Enfermería en diferentes etapas del ciclo vital

Enfermería
en diferentes
etapas
del ciclo vital
Unidad 1
233-27670-13
Enfermería maternal
EIR
Unidad 1
1.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA GESTANTE
1.1.
DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO
1.2.
CAMBIOS FÍSICOS Y PSICOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO
1.3.
CONTROLES DURANTE LA GESTACIÓN: SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL EMBARAZO
2.
EL PARTO
2.1.
DEFINICIÓN
2.2.
MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS MATERNAS QUE SE PRODUCEN DURANTE EL PARTO
2.3.
MECANISMO DEL PARTO NORMAL
2.4.
FASES DEL PARTO Y SUS CUIDADOS
3.
PUERPERIO
3.1.
DEFINICIÓN
3.2.
CAMBIOS FÍSICOS, PSÍQUICOS Y SOCIALES DURANTE EL PUERPERIO
3.3.
CLASIFICACIÓN Y CUIDADOS
3
Unidad 1
1.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA GESTANTE
1.1. DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO
Comúnmente y ya en la bibliografía clásicas se han descrito una serie de signos y síntomas asociados
a la gestación (agrandamiento de las mamas, amenorrea, náuseas o vómitos…), que cuando aparecían en mujeres sanas en edad fértil hacían pensar en ella.
Poco a poco, han ido surgiendo métodos de diagnóstico del embarazo más o menos exactos, hasta
llegar hoy en día a aquellos basados en la detección de la hormona HCG por técnicas cromatográficas.
Esta hormona es segregada por el trofoblasto y su función fundamental es la de inducir la secreción
esteroidea por parte del cuerpo lúteo, hasta que toma el relevo hormonal la placenta. Se detecta ya
desde la primera semana de la concepción y sus valores aumentan progresivamente hasta el final
del primer trimestre, momento en que comienza a disminuir su concentración de forma gradual.
Su detección en sangre puede ser muy temprana, en cambio, es necesario esperar al menos un
semana después de la primera falta de la menstruación para que pueda ser detectada en orina de
forma fehaciente.
Otra técnica para el diagnóstico certero de embarazo lo constituye la ecografía vaginal.
Por ultrasonido transvaginal, no solo es posible comprobar si existe o no gestación, sino también
apreciar si es única, evaluar su viabilidad y determinar la edad gestacional.
Así, distinguimos teóricamente tres tipos de signos, que se citan a continuación:

Signos de presunción
− Suspensión de las reglas.
− Cambios en las mamas.
− Decoloración de las mucosas.
− Aumento de la pigmentación de la piel y aparición de estrías abdominales.
− Náuseas o vómitos.
− Trastornos miccionales.
− Fatiga.
− Sensación de movimientos fetales.

Signos de probabilidad
− Agrandamiento del abdomen.
− Cambios en la forma, tamaño y consistencia del útero.
− Cambios en el cuello uterino.
− Signo de Osiander: se hace palpable el pulso de la arteria uterina.
− Signo de Chadwick: la vagina adquiere una coloración púrpura.
− Signo del bastón y el paño: reblandecimiento del cérvix.
− Signo de Dickinson: útero en forma globulosa.
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
Signos de certeza
− Latido fetal.
− Movimientos fetales.
− Reconocimiento del feto mediante técnicas ecográficas.
1.2. CAMBIOS FÍSICOS Y PSICOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO
1.2.1. Cambios físicos durante el embarazo
La gestación produce cambios inevitables en el cuerpo de la mujer a fin de facilitar la adaptación al
nuevo ser que surge y se desarrolla.
Estas modificaciones, que afectan a todos los ámbitos de la mujer (aspectos físicos, psicológicos y
sociales), tienen importantes repercusiones funcionales, aunque, en general, son bien toleradas por
la mujer sana.
La gestante durante esta etapa de su vida ha de estar asesorada por personal cualificado y tener la
posibilidad de consultar dudas cuando estas surjan, así como de ser informada de una serie de cuidados específicos, que se verán más adelante.
Como ya se ha comentado, estas modificaciones son de carácter fisiológico y la mayoría desaparecen tras la gestación, volviendo al estado inicial pregravídico durante la fase del puerperio.
 Cambios generales
 Cambios en el aparato digestivo
Las modificaciones a nivel digestivo son muy variables de unas mujeres a otras: mientras que en
algunos casos pueden pasar totalmente desapercibidas, en otros pueden comprometer incluso el
estado nutricional de la mujer (hiperémesis gravídica).
Entre las posibles causas de estos cambios, podemos citar:

La relajación que sufre la musculatura lisa presente en todo el tracto digestivo por la elevación
de la progesterona.

El aumento de la HGC, estrógenos y otras hormonas.

La modificación del metabolismo de los hidratos de carbono.

La compresión del aparato digestivo, sobre todo intestino y estómago, por el útero gravídico.
A continuación, se detallan algunas de estas modificaciones:

Puede surgir a nivel de la boca una hiperemia que, en casos extremos, lleva a una gingivitis y a
la aparición del épulis gravídico. Este no es otra cosa que una pequeña tumoración benigna que
surge de la encía. Presenta connotaciones meramente estéticas con ligeras molestias, ya que
sangra con facilidad y resulta incómodo al roce. Es más frecuente al final de la gestación y viene
provocado por causas hormonales.
Las encías también pueden sangrar con facilidad, lo que resulta molesto para la gestante.
El ptialismo (hipersalivación) y la modificación del pH salivar aumentan la propensión a la aparición de placa bacteriana y caries, así como a la alteración del gusto de los alimentos.
Todas estas modificaciones desaparecerán de forma espontánea y progresiva durante el puerperio, siendo recomendable hasta entonces una higiene bucal adecuada.
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
Es probable, sobre todo dentro del primer trimestre, la aparición de náuseas y vómitos matutinos.
Estos son debidos sobre todo a las elevaciones hormonales (como, por ejemplo, la de la HCG),
aunque también están descritos los factores emocionales como etiológicos.

El tono y la motilidad intestinal disminuyen, debido sobre todo a la relajación de la fibra muscular
lisa de sus paredes. Es por ello por lo que suele aparecer pesadez tras las comidas, mayor posibilidad de regurgitación gastroesofágica y estreñimiento.

Esta misma hipotonía afecta también a la vesícula biliar, que sufre un retardo en su vaciamiento. Esto hace que se considere la gestación como factor de riesgo para la aparición de cólicos
biliares.
 Cambios en el aparato urinario
Durante la gestación se producen cambios anatómicos tanto por acción hormonal como por comprensión mecánica del útero gestante. Estos cambios llevarán a un aumento de la frecuencia en la
micción y de la cantidad de orina, junto con la mayor posibilidad de estasis. Esto va a favorecer, a su
vez, la proliferación bacteriana, por lo que son frecuentes las infecciones urinarias en el embarazo.
También, y como consecuencia de esta compresión vesical, existe una predisposición, sobre todo al
final de la gestación, a sufrir incontinencia urinaria, sobre todo de esfuerzo y urgencia.
A continuación, se detallan otros cambios acontecidos a nivel del aparato urinario:

Aumento del flujo plasmático renal.

Aumento del filtrado glomerular.

Aumento del volumen de orina.

Puede existir ligera glucosuria y proteinuria.

Relajación de la musculatura vesical: aumento de la frecuencia miccional.
 Cambios en el aparato cardiovascular
Durante la gestación, el corazón aumentará de tamaño y se modificará su colocación, rotándose
hacia arriba y hacia la izquierda.
Se producirá un aumento de gasto cardíaco, volumen minuto y frecuencia cardíaca, como consecuencia todo ello del aumento del volumen plasmático.
La tensión arterial durante el embarazo no sufre demasiados cambios: un leve descenso durante el
primer y segundo trimestres, para situarse en las cifras previas a la gestación en el tercer trimestre.
La resistencia capilar disminuye durante la gestación. Son frecuentes la aparición de varices en
miembros inferiores y vulva, arañas vasculares y hemorroides.
Por el aumento de tamaño uterino, se produce una comprensión de la vena cava inferior y disminuye por ello el retorno venoso hacia el corazón. Son frecuentes por esta causa la aparición de edemas
en miembros inferiores.
Como consecuencia de esto, es posible la aparición del síndrome supino hipotensivo, que cursa con
una disminución de la tensión arterial materna y bradicardia, que se manifestarán también en el feto
del mismo modo.
Hemodinámicamente hablando, se produce un aumento del volumen sanguíneo, tanto a costa del
volumen celular como del plasmático, aunque, por producirse este en diferentes proporciones, dará
lugar a una «hemodilución durante el embarazo».
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La Organización Mundial de la salud (OMS) habla de anemia en la gestante cuando se hallan cifras
por debajo de 11 g/dl de hemoglobina o un hematrócrito inferior al 33-34 %.
Debido al citado aumento de células sanguíneas, se producirá también un incremento de las necesidades férricas por parte de la mujer embarazada, por lo que se hace preciso un aporte extra de
este mineral.
Respecto a la coagulación de la sangre, y como mecanismo de defensa a la hora de afrontar el parto, se
producen una serie de modificaciones:

Durante el embarazo existe hipercoagulabilidad,
con un aumento de todos los factores que influyen en los procesos de coagulación.

Se produce una disminución de la actividad
fibrinolítica.

Se observa un aumento del fibrinógeno plasmático.

Se aprecia una variación del volumen plaquetario.
Síndrome de la Vena Cava.
Durante toda la gestación, es frecuente el hallazgo de leucocitosis, considerándose normales los
límites encuadrados dentro de los 9000-10 000 leucocitos/mm. También tendrá lugar una disminución de los linfocitos de forma fisiológica.
A continuación, se resumen las modificaciones a nivel cardiovascular y hematológicas:
No suponen riesgo para la mujer sana.
El corazón aumenta de tamaño y se desplaza hacia arriba y hacia la izquierda
(desviación del eje cardíaco hacia la izquierda, soplo de eyección fisiológico).
Aumento del gasto cardíaco.
Aumento de la FC.
TA: pocas modificaciones (tendencia a disminuir en 1.er-2.º trimestre, se iguala en el 3.º).
Disminución de la resistencia vascular (varices, hemorroides y edemas).
Síndrome supino hipotensivo:
 Volumen de sangre aumenta un 45 %.
- Anemia < 11 g/dl o hematocrito < 34.
 Leucocitosis fisiológica.
 Coagulación:
- Hipercoagulabilidad.
- Aumento del fibrinógeno.
- Tendencia a la plaquetopenia.
 Aumento de la VSG.
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 Cambios en el aparato respiratorio
Son consecuencia sobre todo del crecimiento uterino, que va a originar un aumento de la presión
intraabdominal, una horizontalización de las costillas y una elevación del diafragma.
Durante la gestación, se producirá una alcalosis respiratoria con un incremento del consumo de
oxígeno y una disminución del anhídrido carbónico, así como variaciones en todos los volúmenes
respiratorios.
Como consecuencia de la elevación de los estrógenos, se va a describir también un aumento de la
congestión sanguínea y edema de toda la mucosa respiratoria, lo que provocará congestión nasal y
una mayor tendencia a la epistaxis.
 Cambios en el sistema metabólico
La OMS publica que la ganancia ponderal adecuada durante la gestación está estimada entre los 9
y los 13 kg, repartidos entre los frutos de la gestación:

Feto.

Placenta.

Líquido amniótico.

Aumento del volumen de líquidos.

Incremento de los depósitos de reservas grasas.
Durante el primer y segundo trimestres, se producirá una fase anabólica (formación de reservas
energéticas), mientras que el tercer trimestre se caracteriza por ser una etapa catabólica (mayor
consumo que ingreso) junto con el puerperio. También se incrementan de manera sustancial las
demandas proteicas.
En esos momentos, la mujer tiene una tendencia a la hipoglucemia y al aumento de los cuerpos
cetónicos. Se produce una hiperinsulinemia, una hipercolesterolemia y una sensibilidad disminuida
a la insulina, que cederán después del parto y que suponen un riesgo para el metabolismo de los
hidratos de carbono (mayor predisposición a la aparición de diabetes gestacional o empeoramiento
de esta si ya la hubiera).
 Cambios en el aparato osteotendinoso
Con el fin de compensar el aumento de tamaño
uterino, el sistema musculoesquelético de la gestante tiene que sufrir ciertas modificaciones. La
base etiológica de las mismas radica de nuevo en
la elevación de la progesterona y la relaxina, que
producirán una relajación de todas las articulaciones en general.
Se puede apreciar una rectificación del eje corporal, que da lugar a un desplazamiento hacia atrás
del mismo y a una hiperlordosis lumbar y cervical
(aunque estas últimas parecen solo aparentes).
Los músculos rectos del abdomen se separan y una
hipotonia ligamentosa desencadenará la separación de las articulaciones sacroilíacas y la rectificación del coxis.
Modificaciones a nivel del eje cefalocaudal en la gestante.
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Todos estos cambios pueden dar lugar a dolores difusos, aumento de la posibilidad de sufrir esguinces, calambres, parestesias o el síndrome del túnel carpiano.
 Cambios en la piel
Durante la gestación se produce un aumento de la melanina, lo que va a dar lugar a la aparición de
diferentes zonas con mayor pigmentación: surge la línea alba, mayor coloración en pezones y aréola
(aréola secundaria de Dubois), en la vulva, los muslos o en la cara, denominando a esto último cloasma gravídico, más frecuente aún en épocas de mayor luz solar.
Es frecuente la aparición de estrías, sobre todo en el abdomen, las mamas y los muslos. Inicialmente,
son rosadas o violáceas y tras la gestación, aunque no llegan a desaparecer, se tornarán de un color
más claro.
Se ha observado, asimismo, durante la gestación un aumento de vello, que tras la misma tiende a
caer, y que se debe sobre todo a factores hormonales.
El eritema palmar, que desaparecerá en el puerperio, también es una manifestación frecuente durante la gestación, que no revierte patología ni molestia alguna.
Se producirá un aumento de la sudoración, provocado por un incremento de la actividad de las
glándulas sudoríparas, que también tiende a remitir tras el parto.
Es común la aparición de telangiectasias (dilataciones de las arteriolas más superficiales), debidas
sobre todo a un aumento de los estrógenos; disminuirán en el posparto, aunque no suelen llegar a
desaparecer completamente.
Se da un aumento de la caída del cabello, que se torna débil y quebradizo. Tras el puerperio, recuperará sus características iniciales.
La aparición de exantema puede tener causas muy diversas, tanto infecciosas como alérgicas, por lo
que lo principal sería establecer el diagnóstico etiológico del mismo.
 Cambios genitales y mamarios
 Cambios uterinos
El útero aumenta de tamaño (y, por tanto, de capacidad) de forma ostentosa. Pasa de tener un peso
aproximado de 50-60 g a uno de 1000 g y de poseer una capacidad de 10 ml a una de 5.000 ml, con
la finalidad lógica de ser el órgano portador fetal y ayudar en el momento de parto por su capacidad
constrictora.
Otras modificaciones uterinas son:

Reblandecimiento cervical y del istmo.

Cambios en la coloración del cérvix.

Aumento de la altura del fondo uterino.

Cambios en la contractibilidad uterina.

Aumento del flujo sanguíneo.
El ritmo de crecimiento uterino viene determinado por la primera maniobra de Leopold y se describe como se cita a continuación:

A las 8 semanas de gestación, el fondo uterino no se palpa, se encuentra intrapélvico.

A las 12 semanas, se localiza encima de la sínfisis del pubis.

A las 16 semanas, se localiza 3 traveses de dedo por encima de la sínfisis.
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Crecimiento uterino de acuerdo al trimestre de gestación.
Primer trimestre
(0 a 12 semanas)
Durante las 8 primeras semanas el bebé recibe el nombre
de embrión, después se le denomina feto.
En este período todos sus órganos vitales se desarrollan.
Segundo trimestre
(13 a 28 semanas)
Las náuseas y los vómitos son
más frecuentes en la mujer, sus
pechos aumentan de volumen
y se vuelven delicados, y su
peso comienza a aumentar.
Tercer trimestre
(29 a 40 semanas)
El feto tiene ya una apariencia humana
reconocible, y crece con rapidez.
El embarazo de la madre es evidente.

A las 20 semanas, se localiza a la altura del ombligo.

A las 24 semanas, se localiza 2 dedos por encima del ombligo.

A las 28 semanas, 3 traveses de dedo por encima del ombligo.

A las 32 semanas, dos dedos por debajo del reborde costal.

A las 36 semanas, se localiza a nivel del reborde costal.

A las 40 semanas, se encuentra dos dedos por debajo de reborde costal.
 Cambios vaginales
En este órgano también acontecen cambios importantes desde el inicio de la gestación.
Se va a producir un aumento de la vascularización, lo que le conferirá un tono rojizo, y habrá una
mayor distensibilidad, producida por un reblandecimiento de los tejidos y un aumento del flujo
vaginal, que adquirirá un tono blanquecino. El pH vaginal se tornará más ácido, hecho que puede
predisponer a ciertas infecciones.
 Cambios mamarios
Este órgano aumenta de tamaño considerablemente desde el inicio del embarazo y de forma progresiva, como consecuencia, sobre todo, de la elevación de los estrógenos y la progesterona.
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Cambios mamarios durante la gestación. Aumento del tejido glandular.
Los pezones se pigmentan y aumentan de grosor, volviéndose más sensibles y eréctiles; se incrementa el tamaño de la aréola (aréola secundaria de Dubois) y se produce una hipertrofia de las glándulas sebáceas de Montgomery (tubérculos de Montgomery). La red venosa superficial se dilata,
haciéndose más visible, lo que recibe el nombre de red venosa de Haller.
1.2.2. Cambios psicológicos
Es frecuente que durante la gestación la mujer atraviese por diferentes etapas en cuanto a sentimientos se refiere.

Primer trimestre
El primer trimestre está gobernado por la ambivalencia, aunque el embarazo haya sido plenamente deseado. También la fatiga, el sueño y el malestar son importantes a la hora de determinar
el estado anímico de la mujer.

Segundo trimestre
El segundo trimestre resulta el más gratificante para la mujer; no se siente excesivamente molesta por los cambios acontecidos en su organismo fruto del crecimiento uterino y del embarazo en
sí y está plenamente hecha a la idea de la nueva situación.
Comienza la percepción de los movimientos fetales y esto ocasiona una especie de sentimiento
de introversión, de propiedad y protección respecto al nuevo ser.

Tercer trimestre
El tercer trimestre se manifiesta por una nueva labilidad emocional. El miedo hacia al parto, los
desajustes hormonales, la fatiga y el malestar general de la mujer por el excesivo peso ganado en
poco tiempo son causas de esta labilidad.
PRIMER TRIMESTRE
SEGUNDO TRIMESTRE
TERCER TRIMESTRE
Ambivalencia
Estabilidad emocional
Miedo al dolor/parto
Fatiga-cansancio
Introversión
Miedo por el niño/que todo
salga bien
Labilidad emocional
Instinto de propiedad/protección
Labilidad emocional
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1.3. CONTROLES DURANTE LA GESTACIÓN:
SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL EMBARAZO
La OMS recomienda que el número de consultas prenatales sea de 10 en multíparas y 12 en primíparas.
La periodicidad variará dependiendo de la edad gestacional, así:

Hasta las 36 semanas, la visita será cada 4 o 6 semanas.

De las 37 a las 40 semanas, la visita se realizará cada 2 o 3 semanas.

A partir de las 40 semanas, los controles se realizarán de una a tres veces por semana.
En cuanto a las exploraciones ecográficas recomendables, la OMS establece un número de tres.
La primera habría de realizarse entre la 8.ª y la 12.ª semanas. En esta se valorará la vitalidad embrionaria.
La segunda sería recomendable realizarla entre la 18.ª y la 20.ª semanas de gestación. En esta se
visualiza la morfología fetal, se evalúa la vitalidad y sirve para descartar posibles malformaciones.
La tercera se realizará entre las 34 y las 36 semanas, para observar la evolución y vitalidad fetales.
CUÁNDO
PRIMERA
8-12 SEMANAS
QUÉ
Diagnóstico y vitalidad
embrionaria.
Pliegue nucal, tabique nasal,
medidas fetales.
Diagnóstico de posibles
malformaciones.
Corazón, riñones…
SEGUNDA
18-20 SEMANAS
Crecimiento fetal.
Estado placentario.
Cantidad de líquido amniótico.
Diagnóstico de malformaciones.
TERCERA
34-36 SEMANAS
Crecimiento fetal.
Estado de envejecimiento
placentario (grados I, II, III, IV).
1.3.1. Actuación en la primera visita del embarazo y siguientes
La primera visita del embarazo es el momento idóneo para establecer contacto con la mujer. En esta
se tratará de identificar las características físicas, psicológicas y sociales de la gestante, su entorno
socioeconómico y cultural, los recursos familiares…
Se valoraran las posibles alteraciones y necesidades de la embarazada. También se dará información
sobre los nuevos cuidados que requiere, las modificaciones a las que se verá sujeto su organismo y
otras dudas que la mujer pudiera tener.
Esta primera visita suele realizarla la matrona y resulta fundamental, ya que asienta los pilares de la
atención obstétrica durante esta fase.
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Esta visita permite una atención integral, que llevará a una detección precoz de cualquier anomalía
que se pudiera presentar durante el proceso o al diagnóstico de un posible embarazo de riesgo.
Para la correcta realización de cualquier consulta de seguimiento a la gestante, se ha de poseer un
consultorio dotado al menos de los medios que se citan: camilla de reconocimiento que pueda
adaptarse a la postura de litotomía, esfigmomanómetro, báscula, espéculo, utensilios para la toma
de citología, instrumental para la recogida de exudados vaginales, material divulgativo que apoye la
información facilitada a la mujer, guantes…
 Anamnesis
En primer lugar, debe realizarse una correcta y completa anamnesis.
 Datos personales de filiación

Nombre y apellidos.

Domicilio.

Lugar y año de nacimiento.

Estado civil.

Nivel de estudios.

Profesión.

Datos de filiación de la pareja.
 Antecedentes familiares
En este apartado, interesa sobre todo resaltar cualquier caso previo de defectos del tubo neural,
alteraciones cromosómicas, retraso metal, partos pretérminos… y, en definitiva, cualquier causa que
pudiera determinar alteraciones genéticas y, por lo tanto, de carácter hereditario.
Se indagará la presencia de enfermedades hereditarias como, por ejemplo, hemofilia. También se
averiguará si existen problemas de hipertensión, diabetes, trastornos metabólicos congénitos o infecciones contagiosas.
Se investigará sobre el estado de salud de los familiares directos y, si estos hubieran muerto, se registrarán las causas.
 Antecedentes personales
Se recogerán de forma bien estructurada y clara los datos socioeconómicos: la vivienda y características de la misma, los hábitos nutricionales, sus hobbies…
Se preguntará sobre el grado de aceptación de su embarazo y sobre la existencia de alguna alteración física y/o psicológica.
En el análisis de los datos médicos, se inquirirá sobre las enfermedades propias de la infancia y vacunación de la gestante, y sobre otras enfermedades e intervenciones sufridas.
Deberá registrarse si fuese alérgica a medicamentos o alimentos, si tuviera problemas de glucosa u
otras endocrinopatías, hipertensión, cardiopatías, alguna infección, si hubiese sufrido alguna fractura o hubiera tenido que ser transfundida por alguna causa.
Habría que preguntar a la paciente sobre sus hábitos tóxicos: si fuma, bebe o toma cualquier otro
tipo de sustancias no legalizadas. En estos casos, se señalarán las cantidades, si toma algún tipo de
medicamento, la asiduidad, desde cuándo y para qué.
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 Antecedentes obstétricos y ginecológicos
En este apartado, la historia ha de ser lo más detallada posible, ya que alguna alteración a este respecto podría ser causa de riesgo para el presente embarazo. Se anotará en la historia:

Edad de la menarquia y tipo menstrual.

Anticonceptivos empleados a lo largo de la edad fértil y sobre todo en el momento actual.

Número de embarazos previos y paridad. Existencia de alguna alteración en cualquier embarazo,
parto o puerperio anteriores.

Tipo de parto.

Estado de los hijos anteriores, si optó por la lactancia materna o si fue necesaria la administración
de la gammaglobulina anti-D.

Si se le hubiera practicado una citología recientemente o al menos una en el último año (de no
ser así, habría que proceder a su toma) y sus resultados.

Antecedentes de ITS.

Intervenciones sobre el aparato genital.

Posibles alteraciones funcionales.
 Datos sobre la gestación actual

Existencia de una prueba de embarazo positiva, cuándo se realizó y dónde.

Fecha de la última regla.

Signos y síntomas percibidos y que la gestante relacione con la presencia del embarazo.

Palpación del fondo uterino si fuera posible.
 Exploración general
Es necesaria una exploración general, en la que se registrará:

Datos objetivos sobre el aspecto general de la gestante (nivel nutricional, hidratación, aseo…)

Peso y talla (índice de masa corporal o índice de Quetelet).

Constantes vitales: tensión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria.

Exploración general de la piel: presencia de edemas, turgencia cutánea, existencia de varices y
cualquier otro tipo de lesiones…
 Exploración obstetricoginecológica
Será necesario un examen de los genitales externos (labios mayores, labios menores e introito vaginal) y la valoración del estado del perineo.
Debe descartarse la presencia de cualquier tipo de lesiones o signos de infección, como condilomas
o herpes, así como la existencia de alguna malformación anatómica de los genitales externos.
 Examen analítico
Debe obtenerse:

Grupo sanguíneo y Rh.

Análisis de orina.

Hemograma completo, donde interesa de forma especial el hematocrito, la hemoglobina y el
número de plaquetas.
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
Bioquímica completa, con el registro de la glucemia, creatinina para medir la función renal y
enzimas hepáticas para evaluar el funcionamiento de este órgano.

Pruebas de coagulación completas.

Serología, donde se determinará: HBsAg, VIH, con el permiso de la paciente, y VHC, TORCH.

Inmunológicamente, será necesario también valorar la presencia de anticuerpos antirrubéola.
1.3.2. Deteccción del embarazo de riesgo
 Concepto
Se considera embarazo de riesgo aquel sobre el que pueden incidir diversos factores, tanto físicos
como psicológicos o sociales, causantes de un aumento de la morbimortalidad perinatal y materna
superior a la media.
Se trata siempre de un concepto individualizado y además dinámico, ya que una embarazada puede
catalogarse de riesgo en la primera consulta y, una vez desaparecido el determinante, volver a considerarse no de riesgo, o por el contrario, adquirir alguno de los aspectos que hacen que se catalogue
como de riesgo una gestación a lo largo de la misma.
 Clasificación de los factores de riesgo

Factores de riesgo sociodemográficos.

Factores de riesgo según antecedentes médicos.

Factores de riesgo según antecedentes reproductivos.

Factores de riesgo relacionados con el embarazo actual.
 Factores de riesgo sociodemográficos

Edad materna < 15 años.

Edad materna > de 35 años.

Tabaquismo >10 cigarrillos al día.

Alcoholismo.

Drogadicción.

Nivel socioeconómico bajo.

Riesgo laboral.

Relación peso-talla:
− Obesidad: IMC > 29.
− Delgadez: IMC < 20.
 Factores de riesgo médicos

Hipertensión.

Enfermedad cardíaca.

Enfermedad renal.

Diabetes mellitus.

Endocrinopatías.
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
Enfermedad respiratoria crónica.

Enfermedad hematológica.

Epilepsia y otras enfermedades neurológicas.

Enfermedad psiquiátrica.

Enfermedad hepática con insuficiencia.

Enfermedad autoinmune con afectación sistémica.

Tromboembolismo.

Patología medicoquirúrgica grave.
 Factores de riesgo reproductivos

Esterilidad en tratamiento, al menos durante dos años.

Abortos de repetición.

Antecedentes de parto pretérmino.

Antecedentes de CIR.

Antecedente de muerte perinatal.

Hijo previo con lesión neurológica.

Antecedentes de defectos congénitos.

Antecedentes de cirugía obstétrica.

Malformación uterina.

Incompetencia cervical.
1.3.3. Segunda y sucesivas visitas
 Entrevista y exposición de dudas
Todas las visitas, independientemente del profesional que las realice, van a comenzar con una pequeña entrevista, donde la paciente pueda exponer sus dudas y los profesionales puedan detectar
posibles problemas. Se aprovechará, además, para impartir educación sanitaria y efectuar las aclaraciones que demande la mujer.
 Exploración física general

El peso y la TA (criterio mínimo) han de constar en todas las visitas, ya que ambos son marcadores
importantes de la evolución de la gestación y, por lo tanto, del desarrollo fetal (los incrementos o
las pérdidas importantes son representativos de CIR, macrosomía, exceso de líquido amniótico…).

Posibles problemas bucales (gingivitis, caries…).

Posibles problemas dermatológicos (telangiectasias, eritema palmar, prurito…).

Presencia de edemas, varices, hemorroides…
 Captación de la frecuencia cardíaca fetal (FCF)
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Esternóm
Ombligo
36
32 & 40
28
24
20
18
16
14
12
Semanas
Crecimiento de aproximadamente
un dedo cada 2 semanas, desde la
20ª semana hasta el parto.
Crecimiento de aproximadamente
dos dedos cada 2 semanas, hasta la
20ª semana.
Evolución de crecimiento uterino.
 Exploración obstétrica
Se realizará una exploración abdominal para valorar el crecimiento uterino y la estática fetal:

El crecimiento uterino evoluciona en condiciones normales tal y como representa el gráfico:

Estática fetal. Si es posible, dependiendo sobre todo de la edad gestacional, se llevará a cabo una
valoración de la estática fetal; dicho de otro modo, de la colocación fetal intrauterina. Para ello,
se deberán identificar:
− Actitud: relación que guardan entre sí
las diferentes partes fetales. Máxima
flexión.
− Posición: relación entre el dorso del
feto y el cuerpo de la madre.
− Presentación: parte que el feto pone
en contacto con el estrecho superior
de la pelvis.
Posición
− Situación: relación entre el eje longitudinal de la madre y del feto.
Para la valoración de la estática fetal, se
recurre a las maniobras descritas por
Leopold y que se representan a continuación; estas se realizarán en condiciones normales, a partir de la 28.ª semana.
Actitud
Presentación
Situación
Estática fetal.
Unidad 1
 Maniobras de Leopold

Primera maniobra
El observador se colocará mirando a la cara de la mujer y pondrá sus manos en el fondo uterino.
De este modo será capaz de valorar la duración de la gestación y, de forma indirecta, la presentación fetal.

Segunda maniobra
El observador continúa mirando a la cara de la gestante y, en esta ocasión, colocará sus manos
a ambos lados del útero. Con esta maniobra será capaz de determinar la posición y situación
fetales.

Tercera maniobra
El observador, de nuevo mirando hacia la cara de la mujer, llevará sus manos hacia la parte baja
uterina, de modo que pueda precisar con esta maniobra la presentación y situación fetales.

Cuarta maniobra
El observador se colocará mirando hacia los pies de la mujer, palpando a lo largo del abdomen
hasta llegar a la parte más baja del mismo. Con esta maniobra, se valoran varios aspectos de la
estática fetal, como son la presentación, posición, actitud y relación entre presentación y pelvis,
también denominada grado de encajamiento.
Primera maniobra
Segunda maniobra
Tercera maniobra
Cuarta maniobra
Maniobras de Leopold.
19
20
Enfermería en diferentes etapas del ciclo vital
EIR
 Analíticas y otras técnicas protocolizadas
Continuando con los protocolos establecidos para el control y seguimiento de la gestación en condiciones normales, debe pedirse a la mujer:

Analíticas.

Ecografías protocolizadas.

RCTG

Otras pruebas diagnósticas utilizadas durante la gestación.
 Analíticas

Analítica completa (segundo trimestre).

Analítica completa más coagulación (tercer trimestre-preoperatorio si se requiere analgesia epidural).

Gammaglobulina anti-D. Administración de una dosis de gammaglobulina anti-D en madres con
Rh negativo hacia las 28 semanas de gestación (incompatibilidad anti-Rh y presencia de anticuerpos) para evitar de ese modo la isoinmunización en embarazos posteriores.

Test de O’Sullivan (detección precoz de alteraciones glucémicas).
La aparición de la diabetes gestacional está favorecida por el aumento de la glucemia, las modificaciones en la secreción y sensibilidad insulínicas, la producción por parte de la placenta de
ciertas hormonas que resultan diabetógenas con la finalidad de asegurar la glucosa necesaria al
feto y la presencia de hormonas contrainsulares.
Esto hará necesario un cribado protocolizado a toda gestante entre las 24-26 semanas (se adelantará al primer trimestre si existen factores de riesgo: obesidad, antecedentes de feto muerto o
de diabetes en embarazos previos, macrosomía…).
El test de O’Sullivan consiste en:
Se administra a la embarazada una solución con 50 g de glucosa por vía oral, y se efectúa una
medición de la glucemia a los 60 minutos tras la ingesta. Si esta fuera mayor de 140 mg/dl,
tendría que realizarse el test de sobrecarga oral de glucosa (TTOG), en esta ocasión, con 100 g
de glucosa por vía oral.
En el TTOG con 100 g de glucosa, es necesario efectuar una determinación de la glucosa basal
previa a la ingesta; tras la misma, se realizarán las extracciones (siempre venosas) a la hora, dos
horas y tres horas. Los valores obtenidos no deben ser iguales o mayores de: 105-190-165-145,
correlativamente, aunque estas cifras pueden variar según los diferentes protocolos.
Si una de las cifras estuviera alterada, el diagnóstico sería de intolerancia a los hidratos de carbono, en cuyo caso el tratamiento sería establecer una dieta pobre en hidratos de carbono y realizar
actividad física moderada.
Si dos o más cifras estuvieran alteradas, el diagnóstico sería de diabetes gestacional, que se trataría con dieta, ejercicio e insulina en la mayor parte de los casos.

Cultivo vaginal si se sospechara alguna infección o de forma obligatoria en el tercer trimestre
para la detección de la infección vaginal y/o rectal por etreptococo betahemolítico (uno de los
principales agentes etiológicos en las sepsis neonatal).
Unidad 1
 Ecografías protocolizadas
Como criterios mínimos, se piden al menos tres a lo largo de la gestación:

Antes de las doce semanas, donde los objetivos fundamentales son:
− Realización del diagnóstico de la gestación (si no se hubiera realizado anteriormente).
− Valoración de la viabilidad y determinación de la edad gestacional.
− Medición del pliegue nucal como indicador de posibles malformaciones genéticas.
− Comprobación de la presencia de cámara gástrica.
− Detección de una posible espina bífida…

Hacia las 20 semanas, donde los objetivos fundamentales son:
− Detección de malformaciones anatómicas.
− Detección (en ocasiones, de un modo precoz) de alteraciones del funcionamiento de algunos
órganos, como el corazón o los riñones.
− Valoración del adecuado crecimiento fetal (descartar CIR).
− Establecimiento del grado de envejecimiento placentario (I, II, III, IV).
− Determinación de la cantidad de líquido amniótico (ILA).

Hacia las 36 semanas, donde los objetivos fundamentales son:
− Evaluación del adecuado crecimiento fetal (descartar CIR o macrosomía).
− Valoración del estado placentario (III, IV).
− Determinación de la cantidad de líquido amniótico (ILA).
 RCTG
Registro cardiotocográfico (RCTG) o monitorización fetal:
Consiste en la monitorización fetal y materna con el objeto de valorar la frecuencia cardíaca fetal
(FCF) y sus peculiaridades, así como la presencia o no de contracciones maternas.
Esta prueba se contempla en los protocolos a edad gestacional variable (de acuerdo con los recursos), pero como criterio mínimo se solicita a partir de las 40 semanas para todas aquellas gestantes
que aún no hayan dado a luz.
Posteriormente, se proporcionarán más detalles sobre la interpretación y lectura de esta prueba.
 Otras pruebas diagnósticas utilizadas durante la gestación

Biopsia coriónica
Con esta técnica se procede a la extracción de sangre de las vellosidades coriónicas, con objeto
de obtener el cariotipo fetal de un modo fiable y rápido. Se puede realizar entre las 8 y las 12
semanas y comporta un riesgo variable (según la experiencia del realizador), pero de cualquier
modo importante, de hemorragia y pérdida fetal (7 %).

Amniocentesis
Consiste en la recogida a través de la pared abdominal de líquido amniótico con la misma finalidad que en el caso anterior, aunque con un menor riesgo de aborto (1-0,5 %). Se realiza con
mayor frecuencia entre la 14.ª y la 16.ª semanas de gestación y los resultados, aunque también
fiables, son más tardíos.
21
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Enfermería en diferentes etapas del ciclo vital
EIR

Funiculocetesis o cordocentesis
Con esta técnica se procede a la extracción de sangre directamente del cordón umbilical, con el
objeto de obtener el cariotipo fetal de un modo fiable y rápido. Se puede realizar de forma tardía,
cuando se precisa la obtención rápida del cariotipo, por lo que suele ser una prueba a la que se
recurre a partir de la 18.ª semana. Al igual que ocurre con la biopsia coriónica, entraña un riesgo
variable, pero de cualquier modo importante, de hemorragia y pérdida fetal.

Amnioscopia
Consiste en la visualización a través del orificio cervical uterino de la bolsa de las aguas, con el fin
de valorar el color del líquido amniótico. Esta prueba está cada vez más en desuso por la inespecificidad de sus resultados.

Test de estimulación vibroacústica
Este test mide las distintas reacciones fetales ante diferentes estímulos sonoros. Se consigue de
este modo tener una idea del estado fetal intrauterino.
1.3.4. Educación a la gestante
Este punto es uno de los más importantes a la hora de proporcionar una correcta atención integral
que ayude a prevenir la morbimortalidad materna y fetal.
Una información correcta ayudará a llevar un embarazo sano y aceptable, así como a poder detectar precozmente, tanto por parte de la embarazada como del profesional, cualquier alteración que
pudiera aparecer.
La información debe de ir dirigida a una serie de puntos en concreto: alimentación, indumentaria,
medicamentos y drogas, deporte, higiene, viajes, cambios normales en el organismo, síntomas de
alarma y sexualidad, entre otros.
Ha de ser expuesta de una forma clara y concisa, no debe de ser entregada en grandes dosis y, si es
posible, debe acompañarse de material gráfico, como folletos o fotocopias…, sin abrumar en ningún momento a la paciente y sin olvidar los puntos más importantes, y corroborando, por supuesto,
que es bien entendida.
 Métodos educativos de preparación al parto
En distintas culturas, ha habido protocolos y técnicas para disminuir el dolor, minimizar las influencias negativas en el embarazo y el parto y recibir al nuevo ser.
En la actualidad, existen diferentes métodos y conceptos sobre lo que es o debería ser la preparación
de mujeres embarazadas.
Los más antiguos, aunque con influencia en la actualidad, son: la psicoprofilaxis obstétrica y el método de Dick-Read, aunque otros métodos ejercen también notable influencia.
 Método de Lamaze o «parto sin dolor»
La psicoprofilaxis obstétrica creada en la antigua URSS y difundida por Lamaze ha ido evolucionando
con diferentes matices.
El objetivo es prevenir el dolor y, si aparece, que sea lo más soportable posible.
El método se basa en los experimentos de Pávlov sobre los reflejos condicionados y se caracteriza por:

Descondicionar miedos y dudas (el «parir con dolor»).

Condicionar después nuevos reflejos (respiración y relajación, sustituyendo siempre la palabra
«dolor» por «contracción», explicándola como «trabajo muscular»).
Unidad 1

Informar sobre la fisiología de la gestación.

Facilitar la libre discusión de los temas que vayan surgiendo y prestar asistencia técnica correcta.
 El método de Dick-Read o de la relajación
Este modelo parte de que el miedo es la principal causa de dolor en el parto. La ignorancia causa
temor, y este, tensión y dolor.
Para combatir el miedo, se enseñan respiraciones y relajaciones profundas, además de proporcionar
información detallada del proceso de la gestación, discusión sobre la lactancia materna y ejercicios
físicos.
 El parto activo de Janet Balaskas
Está basado en el yoga; la mujer se mueve libremente en el parto y puede dar a luz en cuclillas, de
rodillas, a gatas, etc.
 El modelo de M. Odent
Se fundamenta en crear a la mujer un ambiente tranquilo que facilite el proceso psicofisiológico
natural: poca luz, sin ruido, una bañera donde pueda tomar un baño o incluso parir.
La preparación prenatal consta de reuniones periódicas con cantos, en las que participan hombres
y mujeres que han sido padres recientemente, mujeres embarazadas y sus compañeros, niños, comadronas y médicos.
 La sofropedagogía obstétrica o educación maternal de Aguirre de Cárcer
Introduce las técnicas sofrológicas en la preparación de embarazadas. Su método es muy utilizado
en España con diversas adaptaciones.
Los objetivos actuales de la mayoría de los métodos van más allá de evitar o disminuir el dolor en el
parto: fomentar hábitos saludables, reducir y controlar la ansiedad, reforzar las relaciones familiares,
incrementar la autoestima, explicar la alimentación infantil sana, ayudar en el posparto y hablar de
la planificación familiar. Se ha comprobado que las clases prenatales disminuyen el uso de analgésicos en el parto, aumentan el grado de satisfacción de las madres y de las parejas, pueden modificar
actitudes y, quizás, disminuyan las distocias.
 Educación sanitaria
Dado que el protagonismo de la maternidad pertenece a la mujer, al equipo sanitario le corresponde la función de soporte y seguimiento. Así, la preparación para la maternidad consiste en educar
para la salud y conseguir que las mujeres desarrollen actitudes activas y positivas hacia ella.
Los cursos pueden estructurarse en unas 10-12 sesiones, que incluyen:

Educación sanitaria. Diferentes aspectos relacionados con el embarazo, parto y puerperio (fisiológico, alimentación, sexualidad, higiene, factores de riesgo, miedos, deseos, prejuicios, papel del
padre, planificación familiar, etc.), en general, en forma de trabajo de grupo.

Entrenamiento psicológico. Respiración, relajación.

Ejercicio físico.
Cualquiera que sea el modelo elegido, se aconseja que comience en la segunda mitad de la gestación.
En nuestro ámbito, los programas de EpS constan en términos generales de 12 clases (esta cifra
puede variar dependiendo de los recursos profesionales del área). La duración de las mismas será de
aproximadamente dos horas, que se distribuirán en cuatro partes:
23
24
Enfermería en diferentes etapas del ciclo vital
EIR

Primera parte: información y formación generales del tema del día.

Segunda parte: ejercicios de gimnasia.

Tercera parte: respiraciones.

Cuarta parte: técnicas de relajación.
El objetivo general de cualquier programa de educación para la maternidad es el de preparar a la
mujer y a su pareja para afrontar los problemas esperados de adaptación física, psicológica y social
de la gestación, parto y puerperio.
El contenido de las diferentes clases debe incluir los siguientes temas:

Hábitos de vida saludables durante el embarazo.

Cuidados y asistencia durante la gestación.

Información sobre el control y seguimiento de la gestación.

Información sobre pruebas complementarias.

Signos de alarma.

Desarrollo embrionario y fetal.

Adaptación psicofísica en el tercer trimestre de la gestación.

Preparación sofrológica para la maternidad.

La relajación psicofísica como instrumento para el control del miedo y el estrés durante el embarazo, parto y puerperio.

La respiración en la relajación.

El proceso del trabajo de parto.

Etapas del proceso de parto y parto.

El puerperio.

Estancia hospitalaria durante el nacimiento.

Lactancia.

Cuidados del recién nacido.

Anticoncepción en el puerperio.
A continuación, se desarrollará parte de esa base educativa dentro de los apartados más importantes de programa.
 Alimentación y nutrición
Durante la gestación se modifican de forma considerable los requerimientos nutricionales, tanto
en su base calórica como en el aspecto cualitativo. Aumentan de forma llamativa las necesidades
de oligoelementos como el hierro, el cinc o el calcio, y compuestos como los folatos o la piridoxina.
Se ha comprobado la necesidad e importancia de una buena y correcta alimentación durante el
embarazo, no solo por su relación directa con la salud de la madre y el feto (la tasa de mortalidad
perinatal más baja es la observada en niños con un peso al nacer de 3.500 g; pesos superiores o
inferiores elevan dicha tasa), sino también por sus efectos a largo plazo sobre ambos.
El consumo de una dieta hipercalórica por parte de la gestante se traducirá en un elevado peso fetal
al nacimiento, con las complicaciones inherentes al parto de fetos de más de 4 kilos, elevándose el
riesgo de mortalidad perinatal.
Unidad 1
Por contra, se puede afirmar que una alimentación intrauterina deficitaria importante produce anomalías en el desarrollo cerebral del feto, afectando posteriormente al comportamiento psíquico y
físico del niño.
Se ha observado en recién nacidos con bajo peso con más frecuencia que en niños con peso normal
caracteres hiperactivos, poca capacidad de atención, falta de coordinación y cocientes intelectuales
bajos.
Así, las recomendaciones sobre alimentación durante el embarazo pretenden conseguir los siguientes objetivos:

Cubrir las necesidades nutricionales propias de la mujer.

Cubrir las necesidades nutricionales del crecimiento fetal.

Preparar el organismo materno para poder afrontar mejor el parto.

Preparar la futura lactancia.
La base de una buena educación sanitaria debe consistir en unos consejos nutricionales y dietéticos
completos y claros para fomentar hábitos saludables y evitar deficiencias nutricionales. A pesar de
la utilización de suplementos de forma habitual en la gestante, se debe insistir en que estos no son
sustitutivos de una correcta alimentación.
Los profesionales que trabajan con estas mujeres han de saber qué cifras, como las que se detallan a
continuación, son causa de una morbimortalidad importante. Estas pacientes presentan un elevado
riesgo de sufrir alteraciones nutricionales, por lo que habrá que insistir en la necesidad de dispensar
los autocuidados adecuados:

Ganancia de peso hasta la semana 20 < 3 kg.

Ganancia de peso < 1 kg/mes durante el segundo trimestre.

Ganancia de peso > 1 kg/semana.

Hb < 10 g/dl o Hto. < 33 %
También pueden presentan alteraciones nutricionales aquellos grupos de embarazos considerados
ya de base, como de riesgo, aunque sea debido a otros factores. Ejemplo de estos serían:

Adolescentes o embarazos en añosas.

Antecedentes de embarazos muy seguidos.

Falta de recursos socioeconómicos.

Anemias graves.

Estados de desnutrición previos.

Estados de obesidad previos.
Hasta hace no muchos años, se consideraba tradicionalmente que durante el embarazo era preciso
comer «por dos». Estudios recientes han modificado esta creencia, llegándose a la conclusión de
que resulta tan negativo el defecto como el exceso calórico.
La ganancia ponderal óptima según la OMS se sitúa entre los 9 y los 13 kg. La distribución de este
aumento se describe a continuación:

El 20 % del peso ganado se considera que pertenece al aumento que experimentan el útero y
las mamas.

Un 22 % corresponde al aumento del volumen sanguíneo.

Un 9 % se adjudica a la placenta.
25
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Enfermería en diferentes etapas del ciclo vital
EIR

Un 11 %, al líquido amniótico.

Un 40 %, al feto en sí.
Así, según la FAO (Food and Agriculture Organization), los suplementos en una mujer embarazada
irían dirigidos por las siguientes cifras:

Delgada: según el IMC, precisaría de un incremento calórico de 300-400 kcal/día.

Normal: según el IMC, precisaría un incremento calórico 200 kcal/día.

Sobrepeso: según el IMC, precisaría un incremento de 100-150 kcal/día.
En términos generales, se puede afirmar que:

Es necesario un aumento de 300 kcal/día respecto de lo habitual.

El peso del feto se ve más influido por las calorías que por las proteínas.

El incremento calórico resulta aproximadamente de una media de 300 kcal/día (RDA), con un
aporte calórico de entre 2.100 y 2.200 kcal/día durante el segundo y tercer trimestres (lo que
supondría aproximadamente 200 kcal/día durante toda la gestación), y 500 kcal/día durante la
lactancia.

Es mejor satisfacer este incremento de las necesidades calóricas con hidratos de carbono que
con grasas.
Además de lo mencionado sobre el aporte calórico, también hay que tener en cuenta su distribución en las comidas. El aporte calórico debe repartirse como se indica a continuación:

Un 20 % del aporte calórico en el desayuno.

Un 10 % del aporte calórico a media mañana, preferentemente en forma de fruta o algún lácteo.

Un 30 % del aporte calórico en la comida.

Un 10 % del aporte calórico en la merienda, recurriendo de nuevo a algún lácteo o fruta.

Un 30 % del aporte calórico en la cena.
 Principios inmediatos y sus necesidades específicas durante la gestación

Proteínas
Se deben consumir 0,9 g/kg/día, más de 30 g de proteínas al día, a ser posible de origen animal,
que aporten todos los aminoácidos esenciales.
Carnes y pescados no grasos, huevos, leche y derivados serían algunos ejemplos de alimentos
que deberían introducirse.

Glúcidos
Es el combustible preferente y debe consumirse en cantidades suficientes (50-55 % del total
energético diario, que corresponde a 300-400 g/día). Los hidratos de carbono simples, de absorción rápida (azúcar, bollería, bebidas refrescantes…) no deben exceder el 10 % del total. Se
cubrirán las necesidades con alimentos que contengan glúcidos complejos, de absorción lenta
(legumbres, verduras, arroz, pan, pasta…).

Lípidos
La ingesta de lípidos representará el 25-30 % de la energía total diaria, proporcionando aproximadamente 70-80 g/día. La proporción de los diferentes ácidos grasos (saturados, monoinsaturados, poliinsaturados) será de 1/3 cada uno.
Unidad 1

Hierro
En la mayoría de los casos, hay una tendencia a la anemia ferropénica debido a:
− Escasas reservas de hierro previas al embarazo.
− Disminución de la absorción intestinal.
− Aumento de las necesidades.
− Ingestión insuficiente.
Durante el embarazo se necesitan unos 7 mg de Fe al día en la primera mitad y de 10 a 15 mg/día
en la segunda mitad. Dado que se absorbe un 30 % del Fe, es obligado aportar aproximadamente
20 mg/día como suplemento, de modo preventivo.
Este aporte se puede conseguir con suplementos de sulfato ferroso, sobre todo en la segunda
mitad del embarazo y en la lactancia.

Calcio
El feto obtiene la mayor parte del calcio en el último trimestre de la gestación. Extrae unos
300 mg/día y al nacer ha acumulado aproximadamente unos 30 g.
Para cubrir estas necesidades, se requiere un aporte de 1 g/día durante el primer trimestre y de
1,5 g/día durante los dos trimestres restantes y la lactancia.
Una dieta rica en calcio, con abundantes derivados lácteos (se recomienda de 1/2 a 1 litro de
leche al día), frutas y legumbres es suficiente para satisfacer estas necesidades.
En casos en que la dieta no se ajuste a la ideal, será necesario el aporte suplementario de preparados de calcio.

Vitaminas
El aumento de los requerimientos de vitaminas puede cubrirse con una dieta rica en frutas y
verduras.
Especial interés tiene el ácido fólico. Esta vitamina hidrosoluble va a ser la responsable de la formación del sistema nervioso central embrionario y del cierre del tubo neural.
Durante la gestación, hay un aumento de los requerimientos de folatos. Se precisa un aporte de
0,3 a 1 mg de ácido fólico.
De forma natural, puede obtenerse, entre otras fuentes, de verduras de hoja verde, alimentos
vegetales en general, hígado, frutos secos, levadura y en la flora del intestino grueso.
También la vitamina B12 desempeña un papel importante durante la gestación por su intervención directa en la formación de glóbulos rojos. Esta se encuentra en alimentos como: hígado,
riñones, carne o productos lácteos. No está presente en vegetales.
En términos generales y ya orientados a la educación sanitaria de un modo más específico, se recomendaría a la gestante:

Una disminución de los glúcidos de rápida absorción: bollería, bombones, azúcar refinado…

Cereales, pan, arroz y pasta han de constituir la base de la alimentación. Los hidratos de carbono
deben alcanzar un porcentaje de entre el 50 y el 60 % de la energía total de la dieta.

Un aumento del aporte vitamínico y de minerales adecuado a base de: fruta y verdura fresca y
bien lavada, zumos naturales…
Es preciso suplementar con ácido fólico el mes previo a la gestación y durante al menos el primer
trimestre para prevenir posibles defectos del tubo neural. Los suplementos actuales de esta vitamina suelen venir acompañados, además, de vitamina B12 y de yodo, elementos ambos también
importantes para el desarrollo fetal.

Una adecuada ingesta de líquidos que no debería ser menor de 1,5-2 l/día. (Evitar el café y el té).
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Enfermería en diferentes etapas del ciclo vital
EIR

El aporte de calcio también ha de estar aumentando en esta etapa. Se aconseja beber al menos
un litro de leche al día, que puede ser sustituido por alguno de sus derivados, o introducir en la
dieta otros alimentos ricos en este mineral, como las verduras de hoja grande y verde oscuro, los
pescados que se comen con espinas, legumbres o frutos secos (estos últimos moderadamente
por el gran aporte calórico).
Los quesos curados y semicurados han de consumirse de forma limitada por su elevado valor
energético.

La carne y el pescado han de servirse bien hechos (preferiblemente hervidos o a la plancha, en
lugar de fritos o con salsas) y ser consumidos al menos una vez al día.
Es más aconsejable el consumo de carnes magras (ternera, pollo, pavo, codorniz, conejo…) que
de aquellas más grasas (cerdo, cordero, pato…); también deben evitarse las salchichas, hamburguesas…, por poseer una composición variable y ser ricas en grasas saturadas.
El pescado aporta vitaminas, minerales y proteínas de alto valor biológico al igual que lo hace la
carne, aunque este con un menor aporte calórico.
Los embutidos o patés no deben formar parte de la dieta habitual por su elevado aporte calórico
y graso.

Los huevos deben consumirse entre 3 o 4 veces por semana. El aporte proteico de este alimento
es imprescindible para la gestación.

Las legumbres se deberían consumir igual que fuera del embarazo.

El alcohol se ha de suprimir totalmente ya que se ha demostrado que pequeñas cantidades de
forma periódica pueden producir el denominado «síndrome alcohólico fetal», con graves consecuencias para el desarrollo físico y mental del feto.

Moderar el consumo de sal, ya que contribuye de forma importante a la retención de líquidos, ya
marcada en esta etapa por la elevación de la progesterona.

Evitar el consumo de alimentos excesivamente fritos, condimentados o con exceso de salsas;
estos hacen aún más difíciles las digestiones.

Procurar una dieta rica en fibra, sobre todo si existiera estreñimiento o se utilizaran suplementos
de hierro.

El aporte de hierro también precisa de un aumento. Alimentos ricos en este mineral serían: carnes rojas, cereales integrales, hígado y otras vísceras (tomadas con moderación), mejillones, berberechos, verduras de color verde oscuro, frutos secos (moderadamente)…

Disminuir el aporte de alimentos ricos en grasas saturadas (bollería, nata…).

Utilizar preferentemente aceite de oliva o girasol.
A continuación, se diseña un menú tipo para la gestante:
Desayuno
 Leche.
 Zumo o fruta
fresca.
 Cereales,
tostada con
mermelada o
pan.
Media mañana
 Lácteos.
 Fruta fresca.
Comida
 Verduras con
patata, arroz
o pasta o
legumbres.
 Carne o pescado
con ensalada
fresca.
 Fruta.
 Pan.
Merienda
 Fruta fresca.
 Lácteo.
Cena
 Verdura o
pasta o arroz o
ensalada.
 Pescado o carne
o huevos o
embutidos tipo
pavo o jamón
york.
 Fruta o lácteo.
 Pan.
Unidad 1
 Higiene
Como se ha comentado en el apartado de las modificaciones fisiológicas de la gestación, la mujer
en esta etapa presenta una mayor predisposición a la hipertranspiración. También es frecuente un
aumento del flujo vaginal, así como las modificaciones del pH salivar. Estos factores hacen necesario
una higiene más exhaustiva.
A nivel educativo, debe insistirse en estos aspectos a la mujer, añadiendo además las siguientes
indicaciones:

Se recomendará la ducha diaria mejor que el baño por inmersión.

El aseo bucal es importante, la limpieza tras las comidas evitará la aparición de placa y caries. Será
recomendable revisar la dentadura al inicio del embarazo.

Es preciso una correcta hidratación cutánea para evitar la aparición de estrías.

Prevención de las manchas de la piel, que pueden aparecer por el aumento que se produce de
melanina durante la gestación; sería recomendable a este respecto utilizar cremas protectoras
solares sobre cara y manos.
 Ejercicio físico
La actividad física está encuadrada dentro de las normas de vida saludable. Se debe asesorar a la
gestante sobre las normas y precauciones que ha de tomar debido a esta nueva situación.
Antes de sugerir estos consejos, deberá tenerse en cuenta el estado físico de la mujer y si previamente realizaba algún ejercicio.
Se aconsejará:

Ejercicios de fondo, pero que no lleguen a agotar a la gestante, ya que la falta de oxígeno materno repercute también en la oxigenación fetal.

Si una mujer no practicaba deporte con anterioridad, no debe pretenderse que lo practique
durante el embarazo. En este caso, únicamente cabe informar de algunos ejercicios que puedan
contribuir a mejorar su estado general, evitar contracturas y fortalecer algunos grupos musculares como, por ejemplo, la espalda o pectorales.

Hay que evitar deportes peligrosos en los que se pueda perder con facilidad el equilibrio; también aquellos que supongan el aumento brusco de la presión intraabdominal o en los que haya
riesgo de caídas, p. ej., aeróbic, equitación, esquí, tenis, submarinismo…

Se recomienda en todos los casos caminar y la natación (esta última excepto en el caso de que
hubiera sospecha de bolsa rota, infecciones vaginales…).
 Indumentaria
Teniendo en cuenta los gustos de cada mujer y siempre en términos generales, cabría aconsejar:

Ropa cómoda y holgada, que evite ejercer excesiva presión sobre miembros inferiores y abdomen.

Zapato cómodo (empeine ancho) y bajo (de no más de 3 cm), ya que esto aumentaría el riesgo
de caídas, esguinces y dolores de espalda, sobre todo a nivel lumbar.

Será necesario el uso de sujetador de talla adecuada al nuevo volumen de la mama, que ejerza
compresión precisa sobre el pecho.

La faja es opcional y por comodidad de la mujer, y no está recomendada en todos los casos (debe
evitarse en el caso de varices, edemas en miembros inferiores, debilidad del suelo pélvico…).

Ha de evitarse la utilización de medias o calcetines excesivamente apretados y que dificulten la
circulación venosa de retorno, ya de por sí obstaculizada por el creciente tamaño del útero.
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Enfermería en diferentes etapas del ciclo vital
EIR
 Viajes
Respecto al ocio y los viajes, se informará de lo siguiente:

No están contraindicados en el embarazo, aunque sí es aconsejable detenerse cada 2-3 horas
para ir al baño y estirar las piernas.

Los viajes en avión no estarían contraindicados, siempre que no fueran de una duración excesiva
y estos acontecieran al final del embarazo, en cuyo caso la gestante se atendría a las normas de
la compañía aérea.

La embarazada puede conducir y ha de llevar siempre el cinturón de seguridad puesto.

Se ha de evitar viajar a lugares con deficiencias sanitarias o peligros infecciosos.
 Vida laboral
Si el embarazo cursa con normalidad, la mujer puede seguir trabajando, siempre y cuando su actividad no conlleve:

Un agotamiento excesivo.

Manejo de tóxicos o exposición a radiaciones u otros agentes teratógenos.

Carga de pesos excesivos…
Actualmente la ley favorece la protección del embarazo y es posible solicitar la reubicación, reestructuración de turnos… si ello conlleva la desaparición de riesgos.
 Relaciones sexuales
El tema de las relaciones sexuales en algunos ámbitos todavía es tabú, y más aún si se trata de una
mujer embarazada; no obstante, la demanda de información a los profesionales cada vez es mayor
a este respecto.
El programa de educación maternal debe incluir información y consejos sobre la sexualidad en la
gestación. Se ha de informar sobre los cambios que se producen a nivel genital y de las mamas durante esta etapa y de cómo estos pueden repercutir en las relaciones sexuales.
No existe ninguna razón física que argumente la abstinencia sexual durante una gestación normal,
aunque sí se describen circunstancias que las podrían contraindicar:

Riesgo de aborto.

Hemorragia vaginal.

Placenta previa.

Bolsa rota.

Infección vaginal activa.
Debe tenerse en cuenta que las modificaciones físicas y el nuevo estado comportan variaciones
también psicológicas para la embarazada y su pareja, que han de ser habladas en todo momento y
considerarse las dudas como naturales.
Es frecuente que durante el primer trimestre haya una disminución del deseo sexual, que aumentará
en el segundo trimestre y volverá a disminuir durante el tercero y el puerperio.
 Signos de alarma
En el marco de la educación sanitaria que recibe la mujer, y además de las modificaciones físicas
sufridas como consecuencia de la gestación, debe incluirse información sobre aquellos cambios
que no son normales, aquellos que se denominarían signos de alarma y que llevarían a la mujer a
consultar a un especialista.
Unidad 1
Estos podrían ser algunos de ellos:

Problemas respiratorios.

Cefaleas intensas.

Problemas en la visión.

Dolor fuerte en el epigastrio.

Náuseas y vómitos incoercibles.

Sangrado vaginal en cantidad y características similares a una regla o, aunque sea escaso, mantenido.

Pérdida de líquido vaginal.

Modificaciones en las características del flujo (cantidad y olor).

Dolor abdominal fuerte.

Dolores abdominales rítmicos.

Ausencia de movimientos fetales.

Edemas exagerados en miembros inferiores o extensión de estos a otras partes del cuerpo.

Fiebre.

Diarrea.

Variaciones bruscas del volumen o forma uterinos…
 Información sobre las pruebas complementarias
En cualquier programa, dentro de los primeros niveles educativos, debe informarse sobre el control
y las pruebas que se realizan durante el embarazo: qué son, para qué sirven, si entrañan algún tipo
de riesgo para la madre o el feto, con qué periodicidad se realizan en el caso de las ecografías, los
análisis de sangre u orina.
 Medicamentos y otras drogas
En ocasiones, el desconocimiento de la idoneidad de algunos fármacos durante la gestación hace
que la gestante asuma riesgos innecesarios o que, por el contrario, sufra molestias que se podrían
paliar sin ningún problema ni para ella ni para el feto.
A pesar de esto y en términos generales, se debe tener cautela con los medicamentos ingeridos,
sobre todo en el primer trimestre de gestación. Se desaconsejará la automedicación y se advertirá
sobre la necesidad de consultar previamente a los profesionales sanitarios.
Antes de hablar abordar los fármacos en la gestación, cabe introducir el concepto de teratogenicidad. Se considera teratógeno todo aquello que puede producir un daño al feto, independientemente del momento de la gestación en el que se encuentre.
Elemento teratógeno puede ser cualquier agente externo, radiaciones u otros productos físicos,
productos químicos, farmacológicos…
Además de la peligrosidad del agente externo en concreto (tipo, grado de exposición, tiempo de
exposición, biodisponibilidad del tóxico….), también desempeña un papel fundamental a la hora
de determinar el grado de teratogenicidad en cualquier especie, incluida la humana, el momento
gestacional.
Durante las dos primeras semanas de gestación, mientras tiene lugar el período de preimplantación
y primera diferenciación celular, no habrá daños si el fruto de la gestación continua evolucionando.
31
32
Enfermería en diferentes etapas del ciclo vital
EIR
SEGMENTACIÓN HOLOBLÁSTICA IGUAL
huevo
isolecito
2
blastómeros
8
blastómeros
mórula
SEGMENTACIÓN HOLOBLÁSTICA DESIGUAL
micrómeros
huevo
poco
telolecito
blástula
blastocele
macrómeros
Primeras divisiones celulares tras la fecundación.
Durante esta fase, si existieran daños en las células y tejidos, se producirían abortos espontáneos sin
más.
La fase con peor pronóstico y, por lo tanto, de mayor riesgo es la comprendida entre la fase anterior
y la 12.ª semana de embarazo.
En los tres primeros meses, el fruto de la concepción se desarrolla, apareciendo los esbozos de los
órganos. Si hubiera alguna interferencia en este desarrollo, las consecuencias serían nefastas: darían
lugar a malformaciones congénitas más o menos importantes, e incluso abortos.
Posteriormente a la fase embrionaria, la sensibilidad frente a agentes externos, si bien presente, no
es tan dañina. No obstante, todavía algunos órganos como los sexuales o el aparato urogenital prosiguen su diferenciación y sí pueden verse afectados por daños morfológicos ante cualquier contacto
farmacológico sensible.
Fármacos como los IECA repercuten sobre el desarrollo renal. La aminodarona puede producir hipotiroidismo neonatal, partos prematuros y posibles alteraciones en el desarrollo neurológico. Otro
ejemplo podría ser la espironolactona, responsable de anomalías genitales.
Pese a que, a medida que el feto crece y se desarrolla, va ganando fortaleza y disminuye su sensibilidad a fármacos, virus y otros agentes, no debe despreciarse el efecto de algunos medicamentos
sobre el feto y posteriormente sobre el neonato.
Estos serían algunos de los ejemplos más representativos:

Fármacos como el ácido acetilsalicílico pueden provocar anemias o hemorragias anteparto y
posparto. Altas dosis pueden incrementar el riesgo de hemorragia y crecimiento intrauterino
retardado (CIR).

El cloranfenicol durante el último trimestre de la gestación o el parto puede producir el denominado «síndrome del niño gris».

La fenitoína o el fenobarbital, utilizados para las crisis epilépticas, durante los últimos momentos
de gestación pueden contribuir a disminuir la cantidad formada de vitamina K o propiciar una
menor absorción de la misma, contribuyendo, por lo tanto, a un mayor riesgo hemorrágico posneonatal.
Unidad 1

Antibióticos como las sulfamidas, administradas por vía intrauterina al final de la gestación , no
tienen ninguna repercusión, pero sí resultan peligrosas para el neonato, ya que favorecen la aparición de la hiperbilirrubinemia y del kernícterus.
Además de lo mencionado anteriormente en relación con la edad gestacional, cuando el feto está
expuesto a un fármaco, el daño o inocuidad del mismo va a depender de varios factores adicionales:

El momento de exposición.

La cantidad y el tiempo de esa exposición.

El desarrollo embrionario.

El tipo de fármaco, su biodisponibilidad y el tiempo de eliminación.
La FDA (Food and Drug Administration) señala la existencia de 5 categorías según la seguridad del
fármaco.
Categoría A
Se encuentran aquellos medicamentos para los que no se han demostrados riesgos para
el feto, independientemente del momento de su administración.
Categoría B
Se encuentran aquellos medicamentos para los que no existen pruebas de riesgo dentro
de la especie humana; su adecuación durante la gestación ha venido determinada únicamente por estudios realizados con animales.
Categoría C
Se encuentran aquellos medicamentos para los que no se puede descartar la ausencia de
riesgo, no existen pruebas en humanos y dentro de los estudios con animales no se ha
podido descartar la teratogenicidad.
Categoría D
Se encuentran aquellos medicamentos para los que existen pruebas de riesgo fetal.
Categoría X
Se encuentran aquellos medicamentos totalmente contraindicados en el embarazo.
Se intentará suprimir el alcohol totalmente, ya que se ha observado que el consumo moderado, e
incluso en pequeñas cantidades pero de forma continuada, es la causa principal del síndrome alcohólico fetal, que cursa con retraso mental y del crecimiento, así como malformaciones craneofaciales
y del SNC en recién nacidos.
Se ha de evitar también el consumo de tabaco por su asociación con el CIR, con nacimientos de bajo
peso (entre 200 y 300 g menos), aumento de roturas prematuras de membranas, aumento de hemorragias anteparto y envejecimientos placentarios prematuros. No es recomendable el consumo de
más de 5 cigarrillos al día para grandes fumadoras.
Y, por supuesto, también debe desaconsejarse totalmente el consumo de otras drogas durante la
gestación, ya que sus repercusiones sobre el feto pueden resultar mortales.
 Ejercicios para embarazadas

De pie (con las rodillas ligeramente flexionadas).
− Desbloqueo de la pelvis.
− Basculación de pelvis: movimiento adelante y atrás.
− Giros de pelvis (círculos en un sentido y otro).
− Hombros.
− Elevación de los brazos como queriendo tocar el techo, a la vez que se suelta el aire.
− Círculos con hombros (adelante, arriba y atrás).
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Enfermería en diferentes etapas del ciclo vital
EIR
− Con los brazos hacia el techo, se abren y cierran las manos (si parestesias).
− Estiramiento de pectorales.
− Con las manos juntas detrás de la espalda, se estiran los brazos.
− Con las manos a la altura de los hombros, se llevan los brazos hacia atrás.
− Con las manos a la altura de la cabeza, se llevan brazos hacia atrás.
− Con las manos por encima de cabeza, se llevan brazos hacia atrás (se mantiene el estiramiento, se cuenta hasta 5 y se estira un poco más, se cuenta hasta 5 y se estira un poco más
y se cuenta hasta 5).

Tumbadas
− Se mueven solo los dedos de los pies hacia arriba y hacia abajo.
− Se mueve el pie entero hacia arriba y hacia abajo.
− Se hacen círculos con los tobillos; primero, hacia fuera y, luego, hacia dentro.
− Basculación de la pelvis: con las piernas flexionadas y los brazos extendidos a ambos lados del
cuerpo, se imagina que los isquion son dos linternas que al tomar aire apuntan hacia la colchoneta (se separa la espalda de la colchoneta) y luego apuntan al techo (se pega la columna
a la colchoneta para que se estire la zona lumbar), y en esa posición se suelta el aire despacio
por la boca y se mantiene la postura unos instantes.
− Con las piernas flexionadas y los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo, al tomar aire, se
sube la pelvis, separándola de la colchoneta, se cuenta hasta 3 y, al soltar el aire, se baja.

A cuatro patas
− Gato: los brazos quedan a la altura del hombro, no muy separados; se toma aire y se levanta
la cabeza sin arquear la espalda y, al soltar el aire, se mete la cabeza y se arqueamos la espalda
subiendo las escápulas (como un gato enfadado).
− Musulmán: se deja caer las nalgas sobre los pies y, sin levantarlas, se echa el cuerpo hacia delante como si se quisiera tocar un objeto (como rezan los musulmanes).

Sentadas
− Estiramientos de cuello:
− Con las manos detrás de la cabeza, se llevan hacia delante para que estire la parte de atrás
del cuello.
− Con la mano derecha sobre oreja izquierda, se tira de la cabeza hacia la derecha, dejando
el hombro caído.
− Con la mano izquierda sobre oreja derecha, se tira de la cabeza hacia la izquierda, dejando
el hombro caído.
− Se apoyan las plantas de los pies una contra otra, se colocan los codos sobre las rodillas y se
ejerce fuerza hacia abajo, notando como estira la zona de la ingle (durante 1 minuto).

En cuclillas
Se aconseja permanecer todos los días un rato de cuclillas, apoyando la espalda y colocándose 2
cojines debajo si se desea (durante el mayor tiempo posible).
Contracciones perineales.
Contraer los músculos del periné contando hasta 5 y, sin soltar, apretar un poco más, otro poco
más y otro poco más (3 veces/mañana y 3 veces/tarde). Si no se es capaz de llegar más que hasta
5, es conveniente realizar el ejercicio de 60 a 100 veces al día hasta que se gane fuerza.
Unidad 1
2.
EL PARTO
2.1. DEFINICIÓN
El parto es un proceso fisiológico, de comienzo espontáneo, por el cual un feto correctamente colocado en el interior del útero, sale al exterior junto con la placenta y el resto de anejos fetales (bolsa
amniótica…).
2.2. MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS MATERNAS QUE SE PRODUCEN
DURANTE EL PARTO
El proceso del parto va afectar a todo el organismo materno, agudizando en algunos casos las modificaciones sufridas ya durante el embarazo.
Cualquiera de estas modificaciones (si tienen lugar en una persona sana, sin patología ni pre ni
gestacional), en principio, no conllevarán demasiadas repercusiones y mucho menos implicaciones
patológicas, pasando incluso algunas de ellas desapercibidas para la gestante.
Se produce de forma fisiológica:

Aumento de la frecuencia cardíaca materna.

Aumento de la T.A.

Aumento de la PVC, del volumen sistólico y del volumen minuto.

A nivel del aparato respiratorio, se produce una hiperventilación que dará lugar a una alcalosis.
También hay una disminución del volumen de reserva espiratorio.

Los volúmenes pulmonares van a depender de forma directa de la postura que guarde la parturienta. Como norma general, van a aumentar en la posición de decúbito lateral izquierdo y
semisentada.

Alteración del equilibrio ácido-básico, con una elevación de las hormonas relacionadas con el
proceso de parto: oxitocina, estrógenos…

A nivel del sistema endocrino, cambios importantes.
2.3. MECANISMO DEL PARTO NORMAL
Antes de comenzar con la descripción del mecanismo del parto, cabe analizar los elementos que
participan en él. Es de vital importancia para que todo transcurra de forma adecuada que se produzca una coordinación y conjunción entre estos factores.
Es imprescindible, dentro del campo de la obstetricia, el conocimiento adecuado del mecanismo
del parto para poder tener una actitud correcta durante el mismo y poder detectar de forma precoz
cualquier alteración que pudiera tener lugar.
Se analizará a continuación de forma detallada cada una de las partes, ya que son de importancia
fundamental en el desarrollo adecuado del proceso del parto.
35
36
Enfermería en diferentes etapas del ciclo vital
EIR
ELEMENTOS QUE PARTICIPAN EN EL PARTO
Dimensiones fetales.
Objeto del
parto
Estática fetal:
 Actitud.
 Situación.
 Presentación.
 Posición.
Canal óseo o duro:
Comprende la pelvis materna, con sus dimensiones y
características correspondientes.
 Planos de Hodge.
Canal del
parto
 Valoración de la pelvis materna.
 Tipos de pelvis.
Canal blando:
Comprende el segmento uterino inferior, el cuello del útero, la
vagina y el perineo.
Motor del
parto
Consistente en el músculo uterino, con sus especiales
características de contractibilidad.
2.3.1. El objeto del parto
Como ya se ha mencionado con anterioridad, el objeto del parto es el feto y de este hay que tener
en cuenta sus dimensiones (sobre todo, las que conciernen a la cabeza, los hombros y la pelvis)
y también la estática fetal, esto es, la
posición, presentación y actitud fetales en relación con su propio cuerpo y
con el cuerpo materno.
 Dimensiones fetales
La cabeza fetal no es completamente
rígida y, aunque no puede aumentar ni disminuir de tamaño, sí puede
amoldar ligeramente sus diámetros a
fin de adaptarlos a los de la pelvis materna. Las principales modificaciones
adaptativas se llevan a cabo mediante
las diferentes posiciones adoptadas
por el feto durante el parto, tal y como
se describe en la siguiente ilustración.
Mecanismo del parto: descenso y rotación interna.
Unidad 1
 Estática fetal
A modo de recordatorio, se repasarán los distintos aspectos que cabe tener en cuenta respecto a la
estática fetal. En el momento del parto, esta puede ser valorada tanto por exploración abdominal
(maniobras de Leopold), como mediante tacto vaginal, y resulta imprescindible para hacer una valoración del progreso del parto.
ACTITUD
SITUACIÓN
PRESENTACIÓN
POSICIÓN
Se define como la relación entre las diversas
partes fetales. Lo más
común es que el feto
adopte una flexión completa sobre él mismo.
Se define como la relación entre el eje longitudinal de la madre y el
eje longitudinal del feto.
Se describen tres tipos:
longitudinal, transversa
y oblicua.
Queda definida como la
parte del feto que está
en relación con la pelvis
materna.
Se denomina posición
a la relación que existe
entre el dorso fetal y la
pared del abdomen materno.
Otro modo de conocer la estática fetal, además de la palpación abdominal y durante el momento
del parto, es la exploración vaginal, mediante la localización de las dos fontanelas fetales y las distintas suturas cefálicas.
2.3.2. Canal del parto
 Canal óseo del parto
Está definido por la pelvis materna y se divide, a su vez, en dos partes: una primera que carece de
valor obstétrico y una segunda constituida por la pelvis menor o verdadera, cuyas dimensiones son
fundamentales a la hora del parto.
Los límites de esta se sitúan por debajo de la línea innominada; por la parte posterior, se encuentran
el sacro y el coxis, y lateral y anteriormente, la constituyen el isquion, el pubis y una pequeña parte
del ilion.
Del análisis de todas las medidas fetales y pélvicas, se desprende que el feto ha de efectuar una serie
de giros y adaptaciones a fin de hacer coincidir las mayores dimensiones fetales con las mayores
dimensiones pélvicas.
La cabeza fetal se introducirá en la pelvis haciendo coincidir el diámetro anteroposterior con uno de
los diámetros oblicuos o transversos del estrecho superior. El estrecho superior tiene sus máximos
diámetros en sentido sagital.
 Planos de Hodge

I PLANO: coincide con el estrecho superior, entre el promontorio y el borde superior de la sínfisis
del pubis.

II PLANO: paralelo al anterior, pasa por el borde inferior de la sínfisis del pubis.

III PLANO: paralelo al anterior, a la altura de las espinas ciáticas.

IV PLANO: paralelo al anterior, pasando por la punta del cóccix.
 Valoración de la pelvis materna
La valoración o exploración de la pelvis materna se puede realizar por tres métodos:

Exploración del rombo de Michaelis.

Pelvimetría externa.

Pelvimetría interna.
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Enfermería en diferentes etapas del ciclo vital
EIR
El rombo de Michaelis está delimitado por tres vértices:

El vértice superior, constituido por la apófisis espinosa de la quinta lumbar.

El vértice inferior, definido por el punto superior del surco interglúteo.

Los vértices laterales, determinados por las espinas ilíacas posterosuperiores.
La valoración de este rombo ha de hacerse con la mujer en bipedestación, sin ropa y con una luz
enfocándole la zona lateralmente.
La pelvimetría externa es una técnica que permite valorar los diámetros pélvicos a través de los relieves externos que describen los mismos. Cuatro diámetros son útiles en esta técnica:

Diámetro biespinoso, que es el que se extiende desde las espinas ilíacas anterosuperiores y posee unas dimensiones de entre 24 y 26 cm.

Diámetro bicrestal, que resulta de medir los puntos más alejados de las crestas ilíacas; sus medidas oscilan entre 26 y 28 cm.

Diámetro bitrocantéreo, que es el que se sitúa entre los troncánteres mayores y puede medir
entre 30 y 32 cm.

Diámetro conjugado externo o conjugado de Baudelocque, que está determinado por la distancia existente entre la apófisis espinosa de la 5.ª lumbar y el borde superior de la sínfisis del pubis.
La pelvimetría interna es una técnica que permite valorar los diámetros pélvicos a través de los relieves palpables a nivel vaginal. Estas mediciones se realizan a través del tacto vaginal y poseen especial
interés tres diámetros:

Diámetro conjugado diagonal, que determina la distancia entre el promontorio y el borde inferior de la sínfisis del pubis; su medida es de 12,5 cm.

Diámetro conjugado verdadero, que se corresponde con la distancia anterior, pero restándole
1,5 cm, que es supuestamente el grosor de la sínfisis del pubis; posee, por lo tanto, unas dimensiones de aproximadamente 11 cm.

Diámetro biespinoso, que es la distancia que se haya entre las espinas ciáticas, cuyas dimensiones resultan un tanto subjetivas.
 Tipos de pelvis
Hay cuatro tipos de pelvis genéricamente hablando, aunque bien es cierto que no son frecuentes las
formas puras, siendo más comunes las formas mixtas.
Cada uno de estos tipos de pelvis posee unas características determinadas:

Pelvis ginecoide
Es la pelvis materna más frecuente. Tiene forma redondeada, las paredes laterales son rectas
y paralelas, el arco subpúbico es amplio y tanto las espinas ciáticas como el sacro poseen una
prominencia e inclinación adecuadas para no interferir en el descenso de la cabeza fetal. En este
tipo de pelvis, en principio, no habría problemas de adaptación entre los diámetros anteroposteriores de la cabeza fetal y los de la pelvis materna, tanto a nivel del estrecho superior como del
estrecho inferior.

Pelvis antropoide
Se define por presentar una disminución de los diámetros transversales. Tiene forma ovalada y se
caracteriza por dar lugar a partos en posición occipitoposterior.
Las paredes laterales son paralelas, las espinas no son prominentes aunque puede estar acortado
su diámetro, el ángulo subpúbico es normal y un poco reducido y la escotadura es ancha.
Unidad 1

Pelvis androide
Ya por su nombre, este tipo de pelvis indica ser similar a la pelvis del hombre. Se caracteriza por
tener forma de «naipe».
Su estrecho superior es cuneiforme. Sus paredes laterales son convergentes y las espinas ciáticas
son prominentes. El arco púbico es estrecho y los diámetros no son todos ellos adecuados para
facilitar el descenso de la cabeza fetal.
Este tipo de pelvis, en principio, es la menos favorable para el parto, ya que se va estrechando a
medida que desciende la cabeza.

Pelvis platipeloide
En este tipo de pelvis, se produce una disminución de los diámetros anteroposteriores, con un
ligero aumento de los diámetros transversos.
Las paredes son paralelas o divergentes, las espinas no son prominentes y el ángulo subpúbico
es amplio, aunque la escotadura sacrociática es estrecha.
No son fáciles los partos en estos tipos de pelvis, ya que quedan paralizados en la posición occipitotransversa o con anomalías de flexión de la cabeza, y la principal dificultad se presenta ya en
el punto de entrada de la pelvis.
 Canal blando del parto
El canal blando del parto comprende el cuello uterino, la vagina y la musculatura perineal.
El cuello uterino, fruto de las contracciones acontecidas durante el proceso de dilatación, va ablandándose, colocándose y abriéndose tal y como se muestra en las imágenes, hasta conseguir la dilatación completa para permitir la salida de la cabeza fetal.
útero
cuello
del útero
1 cm
vagina
1. Cuello del útero sin borramiento ni dilatación.
5 cm
3. Cuello del útero dilatado a 5 cm.
2. Cuello del útero borrado y dilatado a 1 cm.
10 cm
4. Cuello del útero dilatado por completo a 10 cm.
39
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Enfermería en diferentes etapas del ciclo vital
EIR
El cuello uterino en condiciones normales en cualquier mujer no gestante y gestante no de parto,
está situado en retroversión, formado y cerrado.
La preparación de este cuello para el momento del parto es un proceso largo y que requiere contracciones uterinas para su modificación. Este proceso es diferente en mujeres nulíparas y en aquellas que ya han dado a luz una o más veces.
Mientras que en mujeres nulíparas cada una de las fases se da de forma individualizada (es decir, primero se ha de borrar, ablandar y colocar el cuello antes de comenzar a dilatarse), en multíparas este
proceso es más rápido, ya que todo ocurre simultáneamente, tal y como se aprecia en la siguiente
ilustración:
El canal blando se continúa con la vagina, formada por una musculatura y mucosa muy distensibles,
de modo que actúan como una especie de tobogán para el descenso fetal.
2.3.3. Motor del parto
Este tercer elemento incluido en el mecanismo del parto se define como la capacidad contráctil
uterina. Puede sumarse, además, la acción que ejerce la musculatura abdominal materna a la hora
de la expulsión.
En la contracción uterina se describen tres fases:

Una primera fase de ascenso.

Una segunda en la que se haya en punto de intensidad máxima.

Una tercera de descenso de dicha intensidad y, por tanto de relajación, uterina.
A la hora de establecer una correcta dinámica uterina y de describir adecuadamente una contracción, se debe tener en cuenta:

La intensidad de la misma.

El tono basal uterino (expresados ambos en mm Hg).

La frecuencia, definida como el intervalo de tiempo entre los puntos máximos de dos contracciones.

La duración total de cada contracción.
Una dinámica coordinada y con intensidad adecuada provocará el borramiento y dilatación del cuello uterino.
La contracción uterina comienza a formarse a nivel del fondo uterino, a lo que se denomina dominancia fúndica o triple gradiente descendiente. La contracción irá descendiendo hasta el cuello
uterino, disminuyendo también de intensidad a medida que desciende.
El mecanismo del parto se define como la adaptación de los diámetros fetales a los diámetros de
la pelvis materna.
Para ello, es necesario que se dé una flexión de la presentación, un descenso de la misma a través de los
planos de Hogde, una rotación interna a nivel del estrecho inferior, una deflexión de la cabeza fetal a fin
de producirse el desprendimiento de la misma y una rotación externa, ya fuera del cuerpo materno, de la
cabeza junto con la expulsión de los hombros y el resto del cuerpo fetal.
Unidad 1
2.4. FASES DEL PARTO Y SUS CUIDADOS
Dilatación
Expulsión
Contracciones
uterinas
Contracciones
uterinas
Dilatación
del cuello
del útero
Rotura
de la bolsa
amniótica
Salida del feto
Nacimiento
Alumbramiento
Feto
expulsado
Se corta
el cordón
umbilical
Expulsión
de la placenta
2.4.1. Dilatación y borramiento uterinos
El período de dilatación va desde el inicio de las contracciones hasta la dilatación cervical completa.
Se distinguen tres fases claramente definidas:
Fase prodrómica
Fase activa
Fase de desaceleración
Una primera fase prodrómica,
o de preparto o latente, en la
que han comenzado las contracciones uterinas, aunque
de forma irregular, que dan
lugar a la modificación y borramiento del cuello uterino.
La segunda fase, de parto propiamente dicha, en la que la
dinámica uterina es regular,
con la presencia de 2 contracciones cada 10 minutos, el borramiento cervical completo y
dilatación de 2-3 cm.
La tercera fase desaceleración: se produce una disminución de la frecuencia de las
contracciones para permitir el
acomodamiento fetal.
41
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Enfermería en diferentes etapas del ciclo vital
EIR
La actuación de la matrona ante el período de dilatación debe de ir encaminada a:

Preparación de la parturienta con enema (opcional, si la mujer lo demanda), vaciamiento vesical si
fuera preciso, venoclisis para hidratación y por si se
presentara una situación de urgencia, higiene perineal.

Mantenimiento de las condiciones de esterilidad.

Control de la dilatación y el descenso fetal.

Control sobre el estado general de la mujer.

Control de las constantes maternas.

Información sobre procedimientos.

Control de la dinámica uterina.

Control del estado de hidratación materna.

Control del estado fetal:
− Características del líquido amniótico, emisión de
meconio.
− FCF determinada por monitorización externa o
interna.
− Determinación del pH fetal si fuera preciso.

Amniorrexis en función de las necesidades fetales
(descartar un sufrimiento fetal) y del momento
evolutivo del parto.

Alivio del dolor materno: sedación o anestesia epidural.

Uso de oxitocina si fuera necesario.
 Valoración de la monitorización fetal

Registro normal:
Proceso de dilatación cervical uterina.
− FCF basal entre 120 y 160 lat/min.
− Variabilidad de corto plazo entre 5 y 25 lat/min.
− Variabilidad a largo plazo entre 3 y 5 ciclos/min.
− Ausencia de DIP.

Registro patológico:
− FCF inferior a 120 y superior a 16 lat/min.
− Ausencia de variabilidad a corto o largo plazo.
− Presencia de DIP II.
2.4.2. Expulsión fetal y alumbramiento
La expulsión comienza cuando se alcanza la dilatación completa y empieza el descenso y salida de la
cabeza fetal. La duración estimada de la misma variará de primíparas a secundíparas y en función de
la administración o no de anestesia epidural, pudiendo oscilar entre los 30 minutos en secundíparas,
60 minutos en primíparas y alargándose hasta dos o tres horas más en los casos en los que se haya
administrado anestesia epidural.
Unidad 1
El plan de cuidados debe incluir unas condiciones de esterilidad adecuadas y similares a las de cualquier quirófano. Se requiere la utilización de gorro, calzas, mascarilla, ropa quirúrgica y el lavado
correcto de las manos.
Entre las acciones, se debe incluir la higiene vulvar adecuada, el vaciamiento vesical si no se hubiera
hecho recientemente, colocación de vía oxitócica si no la tuviera ya y fuera necesaria, acomodación
adecuada de la mujer en la camilla o sillón de parto y preparación de todo el material que vaya a
precisarse para la asistencia del parto: mesa, tijeras, portagujas, suturas, pinzas de disección, gasas y
compresas, pinzas de Kocher y anestésico local si fuera preciso.
El apoyo emocional y la información a la parturienta, y la pareja si estuviera presente, son fundamentales a la hora de buscar la correcta colaboración.
La conducta de la matrona y el personal sanitario que se encuentra en el paritorio ante el período
expulsivo debe de ir centrada al:
Duración de las distintas fases del parto normal
Nulíparas
Multíparas
Fase latente: < 20 horas
< 14 horas
Fase activa: 1.2-5 cm/h
1,5-5 cm/hora
Período expulsivo: 1-3 horas
0,5-2 horas
Descenso de la presentación: 1-5 cm/hora
2-10 cm/hora
Alumbramiento: < 30 min
< 30 Min

Control de la dilatación cervical.

Control de la actitud, posición y altura fetales.
− Valorados ambos por tacto vaginal:
− Control del estado fetal.
− Valorado por métodos clínicos:
− Monitorización externa con una FCF basal de entre 120 y 60 lat/min.
− Estado del líquido amniótico, presencia o no de meconio.
− Monitorización fetal interna.
− Determinación del equilibrio ácido-básico fetal.

Control de la configuración pélvica, valorada mediante tacto vaginal.

Control de la dinámica uterina, valorada bien por exploración abdominal externa o por control
tocográfico.

Control del estado materno, valoración de constantes vitales y aspecto general.

Control del líquido amniótico, rompiendo la bolsa de las aguas si no estuviese rota ya.

Control de los pujos.

Control de la anestesia materna, valorando la posibilidad de administrarla localmente si fuera
necesario.

Control de la episiotomía, determinación de la necesidad o no de practicarla.

Control de la expulsión fetal y corte del cordón umbilical.

Control del estado del recién nacido.

Control del estado materno.
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Enfermería en diferentes etapas del ciclo vital
EIR

Control del sangrado materno.

Control sobre la expulsión placentaria: características y forma de la misma.

Control sobre la contracción uterina.

Revisión del canal del parto.
 El dolor en el parto
El dolor durante el parto posee unas características determinadas y se relacionará con diferentes
factores:

Primer estadio del parto:
El dolor:
− Es secundario a la dilatación del cérvix.
− Es secundario a la dilatación del segmento inferior.
− Es secundario a la distensión del cuerpo uterino.
− Proviene de los nervios espinales D10-D11-D12 y L1.
− Es un dolor visceral.
− Se localiza en hipogastrio, fosas ilíacas y zona lumbar baja.
− A medida que progresa, afecta a: región infraumbilical, lumbar alta y sacra.

Segunda etapa del parto:
− Se añaden los estímulos provocados por la compresión del feto sobre las estructuras pélvicas,
distensión del perineo y del tracto de salida fetal.
− El dolor es de características somáticas.
− Es intenso y bien localizado.
− Es debido a la distensión y desgarramiento de fascias, tejido subcutáneo, compresiones musculares y aponeuróticas de la zona perineal.
− El área afectada es la de inervación del nervio pudendo.
 Técnicas psicológicas para aliviar el dolor durante el trabajo de parto

Hipnosis
− Requiere tiempo y personal entrenado.
− Sesiones preparatorias antes del parto.
− Técnica difícil por sus condiciones.

Acupuntura
Dudoso que existan puntos específicos para el parto.

Técnica de Leboyer
− Basada en la ausencia de estímulos externos.
− Parto en silencio absoluto y oscuridad.

Entrenamiento autógeno de Schultz
− Autohipnosis.
− Relajación gradual de todo el cuerpo.
− Bloqueo de las sensaciones internas mediante una disminución de las irritaciones y estímulos
externos.
− Preciso practicarlo durante el embarazo.
Unidad 1

Preparación al parto de Dick-Read
− Se describe un triángulo donde cada uno de sus vértices es: miedo-tensión-dolor.
− Suministrar información sobre el parto.
− Vencer la tensión mediante técnicas de relajación progresiva de Jacobson.

Psicoprofilaxis de los dolores de parto de Velvosky
− Basado en los reflejos condicionados.
− La escuela rusa considera el parto indoloro como un objetivo que debe alcanzarse mediante
la enseñanza y el ejercicio psicológico.

Parto indoloro de Lamaze y Vellay
− Necesidad de enseñanza durante el parto.
− Relajación de Read.
− Ejercicios respiratorios en la preparación.
− Reflejos condicionados contracción-respiración.

Método de González y Aguirre de Cárcer
− Enseñanza teórica sobre el parto.
− Ejercicios físicos.
− Entrenamiento sofrológico.
− Refuerzo de la relación madre e hijo.
 Analgesia epidural para aliviar el dolor durante el trabajo de parto
La analgesia epidural aplicada a la mujer embarazada es una técnica empleada para la supresión del
dolor durante el trabajo de parto y consistirá en la inoculación de mórficos y/o anestésicos locales
administrados en el espacio epidural.
 Efectos de la analgesia epidural
El efecto de la analgesia epidural es muy variable de unas mujeres a otras. Son varios los factores que
influyen en la eficacia de este método; se enuncian a continuación:

Factores ligados a la madre
− Edad.
− Paridad.
− Anatomía pelviana.
− Estado general.
− Patología asociada.
− Personalidad.
− Dolor.
− Ansiedad.

Factores ligados al feto
− Edad gestacional.
− Tamaño.
− Posición.
− Presentación.
− Número.
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EIR
− Estado general.
− Patología asociada.

Factores obstétricos
− Trabajo espontáneo o inducido.
− Perfusión de oxitócicos.
− Resistencia cervical.
− Actividad uterina.
− Aparición o no de distocia.

Factores anestésicos
− Técnica utilizada.
− Tipo y concentración de anestésico local.
− Volumen de anestésico.
− Adicción a la adrenalina.
− Administración continua o intermitente.
− Presencia de complicaciones (bloqueo intradural masivo, administración venosa accidental).
 Efectos de analgesia epidural sobre el trabajo de parto
En su fase inicial más específicamente, puede afirmarse que la analgesia epidural sobre el trabajo
de parto posee la capacidad de producir una menor intensidad y frecuencia de la actividad uterina.
Esto sucede después de aplicar el primer bolo analgésico y se va a recuperar en torno a los 15-30
minutos. De ahí, que sea posible aseverar que el temor a que la epidural detenga el parto es injustificado.
 Ventajas de una analgesia eficaz durante el parto
Son muchas las hipótesis que se formulan en torno a la función del dolor en el parto, algunas de ellas
a favor y otras en contra de su utilidad. Lo que sí es cierto es que este dolor producirá una respuesta
biológica que con la analgesia epidural desaparecerá.

Interrumpe el ciclo de hiper- e hipoventilación.

Regulariza la PaO2 y la PaCO2 maternas.

Disminuye la liberación de catecolaminas.

Limita el aumento del gasto cardíaco y el volumen minuto.

Mejora el transporte de O2 al feto.

A diferencia de los narcóticos y la analgesia inhalatoria, la analgesia regional produce un completo alivio del dolor en la mayoría de las pacientes.

Al estar la madre consciente y con sus reflejos protectores intactos, disminuye marcadamente
el riesgo de aspiración broncopulmonar del contenido gástrico, que continúa siendo aún en la
actualidad una de las principales causas de muerte materna y de infecciones respiratorias puerperales.

El alivio del dolor contribuye en gran medida a calmar el temor y la ansiedad maternas, resultando una madre tranquila, colaboradora, descansada y con ánimos para los esfuerzos finales del
período expulsivo.

No produce depresión fetal ni impide la adaptación cardiorespiratoria del neonato a su nuevo
entorno.
Unidad 1

No tiene efectos depresores sobre el sistema cardiovascular materno, con lo cual se protege,
además, al feto y se preserva la progresión del trabajo de parto.

No provoca depresión de la actividad uterina ni de las fuerzas auxiliares del trabajo de parto, por
lo que no interfiere en la progresión del mismo.

Otorga la posibilidad de realizar un parto instrumental en caso de necesidad.

Se puede extender su acción durante varias horas después del parto con fines analgésicos o bien
ampliar su extensión para una intervención quirúrgica (cesárea).

La analgesia regional permite a la madre permanecer consciente durante el trabajo de parto y
el período expulsivo, de manera que puede experimentar el placer de participar activamente en
el nacimiento de su hijo, estableciendo precozmente el vínculo maternofilial inmediatamente
después del parto.

En caso necesario, la analgesia regional permite abolir el reflejo del pujo (lo que no quiere decir
que no se pueda empujar si se le estimula a ello), circunstancia que, junto a la excelente relajación perineal que proporciona, ofrece inconmensurables ventajas en caso de presentación de
nalgas, embarazo gemelar y prematuridad, así como también para la madre cardiópata, permitiendo llevar un parto controlado y suave, tanto espontáneo como instrumental.

La analgesia epidural durante el trabajo de parto resulta de gran utilidad en el manejo de madres
con preeclampsia; constituye una segura y beneficiosa ayuda del tratamiento farmacológico antihipertensivo en este tipo de pacientes.
 Inconvenientes de la analgesia epidural durante el parto

Prolonga la segunda etapa del parto.

En ocasiones, mayor incidencia del parto instrumental.

Riesgos inherentes a la técnica de la epidural, al procedimiento y al paciente.
 Efectos de la analgesia epidural sobre órganos y sistemas

Efectos cardiovasculares
− Hipotensión arterial.
− Bradicardia.

Efectos sobre el aparato respiratorio
− Disminución discreta de la capacidad vital.
− Disminución de la incidencia de broncoespasmo, e hipoventilación en broncópatas.

Efectos hepáticos
Disminución del flujo hepático en menor medida que con anestesia general.

Efectos endocrinos y metabólicos
Bloquea la respuesta hormonal y metabólica a los estímulos nociceptivos.

Efectos gastrointestinales
− Bloqueo de la acción parasimpática con aumento del peristaltismo.
− Náuseas y vómitos.

Efectos hematológicos
Disminución de la incidencia de tromboembolismo pulmonar y de trombosis venosa por una
mejor tendencia a la coagulación.
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Enfermería en diferentes etapas del ciclo vital
EIR

Efecto obstétrico
− Disminuye el riesgo de alteraciones en la contracción uterina.
− Mayor riesgo de sufrimiento fetal relacionado con hipotensión materna.

Efecto sobre el sistema termorregulador
− Aumento de la temperatura intraparto.
− Aumento del riesgo en nulíparas con parto prolongado.
 Contraindicaciones absolutas de la administración de analgesia epidural

Rechazo de la paciente o incapacidad para cooperar.

Sufrimiento fetal agudo.

Falta de medios suficientes para tratar las posibles complicaciones.

Hipovolemia no corregida. Shock.

Infección general o en el punto de punción.

Hipertensión intracraneal.

Alergia a los anestésicos.

Trastornos de la coagulación. Paciente anticoagulada.
 Contraindicaciones relativas de la administración de analgesia epidural

Patología neurológica central o periférica (basadas generalmente en consideraciones legales).

Administración de heparina de bajo peso molecular (HBPM), dependiendo del tiempo transcurrido desde la última dosis.

Antecedentes de migrañas.

Cirugía abdominal por encima de la D10.

Deformidades del raquis.

Cardiopatías evolucionadas (NYHA III, IV).
− Clase funcional I: actividad habitual sin síntomas. No hay limitación de la actividad física.
− Clase funcional II: el paciente tolera la actividad habitual, pero existe una ligera limitación de la
actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.
− Clase funcional III: la actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la habitual; está
notablemente limitado por la disnea.
− Clase funcional IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo y es incapaz de realizar cualquier actividad física.

Cardiopatías congénitas con shunt I-D (tetralogía de Fallot y complejo de Eisenmenger), por el
riesgo de inversión del shunt.

Estenosis aórticas, por tolerar mal una disminución rápida de las resistencias periféricas.

Ingesta de AAS con tiempos de sangría anormales.

Obesidad extrema, escoliosis-cifoescoliosis y presencia de injertos o placas de artrodesis.
Unidad 1
3.
PUERPERIO
3.1. DEFINICIÓN
Es la etapa siguiente al parto. Comienza tras el alumbramiento y en ella se va producir la regresión
del cuerpo materno al estado existente previo al embarazo.
La duración aproximada de esta fase se estima en unas seis semanas. En este tiempo la mujer sufre
una serie de cambios fisiológicos tanto a nivel local como general.
3.2. CAMBIOS FÍSICOS, PSÍQUICOS Y SOCIALES DURANTE EL PUERPERIO
Estos cambios se producirán gradualmente y son de vital importancia. Afectarán al aspecto físico,
psicológico y social de la mujer, requiriéndose una atención integral por parte de los profesionales
que estarán a su lado.
3.2.1. Cambios físicos de carácter general
 Cambios en el aparato digestivo
A nivel del aparato digestivo, se producirá una normalización del tono y la motilidad intestinales.
Aumenta la sensación de sed y es frecuente el estreñimiento asociado a varios factores acontecidos
durante el parto: administración del enema, de haberse producido, dieta absoluta.
 Cambios en el aparato urinario
En el sistema urinario, lo más destacado es la edematización e hiperemia producida a nivel vesical,
que dará lugar a una menor sensibilidad ante una mayor presión, una mayor capacidad vesical, que
conllevará una sobredistensión, y una incontinencia por rebosamiento y vaciamiento incompleto.
Aparece un aumento del filtrado glomerular y un consiguiente aumento del número de micciones
y, por tanto, de la diuresis total.
Se considera fisiológica la presencia de proteinuria y, en ocasiones, también de glucosuria residual.
 Cambios en el aparato cardiovascular y hemodinámicos
Se operarán cambios importantes en los procesos de coagulación, en el volumen sanguíneo, en la
hematopoyesis y modificaciones hemodinámicas en general.
Se dará una disminución del número de plaquetas, que aumentará en días sucesivos junto con la
adherencia plaquetaria. Se producirá una disminución del fibrinógeno, del factor VIII y del plasminógeno (todos ellos factores implicados en los procesos de coagulación), para luego aumentar entre
el 4.º y 6.º días, equilibrándose entre el 9.º y 14.º. Habrá una activación del sistema fibrinolítico, con el
consiguiente aumento de los productos de degradación de la fibrina y el plasminógeno.
Tiene lugar una disminución del volumen sanguíneo, provocada, entre otros factores, por una reducción del tamaño de la red vascular como consecuencia de la desaparición de la placenta y reducción del tamaño uterino.
Los cambios en la hematopoyesis se concretan en un aumento de las formas jóvenes eritrocitarias,
aumento de la leucocitosisy de la granulocitosis, linfopenia y eosinopenia, con disminución de los
niveles de hierro sérico.
En cuanto a los cambios hemodinámicos, a nivel general se producirá bradicardia, ligero aumento
de la T.A., disminución del gasto cardíaco y disminución del volumen sistólico.
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Enfermería en diferentes etapas del ciclo vital
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 Cambios en el aparato respiratorio
Los cambios a este nivel son muy rápidos y se produce una disminución de la capacidad respiratoria.
Se observa un aumento de la capacidad residual, junto con el consiguiente aumento del volumen
residual. Hay un descenso de la capacidad inspiratoria y un aumento de la ventilación en reposo
y del consumo de oxígeno, que originará una disminución de la capacidad para la realización de
ejercicio físico.
 Cambios en el peso, balance hídrico y equilibrio hidroelectrolítico
Durante el puerperio se dará un balance hídrico negativo: habrá un aumento de las pérdidas frente
a los ingresos.
Se observa una disminución de la progesterona y un aumento de la aldosterona, junto con la elevación de la concentración de sodio y otros cationes, incrementándose también el número de aniones.
 Cambios metabólicos
Todo lo que aumentó en la gestación retorna a sus cifras iniciales durante el puerperio:

Disminución de los niveles séricos de colesterol y triglicéridos aumentados de forma fisiológica
durante el embarazo.

Disminución de la glucemia posprandial y basal.

Disminución de los niveles de fosfatasa alcalina hepática y aumento de la creatina-cinasa y de la
lactato-deshidrogenasa en plasma, por el incremento de la actividad muscular durante el parto.
 Cambios en el equilibrio ácido-básico
Lo más significativo es el aumento del pH materno que acontece en los días siguientes al parto.
 Cambios endocrinos
Se producirá durante esta fase una disminución de las hormonas placentarias: lactógeno placentario
humano y gonadotropina coriónica, así como de los estrógenos, progesterona, FSH y LH. Aumentará
la concentración de prolactina considerablemente.
 Cambios en el sistema osteotendinoso
Se produce una rectificación de las curvaturas de la espalda, con corrección del eje de equilibrio corporal, que vuelve hacia adelante. Desaparece la seudohiperlordosis lumbar. Habrá un aumento de la
consistencia tendinosa por disminución de los niveles de progesterona y se producirá un aumento
de tono de la musculatura abdominal (músculos rectos del abdomen), musculatura pélvica y de la
espalda.
3.2.2. Cambios físicos de carácter obstétrico
 Cambios a nivel uterino
Tras el parto, el útero queda situado a la mitad de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis.
En las horas siguientes (y, sobre todo, motivado por la retención de coágulos, fruto de los procesos
hemostáticos), se produce un aumento del tamaño del mismo, pudiendo llegar a nivel del ombligo.
Destaca también en estas primeras horas la dureza y firmeza de este órgano, provocada por la contractura masiva de sus fibras musculares con fines hemostáticos.
Progresivamente, a medida que avanza el puerperio, el útero va disminuyendo de tamaño:
Unidad 1

Al final de la primera semana, el fondo uterino se palpará encima de la sínfisis del pubis.

Al final de la segunda semana, es imposible palparlo, ya que está intrapélvico.

Al final de la sexta semana, considerada la conclusión del puerperio, es de una tamaño y peso
casi iguales a los previos a la gestación.
Paralelamente a la disminución de tamaño, se producirá una regeneración del endometrio, que
puede estar totalmente reparado en torno a la 3.ª o 4.ª semanas.
 Loquios
Se denomina así a la secreción posparto que se origina en la cavidad uterina. La cantidad, color y
aspecto general van modificándose a lo largo de los días del puerperio.
La primera semana se caracteriza por un aumento de los mismos (las ¾ partes se expulsan en esta
primera semana), son de color rojo y se constituyen sobre todos de restos hemáticos.
Entre los siete y diez días, son de color rosado y disminuye ostentosamente la cantidad. Después se
tornarán más claros, de color amarillento, sin apenas células hemáticas y darán la sensación de flujo
abundante. Aproximadamente alrededor de los quince días, desaparece la emisión de loquios.
Es importante destacar el olor peculiar de estas secreciones y tener en cuenta que ante cualquier
olor fétido y sospechoso se ha de pensar en una posible infección por retención de restos.
 Cambios en el cuello uterino
Es a este nivel donde quedan los cambios más permanentes. La primera semana se observa un cuello edematoso, flácido, hiperémico y con múltiples desgarros. Hacia la quinta o sexta semanas, ha
adquirido una coloración mas rosada, ha disminuido el edema y presenta el aspecto característico
del denominado «hocico de tenca».
 Cambios vaginales
Los cambios descritos a nivel del cuello uterino podrían ser extrapolados a la vagina, que en un primer momento se muestra hiperémica y edematosa. La vagina vuelve a sus características iniciales
aproximadamente a las tres o cuatro semanas.
 Cambios en la glándula mamaria
La ingurgitación mamaria por la «subida» de la leche se produce aproximadamente entre las 24 y
las 72 horas del parto. Este proceso va a ocasionar un aumento fisiológico de la temperatura y del
tamaño y turgencia de las mamas, que desaparecerá siempre antes de las 24 horas.
La primera secreción es el calostro, muy rico en minerales y proteínas, azúcares, ácidos grasos e
inmunoglobulinas A, que dotan de defensas naturales al recién nacido. A continuación, vendrá la
leche de transición, para luego pasar a la leche definitiva, en la que hay una disminución del aporte
de ácidos grasos.
3.2.3. Cambios psicológicos y sociales
Aparece o se reagudiza el vínculo madre-hijo. El primer contacto se producirá cuando al madre lo
desee, teniendo en cuenta las diferentes características que presentan las mujeres en este punto:
mientras que unas pretenden el contacto inmediato, otras prefieren relegarlo a otro momento de
mayor calma.
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Se producirá una modificación del rol social. Tras el parto se pasa de ser hija a ser madre y de ser esposa a ser madre, hecho que puede ocasionar cambios de conductas que, lejos de ser patológicos,
deberán conocer y tener en cuenta, tanto la familia como la propia puérpera.
La forma de adaptarse al nacimiento de un hijo difiere de unas madres a otras. Se puede pedir un
contacto inmediato y continuo, pueden rehusarlo por un momento o pueden quererlo y a la vez
rechazarlo.
Cualquiera que sea la actitud, ha de ser respetada por el personal y valorada por si pudiera aparecer
la patología.
3.3. CLASIFICACIÓN Y CUIDADOS
Cronológicamente, las podemos dividir en tres partes
Puerperio inmediato
Puerperio intermedio
u hospitalario
Puerperio tardío
El que acontece en las
dos horas siguientes
del parto
Es aquel que
transcurre durante
los días de ingreso
Es aquel que llega hasta
las 6 semanas tras el parto
y trascurre en el ámbito
domiciliario
 Puerperio inmediato
Durante el puerperio inmediato, la matrona ha de intentar promover el bienestar tanto materno
como fetal; detectar precozmente las complicaciones si las hubiera, sobre todo las que conciernen
a los sangrados anómalos, sin obviar el fomento de la lactancia materna y el establecimiento de vínculos afectivos entre la madre, el padre y el recién nacido, siempre y cuando fuera posible.
La principal complicación que puede surgir en este momento es la presencia de hemorragia excesiva, generalmente debida a una hipotonía uterina o a algún desgarro.
Se hace preciso durante esta etapa:

La toma de las constantes vitales, que incluirán tensión arterial, frecuencia cardíaca y temperatura.

Vigilar la administración de oxitócicos.

Palpación del fondo uterino, a fin de comprobar la contracción del mismo.

Control de la micción, que, si no fuera espontánea, habría de lograrse por sondaje vesical.

Valoración del perineo y la episiotomía si la hubiera.

Asegurar el descanso de la mujer.

Favorecer la lactancia materna.

Vigilar el estado de las mamas.

Valoración de los loquios en cuanto a cantidad, color y presencia de coágulos.
Unidad 1
 Puerperio hospitalario o intermedio
Esta etapa comprende los dos o tres días siguientes al parto. En estos momentos, la mujer estará
ingresada en una planta de puerperio.
Durante este período debe tenerse en cuenta:

Estado general de la mujer.

Control de las constantes vitales, al menos dos veces al día. Se hace imprescindible descartar:
− Presencia de hipotensión y taquicardia, que podrían ser signos de hemorragia.
− Presencia de taquicardia y febrícula, que podría ser signo de infección.

Valorar la involución uterina.

Valoración de los loquios en cuanto a cantidad, olor, presencia de coágulos, aspecto y color.

Valoración perineal, observando la evolución de la episiotomía si la hubiera o de cualquier otro
desgarro.

Valoración de las mamas.

Valoración de la eliminación intestinal y vesical.

Valorar cualquier signo de infección materna con las manifestaciones ya citadas.

Educación para la salud en lo que concierne a la lactancia materna, los cambios que experimenta
el organismo materno o sobre cualquier otro respecto que demande la mujer relacionado con
su maternidad.
 Puerperio tardío o domiciliario
Es el que transcurre en condiciones normales en el domicilio de la puérpera. Abarca hasta aproximadamente las seis semanas, los cuarenta días, y acaba con la corrección de todas las modificaciones
producidas durante la gestación.
Los cambios acontecidos en esta fase los podemos clasificar del mismo modo que cuando se describieron aquellos que ocurrían durante el embarazo.
Se dividirán, por lo tanto, en:

Cambios físicos de carácter general y obstétrico.

Cambios psicológicos.

Cambios sociales.
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BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA REFERIDA
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