
103,7
104,0
104,4
104,7
105,1
105,5
105,8
106,2
106,5
106,9
107,2
107,6
Semanas
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Las tablas cubanas ofrecen los percentiles 3, 10, 25, 75, 90 y 97 de la evolución del peso
por semanas de gestación, en correspondencia con 12 rangos de tallas conformados.
Estos valores son dependientes del estado nutricional en la captación. Los datos indican
que el peso corporal se hace mayor en todas las semanas de la gestación, mientras más
altos sean los valores de la talla.
Ganancia de peso, según el estado nutricional en la captación y el período
gestacional
El monitoreo del peso durante el embarazo consiste en evaluar en cada control prenatal
a la gestante de manera individual, periódica y secuencial, utilizando las nuevas curvas
cubanas de ganancia de peso durante el embarazo.
Las tablas de ganancia media de peso semanal por trimestre (A), así como la acumulativa
dentro del período (B), se utilizarán como referencia en el seguimiento de la embarazada,
en combinación con las tablas de evolución ponderal y solo en los casos excepcionales
ya mencionados. El propósito de estas tablas es proporcionar una recomendación para el
manejo de la embarazada con ganancias bruscas dentro de su trayectoria de cambio de
peso. En estos casos se recomienda que las embarazadas sobrepeso y obesas modifiquen
su peso hasta alcanzar ganancias ponderales dentro del rango bajo, mientras que las desnutridas y las normales deben lograr ganancias dentro del rango moderado.
A) kg/semana
IMC (kg/m2) a la captación
Período de gestación
Peso deficiente
≤ 18,8
Ganancia de peso semanal (en kg )
baja
moderada
alta
2 trimestre
3er. trimestre
(0,34 - 0,42)
(0,26 – 0,34)
(0,43 - 0,69)
(0,35 - 0,61)
(0,70 - 0,78)
(0,62 - 0,70)
Peso adecuado
> 18,8 a < 25,6
2do. trimestre
3er. trimestre
(0,30 - 0,39)
(0,23 - 0,31)
(0,40 - 0,66)
(0,32 - 0,58)
(0,67 - 0,75)
(0,59 - 0,67)
Sobrepeso
≥ 25,6 a < 28,6
2do. trimestre
3er. trimestre
(0,27 - 0,34)
(0,20 - 0,28)
(0,35 - 0,63)
(0,29 - 0,53)
(0,64 - 0,71)
(0,54 - 0,61)
Obesa
≥ 28,6
2do. trimestre
3er. trimestre
(0,17 - 0,26)
(0,15 - 0,23)
(0,27 - 0,53)
(0,24 - 0,48)
(0,54 - 0,64)
(0,49 - 0,56)
do.
B) kg/período de gestación
IMC (kg/m2) a la captación
Período de gestación
Peso deficiente
≤ 18,8
Peso adecuado
> 18,8 a < 25,6
Ganancia de peso (en kg) por período de gestación
baja
moderada
alta
2 trimestre
3er. trimestre
2do. y 3er. trimestre*
(4,42 - 5,46)
(3,64 - 4.76)
(9,45 - 11,33)
(5,59 - 8,96)
(4,90 - 8,53)
(11,34 - 17,28)
(9,10 - 10,14)
(8,68 - 9,80)
(17,29 - 19,17)
2do. trimestre
3er. trimestre
2do. y 3er. trimestre*
(3,90 - 5,07)
(3,22 - 4,34)
(8,64 - 10,52)
(5,20 - 8,57)
(4,51 - 8,09)
(1,0.53 - 15,93)
(8,71 - 9,75)
(8,26 - 9,38)
(15,94 - 18,09)
do.
29
IMC (kg/m2) a la captación
Período de gestación
Sobrepeso
≥ 25,6 a < 28,6
Obesa
≥ 28,6
Ganancia de peso (en kg) por período de gestación
baja
moderada
alta
2 trimestre
3er. trimestre
2do. y 3er. trimestre*
(3,51 - 4,42)
(2,80 - 3,92)
(7,56 - 9,44)
(4,57 - 8,16)
(4,02 - 7,45)
(9,45 - 14,85)
(8,32 - 9,23)
(7,56 - 8,54)
(14,86 - 16,47)
2do. trimestre
3er. trimestre
2do. y 3er. trimestre*
(2,21 - 3,38)
(2,10 - 3,22)
(5,40 - 7,55)
(3,51 - 6,88)
(3,35 - 6,72)
(7,56 - 12,96)
(7,02 - 8,32)
(6,86 - 7,84)
(12,97 - 14,58)
do.
* 13-40 semanas
Procedimiento para la evaluación nutricional de la embarazada adolescente
Debido a la carencia sistemática de información disponible internacionalmente sobre la
antropometría en la embarazada adolescente y a la complejidad que implica el uso o
adopción de normas pediátricas en este estado fisiológico, el Comité de Expertos del IOM
del 2009 ha recomendado que se utilicen las categorías de IMC correspondientes a las
mujeres adultas para la clasificación del estado nutricional inicial y los valores de ganancias de peso para el seguimiento, pero tomando en consideración que las muy jóvenes
(dos años posmenárquicas) tienen mayores ganancias ponderales por mayor crecimiento,
que las que están más cercanas a la adultez.
En Cuba, al disponer ya de referencias nacionales, se deben adoptar, provisionalmente,
los criterios de la mujer embarazada adulta para evaluar el estado nutricional de la adolescente a la captación. En cuanto a la evolución del embarazo se utilizarán solamente las tablas de intervalos de ganancia de peso semanal por trimestres (A) y acumulativas (B). Esta
selección se sustenta en que las adolescentes pueden presentar cambios de peso rápidos
atribuibles al crecimiento lineal, proporciones corporales y del tejido adiposo propios de
su etapa de crecimiento, que son adicionales a la ganancia ponderal de la gestación.
Las recomendaciones para el uso de estas tablas (A y B) en las gestantes adolescentes con
peso deficiente y normal es el intervalo de ganancia de peso moderada, mientras que
para las sobrepeso y obesas es el intervalo de ganancia de peso baja. No obstante, la
evaluación de las gestantes adolescentes debe ser personalizada respecto a la edad, pues
tal como indica el grupo de expertos del IOM del 2009, las más jóvenes pueden tener
mayores ganancias de peso porque están más cercanas al momento de mayor velocidad
de crecimiento de la adolescencia; en las adolescentes de mayor edad, los valores de la
ganancia se aproximan más a los de la gestante adulta.
Procedimiento para la evaluación nutricional de la embarazada
con gemelares
No son frecuentes los datos a disposición de los expertos internacionales sobre los embarazos gemelares o de más fetos, y tampoco se dispone en el país de una información
adecuada para validar referencias. El Comité de Expertos del IOM del 2009 plantea que al
inicio del embarazo la gestante se evalúe por los puntos de corte de la adulta de feto único.
30
En el caso de Cuba se identificaron los puntos de corte para gestante de embarazo único,
que pueden ser utilizados en los casos de embarazos gemelares a la captación temprana.
Para monitorear la evolución del embarazo están disponibles las recomendaciones propuestas en Dynamed 2010, basadas en Luke, B. y col. (2003), teniendo en cuenta las sugerencias del Comité de Expertos del IOM del 2009 para estos casos:
Ganancia de peso
(kg/semana)
hasta las 20 semanas
Ganancia de peso
(kg/semana) entre las
20-28 semanas
Ganancia de peso
(kg/semana) de las
28 semanas hasta el parto
Peso deficiente
0,57 - 0,79
0,68 - 0,79
0,57
Peso adecuado
0,45 - 0,68
0,57 - 0,79
0,45
Sobrepeso
0,45 - 0,57
0,45 - 0,68
0,45
Obesidad
0,34 - 0,45
0,34 - 0,57
0,34
Anexo 2. Valoración alimentaria de las embarazadas
Valoración alimentaria, recomendaciones y patrones dietéticos
de alimentación para embarazadas
Para la planificación de dietas se suelen utilizar los patrones dietéticos. En estos, a su vez,
se consideran los alimentos divididos en grupos, de manera que los comprendidos dentro
de cada grupo sean intercambiables unos por otros, tengan un valor nutricional similar y
permitan planificar la alimentación de conjuntos de individuos sin necesidad de una evaluación diaria y garantizar una dieta balanceada.
Se proponen cuatro patrones dietéticos de 2 300, 2 500, 2 800 y 3 000 kcal/día, independientemente del que puede usar el endocrino o el clínico de acuerdo con la patología de
base, valorando el estado clínico que se presente; estos patrones pueden modificarse de
cierta manera, cuando se individualiza cada caso, pero permiten ser utilizados en consultas e instituciones de hogares maternos. Se muestran ejemplos de patrones de dieta
según cada frecuencia del día y las porciones de cada alimento para conformar el menú
diario (ver grupos básicos de alimentos, patrones de dietas y tabla de intercambio).
Una vez realizada la evaluación por el médico o especialista en Nutrición y Dietética,
teniendo en cuenta las recomendaciones nutricionales para embarazadas, según edad,
peso, talla, actividad física y estado nutricional, pueden ser traducidas por el dietista,
consejero o nutricionista a términos de alimentos las necesidades nutricionales de la embarazada, valorando lo señalado en acápites anteriores.
Cada grupo de alimentos se considera compuesto por un número determinado de unidades de intercambio o porciones de alimentos, lo que permite sustituir unos por otros
dentro de cada grupo, ya que proporcionan un valor nutricional aproximado.
31
Se recomienda para la mujer embarazada la distribución porcentual calórica para las proteínas a partir del cálculo de 12 %. En la embarazada con peso bajo o desnutrida puede
oscilar el cálculo entre el 12 y el 13 %, y en casos muy extremos, puede utilizarse el 15 %,
dependiendo de las características individuales y la evaluación nutricional realizada por el
especialista reflejada a través del IMC.
Es conveniente prestar atención especial a alimentos que son fuentes de determinados
nutrientes y combinaciones dietéticas que facilitan la disponibilidad de los mismos y el
balance correcto.
Las recomendaciones adicionales en relación con la energía y proteínas diarias para las
embarazadas y madres que lactan, cubanas, se aprecian en la siguiente tabla:
Adicionar
Embarazada
Madre que lacta
1er.
trimestre
2do.
trimestre
3er.
trimestre
Malnutridas o con
bajo peso para la
edad gestacional
Energía
(kcal/día)
85
285
475
675
500
400
Proteínas
(g/día)
1
10
31
...
19
13
1er.
semestre
2do.
semestre
Patrones nutricionales para embarazadas y madres que lactan
Los patrones nutricionales (2 300, 2 500, 2 800 y 3 000 kcal) varían las kcal a obtener por
kg de peso y contemplan las necesidades diarias de casi todas las embarazadas, incluyendo las adolescentes, de forma resumida. Debemos recordar que el tratamiento nutricional
a establecer es individualizado y se constituye por las necesidades basales con una adición
calórica calculada para el mantenimiento del embarazo, según tabla de recomendaciones
nutricionales cubanas en el embarazo (+85, +285, +475, según trimestre del embarazo).
Para la mujer que lacta se adicionan 500 y 400 kcal durante el primer y segundo semestres, respectivamente, como se observa en la tabla.
Para obtener una dieta variada se deben seleccionar diariamente alimentos de los siete
grupos básicos:
— Grupo I (cereales y viandas)
— Grupo II (vegetales)
— Grupo III (frutas)
— Grupo IV (carnes: aves, pescados; huevos y frijoles)
— Grupo V (leche, yogur, queso)
— Grupo VI (grasa)
— Grupo VII (azúcares y dulces)
32
Dieta de 2 300 kcal (gestantes)
Grupo de alimentos
I. Cereales
I. Viandas
II. Vegetales
III. Frutas
IV. Carnes rojas
IV. Carnes blancas
IV. Huevo
IV: Frijoles
V. Leche entera
V. Leche descremada
V. Queso
VI. Grasa animal
VI. Grasa vegetal
VII. Azúcar
Porciones a
seleccionar
3
2
3
3
1
2
0
1
3
0
0
0
2,5
3
Energía (kcal) Proteínas (g)
Grasas (g) Carbohidratos (g)
594
312
60
207
82
122
0
137
360
0
0
0
315
144
15
6
3
3
7
14
0
9
21
0
0
0
0
0
3
0
0
0
6
6
0
1
15
0
0
0
35
0
123
76
12
54
0
0
0
24
42
0
0
0
0
36
2333
...
78
13
66
25
367
63
% Aporte animal
% Aporte vegetal
...
...
54
46
41
59
...
...
Porcentaje de energía
aportado por el azúcar
6
Total
DPC (%)
Dieta de 2 500 kcal (gestantes)
Grupo de alimentos
Porciones a
seleccionar
3
3
3
4
1
2
Energía (kcal)
Proteínas (g)
594
468
60
276
82
122
0
137
360
0
0
0
378
120
15
9
3
4
7
14
0
9
21
0
0
0
0
0
3
0
0
0
6
6
0
1
15
0
0
0
42
0
123
114
12
72
0
0
0
24
42
0
0
0
0
30
2597
...
82
12
73
25
417
64
% Aporte animal
% Aporte vegetal
...
...
51
49
37
63
...
...
Porcentaje de energía
aportado por el azúcar
5
I. Cereales
I. Viandas
II. Vegetales
III. Frutas
IV. Carnes rojas
IV. Carnes blancas
IV. Huevo
IV: Frijoles
V. Leche entera
V. Leche descremada
V. Queso
VI. Grasa animal
VI. Grasa vegetal
VII. Azúcar
Total
DPC (%)
1
3
0
0
0
3
2,5
33
Grasas (g) Carbohidratos (g)
Dieta de 2 800 kcal (gestantes)
Grupo de alimentos
Porciones a
seleccionar
4
3
4
4
2
2
0
1
3
0
0
0
3
2
Energía (kcal)
Proteínas (g)
792
468
80
276
164
122
0
137
360
0
0
0
378
96
20
9
4
4
14
14
0
9
21
0
0
0
0
0
4
0
0
0
12
6
0
1
15
0
0
0
42
0
164
114
16
72
0
0
0
24
42
0
0
0
0
24
2873
...
95
13
80
25
456
63
% Aporte animal
% Aporte vegetal
...
...
52
48
41
59
...
...
Porcentaje de energía
aportado por el azúcar
3
I. Cereales
I. Viandas
II. Vegetales
III. Frutas
IV. Carnes rojas
IV. Carnes blancas
IV. Huevo
IV: Frijoles
V. Leche entera
V. Leche descremada
V. Queso
VI. Grasa animal
VI. Grasa vegetal
VII. Azúcar
Total
DPC (%)
Grasas (g) Carbohidratos (g)
Dieta de 3 000 kcal (gestantes)
Grupo de alimentos
Porciones a
seleccionar
3,5
3
5
4
2
2,5
0
1
3
0
0
0
3,5
5
Energía (kcal)
Proteínas (g)
693
468
100
276
164
152,5
0
137
360
0
0
0
441
240
17,5
9
5
4
14
17,5
0
9
21
0
0
0
0
0
3,5
0
0
0
12
7,5
0
1
15
0
0
0
49
0
143,5
114
20
72
0
0
0
24
42
0
0
0
0
60
3031,5
...
97
13
88
25
475,5
63
% Aporte animal
% Aporte vegetal
...
...
54
46
39
61
...
...
Porcentaje de energía
aportado por el azúcar
8
I. Cereales
I. Viandas
II. Vegetales
III. Frutas
IV. Carnes rojas
IV. Carnes blancas
IV. Huevo
IV: Frijoles
V. Leche entera
V. Leche descremada
V. Queso
VI. Grasa animal
VI. Grasa vegetal
VII. Azúcar
Total
DPC (%)
34
Grasas (g) Carbohidratos (g)
Tabla de intercambios de alimentos
Grupo de alimentos
Tamaño de la porción de referencia
Medidas caseras
Peso
Nutriente a destacar
I. Cereales y viandas
1 taza de arroz
1 unidad de pan suave redondo
1/6 pan de flauta de los grandes
1 taza de pastas alimenticias cocinadas
(espaguetis, coditos, fideos)
1 papa mediana
1 taza de puré de papas
1 plátano vianda pequeño
1/2 taza de otras viandas cocinadas
160 g
70 g
70 g
170 g
200 g
200 g
150 g
150 g
Energía
Carbohidratos
complejos
II. Vegetales
1 taza de col
1 taza de lechuga
1 taza de berro
1 taza de acelga
1 taza de quimbombó
6 ruedas de pepino
1 unidad mediana de pimiento
1 unidad mediana de zanahoria
1 unidad mediana de tomate
1/2 taza de calabaza
1/2 taza de remolacha
1/2 taza de habichuelas
60 g
60 g
60 g
60 g
60 g
60 g
100 g
100 g
100 g
100 g
100 g
100 g
Vitaminas
Fibras
III. Frutas
Cítricos
1 unidad mediana de naranja
1 unidad mediana de mandarina
1/2 unidad mediana de toronja
2 unidades medianas de limón
Otras frutas
1 unidad mediana de plátano
1 unidad mediana de guayaba
1 taza de melón de agua
1/2 taza de frutabomba
1/2 taza de piña
1/2 unidad mediana de mango
1/4 unidad mediana de mamey
IV. Carnes, aves,
pescados, huevos
y frijoles
3 cucharadas de carnes o vísceras
1 muslo pequeño de ave
1/2 pescado mediano
1 huevo
1 taza de potaje de chícharos
1 taza de potaje de lentejas
1 taza de potaje de frijoles
1 taza de potaje de garbanzos
30 g
30 g
30 g
50 g
120 g
120 g
120 g
120 g
Proteínas
Hierro
V. Lácteos
1 taza de leche fluida
1 taza de yogur
4 cucharadas rasas de leche en polvo
1 lasca de queso (del tamaño de una caja de fósforos)
240 g
240 g
24 g
30 g
Proteínas
Calcio
VI. Grasas
1 cucharada de aceite
1 cucharada de mayonesa
1 cucharada de mantequilla
2 cucharadas de queso crema
14 g
14 g
14 g
30 g
Ácidos grasos
Energía
VII. Azúcar y dulces
1 cucharada de azúcar
1 cucharada de miel
1 cucharada de mermelada
1 cucharada de dulce en almíbar
2 unidades de caramelos
12 g
20 g
20 g
20 g
15 g
Energía vacía
35
100 g
100 g
100 g
100 g
100 g
100 g
100 g
100 g
100 g
100 g
100 g
Vitaminas
Fibras
Bibliografía
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REDESA-Perú, septiembre 2006. Disponible en: http://www.care.org.pe/pdfs/cinfo/
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Declercq, E. R., C. Sakala, M. P. Corry, S. Applebaun and P. Risher: Listening to Mothers: Report
of the First National U.S. Survey of Women´s Childbearing Experiences, Maternity
Center Association, New York, October 2002.
Díaz, M. E., M. Montero, S. Jiménez, I. Wong, V. Moreno y otros: Diseño y confección de las
tablas antropométricas de la embarazada cubana, INHA, ICIMAF, MINSAP, UNICEF,
La Habana, 2008.
Díaz, M. E., M. Montero, S. Jiménez, I. Wong y V. Moreno: Tríptico de las tablas antropométricas para evaluar el estado nutricional de la embarazada, INHA, ICIMAF, MINSAP,
UNICEF, La Habana, 2009.
______________________: Tablas antropométricas de la embarazada: Ganancia de peso
gestacional, INHA, ICIMAF, MINSAP, UNICEF, La Habana, 2010.
El Salvador, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social: Guía para la consejería en la atención a adolescentes, San Salvador, 2003. Disponible en:
http://www.mspas.gob.sv/regulacion/pdf/guia/guia consejeria adolescentes.pdf
Influence of Pregnancy Weight on Maternal and Child Health: Workshop Report, Institute
of Medicine, National Academy Press, Washington D. C., 2007.
Langer, A., J. Villar, M. Romero, G. Nigenda, G. Piaggio, C. Kuchaisit et al: “Are Women and
Providers Satisfied with Antenatal Care? Views on a Standard and a Simplified, Evidence-based Model of Care in Four Developing Countries”, BMC Women´s Health,
2002, 2(1): 7. Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1472-6874/2/7
Nutrition During Pregnancy. Part I: Weight Gain. Part II: Nutrient Supplements, Institute
of Medicine, National Academy Press, Washington D. C.,1990.
OPS/OMS: Consejería para la promoción de salud sexual y reproductiva y prevención del
VIH en jóvenes, Washington D. C., noviembre 2003.
__________: Lineamientos y directrices de enfermería para la mejoría de la calidad de la
atención prenatal en embarazos de bajo riesgo en América Latina y el Caribe, Washington
D. C., 2004.
36
IV. Consejería nutricional a niños menores de 2 años.
Protocolo de actuación
Dra. Santa Jiménez Acosta
Dr. Armando Rodríguez Suárez
Los dos primeros años del niño, cuando crece y se desarrolla activamente, brinda oportunidades inigualables para ejercer acciones de salud y nutrición que repercutirán de manera definitoria a lo largo de toda su vida.
El propósito de este protocolo es poder contribuir dentro de los amplios marcos de la
comunicación humana y el contacto cara a cara con las madres, padres o cuidadores de
niños pequeños para que el apoyo que se realice en relación con la alimentación y la nutrición en estas edades pueda mejorar significativamente.
¿Cuándo brindar una consejería nutricional a las madres, padres o cuidadores de niños pequeños?
— Cuando el niño acude a la consulta de puericultura.
— Cuando se lleva al niño a recibir la vacunación.
— Cuando el niño está enfermo, principalmente si presenta una enfermedad diarreica.
— En las visitas domiciliarias.
La responsabilidad del cuidado de los niños de corta edad recae en ambos padres, por lo
tanto el trabajo de consejería se realizará con ellos; mientras mejor entiendan el mensaje
que les queremos hacer llegar, mejor podrán asumir las acciones o medidas que les orientemos y permitirá modificar comportamientos erróneos sobre la alimentación y la salud
y nutrición del bebé.
Una consejería bien brindada es el mejor apoyo que se le puede dar a la madre, padre o
cuidadores para atender las necesidades nutricionales del niño.
Un buen consejero convierte una dificultad en una oportunidad y estas edades
de la vida son clave para el desarrollo futuro.
Aspectos que deben tenerse siempre presente en la labor de consejería
— Identificarse adecuadamente con los padres, dándoles el nombre para que lo conozcan
y brindándoles confianza para que se expresen abiertamente.
37
— Preguntar el nombre de la madre, padre o cuidador y su ocupación.
— Ser amable en el trato pero evitar el uso de diminutivos (mamita, papito, etc.).
— Denotar siempre que se está atento a la escucha y eliminar barreras para crear un clima
de confianza.
Ejemplo de cómo atender a una madre que acude a consultoría para su niño de corta edad
Personal de salud
Madre o cuidador
“Buenos días (nombre de la mamá). Por favor, siéntese. Yo soy el licenciado en Nutrición y Dietética
que los atenderá, mi nombre es X. ¿Por favor, cual
es el motivo de su visita?”.
“Buenos días licenciado X. He venido a la consultoría porque mi niño no está ganando peso satisfactoriamente”.
“Me alegra mucho poder atenderla, le haré algunas preguntas y pesaré y mediré al niño”.
“Muy bien licenciado”.
El licenciado pesa y talla al niño; después inscribe
los datos en el gráfico del carné de salud del niño,
le enseña a la madre el canal de crecimiento donde
se encuentra su hijo y dialoga al respecto.
La madre da sus criterios sobre lo que explica el
médico a partir de sus conocimientos.
Le brinda explicaciones que comprueben lo que
le dice y que a la vez ayuden a la educación de la
madre.
La madre aclara dudas que tenga.
Pasa a averiguar sobre posibles factores causales
de los problemas detectados y la ayuda a encontrar explicación a esos posibles riesgos.
Indaga sobre la alimentación del niño con lenguaje claro y sencillo, especificando lo que le da de
comer, formas, veces al día, tipos de alimentos,
preparación.
La madre responde a su manera, pero el consejero puede esclarecer algunas respuestas que no le
queden claras.
“Ahora vamos a insistir un poquito en la cantidad
de alimentos que usted le da al niño”.
La madre puede preguntar si lo considera suficiente.
De acuerdo con las respuestas, brinda educación
insistiendo en cómo hacerlo adecuadamente.
La madre pregunta sobre sus dudas.
Le anotará las principales recomendaciones y la
citará para un próximo encuentro.
En el próximo encuentro lo primero después de la
cortesía de rigor debe ser dar seguimiento a los
acuerdos tomados y valorar la necesidad de visita
domiciliaria.
Aspectos básicos de la alimentación del niño menor de 2 años
El documento rector para orientar cabalmente a las madres o cuidadores sobre los aspectos básicos de la alimentación del niño menor de 2 años de edad son las Guías alimentarias para niñas y niños cubanos hasta 2 años de edad, disponibles en todas las áreas
de salud del país, en las bibliotecas de las unidades y en copia dura para cada consejero.
38
En ellas podrá consultar:
— Las bases fisiológicas de la alimentación del lactante.
— Alimentación de 0-6 meses de vida.
— Alimentación complementaria.
— Mensajes que puede brindar a la familia y a las madres,
padres o cuidadores.
Estas guías brindan la posibilidad de tener impresos con
fotos y en color los siete grupos de alimentos, de forma que el consejero pueda mostrar a los que reciban la
consejería los elementos sobre las características de cada
grupo de alimentos y los nutrientes más importantes
que suministran, y brindar consejos para su mejor uso.
También aparecen los intercambios de alimentos que fundamentalmente buscan la similitud a partir del nutriente principal que aportan y porciones de referencia, que se definen
como la cantidad, tamaño o peso de la porción que comúnmente se consume. Estos son
aspectos clave que se deben manejar en la consejería nutricional.
Elementos a tener en cuenta en la entrevista
Durante la consejería se realizará una exhaustiva anamnesia nutricional, teniendo en consideración el compromiso de los diferentes indicadores antropométricos, la curva pondoestatural previa y, al menos, los siguientes antecedentes:
— Peso, talla y circunferencia cefálica al nacer y catalogación según edad gestacional.
— Edad, peso, talla y circunferencia cefálica actuales.
— Encuesta alimentaria. Dedicar tiempo suficiente para conocer bien la alimentación del
niño y su ambiente.
— Análisis cuantitativo y cualitativo de la dieta.
— Patologías agudas recientes.
— Velocidad de crecimiento pondoestatural. Basarse en los valores del monitoreo del
crecimiento y desarrollo para ayudar a las madres o cuidadores a comprender mejor la
alimentación y su relación con la salud del niño.
— Antecedentes de diagnóstico previo de riesgo nutricional.
— Características antropométricas de los padres.
— Búsqueda dirigida de comorbilidad: antecedente de diarrea a repetición, vómitos, reflujo gastroesofágico, inapetencia.
39
¿Qué podemos hacer para aconsejar sobre la alimentación apropiada en
estas edades?
Hacer preguntas sobre la alimentación y comparar los resultados con las recomendaciones de las Guías alimentarias para niñas y niños cubanos hasta 2 años de edad.
¿Le da el pecho? ¿Cuántas veces al día? ¿También en la noche?
¿Qué otros líquidos o alimentos toma el niño? ¿Cuántas veces al día?
¿Qué utensilios usa para darle la comida al niño?
¿Quién le da de comer al niño?
¿De qué tamaño son las porciones que le da al niño?
¿Ha notado algún cambio en la apetencia del niño en los últimos días?
Basándose en la edad, formular las recomendaciones adecuadas de forma persuasiva y si
es posible usando las laminarias que se tengan.
Consejos que puede ofrecer
Si el niño no se alimenta de acuerdo con lo recomendado, aconsejar debidamente a la
madre, padre o cuidadores y además:
Si la madre tiene dificultades para lactar:
Evaluar la lactancia (Ver páginas 22 a 35 de las Guías alimentarias para niñas y niños
cubanos hasta 2 años de edad) y mostrar a la madre la posición y el agarre correcto
según las imágenes que aparecen en ese documento.
Si el niño tiene menos de 6 meses y está recibiendo otro tipo de leche diferente
a la materna o alimentos:
Dar confianza a la madre para que exponga los motivos y orientar todas las medidas
para que mejore su producción de leche, e insistir en las ventajas de la leche materna y
ayudar a eliminar las barreras que puedan estar contribuyendo a esto.
Si la madre o cuidador está alimentando al niño con biberón:
Aconsejarle que use taza, vaso o cuchara y mostrarle cómo debe emplearlos para alimentar correctamente a su bebé.
Si la madre o cuidador no estimula al niño para que coma:
Aconsejarle que se siente con el niño y que lo anime a comer, que le sirva una porción
adecuada en un recipiente adecuado, para de esta forma conocer la cantidad que realmente consumió.
Si la madre da al niño alimentos poco nutritivos:
Pedir a la madre que exponga un ejemplo del menú brindado en el día a partir de los 6
meses y tratar de conocer el acceso económico que tiene a los alimentos.
40
Aconsejarle que sustituya los poco nutritivos por los que se ofrecen en los siete grupos
de alimentos y enseñarle cómo combinarlos de forma adecuada para mejorar su valor
nutricional.
Orientarle que emplee la cantidad y frecuencia recomendadas en la guía alimentaria según la edad.
Insistirle en la importancia de las frutas y vegetales desde las edades tempranas.
Informarle que los caldos y comidas muy líquidas llenan al niño y no cubren sus necesidades de energía y nutrientes.
Insistirle en la manipulación higiénica de los alimentos y en la importancia del lavado de
las manos en los momentos precisos en que se requiera.
Otros elementos que el consejero no debe olvidar
— El consejero nutricional siempre debe estimular y alentar a las madres o cuidadores a
que sigan las prácticas adecuadas para la alimentación del niño.
— Sugerir las modificaciones de las prácticas alimentarias que deben ser corregidas, buscando alternativas posibles de llevar a cabo en el medio familiar.
— Verificar siempre de forma muy respetuosa y cordial y con preguntas sencillas la comprensión de los mensajes de las guías alimentarias.
41
Anexo
Combinación de los indicadores y su interpretación del estado
nutricional
Combinación de índices
Interpretación del estado nutricional
Peso/talla normal + Peso/edad bajo
+ Talla/edad baja
Alimentación normal, con
antecedentes de malnutrición
Peso/talla normal + Peso/edad normal
+ Talla/edad normal
Normal
Peso/talla normal + Peso/edad alto
+ Talla/edad alto
Alto, nutrido normalmente
Peso/talla bajo + Peso/edad bajo
+ Talla/edad alto
Subnutrido en ese momento
Peso/talla bajo + Peso/edad bajo
+ Talla/edad normal
Subnutrido en ese momento
Peso/talla bajo + Peso/edad normal
+ Talla/edad alta
Subnutrido en ese momento
Peso/talla alto + Peso/edad alto
+ Talla/edad baja
Obeso
Peso/talla alto + Peso/edad normal
+ Talla/edad baja
Alimentación excesiva en ese
momento, con antecedentes
de malnutrición
Peso/talla alto + Peso/edad alto
Talla/edad normal
Alimentado en exceso, pero
no necesariamente obeso
Fuente: OMS: Medición del cambio del estado nutricional, Ginebra, 1983.
42
Bibliografía
Consejería en Vida Sana, Manual de apoyo, Instituto de Nutrición y Tecnología de los
Alimentos (INTA), Universidad de Chile. Disponible en: http://www.inta.cl/material
Educativo/Consejeriasenvidasana.pdf
Jiménez, S., S. Pineda, R. Sánchez y A. Rodríguez: Guías alimentarias para niñas y niños cubanos
hasta 2 años de edad, INHA, La Habana, 2009.
Molina, V.: La efectividad de las intervenciones de educación alimentario-nutricional, PP/
NT/015, INCAP, 2005. Disponible en: http://wqce.sica.int/busqueda/busqueda archivo.aspx?Archivo=nttc 11442 1 13112006.pdf
OMS: Curso de capacitación sobre la evaluación del crecimiento del niño, versión 1. Brindando consejería sobre crecimiento y alimentación: Módulo D, OMS, Ginebra, 2006.
Sierra Torres, Lucila: Guía de consejería (documento de trabajo del Programa Buen Inicio),
Ministerio de Salud de Perú/UNICEF, Lima, 2001.
43
V. Consejería nutricional sobre anemia
en la atención primaria de salud
Dra. Gisela Pita Rodríguez
Actuación del consejero en la anemia
La anemia se define como la disminución de la hemoglobina en los glóbulos rojos o
eritrocitos circulantes en la sangre, con relación a un valor establecido como adecuado
por la Organización Mundial de la Salud según edad y sexo.
Es considerada una enfermedad, aunque en algunos casos no se haga evidente la presencia de síntomas. El hecho de realizar el diagnóstico de anemia conlleva la aplicación de
tratamiento adecuado para corregirla.
La anemia nutricional es el resultado de la deficiencia de uno o más nutrientes esenciales
en la alimentación, como el hierro, el ácido fólico, la vitamina B12. La carencia de hierro
constituye la principal causa de anemia (anemia ferripriva), dando como resultado el 50
% de las anemias del mundo. Las deficiencias de folatos (o ácido fólico), vitamina B12 y
proteínas pueden asimismo determinar su prevalencia.
Otros nutrientes, como el ácido ascórbico (vitamina C), el a tocoferol (vitamina E), la piridoxina (vitamina B6), la riboflavina (vitamina B2) y el cobre, se necesitan para producir y
mantener la estabilidad de los glóbulos rojos. La carencia de vitamina A también se asocia
con la aparición de la anemia por su participación en la movilización del hierro de los tejidos de depósito (principalmente el hígado).
La deficiencia de hierro constituye la principal carencia nutricional en nuestro país, y se
hace más evidente cuando aparece anemia en el paciente. Existen, no obstante, estadios
anteriores a la aparición de la anemia como resultado de la deficiencia de hierro; por lo
tanto pueden quedar definidos dos grupos principales de acuerdo con la profundidad de
la deficiencia.
— La deficiencia de hierro (DH): puede ser definida como la disminución o ausencia de
hierro almacenado, la cual puede manifestarse por signos de deficiente eritropoyesis o
formación de glóbulos rojos.
— La anemia por deficiencia de hierro (anemia ferropénica o ADH): es la etapa final de la
deficiencia de hierro que ocurre cuando hay una cantidad inadecuada de células rojas
en la sangre debido a la carencia del mineral.
44
La principal acción para la prevención de la anemia por deficiencia de hierro es el consumo de alimentos ricos en este mineral y el conocimiento de la combinación de alimentos
que permita su mayor absorción.
¿A quién debe dirigirse la consejería o la educación nutricional?
Personas con riesgo y población en general, con el fin de desarrollar hábitos saludables
(prevención primaria):
— Embarazadas.
— Madres que lactan.
— Mujeres en edad reproductiva.
— Madres y abuelas al cuidado principalmente de niños menores de 5 años, escolares,
adolescentes y a la familia en general.
¿En qué consiste el proceso educativo?
Debe evaluarse inicialmente los conocimientos sobre alimentación de la persona responsable de la compra y preparación de alimentos para la embarazada y el niño, teniendo en
cuenta que estos grupos son los de mayor riesgo.
En el interrogatorio es importante hacer una historia dietética detallada que permita obtener conocimientos sobre:
— Duración de la lactancia materna exclusiva.
— Consumo de alimentos ricos en hierro.
— Consumo de alimentos favorecedores de la absorción del hierro.
— Antecedentes de parasitismo.
— Antecedentes de infecciones recurrentes y diarreas.
— Antecedentes de enfermedades crónicas y hereditarias para un diagnóstico diferencial.
Existen creencias que sobrevaloran la importancia de algunos alimentos y restan importancia a otros en el proceso de formación de la hemoglobina, es por esto importante establecer una adecuada interrelación con la población para impartir una consejería eficiente.
Mediante el proceso educativo se debe garantizar una capacitación que fomente el consumo de alimentos con cantidades importantes de hierro y la ingestión de frutas y vegetales
frescos que permitan la mejor absorción del hierro de la dieta. Es un aspecto importante
evaluar al final los conocimientos y habilidades adquiridos.
45
Principales acciones a desarrollar en las consejerías a los pacientes
con anemia
Deben estar orientadas a:
— Identificar la enfermedad primeramente por medio de los análisis de laboratorio, conocer las posibles causas y evaluar las consecuencias.
El diagnóstico de la anemia requiere un examen clínico y pruebas de laboratorio como
hemoglobina o hematocrito, aunque estas no suministran datos sobre el estado inicial de
deficiencia de hierro en el individuo.
Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de anemia según niveles de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto)
Grupo por edad y sexo
Hb (g/dL)
Hto (%)
Niño de 6 meses a 5 años
<11,0
<33
Niño de 5 a 11 años
<11,5
<34
Niño de 12 a 14 años
<12,0
<36
Mujer a partir de 15 años
(no embarazada)
<12,0
<36
Mujer embarazada
<11,0
<33
Varón a partir de 15 años
<13,0
<39
Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2001.
Nota: Las unidades de concentración de hemoglobina que actualmente se utilizan están dadas en g/L. Para calcular los datos de hemoglobina en g/L se debe multiplicar por 10 el valor que se encuentra dentro de la tabla.
Los valores de hemoglobina y hematocrito para considerar anemia (Tabla 1) han estado
relacionados con la aparición de efectos adversos a la salud en una etapa de la vida y sexo
determinado, según estudios realizados en diversas poblaciones del mundo.
¿Cuáles son las causas y las consecuencias de la deficiencia de hierro y la
anemia en los niños menores de 2 años?
Causas
— La ligadura precoz del cordón umbilical.
— Breve duración de la lactancia materna exclusiva.
— Altos requerimientos que impone el rápido crecimiento.
— Introducción precoz de leche de vaca fluida u otras leches no fortificadas.
— Introducción tardía, con poca frecuencia y en pequeñas porciones de carnes en la dieta.
46
— Dietas con baja biodisponibilidad de hierro.
— Infecciones recurrentes.
Consecuencias
— Alteraciones en el desarrollo cognitivo.
— Impacto sobre el desarrollo psicomotor.
— Menor rendimiento escolar en etapas posteriores de la vida.
— Menor actividad física.
¿Cuáles son las causas y consecuencias de la anemia en mujeres en edad
reproductiva?
Causas
— Menstruaciones abundantes.
— Dietas de baja biodisponibilidad de hierro.
— Embarazo en la adolescencia.
— Intervalos intergenésicos cortos (separación entre uno y otro embarazo inferior a dos
años).
— Multiparidad.
— Parasitismo intestinal, fundamentalmente los expoliadores de sangre (Ascaris lumbricoide y necátor americano).
Consecuencias
— Cansancio, fatiga, debilidad muscular.
— Baja capacidad de concentración.
— Baja capacidad productiva.
— Disminución de la capacidad física.
— Bajas reservas de hierro para enfrentar el embarazo.
¿Cuáles son las causas y consecuencias de la anemia en las embarazadas?
Causas
— Aumento de los requerimientos de hierro durante el embarazo debido a la expansión
de la masa de glóbulos rojos, las necesidades de la placenta y el feto y la pérdida sanguínea en el parto.
— Dietas de baja biodisponibilidad de hierro.
— Embarazo en la adolescencia.
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— Intervalos intergenésicos cortos.
— Multiparidad.
— Parasitismo intestinal.
Consecuencias
— Cansancio, fatiga, debilidad muscular.
— Complicaciones del parto.
— Aumento del riesgo de parto prematuro.
— Aumento del riesgo de la mortalidad materna posparto (en anemias severas).
— Retardo del crecimiento fetal y riesgo de bajo peso al nacimiento.
La desnutrición al comienzo del embarazo está asociada al desarrollo de la
anemia durante la gestación.
— Las actividades educativas para mejorar los conocimientos deben tener un contenido
sencillo y práctico relacionado con el quehacer diario del paciente.
— Se deben brindar solo uno o dos mensajes a la vez.
Objetivos del plan de alimentación
— Promover la salud mediante una dieta sana.
— Ayudar a alcanzar los valores de hemoglobina adecuados para su edad, sexo y estado
fisiológico.
— El consejo nutricional debe apoyarse con materiales impresos, que pueden incluir desde modelos de alimentos, laminarias, medidas a servirse de forma demostrativa y la
preparación sana de los alimentos.
La prevención, fundamentalmente en los grupos de riesgo, debe ser en todo
momento del ciclo de vida.
En los primeros 6 meses de vida la mejor forma de prevenir la anemia es mediante una
alimentación con lactancia materna exclusiva, ya que la absorción del hierro contenido en
esta leche es superior al de otras leches.
Una correcta alimentación complementaria que contenga alimentos ricos en hierro también garantiza un buen estado de nutrición de hierro hasta los 2 años de edad.
Se deben dar alimentos fortificados después de los 6 meses para ayudar a cubrir las necesidades de hierro y suplementación con preparados farmacéuticos de hierro en los casos
en que se requiera.
48
La mujer en edad fértil como grupo de riesgo necesita una alimentación acorde con sus
elevados requerimientos de hierro. En situaciones de riesgo, tales como menstruaciones
excesivas, el puerperio y el período de lactancia, es recomendable aumentar el consumo
de este nutriente mediante alimentos fortificados y si fuera necesario mediante la suplementación.
La prevención de la anemia en el embarazo es clave, ya que es muy difícil curarla una vez
establecida. Existe el riesgo de que un niño nacido de una madre anémica pueda padecer
esta enfermedad durante su primer año.
Debido a la posibilidad de ocurrencia de anemia por parásitos expoliadores de sangre se
recomienda el chequeo periódico de la parasitosis intestinal desde que el niño comienza
a caminar, para identificar una posible causa de este padecimiento.
Tratamiento dietético
Para poder aconsejar la preparación de un menú que cubra las necesidades de hierro y
vitaminas para la síntesis adecuada de hemoglobina, debe conocerse las particularidades
del hierro en los alimentos.
¿Qué se entiende por biodisponibilidad del hierro?
Se conoce como biodisponibilidad del hierro a la proporción del hierro dietario que es absorbido y utilizado por el cuerpo. El principal factor que influye sobre la biodisponibilidad
de este mineral es su forma química.
¿Cómo se presenta el hierro en la naturaleza?
El hierro se presenta en la naturaleza como hierro hemínico y hierro no hemínico. El
hierro hemínico forma parte exclusivamente de alimentos de origen animal, ya sea como
hemoglobina y/o mioglobina.
El hierro no hemínico se encuentra principalmente en los alimentos de origen vegetal, la
leche y el huevo. La absorción del hierro no hemínico es sumamente variable y depende
del tipo de comida. Con cualquier comida compuesta por varios alimentos, se forma un
fondo común de hierro no hem en el lumen intestinal. La absorción a partir de este fondo
está determinada por el efecto compuesto de varios elementos que mejoran o empeoran
la biodisponibilidad del hierro.
La absorción del hierro no hem también depende considerablemente del estado nutricional del individuo en lo que respecta a este mineral. Al aumentar los depósitos de hierro
en el organismo, se produce una disminución progresiva de la absorción intestinal del
hierro no hem y en menor medida del hierro hem. Por el contrario, el agotamiento de las
reservas de hierro está asociado con un aumento de la absorción.
49
Biodisponibilidad del hierro hemínico
El hierro hemínico derivado de hemoglobina y mioglobina de los tejidos animales es una
importante fuente dietética de hierro, porque es absorbido con mucho más eficiencia que
el hierro no hemínico y, más aún, porque potencia la absorción de este último. Su elevado
porcentaje de absorción obedece a la estructura hemo (el hierro hem se encuentra en el
centro de una molécula de protoporfirina), que le permite entrar directamente a la célula
de la mucosa del intestino en forma de un complejo hierro-porfirina; es así como la presencia de sustancias inhibidoras o favorecedoras no afectan su absorción.
El porcentaje de absorción de hierro hemínico también está relacionado de manera inversa con la reserva de hierro corporal.
Biodisponibilidad del hierro no hemínico
El porcentaje de absorción del hierro no hemínico depende del efecto concomitante de
los alimentos ingeridos. Los factores dietéticos que intervienen en la biodisponibilidad del
hierro no hemínico son:
1. Factores inhibidores de la absorción del hierro no hemínico
Fitatos, oxalatos, polifenoles, fosfatos, que forman complejos insolubles con el hierro;
este es el mecanismo por el cual interfieren su absorción a nivel intestinal.
— Los fitatos se encuentran distribuidos fundamentalmente en los cereales integrales,
frijoles, vegetales, y constituyen alrededor del 1-2 % del peso de estos alimentos; se
encuentran asociados a componentes de la fibra dietética soluble. Estos compuestos
pueden disminuir la absorción del hierro no hemínico entre 51 y 82 %.
— Los oxalatos están presentes en los frijoles, pero debido a su carácter termolábil, se
logra reducir su concentración con el proceso de cocción y se disminuye la interferencia
con la absorción de hierro.
— Los polifenoles reducen la biodisponibilidad del hierro debido a la formación de complejos insolubles que no pueden ser absorbidos. Los polifenoles se encuentran en el
vino tinto, ciertos vegetales como la berenjena, espinaca, lentejas, el té y el café.
El calcio, cuando se consume junto con las comidas, disminuye la absorción del hierro
hemínico y no hemínico. El efecto inhibitorio depende de sus dosis.
A menos que la ingestión de estos inhibidores sea excesiva en una comida,
cuando esta es equilibrada con factores favorecedores, sus efectos adversos
se minimizan.
2. Factores favorecedores de la absorción del hierro no hemínico
— La vitamina C (ácido ascórbico) aumenta la biodisponibilidad, aun en presencia de
factores inhibidores; además tiene la característica de incrementar la biodisponibilidad
50
del hierro presente en alimentos fortificados, ya que su capacidad de reducción sobre
este mineral se mantiene en el rango de 75-98 %. La vitamina C puede formar complejos solubles con iones férricos, manteniendo esta solubilidad inclusive en medios con
pH más básico, como el duodeno.
Es decir, la vitamina C favorece una condición ácida en el estómago que permite la reducción del hierro; además forma quelatos solubles con este mineral en el estómago y mantiene esta condición aun en el medio alcalino del intestino delgado, lugar donde ejercen
su efecto los factores inhibidores de absorción.
Es debido a esto que se recomienda la ingestión de fuentes de vitamina C junto con las
comidas, sobre todo cuando las dietas son de baja biodisponibilidad.
— Otros ácidos orgánicos, como cítrico, láctico y málico, también favorecen la absorción
del hierro.
— Carnes, pollo y pescado
El efecto positivo del “factor cárnico” se relaciona específicamente con la proteína de
origen muscular y no con la proteína de origen animal en general, por lo que el huevo
y la leche quedan excluidos. El consumo de cantidades de pequeñas a moderadas de
carne, pescado o pollo en las comidas incrementa considerablemente la biodisponibilidad del hierro no hemínico. Aunque no está muy claro el mecanismo, se plantea
que la carne logra la estimulación en la producción de jugo gástrico, aumentando la
velocidad con la cual se alcanza un pH inferior a 3 y promoviendo la solubilidad del
hierro ferroso.
— Betacarotenos y vitamina A
Estudios recientes muestran que los betacarotenos y la vitamina A incrementan la biodisponibilidad del hierro no hemínico presente en los cereales; el mecanismo sugerido
es la formación de complejos solubles con el hierro, lo que potencia su absorción intestinal. Mantiene al hierro soluble y disponible para que pueda ser absorbido, ya que
compite con otras sustancias, polifenoles y fitatos, que unen hierro y lo hacen poco
soluble.
La ingestión de los compuestos favorecedores de la absorción del hierro debe
hacerse de forma simultánea con el resto de los alimentos de cada comida.
Otros factores que afectan la absorción del hierro
La absorción del hierro puede también ser afectada por una serie de factores intraluminales, como la falta de ácido clorhídrico en el estómago, el tiempo de tránsito intestinal
acelerado y los síndromes de mal absorción.
Conocer adecuadamente los mecanismos que regulan la absorción del hierro
permite orientar una mejor elección de los alimentos que mejoran su biodisponibilidad, y seleccionar apropiadamente los compuestos de hierro mejores y
más seguros para una acción de suplementación.
51
Biodisponibilidad del hierro de la leche materna
La leche materna es el único alimento con hierro no hemínico que tiene una biodisponibilidad de hierro excepcionalmente alta, con un promedio de 50 % frente a la baja absorción de la leche de vaca. Esto se debe a su composición química, que difiere de las otras
leches, al tener un contenido más bajo de calcio, fósforo y proteínas, y niveles adecuados
de zinc y cobre.
La lactoferrina es una proteína de la leche que impide que el hierro quede libre para las
bacterias, y solo lo libera a los receptores específicos en el intestino.
El niño amamantado en forma exclusiva durante los primeros 6 meses tiene
menos probabilidad de padecer anemia por deficiencia de hierro.
Tabla 2. Alimentos que son buenas fuentes de hierro. Cantidad aportada en una porción
Alimentos listos para el consumo
Porción
Hígados
Purés de frutas fortificados
Morcilla
Cereales para desayuno fortificado
Espinaca hervida y drenada
Perejil crudo
Frijoles drenados
Pan integral
Otras vísceras
Lechuga
Huevo de gallina (yema)
Berro
Acelga
Picadillo de res con soya
Hamburguesa con soya
Carne de res (magra deshuesada)
Ajonjolí
Huevo de gallina (entero)
Carne de cerdo
Proteína vegetal
Pato
Carne de caballo
Caimito
Ciruela
Frutabomba, mamey
Lactosoy
Jamón Viking
Pollo
Mariscos
Carne de carnero
Pescados
1 bistec pequeño
1 vaso de 6 onzas
5 ruedas de ½ cm
3 cdas.
½ taza
¼ taza
1 cucharón
1 unidad
1 bistec pequeño
1 taza
1 unidad
1 taza
1 taza
2 cdas.
1 unidad pequeña
1 bistec pequeño
1 cda.
1 unidad
1 bistec pequeño
2 cdas.
1 bistec pequeño
1 bistec pequeño
1 unidad grande
10 unidades
1 taza
3 cdas.
1 lasca ½ cm
1 muslo pequeño
2 cdas.
1 bistec pequeño
1 unidad pequeña
52
Hierro (mg)
en una porción
5,53
5,1
5,1
4,77
3,6
3,1
2,88
2,4
2,28
2,0
1,83
1,7
1,7
1,08
1,08
1,05
1,0
1,0
0,93
0,9
0,81
0,72
0,69
0,69
0,69
0,67
0,6
0,54
0,48
0,45
0,36
¿Cuáles son los principales factores que determinan una adecuada incorporación del hierro al organismo?
— La cantidad de hierro total ingerido en la dieta.
— La proporción de hierro hemínico y no hemínico de la misma.
— La presencia de activadores e inhibidores de la absorción de hierro no hemínico contenido en el alimento.
— El estado nutricional de la persona para este nutriente.
Estrategias que se llevan a cabo en Cuba como parte del Plan integral para la prevención y el control de la anemia
Existe en el país un Plan integral para la prevención y el control de la anemia, basado en
el desarrollo de estrategias con un enfoque multisectorial, en el que se consideran todas
las opciones básicas directas para enfrentar el problema.
1. Suplementación. Se han desarrollado tres suplementos para el tratamiento precoz y
la prevención de la anemia.
— Mufer. Es un suplemento para prevenir la anemia en la mujer no embarazada en edad
fértil. Con esto se logra que la mujer esté en mejores condiciones para llegar al embarazo sana y pueda disponer de hierro suficiente para la producción de hemoglobina
durante este período. Este suplemento contiene hierro y ácido fólico en cantidades
adecuadas para la prevención de defectos de cierre del tubo neural. El suplemento
se indica a las mujeres con riesgo de padecer anemia; una tableta diaria durante tres
meses.
— Prenatal. Diseñado para el consumo de la embarazada desde que se capta en la consulta del médico hasta que nace el niño. Este suplemento se ofrece gratis a todas las
embarazadas del país. Contiene sales de hierro en bajas dosis y otros nutrientes que
favorecen su mejor utilización. Las cantidades de hierro son suficientes para el control
de la anemia, sin producir sensaciones desagradables por el consumo excesivo de este
mineral. Se recomienda una tableta diaria en el momento de la captación y a partir de
la semana 20, dos tabletas hasta el final del embarazo.
— Forferr. Diseñado para los niños de 6 meses a 5 años, grupo que tiene un alto porcentaje de anemia, lo que puede provocar dificultades en su aprendizaje y desarrollo.
Contiene fumarato ferroso y ácido fólico en pequeñas dosis para prevenir y controlar
el desarrollo de la anemia desde que comienza la introducción de los alimentos a los
6 meses. Su indicación es de media tableta diaria (triturada y administrada con agua o
jugos) a los niños de 6 a 23 meses, y una tableta (administrada de la misma forma) a
los de 24 a 60 meses; el suplemento debe indicarse por tres meses y se puede repetir a
los seis meses de terminado el período.
53
2. Fortificación de alimentos. Como estrategia de base alimentaria, la fortificación de
alimentos es la forma más práctica de prevenir la carencia de hierro.
— Fortificación de la harina de trigo. Por esta vía puede cubrirse hasta el 36 % de los requerimientos promedios estimados de hierro, cubriendo también más del 25 % de los
requerimientos de las vitaminas del complejo B mediante el consumo de pan, galletas y
otros productos que se preparan con harina de trigo, lo que contribuye a un aumento
de la ingestión de hierro por medio de la alimentación.
— Leche fortificada. Se benefician diariamente de este programa los niños de todo el
país hasta los 7 años, que reciben diariamente una leche fortificada con compuestos
protegidos de hierro y zinc.
— Compotas o puré de frutas. Este alimento que consumen los niños de 0 a 3 años está
fortificado con hierro y vitamina C.
Alimentos destinados a los niños de las provincias orientales
— Cereal fortificado Fortachón. Es entregado a los niños menores de 3 años de las provincias orientales, y su composición es a base de maíz y soya (a razón de 80 y 20 %,
respectivamente), fortificado con hierro, zinc y vitaminas del complejo B. Actualmente
está evaluándose la capacidad para la producción nacional con otros cereales.
No existe en los profesionales de la medicina en Cuba el hábito de incorporar cereales
fortificados desde el comienzo de la alimentación complementaria, debido fundamentalmente a la falta de disponibilidad y acceso. Es importante recordar que estos productos
requieren una adecuada conservación en lugares frescos, secos y bien tapados para evitar
que se parasiten. Brindan posibilidades para diversas formas de preparación agradables al
niño, al permitir la mezcla con otros alimentos.
En los consultorios médicos, las casas de orientación a la mujer y la familia de la Federación de Mujeres Cubanas y otros centros afines, se encuentran disponibles recetarios que
ayudarán a orientar a las madres sobre el uso de del Fortachón.
Todos estos programas son evaluados periódicamente para conocer su funcionamiento y
el impacto que tienen en la población.
Estos programas, por sí solos, no constituyen un riesgo de sobrecarga de ingestión de
hierro. Aun en países desarrollados, donde la disponibilidad de alimentos ricos en este mineral es mayor, se recomienda la ingestión de alimentos fortificados y no existen evidencias científicas de un incremento de las tasas de enfermedades cardiovasculares, cáncer o
infecciones por esta causa. El control de la ingestión excesiva de hierro debe estar dado
en la utilización adecuada de suplementos, por lo que deben ser indicados por el médico,
supervisando la cantidad y tiempo de ingestión.
Ninguna de estas estrategias es excluyente, se complementan y deben ir acompañadas de la estrategia más sostenible: la diversificación alimentaria.
54
Orientaciones para el tratamiento
Se debe orientar la modificación de los hábitos alimentarios y la dieta, promoviendo el consumo de alimentos ricos en hierro y vitamina C. En el caso de niños que reciben lactancia
materna exclusiva no se deben incorporar otros alimentos antes de los seis meses de edad.
El tratamiento con suplementos de hierro y con otros preparados farmacéuticos debe
ser indicado y supervisado por el médico de asistencia con el apoyo de la enfermera y el
consejero nutricional, que constituyen un equipo de salud imprescindible para el trabajo
en la población en la prevención de la anemia.
La anemia, aunque sea ligera, debe tratarse, ya que indica un estado de hierro precario. Se sugiere que se acuda a la consejería nutricional con independencia del tratamiento
que se establezca. En todos los casos, se debe buscar y tratar una posible causa subyacente de la anemia.
El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en una primera etapa se realiza con
la prescripción de las sales ferrosas o suplementos derivados de la sangre, tales como
Trofin, Bioestimulín, Ferrical y otros. Se recomienda seguir las instrucciones médicas con
bajas dosis para evitar reacciones secundarias y lograr llegar al término y el éxito del
tratamiento. La utilización de cantidades superiores pudieran no ser absorbidas adecuadamente y no resultan eficaces; además pueden propiciar la aparición de los efectos adversos, haciendo que en ocasiones se abandone el tratamiento.
El hierro se absorbe mejor cuando se toma con el estómago vacío, aunque puede ocasionar molestias estomacales, heces fecales oscuras y constipación o estreñimiento. Los
niños que tienen problemas estomacales, cuando reciben suplementos de hierro, deben
tomarlos con una pequeña cantidad de alimento.
La ingestión de hierro no se traduce en incremento de la cantidad de sangre total, sino
que aumenta la hemoglobina que se produce y se almacena en los eritrocitos.
Cuando el tratamiento es exitoso, generalmente se puede observar el comienzo de una respuesta en los niveles de hemoglobina a partir de la cuarta semana
de su inicio. Es importante tener en cuenta que el tratamiento debe prolongarse durante tres meses después de haber alcanzado valores de hemoglobina
adecuados, para reponer los depósitos de hierro.
Consejos prácticos
El tratamiento dietético para la anemia por deficiencia de hierro consiste en un régimen normal de alimentación, según las recomendaciones nutricionales de cada individuo,
pero incorporando a la dieta alimentos ricos en el mineral (hígado, carnes rojas, pollo,
pescado, huevo, alimentos fortificados con hierro, etc.), junto con los que favorecen la
absorción de este nutriente, que son la mayoría de las frutas y vegetales, y realizando una
correcta combinación de los mismos para mejorar su biodisponibilidad.
55
Se recomienda:
— Incluir en las comidas jugos de frutas tales como naranja, limón, toronja, guayaba,
frutabomba, zanahoria u otras fuentes de vitamina C.
— Consumir productos lácteos (leche, yogur, queso u otros) como meriendas en lugar de
con las comidas.
— La descongelación de las carnes se debe realizar a temperatura de refrigeración o ambiente. Nunca descongelar la pieza en agua porque el hierro se solubiliza y se pierde.
— El huevo nunca se debe consumir crudo, es preferible que su cocción sea “pasado por
agua” y debe ingerirse conjuntamente con vegetales (pimiento rojo, tomate) y frutas
frescas o jugos de frutas (guayaba, naranja y mandarina).
— Priorice la ingestión de frutas y vegetales frescos y en su forma natural, debido a que
la cocción destruye sus vitaminas.
— Evite quitar la cáscara de frutas y vegetales que lo admitan (tomate, guayaba, pepino,
chayote, etc.).
— Preparar las ensaladas crudas inmediatamente antes de consumir. Aliñar con jugo de
limón, pues de esta forma se conserva e incrementa la cantidad de vitamina C de la
dieta, lo que facilita la absorción del hierro no hemínico.
— Elaborar los jugos de frutas y vegetales inmediatamente antes de consumir; la vitamina
C se destruye con el oxígeno y la luz.
— Los frijoles se deben combinar en las comidas conjuntamente con productos cárnicos,
vegetales, frutas frescas y jugos de frutas.
— Alejar las bebidas de té o café de las comidas (una o dos horas posteriores).
56
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59
VI. Consejería nutricional sobre obesidad
en la atención primaria. Protocolo de actuación
del consejero en la obesidad
Dra. Santa Jiménez Acosta
Dr. Armando Rodríguez Suárez
La obesidad debe ser considerada una enfermedad crónica caracterizada por la acumulación de grasa, perjudicial para la salud por estar asociada a múltiples patologías y ser de
difícil tratamiento.
La dieta y el ejercicio son las dos armas terapéuticas básicas con las cuales se consigue
una pérdida de peso moderada. Sin embargo, en la actualidad no se justifica en modo
alguno una conducta pasiva del equipo de salud ante esta situación, ya que la pérdida de
peso, aunque sea mínima, va asociada a una mejoría evidente de la morbilidad vinculada
a esta condición.
En la obesidad, las medidas terapéuticas se basan en un plan de alimentación y actividad
física según el caso, y de no ser suficiente, en los medicamentos.
El objetivo fundamental es disminuir la masa grasa del paciente obeso, pero existen también objetivos secundarios, como mantener el peso perdido, reducir las complicaciones,
mejorar los hábitos de vida y aumentar, en definitiva, la calidad de vida del individuo.
Tanto el plan de alimentación como la actividad física dependen directamente de la comprensión, habilidad y motivaciones que el paciente tenga para adherirse a ellos. Si fallan
los aspectos alimentarios y la actividad física, el medicamento no logrará sus resultados y,
en ocasiones, el medicamento es una necesidad dada por la no adhesión a la alimentación
y la actividad física.
Es por eso que toda persona obesa necesita, como parte de su tratamiento, un entrenamiento que le permita conocer qué está ocurriendo con su metabolismo y qué necesita
modificar en su estilo de vida para evitar complicaciones a largo plazo. De ahí que el componente educativo debe ser parte integral del plan terapéutico.
A mayor exceso de peso, mayor es el riesgo que entraña la obesidad. Además, el riesgo
viene condicionado también por la existencia de antecedentes familiares de cardiopatía
isquémica, o la coexistencia de diabetes mellitus, síndrome de apnea del sueño, insuficiencia cardiaca y otras alteraciones como dislipidemia, hipertensión, hiperinsulinismo, o
acumulación de grasa abdominal visceral. Todos estos factores condicionarán la agresivi-
60
dad y los objetivos del tratamiento. Por otra parte, la dislipidemia, la diabetes mellitus y la
hipertensión deben ser tratadas enérgicamente en el paciente obeso conjuntamente con
el intento de pérdida ponderal.
No solo es importante el tratamiento, sino también la prevención de la obesidad, que
debe orientarse a: la prevención primaria de la obesidad en sí misma, evitar la recuperación ponderal en aquellos sujetos que hayan perdido peso, y evitar futuros aumentos de
peso en aquellos pacientes obesos incapaces de bajar de peso.
¿A quién debe dirigirse la consejería o la educación nutricional?
— Personas con riesgo de sobrepeso y población general con el fin de desarrollar hábitos
saludables (prevención primaria).
— Personas con sobrepeso y obesidad para facilitar el control del peso corporal y evitar
complicaciones asociadas (prevención secundaria).
— Personas obesas con complicaciones asociadas (prevención terciaria).
¿En qué consiste el proceso educativo?
Mediante el proceso educativo se debe garantizar una capacitación que fomente el autocuidado diario (dieta, ejercicios y medicamentos cuando se necesiten) y evaluar los conocimientos y habilidades adquiridas.
En una primera etapa se deben reforzar los conocimientos y habilidades para cambiar los
estilos de vida, y en una segunda etapa lograr la adhesión a los ajustes necesarios para ser
capaz de obtener un estilo de vida saludable.
Las metas nutricionales deben ser fijadas después de valorar personalmente las necesidades nutricionales, hábitos alimentarios, escolaridad, aspectos psicosociales de cada
paciente y patologías asociadas.
Principales acciones a desarrollar en las consejerías a los pacientes
con sobrepeso y obesidad
Deben estar orientadas a:
— Lograr el reconocimiento de la enfermedad, la cronicidad, de sí mismo como paciente,
que le permita tomar control de su enfermedad y de las conductas obstaculizadoras.
— Las personas deben ser instruidas sobre los beneficios de la actividad física, tipo de
ejercicios, cantidad, periodicidad, para incrementar el gasto energético.
61
— En el proceso de enseñanza se deben respetar las apreciaciones y criterios de los pacientes, logrando un ambiente de comprensión mutua y dando libertad para expresar inquietudes, barreras percibidas, dificultades objetivas para llevar el tratamiento o
cambiar los hábitos alimentarios.
— Mientras más sencillas y pequeñas sean las metas trazadas, existen más posibilidades
de adhesión.
— Las actividades educativas para mejorar los conocimientos deben tener un contenido
sencillo y práctico relacionado con el quehacer diario del paciente
— Se deben brindar solo uno o dos mensajes a la vez.
Objetivos del plan de alimentación
— Promover la salud mediante una dieta sana.
— Ayudar a alcanzar el peso adecuado.
— Aliviar la presencia de síntomas si existieran.
— Prevenir las complicaciones.
— El consejo nutricional debe apoyarse con materiales impresos, que pueden incluir modelos de alimentos, laminarias, medidas a servirse de forma demostrativa y la preparación sana de los alimentos.
Obesidad en el adulto
Evaluación del paciente obeso
A todo paciente obeso se le medirá, al menos, el peso, la talla y la circunferencia de la
cintura. Se calculará el índice de masa corporal (IMC, peso en kg/talla en metros al cuadrado). Los criterios para definir obesidad en grados según el IMC son:
Valores límites del IMC (kg/m2)
Normopeso
18,5-24,9
Sobrepeso
25-29,9
Obesidad grado I
30-34,9
Obesidad grado II
35-39,9
Obesidad grado III
≥40
La medición de la circunferencia de la cintura (medida a la altura del ombligo) o la utilización de referencias óseas en la obesidad severa tienen una buena correlación con la
acumulación de grasa visceral.
62
Los valores asociados con riesgo metabólico son:
Riesgo de obesidad asociado con complicaciones metabólicas
Incrementado
Sustancialmente incrementado
Hombres
≥94 cm
≥102 cm
Mujeres
≥80 cm
≥88 cm
Criterios de intervención y objetivos terapéuticos
Aunque la función principal del consejero es educativa, debe conocer los criterios de intervención que se relacionan a continuación, ya que trabaja en un equipo multidisciplinario.
Sobrepeso grado I con un IMC entre 25 y 29,9 kg/m2
Si el peso es estable, la distribución topográfica de la grasa no indica adiposidad superior
y no existe factor de riesgo asociado, los consejos alimentarios y sobre actividad física,
y el control periódico serán muy convenientes. Si cambiara su IMC, el paciente debe ser
valorado con el objetivo de perder el 5-10 % de su peso corporal y mantener estable en
el futuro el nuevo peso. Para conseguir este objetivo deben ser utilizadas las medidas
dietéticas, el aumento de la actividad física y modificación conductual adaptada a cada
paciente. El objetivo propuesto debe ser conseguido en un plazo de aproximadamente
seis meses.
Obesidad grado I (IMC 30-34,9 kg /m2)
Debe consultar de conjunto con el médico de familia, ya que esta condición es tributaria
de visita al hogar y tratamiento médico. Las comorbilidades deben ser tratadas por el médico en todos los casos y debe hacerse un esfuerzo entre el médico, consejero, pacientes y
familiares para obtener en un plazo razonable (aproximadamente seis meses) una reducción del 10 % del peso corporal a un ritmo de 0,5 a 1 kg por semana. Para conseguir este
objetivo está justificado utilizar conjuntamente los distintos medios disponibles (dieta,
actividad física, modificación conductual).
Obesidad grado II (IMC 35-39,9 kg/m2)
En este caso, la estrategia terapéutica es parecida a la anterior, pero si no se obtiene la
disminución de peso planteada y la comorbilidad que padece el paciente es importante
debe ser remitido a una unidad hospitalaria multidisciplinaria especializada con el objetivo de valorar la posibilidad de aplicar otras medidas terapéuticas.
Obesidad grado III (IMC≥40 kg/m2). Obesidad mórbida y extrema
Esta obesidad produce graves problemas para la salud y la calidad de vida del paciente.
En este caso, una pérdida del 10 % del peso, aunque representa siempre mejorías aprecia-
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bles para el paciente, es muy difícil de obtener y nunca es suficiente. Estos casos siempre
deben ser remitidos a hospitales especializados donde se puedan emplear medidas adecuadas a su situación.
Abordaje alimentario
La dieta puede ser considerada la base de todo tratamiento para el control de la obesidad.
Con la dieta se intenta lograr un balance energético negativo, lo cual se obtiene disminuyendo el aporte calórico.
Desde el punto de vista práctico, a aquellas personas con un ligero sobrepeso (IMC de
25-29,9) se les brindará una serie de consejos encaminados a conseguir una alimentación
sana y equilibrada, intentando corregir al mismo tiempo aquellos errores evidentes que
pueden conducir a la larga a incrementar el peso del individuo. Las guías alimentarias
para la población cubana mayor de 2 años de edad serán el material de referencia.
Para los pacientes con sobrepeso u obesidad y con una alteración metabólica asociada
nos podremos plantear la utilización de dietas hipocalóricas.
En aquellos pacientes con obesidad mórbida (IMC mayor de 40) con complicaciones, que
han realizado múltiples intentos convencionales de pérdida de peso sin conseguir los
objetivos, ya el tratamiento dietético pasa a un segundo plano y se recomienda una valoración por un equipo multidisciplinario en un hospital especializado.
Historia alimentaria del paciente
1. Para conocer al enfermo es necesario realizar una adecuada historia alimentaria. Al
interrogar al paciente debemos lograr saber:
a) Si conoce los efectos de la alimentación sobre su salud.
b) Qué ingiere en cada comida y entre horas, plato por plato; conducir el interrogatorio con preguntas del tipo ¿pone azúcar al café?, ¿cantidad de aceite que utiliza? e
intentar calcular el contenido de energía que consume diariamente.
c) Los posibles desequilibrios de la dieta: cantidad de proteínas, grasas, carbohidratos, etc.
d) Aportes de vitaminas, minerales y agua.
e) Consumo de alcohol.
f) Número de comidas que hace al día.
g) Dónde come: en el trabajo, gastronomía, en casa. Si tiene alternativas a la hora de
elegir los alimentos que desea consumir.
h) Con quién come: solo, con la familia, quién prepara los alimentos.
i) Poder de decisión que tiene en relación con los alimentos que consume diariamente (detallar si es otra persona quien toma esas decisiones).
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j) Posibles anomalías del comportamiento alimentario: pica entre horas, bulimia,
hambre nocturna.
k) Preferencias por lo dulce o lo salado.
l) Horario de las comidas.
m) Si ha intentado modificar con anterioridad sus hábitos alimentarios.
n) Qué barreras cree que tenga que enfrentar para lograr modificar sus hábitos alimentarios, cómo afrontarlas.
2. Junto con el enfermo nos debemos plantear una serie de objetivos en relación con la
magnitud de la pérdida de peso, el tiempo adecuado para conseguirlo y los motivos de
salud perseguidos. Se definen acciones y plazos, y personas que pueden involucrarse
para ayudar a conseguir las metas fijadas. Se debe negociar un plan de acción para el
cambio. Es aconsejable entregar materiales escritos que ayuden al paciente a objetivizar mejor los mensajes que se dan.
3. Se conoce que con una pérdida del 5-10 % del peso corporal se logra mejorar la mayor
parte de las comorbilidades asociadas a la obesidad, aunque siempre debe insistirse en
la reducción del peso.
4. Es importante recalcar que en la mayoría de las ocasiones no debe perseguirse el peso
ideal, sobre todo en los pacientes que tienen una gran obesidad o que hace mucho
tiempo se encuentran en un peso alejado del deseable.
5. Se debe informar al paciente del ritmo de la perdida de peso. Una pérdida demasiado
rápida e importante puede suponer una pérdida exagerada de masa magra, un mayor
riesgo de que se produzcan deficiencias nutricionales y una fácil recuperación del peso
perdido.
6. Es imprescindible explicar al paciente respecto a la facilidad de perder peso las dos primeras semanas de dieta debido a la pérdida de agua, y las dificultades que entraña una
reducción del peso mantenida posteriormente, para evitar que tienda a decepcionarse.
7. Explicarle que de poco sirve una pérdida de peso rápida si después no es mantenida en
el tiempo.
8. Después se escoge el tipo de dieta a aplicar, así como la manera de informársela al
paciente.
Con toda esta información estamos en condiciones de brindar un consejo dietético adaptado a las posibilidades reales del paciente.
Formas de realizar el consejo dietético
— Encaminado a corregir errores tendentes al aumento de peso.
— Administración de consejos generales tendentes a la reducción del peso.
— Administración de una dieta por equivalencias.
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Encaminado a corregir errores tendentes al aumento de peso
En ocasiones, al concluir el interrogatorio, nos damos cuenta de que el paciente cocina
con mucha grasa o que ingiere grandes cantidades de alcohol; estos errores se pueden
corregir con consejos encaminados a la eliminación del alcohol y respecto a la forma de
utilizar las grasas en la cocción.
Administración de consejos generales tendentes a la reducción del peso
Consejos orientados a lograr una dieta equilibrada y ligeramente hipocalórica.
Es necesario dedicar un tiempo especial a corregir los errores detectados en la encuesta
alimentaria y aclarar las dudas que tenga el paciente.
Ofrecerle alternativas a las restricciones a las que se va a enfrentar.
Administración de una dieta por equivalencias
Permite variación entre alimentos de un mismo grupo, ajustando la cantidad al contenido
de energía definido para cada ración, permitiendo variar alimentos de grupos distintos.
Es necesario utilizar medidas caseras, fáciles de usar y recordar.
Recomendaciones dietéticas para disminuir el peso
— La dieta para bajar de peso de forma saludable debe basarse en los principios de una
dieta variada y equilibrada, la cual comprenda alimentos de todos los grupos.
— Es muy importante orientar el consumo de cuatro a cinco comidas poco abundantes a
lo largo del día y evitar picar alimentos entre ellas.
— Comer lentamente, masticando bien los alimentos y en un ambiente tranquilo.
— Es necesario reducir el contenido de grasa de las comidas, para lo cual se debe evitar
el consumo de embutidos y carnes grasas, eliminar la grasa visible de los alimentos,
reducir el consumo de productos lácteos enteros, pastillas de caldo, pastelería, helados
cremosos. Los productos derivados de la leche y la leche deben ser descremados.
— Limitar el uso de aceites y margarinas para cocinar. Usar la cocción a la plancha, al vapor, hervido, brasa, microondas, y evitar las freiduras, rebozados o empanizados.
— Evitar en lo posible los azúcares y golosinas dulces.
— Garantizar el consumo de fibra dietética (verduras, cereales integrales, leguminosas,
frutas).
— El agua es la bebida fundamental. Se recomienda tomar aproximadamente seis vasos al
día; también puede beberse en forma de infusiones sin azúcar, caldo vegetal o animal
eliminando las grasas.
Puede consultar en el manual de dietas para instituciones de salud y en los libros de dietoterapia editados por Ciencias Médicas “Las dietas hipocalóricas”.
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Modificación de la conducta alimentaria
La modificación de la conducta alimentaria es un componente esencial de los programas
de pérdida de peso. Se trata de analizar y modificar conductas con relación al porqué,
cuándo, dónde y qué se come. Esta terapia conductual se centra en:
Autocontrol: se trata de registrar las ingestas de forma detallada y las circunstancias
en las cuales se producen, con el fin de identificar las sensaciones y los factores personales y ambientales que influyen y regulan las comidas y la actividad física.
Control de estímulos externos: limitar las situaciones que puedan favorecer las ingestas excesivas y no comer mientras se realizan otras actividades, puesto que ello
favorece las ingestas descontroladas.
Refuerzo positivo: establecer algún tipo de recompensa (no alimentaria) cuando se
logra cambiar una determinada actitud.
Alimentación correcta: el uso de dietas muy restrictivas o de alimentos especiales se
asocia a muy malos resultados.
Generalmente esto requiere el apoyo conjunto de un psicólogo.
El consejero debe conocer las mismas para facilitar los diálogos con el psicólogo en el
equipo de trabajo.
Ejercicio físico
La promoción de la actividad física debe formar parte, inexcusablemente, de todo programa de consejería sobre obesidad por los siguientes motivos:
— La actividad física (por ejemplo, ejercicios aeróbicos) produce pérdidas de peso modestas en los adultos obesos.
— Incrementa la resistencia cardiorrespiratoria.
— Favorece la reducción de la grasa abdominal.
— La actividad física regular contribuye de forma importante al mantenimiento del peso
perdido.
— Ofrece innumerables ventajas desde el punto de vista psicológico.
Se debe conversar con el paciente para:
— Ver si conoce la importancia de la actividad física para la salud.
— Cuándo, dónde y con quiénes podría desarrollar la actividad física.
— Si tiene condiciones en su medio de trabajo, casa o comunidad para realizar actividad
física de forma regular.
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La actividad física debe singularizarse para cada individuo, según las capacidades y circunstancias, y en este sentido el consejero nutricional trabajará de forma coordinada con
el licenciado en Cultura Física o el equipo de rehabilitación del área de salud para lograr
el apoyo a los consejos que él imparta sobre el tema en las actividades educativas y de
asesoramiento.
Otros beneficios de la actividad física
— Modera la presión arterial, aumenta los niveles de HDL-colesterol y disminuye los triglicéridos. Mejora la sensibilidad a la insulina y el metabolismo de la glucosa.
— Puede aumentar la masa muscular corporal y con ello, en algunas ocasiones, se puede
producir incremento de peso aunque disminuya el volumen corporal.
— Mejora la función articular y la densidad ósea.
— Mejora la capacidad cardiorrespiratoria.
— Tiene efectos psicológicos positivos, ya que el ejercicio produce confort, reduce la ansiedad y ayuda a controlar el estrés.
Obesidad en el niño
La prevención y tratamiento de la obesidad desde la niñez es una estrategia para disminuir las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto.
La obesidad en las edades tempranas de la vida es un creciente problema de salud pública
y resulta una de las enfermedades más frustrantes y difíciles de tratar. Frenar la tendencia
ascendente y el aumento de la prevalencia es una prioridad.
El papel del consejero nutricional en esta enfermedad es bastante arduo y debe estar
equipado con los conocimientos más novedosos que le permitan elaborar pautas específicas para cada paciente, descubrir los factores que posibilitan el cambio y utilizar a la
familia en función de ayudar al niño a mantener o perder peso corporal, en fin, debe ser
capaz de recomendar cambios tanto en la alimentación como en el estilo de vida en sentido general, y para ello se requiere un trabajo multidisciplinario en el que cada profesional
relacionado con esta enfermedad pueda jugar distintos papeles que ayuden al paciente a
asumir este nuevo reto.
¿Cómo definir que un niño está obeso?
Universalmente se emplean los métodos antropométricos. El peso relativo que considera la relación peso para la talla constituye un buen indicador de adiposidad en la
infancia hasta los 9 o 10 años de edad. En Cuba se usan las Normas Nacionales de Crecimiento y Desarrollo en percentiles y los puntos de corte para sobrepeso y obesidad
son los siguientes:
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Percentiles
Sobrepeso
>90-97
Obesidad
>97
A partir de los 10 años se reemplaza el peso relativo para la talla por el IMC, lo que no
significa que se pueda usar este índice desde las edades tempranas de la vida, como lo
recomiendan actualmente muchos expertos.
El IMC es un buen parámetro de comparación de las variaciones individuales o entre poblaciones. No obstante, tiene el inconveniente de que en poblaciones pediátricas se requieren
tablas. En los niños, los valores del IMC cambian con la edad, se produce un aumento de
este índice durante el primer año de vida, disminución de uno a 6 años y nuevo incremento
a partir de esa edad. La edad en que comienza esta inflexión en la curva, denominado rebote adiposo, es el mejor predictor durante la etapa preescolar de la obesidad del adulto; la
precocidad del rebote adiposo constituye un factor de riesgo para el desarrollo posterior de la obesidad, por lo que deben consultarse las tablas o gráficas infantiles del
IMC en función de la edad y el sexo. En nuestro país existen las tablas cubanas de percentiles de índice de masa corporal para la edad y se considera sobrepeso el niño con un IMC
por encima del percentil 90 y hasta el 97, y probablemente obeso por encima de ese último.
¿Cuáles son los principales factores de riesgo para la obesidad infantil?
— Obesidad de los padres: si uno de los padres es obeso, el riesgo de ser obeso en la edad
adulta se triplica y si ambos lo son se incrementa en más de 10 veces.
— Bajo peso al nacer e incremento marcado de peso en los años subsiguientes.
— Estilo de vida sedentario.
— Excesivo consumo de grasas y azúcares refinados y escaso de frutas y verduras y fibra
dietética.
¿Cuáles son los factores protectores de la obesidad infantil?
— La lactancia materna.
— La práctica de ejercicio físico.
— El consumo adecuado de frutas y hortalizas.
— El hábito de un desayuno saludable.
Algunas sugerencias para la consejería con niños sobrepeso u obesos
La prevención de la obesidad es más eficaz cuanto más tempranamente se realice y fundamentalmente en niños con factores de riesgo.
— Se debe prestar especial atención al monitoreo del peso. El consejero debe saber orientar a las madres, padres o cuidadores sobre cómo usar adecuadamente los
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diagramas de crecimiento. El crecimiento del niño se evalúa con mediciones sucesivas, analizando los cambios en las dimensiones corporales a lo largo del tiempo.
Para facilitar la evaluación del crecimiento, las medidas obtenidas en forma repetida
deben ser inscritas en un gráfico que incluya curvas de crecimiento aceptadas como
normas. Todos los niños cubanos, en su carné de puericultura y en la historia clínica
ambulatoria, tienen el gráfico que permite esta evaluación, de ahí la necesidad de
que se use como una forma dinámica de seguimiento y de educación nutricional con
los padres.
— La lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes de vida y complementada hasta los
2 años de edad es tema que se debe abordar con la mayor dedicación posible. Educar
a las madres en la no introducir de otros alimentos diferentes a la leche materna antes
de los 6 meses de edad. Entre los aspectos que sustentan el papel de la lactancia materna en la prevención de la futura obesidad se señala que el patrón de alimentación a
demanda favorece la adquisición de una mejor capacidad de autocontrol de la ingesta,
al permitir que el niño perciba y responda de forma más adecuada a las sensaciones
internas de hambre y saciedad, hecho que no se produce de igual forma en la alimentación artificial, en que se proporciona alimento de forma programada desde fuera
(cantidades y horario fijo).
— Brindar información a los padres sobre alimentación saludable, recalcando la importancia del desayuno y de evitar los alimentos como premios. Las Guías alimentarias
para niñas y niños cubanos hasta 2 años de edad será el documento rector para esta
actividad.
— A menudo es suficiente el asesoramiento sobre una reorganización de la alimentación
cuando esta no es equilibrada y el fomento de hábitos alimentarios correctos: alimentación variada, tratar de comer en forma ordenada y evitar el picoteo de alimentos de
bajo contenido nutricional a deshora (dulces, galletitas, bebidas azucaradas), estimular
el consumo de frutas, alimentos integrales, alimentos con alto contenido de fibra dietética como verduras.
— Fomentar el ejercicio y la actividad física. En los niños mayores de 3 años: subir y bajar
escaleras en vez de cargarlos o de usar el ascensor, caminar, estimular los juegos de
equipos y al aire libre y los deportes.
— Orientar sobre lo perjudicial que resulta el exceso de tiempo dedicado a las actividades
sedentarias, como uso de la televisión, juegos electrónicos, computadoras y otras de
este tipo.
— Se debe enseñar a los padres de un niño con sobrepeso u obesidad que es importante
lograr un cambio en la ingesta de alimentos y en la actividad física, y no solo la pérdida
de peso.
— Enseñar que pequeños cambios, pero mantenidos en la dieta habitual, con énfasis en la
disminución de los productos hipercalóricos, y un aumento en la actividad física, permiten un mayor éxito a mediano y largo plazo, especialmente si estos cambios incluyen
al grupo familiar y comienzan en forma temprana.
— Orientar a los padres que entre los 5 y 9 años se le debe dar alguna responsabilidad a
los niños en los cambios de su dieta y actividad física, pero la familia estará vigilante y
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será responsable. Por encima de los 9 años se permitirá mayor grado de responsabilidad al niño.
— Asesorar sobre la necesidad de mantener un horario regular en las comidas y nunca
omitir el desayuno. Se debe masticar bien y comer despacio, disfrutando el momento
de la comida.
— Hacer conocer a los padres que el gasto energético se favorece cuando la ingestión de
alimentos se realiza en momentos del día donde habrá mayor actividad física, por lo
que es recomendable que las comidas más energéticas sean las que precedan a las horas de mayor actividad física. Si el niño siente hambre en horarios no habituales, darle
a comer una fruta en vez de un caramelo o un dulce.
— Es importante que los padres conozcan que por debajo de los 5 años no es recomendable poner dietas restrictivas a los niños.
Consejos relacionados con la actividad física
— Debe favorecer lo recreacional y no someter al niño contra su voluntad a intensos programas de ejercicios.
— Los cambios en la actividad física deben respetar en lo posible las facultades y la rutina
diaria del niño.
— Se deben desarrollar actividades fuera del hogar y caminar y correr donde sea posible.
— El ejercicio debe ser de inicio suave, no extenuante, para evitar rechazo, practicarse
diariamente y estar vinculado con los juegos.
Orientaciones generales para la consejería
— Las intervenciones deben comenzar tempranamente (en niños sobrepeso de 2 y más
años de edad).
— La familia debe tener disposición para cambiar (de lo contrario la intervención probablemente fallará).
— Los consejeros nutricionales deben involucrar en el tratamiento a la familia o a la persona que preste los cuidados al niño.
— El consejero nutricional debe alentar y enfatizar, pero no criticar.
— Las orientaciones de la consejería sobre la obesidad deben incluir el aprendizaje sobre
el monitoreo de la alimentación y la actividad física.
El mantenimiento del peso corporal es apropiado para:
— Todos los niños que están en riesgo de ser sobrepeso que tengan entre 2 y 7 años de
edad y aquellos mayores de 7 años sin complicaciones médicas.
— Niños sobrepeso (IMC en el percentil 90 y hasta el 97) entre 2 y 7 años de edad sin
complicaciones médicas.
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La pérdida de peso se recomienda para:
— Todos los niños sobrepeso (IMC en el percentil 90 y hasta el 97) que sean mayores de 7
años y aquellos entre 2 y 7 años de edad con complicaciones médicas.
— Niños en riesgo que tengan más de 7 años con complicaciones médicas.
Por difícil que parezca, siempre habrá una solución para cada niño obeso, y cuando se
detecte un niño obeso los consejeros nutricionales, junto al médico, deben motivar, dar
explicaciones y consejos y fijar metas realistas. De eso debe estar convencido el equipo
de salud.
Seguimiento de la labor de consejería en la obesidad
La labor educativa debe evaluarse para permitir el adecuado seguimiento y esto debe
incluir el conocimiento y destrezas desarrolladas, percepción del paciente sobre la enfermedad y las exigencias del tratamiento, grado de adhesión a la dieta y a la práctica sistemática de ejercicios físicos, impacto en indicadores como el peso corporal, presencia o
ausencia de complicaciones, necesidad de ingresos hospitalarios por complicaciones, etc.
Se deben identificar y destacar los logros en relación con el plan de acción previsto y valorar los esfuerzos realizados.
Factores que favorecen el éxito terapéutico a largo plazo en la obesidad
— Alto grado de motivación del paciente.
— Mayor frecuencia de visitas de consejería y seguimiento.
— Cantidad de actividad física conseguida.
— Porcentaje de peso perdido durante el tratamiento.
— Uso de técnicas de modificación del comportamiento.
— Sexo del paciente (mayor éxito en varones).
— Nivel educacional (se correlaciona positivamente con la pérdida de peso).
— Grado de apoyo del medio familiar.
— Voluntad para completar registros de dieta y actividad de forma frecuente.
Un cambio en los hábitos de ingestión de alimentos y de actividad física, y no
solo la disminución de peso, debe ser el objetivo más importante en la prevención y el tratamiento de la obesidad y es la recomendación de los organismos
internacionales, particularmente si estos cambios incluyen al grupo familiar y
comienzan en forma temprana.
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73
VII. Consejería nutricional sobre diabetes
mellitus en la atención primaria.
Actuación del consejero en la enfermedad
diabética tipo 1 y tipo 2
Dr. Arturo Rodríguez-Ojea Menéndez
La primera mención histórica de la enfermedad es la del “papiro de Ebers” (1550 a.n.e.),
aunque el término “diabetes” se atribuye a Demetrius de Apomea (dos siglos antes de
nuestra era). La palabra deriva del griego diabeinen, que significa “pasar a través”, o sea,
como un sifón. (Ver figura del papiro al final del acápite)
La comprobación química de que la orina contenía azúcar se debe a Dobson (17451784) en 1776; este hallazgo permitió plantear el tratamiento dietético de la enfermedad con carácter científico. La glucosa en sangre fue determinada por primera vez en
1859 por Claude Bernard (1813-1878), quien con su famosa piqûre diabétique mostró
la conexión entre el sistema nervioso central y la diabetes. En 1869, Langerhans (18471888) describió los islotes pancreáticos que posteriormente recibieron su nombre.
La diabetes mellitus (DM) constituye un grave problema para la salud pública mundial.
Esta enfermedad afecta tanto a los países desarrollados como a los en vías de desarrollo.
La prevalencia mundial de diabetes mellitus en adultos entre 20 y 79 años se incrementó
en 6,4 %, afectando a cerca de 285 millones de adultos que en el 2010 alcanzó 7,7 % y
que se incrementará a 439 millones de adultos para el año 2030.
Su defecto básico se debe a una falta absoluta o relativa en la secreción de insulina, a
una resistencia a la acción de la hormona por los tejidos periféricos (músculo esquelético
y tejido adiposo) y el hígado o a ambas, que conducen a anomalías en el metabolismo de
los carbohidratos (CHO), los lípidos y las proteínas.
El diagnóstico se establece en pacientes con clínica esencial (poliuria, polidipsia, inexplicable pérdida de peso) y niveles de glucosa en sangre venosa en ayunas mayor a 7 mmol/L
o mayor o igual a 11,1 mmol/L, a las dos horas o bien por niveles de glucemia plasmática
en ayunas iguales o mayores a 7 mmol/L, o cuando la glucemia dos horas después de la
administración de 75 g de glucosa oral es mayor o igual a 11,1 mmol/L.
La hiperglucemia es el síntoma fundamental y a través de la cual se explica el desarrollo de
las complicaciones vasculares a largo plazo conocidas como angiopatía diabética y donde
se destacan dos grandes grupos:
74
— Microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatías).
— Macrovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedades cerebro-vasculares y enfermedades vasculares periféricas).
Clasificación clínica de la DM
1. DM tipo 1, de acuerdo con su etiología se divide en inmunológica e idiopática.
2. DM tipo 2 se divide en:
— Predominio de la insulinorresistencia con un déficit relativo en su secreción.
— Predominio en el déficit de secreción de la insulina con insulinorresistencia.
3. DM secundaria a:
— Pancreatopatías (pancreatitis, tumores pancreáticos, etc.).
— Enfermedades endocrinas (síndrome de Cushing, feocromocitoma, acromegalia, glucagonoma, hipertiroidismo, entre otras).
— Medicamentos.
— Diabetes MODY, entre otras.
— Diabetes gestacional.
La forma más frecuente en la práctica clínica es la DM tipo 2 en un 90 %. La tipo1 constituye alrededor del 10 %.
En la DM 2 existen niveles de insulina en sangre normales o altos, acompañados de resistencia de los tejidos periféricos (tejido adiposo y músculo esquelético) a la acción de la
hormona; el 80 % de los casos se asocia con la obesidad. El 60 % de los obesos presenta
intolerancia a la glucosa.
En la DM 1 existe un déficit absoluto en la secreción de insulina ocasionado por la destrucción progresiva de las células ß, mediado por un proceso autoinmune genéticamente
determinado y desencadenado por factores ambientales entre los que se encuentran ciertas infecciones virales.
Los pacientes que sufren de DM tipo 1 dependen completamente de la insulina que se les
suministra por vía subcutánea. El tratamiento dietético debe ser muy estricto y, por lo tanto, el consejero nutricional puede jugar un papel notable al indicar al paciente cuáles son
los alimentos que puede consumir y cuáles los que están limitados o restringidos.
Los elementos básicos para el tratamiento son una dieta adecuada y una actividad física
apropiada y al mismo tiempo, el apoyo al paciente y a sus familiares, puesto que estos
juegan un fuerte papel en la ayuda a un tipo de paciente de larga evolución.
75
Por estas razones, y por tratarse de una enfermedad que puede complicar diversos órganos del paciente, como se mencionó anteriormente, es necesario ser sistemático y enfático en los consejos que se ofrezcan, tanto sobre la alimentación y la actividad física, como
sobre el consumo de los medicamentos que le recomienda el especialista.
Algunos aspectos sobre la historia de la diabetes mellitus
En breve exposición se presentan algunos de los hitos de la historia de las investigaciones
realizadas sobre la diabetes mellitus:
1806. Dupuytren había considerado la albuminuria como signo inequívoco de agravamiento de las complicaciones renales.
1815. Michel Chevreul (1786-1889) demostró que el exceso de azúcar en la diabetes
era glucosa.
1857. Claude Bernard (1813-1878) notificó que la glucosa se almacenaba en el hígado
en forma de glucógeno.
1869. Paul Langerhans (1847-1888) descubrió las células pancreáticas que segregan
insulina.
1889. Joseph F. von Mering (1849-1908) y Oskar Minkowski (1859-1931) demostraron
que la extirpación del páncreas en animales desarrollaba diabetes.
1893. Gustave Laguese (1861-1927) postuló que las células descritas por Langerhans
no estaban implicadas en la secreción de jugos gástricos y que producían una presunta
sustancia que influía en el metabolismo de los carbohidratos. A estas células las llamo
islotes.
1921. Nicolás Paulesco describió una disminución espectacular de la glucosa en sangre
y en orina en animales de experimentación tras la administración endovenosa de una
solución de páncreas en agua destilada salada a la que denominó pancreína.
1926. Jonh J. Abel (1857-1936) obtuvo la cristalización de la insulina y purificación
para su extracción.
1929. Kraus describió las lesiones histológicas del páncreas de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1.
Antes de 1921, el ayuno era el único tratamiento reconocido para la DM. Desde el descubrimiento de la insulina la dieta pasó a ocupar uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la enfermedad. Las recomendaciones de la distribución calórica entre carbohidratos (CH) y lípidos se han ido desplazando a lo largo de los últimos 75 años en función de las
opiniones que en cada época predominaron acerca de la proporción ideal que promueve el
control metabólico. El descubrimiento de la insulina se atribuye a Banting y MacLeod, pero
la realidad histórica es otra. Un gran número de investigadores sentaron las bases para el
descubrimiento, entre ellos, Frederik Grant, Charles Best y James Collip, aunque por mérito
científico, correspondió a Nicolae Constantine Paulescu, al que por diferentes razones no se
le otorgó el Premio Nobel.
76
Las primeras recomendaciones limitaban los CH de la dieta, pues con este régimen generalmente se obtenía un mayor control de la glucemia. Con el tiempo los investigadores descubrieron que las dietas pobres en CH y ricas en grasas se asociaban con las dislipidemias y
enfermedad cardiovascular, ya que la mayoría de las dietas ricas en grasas que se consumen
en los países industrializados tienen un alto contenido de grasas saturadas.
En la segunda mitad del siglo XX, para contribuir a reducir el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular, la Asociación Americana de Diabetes recomendó aumentar la proporción de calorías provenientes de los CH y disminuir las grasas. Si bien esta estrategia permitiría disminuir el riesgo, investigaciones recientes demuestran que no todas las personas con
DM responden favorablemente desde el punto de vista del control metabólico. Además, el
riesgo cardiovascular aumenta cuando las dietas son ricas en ácidos grasos saturados, pero
no con las que contienen altas proporciones de ácidos grasos monoinsaturados.
Las personas con DM tienen una esperanza de vida de 10 años menos que los no diabéticos y una mortalidad dos veces mayor que la población general.
Un conveniente control metabólico y clínico mejora la situación, aunque no impide el
desarrollo de las complicaciones microvasculares (nefropatía y retinopatía) y macrovasculares (cardiopatía isquémica [CI], enfermedad cerebrovascular [ECBV] y enfermedad vascular periférica [EVP]), por el efecto del envejecimiento y la duración de la DM, que son los
principales factores de riesgo no controlables. Los diabéticos tipo 2 tienen un riesgo para
desarrollar CI de dos a cuatro veces mayor que los no diabéticos. Esto se refleja en que del
75 al 80 % de las personas con DM mueren de ECV. También el riesgo de ECBV y EVP está
significativamente incrementado.
La DM tipo 2 es el resultado de la combinación de factores genéticos y estilos de vida.
Aunque los genes predisponen a un individuo para desarrollar la enfermedad, la activación de la predisposición genética requiere de la presencia de factores ambientales y conductuales, en particular los asociados a estilos de vida no saludables, como la obesidad,
la inactividad física y dietas hipercalóricas y ricas en grasas.
Esta enfermedad es la cuarta causa de muerte a nivel global, con más de tres millones de
defunciones anuales. Su diagnóstico con frecuencia se realiza después de años del inicio
de la enfermedad. La prevalencia de DM tipo 2 mantiene una tendencia sostenida al incremento. En 2003, 194 millones de adultos en el planeta padecían DM tipo 2, alcanzando al
5,1 % de la población mundial. Se estima que esta cifra se ha incrementado y para el año
2025 puede llegar hasta 330 millones de personas (6,3 %).
Las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud con referencia a la prevalencia
de la DM en el inicio del siglo XXI la sitúan en el 2,1 % de la población mundial. Es decir,
unos 125 millones de personas, de las que el 4 % corresponderían a la DM tipo 1 y el 96 %
a la DM tipo 2. En comparación, el número de adultos con tolerancia a la glucosa alterada
aumentará de 314 millones (8,2 %) en 2003 a 472 millones (9,0 %) en 2025.
La prevalencia de DM en Cuba se incrementó en la población general de 16,5 a 21,5 x 103
habitantes en los últimos diez años. Las cifras de prevalencia en etapas más avanzadas
77
de la vida son superiores, llegando a 150,9 x 103 en personas mayores de 60 años y hasta
178 x 103 en el sexo femenino. Las tasas de mortalidad por diabetes, que en el año 1981
alcanzaban 12,5 por x 105 habitantes, se incrementaron hasta 21,3 en 1993 y se estabilizaron en 21,1 x 105 en el 2009. (Anuario Estadístico 2009, digital, Cuba)
¿Por qué es necesario que el paciente y sus familiares cercanos
conozcan la enfermedad y su tratamiento dietético?
El problema principal de esta enfermedad consiste en una alteración de la secreción de
insulina y grados variables de resistencia periférica a esta insulina, que provocan la hiperglucemia. Sin esta, no se puede decir que exista DM. Los síntomas tempranos se relacionan con la hiperglucemia e incluyen polidipsia (sensación de sed constante), polifagia
(sensación de hambre permanente) y poliuria (orinar más de lo habitual y con frecuencia).
La DM tipo 2 requiere de un estricto control dietético, que es el pilar fundamental del
tratamiento. Por ello se recomienda que el paciente mantenga un peso corporal normal,
de manera que, a través de la dieta apropiada y un programa de ejercicios físicos conveniente a su estado de salud y sus limitaciones, se logre un control estable y adecuado de
la enfermedad.
En muchos casos, alcanzar o recuperar un peso adecuado y mantener una dieta bien
diseñada por el especialista facilitan el control de la enfermedad. Sin embargo, aquellos
pacientes que no cumplen las indicaciones mencionadas tienden a una evolución no favorable de la enfermedad.
La cultura sobre la enfermedad y los estilos de vida se apoyan sobre todo en la familia y
las personas que comparten socialmente con los enfermos. Esto permite que se llegue a
establecer una disciplina sobre lo que se puede consumir o beber para no violar el tratamiento dietético.
Un mensaje importante que debe conocer el enfermo es que los pacientes con DM 2
pueden comer prácticamente de todo, pero con la moderación y prudencia que evite la
descompensación de la enfermedad. Los medicamentos contribuyen al tratamiento, pero
nunca sustituyen el efecto positivo de una dieta adecuada y como complemento de esta,
una actividad física permanente y en correspondencia con la edad, el sexo y las limitaciones físicas que pudieran existir.
Características clínicas generales que el consejero debe explicar a los pacientes y sus familiares y convivientes
DM tipo 1
1. Insulinopenia grave. La deficiencia de insulina del enfermo puede ser total. Requiere
tratamiento con insulina toda la vida.
78
2. Sobreviene a cualquier edad aunque principalmente comienza en la infancia.
3. Se acompaña con bajo peso.
4. Ocurren cuadros de hipoglucemia con frecuencia.
DM tipo 2
1. El problema metabólico predominante es la resistencia a la insulina, propia del individuo.
2. No son dependientes de la insulina exógena; inicialmente por lo general comienza el
tratamiento médico con hipoglicemiantes orales.
3. Debuta con más frecuencia en edades avanzadas de la vida, después de la quinta o sexta décadas, aunque en los últimos años está apareciendo en la cuarta década también
y sus complicaciones pueden afectar con frecuencia en la tercera década de la vida.
4. La secreción de insulina es adecuada inicialmente, pero existe resistencia a esta.
5. Ambos tipos de diabetes se asocian con estas enfermedades:
a) Obesidad.
b) Hipertensión arterial.
c) Cardiopatía isquémica.
d) Alteraciones visuales.
e) Infecciones cutáneas.
f) Trastornos renales y vasculares en cualquier órgano.
6. Diabetes gestacional
La diabetes gestacional (DG) se define como la intolerancia a los carbohidratos, de variable intensidad, que aparece o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Afecta
aproximadamente al 5 % de los nacimientos en nuestro país. La presencia de DG se asocia
con una elevación significativa de la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal y su
fisiopatología es similar a la DM tipo 2, caracterizada por una insulinorresistencia, presumiblemente inducida por las hormonas contrainsulares del embarazo y también por una
degradación de la insulina de la placenta.
¿A quién debe dirigirse la consejería o la educación nutricional?
— A los diabéticos de los dos tipos y a las personas con riesgo de ser diabéticos, considerando los antecedentes familiares y/o personales de primer grado de DM tipo 2 y DM
tipo 1. Esto incluye a todos los grupos de edades y de uno u otro sexo, puesto que la
DM tipo 2 se encuentra no solo en adultos y adultos mayores, sino también en niños y
adolescentes, en los cuales antes solo se diagnosticaba la tipo 1.
Las acciones de prevención primaria incluyen la educación sanitaria y la promoción de
una dieta sana, que incluya los alimentos y las cantidades de nutrientes que garanticen
79
un estado metabólico y nutricional aceptable y sostenible, y la incorporación de una actividad física, adecuada al grupo de edad, a las enfermedades asociadas y al tratamiento
que necesita el enfermo.
— A los diabéticos con sobrepeso y obesidad, pues les resulta más complejo mantener
un apropiado control de la enfermedad y sus complicaciones (prevención secundaria).
— Personas diabéticas y obesas con complicaciones asociadas (prevención terciaria).
¿Por qué son tan importantes las acciones educativas en los pacientes diabéticos?
Mediante el proceso educativo se debe garantizar la capacitación que fomente el autocuidado diario del paciente, crear el hábito de consumir una alimentación adecuada cumpliendo los horarios establecidos de la dieta que se le ha calculado, promover la práctica
de ejercicios seleccionados según el estado de salud del paciente y con la frecuencia que
se le indique.
El suministro de los medicamentos, de ser necesarios, tiene que cumplir las indicaciones
estrictas del médico de asistencia.
En una primera etapa se deben reforzar los conocimientos y habilidades para cambiar los
estilos de vida, tanto del paciente como de las personas que conviven con él y aquellas
que pueden influir en los estilos de vida del paciente, y en una segunda etapa, lograr la
adhesión a los ajustes dietéticos necesarios para que sean capaces de mantener un estilo de vida saludable. El grado de escolaridad y su entorno más inmediato, así como las
condiciones de trabajo y/o de estudio, los elementos sociales, sus familiares y los grupos
de referencia con influencia en el paciente, son factores relevantes para el logro de un
tratamiento adecuado.
Principales acciones a desarrollar en las consejerías a los pacientes diabéticos con sobrepeso y obesidad
Deben estar dirigidas a:
— Lograr el reconocimiento de la enfermedad, la cronicidad y las complicaciones de sí mismo como paciente, lo cual le permita tomar control de su enfermedad y su tratamiento
dietético y medicamentoso, así como de las conductas obstaculizadoras. En el caso de
los pacientes tipo 1 se necesita de un apoyo educativo y psicológico muy importante,
dadas las condiciones de vida y los riesgos de comorbilidad en edades muy tempranas.
— Los pacientes y sus familiares y convivientes más cercanos deben ser educados también
sobre los beneficios de la dieta y de la actividad física apropiada según el estadio de la
enfermedad, definiendo el tipo de ejercicios, la cantidad y periodicidad de estos para
incrementar el gasto energético y contribuir a estabilizarlo en el peso corporal adecuado, contribuyendo al control de la DM y del sobrepeso u obesidad del paciente.
80
— Las acciones educativas deben incluir tanto los elementos de la DM tipo 1, como las
del tipo 2. Durante este proceso se deben considerar las apreciaciones y criterios de
los pacientes, que facilite un ambiente de comunicación en dos direcciones (emisorreceptor-emisor), permitiendo que el paciente y en muchas ocasiones los familiares
(y/o cónyuges) promoviendo el libre intercambio de preocupaciones, dudas y falsos
criterios, así como barreras percibidas, que son todas dificultades objetivas para llevar
el tratamiento o cambiar los hábitos alimentarios.
— Para el paciente diabético puede ser complejo cambiar hábitos de vida y de alimentación. Mientras más asequibles y realizables sean las metas trazadas, mayor será la adhesión del paciente al tratamiento integral. De lo contrario, las barreras serán selectivas.
Por ejemplo, la pérdida de peso puede considerarse exitosa aunque sea de 5-10 % en
un tiempo preconvenido con el paciente obeso.
Objetivos del plan dietético de alimentación
— Promover la salud mediante una dieta sana.
— Ayudar a alcanzar el peso adecuado según el tipo de diabetes y las enfermedades asociadas.
— Contribuir al control metabólico de la enfermedad y los síntomas si existieran.
— Prevenir las complicaciones.
— Intensificar la reducción del riesgo cardiovascular controlando los factores de riesgo
que contribuyen a la obesidad, sobre todo la abdominal.
— Desaconsejar el hábito de fumar y tratar de eliminarlo en los ya fumadores.
El consejero nutricional debe apoyarse en materiales impresos que pueden incluir desde
modelos de alimentos y laminarías, hasta medidas para servir los alimentos, de forma
demostrativa, y también la mejor manera de preparación sana de los alimentos, para que
cumplan asimismo con la función del placer de la comida bien elaborada y condimentada,
evitando la monotonía.
Diabetes mellitus de tipo 2
Evaluación del paciente diabético
A todo paciente diabético se le medirá al menos, el peso, la talla, la circunferencia de la
cintura. Se calculará el índice de masa corporal (IMC) (peso en kg/talla en metros al cuadrado) Los criterios para definir obesidad en grados según el IMC son:
Valores límites del IMC (kg/m2)
Normopeso
18.5-24.9
Sobrepeso
25-29.9
Obesidad grado I
30-34.9
Obesidad grado II
35-39.9
Obesidad grado III
≥40
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La medición de la circunferencia de la cintura medida a la altura del ombligo o utilizando
referencias óseas en las obesidades severas, tiene una buena correlación con la acumulación de grasa visceral
Los valores asociados con riesgo metabólico son:
Riesgo metabólico asociado con complicaciones
metabólicas en pacientes diabéticos obesos
Incrementado
Sustancialmente Incrementado
Hombres
≥ 94 cm.
≥ 102 cm.
Mujeres
≥ 80 cm.
≥ 88 cm.
Criterios de intervención y objetivos terapéuticos
El consejero deberá apoyar y educar al paciente en su tratamiento dietético:
1. Le explicará las recomendaciones dietéticas para pacientes diabéticos, que son en gran
medida las mismas que para personas no diabéticas.
2. Los pacientes que reciben tratamiento con medicamentos deberán ser precavidos en
cuanto a cantidad, distribución y horario de consumo de alimentos para evitar las oscilaciones en las cifras de glicemia.
3. Un objetivo de gran importancia es el control del peso corporal. La meta es mantener
un peso “sano” que evite las descompensaciones metabólicas, lo cual incluye valores
normales de colesterol total y colesterol HDL y triglicéridos, y no necesariamente el
peso ideal para la talla de las tablas disponibles. Para esto, el consejero aplicará sus conocimientos en el pesaje frecuente del paciente, al menos cada tres meses, y le medirá
cada seis meses la cintura abdominal.
4. Se ocupará de promover en el paciente el conocimiento de aspectos relevantes de su
enfermedad, con énfasis en los aspectos de educación nutricional.
5. Las recomendaciones dietéticas que se ofrezcan al paciente y sus familiares, en especial
a aquellas personas que elaboran sus alimentos, deben ser tan flexibles como sea posible. El plan de comidas no debe ser motivo de confusión o problemas. El consejero
podrá, en unión con el personal médico y de enfermería, explicar a pacientes tipo 1 y
tipo 2, la importancia de cumplir con las recomendaciones nutricionales para su edad,
sexo y peso corporal.
6. Para las personas con DM tipo 1 es importante conocer que el tratamiento con insulina
no es la solución como tratamiento y que lo más importante es lograr un cambio de
hábitos dietéticos. El programa de tratamiento con antidiabéticos orales, insulina o
una combinación de estos se integra al tratamiento dietético.
82
Metas en las que el consejero debe trabajar
1. Tratar de que el paciente alcance y mantenga un peso corporal normal o próximo al
normal.
2. Apoyar a los familiares para que conozcan la importancia de una correcta alimentación
para lograr un crecimiento y desarrollo normales en los niños y adolescentes.
3. Promover una adecuada nutrición en la embarazada, el feto y el lactante.
4. Explicar por qué es tan importante la regularidad en los horarios de comida y meriendas con el fin de prevenir las oscilaciones bruscas en pacientes que dependen de
insulina.
5. Determinar un apropiado plan de comidas para el estilo de vida de cada individuo basado en una “buena historia dietética”.
6. Contribuir a conservar el estado de salud de las personas con DM, basado en una nutrición óptima.
7. Modificar o realizar ajustes en la dieta según sea necesario para que se adecue a las
complicaciones de la DM y a las enfermedades asociadas.
8. El equipo que lleve a cabo el tratamiento debe ser multidisciplinario e incluir, además
del consejero nutricional, a médicos, enfermeras, psicólogos, podólogos y expertos en
cultura física y rehabilitación.
Otros aspectos asociados a tener en cuenta en la dietoterapia del paciente
diabético
Información que el consejero deberá transmitir al paciente y sus familiares y convivientes
1. Debe restringir las grasas ricas en ácidos grasos saturados, así como los alimentos que
contengan colesterol.
2. Preferirá los carbohidratos de absorción lenta (CHO complejos, fibra dietética) en lugar
de los alimentos muy refinados (pan, galletas, pastas refinadas, pastelería).
3. Moderar el consumo de sal.
4. Desaconsejar el consumo de bebidas alcohólicas. Aportan calorías vacías, pueden interferir en el proceso de absorción de nutrientes y alterar el efecto de los medicamentos
hipoglicemiantes orales. En pacientes dependientes de insulina se recomienda no consumir bebidas alcohólicas. Utilizar los edulcorantes con moderación.
5. Para poder calcular con mayor precisión, se requiere conocer la tasa metabólica
basal del paciente. En la tabla a continuación se muestra una manera sencilla de
calcularla.
83
El cálculo de los requerimientos energéticos debe realizarse de la siguiente manera:
Tabla 1. Requerimientos energéticos del paciente diabético
Grupos de edad
(Años)
HOMBRES
Tasa metabólica basal
Actividad física
18-30
15,3 (Peso ) + 679
Sedentaria
30-60
11,6 (Peso) + 879
Ligera
>60
13,5 (Peso ) + 487
Moderada intensa
MUJERES
18-30
14,7 (Peso ) +496
Sedentaria
30-60
8,7 (Peso ) + 829
Ligera
>60
10,5 (Peso ) + 596
Moderada intensa
El aporte energético de la dieta en relación con el requerimiento energético del individuo
influye en el control metabólico a largo plazo.
a) Un método muy preciso es el que tiene en cuenta el metabolismo basal: se puede estimar la tasa metabólica basal y el gasto energético diario a partir del peso corporal en
kg y el nivel de actividad física.
b) Una vez obtenido el total de energía se procede a realizar la distribución porcentual
energética recomendada, que es:
hidratos de carbono: 55-60 %, proteínas: 12-20 % y grasas: 20-30 %
c) De la distribución de los hidratos de carbono, al menos 66 % debe ser de lenta absorción (vegetales, viandas, cereales y leguminosas). Estos hidratos de carbono contribuyen a evitar elevaciones bruscas de la glucemia después de su ingestión. El consumo
de los hidratos de carbono simples de rápida absorción (mono, disacáridos y oligosacáridos) deberá ser restringido.
Especificaciones de la dieta para los diferentes tipos de diabetes que el consejero deberá explicar a los pacientes
Una vez conocida la cantidad de energía necesaria para el paciente, se procederá a distribuirla en las principales comidas del día según el tipo de DM. Para esto se requiere el
apoyo de un dietista que pueda elaborar un menú para la semana, que contenga aproximadamente el total de energía y su distribución porcentual entre proteínas (vegetal y
animal) y grasas (evitando las saturadas y prefiriendo mono y poliinsaturadas), como se
presenta en las siguientes tablas.
84
Diabetes tipo 1. Estos pacientes suelen estar delgados y deberían recibir un aporte energético suficiente para alcanzar un peso corporal deseable. Es importante el cumplimiento
del horario, la regularidad y la composición de las comidas. Se deben consumir seis comidas al día (desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida y cena). La distribución de
energía total debe ser de la forma siguiente:
Tabla 2. Distribución de los alimentos y porcentajes
Desayuno 20 %
Merienda 10 %
Almuerzo 30 %
Merienda 10 %
Comida 25 %
Cena 5 %
Diabetes tipo 2. En pacientes con diabetes tipo 2 obesos, la pérdida de peso es fundamental para lograr el adecuado control metabólico. La intervención dietética tiene mayor valor preventivo de las complicaciones mientras más precozmente se inicia. En estos
pacientes, si no utilizan insulina, los horarios pueden ser flexibles. La restricción calórica
moderada de 500-1 000 kcal al día menos de las necesitadas para mantener el peso, es
útil para conseguir una reducción gradual y mantenida del mismo.
En pacientes obesos de tipo 2 que se controlan con hipoglucemiantes orales o con insulina
se recomienda dieta reducida en energía. Es importante mantener constante el número de
comidas (desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida, cena), su horario, composición de la dieta y una distribución calórica similar a la de los pacientes diabéticos tipo 1.
En los pacientes diabéticos tipo 2 obesos que se controlan con dieta solamente, no es tan
riguroso mantener el horario de las comidas. La distribución energética que se le indica es
de cinco comidas al día, excluyendo la cena:
Tabla 3. Distribución de los alimentos y porcentajes
Desayuno 20 %
Merienda 15 %
Almuerzo 30 %
Merienda 10 %
Comida 25 %
Diabetes gestacional. Dieta de la embarazada:
El criterio de diagnóstico de la DG se basa en la presencia de dos o más determinaciones
de glicemias en ayunas, iguales o superiores a 7,0 mmol/L (126 mg/dL) o glicemia normal
en ayunas y prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) patológica o cifras a las 2 h de 7,8
mmol/L (140 mg/dL), con una sobrecarga de 75 g de glucosa.
Su dieta se ajusta a las mismas características que tiene la de la gestante no diabética,
agregándole necesidades especiales de energía y proteínas del embarazo. El nivel energético de la dieta se basa en el número de calorías para mantener el peso de la mujer previo
al embarazo, adicionándole desde el inicio, y durante toda la gestación, a las embarazadas con actividad normal, 285 kcal, y a las que tienen actividad reducida, 200 kcal. Debe
85
controlarse el ritmo de aumento de peso durante el embarazo, que debe ser semejante al
de las embarazadas no diabéticas. La ganancia de peso en la diabetes gestacional se considera igual que en la no diabética, de manera que si se trata de una obesa el incremento
es de 0,2 kg; 0,3 kg para la gestante en sobrepeso; 0,4 kg para las normopeso y 0,5 kg en
el caso de las bajo peso, con diferencias en las gemelares, que debe ser de 0,5 kg en las
sobrepeso y obesas y de 0,75 kg en las normopeso y bajo peso.
El consumo de alimentos entre las comidas reduce al mínimo la fluctuación de la glucemia
y contribuye a prevenir la cetosis, que es peligrosa para el feto. El aporte energético se distribuye en tres comidas y tres meriendas (a media mañana, a media tarde y al acostarse).
Recomendaciones de ingestión diaria de proteínas para las embarazadas
Con actividad normal, se recomienda una adición de 9 g de proteínas al día, y a aquellas
con una actividad reducida se le adicionan 6 g/d.
— Alimentos a evitar: generalmente deben evitarse o consumirse de forma limitada los
alimentos ricos en azúcares simples.
— Consumir según se desee:
Bebidas: café, té (sin azúcar o con poca cantidad), agua. Condimentos: sal, pimienta,
especias, mostaza, zumo de limón, zumo de lima, vinagre, salsa de soya. Otros alimentos: gelatina natural sin sabor, caldo sin grasa.
En resumen, la distribución de macronutrientes debe cumplir las siguientes recomendaciones:
Tabla 4. Distribución de los principios nutricionales
Carbohidratos 55-60 %
Proteínas 10-20 %
55 % carbohidratos complejos
5 % carbohidratos simples
50 % vegetal
Menos 10 % grasas saturadas
Grasas 25-30 %
De 6 a 8 % de poliinsaturadas
La diferencia de monoinsaturada
Menos de 300 mg de colesterol
Tratamiento alimentario de la diabetes mellitus gestacional
— Distribución de la energía en las seis comidas del día
La dieta nunca será menor de 1 800 kcal y se dividirá en tres comidas: dos meriendas y
cena. La distribución porcentual calórica en general debe ser:
1. Carbohidratos: 50 %
2. Grasa: 30 %
86
3. Proteína: 20 %
La distribución del monto calórico durante el día se distribuye de la siguiente forma:
1. En el desayuno (15 %)
2. En la merienda de la mañana (5 %)
3. En el almuerzo (30 %)
4. En la merienda de la tarde (15 %)
5. En la comida (30 %)
6. En la cena (5 %)
La dieta debe adaptarse individualmente a cada embarazada, teniendo en cuenta el peso
previo al embarazo. Debe ser completa, variada, equilibrada y suficiente. En las meriendas
y en la cena puede ingerirse yogur o frutas frescas.
La utilización de la lista de intercambio de alimentos es fundamental durante la estadía
hospitalaria y el enseñar a la paciente su manejo garantiza una mejor evolución de la enfermedad con niveles adecuados de glicemia, mientras permanece en la casa.
Se dará preferencia a los carbohidratos complejos y a las grasas de origen vegetal. La ingestión de frutas y vegetales tendrá una preponderancia importante.
La ganancia en la DM gestacional se considera igual que en las gestantes no diabéticas; o
sea, de 0,2 kg en las obesas, 0,3 kg en las sobrepeso, 0,4 kg en las normopeso y de 0,5 kg
en las bajo peso, con diferencias en las gemelares, que debe ser de 0,5 kg en las sobrepeso y obesas, y de 0,75 kg en las normopeso y bajo peso.
Índice glucémico de los alimentos
Se entiende por índice glucémico (IG) la elevación de la glicemia provocada por distintos
alimentos, de acuerdo con el contenido y tipo de hidrato de carbono, al ingerir porciones
isoglucídicas, en relación con el valor patrón de 100 asignado a la glucosa. Es decir, dos
comidas que contengan igual cantidad de carbohidratos provocan diferentes niveles postprandiales de glucemia. El índice glucémico está influido por diversos factores, como el
contenido de fibra dietética, grado de masticación, cocción y combinación de alimentos.
También por el grado de absorción intestinal, que a su vez depende de la composición,
estructura terciaria y susceptibilidad a la digestión enzimática de los CHO contenidos en los
alimentos. El IG resulta fundamental para evaluar la respuesta del organismo a un régimen
alimentario determinado. Por consiguiente, no se debe solo considerar el valor absoluto
de los CHO de los alimentos, sino también el efecto que ellos provocan sobre la glucemia.
Los almidones, compuestos por varias unidades de glucosa, tienen distintos IG. Por ejemplo, el pan blanco y los fideos tienen aproximadamente la misma longitud de cadena,
pero los segundos tienen un IG más bajo, probablemente por su estructura terciaria y
menor solubilidad, la que reduce su exposición a la amilasa salival y pancreática.
87
Así también la composición de amilosa (cadena lineal) y amilopectina (cadena ramificada)
en los cereales, papa y vegetales verdes influyen sobre el IG. Esto se debe a que la amilosa,
al ser más compacta, ofrece menor superficie de acción para el ataque de las enzimas y,
por lo tanto, alimentos con mayor proporción de esta tendrán un IG más bajo que las que
contengan predominio de amilopectina.
Dietas y variación del índice glucémico
Las dietas con predominio de CHO de absorción rápida tienen un alto IG (incluidas la bebidas carbohidratadas y las comidas rápidas). Estos tipos de dieta producen una mayor
liberación de insulina disminuyendo la glucemia rápidamente, pero al mismo tiempo se
estimula la acción de varias hormonas de contrarregulación que inhiben la acción de la
insulina. Se asocian a esta contrarregulación altas concentraciones postprandiales de glucagón, catecolaminas, hormonas de crecimiento y también ácidos grasos no esterificados,
no como contrarregulación, sino como consecuencia de la insulinorresistencia.
El consumo frecuente y desordenado de alimentos con alto IG produce que la comida
subsiguiente tenga una mayor respuesta glucémica elevada, porque la acción de la insulina, liberada por el organismo para disminuir los CHO en sangre de la reciente ingesta, se
ve inhibida por las hormonas de contrarregulación anteriormente segregadas, y de esta
manera, se favorece la insulinorresistencia y sus consecuencias.
Los listados de alimentos y sus contenidos: carbohidratos, cereales, el grupo de frutas procesadas y los vegetales se presentan en la tabla siguiente, que ha sido elaborada por un
grupo internacional. La clasificación incluye la mayoría de los alimentos que se consumen
en los países de hábitos alimentarios occidentales. Algunos de estos no son frecuentes en
la dieta habitual en nuestro país, o se consumen parcialmente si son de acceso estacional.
Tabla 5. Índice glucémico de diferentes alimentos
Alimentos con alto
contenido de carbohidratos
Cereales para el desayuno
Pan de trigo blanco
75 ± 2
Hojuelas de maíz
Pan integral
74 ± 2
Trigo inflado, panecillo redondo 69 ± 2
Pan de grano especial
53 ± 2
Avena molida
55 ± 2
Pan de trigo ázimo
70 ± 5
Avena Instantánea molida
79 ± 3
Trigo “roti”
62 ± 3
Arroz pulido
78 ± 9
Tortilla de maíz
46 ± 4
Millo (gachas)
67 ± 5
Arroz blanco hervido
73 ± 4
Arroz integral hervido
68 ± 4
Cebada
28 ± 2
Maíz dulce
52 ± 5
Espagueti blanco
49 ± 2
Espagueti integral
48 ± 5
Tallarines de arroz
53 ± 7
Cuscus
65 ± 4
81 ± 6
Productos ligeros
Chocolate
40 ± 3
Rositas de maíz
65 ± 5
Papitas crujientes
56 ± 3
Refrescos / sodas
59 ± 3
Galletas crujientes
87 ± 2
88
Vegetales
Frutas y frutas procesadas
36 ± 2
Papa hervida
78 ± 4
Naranja natural
43 ± 3
Puré de papa instantáneo
87 ± 3
Plátano natural
51 ± 3
Papas fritas
63 ± 5
Piña natural
59 ± 8
Zanahoria hervida
39 ± 4
Mango natural
51 ± 5
Boniato hervido
63 ± 6
Melón de agua
76 ± 4
Calabaza hervida
64 ± 7
Dátil natural
42 ± 4
Plátano vianda / fruta verde
55 ± 6
Melocotón en conserva
43 ± 5
Taro, hervido
53 ± 2
Mermelada de fresas
49 ± 3
Sopa de vegetales
48 ± 5
Jugo manzana
41 ± 2
Jugo naranja
50 ± 2
Manzana natural
Granos
Garbanzos
28 ± 9
Judías
24 ± 4
39 ± 3
Lentejas
32 ± 5
Leche desgrasada
37 ± 4
Frijol de soya
16 ± 1
Helados
51 ± 3
Yogur con frutas
41 ± 2
Leche de soya
34 ± 4
Arroz con leche
86 ± 7
Productos lácteos y alternativas
Leche entera grasa
Azúcares
Fructosa
15 ± 4
Sacarosa
65 ± 4
Glucosa
103 ± 3
Miel
61 ± 3
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Load Values: 2008, “The glycemic index: not the most effective nutrition therapy intervention”, Diabetes Care 26:24662468, 2003.
El ejercicio como parte del tratamiento del diabético
El ejercicio es altamente beneficioso, constituyendo una parte fundamental del tratamiento de la diabetes. Son mejores los ejercicios de intensidad moderada, aeróbicos y realizados de manera continuada. Es mejor no realizar aquellos que conllevan riesgo, como
submarinismo, alpinismo, etc. En las personas con neuropatía periférica deben limitarse
los ejercicios que pueden traumatizar los pies, como correr, y en los que tengan retinopatía diabética, los deportes de contacto, como boxeo y lucha, y de fuerza, tales como
levantamiento de pesas y otros.
Se debe realizar al menos tres días a la semana o en días alternos.
Ventajas
1. Mejora el control metabólico a largo plazo.
2. Disminuye las concentraciones basales y postprandriales (después de comer) de insulina.
89
3. Aumenta la sensibilidad a la insulina.
4. Reduce el peso.
5. Reduce los factores de riesgo cardiovascular. Mejora la tensión arterial y favorece que
baje el colesterol en sangre.
6. Mejora el estreñimiento.
7. Aumenta la fuerza y la elasticidad.
8. Reduce el riesgo de hipoglicemia (baja del nivel de azúcar en sangre). Es más frecuente
cuando se excede la cantidad de ejercicio habitual o se añaden algunas actividades o
ejercicios para los que no se tiene entrenamiento suficiente.
Desventajas
1. La subida de azúcar (hiperglucemias) tras ejercicio muy fuerte, menos frecuente.
2. Se puede desencadenar o agudizar una enfermedad cardiovascular conocida, o presentarse por primera vez de manera silente.
3. Empeoramiento de complicaciones crónicas: de la vista si tiene retinopatía diabética;
de los pies, etc.
Precauciones
1. Iniciar cualquier programa de ejercicios con una intensidad y duración cortas e incrementarlas progresivamente.
2. Realizar un calentamiento de 10 a 15 minutos antes de comenzar una sesión de ejercicios y terminar con ejercicios de flexibilidad y relajación de 10 minutos.
3. Procurar hacerlo acompañado. Llevar un carné que lo identifique como diabético.
4. Si se va a realizar más ejercicio del habitual tomar más cantidad de azúcares lentos,
como por ejemplo seis galletas de María o dos plátanos o dos vasos de leche o dos
vasos de zumo, por cada hora de ejercicio que realice.
5. Llevar siempre caramelos o azúcar en bolsitas.
6. Examinarse los pies al terminar el ejercicio.
7. Evitar el ejercicio en condiciones de frío o calor no tolerables.
8. Evitar el ejercicio si hay descontrol metabólico, pues puede deteriorarse más.
9. En el diabético compensado evitar las hipoglucemias:
a) Disminuir la dosis de insulina o hipoglucemiantes orales.
b) Aumentar la ingesta de hidratos de carbono antes (1-3 horas), durante (cada 30 minutos) y después, dependiendo de la intensidad y duración.
c) No poner la inyección de insulina en el lugar más afectado por el ejercicio (los muslos).
d) No realizar el ejercicio en las horas que coincida con el máximo pico de insulina.
e) Medir la glucemia antes, durante y después del ejercicio.
f) Consultar siempre con su médico antes de realizar cualquier tipo de ejercicio no habitual.
90
Tratamiento psicológico individual y familiar
Estará basado en el aprendizaje del autocontrol, la modificación de los estilos de alimentación en relación con una dieta saludable y la modificación de los patrones de actividad
física. Es importante que la familia reciba información sobre la diabetes tanto de tipo 1
como de tipo 2 y la del embarazo, la prevención de las complicaciones más frecuentes y
cómo tratarlas.
Orientaciones generales para la terapia
— La familia debe tener disposición para cambiar (de lo contrario la intervención probablemente fallará).
— Los consejeros nutricionales deben involucrar a la familia o a la persona que preste los
cuidados al niño en el esquema de tratamiento.
— El consejero nutricional debe alentar y enfatizar, pero no criticar.
— El esquema de tratamiento debe inducir cambios permanentes.
— El esquema de tratamiento debe ayudar a la familia a hacer pequeños, pero graduales
cambios.
— El esquema de tratamiento debe incluir el aprendizaje sobre el monitoreo de la alimentación y la actividad física. La participación de la familia en esta actividad es prioritaria.
Seguimiento
La labor educativa debe evaluarse periódicamente. Esto facilita un monitoreo del tratamiento y permite el adecuado seguimiento. En la mayoría de los casos debe incluir el
conocimiento y destrezas desarrolladas, percepción del paciente sobre la enfermedad y
las exigencias del tratamiento, grado de adhesión a la dieta y a la práctica sistemática
de ejercicios físicos, sin descartar el tratamiento medicamentoso indicado, impacto en
indicadores como el peso corporal, presencia o ausencia de complicaciones, necesidad de
ingresos hospitalarios por complicaciones y la prevención de las enfermedades asociadas
a la DM, como la insuficiencia renal, la ceguera, las lesiones dermatológicas, la cardiopatía
isquémica, etc.
Factores que favorecen el éxito terapéutico a largo plazo del paciente diabético obeso
— Alto grado de motivación del paciente.
— Mayor frecuencia de visitas de tratamiento y seguimiento.
— Cantidad de actividad física conseguida.
— Porcentaje de peso perdido durante el tratamiento.
— Uso de técnicas de modificación del comportamiento.
— Sexo del paciente (mayor éxito en varones).
91
— Nivel educacional (se correlaciona positivamente con la pérdida de peso).
— Grado de apoyo del medio familiar.
— Voluntad para completar registros de dieta y actividad de forma frecuentes.
Conclusiones
1. La mitad de la población diabética puede obtener buen control metabólico con una
dieta adecuada.
2. La dieta debe ser lo más semejante posible a la de un individuo sano.
3. Es factible ampliar la variedad del régimen dietético.
4. Debe respetarse estrictamente la distribución de los alimentos a lo largo del día.
5. Debe adaptarse la información al nivel sociocultural del paciente.
6. La información y las recomendaciones serán lo más precisas y sencillas posible.
7. El manejo de la dieta del diabético debe ser individualizado.
8. La educación diabetológica es un pilar imprescindible para lograr las metas propuestas.
Papiro de Ebers
92
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com
95
VIII. Consejería nutricional en la hipertensión arterial
Dra. Santa Jiménez Acosta
La hipertensión arterial (HTA) es considerada a la vez que una enfermedad, un factor de
riesgo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Constituye un
problema de salud pública en el mundo, y en Cuba, según la II Encuesta Nacional sobre
Factores de Riesgo y Enfermedades no Transmisibles, aproximadamente un 33 % de la
población adulta la padece.
El abordaje de esta enfermedad requiere de la labor en equipo. Para ello deberán trabajar
en forma coordinada los diferentes integrantes del equipo de salud (especialistas en Medicina General Integral, internistas, licenciados en Enfermería, profesionales de Educación
para la Salud y licenciados en Nutrición y Dietética, entre otros). Las medidas preventivas
podrán ser realizadas por diferentes integrantes del equipo de salud aprovechándose el
espacio de la consejería nutricional para el adecuado enfoque en relación con el tratamiento no medicamentoso, fundamentalmente la alimentación.
En la actualidad, uno de los enfoques de la dietoterapia (la dieta como tratamiento)
más aceptado es la denominada dieta DASH, siglas en inglés del plan alimentario
llamado “Abordaje dietético para detener la hipertensión” (Dietary Approach to Stop
Hypertension).
El plan de alimentación DASH surge a raíz de dos estudios realizados en Estados Unidos
por el National Institute of Health y el National Heart, Lung and Blood Institute, los cuales
demostraron que su aplicación disminuye las cifras de presión arterial y puede prevenir el
desarrollo de hipertensión en personas que no la padecen.
Los investigadores plantean que es la combinación de nutrientes (magnesio, potasio, calcio, proteínas y fibra) de este patrón alimentario lo que ayuda a disminuir la presión arterial, por lo que los suplementos de estos minerales no tienen el mismo efecto.
Además, se debe cuidar la calidad de las grasas, aumentando las grasas insaturadas, en
particular las de tipo omega 3, por su efecto vasodilatador, el contenido calórico total y
los niveles de consumo diario de sodio.
La orientación y consumo de una dieta saludable es la base para lograr cambios favorables en las cifras de tensión arterial, lo cual, unido a la práctica de actividad física y cesación del mal hábito de fumar, constituyen la clave para el tratamiento no medicamentoso,
no solo de la HTA, sino de otras enfermedades crónicas no transmisibles. Los servicios de
consejería nutricional pueden brindar su aporte en este sentido.
96
Objetivos
— Favorecer estilos de vida saludables que ayuden a mejorar las cifras de tensión arterial.
— Recomendar pautas de tratamientos no medicamentosos y fomentar la adherencia a
los mismos.
— Mejorar la percepción de riesgo y la adopción de prácticas seguras para prevenir la
hipertensión arterial.
Definición
Se define la hipertensión arterial como la presión arterial sistólica de 140 mmHg o más
(teniendo en cuenta la primera aparición de los ruidos), o una presión diastólica de 90
mmHg o más (teniendo en cuenta la desaparición de los ruidos), o ambas cifras inclusive.
Esta definición es aplicable a los adultos. En los niños están definidas según su edad otras
cifras de tensión arterial.
Clasificación de la presión arterial
La clasificación de la tensión arterial que a continuación se expone es aplicable para adultos mayores de 18 años de edad y tiene el propósito de identificar individuos en riesgo de
padecer hipertensión arterial y facilitar su tratamiento, seguimiento y evolución.
Clasificación de la tensión arterial según cifras para adultos de 18 años y más*
Categoría
Presión arterial
sistólica (mmHg)
Presión arterial
diastólica (mmHg)
Normal
Menos de 120
Menos de 80
Prehipertensión
120-139
80-89
Grado I
140-159
90-99
Grado II
160-179
100-109
Grado III
180 y más
120 y más
Hipertensión**
* Según la Guía cubana para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión, Ed. de Ciencias
Médicas, La Habana, 2008.
**Se clasifica en grados. Adaptado por la Comisión Nacional Técnica Asesora de Hipertensión Arterial. Según VII Reporte del Comité Nacional Conjunto Norteamericano, 2003 y Sociedad Europea Hipertensión/
Sociedad Europea de Cardiología.
97
1. Etapa de diagnóstico para la consejería
a) Una vez creado el intercambio necesario que debe existir entre el consultante y el
consejero se debe iniciar una etapa de diagnóstico para la consejería, que consiste
en definir en qué etapa de conocimiento en relación con sus hábitos alimentarios y
de disposición al cambio se encuentra el paciente; para ello hay preguntas clave que
se deben realizar en base al consumo de alimentos clave. Tomemos como ejemplo las
frutas y los vegetales:
Consejero
Paciente
¿Consume frutas y vegetales diariamente?
Si responde afirmativamente
¿Desde qué tiempo lo está haciendo?
¿Usted consume frutas y vegetales diariamente?
Si responde que no
Ver si está en disposición de hacerlo, si no le
interesa hacerlo o si tiene dudas de empezar a
hacerlo y cómo hacerlo
Estas preguntas relacionadas con los principales grupos de alimentos nos orientarán en
qué etapa de iniciación o de cambio sobre la adopción de una alimentación saludable se
encuentra este individuo y nos permitirá a su vez conocer las barreras que puedan estar
interfiriendo.
b) Después pasaremos a una etapa de mayor profundización en relación con la alimentación e iremos a la búsqueda de factores que faciliten o refuercen la alimentación; para
ellos indagaremos sobre:
¿Conoce la relación que tiene la alimentación con su salud? Esa información pudiera ser
pobre o suficiente.
Después se indagaría acerca de si considera que su alimentación actual es beneficiosa
para su salud. Si responde positivamente se tratará de conocer qué logros ha tenido desde que la consume.
Otra interrogante será sobre si puede decidir sobre los alimentos que diariamente desea
comer o es otra persona la que decide el menú del día. De ser otra persona ver si esta le
brinda algunas opciones de elección.
¿Con quién come, en qué horarios, cuándo?
Después se continuará indagando sobre si ha intentado en otras ocasiones modificar sus
hábitos alimentarios y si lo ha hecho qué beneficios ha obtenido o qué obstáculos se le
han presentado.
98
Se le debe brindar la oportunidad de realizar preguntas y alentarlo a que las traiga por
escrito en las siguientes consultas.
Es importante que la comunicación no sea un intercambio mecánico y racional de mensajes, sino un proceso dinámico y cargado de elementos afectivos.
En esencia, la anamnesis alimentaria es fundamental para conocer los factores predisponentes, facilitadores y reforzantes en relación con la alimentación. El interrogatorio debe
permitir conocer: consumo de alimentos, rechazo de alimentos y causa, preferencias,
ritmo alimentario, horario de comidas, modo de alimentación, apreciación de la carga
afectiva de la comida, etc.
Con todas estas preguntas y respuestas se tratará de crear conciencia sobre la
importancia de una dieta saludable y de recalcar sus beneficios.
Una alimentación saludable es la que aporta todos los nutrientes esenciales y la energía
que cada persona necesita para mantenerse sana. Para promocionar una alimentación saludable y prevenir enfermedades vinculadas con la dieta, el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos editó en el año 2004 —y realizó una segunda edición en el 2009— las
Guías alimentarias para la población cubana mayor de dos años de edad.
Posteriormente, basándose en esas guías, el consejero entregará información sobre alimentación saludable, se reforzarán las acciones para cambiar, se aclararán dudas y cómo
vencer los obstáculos y se señalarán los riesgos si no se realiza.
Las Guías alimentarias para la población cubana mayor de dos años de edad están diseñadas para asistir a los individuos en:
— Un patrón alimentario saludable (incluye alimentos de todos los principales grupos).
Están orientadas para educar en hábitos saludables de alimentación y actividad física,
con énfasis en la disminución de las grasas saturadas, consumo de sodio y azúcares
simples; en el aumento del consumo de verduras, frutas y leguminosas con el fin de
mejorar el aporte de fibra. Para ello se requiere indagar, como habíamos señalado anteriormente, sobre hábitos del paciente, referidos, entre otros, a tiempos de comida y
tipos de alimentos consumidos habitualmente, por ejemplo, en su desayuno y almuerzo, volumen de los mismos, etc., así como a hábitos de ejercicio. Lo anterior será de
gran utilidad para la negociación de pequeños cambios y compromisos a cumplir, los
que serán específicos para cada caso en particular.
— Un peso corporal saludable. Se explicará y enseñará al paciente cómo autoevaluar su
índice de masa corporal y cómo interpretarlo.
— Un perfil deseable de colesterol y lipoproteínas.
— Una tensión arterial deseable. Es recomendable que el paciente conozca sus cifras de
presión arterial y sus diferentes interpretaciones, para lo cual se puede basar en la clasificación que se encuentra arriba.
— Son apropiadas para individuos mayores de dos años de edad.
99
Los mensajes de las Guías alimentarias para la población cubana mayor de dos años de
edad son los siguientes:
Guía 1. Una alimentación variada durante el día es agradable y necesaria a su salud.
Guía 2. Consuma vegetales todos los días. Llénese de vida.
Guía 3. Consuma frutas frescas y aumentará su vitalidad.
Guía 4. Prefiera los aceites vegetales. La manteca es más costosa para su salud.
Guía 5. El pescado y el pollo son las carnes más saludables.
Guía 6. Disminuya el consumo de azúcar.
Guía 7. Disminuya el consumo de sal. Comience por no añadirla a los alimentos en la mesa.
Guía 8. Un buen día comienza con un desayuno. Consuma algún alimento en la mañana.
Guía 9 Conozca el peso saludable para su estatura. Manténgase en forma.
El consejero deberá trabajar adecuadamente los diferentes mensajes, para lo cual debe
basarse en el documento que argumenta cada una de las guías y que está a su alcance.
Siempre deberá tener respuestas lógicas y bien fundamentadas para satisfacer inquietudes que puedan surgir, tales como:
— No tengo tiempo para elaborar este tipo de alimentación.
— Esta alimentación es muy costosa económicamente.
— Como mucho fuera de la casa y no puedo llevarla.
— Yo no soy quien prepara las comidas.
— No me adapto a tener que dejar de comer mis alimentos preferidos.
Siempre se debe mostrar que tratar de seguir una alimentación saludable no implica dejar de comer los alimentos que le gustan, sino que la clave está en la moderación, en la
forma de preparación (con menos grasa, menos sal) y en tratar de reducir el consumo de
algunos alimentos, y se pondrán ejemplos que lo ayuden a buscar mejores alternativas.
Se debe involucrar a la familia en la consejería, sobre todo a la persona que prepara los
alimentos, ya que esta define en parte los hábitos alimentarios del resto de la familia.
No debemos cansarnos de insistir en que “No hay que renunciar a las cosas, sino hacer
modificaciones en los hábitos”.
2. Elaboración o concreción de un plan de actuación con metas
medibles que no sean ambiciosas
Las metas para períodos breves de tiempo no deben ser muy ambiciosas, con el propósito
de obtener al menos algunos logros que irán permitiendo de este modo una autoestimulación en el tiempo, lo que sin duda llevará a mejores resultados a largo plazo e irá en
beneficio de la adherencia al tratamiento no farmacológico y cumplimiento de la meta.
100
El tratamiento dietético debe indicarse siempre por su eficacia. El consejero, con el apoyo
del equipo de salud, tiene como objetivo lograr la adhesión sostenida a hábitos saludables para que los beneficios se obtengan a largo plazo. En la hipertensión arterial grado I
puede ser en ocasiones el único tratamiento. Es de las primeras medidas del tratamiento
y debe instaurarse siempre antes del o sumado al comienzo del tratamiento con fármacos
antihipertensivos.
Dos consideraciones especiales no pueden ser pasadas por alto a la hora de elaborar el plan
de acción. Estos son lineamientos generales que deben adoptarse con el propósito de:
— Adecuarse a las necesidades calóricas del paciente. Es decir, las porciones de alimentos
serán más reducidas o en un menor número si se trata de una persona que debe bajar
de peso (Control de la diabetes y de la hipertensión: dos objetivos simultáneos), o mayores, si practica una actividad física intensa.
— Los cambios siempre deben ser graduales. De lo contrario, se podrían producir algunas
molestias que llevan al abandono de esta saludable forma de alimentarse. Es el caso de
personas que no suelen consumir fibra; si a ellas se les indica bruscamente que consuman tres platos de vegetales crudos, dos o tres frutas y cereales integrales es probable
que presenten meteorismo (gases) o diarrea, por lo que se debe ser cauteloso.
Una forma de dar inicio a estos cambios alimentarios es primero llevar un registro de las
ingestas diarias, el tipo de desayunos, la omisión del almuerzo, las ingestiones en cafeterías en las meriendas o camino a casa o mientras se prepara la comida familiar. Muchas
veces, solo con esta simple medida se logra identificar el origen de una alimentación inadecuada y encarar los cambios necesarios.
El consejero debe dar los siguientes consejos a sus pacientes:
Aumentar el consumo de frutas, verduras y lácteos descremados. Prefiera frutas ricas en
fibra, vegetales y granos enteros.
Incluir en la alimentación cereales y productos integrales, pescado, pollo y frutos secos.
Disminuir la ingesta de alimentos ricos en grasas totales y colesterol, azúcar, dulces y
carnes rojas.
Reducir el contenido de sal. Prepare comidas con poca sal. Al mismo tiempo, consuma
alimentos ricos en potasio, como frutas y vegetales.
Consuma alcohol con moderación equivalente a menos de una porción para mujeres y
dos porciones diarias para hombres.
Utilizar hierbas aromáticas y especias como condimento.
Se recomienda utilizar mensajes que destaquen conceptos positivos acerca de los beneficios de los cambios de hábitos y evitar en una primera etapa insistir en las complicaciones o evoluciones desfavorables, que lejos de mejorar la adherencia a las orientaciones
brindadas, angustian al paciente favoreciendo mecanismos de negación que en lugar de
motivarlo lo alejan de la consejería.
101
El rol del profesional en nutrición es el de facilitador, aportando conocimientos, alternativas y entrenamiento. Para lograr que el paciente se sitúe como potencial responsable de
su propia salud se requiere que el profesional utilice habilidades comunicacionales para
desarrollar adecuadamente el proceso.
Se debe permitir al paciente expresar sus creencias, sentimientos y actitudes, y para lograrlo el profesional debe evitar ejercer el poder que le otorga su conocimiento en salud
para descalificar las opiniones y sentir del paciente. Si el paciente percibe que la definición del problema fue impuesta, su motivación para emprender un cambio de conducta
disminuye.
A nivel familiar
La prevención de factores de riesgo requiere de acciones a todo nivel, que van desde las
medidas en el hogar hasta los medios masivos de comunicación.
Involucrar a la familia en el acompañamiento a estos pacientes es fundamental por el
apoyo que puede brindarle para lograr el plan de acción trazado y por la forma en que
puede influir desde el punto de vista preventivo sobre otros de sus miembros, fundamentalmente los de más escasa edad.
3. Seguimiento
— Se destacarán los logros en relación con las metas propuestas.
— Se valorarán los esfuerzos.
— Se identifican, en caso de existir, nuevos factores de riesgo o de recaída en la adhesión
a la alimentación saludable, por ejemplo, qué sintió cuando comenzó nuevamente a
agregar sal a las comidas.
— Especificar la fecha de la próxima evaluación.
— Completar los registros correspondientes que permitan realizar el seguimiento.
Monitoreo y evaluación
— Observar la evolución del peso corporal.
— Evaluar el nivel de comprensión y adaptación al plan de alimentación o cambios propuestos.
— Identificar y destacar logros en relación con las metas propuestas.
— Identificar motivaciones para continuar, ya sea por las consecuencias gratificantes que
la acción ya ha comenzado a brindar, o anticipando aquellas que se alcanzarán más
adelante.
— Evacuar dudas del plan de alimentación.
102
Anexo
Medición de la tensión arterial
Recursos materiales necesarios: esfingomanómetro, estetoscopio.
De los equipos:
— Usar aparatos calibrados. De ser aneroides se sugiere calibrar sistemáticamente con
uno de mercurio. Verificar la calibración dependiendo del uso. Verificar especificaciones del fabricante.
— El tamaño del brazalete o manguito debe estar acorde con el brazo de la persona; en
caso de duda es preferible elegir siempre el de mayor tamaño.
De las personas:
— Deben haber descansado cinco minutos previamente, en un ambiente de agradable
temperatura.
— No haber consumido café, o haber fumado por lo menos 30 minutos antes de tomarle
la presión arterial.
— Posición sentada, espalda apoyada.
— Brazo desnudo, relajado y apoyado, mano abierta.
— Centro del manguito en la línea cardiaca.
— Pies apoyados en el piso, piernas separadas.
Procedimiento:
— Explicar al paciente el procedimiento y solicitarle que no hable durante el mismo.
— Colocar el brazalete del esfingomanómetro de forma que cubra por lo menos dos tercios de la circunferencia del brazo, el cual estará desnudo.
— Insufla el manguito, palpar la arteria humeral y seguir insuflando hasta 20 mmHg o 30
mmHg por encima de la desaparición del pulso.
— Apoyar el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosita ante cubital,
y desinflar el manguito, haciendo descender la columna de mercurio o la aguja lentamente, a una velocidad aproximada de 2-3 mmHg por segundo.
103
— La aparición del primer ruido (Korotkoff) corresponde al valor de la presión sistólica
y su desaparición corresponde al valor de la presión diastólica. Es de destacar que la
lectura de las cifras debe estar fijada en los 2 mmHg o divisiones más próximas a la
aparición o desaparición de los ruidos.
— Retirar el estetoscopio y el brazalete.
— Realizar higiene de manos y registro.
Se deben efectuar dos lecturas separadas por dos minutos como mínimo. Si la diferencia
es de 5 mmHg debe efectuarse una tercera medición y promediarlas. Verificar en el brazo
contralateral y tomar en cuenta la lectura más elevada.
104
Bibliografía
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Program Coordinating Committee, JAMA 289(19): 2560-2572, 2003.
105
IX. Consejería nutricional para personas con VIH
Dra. Georgina María Zayas Torriente
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) fue reportado por primera vez en
junio de 1981 por el Centro de Prevención de Enfermedades de Atlanta (Center for Deseases Control and Prevention, CDC), Georgia, EE.UU., cuando el Dr. Gottlieb describió
los cinco primeros casos en jóvenes homosexuales masculinos con neumonía por Pneumocystis carinii (PCP, por sus siglas en inglés) observados entre mayo de 1980 y junio
de 1981 en tres hospitales de California. En ese mismo mes se reportaron 26 casos de
homosexuales con sarcoma de Kaposi solo o asociado a PCP.1-3 Este hecho puso en alerta
a todo el mundo y comenzó así lo que parecía ser una nueva situación de inmunodepresión,3-6 que en sus inicios fue descrita solamente en países desarrollados, en hombres
homosexuales y usuarios de drogas inyectables, y se transformó en una pandemia que
afecta a millones de personas en el planeta.7 En Cuba la primera persona infectada por
el VIH se detectó a finales de 1985 y en abril de 1986 se notificó el primer fallecimiento
por sida.8
El sida se establece con frecuencia cuando la presencia del virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) entre la población coincide con una serie de circunstancias sociales y
económicas como el hambre, la inseguridad alimentaria, la pobreza extrema y las crisis
sociales. Pocas crisis han repercutido en la salud humana y puesto en peligro el progreso social y económico como la producida por el VIH. Esta pandemia ha ocasionado
efectos devastadores en la seguridad alimentaria por su repercusión en la disponibilidad de alimentos, en el acceso a estos y en su utilización para disfrutar de una nutrición adecuada. Las familias pierden la capacidad de trabajar y producir. Al empeorar
la pobreza, pierden la capacidad de adquirir alimentos y satisfacer otras necesidades
básicas. El tiempo y los recursos del hogar se consumen en cuidar a los familiares enfermos; las familias pueden ser objeto de discriminación y, en ocasiones, quedan socialmente marginadas, los niños quedan huérfanos y los ancianos tratan de sobrevivir
como pueden.9-12
Varios factores están directa o indirectamente relacionados con el estado nutricional de
las personas con VIH. La anemia, la desnutrición, la diarrea, los estados nutricionales alterados, la hipovitaminosis, el aislamiento social, así como aspectos de la vida personal,
ya sean económicos, psicosociales o clínicos, pueden modificar la expectativa y evolución
del VIH.
106
Factores de riesgo que influyen en las condiciones de alimentación y nutrición de las personas con VIH
Categorías de riesgo
Factores de riesgo
Social
Escolaridad.
Cantidad de personas por dormitorios.
Preparación y lugar de la alimentación.
Económica
Trabajo.
Ingresos.
Acceso a los alimentos.
Cultural
Religión.
Hábitos y tabúes.
Antecedentes familiares
Patologías.
Antecedentes personales
Tuberculosis.
Enfermedades oportunistas.
Infecciones de transmisión sexual.
Enfermedades crónicas no transmisibles.
Medicamentos en uso
Terapia con antirretrovirales.
Antituberculostáticos.
Parainfecciones oportunistas.
Suplementos de vitaminas y/o minerales.
Interacciones droga-nutrientes.
Interacción con otros medicamentos.
Adherencia al tratamiento.
Capacidad funcional
Locomoción.
Visión.
Audición.
Necesidad y disponibilidad de un cuidador.
Uso de drogas
Alcohol.
Tabaco.
No lícitas.
Condición emocional
Trastornos emocionales (depresión, ansiedad, anorexia).
Aceptación de la seropositividad.
Apertura del diagnóstico al ambiente familiar y social.
Condiciones del aparato digestivo
Boca, masticación, deglución.
Náuseas y vómitos.
Diarreas y constipación.
Actividad física y práctica de
deportes
Ocupación laboral.
Tipo de deporte que practica.
Frecuencia y cantidad.
Mediciones antropométricas
Composición corporal.
107
Desde el inicio de la epidemia, los pacientes con sida tenían como característica sobresaliente la pérdida de peso, por ello, al principio se le llamó la “enfermedad de los delgados”
y fue necesario la evaluación y seguimiento diario por parte de un equipo de nutrición que
permitiera manejar de forma intensiva las deficiencias nutricionales desde el momento
mismo de su diagnóstico.9-13
La desnutrición es una amenaza para estas personas desde las primeras etapas de la infección. Cuando los síntomas no se han presentado, el virus repercute en la nutrición de
la persona y el riesgo de desnutrición aumenta considerablemente, a medida que avanza
la infección. Es esencial satisfacer sus necesidades nutricionales y el apoyo en materia de
alimentación desde el diagnóstico, para evitar deficiencias nutricionales. La relación entre
el VIH, el sida y la desnutrición es un ejemplo del círculo vicioso: disfunción inmunológica, enfermedades infecciosas y desnutrición. Si conseguimos mantener el peso corporal
será más fácil soportar los tratamientos antirretrovirales y evitar la desnutrición, porque
muchas de las condiciones asociadas repercuten en el consumo, la digestión y el aprovechamiento de los alimentos y otras repercuten en las funciones del organismo. Síntomas
como diarrea, pérdida de peso, náuseas o vómitos son más tolerables con una nutrición
apropiada.
Los principales mecanismos que explican la pérdida de peso son: la desnutrición energético-proteica y el síndrome de desgaste.
Desnutrición energético-proteica
Síndrome de desgaste
*Pérdida irreversible y severa de peso.
El cuerpo mantiene masa muscular
y proteica.
Utiliza depósitos de grasa para producir la
energía necesaria, mientras desacelera el
ritmo de las funciones metabólicas básicas.
Revierte sus alteraciones al incrementar
la ingesta de nutrientes.
*Acelera funciones metabólicas básicas, y
el catabolismo proteico y muscular.
*Desencadena debilitamiento muscular
progresivo (miopatía), causado por el
mismo VIH o algunas veces como efecto
secundario por el tratamiento con AZT.
Síndrome de desgaste del sida
De acuerdo con la definición de 1987 utilizada por el CDC, el síndrome de desgaste asociado a la infección por VIH se caracteriza por:
— Una pérdida de peso corporal involuntaria y mayor del 10 % respecto al peso normal
de referencia.
— Diarrea o debilidad crónica con fiebre, durante un período superior a 30 días.
— La ausencia de cualquier otra infección o condición diferente al VIH que pudiera explicar dichos síntomas.
108
En la práctica, cualquier pérdida de peso progresiva e involuntaria de esta magnitud se
considera un síndrome de desgaste y traduce el desarrollo de un importante déficit nutricional que conlleva a un deterioro físico y psicológico.
Factores que contribuyen al desgaste del sida
— Bajo consumo de alimentos: La disminución del apetito es común. Algunas drogas
antirretrovirales tienen que tomarse con el estómago vacío o con la comida. Estos requisitos pueden hacer difícil comer cuando se tiene hambre. Los efectos secundarios
de algunas drogas, como náuseas, cambios en el sentido del sabor o prurito alrededor
de la boca, también disminuyen el apetito. Infecciones en la boca o la garganta pueden
hacer doloroso el comer. Infecciones en el intestino pueden causar una sensación de
presión o llenura después de ingerir solamente un poco de comida. El bajo poder adquisitivo dificulta comprar alimentos y la falta de energía impide preparar las comidas.
— Absorción pobre de nutrientes: En una persona saludable el intestino delgado absorbe los nutrientes; sin embargo, en personas con VIH, varias infecciones —incluso los
parásitos— interfieren con este proceso. El virus per se puede afectar a los intestinos
directamente y reducir la absorción de nutrientes. También la diarrea causa la pérdida
de energía y nutrientes.
— Metabolismo alterado: El proceso de digestión de los alimentos y la síntesis proteica
están afectados por el VIH. Antes de que ningún síntoma se presente, el requerimiento
de energía del organismo se incrementa. Esto podría ser por la mayor actividad del sistema inmunológico. Estas personas necesitan más energía solo para mantener su peso.
Los niveles de varias hormonas pueden afectar el metabolismo. También las citoquinas
desempeñan un papel importante en el síndrome de desgaste y se definen como proteínas que producen inflamación para ayudar al cuerpo a luchar contra las infecciones.
Las personas con el VIH tienen niveles muy altos de citoquinas. Esto hace que el cuerpo
produzca más grasas y azúcares, pero menos proteínas.
Relación cíclica entre malnutrición y VIH
1
Malnutrición-Desgaste
4
2
Requerimientos de nutrientes
Ingestión dietética
VIH
Pérdida de nutrientes
3
Infecciones oportunistas
Progresión al sida
Aumento del riesgo de mortalidad
109
de la inmunidad
Otras consideraciones
Las personas con VIH pueden presentar comorbilidades como tuberculosis, enfermedades
hepáticas o renales, y estas condiciones también tienen implicación nutricional.
La intervención nutricional temprana desde la fase asintomática es necesaria para el funcionamiento y mantenimiento del sistema inmune, para ayudar a prevenir las infecciones
oportunistas y/o enfermedades marcadoras del sida y demorar el paso a la fase sida. Una
nutrición adecuada es esencial para mantener niveles saludables de actividad física, lograr
una calidad de vida óptima y obtener beneficios con la administración de la terapia antirretroviral, que es fundamental para prolongar la vida de las personas con VIH y prevenir
la transmisión materna fetal.9-13
Objetivos:
— Mantener o mejorar el estado nutricional, evitando la pérdida de peso corporal y la
masa magra.
— Proveer adecuados niveles de todos los nutrientes, restituyendo las vitaminas y minerales perdidos.
— Lograr que los niños y adolescentes tengan un crecimiento y desarrollo normales.
— Aliviar los efectos secundarios de la terapia antirretroviral.
— Prolongar el período que transcurre de la infección a la aparición del sida.
— Disminuir los efectos de la mala absorción.
— Mejorar la función del sistema inmunitario y la aptitud del organismo para combatir
la infección.
— Reducir tiempo y dinero en gastos de cuidados médicos.
— Mantener activas a las personas infectadas por el VIH, permitiéndoles, así, ocuparse de
sí mismas, de su familia e hijos.
— Mantener productivos a los enfermos infectados, en condiciones de trabajar, de cultivar alimentos y de contribuir a los ingresos de su familia.
Los adultos infectados por el VIH tienen mayores necesidades de energía y suelen padecer
de deficiencias de micronutrientes.
Los requerimientos de energía son altamente variables y dependen de las condiciones
clínicas, del nivel de actividad, de la carga viral y de las alteraciones metabólicas. En personas asintomáticas a la infección por el VIH, aunque el gasto energético está ligeramente
elevado, los requerimientos de energía no siempre aumentan en la misma proporción
porque también dependen de la actividad física.
Cuando las personas con VIH (PVIH) presentan fiebre, sepsis o necesitan ganar peso, los
requerimientos de energía aumentan significativamente.
110
En las PVIH con desnutrición severa los requerimientos de energía, de inicio, son relativamente bajos y se aumentan de manera gradual porque es necesario realizar la compensación metabólica, del equilibrio ácido básico, de la termorregulación, entre otras
alteraciones que pueden presentarse cuando la desnutrición es grave, y para prevenir
complicaciones de la realimentación.
Aunque no es lo más frecuente, cuando una persona con VIH es obesa, los requerimientos
de energía se reducen.
Los requerimientos de energía se calculan tomando en cuenta el peso actual, con excepción de los obesos, que se realiza por el peso que se considere saludable.
Requerimientos de energía
Se calculan teniendo en cuenta el gasto energético basal (GEB), el factor de actividad y el
factor injuria, mediante la siguiente fórmula:
Calorías necesarias = GEB x factor actividad x factor injuria
Para el cálculo del gasto energético basal se emplea la ecuación de Harris Benedict, que
tiene la ventaja de utilizar el peso, la estatura y la edad.
(GEB) para mujeres = 655 + (9,6 x peso/kg) + (1,85 x talla/cm) – (4,7 x edad/años)
(GEB) para hombres = 66,5 + (13,75 x peso/kg) + (5 x talla/cm) – (6,78 x edad/años)
Factor actividad
Factor injuria
Reposo 1,2
Cirugía 1,1-1
Ambulatorio 1,3
Infección 1,2-1,6
Trauma 1,1-1,8
Quemadura 1,5-1,9
En caso de que la persona presente fiebre, sumar el 10 % al GMB por cada grado Celsius
sobre 37 ºC
Para el paciente asintomático se multiplica el GEB por el factor de actividad que corresponda.
Clasificación de la actividad física
Hombres
Mujeres
Ligera
1,55
1,50
Moderada
1,78
1,64
Intensa
2,10
1,82
También existen fórmulas simplificadas para estos cálculos.
111
Si:
— Asintomático con peso estable: 30 - 35 kcal/kg/24 h
— Necesidad de ganar peso: 35 - 40 kcal/kg/24 h
— Infección aguda: 40 - 50 kcal/kg/24 h
— Desnutrición severa: 20 kcal/kg/24 h de inicio e ir aumentando gradualmente
— Necesidad de perder peso: 20 - 25 kcal/kg/24 h
El peso que se va a utilizar en las fórmulas va a depender de la condición actual
de la persona con VIH.
Condición de la persona
Peso a utilizar
Sin pérdida de peso
Peso actual
Con sobrepeso
Peso deseable
Con pérdida de peso leve o moderada
(ver porcentaje de pérdida de peso)
Peso deseable
Con pérdida de peso severa
Peso deseable
Requerimientos de proteínas
Existe una gran variación dependiendo del estado clínico. Las proteínas son necesarias
para proveer los sustratos para la replicación del sistema inmune, síntesis de proteínas de
fase aguda, mantenimiento de la masa corporal.
Si hay una infección aguda, se elevan para compensar el hipercatabolismo de las proteínas somáticas.
– Clínicamente estable: 1,0 - 1,5 g/kg/24 h
– Infección severa, fiebre: 1,5 - 2,0 g/kg/24 h
– Pacientes con estrés infeccioso severo: 2,0 a 3,0 g/kg/24 h
Alternativamente, según la Organización Mundial de la Salud, puede ser usado, para calcular los requerimientos de proteínas, entre el 12 y el 15 % del total de los requerimientos
de energía.
Requerimientos de líquidos
Son esenciales en las persona con VIH/sida (PVs). Aumentan en caso de diarreas, vómitos,
fiebre, heridas abiertas y sudoración nocturna. Pueden utilizarse los siguientes cálculos:
– 30 - 40 ml/kg o
– 1 ml por kilocaloría del total de la energía
112
Requerimientos de micronutrientes
Existen controversias en la comunidad científica al respecto, debido a las complejas interacciones que se producen entre los nutrientes, el sistema inmune, la función gastrointestinal y la replicación viral. Sin embargo, la terapia con micronutrientes es muy defendida
y utilizada en las PVIH.
Se sugiere un aporte aumentado de las vitaminas antioxidantes (vitamina C, E, β carotenos) y el selenio que oscila entre 1 y 5 veces las dosis recomendadas diarias.
Actualmente, la consejería nutricional se entiende como un proceso gradual a través de
la cual la persona con VIH/sida se adhiere a los cambios alimentarios y de estilo de vida,
una vez que ha concientizado la relación entre alimentación y salud, y ha asumido la corresponsabilidad en su tratamiento.
Una alimentación saludable, adecuada a las necesidades individuales, mejora los niveles
de los linfocitos T CD4 y la absorción intestinal; disminuye las complicaciones provocadas
por la diarrea, por la pérdida de masa muscular, por el síndrome de lipodistrofia, así como
todos los demás síntomas, que de una u otra forma pueden ser minimizados o revertidos
por mediación de una alimentación balanceada. Orientar, por tanto, una alimentación
saludable es colaborar para promover la mejoría de la calidad de vida de las PVs.
Objetivos de la consejería alimentaria y nutricional
1. Fortalecer la confianza y la seguridad cuando exista necesidad de cambiar hábitos alimentarios.
2. Mejorar la comprensión y adherencia al tratamiento.
3. Mantener o mejorar el estado nutricional evitando la pérdida de peso y de masa magra.
4. Ofrecer medidas para una alimentación correcta.
Un aspecto a tener en cuenta es saber que alimentarse correctamente es una forma de
ejercicio, en el cual la persona con VIH precisa ser estimulado para que reconozca:
— La necesidad de alimentarse.
— Las ventajas de una nutrición saludable.
— La importancia de mantener los horarios y las frecuencias alimentarias.
Características de la alimentación saludable dirigida a las personas con
VIH/sida
— Accesible, física y financieramente: es necesario que los alimentos se encuentren en
el mercado y las personas puedan comprarlos, de preferencia, alimentos naturales o
mínimamente procesados.
113
— Sabrosa: es importante que los alimentos consumidos sean agradables al paladar y se
utilicen condimentos naturales.
— Colorida: esto tiene relación con la variedad de grupos de alimentos en la alimentación
diaria, principalmente, en términos de vitaminas y minerales, y la presentación atractiva de las comidas, que agrade y estimule un consumo saludable.
— Equilibrada: se relaciona con el equilibrio en cantidad y calidad de los alimentos consumidos para lograr una nutrición adecuada, en dependencia del ciclo de la vida, estado de salud, edad, sexo, nivel de actividad física, estado fisiológico.
— Segura: los alimentos que componen la alimentación deben ser seguros desde el punto de vista de contaminación físico-química y genética, y de los posibles riesgos que
puedan causar a la salud. Deben ser observadas prácticas adecuadas de producción,
procesamiento y manipulación, desde su origen, hasta la preparación para el consumo,
tanto en la casa como en restaurantes y comedores obreros.
— Variada: ello implica orientar el consumo de alimentos de los siete grupos, diariamente, evitando la monotonía alimentaria que limita el acceso a los nutrientes necesarios.
Para obtener una dieta variada se deben seleccionar diariamente alimentos de los siete
grupos básicos:
— Grupo I (cereales y viandas)
— Grupo II (vegetales)
— Grupo III (frutas)
— Grupo IV (carnes: aves, pescados; huevo y frijoles)
— Grupo V (leche, yogur, queso)
— Grupo VI (grasa)
— Grupo VII (azúcares y dulces)
Los alimentos de los grupos I, II y III pueden distribuirse en mayor cantidad; los de
los grupos IV y V en cantidades moderadas y de los grupos VI y VII en cantidades
limitadas.
¿Qué deben comer las personas que viven con VIH/sida para sentirse bien en
el hogar o en su trabajo?
Se recomienda hacer una distribución de la energía ingerida en seis frecuencias en el día
de la forma siguiente: desayuno el 20 %, merienda de la mañana y la tarde el 10 %, respectivamente, almuerzo el 30 %, comida el 25 % y cena el 5 %. Pero no podemos dejar de
señalar la importancia de la combinación correcta de los alimentos.
No hay una prescripción dietética universal para el tratamiento del sida y la infección por
VIH, y cada persona tiene diferentes necesidades en términos de dieta y nutrición.
114
Existen, no obstante, algunas pautas generales que las personas pueden seguir para una
dieta equilibrada:9-19
— Tratar de mantener un equilibrio en la ingesta de alimentos que garantice que el 60 %
de la energía consumida provenga de hidratos de carbono complejos (cereales, frijoles
y viandas), el 15 % de pescado, aves, huevos, leche, carne y el 25 % de grasas.
— Comer raciones pequeñas, con mayor frecuencia durante el día. Lo ideal es hacer un
desayuno moderado, una merienda suave, un almuerzo fuerte, una merienda suave,
una comida moderada y otra merienda suave poco antes de acostarse. De esta manera
optimizamos la absorción de los nutrientes de los alimentos y también lograremos el
consumo de energía y nutrientes según el gasto a lo largo del día. También se evita
la sobrecarga de trabajo en los órganos implicados en la digestión (hígado, páncreas,
intestino) que se produce con dos grandes comidas al día.
— Promover el consumo tres veces, diariamente, de hidratos de carbono complejos (cereales, frijoles y viandas): desayuno (pan, galletas), almuerzo y comida. Así el organismo obtendrá la energía suficiente del nutriente más adecuado.
— Consumir al menos una vez al día un producto proteico además de un lácteo, para
poder sustituir el desgaste proteico diario normal.
— Comer (cada vez que sea posible, con un mínimo de tres veces al día) vegetales y frutas.
De esta manera, aseguramos los requerimientos de vitaminas y minerales, ya que son
las fuentes principales.
— Al comer alimentos de origen animal se deben seleccionar las carnes magras (bajo contenido en grasa). De las carnes preferir las blancas, principalmente el pescado. Evitar el
consumo excesivo de grasas (manteca, aceite preferible el de oliva, mantequilla, mayonesa, entre otras). Utilizar aceites vegetales para cocinar. De esta manera estaremos
consumiendo la grasa no saturada y más sana para nuestro organismo, contribuyendo
esta a la dieta hipercalórica.
— Evitar alimentos procesados y en conserva; habitualmente son de altos contenidos
de grasas y almidones que se utilizan en la industria alimentaria para crear texturas.
También es posible que los aditivos artificiales que contienen (colorantes, saborizantes,
conservantes) puedan producir alguna intolerancia alimentaria.
— Reducir el consumo de hidratos de carbono refinados (azúcares, dulces, refrescos comerciales).
— Asegurarse de que las frutas y vegetales estén totalmente limpios y libres de parásitos
y bacterias. Las verduras pueden ponerse ligeramente al vapor antes de comerlas.
— Elimine la cafeína, el alcohol y el tabaco. Poseen sustancias estimulantes y estresantes.
Es necesario el consumo de vitaminas antioxidantes. Se recomienda el consumo de
complejos multivitamínicos, sobre todo en situaciones de estrés, cansancio, falta de
sueño, fiebre, astenia, anorexia, catarro, gripe u otro tipo de malestar.
115
Algunas actitudes para mejorar el cambio de los hábitos alimentarios
a) Mostrar a la persona cómo una alimentación adecuada puede mejorar o mantener su
estado de nutrición.
b) Hacer seis comidas al día: tres principales (desayuno, almuerzo y comida) y tres pequeñas meriendas (merienda de la mañana, de la tarde y una cena).
c) Estimular a la familia y amigos a participar de las comidas.
d) Evitar que la persona se alimente viendo el televisor o realizando cualquier actividad
dispersiva.
Cómo mejorar la calidad de vida de las personas con VIH
1) Estimular el consumo de frutas, legumbres y verduras todos los días; debe preferir las
que estén en período de cosecha, buscando con esto el máximo aprovechamiento de
las vitaminas y los minerales.
2) Incluir alimentos que sean fuentes de proteínas, animal o vegetal, por lo menos, dos o
tres veces al día.
3) Estimular el consumo de fibras dietéticas, pues son ricas en vitaminas del complejo B y
minerales, como frijoles, garbanzos, frutas, verduras, que constituyen óptimas fuentes
de fibras.
4) Disminuir el consumo de azúcar refinada en la alimentación, así como los refrescos
gaseados y golosinas en general.
5) Reducir el consumo de sal; lo ideal es el uso de hierbas y condimentos naturales para
la elaboración del sabor de los alimentos.
6) Evitar la grasa animal.
7) Orientar el consumo de agua de por lo menos dos litros al día.
8) Limitar el consumo de alcohol y tabaco, debido a que pueden resultar agentes nocivos
para la salud y a su vez dificultar la acción de la terapia.
Consejos para atenuar síntomas clínicos de los efectos colaterales de la medicación antirretroviral9-12
El uso de la terapia puede provocar efectos colaterales que muchas veces causan el abandono del tratamiento, y, además, infecciones oportunistas. En la cavidad oral, dificultan
la alimentación regular provocando dolor en la deglución.
116
Algunas recomendaciones ante la presencia de estos síntomas
Síntomas
Recomendaciones alimentarias
Náuseas
- Por la mañana, ingerir agua y sal, después de despertar, sin compañía de otros
líquidos.
- Chupar hielo puede reducirlas.
- Comer pequeñas cantidades de alimentos varias veces al día.
- No ingerir líquidos durante las comidas (una hora antes o después).
- Evitar comidas muy calientes.
- Evitar el consumo de alimentos grasos y bebidas gaseadas (refrescos), café y exceso
de condimentos.
Vómitos
- Hacer pequeña ingesta de alimentos varias veces al día.
- No acostarse después de las comidas para evitar el vómito (debe sentarse o recostarse).
- Chupar hielo y beber líquidos helados en pequeñas cantidades.
- Buscar atención médica para que sea medicamentado correctamente.
Pirosis (acidez
o quemazón
estomacal)
- El uso de té digestivo después de las comidas puede ayudar a aliviarla (té verde).
- Evitar comidas muy condimentadas (pimientas de todo tipo y alimentos grasos).
Diarreas
- Reducir el consumo de lácteos, dulces en grandes cantidades, frijoles y comidas
muy grasas.
- Evitar el consumo de comidas con muchas fibras y alimentos crudos.
- Comer alimentos con alto contenido de potasio como pescado, carnes, papa, zanahoria, pollo sin grasa.
- Evitar alimentos con cafeína (café, té, chocolate y bebidas carbonatadas).
Constipación
intestinal
- Se debe aumentar el consumo de fibras dietéticas, como frutas, vegetales y
leguminosas.
- Aumentar la ingestión de agua a dos o tres litros diarios.
- Realizar ejercicios diarios (el movimiento estimula la musculatura intestinal).
- Utilizar grasa vegetal en las comidas.
Fiebre
- Aumentar la ingestión de líquidos (agua, jugo de frutas y vegetales).
- Mantener una alimentación variada, respetando los horarios habituales sin violar
frecuencias.
Dificultades en la deglución, inflamación en la boca y/o esófago por candidiasis u
otras infecciones
Para estas dolencias se orienta la siguiente forma de alimentación:
— Consumir alimentos líquidos o de consistencia suave.
— Consumir los alimentos de su mayor preferencia en aras de estimular el apetito, pero
siempre que sean de consistencia blanda o licuados.
— Consumir alimentos siempre cocinados.
— Ingerir alimentos que se encuentren fríos o a temperatura ambiente.
— Consumir dos o tres raciones diarias de frutas (mamey, frutabomba, melón).
— Realizar varias frecuencias de alimentos al día (cinco o seis).
117
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118
X. Consejería sobre medidas higiénicas
para garantizar la inocuidad de los alimentos
en el entorno familiar
MSc. Pedro Morejón Martín
MSc. Marta Cardona Gálvez
Los alimentos nos proporcionan la energía necesaria para todas las funciones vitales, los
elementos esenciales para el crecimiento y desarrollo en los niños, así como para las necesidades estructurales y funcionales del organismo, pero deben estar libres de sustancias
químicas y microorganismos que puedan ocasionar daño a la salud de las personas.
La necesidad de una alimentación saludable incluye consumir alimentos inocuos, por lo
que es muy importante educar a la familia en cómo garantizar las medidas higiénicas en
el hogar para lograr ese objetivo.
El consejero nutricional debe recomendar a la familia el consumo de alimentos que garanticen su adecuada alimentación, libres de peligros físicos, químicos y biológicos, y las
medidas higiénicas en el entorno inmediato de los alimentos y aquellas que deben cumplir los manipuladores.
La inocuidad es la propiedad de un alimento de no representar riesgo alguno para la salud
del consumidor o manipulador y que los peligros hayan sido eliminados, aspecto esencial
de la salud pública en todos los países.
Las enfermedades transmitidas como consecuencia de patógenos microbianos, biotoxinas y contaminantes químicos representan graves amenazas para la salud de miles de
millones de personas. En el último trienio se ha reportado la aparición en todos los continentes de graves brotes por patógenos microbianos, contaminación con plomo y melamina, entre otros.
El daño que producen las enfermedades transmitidas por los alimentos es cada día más
preocupante y actualmente se reconocen más de 250 de ellas. Las enfermedades diarreicas en Cuba constituyen un importante motivo de consultas médicas, a pesar de que en
muchas ocasiones no se asiste por esta causa al médico. A partir de los análisis epidemiológicos realizados, se ha llegado a identificar una serie de factores de riesgo a través de
toda la cadena alimentaria, que han sido la causa de su incremento.
En la Declaración de Roma, el Comité sobre la Seguridad Alimentaria Mundial reafirma el
derecho de toda persona a tener acceso a alimentos sanos y nutritivos, en consonancia
con el derecho a una alimentación apropiada y el derecho fundamental de toda persona a
no padecer hambre. En la Cumbre Mundial sobre la Alimentación se reconoció el vínculo
119
intrínseco que existe entre seguridad alimentaria y control de la calidad e inocuidad de los
alimentos, y la Organización Panamericana de la Salud en la 14.a Reunión Propuesta de Plan
de Acción de Cooperación Técnica en Inocuidad de Alimentos de la OPS/OMS, expresó: “La
inocuidad de alimentos y la seguridad alimentaria son indivisibles. Ambas contribuyen conjuntamente con otras iniciativas al progreso y alcance de las metas de desarrollo del milenio,
particularmente en la disminución del hambre y la pobreza, la reducción del impacto de la
morbilidad y mortalidad infantil y en la educación y el desarrollo sostenible”.
¿A quién debe dirigir el consejero nutricional sus enseñanzas sobre las medidas higiénicas del hogar?
Que todos los miembros de la familia estén informados de la higiene en el hogar en relación con la manipulación y el consumo de alimentos adquiere una enorme importancia
desde el punto de vista social y de salud, así como la necesidad de que el consejero nutricional dedique esfuerzos a la atención y educación de la población para garantizar la inocuidad de los alimentos. Especial énfasis debe poner el consejero en la educación en los
hogares donde hay niños, mujeres embarazadas, adultos mayores o personas enfermas
o inmunodeprimidas. Quien compre y elabore los alimentos con mayor frecuencia en la
familia es quien mejor debe comprender las medidas para garantizar la inocuidad de los
alimentos con una excelente higiene en el hogar.
Definición de inocuidad:
Es la condición de los alimentos que garantiza que no causarán daño cuando se preparen
y/o consuman de acuerdo con el uso al que se destinan.
La inocuidad es una de las cuatro características que junto con las nutricionales, organolépticas y comerciales definen la calidad de los alimentos.
¿Qué debe el consejero nutricional orientar a los miembros de la familia para evitar la contaminación de los alimentos?
Las fuentes de contaminación de los alimentos internacionalmente reconocidas son:
— Otros alimentos.
— Las superficies que contactan con el alimento.
— El manipulador.
Es de vital importancia el cumplimiento de las 5 Reglas de Oro (RO) propuestas por la
Oficina Panamericana de la Salud para garantizar la inocuidad de los alimentos.
(RO-1). Garantizar una buena calidad de las materias primas y el agua.
(RO-2). Mantener todo limpio (superficies, manos y uniforme del manipulador, utensilios
y paños y libre de vectores).
120
(RO-3). Cocinar adecuadamente los alimentos (garantizar una temperatura interior de
71 °C).
(RO-4). Evitar las contaminaciones cruzadas (en el transporte, almacenamiento y manipulación).
(RO-5). Garantizar temperaturas seguras de conservación (los alimentos perecederos se
deben conservar entre 0 y 6 ºC).
(RO-1). Garantizar una buena calidad de las materias primas y el agua
Aplicado este principio al hogar significa que todos los
componentes con que se elaboren los alimentos deben
ser de buena calidad. Los alimentos de origen animal son
portadores de agentes patógenos procedentes de la propia
granja y la cantidad de ellos depende de la forma de obtención de los productos, su transportación, conservación, etc.
Los de origen vegetal son propensos a estar contaminados
con formas parasitarias, suciedades y sustancias químicas como los plaguicidas, aunque
también pueden contener microorganismos patógenos. El agua es un alimento y una materia prima por excelencia; se utiliza para beber y en todos los procesos de obtención de los
alimentos, por lo que se debe garantizar su calidad, desinfección o hervidura.
Los alimentos deben proceder de fuentes seguras y no deben estar expuestos a temperatura
ambiente, especialmente carnes y derivados, productos lácteos y pescados, entre otros. Los
microorganismos se duplican cada 15 o 20 minutos en condiciones ideales de temperatura.
(RO-2). Mantener todo limpio
Las bacterias y parásitos pueden estar presentes en una
superficie limpia, pero generalmente se encuentran protegidos por la grasa, polvo o materia orgánica que puede
estar en las mesetas, utensilios de cocina, tablas de cortar,
cuchillos, fregadero y manos de los manipuladores.
Una cocina limpia es la que garantiza la calidad sanitaria de los alimentos por encima de lo
que simplemente se ve y ello depende de las prácticas de manipulación que giran en tres
sentidos: almacenamiento, cocción y manipulación postratamiento. La ropa limpia de quien
elabora los alimentos es también garantía para evitar la contaminación, independientemente del aspecto ético que da seguridad al resto de los familiares que consumen los alimentos.
Es importante prevenir la recontaminación después de la elaboración de los alimentos.
Para obtener una buena limpieza en los útiles y mesetas de cocina es necesario cumplir
las siguientes fases:
— Eliminación mecánica de residuos.
— Utilización de agua, preferiblemente caliente, con detergente.
121
— Restregar la superficie o utensilio para desprender la suciedad.
— Enjuagar con agua corriente
(RO-3). Cocinar adecuadamente los alimentos
Los alimentos deben cocinarse a una temperatura interna lo suficientemente alta y con tiempo suficiente para
destruir los agentes biológicos dañinos (por encima de los
71 ºC); los cambios de color, el tiempo de exposición a la
cocción y la experiencia del manipulador son elementos
que pueden ayudar a su correcta cocción. La descongelación de las carnes debe realizarse lentamente; lo más
aconsejable es en la parte baja del propio refrigerador, en
una bandeja o recipiente que no permita que los jugos que emanan contaminen otros
alimentos. Los embutidos deben conservarse también en el refrigerador.
(RO-4). Evitar las contaminaciones cruzadas
Durante el almacenamiento, en el refrigerador o freezer
casero, y procesamiento en contacto con mesetas, utensilios y manos del manipulador, los agentes pueden pasar
al alimento listo para consumir, los contaminan y pueden
provocar una enfermedad de transmisión alimentaria.
Las manos constituyen el factor de contaminación cruzada de mayor importancia dentro de una cocina o área de
elaboración.
Los alimentos crudos no se deben mezclar con los listos para el consumo.
Los utensilios y mesetas deben estar en buenas condiciones estructurales para su adecuada higienización.
Los embutidos, una vez cortados o lasqueados, son de mayor riesgo que mientras se conservan enteros.
Los alimentos deben conservarse en depósitos limpios y debidamente tapados.
(RO- 5). Garantizar temperaturas seguras de conservación
La conservación inadecuada de los alimentos es una de
las causas de enfermedad de transmisión alimentaria. A
temperatura ambiente, entre 20 y 37 ºC, la población
bacteriana se duplica cada 15 o 20 minutos, por lo que es
de vital importancia el mantenimiento de las temperaturas de conservación de los alimentos entre 0 y 6 ºC o por
encima de 60 ºC.
122
Los alimentos que tienen alto contenido de azúcar, como galletas, dulces secos, pan, no requieren refrigeración, sin embargo, los alimentos en salsa con gran contenido de nutrientes
se deben conservar a las temperaturas indicadas.
Los alimentos no deben estar expuestos a temperatura ambiente por más de dos horas.
Para consumir un alimento sobrante deberá recalentarse a una temperatura superior a
los 70 ºC.
El consejero debe explicar a los miembros de las familias que cuando se ingieren alimentos que están contaminados, la persona puede enfermarse. Las enfermedades producidas
por alimentos contaminados, ETA, pueden llegar a ser graves, ocurren pérdidas económicas, problemas laborales y sociales que pueden ser evitados, y en algunos casos pueden
producir la muerte.
Los riesgos de enfermarse al consumir alimentos están relacionados con la contaminación
con microorganismos patógenos o sus toxinas, y por insectos, agentes químicos como
los insecticidas, detergentes y desinfectantes, metales pesados y agentes físicos como el
polvo, piedras o pedazos de madera.
Los peligros biológicos asociados a los alimentos más conocidos son las bacterias, los
parásitos y, aunque menos conocidos, pero cada día con mayor incidencia e importancia:
los virus.
Algunos alimentos aparentemente limpios y de muy buena presencia están contaminados
con estos microorganismos que, como su nombre indica, son microscópicos y no pueden
ser detectados a simple vista. Otros tienen presentes toxinas producto del metabolismo
de estos microorganismos, que son muy activas y de muy rápida acción, creando también
intoxicaciones alimentarias; por regla general son termoestables y no se eliminan con el
calor, como en la contaminación microbiana.
¿Cuáles son los síntomas fundamentales por los que puede sospecharse la presencia de una enfermedad transmitida por alimentos?
Muchos son los síntomas provocados por el consumo de alimentos contaminados o en
mal estado; entre los más comunes se incluyen dolor abdominal, diarrea, vómitos y fiebre. En dependencia del tipo de microorganismo y la cantidad que se ingiera los síntomas
aparecerán más rápidamente y con mayor severidad e incluso pueden conducir a deshidratación, shock y, en algunos casos, la muerte.
La ingestión de toxinas también puede causar enfermedades; estas actúan más rápidamente al comportarse en el organismo como sustancias químicas y es muy importante tener en cuenta que no se destruyen como los seres vivos al cocinar los alimentos. Las toxinas producidas por Staphylococcus aureus, que pueden portar los manipuladores y estar
123
presentes en dulces con merengue, ensaladas frías y mayonesas sin suficiente acidez, y
las de Clostridium perfringens son las más conocidas; la más potente es la que produce
el Clostridium botulinum (botulismo), que causa la muerte por parálisis respiratoria y está
especialmente presente en enlatados y en la preparación de conservas caseras.
Grupos vulnerables
Todos los seres humanos son susceptibles a las enfermedades transmitidas por alimentos
contaminados. Pero los niños, las mujeres embarazadas, adulto mayor y aquellas personas con deficiencias en el sistema de inmunidad, tales como los pacientes de cáncer o
sida, pueden sufrir complicaciones severas.
¿Qué necesitan los microorganismos para vivir y multiplicarse?
Los microorganismos se desarrollan bien en alimentos que cumplan:
— Alto contenido de humedad.
— Ricos en nutrientes.
— Temperaturas entre 5 y 60 ºC.
Mientras más tiempo estén en esas condiciones favorables, más se reproducirán y más
carga contaminante tendrán los alimentos en que se desarrollan, por lo que es muy importante evitar tiempos prolongados en ellas.
¿Dónde se encuentran con mayor frecuencia los microorganismos que contaminan los alimentos?
— Las manos y uñas.
— La boca, garganta, nariz y la saliva de los humanos y los animales domésticos.
— El cabello.
— Las heridas y afecciones de la piel.
— Los utensilios de cocina mal higienizados (tener especial cuidado con los pañitos de
cocina).
— Los excrementos humanos y de los animales.
— El agua contaminada.
— La basura y los restos de comida.
— Animales domésticos y vectores como las moscas, cucarachas y roedores.
Alimentos de más riesgo de contaminación
No todos los alimentos tienen el mismo riesgo de ser portadores de microorganismos o
toxinas capaces de producir una enfermedad transmitida por alimentos, por lo que señalamos los que la experiencia en Cuba y la literatura internacional reporta de mayor cuidado.
124
— Alimentos cocinados que se consumen fríos o recalentados.
— Carnes, pescados y mariscos crudos.
— Carnes molidas o en picadillo.
— Leche y productos lácteos sin pasteurizar o hervir adecuadamente.
— Natillas.
— Flanes y postres con leche y huevos.
— Cremas.
— Huevos y alimentos con huevos. Merengues.
— Ajo en aceite a temperatura ambiente.
— Mayonesas con huevo para ensaladas insuficientemente acidificadas.
— Condimentos con caldo de carne.
— Productos de pastas, tales como macarrones y fideos cocinados.
— Papas horneadas, hervidas o fritas.
— Este tipo de alimentos cocinados debe estar el menor tiempo posible en condiciones
óptimas de temperatura para el crecimiento de microorganismos (5-60 ºC).
Temperaturas más apropiadas para la conservación de alimentos
Tipo de actividad
Temperatura de conservación
Congelación
Menor de -18 ºC
Mantenimiento en frío
0-6 ºC (El refrigerador debe mantenerse entre 1 y 4 ºC.)
Mantenimiento en caliente
Más de 60 ºC
Prevención
Una de las medidas más sencillas y tal vez la más importante para evitar las enfermedades
transmitidas por alimentos es lavarse las manos antes de manipularlos, pero muy especialmente:
— Antes de tocar los alimentos.
— Después de manipular alimentos crudos.
— Después de ir al baño (servicio sanitario).
— Después de soplarse la nariz.
— Después de tocar los animales domésticos.
— Cuando ha cambiado el pañal al niño o tocado a personas enfermas.
— Después de tocar superficies contaminadas como los cestos de desechos.
— Al manipular sustancias químicas.
— Al regresar de la calle.
En los niños el lavado de manos es muy importante, principalmente por la costumbre de llevarse los dedos y los objetos a la boca.
125
Lavarse las manos correctamente consta de una serie de pasos:
— Enjuague las manos y elimine los restos de sustancias gruesas.
— Aplicar jabón y frotar durante 20 segundos al menos. Se debe
abarcar todas las superficies: las palmas, entre los dedos, por encima, las muñecas y los antebrazos. No olvidar debajo de las uñas.
— Enjuagarse bien para eliminar restos de suciedades y jabón. Se
colocan bajo el agua de manera que corra hacia abajo, eliminando
todo el jabón por efecto de barrido.
— Secarse con paño, toalla o papel limpios.
Consejos prácticos para evitar enfermedades transmitidas por alimentos en el hogar que debe orientar el consejero nutricional
— No mezcle alimentos crudos, especialmente las carnes, con alimentos preparados y
listos para consumo en las jabas de compras y en el refrigerador.
— Regrese a la casa del mercado sin demoras. Refrigere los alimentos que lo necesitan.
— Mantenga el congelador con su tapa para garantizar temperatura de -18 ºC.
— Mantenga el refrigerador entre 1 y 4 ºC. Ábralo lo menos posible. Las juntas deben
estar en buen estado.
— Refrigere inmediatamente al regresar del mercado, las carnes (si las va a usar en uno o
dos días), huevos, leche y productos lácteos.
— Congele las carnes, aves, pescados y mariscos que no va a usar en uno o dos días.
— Mantenga las carnes crudas, las aves, los pescados y mariscos separados unos de otros.
126
— Mantenga las mesetas y los utensilios de cocina limpios.
— Limpie la tabla de cortar después de cada uso.
— Lave con jabón o detergente las toallas o paños de cocina. Hiérvalos frecuentemente.
— Para desinfectar las mesetas, paños de cocina y los utensilios use la siguiente solución:
Una cucharada de cloro en cuatro litros de agua. Prepare la mezcla y póngala en un envase marcado CLORO. Mantenga la solución fuera del alcance de los niños.
— Descongele las carnes, pescados y mariscos en el refrigerador alejado del congelador.
Ponga las carnes en un plato o bandeja para recoger los líquidos que botan, pues pueden contaminar otros alimentos.
— Lave con abundante agua corriente los vegetales o verduras y las frutas.
— Mantenga una cuchara separada para probar los alimentos. Lávela después de cada
probada.
— Lávese las manos frecuentemente.
— Asegúrese de que al cocinar las carnes rojas estén de color pardo por dentro. — Cocínelas por más tiempo si tienen sangre o color rojo pálido.
— Al pinchar el pollo con tenedor los jugos deben estar claros como señal de que ya está
bien cocido. Si el color es rojo pálido o rosado, cocínelo por más tiempo.
— El pescado también debe cocinarse bien. Si al tocarlo con un tenedor se separan las
carnes, esto indica que el pescado está cocido.
— Al cocinar huevos, las yemas y las claras deben estar duras y no líquidas.
— Cúbrase la boca y la nariz cuando estornuda. Lávese las manos después.
— Guarde los restos de la comida en el refrigerador o en el congelador inmediatamente
después de comer. Ponga la comida en envases no muy hondos y en porciones pequeñas. Así se enfriarán más rápidamente.
— Utilice los sobrantes en uno o dos días y si recalienta debe hacerlo a más de 70 ºC.
— Mantenga los animales domésticos alejados de los alimentos y su entorno.
— Las moscas, cucarachas y roedores son portadores de parásitos y microorganismos
patógenos: elimínelos. Mantenga los alimentos tapados, evite la presencia de vectores
en el entorno de los alimentos.
¿Qué hacer en caso de ciclones u otros fenómenos naturales?
En caso de fenómenos naturales adversos como los ciclones, inundaciones, etc., que provocan escasez de alimentos, combustible, fluido eléctrico y agua, y facilitan el desarrollo
y proliferación de vectores, es necesario extremar las medidas higiénicas en el entorno
de los alimentos, su manipulación, cocción y almacenamiento para evitar enfermedades
transmitidas por ellos. Hervir el agua en estas condiciones es de vital importancia para
conservar la salud.
127
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