efecto sobre la función renal basal a los 12 y 24 meses en pacientes

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
LICENCIATURA EN MEDICINA
EFECTO SOBRE LA FUNCIÓN RENAL BASAL A LOS 12 Y 24 MESES EN PACIENTES VIH/SIDA
QUE RECIBEN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL CON TENOFOVIR,
LOPINAVIR/RITONAVIR.
Hospital Roosevelt, Guatemala, junio 2014.
TESIS DE GRADO
JOSSELIN TATIANA MORALES ROSSIL
CARNET 10689-08
GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, SEPTIEMBRE DE 2014
CAMPUS CENTRAL
UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
LICENCIATURA EN MEDICINA
EFECTO SOBRE LA FUNCIÓN RENAL BASAL A LOS 12 Y 24 MESES EN PACIENTES VIH/SIDA
QUE RECIBEN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL CON TENOFOVIR,
LOPINAVIR/RITONAVIR.
Hospital Roosevelt, Guatemala, junio 2014.
TESIS DE GRADO
TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS DE LA SALUD
POR
JOSSELIN TATIANA MORALES ROSSIL
PREVIO A CONFERÍRSELE
EL TÍTULO DE MÉDICA Y CIRUJANA EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADA
GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, SEPTIEMBRE DE 2014
CAMPUS CENTRAL
AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
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NOMBRE DEL ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN
LIC. CARLOS RODOLFO MEJIA VILLATORO
TERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN
MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO
LICDA. JOHANNA DEL ROSARIO MELENDEZ MOLLINEDO
LICDA. NANCY VIRGINIA SANDOVAL PAIZ
DEDICATORIA
A Dios y mis padres por ser mis guías
durante este camino, por brindarme
la fuerza y el apoyo que necesité.
AGRADECIMIENTOS
A Dios por acompañarme e iluminarme durante este proceso, por ser mi fuerza día
a día para seguir adelante.
A mis padres y hermana que estuvieron conmigo siempre, que me apoyaron,
ayudaron y motivaron durante estos años impulsándome alcanzar mis metas.
A mis abuelitos, especialmente a mi abuelita Graciela de Morales (Q.E.P.D) que
aunque ya no está físicamente con nosotros siempre estuvo orgullosa de tener
una nieta doctora.
A mis amigos que fueron parte importante de este camino, por su apoyo,
comprensión, ayuda y paciencia durante estos años.
Al doctor Carlos Mejía por asesorarme durante la realización de esta investigación,
por facilitarme los procedimientos en el trabajo de campo, por orientarme y
apoyarme durante el proceso.
Al licenciado André Chocó y al ingeniero Miguel Aguilar por su asesoramiento en
la parte estadística de la investigación, por su apoyo y orientación.
RESUMEN

Antecedentes: Medicamentos como Tenofovir y Lopinavir/Ritonavir son
fármacos de elección comprendidos en el tratamiento antirretroviral de
pacientes con VIH; actualmente Tenofovir es asociado con alteraciones
renales. Objetivo: Determinar la función renal basal y su seguimiento durante
12 y 24 meses en pacientes VIH/SIDA que reciben tratamiento antirretroviral
con Tenofovir, Lopinavir/Ritonavir. Diseño: Estudio longitudinal, cohorte
retrospectivo, analítico. Lugar: Clínica de Infectología del Hospital Roosevelt.
Material y método: Se revisaron 857 expedientes clínicos de pacientes
VIH/SIDA que reciben tratamiento con Tenofovir, Lopinavir/Ritonavir y un
grupo control, la información se recolectó en SPS, se representó con medidas
de tendencia central y pruebas no paramétricas como el Test de Kruskal
Wallis, Friedman, ji2 y RR. Resultados: De los pacientes incluidos en el estudio
el sexo masculino presentó un porcentaje mayor (63%) respecto al sexo
femenino (37%). El 52% de los pacientes se encontraban en estadio C3 según
el CDC, el 68% presentó FG basales normales, a los 12 y 24 meses dicho
porcentaje aumentó al 86%; el 12% presentó disminución leve del FG. La
edad, TARAA y la carga viral basal son factores causales de alteraciones en el
FG con diferencias estadísticamente significativas. Limitaciones: Disponibilidad
de expedientes, estado de pacientes y seguimiento de 24 meses.
Conclusiones: La utilización de Tenofovir no tiene relación estadísticamente
significativa con la tasa de FG de los pacientes VIH/SIDA, en el seguimiento
hasta los 24 meses, y la asociación con Lopinavir/Ritonavir no aumenta el
riesgo de alteración renal.

Palabras clave: VIH: Virus de inmunodeficiencia humana, SIDA: Síndrome de
inmunodeficiencia adquirido, TARAA: tratamiento antirretroviral altamente activo, FG:
Filtrado glomerular, RR: riesgo relativo.
ÍNDICE
1. Introducción ................................................................................................ 01
2. Marco teórico.............................................................................................. 02
VIH/SIDA
2.1.1 Antecedentes históricos ............................................................. 02
2.1.2 Características generales del VIH .............................................. 02
2.1.3 Taxonomia .................................................................................. 02
2.1.4 Estructura .................................................................................. 02
2.1.5 Ciclo biológico del VIH ............................................................... 03
2.1.6 Genoma del VIH ........................................................................ 03
2.1.7 Heterogenicidad molecular del VIH ............................................ 03
2.1.8 Fisiopatología y patogenia ......................................................... 04
2.1.9 Diagnóstico de la infección por VIH ........................................... 05
2.1.10 Manifestaciones clínicas .......................................................... 06
 Síndrome agudo por VIH .................................................... 06
 Estadio asintomático: latencia clínica .................................. 06
 Enfermedad sintómatica ..................................................... 07
 Enfermedades del aparato respiratorio ............................... 07
 Enfermedades del aparato cardiovascular ......................... 08
 Enfermedades de la bucofaringe y del aparto digestivo ..... 08
 Enfermedades del riñón y del aparato genitourinario ......... 09
 Enfermedades del sistema hematopoyético ....................... 10
 Trastornos dermatológicos ................................................. 10
 Enfermedades neurológicas ............................................... 11
2.2 Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) ................ 12
2.2.1 Epidemiología ............................................................................ 13
2.2.2 Inmunopatogenia ....................................................................... 14
2.2.3 Cuadro clínico ....................................................................... 14-15
2.2.4 Manifestación infecciosas y no infecciosas ................................ 16
2.2.5 Tratamiento ................................................................................ 16
2.3 Clasificación clínica e inmunológica de pacientes con VIH ........... 17
2.4 Clasificación clínica de la infección por VIH .................................. 18
2.5 Medicamentos antirretrovirales ..................................................... 19
2.5.1 Objetivos de la terapia antirretroviral .................................... 20-21
2.5.2 Inhibidores de la transcripatasa inversa analógos de nucleósidos y
nucleótidos (ITIAN) ............................................................................. 22
2.5.3 Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos y
nucleótidos (ITINN) ............................................................................. 23
2.5.4 Inhibidores de la proteasa ..................................................... 24-25
2.5.5 Inhibidores de la fusión .............................................................. 26
2.5.6 Antagonistas de los correceptores CCR5 .................................. 26
2.5.7.Inhibidores de la integrasa ......................................................... 26
2.6 Esquema de primera línea ............................................................ 27
2.7 Criterios de fracasa terapéutico del esquema de primera línea .... 28
2.8 Esquema de segunda línea .......................................................... 29
2.9 Esquema de tercera línea ........................................................ 30-31
2.10 Nefropatía por antirretrovirales ................................................... 32
2.11 Valoración de la función renal ................................................ 33-35
2.12 Tenofovir ..................................................................................... 36
2.12.1 Farmacocinética ....................................................................... 36
2.12.1.1 Absorción .............................................................................. 36
2.12.1.2 Distribución ........................................................................... 37
2.12.1.3 Eliminación ............................................................................ 37
2.12.1.4 Dosificación ........................................................................... 38
2.13 Lopinavir /Ritonavir ..................................................................... 38
3. Objetivos ................................................................................................... 39
4. Hipótesis .................................................................................................... 40
5. Metodología
5.1 Diseño del estudio .............................................................................. 40
5.2 Unidad de muestro ............................................................................. 40
5.3 Unidad de análisis .............................................................................. 41
5.4 Muestra .............................................................................................. 41
5.5 Tipo de muestra ................................................................................. 42
5.6 Marco muestral .................................................................................. 42
5.7 Plan de muestreo ............................................................................... 42
6. Criterios de inclusión y exclusión
6.1 Criterios de inclusión .......................................................................... 42
6.2 Criterios de exclusión ......................................................................... 43
7. Definición y operacionalización de variables ............................................. 43
7.1 Conceptualización y operacionalización de variables ................... 44
8. Instrumento ............................................................................................... 45
9. Plan de procesamiento y análisis de datos ............................................... 46
10. Procedimiento ......................................................................................... 48
11. Alcances y límites
11.1 Alcance ....................................................................................... 49
11.2 Límites ........................................................................................ 50
12. Aspectos éticos de la investigación ......................................................... 51
13. Resultados ......................................................................................... 52-68
14. Análisis de resultados ......................................................................... 69-72
15. Conclusiones ........................................................................................... 73
16. Recomendaciones ................................................................................... 74
17. Bibliografía ......................................................................................... 75.76
18. Anexos ............................................................................................... 77-78
INTRODUCCIÓN
La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) continúa en
expansión, considerándose aproximadamente 26.978 personas diagnosticadas
con VIH según el Centro Nacional de Epidemiología, del Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social. Sin embargo, las estimaciones y proyecciones de VIH
para el año 2012 indican que son más de 72.400 las personas con VIH en el país.
Esto coloca a Guatemala en el país de Centroamérica con mayor número de
personas con VIH(12). Por esto la importancia del acceso temprano al tratamiento
ya que no sólo mejora la calidad de vida de las personas con VIH, sino que
permite reducir hasta en un 96% las probabilidades de transmisión del virus(12)..
Los medicamentos como Tenofovir, Lopinavir/ Ritonavir son algunos de los
fármacos de elección comprendidos en el esquema del tratamiento antirretroviral
altamente activo (TARAA) que se utiliza en pacientes afectados por el virus de
inmunodeficiencia humana, los cuales tienen como objetivo mantener una carga
viral indetectable y reducir la morbi-mortalidad asociada a la enfermedad.
Algunos de los efectos adversos de los antirretrovirales incluyen
alteraciones renales, hepáticas, óseas, hematológicas, lipidicas, etc debido a la
toxicidad que producen estos fármacos, aumentando así el riesgo de morbilidad
en estos pacientes. Según un estudio suizo realizado en el año 2001, un 47% de
los pacientes tratados sufren efectos clínicos adversos, un 27% alteraciones de
laboratorio, siendo el 9 y el 16% de ellos respectivamente de grado importante. La
toxicidad es la primera causa de interrupción y modificación del TARAA.
Se han realizado estudios donde Tenofovir ha sido asociado a alteraciones
de la función renal, causando generalmente tubulopatía proximal (Síndrome de
Fanconi; hipopotasemia, hipofosfatemia, acidosis metabólica, proteinuria,
glucosuria, calciuria) y consecuentemente a esto insuficiencia renal aguda que
puede progresar a crónica en pacientes con VIH/SIDA (3). Lopinavir/Ritonavir como
otros inhibidores de la proteasa no se han asociado directamente con alteraciones
de la función renal sin embargo se considera que dichos fármacos incrementan los
niveles plasmáticos de Tenofovir; por consiguiente es posible establecer que la
asociación de Lopinavir/Ritonavir asociado a Tenofovir provoca mayor alteración
en la función renal de los pacientes con VIH/SIDA(1).
El presente estudio pretende investigar el efecto sobre la función renal
basal, a los 12 y 24 meses en pacientes con VIH/SIDA que reciben tratamiento
antirretroviral altamente activo con Tenofovir, Lopinavir /Ritonavir que acudieron a
la clínica de infectología del Hospital Roosevelt durante los años 2008-2010.
1
2. Marco teórico
2.1 VIH/SIDA
2.1.1 Antecedente históricos
El SIDA fue identificado por primera vez en Estados Unidos en 1981 cuando
los US Centers for Disase Control and Prevention (CDC) reportaron la aparición de
neumonía inexplicada por Pneumocystis jiroveci en varones homosexuales y
casos de Sarcoma de Kaposi. En pocos meses la enfermedad comenzó a
describirse en varones y mujeres adictos a drogas por vía parenteral y
posteriormente en receptores de transfusiones sanguíneas. En 1983 se aisló el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) a partir de un paciente con adenopatía
linfática y en 1984 se demostró que dicho virus era el agente causal del SIDA. (1)
El sistema de clasificación actual del CDC para adolescentes y adultos
infectados con VIH incluye a personas con base en las enfermedades asociadas
con la infección con VIH y los recuentos de linfocitos T CD4.(1)
2.1.2 Característica generales del VIH
2.1.3 Taxonomía
El VIH 1 y VIH 2 pertenecen a la familia Retroviridae, subfamilia lentivirus y son
los únicos lentivirus de los que se sabe infectan a los seres humanos. La causa
más frecuente de enfermedad por el VIH en todo el mundo es el VIH1, que
comprende varios subtipos con distinta distribución geográfica. El VIH2 tiene una
relación filogenética más estrecha con el virus de inmunodeficiencia de simio. (1)
2.1.4 Estructura
El virión del VIH es una estructura icosaédrica, formado por dos proteínas
principales de cubierta, la gp 120 externa y la gp 41 transmembrana. El virión se
incorpora a diferentes proteínas del hospedador, entre las que se encuentran los
antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad I y II. (1)
2
2.1.5 Ciclo biológico del VIH
El VIH es un virus ARN cuya característica esencial es la transcripción inversa
de su ARN genómico a ADN por la función de la transcriptasa inversa. El ciclo
comienza con la unión de alta afinidad de la proteína gp 120 cerca del N-terminal,
a su receptor la superficie de la célula hospedadora, la molécula CD4. (1)
La molécula CD4 es la proteína de 55 kDa que se encuentra
predominantemente en los linfocitos T, pero también se puede expresar en la
superficie de los macrófagos/monocitos, células dendríticas y de Langergans. (1)
Una vez la gp120 se fija a la molécula CD4 experimenta un cambio de
configuración que facilita su fijación al correceptor CCR5 y CXCR4, posteriormente
ocurre la fusión con la membrana de las células del hospedador a través de una
nueva exposición a la molécula gp41 la cual penetra a la membrana plasmática de
la célula y se enrolla sobre si misma para mantener unidos al virión y a la célula
afectada, ocurre una fusión del ARN vírico y de enzimas víricas y el citoplasma de
la célula afectada, debido a esto la enzima transcriptasa inversa cataliza la
transcripción inversa del ARN genómico en ADN y la cubierta proteínica se abre
para liberar el ADN de VIH de doble hebra. El ADN se integra a los cromosomas
de la célula hospedadora por acción de la enzima vírica codificada integrasa, por
ello el provirus puede permanecer inactivo desde el punto de vista de transcripción
latente o manifestarse en grados variables de expresión genética, hasta la
producción activa del virus. (1)
2.1.6 Genoma del VIH
VIH1 disponen de genes que codifican sus proteínas estructurales: gag codifica
las proteínas que forman el centro del virión (antígeno p24), pol que codifica
enzimas encargadas de la transcripción inversa y de integración y env codifica las
glucoproteínas de la cubierta. (1)
2.1.7 Heterogenicidad molecular del VIH1
Son tres los grupos del VIH1 el grupo M (mayor) que es el causante de la
mayor parte de las infecciones en el mundo.
3
El grupo O (atípico), forma vírica raro que se encuentra en Francia, Camerún y
grupo N que se encuentra generalmente en mujeres de Camerún que
manifestaban SIDA. El grupo M comprende nueve subtipos designados como A,
B, C, D, F, G, H, J y K.(1)
2.1.8 Fisiopatología y patogenia
La enfermedad causada por el VIH es la profunda inmunodeficiencia que se
deriva de un déficit progresivo, cuantitativo y cualitativo de la subpoblación de
linfocitos T, la principal célula receptora del VIH.(4)
La interacción inicial se produce entre gp120 y CD4 que inducen una serie de
cambios conformacionales que exponen el dominio V3 y regiones adyacentes que
forman el dominio de unión de la gp120 a los receptores de quimiocinas. Una
segunda interacción induce nuevos cambios en la estructura de la gp41 que
expone en la región N-terminal un dominio altamente hidrofóbico que se ancla en
la membrana plasmática.(4)
Esta estructura inestable genera un movimiento de unión de los dominios
heptaméricos de la gp41 y durante este proceso de cierre o plegamiento la
membrana plasmática y viral se aproximan y fusionan. El VIH utiliza dos
correceptores fundamentales para la fusión y la entrada, estos correceptores
también son receptores fundamentales para ciertas citocinas de atracción química
los dos fundamentales del VIH son CCR5 y CXCR4.(4)
El proceso de síntesis de ADN a partir del ARN viral o retrotranscripción es
realizado por el complejo enzimático de la transcriptasa inversa. Sin embargo, en
un linfocito «en reposo» la retrotranscripción se produce de forma incompleta y es
necesario «activar» la célula infectada para que finalice, ya que este proceso
depende de los niveles de nucleótidos y la acción de factores celulares que se
inducen en el curso de los procesos de activación y proliferación celular. Si la
activación no se produce, el ARN y el ADN incompletamente retrotranscritos son
degradados entre 3 y 15 días por las nucleasas celulares.(4)
Una vez sintetizado, el ADN proviral se acopla a una serie de factores celulares
y virales (Vpr) formando el complejo de preintegración. Este complejo es
transportado al núcleo, donde se integra en el genoma del hospedador,
constituyendo la forma proviral del VIH. El ADN no integrado representa el 90%
del ADN viral existente en linfocitos circulantes y en su forma lineal constituye un
reservorio susceptible de integración si la célula es adecuadamente activada.(4)
4
Una vez fusionadas las membranas viral y celular, se produce la internalización
de la nucleocápside y la decapsidación del genoma vírico. En este proceso, las
proteínas de la cápside se desensamblan y liberan el genoma viral. A partir del
estado de integración, el VIH puede permanecer latente, replicarse de forma
controlada o experimentar una replicación masiva con el consiguiente efecto
citopático sobre la célula infectada. A partir del estado de provirus integrado, la
replicación del VIH comienza mediante la transcripción del genoma viral. La parte
inicial de este proceso, denominada iniciación de la transcripción, depende de
factores celulares y se produce en ausencia de proteínas virales. El principal factor
celular que interviene en el paso de la fase de latencia viral a la de reactivación es
NF-κB, una familia de proteínas que regulan la expresión de múltiples genes
celulares que participan en los procesos de reconocimiento y activación
inmunitarios. Este factor no existe en forma activa en los linfocitos CD4 en estado
de reposo y es inducido en el curso de los procesos de activación inmunológica.
Una vez iniciada la síntesis del ARN viral, la expresión de la proteína viral Tat
aumenta la tasa de transcripción del genoma del VIH y permite la elongación
completa del ARN viral. El ARNm del VIH se sintetiza en forma de un único
transcrito que debe ser transportado al citosol y procesado en ARN de distinto
tamaño. Procesamiento y transporte, son regulados por la proteína viral, Rev, que
tiene una localización preferentemente nuclear.(4)
La maduración final de los viriones y el ensamblaje correcto de las proteínas
virales se produce durante el proceso de gemación a través de la membrana
celular mediante la acción de la proteasa viral que procesa las poliproteínas gag y
gag-pol y permite formar partículas virales maduras. Una vez que se produce la
gemación de los viriones, éstos son liberados al espacio extracelular gracias al
bloqueo de una proteína de membrana, la tetherina que actúa como un
«secuestrador» de viriones en la membrana celular. La proteína Vpu del VIH-1
disminuye la expresión de los niveles de tetherina en la superficie celular
permitiendo así la liberación de los viriones al medio extracelular.(4)
2.1.9 Diagnóstico de la infección por VIH
El diagnóstico se basa en la detección de los anticuerpos Anti-VIH, en la
detección directa del VIH o de alguno de sus componentes, o ambos. Los
anticuerpos anti-VIH suelen aparecer en la circulación entre 2 y 12 semanas
después de la infección.
5
La prueba convencional de detección sistemática de VIH es la prueba de
inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) con una sensibilidad mayor al 99%.
Los resultados de las pruebas de ELISA suelen expresarse como positivo si hubo
una reacción intensa, negativos si hubo una reacción nula o indeterminados
reacción parcial. La prueba de confirmación más usada es la imunotransferencia,
ya que identifica antígenos del VIH con diferentes pesos moleculares, además,
detecta la existencia de anticuerpos contra los tres genes principales del VIH (gag,
pol y env) por lo que es una prueba concluyente de infección por VIH. (1)
2.1.10 Manifestaciones clínicas

Síndrome agudo por VIH
Se estima que del 50-70% de los individuos con infección por el VIH
padecen de un síndrome clínico agudo 3 a 6 semanas después de la infección
primaria caracterizada por fiebre, erupción cutánea, faringitis y mialgias. (1)
El síndrome agudo por VIH se acompaña de varios trastornos inmunitarios
como las alteraciones del número de poblaciones linfocitarias circulantes, al
principio disminuyen el número total de linfocitos y todas las poblaciones de
linfocitos T (CD4 y CD8). Posteriormente aparece una inversión del cociente
CD4/CD8 debido a la elevación de las células TCD8, el número total de linfocitos
CD8 circulantes puede mantenerse elevado o volver a la normalidad sin embargo
los niveles de CD4 suelen permanecer disminuidos. (1)

Estadio asintomático: latencia clínica
Este periodo dura aproximadamente 10 años para los pacientes no
tratados, los pacientes que tiene niveles elevados de ARN vírico progresan a la
enfermedad sintomática con mayor rapidez que aquellos con niveles bajos,
algunas personas se denominan sin progresión a largo plazo ya que tiene un
escaso o nulo descenso de número de linfocitos CD4 durante un periodo
prolongado. Los individuos permanecen totalmente asintomáticos a pesar de que
sus células CD4 desciendan a cifras extraordinariamente bajas, las cifras de
linfocitos CD4 descienden en forma progresiva durante este periodo asintomático
a una velocidad aproximada de 50 células/ml al año. (1)
6

Enfermedad sintomática
Las complicaciones más graves y potencialmente letales de la infección por
el VIH aparecen en los pacientes con recuentos por debajo de 200 células. El
diagnóstico de SIDA se establece en todo aquel que presenta una infección por el
VIH y un recuento de linfocitos CD4 menor de 200 y en cualquiera con infección
por el VIH que adquiere una de las enfermedades asociadas. Menos del 50% de
las muertes en pacientes con SIDA son consecuencia directa de las enfermedades
que definen al SIDA, el promedio de células CD4 en pacientes infectados con VIH
al momento de la muerte se encuentra arriba de 300 células. (1)

Enfermedad del aparato respiratorio
Bronquitis aguda y sinusitis las cuales pueden presentarse durante todas
las fases de la infección por VIH las cuales pueden secundarias a infecciones por
Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. La incidencia de neumonía
neumococica es 6 veces superior y la incidencia de bacteriemia por neumococos
es 100 veces superior que en las personas sanas. La incidencia de neumonía por
Pneumocystis es común pero actualmente ha disminuido por terapia antirretroviral,
sin embargo, el 79% de los pacientes con Pneumocystis tiene un recuento de
CD4 menor de 100 y presentan síntomas como fiebre recurrente, sudoración
nocturna, pérdida de peso, tos no productiva o con expectoración blanquecina,
dolor retroesternal. En la gasometría arterial puede identificarse hipoxemia con un
descenso de la PaO2 y un aumento del gradiente arterial-alveolar por lo que está
indicado tratamiento profiláxico contra Pneumocystis
con Trimetoprim(1)
Sulfametoxazol.
La infección por VIH aumenta el riesgo de tuberculosis activa, en los
enfermos por infección de VIH no tratada y una prueba de PPD positiva,
generalmente tienen una reactivación anual entre el 7 y 10%. La tuberculosis
activa es más frecuente al aparecer en los pacientes de 25 a 44 años los
pacientes pueden presentar fiebre, tos disnea, diaforesis, pérdida de peso y lesión
apical cavitada en la radiografía de tórax.
Aproximadamente del 60 al 80% de los enfermos contrae tuberculosis
pulmonar y 30 a 40% sufren tuberculosis extrapulmonar. Las infecciones por
micobacterias atípicas aumentan en los pacientes infectados por VIH las más
frecuentes M. avium o especies M. intracellulare.(1)
7
Las aspergilosis invasora no es una enfermedad que define al SIDA y
habitualmente no se observan en estos pacientes, si estos no presentan
neutropenia o no están recibiendo glucocorticoides. Las histoplasmosis puede
presentarse como una infección pulmonar primaria pero puede causar infección
diseminada debido a una reactivación, los pacientes pueden presentar tos y
disnea y el 50% presentan alteraciones en la radiografía de tórax que se
caracteriza por infiltrado intersticial difuso o pequeños nódulos. (1)

Enfermedades del aparato cardiovascular
La alteración clínica más frecuente es miocardiopatía dilatada con
insuficiencia cardíaca congestiva, es una complicación tardía de la infección por
VIH e histológicamente se asemeja a la miocarditis, se caracteriza por edema y
disnea. El Sarcoma de Kaposi la enfermedad de Chagas, la Criptocococis y la
Toxoplasmosis pueden afectar el miocardio provocando miocardiopatia. En casos
de infección avanzada se pueden encontrar derrames pericárdicos que tiene como
factores predisponentes, tuberculosis, insuficiencia cardiaca congestiva, infección
pulmonar y linfoma, la pericarditis se presenta solo 5% en los pacientes con VIH.(1)

Enfermedades de la bucofaringe y el aparato digestivo
Lesiones como la candidiosis, leucoplasia vellosa (causada por virus de
Epstein Barr) y las ulceras aftosas son frecuentes en la infección por VIH. La
candidiosis aparece como un exudado blanco caseoso situado sobre la mucosa
eritematosa en la porción posterior de la bucofaringe y paladar blando. La
leucoplasia vellosa bucal se manifiesta por una lesión blanca filamentosa, situada
en los bordes laterales de la lengua. Algunas ulceras gingivales del paladar de la
lengua pueden asociarse a criptococo o histoplasmosis. La esofagitis puede
manifestarse por odinofagia y dolor retroesternal y puede ser causada por
Candida, Citomegalovirus o Herpes simple. Las infecciones por enterobacterias
como Salmonella, Shigella y Campylobacter son más frecuentes en los varones
homosexuales y a menudo más graves y con más posibilidades de recaída en los
pacientes infectados por VIH. Cryptosporidium, Mycrosporidium e Isospora belli
son los protozoos oportunistas que con más frecuencia afectan las vías
gastrointestinales y producen diarrea.
8
Las colitis por Citomegalovirus son consecuencia de la inmunodeficiencia
avanzada en el 5 a 10% de los pacientes con SIDA se manifiestan por dolor
abdominal, fiebre, pérdida de peso y anorexia. Las lesiones del recto son
frecuentes en los enfermos por VIH sobretodo las úlceras y las lesión peri rectales
secundarias a una reactivación del herpes simple. (1)

Enfermedades hepatobiliares
El 90% de los pacientes infectados por VIH tiene evidencia de infección por
el virus de la hepatitis B (HBV). Del 5 al 50% de los pacientes tiene co-infección
con el virus de la hepatitis C (HVC), esto se asocia con un aumento triple del
desarrollo de antigenemia de superficie de la hepatitis B persistente. Se identificó
que la asociación de HBV y VIH incrementó de 4 a 10 veces la mortalidad por
hepatopatía en comparación con los individuos que solo tenían cualquiera de
estas infecciones. Los niveles de HVC se encuentran casi 10 veces por arriba que
en los pacientes negativos para VIH y existe un aumento de 10 veces en el riesgo
de muerte por hepatopatía en pacientes con co-infección. Se describen casos de
enfermedad en conducto biliar y colangitis esclerosante por Cryptosporidium,
Citomegalovirus y Sarcoma de Kaposi.(1)

Enfermedad del riñón y aparato genitourinario
Dichas enfermedades son consecuencia directa de infección por el VIH, la
proteinuria es el dato más característico del trastorno renal, histológicamente
presentan glomeruloesclerosis segmentaria focal en el 80% de los casos y
proliferación mensangial en el 10 al 15 % de los casos.(1)
También ha aumentado la incidencia de enfermedad renal por
antirretrovirales como: Adefovir, Cidofovir y Tenofovir, y otros medicamentos como
Anfotericina y Trimetoprim. Las infecciones del aparato genitourinario se
manifiestan por disuria, hematuria, piuria. Es común encontrar infecciones por
Treponema pallidium el agente etiológico de la Sífilis caracterizado por ulceras y
chancros blandos. La forma más frecuente de presentación son los condilomas
planos, una forma de sífilis secundaria. La candidiosis bulvovaginal puede
presentarse con prurito, molestias vaginales, dispareunia y disuria. (1)
9

Enfermedades del sistema hematopoyético
Los trastornos como las linfadenopatias, la anemia, leucopenia y
trombocitopenia son frecuentes a lo largo de la evolución de la infección por el VIH
y pueden ser una consecuencia directa del virus. Algunos pacientes pueden
presentar linfadenopatía generalizada persistente que se define por la presencia
de ganglios linfáticos aumentados de tamaño (>1cm) en dos o más localizaciones
extrainguinales durante más de tres meses y sin causa evidente. Las adenopatías
se deben a la intensa hiperplasia folicular que aparece en el ganglio en respuesta
a la infección y suelen consistir en ganglios independientes y móviles, el
diagnóstico diferencial debe abarcar linfomas, infección por micobacterias,
Toxoplasmosis.(1)
La anemia es la anomalía más común entre sus causas se encuentran
toxicidad farmacológica, infecciones fúngicas y micobacterias sistémicas,
carencias nutricionales e infecciones por parvovirus B-19.
La Zidovudina puede bloquear la maduración eritroide antes de ejercer sus
efectos sobre otros elementos de la medula ósea. La elevación del volumen
corpuscular medio (VCM) es característica de este tratamiento.(1)
Los niveles de vitamina B-12 pueden disminuir en los enfermos con SIDA
probablemente como consecuencia de la acloridia prolongada y la mal absorción.
La neutropenia ocurre aproximadamente en la mitad de los pacientes con
VIH y puede observarse en pacientes infectados con aspergilosis o mucormicosis,
cerca del 3% de los pacientes infectados tiene recuentos de plaquetas menores a
150,000 debido a que en la superficie de las plaquetas de los individuos con
infección por VIH se han encontrado inmunocomplejos que contienen anticuerpos
anti-gp120, asociado a un efecto directo de VIH sobre los megacariocitos(1).

Trastornos dermatológicos
Aparecen en más del 90% de los pacientes infectados por VIH entre ellos
se encuentran el exantema maculoso, la dermatitis seborreica, la foliculitis
pustulosa eosinofílica, vasculitis necrosante, la reactivación del herpes zoster que
ocurre en un 10 al 20% la cual suele ser la primera manifestación clínica de
inmunodeficiencia.(1)
10
El virus herpes simple también puede provocar lesiones buco-labiales,
genitales y perianales, recurrentes como parte de los síndromes de reactivación,
las lesiones suelen tener un color rojo fuerte, son dolorosas también pueden
provocar vesículas o erosiones extensas. Es importante considerar también las
erupciones cutáneas difusas causadas por el molusco contagioso, los condilomas
acuminados, la eritrodermia y síndrome de Steven-Johnson pueden ocurrir debido
a reacciones medicamentosas especialmente con las sulfamidas y los inhibidores
de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos.(1)

Enfermedades neurológicas
Entre las enfermedades oportunistas que afectan el sistema nerviosos
central se encuentra la toxoplasmosis, la criptococosis, la leucoencefalopatia
multifocal progresiva y los linfomas primarios del sistema nervioso central (SNC). (1)
Las lesiones del SNC pueden resultado de la infección vírica de los
macrófagos o de las células gliales del SNC, o pueden ser secundarias a la
liberación de neurotoxinas y citocinas potencialmente neurotóxicas como en la
interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-5) y factor de necrosis tumoral alfa (FNT).(1)
Cryptococcus neoformans es la etiología infecciosa de meningitis en
pacientes con SIDA se presenta como fiebre, nausea, vomito, trastornos mentales,
cefalea y signos meníngeos.
La encefalopatía por VIH llamada también demencia relacionada con el
VIH, puede observarse en pacientes que tiene más de 350 CD4 y se define como
una disminución de la capacidad cognitiva con respecto a su nivel anterior, puede
manifestarse con deterioro de la capacidad de concentrarse, mayor tendencia al
olvido, dislexia o incapacidad para cumplir tareas complejas, entre los problemas
motores son la marcha insegura dificultades para mantener el equilibrio y
asincronía de movimientos; la encefalopatía por el VIH es la primera enfermedad
definitoria de SIDA.(1)
Toxoplasmosis, es una de las causas más frecuentes secundarias del SNC
en pacientes con SIDA representa un síndrome de reactivación y consiste en
fiebre, cefalea y defectos neurológicos focales como, convulsión, hemiparesia,
afasia, confusión y demencia.(1)
11
Poliomavirus JC, es el agente etiológico de la leucoencefalopatia multifocal
progresiva, se caracteriza por ser una enfermedad desmielinizante que comenta
en forma de pequeños focos y que puede afectar hemisferios cerebrales, cerebelo
y tronco encefálico; puede presentarse con manifestaciones como, convulsiones,
ataxia, hemiparesia afasia y déficit sensitivo.(1)

Enfermedades neoplásicas
Las más comunes son Sarcoma de Kaposi y linfoma no Hodgkin. El
Sarcoma de Kaposi es una neoplasia multicéntrica formada por varios nódulos
vasculares, que aparecen el piel, mucosas y vísceras, se caracteriza por
equimosis, maculas elevadas, linfaedema circundante y un cambio de coloración
de la mucosa bucal; aparte de la piel, los ganglios linfáticos, las vías
gastrointestinales y los pulmones son los órganos más afectados por el Sarcoma
de Kaposi.(1)
2.2 Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS)
El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI o IRIS por sus
siglas en inglés), es llamado también síndrome de reconstitución inmune,
enfermedad de inmunorestitución o enfermedad de restauración inmune.(5)
La Organización Mundial de la Salud lo define como un grupo de signos y
síntomas que resultan de la capacidad de presentar una respuesta inmune a
antígenos y organismos infecciosos asociados con la recuperación inmune y “El
Glosario de Términos Relacionados con VIH/SIDA del Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los EUA”, lo define como una reacción inflamatoria que
puede ocurrir cuando el sistema inmune mejora al iniciar el tratamiento
antirretroviral y experimenta una elevación en el conteo de linfocitos CD4.(5)
Fue reconocido en la década de los 90 cuando se introdujo el uso de la
Zidovudina, y asociado principalmente con el complejo Mycobacterium avium. El
número de reportes aumentó a finales de la misma década con el advenimiento de
la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA).(5)
12
El IRIS puede presentarse cuando un paciente:



Ha sido tratado previamente por una infección oportunista que ya se había
curado antes de recibir tratamiento antirretroviral.
Al inicio de la terapia antirretroviral y cuando se hace manifiesta una
infección oportunista subclínica.
Si el paciente está bajo tratamiento para una infección oportunista y se
agrava al iniciar la terapia antirretroviral.
2.2.1 Epidemiología
La incidencia es del 10 al 25% en todos los pacientes que inician la terapia
antirretroviral, incluyendo a los que pertenece la edad pediátrica, y hasta en el
45% de quienes son diagnosticados con una infección oportunista. Se observa con
más frecuencia cuando el conteo de linfocitos CD4+ es bajo (<50 cel/mm3),
cuando la recuperación en dicho conteo es más rápido, con una disminución de
>1 log10 de la carga viral, o con conteos elevados de linfocitos CD8+ y niveles
bajos de hemoglobina. Las manifestaciones del IRIS en la piel ocurren en
promedio en un 50%.(5)
2.2.2 Inmunopatogenia
Es desconocida, sin embargo se observa con más frecuencia cuando los
conteos de CD4+ antes del inicio de la terapia antirretroviral son bajos (<50
cel/mm3), y cuando la recuperación en la cifra de los mismos y la disminución en
los niveles de la carga viral son rápidas.(5)
La elevación inicial de los linfocitos CD4+ refleja predominantemente una
redistribución de las células de memoria (CD45RO-positivos) en el tejido linfoide,
que va seguida de una restauración más gradual de células primitivas (CD45RApositivas), producidas en el timo.(5)
La IL6 se encuentra elevada en el IRIS, y el antígeno CD30 soluble está
incrementado cuando el IRIS está relacionado con Citomegalovirus; se considera
también que la reacción es desencadenada por la presencia de antígenos
residuales de infecciones oportunistas preexistentes o activas, o bien por una
producción elevada de los mismos durante la destrucción masiva de los
microorganismos presentes.
13
Otra hipótesis es que hay una producción elevada de citocinas
proinflamatorias o una alteración en su regulación. También está relacionado con
una recuperación en capacidad de producir granulomas o en la respuesta inmune
retardada. Finalmente se han encontrado algunos tipos de HLA que se supone
que regulan la expresión de las citocinas, o bien que predisponen de manera
general a una recuperación rápida e intensa de la respuesta inmune.(5)
2.2.3 Cuadro clínico
Las manifestaciones aparecen de 2 a 12 semanas después del inicio de la
terapia antirretroviral, aunque esto puede ocurrir hasta un año después, y su
duración es de semanas a meses. La mayoría de los casos son leves y se
resuelven espontáneamente, pero algunos son graves e inclusive pueden causar
la muerte.(5)
En general las manifestaciones consisten en un agravamiento paradójico
del estado clínico y lesiones con una respuesta inflamatoria exagerada y
agrandamiento de las mismas, generalmente acompañadas de fiebre.(5)
Las lesiones pueden ser nuevas, como en las infecciones oportunistas
subclínicas, agravarse si ya estaban presentes, o recaer si estaban
aparentemente curadas; pueden ser localizadas o diseminadas, en cuyo caso
puede
haber
daño
orgánico
severo.
Las manifestaciones varían
considerablemente, dependiendo del agente infeccioso implicado, y de los
órganos diana blanco. En los casos con afección sistémica con más frecuencia se
relacionan con los siguientes microorganismos:

M. avium. Las manifestaciones consisten en: fiebre, dolor abdominal, fatiga,
pérdida de peso, linfadenopatía sintomática, nódulos subcutáneos,
sudoración nocturna, diarrea, náuseas, vómito y erupciones cutáneas. Los
sitios afectados más frecuentes son ganglios linfáticos, tanto periféricos
como abdominales; aparato gastrointestinal e hígado y médula ósea.(5)

M. tuberculosis. El IRIS se presenta hasta en el 12% de los pacientes que
tienen coinfección con VIH y tuberculosis. La manifestación más frecuente
es un crecimiento de los ganglios linfáticos (mediastínicos o periféricos),
alteraciones radiográficas mayores a las preexistentes, artritis y
osteomielitis, afección del sistema nervioso central, fiebre; y cambios
cutáneos.(5)
14

Citomegalovirus. Las alteraciones más frecuentes se observan en las
diferentes estructuras del globo ocular (retinitis, uveítis, vitreítis), también es
frecuente la afección del sistema nervioso central (ventriculoencefalitis) y se
han informado casos con polirradiculoneuropatía ascendente.(5)

Herpes simple 1 y 2. Aun no existe una definición de caso de herpes
simple relacionado con IRIS, pero se cree que existe un incremento en la
frecuencia y la gravedad de los episodios, principalmente de localización
anogenital; las lesiones pueden ser extensas, erosivas, hemorrágicas y
asociarse con fiebre y puede haber resistencia al tratamiento para herpes. (5)

Sarcoma de Kaposi. Las manifestaciones asociadas a IRIS consiste en
aparición de nuevas lesiones, inflamación o agrandamiento de lesiones
preexistentes, desarrollo de linfaedema.
Las manifestaciones pueden ser mucocutáneas o viscerales. Se cree que su
relación con el IRIS se debe a la disminución de la carga viral. (5)
Los síntomas y signos presentes de daño en el sistema nervioso central en
IRIS son inespecíficos y pueden incluir: debilidad, palidez, alteraciones
sensoriales, disnea, confusión, disartria, cefalea, ataxia, y alteraciones
cognoscitivas en el habla y la marcha.(5)
El Poliomavirus BK puede causar daño orgánico múltiple y Poliomavirus JC
puede asociarse a leucoencefalopatía multifocal progresiva, ambos producen
alteraciones graves e incluso la muerte cuando están relacionados con el IRIS.(5)
Las infecciones micóticas asociadas con más frecuencia son las causadas por
Cryptococcus neoformans e Histoplasma capsulatum; también hay casos aislados
por Pneumocystis jiroveci e inclusive Penicillium marnefei. Es importante
mencionar que las manifestaciones clínicas pueden ser atípicas y que pueden
invadir el sistema nervioso central, como Cryptococcus que causa
meningoencefalitis recurrentes y pueden aparecer sin historia previa de
criptococosis.(5)
Las alteraciones orales debidas a la infección por VIH/SIDA han disminuido
hasta en un 30% gracias a la utilización de la terapia altamente activa, pero
diferentes autores consideran que el incremento observado en el número de
infecciones por el virus del palpiloma humano, así como algunas enfermedades
salivares, como el síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa, son manifestaciones
del IRIS.
15
Ya que se reconoce un aumento de hasta 6 veces de la incidencia de
verrugas orales secundario a la restauración de la inmunidad mediada por células,
resultante de una respuesta inflamatoria dirigida contra una infección latente por
papiloma virus.(5)
2.2.4 Manifestaciones infecciosas y no infecciosas del IRIS
Tabla 1 Manifestaciones infecciosas y no infecciosas del IRIS
INFECCIOSAS
Virales
Herpes simple
Herpes zoster
Herpes asociado a Sarcoma de Kaposi
Citomegalovirus
Virus del papiloma humano
Molusco contagioso
Hepatitis B y C
Leucoencefalitis multifocal progresiva
Parvovirus
Poliomavirus BK y JC
NO INFECCIOSAS
Artritis Reumatoide
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad de Graves
Enfermedad tiroidea autoinmune
Sarcoidosis
Síndrome de Guillain Barré
Sinusitis
Foliculitis eosinofilica
Acné
Micobacterias
Micobacterias tuberculosis
Complejo M. avium
Hongos
Cryptococcus neoformans
Pneumocystis jirovechi
Histoplasma capsulatum
Candida sp
Parásitos
Toxoplasma gondii
Leishmania sp
Stongilioides stercoralis
2.2.5 Tratamiento
Es difícil definir un caso de IRIS, y debido a que las manifestaciones del
mismo pueden ser muy variadas, las opciones de tratamiento son múltiples. Sin
embargo, la Organización Mundial de la Salud ha emitido las siguientes
recomendaciones generales:
16



Continuar con la terapia antirretroviral.
Tratar las infecciones oportunistas.
Recordar que la mayoría de los síntomas del IRIS se resuelven
espontáneamente en el transcurso de unas semanas, pero si las reacciones
son graves o ponen en peligro la vida, puede requerirse el uso de ciclos
cortos con corticoesteroides como prednisona a dosis de 0.5-1 mg/kg/día
por 5 a 10 días para suprimir las reacciones inflamatorias exageradas.(5)
En algunos casos ha sido necesario suspender temporalmente la terapia
antirretroviral cuando no hay mejoría o cuando hay síntomas neurológicos, aunque
ésta medida conlleve riesgos al retrasar la recuperación del sistema inmune. Sin
embargo, la medida puede ser útil, ya que se ha observado que disminuye la
gravedad de la respuesta inflamatoria. El tratamiento de las infecciones
oportunistas puede requerir adecuación en forma empírica y por lo general se
recomienda mantenerlo hasta que desaparecen los síntomas del IRIS.(5)
Además de la prednisona, se ha empleado metilprednisolona (40 mg cada 12
horas por vía intravenosa hasta por 5 a 12 semanas), o antiinflamatorios no
esteroideos si la gravedad del IRIS lo amerita.(5)
2.3 CLASIFICACIÓN CLÍNICA E INMUNOLÓGICA DE PACIENTES CON
INFECCIÓN POR EL VIH
La clasificación de la infección por VIH está basada en las condiciones clínicas
que presentan los pacientes y en el recuento de CD4, los cuales sirven como
criterios para iniciar TARV y la identificación de riesgos de infecciones
oportunistas. El Ministerio de Salud utiliza la tabla del CDC (Control of deseases
center 1,993), que combina los resultados clínicos con los de CD4 para decidir el
inicio de la terapia antirretroviral.
Tabla 2 Clasificación clínica e inmunológica de pacientes con infección por VIH.
Categoría
1
2
3
Células CD4
> 500mm2
200-499 mm2
<200 mm2
A
A1
A2
A3
Estadio Clínico
B
B1
B2
B3
C
C1
C2
C3
17
2.4 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA INFECCIÓN POR VIH
Tabla 3 Clasificación clínica de la infección por VIH
Categoría A



Infección por VIH asintomática
Linfadenopatía generalizada
persistente (LGP)
Nódulos en 2 ó más lugares
extra inguinales, de 1 cm de
diámetro por 3 meses o más.
Enfermedad aguda (primaria)
por VIH.
Categoría B




Condiciones sintomáticas no
incluidas en la categoría A ni C y
que:
Son atribuidas a la infección por
VIH o que indican un defecto en
la inmunidad celular, o que tienen
una evolución clínica o manejo
específico por estar complicados
por el VIH.
Incluye pero no se limitan a:
o Angiomatosis bacilar
o Candidiasis vulvovaginal
persistente (> 1 mes),
con mala respuesta al
tratamiento.
o Candidiasis orofaríngea
o Displasia cervical grave o
carcinoma in situ
o Síndrome constitucional,
ejemplo, fiebre (38.5°C),
o diarrea > de 1 mes
o Leucoplaquia pilosa
bucal
o Herpes zoster (2
episodios distintos en
más de un dermatoma)
o Púrpura
trombocitopénica
idiopática
o Listeriosis
o Neuropatía periférica
Enfermedad pélvica inflamatoria
complicada.
Categoría C






















Candidiasis de tráquea, de
bronquios o pulmonar
Candidiasis esofágica
Coccidiodomicosis
extrapulmonar/generalizada
Cáncer cervical invasivo
Cryptococosis
extrapulmonar
Criptosporidiasis intestinal
crónica (> 1 mes)
Enfermedad por
Citomegalovirus (excepto
hepática, esplénica o de
ganglios linfáticos)
Herpes simplex con úlcera
muco- cutánea (> 1 mes), o
bronquitis, neumonitis o
esofagitis
Encefalopatía por VIH
Histoplasmosis diseminada
o extrapulmonar
Isosporiasis intestinal
crónica (> 1 mes)
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt, linfoma
inmunoblástico, linfoma
primario del cerebro
Mycobacterium avium o
kansasii extrapulmonar
Mycobacterium tuberculosis
pulmonar o extrapulmonar
Mycobacterium, otras
especies, diseminadas o
extra pulmonares
Neumonía por
Pneumocystis jirovecci
Neumonía bacteriana
recurrente (2 ó + episodios
en 1 año)
Leucoencefalopatía
multifocal progresiva
Septicemia por Salmonella
recurrente
Toxoplasmosis cerebral
Síndrome de desgaste
18
2.5 MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES
En 1987 se publicó el primer ensayo clínico de terapia antirretroviral que
demostró que el tratamiento con Zidovudina conseguía reducir la mortalidad en
pacientes con infección por VIH, aunque el beneficio clínico declinaba con el
tiempo. El uso simultáneo de 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de
nucleósidos (ITIAN) demostró un mayor beneficio clínico e inmunológico, aunque
no conseguía reducir la carga viral hasta formas indetectables, por ello a finales de
1995 se demostró que la asociación de un inhibidor de la proteasa (IP) y dos
(ITIAN) controlaba de forma sostenida la replicación viral, evitando o revirtiendo el
daño inmunológico ocasionado por el VIH. Este tratamiento antirretroviral de gran
eficacia o de alta actividad (TARGA/TARAA); denominado en la literatura
anglosajona como (highly activite antiretroviral therapy HAART).(6)
La terapéutica combinada o el tratamiento antirretroviral de alta actividad
(TARAA) pretende reducir 1log (10 veces) de los valores plasmáticos de ARN del
VIH en los primeros dos meses y finalmente una reducción de los valores
plasmáticos del ADN de VIH hasta menos de 50 copias/ml. Se estima que el
tiempo necesario para que TARAA consiga la erradicación del VIH es de 7-10
años con respuesta viral sostenida. Es por esto que el objetivo principal de TARAA
en la actualidad no consiste en la erradicación del virus, sino en conseguir una
respuesta viral sostenida que impida el deterioro inmunitario de los pacientes y
con ello el desarrollo de infecciones oportunistas, la progresión a SIDA y la
mortalidad. (6)
La disponibilidad de diferentes fármacos activos frente al VIH modificó
radicalmente la evolución de la infección, con una reducción espectacular de su
morbimortalidad y una eficacia progresiva para controlar la replicación del VIH1.
Actualmente la combinación adecuada de diferentes fármacos antirretrovirales
(ARV) permite controlar la replicación viral y preservar o restaurar el sistema
inmune en la gran mayoría de pacientes, de manera que la esperanza de vida se
aproxima cada vez más a la de la población general. A pesar de ello, persisten
importantes desafíos tales como la imposibilidad de erradicar el virus del
organismo, para lo que se requiere tratamiento por largo periodo de tiempo;
además de la complejidad de algunos regímenes y sus efectos adversos que
dificulta la adherencia terapéutica y aumenta la aparición de resistencias a
diferentes fármacos, y por el elevado costo de estos medicamentos, la dificultad
para su administración en los países en vías de desarrollo es enorme.(6)
19
En noviembre de 2010, se encuentran comercializados en España 22
fármacos ARV, que pertenecen a 6 familias o clases según su mecanismo de
acción: 1) inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos y
nucleótidos (ITIAN) (Abacavir, Didanosina, Emtricitabina, Estavudina, Lamivudina,
Zidovudina y Tenofovir), 2) inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de
nucleósidos (ITINN) (Efavirenz, Etravirina y Nevirapina), 3) inhibidores de la
proteasa (IP) (Atazanavir, Darunavir, Fosamprenavir, Indinavir, Lopinavir,
Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir, Tipranavir), 4) inhibidores de la fusión
(Enfuvirtida), 5) inhibidores de los correceptoresCCR5 (Maraviroc) y 6) inhibidores
de la integrasa (Raltegravir).(6)
Todos ellos se encuentran indicados en el tratamiento de la infección por el
VIH-1, en combinación con otros ARV. La mayoría de ellos han demostrado ser
también activos frente al VIH-2 (excepto los inhibidores de la transcriptasa inversa
no análogos de nucleósidos, Enfuvirtida y Maraviroc) y algunos son activos frente
al virus de la hepatitis B (Lamivudina, Emtricitabina y Tenofovir). Habitualmente se
emplean combinaciones de tres fármacos activos, variables en función de las
características individuales y del escenario clínico (inducción, rescate) y de la
posibilidad de resistencia a algunos fármacos.(6)
Muy excepcionalmente se utilizan más de tres fármacos. Actualmente se
están estudiando algunas combinaciones de dos fármacos e incluso existen ya
datos de eficacia de la administración de un IP en monoterapia en determinadas
circunstancias.(6)
2.5.1 Objetivos del tratamiento antirretroviral
Clínicos


Mejorar la calidad de vida del paciente
Reducir la morbimortalidad asociada a la infección por VIH
Virológicos e inmunológicos


Supresión completa y mantenida de la replicación viral
Restauración del sistema inmune
20
Existen familias de medicamentos antirretrovirales agrupados según los
mecanismos de acción en la terapéutica de la infección por VIH:
Tabla 4 Clasificación de los medicamentos antirretrovirales
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN)
• Abacavir (ABC)
• Lamivudina (3TC)
• Zidovudina (AZT)
• Didanosina (ddl)
• Emtricitabina (FTC)
• Tenofovir (TDF)
• Estavudina (d4T)
Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN)
• Efavirenz (EFV)
• Nevirapina (NVP)
• Etravirina (ETV)
Inhibidores de la proteasa (IP)
• Atazanavir (ATZ)
• Fosamprenavir (FPV)
• Indinavir (IDV)
• Lopinavir + Ritonavir (LPV/r)
• Nelfinavir (NFV)
• Ritonavir (RTV)
• Saquinavir (SQV)
• Tipranavir (TPV)
• Amprenavir (APV)
• Darunavir (DRV)
Inhibidores de la fusión (IF)
• Enfuvirtida (T-20)
Inhibidores del receptor CCR5
• Maraviroc (MRV)
Inhibidores de la integrasa
• Raltegravir (RTV)
21
2.5.2 Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de
nucleósidos y nucleótidos (ITIAN)
Son fármacos que inhiben la transcriptasa inversa del VIH por un mecanismo
competitivo con los nucleósidos/nucleótidos fisiológicos, de los que difieren
únicamente en pequeños cambios en la molécula de ribosa. Los ITIAN se
incorporan a la cadena de DNA viral, interrumpiendo la elongación de la misma y,
como consecuencia, la replicación viral.(6)
Se dividen en análogos de bases púricas: Adenosina (Didanosina) y
Guanosina (Abacavir) y análogos de bases pirimidínicas: Timidina (Zidovudina y
Estavudina) y Citidina (Emtricitabina, Lamivudina).(6)
Estos fármacos requieren tres fosforilaciones en el interior de la célula para
activarse. En cambio, Tenofovir es un análogo de nucleótidos (análogo de
adenina), por lo que requiere una fosforilación menos para activarse. (6)
En el metabolismo de los ITIAN no interviene el sistema enzimático del
citocromo P450 y estos fármacos son poco susceptibles de padecer interacciones
metabólicas relevantes. Zidovudina y Abacavir se glucuronidan, por lo que otros
fármacos que afecten la glucuronidación pueden modificar sus concentraciones.
Sin embargo, las interacciones de los análogos de nucleósidos se deben
fundamentalmente a la potenciación de su toxicidad.(6)
Los efectos adversos más característicos de los ITIAN aparecen a largo plazo
y se relacionan con su toxicidad mitocondrial. Los mecanismos de disfunción
mitocondrial y celular son complejos, destacando entre otros el hecho de que
estos fármacos, además de inhibir la transcriptasa inversa viral, pueden inhibir la
DNA polimerasa gamma mitocondrial. Aunque por su mecanismo de acción todos
los análogos pueden producir toxicidad mitocondrial, se produce con más
frecuencia con los análogos de timidina. Dependiendo del fármaco y del tejido
implicado, las manifestaciones clínicas pueden ser muy variables: miopatía
(Zidovudina), neuropatía (Estavudina, Didanosina), esteatosis hepática y acidosis
láctica (Didanosina, Estavudina, Zidovudina), pancreatitis (Didanosina,
Estavudina) y lipoatrofia periférica (posiblemente todos los análogos pero
predominantemente con Estavudina y también Zidovudina). La mayoría de los
ITIAN tienen algún efecto adverso más o menos característico.(6)
22
Se han comercializado un total de 8 ITIAN, uno de los cuales (zalcitabina, ddC)
se retiró del mercado por su toxicidad y compleja posología. Actualmente están
disponibles 7, que por orden alfabético son: Abacavir, Didanosina, Emtricitabina,
Estavudina, Lamivudina, Tenofovir y Zidovudina.(6)
2.5.3 Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de
nucleósidos (ITINN)
Son fármacos que inhiben la transcriptasa inversa del VIH por un mecanismo
no competitivo. Constituyen un grupo heterogéneo desde el punto de vista
molecular y se unen directamente y de manera reversible al centro catalítico de la
transcriptasa inversa o en un lugar cercano al mismo, provocando un cambio
conformacional en la enzima e inhibiendo su actividad DNA polimerasa, tanto la
dependiente del DNA como del RNA. A diferencia de los ITIAN, los ITINN son
directamente activos, sin necesidad de ser modificados por enzimas celulares.
Son específicos del VIH-1, sin que sean activos frente a cepas del VIH-1 del grupo
O, ni frente al VIH-2, ni frente a retrovirus animales.(6)
Son metabolizados fundamentalmente a nivel hepático, con intervención de
diferentes isoenzimas del citocromo P450, especialmente de CYP3A4, y también
por glucuronoconjugación.(6)
Además, son potentes inductores de CYP3A4 y de otras enzimas, pudiendo
producirse interacciones metabólicas muy relevantes. En algunos casos pueden
comportarse además como inhibidores de algunas isoenzimas, dando lugar a
interacciones complejas y difícilmente predecibles. El efecto inductor de los no
nucleósidos sobre el CYP3A4 puede dar lugar a reducción de la eficacia de
muchos fármacos, como anticonceptivos orales, estatinas o antimicrobianos como
Claritromicina, Itraconazol o Ketoconazol. Efavirenz y Nevirapina disminuyen
considerablemente las concentraciones plasmáticas de metadona, siendo
necesario un aumento notable de dosis para evitar o paliar el síndrome de
abstinencia a opiáceos. Esta interacción no se observa con Etravirina. (6)
Las reacciones de hipersensibilidad, especialmente en forma de exantema
cutáneo, son los efectos adversos más frecuentemente asociados al tratamiento
con ITINN, especialmente a Nevirapina y Etravirina. La hepatotoxicidad también
aparece con cierta frecuencia, particularmente con Nevirapina. Las alteraciones
del sistema nervioso central son características de Efavirenz.(6)
Se han comercializado un total de 4 ITINN: tres de primera generación
(Delavirdina, Efavirenz y Nevirapina) y uno de segunda generación (Etravirina). (6)
23
2.5.4 Inhibidores de la proteasa (IP)
Los IP bloquean la proteasa del VIH, impidiendo la maduración de las
proteínas virales e inhibiendo de forma potente la replicación viral. La proteasa es
una enzima que actúa fragmentando las proteínas precursoras de gag y gag-pol
para formar los componentes polipeptídicos virales funcionales. La inhibición de la
proteasa no impide que se sinteticen los grandes polipéptidos virales codificados
por gag y gag-pol, pero al no fragmentarse no son funcionales y se producen virus
con capacidad infectiva. Los IP tienen una estructura química parecida a los
péptidos virales sustrato de la proteasa, con una elevada afinidad para el dominio
activo de la misma, inhibiendo su actividad catalítica. Actúan de forma directa, sin
necesitar ninguna transformación en la célula.(6)
Los primeros IP tenían grandes inconvenientes (efectos secundarios,
concentraciones plasmáticas en el límite inferior del rango terapéutico, posología
compleja) que limitaban enormemente su eficacia terapéutica. Con el
descubrimiento del uso del Ritonavir a dosis bajas como potenciador de los otros
IP, aumentando sus concentraciones plasmáticas por su efecto inhibidor sobre el
sistema enzimático del citocromo P450, cambió radicalmente la eficiencia de los
fármacos de esta familia.(6)
Los IP se metabolizan fundamentalmente a través del CYP3A4 y son
transportados por proteínas como la glucoproteína P. No requieren ajuste de dosis
en caso de insuficiencia renal. En la mayoría de ocasiones se utilizan potenciados
con Ritonavir, comportándose como potentes inhibidores de CYP3A4 y de otras
isoenzimas y proteínas transportadoras. Por este motivo se producen
interacciones farmacocinéticas muy relevantes con importantes aumentos de las
concentraciones de fármacos tales como los inmunodepresores (Ciclosporina,
Tacrolimus, Sirolimus), las estatinas o los antagonistas del calcio, entre otros. Por
este motivo, no se recomienda asociar IP potenciados con Ritonavir por riesgo de
aumento de toxicidad con los siguientes fármacos: Amiodarona, analgésicos
opiáceos (Dextropropoxifeno, Meperidina) antiarrítmicos (Encainida, Flecainida,
Propafenona, Quinidina), antihistamínicos (Terfenadina), benzodiacepinas
(Diacepam, Estazolam, Fluracepam, Midazolam, triazolam), Colchicina (en caso
de insuficiencia renal o hepática), derivados de la ergotamina, drogas de abuso
(éxtasis, Metanfetamina), estatinas (Lovastatina, Simvastatina), halofantrina,
lumefantrina, pimozida, piroxicam, sildenafilo (pueden emplearse en dosis
reducidas para la disfunción eréctil, pero su uso está contraindicado en la
hipertensión pulmonar).(6)
24
También se halla contraindicado el uso de los IP potenciados con Ritonavir con
algunos fármacos inhalados como Fluticasona (múltiples casos descritos de
síndrome de Cushing) o Salmeterol (riesgo de prolongación del intervalo QT). Por
otro lado, Ritonavir también tiene un efecto inductor de varias isoenzimas del
citocromo P450 como el CYP1A2 o 2C9/19, así como de la glucuronidación. Por
este motivo, puede reducir la eficacia de algunos fármacos que se eliminan por
estas vías como el Voriconazol.(6)
En pacientes coinfectados por VIH y tuberculosis, no debe emplearse
rifampicina si están recibiendo IP por riesgo de reducción de la eficacia del
tratamiento antirretroviral.(6)
Una característica importante de los IP potenciados es su elevada barrera
genética para el desarrollo de resistencias, debiendo acumularse múltiples
mutaciones para que el virus sea resistente. Esta elevada barrera genética
conduce a dos hechos destacables:


En los pacientes que presentan fallo virológico tras un tratamiento inicial
con IP en ausencia de mutaciones basales el virus no suele seleccionar
ninguna mutación en la proteasa.(6)
En determinadas situaciones resulta eficaz la monoterapia con un IP
potenciado, hecho impensable con otras familias de ARV. Cuando ya
existen mutaciones de resistencia en la proteasa la barrera genética se
reduce y en los fallos virológicos pueden aparecer nuevas mutaciones.
En esta situación se ha observado que los IP de última generación,
especialmente DRV, ofrecen una barrera genética más elevada que los
otros IP34.(6)
Algunos efectos adversos de los IP se han considerado de clase,
especialmente las alteraciones digestivas (diarrea, náuseas, vómitos, dolor
abdominal) y metabólicas (dislipidemia, resistencia a la insulina, diabetes mellitus).
A pesar de ello, existen diferencias notables entre los diferentes IP. Los IP que con
mayor frecuencia se asocian con diarrea y otras alteraciones digestivas de
intensidad moderada a grave son Nelfinavir, Lopinavir/Ritonavir (LPV/r),
Fosamprenavir/r (FPV/r) y Tipranavir/r (TPV/r), mientras que con Saquinavir/r
(SQV/r), Atazanavir/r (ATV/r) o Darunavir/r (DRV/r) la incidencia es
considerablemente inferior. Asimismo, los IP con un mejor perfil metabólico son
ATV/r y DRV/r. También se considera un efecto secundario de clase de los IP un
aumento del riesgo de hemorragias que se ha observado en los pacientes con
hemofilia.(6)
25
La familia de los IP es la que más ARV nuevos ha aportado a lo largo de la
última década, mejorando notablemente la tolerabilidad y la posología.
Actualmente están comercializados 9 IP, que por orden alfabético son: ATV, DRV,
FPV, Indinavir, LPV, Nelfinavir, Ritonavir (RTV), SQV y TPV. IDV y NFV ya
prácticamente no se utilizan en ningún escenario clínico y no se comentarán.
Actualmente RTV tampoco se utiliza como fármaco ARV, pero se utiliza a
pequeñas dosis infraterapéuticas como potenciador de prácticamente todos los IP.
2.5.5 Inhibidores de la fusión (Enfuvirtida)
La biodisponibilidad tras su administración subcutánea es del 80%. Se elimina
mediante catabolismo de sus aminoácidos constituyentes y no es sustrato ni
influye en la actividad de ninguno de los sistemas metabólicos de los otros ARV,
por lo que no es susceptible de presentar interacciones metabólicas relevantes.
No se requiere ajuste de dosis en insuficiencia hepática ni probablemente tampoco
en insuficiencia renal.(6)
2.5.6 Antagonistas de los correceptores CCR5 (Maraviroc)
Actualmente solo se dispone de un inhibidor de los correceptores CCR5:
Maraviroc (MVC) está indicado en el tratamiento de la infección por el VIH-1 con
tropismo CCR5 detectable mediante test tropismo validado y en combinación con
otros fármacos ARV. Actúa bloqueando la entrada del VIH a las células humanas.
No es eficaz frente a virus con tropismo dual, mixto o X4.(6)
Hasta el momento se han descrito dos mecanismos principales de resistencia.
El primero y más frecuente es la emergencia de virus con tropismo X4
preexistentes como población minoritaria al inicio del tratamiento. El segundo
mecanismo resulta de la selección de mutaciones en diferentes regiones de la
envoltura (gp 120) que impiden la interacción entre el virus y el receptor CCR546.
Es un fármaco habitualmente muy bien tolerado, con un excelente perfil
metabólico y de tolerabilidad digestiva y sin efectos adversos particulares.(6)
2.5.7 Inhibidores de la integrasa (Raltegravir)
RAL actúa bloqueando la actividad de la enzima integrasa, evitando la integración
del virus en el DNA celular. Está indicado en el tratamiento de la infección por el
VIH-1, VIH-2, tropismo R5, X4 y dual, en combinación con otros fármacos
antirretrovirales.(6)
26
2.6 CRITERIOS PARA EL INICIO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Tabla 5 Criterios para iniciar tratamiento antirretroviral según GESIDA 2002

Clínica
Sintomático

CD4
Cualquier valor

Carga Viral
Cualquier valor

Recomendación
Tratar

Asintomático

<200

Cualquier valor

Tratar

Asintomáticos

200 - 350

Cualquier valor

Tratar

Asintomáticos

<350

Cualquier valor



Diferir tratamiento
Controles periódicos
Carga viral <50,000 copias/ml
(iniciar tratamiento)

Embarazada

Cualquier valor

Cualquier valor

Tratar después de las 14
semanas de gestación
2.7 ESQUEMA DE PRIMERA LÍNEA
El esquema está seleccionado para garantizar una buena
garantizando la biodisponibilidad y la estabilidad de la molécula.
adherencia,
Tabla 6 Esquema de primera línea
Opción 1
Opción 2
Opción 3
A
+
B
Tenofovir 300mg
+
Efavirenz 600 mg c/24 hrs ó
+
Nevirapina 200mg c/12 hrs*
Emtricitabina 200mg c/24 hrs.
En caso de contraindicación al esquema 1 evaluar:
Zidovudina 300mg
+
Efavirenz 600 mg c/24 hrs ó
+
Nevirapina 200mg c/12 hrs*
Lamivudina 150mg c/12 hrs
En caso de contraindicación a la opción 1 ó 2 utilizar:
Abacavir 300mg
+
Efavirenz 600 mg c/24 hrs ó
+
Nevirapina 200mg c/12 hrs*
Lamivudina 150mg c/12 hrs
*La dosis de inicio para Nevirapina es de 200 mg c/24 hrs por 15 días, si no hay efectos
adversos que contraindiquen su uso se sigue con 200 mg c/12 hrs.
27
Es importante considerar que aunque se utilice terapia con antirretrovirales
pueden surgir fallos en el tratamiento los cuales pueden deberse a diferentes
factores como problemas de dosificación, adherencia, acceso al medicamento,
interacciones farmacológicas, etc, estos deben descartarse para considerar la
existencia de fracaso terapéutico al esquema de primera línea, y así poder
cambiar el esquema a segunda línea.(7)
2.7.1 Criterios de fracaso terapéutico del esquema de primera
línea
•
FRACASO CLÍNICO: progresión de la infección por el VIH por la aparición
de nuevas enfermedades de la clasificación definitorias de SIDA a pesar de
recibir terapia antirretroviral.(7)
•
FRACASO VIROLÓGICO: Carga viral mayor de 1000 copias luego de 6
meses de recibir terapia antirretroviral, o que después de presentar carga
viral indetectables presente un incremento de este valor comprobado en 2
controles consecutivos no mayores de 1 mes de diferencia.(7)
•
FRACASO INMUNOLÓGICO: Caída progresiva de los niveles de CD4 al
nivel basal o inferior a pesar de la terapia antirretroviral o valores
persistentes de CD4 menores de 100 células/mm3 o caída de CD4
menores del 50% del conteo previo.(7)
La modificación del tratamiento antirretroviral por un fracaso terapéutico
(progresión clínica o empeoramiento de los parámetros analíticos) implica el
suministro de un régimen con al menos dos fármacos nuevos. Esta decisión
puede ser guiada por pruebas de resistencia. Cuando la modificación obedece
a una toxicidad farmacológica, lo más conveniente es cambiar un solo fármaco,
esta toxicidad suele empezar a mostrar signos de inversión en una o dos
semanas. Antes de modificar un régimen terapéutico por un fracaso
farmacológico es muy importante verificar que el paciente ha cumplido el
régimen pre-escrito. Entre las indicaciones para cambiar el tratamiento se
encuentran: descenso inferior a 1log del ARN del VIH después de 4 semanas
de iniciar tratamiento, cantidad de CD4 con disminución persistente, deterioro
clínico y efectos adversos.(1)
28
2.8 ESQUEMA DE SEGUNDA LÍNEA
El esquema de segunda línea se debe iniciar según el esquema de primera
línea utilizado, por ello se recomiendan lo siguiente:
Tabla 7 Esquema de segunda línea
Opción de tratamiento
de primera línea
A
Abacavir 300 mg c/12 hrs
+
***Lamivudina 150 mg c/12 hrs
+
B
Lopinavir/Ritonavir
400/100 mg c/12 hrs
En caso fallo a opción 1
Abacavir 300 mg c/12 hrs
+
Didanosina 250 o 400 mg c/24 hrs
ó
Zidovudina 300 mg c/12 hrs
+
Didanosina 250 0 400 mg c/24 hrs
Saquinavir/Ritonavir**
1000/100 mg c/12 hrs
Abacavir 300 mg c/12 hrs
+
***Lamivudina 150 mg c/12 hrs
Lopinavir/Ritonavir
400/100 mg c/12 hrs
Abacavir 300 mg c/12 hrs
+
Didanosina 250 o 400 mg c/24 hrs
ó
Saquinavir/Ritonavir**
1000/100 mg c/12 hrs
Didanosina 250 o 400 mg c/24 hrs
+
***Lamivudina 150 mg c/12 hrs
Lopinavir/Ritonavir
400/100 mg c/12 hrs
Tenofovir 300 mg c/24 hrs
+
***Lamivudina 150 mg c/12 hrs
ó
Zidovudina 300 mg c/12 hrs
+
Didanosina 250 0 400 mg c/24 hrs
Saquinavir/Ritonavir**
1000/100 mg c/12 hrs
En caso fallo a opción 2
En caso fallo a opción 3
**Se utilizará en casos de intolerancia o efecto adverso a lopinavir/ritonavir.
*** Este esquema se podrá utilizar cuando se diagnostique el fallo en los tres primeros meses.
29
2.9 ESQUEMA DE TERCERA LÍNEA
Si existe fallo en el tratamiento de segunda línea basado en las definiciones
descritas anteriormente, el esquema de seguimiento se realizará de forma
individualizada. Es importante considerar que aunque exista falla virológica el
paciente debe continuar con el esquema de segunda línea. En algunos casos se
considera agregar Lamivudina si el esquema actual no lo incluye. (7)
2.10 NEFROPATÍA POR ANTIRRETROVIRALES
Las complicaciones renales generalmente están relacionadas con las
complicaciones sistémicas del SIDA y su tratamiento. La afección renal es
frecuente en pacientes VIH, la nefropatía por antirretrovirales asociada a VIH se
ha convertido en una causa frecuente de insuficiencia renal aguda, enfermedad
renal crónica y puede convertirse en nefropatía terminal que requiere diálisis.(8)
Tabla 8 Nefropatía por antirretrovirales.









Abacavir
Atazanavir
Didanosina
Estavudina
Indinavir
Lamivudina
Nelfinavir
Ritonavir
Tenofovir
Nefritis intersticial aguda, asociada a reacción de hipersensibilidad
Nefrolitiasis, nefritis intersticial aguda
Disfunción tubular proximal
Disfunción tubular proximal
Nefrolitiasis, nefritis intersticial aguda
Disfunción tubular proximal
Nefrolitiasis
Insuficiencia renal aguda
Disfunción tubular proximal, necrosis tubular aguda, insuficiencia renal
La nefrotoxicidad por antirretrovirales es poco frecuente, aunque se ha
descrito con numerosos fármacos. Las manifestaciones son variadas e incluyen
cuadros de presentación aguda y de disfunción crónica asintomática. Los cuadros
mejor caracterizados son los asociados con algunos inhibidores de la proteasa,
como el Indinavir o el ATV, y los ITIAN, especialmente con Tenofovir. El Indinavir
y, con mucha menor frecuencia, el ATV pueden producir nefrolitiasis y nefropatías
por depósito intratubular de cristales mientras que la toxicidad de los ITIAN se
produce preferentemente por disfunción tubular debida a la acumulación
intracelular del fármaco y puede manifestarse por diversas alteraciones tubulares
que pueden conformar un síndrome de Fanconi.(8)
30
Se ha descrito también nefritis intersticial, en ocasiones mediada por un
mecanismo inmunoalérgico, con diversos ARV, y glomérulo nefritis
membranoproliferativa.(8)
La exposición a Indinavir o Tenofovir se ha asociado también con
insuficiencia renal crónica. Se han publicado numerosos casos de síndrome de
Fanconi, la mayoría asociados con Tenofovir, pero también se han descrito casos
asociados con otros ITIAN, como Didanosina y Estavudina. En estos casos, el
daño tubular suele ser reversible tras la retirada del fármaco causante. (8)
La incidencia de nefrotoxicidad asociada con el uso de Tenofovir en los
ensayos clínicos ha sido muy baja, comparable a la observada en el grupo control.
En algunos estudios observacionales se ha comunicado una reducción en
la filtración glomerular durante el tratamiento con Tenofovir aunque la incidencia
de toxicidad renal clínicamente significativa en la mayoría de las cohortes ha sido
también baja. En un análisis de más de 10.000 pacientes que participaron en el
programa de acceso expandido de Tenofovir, sólo el 0.5% de los casos presentó
un acontecimiento adverso renal grave y el 2.2%, una elevación de la creatinina de
más de 0.5mg/dl.(8)
Los factores favorecedores de la nefrotoxicidad por Tenofovir fueron la
presencia de enfermedad renal crónica previa, el uso concomitante de otros
fármacos nefrotóxicos, un peso corporal bajo, la edad avanzada y un recuento
bajo de linfocitos CD4. Se ha indicado que determinadas variaciones en los genes
que codifican las proteínas transportadoras de Tenofovir en las células de los
túbulos proximales renales (MRP2, hOAT1yMPR4) podrían condicionar una mayor
susceptibilidad a la toxicidad renal asociada con el uso de este fármaco. En un
estudio reciente se ha observado una reducción del aclaramiento de Tenofovir y
un aumento de las concentraciones intracelulares del fármaco en los portadores
del polimorfismo 3463G del gen ABCC4 (MRP4). Por otro lado, determinados
haplotipos del gen ABCC2 (MRP2) se han relacionado también con una mayor
susceptibilidad a la tubulopatía proximal asociada con el Tenofovir. (8)
El antecedente de infecciones oportunistas, la presencia de comorbilidad, la
hipertensión arterial, el dolor crónico (un marcador de uso de antiinflamatorios no
esteroideos), el uso simultáneo de Didanosina y la coadministración de inhibidores
de la proteasa potenciados se han asociado también con un mayor riesgo de
nefrotoxicidad con Tenofovir. Los inhibidores de la proteasa potenciados pueden
disminuir el aclaramiento renal de Tenofovir y favorecer su acumulación en las
células del epitelio tubular.(8)
31
En una revisión reciente de 164 casos de síndrome de Fanconi asociado a
Tenofovir, el 84% estaba recibiendo simultáneamente inhibidores de la proteasa,
en la mayoría de los casos potenciados con Ritonavir.(8)
La identificación precoz de los pacientes que desarrollan disfunción renal
durante el tratamiento ARV es importante para establecer medidas de protección
orientadas a reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal. Para esto
debe evaluarse de forma periódica la función renal en todos los pacientes que
reciben tratamiento ARV.(8)
La European AIDS Clinical Society recomienda una evaluación antes del
inicio del tratamiento, a las 4 semanas y a los 6 meses, y posteriormente cada
año, si se mantiene dentro de la normalidad.(8)
Desde el inicio de la era del tratamiento antirretroviral de alta actividad
(TARAA), existe la evidencia de que el factor más importante que ha limitado la
indudable eficacia del TARAA ha sido la toxicidad secundaria al tratamiento. Dicha
toxicidad puede adoptar dos perfiles temporales: la toxicidad precoz, a corto plazo
o tolerabilidad, y la toxicidad a largo plazo o toxicidad crónica. Ambos tipos de
toxicidades son importantes no sólo por la carga adicional de comorbilidad que
suponen, sino también por el hecho de que frecuentemente el paciente establece
la relación entre la toma de medicamentos y la aparición de síntomas o signos de
toxicidad. Este hecho puede suponer, en muchos casos, una disminución de la
adherencia del paciente al TARAA y precipitar un fracaso virológico. En el caso de
la toxicidad crónica, su aparición se verá favorecida por la exposición continuada a
los fármacos de forma indefinida.(8)
2.10.1 Nefrotoxicidad
TDF puede inducir toxicidad renal en una pequeña proporción de pacientes. Su
incidencia en estudios de cohorte es mayor que la observada en ensayos clínicos,
en los que solamente se ha encontrado una reducción discreta (aproximadamente
del 10%) y no progresiva del filtrado glomerular.(9)
Esta complicación consiste en una disfunción tubular y se manifiesta como un
síndrome de Fanconi acompañado de una disminución del filtrado glomerular. Es
más frecuente cuando coincide con otros factores de riesgo (insuficiencia renal
previa o concomitante, diabetes, hipertensión arterial, fármacos nefrotóxicos, edad
avanzada, bajo peso corporal y cifras bajas de CD4).(9)
32
La nefrotoxicidad por TDF suele revertir al retirar el fármaco, aunque dicha
reversión puede no ser completa y precisar un largo intervalo de tiempo. IDV y,
con mucha menor frecuencia, ATV producen nefrolitiasis por depósito tubular de
cristales.(9)
No existen intervenciones para corregir la toxicidad renal por antirretrovirales
más allá de la retirada del fármaco ofensor y su sustitución por otro agente sin
capacidad nefrotóxica, el control de los factores que afectan a la función renal
(hipertensión arterial, homeostasis de la glucosa, otros fármacos y especialmente
AINE, etc.), mantener un estado adecuado de hidratación y, en casos graves,
medidas de sustitución de la función renal.(9)
2.11 VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
La creatinina sérica es un producto metabólicamente inerte del músculo y un
marcador importante del filtrado glomerular o de la función renal, es el más
utilizado hasta ahora en la práctica clínica. Sin embargo la creatinina sérica no es
una herramienta exacta para evaluar el filtrado glomerular debido a que puede
presentar variaciones debido a cambios en factores como masa muscular, sexo,
edad, raza, peso, el uso de fármacos, etc.
Numerosos estudios indican que el error de predecir el filtrado glomerular a
partir de ecuaciones que incluyen la creatinina plasmática es menor que el error
que se produce al medir el aclaramiento de creatinina, no sólo por los errores en la
recogida de orina sino también por las variaciones diarias en el filtrado glomerular
y en la excreción de creatinina. Se han desarrollado numerosas fórmulas para
estimar el aclaramiento de creatinina a partir de la concentración de la creatinina
plasmática. En todas ellas se considera el inverso de la creatinina plasmática
como la variable independiente con mayor peso para calcular el filtrado
glomerular, pero la variabilidad en la creatinina sérica representa un 80% de la
variabilidad del filtrado glomerular.(9)
Las fórmulas incluyen el peso o la altura, el sexo, la edad, la raza y otras
variables multiplicadas por distintos factores de corrección. Estas fórmulas se
basan en la idea de que la excreción de creatinina es constante, igual a la
producción de creatinina, que, a su vez, es proporcional a la masa muscular, y se
puede estimar a partir de la edad, sexo y peso del individuo. La fórmula más
simple, y la más utilizada hasta ahora ha sido la de Cockcroft y Gault.(9)
33
Esta ecuación se derivó del estudio de 249 pacientes sin enfermedad renal y
se diseñó para predecir el aclaramiento de creatinina. Aunque presentaba buena
correlación con el filtrado glomerular calculado con yodotalamato, sobrestimaba el
filtrado glomerular en los valores bajos y presentaba gran dispersión de los
datos.(9)
Además de sobrestimar el filtrado glomerular en hasta un 23%, el cálculo
mediante la fórmula de Cockcroft-Gault presenta una alta variabilidad. Sin
embargo, el aclaramiento de creatinina con recogida de orina de 24 horas es
menos preciso para estimar el filtrado glomerular (variabilidad 22%) que la
estimación mediante la fórmula de Cockcroft (variabilidad 10%)
Por lo anterior se han desarrollado una serie de fórmulas para la determinación
más exacta del filtrado glomerular, que a pesar de ser precisas presentan
limitaciones, estas formulas no han sido validadas para pacientes con VIH pero
actualmente se utilizan en ensayos clínicos y se consideran fiables en la práctica
clínica. (9)

Aclaramiento de creatinina
Fórmula de Cockcroft y Gault:
[(140 - edad (años)) x Peso(kg)]
Multiplicado por 0.85 para
mujeres
[Cr plasma (mg/dl) x 72]
Basándose en datos del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
se han desarrollado varias ecuaciones que predicen el filtrado glomerular a partir
de una combinación de variables demográficas (edad, sexo, raza) y bioquímicas
(creatinina, albúmina, nitrógeno ureico en sangre y orina) verificadas en un gran
número de pacientes (más de 500), con características diversas y diversos grados
de insuficiencia renal, aunque no en pacientes sin enfermedad renal. En dicho
estudio la técnica de medida del filtrado glomerular de referencia fue el
aclaramiento urinario de yodotalamato. La fórmula derivada de este estudio que
menos diferencias presentaba respecto del filtrado glomerular incluía variables que
implican la recogida de orina, por lo que se estima como más práctico utilizar la
fórmula que incluye sólo variables séricas y demográficas y sólo era ligeramente
menos precisa. Derivada de este estudio, Levey y cols. desarrollaron una fórmula
abreviada que precisa sólo la edad, la raza, el sexo y la creatinina plasmática para
estimar el filtrado glomerular.(9)
34

MDRD
Derivada de pacientes con nefropatía crónica con tasas de filtración glomerular de
(20-60 ml/min/1.73m2) que utiliza como referencia el aclaramiento de
yodotalamato.
186 x Cr -1.154 x edad -0.203 x (0.742 si mujer y/o 1.210 afroamericanos)
2.11.1 Clasificación de daño renal
Tabla 9 Clasificación de daño renal
Estadio
Descripción
FG
(ml/min/1.73m2)
>90
I
Daño renal con tasa de filtración glomerular normal o alta
II
Dalo renal con disminución leve de filtración glomerular
60-89
III
Daño renal con disminución moderada del filtrado glomerular
30-59
IV
Daño renal con disminución grave del filtrado glomerular
15-29
V
Insuficiencia renal o diálisis

15
Valoración de la proteinuria
La proteinuria se define como la presencia de una cantidad anómala de
proteínas en la orina, (principalmente albúmina) que se debe generalmente a daño
glomerular. Existen tres formas para la cuantificación de proteínas en orina. (9)



Mediante el uso de tiras reactivas que están disponibles y de uso accesible,
en las que se detectan valores de microalbúmina de (30 – 300 mg/dl).
Recolección de orina de 24 horas.
Cociente proteína/creatinina en orina.
35
2.12 TENOFOVIR
Es actualmente el ITIAN más ampliamente utilizado en la práctica clínica, junto
con Emtricitabina o Lamivudina.(9)
El Tenofovir disoproxil fumarato es el primer inhibidor de la transcriptasa
inversa análogos de los nucleósidos, Tenofovir tiene diferente actividad frente a
variantes del VIH1, VIH2 y VHB. En pacientes coinfectados con el VHB se puede
producir una exacerbación de la infección por el VHB si se interrumpe el
tratamiento con Tenofovir.(9)
Tenofovir es una fármaco antirretroviral con estructura de nucleótido acíclico
(9-[(R)-2-(fosfonometoxi) propil] adenosina monohidrato). El Tenofovir tiene un
profarmaco, el disoproxil fumarato que permite su administración por vía oral.
La fórmula molecular es C19H30N5O10P*C4H4O4 y su peso molecular es de
287.2 daltons. El profármaco precisa de la hidrólisis del diéster para convertirse en
Tenofovir y las posteriores fosforilaciones por enzimas intracelulares para
convertirse en Tenofovir difosfato, a diferencia de los otros análagos de
nucleósidos, precisa solo dos fosforilaciones para ser activo.(9)
El Tenofovir es un difosfato inhibe la transcriptasa inversa del VIH compitiendo
por el sustrato natural, deoxiadenosina 5´-trifosfato. Tras su incorporación a la
cadena de ADN da lugar la terminación de esta. El Tenofovir difosfato es un
inhibidor débil de las ADN-polimerasas A y B humanas. (9)
2.12.1 Farmacocinética
2.12.1.1 Absorción
La molécula de Tenofovir presenta una baja disponibilidad.
Administrado como profármaco, Tenofovir presenta una disponibilidad
mayor del 25% si se toma en ayunas. Administrado con alimentos ricos
en grasas, la biodisponibilidad aumenta hasta un 40%. El profármaco es
estable en medio ácido por lo que se mantiene inalterado en el
estómago. En el plasma el profármaco es hidrolizado por esterasas
plasmáticas y se convierte en Tenofovir y formaldehído. El tiempo
necesario para alcanzar la concentración máxima es de 1+/-4 horas en
ayunas y 2 horas con alimentos.(9)
36
2.12.1.2 Distribución
El Tenofovir se une a proteínas plasmáticas (<7.2%) y presenta un
volumen de distribución elevado en estado de equilibrio. Se distribuye
por la mayoría de los tejidos y las concentraciones más altas se
encuentran en el riñón, hígado y contenido intestinal. El profármaco es
más lipófilico por lo que in vitro penetra fácil y rápidamente al interior del
linfocito, donde se convierte en Tenofovir. Las concentraciones de
Tenofovir difosfato que se alcanzan en el interior del linfocito son 1000
veces superiores a las plasmáticas. Su capacidad lipofilica y el contener
una fosforilación menos le proporciona ventajas sobre los otros análogos
de los nucleósidos para inhibir la replicación viral. Estas características
son más relevantes en los macrófagos porque estas células tienen
capacidad de fosforilación reducida y son importantes en el
establecimiento de la infección por VIH en el sistema nervioso central. (9)
2.12.1.3 Eliminación
El metabolismo sistémico del Tenofovir es escaso. El metabolismo no
es sustrato del citocromo P450, por lo tanto no altera el metabolismo de
otros fármacos a este nivel. La mayor parte del fármaco (70-80%) se
excreta inalterado a través de la orina por filtración glomerular y
secreción activa a través del transportador de aniones orgánicos
humanos 1 (hOAT1). (9)
La vida media de la eliminación es de 4 a 8 horas tras su
administración por vía intravenosa y de 12 a 13 horas tras su
administración oral en ayunas como profármacos y de 10 a 14 horas tras
su administración oral con alimentos. La vida media de eliminación del
Tenofovir difosfato en el interior del linfocito activado es de 12-15 horas
y de 33-35 horas en el resto del linfocito.(9)
La mayor parte del fármaco se excreta inalterado en orina (70-80%),
tanto por filtración como por un sistema de transporte tubular activo, y la
dosis debe ajustarse en caso de insuficiencia renal. Al igual que los
otros ITIAN es un fármaco con poco potencial de interacciones
relevantes, aunque pueden producirse algunas interacciones a priori
poco esperables.(9)
37
Así Tenofovir aumenta la biodisponibilidad de Didanosina, siendo
recomendable disminuir su dosis en caso de coadministración,
disminuye las concentraciones de Atazanavir, no siendo recomendable
coadministrarlo con Atazanavir no potenciado sin monitorización de sus
concentraciones plasmáticas y aumenta considerablemente las
concentraciones de Raltegravir, sin que sea preciso ajustar las dosis.
Los inhibidores de la proteasa potenciados aumentan ligeramente las
concentraciones de Tenofovir sin que sea preciso ajustar las dosis.(9)
Es un fármaco generalmente muy bien tolerado, con un excelente
perfil metabólico y sin potencial toxicidad mitocondrial. La toxicidad renal
es su efecto adverso más característico, potenciándose si se
coadministra con otros fármacos nefrotóxicos. También se ha descrito
una mayor pérdida de densidad mineral ósea que con otros ITIAN,
aunque ello se produce al inicio del tratamiento, sin que parezca
progresar tras un seguimiento prolongado y sin que se haya asociado a
alteraciones clínicas.(9)
2.12.1.4 Dosificación
La dosis habitual de Tenofovir es de 300 mg una vez al día junto con
alimentos, preferiblemente rico en grasas. Es importante tener especial
atención en pacientes mayores de 65 años. No se ha establecido de
forma definitiva la eficacia ni la seguridad en niños. En los pacientes con
aclaramiento de creatinina menor de 50 ml/min es necesario un ajuste
de dosis.(9)
Considerando el embarazo y la lactancia, el Tenofovir pertenece a la
categoría B de la FDA. Es estudios experimentales se ha demostrado
una tasa de transferencia placentaria de Tenofovir en todos los estadios
prenatales evaluados.(9)
2.13 LOPINAVIR / RITONAVIR
Es una combinación de dosis fija de inhibidores de la proteasa de Lopinavir 200
mg y Ritonavir 50 mg. Se autorizó en el año 2000 para el tratamiento de la
infección por VIH-1 en adultos y en niños en combinación con otros fármacos. Su
principal ventaja es que combina el efecto farmacológico con dosis bajas de
Ritonavir con un segundo inhibidor de la proteasa en una sola cápsula. Su
principal complicación son las molestias gastrointestinales y la hiperlipidemia. (1)
38
3 Objetivos
Objetivo General

Determinar la función renal basal y su seguimiento durante 12 y 24 meses en
pacientes VIH/SIDA que reciben tratamiento antirretroviral con Tenofovir,
Lopinavir/Ritonavir que asistieron a la clínica de infectología del Hospital
Roosevelt durante los años 2008-2010.
Objetivos Especificos
1. Determinar en qué proporción de pacientes VIH/SIDA que reciben
tratamiento antirretroviral con Tenofovir, Lopinavir/Ritonavir se identifica
alteración en la función renal, según las concentraciones de creatinina y
niveles de filtración glomerular en la clínica de infectología del Hospital
Roosevelt durante los años 2008-2010.
2. Establecer si existen diferencias en la función renal de los pacientes
VIH/SIDA que reciben tratamiento antirretroviral con Tenofovir, y Tenofovir
asociado a Lopinavir/Ritonavir.
3. Establecer el riesgo de alteraciones en la función renal en los pacientes que
reciben tratamiento antirretroviral con Tenofovir y Tenofovir asociado a
Lopinavir/Ritonavir.
39
4. Hipótesis
El uso de tratamiento antirretroviral con Tenofovir tiene efecto sobre la función
renal, y la asociación de este con Lopinavir /Ritonavir causa mayor alteración en la
función renal en los pacientes VIH/SIDA.
4.1 Hipótesis nula
El uso de tratamiento antirretroviral con Tenofovir no tiene efecto sobre la
función renal, y la asociación de este con Lopinavir/Ritonavir no causa mayor
alteración en la función renal en los pacientes VIH/SIDA.
4.2 Hipótesis alternativa
El uso de tratamiento antirretroviral con Tenofovir sí tiene efecto sobre la
función renal, y la asociación de este con Lopinavir/Ritonavir sí causa mayor
alteración en la función renal en los pacientes VIH/SIDA.
5. Metodología
a. Diseño del estudio:
Estudio longitudinal, cohorte retrospectivo, analítico.
5.2
Unidad de muestreo
La presente investigación se realizó en base a los datos recolectados de los
expedientes clínicos de los pacientes VIH/SIDA que acudieron a la clínica de
Infectología del Hospital Roosevelt y que recibieron tratamiento antirretroviral con
Tenofovir, Lopinavir/Ritonavir, o cualquier esquema de primera línea que no
incluya Tenofovir, durante los años 2008 – 2010.
40
5.3
Unidad de análisis
La unidad de análisis se realizó en base a las variaciones en los niveles de
creatinina y de la tasa de filtración glomerular, basales, a los 12 y 24 meses, de los
pacientes VIH/SIDA que recibieron tratamiento antirretroviral con Tenofovir,
Lopinavir/Ritonavir o cualquier esquema de primera línea que no incluya Tenofovir.
5.4
Muestra
La muestra fue tomada del total de pacientes con VIH/SIDA que acudieron a la
clínica de infectología del Hospital Roosevelt que recibieron tratamiento
antirretroviral con Tenofovir, Lopinavir/Ritonavir durante los años 2008 – 2010 y de
pacientes que utilizaran algún otro esquema antirretroviral de primera línea que no
incluya Tenofovir, para el grupo control.
Para un total de 2000 pacientes VIH/SIDA que asisten a la clínica de
infecciosas se tomó una muestra aproximada de 1000 pacientes según el cálculo,
con base a una prueba de hipótesis, expuesta en el anexo 1, de estos, 143
pacientes cumplían con criterios de exclusión por lo cual no formaron parte del
estudio.
El tamaño de muestra se calculó por medio del programa G*Power 3.1.6
utilizando los test de la familia F, es decir las pruebas de análisis de varianza; de
ellas, se utilizar el modelo ANOVA: factores fijos para análisis de varianza de una
vía. Ya que el factor a evaluar es el tratamiento o esquema antirretroviral que
contendrá o no Tenofovir, así como Tenofovir más Lopinavir/Ritonavir.
Al establecerse tres categorías de la variable independiente, se ingresa a los
parámetros solicitados por el software 3 grupos; se trabaja con un nivel de
confianza del 95%; y un poder del 80%, dado que es una investigación
exploratoria. Se espera que el tamaño de efecto o diferencia de la variable
numérica dependiente, en este caso, tasa de filtración glomerular, sea pequeño,
obteniéndose así, una muestra bastante grande.
41
Este total de pacientes se dividió proporcionalmente según las estadísticas de
la clínica de enfermedades infecciosas en relación a la proporción de pacientes
con esquemas de primera línea que no incluyan Tenofovir; proporción de
pacientes con esquemas de primera línea que incluyan Tenofovir; y proporción de
pacientes con esquemas de segunda línea que incluyan Tenofovir +
Lopinavir/Ritonavir (muestreo estratificado con afijación proporcional).
5.5
Tipo de muestra
Afijación proporcional del tamaño de muestra según estratos.
5.6
Marco muestral
Bases de datos en Excel donde se documentan el tipo de esquema
antirretroviral, la fecha de inicio del tratamiento, cambios en la terapia
antirretroviral, estado del paciente, entre otros datos. Total de pacientes que
podrían ser candidatos a participar en el estudio.
5.7
Plan de muestreo
La muestra que se utilizó fue seleccionada partiendo por todos los expedientes
de pacientes que cumplan con los criterios de inclusión desde el año 2010 hacia
los expedientes de los pacientes 2008, según los estratos de interés:
1. Terapia antirretroviral con esquemas de primera línea que no incluyan Tenofovir.
2. Terapia antirretroviral con esquemas de primera línea que incluyan Tenofovir.
3. Terapia antirretroviral con Tenofovir, asociado a Lopinavir/Ritonavir.
6. Criterios de inclusión y exclusión
a. Criterios de inclusión



Pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA.
Pacientes diagnosticados con VIH/SIDA que acudieron a la clínica de
infecciosas del Hospital Roosevelt durante los años 2008-2010.
Pacientes que recibieron tratamiento antirretroviral con Tenofovir +
Emtricitabina + Efavirenz o Nevirapina.
42


Pacientes que recibieron tratamiento antirretroviral con Tenofovir +
Emtricitabina o Laminovudina + Lopinavir/Ritonavir.
Pacientes que tengan resultados de creatinina sérica, peso y edad
registradas para estimar la depuración de creatinina.
b. Criterios de exclusión





Pacientes VIH/SIDA que abandonaron la terapia antirretroviral o su
seguimiento, en la clínica de infecciosas durante los años 20082010.
Pacientes VIH/SIDA que además de la terapia antirretroviral
recibieron tratamiento con algún otro medicamento nefrotóxico, como
Aminoglucósidos, Anfotericina B, durante los años 2008-2010.
Pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial
o Enfermedad Renal Crónica.
Paciente con falla renal pre-existente.
Pacientes que fallecieron en el momento del estudio por otra causa
que no incluye alguna alteración renal.
7. Definición y operacionalización de variables
a. Conceptuación y operacionalización de variables

VARIABLE INDEPENDIENTE
o Uso de terapia antirretroviral altamente activa con Tenofovir,
Lopinavir/Ritonavir.

VARIABLE DEPENDIENTE
o Función renal: Se considera como alteración de la función renal
a los valores registrados por arriba de los valores normales de
las variables a comparar como la creatinina y una disminución
de la tasa de filtración glomerular.
43
Tabla 10 Conceptualización y operacionalización de las variables
Variable
Creatinina
Tasa
de
Filtración
Glomerular
TFG
Definición conceptual
Definición operacional
Es un compuesto orgánico
generado a partir de la
degradación de la creatina.
Dato obtenido de la
creatinina basal a los 12 y
24 meses del expediente
de cada paciente
Producto de desecho del
metabolismo normal de los
músculos, que se filtra en los
riñones y se excreta en la
orina.
Es el volumen de fluido
filtrado por unidad de tiempo
desde
los
capilares
glomerularesrenales hacia el
interior de la cápsula de
Bowman.
Medida de la función renal.
Tipo de variable y
escala de medición
 Cuantitativa
 De razón
Indicador
0.40
a
mg/ml
1.50


Cuantitativa
De razón
Hombres: 97 137 ml/min
Mujeres 88 – 128
ml/min
Datos obtenidos del
expediente
Dato obtenido del
expediente del paciente


Cuantitativa
De razón
Kilogramos (Kg)
Fórmula de
Cockcroft-Gault
(140 – edad) x peso (en
kilogramos) / 72 x creatinina
en plasma (mg/dl) x 0.85 si
es mujer
Peso
Medida de la masa corporal
utilizada para la evaluación
nutricional.
Edad
Tiempo de vida transcurrido
desde el nacimiento.
Calculo de la edad a partir
de la fecha de nacimiento


Cuantitativa
De razón
Años
Sexo
Diferencia biológica entre
hombres y mujeres, basada
en sus caracteres sexuales.
Dato obtenido del
expediente del paciente


Cualitativa
Nominal
Hombre y Mujer
Indica el número de células
CD4 en el organismo.
Dato obtenido de CD4
basales, a los 12 y 23
meses del expediente de
cada paciente


Cuantitativa
De razón
Número de células
600-1200 ml3
Dato obtenido de la carga
viral, basal a los 12 y 24
meses del expediente de
cada paciente


Cuantitativa
De razón
Entre 50 a 10X10
Copias/ml
Recuento
CD4
de
Una célula CD4 es un tipo
especial
de
linfocito
responsables de la respuesta
inmune y célula blanco del
VIH/SIDA.
Carga Viral
Cantidad de VIH que está
circulando por la sangre.
La prueba de carga viral
mide la cantidad de VIH por
mililitro (ml) en la sangre y
puede detectar hasta un
mínimo de 40 copias de VIH
por mililitro.
44
6
Síndrome
inflamatorio de
reconstitución
inmune
IRIS
La OMS lo define como un
grupo de signos y síntomas
que resultan de la capacidad
de presentar una respuesta
inmune a antígenos y
organismos
infecciosos
asociados
con
la
recuperación inmune.
Dato obtenido del
expediente de cada
paciente


Cualitativa
Nominal
Si
No
8. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
El instrumento de recolección de datos pretende recopilar la información
necesaria para el estudio y su posterior análisis, basado en los objetivos
planteados, el cual fue utilizado únicamente por el investigador ya que dicha
información fue tomada específicamente del expediente de cada paciente, para lo
cual se realizaron visitas continuas a la clínica de infecciosas del Hospital
Roosevelt, con el fin de realizar dicha búsqueda.
El instrumento de recolección de datos que se utilizó consta de tres partes, la
primera parte en la que se incluyen los datos generales del paciente como:





Nombre
Registro
Edad
Sexo
Originario y Residente
En la segunda parte se incluye información general relacionada con la
patología del paciente como:






CD4 basales
Estadio del CDC en el diagnóstico
Esquema del tratamiento antirretroviral del paciente
Comorbilidades asociadas
Infecciones oportunistas
IRIS (síndrome inflamatorio de reconstitución inmune)
45
La tercera parte del instrumento corresponde a una tabla que incluye
información sobre el seguimiento que se le realiza a cada paciente, el cual se
dividió en etapas que corresponden a las mediciones basales y a las mediciones
realizadas cada 12 meses después que el paciente inicia su tratamiento
antirretroviral; esta es la parte fundamental del instrumento en la cual se
encuentran los datos cuantitativos del estudio, además de algunos datos que
deben incluirse en la fórmula que representa la función renal del paciente.
9. PLAN DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS
Se elaboró una plantilla en la cual se ingresaron los datos recolectados a partir
de la información obtenida por medio del instrumento de recolección de datos, se
procedió a tomar dichos datos y se ingresaron en una plantilla de Microsoft Excel
los cuales posteriormente fueron tabulados de la siguiente manera:




Se procedió a ordenar la información según el esquema de terapia
antirretroviral.
Se tabularon los datos de los pacientes que estaba incluidos en el esquema
de primera línea y posteriormente los que estaban incluidos en un esquema
de segunda línea y los pacientes incluidos en el grupo control.
Se analizaron los datos considerando algunas variables como: sexo, carga
viral, recuento de CD4 y se compararon con los niveles de creatinina y la
tasa de filtración glomerular.
Los resultados obtenidos se representaron en tablas y gráficas según las
variables del estudio.
Se realizaron asociaciones estadísticas entre las variables dependiente e
independiente con el objetivo de identificar si existe relación, para ello se utilizó el
Test de Kruskal Wallis y Friedman (no paramétricos), los cuales son pruebas
estadísticas que evalúan si los grupos difieren entre sí de manera significativa
respecto a sus medianas, estos se basan en la distribución muestral de diferencia
de medianas, y esta distribución se identifica según el número de maneras que los
datos pueden variar libremente y que las variables sean medidas al menos en una
escala ordinal. Con esto podrá aprobarse o rechazarse la hipótesis nula. Previo a
la realización de dichas pruebas se realizó un análisis para determinar la
distribución de probabilidad de los datos y la igualdad de varianzas (10).
46
Posteriormente para identificar si existe alteración renal en los pacientes que
tienen tratamiento antirretroviral con Tenofovir, Lopinavir/Ritonavir se utilizó una
prueba no paramétrica como ji cuadrada (x2) la cual es una prueba estadística que
evalúa hipótesis acerca de la relación entre dos variables categóricas, con el fin de
establecer correlación. Las frecuencias observadas se anotaron en tablas de
contingencia.
Para evaluar la asociación entre la variable dependiente e independiente, fue
necesario establecer un grupo “control” el cual fue representado por los pacientes
VIH/SIDA que acudieron a la clínica de infecciosas del 2008-2010 y que recibieron
tratamiento antirretroviral con los esquemas de primera línea que no incluya
Tenofovir, este grupo control fue utilizado únicamente con el fin de tener un
parámetro de los cambios en la función renal y poder aplicar así la prueba
estadística de x2. Posterior a la identificación de la existencia de alteración en la
función renal se midió el Riesgo Relativo (RR): el cual indica la asociación entre
exposición y enfermedad, es decir, cuántas veces es más probable que las
personas expuestas desarrollen alteración en la función renal en relación con las
no expuestas al tratamiento con Tenofovir.
Variable Independiente
Variable Dependiente

Esquema con Tenofovir

Esquema con Tenofovir, Tasa de filtración glomerular
Lopinavir/Ritonavir
Niveles de creatinina
Prueba Estadística
Test de Kruskal Wallis
Test Friedman
Ji cuadrada

Riesgo Relativo
47
10. PROCEDIMIENTO
Primera etapa: Obtención del aval institucional.
 Obtención de permiso correspondiente por parte de la Clínica de
Infecciosas del Hospital Roosevelt para tener acceso a los
expedientes de los pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA que
acudieron a dicho centro en el año 2008 – 2010 y que recibieron
tratamiento antirretroviral con Tenofovir, Lopinavir/Ritonavir.
Segunda etapa: Identificación de los participantes
 Se realizaron revisiones periódicas de los expedientes de los
pacientes VIH/SIDA que acudieron a la clínica de infecciosas del
Hospital Roosevelt del año 2008-2010 y que recibieron tratamiento
antirretroviral con Tenofovir, Lopinavir/Ritonavir.
Tercera etapa: Revisión de expedientes
 Se revisaron los expedientes de los pacientes que cumplieron con
los criterios de inclusión y se realizó la medición de creatinina y la
tasa de filtración glomerular basal, a los 12 y 24 meses en los
pacientes que reciben tratamiento antirretroviral con Tenofovir,
Lopinavir/Ritonavir.
Cuarto etapa: Tabulación y presentación de resultados
 Se tomó en cuenta tanto el esquema antirretroviral de primera línea
que incluye Tenofovir + Emtricitabina + Efavirens o Nevirapina y el
esquema de segunda línea que incluye Tenofovir + Lamidovudina o
Emtricitabina + Lopinavir/Ritonavir. Y se analizaron en que pacientes
se presenta mayor alteración en la función renal.

Posteriormente a la recolección los datos, se realizó la medición de
la tasa de filtración glomerular con la siguiente fórmula CockcroftGault:
Aclaramiento Creatinina = (140 – edad) x peso (en kilogramos) x 0.85 si es mujer
72 x creatinina en plasma (mg/dl)
48

Con la obtención de los resultados se procedió analizar los datos
identificando si existe diferencia en la creatinina y en la tasa de filtración
glomerular basal a los 12 y 24 meses en los pacientes que recibieron
terapia antirretroviral con Tenofovir, y posteriormente se analizaron los
datos de los pacientes que tienen en su esquema Tenofovir asociado a
Lopinavir /Ritonavir, con el fin de determinar si existe mayor alteración en la
tasa de filtración glomerular y en los valores de creatinina en los pacientes
que recibieron un esquema de segunda línea en comparación con los que
recibieron un esquema de primera línea, considerando que
Lopinavir/Ritonavir son fármacos que potencian la acción de Tenofovir.

Los resultados del estudio se analizaron de acuerdo con los objetivos y
variables del mismo, utilizando el método estadístico de regresión logistica.

Se ordenaron y presentaron los datos en tablas o gráficas, según el tipo de
variable, para observar la distribución general de los valores encontrados
en cada una de las variables del estudio.
11. ALCANCES Y LIMITES DE LA INVESTIGACIÓN
a. Alcances
En Guatemala no existen actualmente estudios sobre los efectos secundarios
que tienen los antirretrovirales sobre los pacientes VIH/SIDA que los utilizan. Es
por ello que la presente investigación es de importancia ya que a través de ella
puede identificarse si la utilización de estos causa algún deterioro de la función
renal específicamente en el caso de Tenofovir, Lopinavir/ Ritonavir los cuales son
el objetivo del estudio.
La presente investigación pretende evaluar si el uso de Tenofovir causa daño
renal en pacientes VIH/SIDA que utilizan tratamiento antirretroviral altamente
activo (TARAA) ya que es el antirretroviral de mayor uso y que se incluye en los
esquemas de primera línea, por lo anterior es importante identificar si realmente su
efecto es mejor y si los beneficios son mayores en comparación con los efectos
secundarios que dicho fármaco podría causar.
49
Además en algunos estudios basados en Tenofovir realizados en otros países
no se tiene un adecuado seguimiento del tiempo en el que los pacientes han sido
expuestos a dicho fármaco y como esto repercute en su función renal, por ello en
la presente investigación se realizará el seguimiento de los niveles de creatinina y
los cambios en la tasa de filtración glomerular hasta los 24 meses, considerando
que dichos cambios podrían identificarse después de los 6 meses de su
utilización.
El estudio tendrá como aporte importante además la identificación de los
pacientes que se encuentran en el esquema de segunda línea, los cuales son
pacientes que presentaron fracaso terapéutico al esquema de primera línea y la
determinación de la función renal utilizando Tenofovir asociado a
Lopinavir/Ritonavir considerando que estos últimos potencian la acción de
Tenofovir y esto aumenta el riesgo de daño renal.
Por todo lo anterior se pretende que el estudio pueda aportar posibles
sugerencias en aspectos relacionados con los esquemas de antirretrovirales y con
esto determinar en qué proporción de pacientes existe alteración en la función
renal y si esta es significativa o no para que pueda seguir incluyéndose en los
esquemas de primera línea.
b. Limites
Algunos de los marcadores de la función renal como la creatinina y la tasa de
filtración glomerular no son parámetros específicos para determinar daño renal ya
que pueden verse afectados por otros factores como el sexo, la masa corporal, la
edad, el peso, etc; por lo anterior considerando que la principal alteración que
presentan los pacientes con antirretrovirales como Tenofovir, Lopinavir/Ritonavir
es una tubulopatía proximal representada como un Síndrome de Fanconi la
determinación más efectiva de la función renal se basa en marcadores como orina
de 24 horas, examen general de orina, niveles de fosfato, aminoácidos, glucosa y
ácido úrico en orina.
La cantidad de pacientes evaluados, ya que algunos de los expedientes no
estaban disponibles, o eran de pacientes en abandono o fallecidos.
50
Factores como la falta de apego de los pacientes al tratamiento antirretroviral
altamente activo, y por consiguiente el inadecuado seguimiento proporcionado.
Algunos pacientes tenían dos o tres expedientes y esto limitó la búsqueda de
información, además de la falta de datos como la medición de creatinina cada 6
meses, el peso, los niveles de CD4 y la carga viral que debe realizársele a los
pacientes que acuden a consulta, ya que es información incluida en el
instrumento de recolección y necesaria para el análisis del estudio.
12. Aspectos éticos de la investigación
La presente investigación pretendía evaluar si la utilización de
antirretrovirales como Tenofovir, Lopinavir/Ritonavir; en pacientes VIH/SIDA causa
alteraciones en la función renal, para esto es importante mencionar que la
información necesaria para la realización del estudio fue tomada únicamente de
los expedientes de los pacientes por lo cual no fue necesario la realización de un
consentimiento informado, por ello se consideraron únicamente los datos que se
requieren para el estudio y estos fueron utilizados exclusiva y específicamente
para la interpretación y el análisis de la investigación, por lo anterior no se
publicaron nombres, ni resultados de los pacientes, ya que es importante
mantener la integridad de cada paciente, principalmente en el caso de dicho
estudio en el cual la población son pacientes VIH/SIDA. Por lo anterior se
considera que el estudio tiene un alto grado de confiabilidad, ya que la información
recopilada fue utilizada únicamente por los investigadores.
Además con el estudio se aplicaron los principios éticos de beneficiencia y
no maleficiencia ya que a través de dicha investigación se busca identificar si los
antirretrovirales como Tenofovir, Lopinavir/Ritonavir, los cuales han sido
ampliamente utilizados ya que se incluyen en los esquemas de primera y segunda
línea para tratamiento de pacientes VIH/SIDA causan alteración en la función renal
considerando que los pacientes son expuestos a dichos medicamentos durante
largos periodos de tiempo, y esto puede ser nocivo, por lo anterior se analizó si los
beneficios que aportan para inhibir la replicación del virus son mayores que el
daño que estos puedan causar en la función renal y como esto repercute en la
calidad de vida del paciente.
51
13. RESULTADOS
Tabla 12. Caracterización de pacientes VIH/SIDA que reciben tratamiento antirretroviral de la
clínica de infectología del Hospital Roosevelt según esquemas 2008-2010 (n=857)
GÉNERO
FRECUENCIA
PORCETAJE
Masculino
542
63.2
Femenino
315
36.8
FRECUENCIA
PORCENTAJE
16-25 años
94
11.0
26-35 años
335
39.1
36-45 años
247
28.8
46-55 años
122
14.2
56-65 años
48
5.6
66-75 años
10
1.2
76-85 años
1
.1
857
100
EDAD
TOTAL
Fuente: Boleta de datos. Expediente clínico. Clínica de infectología del Hospital Roosevelt.
En la tabla no.12 se describen las características generales de los pacientes
incluidos en el estudio, obteniéndose que para un total de 857 pacientes, el sexo
masculino presentó un porcentaje mayor (63%) respecto a un (37%) del sexo
femenino. La media de las edades para los pacientes estuvo comprendida entre
los 26 a 45 años.
52
Tabla 13. Lugar de origen de pacientes VIH/SIDA que reciben tratamiento antirretroviral de la
clínica de infectología del Hospital Roosevelt del 2008-2010 (n=857)
DEPARTAMENTO
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Guatemala
259
30.2
Escuintla
136
15.9
Quiché
63
7.4
Jutiapa
50
5.8
Santa Rosa
45
5.3
Extranjeros
21
2.5
Otros
283
33.1
TOTAL
857
100
Fuente: Boleta de datos. Expediente clínico. Clínica de infectología del Hospital Roosevelt.
Tabla 14. Lugar de residencia de pacientes VIH/SIDA que reciben tratamiento antirretroviral de la
clínica de infectología del Hospital Roosevelt del 2008-2010 (n=857)
DEPARTAMENTO
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Guatemala
439
51.2
Escuintla
121
14.1
Sacatepéquez
37
4.3
Quiché
34
4.0
Jutiapa
28
3.3
Otros
198
23.2
TOTAL
857
100
Fuente: Boleta de datos. Expediente clínico. Clínica de infectología del Hospital Roosevelt.
53
En las tablas 13 y 14 se representa el lugar de origen y residencia de los pacientes
incluidos en el estudio, obteniéndose que entre los departamentos con más casos
de VIH/SIDA se encuentra Guatemala con un 51%, Escuintla con un 14% y
Sacatepéquez con un 4% respectivamente.
Tabla 15. Evolución de la carga viral basal, 12 y 24 meses, de pacientes VIH/SIDA que reciben
tratamiento antirretroviral de la clínica de infectología del 2008-2010 (n=857)
CV BASAL
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Indetectable
130
15.2
Menos de 100,000 copias
413
48.2
Más de 100,000 copias
314
36.6
Total
857
100.0
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Indetectable
742
86.6
Menos de 1000 copias
102
11.9
Más de 1000 copias
13
1.5
Total
857
100.0
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Indetectable
750
87.5
Menos de 1000 copias
92
10.7
Más de 1000 copias
15
1.8
Total
857
100.0
CV 12 MESES
CV 24 MESES
CV: Carga viral
Fuente: Boleta de datos. Expediente clínico. Clínica de infectología del Hospital Roosevelt.
54
En la presente tabla se representa la evolución de la carga viral de los pacientes
incluidos en el estudio, considerándose carga viral basal (como el número de
copias del virus antes de iniciar tratamiento antirretroviral), la carga viral a los 12 y
24 meses (el número de copias del virus después de utilizar tratamiento
antirretroviral), obteniéndose que el 48.2% de los pacientes presentaron cargas
virales basales menores a las 100,000 copias, 36.6% mayores de 100,000
porcentaje que se invierte en el seguimiento de los 12 y 24 meses obteniéndose
que el 86.6 y 87.5% de los pacientes presentaron cargas virales indetectables
respectivamente; es decir menos de 40 copias del virus, independientemente del
esquema que utilizaran.
Tabla 16. Recuento de CD4 basales, 12 y 24 meses de los pacientes VIH/SIDA que reciben
tratamiento antirretroviral de la clínica de infectología del 2008-2010 (n=857)
Mínimo
Percentil 25
Mediana
Percentil 75
Máximo
CD4 basales
-1
54
152
264
961
CD4 12 meses
1
194
296
426
999
CD4 24 meses
45
252
362
512
1698
Fuente: Boleta de datos. Expediente clínico. Clínica de infectología del Hospital Roosevelt.
En la tabla 16 se representan los valores de CD4 basales (niveles de CD4 antes
de iniciar tratamiento antirretroviral) y el seguimiento de estos a los 12 y 24 meses
después de la utilización de antirretrovirales, de todos los pacientes del estudio sin
diferenciar los esquemas en los que se encontraban; puede observarse que los
niveles aumentaron progresivamente después de la utilización de tratamiento
antirretroviral y que estas diferencias fueron estadísticamente significativas
(P=.000) según el Test de Friedman.
55
Considerándose la mediana de los CD4 basales de 152. El valor basal mínimo de
CD4 que presentaron los pacientes incluidos en el estudio fue de -1 célula y el
valor máximo de CD4 que presentaron los pacientes fue de 1698 células con una
mediana de 362, veinticuatro meses después de la utilización de terapia
antirretroviral.
Tabla 17. Evolución de CD4 basales, 12 y 24 meses de los pacientes VIH/SIDA que reciben
tratamiento antirretroviral de la clínica de infectología del 2008-2010 (n=857)
CD4 BASALES
FRECUENCIA
PORCENTAJE
218
104
535
25.4
12.1
62.4
857
FRECUENCIA
100.0
PORCENTAJE
Menos de 50
6
.7
50 y menor de 100
22
2.6
Mayor de 100
829
96.7
Total
857
100.0
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Menos de 50
2
.2
50 y menor de 100
13
1.5
Mayor de 100
842
98.2
Total
857
100.0
Menos de 50
50 y menor de 100
Mayor de 100
Total
CD4 12 MESES
CD4 24 MESES
Fuente: Boleta de datos. Expediente clínico. Clínica de infectología del Hospital Roosevelt.
En la tabla 17 se presenta la evolución de los CD4, considerándose que el 62.4%
de los pacientes presentó niveles de CD4 basales mayores a 100, y el 25.4% de
los pacientes menos de 50 células/mm3. A los 12 y 24 meses después del TARAA
el 96.7% y 98.2% de los pacientes presentaron niveles mayores a 100.
56
Tabla 18. Estadio del CDC diagnóstico de los pacientes VIH/SIDA que reciben tratamiento
antirretroviral de la clínica de infectología del Hospital Roosevelt 2008-2010 (n=857)
ESTADIO CDC
FEMENINO
MASCULINO
PORCENTAJE
A1
11
6
2.0
A2
65
67
15.4
A3
40
55
11.1
B1
1
3
.5
B2
32
30
7.2
B3
19
31
5.8
C1
3
0
.4
C2
17
30
5.5
C3
127
320
52.2
TOTAL
315
542
100.0
Fuente: Boleta de datos. Expediente clínico. Clínica de infectología del Hospital Roosevellt
En la tabla 18 se representa el estadio del CDC en el momento del diagnóstico,
considerándose para este el recuento de CD4 y la evolución clínica de la
enfermedad, observándose que el 52% de los pacientes se encontraban en
estadio C3, siguiendo en orden de frecuencia el estadio A2 y A3 con un 15 y 11%,
estos pacientes generalmente fueron asintomáticos y se detectaron por la
realización de pruebas de tamizaje.
57
Tabla 19. Principales comorbilidades que presentan los pacientes VIH/SIDA que reciben
tratamiento antirretroviral de la clínica de infectología del Hospital Roosevelt 2008-2010 (n=857)
COMORBILIDADES
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Dislipidemia
367
41.7%
Enfermedad péptica
169
19.2%
Neuropatía
137
15.6%
Sífilis
46
5.2%
Anemia
36
4.1%
NIC I
19
2.2%
NIC II
17
1.9%
Hepatitis B
10
1.1%
Obesidad
12
1.4%
Síndrome convulsivo
8
0.9%
Sinusitis
6
0.7%
HPB
5
0.6%
Hepatitis C
3
0.3%
Osteomielitis
2
0.2%
Otras
43
4.9%
857
100.0%
TOTAL
NIC I y II: Neoplasia intracervical I y II. HPB: Hipertrofia prostática benigna.
Fuente: Boleta de datos. Expediente clínico. Clínica de infectología del Hospital Roosevelt.
En la tabla se encuentran las principales comorbilidades que presentaban los
pacientes VIH/SIDA incluidos en el estudio observándose que la Dislipidemia
(41.7%), Enfermedad Péptica (19.2%) y Neuropatía no clasificada (15%) fueron
las morbilidades asociadas que se presentaron con mayor frecuencia durante el
seguimiento de los pacientes. Puede observarse únicamente que el 0.8% de los
pacientes presentó Hepatitis B y el 0.2% Hepatitis C infecciones que pueden
relacionarse con daño renal.
58
Tabla 20. Principales infecciones oportunistas en el diagnostico de los pacientes VIH/SIDA que
reciben tratamiento antirretroviral en la clínica de infectología del Hospital Roosevelt (n=857)
INF. OPORTUNISTAS
SDC y síndrome de desgaste
Candidiasis oral
FOD
TB pulmonar
Herpes zóster
Histoplasmosis
Toxoplasmosis cerebral
Herpes simple
TB extrapulmonar
Leucoplaquia vellosa
Candidiasis esofágica
Criptococosis meníngea
Papilomatosis anal
Pneumocystis
CMV ocular
TB ganglionar
Linfoma Hodgkin
Encefalitis por VIH
Otras
TOTAL
N
271
152
99
95
34
31
29
25
20
18
15
14
10
8
7
7
2
2
18
859
PORCENTAJE
31.5
17.7
11.5
11.1
4.0
3.6
3.4
2.9
2.3
2.1
1.7
1.6
1.2
0.9
0.8
0.8
0.2
0.2
2.1
100.0
SDC: Síndrome diarreico crónico. FOD: Fiebre de origen desconocido. TB: Tuberculosis CMV: Citomegalovirus
Fuente: Boleta de datos. Expediente clínico. Clínica de infectología del Hospital Roosevelt.
En la tabla 20 se incluyen las principales infecciones oportunistas asociadas que
presentaban los pacientes al realizárseles el diagnostico de VIH; generalmente
fueron las principales causas por las que consultaron dichos pacientes en los
cuales la enfermedad progresó a fase SIDA, encontrándose que 31.5% de los
pacientes presentó síndrome diarreico crónico asociado a síndrome de desgaste,
el 17.7% candidiasis oral, 11.5% fiebre de origen desconocido y 11.1%
tuberculosis pulmonar.
59
Tabla 21. Evolución de la TFG basal, 12 y 24 meses de los pacientes VIH/SIDA que reciben
tratamiento antirretroviral según esquemas en la clinica de infectología del Hospital Roosevelt
2008-2010 (n=857)
TFG basal
TFG 12 meses
TFG 24 meses
AZT + 3TC +
EFV (n: 98)
AZT + 3TC +
NVP (n: 19)
EMT + TDF +
EFV (n: 624)
EMT + TDF +
NVP (n: 58)
EMT + TDF +
Lopi/Rito (n: 58)
Percentile 25
92.03
65.48
82.39
87.06
93.06
Mediana
119.55
86.56
106.40
111.80
113.53
Percentil 75
143.45
130.99
135.62
129.73
133.51
Percentil 25
110.60
71.21
100.73
93.41
100.08
Mediana
131.39
113.26
122.72
118.99
114.90
Percentil 75
146.37
143.38
144.92
134.96
130.16
Percentil 25
108.38
78.13
102.30
100.64
104.09
Mediana
129.75
109.54
123.48
126.67
115.22
Percentil 75
147.56
132.91
146.34
151.66
137.94
AZT: Zidovudina. 3TC: Lamivudina. EFV: Efavirenz. NVP: Nevirapina. EMT: Emtricitabina. TDF: Tenofovir. Lopi/Rito: Lopinavir/Ritonavir
En la tabla 21 se observa la evolución de la tasa de filtración glomerular basal, a
los 12 y 24 meses de los pacientes incluidos en el estudio, según esquema de
antirretrovirales; obteniéndose que en el esquema de AZT+3TC+EFV la mediana
de la TFG basal fue de 119.55 ml/min a los 12 meses 131.39 ml/min y 24 meses
129.75 ml/min. AZT+3TC+NVP la mediana de la TFG basal fue de 86.56 ml/min, a
los 12 meses 113.26 ml/min, y 24 meses 109.54 ml/min, considerándose estos
como grupo control; se observa que los pacientes que recibían esquema
antirretroviral con AZT+3TC+NVP presentaron las medianas de TFG más bajas
con respecto a los otros grupos. Se puede observar también que los valores de la
TFG aumentaron progresivamente después de iniciar el uso de antirretrovirales en
todos los grupos sin importar el esquema que utilizaron. El grupo de interés
EMT+TDF+EFV presentó una TFG basal de 106.40 ml/min, a los 12 meses de
122.72 ml/min y a los 24 meses de 123.48 ml/min y EMT+TDF+NVP (111.80
ml/min, 118.99 ml/min y 126.67 ml/min), lo cual no representa alteración en la TFG
en dichos esquemas ni en asociación con Lopinavir/Ritonavir (113.53 ml/min,
114.90 ml/min, 115.22 ml/min), por lo que no se encontró asociación
estadísticamente significativa en los pacientes que utilizaron Tenofovir en relación
con los que utilizaron otro esquema.
60
Tabla 22. Clasificación de la TFG basal, 12 y 24 meses de pacientes VIH/SIDA que reciben
tratamiento antirretroviral de la clínica de infectología del Hospital Roosevelt 2008-2010 (n=857)
TFG BASAL
FRECUENCIA
PORCENTAJE
>90
583
68.0
60-89
216
25.2
30-59
56
6.5
<30
2
.2
Total
857
100.0
FRECUENCIA
PORCENTAJE
>90
738
86.1
60-89
103
12.0
30-59
16
1.9
Total
857
100.0
FRECUENCIA
PORCENTAJE
>90
739
86.2
60-89
103
12.0
30-59
14
1.6
Total
857
100.0
TFG 12 MESES
TFG 24 MESES
TFG: Tasa de filtración glomerular
En la tabla 22 se clasificó la TFG según KDOQUI, considerándose grado I >90
ml/min (tasa de filtración glomerular normal o alta), grado II 60-89 ml/min
(disminución leve del filtrado glomerular), grado III 30-59 ml/min (disminución
moderada del filtrado glomerular) y grado IV <30 ml/min, (disminución grave del
filtrado glomerular), obteniéndose que en la TFG basal el 68% de los pacientes
presentaron filtración normal o alta y fue únicamente en esta medición donde dos
pacientes presentaron disminución grave del filtrado glomerular la cual no se
considera significativa ya que esta mejoró en los seguimientos posteriores. A los
12 meses el 86% de los pacientes presentaron TFG normal o alta y únicamente el
12% presentó disminución leve del filtrado glomerular, resultados que no
presentaron variación a los 24 meses.
61
Tabla 23. Alteración de la tasa de filtración glomerular basal según esquemas de pacientes
VIH/SIDA (n=857)
ALTERACIÓN DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR BASAL
NO
Esquema
AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
EMT + TDF + EFV
EMT + TDF + NVP
EMT + TDF + Lopi/Rito
TOTAL
75
76.5%
8
42.1%
414
66.3%
42
72.4%
45
77.6%
584
68.1%
SÍ
23
23.5%
11
57.9%
210
33.7%
16
27.6%
13
22.4%
273
31.9%
AZT: Zidovudina. 3TC: Lamivudina. EFV: Efavirenz. NVP: Nevirapina. EMT: Emtricitabina. TDF: Tenofovir. Lopi/Rito: Lopinavir/Ritonavir
Fuente: Boleta de datos. Expediente clínico. Clínica de infectología del Hospital Roosevelt.
En la tabla 23 se identifica la alteración en la tasa de filtración glomerular que
presentaron los pacientes antes de la utilización de tratamiento antirretroviral en
cada esquema y se observa que el grupo de AZT+ 3TC + NVP fue el grupo que
presentó mayor alteración (57.9%) en el filtrado glomerular. Esto a través de una
prueba de ji2 con una diferencia estadísticamente significativa (P=.012).
62
Tabla 24. Alteración de la tasa de filtración glomerular a los 12 meses según esquemas de
pacientes VIH/SIDA (n=857)
ALTERACIÓN DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR A LOS 12 MESES
NO
SÍ
Esquema
AZT + 3TC + EFV
90
8
91.8%
8.2%
AZT + 3TC + NVP
11
8
57.9%
42.1%
EMT + TDF + EFV
539
85
86.4%
13.6%
EMT + TDF + NVP
46
12
79.3%
20.7%
EMT + TDF + Lopi/Rito
52
6
89.7%
10.3%
Total
738
119
86.1%
13.9%
AZT: Zidovudina. 3TC: Lamivudina. EFV: Efavirenz. NVP: Nevirapina. EMT: Emtricitabina. TDF: Tenofovir. Lopi/Rito: Lopinavir/Ritonavir
Fuente: Boleta de datos. Expediente clínico. Clínica de infectología del Hospital Roosevelt.
En la tabla 24 se observa que doce meses después de la utilización de tratamiento
antirretroviral las alteraciones en la tasa de filtración glomerular disminuyeron
después de la utilización de antirretrovirales encontrándose alteración en el 13.9%
de los pacientes, persistiendo la mayor alteración en el grupo con AZT + 3TC +
NVP, como en la medición basal; estas diferencias estadísticamente significativas
(P=.001) según la prueba de ji2.
63
Tabla 25. Alteración de la tasa de filtración glomerular a los 24 meses según esquemas de
pacientes VIH/SIDA (n=857)
ALTERACIÓN DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR A LOS 24 MESES
NO
SÍ
Esquema
AZT + 3TC + EFV
90
8
91.8%
8.2%
AZT + 3TC + NVP
14
5
73.7%
26.3%
EMT + TDF + EFV
535
89
85.7%
14.3%
EMT + TDF + NVP
50
8
86.2%
13.8%
EMT + TDF + Lopi/Rito
51
7
87.9%
12.1%
Total
740
117
86.3%
13.7%
AZT: Zidovudina. 3TC: Lamivudina. EFV: Efavirenz. NVP: Nevirapina. EMT: Emtricitabina. TDF: Tenofovir. Lopi/Rito: Lopinavir/Ritonavir
Fuente: Boleta de datos. Expediente clínico. Clínica de infectología del Hospital Roosevelt.
En la tabla 25 se presentan las alteraciones en la tasa de filtración glomerular de
los pacientes incluidos en cada esquema 24 meses después de la utilización de
tratamiento antirretroviral, como puede observarse los resultados no presentaron
variación en relación a las mediciones de los 12 meses (tabla 24). (P=.248)
64
Tabla 26. Diferencias entre las tasas de filtración glomerular y creatinina de pacientes con
tratamiento antirretroviral de la clínica de infectología del Hospital Roosevelt 2008-2010 (n=857)
TFG basal
TFG BASAL
TFG 12
MESES
TFG 24
MESES
Creatinina
basal
Creatinina 12
meses
Creatinina 24
meses
Chi-Square
9.331
11.492
7.965
90.223
305.373
280.934
Significancia
.053
.022
.093
.000
.000
.000
Fuente: Boleta de datos. Expediente clínico. Clínica de infectología del Hospital Roosevelt.
En la presente tabla se observa que las tasas de filtración glomerular presentaron
variaciones estadísticamente significativas (P=.022) en todos los pacientes
después de 12 meses de utilización de tratamiento antirretroviral,
independientemente del esquema que utilizaran. Al igual que la creatinina, ya que
también presentó variación estadísticamente significativa (P=.000) de los niveles
basales a los seguimientos posteriores según el test de Kruskall Wallis.
Tabla 27. Regresión logística con los factores predictores de alteración de la tasa de filtración
glomerular en pacientes VIH/SIDA de la clínica de infectología del Hospital Roosevelt 2008-2010.
(n=857)
VARIABLES
EDAD
16-25
26-35
36-45
46-55
56-65
ESQUEMA
AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
EMT + TDF + EFV
EMT + TDF + NVP
CV BASAL
S.E
.920
.892
.891
.919
.952
.717
.789
.542
.635
.000
P=<0.05
.003
.001
.000
.000
.000
.001
.029
.715
.055
.523
.070
.006
AZT: Zidovudina. 3TC: Lamivudina. EFV: Efavirenz. NVP: Nevirapina. EMT: Emtricitabina. TDF: Tenofovir. CV: Carga viral
Fuente: Boleta de datos. Expediente clínico. Clínica de infectología del Hospital Roosevelt.
65
En la tabla 27 se presentan las variables que tienen efecto directo sobre la tasa de
filtración glomerular de los pacientes incluidos en el estudio, de estas se identificó
que la edad (P=.003), el tratamiento antirretroviral (P=.029) y la carga viral basal
(P=.006) presentaron diferencias estadísticamente significativas según la prueba
de regresión logística.
Gráfica 1. Intervalos de confianza para la tasa de filtración glomerular basal, a los 12 y 24 meses
según esquema de pacientes VIH/SIDA (n=857)
ml/min
AZT: Zidovudina. 3TC: Lamivudina. EFV: Efavirenz. NVP: Nevirapina. EMT: Emtricitabina. TDF: Tenofovir. Lopi/Rito: Lopinavir/Ritonavir
Fuente: Boleta de datos. Expediente clínico. Clínica de infectología del Hospital Roosevelt.
66
En la gráfica no. 1 se representan los intervalos de confianza del 95% en la cual
no se observa traslape de valores en las tasas de filtración glomerular basales, a
los 12 y 24 meses en los diferentes esquemas de tratamiento por lo que no se
espera que existan diferencias en la media poblacional. Es importante observar la
mejoría de la tasa de filtración glomerular 12 meses después de la utilización de
antirretrovirales independientemente del esquema.
Gráfica 2. Intervalos de confianza para las creatininas basales, a los 12 y 24 meses según esquema
de pacientes VIH/SIDA (n=857)
mg/ml
AZT: Zidovudina. 3TC: Lamivudina. EFV: Efavirenz. NVP: Nevirapina. EMT: Emtricitabina. TDF: Tenofovir. Lopi/Rito: Lopinavir/Ritonavir
Fuente: Boleta de datos. Expediente clínico. Clínica de infectología del Hospital Roosevelt.
En la gráfica no. 2 se representan los intervalos de confianza del 95% de los
valores de creatinina donde se identifica que no se presenta traslape de valores
por lo que no se espera que exista diferencia en la media poblacional.
67
Tabla 28. Riesgo Relativo de desarrollar daño renal a los 12 meses de utilizar tratamiento
antirretroviral por esquemas de los pacientes VIH/SIDA de la clínica de infectología del Hospital
Roosevelt 2008-2010 (n=857)
Nivel de exposición
RR
IC(95.0%)
AZT + 3TC + EFV
1.0000
-
AZT + 3TC + NVP
5.1579
2.2091
12.0427
EMT + TDF+ EFV
1.6687
0.8346
3.3363
EMT + TDF + NVP
2. 5345
1.1012
5.8333
EMT + TDF + Lopi/Rito
1.2672
0.4627
3.4705
-
RR: Riesgo Relativo AZT: Zidovudina. 3TC: Lamivudina. EFV: Efavirenz. NVP: Nevirapina. EMT: Emtricitabina. TDF: Tenofovir. Lopi/Rito: Lopinavir/Ritonavir
Fuente: Boleta de datos. Expediente clínico. Clínica de infectología del Hospital Roosevelt.
En la muestra la utilización de AZT + 3TC + EFV se constituyó como la categoría
de menor riesgo y la utilización de AZT + 3TC + NVP de mayor riesgo. Los
intervalos de confianza para el RR para las otras categorías incluyeron al valor
uno, lo que indica que no hay asociación poblacional o aumento del riesgo al
utilizar estos esquemas. Sin embargo la exposición a AZT + 3TC + NVP
representa 5 veces el riesgo de desarrollar daño renal 12 meses después de su
utilización.
68
Tabla 29. Riesgo Relativo de desarrollar daño renal a los 24 meses de utilizar tratamiento
antirretroviral por esquemas de los pacientes VIH/SIDA de la clínica de infectología del Hospital
Roosevelt 2008-2010 (n=857)
Nivel de exposición
RR
IC(95.0%)
AZT + 3TC + EFV
1.0000
-
-
AZT + 3TC + NVP
3.2237
1.1817
8.7940
EMT + TDF+ EFV
1.7472
0.8752
3.4882
EMT + TDF + NVP
1.6897
0.6703
4.2595
EMT + TDF + Lopi/Rito
1.4784
0.5655
3.8651
RR: Riesgo Relativo AZT: Zidovudina. 3TC: Lamivudina. EFV: Efavirenz. NVP: Nevirapina. EMT: Emtricitabina. TDF: Tenofovir. Lopi/Rito: Lopinavir/Ritonavir
Fuente: Boleta de datos. Expediente clínico. Clínica de infectología del Hospital Roosevelt.
El intervalo de confianza calculado para el RR de los niveles de mayor riesgo en
función del nivel de referencia (AZT + 3TC + EFV), no incluye al valor 1, lo cual
indica que el esquema AZT + 3TC + NVP se constituye como un factor de riesgo
poblacional para la presentación de daño renal. Por lo que los pacientes
expuestos a dicho esquema tienen 3 veces el riesgo de desarrollo de alteración
renal en relación a AZT + 3TC + EFV, 24 meses después de la utilización de
antirretrovirales.
69
14. ANÁLISIS DE RESULTADOS
Según los datos obtenidos de los pacientes de la clínica de infectología del
Hospital Roosevelt el sexo masculino se presentó en mayor porcentaje (63%) en
relación al sexo femenino (37%); considerando el informe sobre situación del VIH
y la violencia basada en género, la infección por VIH en mujeres se ha triplicado
en los últimos 22 años, ya que la relación de masculinidad, que antes de 1996 era
de 5-7 hombres por cada mujer, actualmente es de dos hombres por cada mujer,
lo cual corresponde con los datos recolectados.(12) El 39% de los pacientes se
encuentran comprendidos entre los 26 y 35 años, esto puede relacionarse con los
datos del Informe Nacional de Desarrollo Humano 2011-2012 el cual indica que el
40% de las personas con VIH en Guatemala tienen de 15 a 29 años.(12)
Existe una evidente correlación entre los niveles de ARN viral y el estadio de la
enfermedad, ya que los pacientes que desarrollan SIDA tienen niveles
significativamente más altos de ARN viral que los pacientes asintomáticos, en los
datos recolectados se obtuvo que el 48% de los pacientes presentaron cargas
virales basales menores a 100,000 copias, el 36.6% mayores de 100,000 y
únicamente el 15.2 fueron cargas virales indetectables, este personaje
corresponde a los pacientes que son detectados en estadios tempranos de la
enfermedad o que fueron previamente tratados en otro centro y trasladados al
Hospital Roosevelt para su seguimiento. La carga viral mayor a 100,000 copias
incrementa el riesgo de progresión a SIDA, independientemente del conteo de
células CD4. En el seguimiento a los 12 y 24 meses posteriores a la utilización de
tratamiento antirretroviral el 86.6 y 87.5% de los pacientes presentaron cargas
virales indetectables lo cual representa una adecuada respuesta al tratamiento, sin
importar el esquema que utilizaron, con esto se pretende disminuir la progresión o
muerte en el 30% de los casos.(3)
El virus de inmunodeficiencia humana se caracteriza por presentar un defecto en
la inmunidad mediada por células, causando una reducción en el número y función
de los linfocitos CD4, en el estudio se observó que los pacientes presentaron una
elevación estadísticamente significativa (P=.000) de los niveles de CD4 después
de la utilización de tratamiento antirretroviral, independientemente del esquema,
considerar tal restauración inmunitaria representa consecuencias clínicas
importantes, dado que sólo los pacientes en los que los CD4 se recuperan por
encima de las 500 células/mm3 alcanzan el mismo nivel de mortalidad de la
población general.(1)
70
Se analizaron las principales comorbilidades que presentaban los pacientes en el
diagnóstico y en los seguimientos posteriores identificándose que la mayor
asociación se presentó con dislipidemia (41.7%), enfermedad péptica (19.2%) y
neuropatía no clasificada (15.6%) esto podría relacionarse con el efecto del propio
virus o con el uso de tratamiento antirretroviral con Zidovudina (AZT), Efavirenz y
Lopinavir/Ritonavir. De las infecciones que pueden asociarse con daño renal
únicamente el 0.8% de los pacientes presentó Hepatitis B y el 0.2% Hepatitis C.
Las infecciones oportunistas que presentaron los pacientes en el momento del
diagnostico asociadas con el VIH fueron síndrome diarreico crónico asociado a
síndrome de desgaste (31.5%), candidiasis oral (17.7%), fiebre de origen
desconocido (11.5%) y tuberculosis pulmonar (11%) información que tiene relación
con datos de ONUSIDA 2012 donde se estima que, del total de personas con VIH
en Guatemala, el 12% tiene tuberculosis.(12)
La información recolectada indica que la utilización de Tenofovir no representa
asociación estadísticamente significativa con daño renal en comparación con otros
esquemas en la población que acude al hospital Roosevelt lo cual habrá que
corroborar en un seguimiento posterior anual hasta 5 o más años del uso de
Tenofovir. Los pacientes que utilizaron Emtricitabina + Tenofovir + Efavirenz
presentaron medianas de TFG basales de 106.40 ml/min, a los 12 meses de
122.72 ml/min y a los 24 meses de 123.48 ml/min, resultados similares al grupo de
pacientes con Emtricitabina + Tenofovir + Nevirapina con TFG basales de 111.80
ml/min, a los 12 meses de 118.99 ml/min y a los 24 meses de 126.67 ml/min, lo
que representa un filtrado glomerular normal, dichos resultados no presentaron
variación en la asociación de Tenofovir con Lopinavir/Ritonavir los cuales
presentaron tasas de 113.53 ml/min, 114.90 ml/min, 115.22 ml/min
respectivamente.
Es posible mencionar que pudo no encontrarse asociación ya que la alteración
renal más común asociada a Tenofovir en pacientes VIH/SIDA es la tubulopatía
proximal la cual se presenta principalmente como Síndrome de Fanconi, por lo que
para identificar una alteración renal antes de detectar variaciones en la creatinina
o en la TFG es importante la realización de un examen general de orina ya que es
aquí donde pueden detectarse los primeros cambios en el sedimento urinario
como proteinuria, glucosuria, calciuria, hiperfosfaturia; por consiguiente los valores
de estos en sangre pueden encontrarse disminuidos por lo que es recomendable
que como pruebas de gabinete se incluya la realización de un examen general de
orina en todo paciente con diagnóstico de VIH, y su correspondiente seguimiento.
71
Debe considerarse también que en dicho estudio se excluyeron a los pacientes
que presentaban comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes mellitus,
enfermedad renal previa, factores que asociados a la utilización de Tenofovir
aumentan el riesgo de desarrollar daño renal.
Es importante resaltar también que el seguimiento que se les realizó a los
pacientes fue de dos años, por lo que es posible que el daño renal (establecido
como un aumento de creatinina y/o disminución del filtrado glomerular) pueda
observarse en los próximos años cuando la exposición a dicho medicamento se
prolongue por más tiempo.
Además de los esquemas que incluían Tenofovir y Tenofovir asociado a
Lopinavir/Ritonavir se utilizó un grupo control; al cual correspondían los pacientes
que utilizaban el esquema antirretroviral con Zidovudina + Lamivudina +
Efavirenz/Nevirapina y fue en los pacientes que utilizaron dicho esquema con
Nevirapina en los que se encontraron los niveles más bajos de filtración glomerular
basal (86.56 ml/min), a los 12 meses (113.26 ml/min) y 24 meses (109 ml/min) con
respecto a los otros esquemas, esto podría relacionarse con la presencia de
predisposición previa de estos pacientes por lo cual fueron incluidos en este grupo
y no en algún esquema con Tenofovir.
Al evaluar la tasa de filtración glomerular de los pacientes comprendidos en los
diferentes esquemas se identificó que en todos los grupos la TFG aumentó
progresivamente después de iniciar tratamiento antirretroviral principalmente
después de 12 meses de seguimiento (P=.022) asociación estadísticamente
significativa; esta mejoría podría relacionarse con la disminución de la carga viral,
por el control de infecciones oportunistas, control de la deshidratación provocada
por la diarrea crónica, así como la disminución progresiva del uso de
medicamentos potencialmente nefrotóxicos que se requiere para el tratamiento de
los síntomas relacionados, situación que será importante investigar en el futuro en
nuestra población.
Los niveles de creatinina no presentaron elevaciones significativas entre los
diferentes grupos lo cual puede relacionarse con la cohorte del estudio Chelsea y
Westminster en 2004, en el que concluyeron que la probabilidad de desarrollar un
ascenso de la creatinina sérica era similar entre aquellos individuos expuestos y
no expuestos a Tenofovir.
72
Para determinar si existió daño renal y la clasificación de este, se utilizó la escala
de KDOQUI en la cual el 68% de los pacientes presentaron TFG basal normal,
25% disminución leve del filtrado glomerular y 6% disminución moderada del
filtrado glomerular, y únicamente el 0.2% presentaron disminución severa del
filtrado glomerular la cual no se consideró como daño ya que esta disminución no
presentó progresión en el seguimiento posterior. A los 12 y 24 meses el 86% de
los pacientes presentaron una TFG normal o alta y únicamente el 12% presentó
disminución leve del filtrado glomerular.
En un análisis de más de 10.000 pacientes que participaron en el programa de
acceso expandido de Tenofovir, sólo el 0.5% de los casos presentó un
acontecimiento adverso renal grave y el 2.2%, una elevación de la creatinina de
más de 0.5 mg/dl.
Al relacionar las diferentes variables como sexo, edad, recuento de CD4, carga
viral, utilización de tratamiento antirretroviral, infecciones oportunistas basales y
comorbilidades (excluyendo hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad
renal previa) como factores que pueden afectar la función renal se identificó que
únicamente la edad (P=.003), el tratamiento antirretroviral (P=.029) y la carga viral
basal (P=.006) presentaron diferencias estadísticamente significativas por lo cual
la importancia de iniciar tratamiento antirretroviral oportuno.
Al calcular el riesgo relativo se identificó que la exposición a Zidovudina +
Lamivudina y Nevirapina representa 5 veces el riesgo de desarrollo de alteración
renal a los 12 meses de utilización y a los 24 meses tienen 3 veces el riesgo.
73
15. CONCLUSIONES
Según los datos recolectados en la clínica de Infectología del Hospital Roosevelt la
utilización de Tenofovir en los diferentes esquemas de terapia antirretroviral
altamente activa no tiene relación estadísticamente significativa con la tasa de
filtración glomerular y los niveles de creatinina de los pacientes VIH/SIDA, por lo
que la exposición a dicho medicamento no representó un riesgo de daño renal en
el seguimiento hasta los 24 meses.
La asociación de Tenofovir con algunos inhibidores de la proteasa como
Lopinavir/Ritonavir no aumentó el riesgo de alteración renal en pacientes que
utilizan la combinación de estos antirretrovirales en los diferentes esquemas en el
seguimiento durante 24 meses.
En todos los grupos analizados se observó que los pacientes con diagnóstico de
VIH/SIDA aumentaron sus niveles de filtración glomerular después de la utilización
de tratamiento antirretroviral independientemente del esquema que utilizaran,
situación que puede relacionarse con la disminución de la carga viral.
La edad, la utilización de tratamiento antirretroviral y la carga viral basal pueden
considerarse factores de riesgo para el desarrollo de alteraciones en la tasa de
filtración glomerular de pacientes VIH/SIDA ya que presentaron diferencias
estadísticamente significativas (P=.003, P=.029, P=.006) con relación a otras
variables.
El 68% de los pacientes presentaron tasas de filtración glomerular basal normal
(grado I) según la clasificación de KDOQUI, porcentaje que aumentó en el
seguimiento de los 12 y 24 meses al 86%. El 25% de los pacientes presentó
disminución leve del filtrado glomerular (KDOQUI grado II) en la TFG basal;
porcentaje que disminuyó a los 12 y 24 meses a 12% después de la utilización de
tratamiento antirretroviral altamente activo.
La utilización de antirretrovirales como Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina
representa 5 veces el riesgo de desarrollar alteración renal 12 meses después de
la exposición y a los 24 meses 3 veces el riesgo.
74
16. RECOMENDACIONES
Incluir como parte de las pruebas de gabinete que se les realiza a los pacientes
VIH/SIDA el examen general de orina, ya que las primeras manifestaciones de
daño renal pueden detectarse en alteraciones del sedimento urinario como
proteinuria, glucosuria, hiperfosfaturia, calciuria, etc.
Detectar adecuadamente a los pacientes VIH/SIDA que presentan comorbilidades
como hipertensión arterial, diabetes mellitus, hepatitis B o C, enfermedad renal
previa asociadas a la utilización de tratamiento antirretroviral con Tenofovir pues
en estos pacientes podría aumentar el riesgo de daño renal según el tiempo de
exposición, monitorizar cada seis meses la tasa de filtración glomerular.
Realizar el seguimiento correspondiente a los pacientes según el tiempo de
exposición a Tenofovir pues en este estudio las mediciones consideradas fueron
hasta los 24 meses, factor que puede no representar significativamente la
presencia de daño renal.
Realizar seguimiento de los pacientes incluidos en el esquema con Zidovudina +
Lamivudina y Nevirapina ya que presentaron mayor riesgo de desarrollar daño
renal en relación a los otros esquemas, y determinar la existencia de factores
predisponentes en este grupo.
75
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77
18. ANEXO 1
Anexo 2
GRUPO CONTROL: pacientes con diagnostico VIH/SIDA que acudieron a la
clínica de infecciosas del Hospital Roosevelt y que recibieron terapia antirretroviral
con cualquier esquema de primera línea que no incluya Tenofovir del año 2008 –
2010, y que cumplan con los criterios de inclusión.
78
ANEXO 3
NOMBRE:
REGISTRO:
EDAD:
SEXO: M F
ORIGINARIO:
Cd4 basales:
Residente:
Estadio del CDC en el diagnostico:
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ARV:





Zidovudina + Lamivudina + Efavirenz
Zidovudina + lamivudina + nevirapina
Emtricitabina + Tenofovir + efavirenz
Emtricitabina + Tenofovir + nevirapina
Emtricitabina + Tenofovir + lopinavir/ritonavir
Comorbilidades:
Infecciones oportunistas basales:
BASAL

PESO

Edad

RECUENTO DE CD4

RECUENTO DE CARGA VIRAL

CREATININA

TFG
12 MESES
24 MESES
79
IRIS
SI
NO