la transfusion de sangre en el paciente critico

LA TRANSFUSION DE SANGRE EN EL PACIENTE CRITICO
El presente artículo es una actualización al mes de diciembre del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos
Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)
INTRODUCCION
La decisión de transfundir a un paciente puede ser muy dificultosa. En terapia intensiva, los
productos de la sangre se aportan en tres circunstancias distintas: 1) en pacientes con shock
hipovolémico por hemorragia; 2) en pacientes con trastornos de coagulación; y 3) en pacientes con
anemia.
La anemia es uno de los hallazgos de laboratorio más comúnmente encontrado en los
pacientes en terapia intensiva, y muchos de estos pacientes recibirán transfusiones de sangre
durante su estadía. Sin embargo, los determinantes de cuales pacientes deben ser transfundidos
continúan siendo pobremente definidos y han sido objeto de considerable debate en los últimos
años. Se han planteado dudas respecto a la seguridad de las transfusiones de sangre, en parte debido
al riesgo de la transmisión de enfermedades infecciosas, tales como el virus de la inmunodeficiencia
humana, los virus de la hepatitis, y más recientemente la encefalitis espongiforme bovina, y en parte
relacionados con las observaciones que las transfusiones de sangre pueden aumentar el riesgo de
infecciones, por efectos complejos agrupados en forma colectiva bajo la denominación de
“inmunomodulación relacionada con la transfusión“. Como resultado de estos hechos y varios
estudios que han sugerido que con un umbral de transfusión más bajo se obtienen resultados
similares o mejores, existe una opinión general en el sentido de disminuir el umbral de transfusión
desde los 10 g/dL de hemoglobina utilizados en el pasado; y muchos médicos actualmente esperan
que la concentración de hemoglobina se encuentre próxima a 7 g/dL para transfundir.
ETIOLOGIA DE LA ANEMIA EN UTI
Los pacientes críticos con frecuencia desarrollan anemia durante su estadia en terapia
intensiva. Un estudio prospectivo, multicéntrico, observacional en EE.UU. (CRIT), que incluyó
4.892 pacientes en UTI, comprobó que alrededor de dos tercios de los mismos tenían una
concentración de hemoglobina <12 g/dL (Corwin y col.). La etiología de la anemia es multifactorial
(Tabla 1).
Tabla 1.- Causas de anemia en pacientes en terapia intensiva
Pérdidas de sangre
Cirugía, trauma
Sangrado gastrointestinal
Otras fuentes de sangrado
Procedimientos menores
Obtención de muestras de sangre en forma repetida
Disminución de la producción de glóbulos rojos
Disminución de la síntesis de eritropoyetina
Resistencia a la eritropoyetina
Deficiencia de hierro
Disminución de la vida media de los glóbulos rojos
Hemólisis
Aunque la pérdida primaria de sangre por trauma, cirugía, sangrado gastrointestinal u otros
es una causa primaria de anemia en estos pacientes, la concentración de hemoglobina puede
disminuir aun en aquellos sin sangrado evidente. La patogénesis de esta disminución en la
concentración de hemoglobina en pacientes sin sangrado, probablemente resulte de una
combinación de pérdidas por flebotomía y procedimientos menores, reducida producción de
glóbulos rojos, y probable aumento de la destrucción de los mismos.
La obtención repetida de muestras de sangre puede producir una pérdida significativa.
Corwin y col. comprobaron que la flebotomía es responsable de más del 30% del total de la sangre
transfundida en pacientes en UTI. En el estudio Anemia and Blood Transfusión in Critical Care, el
promedio de sangre obtenida por día por flebotomía fue de 41 mL (Vincent J. y col.).
La producción de glóbulos rojos en los pacientes críticos generalmente es anormal, y está
involucrada en el desarrollo y mantenimiento de la anemia. La fisiopatología de esta anemia es
compleja, e incluye la disminuida producción de eritropoyetina (EPO), menor respuesta medular a
la EPO, y reducida sobrevida de los glóbulos rojos. Los pacientes críticos tienen concentraciones
inapropiadamente bajas de EPO, independientemente de la presencia de insuficiencia renal aguda.
La supresión de la producción de EPO por inhibición de los genes EPO, y la resistencia a la EPO
están mediadas por una variedad de mediadores inflamatorios, incluyendo interleuquina 1 y el TNF
α. Por otra parte, la IL-1, IL-6 y el TNFα suprimen la eritropoyesis por inhibición directa de la
producción de glóbulos rojos por la médula ósea, siendo estos efectos revertidos por la
administración de EPO exógena.
Más del 90% de los pacientes en UTI tienen hierro sérico, capacidad de unión total al hierro
y relación hierro/capacidad total de unión al hierro bajos, pero tienen un nivel normal o elevado de
ferritina sérica. En forma similar, se han observado parámetros de hierro bajos y niveles elevados de
ferritina en pacientes con disfunción orgánica múltiple. Recientemente la hepeidina, un péptido
regulador de origen hepático de la homeostasis del hierro, se ha reconocido como mediador
fundamental de la hipoferremia en la inflamación. Esta sustancia actuaría como un regulador
negativo de la absorción de hierro a nivel intestinal, resultando en una reducida disponibilidad del
mismo.
Las bajas concentraciones de vitamina B12 y de ácido fólico, que son esenciales para la
formación normal de glóbulos rojos, también pueden contribuir a una inefectiva eritropoyesis en los
pacientes críticos. Recientemente, Rodriguez y col. informaron una deficiencia de hierro en el 9%
de los pacientes en UTI, de vitamina B12 en el 2% y de ácido fólico en otro 2%.
La vasodilatación secundaria a la respuesta inflamatoria puede asociarse con un aumento del
volumen de sangre, que se asocia con una disminución del hematocrito a pesar de una masa celular
constante. El aumento de la captación de las células rojas por el sistema reticuloendotelial debido a
alteraciones de membrana de las mismas, también puede contribuir al desarrollo de anemia en los
pacientes críticos.
EPIDEMIOLOGIA DE LA TRANSFUSION EN UTI
Con la elevada incidencia de anemia, muchos pacientes en UTI recibirán una transfusión
de sangre en algún momento de su estadía, con una incidencia estimada entre el 20 y el 53%. En un
estudio canadiense que involucró 5.298 pacientes, Hebert y col. informaron que el 25% de los
mismos recibieron una transfusión de sangre durante su estadía en terapia intensiva. En Inglaterra,
el 53% de 1.247 pacientes críticos recibieron una transfusión de sangre durante su estadía en UTI
(Rao y col). El estudio ABC, realizado en Europa y que incluyó 3.534 pacientes, comprobó que el
37% habían recibido al menos una transfusión durante su estadía en UTI. El estudio CRIT (Corwin
y col.), llevado a cabo en EE.UU., que incluyó 4.892 pacientes, documentó que el 44% de los
pacientes recibieron una o más transfusiones de glóbulos rojos mientras estuvo en la UTI, con una
media de transfusión de 4,6 ± 4,9 unidades. El número de unidades transfundidas fue un predictor
independiente de mala evolución clínica. El número de pacientes transfundidos aumenta con el
tiempo de estadía en UTI (25% para aquellos que están menos de dos días, 56% para aquellos que
están más de dos días, y 73% para aquellos que están más de siete días). En el reciente estudio
SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients), el 33% de los pacientes recibieron una
transfusión durante su estadía (Vincent J. y col.).
Es interesante destacar que en el estudio CRIT, la concentración media de hemoglobina
pretransfusión fue de 8,6 ± 1,7 g/dL. Este estudio documenta que desde la publicación del estudio
TRICC (ver más adelante) en el año 1999, poco ha cambiado en la práctica de la transfusión de
sangre en los pacientes críticos.
FISIOLOGIA DE LA ANEMIA
La función principal de los glóbulos rojos es el transporte de oxígeno desde el pulmón a los
capilares periféricos. La disponibilidad de oxígeno (DO2) se define como el producto del volumen
minuto cardiaco (VMC) y el contenido arterial de oxígeno (CaO2): DO2 = VMC x CaO2. El
contenido arterial de oxígeno se expresa en la siguiente fórmula:
CaO2 = (SaO2 x 1,34 x [Hb]) + (0,0031 x PaO2)
Donde: CaO2: contenido arterial de oxígeno en mL/dL; SaO2: saturación arterial de oxígeno por
ciento; 1,34 es la capacidad de transporte de la hemoglobina en mL/g; [Hb] es la concentración de
hemoglobina en g/dL; 0,0031 es la solubilidad del oxígeno en el plasma a 37°C; y PaO 2 es la presión parcial
de oxígeno en sangre arterial en mm Hg.
La relación entre el consumo de oxígeno (VO2) y la DO2 se define como el índice de
extracción de oxígeno (O2ER). Bajo condiciones normales, el O2ER es del 20 al 30%, puesto que la
DO2 (800 a 1.200 mL/mi) excede al VO2 (200-300 ml/min) tres a cinco veces. Por debajo de un
umbral crítico de concentración de hemoglobina y de DO2, se alcanza una dependencia del
consumo en relación con el aporte. Ello significa que por debajo de este umbral, cualquier
decremento en la DO2 o en la Hb se asociará con una disminución en el VO 2 y la concomitante
hipoxia tisular. En sujetos jóvenes, sanos y consciente, la DO 2 crítica es <7,3 mL de
oxígeno/kg/min.
El conocimiento de la respuesta fisiológica a la anemia es un prerequisito para tomar
decisiones con respecto a las transfusiones. Aunque la magnitud de los mecanismos compensatorios
ante la anemia aguda puede variar dependiendo de factores tales como la enfermedad de base del
paciente, los principios básicos continúan siendo los mismos. En la medida en que se asume que la
hipovolemia por pérdida de sangre es corregible primariamente por la infusión de cristaloides y
coloides, se hará referencia a continuación exclusivamente a la situación de la anemia
normovolémica.
Cambios en el flujo sanguíneo. La anemia aguda normovolémica resulta en un aumento en
el volumen minuto cardiaco. La disminución de la viscosidad sanguínea facilita el retorno venoso
con un aumento de la precarga y una disminución de la poscarga. En adición, la estimulación
simpática aumenta el inotropismo, contribuyendo al aumento del volumen minuto cardiaco. En
humanos sanos, a medida que la concentración de hemoglobina disminuye, la disponibilidad de
oxígeno continúa sin cambios hasta que la concentración cae por debajo de 7 g/dL.
La alteración del flujo sanguíneo a nivel regional se caracteriza por una redistribución
desde órganos no vitales a órganos vitales tales como el corazón y el cerebro. Finalmente, los
cambios en la microcirculación conducen a un reclutamiento de capilares y a un flujo sanguíneo
homogéneo a través del lecho capilar, con lo que se aumenta la extracción de oxígeno.
Curva de disociación de la oxihemoglobina. La anemia resulta en un aumento de la
concentración de 2,3-difosfoglicerato en los glóbulos rojos. Ello produce una desviación de la curva
de disociación de la hemoglobina a la derecha, favoreciendo la liberación de oxígeno a nivel
periférico, lo cual hace innecesario el aumento del volumen minuto cardiaco. Este efecto es
particularmente eficaz en la anemia crónica.
Tolerancia a la anemia en la enfermedad. La tolerancia individual a la anemia es uno de los
factores más importantes para establecer el umbral de transfusión. Es fundamental evaluar la
capacidad de cada paciente para compensar una disminución aguda en la concentración de
hemoglobina.
En presencia de una disminución en el CaO2, el miocardio sólo puede compensar su
actividad metabólica aumentando el flujo sanguíneo coronario. Los pacientes con enfermedad
coronaria están en riesgo particular de desarrollar complicaciones tales como isquemia de
miocardio en situaciones de anemia. Spahn y col. muestran que los pacientes con enfermedad
coronaria toleran una hemodilución isovolémica moderada con concentraciones de hemoglobina de
hasta 9,9 g/dL. La hemodilución normovolémica aguda (HNA) hasta valores de hematocrito de
28% antes de la cirugía de revascularización coronaria no sólo parece ser bien tolerada en términos
de función sistólica y diastólica, sino que también sería cardioprotectora y mejoraría la evolución.
El análisis de un subgrupo de pacientes en el estudio Transfusión Requirements in Critical Care
(TRICC) (Hebert y col.) mostró que no existen diferencias en la mortalidad entre el grupo de
transfusión liberal (hemoglobina 10-12 g/dL) en relación con el grupo de transfusión restrictiva
(hemoglobina 7-9 g/dL), en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Se considera que un
umbral de transfusión de 7 g/dL es seguro en pacientes críticos con enfermedad cardiovascular.
Como estos estudios pueden tener algunas limitaciones, la conclusión es que los “pacientes con
enfermedad coronaria deben ser transfundidos cuando comienzan a desarrollarse signos de
inadecuado aporte de oxígeno al miocardio“.
Pacientes ancianos. Se ha demostrado que la edad per se en ausencia de enfermedad
cardiaca no disminuye la tolerancia a la hemodilución con niveles de hemoglobina de 8,8 ± 0,3
g/dL. Por otra parte, en pacientes ancianos con enfermedad coronaria, el aumento en el índice
cardiaco y la extracción de oxígeno en respuesta a la hemodilución es independiente de la edad.
UMBRAL DE TRANSFUSION
Una serie de datos obtenidos en la última década han documentado que el empleo de
transfusiones de sangre para el tratamiento de la anemia en pacientes críticos hemodinámicamente
estables no se asocia con una mejor evolución. El estudio TRICC (Transfusion Requirements in
Critical Care, Hebert y col.), realizado en Canadá, concluyó que el empleo de una estrategia
restrictiva de transfusión de glóbulos rojos (transfundir sólo si la concentración de hemoglobina es
menor de 7 g/dL y mantenerla entre 7 y 9 g/dL) es al menos tan efectiva y posiblemente superior a
una estrategia de transfusión liberal (transfundir si la concentración de hemoglobina es menor de 10
g/dL y mantenerla entre 10 y 12 g/dL) en los pacientes críticos, con la posible excepción de
pacientes con infarto agudo de miocardio y angina inestable (Tabla 2).
Tabla 2.- Evolución luego de la transfusión: el ensayo TRICC.
Parámetro/evolución
Hemoglobina promedio (g/l)
Unidades transfundidas
Escore MOD
Mortalidad hospitalaria (%)
Restrictiva (n = 418)
85 ± 5
2,6 ± 4,1
10,7 ± 7,5
22,2
Liberal (n = 420)
107 ± 7
5,6 ± 5,3
11,8 ± 7,7
28,1
P
< 0.01
< 0,01
0,03
0,05
Las guías para indicar una transfusión deben tener en cuenta la capacidad individual del
paciente para tolerar y compensar la disminución aguda en la concentración de hemoglobina. Por
ello, no existe un umbral de hemoglobina “universal“ que permita establecer cuando transfundir a
un paciente. Los elementos útiles a tomar en cuenta son la aparición de signos de inadecuada
perfusión tisular que pueden ocurrir a concentraciones variables de hemoglobina dependiendo de la
enfermedad de base del paciente. Este umbral de transfusión fisiológica puede basarse en signos y
síntomas de deterioro de la oxigenación tisular, global o regional. Sin embargo, antes de indicar una
transfusión en base a este umbral fisiológico, se debe estar seguro de que se ha realizado una
adecuada resucitación volumétrica con cristaloides y coloides. En la Tabla 3 se indican una serie de
elementos que se han tomado en cuenta en este sentido. Basada en un estudio de Weiskopf y col. se
ha propuesto un umbral de transfusión adicional que podría ser útil en el futuro: la latencia P300.
Tabla 3.- Indicaciones sugeridas para la transfusión de glóbulos rojos (Madjdpour y col.)
Variable
Hipotensión relativa (PAM <60 mm Hg o
<70% del basal)
Taquicardia relativa (>110-130 por minuto)
Depresión segmento ST >0,1 mV
Elevación segmento ST > 0,1 mV
Motilidad parietal cardiaca anormal
PvO2 mm Hg
O2ER
SvO2 %
Umbral de transfusión Hb g/dL
En pacientes con SaO2 < 90 %
En pacientes con coronariopatía severa
P300 latencia
Basado en la
evidencia
Si
Intraoperatoria
y UTI
Si
Postoperatorio y
sala general
Si
Si
Si
Si
Si
< 25
> 50
< 50
<6
Si
Si
Si
Si
<32
> 40
60
7-9
8-9
8
Prolongación ≥
300 mseg
Si
Si
Si
Si
No aplicable
No aplicable
No aplicable
7-8
8-9
8-9
Prolongación ≥
300 mseg
Prolongación ≥
300 mseg
En el año 2004, The Surviving Sepsis Campaign estableció guías para el tratamiento de la
sepsis severa y del shock séptico, entre las cuales se incluyen las relativas al empleo de sangre y
hemoderivados en los pacientes sépticos (Tabla 4).
Tabla 4.- Administración de productos de la sangre en la sepsis severa y en el shock séptico.
Luego de la resolución de la hipoperfusión tisular, y en ausencia de enfermedad coronaria
significativa o hemorragia aguda, transfundir glóbulos rojos cuando la concentración de hemoglobina
disminuye de 7,0 g/dL, manteniendo un nivel entre 7,0 y 9,0 g/dL
No utilizar plasma fresco congelado para corregir anormalidades de coagulación de laboratorio
excepto que exista sangrado o que se planee un procedimiento invasivo
Administrar plaquetas cuando el recuento es <5.000/mm3 independientemente de la existencia de
sangrado. Transfundir plaquetas cuando el recuento es entre 5.000 y 30.000/mm3 y existe un riesgo
significativo de sangrado. Se requieren niveles mayores (≥50.000/mm3) en caso de cirugía o procedimientos
invasivos específicos.
Wall y Prielip, por su parte, recomiendan los siguientes umbrales para transfusión: en el
grupo de “bajo riesgo“, consistente en pacientes menores de 55 años sin evidencias de enfermedad
cardiaca y escores APACHE II de <20, se debe realizar transfusión de glóbulos rojos sólo cuando la
hemoglobina es menor de 6-7 g/dL; para el grupo de “riesgo moderado“, consistente en pacientes
con enfermedad cardiaca bien compensada y estable, se debe utilizar un umbral de transfusión de 8
g/dL de hemoglobina. Los pacientes mayores de 55 años y aquellos con complicaciones
posoperatorias que no pueden aumentar el volumen minuto cardiaco para compensar la anemia
deben ser transfundidos para lograr un nivel de hemoglobina >10 g/dL.
COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSION DE SANGRE
Complicaciones infecciosas
Aunque raras, las complicaciones infecciosas, especialmente de origen bacteriano, pueden
ser identificadas como causas de morbilidad y mortalidad en los incidentes transfusiones. Las
infecciones transmitidas por las transfusiones pueden ser bacterianas, virales, fúnguicas o
parasitarias. Se han descrito infecciones por comensales de la piel tales como el Staphylococcus
epidermidis y el Bacillus cereus, en general luego de la infusión de plaquetas. La presentación
clínica es variable y oscila entre fiebre moderada hasta sepsis aguda, hipotensión y muerte.
El comienzo de los síntomas relacionados con una infección viral puede ocurrir varias
semanas a años luego de la transfusión. Las infecciones virales más comunes incluyen la infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis A (HAV), hepatitis B (HBV),
hepatitis C (HCV), virus linfotrófico de células T humano (HTLV), citomegalovirus (CMV),
parvovirus B19, virus Epstein-Barr (EBV), y virus del Oeste del Nilo. Recientemente se han
descrito casos de infecciones parasitarias, tales como Trypanosoma cruzi. También se ha puesto
énfasis en la posibilidad de la transmisión de la enfermedad espongiforme bovina. El riesgo de
infecciones por transfusiones ha disminuido como resultado de los mejores métodos de detección de
agentes virales en los donantes, y en algunos países, la introducción del empleo de rutina de sangre
depletada de leucocitos para la prevención del CMV (Tabla 5).
Tabla 5.- Riesgo de infección asociada con transfusiones (Busch y col.).
Infección
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
HIV
Bacteriemia
Enfermedades parasitarias
Enfermedad Creutzfeldt-Jakob
Virus del oeste del Nilo
Riesgo
1:1 millón
1:220.000
1:1.600.000
1:1.800.000
1:100.000 (plaquetas); 1:500.000 (glóbulos rojos)
Rara
?
Rara
Riesgo inmunológico
Reacciones hemolíticas agudas. La reacciones hemolíticas agudas son infrecuentes en
relación con las transfusiones, y se producen como resultado de la existencia en el receptor de
anticuerpos preformados y la subsecuente destrucción de las células rojas del donante. Las
reacciones transfusiones fatales son raras pero pueden ocurrir con tan solo 30 mL de sangre
incompatible.
La tríada clásica de fiebre, dolor en el flanco y orina marrón rara vez se observa. Algunos
signos premonitorios de una reacción hemolítica aguda incluyen dolor en el sitio de infusión, fiebre,
escalofrío, dolor retroesternal, cambios en el estado mental, disnea, cianosis y coagulación
intravascular. El shock, la insuficiencia renal aguda y la muerte pueden ocurrir si la reacción no es
reconocida y tratada; si se sospecha una reacción hemolítica, la transfusión debe interrumpirse en
forma inmediata, y el paciente así como la sangre que se está transfundiendo deben ser examinados.
Se deben realizar exámenes en sangre que incluyan hemoglobina, bilirrubina, haptoglobina,
creatinina y reacción de Coombs; la orina debe ser examinada para reconocer productos de la
hemoglobina. El paciente debe ser tratado con reemplazo de fluidos para mantener un volumen
urinario de más de 150 mL/hora. El tratamiento debe incluir manitol (dosis inicial 100 mL/m2 de la
solución al 20% en 30-60 minutos; dosis de mantenimiento 30 mL/m2/hora por 12 horas). La
administración de pulsos de fursemida, dopamina y la alcalinización de la orina también pueden ser
útiles para proteger de la nefropatía.
Reacciones hemolíticas retardadas. Las reacciones hemolíticas retardadas son más
frecuentes y se producen luego de la reexposición a un antígeno previamente encontrado como
resultado de una transfusión, trasplante o embarazo (riesgo 1:4.000-12.000). El antígeno es
habitualmente un miembro de la clase Kidd o Rh. Ante la reexposición al antígeno, los anticuerpos
aumentan rápidamente su título. Habitualmente se produce una hemolisis gradual de los eritrocitos
del donante; pero dependiendo del grupo de antígenos, la hemolisis puede ser inmediata. Las
manifestaciones clínicas incluyen anemia, esferocitosis, fiebre moderada, aumento de la bilirrubina
no conjugada, ictericia, hemoglobinuria y disminución de la haptoglobina. El diagnóstico se realiza
cuando se indica una nueva transfusión y se detectan anticuerpos en el examen de compatibilidad.
Estas reacciones generalmente no requieren tratamiento.
Reacciones febriles. Las reacciones febriles son las más comunes y se producen en
aproximadamente el 1% de las transfusiones. Las mismas se producen en respuesta a una
transfusión de sangre completa y resultan de la presencia anticuerpos antileucocitarios existentes
como consecuencia de exposiciones previas a la sangre y por la presencia de citoquinas tales como
la IL-1, IL-8 y TNFα, que se acumulan en la sangre almacenada. Las reacciones febriles son
autolimitadas, y los pacientes pueden o no estar en riesgo de reacciones febriles recurrentes. En
estos casos se debe descartar la presencia de hemolisis. Debido a la dificultad de descartar una
contaminación bacteriana o una reacción transfusional más seria, es conveniente discontinuar la
transfusión.
Reacción alérgica anafilactoidea. Las reacciones alérgicas son el resultado de la infusión de
un producto de la sangre ante el cual el paciente presenta anticuerpos preformados. La incidencia
estimada de reacciones anafilácticas transfusiones oscila entre 1 por 170.000 hasta 1 por 18.000
transfusiones de productos de la sangre. Estudios recientes indican que los componentes
plaquetarios producen la mayor frecuencia de reacciones alérgicas y anafilactoideas, seguidos por el
plasma fresco congelado. Se ha propuesto que micropartículas derivadas de la membrana
plaquetaria serían las responsables de la alta incidencia de reacciones a los concentrados
plaquetarios.
Los síntomas pueden variar entre urticaria moderada y prurito hasta una severa anafilaxia.
Los síntomas de shock, hipotensión, angioedema y distress respiratorio en un paciente que está
recibiendo una transfusión requieren una pronta y agresiva respuesta, debido a que pueden
representar una emergencia médica.
Si se produce una reacción alérgica, la transfusión debe ser interrumpida. Se debe iniciar
apoyo con medidas de soporte tales como asistencia respiratoria y administración de
antihistamínicos, bloqueantes H2 y corticoides. Se deben administrar fluidos intravenosos para el
control de la volemia y vasopresores si existe hipotensión persistente. Si se requieren nuevas
transfusiones, las mismas deben ser realizadas con concentrados globulares o plaquetas.
Trastornos electrolíticos
Intoxicación por citrato. El citrato es utilizado como un anticoagulante y preservante para la
preparación de sangre para transfundir. En la transfusión masiva, el exceso de citrato puede unirse
al calcio sérico y producir una severa hipocalcemia. Adicionalmente, cada milimol de citrato genera
3 mEq de bicarbonato, por lo que se pueden generar hasta 23 mEq de bicarbonato por unidad de
sangre. Si la función renal del paciente está comprometida, el exceso de bicarbonato puede no ser
excretado y generarse una alcalosis metabólica.
Alcalosis metabólica. Secundaria a la presencia de ácido cítrico en la sangre transfundida, el
pH de una unidad de sangre es de aproximadamente 7,10. El pH puede disminuir en
aproximadamente 0,1 unidad por semana durante el almacenamiento, en forma secundaria a la
producción de ácidos láctico y pirúvico. Sin embargo, no se produce acidosis durante la transfusión
en la medida en que se mantenga la perfusión tisular. A la inversa, se puede producir una alcalosis
metabólica como resultado de la toxicidad por citrato.
Hipocalcemia. La infusión de citrato puede asociarse con un captación directa del calcio
iónico. La transfusión masiva de sangre puede resultar en una hipocalcemia clínica y subsecuente
hipotensión, tetania, y arritmias cardiacas. Para prevenir esta complicación, el calcio sérico debe ser
evaluado cada cinco a siete unidades de sangre. Si es bajo, el paciente debe ser tratado con 10 o 20
mL de una solución de gluconato de calcio al 10% o de cloruro de calcio al 10%.
Hiperkalemia. La presencia de hiperkalemia luego de la transfusión de sangre almacenada es
un evento raro. Se debe tener precaución, sin embargo, cuando se transfunden neonatos o pacientes
con insuficiencia renal crónica. La hiperkalemia puede ocurrir como resultado de la difusión pasiva
de potasio fuera de los glóbulos rojos en aproximadamente 1 mEq/L por día. Este potasio no
retrodifunde a las células, y por ello es transfundido en forma libre.
Edema agudo de pulmón cardiogénico
El edema pulmonar es la anormal acumulación de agua extravascular en el pulmón debido a
un imbalance entre la filtración y la reabsorción de fluidos. Tradicionalmente se ha dividido en
hidrostático o cardiogénico y por aumento de la permeabilidad o no cardiogénico, dependiendo del
mecanismo presumido de producción. Cuando el edema pulmonar y la resultante hipoxemia se
producen dentro de las seis horas de una transfusión de sangre, se necesita establecer la distinción
entre edema pulmonar cardiogénico y edema pulmonar por aumento de la permeabilidad. El
diagnóstico diferencial, sin embargo, puede no ser sencillo.
El edema agudo de pulmón cardiogénico (EAPC) parece ser una complicación relativamente
común aunque poco reconocida de la transfusión de sangre. Algunos estudios han definido la
incidencia del EAPC entre un 1 y un 8%, siendo esta última cifra establecida en pacientes ancianos
luego de cirugía de remplazo de cadera.
La presentación clínica del EAPC es similar a otras causas de edema pulmonar hidrostático.
En adición a la disnea, taquipnea y distensión venosa yugular, es habitual que el paciente se
presente hipertenso. Aunque es habitual que existan signos de sobrecarga fluida previo a la
transfusión, la transfusión habitualmente precipita el edema pulmonar. La reducción rápida con
diuresis de la volemia habitualmente resulta en una rápida mejoría, pero en algunos pacientes se
requiere el empleo de asistencia respiratoria mecánica. En pacientes con sospecha de disfunción
cardiaca previa, se recomienda un ritmo de transfusión que no supere los 1 mL/kg/hr, y el aporte
concomitante de diuréticos.
Aunque una historia de enfermedad cardiaca, un balance de fluidos positivo, hallazgos
físicos consistentes con hipertensión sistémica o pulmonar, y la ausencia de factores de riesgo para
el desarrollo de Síndrome de dificultad respiratoria aguda, establecen una probabilidad a favor de
un EAPC, en algunas instancias la clasificación del edema pulmonar resulta dificultosa. La
apariencia general de la radiografía de tórax no identifica el mecanismo específico del edema.
Aunque las determinaciones ecocardiográficas de la fracción de eyección ventricular pueden ser
útiles para el diagnóstico de la falla sistólica, un valor normal no excluye el EAPC originado en una
disfunción diastólica. La velocidad del flujo Doppler a través de la mitral (E/Ea) es mucho más
específica para determinar la falla diastólica, pero la utilidad para diferenciar el EAPC del SDRA
aun es discutible. Otros exámenes, como la determinación de las presiones de lleno por catéter de
arteria pulmonar, la concentración de proteínas en el fluido del edema pulmonar y el dosaje del
péptido natriurético atrial tipo B, generalmente no se requieren para la resolución diagnósticoterapéutica en pacientes con edema de pulmón ulterior a una transfusión.
Injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI)
El término injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) fue acuñado en
1983 por Popovsky y col. para describir una constelación de hallazgos clínicos y de laboratorio
observados dentro de las seis horas de una transfusión de productos de la sangre conteniendo
plasma, incluyendo la sangre entera, los concentrados de glóbulos rojos, el plasma fresco
congelado, los concentrados de plaquetas, y rara vez, inmunoglobulina humana y crioprecipitados.
La incidencia reportada de TRALI varía entre los autores, con una estimación de 1 en 5.000
componentes de la sangre infundidos, 1 en 7.900 unidades de plasma fresco concentrado, y 1 en 432
unidades de plaquetas derivadas de sangre entera.
En los últimos años, se han propuesto diferentes definiciones para el TRALI. Un Working
Party on Definitions of Adverse Transfusión Events del European Haemovigilance Netword sugiere
los siguientes elementos mínimos para definir clínicamente un TRALI: 1) ocurrencia de un
síndrome de dificultad respiratoria aguda durante o dentro de las seis horas de una transfusión; 2)
ausencia de signos de sobrecarga de fluidos; 3) evidencia radiográfica de infiltrados pulmonares
bilaterales. La Canadian Consensus Conference de Toronto (2004) (Kleinman y col.) estableció
criterios de definición para TRALI y Posible TRALI, tomando como base los criterios de definición
de la injuria pulmonar aguda (ALI) de la Conferencia de Consenso Europea-Americana para ALISDRA (Tabla 6). Una definición similar fue propuesta por el National Heart, Lung and Blood
Institute Working Group sobre TRALI (Toy y col.), destacando la posibilidad de la existencia de un
TRALI en pacientes con otros factores de riesgo para ALI.
Las definiciones precedentes son completamente clínicas y no dependen de ningún tipo
particular de examen de laboratorio que indique la presencia de anticuerpos contra antígenos de los
glóbulos blancos ni la presencia de productos dependientes del almacenamiento de sangre.
Tabla 6.- Criterios de la Canadian Consensus Conference para TRALI y Posible TRALI.
Criterios para TRALI
• Injuria pulmonar aguda (ALI)
Comienzo agudo
Hipoxemia: relación PaO2/FiO2 ≤300 o SpO2 <90% respirando aire
Infiltrados bilaterales en la radiografia de tórax de frente
Ausencia de evidencias de hipertensión auricular izquierda
• Ausencia de ALI preexistente antes de la transfusión
• Produccion dentro de las seis horas de la transfusión; y
• Ausencia de relación temporal con un factor de riesgo alternativo para ALI
Criterios para Posible TRALI
• Criterios de ALI (ver previamente)
• Ausencia de ALI antes de la transfusión
• Producción dentro de las seis horas de la transfusión; y
• Presencia de un factor alternativo de ALI sin relación temporal
Existen evidencias que en la injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusión están
involucrados anticuerpos leucocitorios existentes en los productos de la sangre. Los antígenos
leucocitarios humanos (HLA) de clase I y clase II, y anticuerpos específicos contra neutrófilos en
el plasma de la sangre del donante y del receptor se han implicado en la patogénesis del TRALI. La
mayor atención se ha centrado en dos mecanismos patogénicos posibles: la hipótesis de los
anticuerpos y la hipótesis de los dos eventos. La vía final común en ambas es el aumento de la
permeabilidad capilar pulmonar con el resultante aumento en la transudación de plasma hacia el
alvéolo pulmonar, causando edema pulmonar.
Un grupo de Denver ha postulado que el TRALI, al igual que la injuria pulmonar aguda y el
SDRA, es el resultado de al menos dos insultos clínicos: el primero está relacionado con la
condición clínica del paciente (cirugía, sepsis, trauma, transfusión masiva, enfermedad
hematológica maligna, enfermedad cardiaca) que produce la activación del endotelio pulmonar,
conduciendo al secuestro de polimorfonucleares en el lugar. Estos polimorfonucleares están
activados y son funcionalmente hiperactivos, produciendo la generación y liberación de
componentes del arsenal microbicida, tanto oxidativos como no oxidativos. El segundo evento es la
infusión de anticuerpos específicos dirigidos contra antígenos en la superficie de los
polimorfonucleares y/o sustancias contenidas en los componentes de la sangre almacenada que
activan a estos polimorfonucleares hiperactivos, produciendo un daño endotelial, síndrome de
pérdida capilar e injuria pulmonar aguda.
A pesar de la confusión existente sobre distintos aspectos del TRALI, existe un acuerdo
general en que los síntomas de dificultad respiratoria deben aparecen en las primeras dos a seis
horas desde el inicio de la transfusión. En la Tabla 7 se indican los signos y síntomas de TRALI y
su frecuencia relativa en distintos estudios sobre el tema. Los pacientes frecuentemente presentan
disnea o un franco distress respiratorio. El comienzo de estas manifestaciones habitualmente es
abrupto, con cambios que se observan en minutos. Estos síntomas iniciales son causados por el
inicio del edema pulmonar. Este edema se observa primero en áreas dependientes del pulmón, o en
ocasiones en las zonas perihiliares, pero rápidamente tiende a generalizarse (Fig. 1 y 2).
Tabla 7.- Hallazgos clínicos de la injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusión.
Hallazgos clínicos
Disnea, distress respiratorio que requiere oxígeno
Que requiere asistencia respiratoria mecánica
Hipoxemia documentada
Cianosis
Hipotensión
Fiebre
Hipertensión
Frecuencia
Virtualmente todos
70%
Virtualmente todos
Frecuente
Frecuente
Muy frecuente
Inusual
Fig. 1.- Paciente con trasplante de médula
ósea que desarrolla severo edema agudo de
pulmón en relación con una transfusión de
plaquetas (TRALI).
Fig. 2.- TRALI en paciente que recibe transfusión. Diagnóstico basal: linfoma de Burkitt.
Un hallazgo interesante es la remarcable dicotomía entre el florido edema pulmonar
radiológico acompañado de una significativa hipoxemia, con los escasos signos auscultatorios, lo
que en ocasiones permite la diferenciación con el edema agudo de pulmón cardiogénico. En
pacientes intubados, es habitual que se recoja gran cantidad de fluido de edema por el tubo
endotraqueal, con una relación proteica fluido de edema/plasma >0,75. Un hallazgo de laboratorio
habitual es la leucopenia, la cual puede pasar desapercibida debido a su transitoriedad. Los
exámenes de antígenos y anticuerpos leucocitarios son costosos y varían en su disponibilidad, por lo
que no resultan útiles a la cabecera del paciente.
El diagnóstico diferencial del TRALI incluye la injuria pulmonar aguda de otra etiología, tal
como sepsis, trauma, aspiración de líquido gástrico, coagulación intravascular diseminada, injuria
producida por el respirador, y el edema agudo de pulmón cardiogénico por sobrecarga de volumen.
El TRALI es un proceso de buen pronóstico. Generalmente está limitado a 24-48 horas, y en
muchos casos, la situación del paciente se resuelve espontáneamente antes de que el diagnóstico sea
claramente establecido. En todas las series, la mortalidad es muy baja (≈ 10%).
Debido a que la fisiopatología y la etiología del TRALI no están bien definidas, y debido a
la falta de un test diagnóstico específico rápido, no se han formulado recomendaciones respecto a la
prevención. Sin embargo, y teniendo en cuenta que los anticuerpos preformados en la sangre del
donante parecen desempeñar un rol fundamental, y considerando que estos pueden estar presentes
en mujeres multíparas, es que se ha recomendado limitar el empleo de sangre proveniente de estas
donantes. En EE.UU., algunos bancos de sangre utilizan como estrategia preventiva la evaluación
de todos los donantes para la presencia de anticuerpos antileucocitarios.
El manejo del TRALI es de soporte, y similar al de cualquier paciente con edema agudo de
pulmón por aumento de la permeabilidad. En general, los pacientes requieren intubación y
asistencia respiratoria mecánica. Se acepta que las técnicas de protección pulmonar con bajos
volúmenes corrientes son adecuadas para el manejo de estos pacientes. La hipotensión arterial es
generalmente manejable con la administración de fluidos, pero en ocasiones se requieren agentes
presores, en particular cuando la hipotensión es profunda, prolongada, o no responde a la infusión
de líquidos. Es importante la diferenciación con el edema pulmonar hemodinámico, ya que en el
TRALI están contraindicados los diuréticos, que pueden agravar el estado de hipovolemia. Es
discutible el empleo de corticosteroides en este grupo particular de pacientes.
Inmunomodulación relacionada con la transfusión (TRIM)
Las transfusiones de sangre pueden inducir inmunomodulación (TRIM) de dos maneras
opuestas. Pueden causar aloinmunización o inducción de tolerancia. Los síndromes clínicos
asociados con activación inmune en el recipiente incluyen una variedad de reacciones
transfusionales, enfermedad injerto versus huésped asociada a transfusión, injuria pulmonar
relacionada con la transfusión (TRALI), aloinmunización y el posible desarrollo de varias
enfermedades autoinmunes. Los síndromes asociados con la inducción de tolerancia e
inmunosupresión incluyen una aumentada predisposición al desarrollo de infecciones, recurrencia
de cáncer, microquimerismo y aumento de la sobrevida de varios injertos en el recipiente. La
inmunización se refleja por la inducción de aloanticuerpos HLA y activación de células T, mientras
que la inducción de tolerancia es sugerida por la prolongación de la sobrevida de injertos renal,
hepático, cardiaco, pancreático y de piel en recipientes transfundidos en relación con no
transfundidos. La presencia o ausencia de antígenos autólogos HLA-DR en los leucocitos del
donante desempeña un rol decisivo en cuanto al desarrollo de inmunización o de supresión inmune.
Las transfusiones que comparten al menos un antígeno HLA-DR con el recipiente pueden inducir
tolerancia, mientras que la no correspondencia completa en los antígenos HLA-DR se asocia con
inmunización. La importancia del grado de correlación HLA-DR sugiere un rol central de las
células T regulatorias CD4+. Sin embargo, cuando se introducen una multitud de antígenos en el
huésped por las transfusiones de sangre, la respuesta de éste a algunos de estos antígenos puede
estar disminuida, y producirse una tolerancia inmunológica.
Diferentes mecanismos biológicos pueden estar involucrados en cada una de las
manifestaciones propuestas del TRIM. Cuatro mecanismos posibles se han postulado para justificar
la aparente asociación de las transfusiones con infecciones bacterianas. Los mismos incluyen a)
efecto inmunomodulador mediado por los glóbulos blancos alogénicos inmunologicamente activos,
que subregulan la función inmune del recipiente, predisponiendo a la infección; b) efecto
imunomodulador mediado por modificadores de la respuesta biológica, liberados de una manera
tiempo dependiente de los gránulos de los neutrófilos en el supernadante durante el
almacenamiento; c) efecto inmunomodulador mediado por antígenos HLA u otros mediadores
solubles que circulan en el plasma alogénico; y d) un efecto posiblemente no inmunomodulador, en
el cual las transfusiones podrían incidir en la producción de falla multiorgánica, que a su vez puede
predisponer a la infección.
Un metaanálisis reciente de 20 estudios (Hill y col.), incluyendo 13.152 pacientes,
documentó la asociación entre la transfusión de sangre y la producción de infecciones bacterianas
postoperatorias. Un análisis de regresión logística estableció que la transfusión se asocia con un
aumento significativo en el riesgo de infecciones postoperatorias. En el subgrupo de pacientes
traumatizados, la transfusión de sangre se asocia con un riesgo elevado de infecciones bacterianas.
Shorr y col., por su parte, en un análisis secundario de una gran cohorte de pacientes que recibieron
transfusiones de sangre y ventilación mecánica, notaron que la transfusión aumenta en forma
independiente el riesgo de neumonía asociada al ventilador. Estos estudios proveen una razón
importante para intentar evitar la transfusión de sangre en los pacientes críticos e injuriados.
Los constituyentes específicos de la sangre que median el efecto TRIM permanecen
desconocidos. Tanto los datos experimentales como en humanos sugieren que este efecto
probablemente sea mediado por los glóbulos blancos transfundidos, y si este fuera el caso, dicho
efecto podría ser disminuido o abolido si se empleara sangre sometida a leucoreducción. Sin
embargo, los distintos estudios destinados a confirmar esta posibilidad no son concluyentes, al
punto que un metaanálisis de cinco estudios controlados que compararon recipientes de
transfusiones alogénicas y autólogas con leucoreducción o con sangre entera no demostraron un
aumento en el riesgo de infecciones postoperatorias en asociación con la transfusión de sangre
entera.
LA TRANSFUSION DE DERIVADOS DE LA SANGRE
Recientemente, un grupo de trabajo de la American Society of Anesthesiologists,
estableció guías prácticas para el aporte de derivados de la sangre en pacientes con coagulopatías.
El manejo intraoperatorio y postoperatorio de los pacientes con una coagulopatía potencial o actual
incluye: 1) evaluación por visualización directa del campo quirúrgico y monitoreo de laboratorio
para el reconocimiento de la coagulopatía; 2) aporte de plaquetas; 3) transfusión de plasma fresco
congelado; 4) transfusión de crioprecipitados; 5) administración de drogas para el tratamiento del
sangrado excesivo (desmopresina, hemostáticos tópicos); y 6) administración de factor VII
recombinante activado (NovoSeven).
Transfusión de plaquetas. Si es posible, se debe realizar un recuento plaquetario antes de
la transfusión de plaquetas en un paciente con sangrado, y en aquellos con sospecha de una
disfunción plaquetaria de origen medicamentoso, un test funcional. En pacientes quirúrgicos u
obstétricas con función plaquetaria normal, la transfusión plaquetaria rara vez está indicada si el
recuento plaquetario es mayor de 100.00/ml; y habitualmente está indicada cuando el recuento es
menor de 50.000/ml, en presencia de un sangrado excesivo. La transfusión plaquetaria puede estar
indicada a pesar de un recuento aparentemente adecuado de plaquetas si se reconoce la presencia de
una disfunción plaquetaria (empleo de drogas antiplaquetarias, bypass cardiopulmonar) y sangrado
microvascular.
La determinación de cuando un paciente con recuento plaquetario entre 50 y 100.000/ml
debe recibir plaquetas, incluso en forma profiláctica, se debe basar en la posibilidad de una
disfunción plaquetaria, sangrado anticipado o en curso, y el riesgo de sangrado en un espacio
confinado (cerebro u ojo).
Cuando la trombocitopenia es debida a un aumento de la destrucción plaquetaria
(trombocitopenia inducida por heparina, púrpura trombocitopénica trombótica, púrpura
trombocitopénica idiopática) la transfusión de plaquetas es inefectiva y rara vez está indicada.
Las plaquetas se colectan como unidades derivadas de las unidades de sangre o como
unidades provistas por aferesis. Una unidad de plaquetas derivada de una unidad de sangre contiene
al menos 5,5 x 1010 plaquetas. La administración de una unidad de este tipo produce un aumento del
recuento plaquetario de al menos 10.000/µL, requiriéndose un promedio de una unidad por cada 10
kg de peso corporal. Una unidad de plaquetas de aferesis, por su parte, contiene al menos 3,0 x 1011
plaquetas, lo que equivale al menos a cinco unidades de plaquetas obtenidas de una unidad de
sangre.
Transfusión de plasma fresco congelado. Si es posible, se deben obtener exámenes de
coagulación (tiempo de protrombina o INR y aPTT) antes de administrar plasma fresco congelado
en un paciente con sangrado. La transfusión de plasma fresco no está indicada si el tiempo de
protrombina, el INR y el aPTT son normales. La transfusión de plasma fresco congelado está
indicada para: 1)corrección de sangrado microvascular excesivo en presencia de un tiempo de
protrombina mayor de 1,5 el valor normal o un IRN superior a 2,0, o un aPTT mayor de dos veces
el normal; 2) corrección de sangrado microvascular excesivo secundario a una deficiencia de
factores de coagulación en un paciente transfundido con más de una unidad de volumen sanguíneo,
y cuando el tiempo de protrombina y el aPTT no pueden ser obtenidos en forma inmediata; 3)
reversión urgente de terapia con warfarina; 4) corrección de deficiencias conocidas de factores de
coagulación cuando no se dispone de preparados específicos; o 5) en presencia de un déficit de
antitrombina en un paciente que requiere heparina.
El plasma fresco congelado debe administrarse en dosis calculada para lograr un mínimo de
30% de los factores de coagulación, habitualmente ello se logra con la administración de 10-15
ml/kg de plasma; excepto para la reversión urgente de la anticoagulacion con warfarina, en la cual
5-8 ml/kg son suficientes. El plasma fresco congelado se provee en bolsas de 200-300 ml.
Transfusión de crioprecipitados. Si es posible, se debe obtener un dosaje de fibrinógeno
antes de administrar crioprecipitados en un paciente con sangrado. La transfusión de criprecipitados
rara vez es necesaria si la concentración de fibrinógeno es superior a 150 mg/dL. La transfusión de
crioprecipitados está indicada: 1) cuando la concentración de fibrinógeno es menor de 80-100
mg/dL en presencia de excesivo sangrado microvascular; 2) para corregir un sangrado
microvascular excesivo en un paciente que ha recibido transfusión masiva y no se dispone de un
dosaje de fibrinógeno; y 3) pacientes con deficiente congénita de fibrinógeno. Los pacientes con
enfermedad de von Willebrand deben ser tratados con concentrados específicos si están disponibles;
en caso contrario, está indicado el empleo de crioprecipitados. Cada unidad de crioprecipitado
contiene 150-250 mg de fibrinógeno. Cada unidad de plasma fresco congelado contiene 2 a 4 mg de
fibrinógeno por mililitro, por lo que una unidad de plasma fresco congelado provee una cantidad
equivalente de fibrinógeno al de dos unidades de crioprecipitado.
Empleo de factor VIIa recombinante. El rFVIIa fue desarrollado para el tratamiento de los
pacientes que presentan hemofilia A y B en presencia de inhibidores de los factores VIII y IX,
respectivamente, y para tratar pacientes que tienen una deficiencia severa de vWF por enfermedad
de von Willebrand tipo 3 que han desarrollado anticuerpos al vWF.
Se han descripto usos adicionales del rFVIIa incluyendo el tratamiento de la deficiencia
congénita o adquirida del factor VII, deficiencia congénita del factor XI o factor V, coagulopatía de
la disfunción hepática severa, cambios hemostáticos subsecuentes a la cirugía mayor y trauma,
reversión de la anticoagulación excesiva inducida por la warfarina, ciertos desordenes congénitos de
la función plaquetaria (tromboastenias de Glanzmann y Bernard-Soulier, síndrome de HermanskyPudlak) y sangrado por trombocitopenia que es debido a anticuerpos antiplaquetarios que impiden
los efectos de la transfusión de plaquetas. En todos los casos, el rFVIIa parece aumentar la
generación de trombina en la superficie plaquetaria, actuando en forma independiente de su
cofactor usual, el factor tisular. Un mecanismo dependiente de plaquetas explica porque el rFVIIa
no produce una activación sistémica de la coagulación, debido a que las plaquetas activadas sobre
las que se activa el factor VII actúan localizadas en el lugar de injuria tisular.
La dosis mínima efectiva de rFVIIa para el tratamiento de estos desordenes hemorrágicos
es incierta; las dosis de rFVIIa varían entre 3 y 320 µg/kg en distintos estudios y dependen del
desorden hemorrágico específico. Aunque una dosis única de rFVIIa tan baja como 15 a 20 µg/kg
permite lograr una adecuada hemostasia en pacientes con excesivo efecto anticoagulante por
warfarina, los pacientes con hemofilia requieren dosis en el rango de 90 a 120 µg/kg para lograr una
adecuada hemostasia. En las otras indicaciones, la dosis sugerida oscila entre 60 y 120 µg/kg,
administradas como inyección en bolo intravenoso, pudiendo repetirse cada dos o tres horas.
Sangre sometida a leucoreducción. Debido a la observación de un aumento de la
incidencia de infecciones bacterianas y a la disminución de la sobrevida en pacientes neoplásicos
sometidos a transfusión, al rol posible de los leucocitos transfundidos sobre la inmunomodulación,
y a la posible transmisión del CMV y del HTLV-I y HTLV-II por los leucocitos, se ha propuesto el
empleo de glóbulos rojos y plaquetas sometidos a leucoreducción. La leucoreducción es un proceso
en el cual los glóbulos blancos presenten en la sangre obtenida para transfundir, son
intencionalmente reducidos en número.
La leucoreducción se puede realizar durante la colección y procesamiento de la sangre o a la
cabecera de la cama utilizando un filtro descartable cargado en forma negativa o positiva. La
mayoría de los centros sólo proveen productos de la sangre sometidos a leucoreducción en las
siguientes indicaciones: 1) prevención de la aloinmunización contra antígenos HLA-I (pacientes
con trasplante de médula ósea, pacientes que necesitan transfusiones por grandes periodos de
tiempo, como anemia aplásica o talasemia, y transfusiones intrauterinas); 2) para evitar la
transmisión del CMV, y 3) para la prevención de reacciones febriles transfusionales serias.
Por otra parte, para prevenir la enfermedad injerto versus huésped transfusional, los
productos de la sangre pueden ser tratados con 25-50 Gy de radiación, que inhiben en forma
completa la respuesta proliferativa a mitógenos por los linfocitos pero preserva la función de los
glóbulos rojos, plaquetas y granulocitos. También puede ser utilizada con el mismo fin la radiación
ultravioleta.
Recientemente, Hebert y col. publicaron los resultados de un estudio retrospectivo llevado a
cabo en Canadá luego de la adopción universal de la leucoreducción. Los resultados mostraron una
reducción en la mortalidad desde el periodo antes de la implementación de la leucoreducción hasta
la práctica actual. Otros estudios similares, sin embargo, han brindado resultados diversos. Dzik y
col. mostraron que no existen diferencias en la mortalidad entre pacientes que reciben sangre sin
leucoreducción y aquellos con leucoreducción. Baron y col. tampoco observaron diferencias entre
ambos tipos de productos de la sangre. Vamvakas informó un metaanálisis que incluye 14 estudios
randomizados que evaluaron la mortalidad en pacientes que recibieron sangre con y sin
leucoreducción. Aunque no se reconocieron diferencias en la mortalidad, un análisis de subrupos
reveló que los pacientes sometidos a cirugía cardiaca que recibieron sangre sin leucoreducción
presentaron un aumento de la mortalidad en el corto tiempo.
En conjunto, se admite que existen evidencias que demuestran que la transfusión de sangre
sometida a leucoreducción se asocia con un menor riesgo de reacciones transfusionales febriles no
hemolíticas, transmisión de citomegalovirus, y refractariedad a las plaquetas debido a la
aloinmunización HLA. En 1999, el Reino Unido, Irlanda y Portugal implementaron una política de
leucoreducción universal en los bancos de sangre. Al mismo tiempo, Francia y Canadá también
implementaron esta conducta. En EE.UU., el Advisory Committee on Blood Safety and Availability
de la FDA ha recomendado la leucoreducción universal y ha notado que su uso se justifica desde
una perspectiva riesgo-beneficio. Sin embargo, múltiples expertos en el área han expresado su
desacuerdo por estas recomendaciones en relación con los datos existentes en la actualidad.
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