Programa formativo Radiología torácica

Programa formativo
Radiología torácica
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Autores
Pedro Martín Pérez
Carlos Landauro
Médico de MFyC
Consultorio de Cruce de Arinaga
Agüimes (Gran Canaria)
Facultativo especialista del Área de Radiodiagnóstico
Hospital Infanta Margarita
Cabra (Córdoba)
Marina Asunción Pardina
Carmen Ballesteros Guerrero
Jefa de Sección
Servicio de Diagnóstico por la Imagen
Institut Català de la Salut.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida
Facultativa especialista. Área de Radiodiagnóstico
Hospital Infanta Margarita
Cabra (Córdoba)
Coordinadores
Vicente Plaza
José Antonio Quintano
Servicio de Neumología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
Médico de Atención Primaria
Lucena. Córdoba
SEMERGEN
© 2014 Ferrer Internacional, S.A.
Editado por
EdikaMed, S.L.
Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright,
la reproducción (parcial o total), distribución, comunicación pública o transformación de esta
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00) o a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.conlicencia.com; 91 702 19 70/
93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra.
Índice
Introducción al Módulo 1......................................................................... V
Introducción a la radiografía simple de tórax......................................... 1
Proyecciones radiográficas .................................................................................................... 3
Anatomía para la interpretación de la radiologia de torax................................................. 5
Calidad de la imagen radiográfica.......................................................................................... 18
Determinación de la calidad de imagen................................................................................ 19
Radiología convencional vs digital......................................................................................... 20
Bibliografía................................................................................................................................ 21
Test de evaluación ................................................................................. 22
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax
III
Introducción al módulo 1
En el diagnostico de las enfermedades
respiratorias, al igual que en otros campos de la medicina, los métodos de diagnóstico por imagen son fundamentales.
Con este curso “en línea” de 5 módulos se
pretende mejorar los conocimientos y las
habilidades prácticas para el análisis e interpretación de los estudios por imagen
del tórax y su aplicación para la valoración, diagnóstico y tratamiento en patología respiratoria.
En este primer módulo titulado Fundamentos de la radiología torácica se hace
una introducción de la radiografía de tórax y tomografía computarizada, los aspectos básicos y la metodología a seguir
en la lectura de ambas técnicas.
La radiografía de tórax es el examen radiológico más útil y comúnmente utilizado por los clínicos y en particular por
el médico de familia, pues es una prueba
de fácil acceso, rápida y barata, y aporta información de todas las estructuras
de la caja torácica que permite ayudar a
orientar, confirmar o descartar distintas
patologías que puedan afectar al tórax.
Al ser una técnica de inestimable valor en
la práctica clínica diaria es importante su
correcta interpretación; en este módulo
se describen sus indicaciones, la calidad
de la imagen, las proyecciones básicas y
la anatomía radiológica básica a conocer.
El advenimiento y desarrollo de la tomografía computarizada en la década de los
setenta del siglo pasado ha permitido una
mejor compresión y evaluación de las enfermedades torácicas, posibilitando una
mejora cualitativa en el estudio de las
enfermedades pulmonares y en el estudio
no invasivo de algunas de ellas.
En este módulo se tratan sus indicaciones, las modalidades de tomografía y la
perspectiva anatómica de esta prueba.
En el tercer capítulo del presente módulo
se aborda la interpretación de la radiología y de la tomografía. La interpretación
de estas técnicas precisan de unas bases
anatómicas descritas en los dos capítulos
anteriores y -lo que es obligado e imprescindible- una lectura sistemática, metódica y ordenada de la imagen del tórax que
tenemos ante el monitor.
El propósito del curso que comienza con
este módulo es conseguir una mejor competencia en este campo de la imagen del
tórax. Los autores son compañeros de
atención primaria, radiólogos y neumólogos, con experiencia en la utilización de
estas técnicas y cuya pretensión es aportar su conocimiento y experiencia a los
compañeros, de una forma amena, con un
texto claro y conciso, acompañado de la
riqueza de las múltiples imágenes tanto
en claridad como en variedad.
Todos los que participamos en este curso
deseamos que el repaso de los textos y la
amplia iconografía pueda ayudar a mejorar la atención de nuestros pacientes.
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax
V
Unidad 1
Introducción a la
radiografía simple de tórax
Pedro Martín Pérez
Médico de MFyC
Consultorio de Cruce de Arinaga. Agüimes. Gran Canaria
Proyecciones radiográficas
Existen distintos tipos de proyecciones
radiográficas:
Radiografía posteroanterior (PA)
El paciente apoya el pecho al chasis y el
haz de rayos se dirige desde la zona posterior hacia la anterior. Es la proyección
habitual.
Radiografia lateral
Por convención, el paciente apoya el lado
izquierdo en el chasis, para evitar la magnificación de la silueta cardiaca ya que el
corazón se sitúa en el lado izquierdo.
Esta proyección es importante para valorar:
—Líquido en las cisuras.
—Patología del lóbulo medio o de la lígula.
—El segmento anterior de los lóbulos superiores.
—Mediastino anterior y posterior.
—Relleno esofágico.
—Hernias diafragmáticas.
Radiografías oblicuas
Por la dificultad para interpretarlas sólo
deben ser indicadas e interpretadas por
un radiólogo. El grado de oblicuidad de la
placa varía en función de la región que se
desea estudiar. Puede ir desde una oblicuidad discreta (por ejemplo, para las áreas
paravertebrales) hasta una pronunciada
(55º para los hilios y zonas perihiliares).
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax
3
Radiografías lordóticas
Se hace en anteroposterior (AP) con una
inclinación caudo-craneal.
Radiografías en decúbito lateral
con rayo horizontal
En esta radiografía el paciente se acuesta
sobre uno de sus lados y el haz de rayos es
paralelo al suelo. Sirve para diferenciar el
aire (que va hacia arriba) y el líquido libre,
que se queda abajo. Demuestra pequeños
derrames pleurales confirmando que son
libres y en cantidades a partir de 50 ml.
Con esta proyección se valora mejor:
—Ápices pulmonares y vértices del tórax.
—Regiones retroclaviculares.
—Mediastino superior.
—Lóbulo medio y língula
Radiografías en espiración
En esta placa las cúpulas diafragmáticas
se sitúan a la altura del sexto arco costal
posterior.
Indicaciones:
—Neumotórax.
—Atrapamiento aéreo generalizado (enfisema).
—Atrapamiento aéreo localizado (enfisema lobar, bullas).
—Estimación de desplazamiento del mediastino.
—Valoración de los movimientos diafragmáticas.
—Extensión y movilidad de hernias diafragmáticos.
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Indicaciones:
—Visualizar pequeños derrames pleurales (lado afectado hacia abajo).
—Visualizar neumotórax (lado afectado
hacia arriba).
—Evaluar cuerpos libres o nivel hidroaéreo intracavitario.
—Como sustituto de la placa en espiración, sobre todo en niños, para demostrar atrapamiento aéreo.
AP en decúbito supino
Se realiza cuando no se pueden obtener
en bipedestación, en niños pequeños o
cuando no es posible trasladar al paciente al Servicio de Radiodiagnóstico. Magnifica el tamaño de la silueta cardiaca y,
además, el aumento del retorno venoso
sistémico hacia el corazón ensancha el
mediastino superior. No se pueden valorar en ellas signos como la redistribución
vascular.
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Cuando el paciente apoya la pared anerior del tórax
contra la placa radiográfica y el rayo X entra por la espalda (PA) las estructuras mediatinicas quedan mas
cerca de ésta y la imagen es menos magmificada.
Anatomía para la interpretación
de la radiologia de torax
Una radiografía de tórax nos permite
obtener imágenes del corazón, los pulmones, las vías respiratorias, los vasos
sanguíneos y los huesos de la columna y
el tórax. Para poder interpretar correctamente una radiografía de tórax es indispensable saber reconocer las principales
estructuras anatómicas en las dos proyecciones elementales utilizadas para el
estudio del tórax: postero-anterior (PA) y
lateral izquierda (L).
Las partes blandas extratoráxicas: las mamas se muestran como unas sombras en
las bases pulmonares, y en ocasiones los
pezones pueden confundirse con nódulos
pulmonares, para diferenciarlo puede ser
útil hacer la radiografía con algún material radiopaco (como un clip).
La radiología simple permite valorar bien
las estructuras óseas del tórax.
Las costillas son visibles en toda su longitud y la calcificación de los cartílagos
costales es muy frecuente y no indica patología alguna.
Imágenes en las que podemos ver el recorrido de las
costillas: de atrás hacia adelante (L) y de arriba hacia
abajo (PA)
El esternón en la proyección PA sólo se
identifica el borde superior y lateral del
manubrio y las articulaciones esternoclaviculares. En la radiografía lateral es visible en toda su extensión.
Las escápulas en su borde medial pueden
confundirse con lesiones pleurales o de
partes blandas y es importante tenerlo en
cuenta.
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax
5
Cisura oblicua.
La pleura no es visible en la radiografía
simple de tórax salvo en los casos que el
haz de rayos X incide perpendicularmente
sobre ella. Este fenómeno ocurre a nivel de
las cisuras en las distintas proyecciones.
En la proyección PA la cisura menor es la
que se puede observa y separa el lóbulo
superior del lóbulo medio.
Las cisuras oblicuas suelen ser fácilmente
reconocibles en las proyecciones lateral y
oblicua.
En la proximidad de los hilios algunos signos
permiten la identificación de los troncos
mayores de las venas y arterias: las arterias
acompañan al bronquio (signo del gemelo)
y las venas no y el origen de los troncos arteriales es más craneal que el de la entrada de
las venas a la aurícula derecha.
Los bronquios son visibles cuando existe
condensación (patología alveolar) adyacente, su pared se engruesa por patología
Localización de la cisura menor: la cisura
menor parte del hilio pulmonar y termina
a la altura de la cuarta unión condrocostal.
Parénquima pulmonar: En condiciones de
normalidad las estructuras que lo conforman no se pueden definir en la radiografía
simple de tórax.
Las arterias y venas pulmonares se ven
en la radiografía simple como imágenes
tubulares lineales de densidad agua que
disminuyen su calibre gradualmente desde los hilios a la periferia.
6
Cisura menor.
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Distribución del lóbulo superior izquierdo en la Rx PA y lateral
Distribución del lóbulo inferior izquierdo en la Rx PA y lateral
Distribución del lóbulo superior derecho en la Rx PA y lateral
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax
7
Distribución del lóbulo medio derecho en la Rx PA y lateral
Distribución del lóbulo inferior derecho en la Rx PA y lateral
crónica (signo del «carril» de la bronquitis
crónica), o bien el haz de rayos X incide ortogonalmente al mismo.
Los diafragmas en las proyecciones PA
suelen verse en toda su longitud, desde
el ángulo cardiofrénico hasta el seno costodiafragmático. El diafragma derecho es
más alto que el izquierdo en la mayoría de
las personas.
En la proyección lateral el diafragma izquierdo no es visible en su porción anterior,
8
al estar en contacto con el corazón, en cambio, el derecho sí se ve completo. Además el
ángulo costofrénico posterior derecho es
más anterior que el izquierdo. Son los primeros en borrarse en un derrame pleural.
Los hilios pulmonares corresponden a la
zona donde las estructuras bronquiales y
vasculares pasan del mediastino hacia los
pulmones.
El bronquio principal derecho sigue una
dirección más vertical, y casi desde su co-
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
La zona amarilla representa la zona hiliar.
En naranja se representa el hemidiafragma izquierdo y en azul el hemidiafragma derecho.
mienzo emite una rama para el lóbulo superior derecho, continuándose luego con
el bronquio intermediario.
Lo que observaremos en la radiografía
lateral es la aorta cruzando la tráquea
(círculo rojo en la imagen frontal), el bron-
La arteria pulmonar se divide en dos ramas debajo del cayado aórtico:
• En el lado izquierdo la arteria pulmonar
se dirige hacia atrás y cruza por encima
del bronquio principal izquierdo en el
ángulo que se forma entre la salida del
LSI y el BPI, donde puede originar una o
varias ramas para el LSI. A continuación
se dirige caudalmente, por detrás y por
fuera del bronquio del LII como arteria
lobar inferior izquierda.
• Una rama derecha: que se divide dentro del mediastino en una rama ascendente para el LSD y otra descendente
o interlobar (que discurre paralela por
la zona externa o lateral al bronquio
intermediario y constituye el elemento
principal del hilio derecho).
En color turquesa queda definida la vía aérea. Con la
flecha se marca la impronta que hace la arteria pulmonar derecha en la tráquea.
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax
9
Hilio derecho
Hilio izquierdo
Hilo derecho e hilo izquierdo de la arteria pulmonar
quio principal derecho izquierdo (círculo
lila superior en la lateral), la arteria pulmonar izquierda (arco rojo posterior en
la lateral) cruzando hacia posterior por
encima del bronquio del lóbulo superior
10
izquierdo (círculo lila inferior en la lateral)
y la arteria interlobar derecha por delante
de la columna de la vía aérea (arco rojo anterior en la lateral).
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
En el lado izquierdo Rx lateral y en el lado derecho
la imagen frontal (PA)
Imagen lateral de los hilios
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax
11
Mediastino anterior
Mediastino medio
una verdadera barrera se encuentran el
cuello con sus estructuras musculares, el
tiroides, y los vasos. Para propósitos diagnósticos y descriptivos se divide en compartimentos y la clasificación más utilizada es la anatomorradiológica o “clásica”:
Mediastino posterior
El mediastino es el compartimento torácico situado entre ambos hemitórax. El esternón y la columna dorsal delimitan las
caras anterior y posterior respectivamente, mientras que los diafragmas cierran la
base. En la parte superior, sin constituir
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• Mediastino superior: las estructuras
más importantes son el tiroides, los
troncos supraaórticos, las venas cava
superior y ácigos y algunos nervios.
• Mediastino anterior: comprende todas
las estructuras por detrás del esternón
y anteriores al corazón y grandes vasos,
como el timo, vasos y ganglios mamarios internos y venas braquiocefálicas.
• Mediastino medio: es fundamentalmente vascular y comprende el pericardio, arco aórtico, arterias y venas
pulmonares centrales, la tráquea, el
esófago, los bronquios principales y
ganglios linfáticos.
• Mediastino posterior: incluye la aorta
descendente, vena ácigos y hemiácigos,
conducto torácico, ganglios linfáticos y
nervios intercostales y del sistema nervioso autónomo.
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Estructuras que conforman
de la silueta cardiaca.
La silueta cardiaca queda definida de la
siguiente forma en la proyección posteroanterior:
• Perfil derecho y de arriba hacia abajo:
se identifica la sombra de la vena cava
superior, a la que se superpone a veces la sombra de la aorta ascendente, y
la aurícula derecha que forma el borde
cardíaco derecho. A veces es posible ver
la sombra de la vena cava inferior (en el
ángulo cardiofrénico).
• Perfil izquierdo y de arriba abajo: se
observa el cayado aórtico, por debajo el
espacio correspondiente a la ventana
aorto-pulmonar, el tracto de salida de
la arteria pulmonary, auricular izquierda y ventrículo izquierdo
vertical que se traza a lo largo de las apófisis espinosas, hasta la parte más distante del perfil derecho de la silueta cardiaca
la segunda línea (B) irá también de la parte media al sitio más distante del perfil
izquierdo del corazón la tercera línea (C)
atravesará horizontalmente la totalidad
del tórax desde la pared interna de la reja
costal pasando por encima de la sombra
del hemidiafragma derecho.
El índice cardiotorácico en la radiografía
póstero-anterior mayor de 0.5 en los adultos es un indicativo de la presencia de crecimiento de las cavidades cardiacas. Para
buscarlo se trazará:
Una primera línea (A) que irá de la parte
media del tórax, señalada por una línea
Medición de la relación cardiotorácica: (A + B) / C.
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax
13
El índice se calcula dividiendo por C la
suma de A y B. El índice cardiotorácico no
debe exceder 0.5 en los adultos. En los niños es mayor y puede alcanzar hasta 0.62
en neonatos.
Banda paratraqueal derecha: Su grosor no
debe superar los 4 mm y su engrosamietno o modularidad puede deberse a adenopatías, tumores traqueales o derrames
pleurales derechos.
Interfases normales
pulmón-mediastino
El color verde representa la línea paratraqueal derecha
Lado derecho. Vena cava superior
El color verde representa la vena cava superior y la
imagen de la derecha la interfase que provoca en la
radiografía de tórax PA
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Arco anterior o cayado de la vena ácigos:
Un calibre mayor de 1 cm en una proyección PA debe hacer sospechar una dilatación de la ácigos (insuficiencia cardiaca
derecha u obstrucción del retorno venoso), adenopatías o masas.
En la imagen se observa la interfase que provoca el el
cayado de la ácigos en la radiografía PA
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Línea paraespinal derecha: Se visualiza
de forma inconstante y una convexidad
focal sugiera patología espinal o paraespinal. También puede verse alterada por
osteofitos, grasa mediastínica o masas a
ese nivel.
En la Rx podemos ver una línea oblicua,
superpuesta a la columna dorsal y que se
extiende desde el arco de la ácigos hasta el
diafragma. La convexidad de su tercio superior sugiere un crecimiento de la aurícula
izquierda, adenopatías subcarinales o un
quiste broncogénico, mientras que la de su
tercio inferior sugiere adenopatías paraesofágicas o una hernia por deslizamiento.
Borde lateral de la aurícula derecha
El receso acigoesofágico: es un espacio
situado en el mediastino posterior derecho en el que se expande el lóbulo inferior
derecho y que queda delimitado superiormente por el cayado de la ácigos, posteriormente por la vena ácigos y la columna
vertebral y medialmente por el esófago.
Borde lateral de la aurícula izquierda:
Este borde puede desplazarse más hacia
la derecha si existe dilatación de dicha aurícula o hipertensión venosa pulmonar.
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax
15
Lado izquierdo.
Arteria subclavia izquierda
Arco aórtico: Se proyecta lateralmente
cuando la aorta se elonga y se dilata con
la edad.
Ventana aortopulmonar: Es recta o cóncava hacia el pulmón. Una interfase convexa
hacia fuera sugiere:
•
•
•
•
•
Masas mediastínicas.
Adenopatías.
Aneurismas de arteria bronquiales.
Aneurismas de aorta.
Tumores de las vainas nerviosas.
Borde
cóncavo
o recto
Ventana aortopulmonar normal
(cóncava).
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Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Ventana aortopulmonar alterada (convexa, se señala con la flecha).
Orejuela izquierda
Ventrículo izquierdo
Grasa epicárdica: Borra el borde cardiaco
a la altura del ángulo cardiofrénico. Es
más frecuente en obesos o pacientes que
toman corticoides.
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax
17
Línea paraespinal izquierda: Puede estar
alterada si:
•
•
•
•
•
Osteofitos.
Elongación arteria aorta descendente.
Varices esofágicas .
Masa mediastino posterior.
Hematopoyesis extramedular .
Calidad de la imagen radiográfica
Para comprender las características de las
imágenes que configuran la radiografía
torácica y, por lo tanto, su interpretación
básica, es necesario tener presente algunos mecanismos que operan en su formación:
Densidad radiográfica
Este es un determinante primordial de
la cantidad de fotones que impresionan
la placa radiográfica da un tono más oscuro mientras más fotones recibe. Este
método diferencia netamente sólo algunos niveles de densidad: en un extremo
está la densidad del calcio (hueso) que, al
impedir el paso de los rayos, produce un
color blanco en el negativo y, en el otro,
la densidad del aire que permite el libre
paso de los rayos, dando color negro; en
medio existe una gama de grises que no
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siempre permiten diferenciar con claridad
los tejidos blandos, la sangre, los líquidos
y la grasa.
Grosor del medio atravesado
Esto explica que materiales de diferente
densidad puedan dar un mismo tono de
gris, por diferencias de espesor, y que la
visualización de una estructura dependa
de su posición en relación a la dirección
del haz de rayos.
Contraste de interfaces
La opacidad a los rayos de una estructura
no basta por sí sola para dar origen a las
imágenes que se ven en la radiografía. Es
necesario que la densidad en cuestión
contraste sobre otra densidad netamente
diferente, de manera que se delimite una
interfase perceptible.
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Determinación
de la calidad de imagen
La valoración de la calidad técnica de la
imagen debe hacerse ante cada radiografía, ya que influye en la probabilidad de
establecer un diagnóstico correcto. Así
los criterios de calidad son:
3.Las escápulas deben proyectarse por
fuera de los campos pulmonares.
1. El sujeto debe estar rigurosamente de
frente: los extremos internos de las clavículas deben estar a la misma distancia de las apófisis espinosas.
2.Debe estar realizada en apnea y en inspiración máxima: se tiene que visualizar por lo menos hasta el sexto arco
costal anterior por encima de las cúpulas diafragmáticas.
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax
19
4.Debe estar bien penetrada, es decir,
realizada con alto kilovoltaje para poder ver los vasos retrocardiacos y vislumbrarse la columna dorsal por detrás
del mediastino.
5 .Debe incluir todas las estructuras anatómicas, desde los vértices pulmonares
y los senos costofrénicos laterales en la
PA hasta el a y los senos costofrénicos
posteriores en la lateral.
Radiología convencional vs digital
Durante más de 100 años se ha estado utilizando la película fotográfica para capturar las imágenes de Rayos-X, en este caso
estamos hablando de la radiología convencional; y durante más de 70 años se ha
recurrido a las pantallas intensificadoras
con película de Rayos-X para proporcionar
imágenes de alta calidad que sirvieran
de estándar al diagnóstico por imagen
debido a la calidad de las imágenes, a la
eficacia de las dosificaciones y a su funcionalidad. La radiología digital obtiene imágenes sin pasar por una placa de película
radiográfica ya que utiliza otros medios.
Tipos de radiología digital
En radiología digital, a su vez, diferenciamos dos tipos: Radiología Digital Directa
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(RDD) y Radiología Digital Indirecta (RDI)
o Radiología Computerizada (RC).
• Radiologia Digital Directa (RDD): La
obtención de la imagen digital en sí no
requiere de un aparato llamado chasis
ya que del mismo receptor de imagen
ubicado bajo la mesa o detrás del estativo se transmite la imagen hacia un
computador. Los receptores digitales
están basados en semiconductores
(sustancias amorfas de selenio y silicio)
que transforman directamente la energía de los Rayos X en señales digitales.
• Radiología Digital Indirecta (RDI) o Radiología Computerizada (RC): En cambio, en la RDI si se usa un chasis pero en
éste no hay una película radiográfica,
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
sino una placa de fósforo fotoestimulable denominada “plate” que necesita
pasar por una máquina de escaneado
para obtener la imagen digital.
La digitalización de la radiografía también se puede hacer por escaneo de la
película, a partir de la película tradicional
(analógica) una vez revelada. Esta técnica
es importante en el proceso de archivo de
radiografías existentes.
Características básicas
de las imágenes digitales
Las características básicas de las imágenes digitales son: su resolución espacial y
su densidad o profundidad.
La resolución espacial viene dada por el
número de píxeles por pulgada o por centímetro y nos da información del tamaño
de la imagen.
Por su parte, la densidad o profundidad
nos indica los niveles de gris que podremos representar.
En general, en comparación con la radiología de película convencional, la radiología
digital permite:
• Eliminar los suministros y productos
químicos y, por tanto, reducción de costes.
• Menos radiación al paciente, evita repeticiones.
• Ahorro considerable de tiempo en procesos de trabajo.
• Obtener una mejor calidad de imagen
gracias a las posibilidades que ofrece
el filtrado digital, facilitando el acceso
a más información debido a una mejor
resolución de contraste, por lo que mejora el diagnóstico.
• Almacenar y enviar información a través de medios digitales.
Bibliografía
Chávarri, M, Lloret RM. Diagnóstico por la imagen. En: Escolar Castellon F, Carnicero Jiménez
de Azcárate J, (Coords.). Informes SEIS: el sistema integrado de información clínica. Pamplona: Sociedad Española de Informática de la
Salud, 2004. p. 209-236.
Mugarra González CF., Chavarría Díaz M. La
Radiología Digital: Adquisición de imágenes.
Informática y Salud. 2004;45:33-41. Monográfico Radiología Digital.
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax
21
Test de evaluación
1. La calidad de una radiografía de tórax
se valora teniendo en cuenta:
4.La siguiente radiografía:
a) La penetración y colocación
b) La inspiración
c) La visualización de los campos completos
d) Todas son correctas
2. Con respecto a las proyecciones de las
radiografías:
a) La proyección PA magnifica la silueta
cardiaca
b) La proyección lateral no es necesaria
en Atención Primaria
c) La proyección AP magnifica la silueta
cardiaca
d) Las radiografías costales se realizan
con alto kilovoltaje
3. En la valoración del parénquima
pulmonar en la Rx de tórax:
a) La densidad viene determinada por
aire, sangre y tejidos
b) Los troncos broncovasculares deben
llegar a la superficie de la pleura
c) El pulmón izquierdo presenta dos lóbulos
d) Si no se observan los senos costofrénicos no pasa nada.
a) Presenta signo de la silueta negativo
porque las estructuras son diferentes
b) Presenta signo de la silueta negativo
porque las dos estructuras a pesar de
ser de la misma densidad están situadas en planos diferentes
c) No presenta signo de la silueta
d) Presenta signo de la silueta positivo
5. El signo cérvico-torácico:
a) Si una opacidad es visible por encima de
la clavículas su localización en anterior
b) Si una opacidad se confunde con la
clavícula es posterior
c) Si una opacidad no es visible por encima de las clavículas su localización es
anterior
d) Ninguna de las anteriores son ciertas
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Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones
es cierta?
a) Una condensación pulmonar
a) Si una lesión que contacta con pared
torácica es de bordes agudos su localización es extrapleural
c) El signo de ocultación hiliar
b) El signo de la embarazada se refiere a
una lesión de contorno obtuso y nítido en contacto con la pared torácica
9. En una radiografía que presenta una
imagen como la del dibujo siguiente,
¿que zona estaría afectada?
c) Las lesiones extrapleurales siempre
van acompañadas de lesión ósea
b) El signo de la embarazada
d) El signo de convergencia hiliar
d) Todas las anteriores son falsas
7. El signo del broncograma aéreo:
a) Es la visualización del aire dentro de
los bronquios intrapulmonares cuando el parénquima que los rodea está
ocupado por una patología de densidad agua
b) Se basa en la premisa de que se borran los contornos de dos estructuras,
cuando son de igual densidad y están
situadas en un mismo plano, conformando una silueta única
c) Es útil para valorar la presencia de atelectasia
a) LSD
b) LID porque contacta con corazón borrando su silueta
c) LSI
d) Segmento medial del LM
10. En una radiografía que presenta una
imagen como la del dibujo siguiente,
¿que zona estaría afectada?
d) Es necesario que exista si queremos
descartar una derrame pleural
8. En la siguiente radiografía,
¿qué se observa?
a) LII
b) LID zona posterior porque no borra silueta cardiaca
c) LID zona anterior porque borra silueta
cardiaca
d) Lóbulo medio porque borra silueta
cardiaca
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax
23
Unidad 2
Introducción a la
tomografía de tórax
Marina Asunción Pardina
Jefa de Sección. Servicio de Diagnóstico por la Imagen
Institut Català de la Salut. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida
Índice
Introducción al Módulo 1 ........................................................................ V
Introducción a la tomografía de tórax.................................................... 1
Introducción ............................................................................................................................. 3
Generalidades de la TC............................................................................................................. 3
Generalidades de la TC de alta resolución ( TCAR)............................................................... 3
Generalidades de la TC helicoidal (TCMD)............................................................................. 4
Indicaciones.............................................................................................................................. 6
Anatomía normal en tomografía de tórax............................................................................ 8
Bibliografía................................................................................................................................ 13
Test de evaluación ................................................................................. 14
Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax
III
Introducción
La radiografía simple de tórax persiste como
exploración básica e inicial en el estudio de
la patología pulmonar. Pero ya Benjamin
Felson en el año 1979 indicaba la limitación
de la radiología convencional para caracterizar con precisión la enfermedad pulmonar y
fue la aparición de la tomografía axial computarizada (TC) que revolucionó el diagnostico de la enfermedad torácica.
Posteriormente aparecieron la tomografía axial computarizada de alta resolución
(TCAR) en el año 1987 y la tecnología helicoidal a finales de los 90, superada en el
año 1998 por la TC multidetectora (TCMD)
que ha sido el último gran avance tecnológico, con impacto significativo no solo
en la patología del tórax sino en todas las
áreas de la radiología.
Generalidades de la TC
La tomografía computarizada (TC) utiliza
rayos X para producir imágenes detalladas del interior del cuerpo. A diferencia
de la radiografía (Rx) convencional no sufre la superposición de imágenes y ofrece
una resolución espacial prácticamente de
milímetros.
La TC es el mejor método para la evaluación de lesiones muy pequeñas dentro de
los pulmones.
Generalidades de la
TC de alta resolución ( TCAR)
La abreviatura TCAR para TC de alta resolución, se basa en la realización de secciones muy finas (1-1,5 mm) generalmente a intervalos de 10 mm. y solapamiento
del 50% que permite la valoración de
prácticamente todo el parénquima pulmonar y continua siendo la técnica de
referencia para la valoración de las enfermedades pulmonares intersticiales
difusas (EPID).
Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax
3
Generalidades de la
TC helicoidal (TCMD)
La abreviatura TCMD es sinónimo de TC
multidetector, que utiliza, como su nombre indica, múltiples detectores y proporciona un examen volumétrico de todo el
tórax.
La TCMD también permite la producción
de cortes transversales en cualquier dirección (axial, sagital o coronal) y la producción de imágenes en 3D (figs. 1, 2 y 3).
Desde su aparición ha existido un aumento constante del número de detectores,
pasando por 4, 8, 16, 40, 64; y ahora un
máximo de 256 y 320, utilizando uno o
dos tubos de rayos-x al mismo tiempo
(dual), dependiendo del tipo de escáner.
Este incremento exponencial en el número de detectores ha ido dirigido hacia la
imagen cardiaca para obtener una mayor
resolución espacial y temporal.
Estos escáneres modernos pueden realizar una exploración en pocos segundos,
adquirir datos volumétricos continuos,
evaluar la perfusión y ventilación funcional y al ser tan rápidos, proporcionar nuevos conocimientos sobre la formación de
imágenes cardiacas (fig. 4) y la evaluación
precisa de los datos volumétricos de un
pulmón entero.
El principal inconveniente de la TCMD
es qué el aumento de detectores ha ido
acompañado de aumento en la radiación;
aunque actualmente, los fabricantes ha-
Fig. 1. TC coronal con ventana de pulmón
Fig. 2. TC coronal de mediastino que muestra el corazón y los grandes vasos
4
Fig. 3. TC sagital ventana ósea, para valorar la columna torácica y el resto de estructura óseas del tórax
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
En función de la sospecha clínica también puede ser necesaria la inyección de
contraste por vía intravenosa para mejor
visualización y delimitación de las estructuras vascularizadas (angio-TC).
Fig. 4. TC MD. Imagen ·D y MIP
yan ido mejorando y optimizando los equipos para poder reducir la dosis efectiva
que recibe el paciente. Se han desarrollado por ejemplo técnicas de modulación
de dosis según la indicación de la exploración, la parte examinada y el peso individual del paciente.
A pesar de que en el futuro los equipos de
TC proporcionarán imágenes más detalladas, más rápidas y con menos radiación,
un examen TC nunca debe llevarse a cabo
sin indicaciones muy claras para hacerlo
y deben tenerse siempre en cuenta técnicas alternativas sobre todo en los niños y
en las mujeres embarazadas.
La tomografía computarizada de tórax
es la técnica radiológica más precisa para
evaluar el parénquima pulmonar, los vasos torácicos, las estructuras mediastínicas y los cuerpos vertebrales y no tan precisa en el estudio de la pared costal.
Para la detección de ganglios linfáticos alcanza una precisión de alrededor del 85 %.
Los ganglios linfáticos que llegan a 10 mm
de diámetro de eje corto se consideran
positivos por criterios de imagen. En este
umbral, el 7% de los ganglios linfáticos
más pequeños tendrá afectación tumoral
y el 20-30% de los ganglios linfáticos de
mayor tamaño estarán libres de tumor.
Estos contrastes a menudo causan después de unos 15-30 seg una sensación de
calor en el cuerpo o un sabor inusual persistente. Se han de tomar precauciones
en pacientes sobre todo con insuficiencia
renal (IR) o alérgicos al yodo.
La TCMD consigue unos estudios vasculares de altísima calidad con imágenes
similares a la angiografía, estando considerada como técnica de elección en el
diagnostico del tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo, que dado el gran impacto asistencial ha necesitado el diseño
de protocolos de actuación basados en la
probabilidad clínica y parámetros analíticos (dímero D) para adecuar la indicación
de la prueba.
La calidad de los estudios angiográficos
obtenidos con la TCMD también permite
utilizarlos en indicaciones clásicamente
reservadas a la angiografía como es la valoración del TEP crónico o de las hemoptisis, en este caso como paso previo a la
angiografía terapéutica.
La TC también puede utilizarse como guía
de biopsia por punción percutánea (PAAF
o BAG) de las lesiones que son difíciles de
alcanzar broncoscópicamente y, más recientemente, para la ablación percutánea
de tumores pulmonares mediante radiofrecuencia (RFC) (fig. 5) en pacientes no
candidatos a cirugía.
Se han publicado trabajos prospectivos
sobre el tratamiento de neoplasias pulmonares primarias o metastásicas mediante radiofrecuencia aislada o asociada
Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax
5
a radioterapia, con buenos resultados en
el control local de la enfermedad, similares a las técnicas ya establecidas, y con
una escasa morbilidad. Faltan todavía estudios a largo plazo que nos den información sobre su impacto en la supervivencia.
Fig. 5. Corte axial de tórax con el electrodo de RFC
abierto en el interior del tumor
Indicaciones
La TC está indicada la mayoría de las veces tras el análisis de la clínica y de la radiografía de tórax pero puede ser utilizada como primera prueba de imagen, por
ejemplo, en situaciones de emergencia
(traumatismos, dolor torácico o síndrome
aórtico agudo, etc.):
pulmonar, enfisema o enfermedades que
afectan a las vías respiratorias. Para el estudio de estas enfermedades que afectan
la pequeña vía aérea se pueden obtener
imágenes en inspiración y espiración forzada a fin de obtener información sobre
aspectos funcionales de la ventilación.
(fig. 7).
• Para el estudio de las enfermedades del
espacio aéreo (condensaciones, atelectasias, bronquiectasias, etc.).
• En el estudio de las complicaciones de
las infecciones pulmonares y de las infecciones en pacientes inmunodeprimidos.
• El angio-TC está indicado en el estudio
de TEP tanto agudo como crónico, hemoptisis, MAV, estudios aórticos, cardiacos (fig. 6).
La TCAR es el método de elección para
evaluar tejido pulmonar. Esta técnica es
muy útil para el análisis de enfermedades
pulmonares difusas tales como la fibrosis
6
Fig. 6. Angio-TC de tórax con defectos de replección
en la AP derecha, interlobar derecha y segmentarias
del LIP en relación con TEP
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
A
Fig. 7. A: TC inspiratorio. B: TC espiratorio. Al eliminar
el aire del pulmón
con la espiración,
el parénquima se
vuelve más gris, excepto en las zonas
donde se atrapa
aire, que permanecen más negras.
B
La TC también puede ayudar a localizar
las zonas de mayor anormalidad y sugerir
la ubicación más adecuada para la biopsia, si es necesario.
periencia obtenida con estos programas
ha permitido conocer las características
evolutivas de gran cantidad de lesiones
pulmonares.
La TC es la principal herramienta para el
diagnóstico y estadificación de cáncer de
pulmón.
La detección de nódulos pulmonares de
pequeño y muy pequeño tamaño ha obligado a diseñar guías clínicas y protocolos
de actuación para el manejo de estas lesiones, teniendo en cuenta el tamaño de los
nódulos y su probabilidad de malignidad.
Mención aparte son los programas de
detección precoz del cáncer de pulmón
mediante TCMD de baja dosis (con menor
radiación). Estos estudios han demostrado un aumento de la detección de neoplasias pulmonares en estadios iniciales
potencialmente curables, pero no han
demostrado todavía beneficios en la supervivencia. Se están esperando resultados de estudios aleatorios en curso para
valorar el impacto en la supervivencia y
justificar o no el cribado. Además, es necesario conocer el posible incremento de
morbilidad y realizar estudios coste-beneficio. Hasta el momento las guías clínicas
consideran que no esta justificado el cribado mediante TC de baja dosis excepto
en ensayos clínicos.
Los resultados del ensayo de cribado más
grande de Europa, el Ensayo NELSON, en
Holanda y Bélgica, se espera que se publicarán en 2016 pero, lo cierto, es que la ex-
Otras técnicas de imagen, como la resonancia magnética (RM), los estudios de
fusión PET-TC y la ultrasonografía endoscópica (USE), son muy útiles para resolver
problemas diagnósticos puntuales y en
muchos casos se utilizan como complementarias.
Por ejemplo, la tomografía por emisión
de positrones (PET) y especialmente los
equipos híbridos que añaden la TC (TCPET) han supuesto un avance extraordinario en la estatificación de la neoplasia
de pulmón y en el manejo del nódulo pulmonar solitario. Hemos abandonado los
criterios clásicos de la TC basados únicamente en el tamaño, con las limitaciones
que todos conocemos, para pasar a una
valoración de la actividad metabólica de
las lesiones, obteniendo una mayor sen-
Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax
7
Fig. 8. AYC-PET. Fusión de
imágenes entre PET y TC.
PResencia de metástasis generalizadas.
sibilidad y especificidad, especialmente
en la valoración de la enfermedad mediastínica y de las metástasis a distancia no
sospechadas clínicamente (fig. 8).
las porque disponemos de las máquinas.
Para ello es necesario consensuar y protocolizar las guías clínicas de los procesos
diagnósticos y terapéuticos, estableciendo el lugar de cada técnica de imagen en
función de la evidencia existente y de los
recursos de cada centro.
Con todo tenemos que realizar las pruebas cuando sean necesarias y no hacer-
Anatomía normal
en tomografía de tórax
Si los equipos actuales nos permiten visualizar la anatomía torácica en cualquiera de los
planos y explorar con facilidad cualquier estructura, también es cierto que nos obliga a
un conocimiento exacto y muy profundo de
la anatomía normal y de sus variantes.
Las densidades son las mismas que en la placa simple de tórax pero aquí disponemos de
8
la densidad grasa que nos permite una mejor delimitación de las distintas estructuras.
Anatomía macroscópica
Para la valoración de la anatomía macroscópica del tórax, por utilizar un término
anatomopatológico, disponemos de diferentes ventanas:
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
• Con la ventana de mediastino y tras
la administración de CIV podremos visualizar entre otros los grandes vasos,
el corazón, las cadenas ganglionares,
esófago, traquea y bifurcación carinal.
(figs. 9 y 10).
• Con la ventana de pulmón valoraremos
la uniformidad del gris, las estructuras
vasculares (la arteria junto al bronquio)
y los bronquios segmentarios y subsegmetarios que junto con las cisuras nos
permitirán identificar los diferentes ló-
bulos y segmentos (figs. 1 y 11).
• La pleura solo la visualizaremos en las
cisuras como una fina línea o como un
área de falta de vasos.
• Con la ventana de hueso podremos valorar el esternón, las costillas, clavículas y columna dorsal (fig. 3).
Anatomía microscópica
Con los nuevos equipos de TCMD y sobre
todo el TCAR que nos permiten una resolución milimétrica del parénquima pulmo1. Tráquea
2. Carina
3. Esternón
4. Columna vertebral
5. Tronco venoso derecho
6. Arteria innominada
7. Arteria carótida común
8. Arteria subclavia izquierda
9. Vena cava superior
10.Aorta ascendente
11. Aorta descendente
12.Cayado aórtico
13.Tronco de la arteria pulmonar
14.Arteria pulmonar derecha
15.Arteria pulmonar izquierda
Fig. 9. TC de tórax. Cortes axiales. Ventana de mediastino
16. Esófago
17. Vena pulmonar superior
izquierda
18. Raíz aórtica
19. Aurícula izquierda
20. Ventrículo izquierdo
21. Ventrículo derecho
22. Aurícula derecha
23. Vena cava inferior
24. Hígado
25. Vena pulmonar inferior
derecha
Fig. 10. TC de tórax. Cortes axiales. Ventana de mediastino
Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax
9
Fig. 11. TC de tórax.
Cortes axiales.
Ventana de pulmón.
Las flecha roja muestran las cisuras, las
flechas negras, los
bronquios y la flecha
gris los vasos
nar, se nos hace indispensable el conocimiento de la anatomía microscópica que
nos ayudará a identificar y describir las
estructuras, entender la fisiopatología y
los cambios anatomopatológicos que se
producirán y nos permitirán realizar un
diagnóstico correcto.
El parénquima pulmonar esta formado
por bronquios (fig. 12), vasos, linfáticos y
el intersticio que esta formado a su vez
por una red de fibras de tejido conectivo
que lo envuelve y le da consistencia. y que
aunque normalmente no resulta visible en
pacientes normales es posible detectarlo
cuando se producen engrosamientos.
Dentro del parénquima pulmonar las ramas de las arterias pulmonares y los bronquios siempre van juntos y se ramifican
en paralelo. El diámetro de la arteria y
del bronquio vecino debe ser aproximadamente el mismo. Dado que los bronquios
se afilan progresivamente no es posible
ver con TCAR bronquios de < 2 mm.
10
Intersticio
Formado por una red de fibras de tejido
conectivo que según su localización se
dividirá en peribroncovascular, centrolobulillar, intralobulillar e interlobulillares
y subpleural.
Lobulillo pulmonar secundario
(fig.12)
Es la unidad más pequeña de la estructura
pulmonar separada por septos de tejido
conectivo y esta formada por 4 o 5 bronquiolos terminales. Los lobulillos pueden
verse en la superficie del pulmón debido a
la presencia de estos septos.
Los lobulillos presentan una morfología
poliédrica irregular (fig. 13) y varían entre
1 y 2,5 cm de diámetro.
Cada lobulillo se relaciona con una arteria
y un bronquiolo y están separados por los
septos interlobulillares que contienen las
venas pulmonares y ramas linfáticas.
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Fig. 12. Esquema de la vía aérea y
lozalización del lobulillo pulmonar
secundario
Aunque los lobulillos secundarios normalmente no resultan visibles en pacientes
sanos es posible detectarlos cuando se
producen engrosamientos de los septos
interlobulillares y dado que allí se encuentran las ramas linfáticas y las venas estos
podrán engrosarse por dilatación venosa
o por afectación linfática (fig. 14) y nos
Fig. 13. Esquema del lobulillo
pulmonar secundario. A: forma de
poliedro. B: amarillo, linfáricos; rojo:
arterias; azul: venas; negro:acinos. C
y D: cada lobulillo está formado por
un número limitado de acinos.
Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax
11
Fig. 14. Engrosamiento de los septos
interlobulillares dando la típica imagen de poliedro (ICC progresiva).
dará un patrón reticular fino o grueso o
patrón en panal cuando se destruyan (fig.
15).
Los lobulillos secundarios están formados asimismo por un número limitado de
acinos (porción de parénquima distal a un
bronquiolo terminal) (fig. 12).
Cuando se ocupen estos acinos con sus
sacos alveolares (espacio aéreo) se producirá un patrón alveolar centrolobulillar
(patrón de “arbol en brote”) y si el relleno
ocurre en el espacio aéreo en múltiples lobulillos nos dará la condensación pulmonar (fig. 15).
Y así sucesivamente según la alteración
en el lobulillo secundario se producirán
los diferentes patrones radiológicos (patrón lineal, reticular, en panal, mosaico,
micronodular, “arbol en brote”, “vidrio
deslustrado”, etc.) que se irán desarrollaran en las siguientes unidades.
Fig. 15. Diferentes tipos de patrón.
12
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Bibliografía
Bessis L, Callard P, Gotheil C, et al. High–Resolution CT of parenchymal lung disease:
precise correlation with histologic findings.
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Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiología
esencial. Madrid: Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), Panamericana; 2010.
Webb WR, Müller NL, Naidich DP. Alta resolución en TC de pulmón. 3ºed. Madrid: Marban,
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Felson B. A new look at pattern recognition of
diffuse pulmonary disease. AJR Am J Roentgenol. 1979;133:183-9.
Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax
13
Test de evaluación
1. ¿Cuál de las siguientes patologías no
es indicación de ANGIO-TC torácico?
a) Paciente tuberculoso con hemoptisis.
3. En un paciente normal en la ventana
de pulmón en inspiración, ¿qué veremos?:
b) Paciente con disnea y sospecha de
TEP crónico.
a) Cisuras identificadas como líneas o
falta de vasos.
c) Paciente con esclerodermia y tos persistente.
b) Uniformidad del gris del parénquima.
d) Todas están indicadas.
d) Todas las anteriores.
2. Señale la respuesta falsa respecto al
cáncer de pulmón:
4. El engrosamiento de los septos
interlobulillares puede aparecer en:
a) Si el tratamiento es quirúrgico siempre se realizara un PET-TAC previo a la
intervención.
a) Linfangitis carcinomatosa.
b) La TC es suficiente para el estudio de
las adenopatías hiliares y mediastínicas.
c) Ausencia de septos.
b) Atelectasia compresiva.
c) Siempre como variante de la normalidad.
d) Todas las anteriores son ciertas.
c) La TC no esta indicada en la detección
de las metástasis óseas. 5. Ante la sospecha de fibrosis pulmonar:
d) Todas las respuestas son verdaderas.
a) No está indicada la realización de TC.
b) Realizaremos un TCAR para estudio
del parénquima pulmonar.
c) Realizaremos directamente una biopsia pulmonar.
d) El patrón “en panal” no es patognomónico.
14
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Introducción al Módulo 1
En el diagnostico de las enfermedades
respiratorias, al igual que en otros campos de la medicina, los métodos de diagnóstico por imagen son fundamentales.
Con este curso “en línea” de 5 módulos se
pretende mejorar los conocimientos y las
habilidades prácticas para el análisis e interpretación de los estudios por imagen
del tórax y su aplicación para la valoración, diagnóstico y tratamiento en patología respiratoria.
En este primer módulo titulado Fundamentos de la radiología torácica se hace
una introducción de la radiografía de tórax y tomografía computarizada, los aspectos básicos y la metodología a seguir
en la lectura de ambas técnicas.
La radiografía de tórax es el examen radiológico más útil y comúnmente utilizado por los clínicos y en particular por
el médico de familia, pues es una prueba
de fácil acceso, rápida y barata, y aporta información de todas las estructuras
de la caja torácica que permite ayudar a
orientar, confirmar o descartar distintas
patologías que puedan afectar al tórax.
Al ser una técnica de inestimable valor en
la práctica clínica diaria es importante su
correcta interpretación; en este módulo
se describen sus indicaciones, la calidad
de la imagen, las proyecciones básicas y
la anatomía radiológica básica a conocer.
El advenimiento y desarrollo de la tomografía computarizada en la década de los
setenta del siglo pasado ha permitido una
mejor compresión y evaluación de las enfermedades torácicas, posibilitando una
mejora cualitativa en el estudio de las
enfermedades pulmonares y en el estudio
no invasivo de algunas de ellas.
En este módulo se tratan sus indicaciones, las modalidades de tomografía y la
perspectiva anatómica de esta prueba.
En el tercer capítulo del presente módulo
se aborda la interpretación de la radiología y de la tomografía. La interpretación
de estas técnicas precisan de unas bases
anatómicas descritas en los dos capítulos
anteriores y -lo que es obligado e imprescindible- una lectura sistemática, metódica y ordenada de la imagen del tórax que
tenemos ante el monitor.
El propósito del curso que comienza con
este módulo es conseguir una mejor competencia en este campo de la imagen del
tórax. Los autores son compañeros de
atención primaria, radiólogos y neumólogos, con experiencia en la utilización de
estas técnicas y cuya pretensión es aportar su conocimiento y experiencia a los
compañeros, de una forma amena, con un
texto claro y conciso, acompañado de la
riqueza de las múltiples imágenes tanto
en claridad como en variedad.
Todos los que participamos en este curso
deseamos que el repaso de los textos y la
amplia iconografía pueda ayudar a mejorar la atención de nuestros pacientes.
Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax
V
Unidad 3
Interpretación de radiografías
y tomografía de tórax
Carlos Landauro Comesaña
Carmen Ballesteros Guerrero
Facultativos especialistas. Área de Radiodiagnóstico
Hospital Infanta Margarita. Cabra (Córdoba)
Índice
Introducción al Módulo 1 ........................................................................ V
Interpretación de radiografías de tórax.................................................. 3
Carlos Landauro Comesaña
Proyecciones torácicas . .......................................................................................................... 3
Sistemática de lectura de la proyección postero-anterior de tórax.................................. 4
Sistemática de lectura de la proyección lateral de tórax.................................................... 10
Bibliografía................................................................................................................................ 13
Test de evaluación ................................................................................. 14
Interpretación de tomografía de tórax................................................... 3
Carmen Ballesteros Guerrero
Generalidades de las TC .......................................................................................................... 15
Semiología y patrones radiológicos ...................................................................................... 16
Bibliografía................................................................................................................................ 30
Test de evaluación ................................................................................. 31
Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax
III
Interpretación
de radiografías de tórax
Carlos Landauro Comesaña
Proyecciones torácicas
• Postero-anterior (PA).
• Lateral de tórax.
visualizarse la cámara gástrica) y con
inspiración completa.
• El haz de rayos X está horizontal y el
tubo rayos X se sitúa, aproximadamente, a 2 m del paciente (fig. 1).
Proyección postero-anterior (PA)
Radiografía lateral de tórax
• Los rayos X atraviesan el paciente desde su parte posterior a la anterior (de
ahí su nombre).
• El paciente debe estar erguido y en
bipedestación (en la radiografía debe
• Por convención la parte izquierda del
tórax se apoya sobre el chasis.
• Al igual que la proyección postero-anterior se realiza también a 2 m, en inspiración forzada y en bipedestación (fig. 2).
Fig. 1. Radiografía postero-anterior de tórax. Observar que es visible la cámara gástrica, lo que indica
que está realizada en bipedestación.
Fig. 2. Radiografía lateral de tórax. La flecha lila indica el hemidiafragma derecho (no se corta con el
corazón) y la flecha blanca indica el hemidiafragma
izquierdo (se corta con el corazón).
Habitualmente el tórax se estudia mediante dos proyecciones:
Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax
3
Sistemática de lectura de la
proyección postero-anterior de tórax
Lo primero es evaluar la calidad de la radiografía de tórax.
Para evitar errores de interpretación por
la técnica. Para verificar que la exploración se ha realizado correctamente hay
que observar:
• Si está bien centrada: valorando si las
articulaciones de las clavículas con el
esternón, que deben ser simétricas.
• Si está bien penetrada: deben verse
los cuerpos vertebrales dorsales, aorta descendente, la visualización de los
vasos pulmonares a través de la silueta
cardíaca.
• No presente artefactos de movimiento.
• Esté bien inspirada, contar al menos
6 arcos costales anteriores, o 10 arcos
costales posteriores hasta la cúpula
diafragmática derecha (fig. 3).
• El motivo de estudiar el abdomen superior en la radiografía PA de tórax es que
en hay patologías en dicha localización
que pueden simular una patología torácica como:
– Absceso subfrénico que puede cursar con un diafragma elevado, (aunque no es un signo específico de ésta
patología).
– Perforación en el tubo digestivo, si
se observa gas extraluminal, en las
cúpulas diafragmáticas puede ser
diagnóstico).
– Colecistitis, el visualizar cálculos biliares pueden orientar el diagnóstico.
Orden de lectura de la radiografía
postero-anterior de tórax
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Abdomen.
Pared torácica:
Partes blandas.
Hueso.
Mediastino.
Pulmón unilateral.
Pulmón bilateral.
Pleura.
Abdomen
• Comenzar por hipocondrio derecho.
• Las estructuras que contienen gas son:
– El estómago (si se ve la cámara gástrica es indicativo que la radiografía
se ha realizado en bipedestación).
– Flexura hepática y esplénica del colón (ésta última habitualmente más
visible).
4
Fig. 3. Las flechas blancas indica la articulación esterno-clavicular, que para que la placa este centrada
debe ser simétrica. Las flecha roja indica la línea de
la aorta descendente y la flecha morada indica los
cuerpos vertebrales, la flecha negras, los vasos pulmonares que deben ser visible si se desea que la placa éste bien penetrada. Las flechas verdes indican
los arcos costales anteriores que para que la radiografía este bien inspirada debe contarse 6. La flechas
azules indican los arcos costales posteriores, que
para la placa este bien inspirada debe de contarse 10.
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Pared torácica
Se comienza por la base derecha y de forma ascendente se examina:
• Sombra mamaria derecha.
• Costillas posteriores.
• Escápula.
• Clavículas.
• Costillas anteriores.
• Estómago, hígado.
Después se termina por orden inverso de
forma descendente por el lado izquierdo.
Pregunta 1. Siguiendo la sistemática de
lectura hasta ahora referida. ¿Qué es lo
que llama atención en la radiografía de
tórax?
La respuesta sería el observar gas extraluminal, debajo de la cúpula diafragmática
derecha, indicativo de neumoperitoneo,
en este caso secundario a una perforación
tras colonoscopia.
Pregunta 2. Siguiendo la sistemática
de lectura hasta ahora, referida.
¿Qué anomalía se observa en la siguiente
radiografía?
Se trata de una costilla cervical, izquierda
(flecha).
Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax
5
Respecto a los músculos y tejidos grasos
que se encuentran en la pared torácica,
habría que valorar:
• Densidades anómalas: como el aire, en
el enfisema subcutáneo y la densidad
calcio, de cuerpos extraños
• Asimetría de estructuras, como la ausencia de la sombra mamaria en una
mujer mastectomizada.
• Morfología y altura de los diafragmas:
el diafragma derecho se sitúa habitualmente más alto que izquierdo, aproximadamente a la altura del 6º arco costal y el izquierdo un arco costal más
inferior, una asimetría en los mismos
sería subsidiario de patología a estudiar como: parálisis diafragmática, absceso subfrénico, atelectasia. Otro dato
Pregunta 3. Siguiendo la sistemática de
lectura hasta ahora referida. ¿Qué es lo que
llama atención en la radiografía de tórax?
Se trataría del enfisema subcutáneo (flechas blancas) en relación a neumomediastino, (flecha lila) y neumopericardio,
observe gas rodeando el corazón (flecha
verde), en un caso de neumomediastino
6
a tener en cuenta sería que la distancia
entre el diafragma y cámara gástrica no
debe ser mayor de 1,5-2 cm.
mediastino
• Comenzar con un visión global, para
evaluar el contorno mediastínico (descartar ensanchamiento mediastínico)
• Después, continuar con una búsqueda
más dirigida:
– Valorar la traquea (que debe estar ligeramente lateralizada a la derecha).
– Carina.
– Botón aórtico.
– Aorta ascendente.
– Aorta descendente.
– Corazón.
– Hilios.
espontáneo en paciente de 23 años. En la
siguiente página se muestran imágenes
de TAC de éste caso un corte axial y otro
en coronal.
Imágenes de TAC en axial y en coronal del
caso anteriormente reseñado de neumomediastino (flechas verde) y neumopericardio (flecha blanca).
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Corte axial.
Corte coronal.
Pregunta 4. Siguiendo la sistemática de
lectura hasta ahora referida. ¿Qué es lo
que llama atención en la radiografía de
tórax?
Se observa una calcificación grosera que
desplaza a la tráquea medialmente, ver
flecha blanca, debido a un nódulo tiroideo calcificado prominente, se muestran
imágenes de TAC de este caso en axial y en
coronal.
Corte axial.
Corte coronal
Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax
7
Pregunta 5. Siguiendo la sistemática de
lectura hasta ahora referida. ¿Qué es lo
que llama atención en la radiografía de
tórax?
No se observa la sombra mamaria izquierda, (flecha verde), la paciente esta mastectomizada por carcinoma de mama izquierdo (la flecha blanca indica la sombra
mamaria derecha).
Pregunta 6. Siguiendo la sistemática de
lectura hasta ahora referida. ¿Qué es lo
que llama atención en la radiografía de
tórax?
Se trata de un ensanchamiento mediastínico, por dos estructuras, la derecha (flecha blanca), corresponde al bocio y la izquierda aorta descendente (flecha azul).
Se acompañan imágenes de TAC en axial
y en coronal.
8
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Corte axial.
Corte coronal
Pregunta 7. Siguiendo la sistemática
de lectura referida hasta ahora. ¿Qué
le llama la atención en la radiografía de
tórax?
Se observa un gran ensanchamiento mediastínico debido a una gran masa del
mediastino anterior (linfoma) (flechas
blancas).
Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax
9
Pulmones
• Se explora primero el pulmón derecho y
luego el izquierdo.
• Se inicia la exploración por el ángulo
costofrénico derecho y después en sentido ascendente.
• Después se compara ambos pulmones.
Pleura
En condiciones normales la pleura no es
visible, a excepción de las cisuras (fig. 4).
Circunstancias en que se objetiva la pleura:
• Densidad liquido: cuando se engrosa o
se acompaña de derrame pleural.
• Densidad aire: en el neumotórax.
• Densidad calcio: en la paquipleuritis.
Fig. 4. Se visualizan bien la cisura menor (flecha
blanca) y cisura mayor (flecha verde).
Sistemática de lectura de la
proyección lateral de tórax
Orden de lectura de la radiografía
lateral de tórax
El orden de lectura es similar a la proyección postero-anterior.
1.
2.
3.
4.
Abdomen.
Pared torácica:
Mediastino.
Pulmones.
10
• Comenzar la búsqueda por debajo de
los diafragmas.
• Seguir por la parte inferior de la columna buscando las partes blandas y
estructuras óseas por detrás y después
por delante.
• Regrese a la tráquea y descienda por
ella hacia el mediastino.
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Pregunta 8. Siguiendo la sistemática
de lectura referida hasta ahora. ¿Qué
le llama la atención en la radiografía de
tórax?
Se trata de una lesión cavitada en lóbulo
inferior derecho, que es a consecuencia de
un tuberculosis activa (flecha).
Pregunta 9. Siguiendo la sistemática
de lectura referida hasta ahora. ¿Qué
le llama la atención en la radiografía de
tórax?
Se trata de una lesión cavitada en lóbulo
inferior derecho, que es a consecuencia de
un tuberculosis activa (flecha).
Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax
11
Pregunta 10. Siguiendo la sistemática
de lectura referida hasta ahora. ¿Qué
le llama la atención en la radiografía de
tórax?
Derrame pleural derecho (flechas).
Pregunta 11. Siguiendo la sistemática
de lectura referida hasta ahora. ¿Qué
le llama la atención en la radiografía de
tórax?
Se trata hidroneumotórax. La flecha blanca indica derrame pleural y las flecha negras el neumotórax.
12
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Bibliografía
Cano Sánchez A, Seguí Azpilcueta P, Espejo
Pérez S, et al. Radiografía de tórax. En Jiménez
Murillo L y Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y emergencia. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4º Edición. Barcelona:
Elservier; 2010. p 86-100.
Goodman LR. Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales. En Felson. Principios de Radiología torácica. 2º ed. Madrid:
McGraw-Hill- Interamericana de España; 2002.
p 39-60.
Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax
13
Test de evaluación
1. ¿Cómo sabemos que está realizada
una placa de tórax en bipedestación?
4. Cuando se examina la pared torácica,
por donde se comienza?
a) Se visualiza la cámara gástrica.
a) Por la base derecha se examina de forma ascendente las partes blandas y
óseas.
b) Se visualiza el ángulo esplénico del colon.
c) Se visualiza el ángulo hepático del colon.
d) Todas son correctas.
2. 2 Durante la sistemática de lectura
de la radiografía de tórax con la
proyección postero-anterior, ¿qué
región hay que observar primero?
b) Por la base izquierda se examina de
forma descendente las partes blandas
y el hueso.
c) Se comienza por el vértice superior
derecho y en sentido descendente se
observa las partes blandas y óseas.
d) Se comienza por el vértice superior izquierdo y en sentido descendente se
observa las partes blandas y óseas.
a) El abdomen.
b) El mediastino.
c) Los pulmones.
d) Las estructuras óseas.
3. Cuando se empieza a examinar el
abdomen en la radiografía posteroanterior de tórax, porque región se
empieza primero.
5 ¿Cómo se empieza a examinar
el mediastino?
a) Con una visión global, para evaluar el
contorno mediastínico y descartar posible ensanchamiento del mismo.
b) Por la carina.
c) Por el botón aórtico.
d) Por la aorta.
a) Hipocondrio izquierdo.
b) Hipocondrio derecho.
c) Es indiferente por que región se empiece a estudiar.
d) Ninguna de ellas.
6. En condiciones normales cuando es
visible la pleura.
a) Tan sólo cuando se observan las cisuras.
b) Nunca.
c) Siempre.
d) Depende de cada sujeto.
14
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Interpretación
de tomografía de tórax
Carmen Ballesteros Guerrero
Generalidades de las TC
torácicas
pecto, ya que cada lector elige de forma
arbitraria el orden de lectura. A diferencia
de la radiografía, en la que vemos todas
las estructuras en una misma imagen, en
la TC debemos hacer varias lecturas con
diferentes ventanas (con diferentes valores de atenuación o densidad de los tejidos) para la valoración de las estructuras
del mediastino, hueso y para la valoración
del parénquima pulmonar.
La TC de tórax es una herramienta fundamental en el estudio de la patología torácica, siempre tras la radiografía, que es la
primera prueba a realizar. Nos permite confirmar o excluir las lesiones, localizarlas, y
describir sus características, para de esta
forma establecer con mayor fiabilidad un
diagnóstico. Presenta múltiples ventajas
sobre la radiografía, al no superponerse
las estructuras y al permitirnos visualizar el tórax en los tres planos del espacio.
Además podemos realizar, gracias a los
equipos actuales, reconstrucciones muy
útiles, como la proyección de máxima intensidad (MIP) para el estudio de las imágenes nodulares, la proyección de mínima
intensidad (MiniMIP) para la vía aérea y
áreas de destrucción pulmonar, las reconstrucciones volumétricas y la broncoscopia
virtual. Otra importante ventaja es la posibilidad de realizar estudios individualizados oportunos para cada circunstancia,
administrando contraste intravenoso si
queremos valorar estructuras vasculares o
para observar el comportamiento de realce de una lesión (fig.1).
• Con la ventana de mediastino, valoramos las partes blandas, mediastino, hilios, pleura y el diafragma así como los
cortes de abdomen superior, quedando
el parénquima pulmonar no visible por
presentar una densidad inferior de la
que se representa en la imagen.
• Con la ventana de pulmón observaremos el parénquima pulmonar quedando
las partes blandas y el mediastino fuera
de la escala de representación de la imagen al tener densidades superiores.
• Con la ventana específica de hueso valoraremos las estructuras óseas de la
caja torácica.
Al igual que en la radiografía de tórax, en
la TC, hay que mirar todas las estructuras
anatómicas. Para ello es de mucha utilidad, realizar una sistemática de lectura
que impida pasar desapercibida una lesión no llamativa en la primera impresión.
No existe un único protocolo a este res-
El siguiente paso una vez valorado la TC
con sus diferentes ventanas y detectada
y localizada una lesión es caracterizarla
para llegar a un diagnóstico, para lo cual
es esencial conocer la semiología radiológica al igual que aplicamos en la radiología simple.
Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax
15
Plano axial, coronal y sagital con ventana de pulmón
Plano axial,
coronal y
sagital con
ventana de
pulmón
Broncoscopia virtual
Proyección MiniMIP
MIP
Volumétrica 3D
Fig. 1. Proyecciones y reconstrucciones en TC torácico
Semiología
y patrones radiológicos
Aumento de densidad
• Consolidación: aumento de densidad
que impide ver la vascularización normal del pulmón. Se puede acompañar
de broncograma aéreo (visualización del
aire bronquial dentro de la consolida16
ción). El aire se pude sustituir por agua
(edema), pus (neumonía), sangre (hemorragia, contusión), células (ca broncógeno, linfoma, neumonía eosinófila y
linfocítica) y por otras sustancias como
aspirado gástrico (broncoaspiración).
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Puede ser única (redondeada, lobular,
localizada) o bien múltiple o difusa. Es
importante saber la evolución temporal
(aguda (SDRA, bronconeumonía, edema,
hemorragia, neoplasia multicéntrica) o
crónica (neoplásica (adenocarcinoma,
bronquioloalveolar, linfoma), sarcoidosis,
NOC).
Puede tener una distribución central o periférica (fig. 2).
• Atelectasia: aumento de densidad
junto con pérdida de volumen por insuflación incompleta del pulmón. Por
la pérdida de volumen veremos en TC
los mismos signos que vemos en la radiografía de tórax (desplazamiento
mediastínico,hiliar o cisural, retracción
costal e hiperinsuflación compensadora del pulmón restante) (fig. 3).
Tipos de atelectasia:
– Colapso por obstrucción bronquial:
tumoral (primario/metastásico) in-
A
flamatorio, cuerpo extraño, tapón
mucoso.
– Colapso por relajación (compresión
extrínseca (pasivo: secundario a derrame pleural).
– Colapso adhesivo (déficit de surfactante, asociado a anestesia general).
– Colapso cicatricial (rigidez pulmonar
asociada a la fibrosis).
• Vidrio deslustrado: aumento de densidad más ténue, focal o difuso, que permite visualizar los vasos pulmonares.
Puede ser un signo tanto de patología
intersticial como alveolar. Podemos ver
el “signo del bronquio negro” de significado similar al del broncograma aéreo.
Es un hallazgo muy inespecífico, resultado de múltiples enfermedades de diversos orígenes y nos ayuda mucho en
su diagnóstico la evolución temporal
(agudo: SDRA, NIA, edema, neumonía
[pneumocystis jiroveci], hemorragia) o
subagudo/crónico: enfermedades intersticiales, ca bronquioloalveolar, pro-
B
C
Fig. 2. A) Consolidación lobar secundaria a neumonía del LSD. Las
imágenes “negras” en su interior corresponden a bronquios aireados
(signo del broncograma aéreo)(flecha).Imagen en plano coronal. B)
Consolidaciones múltiples junto con áreas en “vidrio deslustrado”
localizadas en zonas dependientes del pulmón (segmentos posteriores) en un síndrome de distres respiratorio del adulto (SDRA). C)
Consolidaciones múltiples con una distribución segmentaria-lobar,
parcheada y bilateral, algunas con broncograma aéreo,en una bronconeumonía.
Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax
17
A
C
B
B
D
D
Fig. 3. A) Atelectasia segmentaria en LII .Los vasos realzados tras el contraste en el interior del colapso constituyen el signo “del angiograma”(flecha). La obstrucción bronquial era debida a un tapón mucoso y la imagen del
colapso desapareció en controles posteriores. B) Atelectasia del LSD con el signo de la “S de golden” en la Rx, por
metástasis endobronquial de cáncer de colon. C) Atelectasia redonda en LID (flecha). Nótese la incurvación de
los vasos y la pérdida de volumen respecto al LII. D) Atelectasia por cuerpo extraño metálico (plomillo) endobronquial (flecha en TC y Rx).
teinosis alveolar y vasculitis de Churgstrauss entre otras) (fig.4).
• Patrón de atenuación en mosaico: consiste en la alternanacia de áreas más
densas (más blancas) con menos densas (más oscuras) que originan un aspecto parcheado. Pueden corresponder
con áreas de vidrio deslustrado con pulmón normal (enfermedad intersticial)
o bien áreas menos perfundidas (oligohemia en patología vascular) o menos
aireadas (atrapamiento aéreo en enfermedad de la vía aérea) (fig. 4).
Masa/nódulo
Masa
Opacidad nodula > 3 cm. Es maligna hasta
que no se demuestre lo contrario.
La imagen en TC de los tumores broncógenos dependen de si son centrales (afectan
18
a un bronquio principal, lobar y segmentario) o periféricos (afectan a bronquios
más distales). De esta forma los centrales
(epidermoide y microcítico) presentarán
signos de obstrucción bronquial, engrosamiento localizado de la pared bronquial
(gran ventaja del TC sobre la radiografia
en su detección), atelectasias y distorsión del hilio, mientras que los periféricos
(adenocarcinoma, bronquioloalveolar y
carcinoma de células grandes) se identificarán como masas/nódulos o bien consolidaciones no centrales. Es por ello obligado que sospechemos una neoplasia,
ante toda neumonía que no desaparece o
recidive en la misma localización así como
ante toda consolidación con pérdida de
volumen, en un paciente con factores de
riesgo. Valoraremos signos de afectación
pleural, afectación mediastínica (por adenopatías o invasión directa en los centrales)y afectación de la pared torácica (por
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
A
B
C
Fig. 4. A) Opacidad en vidrio deslustrado localizada en LSD de origen infeccioso, con buena visualización del árbol
bronquial (signo “del bronquio negro” (flecha). B) Opacidad en vidrio deslustrado difuso y bilateral con algunos
quistes subpleurales, secundario a una infección por pneumocistis jiroveci en un paciente con VIH. C) Patrón
de atenuación en mosaico (zonas parcheadas de menor y mayor atenuación que corresponden a áreas de vidrio
deslustrado alternando con pulmón normal).
invasión directa (tumor de pancoast o metástasis) (fig. 5).
Nódulo
Opacidad redondeada < 3 cm de diámetro,
rodeada completamente de pulmón. Llamamos nódulo pulmonar solitario (NPS)
cuando este hallazgo es único. Las preguntas que nos hacemos son: ¿es tumoral? ¿es maligno o benigno?
La TC nos da muchísima información, pero
el diagnóstico es histológico. Analizamos
la forma, los márgenes (los espiculados sugieren malignidad), El tamaño, la presencia de cola pleural, el contenido de grasa
(hamartoma), de calcio (los malignos tienen focos cálcicos excéntricos y puntiformes, mientras que la calcificación “en palomitas de maíz” es típicamente benigna),
si presenta broncograma aéreo, vidrio deslustrado o cavitación, así como el patrón
de crecimiento en los controles de imagen
sucesivos. Únicamente el hallazgo de grasa, la calcificación” en palomitas de maíz”
y la ausencia de crecimiento en 2 años nos
orienta con seguridad a benignidad. El resto de los hallazgos pueden apreciarse tanto en lesiones benignas como malignas.
Patrón nodular: nódulos múltiples
Presencia de 2 o más nódulos (opacidades
redondeadas) de tamaño inferior a 3 cm.
La causa más frecuentes son las metástasis. Entre las causas que debemos plantear están:
• Tumorales:
– Benignos (hamartomas)
– Malignos: (primarios: broncogénico)
o metastáticos (mama, colon y recto
(fig. 1), sistema genitourinario, melanoma, linfoma).
• Infecciosos:hongos, bacterias, virus y
parásitos.
• Vasculares: tromboembolismo pulmonar (TEP), émbolos sépticos.
• Colagenosis y vasculitis: wegener, sarcoidosis, artritis reumatoide.
• Depósito de sustancias: amiloidosis.
• Enfermedad por inhalación/aspiración:
neumonía lipidea, silicosis.
Patrón micronodular
• Múltiples nódulos milimétricos. Se clasifican según su distribución en:
– Centrolobulillares: bronquiolitis, neumonía por hipersensibilidad, diseminación endobronquial de TBC (pa-
Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax
19
A1
A2
B
B
C
Fig. 5. A) 1. Nódulo de bordes espiculados y proyección a pleura (cola
pleural) confirmado como maligno.
2. NPS de baja densidad por grasa
(hamartoma). 3. NPS con focos
cálcicos puntiformes y excéntricos
(flecha) confirmado como maligno
tras la biopsia. B) Corte de TC y RX
de una masa de márgenes espiculados localizada en vértice pulmonar
derecho con marcada invasión de
la pared costal en un tumor de
pancoast. C) Espectacular masa
cavitada parahiliar (epidermoide)
comunicada con la luz bronquial
que invade mediastino y arteria
pulmonar vista con la ventana de
mediastino y de parénquima. El
paciente falleció por una hemoptisis masiva (véase el área de vidrio
deslustrado del LSD)
C
trón de “árbol en brote”), aspergilosis
broncopulmonar alérgica, histiocitosis, etc.).
– Perilinfáticos: (sarcoidosis, neumoconiosis, linfangitis carcinomatosa, etc.).
– Aleatorios: (patrón miliar, propio de la
TBC y de las metástasis por vía hematógena).
Son signos útiles en la caracterización de
los nódulos:
• Signo del halo: cuando el nódulo sólido se rodea de una opacidad en vidrio
deslustrado. Propio de metástasis hemorrágicas, vasculitis e infecciones.
20
A3
• Signo del halo invertido: cuando la
opacidad en vidrio deslustrado está rodeada por un anillo de consolidación.
Es infrecuente. Se observa en la NOC
y algunas enfermedades infecciosas.
(fig. 6).
Disminución de densidad
Enfisema
Implica un aumento patológico del espacio aéreo distal al bronquiolo terminal, por
ello, lo vemos en TC como áreas de baja atenuación (más oscuras)sin pared. Puede ser:
centrolobulillar (afecta al centro del lobulillo pulmonar secundario y predomina en
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
campos superiores), paraseptal (afecta a
la porción más distal del lobulillo, observándose como bullas subpleurales) y panacinar (afecta a todo el lobulillo secundario y predomina en lóbulos inferiores).
Se describe como bulloso cuando la afectación es severa con bullas que ocupan
más de la tercera parte del pulmón (fig. 7).
Atrapamiento aéreo
Se observa como zonas del parénquima
con atenuación inferior a la normal sin pérdida de volumen, generalmente por retención de aire secundaria a obstrucción parcial. Es útil la comparación entre la imagen
adquirida en inspiración y espiración.
Lesiones cavitadas
Espacio lleno de aire dentro de una consolidación o masa/nódulo. Tanto si son una
única lesión como si se trata de lesiones
A
D
B
múltiples, las causas más frecuentes son
las neoplásicas (primarias pulmonares,
linfoma y metástasis), las infecciones
(TBC, abscesos, émbolos sépticos, etc.)
vasculitis, artritis reumatoide y la sarcoidosis (fig. 7).
Quistes pulmonares
Lesiones de menor atenuación, bien definidas, rodeadas por una pared fina.
Cursan con quistes la histiocitosis de
Langerhands,la linfangioleiomiomatosis,
esclerosis tuberosa, la neumonía por hipersensibilidad, la NIL, NID y en la panalización por fibrosis (fig. 7).
Panalización
Presencia de quistes aéreos menores de
1cm, de pared gruesa, distribuidos a nivel
subpleural. Indican un estadio irreversible de fibrosis pulmonar (fig. 8).
C
E
F
Fig. 6. A) Nódulos múltiples bilaterales metástasicos.B)Infección por Aspergillus en paciente inmunodeprimido.
C) Nódulos milimétricos con distribución perilinfática en sarcoidosis.D) Nodulillos centrolobulillares con patrón
de “árbol en brote” por diseminación endobronquial de TBC. E) Nódulos múltiples con signo del halo (vidrio
deslustrado alrededor del nódulo) por infección fúngica. F) signo del halo invertido (zona menos densa en el
interior en el contexto de una neumonía organizada (NOC).
Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax
21
A
D
C
B
E
F
H
G
I
Fig. 7. A) Enfisema centrolobulillar. B) Enfisema paraseptal. C) Atrapamiento aéreo. D) Masas cavitadas con
paredes gruesas e irregulares que corresponden a un carcinoma epidermoide. E) Masas cavitadas con paredes
gruesas e irregulares que corresponden a un absceso pulmonar. F) Lesiones cavitadas múltiples en ambos LLSS
en TBC. G) Múltiples nódulos cavitados en metástasis de carcinoma de endometrio. G) Lesiones quísticas en
linfangioleiomiomatosis. H) Malformación adenoide quística.
Patrón septal
Engrosamiento de los septos interlobulillares que los hace visibles en la TC. Puede
ser liso o nodular. Las causas más frecuentes son tres: edema pulmonar, linfangitis
carcinomatosa y las enfermedades pulmonares intersticiales (FPI, NIL, NINE). Otras
22
causas menos frecuentes son: hemorragia, asbestosis, sarcoidosis, amiloidosis y
en las vasculitis de Churg-Strauss (fig. 8).
Patrón en empedrado
Suma de opacidad en vidrio deslustrado
y engrosamiento septal. Causas: proteinosis alveolar, hemorragia pulmonar,
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
A
B
C
D
Fig. 8. A) Panalización: quistes subpleurales en fibrosis pulmonar idiopática (FPI). B) Patrón septal: engrosamiento de septos de aspecto nodular en linfangitis carcinomatosa. C) Patrón en empedrado (patrón septal
más vidrio deslustrado) en hemorragía pulmonar. D) Distorsión de la arquitectura: desplazamiento de septos,
cisuras, bronquios y vasos en este paciente con enfermedad intersticial pulmonar.
infección por pneumocistis jiroveci, ca
bronquioloalveolar, SDRA, sarcoidosis,
neumonía lipoidea, entre otros (fig. 8).
Distorsion de la arquitectura
Desplazamiento de la vasculatura, bronquios, cisuras, septos, etc., localizada o
difusa, que se observa en la fibrosis pulmonar (fig. 8).
Bronquiectasias
Dilatación irreversible del árbol bronquial. Tipos: cilíndricas (forma más leve),
varicosas (aspecto arrosariado) y quísticas (las más severas). Signos TC:
• Dilatación bronquial con ausencia
de afilamiento distal. Signo “del anillo de sello” (bronquio cortado a través con la arteria), imagen en “vías de
tranvía”(visto longitudinalmente), Imagen “en collar de perlas”(en las varicosas vistas en longitudinal).
• Engrosamiento de la pared bronquial
• Bronquios llenos de moco o líquido.
Se pueden asociar con patrón de “árbol en
brote” (nodulillos centrolobulillares), atelectasias o consolidación, patrón “en mosaico” y atrapamiento aéreo, cuando está
afectada la vía aérea fina (fig. 9).
Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax
23
A
D
B
C
E
F
Causas de bronquiectasias:
• Infección (bacterias, micobacterias, etc.).
• Obstrucción bronquial: tumor,
cuerpo extraño.
• Fibrosis quística. Síndrome de
Kartagerner. Síndrome de Young
• Asma
• Bronquiolitis constrictiva
• Fibrosis (bronquiectasias por
tracción)
• Enfermedades sistémicas: sarcoidosis, colagenosis, etc.
• Aspiración, inhalación de humos
tóxicos.
• Aspergilosis broncopulmonar
alérgica
Fig. 9. A) Bronquiectasias con engrosamiento peribronquial y signo del “anillo de sello”. B) bronquiectasias en
longitudinal “via de tranvía” llenas de moco (broncoceles). C) bronquiectasias y atelectasia asociada (TBC). Signos asociados a patología de vía aérea: d)patrón de atenuación en mosaico con zonas de atrapamiento aéreo, e)
patrón de “árbol en brote”, f)engrosamiento de las paredes bronquiales con disminución de la luz bronquial en
asma.
Semiologia pleural
Principalmente se basa en 3 hallazgos:
• Engrosamiento pleural.
• Derrame pleural (acúmulo de líquido en
la cavidad pleural).
• Neumotórax (presencia de aire en la cavidad pleural).
En todos estos casos, la TC es una herramienta fundamental al permitir valorar el
parénquima pulmonar subyacente, para
establecer un diagnóstico causal y de cara
24
a plantear procedimientos como la colocación de tubos de drenaje.
Engrosamiento pleural
• Difuso: exposición al asbesto, inflamación (TBC), empiema antiguo, hemotórax antiguo, artritis reumatoide. Puede
presentar calcificaciones.
• Localizado: Placas pleurales (generalmente relacionadas con el asbesto o
en neumoconiosis). Son áreas localizadas de engrosamiento pleural planas,
elevadas o nodulares a veces calcificadas.
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
B
A
C
F
D
E
G
Fig. 10. A) Placa pleural en un corte de Tc y Rx en exposición a asbesto B) TC y Rx de un mesotelioma con engrosamiento pleural circunferencial irregular y gran pérdida de volumen. C) se aprecia un engrosamiento pleural circunferencial, nodular, > 1 cm de espesor. Está afectada la pleura mediastínica. Corresponde a un timoma invasor.
D) Derrame pleural con colapso pasivo. E) Derrame pleural masivo. F) Realce nodular en un derrame maligno metastático. G) Rx y corte de TC que muestra la existencia de aire y líquido en la cavidad pleural (hidroneumotórax).
La imagen tubular corresponde con un dispositivo de drenaje pleural.
Los signos que orientan a malignidad son
el engrosamiento pleural circunferencial,
nodular > 1 cm y que esté afectada la pleura mediastínica. Ante estos hallazgos debemos plantear diagnóstico diferencial
entre: mesotelioma pleural maligno, metástasis pleurales (lo más frecuente), linfoma y timoma invasor (fig. 10).
Derrame pleural
La TC es una prueba de imagen de gran
utilidad en el estudio del derrame pleural,
sobre todo en el de origen incierto. Permite confirmar su existencia, cuantificar su
volumen, valorar si es libre o encapsulado,
analizar el parénquima pulmonar subyacente de cara un diagnóstico causal y valorar la colocación de tubos de drenaje y
guía de biopsias. También es de utilidad la
medición del valor de atenuación del derrame para orientar sobre su componente.
Los derrames trasudados (sobre todo secundarios a insuficiencia cardiaca), los
Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax
25
asociados a infecciones pulmonares y los
metastáticos, constituyen las tres principales causas de derrame pleural. En el
empiema (loculación infectada) podemos
apreciar el signo de la pleura escindida (realce con contraste de las pleuras parietal
y visceral entre el liquido). Si vemos burbujas de aire dentro del líquido se puede
deber a tres orígenes: drenaje previo (lo
más frecuente), gérmenes productores de
gas (absceso) o a una fístula broncopleural. La TC es fundamental si se sospecha
un TEP ante un derrame y para la valoración del derrame pleural maligno (fig.10).
Neumotórax
Presencia de aire en la cavidad pleural con
colapso del pulmón subyacente. Es fácil de
apreciar utilizando la ventana de pulmón.
Puede ser traumático, yatrogénico o espontáneo (sin enfermedad de base por rotura de burbujas aéreas apicales (blebs), o
como complicación de enfermedades que
cursen con quistes, bullas, etc).(fig. 10).
Semiologia de la pared torácica
se deben valorar tanto los tejido blandos
(grasa, musculatura, mamas, etc.) como
el esqueleto torácico (costillas, esternón,
escápula, columna dorsal y clavículas).
Podemos apreciar tanto anomalías congénitas (el pectus excavatum es la más frecuente, síndrome de Poland, etc.) como
afecciones adquiridas infecciosas o tumorales. En los adultos los tumores óseos
más frecuentes de la caja torácica son las
metástasis y el mieloma. El condrosarcoma es el más frecuente de los malignos
primarios. Los veremos en TC como masas
de partes blandas anexas a costillas o esternón, con calcificaciones en su interior y
signos de destrucción ósea (fig. 11).
Semiologia del diafragma
La patología más común del diafragma
son las hernias, ya sean congénitas (Boch26
dalek y Morgagni) como adquiridas (hiato
y traumáticas). Veremos en TC: elevación
diafragma, herniación de vísceras abdominales y/o grasa, discontinuidad del
diafragma y signo de la “víscera caída” (en
las traumáticas y en decúbito supino, las
vísceras se apoyan en la pared posterior al
no estar contenidas en el diafragma roto).
Los tumores diafragmáticos son muy infrecuentes (fig. 11).
Semiologia del mediastino
Los hallazgos más frecuentes que vamos
a encontrar pueden ser englobados en estos grupos:
•
•
•
•
Masas mediastínicas.
Mediastinitis.
Neumomediastino.
Patología vascular.
Masas mediastínicas
Lo primero que tenemos que preguntarnos al encontrar una masa en el mediastino, es al igual que en la radiología simple,
es dónde está localizada (¿está en el mediastino anterior, medio o posterior?).Sabiendo que estructuras están localizadas
en cada compartimento mediastínico, podemos acotar las posibilidades diagnósticas. Una vez localizada, analizaremos
las características: densidad (quística o
sólida),presencia de grasa, sangre, calcificaciones, márgenes, realce tras contraste
y relación con estructuras vecinas (invasión vascular, infiltración ósea).
• Masas mediastino anterior: timoma,
linfoma y adenopatías, patología tiroidea, tumores germinales (teratoma),
lesiones quísticas.
• Masas del mediastino medio: patología
tiroidea, adenopatías y lesiones quísticas
(quistes broncógenos y de duplicación).
• Masas del mediastino posterior: tumores neurógenos, hematopoyesis extraMódulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
A
B
C
D
E
medular, adenopatías, tumores/metástasis en la columna vertebral, lesiones
quísticas (meningocele) (fig. 12).
Mediastinitis
Aumento de la densidad de la grasa mediastínica, ensanchamiento mediastínico, presencia de gas y niveles hidroaéreos.
Origen infeccioso, perforación esofágica o
yatrogénico (fig. 12).
Neumomediastino
Presencia de aire en el mediastino. Puede
tener un origen intratorácico (traumatismo de vía aérea, asma, rotura esofágica..)
o extratorácico (perforación intestinal).
(fig. 12).
Fig. 11. A) Masa extrapleural (tumor neurogénico intercostal). B) Masa esternal de
partes blandas con focos cálcicos y amplia
destrucción ósea (condrosarcoma). C)
Carcinoma de mama derecha localmente
avanzado con derrame pleural metastásico. D) Corte de TC y Rx con hernia de
hiato. E) Rx que muestra una elevación
diafragmática izquierda con presencia de
aire (signo que debe hacer pensar en una
hernia diafragmática como confirmó el TC
(hernia de un segmento de colon).
Patología vascular
Realizamos estudios individualizados con
contraste intravenoso, destacando por su
mayor frecuencia:
• Tromboembolismo pulmonar (TEP) (AngioTC de arterias pulmonares) .
• Sindrome de vena cava superior (en masas pulmonares/conglomerados adenopáticos).
• Síndrome aórtico agudo (angioTC de
aorta).
• Hemoptisis (angioTC para el estudio de
arterias bronquiales de cara a una embolización).
• Signos en TC de TEP: en la TC realizada
con contraste intravenoso, veremos
Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax
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A1 A2
B1
A3
B3
B2
C2
C1
D
E
Fig. 12. A) Masas en mediastino anterior: A1) timoma, A2) linfoma, A3) teratoma (con zonas de baja densidad por
su componente graso). B) Masas en mediastino medio: B1) bocio endotorácico, B2) conglomerado adenopático,
B3) quiste de duplicación esofágica con calcificación de su pared. C) Masas mediastino posterior: C1) Schwannoma (masa centrado en el agujero neural con focos cálcicos.El signo cervicotorácico en la Rx permite localizarlo
en mediastino posterior, C2) masa paravertebral con amplia destrucción ósea e invasión del canal raquídeo de
origen metastásico. D) Mediastinitis: aumento de la grasa mediastinica y presencia de líquido. E) Neumomediastino: aire disecando estructuras mediastínicas.
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Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
defectos de repleción en la luz arterial pulmonar de ángulos agudos (en
el TEP crónico será de ángulos obstusos), aumento del calibre de la arteria
pulmonar (> 3 cm),signos de sobrecarga
derecha (dilatación del VD [VD > VI]),
rectificación o desviación del septo in-
A1
A2
A4
B
C
terventricular, reflujo de contraste a
vena cava inferior y suprahepáticas) y
a nivel del parénquima: atelectasias,
áreas de hemorragia o de infarto y patrón de perfusión en mosaico en el TEP
crónico (fig. 13).
A3
D
Fig. 13. A) Signos de TEP: A1) defecto de repleción en arteria pulmonar (flecha) y aumento del calibre del cono de
la arteria pulmonar, A2) aumento de cavidades derechas y rectificación del septo interventricular, A3) reflujo de
contraste a vena cava inferior y suprahepáticas (flecha), A4) condensación triangular que corresponde con un
infarto pulmonar. B) Compresión de la vena cava superior por conglomerado adenopático (flecha) secundaria
a masa pulmonar. C) Aneurisma de aorta ascendente roto con derrame pleural y pericárdico. Disección de aorta
(véase las diferencia de densidad de la luz falsa y verdadera)(flecha roja). D) Arteria subclavia aberrante como
variante de la normalidad (flecha).
Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax
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Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Test de evaluación
1. Con respecto a la TC de tórax. Señale
la respuesta falsa:
a) Permite valorar el tórax en los tres planos del espacio.
b) Para valorar imágenes nodulares es de
gran utilidad la proyección MIP
c) No es de utilidad para la valoración de
alteraciones vasculares
d) En su lectura se debe valorar el tórax
con diferentes ventanas.
2.Señale la verdadera respecto a la
opacidad en vidrio deslustrado:
a) Se aprecia en TC como un aumento
de densidad que no borra estructuras
vasculares.
b) Se debe únicamente a causas de ocupación alveolar
c) Es fundamental conocer si es agudo o
crónico para acotar el diagnóstico
d) Las respuestas a) y c) son ciertas
3.Si apreciamos un patrón septal de
engrosamiento de septos junto con
una opacidad en vidrio deslustrado,
estamos ante:
c) Una hemorragia pulmonar nunca origina este patrón.
d) Es también conocido como signo del
halo.
4.Son signos de sospecha de
engrosamiento pleural maligno:
a) Un engrosamiento pleural circunferencial
b) Un engrosamiento pleural nodular
c) Un engrosamiento que afecte a la
pleura mediastínica
d) Todas las anteriores son ciertas
5. Ante la sospecha de TEP
(tromboembolismo pulmonar):
a) No está indicado la realización de TC.
b) Realizaremos un angioTC en el que
veremos los defectos de repleción intraluminales en arterias pulmonares y
sus ramas.
c) No podemos diferenciar si es agudo o
crónico por la imagen.
d) Los infartos pulmonares no son visibles en TC.
a) Un patrón en empedrado, siendo una
de sus causas la proteinosis alveolar.
b) Apreciaremos en TC una consolidación con broncograma aéreo.
Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax
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