abordaje de los trastornos conductuales.

ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS CONDUCTUALES. Santiago Batlle Vila Introducción Para poder abordar el déficit de control de impulsos, debemos considerar todas las
dimensiones que implica la agresividad y no considerar ésta como acciones
esporádicas.
Por este motivo entendemos el concepto de agresividad, según Owens y MacMullin
(1995), a través de tres rasgos principales:
-
Agresividad física (pegar).
-
Agresividad verbal directa (insultar, hablar mal de alguien, burlarse...)
-
Agresividad indirecta (dejar de lado a alguien del grupo o interferir en las
relaciones sociales de los demás).
La acción tutorial como espacio de negociación. La importancia de la acción tutorial comienza a considerarse a partir de la Ley de
Educación de 1970 y se ha ido actualizando en las posteriores legislaciones. De esta
manera dentro del marco curricular actual la acción tutorial adquiere gran importancia
para garantizar una educación personal e integral y a la vez para evitar posibles
problemas dentro del marco escolar.
La acción tutorial debe intentar ser la mediadora entre los alumnos y el medio que les
rodea, por lo cual deberá implicar a todas las personas que entran a formar parte del
proceso de enseñanza-aprendizaje del alumno. Por este motivo, la tutoría debe ser
responsabilidad de todos los profesores y debe mantenerse a lo largo de toda la
escolaridad; no obstante, cada curso deberá constar con la figura de un tutor que
dirige todas las intervenciones.
El instrumento que tiene el centro escolar para concretar las intervenciones de la
acción tutorial se denomina PAT ( Plan de Acción Tutorial ), el cual se define como un
conjunto de acciones de orientación personal, académica y profesional diseñadas por
toda la comunidad educativa ( profesores, alumnos y padres ). Uno de los contenidos
que el PAT debe incluir es la prevención de conflictos que dificulten el desarrollo de los
alumnos y por este motivo deben considerarse los trastornos conductuales para
ofrecer una intervención escolar adecuada. Para ello es necesario que los contenidos
del PAT se trabajen desde cuatro ámbitos: tutoría individual, grupal, colaboración con
el equipo de profesores y padres.
Tutoría individual
Desde esta intervención se deben trabajar aquellos elementos y habilidades que
permitan al alumno reducir sus manifestaciones agresivas y disruptivas en el aula.
Para ello es importante potenciar la socialización e integración de todos los
componentes del grupo-clase.
Podemos señalar cuatro factores importantes para la integración social del sujeto en el
aula:
Factores relativos al alumno desintegrado.
Las habilidades sociales son necesarias para conseguir interactuar de forma
adecuada. El personal escolar prefiere a un alumno con dificultades
académicas que a un estudiante que presenta un comportamiento
indisciplinado. Por ello desde la tutoría se debe, por un lado, potenciar un estilo
de enseñanza que responda a las características del alumno (creando un clima
adecuado para promover interacciones sociales integrativas) y, por otro utilizar
actividades grupales que favorezcan la interacción alumno-alumno.
Factores relativos a los compañeros.
La influencia que tienen los compañeros en el desarrollo social del niño es muy
importante debido a la proximidad física, el tiempo de contacto entre ellos y la
facilidad de identificación con un igual. Por este motivo desde el espacio de la
tutoría se puede promover la modificación de conducta a través de un igual,
diseñando actividades en las cuales un alumno disruptivo pueda modificar su
comportamiento gracias al aprendizaje que realiza de un compañero.
De esta manera, para trabajar las relaciones entre iguales desde el aula, se
pueden realizar de dos maneras distintas: la tutoría entre iguales en las que un
niño adopta el papel de guía y por otra parte las relaciones de colaboración.
Cuando el alumno actúa como tutor, además de aumentar la posibilidad de
modificar la conducta de un compañero debido a la proximidad entre iguales,
afianza su responsabilidad e incrementa su autoestima personal. (Monereo,
1985 ).
Factores relativos al entorno físico.
La organización física del espacio y del aula es importante para potenciar las
interacciones positivas, por ello seria conveniente huir de la tradicional
distribución de pupitres alineados y promover otras distribuciones más
favorecedoras para el diálogo y la comunicación, desfavoreciendo el
aislamiento y la inhibición.
Tutoría grupal
La interacción entre compañeros genera una gran influencia en el comportamiento y
en la conducta dentro del aula sobre toda una serie de factores educativos como la
socialización, la adquisición de habilidades sociales, el control de impulsos agresivos,
el nivel de adaptación a la norma, la autoestima... (Johnson, 1981).
Por este motivo, que el tutor conozca el tipo de relaciones que se establecen dentro
del grupo y el grado de socialización de cada uno de los alumnos que lo componen
favoreciendo la modelación de la conducta y eliminando las interacciones destructivas.
Para ello existen diversas técnicas estandarizadas como la aplicación de sociogramas
en los cuales se pueden visualizar la cantidad de interacciones que el alumno puede
realizar. No obstante existen otros instrumentos estandarizados que nos permiten
medir el clima social, como por ejemplo: escalas de Clima Social de Moos, Moos y
Trickett o la batería de socialización de BAS-3 de Silva y Martorell.
Escala de clima social de R.H Moos y B.S Moos.
Se trata de ocho escalas de estructura similar que evalúan el clima social en
diversos ambientes entre los que se encuentran el familiar y escolar.
La escala de clima social en el centro escolar (CES) evalúa el clima social en el
aula, incidiendo en la descripción de las relaciones alumno-profesor y profesoralumno y en la estructura organizativa del aula. La escala consta de 90
elementos agrupados en cuatro grandes dimensiones:
-
Relaciones: grado en que los alumnos están integrados en la clase, se
apoyan y ayudan entre sí.
-
Autorrealización: valora la importancia que se concede en la clase a la
realización de actividades.
-
Estabilidad: evalúa las actividades relativas al cumplimiento de objetivos
en cuanto al funcionamiento de la clase.
-
Cambio: evalúa el grado en que existe novedad, diversidad y variación
en las actividades de la clase.
Tutoría con los profesores
Ya hemos dicho anteriormente que la tutoría es una función de todos los
profesionales que trabajan en el centro educativo. Por este motivo, la
realización de reuniones para dialogar y negociar la intervención dentro del
aula es un elemento imprescindible para controlar las respuestas agresivas e
inadecuadas en el centro escolar.
Una de las intervenciones necesarias en este espacio es el conocimiento de
todos los alumnos, en especial de aquellos que presenten problemas
conductuales, para poder actuar de forma coherente y consecuente con el
tratamiento de aquel alumno.
Tutoría con padres
Teniendo en cuenta los estudios de Patterson, Capaldi y Bank ( 1991), cuyas
conclusiones afirman que las conductas antisociales que se generan entre los
miembros de la familia sirven de modelo y entrenamiento para la conducta
antisocial de los hijos, es necesaria la existencia de la tutoría con padres para
poder unificar el estilo educativo que se adopta en el ámbito familiar y el
utilizado en el escolar.
El clima socio-familiar es un factor que interviene en la formación y el desarrollo
de las conductas agresivas de los escolares, y por este motivo es necesario el
contacto y trabajo común con la familia. Es una intervención necesaria para
ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades del alumno, para ello es
importante valorar la dinámica familiar y los estilos educativos empleados. Para
conseguirlo debemos realizar encuentros regulares con los padres para
obtener información de los patrones conductuales del niño. Es importante tener
presente que los padres de niños con problemas conductuales a menudo se
sienten culpables y tienen tendencia a buscar la causa del comportamiento de
su hijo en causas externas a ellos; no obstante, debemos intentar ayudar a
desculpabilizarlos ya que si tenemos que ayudar al niño debemos comprender
y ocuparnos de los padres.
Además de las reuniones con los padres podemos utilizar una de las escalas
anteriormente mencionadas: Escala de clima social en la Familia, la cual nos
permitirá apreciar las características socioambientales de la familia y nos
describirá las relaciones interpersonales entre todos sus miembros.
Terapéutica preventiva Pautas educativas para los profesores.
Los profesionales de los centros educativos deben ser conscientes que todos los niños
son agresivos. Lo que origina problemas es la desproporción de la agresión en
relación con la edad, por este motivo en primer lugar, los profesores deben analizar e
interpretar la cantidad y frecuencia de las intervenciones agresivas que el alumno
realiza dentro del aula.
Hay que considerar tres razones básicas por las que un niño puede responder de
forma agresiva:
-
Cuando siente que alguien está interfiriendo en sus objetivos.
-
Cuando percibe que le critican a él o a sus amigos.
-
Cuando considera que una situación es injusta, o que alguien ha sido
negligente o descuidado.
El profesor deberá diferenciar entre el tipo de conducta inadecuada que realiza el
alumno y actuar en consecuencia.
Existen algunas técnicas que los profesionales pueden utilizar en el aula con la
finalidad de modelar la conducta del alumno:
-
Técnicas de autocontrol: Consisten en aprender a relajarse y controlar las
respuestas impulsivas y agresivas que distorsionan el clima del aula. Desde la
escuela se debe potenciar la utilización de estas actividades que permitan
regular las conductas y adecuarlas al contexto en el que se encuentran.
-
Técnica del tiempo fuera: Esta técnica consiste en dedicar una zona dentro del
aula en la cual el alumno, que reaccione de forma agresiva o inadecuada,
puede reflexionar y recuperar el control para volver a participar de las
actividades del aula. El alumno deberá saber que en función de la gravedad de
la conducta el tiempo será mayor o menor y la única condición para volver a su
sitio será el compromiso de poder interactuar de forma adecuada.
-
Técnica del Role-Playing: Esta técnica consiste en intercambiar las funciones o
roles entre diferentes alumnos de manera que aquel que presenta una
conducta desadaptada puede verse reflejando en su compañero, ya que
muchas veces los alumnos con respuestas agresivas no son conscientes de
las consecuencias de su conducta. Esta técnica además de permite que los
otros alumnos comprendan con mayor claridad los sentimientos de aislamiento
y rechazo que producen estas conductas.
-
La atención prestada por el profesor: El uso sistemático de atención por parte
del profesor fue una de las primeras técnicas de modificación de conducta
(Zimmerman y Zimmerman, 1962) y continua teniendo un elevada eficacia. De
esta manera, elogiar e ignorar nos permite reforzar una conducta adecuada o
promover la extinción de aquella que se considere inadecuada. El elogio se
puede transmitir a través del lenguaje verbal o no verbal.
Pautas educativas para los padres
Hemos incidido en la importancia de la tutoría con padres para poder realizar una
intervención escolar de mayor calidad. Desde el centro escolar se debe comprender y
ayudar a modificar las respuestas educativas que se producen dentro de la familia,
para ello es importante que en el escenario familiar se tengan presentes los factores
siguientes:
-
Modelar: Los padres y profesionales deben tener presente la tendencia del niño
a modelarse a sí mismo fijándose en quienes le rodean. Todos los niños se
modelan a sí mismo basándose en los adultos significativos para ellos,
aquellos niños más inseguros lo harán con mayor grado ya que es para ellos el
modo más seguro de actuar.
-
Ser consecuente: El niño agresivo necesita ser tratado de modo consecuente,
por este es muy importante que el centro educativo y la familia actúen de forma
similar.
-
Actividades y rutinas: Uno de los principales objetivos debería ser lograr que el
niño disfrute con la experiencia del éxito, para ello se deben realizar
actividades en las cuales el niño tenga el éxito garantizado.
-
Comunicarse–negociar: Debemos explicar a las familias que gran parte de la
frustración que experimentan los niños agresivos está causada por su
incapacidad para comunicarse de un modo eficaz. Por este motivo es
importante ayudar al niño a expresarse y ayudarle a escuchar, además
debemos enseñar al niño a negociar como estrategia para afrontar la agresión.
Política educativa del centro Con la finalidad de ofrecer una respuesta óptima a los trastornos conductuales y
disruptivos el centro escolar deberá abordarlos de forma multidisciplinar y desde todo
marco curricular. Por este motivo es imprescindible que la política educativa del centro
esté basada en la reducción de conductas agresivas ya que de ella dependerán las
actuaciones de todos los profesionales que trabajan en el centro educativo.
Por este motivo creemos que los programas de intervención deben partir de la
institución, ya que los trastornos conductuales no se tratan de un problema limitado a
un grupo-profesor, sino que afecta a todo el centro escolar. De esta manera a la hora
de elaborar los diferentes documentos del centro que rigen la vida de la escuela y la
línea educativa, se deben considerar los problemas conductuales como eje a trabajar
desde cualquier materia del currículo y por parte de todos los profesores. De la misma
manera, se deberá tener presente a la hora de elaborar el PAT (plan de acción tutorial)
del centro.
Infraestructura del centro educativo
Es evidente que los profesores no pueden intervenir en las infraestructuras externas o
diseño del centro escolar, ya que este contexto viene predeterminado por los
arquitectos, pero sí puede incidir en los espacios internos y la distribución del aula con
la finalidad de reducir al máximo posible las respuestas agresivas y disruptivas.
A la hora de adaptar el aula el objetivo debería ser crear un entorno lo menos
favorecedor posible a la manifestación de impulsos. Para ello deberemos considerar:
-
Aula: debemos vigilar el mobiliario y el material que utilizamos dentro del aula y
crear espacios donde el niño con respuestas agresivas pueda estar solo y así
facilitar su autocontrol. Además se aconseja utilizar una iluminación suave que
favorezca la sensación de calidez y bienestar.
-
Distribución del grupo: según Getzels y Thelen (1960) la clase se organiza
como un sistema social donde las funciones de cada componente del grupo
interfiere en la de los demás y por tanto se condicionan entre sí. Por este
motivo es importante distribuir a los alumnos dentro del aula de forma que se
favorezcan las interacciones y, de esta manera, evitaremos agrupaciones que
dificulten la socialización. Desde este punto de vista la clase es concebida
como un sistema social con características de ser una institución, con roles y
expectativas que determinan la conducta de quienes se encuentran en ella.
Existen dos elementos que influyen en la clase como grupo social: el clima y la
pertenencia al grupo. El desarrollo de este sentimiento de pertenencia implica
un incremento de seguridad por parte de todos los alumnos que favorecerá la
resolución de los conflictos que se produzcan de manera no agresiva.
-
Actividades: el niño agresivo se distrae con facilidad, tiene un corto período de
concentración y, debido a su ansiedad, le resulta difícil retener la información.
Por estos motivos, a la hora de diseñar las actividades de aprendizaje
deberemos adecuarlas a estas características para poder asegurar el éxito. Ya
hemos comentado anteriormente la necesidad por parte del niño agresivo de
conseguir éxitos para así aumentar su seguridad personal y favorecer su
autoestima.
El fenómeno bullying En los últimos años los casos de agresividad juvenil en las aulas ha aumentado de
manera desproporcionada e incluso se ha etiquetado con el concepto de bullying.
Debido a la incidencia de este fenómeno y a las consecuencias que implica para el
ámbito educativo y social, consideramos importante dedicarle un apartado a este tipo
de agresividad escolar que se produce dentro de las aulas, con la finalidad de
proporcionar a los profesionales y las familias pautas para ayudar a superar este
problema.
Entendemos por bullying una forma de conducta agresiva, intencionada, continua y
perjudicial que se produce entre jóvenes escolares. Esta conducta agresiva es llevada
a cabo por un alumno que actúa movido por un abuso de poder y con una clara
intención de intimidar y dominar.
El fenómeno bullying podría definirse como la violencia mantenida, mental o física, que
realiza un alumno o grupo de alumnos sobre otro alumno que no es capaz de
defenderse a sí mismo, y que se desarrolla en el ámbito escolar.
El escenario escolar favorece la dinámica agresión-victimización que se establece
entre el agresor y el agredido. De esta manera, cuando un alumno establece una
relación de intimidación con otro alumno, en el aula se genera un conjunto de
relaciones grupales que refuerza su capacidad agresiva a través del miedo. Mientras
esto ocurre el resto del grupo permanece en silencio y solo algún alumno se atreve a
criticar la situación sin obtener en la mayoría de casos ningún resultado.
Los efectos de victimización, según las fuentes consultadas y los estudios empíricos
realizados, son duraderos y generan elevados estados de ansiedad en la persona que
sufre la agresión, los cuales pueden producir dolores de cabeza, de estómago,
pesadillas o ataques de ansiedad. A partir de este momento podemos encontrar cómo
la conducta del alumno agredido cambia y pueden aparecer trastornos en el
comportamiento social (rabietas, negativismo, timidez, fobias y miedos hacia la
escuela), conductas que con frecuencia se traducen en absentismo escolar o fugas.
Además de estas consecuencias, debemos añadir las relacionadas con el ámbito
educativo entre las cuales destacan una disminución de la capacidad de atención y del
rendimiento académico.
A través de las investigaciones, entre otros autores por Cerezo (1991), podemos
elaborar un cuadro comparativo de los rasgos conductuales característicos de los
alumnos bullyies y las víctimas.
CARACTERÍSITCAS
FISICAS
RASGO
ALUMNO-BULLY
ALUMNO-VÍCTIMA
Edad
Superior a la media
del grupo.
Igual a la media del
grupo.
Sexo
La mayoría varones
La mayoría varones
Fuerte
Débil
Rendimiento escolar
Bajo
Medio-Bajo
Actitud en la escuela
Negativa
Pasiva
Agresividad
Alta
Media
Retraimiento
Bajo
Alto
Psicoticismo
Medio-alto
Bajo
Neuroticismo
Medio-alto
Medio-bajo
Extraversión
Medio-alto
Baja
Autoestima
Alta
Moderado
Autocontrol
Bajo
Medio
Autonomía
Alta
Baja
Escaso
Alto
Conflictos
Alto
Medio
Organización
Alta
Alta
Rechazo
Alto
Muy alto
Agresividad
Alta
Medio-baja
Estudio
Muy bajo
Medio-bajo
Aceptación
Moderada
Muy baja
Relaciones
Moderado
Muy baja
Aspecto físico
ACADÉMICAS
PERSONALIDAD
CLIMA FAMILIAR
Control
CLIMA ESCOLAR
Instrumentos y técnicas de evaluación de los trastornos conductuales Para medir la agresividad en la escuela podemos emplear cuestionarios, entrevistas y
otras actividades individuales con los alumnos.
Los cuestionarios pueden ser de gran utilidad debido a la amplia información que nos
ofrecen. Es importante elaborar un cuestionario que se adecue a las características del
grupo-clase con el que estamos trabajando.
En el mercado encontramos el cuestionario Bull de Cerezo, basado en la técnica del
sociograma. Este cuestionario fue elaborado con una doble finalidad: por un lado,
conocer la estructura interna del aula a partir de criterios de aceptación y rechazo, que
nos permite conocer las relaciones del grupo y por otro, detectar la posible dinámica
agresor-víctima, todo ello desde una doble perspectiva la del alumno y la del profesor.
Por último también debemos mencionar el cuestionario La vida en la escuela de Sharp
y Smith, cuyo objetivo principal es conocer cómo se encuentra cada alumno en la
escuela durante una semana a través de las cosas que le pueden ocurrir.
Abordaje y tratamiento de los trastornos de déficit del control del impulso en el ámbito psicológico Tratamiento cognitivo conductual Pese a existir diversos tratamientos y métodos de intervención psicológica
(sustentados cada uno de ellos por sus propias teorías, características, estudios etc),
existe una esencia en común y objetivo final en todo tratamiento: lograr el cambio
óptimo en el paciente.
Algunas de las características comunes de las diferentes teorías que han abordado el
tema son:
-
La necesidad de un método experimental para abordar el estudio del cambio
conductual. Implicando éste una evaluación de la conducta, el diseño de un
tratamiento y la posterior valoración de los resultados.
-
Análisis de la situación actual y de los posibles causantes de la conducta a
modificar (versus las teorías psicoanalíticas)
-
El tratamiento se evalúa a través del cambio de las conductas.
-
Se cree en el aprendizaje del comportamiento humano y, por tanto, en su
capacidad para modificarlo,
Dicho cambio es obtenido, según la corriente conductual, a partir de técnicas que
potencian los recursos conductuales. Tal y como dice Labrador (1999) la manera de
logra el cambio será “desarrollando las potencialidades y oportunidades disponibles
en el medio de la persona, optimizando su ambiente, y logrando que adopten
actitudes, valoraciones y conductas útiles para adaptarse a lo que no puede
cambiarse”. (Labrador, pág 31).
Los cognitivos, en cambio, defienden que dichos cambios conductuales pueden
producirse incidiendo directamente sobre las cogniciones, sobre los pensamientos de
la persona.
Las principales características de esta orientación son las siguientes:
1. El cambio conductual se produce a partir de las actividades cognitivas.
2. El pensamiento, el ambiente y la conducta son los tres elementos interactivos y
esenciales para la creación de una conducta determinada.
3. La terapia está diseñada para ayudar al paciente a identificar, probar la
realidad y corregir creencias disfuncionales.
4. Las técnicas aplicadas en este enfoque son la reestructuración cognitiva,
solución de problemas, entrenamiento autoinstruccional, etc.
5. La relación terapéutica debe ser colaboradora y
activo del paciente.
lograr enfatizar del papel
De tal forma quienes abordan el cambio haciendo uso de la combinación de las dos
corrientes descritas anteriormente, dan uso a lo que se conoce como tratamiento
cognitivo- conductual. Orientación que parte del supuesto de que la actividad cognitiva
determina el comportamiento.
Intervención grupal/individual
Las técnicas para lograr dichos objetivos son múltiples y de gran diversidad (serán
descritas algunas de ellas en los apartados sucesivos), al igual que las intervenciones
para llevarlas a cabo. No obstante, cabe establecer tres bloques esenciales de
intervención: la individual, la grupal y la familiar.
La elección de una u otra intervención o la combinación de ellas vendrá dada por el
profesional según las características y la sintomatología que presente el paciente.
Respecto a la intervención grupal mencionar que, según los estudios publicados por
Goldstein & Glick citados en Myers.D (1999), las técnicas de comunicación impartidas
en los programas diseñados para “sustitución de la agresividad” lograron reducir las
tasas de reincidencia de los delincuentes juveniles.
La intervención grupal ya es en sí una técnica de abordaje de la agresividad. La
participación en grupo lleva implícita unas normas. La tolerancia y respecto de las
respuestas
A continuación presentamos de forma esquemática técnicas cognitivas- conductuales
(técnicas para incrementar la conducta y técnicas para disminuir la conducta) que
deberán ser aplicadas en cualquier tipo de intervención.
Técnicas para incrementar la conducta
Algunas técnicas
cognitivoconductuales
para incrementar
y/o controlar la
conducta.
Refuerzo
Positivo
Modelado
Refuerzo
Negativo
Es aconsejable
aplicar en grupo.
Contratos
conductuales
Economía de
Fichas
Programa en
Habilidades
Sociales (HH.SS)
Métodos
de
Relajación
Aplicar paralelamente
A. MODELADO:
Consiste en el aprendizaje por medio de la imitación. Es una técnica
basada en el aprendizaje social. El modelo (terapeuta, educador...)
actúa como estímulo para generar conductas, pensamiento o actitudes.
De hecho el aprendizaje observacional a partir de modelos está
presente en nuestra vida cotidiana, en el desarrollo de muchas de
nuestras habilidades adquiridas así como inhibiendo y desinhibiendo
otras respuestas.
Los múltiples estudios realizados referentes a la etiología de la
agresividad defienden que uno de los canales de la adquisición de las
conductas agresivas es la observación de dicha agresividad de forma
continuada. Tal y como refiere Mietzel. G (2003) el comportamiento
agresivo puede aprenderse mediante recompensas directas o mediante
la observación. De tal forma los modelos educativos vistos y/ o vividos
por los niños, jóvenes y adolescentes serán los que se reproduzcan por
ellos sucesivamente.
En 1992 Patterson y cols citados en Myers. D (1999) afirmaron que los
padres de delincuentes juveniles suelen mantener una disciplina basada
en la agresividad, fomentándola como medio de solución de problemas.
Es decir, la persona que observa como sus referentes utilizan la
violencia como medio de obtención de sus objetivos, puede interiorizar
la idea de que la violencia es el medio adecuado para lograr las metas.
Sanmartin (2002)
Dicha teoría permite diseñar un método de modificación de conducta.
Ya que si tal como defienden los estudios citados, el modelo educativo
es uno de los canales de la transmisión de la violencia, dicho modelo
deberá ser analizado y en los casos necesarios modificado para lograr
un cambio conductual.
Para lograrlo deberá ponerse en marcha el proceso de modelado y
modelamiento. Esté último es el refuerzo de las aproximaciones a la
conducta meta (conducta deseada).Entendiendo como refuerzo la
definición que facilita Labrador (1999) y que dice ser cualquier objeto o
evento para incrementar la probabilidad de lograr la conducta deseada.
Es importante que la persona que modela la conducta sea, en la medida
de lo posible, una persona aceptada y considerada, lo que facilita que el
alumno perciba la conducta como deseable. El modelo representa la
conducta de forma clara y precisa. Mientras, los alumnos, a los cuales
se les ha indicado los aspectos en los que deben fijarse, observan
atentamente al modelo para reproducir posteriormente su conducta.
B. REFUERZO POSITIVO Y NEGATIVO
Llegado este punto es importante utilizar paralelamente, tal y como se
ha mencionado con anterioridad, las técnicas de refuerzos positivos y
negativos.
Refuerzo positivo:
Se emplea fundamentalmente para aumentar el empleo de
conductas infrecuentes pero adecuadas: prestar atención, hablar,
ofrecerse voluntariamente para la representación de papeles y
participar en las discusiones del grupo o retroalimentación.
Es importante determinar el tipo de refuerzo a utilizar. Aunque en
ocasiones es necesario emplear el refuerzo material, es decir,
recompensas tangibles (actividades como más recreo, deporte,
excursiones), siempre es preferible que el refuerzo sea social, es decir,
utilizar el elogio, la aprobación, la atención para incrementar conductas
deseables.
Resulta muy útil el autorrefuerzo, es decir, que poco a poco los alumnos
tomen el control de sus conductas y se suministren también ellos
refuerzo, cuando hayan realizado la conducta deseable.
Dada la especial sensibilidad de los alumnos hacia sus compañeros, el
refuerzo del grupo resulta especialmente importante. Con este fin, el
terapeuta puede suministrar recompensas (comida, actividad, tiempo libre)
a todo el grupo por la actitud de cooperación de algunos miembros de la
clase. Si la recompensa es significativa y deseada, los alumnos se
presionarán entre ellos para comportarse adecuadamente.
Esta técnica puede ser conveniente, tanto para aumentar conductas
deficitarias pero adecuadas, como también disminuir conductas
excesivas e inadecuadas.
Es difícil que las conductas deseables aparezcan como nos gustaría
en un primer momento. Resulta adecuado suministrar refuerzos a las
aproximaciones sucesivas a la conducta deseada.
En tales casos se debe reforzar aquellas conductas que sean la mejor
aproximación al objetivo a alcanzar, siempre que suponga una mejora.
Cuando esta conducta sea lo suficientemente frecuente se seleccionará
una un poco mejor y será esta la que se refuerce. De nuevo, cuando
esta sea muy frecuente (el alumno ha sido reforzado en muchas
ocasiones por ella) se pasará a otra que sea un poco mejor, así hasta
llegar a la conducta final.
Refuerzo negativo o retirada del refuerzo:
Si los alumnos realizan comportamientos inadecuados como interrumpir
ocasionalmente la clase, puede ser suficiente retirar la atención de los
demás de esa conducta para que esta se extinga.
Para asegurar la efectividad de esta técnica, lo idóneo es que el sujeto
en cuestión realice un listado con estímulos agradables para él. En el
caso de que la conducta deseada se produzca, o se aproxime, se verá
premiado por alguno de los estímulos solicitados en el listado (R+). En
el caso contrario, se le retirará un estimulo agradable para él (R-).
Por otro lado, es importante señalar a los padres o educadores que las
órdenes que realicen deberán siempre formularse de forma positiva. Por
ejemplo: “cuando termines de recoger la habitación podrás ir a jugar con
los amigos” en lugar de “sino recoges la habitación no podrás ir a jugar
con los amigos”.
C. CONTRATOS CONDUCTUALES
Tal y como indica su nombre, el procedimiento de dicha técnica es
elaborar un contrato donde quede explícito qué conductas o acciones el
paciente está de acuerdo en realizar. Y, a su vez, establecer las
consecuencias del cumplimiento y del no cumplimiento de éstas.
En dicho contracto conductual debe constar:
-
Enunciado detallado de la conducta o conductas que se deben
eliminar o controlar.
-
Establecer criterios sobre la frecuencia de las conductas específicas
a realizar y el límite de tiempo en que debe llevarse a cabo.
-
El contrato debe hacerse sobre conductas
cuantificables para poder valorar su cumplimiento.
observables
y
Aspecto a tener en cuenta: Considerar la posibilidad de introducir
premios adicionales si el tiempo establecido se supera.
D. ECONOMÍA DE FICHAS
El objetivo de la economía de Fichas es introducir un nuevo estímulo.
Un estímulo mayor más potente y controlable que será quien deba
proporcionar la conducta alternativa modificando así la frecuencia de la
no deseada e, incluso, llegándola a eliminar.
Está técnica es una variante del contrato conductual enfocado para
niños. Por ello el estímulo o reforzador deberá tener una dimensión
física (fichas, pegatinas…) que será canjeable una vez realizado lo
acordado entre los que lleven a cabo dicha técnica (dinero, aprobación
social, atención, etc).
Es importante tener presente las siguientes consideraciones en el
momento de llevar a cabo la técnica (adaptadas de las mencionadas por
Labrador (1999).
FASE DE MUESTREO DE FICHAS
Se dará un reforzador ficha de forma inmediata tras la conducta
deseada. Convirtiéndose en el puente temporal entre la emisión de la
conducta deseada y la entrega real del estímulo reforzador.
Es importante remarcar explícitamente el valor de las fichas (“ la ficha
la podrás cambiar por…”, debes conseguir fichas si quieres…”).
FASE DE ESTABLECIMIENTO DEL PROGRAMA
Se deberá pactar con la persona los cambios o conductas esperadas y
los reforzadores o premios a lograr. Indicando claramente cuántas
fichas vale cada una de esas conductas. Todo ello debe recogerse de
manera que quede constancia física, observable y registrable todo lo
que se vaya produciendo (puntos a lograr, puntos obtenidos, conductas
a realizar, premios a obtener)
ENTREGA DE FICHAS
o
Al inicio, la entrega de fichas será abundante o de alto valor y se
darán inmediatamente, posteriormente se ampliará el margen de
entrega o se disminuirá el valor y se introducirá un margen
temporal mayor, es decir, con el paso del tiempo será necesario
realizar más conductas deseadas para obtener fichas y también
serán necesarias más fichas para lograr el mismo reforzador. Con
el propósito de fijar la conducta deseada sin necesidad de ser
premiada.
o
Es importante asegurarse de que la única vía que tenga el paciente
de obtener el reforzador sea llevando a cabo la economía de
fichas.
Nota: Según Sullivan y o’Leary citados en Labrador (1999) la economía de
fichas debe ser complementada por un costo de respuesta con niños
hiperactivos y agresivos.
Consideraciones respecto a la elección del reforzador (Crespo.M y
cols.1998):
E. HABILIDADES SOCIALES
Al igual que cualquier otro tipo de comportamiento, el agresivo surge de
la interacción entre personas y situaciones, (Myers.D, 1999). Lo que
sucede es que, en un alto porcentaje las personas que recurren a un
comportamiento agresivo como medio de expresión e interacción lo
hacen porque carecen de habilidades sociales. O lo que es lo mismo,
carecen de recursos, métodos, técnicas para responden ante una
situación de forma asertiva. Mediante el programa de HH.SS se
enseña a pensar y desarrollar una serie de competencias cognitivas que
regulen su comportamiento.
El objetivo inicial de esta intervención es explicar la diferencia entre las
tres actitudes posibles ante cualquier situación (pasividad- asertividadagresividad) y sus respectivas consecuencias sociales.
Para hacer más amenas dichas explicaciones y que la teoría objetivo
surja de las experiencias y reflexiones propias y no de la exposición
didáctica de un profesional es aconsejable impartir dichas habilidades
mediante grupo.
Para lograr que emerjan los aprendizajes, las sesiones estarán dotadas
de dinámicas y role-playings específicos. Ejercicios que no sólo
experimentarán sino que también debatirán en busca de la alternativa
de pensamiento.
F. RELAJACIÓN, VISUALIZACIÓN
La agresividad o las dificultades de control de impulsos son la
respuesta a una ansiedad interna padecida por parte de la persona que
es expresada inapropiadamente. Para poder controlar dicha ansiedad
se debe iniciar un programa de relajación. Este programa permitirá
aprender a identificar fisiológicamente los momentos de tensión y
proporcionará a su vez los recursos necesarios para disminuirla.
Los métodos y técnicas que se han ido diseñando a lo largo de los años
para proporcionar un estado de relax son múltiples. Más la gran mayoría
tienen con núcleo central de sus teorías el procedimiento y los objetivos
descritos por Jabcoson ( Lehrer, Goldman, 1986).
Los procedimientos de la relajación pueden adaptarse según las
características de la persona. No obstante,
existen algunas
consideraciones básicas que deben llevarse a cabo en cualquier
programa de relajación (Labrador,1999).
Dichas consideraciones generales son expuestas de forma esquemática
a continuación.
Procedimiento en la relajación:
Consideraciones generales sobre la relajación y la visualización
(Carwart y Mollet, 1989)
Por parte de la persona a relajar
ƒ
Es necesario mantener una elevada motivación y compromiso ante la
aplicación.
ƒ
Concentración ante
experimentadas.
ƒ
Las sesiones se deben producir de forma regular (aplicación autógena)
las
instrucciones
y
ante
las
sensaciones
Por parte de quien imparte la relajación
ƒ
Las instrucciones deben ser claras
ƒ
El tono debe ser de calma.
ƒ
Facilitar los conocimientos, técnicas para identificar la conciencia
corporal (tensión- relajación).
ƒ
Explicar no sólo lo que debe hacer sino lo que debe sentir la persona.
El Setting:
La relajación debe producirse en un ambiente de calma. Para lograr que
el procedimiento sea efectivo es necesario que la postura corporal sea
la idónea (tumbado, sentado adecuadamente o en
posición de
“cochero” (sentado con el cuerpo inclinado hacia delante).
Programa de relajación
El programa de relajación podrá impartirse individual o grupalmente.
Además, después de las primeras sesiones de aprendizaje también
deberá ser aplicado por parte del paciente de forma autógena siempre
que sea necesario.
Las sesiones de relajación forman parte del programa diseñado para el
control de impulsos. Se realizará previamente a toda actividad del
programa (dinámicas, debates…) para lograr potenciar los resultados
finales.
La creación del programa consta de un total de 23 sesiones cuya
relajación constará de las siguientes partes.
G. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
La desensibilización Sistemática es una variante de la terapia de
relajación. Donde se induce en el paciente a un estado fisiológico
inhibidor de la respuesta de ansiedad por medio de la relajación
muscular y, luego es expuesto a un débil estímulo excitador de la
respuesta de ansiedad. Estímulo que se irá incrementando levemente
en función del grado ansiedad que produzca en el paciente.
De tal forma, la técnica consta de 4 fases:
1.- Establecimiento del uso de una escala que mida la respuesta
de ansiedad subjetiva por métodos cuantitativos.
ƒ
Construcción de jerarquías de los estímulos
provocadores de respuestas de ansiedad.
ƒ
La escala
ansiedad.
ƒ
Se deberá establecerla el paciente con ayuda del
terapeuta.
se establecerá de menor a mayor
2.- Adiestramiento en relajación muscular profunda
3.- Contraposición de la relajación y los estímulos provocadores
de respuesta de ansiedad que constituyen las jerarquías.
ƒ
Una vez se detecta que el paciente está en un
estado de relajación óptimo se presenta la primera
situación ansiosa descrita en la escala gradual.
4.- Análisis
Consideraciones a tener en cuenta: El terapeuta procura tener
alguna retroalimentación sobre el estado del paciente y le pide que
declare con la escala subjetiva cuanta respuesta de ansiedad
presenta después de cada intervención.
Técnicas para disminuir la conducta
Métodos para disminuir la
conducta:
Coste de respuesta
Extinción
Tiempo Fuera
o
Coste negativo
A. EXTINCIÓN
Para lograr que una conducta que tiene como fin obtener atención se
radicalice, debe desaparecer la recompensa (atención) buscada. De tal
forma, citando a Serrano se debe radicar todo tipo de factores,
acontecimientos y demás que pudieran estar recompensando de alguna
manera la realización de la conducta no deseada.
No obstante, hay que clarificar a quienes tiene que llevar a cabo dicha
extinción los siguientes aspectos:
1. Al inicio de la extinción se ha comprobado que la conducta no
deseada puede incrementarse en frecuencia e intensidad.
También, debe tenerse en cuenta que, una vez extinguida la
conducta, puede haber una recuperación espontánea,
apareciendo la conducta radicalizada tras un periodo de tiempo.
(debiéndose retomar la extinción de nuevo en combinación con
otras técnicas).
2. En el momento que surge una conducta adaptativa ésta debiera
reforzarse, de esta forma será más fácil radicalizar la conducta
adversa y potenciar la deseada. (Labrador, 1999).
3. No hay que obviar que, cuando hablamos de un trastorno
conductual o agresivo, hay que tener muy presente el punto
número uno. Ya que se debe valorar si el aumento de la
conducta en el inicio de la aplicación de la extinción puede
producir conductas de gravedad o riesgo para el mismo paciente
e incluso para otras personas. Por eso es esencial estar seguro
de que la conducta es el mecanismo que utiliza el sujeto para
obtener únicamente atención.
B. TIEMPO FUERA
Dicha técnica pretende retirar al sujeto del medio donde se ha
desarrollado la conducta puesto que lo que incide directamente en la
realización de una conducta no deseada. De tal forma se busca que el
sujeto esté fuera de los reforzadores ambientales.
Graciano y Moonin (citados en Labrador, 1999) defienden que el tiempo
fuera se ha mostrado eficaz en casos tales como “rabietas, peleas en la
mesa, conductas destructivas y agresivas, negativismo, desobediencia,
problemas de pareja, tics…” (pág.519).
No obstante deben tenerse presente una serie de consideraciones
antes de aplicarla.
En primer lugar, Karoly (1987) considera que es aconsejable utilizar otra
técnica de modificación de conducta como las expuestas con
anterioridad. Y en el caso de que se decida llevar a cabo el time out se
debe asegurar:
-
La zona de aislamiento debe ser próxima para que el
reforzamiento sea inmediato tras la conducta indeseada. El
lugar físico de expulsión debe ser seguro y carente de cualquier
tipo de reforzador.
-
Conviene dar aviso previo a la aplicación de la técnica si se
produce la conducta definida, determinada. Y sólo se aplicará si
aparece esta, no cualquier otra.
-
Cuando se lleva a cabo la expulsión, no se debe prestar
atención a las reacciones, no se debe manifestar conductas de
disgusto o agresión, se deben evitar discusiones.
-
Respecto al tiempo, mencionar que no debe ser superior a un
cuarto de hora. Si se decide que éste sea inferior, la conducta
no deseada no debe producirse durante los últimos minutos, si
no se deberá alargar hasta transcurrir los 15 minutos.
-
Hay que asegurarse que el tiempo fuera actuará como castigo,
nunca como premio, pudiendo ser buscado por el sujeto para
evitar situaciones no deseadas como la asistencia a una
determinada clase.
-
No es conveniente aplicar dicha técnica a sujetos que emiten
conductas autoestimulatorias (por ej: Balancearse..).
C. COSTE DE RESPUESTA
Consiste en retirar un reforzador (ficha) en el momento que se produce
la conducta o conductas que se desea extinguir dificultando la obtención
del premio deseo por el sujeto.
Es indispensable que la recompensa sea un auténtico motivador para el
paciente; éste debe saber perfectamente cuáles son las conductas
deseadas y, por tanto, premiadas y cuáles serán castigadas. No es
aconsejable, aplicar el coste de respuesta en conductas no advertidas ni
llegar al extremo de extraer todas las fichas que haya logrado con
anterioridad la persona, ya que dicho hecho puede desmotivar
totalmente a la persona.
Resolución de conflictos
Como toda técnica cognitivo- conductual la resolución de conflictos busca la
modificación de una conducta no deseada.
La Resolución de conflictos parte del supuesto que toda persona que es capaz
de resolver un problema o conflicto de una forma adecuada posee una
adecuada competencia social (Labrador,1999), competencia que permite
interrelacionarse de forma óptima.
Si nos apoyamos en las investigaciones y estudios que defienden que en un
alto porcentaje las agresiones son producto de una alta impulsividad y de una
conducta no asertiva, podemos hipotetizar la existencia de una mala resolución
de conflictos en personas agresivas.
Tal y como describe Cidad (1998) la incapacidad para resolver un problema o
conflicto de la vida cotidiana se produce al no poseer unas claves, pautas
cognitivas que le permitirían dar una respuesta funcional.
De tal forma, la no resolución de conflictos es la incapacidad de la persona
para pensar una solución eficaz, es decir, una solución socialmente
satisfactoria.
No obstante, dichas habilidades se pueden adoptar a partir de un
entrenamiento específico, el cual promoverá las competencias cognitivas a
partir de objetivos claves:
1. El aumento del pensamiento alternativo, anticipatorio y relacional causaefecto.
2. La eliminación del pensamiento irrelevante o contraproducente y, por
tanto, de la reducción de las soluciones agresivas.
Pasos del procedimiento:
Generar
soluciones
alternativas:
Tormenta
de
soluciones
1. Especificar Objetivos
¿Qué quiero conseguir?
2. Definir el problema
¿Qué sucede?
3. Diseñar la puesta en práctica
¿Cómo lo voy a hacer, cuando, dónde, con quien?
4. Jerarquizar soluciones positivas y toma de decisiones
5. Analizar consecuencias
6. Análisis de resultados:
¿He conseguido el objetivo?
¿En qué cantidad?
¿Tengo que utilizar otra solución?
7. Puesta en práctica
Técnicas de Autocontrol
Labrador (1999) define la presente técnica como una habilidad entrenable y
consiste, como su nombre indica, en el control conductual a partir de factores
autogenerados por el individuo. El objetivo del autocontrol es evitar posibles
consecuencias aversivas para el individuo.
Su entrenamiento consta de las siguientes fases:
FASE 1: AUTOOBSERVACIÓN:
-
Detectar la conducta a abordar.
FASE 2: ESTRUCTURACIÓN DE LOS OBJETIVOS
FASE 3: ENTRENAMIENTO EN TÉCNICAS CONCRETAS Y ESTABLECIMIENTO
DE CRITERIOS DE EJECUCIÓN.
FASE 4: ENTRENAMIENTO DE LAS TÉCNICAS EN CONTEXTO REAL
Algunas de las técnicas de autocontrol:
AUTORREFORZAMIENTO
Refuerzos escogidos y administrados por el propio sujeto una vez
realizada la conducta deseada. (ej: actividades gratificantes...). No
obstante, dicho refuerzo es previamente consultado al terapeuta para
controlar la frecuencia, grado de administración así como otras
consideraciones anteriormente expuestas ante una posible recompensa
o premio (ver apartado de consideraciones en la técnica de refuerzo
positivo, contrato conductual...).
AUTOINSTRUCCIONES
Consiste en aprender a utilizar una serie de comentarios y sugerencias
(internalización y generalización) que controlen la realización de la
conducta no deseada.
Reestructuración cognitiva
Consiste en incorporar la ira a la conducta y orientarla hacia acciones
productivas a partir de conductas alternativas tales como:
1. Manejo de pensamientos irracionales
2. Manejo emocional
a. Identificar indicios de tensión que avisen de que la ira está
cerca para reaccionar cuando todavía es posible. Algunos
de estos indicadores anticipatorios pueden ser: sudor de
manos, puños cerrados, taquicardia, incomodidad ...
b. Una vez reconocidos intentar relajarse para no perder el
control de los impulsos.
3. Time-out
a. Irse para calmarse y volver cuando se pueda afrontar el
problema. Para llevarla a cabo de manera exitosa es
importante entrenarse antes de perder el control.
Tratamiento sistémico A finales de los años cincuenta, un grupo de terapeutas que trabajaban en
instituciones de salud mental en los E.U.A. (Minuchin y Nichols, 1994) decidieron, a
raíz de los resultados insatisfactorios que obtenían con las terapias individuales,
comenzar a trabajar conjuntamente con los pacientes y las familias de éstos. Después
incluirían en su proyecto las instituciones mentales que se mostraban, en general,
propiciatorias de la cronicidad de muchas enfermedades. Introducidos estos cambios,
los resultados fueron satisfactorios.
Las teorías formuladas hasta entonces sólo planteaban las cuestiones inherentes al
individuo y a su mundo interior. Fue preciso, construir los postulados necesarios que
reflejaran el “lenguaje” utilizado por las familias en sus modos de relacionarse los unos
con los otros. Y así se empezaron a desarrollar nuevas premisas y formas de
intervención que, poco a poco, fueron ayudando a comprender mejor la dinámica del
sistema familiar.
La base en que se fundamentó, principalmente, la Terapia Familiar Sistémica fue la
Teoría de los Sistemas Generales (Watzlawick, P., Helmick, J. Y Jackson, D., 1981).
Aplicando los conceptos y leyes de esta teoría al trabajo con familias fue posible
reconocer a hombres y mujeres como parte de un todo más amplio, como
subsistemas, de sistemas mayores. Para ellos, la familia se convirtió en una unidad,
en un solo organismo y, así, cuando uno o más de los miembros del sistema
planteaban un problema, la familia pasó a ser el lugar privilegiado para la intervención
terapéutica. Toda conducta humana intencionada depende en gran medida de las
opiniones o premisas que los demás posee de uno mismo, ya que dichas
interpretaciones son las que rigen su interpretación de las situaciones, los
acontecimientos y las relaciones (Watzlawic, 1981).
Así, la familia contemplada como un sistema de relación vivo, con sus equilibrios y
desequilibrios, con sus etapas de crecimiento y también de estancamiento, va
perfilando un camino terapéutico donde el paciente designado (portador del síntoma)
no resulta ni más ni menos importante que el resto de los miembros familiares. De esta
forma, el síntoma se convierte, básicamente, en una especie de señal de alarma, un
aviso de que algo no funcionaba bien (crisis) y de que algo hay que cambiar. Los
síntomas reflejan un intento por parte del organismo o sistema de curarse y de
alcanzar un nuevo nivel de organización.
De forma similar, el terapeuta familiar no trata al paciente como portador del síntoma,
sino que su trabajo va dirigido a restablecer el flujo relacional familiar de tal manera
que la consecución de una estructura de funcionamiento más adecuada sea la que
devuelva la homeostasis perdida que hizo factible la génesis de uno o varios síntomas
en uno o varios miembros del sistema familiar. Saber de esta capacidad que tiene todo
sistema de autorregularse utilizando sus propios recursos y encontrar así un nuevo
equilibrio, resulta básico para una mejor comprensión de la dinámica familiar y la de
cualquier otro organismo vivo. El terapeuta familiar confía plenamente en las
capacidades de reorganización y regulación de la familia como sistema vivo y en
crecimiento. La búsqueda primordial de la terapia consiste en liberar posibilidades no
utilizadas o infrautilizadas del grupo familiar buscando lo que no se conoce pero que
en realidad está allí desde antes. El terapeuta es un facilitador que, junto con la familia
accionan los mecanismos que ya se encontraban en el propio sistema. El objetivo de
la terapia familiar es conseguir el cambio en la organización familiar.
Los terapeutas sistémicos reconocen la atracción que ejerce el pasado en nosotros y
el hecho de que, en cierta medida, las personas vivimos a la sombra de la familia que
fuimos; aunque es muy importante tener en cuenta el poder del presente.
Terapia sistémica y déficit del control del impulso
En la consideración sistémica, se enfatiza en el carácter bidireccional de la
agresividad, por lo tanto, se plantea la eliminación de las categorías de "víctima" y
"agresor", ya que el fenómeno de la violencia (enmarcada dentro del déficit del control
del impulso) representa a todos los miembros como víctimas. El énfasis se pone, en
los patrones interaccionales recurrentes involucrados en los episodios de violencia.
Las categorías antes mencionadas serían el resultado de una disfuncionalidad de la
realidad por parte de los miembros.
Desde la perspectiva de Lévi-Strauss (1995), la familia se concibe como un sistema
adaptativo en busca de metas y la violencia como un producto o respuesta del sistema
a su funcionamiento general. Este modelo plantea que el sistema familiar presenta
algunos mecanismos de retroalimentación positiva que dan cuenta de la espiral de
violencia a la cual la familia puede llegar. Entre estos se menciona: la compatibilidad
del acto de violencia y las metas del actor y del sistema, la auto concepción del actor
como persona violenta, las expectativas del rol de la "víctima", la alta tolerancia a la
violencia por parte de la comunidad y el limitado poder de la "víctima".
El modelo también considera procesos de retroalimentación negativos que explicarían
el mantenimiento del nivel de violencia en el sistema, donde el papel de la "victima"
como reforzante de esta conducta es esencial en su mantenimiento.
El modelo de las relaciones propuesto por Perrone y su equipo (1997), considera la
violencia como un problema de toda la familia, en el cual se encuentran todos
implicados y son todos responsables. Por tanto, el objetivo terapéutico central consiste
en poner en evidencia las secuencias comunicacionales repetitivas y las
retroalimentaciones positivas que conducen a actos violentos en respuesta a ciertos
mensajes.
Existe otro modelo explicativo dentro de la perspectiva sistémica, llamado "Teoría de la
relación Simetría-Complementariedad", que toma además algunos aspectos del
modelo del aprendizaje. Proponen que en el fenómeno de la violencia se encuentra el
proceso de establecer reglas y la distribución del poder. Este modelo presenta dos
premisas que explicarían la predisposición. La primera se refiere al aprendizaje y
refuerzo temprano de la conducta violenta. La segunda, al establecimiento de reglas y
meta-reglas más rígidas que gobiernan el sistema familiar y la conducta de cada
miembro en forma concordante. Esto implica el control unilateral rígido por parte de
uno de los miembros, lo que permite poco espacio para negociar las reglas que rigen
la relación de padres e hijos. Por tanto, se vuelve altamente probable que incluso
desacuerdos menores lleven a acciones violentas (Sarquis, 1995).
La violencia no es un fenómeno indiscriminado, adopta dos formas distintas: la
violencia agresión, que se encuentra entre personas vinculadas en una relación de tipo
simétrico, es decir, igualitaria (Perrone y Nannini, 1997). Aquí, ambos reivindican su
pertenencia a un mismo status de fuerza y poder, con independencia de la fuerza
física, ya que quien domina en lo corporal puede no dominar en lo psicológico. La
violencia castigo, es aquella que tiene lugar entre personas implicadas en una relación
de tipo complementario, es decir, desigualitaria. Se manifiesta en forma de castigos,
torturas o falta de cuidados. Es importante destacar que en la violencia agresión se da
una pausa complementaria, que comprende dos etapas diferentes: la aparición del
sentimiento de culpabilidad, que será el motor de la voluntad de reparación, y en la
otra etapa, aparecen los comportamientos reparatorios como mecanismo de olvido,
des-responsabilización, que sirven para mantener el mito de la armonía y buena
familia. En la violencia castigo no hay pausa, el actor emisor considera que debe
comportarse así; al no haber pausa la violencia permanece escondida y toma un
carácter íntimo y secreto.
En muchos casos, la violencia se manifiesta de forma ritualizada: una cierta escena se
repite de manera casi idéntica. Por lo general, se observa una anticipación e incluso
una preparación de la secuencia violenta. Todos los participantes pueden tomar parte
en esta especie de contrato llamado "Contrato Implícito Rígido" (Perrone y Nannini,
1997). Este contrato opera a nivel bipersonal pero tiene raíces individuales, ya que se
apoya sobre la imagen negativa y frágil que cada uno tiene de sí. La noción de límite o
frontera se modifica, define todo lo que se puede hacer.
La rigidez de los sistemas de creencias es un factor muy importante en la violencia: los
actores de comportamientos violentos pertenecen a la categoría de personas que
viven las diferencias como amenazas.
Intervención en el déficit del control del impulso
Según los terapeutas sistémicos, los niños que presentan déficit del control del
impulso ven el inicio del conflicto a partir del otro. Muchos autores plantean que es
esencial la exploración conjunta de los costos o consecuencias de la violencia como
modo de resolución de problemas ya que atentan justamente contra aquello que
quieren preservar.
En el tratamiento es esencial, primero, disminuir los temores del joven a sentirse
acusado y hablar de un sufrimiento mutuo por parte de todos los miembros que
configuran su red social poniendo en un primer plano las consecuencias de las propias
acciones e impidiendo la negación de éstas. Con esto se pretende terminar con las
culpabilizaciones y proporcionar una mirada más amplia sin eximir de
responsabilidades a cada miembro (ya que al hablar de responsabilidades en lugar de
culpas da un carácter distinto al problema) y que el emisor de la conducta
descontrolada no se sienta en desventaja en la terapia y cambie su actitud resistente
(Minuchin y Nichols, 1993).
El tratamiento se puede realizar de tres maneras y, dependiendo del caso, pueden
interrelacionarse.
Puede bastar, en casos de disfunción familiar baja, un planteamiento de orientación a
padres de tipo psicoeducativo y conductual el terapeuta enseña a los padres cómo
manejar los problemas de conducta mediante el modelado directo (demostración en
vivo y el manejo de la propia ira parental, por ejemplo mediante la inoculación al
estrés). La familia en estos casos suele presentar intentos de solución del trastorno de
conducta caracterizado por el exceso de métodos coercitivos - castigos e
inconsistencias (p.ej: falta de límites claros, no mantenimientos de consecuencias,
desacuerdos parentales, etc) .
En caso de disfunciones familiares más amplias y graves puede estar indicada la
terapia familiar y de pareja, en las cuales el déficit del control del impulso se trata en la
terapia familiar. También puede darse el caso de que el trastorno del niño o
adolescente forme parte de conflictos más generales de la propia familia (a menudo de
problemas conyugales) y que éste sea empleado en la misma disfunción familiar.
En caso de familias con desventajas culturales y socioeconómicas la intervención de
los servicios sociales y de las redes de apoyo social suele estar recomendada.
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SISTÉMICO
Orientación a padres de tipo psicoeducativo y conductual
Terapia familiar y de pareja
Intervención de las redes de apoyo social
Cuando se realiza la terapia sistémica con el objetivo de controlar el impulso, las
técnicas de intervención más utilizadas son las siguientes:
A. REDEFINICIÓN
La redefinición implica cambiar la relación entre causa y efecto del problema o
queja. Su meta es cambiar la definición de un problema para que se vuelva
solucionable. Pasarlo de lo individual a lo relacional. Se considera al síntoma
como una manera de comunicación metafórica.
B. PRESCRIPCIONES PARADÓJICAS
Partiendo de la base que una paradoja es una contradicción en la que hay que
deducir dos premisas congruentes, al mismo tiempo que se informa algo, se
metacomunica lo contrario. Habría una confusión de niveles entre algo abstracto
y algo real.
- La ilusión de las alternativas: ofrecer dos alternativas entre las cuales deberá
elegir una. Se relaciona con el doble vínculo terapéutico.
- Prescripción del síntoma: consiste en hacer que se comporte como ya lo
estaba haciendo; por lo tanto la conducta sintomática ya no será espontánea.
C. TAREAS POST O INTRA SESIÓN
Las “post sesión” son aquellas tareas que se mandan hacer entre sesión y
sesión, y las “intra” son aquellas que se hacen durante la entrevista.
En las tareas post-sesión, la asignación de tareas pretende promover rutinas
nuevas, alianzas nuevas, quebrar reglas... para lograr el cambio. La tarea tiene
que encuadrar a los miembros de la familia para que estos acepten realizarla.
Tienen un objetivo claro y preciso, un tiempo limitado, para poder luego ser
evaluadas; y deben estar justificadas teniendo en cuenta los estados
emocionales y códigos de la familia. En general, las razones tienen que tener un
sentido coherente y guardar relación con el problema-queja y con su elaboración.
D. SECUENCIA
Son ciclos de conductas interpersonales que constituyen una entidad dinámica y
regular en el proceso de vida del paciente. Estos ciclos son repetitivos y es lo
que se conoce como recurrencias.
E. ESTRUCTURA
La estructura es el resumen de una secuencia. Muestra la mirada intelectual del
terapeuta sobre la organización familiar (mapa o diagrama estructural). Es un
proceso secuencial que se ha hecho estático. El terapeuta observa los
subsistemas y sus transacciones; poniendo el énfasis en las alianzas, las
fronteras, las jerarquías a fin de poder llegar al diagnóstico estructural.
F. PROCESO
Designa una secuencia discreta y limitada en el tiempo, de conductas que
constituyen una transacción.
G. REENCUADRE
Pretende descubrir las secuencias disfuncionales y buscar nuevos significados o
vinculaciones posibles de las mismas.
H. PAUTACIÓN ESCÉNICA O ESCENIFICACIÓN
Tiene dos significados generales. En primer lugar, es el ordenamiento de un
sistema según los componentes o según agrupamientos nuevos. De esta
manera, la pautación escénica puede proceder por acomodación (si enfoca las
subdivisiones que ya existen) o por reestructuración (por la creación de
divisiones nuevas y no comunes en la familia). En segundo lugar, la pautación
escénica de una entrevista o de un tratamiento íntegro importa una planificación
activa de lo que se debe hacer en las diferentes etapas o momentos
(operaciones terapéuticas dentro de un tiempo limitado).
I. DESEQUILIBRAMIENTO (Provocar una crisis)
El objetivo es introducir novedad, variedad, y diversidad en la organización de la
familia. Una crisis genuina, se produce en caso de ser cuestionadas y
bloqueadas las estrategias usuales de reducir tensión.
El terapeuta activo puede producirla en la familia por alguno de estos medios:
-
Interrumpir con persistencia determinadas secuencias críticas hasta que surjan
rutinas nuevas para la solución de problemas.
-
Reestructurar determinados subsistemas de la familia, con la consecuencia de
quebrantar una regla crítica mantenedora del problema.
-
Pautar escenas en la conducta del grupo familiar, en las cuales los miembros
que participan en el manejo de una emergencia sean reemplazados por otros
que de ordinario permanecen en la periferia respecto del problema.
J. VISIÓN DEL MUNDO Y CREENCIAS
Las historias que crean las personas sobre sus vidas determinan tanto la
atribución de significado a sus vivencias como la selección de los aspectos de la
experiencia que van a expresarse. Estos relatos son constitutivos o moldeadores
de la vida de las personas.
K. NARRATIVA
Se considera que los relatos vitales se han construido a través del filtro de la
conciencia de los protagonistas, por lo tanto se le da máxima importancia a las
vivencias de la persona. También se invita al paciente a tomar una postura
reflexiva y fomentar el sentido de la autoría de la propia vida y de las relaciones
de cada persona al contar y volver a contar la propia historia.
L. RESIGNIFICACIÓN
Consiste en cambiar la historia pasada, cambiar el significado de los viejos
hechos o mitos familiares. Todas las cosas tienen muchos significados, depende
de la visión de mundo o puntuación de los hechos y de las creencias de los
pacientes. "No son las cosas las que nos enferman sino la opinión que se tiene
de ellas" (Heráclito). Implica redefinir al problema, connotarlo positivamente y
circularizarlo.
M. EXTERNALIZACIÓN DEL SÍNTOMA
La externalización es un abordaje terapéutico que reconduce a las personas a
codificar y, a veces, a personificar, los problemas que las oprimen. En este
proceso, el problema se convierte en una entidad separada, externa. Cuando
puede separarse claramente la distinción del problema de la distinción de la
persona, se hace posible examinar cuidadosamente la dinámica y la dirección de
la interacción entre personas y problemas. Cuando los miembros que configuran
la red social de una persona (familia, amigos, compañeros de trabajo,...) piensan
que una persona tiene una cierta característica o un problema determinado,
están ejerciendo un poder sobre él al representar este conocimiento respecto a
esa persona.
Permite a las personas separarse de los relatos dominantes que han estado
dando forma a sus vidas y a sus relaciones. Al hacerlo recuperan la capacidad
de identificar aspectos previamente ignorados, pero cruciales (“acontecimientos
extraordinarios”). Cuando se identifican acontecimientos extraordinarios, puede
estimularse a las personas para que desarrollen nuevos significados en relación
con ellos. Esto requiere que los acontecimientos extraordinarios pasen a formar
parte de una historia alternativa de la vida de la persona. Se ha denominado
"relato extraordinario" a esta historia alternativa.
Intervención psicoanalítica Según el modelo psicoanalítico podemos entender la impulsividad desde tres
perspectivas diferentes según la teoría pulsional, según el modelo estructural o la
teoría de la relación de objeto (Ros, Peris, Gracia y Casas, 2005).
En la teoría pulsional la impulsividad es la descarga inmediata de la pulsión y se
realiza con el objetivo de reducir la tensión (sin que intervenga el psiquismo) y obtener
una satisfacción inmediata, aunque seguidamente pueda llevar a sentimientos de
arrepentimiento.
El sujeto experimenta una angustia repentina que es el indicativo de que la pulsión
presiona exteriorizarse ya que si no se hace intolerable.
Normalmente el sujeto tiende a repetir la exteriorización de la pulsión de forma
inconsciente debido a las resistencias que presenta. En el acto impulsivo domina el
principio del placer sin tener en cuenta el principio de realidad. Está formado por
procesos rápidos y atemporales.
Según el modelo estructural de la mente la conducta impulsiva surge por un
desequilibrio entre las instancias psíquicas ello, yo o super yo. Esto origina un
sentimiento intolerable que debe anularse mediante una expulsión de la agresión.
Dependiendo de la debilidad del yo y o del super yo existirían diferencias entre un
sujeto y otro en el momento de expresar la impulsividad:
a) Super yo poco desarrollado Æ No se sentirá responsable de sus
actos e intentará justificarlos mediante actos racionales.
b) Yo débil y Super yo desarrollado Æ Experimenta malestar y se
siente culpable tras la acción. Un super yo hipercrítico genera
sentimientos de culpa que pueden descargarse de la presión que
origina a través conductas impulsivas ya que presenta mucha
rigidez.
Según el modelo de las relaciones de objeto, la impulsividad se produce por una
alteración en la formación del yo y del super yo. Podemos desarrollar un yo frágil en el
momento en el cual las representaciones internas conflictivas de uno mismo y de los
otros no son integradas, por ejemplo la deprivación durante los primeros meses de
vida o la ausencia e insuficiencia de cuidados. Esto puede generar un yo que
presente dificultades para controlar las demandas instintivas y adecuarlas a la
situación externa.
Normalmente cuando en las primeras relaciones del niño predomina la frustración, la
pulsión agresiva se refuerza y se inhibe la capacidad del niño para poder integrar lo
bueno y lo malo en el mismo y en los otros. Como consecuencia, los mecanismos de
defensa más utilizadas en el niño serán la idealización, la devaluación y la escisión
junto con un yo débil. El uso de estos mecanismos hace que la tolerancia a la
frustración sea baja y por tanto el control de la impulsividad precario. Por el contrario,
una continua gratificación del niño que intente satisfacer todas las necesidades de
éste, generará el mismo mecanismo.
Intervención en el déficit del control del impulso
Al iniciar el tratamiento es importante reforzar las defensas del paciente antes de
realizar interpretaciones sobre el predominio de sus defensas delante de conflictos.
También debemos enseñar a que el joven reconozca los sentimientos de odio / amor
y aprenda a expresarlos de manera más constructiva a la impulsividad facilitando sus
habilidades comunicativas (realizando preguntas al yo) y tolerando una imagen tanto
positiva como negativa de sí mismo y de los demás.
Debemos evitar realizar valoración moralistas sobre su conducta impulsiva y mantener
una actitud cálida, atenta y flexible ya que esto permitirá que el joven pueda reconocer
el conflicto inconsciente que interfiere en su conducta impulsiva.
Terapia de juego con el niño que presenta déficit del control del impulso.
Uno de los tratamientos específicos de esta orientación junto con la
psicodinámica es la terapia de juego.
La terapia de juego constituye una técnica a largo plazo básica dentro de la
psicoterapia individual y juega un papel importante dentro del tratamiento global
de esta patología.
Consiste en establecer un vínculo con el paciente a través del juego y
conseguir que verbalice sus sentimientos y emociones, con la finalidad de
aprender a exteriorizar su estado anímico de forma no agresiva y controlar sus
impulsos. Por ello dos de los aspectos básicos a tratar son: mayor tolerancia a
la frustración y aceptación de normas.
Es importante mencionar que este tipo de intervención es complicada en niños
que presentan déficit de control de impulsos, ya que su conducta está
violentamente trastornada y presentan resistencia a los esfuerzos terapéuticos
(Levitt , 1971 ).
Estos niños presentan aspectos en común entre los que destacamos: una
vulnerabilidad narcisista, una autoimagen negativa y una conducta explosiva.
Presentan alteraciones cognoscitivas que creen que no tiene lo necesario para
establecer y mantener el interés de los demás. Por ello también piensa que
existe algo indeseable en ellos. Esta percepción errónea de la realidad y de
ellos mismos les genera ansiedad, ira y depresión que es canalizada a través
del mecanismo de defensa agresivo. A la hora de trabajar esta actitud
defensiva encontraremos menos dificultad cuanto más pequeño sea el niño ya
que tiene menos establecidas las defensas y por ello es más accesible a la
terapia (Schaefer y O’Connor, 2000).
El niño nunca va a confiar en alguien que le diga que tal conducta debe ser
suspendida por ser inapropiada y por ello debemos encontrar vías alternativas
de actuación porque si no se produce un rechazo por parte del paciente a la
situación terapéutica.
Al sentirse amenazados estos niños huyen del material que les provoca
ansiedad y se entregan al “acting out” provocador. De la misma manera
prefieren un juego estructurado (tableros, cartas,...) en lugar del simbólico ya
que se sienten más seguros y no experimentan situaciones de ansiedad tan
intensas.
METODOLOGÍA
Para realizar esta terapia es imprescindible un setting adecuado de
manera que el niño pueda disponer de una sala amplia y espaciosa. En
un inició el terapeuta mantiene un rol poco directivo y deja que el niño
exprese toda su conflictividad sin limitaciones.
Poco a poco se van introduciendo ciertas pautas pero siempre evitando
que el niño se sienta amenazado. Debemos disponer de una gran
variedad de juegos entre los que destacamos: muñecos, coches,
pistolas, cartas, juegos de mesa , colores...
A través del juego se proyectan las modalidades de interacción que
tiene establecidas el niño.
Schaefer y O’Connor (2000) sugieren que durante la sesión de juego el
terapeuta deberá ir observando la conducta del niño y cuando
aparezcan indicios de que en breve se producirá una actitud agresiva,
deberá decírselo para que éste pueda intentar controlarse. Es muy
probable que el niño amenace al terapeuta si sigue con sus
orientaciones. Ante tal amenaza, el terapeuta no debe ceder y debe
continuar verbalizando los signos de ira o enojo que muestra el niño. La
finalidad de esta estrategia es conseguir que el niño interiorice este
mecanismo de autocontrol y así poder expresar su ansiedad e ira con
palabras y no con una conducta inadecuada.
Es habitual que los pacientes expresen quejas continuas sobre su
entorno y que le atribuya a éste las causas de su conducta. Ante esta
actitud del niño, el terapeuta debe mantener una postura distante y
objetiva. Al realizar, esto el niño constata sus creencias.
Las actitudes que debe presentar el terapeuta se centran en marcar
límites. Ante tales estrategias el niño incrementa su conducta
disfuncional para intentar condicionar al terapeuta y si éste mantiene su
actitud comienza a descender.
A medida que avanza la terapia, y si ésta es fructífera, la conducta
hostil empieza a suavizarse.
El niño encontrará formas más
constructivas de expresar sus sentimientos y a manejar sus temores y
conflictos. Al mismo tiempo, se modifican sus convicciones negativas y
empieza a creer que en realidad no está devaluado.
Tratamiento en la terapia breve estratégica El enfoque estratégico en la psicoterapia se puede definir como el arte de resolver
problemas complicados mediante soluciones aparentemente simples. Aunque los
problemas y el sufrimiento humano pueden parecer complejos y persistir durante años,
no por ello requieren soluciones largas y complicadas. Los resultados obtenidos
mediante la utilización de intervenciones estratégicas bien construidas y aplicadas
demuestran que es posible resolver de manera efectiva y en tiempos breves la
mayoría de los problemas psicológicos.
Esta aproximación parte de la teoría de la comunicación nacida en el campo
antropológico con G. Bateson; de la epistemología cibernético-constructivista de H.
von Foerster y de E. von Glasersfeld y de los estudios de hipnosis y sugestión de M.
Erickson. Paul Watzlawick y el Mental Research Institute de Palo Alto profundizaron y
sistematizaron los principios teórico-aplicativos de la comunicación en sus aspectos
pragmáticos y terapéuticos. Giorgio Nardone contribuye con los protocolos específicos
de tratamiento diseñados para problemas clínicos determinados (fobias, obsesiones,
ataques de pánico, hipocondría). En los últimos años, Nardone ha presentado tanto los
protocolos de tratamiento de los trastornos del déficit del control del impulso, como una
teoría relativa a su formación y persistencia, constituyendo un conjunto de líneas-guía
formalizadas y autocorrectivas.
Una de las premisas básicas de la terapia estratégica es la flexibilidad en los
tratamientos. Se realiza en tiempo breve y es eficaz. El hecho de que sea breve y las
técnicas sean aparentemente sencillas, no quiere decir en absoluto que puedan ser
aplicadas por cualquier terapeuta que no haya comprendido la filosofía de base. La
aparente sencillez conduce en ocasiones a ponerlo en práctica de manera poco
cuidadosa, con el consiguiente fracaso terapéutico.
El objetivo de cualquier tratamiento es la eliminación o al menos la reducción del
sufrimiento generado por una forma de vivir disfuncional.
El modelo estratégico es un enfoque basado en el concepto de cómo funciona una
patología determinada, en lugar del porqué existe. Por ello, es necesario hacer una
definición exacta del problema y de los intentos de solución, que según este enfoque
son los que mantienen la situación problemática. De esta manera el tratamiento no va
dirigido a la dificultad sino a lo que la persona hace para enfrentarse a ella.
El cambio plantea una modalidad circular: cuando se produce una situación
problemática el individuo, o su entorno, ponen en marcha una serie de actuaciones
para intentar solucionarlo. Si éstas no funcionan acaban por incidir en el problema
complicándolo. Este círculo se rompe a través de estrategias determinadas que hacen
experimentar a la persona nuevas situaciones, modificando su percepción de la
realidad y produciéndose así el cambio. Se basa en la comprensión del problema a
través de su solución.
Las estrategias o contra-engaños terapéuticos sirven para producir un cortocircuito en
el mecanismo disfuncional, de modo que la comprensión por parte del paciente se
produce después de que el cambio se haya efectuado.
Técnicas
Siguiendo a Nardone (2004) la intervención terapéutica se estructura en cuatro fases.
Siendo especialmente importante marcar los objetivos concretos que se pretenden
conseguir en cada fase, las técnicas concretas que se van a utilizar para alcanzarlos y
el tipo de comunicación más adecuado en cada momento de la intervención y para
cada paciente.
FASES DE LA TERAPIA BREVE
Establecer un buen contacto con el pacienteÆ Establecer un nivel de confianza óptimo.
Definir el problema y buscar las soluciones intentadas (suele tener tendencia a mostrarse
defensivo y provocador)
Tipo de resistencia al cambio
Definir con el paciente las condiciones de la terapia y los objetivos a alcanzar.
El lenguaje suele ser sugestivo y de influencia personal.
Las técnicas que se suelen utilizar son las siguientes:
REESTRUCTURACIÓN
Se tiende a redefinir el problema o el síntoma de forma diferente.
PRESCRIPCIONES
Animar a seguir con el comportamiento sintomático en lugar de dejarlo o
mostrarse preocupado ante su posible y rápida desaparición.
USO DE PARADOJA
Según Watzlawick el uso de paradojas consiste en la utilización de
contradicciones que derivan de la deducción correcta de premisas coherentes.
RELATO DE ANÉCDOTAS METAFÓRICAS
Explicar anécdotas que estén relacionadas con la problemática que presenta el
paciente.
Como aspectos a tener en cuenta al seguir esta orientación terapéutica es importante
tener presente lo siguiente:
a) Nunca se habla de enfermedad sino de problema o dificultad. El término
enfermedad tiene una connotación incapacitante para el paciente mientras que
dificultad incita a buscar soluciones.
b) El paciente se tiene que sentir sujeto activo en el proceso de cambio.
Ejemplo: Creo que estoy en condiciones de poderle ayudar para que consiga lo
que nos proponemos, aunque no se si estará dispuesto a hacer lo que yo le
pida.
Intervención en el déficit del control del impulso
Definir el problema
Los niños que presentan déficit del control del impulso suelen mostrarse
recelosos, hostiles y provocativos. Suelen justificar su comportamiento como
respuesta a circunstancias externas injustas.
En numerosas ocasiones estos niños se enfrentan con los iguales creando
tensiones y desorden ya sea en el ámbito escolar como familiar.
Soluciones intentadas
En estos casos las soluciones intentadas por parte de los padres o profesores
se pueden agrupar en dos dimensiones:
La primera recae directamente en el niño que manifiesta la conducta
disfuncional y se le pide una adecuación a las reglas, al respeto a los demás y
al reconocimiento de la autoridad.
Existen dos tipos de relación entre el niño y los padres o el niño y el profesor:
1- Relación simétrica
Si en una relación el comportamiento del adulto y del alumno está
considerado parecido y ligado, al aumentar el comportamiento del
adulto, el niño aumentará el suyo.
Ejemplo: El adulto hace una demanda y el niño transgrede y se rebela
con más intensidad.
2- Relación complementaria
El comportamiento del adulto y del niño son diferentes pero se integran
entre ellos, estando ligados de modo que el refuerzo de uno acentúa el
del otro.
Normalmente las demandas son seguidas de explicaciones persistentes y
racionales sobre la necesidad y la importancia del cumplimiento de las normas
y del control del impulso. El niño normalmente omite dichas explicaciones y,
delante de tales actitudes el adulto tiende a administrar castigos y quejas
explícitas que facilitan que se repita todo el patrón de comportamiento
disfuncional (Fiorenza y Nardone, 2004).
La segunda recae en pedir la ayuda y la colaboración de los demás
(profesores, padres, técnicos,…), lamentándose de la situación ya sea por la
naturaleza del niño como por ser el único en intervenir.
Estrategias y técnicas
Muchas veces los niños que presentan esta problemática rechazan hacer
aquello que se les manda y el lugar de continuar, como se sigue haciendo,
exigiendo que no lo haga, se puede utilizar la resistencia en dirección al cambio
pidiéndole que continúe siendo resistente. El adulto debe “dejar de hacer como
otras veces” y comenzar a cambiar sus respuestas con el objetivo de modificar
la naturaleza y el tipo de relación que se han creado entre él y el otro. Se debe
evitar los conflictos y la oposición.
El objetivo es pasar de una relación simétrica a una complementaria.
Tal y como afirma Nardone (1994) otra técnica a utilizar delante de dicha
problemática es, después de la demanda y de la declaración por parte del
adulto, empezar a poner en marcha pequeños sabotajes en relación al niño, a
sus cosas o actividades seguido siempre de disculpas en posición
complementaria. Es decir, se responde con pequeños sabotajes a cada
negligencia y después nos disculpamos por estar distraídos y torpes.
También se puede utilizar la técnica de la monedita o del beso en la nariz. La
técnica de la monedita consiste en darle al niño u refuerzo positivo (caramelo,
monedas…) ante cada comportamiento de desafío que se repita, diciéndole
que tiene ganas de hacerlo. La técnica del beso en la nariz se utiliza cada vez
que el niño pierde el control e intenta provoca al adulto de manera que la
respuesta eficaz que puede permitir la disminución del comportamiento
disfuncional sea una respuesta capaz de desorientar al otro.
Estas dos técnicas tienen tres objetivos básicos:
-
Que el niño observe que el adulto no cae en el juego de la
provocación
-
Que el adulto también es capaz de provocar
-
Que es mejor realizar otra conducta
Una vez resueltos estos objetivos, se desorienta al niño y lo obliga a parar para
intentar entender algo que es incomprensible. La frustración de no comprender
algo facilita el inmediato abandono del comportamiento.
ESQUEMA DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
-
Comportamiento incontrolada y provocativo
SOLUCIONES INTENTADAS
-
Demandas e incentivos para adecuarse a las regalas y a la autoridad
Lamentaciones y demandas de ayuda a terceros
ESTRATEGIAS Y TÉCNICAS
-
Declaración de impotencia con posición complementaria
Técnica de la moneda o del beso
Pequeños sabotajes
Tratamiento farmacológico La impulsividad es un síntoma que puede encontrarse en diversas condiciones, y que
no tiene una categoría diagnóstica específica y unívoca a nivel psicopatológico.
La conducta impulsiva está frecuentemente asociada a diferentes trastornos
psiquiátricos, como por ejemplo: en la manía y la hipomanía de los Trastornos
Bipolares, en la impulsividad del Trastorno por Déficit de Atención con/sin
Hiperactividad, en los Trastornos Psicóticos, en los Trastornos por Consumo de
Sustancias, en el Juego Patológico, en la Bulimia…
Además, es preciso tener en cuenta que los aspectos biológicos, conductuales,
cognoscitivos, familiares, culturales, socioambientales, distintas en cada caso,
requieren diferentes actuaciones terapéuticas que han de ser compatibles y
coordinadas. Del mismo modo que en cada caso, el estado físico, el funcionamiento
general, los niveles mental, social y cultural, las relaciones familiares y sociales, la
situación académica y otras circunstancias personales de cada paciente, condicionan
la organización y el desarrollo del proyecto terapéutico
No obstante, la conducta impulsiva en una de sus manifestaciones más primarias: la
conducta impulsiva-explosiva-agresiva constituye, recientemente (aumentando con el
tiempo su frecuencia) uno de los motivos de consulta más habituales en los servicios
de paidopsiquiatría de los hospitales de referencia.
Si bien, inicialmente el tratamiento psicofarmacológico de la impulsividad estará
orientado al abordaje del trastorno base identificado, cuando las reacciones impulsivas
son impredecibles y no responden a interacciones conductuales o a intervenciones
situacionales; el tratamiento farmacológico específico de la impulsividad manifiesta se
hace imprescindible. Por el contrario, en aquellos sujetos en los que las reacciones
impulsivas-agresivas respondan a contextos en los que se evidencian causas
estresantes objetivas, es recomendable iniciar la intervención terapéutica intentando
modificar los agentes estresantes, y realizar una observación de seguimiento previa al
tratamiento farmacológico.
Podríamos, en este sentido, proponer que el tratamiento farmacológico de la conducta
impulsiva está indicado cuando se presenten los siguientes elementos:
-
Impulsividad
Descontrol
Recurrencia
Invasividad: la conducta no se encuentra limitada a situaciones
específicas ni a contextos sociales
Presencia de disfunción sustancial
Ausencia de respuesta a tratamientos psicosociales
Permanencia pese al tratamiento de las condiciones médicopsiquiátricas de base.
También está justificado el tratamiento farmacológico, ante el:
•
•
•
•
•
•
•
•
Fracaso del tratamiento previo
Riesgo físico del paciente y/o la familia
Sintomatología suficientemente intensa y/o persistente
Consecuencias limitantes: Sufrimiento personal y familiar, vida social, vida
académica, métodos terapéuticos.
Repercusiones en el desarrollo personal.
Riesgos de cronificación.
Comorbilidad importante.
Coordinado dentro de un proyecto terapéutico específico.
Actualmente apenas existen estudios empíricos que demuestren los mecanismos
etiopatiogénicos de la conducta impulsiva y por ello, en el tratamiento se ha utilizado
diversas estrategias terapéuticas.
Algunos estudios (Pelham, 2000; en un estudio realizado con controles mediante
placebo), incluso ponen de manifiesto que la mejoría significativa del 50% de niños y
niñas hospitalizados por su conducta agresiva, incluso sin medicación activa; por
medio de la terapéutica conductual y conductual-cognitiva. Aún así, la mayoría de
autores están de acuerdo en señalar que si bien la intervención psicoterapéutica
puede ser efectiva, el tratamiento farmacológico es necesario en la mayoría de los
casos; y además reduce el número de abandonos del cumplimiento terapéutico.
En cualquier caso, tal y como ya apuntábamos anteriormente, si el tratamiento
farmacológico es prescrito, éste debe formar parte de una intervención individualizada
y comprensiva del paciente, atendiendo a sus características personales particulares,
e incluyendo intervenciones psicosociales y educativas (Papapadopulos 2003).
Algoritmo de aproximación al tratamiento de de la conducta impulsiva-agresiva:
El primer objetivo del tratamiento farmacológico es la reducción, tanto de la frecuencia
como la severidad de los episodios impulsivos.
En la actualidad aún no se han hallado marcadores de laboratorio específicos, ni tests
biológicos que ayuden a una valoración objetiva de la impulsividad. Así pues, el
diagnóstico recae sobre la evaluación clínica y su interpretación, siendo de especial
trascendencia la cuantificación de la frecuencia y la severidad de las conductas
impulsivas (por medio de escalas o cuestionarios de conducta): antes, durante y
después del tratamiento; a fin de poder evaluar la eficacia de la intervención
farmacológica.
De forma esquemática, los principios que deben regir la gestión farmacológica de la
conducta impulsiva, son:
1. Evaluación diagnóstica precisa y extensa; incluidos aspectos
psicosociales (conductas, edad de inicio, grado de severidad,
duración, síntomas principales -cualificados y cuantificados a ser
posible-, estilos parentales, circunstancias de adversidad psicosocial CIE-10 MIA-).
2. Objetivos terapéuticos realistas (grado de colaboración previsible de
paciente, padres e instituciones).
3. Tratamiento de los síndromes psiquiátricos subyacentes
4. Controlar comorbilidades (en especial abuso de sustancias).
5. Utilización inicial del tratamiento más beneficioso:
a. Menos efectos secundarios
b. Menos efectos adversos potenciales
6. Utilización del tratamiento farmacológico, asociado a tratamiento
multimodal
7. Obtención de registro de línea-base inicial, utilizando registros
validados
8. Obtención de información a intervalos regulares durante las fases del
tratamiento.
9. Comprobar y explorar el rango de dosificación antes de aumentar
dosis, cambiar de fármaco o incluir poli-tratamiento
10. Evitar inicialmente el poli-tratamiento farmacológico.
11. Seguimiento de los valores séricos
12. Monitorizar posibles efectos adversos periódicamente (p. ej. Registro
de funcionamiento hepático durante tratamiento con Valproato…)
Si bien, como ya señalábamos en párrafos anteriores, no existe un tratamiento
“antiagresivo”, existen una variedad de tratamientos farmacológicos, que inicialmente
indicados para otras condiciones psicopatológicas, son utilizados para el tratamiento
de la conducta impulsiva.
No existe una teoría que explique de forma unitaria el sistema de acción de éstos
fármacos; si bien el rol de la serotonina, en la conducta impulsivo-explosiva, ha sido
particularmente estudiado. Aún así, los esfuerzos en investigación, para designar
agentes serotoninérgicos específicos en la gestión de la impulsividad y la agresividad
no han dado aún frutos satisfactorios. A pesar de ello, una revisión sobre las bases
neurobiológicas de la etiopatogenia de los trastornos del control del impulso se
observa que hay tres vías neuroquímicas implicadas: serotoninérgicas,
noradrenérgicas y dopaminérgicas.
Clásicamente, el tratamiento que normalmente se ha estado empleando para disminuir
la conducta impulsiva son los antidepresivos. No obstante, existen en la actualidad
evidencias de tratamientos eficaces que actúan en las vías mencionadas, y que tienen
efectos positivos en el control del impulso: neurolépticos, antipsicóticos, eutimizantes
(litio), anticonvulsivantes, inhibidores de la recaptación de la serotonina, agonistas
serotoninérgicos, estimulantes centrales y antiandrogénicos (Ros, Peris, Gracia y
Casas, 2003).
A modo de síntesis, y teniendo en cuenta los aspectos pormenorizados hasta el
momento, la decisión sobre qué tratamiento farmacológico instaurar inicialmente en un
sujeto específico; vendrá determinado principalmente por las necesidades específicas
e individuales del caso, y de la valoración atenta del perfil riesgos-beneficios de cada
fármaco.
No existen estudios sistemáticos que evalúen el tratamiento farmacológico en niños y
niñas menores de 5 años, por lo que las consideraciones que siguen en adelante
serán tenidas en cuenta para sujetos de 5 años y los mayores de ésta edad. Para los
menores, la aproximación terapéutica de elección conlleva en tratamiento de las
condiciones de base y el tratamiento psicoterapéutico, psicosocial y educativo.
Una vez tenidos en cuenta los aspectos más generales del tratamiento farmacológico,
entramos a detallar los ppsicofármacos presuntamente más eficaces en el tratamiento
de la conducta impulsiva agresiva. Los clínicos han tratado la conducta agresiva con
Antidepresivos (ADs), estimulantes, antipsicóticos/neurolépticos (NLPs) , betabloqueantes, fármacos antiepilépticos (FAEs), litio y ansiolíticos, etc..., con diferente
éxito y tal y como debería esperarse dado el amplio rango de trastornos psiquiátricos
que pueden manifestarse con conductas agresivas. En general se obtienen mayores
éxitos cuando se trata el trastorno concomitante, o subyacente, que cuando se trata la
conducta agresiva en sí misma (Yeager CA, Lewis DO, 2001).
Psicoestimulantes
Los estimulantes son fármacos que elevan la noradrenalina y tienen un efecto
paradójico, ya que disminuyen la conducta agresiva, violenta e impulsiva.
El Metilfenidato: ofrece un mecanismo de acción dual. En principio es un agonista
indirecto de los receptores de noradrenérgicos y dopaminérgicos. Es decir, provoca la
liberación de catecolaminas desde las vesículas presinápticas que las almacenan;
inhibe parcialmente las enzimas MAO que destruyen las catecolaminas en el espacio
intersináptico; bloquea el sistema de recaptación de las catecolaminas; y se cree que
al igual que la anfetamina, libera adrenalina, que aumenta sus concentraciones
sinápticas. Además, es un agonista directo, activando levemente los receptores alfa-2
y, por tanto, inhibiendo las descargas noradrenérgicas (Rodríguez-Ramos, 1997).
La eficacia terapéutica puede deberse a su acción directa o indirecta sobre receptores
de los sistemas noradrenérgico y dopaminérgico.
El Metilfenidato se utiliza con niños que presentan trastorno por déficit de atención
con/sin hiperactividad (TDAH) y parece disminuir parte de la conducta impulsiva. Es de
uso común dada la frecuencia creciente de sintomatología mixta –impulsividad y
déficit de atención- hasta la adolescencia (75%) Stewart et al 1981, Taylor 1988, Klein
1993. No parece tener efecto claramente antiagresivo, sino que éste disminuye al
mejorar los síntomas hiperactivos, impulsivos y de baja capacidad de atenciónconcentración. En una revisión realizada por Wilens y Biederman 1992, en cinco
estudios doble ciego (placebo vs Metilfenidato) encontraron mejoría moderada con
dependencia de dosis y alta variabilidad interindividual. Se obtiene la máxima
disminución de la agresividad a dosis de 0,6 mg /kg. (Gadow et al. 1992). Con
PEMOLINA se han obtenido resultados similares en estudios controlados (Pelham y
Bender, 1982).
El Bupropión es un antidepresivo que tiene efectos elevadores de la noradrenalina y la
serotonina. Tiene una función similar a la del metilfenidato y por ello se suele
administrar a adultos con TDAH que presentan conductas agresivas e impulsivas.
Antipsicóticos o antagonistas de los receptores de la dopamina
Los antipsicóticos bloquean las vías dopaminérgicas y tienen un efecto sedante.
Existe controversia en cuanto a su utilización, ya que en la actualidad parece indicar
que podrían ser efectivos en casos de conducta agresiva aguda, sin embargo como
tratamiento para la impulsividad y/o agresividad a largo plazo deberían ser utilizados
en caso que otros fármacos, tales como anticonvulsivantes o el litio, fallaran.
Los antipsicóticos afectan a las neuronas dopaminérgicas del sistema mesolímbico y
del núcleo estriado, provocando efectos extrapiramidales a dosis terapéuticas.
El antagonismo de los receptores 5- HT2 parece disminuir la agresión en animales,
hecho que podría explicar la capacidad de los antipsicóticos para reducir la
agresividad y la agitación.
La Clorpromazina y la Tioridazina son fármacos excesivamente sedantes a
las dosis en que se utilizan para el control de la agresividad y esta sedación
puede interferir con el aprendizaje por lo que su uso es bastante escaso. En
este sentido, la Tioridazina ha modificado, recientemente, su ficha técnica
introduciendo una “advertencia” que informa sobre la posibilidad de que
prolongue el intervalo QTc y la necesidad de valorar adecuadamente la
utilización conjunta con fármacos que alteren la conducción cardiaca o que
inhiban el citocromo P450-2D6. Su uso sólo se indica para pacientes con
esquizofrenia que sean resistentes a otros antipsicóticos.
El Haloperidol es efectivo en reducir los síntomas conductuales de niños
agresivo ingresados o ambulatorios. Campbell et al. (1984), realizaron un
estudio doble-ciego, placebo-controlado en 61 niños hospitalizados, resistentes
a tratamientos previos, con edades comprendidas entre 5 y 13 años,
diagnosticados de trastorno de conducta tipo agresivo (DSM-III). De una
muestra inicial de 82 pacientes se consiguieron 61 para el estudio: 20
haloperidol, 21 litio y 20 placebo. Las dosis de Haloperidol oscilaron entre 1-6
mg/día y las dosis de litio entre 500 y 2000 mg/día. Ambos fármacos fueron
significativamente superiores al placebo en la disminución de los síntomas
conductuales pero el Haloperidol se asoció con más efectos adversos. Aunque
no había diferencias significativas entre ambos fármacos, sí se observaron
ciertas diferencias clínicas: los niños que presentaron una mejoría mayor
estaba en tratamiento con litio; se tenía la impresión clínica de que el litio
producía una mejoría de la explosividad y que eso permitía que ocurrieran otros
cambios positivos mientras que el Haloperidol hacía que el niño fuera más
manejable. Algunos niños que tomaban Haloperidol se sentían “lentificados”
mientras que algunos que tomaban litio decían que este les ayudaba a
controlarse.
Los efectos adversos más comunes del Haloperidol fueron la sedación
excesiva y las reacciones distónicas agudas. Estos autores publicaron, en la
misma revista, un estudio más profundo de los efectos cognitivos de ambos
fármacos y enctraron que los efectos sobre la cognición eran leves pero que
Haloperidol producía una disminución significativa del rendimiento cognitivo y
un enlentecimiento en los tiempos de reacción mientras que litio afectaba más
a los valores más cualitativos. No se encontraron diferencias en la memoria de
reconocimiento a corto plazo y en las tareas de consecución de conceptos o en
la capacidad para inhibir respuestas dominantes en situaciones en las que
ambas respuestas son competentes.
Neurolépticos atípicos: Los neurolépticos atípicos se consideran un avance en la
farmacología de la esquizofrenia a causa sus propiedades antipsicóticas y de sus
funciones como antagonista serotoninérgicos.
Risperidona. Como la Clozapina, la risperidona es un potente antagonista de
los receptores serotonérgicos 5-HT2A, 5-HT7, adrenérgicos α1 (afinidad muy
alta) y α2, y histamínicos H1. Teniendo en cuenta su afinidad por los
receptores serotonérgicos 5-HT2, es un antagonista débil de los receptores
dopaminérgicos D2 (Mandoki, 1995a). Se cree que el bloqueo a la vez de los
receptores 5-HT2 y muscarínicos puede ayudar a la prevención de síntomas
extrapiramidales.
Estudios en niños y adolescentes indican una mejoría de los síntomas de
hostilidad, con escasos efectos secundarios de tipo extrapiramidal o de
agranulocitosis (Quintana y Keshavan, 1995; Czobor, P. y col., 1995;
Armenteros y col., 1997). A dosis bajas la risperidona es poco sedante y puede
necesitar ser combinada con otro fármaco durante las primeras fases del
trastorno psicótico, si la conducta no es controlada sólo con la risperidona
(Kutcher, 1997).
Nuestra experiencia recomienda una dosis diaria de 2 mg en una o dos dosis
durante el primer día. 4 mg en una o dos dosis durante el segundo día de
tratamiento, para incrementar a 6 mg en una o dos dosis a partir del tercer día.
Otros profesionales aconsejan subir la dosis a intervalos de 0.5 mg. cada dos
días (Gutiértrez Casares, 1998). La dosis habitual sería de 2 a 4 mg dos veces
al día. Dosis por encima de 10 mg diarios se deben administrar una vez se
hayan valorado cuidadosamente los riesgos y los beneficios. La dosis máxima
absoluta será de 16 mg en 24 horas, para el adolescente con una corpulencia
equivalente a un adulto, pero los niños prepuberales pueden responder a dosis
de 2 mg/día o inferiores. La risperidona no está recomendada a los niños
menores de 15 años (BMA, 1999; Song, 1997), y ha sido el primer antipsicótico
atípico que se puede administrar en forma líquida, con lo que incrementamos la
conformidad con el tratamiento.
Los efectos secundarios son similares a los experimentados con la
clorpromazina. Además, existe una mayor incidencia de agitación, insomnia,
dolores abdominales y de cabeza, dispepsia, cansancio, ansiedad, dificultad
para concentrarse, nausea, rinitis y aumento de peso. Pese a la menor
incidencia de efectos extrapiramidales cuando la comparamos con los
antipsicóticos clásicos, estudios, generalmente con pocos casos (Mandoki,
1995a), sugieren que el riesgo de efectos extrapiramidales es mayor en niños y
adolescentes, y se tienden a presentar al administrar dosis mayores a 6
mg/día. No obstante, éstos se pueden evitar o minimizar introduciendo la
medicación de manera progresiva (Grcevich et al., 1996), y parece que no se
observan en pacientes recibiendo de 2 a 4 mg. de risperidona (Kopala y col.,
1997).
Risperidona parece tener menos efectos secundarios de origen anticolinérgico,
cuando la comparamos con otros fármacos antipsicóticos atípicos (Schotte y
col., 1996).
La Olanzapina es un nuevo agente antipsicotico atípico que ha demostrado
una eficacia significativa en la infancia y adolescencia en el tratamiento de la
esquizofrenia y otras psicosis afines (Fulton y Goa, 1997; Toro y col., 1998), así
como una mejora significativa de síntomas depresivos asociados, y una
incidencia baja en la producción de síntomas extrapiramidales (Eli Lilly and
Company, 1996).
La administración debe iniciarse con 5mg./24h. (administrado antes de ir a
dormir, con o sin las comidas). Aumentar a 10 mg. por la noche al cabo de
unos días. Los pacientes que responden tienen que recibir un tratamiento con
la dosis mínima eficaz. La dosis máxima sería 20 mg./día (BMA, 1999). No se
conoce la tolerabilidad de pautas por encima de 20 mg/dia (Fulton y Goa,
1997). Dos ventajas en su utilización es que la dosis eficaz es también dosis
terapéutica, y que no requiere análisis de sangre de manera rutinaria.
El tratamiento con neurolépticos puede mejorar y aliviar considerablemente al
paciente, pero no deben olvidarse las reacciones adversas a largo plazo, sobre todo la
discinesia tardía. Por tanto el tratamiento de larga duración con estos fármacos debe
basarse en una cuidadosa evaluación de la necesidad de la medicación para un caso
determinado (Mardomingo-Sanz, 1997).
Eutimizantes (litio)
En 1969 se empezó a observar los correlatos positivos entre los eutimizantes y el
control del impulso en diferentes tipos de pacientes (psicóticos, pacientes con lesiones
cerebrales, trastornos de conducta, trastorno límite...).
Campbell et al (1984) realizaron un estudio doble-ciego, placebo-controlado en 61
niños que ya ha sido analizado en el apartado de los NLPs. Recordamos que ambos
fármacos fueron significativamente superiores al placebo en la disminución de los
síntomas conductuales pero el haloperidol se asoció con más efectos adversos. Años
después (1995), estos mismos autores realizan un estudio doble ciego placebo con
niños con problemas de conducta ingresados por presentar severa agresividad y
explosividad resistentes al tratamiento estándar. Después de dos semanas de placebo
para eliminar los respondedores, los niños eran randomizadamente asignados a
tratamiento con litio o con placebo durante 6 semanas seguidos de 2 semanas de
placebo. De un total de 79, completaron el estudio 50 (25+25) niños, edad media de
9.4 años (intervalo entre 5.1 y 12.0 años) y la dosis de litio osciló entre 600-1800
mg/día (dosis media de 1248 mg/día y litemia media de 1.12 mmol/L). El litio era
superior al placebo, aunque los efectos en algunas medidas eran más modestos de los
observados en otro ensayo previo.
En un estudio, Silva et al. realizaron un análisis de los datos referentes a dos estudios
previos de la utilidad de litio con la intención de valorar los efectos adversos. La
muestra se componía de 91 niños hospitalizados (con edades entre 5 y 13 años) y
diagnosticados de trstornos de conducta con agresividad e impulsividad importantes.
Las dosis de litio oscilaron entre 250 y 2100 mg/día y estas dosis, durante todo el
periodo de tratamiento, produjeron más efectos adversos en el grupo del litio que en el
del placebo mientras que durante el periodo de dosis terapéutica las diferencias en los
efectos adversos disminuían. Los efectos adversos más comunes y vistos solo en el
tratamiento con litio fueron enuresis, fatiga y ataxia. Los vómitos, cefaleas y molestias
gástricas fueron los efectos adversos más comunes en ambos grupos aunque sí es
verdad que en el grupo de litio fueron más elevados. En el grupo de placebo se
observó un aumento de la agresividad en cuatro niños.
Así pues, diferentes estudios ponen de manifiesto que el litio es un fármaco útil para
reducir la conducta impulsiva; pero tal y como afirma Shill citado en (Ros, Peris, Gracia
y Casas, 2003), su utilización con determinados pacientes (epileptiformes) puede ser
contradictoria ya que puede exacerbar la agresividad.
Anticonvulsivantes o Anti-Epilépticos (FAE’s)
Los FAEs han sido utilizados frecuentemente en psiquiatría para tratar trastornos de
dolor, trastornos afectivos y algunos tipos de trastornos de conducta (principalmente
los comórbidos con trastornos afectivos). De todos los fármacos utilizados en el
tratamiento de la epilepsia solo algunos (carbamazepina, ácido valproico, topiramato y
gabapentina) se utilizan habitualmente para tratar algunos trastornos de conducta. Se
ha propuesto su uso en trastornos bipolares, depresión mayor unipolar, trastorno por
déficit de atención-hiperactividad, trastornos de conducta, trastornos de ansiedad y
esquizofrenia (como tratamiento coadyuvante) (Trimble, 1990).
Actualmente, está prescrito el uso de anticonsulvivantes para el tratamiento de los
trastornos afectivos ansiedad-impulsividad ya que tienen el efecto de reducir la
hiperexcitabilidad neuronal en la amígdala y mejorar así en control del impulso.
Los mecanismos de acción de los anticomiales no actúan directamente sobre la
serotonina aunque sí de manera indirecta, ya que la disminución de la actividad
glutamatérgica se correlaciona con el incremento de la actividad serotoninérgica
aunque son unas de las actuales vías de investigación y, por ello, apenas no existen
datos.
Desde el punto de vista neurofisiológico, es importante el papel de la amígdala en las
conductas de intranquilidad y la agresividad ya que ésta emite descargas sobre los
centros que interfieren el la agresividad (núcleo del lecho de la estría terminal, el
séptum y el núcleo ventromedial del hipotálamo). Los pacientes impulsivos parecen
tener una hiperexcitabilidad en la amígdala así como un escaso control cortical; de
forma que delante de un estímulo externo (provocador para el paciente) la corteza es
incapaz de frenar una respuesta impulsiva mediada por la amígdala.
Carbamazepina (CBZ) no ha sido adecuadamente evaluada para su utilización
en los trastornos afectivos o en los episodios de descontrol impulsivo de la
infancia y son pocos los trabajos existentes. Este fármaco tiene una cinética
lineal y produce autoinducción de su propio metabolismo, lo que puede producir
a medio plazo una disminución de los niveles plasmáticos. La dosis medias
utilizadas oscilan entre 200 y 600 mg/día, en dosis divididas. Los niveles
plasmáticos asociados con un buen control de las crisis convulsivas se han
establecido alrededor de 5 a 10 ng/ml, pero no hay indicaciones sobre los
niveles adecuados para su uso en psiquiatría infantil. Sus efectos adversos
incluyen vértigos, mareos, alteraciones del equilibrio, náuseas y vómitos (más
frecuentes al inicio de la terapia). Mucho más raramente se han descrito rash
cutáneos y alteraciones hematológicas.
Cueva et al. en 1996, valoran la eficacia a corto plazo de CBZ en la reducción
de la agresividad en niños con trast. de conducta y estudian 22 niños de 5-12
años que fueron hospitalizados para el tratamiento de una conducta agresivoexplosiva resistente. El estudio era doble ciego con 2 semanas de placebo, 6
semanas de doble-ciego y 1 semana de placebo postratamiento. CBZ no fue
superior al placebo a dosis de 400-800 mg/día [niveles de 4.9 a 5.1 µg/mL] y
fueron comunes los efectos adversos asociados con ella.
En niños epilépticos con alteraciones de conducta (medidas por las escalas de
Rutter) se ha encontrado que los niveles séricos más altos de carbamazepina
se correlacionaban con disminución en las desviaciones conductuales,
mientras que fenobarbital se correlacionaban con un empeoramiento
conductual.
Acido Valproico (AVP) se utiliza como anticonvulsivante en niños y
adolescentes con epilepsia; su mecanismo de acción se realiza a través del
aumento de los niveles de ácido gamma-amino-butírico en el cerebro. Se ha
indicado su uso en alteraciones psiquiátricas infantiles tales como manía aguda
y retraso mental moderado/profundo con síntomas afectivos. Todos eran
estudios abiertos y describen la tolerancia del fármaco como buena.
Clonidina. Kemph et al.1993, evalúan la eficacia del tratamiento con clonidina
en 17 niños con edades entre 5 y 15 años que presentaban conductas
agresivas con otras personas o contra su propiedad. Todos ellos tenía un
Cociente Intelectual normal, o un Retraso Mental leve, y todos habían
fracasado a tratamientos conductuales y habían sido diagnosticados de trast.
de conducta o de trastorno oposicionista-desafiante sin trastornos comórbidos.
Se utilizaron dosis iniciales de 0.05 mg/día que fueron incrementándose hasta
alcanzar dosis de 0.05 mg/día tres veces cada día. La agresión disminuyó en
los 15 niños y lo hizo con la aparición de mínimos efectos adversos (sensación
de mareo). En los 5 casos en que se realizó estudio de niveles plasmáticos de
GABA, se encontró un incremento del GABA (de 105.4±15.2 ng/ml a
125.2±10.8 ng/mL durante el periodo de seguimiento). Los autores postulan
que una potenciación de los efectos del GABA puede estar relacionado con la
disminución de la conducta agresiva (además, obviamente, de un efecto
general sobre algún síntoma, un afecto sedante inespecífico y del efecto
placebo típico de cualquier fármaco).
Beta-Bloqueantes
El estudio realizado por Kavoussi y Coccaro (1996) demuestra que, con dosis
elevadas de Beta-bloqueantes (como propranolol o nadolol), se reduce la conducta
impulsiva en pacientes con varios trastornos psicológicos y/o psiquiátricos tales como
pacientes con síndromes orgánicos cerebrales, pacientes psiquiátricos crónicos,
esquizofrénicos, adultos impulsivos y TDAH.
Son fármacos que presentan indicaciones psiquiátricas tales como el temblor inducido
por fármacos, la acatisia, los episodios de descontrol agresivo y la ansiedad con
marcados síntomas somáticos que aparecen en el trastorno de estrés postraumático y
no deben ser utilizados en pacientes con asma, diabetes o enfermedad cardiorespiratoria.
A pesar de que los primeros estudios del uso de beta-bloqueantes en niños y
adolescentes se realizaron en niños con lesiones o daño cerebral, posteriormente se
han realizado estudios que nos hacen suponer que tales fármacos pueden ser útiles
cuando la agresividad no se acompaña de alteraciones de la arquitectura cerebral
(Connor 1993). En revisiones de alrededor de 11 estudios que informan sobre los
efectos de los beta-bloqueantes en muestras que combinaban, al menos en un tercio
de los pacientes, personas con retraso mental y retrasos del desarrollo, se encontraron
cifras alrededor del 78% de respuestas globales y del 81% en las submuestras
específicas con RM (Connor, 1991).
Dos estudios pediátricos han usado metoprolol y 9 han usado propranolol. Las dosis
oscilan entre 10-120 mg/día para niños y 20-300 para adolescentes (Connor 1993). En
la mayoría de los trabajos se han utilizado en asociación con otros fármacos
(neurolépticos, fármacos antiepilépticos, estimulantes y benzodiazepinas).
Inhibidores de la recaptación de la serotonina y agonistas serotoninérgicos
Debido a que parecen estar correlacionados los bajos niveles de metabolitos
serotoninérgicos con los actos impulsivos (Findling, 2000), la utilización de agonistas
serotoninérgicos tiene efectos favorables para el control de impulsos. Así, los
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) tiene efectos positivos
sobre el tratamiento del control del impulso; con preferencias variables según el
trastorno de base:
-
Fluoxetina Æ Trastornos de personalidad
-
Citalopram Æ En pacientes esquizofrénicos
-
Fluvoxamina Æ En pacientes autistas
-
Buspirona Æ Reducir agresión en pacientes con retraso mental y demencia.
Sin embargo, tanto los antidepresivos tricíclicos como los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO) debido a que, además de aumentar el funcionamiento del
sistema serotoninérgico aumentan el dopaminérgico, pueden tener un efecto
paradójico y aumentar las conductas impulsivas.
Cabe destacar que actualmente no existen apenas estudios publicados sobre el
seguimiento a largo plazo en pacientes tratados con fármacos serotoninérgicos.
Otras sustancias
Antiandrogénicos
La testosterona se ha encontrado elevada en diversos estudios realizados con
pacientes impulsivos y, por ello, el uso de agentes que la reducen mejora y regula la
conducta agresiva aunque no existen datos que apoyen el uso rutinario de
antiandrógenos en la conducta agresiva. Tanto el acetato de medroxiprogesterona,
como el acetato de ciproterona; diminuyen el impulso sexual.