Sesion Urgencias - Area de salud de Badajoz

SEDACIÓN
EN
URGENCIAS
FRAN PEREZ
R4 MFYC
(por poco tiempo)
INTRODUCCION
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Práctica clinica: dolor y/o ansiedad de los pacientes.
Reducir efectos indeseables, humanizar el acto medico: calidad asistencial.
Objetivo: control efectivo y seguro del dolor y ansiedad, movimientos y
perdida de memoria.
Urgencias: monitorizacion de la situación respiratoria y cardiovascular,
antagonistas especificos.
INTRODUCCION
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Primer estudio:
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Use of i.v. fentanyl in the outpatient treatment of pediatric facial trauma.
Billmire DA, Neale HW, Gregory RO. J Trauma 1985; 25: 1079-­‐80
Primera guia clinica de sedacion y analgesia para procedimientos:
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Guidelines for the elective use of consciencious sedation, deep sedation
and general anesthesia in pediatric patients. Anonymous. Pediatrics 1985;
76:317-­‐21
DEFINICION
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Administración de fármacos sedantes (con o sin analgesia), para inducir un
estado en el que el paciente tolorea procedimientos (diagnósticos o
terapéuticos) molestos con mantenimiento de la funcion cardiorrespiratoria:
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Disminucion del nivel de consciencia.
funcion respiratoria independiente (reflejos protectores).
Sedacion profunda o anestesica: resultado indeseable (quirófano y
anestesiologo).
Seudoanalgesia: inhibicion del estimulo doloroso.
DEFINICION
DEFINICION
RASS CLASIFICACION
DEFINICION
CLASIFICACION RAMSEY
INDICACIONES
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Nivel de ansiedad y escasa colaboracion.
Necesidad de inmovilizacion.
Dolor: por su patologia o procedimiento.
Grado de comodidad del equipo actuante.
Situación clínica
Indicaciones
Necesidades
Procedimientos no invasivos
TAC, EKG, Ecografía.
Control de movimientos.
Procedimientos asociados con dolor de escasa intensidad y elevada ansiedad
Procedimientos dentales, extracción
CCEE, catéter venoso, sutura de heridas, PL, irrigación ocular, flebotomía, taponamiento nasal anterior.
Sedación.
Ansiolisis.
Control de movimientos.
Procedimientos asociados con dolor y ansiedad intensos
Incisión y drenaje de abscesos,
artrocentesis, desbridamiento de quemaduras, cardioversión electrica, cateter venoso central, extracción de CCEE, reducción de fracturas y luxaciones, reducción de hernia, Rx intervencionista, sutura de heridas, paracentesis, parafimosis, agresiones sexuales, toracocentesis, tubo de toracostomía.
Sedación. Ansiolisis.
Analgesia.
Amnesia.
Control de movimientos.
CONTRAINDICACIONES
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Riesgos superan a los beneficios:
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Ausencia de consentimiento por parte del paciente.
Falta de experiencia en el manejo de farmacos sedantes, via aerea y/o
aparataje usado en la sedacion.
Alergia o hipersensibilidada los farmacos.
Ausencia del equipo de monitorizacion apropiado o incapacidad para
monitorizar al paciente durante la intervencion.
ANTES DEL PROCEDIMIENTO
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Informar al paciente, y obtener consentimiento informado (verbal o
escrito).
Historia clinica: anomalias de los sistemas organicos, experiencias previas
de sedacion y anestesia regional o general, alergias a fármacos, medicacion
habitual, tabaquismo, alcohol o sustancias de abuso.
Exploración fisica: pulso, frecuencia respiratoria, tension arterial, nivel de
consciencia, peso y evaluacion de vias aereas superiores.
ANTES DEL PROCEDIMIENTO
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Periodo de ayuno previo: pocos estudios que lo avalen. Si es urgente y no
admite retraso, no es contraindicacion la toma reciente de alimentos,
valorando riesgo beneficio, vigilando la posibilidad de vomitos.
Condicion fisica del paciente según la sociedad americana de
anestesiologia (asa): limitando la actuacion en urgencias los pacientes con
clasificacion1 y 2.
DURANTE EL PROCEDIMIENTO
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Conocimientos y habilidades necesarias: fármacos, antagonistas, complicaciones,
manejo de vía aérea y técnicas de soporte vital avanzado.
Presencia de otra persona cualificada en la vigilancia del paciente mientras se
realiza el procedimiento.
Medios técnicos necesarios para monitorizaciony manejo de complicaciones.
DURANTE EL PROCEDIMIENTO
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Monitorizacion: nivel de conciencia, ventilacion pulmonar, saturacion de
oxigeno por pulsioximetría, frecuencia cardiaca y tension arterial. EKG
continuo si enfermedades cardiovasculares o posibilidad de arritmias.
Via venosa: administracion de farmacos.
Registro de datos obtenidos de la monitorizacion del paciente como mínimo
antes de comenzar, tras la administracionde los farmacos, y al finalizar.
DESPUES DEL PROCEDIMIENTO
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Monitorización(hasta el alta).
Si antagonistas (Naloxona, Flumazenilo ), observación al menos 2 horas tras
su supresión.
Cuidados tras el alta (por escrito y verbal).
Registrar la situación del paciente antes del alta.
¿CON QUÉ SEDAMOS?
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FARMACO IDEAL:
Rápido comienzo de acción.
Ansiolisis, sedación, amnesia y analgesia.
Cese de su efecto al detener la administración.
Antagonista disponible.
Fácil administración y ajuste de dosis con margen terapeútico amplio.
Metabolismo no afectado por disfunción hepática o renal.
No interacciones, efectos adversos ni metabolitos activos.
Costo adecuado.
Sedación y analgesia: FENTANILO
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DIAZEPAM
DOSIS: 0,03-­‐0,1mg/kg IV
MIDAZOLAM
DOSIS: 0,1-­‐0,4 mg/kg (2-­‐5 mg en adulto de 70 años).
VIDA MEDIA: 1,5-­‐3h, máximo a los 3 min.
INDICACION: ansiolisis y sedación.
EFECTOS: amnesia retrógrada a los 2-­‐3 min, sedante, hipnótico, ansiolítico
y relajante muscular; hipotensión y taquicardia; abstinencia. Más
prolongado en pacientes con insuficiencia hepática, renal, obesidad (se
acumula en el tejido adiposo) y ancianos.
CONTRAINDICACIONES: hipovolemia.
ANTAGONISTA: Flumazenilo; bolos de 0,3mg hasta obtener respuesta
(mantenimiento 0,1-­‐0,4mg/h); arritmias, nauseas, vomitos, convulsiones,
agitación.
Alérgicos al huevo y soja.
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PROPOFOL
DOSIS: bolo 1-­‐2,5mg/kg; de mantenimiento 0,8-­‐5 mg/kg/h.
INDICACION: ansiolisis y sedación; adaptación a ventilación mecánica y TCE en
pacientes HD estables.
EFECTOS: a los 40 seg; no afectación de otros órganos; disminuye el metabolismo
cerebral y PIC, disminución de reactividad faríngea y laríngea, relaja la musculatura
bronquial y antiemético; hipotensión, depresión respiratoria (peor si combinación
con Fentanilo), bradicardia, moderado efecto inotropo negativo. Más prolongado
en obesos (lipofílico) y ancianos. Dolor a la punción (lidocaína).
CONTRAINDICACIONES: inestabilidad hemodinámica, hipovolemia y alergia al
huevo.
ANTAGONISTA: no existe.
Contraindicado en embarazo, lactancia y < 10 años.
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ETOMIDATO
DOSIS: 0,1-­‐0,3 mg/kg, en bolo IV lento.
INDICACION: inestabilidad hemodinámica (no tiene efecto hipotensor) y
cardioversión. De elección en intubación urgente, excepto si sepsis.
EFECTOS: a los 30seg; reduce la PIC; mioclonías, trismus, nauseas, vomitos,
depresión respiratoria. Mayor efecto en ancianos, insuficiencias renal y hepática.
Dolor a la punción. No efectos analgésicos: coadministración de fentanilo.
CONTRAINDICACIONES: insuficiencia suprarrenal.
ANTAGONISTA: no existe.
VIA IM.
Broncoespasmo si alergia a AAS.
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NEUROLEPTICOS: HALOPERIDOL
DOSIS: 0,5-­‐10mg en bolo lento (según severidad de agitación). Repetir dosis
cada 30min (máximo de 100mg/dia).
VIDA MEDIA: 14-­‐30 horas.
INDICACION: agitación psicomotriz. Potencian a los sedantes y opiaceos.
EFECTOS: en 11 minutos; disminuye la agitación y agresividad; inhibe la
acción de la dopamina a nivel del SNC; menos efectos cardiovasculares;
acción antiemética. SINTOMAS EXTRAPIRAMIDALES (sindrome
neuroléptico maligno y sintomas Parkinson-­‐like) y ANTICOLINERGICOS.
CONTRAINDICACIONES: Parkinson, depresión SNC, coma, sindrome de
Reye.
OPIACEOS: FENTANILO
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DOSIS: 50-­‐100microgr (1-­‐2 ml) en bolo; perfusión 50-­‐200microgr/h.
INDICACION: dolor moderado a severo.
EFECTOS: muy liposoluble, actúa a los 4-­‐5 min, duración 30min; menos
hipotensión y bradicardia que los mórficos; depresión respiratoria, tolerancia,
rigidez de musculos torácicos y abdominales (alteracion de la ventilación).
ANTAGONISTA: Naloxona 0,4mg IV cada 2-­‐3min hasta un máximo de 2-­‐3 mg.
Actúa en 1-­‐2ming, y dura unos 30-­‐100min. Perfusión: 0,5-­‐2 microgr/kg/min.
OPIACEOS: REMIFENTANILO
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DOSIS: en perfusión continua 0,1-­‐0,2 microgr/kg/min. Aumentar a 0,025
microgr/kg/min cada 5min. Si no conseguimos sedación adecuada, usaremos
Propofol.
INDICACION: sedación basada en la analgesia.
EFECTOS: en menos de 1min, desapareciendo a los 3-­‐4min; minimos efectos
cardiovasculares; nauseas y vomitos.
ANTAGONISTA: Naloxona 0,4mg IV cada 2-­‐3min hasta un máximo de 2-­‐3 mg.
Actúa en 1-­‐2ming, y dura unos 30-­‐100min. Perfusión: 0,5-­‐2 microgr/kg/min.
BARBITÚRICOS: TIOPENTAL
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DOSIS: 5-­‐7 mg/kg IV.
INDICACION: pacientes con aumento de PIC y hemodinamicamente
estables.
EFECTOS: a los 15seg (inconsciencia) y a los 30-­‐90seg (apnea).
CONTRAINDICACIONES: inestabilidad hemodinamica y porfiria.
Premedicación
con Midazolam
(evita psicosis).
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KETAMINA
DOSIS: 0,5-­‐2mg/kg (dosis baja si se usa con BZD o tiopental).
INDICACION: shock hipovolémico y broncoespasmo; dolor moderado a
severo.
EFECTOS: a los 30seg, con duración máxima de 10-­‐20min; taquicardia,
hipertensión, laringoespasmo, nausea, vomitos, aumento de la PIC,
hipersalivación (usar Atropina); puede exacerbar la esquizofrenia. EFECTO
ANALGESICO; broncodilatador y muy estable HD.
CONTRAINDICACIONES: aumento de la PIC, patología coronaria y vascular
grave, pacientes psiquiátricos.
¿CUAL ELEGIMOS?
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Pacientes SIN ELEVADO RIESGO: Propofol o Etomidato.
Pacientes CON ELEVADO RIESGO:
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HIPOTENSION: Etomidato o Ketamina (Propofol produce hipotensión).
GRADO DE RECOMENDACIÓN 2C
COMPLICACIONES VIA AEREA O RESPIRATORIAS: Ketamina, protege
los reflejos de la vía aérea, sin causar depresión respiratoria. GRADO DE
RECOMENDACIÓN 2C
ANCIANOS, sin comorbilidades
hemodinámica: Propofol.
importantes
y
estabilidad
CRITERIOS ALTA HOSPITALARIA
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El procedimiento es de bajo riesgo y no precisa monitorizacion adicional de
complicaciones.
Sintomas como, dolor, nauseas, mareo, se encuentran controlados.
Estabilidad hemodinamica (signos vitales y funciones respiratoria y
cardiaca).
Estado mental y función física del paciente, sin precisar asistencia.
Familiar que supervise al paciente en domicilio al menos las primeras 24
horas.
EN RESUMEN
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Sedación consciente: analgésicos y sedantes, con monitorización del paciente,
y valoración de efectos adversos.
Contraindicaciones relativas: comorbilidades, ancianos, dificultad respiratoria.
Al menos 2 profesionales deben realizar el procedimiento.
Monitorización (crucial): TA, FC y FR; saturación de oxigeno y capnografía,
ritmo cardiaco.
Complicaciones: depresión respiratoria, hipoxia, hipercapnia, inestabilidad
cardiovascular, vomitos, aspiracion.
Elegir bien los fármacos que se van a usar: recomendaciones anteriores.
Muchas Gracias
por todo