Tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva: técnicas

Sección V
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Tratamiento endoscópico de
la hemorragia digestiva: técnicas
E. Brullet Benedí y R. Campo Fernández de los Ríos
ANTECEDENTES
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La hemorragia digestiva es una de las causas más frecuentes de hospitalización en
patología digestiva. En nuestro país, la hemorragia digestiva alta (HDA) presenta una incidencia de 47 casos por 100.000 habitantes y año, con una mortalidad del 5,5%, y un coste
estimado por episodio de hemorragia de 2.000 a 3.000 euros. Así mismo, la gran mayoría
de los episodios de HDA (80-90%) son de causa no varicosa siendo la úlcera péptica (UP)
la etiología más frecuente. No obstante, en las 2 últimas décadas diversos estudios han
constatado notables cambios epidemiológicos de la hemorragia digestiva. Aunque en términos globales se observa una reducción de la incidencia de HDA por UP, se constata también
un progresivo aumento de la incidencia de hemorragia digestiva baja (HDB), complicación
que ocurre principalmente en pacientes de edad avanzada y con patología asociada, y que
conlleva una importante utilización de recursos sanitarios.
Desde la publicación de los primeros estudios controlados en la década de los ochenta,
la terapéutica endoscópica, junto con el desarrollo de potentes fármacos antisecretores, ha
cambiado drásticamente el manejo y los resultados clínicos de los pacientes con HDA. Un
hecho fundamental fue el conocimiento del valor predictivo de los estigmas endoscópicos,
siendo bien conocido que aproximadamente entre el 30 y el 50% de las lesiones presentan
estigmas endoscópicos de alto riesgo: sangrado activo, vaso visible (fig. 41-1) y coágulo
adherido. Dichos estigmas se asocian a un alto riesgo de persistencia o recidiva hemorrágica y, por tanto, son susceptibles de tratamiento endoscópico. Por el contrario, las lesiones
con fondo limpio o con manchas de hematina presentan un bajo riesgo de recidiva y no
deben ser tratadas endoscópicamente. Se dispone de suficiente evidencia acerca de la
seguridad y eficacia de la hemostasia endoscópica en la reducción de las tasas de recidiva
hemorrágica, necesidad de cirugía y mortalidad en la HDA. Las causas más frecuentes de
HDB son diverticulares, vasculares y yatrogénicas (polipectomía principalmente). A pesar de
que la colonoscopia es la exploración de primera línea en la mayoría de centros, y de que
los métodos de hemostasia endoscópica son altamente eficaces, existe escasa evidencia
sobre su rendimiento diagnóstico y eficacia terapéutica frente a la radiología y la cirugía,
respectivamente.
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
La exploración endoscópica debe realizarse en óptimas condiciones de seguridad (estabilidad hemodinámica, monitorización cardiorrespiratoria) y de confort para el paciente (seda-
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V. Endoscopia terapéutica
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Figura 41-1. Úlcera péptica con vaso visible no sangrante.
ción), así como en salas dotadas con equipos de reanimación, tomas de oxígeno y aspiración suficientes. Las técnicas endoscópicas de hemostasia requieren personal de soporte
entrenado para su preparación, manipulación y aplicación.
En pacientes con hemorragia digestiva, tanto alta como baja, es recomendable la realización de endoscopia precoz dentro de las primeras 24 h de ingreso. En la HDA, a pesar
de la limitada evidencia, en pacientes con sangre fresca en el aspirado nasogástrico y/o
inestabilidad hemodinámica debe considerarse la endoscopia inmediata (antes de 4 a
6 h). Respecto a la colonoscopia, es recomendable practicarla efectuando una limpieza
previa del colon siempre que las condiciones del paciente lo permitan. Un único estudio ha
mostrado una reducción significativa de la estancia hospitalaria cuando la colonoscopia se
practica antes de las 12 h del ingreso y con preparación previa.
Es recomendable la corrección de los trastornos de la coagulación en pacientes tratados
con anticoagulantes y hemorragia aguda. Sin embargo, dicho tratamiento no debe retrasar
la endoscopia de urgencia. En la HDA, no existe evidencia para recomendar el uso sistemático de agentes procinéticos, en especial la eritromicina intravenosa; aunque en pacientes
seleccionados (que han comido recientemente o presentan un estómago con gran cantidad
de sangre o coágulos) pueden utilizarse para mejorar el rendimiento diagnóstico.
Respecto al tipo de endoscopio, sería deseable disponer de videoendoscopios de amplio
canal operativo (3,7 mm) o de doble canal, aunque los videoendoscopios convencionales
permiten aplicar la mayoría de accesorios de hemostasia. Un aspecto importante es disponer
de un método eficaz de lavado que facilite identificar el origen del sangrado, y limpiar el lecho
de la lesión. En este sentido, la utilización de bombas de agua adaptables al canal operatorio
parece una opción más útil y cómoda que los lavados manuales durante la exploración.
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Tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva: técnicas
Dada la variedad de lesiones potencialmente sangrantes en el tubo digestivo, las unidades
de endoscopia deberían disponer y tener experiencia en al menos 2 métodos hemostáticos,
así como utilizar distintos accesorios. En la práctica endoscópica habitual los más habituales
son los métodos de inyección de sustancias, los métodos térmicos (termocoagulación y coagulación con argón plasma) y los métodos mecánicos (clips, bandas elásticas y endolazos).
Métodos de inyección
La inyección es el método endoscópico de primera línea en la mayoría de centros, en
especial la inyección de adrenalina sola o asociada a un agente esclerosante tanto en la
UP sangrante péptica como en lesiones vasculares (Dieulafoy), traumáticas (Mallory-Weiss)
o iatrogénicas (hemorragia tras polipectomía, resección de la mucosa o postesfinterotomía
biliar). Por su simplicidad, bajo coste, seguridad y eficacia, la inyección endoscópica de adrenalina es el método hemostático más utilizado, especialmente en Europa. Habitualmente
se emplea en dilución 1/10.000, con inyecciones de 0,5-1 ml a través de un catéter desechable de aguja en los 4 cuadrantes y en el centro de la lesión o del punto sangrante, hasta
un total de 10-20 ml. El efecto hemostático se debe principalmente a la vasoconstricción y
al edema tisular que resultan en una compresión sobre el vaso sangrante. Dicho efecto es
transitorio, por lo que la inyección de adrenalina sola se asocia a una tasa de recidiva hemorrágica entre el 20 y el 30%. Por este motivo, se recomienda la inyección adicional de otras
sustancias (polidocanol, etanol, etanolamina) para conseguir trombosis venosa o arterial y
hemostasia permanente. Ninguna de las sustancias, empleada sola, ha demostrado superioridad frente a las demás en los estudios comparativos publicados hasta la actualidad.
Recientemente, un metanálisis que incluyó 17 estudios controlados con 1.763 pacientes
ha mostrado que la asociación de adrenalina con un segundo método endoscópico (polidocanol u otro esclerosante, térmico o clip) en comparación con la inyección de adrenalina
sola reduce de forma significativa el riesgo de recidiva hemorrágica (18,4-10,6%) (odds ratio
[OR]: 0,53; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,40-0,69), la necesidad de cirugía urgente
(11,3-7,6%) (OR: 0,64; IC del 95%: 0,46-0,90), y la mortalidad (5,61-2,6%) (OR: 0,51; IC del
95%: 0,31-0,84). Dicha combinación es también muy útil en otras lesiones con sangrado
activo (Dieulafoy, Mallory-Weiss, postesfinterotomía biliar). Aunque raramente reportada, la
complicación más frecuente es la necrosis de la pared digestiva; habitualmente asociada a
la inyección de grandes volúmenes.
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Métodos térmicos
Los métodos térmicos más utilizados son la electrocoagulación bipolar o multipolar y la
sonda de calor y, a diferencia de Europa, dichos métodos son más utilizados en Estados
Unidos y Japón. En la actualidad la coagulación monopolar está en desuso por el riesgo de
perforación, dada la imposibilidad de controlar la profundidad del daño tisular. La electrocoagulación bipolar o multipolar y la sonda de calor son métodos de contacto que utilizan el
principio de coagulación coaptiva, mediante el cual se ejerce presión mecánica comprimiendo el vaso con la sonda, y posteriormente se aplica calor para conseguir la hemostasia.
Una ventaja adicional es que algunas sondas de electrocoagulación multipolar presentan
un diseño especial que permite su aplicación tangencial. La eficacia de métodos térmicos
es superior a la inyección de adrenalina sola, y similar a la combinación de adrenalina con
otra sustancia. Se ha sugerido que la inyección de adrenalina seguida de un método térmico mejora significativamente los resultados en el subgrupo de pacientes con sangrado
activo, tanto en UP sangrante como en la lesión de Dieulafoy.
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V. Endoscopia terapéutica
Otro método es la coagulación con gas argón que, a diferencia del anterior, es una modalidad de no contacto; lo cual sería teóricamente una desventaja al no ejercerse compresión
directa contra el vaso sangrante. Los 3 estudios controlados y su metanálisis no demuestran ninguna superioridad sobre los otros métodos térmicos en UP sangrante. Además, el
gas argón difunde mal a través de la sangre; lo que supone una desventaja en pacientes
con sangrado activo. Probablemente, su indicación principal es el tratamiento de la gastropatía asociada a la hipertensión portal y de otras lesiones vasculares (angiomas y angiodisplasia de cualquier localización, y la proctitis actínica).
Métodos mecánicos
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Los métodos mecánicos de uso habitual son los clips metálicos, las bandas elásticas y
los endolazos.
La aplicación de clips metálicos es una atractiva modalidad terapéutica para conseguir
la hemostasia, método que teóricamente actuaría de forma similar a la ligadura quirúrgica.
En la actualidad, el diseño de los clips permite una aplicación relativamente fácil y existen
diversos tipos comercializados:
– QuickClip® (Olympus Optical, Tokio, Japón) que tiene la ventaja de que ser rotable, pero
sólo puede ser abierto una vez antes de aplicarse.
– Resolution Clip® (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, Estados Unidos) que aunque no es rotable permite ser abierto y cerrado antes de dispararlo.
– Triclip® (Cook Endoscopy, Winston-Salem, North Carolina, Estados Unidos) que es un
clip con 3 palas.
En estudios experimentales no se han observado diferencias en términos de eficacia
hemostática y, en modelos animales, el Resolution Clip® tardó más tiempo en desprenderse
de forma significativa (el 58% de los casos permaneció adherido más de 2 semanas sobre
la lesión, frente al 30% del clip de Olympus y el 11% del Triclip® de Cook). En el único estudio comparativo, el QuickClip® fue significativamente más eficaz que el Triclip® en la obtención de hemostasia (94 frente a 76%, p = 0,01) en pacientes con UP y vaso sangrante.
Hasta la actualidad, se han publicado 15 estudios controlados que comparan la eficacia
hemostática de los clips frente a otros métodos endoscópicos. Un reciente metanálisis de
dichos estudios que incluye a 1.156 pacientes (390 pacientes con aplicación sólo de clips,
242 de clip combinado con inyección, 359 inyección únicamente, y 165 termocoagulación
con o sin inyección) ha mostrado que la tasa de hemostasia definitiva fue superior con
clips (86,5%) frente a inyección (75,4%) (riesgo relativo [RR]: 1,14; IC del 95%: 1,00-1,30).
Así mismo la combinación de clips e inyección fue superior (88,5%) que la inyección sola
(78,1%) (RR: 1,13; IC del 95%: 1,03-1,23) con una significativa reducción de la necesidad
de cirugía pero no de la mortalidad. La eficacia hemostática de los clips fue similar a la
termocoagulación (81,5 frente a 81,2%) (RR: 1,00; IC del 95%: 0,77-1,31). Un hecho destacable fue la baja tasa de eficacia de los clips en lesiones situadas en la cara posterior del
bulbo duodenal, la cara posterior del cuerpo gástrico y la curvatura menor gástrica; lo que
refleja la dificultad de aplicación tangencial.
Entre los inconvenientes del uso de los clips cabe destacar su elevado coste económico,
ya que en la práctica clínica habitualmente es necesaria la aplicación de varios clips, así
como la curva de aprendizaje, habiéndose reportado tasas inferiores de eficacia hemostática en endoscopistas con menor experiencia. La disponibilidad de nuevos dispositivos que
permitan la aplicación de varios clips simplificará su aplicación. Aparte de su eficacia en la
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A
B
Figura 41-2. A) Lesión de Dieulafoy duodenal con sangrado activo. B) Imagen del “pólipo” formado tras la
aplicación de banda elásticas.
UP, se han comunicado buenos resultados en pacientes con lesión de Dieulafoy de cualquier
localización. Otra indicación para el uso de clips es el control del sangrado durante o tras
los procedimientos de terapéutica endoscópica diversa (polipectomía, dilatación, resección
de la mucosa, etc.).
En relación con las bandas elásticas, su uso está bien establecido para el control de la
hemorragia por varices esofágicas. No está bien establecida su utilidad en la UP dado que
la naturaleza fibrosa de la lesión impide en muchas ocasiones aspirar el tejido en el interior
del capuchón. La aplicación de bandas es muy eficaz para tratar las lesiones vasculares
(fig. 41-2) tipo angiodisplasia, angioma o Dieulafoy en el estómago y el recto. La banda
elástica produce isquemia de la mucosa y, en el caso de la lesión de Dieulafoy, la posterior destrucción del vaso por necrosis. El uso de bandas en el intestino delgado y el colon
está discutido por el riesgo de posterior perforación tras atrapamiento del peritoneo por la
banda, aunque se han comunicado buenos resultados y sin complicaciones mediante la utilización de bajas presiones de succión. El principal inconveniente de las bandas radica en
la necesidad de extraer el endoscopio para montar el dispositivo. El capuchón, a pesar de
ser transparente, limita la visibilidad y puede dificultar la posterior localización de la lesión
sangrante. En estos casos, el marcaje de la lesión previamente a la ligadura puede ser de
gran utilidad.
Los endolazos son de gran utilidad tanto en la prevención de hemorragia en pólipos de
grueso pedículo, como en los casos de hemorragia pospolipectomía.
ACTITUD TRAS FRACASO DE LA HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA
La actitud ante la recidiva hemorrágica dependerá de la naturaleza y localización de la
lesión, así como de la situación y características de cada paciente. En pacientes con HDA
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V. Endoscopia terapéutica
por UP, la recomendación general es llevar a cabo un segundo intento de tratamiento endoscópico, aunque sólo se basa en un único estudio con resultados muy claros a favor del
retratamiento endoscópico (reducción de la necesidad de cirugía sin aumentar ni la mortalidad ni el riesgo de complicaciones asociadas al tratamiento endoscópico o a la cirugía
de rescate cuando era necesaria). Las alternativas en los pacientes en los que fracasa el
tratamiento endoscópico son la cirugía y la embolización arterial por vía percutánea.
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Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica
(EC) y grado de recomendación (GR)
Recomendaciones terapéuticas
EC
GR
La realización de la endoscopia debe hacerse de forma precoz (dentro de las primeras 24 h de ingreso) e inmediata (antes de las 4-6 h) en pacientes
con hemorragia grave
1c
A
El tratamiento hemostático no está indicado en pacientes con lesiones endoscópicas de bajo riesgo (úlcera limpia o mancha plana de hematina)
1a
A
Los pacientes con lesiones con sangrado activo, vaso visible no sangrante o coágulo adherido tienen indicación de tratamiento endoscópico
1a
A
La inyección de adrenalina sola no consigue resultados óptimos; por ello, debe asociarse a un segundo método hemostático endoscópico (clips,
termocoagulación o esclerosantes)
1a
A
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva: técnicas
PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
– Es necesario averiguar cuál es el beneficio clínico real que puede tener el uso de
sondas de ultrasonidos para el estudio vascular de la lesión sangrante y la predicción
del riesgo de recidiva.
– Deberían investigarse métodos que mejoren el rendimiento diagnóstico (procinéticos
eficaces y seguros).
– Ha de detallarse cuál debe ser la conducta ante las lesiones con coágulo adherido
que no se desprende con lavado intensivo. Aunque parece que la inyección a través
del coágulo reduce el riesgo de recidiva, no hay evidencia ni a favor ni en contra de la
utilización de métodos más agresivos (como el guillotinado del coágulo o la movilización
con pinza de biopsia).
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– D ebería clarificarse si es adecuada la realización sistemática del second-look
endoscópico.
– Existe poca evidencia acerca de la seguridad del uso de bandas elásticas en intestino
delgado y colon.
– Deberían desarrollarse nuevos dispositivos hemostáticos, como clips metálicos o
de otros materiales que permitan una buena maniobrabilidad (rotación, abrir y cerrar
cuantas veces se precise) y aplicación de clips sucesivos.
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