solicitud de jóvenes de JJ SS 2016

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CONVOCATORIA DEL PROGRAMA JÓVENES SOLIDARIOS DE CASTILLA Y LEÓN
IDENTIFICACIÓN DEL
SOLICITANTE
REPRESENTANTE LEGAL
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido:
NIF:
Teléfono:
Correo electrónico:
Tipo de vía:
Nombre de la vía:
Número:
Piso:
Letra:
Domicilio:
País:
Provincia:
Localidad:
C.P.:
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido:
NIF:
Teléfono:
Correo electrónico:
Tipo de vía:
Nombre de la vía:
Número:
Piso:
Letra:
Domicilio:
País:
Provincia:
Localidad:
C.P.:
DECLARACIÓN
RESPONSABLE
Declaro bajo mi responsabilidad:
•
Que cumplo todos los requisitos exigidos para ser destinatario/a del Programa Jóvenes Solidarios de Castilla y León
según la Orden de Bases vigente para la convocatoria del año
.
•
Que son ciertos todos los datos que figuran en la presente solicitud y en la documentación que junto con ella
presento.
Currículum del solicitante en el que se harán constar los méritos, para su valoración
Copia del DNI/NIF/NIE.
DOCUMENTACIÓN APORTADA
Código IAPA nº 1525
Modelo nº 1162
SOLICITUD PARA PARTICIPANTES
Original o copia compulsada de Certificado de Empadronamiento en un municipio de Castilla y León, en el caso de no
haber nacido en ésta Comunidad Autónoma, con indicación de la fecha de inscripción.
Carta compromiso.
Titulación académica.
Documentación acreditativa de la experiencia profesional, en su caso informe de vida laboral expedido por la
Seguridad Social u hoja de servicio expedida por el organismo correspondiente.
Certificado/s de su pertenencia a Organizaciones No Gubernamentales de Desarrollo, asociaciones juveniles, de
voluntariado u otras de finalidad social.
Documentación acreditativa del conocimiento o dominio de inglés, francés y/o portugués, en su caso
C/ Santiago Alba, 1 – 47008 VALLADOLID – Tlf. 983 411 116 – Fax 983 411 300 – http://www.jcyl.es
LUGAR DE
NOTIFICACIÓN
OBTENCIÓN
DE DATOS
Doy mi consentimiento al órgano competente para que recabe por sí mismo los siguientes datos y documentos:
El domicilio señalado anteriormente
El domicilio siguiente:
Medios electrónicos a través de la siguiente dirección de correo electrónico:
Consulta y verificación de datos de identidad. DNI/ NIF o NIE.
Titulación académica
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
De acuerdo con lo que dispone la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal
y las normas que la desarrollan:
SOLICITUD
Modelo nº 1162
Código IAPA nº 1525
Señalo como medio preferente de notificación:
Doy mi consentimiento para que los datos aportados en este formulario y en la documentación anexa se incorporen a un
fichero mixto denominado “Programas de voluntariado en Cooperación al Desarrollo de Castilla y León” debidamente
inscrito en la Agencia Española de Protección de Datos, del que es titular la Consejería de la Presidencia, con el fin de que
sus datos sean utilizados para los siguientes propósitos:
•
Requerir al solicitante subsanación de la información o aclaraciones de la presentada.
•
Comunicarle aspectos relativos al proceso de preselección y selección de plazas del programa en la edición en la
que participa.
•
Comunicarse con sus familiares en caso de necesidad durante el programa.
•
Enviarle información relacionada con los objetivos del programa que pudiera ser de su interés.
•
Solicitar su colaboración en actividades de sensibilización que se organicen como parte de su compromiso al
aceptar la plaza en el programa.
Igualmente se informa al solicitante que sus datos podrán ser cedidos a las Organizaciones No Gubernamentales de
Desarrollo titulares de los proyectos de desarrollo ofertados y/o transferidos internacionalmente a sus socios locales, con la
finalidad de realizar de una manera más adecuada el proceso de selección de los participantes. Dichas entidades firmarán
una cláusula de confidencialidad respecto de los mismos.
La Consejería de la Presidencia le informa de que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición previstos en la Ley mediante escrito dirigido a la Consejería de la Presidencia, cuya dirección es la Calle Santiago
Alba, n.º 1, 47008 de Valladolid. Para ello existe un modelo normalizado aprobado por Orden PAT/175/2003, de 20 de
febrero (B.O.C.y L. de 28 de febrero).
De acuerdo con todo lo anterior, solicito la participación en el Programa Jóvenes Solidarios de Castilla y León del año _____
al amparo de la Orden de Bases y de Convocatoria aprobadas por la Consejería de la Presidencia y en atención a la
documentación que se aporta.
En _________________, a __ de ____________ de _____
(Firma)
Información Administrativa: Para cualquier consulta o sugerencia relacionada con la materia o para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de
información administrativa 012
EXCMO. SR. CONSEJERO DE LA PRESIDENCIA
C/ Santiago Alba, 1 – 47008 VALLADOLID – Tlf. 983 411 116 – Fax 983 411 300 – http://www.jcyl.es