Enfermedades Ampollosas Autoinmunes

1
COMISIÓN DE BIOQUÍMICA DE LAS ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS
ENFERMEDADES AMPOLLOSAS AUTOINMUNES:Comentarios a informes
1. Introducción
Las Enfermedades Ampollosas Autoinmunes (EAA) son un conjunto de
enfermedades raras producidas por anticuerpos (Ac) dirigidos contra componentes
intraepidérmicos o subepidérmicos. La clínica de estas entidades está caracterizada
por la aparición de ampollas y erosiones en la piel y en las membranas mucosas. Si
tenemos en cuenta el lugar de formación de las ampollas, estas EAA se dividen en dos
grupos principales: pénfigos y penfigoides.
En el pénfigo se produce una acantolisis o pérdida de la cohesión entre las
células intraepidérmicas denominadas queratinocitos. Las tres principales formas
clínicas de pénfigo son: pénfigo vulgar (PV) caracterizado por una acantolisis
suprabasal; pénfigo foliáceo (PF) caracterizado por acantolisis de las capas altas del
estrato supraespinoso y pénfigo paraneoplásico (PNP) con acantolisis suprabasal y
necrosis de los queratinocitos. Otras formas clínicas son el pénfigo IgA y el pénfigo
inducido por fármacos.
En el grupo de los penfigoides encontramos las siguientes entidades clínicas:
penfigoideampolloso (PA), penfigoide gestacional (PG), penfigoide de mucosas o
cicatricial
(PM)
y
la
dermatomatosisampollosa
IgA
lineal
(DAL)
siendo
el
penfigoideampolloso la forma más frecuente de ellas. A diferencia de los pénfigos, el
penfigoideampolloso (PA) está producido por Ac dirigidos contra antígenos proteicos
presentes en las células subepidérmicos denominadas queratinocitos basales y que se
localizan en la membrana basal lo que provoca una pérdida de la unión entre la dermis
y epidermis.
2. Autoanticuerpos en las EAA
La mayoría de los anticuerpos asociados a EAA son de tipo IgG aunque
también pueden aparecer anticuerpos IgA (como en la DAL o en el pénfigo IgA) o IgE.
Los principales autoanticuerpos asociados a las EAA son:
Autor:
Dr.José Luis Garcia de Veas Silva
Fecha de creación 07/08/2013 12:04:00
2
COMISIÓN DE BIOQUÍMICA DE LAS ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS
a) Ac circulantes IgG anti sustancia intercelular (ICS, intercelular substance)
dirigidos contra antígenos proteicos (desmogleínas 3 y 1, desmoplaquinas,
desmocolina 1) localizados en los desmosomas de losqueratinocitos de la
epidermis. Se presentan en los pénfigos y están dirigidos contra las
desmogleínas 3 y 1 en el PV, contra la desmogleína 1 en el PF mientras que
en el PNP están dirigidas contra las plaquinas (desmoplaquinas, envoplaquinas
y periplaquinas).
b) Ac circulantes IgG anti membrana basal (MBZ, basementmembranezone)
dirigidos contra antígenos presentes en los hemidesmosonas de los
queratinocitos basales presentes en la unión dermoepidérmica o membrana
basal. Se observan en el PA donde los Ac están dirigidos contra dos antígenos
localizados en los hemidesmosomas de la membrana basal: BP230 o antígeno
mayor de 230 kDa y BP180 o antígeno menor de 180 kDa.
Por
inmunofluorescencia
indirecta
(IFI)
se
identifican
los
patrones
correspondientes a los autoanticuerpos asociados a las EAA: patrón sustancia
intercelular (ICS) y patrón membrana basal (MBZ). El principal sustrato empleado es
esófago de primate y se emplea un título de partida de 1/20. Otros sustratos
empleados son esófago de cobaya que presenta una mayor sensibilidad para detectar
los anticuerpos MBZ y vejiga de rata que se emplea para distinguir el PNP del PV y
PF. Otros métodos de detección empleados son el enzimoinmunoanálisis (ELISA), la
inmunotransferencia y la inmunoprecipitación.
3. Consideraciones generales en los informes
El estudio de anticuerpos en las EAA por el laboratorio debe ser realizado
como complemento a otras pruebas diagnósticas y deben ser solicitados cuando
exista sospecha clínica. El informe de laboratorio debe incluir:
a) Tipo de técnica utilizada.
b) Sustrato y título si la técnica es Inmunofluorescencia Indirecta (IFI).
c) Valores de referencia (VR) realizados por el propio laboratorio en su población
y unidades.
d) Sensibilidad y especificidad, VPP, VPN, cocientes de probabilidad (LR+/LR-)
según lo que se disponga. Se informará acerca de la participación en control de
Autor:
Dr.José Luis Garcia de Veas Silva
Fecha de creación 07/08/2013 12:04:00
COMISIÓN DE BIOQUÍMICA DE LAS ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS
3
calidad externo europeo. Estos últimos datos deben incluirse en el catálogo de
técnicas del laboratorio consultable vía web si el Hospital dispusiera de ella
para no alargar la información del informe.
4. Comentarios a los informes de laboratorio
Comentario 0: Análisis por inmunofluorescencia indirecta (IFI)
El análisis por IFI se realiza normalmente usando secciones de esófago de
primate como sustrato con una dilución inicial de 1/20 y se confirma mediante ELISA ó
inmunotransferencia.
Comentario 1: Diagnóstico de pénfigos
La presencia de anticuerpos circulantes anti-sustancia intercelular (ICS) por IFI
a títulos superiores a 1/20 o por ELISA (desmogleínas 3 y 1) en pacientesjunto a una
clínica compatible, localización de acantolisis en el estudio histológico y demostración
de la existencia de depósitos de IgG en la superficie de los queratinocitos por
inmunofluorescencia directa (IFD) orienta al diagnóstico de pénfigo.
Comentario 2: Diagnóstico de penfigoide ampolloso
La presencia de anticuerpos circulantes anti-membrana basal (MBZ) por IFI a
títulos superiores a 1/20o anti BP230 y/o BP180 identificados por ELISA en pacientes
junto a una clínica compatible y la observación en el estudio histológico de depósitos
de IgG o C3 en la zona de la membrana basal por IFD, orienta al diagnóstico de
pénfigoide ampolloso.
Comentario 3: Pronóstico y monitorización de los pénfigos por ELISA
Los Ac circulantes anti-sustancia intercelular (antígenos desmogleínas 3 y 1)
medidos por ELISA se correlacionan con la gravedad y actividad de la enfermedad
para el Pénfigo Vulgar y el Pénfigo Foliáceo de modo que sus niveles se modifican
como respuesta al tratamiento. Se recomienda determinar por ELISA estos Ac durante
Autor:
Dr.José Luis Garcia de Veas Silva
Fecha de creación 07/08/2013 12:04:00
COMISIÓN DE BIOQUÍMICA DE LAS ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS
4
la monitorización cada mes en las fases activas y cada tres meses en las fases
estables de la enfermedad. Los títulos de IFI no se correlacionan siempre con la
actividad de la enfermedad por lo que no se recomiendan para la monitorización.
Comentario 4: Monitorización del penfigoide ampolloso por ELISA
Los Ac circulantes anti-membrana basal (contra el dominio NC16A del antígeno
BP180) medidos por ELISA se correlacionan con la actividad de la enfermedad y se
modifican sus niveles como respuesta al tratamiento en el Penfigoide Ampolloso. Se
recomienda determinar por ELISA estos Ac durante la monitorización cada mes en las
fases activas y cada tres meses en las fases estables de la enfermedad. Los títulos de
IFI no se correlacionan siempre con la actividad de la enfermedad y además en el
caso del Penfigoide Ampolloso no permite discriminar entre los antígenos BP180 y
BP230 por lo que no son aconsejables para la monitorización.
Comentario 5: Interferencias por ANA, AMA o ASMA
Los anticuerpos antinucleares (ANA), anti-mitocondriales (AMA) y anti-músculo
liso (ASMA) pueden reaccionar con el sustrato de esófago e interferir. La presencia de
esos anticuerpos debería ser confirmada en el sustrato apropiado.
Comentario 6: Reactividad cruzada con grupos sanguíneos
Se pueden obtener falsos positivos en pacientes con el grupo sanguíneo O por
la presencia de anticuerpos de tipo IgG o IgM dirigidos contra antígenos A o B y que
producen un patrón atípico en IFI similar al patrón sustancia intercelular (ICS).
5. Bibliografía
Campos Dominguez M, Suárez Fernández R, Lázaro Ochaita . Métodos diagnósticos
en las enfermedades ampollosas subepidérmicas autoinmunes. ActasDermosifiliogr.
2006;97(8):485-502.
Hughes RG, Surmacz, MJ, Karim AR, Bradwell AR. Atlas of tissue autoantibodies.Third
Edition 2008.PublishedbyTheBindingSite Ltd.
Autor:
Dr.José Luis Garcia de Veas Silva
Fecha de creación 07/08/2013 12:04:00
COMISIÓN DE BIOQUÍMICA DE LAS ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS
5
PohlaGubo C, Hinter H. Direct and indirect immunofluorescence for the diagnosis of
bullous autoimmune diseases. DermatolClin. 2011,29(3):365-72
Schmidt E, Zillikens D.The diagnosis and treatment of autoimmune blistering skin
diseases.DtschArztebl Int. 2011;108(23):399-405
Schmidt E, Dähnrich C, Rosemann A, Probst C, Komorowski L, Saschenbrecker
S, Schlumberger W, Stöcker W, Hashimoto T, Bröcker EB, Recke A, Rose C,Zillikens
D. Novel ELISA systems for antibodies to desmoglein 1 and 3: correlation of disease
activity
with
serum
autoantibody
levels
in
individual
pemphigus
patients.
ExpDermatol. 2010 May;19(5):458-63
Sánchez Mateos S. Protocolo diagnóstico y terapéutico de las enfermedades vesiculoampollosas
autoinmunes. Medicine.2010;10(48):3223-7
Sánchez Mateos S, Pérez Gala S, Eguren Michinela C, Navarro R. Enfermedades
Ampollosas autoinmunes. Medicine 2010;10:3204-12.
Suárez Fernández R, España Alonso A, Herrero González JE, Mascaró Galy JM.
Manejo práctico de las enfermedades Ampollosas autoinmunes más frecuentes. Actas
Dermosifiliogr. 2008;99:441-55.
Autor:
Dr.José Luis Garcia de Veas Silva
Fecha de creación 07/08/2013 12:04:00