ESTADÍSTICA DE NACIMIENTO VIVO OCURRIDO EN EL

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Consulado General en Toronto | 365 Bloor Street East - Suite 1904 | Toronto, Ontario. Canadá M4W 3L4
R.A.
ESTADÍSTICA DE NACIMIENTO
VIVO OCURRIDO EN EL EXTERIOR
BOLETA N° __________
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
SECCIÓN I
DATOS DEL REGISTRO
Código
1. Lugar del registro:
PRIMER NOMBRE:
SECCIÓN III
DATOS DE LA MADRE
AL NACER EL NIÑO
1. Residencia habitual en el exterior:
Código
SEGUNDO NOMBRE:
SECCIÓN IV
DATOS DEL PADRE
AL NACER EL NIÑO
Código
1. Lugar de Nacimiento:
En Venezuela 1 ____________
País _______________________
País _______________________
Localidad ___________________
Localidad ___________________
En el exterior 2 ____________
País
Tiempo de residencia __________
2. Fecha de Nacimiento:
Embajada o Consulado
2. Residencia habitual en Venezuela:
___________________________
Entidad Federal _____________
2. Fecha de registro:
Municipio __________________
Parroquia _________________
________
Día
________
Mes
________
Año
Localidad __________________
3. Lugar de Nacimiento:
3. Número de Partida:
SECCIÓN II
DATOS DEL NACIMIENTO
4. Lugar de ocurrencia:
_______
Día
_______
Mes
_______
Año
3. Edad en años cumplidos
(al nacer el niño)
_________________________
Años
4. Sabe leer y escribir:
1 Sí
En Venezuela 1 _____________
Entidad Federal
__________________________
Entidad Federal
2 No
5. Último grado o año aprobado
y nivel educativo:
En el exterior 2 _____________
País
Ninguno
1
4. Fecha de Nacimiento:
Pre-escolar
2
Primaria (1 al 6)
3
Básica (7 al 9)
4
Año
Media Diversificada y
Profesional (1 a 3)
5
Año
Superior
6
Ignorado
7
_______
Día
_______
Mes
_______
Año
Grado
País _______________________
Localidad __________________
5. Fecha de nacimiento:
________
Día
________
Mes
_________________________
Años
6. Situación conyugal:
________
Año
6. Sexo:
1 Masculino
5. Edad en años cumplidos
(al nacer el niño)
2 Femenino
7. Peso al nacer:
_______________________ Kgs.
Soltera
1
Viuda
4
Casada
2
Unida
5
Divorciada
3
Separada
6
6. Profesión u ocupación habitual:
________________________
OBSERVACIONES
7. Años de Matrimonio o unión:
____________________________
1 Ninguno 2 Menos de 1 año
3 Un año o más ¿Cuántos? ____
____________________________
8. Número de hijos tenidos:
____________________________
A. Nacidos vivos
incluyendo el presente:
____________________________
____
8. Nacimiento ocurrido en:
B. Actualmente vivos,
incluyendo el presente:
____
____________________________
Hospital ????????..
1
C. Nacidos vivos que han
fallecido:
____
Clínica particular ????..
2
D. Muertes fetales:
____
Casa particular ?????.
3
9. Sabe leer y escribir:
Otros ?????????..
4
1 Sí
____________________________
____________________________
____________________________
2 No
10. Último grado o año aprobado
y nivel educativo:
9. Tipo de parto:
Sencillo ???????..
1
Ninguno
1
Doble ????????..
2
Pre-escolar
2
Triple ????????..
3
Primaria (1 a 6)
3
Cuádruples o más ???
4
Básica (7 a 9)
4
Año
Media Diversificada
y Profesional (1 a 3)
5
____________________________
Año
Superior
6
SELLO Y FIRMA DE LA AUTORIDAD
Ignorado
7
10. Asistente del parto:
Médico ???????..
1
Comadrona ?????..
2
Otro .????????..
3
Grado
11. Profesión u ocupación habitual:
__________________________