1.– Suspender fármacos antidiabéticos previos 2.– S. glucosado 5
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TABLA XXI.- EL DIABETICO QUE INGRESA, NO COME Y ESTA SOMETIDO A SUEROS 1.– Suspender fármacos antidiabéticos previos 2.– S. glucosado 5% (500cc/ 4 horas) 3.– Suplementos de K+ según niveles y Función renal 4.– Insulina Rápida dentro de cada suero de 500cc según pauta iv TABLA XXII.- EL DIABETICO QUE INGRESA EN SITUACION AGUDA GRAVE, CAPAZ DE COMER 1.- Suspender fármacos antidiabéticos previos 2.- Suero fisiológico o glucosado 5% para mantener vía 3.- Mantener buena hidratación 4.- Controles glucemia antes desayuno, almuerzo, cena y 2 AM 5.- Insulina rápida según pauta sbc antes de desayuno, almuerzo, cena y 2AM 6.- Ajustar en primeras 24 horas la pauta general a una particular segun controles glucemicos TABLA XXIII.- EL DIABETICO QUE INGRESA EN SITUACION ESTABLE, CAPAZ DE COMER 1.- Mantener medicación antidiabética habitual 2.- Mantener buena hidratación 3.- Controles glucemia antes desayuno, almuerzo, cena, 2AM 4.- Insulina rápida extra según pauta sbc sólo si: 250-300 mg/dl: 3 UI 301-350 mg/dl: 5 UI y valoración clínica 351-400 mg/dl: 8 UI y valoración clínica >400 mg/dl: 10 UI y valoración clínica Fig 8.- HISTORIA NATURAL DM DIABETES PREDIABETES Virus Resistencia insulínica Autoinmunidad en DM tipo 1 Curva patológica INSULINEMIA DM TIPO 2 DM TIPO 1 TIEMPO Diagnóstico SECRECIÓN INSULINICA PREDISPOSICION GENETICA Fig 9. INSULINA Y RESISTENCIA INSULINICA EN DM tipo 2 RESISTENCIA INSULINICA Fig 12.- Pauta de administración de insulina rápida subcutánea X X D MM A M X C SA 2 AM Glucemia ... Insulina Si 80-120 ...... 5 UI Si 121-150 ...... 7 UI Si 151-200 ...... 10 UI Si 201-250 ...... 12 UI Si 251-300 ...... 15 UI Si > 300 ...... 20 UI D: Desayuno MM: Suplemento media mañana A: Almuerzo M: C: Merienda Cena SA: Suplemento al acostarse Tabla XIX: ACTITUD INICIAL AMBULATORIA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 1 1.- Con Cetoacidosis diabética S. Fisiológico (500cc/h) Insulina Rápida (bolo 8UI + 5UI/h) Enviar a Centro con UCI 2.- Sin Cetoacidosis diabética: Insulinizar: Insulina Rápida según pauta NPH: 14-0-10 UI y ajustar Educar, Dieta y ejercicio físico Tabla XX: ACTITUD INICIAL AMBULATORIA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 1.- Con coma hiperosmolar: Agua (500 ml/h v.o. o s.n.g.) Ins Ráp (8 UI iv ó 10 UI im + 5UI/h) S. Fisiológico Enviar Hospital 2.- Sin descompensanción hiperosmolar Educar + Dieta + Fibra ADO, si no responden Insulina si resisten a ADO o gravedad Control Factores Riesgo Fig 7 ANALITICA URGENTE Glucemia Cs Cetonicos Na, K Creatinina GASOMETRIA CO3HpCO2 PH Gl >300 mg/dl Cs Cetónicos + Na corregido = Na + 1,6 x [(Gl -100)100] K variable Osm= 2 (Na + K) + Gl/20 CO3H- <15 pCO2 = (CO3H - 24) x 1,2 pH <7,3 Fig 8 DM tipo 1: ACTITUD INICIAL EXTRAHOSPITALARIA EN CAD S. Fisiológico (500cc/h) Insulina Rápida (bolo 8UI + 5UI/h) Enviar a Centro con UCI Fig 5 DESCOMPENSACION SIMPLE CAD pura CAD SHH SHH puro - Aparición rápida - Aparición lenta - Falta severa insulina - Falta leve insulina Cetosis + Acidosis metabólica + Diabetes Mellitus Hiperosmolaridad + Diabetes Mellitus Fig 6 CAD pura DEFICIT INSULINA RAPIDO Triglicéridos Lipasa Ac. grasos ACIDOS GRASOS CETOSIS CUERPOS CETONICOS ACIDOSIS METABOLICA HIPERGLUCEMIA Fig 11 DM tipo 2: ACTITUD INICIAL EXTRAHOSPITALARIA EN EL SHH 1.- Agua (500 ml/h v.o. o s.n.g.) 2.- Insulina Rápida (8 UI iv ó 10 UI im + 5UI/h) 3.- S. Fisiológico 4.- Enviar Hospital Fig 10 SHH DESHIDRATACION TISULAR DEFICIT LENTO DE INSULINA Glucógeno Agua+Electrolitos GLUCOSA Riñón AGUA ELECTROLITOS (Na, K, P) GLUCOSA Fig 9 TRATAMIENTO HOSPITALARIO AGUA, SODIO Y POTASIO Suero Fisiológico: 1 l/h x 4 horas inicialmente Suero salino hipotónico al 0,45 , si Na>145 y No hipotenso Suero glucosado al 5% , cuando Gl<300 mg/dl ELECTROLITOS ClK: 20-40 mEq según K, Cr y diuresis INSULINA Bolo de 10 UI Rapida i.v Infusión de 2-5 UI/h x 4 h - después 1-2 UI/h BICARBONATO 1/6 M, si pH<7,1 ó CO3H- <10 ó Clínica HEPARINA PROFILACTICA Fraxiparina, 2500-5000 UI/24 h sbc Fig 13 HIPOGLUCEMIA ASOCIADA A FALLO AUTONOMICO DM Tipo 1 Respuesta Alterada Glucagon a Hipoglucemia INSULINA HIPOGLUCEMIAS Hipoglucemia asociada a fallo autonómico Alteración contrarregulación Hipoglucemias Inadvertidas Alteraciones umbrales Fig 12 HIPOGLUCEMIA Tratamiento inmediato GLUC<50 mg/dl asintomática ó <80 mg/dl sintomática CONSCIENTE INCONSCIENTE Tomar >10-20 gr hidratos de carbono liquidos Si tocaba poner insulina, esperar Si tocaba Insulina Rápida y lenta, suspender rápida Si tocaba Insulina Rápida a altas dosis poner el 50% Tiene via iv: 1 amp glucosmón-50% No tiene vía i.v: 1 amp glucagón 1 mg sbc/im Observación: 8 horas si usaba Insulina Rápida 18 horas si usaba Insulina Lenta 24-36 horas si usaba ADO Descartar otras causas de patología neurológica Fig 14 HIPOGLUCEMIAS INADVERTIDAS Diagnóstico » Historia al paciente, familia,... » Perfiles frecuentes, incluidos nocturnos » Descartar fallos mecanismos de regulación: • Hipotiroidismo, insuficiencia adrenal • Hipopituitarismo • Alcoholismo, β-bloqueo, ADO • Anorexia • Tumores secretores insulina • Insuficiencia renal Fig 15 HIPOGLUCEMIA INADVERTIDA Tratamiento Coordinar » Suplementos » Insulina » Ejercicio físico » Educación diabetológica continuada a paciente y familia » Autocontroles, incluidos nocturnos » Tratar el mínimo síntoma Tabla XVII Tabla XIX Fig 12 b DESAYUNO Pauta de administracion subcutanea de insulina rápida MEDIA MAÑANA OSCILACIONES GLUCEMICAS ALMUERZO MEDIA TARDE CENA ACOSTARSE OSCILACIONES INSULINICAS MEDIA NOCHE Fig 13 DESAYUNO Pauta de administracion subcutanea de insulina NPH MEDIA MAÑANA OSCILACIONES GLUCEMICAS ALMUERZO MEDIA TARDE CENA ACOSTARSE OSCILACIONES INSULINICAS Fig 13 b DESAYUNO Pauta de administracion subcutanea de insulina cristalina con NPH nocturna MEDIA MAÑANA OSCILACIONES GLUCEMICAS ALMUERZO MEDIA TARDE CENA ACOSTARSE OSCILACIONES INSULINICAS Fig 15 DESAYUNO Pauta de administracion subcutanea de insulina NPH MEDIA MAÑANA OSCILACIONES GLUCEMICAS ALMUERZO MEDIA TARDE CENA ACOSTARSE OSCILACIONES INSULINICAS Fig 14 DESAYUNO Pauta de administracion subcutanea de insulina Ultralente MEDIA MAÑANA OSCILACIONES GLUCEMICAS ALMUERZO MEDIA TARDE CENA ACOSTARSE OSCILACIONES INSULINICAS Fig 15 DESAYUNO Pauta de administracion subcutanea clásica MEDIA MAÑANA OSCILACIONES GLUCEMICAS ALMUERZO MEDIA TARDE CENA ACOSTARSE OSCILACIONES INSULINICAS Fig 1 Fisiopatología de las complicaciones diabéticas Base de Schiff Radicales libres AGE Sorbitol Hiperglucemia Angiopatía Diacil-glicerol Alteraciones hemodinámicas microvasculatura Fig 3 Molécula de insulina Fig 16 Causas de hipoglucemia en ayunas Fig 4 Receptor de insulina
