TFG Kobiashvili_Zurab - TAuja

Grado en Fisioterapia
Facultad de Ciencias de la Salud
UNIVERSIDAD DE JAÉN
Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
Tiempo de inmovilización en el
tratamiento de las lesiones
musculares: revisión
bibliográfica
Alumno: Kobiashvili, Zurab
Tutor:
Prof. D. Martínez-Amat, Antonio
Dpto:
Ciencias de la Salud
Junio, 2015
1. Resumen
Contexto: las lesiones musculares son una de las principales complicaciones en el
deporte. Su tratamiento inmediato es la inmovilización, crioterapia, compresión y elevación. El
tiempo de inmovilización depende del grado de la lesión y no existe consenso sobre su óptima
duración.
Objetivos: determinar objetivamente el tiempo de inmovilización necesario para el
tratamiento de las lesiones musculares, evaluar su influencia en la duración de la recuperación
y el índice de recidivas
Método: se ha llevado a cabo una búsqueda en las bases de datos electrónicas PEDro y
PubMed, para identificar las publicaciones sobre las lesiones musculares tratadas con
inmovilización inmediata y/o movilización precoz. La búsqueda se realizó entre febrero y abril
de 2015.
Resultados: tras la búsqueda inicial se identificaron un total 321 publicaciones, de las
cuales 8 artículos de texto completo fueron seleccionados en función de los criterios de
inclusión y exclusión.
Conclusión: la inmovilización inmediata ayuda a mejorar el proceso de cicatrización,
pero su exceso influye en la atrofia muscular. La inmovilización dura entre 2 y 5 días según el
grado de la lesión. La movilización empieza inmediatamente después de ese periodo. El tiempo
de recuperación y la incidencia de recidivas dependen del programa de rehabilitación
escogido, su nivel de exigencia y su frecuencia, pero no ha sido posible determinar la relación
de estos parámetros con el tiempo de inmovilización.
Palabras clave: lesiones musculares, inmovilización, movilización precoz
2. Abstract
Context: muscle injuries are the most common complications in sports activities. Initial
treatment consists of immobilization, application of ice, compression and elevation. The timing
of the immobilization depends on the severity of the injury and there is no agreement about
its optimal duration.
Objectives: to determine the duration of immobilization required for the treatment of
muscle injuries and to evaluate its influence on the time of recovery and the rate of reinjury.
Method: the search was performed in PEDro and PubMed online databases between
April and May 2015. All publications concerning muscle injuries that were treated with
immediate immobilization and early mobilization were identified.
Results: initially 321 citations were assed for eligibility. Eventually 8 full text articles
were selected according to selection and exclusion criteria.
Conclusions: immediate immobilization improves the healing process, but if exceeded, it
may result in muscle atrophy. The duration of the immobilization is between 2 and 5 days,
depending on the severity of the injury. The early mobilization starts immediately after. The
time required to return to physical activity and the rate of reinjuries, depend on the
rehabilitation program followed, on its level of demand and frequency. However, it was
impossible to determine the relationship between the duration of the immobilization, the
recovery time and the rate of reinjuries.
Keywords: muscle injuries, immobilization, early mobilization
Índice de contenido:
1. Resumen .................................................................................................................................... 2
2. Abstract ..................................................................................................................................... 3
3. Introducción .............................................................................................................................. 5
3.1. Consideraciones previas .................................................................................................... 5
3.2. La patología: lesiones musculares ..................................................................................... 6
3.2.1. Clasificación de las lesiones musculares..................................................................... 6
3.2.3. Tratamiento de las lesiones musculares .................................................................. 10
4. Objetivos del estudio............................................................................................................... 12
5. Método .................................................................................................................................... 12
5.1. Definición ......................................................................................................................... 12
5.2. La búsqueda ..................................................................................................................... 13
5.3. Criterios de inclusión ....................................................................................................... 14
5.4. Criterios de exclusión ....................................................................................................... 15
5.5. Selección de las publicaciones ......................................................................................... 15
5.6. Extracción de los datos .................................................................................................... 16
5.7. Valoración de la calidad ................................................................................................... 16
6. Resultados ............................................................................................................................... 17
6.1. Propiedades histológicas del tejido muscular lesionado ................................................. 17
6.2. Tiempo de inmovilización e inicio de movilización ......................................................... 18
6.3. Vuelta a la actividad física ................................................................................................ 20
6.4. Recidivas y complicaciones a largo plazo......................................................................... 21
7. Discusión ................................................................................................................................. 21
7.1. Tiempo óptimo de inmovilización e inicio de la movilización ........................................ 21
7.2. Tiempo de recuperación .................................................................................................. 23
7.3. Incidencias de recidivas ................................................................................................... 24
7.4. Limitaciones del estudio ................................................................................................ 24
8. Conclusiones............................................................................................................................ 25
9. Referencias .............................................................................................................................. 26
10. Anexos ................................................................................................................................... 29
Tabla 1: Clasificación de las lesiones musculares desde el punto de vista clínico.................. 29
Tabla 2: Términos de búsqueda en PEDro .............................................................................. 29
Tabla 3: Términos de búsqueda en PubMed .......................................................................... 30
Tabla 4: Estudios seleccionados.............................................................................................. 31
Tabla 5: Datos extraídos ......................................................................................................... 32
Tabla 6: Resumen de estudios seleccionados......................................................................... 33
Tabla 7: Valoración de calidad, escala PEDro ......................................................................... 40
Tabla 8: Niveles de evidencia y grados de recomendación .................................................... 41
Tabla 9: Resumen del estudio de Lehto et al .......................................................................... 42
Abreviaturas............................................................................................................................ 44
3. Introducción
3.1. Consideraciones previas
Las lesiones musculares representan una de las mayores complicaciones de la práctica
deportiva, tanto entre los deportistas profesionales, como los aficionados. Su frecuencia varía
entre el 10 y el 55% de todas las lesiones sufridas (20) en el deporte. El tipo de las lesiones
musculares sufridas también varía según el tipo de la actividad deportiva. Así en deportes de
contacto, como, por ejemplo, rugby (18), es de esperar que la lesión muscular más frecuente
sea de tipo contusión; mientras, en los deportes en los que se exige una gran fuerza excéntrica
a los músculos, o se realiza un cambio brusco de la función excéntrica a la concéntrica, son más
frecuentes las lesiones musculares por distensión. Así, en el fútbol las distensiones musculares
de la musculatura isquiotibial generalmente ocurren cuando el deportista está corriendo o
realizando un sprint (15).
Por localización, las lesiones deportivas con mayor frecuencia afectan a los miembros
inferiores, con un 71.9%, en comparación con los miembros superiores cuya incidencias es del
10.9% (22). Según Moreno Pascual et al (22) las lesiones musculares representan entre el 20 y
30% de las lesiones deportivas, ocupando así el segundo lugar por frecuencia de las
complicaciones deportiva, ligeramente por debajo de las de tipo capsuloligamentosas, con una
frecuencia de entre 20 y 40%. Además estás cifras también dependen del tipo de deporte
practicado; así en el fútbol las lesiones musculares llegan al 40% (22).
Tras una lesión muscular el atleta se somete a un tratamiento que, en teoría, le
garantizará una completa recuperación a las condiciones previas a la lesión y sobre todo, le
prevendrá de volver a sufrir la misma lesión, teniendo en cuenta que el haber sufrido una
lesión muscular es uno de los mayores factores de riesgo para volver a sufrirla (25,7). Así, por
ejemplo, en el fútbol australiano el riesgo de recidiva de una lesión de la musculatura
isquiotibial permanece durante los 3 primeros meses después de la vuelta a la actividad
deportiva, con un riesgo acumulado del 30.6% para el resto de la temporada (25).
Es aquí donde el personal sanitario y rehabilitador se puede cuestionar el éxito del
tratamiento administrado, poniendo en duda si el programa de rehabilitación ha sido el
adecuado, si el tiempo de tratamiento, de la inmovilización o la vuelta a la actividad deportiva
han sido los acertados.
En el caso de las lesiones ligamentosas, la evidencia científica sugiere, que la aplicación
del protocolo RICE, que consiste en la inmediata inmovilización (Rest), aplicación del hielo
(Ice), compresión (Compression) y elevación (Elevation) y algún tipo de movilización tras el
traumatismo es beneficioso para el tratamiento de los esguinces de tobillo (30). Eiff et al (5)
concluyen que en el tratamiento de los esguinces laterales de tobillo tanto la inmovilización,
como la actividad precoz previenen de la aparición de los síntomas residuales y la inestabilidad
de tobillo, aunque la movilización precoz permite una temprana vuelta a las actividades
habituales y es más cómoda para el paciente (5). El uso inmediato de movilización pasiva
continua en el postoperatorio de la reconstrucción del tendón patelar facilita el proceso de
rehabilitación, disminuyendo el dolor en la fase inflamatoria de la regeneración del tejido
blando (20).
En el tratamiento de las lesiones musculares y de otras partes blandas se acepta, de una
forma generalizada, la aplicación del protocolo RICE como primera medida de abordaje.
Además the Chartered Society of Physiotherapy in Sports Medicine, en sus recomendaciones
de manejo de las lesiones deportivas de los tejidos blandos, aboga por el tratamiento RICE al
menos en las primeras 72 horas tras la lesión (29). Durante y transcurrido este tiempo, el
fisioterapeuta se enfrenta al dilema de si es seguro iniciar la movilización de la parte del
cuerpo lesionada y cuáles han de ser los límites de seguridad de ese programa de
rehabilitación, sin que éste provoque un mayor daño y fallo del mecanismo reparador. Por otra
parte, una inmovilización prolongada conlleva el riesgo de la atrofia muscular (10, 9), que
complica el proceso de recuperación aún más.
La aplicación de un programa de rehabilitación también dependerá, en mayor o menor
medida, del tipo de la lesión muscular, de su mecanismo de producción, la extensión, las
condiciones tróficas de la musculatura lesionada, etc. La prevención de una recidiva
dependerá, además, del tipo tratamiento seguido y de la duración de éste.
Por esas razones, consideramos que es muy importante determinar el tiempo óptimo
que nos proporcione una mayor seguridad a la hora de inmovilizar o iniciar un tratamiento y
como resultado, garantizar una completa recuperación del deportista y una menor tasa de
recidivas. Para poder ahondar en todas estas y otras cuestiones, es importante, primero,
comprender el mecanismo de una lesión muscular y su proceso de regeneración, conocer los
tratamientos aplicados en la actualidad y la base biológica de su elección, que se exponen a
continuación:
3.2. La patología: lesiones musculares
3.2.1. Clasificación de las lesiones musculares
Las lesiones musculares, según el mecanismo de su producción, se pueden diferenciar
en contusiones, distensiones o laceraciones.
La contusión ocurre cuando el músculo sufre una repentina, excesiva y extrínseca fuerza
de compresión por traumatismo directo. Este tipo de lesiones se suelen producir en los
deportes de contacto y no se deben a la excesiva fuerza intrínseca de la propia actividad física
(11, 14).
En una distensión, el músculo se somete a un excesivo estiramiento; la fuerza tensil de
carácter intrínseco sobrepasa los límites de su capacidad elásticas y se produce una ruptura de
las fibras musculares, sobre todo, cerca de la unión miotendinosa (11). Estas lesiones son más
frecuentes en aquellos deportes en los que se producen cambios bruscos de aceleración y
desaceleración, sobre todo en los músculos biarticulares (11, 13, 14).
Las contusiones y las distensiones representan más del 90% de todas las lesiones
deportivas (14), por lo que las laceraciones, desgarros fibrilares por fuerza de torsión, son
menos frecuentes en el deporte (12,14).
Cualquiera que sea el mecanismo de producción de la lesión muscular, en todos se
producirá una rotura de los vasos sanguíneos intramusculares, con la consiguiente formación
del hematoma. En función de la localización del hematoma, podemos distinguir entre lesiones
intramusculares (14) y lesiones intermusculares, dependiendo de si la fascia se ha mantenido
íntegra o no. Así en las lesiones musculares en las que la fascia se mantiene intacta y el
hematoma no excede de los límites del músculo dañado, podemos hablar de lesiones
intramusculares. Por el contrario, si la fascia se rompe y la hemorragia se extiende entre los
planos musculares, hablaríamos de una lesión intermuscular.
Clínicamente, en función del grado de incapacidad funcional producida, las lesiones
musculares se clasifican como leves, moderadas y graves. Las lesiones leves (grado I) son
aquellas que se presentan con menor desgarro de fibras musculares, inflamación y malestar,
con nula o mínima pérdida de la fuerza y capacidad de movimiento. En las moderadas (grado
II), se produce un mayor daño de las fibras musculares y una mayor pérdida de la capacidad
contráctil. En las lesiones graves (grado III) se produce un desgarro muscular que se extiende
por toda la sección transversal del músculo, con, prácticamente, completa pérdida de la
función muscular (11, 13, 14) (tabla 1).
Por último, la utilización de las modernas técnicas de imagen, tales como la resonancia
magnética y el ultrasonido, facilitan una mayor precisión en la detección de la localización
exacta de la lesión dentro del músculo. Así, en función de su localización, las lesiones
musculares se pueden clasificar en proximales y distales, cercanas a la unión miotendinosa, y
las medias, presentes en el vientre muscular (11).
Cabe también señalar, que el dolor muscular tardío, conocido como agujetas, con
frecuencia es considerado como una forma moderada de lesión muscular por distensión. Pero
teniendo en cuenta la aparición de su sintomatología al día siguiente o a los 2 días tras la
práctica deportiva, con su pico máximo al segundo o tercer día (11, 14), su tratamiento
habitual no consiste en la aplicación del protocolo RICE, por tanto no se va a analizar en el
presente trabajo.
3.2.2. Biología de las lesiones musculares
Al final de un proceso de regeneración de un tejido óseo, tras una fractura, el nuevo
tejido formado es idéntico al que existía antes de la lesión. En cambio, el proceso reparador
del tejido muscular se produce por su cicatrización, y consecuentemente, el nuevo tejido
muscular nunca es idéntico al que existía antes de la lesión (12).
El procesos de regeneración y cicatrización del músculo esquelético sigue un patrón fijo,
independientemente del tipo de la lesión muscular, sea ésta una contusión, distensión o
laceración (12).
En la reparación del tejido muscular compiten al mismo tiempo dos procesos
simultáneos: el de formación de una cicatriz de tejido conectivo y la regeneración de
miofibrillas y de las terminaciones nerviosas lesionadas.
Tras la lesión el hueco entre los dos extremos de una fibra muscular rota es ocupado por
un hematoma. En los días iniciales el hematoma es invadido por células inflamatorias, incluidos
los fagocitos, que empiezan a eliminar el coagulo. La fibrina y fibronectina procedente de la
sangre empiezan a formar una matriz primaria, que sirve de armadura para los fibroblastos y le
da fuerza inicial a la cicatriz para soportar las fuerzas tensiles. En fase inicial es abundante la
producción del colágeno de tipo III. La producción de colágeno de tipo I, más resistente, se
produce más tarde (13). Es en esa fase inicial, cuando más débil y vulnerable es la cicatriz a las
fuerzas tensiles (13).
El proceso reparador de las fibras musculares generalmente se divide en tres fases: la
fase de destrucción, la fase de reparación y la fase de remodelación, ocurriendo las dos últimas
casi simultáneamente.
La fase de destrucción: o fase inflamatoria se caracteriza por la formación del
hematoma, necrosis de las fibras musculares y una reacción inflamatoria (13). Ésta última no
se debe considerar como un proceso perjudicial, sino como un suceso necesario para la
curación; es una reacción natural del cuerpo que intenta minimizar el daño y establecer las
condiciones necesarias para las dos fases siguientes (8). Se produce una necrosis de las fibras
musculares cerca de la región lesionada. La propagación de la necrosis a lo largo de toda la
fibra muscular es detenida por una banda contraída que se forma en un par de horas entre los
dos extremos dañados y es sellado por el sarcolema. Las fibras rotas se contraen y el espacio
entre los extremos es ocupado por el hematoma (11), que posteriormente se sustituirá por el
tejido cicatricial (13).
La rotura de los vasos sanguíneos produce una extravasación de las células
inflamatorias. Además las sustancias vertidas desde las partes necrosadas de las miofibrillas
sirven de señal quimiotáxica para la extravasación de más células inflamatorias. Los
macrófagos y fibroblastos presentes dentro de la miofibrilla lesionada también sirven de
quimiotáxis para las células inflamatorias circulantes. En esta fase aguda predominan los
leucocitos polimorfonucleares, pero en breve son sustituidos por los monocitos, que se
transforman en macrófagos, encargados de la proteolsis y fagocitosis del material necrótico.
Hay que destacar que la lámina basal que envuelve la parte necrosada de la miofibrilla
lesionada es resistente a la actividad de los macrófagos, se mantiene intacta y sirve de
estructura en la que las células satélite empiezan a forman nuevas células musculares (13).
Esta fase puede durar de 72 horas (16) hasta una semana (4), dependiendo de la
gravedad de la lesión, caracterizada por la presencia de los signos clásicos de la inflamación;
hinchazón, rojez, calor y dolor (16). El edema, la rojez y el aumento de temperatura en la zona
se debe al exudado vertido al espacio extracelular como resultado de la vasodilatación, al
aumento de la permeabilidad vascular y la extravasación desde el tejido dañada. El dolor se
debe tanto al aumento de la presión en la zona, como a la sensibilidad de los receptores del
dolor a las sustancia químicas, tales como prostaglandinas, histamina o bradicinina. La pérdida
de la función se debe al propio daño de las unidades contráctiles, al reflejo inhibitorio debido
al dolor y a la restricción mecánica del propio edema (8). En esta fase todas las acciones
terapéuticas tienen como objetivo minimizar y controlar los síntomas y se verán más adelante.
La fase de reparación: en esta fase, de hasta 6 semanas desde la lesión (4), al mismo
tiempo que empieza la fagocitosis del tejido necrosado por los monocitos sanguíneos (11) se
activan los fibroblastos, miofibroblastos y células endoletiales, cuya migración y proliferación
es estimulada por la presencia de factores de crecimiento producidos de las plaquetas y
macrófagos (18). Las células miogénicas de reserva, células satélite, se activan y empiezan la
reparación de la mifibrilla lesionada a los 24 horas tras la lesión. Los mioblastos procedentes
de las células sátelite y las células madre se fusionan para formar miotubos a los dos días.
Entre el quinto y el sexto día la parte necrosada de la miofibrilla es reemplazada por la
miofibrilla regenerativa, que empieza a penetrar en la cicatriz de tejido conectivo entre los
extremos lesionados (11) formando un tejido similar a la unión miotendinosa (13). Con el
tiempo el tejido cicatricial disminuye de tamaño y la distancia entre los extremos se acorta
(13).
A los tres días también se empieza a producir la revascularización de la zona lesionada
con el crecimiento de las capilares nuevos (11). La combinación del nuevo sistema capilar, los
fibroblastos y los miofibroblastos es conocido como tejido granular. A medida que la
formación del tejido granular aumenta, empieza a disminuir el tapón de fibrina. Es un proceso
simultáneo de construcción y destrucción, durante el cual la resistencia del tejido es vulnerable
a las fuerzas tensiles (8). El grado de la recuperación muscular dependerá del equilibrio
existente entre el proceso de regeneración y la fibrosis (4).
Al séptimo día el aumento significativo del colágeno confiere al tejido cicatricial un
mayor fuerza tensil, mejorando posteriormente con sustitución del colágeno III por el colágeno
I (8).
La fase de remodelación: esta es la fase final, que puede durar desde varios meses (4)
hasta un año (8). Durante esta fase se produce la maduración de las miofibrillas regenerativas
y formación de las unidades contráctiles. La retracción de la cicatriz acerca los extremos,
aunque una fusión completa, aparentemente, nunca se produce quedando los extremos
separados por una fina capa de tejido conectivo (cicatriz) (11).
En definitiva, los principales factores necesarios para la correcta regeneración del
músculo son: a) una fuente de mioblastos, b) una vascularización adecuada, c) un número y
distribución adecuados de terminaciones nerviosas motoras y sensoriales, d) un apropiado
medio mecánico, y e) una matriz que estimule la migración, proliferación y diferenciación de
mioblastos, la vascularización, innervación y la carga mecánica óptima del músculo en
reparación.
3.2.3. Tratamiento de las lesiones musculares
El objetivo principal en el tratamiento de las lesiones musculares es minimizar la
propagación del daño, aliviar el dolor y el espasmo postraumático, reducir la hemorragia y el
edema, y facilitar la recuperación (3).
El tratamiento inmediato de la lesiones musculares consisten en la aplicación del
protocolo RICE (12, 21). El objetivo de esas cuatro acciones es minimizar la hemorragia en la
zona lesionada, que prevendrá de la formación de un hematoma excesivo, que tiene un
impacto directo en el tamaño del tejido fibroso cicatricial al final del proceso de regeneración
(3, 12, 13). Además la minimización del hematoma y del edema disminuye la isquemia en el
tejido granular, acelerando el proceso de regeneración (13, 21).
La compresión reduce el tamaño del hematoma intramuscular y se debe aplicar
inmediatamente, en el momento de la lesión, incluso si el diagnóstico aún no ha sido
confirmado (13). Lo mismo se aplica a la utilización de crioterapia inmediata, por intervalos de
15 a 20 minutos, cada 30 o 60 minutos (3, 12, 13) por un periodo mínimo de 6 horas (12). Estas
dos medidas ayudan a prevenir la formación de un hematoma excesivo, disminuyen la
inflamación y en aceleran el proceso de regeneración (13).
La elevación del miembro lesionado por encima del nivel del corazón disminuye la
presión hidrostática (12) y el aporte sanguíneo a la zona lesionada, y por tanto, limita el
tamaño del hematoma (13) y del edema (12).
El periodo de inmovilización puede durar de 1 a 5 días, dependiendo de la gravedad de
la lesión (13). Una inactividad continuada puede llevar a la atrofia muscular (3, 9), una excesiva
formación de la cicatriz y un retardo en la recuperación del músculo (3), por lo que el periodo
de inmovilización ha de ser el óptimo.
El uso de muletas es recomendable en lesiones grave, o en las que la inmovilización no
es posible por su localización, por ejemplo en la zona inguinal.
Unos días después del inicio del tratamiento se debe realizar una revaloración del
músculo lesionado. Si no se observa mejoría del estado inicial, se debe sospechar de un gran
hematoma intramuscular o la ruptura total del músculo. En esos casos es aconsejable realizar
una reexaminación con pruebas complementarias, tales como ultrasonografía o resonancia
magnética, para descartar la necesidad de una intervención quirúrgica (13).
El uso de las AINEs también es recomendable en la fase inicial del tratamiento,
inmediatamente (13) o 48 hora después de la lesión (3), para disminuir le reacción
inflamatoria. A diferencia de los glucocorticoides, la utilización de los AINEs parece no tener
efectos adversos en el proceso de cicatrización y en las propiedades contráctiles y tensiles del
músculo lesionado (12, 13), si su uso se limita a un corto periodo de tiempo (12).
De forma general se recomienda también el uso del ultrasonido terapéutico (12, 13), por
sus efecto analgésico (12), aunque su efecto sobre los resultados finales del proceso de
regeneración son dudosos (13).
Entre otros tratamiento podemos mencionar el uso terapias hiperbárica de oxígeno (12,
13), el uso de factores de crecimiento (3, 18), plasma rico en plaquetas , células madre (18) etc.
El tratamiento quirúrgico se aplica en casos de lesiones muy graves, cuando el
tratamiento conservador ha fallado. Su uso es indicado en casos de a) un gran hematoma
intramuscular, b) distensiones musculares de III grado, c) distensiones de II grado, cuando más
de la mitad del vientre muscular está desgarrada, y d) la distancia entre los extremos
lesionados es muy grande y es preciso acercarlos para evitar la formación de una cicatriz
excesiva (12, 13). Otras situaciones en las que es recomendable una intervención quirúrgica es
cuando el paciente se queja de un dolor persistente más allá de 4-6 meses después de la
lesión, sobre todo si el dolor se acompaña con un claro déficit de extensión. En esos casos se
debe sospechar de una cicatrización adherente que limita el movimiento y necesita de una
liberación quirúrgica (12).
En lesiones musculares de menor grado a los pocos días tras la lesión, una vez que haya
pasado la fase inflamatoria, la inmovilización y la compresión son sustituidas por un vendaje
elástico y se inicia la movilización precoz (13).
La actividad precoz en la fase inicial de la rehabilitación puede consistir en a) ejercicios
isométricos sin carga, con posterior aumento de ésta en los límites del dolor, b) entrenamiento
isotónico controlado sin carga y/o ejercicios isocinéticos dinámicos con carga mínima, c)
aplicación de calor o tratamiento de contraste de frío y calor, acompañado de estiramientos
pasivos y activos dentro de los límites del dolor (13).
En esta fase también se inician otras actividades físicas dirigidas al mantenimiento de la
capacidad cardiovascular del atleta, como natación o bicicleta estática, protegiéndolo en cada
momento del riesgo de la rerruptura fibrilar (12).
En la fase final del programa de rehabilitación, la decisión de si el atleta está preparado
para la vuelta paulatina al entrenamiento específico se puede basar en dos medidas: 1) la
capacidad de estirar el músculo lesionado igual que el músculo contralateral; 2) la capacidad
de realizar movimientos básicos sin dolor. Si el atleta refiere que ha alcanzado ese punto de
rehabilitación, se puede autorizar un entrenamiento específico de su modalidad deportiva,
aunque siempre bajo la supervisión profesional (12).
4. Objetivos del estudio
El objetivo de la presente revisión bibliográfica es determinar, en base a la evidencia
científica actual, el tiempo de inmovilización necesario para el tratamiento de las lesiones
musculares, asimismo de evaluar la influencia de éste sobre la duración de recuperación y el
índice de recidivas.
5. Método
5.1. Definición
Esta revisión bibliográfica se ha llevado acabo para determinar el tiempo óptimo
necesario de inmovilización en el tratamiento de las lesiones musculares y la relación de ésta
con los resultados de recuperación finales y las recidivas.
La inmovilización es una de las medidas inmediatas aplicadas al tratamiento de las
lesiones musculares, conjuntamente con la aplicación del hielo, la compresión y la elevación
(protocolo RICE). La inmovilización es necesaria para la reducción de las demandas metabólicas
y del flujo sanguíneo en la región dañada. Se aplica selectivamente, permitiendo una
moderada actividad general, pero el paciente debe evitar cualquier tipo de movilidad que
pueda comprometer el proceso de cicatrización de la zona lesionada. La inmovilización es
imprescindible, también, para evitar la puesta bajo la carga excesiva de los tejidos dañados
que pueda romper los frágiles enlaces de fibrina que se forman al inicio del proceso reparador
(29).
Se ha definido como movilización toda actividad producido en el músculo lesionado,
tanto de forma pasiva, como activa. Bien podrían ser estiramientos, contracciones
involuntarias producidas por medio de electroestimulación y contracciones voluntarias en
todas sus modalidades de isometría, isotonía o isocinecia. Por otra parte, la movilización o la
actividad precoz, se ha definido como todo movimiento producido en el músculo en la fase
temprana de su proceso de curación.
5.2. La búsqueda
La búsqueda bibliográfica para el presente estudio se ha realizado en las siguientes
bases de datos electrónicas: PEDro y PubMed, para identificar todas aquellas publicaciones
sobre la aplicación del protocolo RICE en el tratamiento de las lesiones musculares, la
inmovilización y la movilización precoz. La búsqueda se ha realizado entre febrero y abril de
2015 y no se ha establecido ningún límite de fecha de publicación de los artículos. Los términos
de búsqueda utilizados, en todas sus posibles variantes (Tabla 2 y 3), han sido: muscle rice, rest
ice compression elevation, muscle injury mobilization, muscle injury immobilization, muscle
damage rest, muscle injury immobilization, muscle injury rest, muscle strain, muscle tear,
muscle rupture, pulled muscle, ice rest compression elevation muscle, early mobilization
muscle injury. Además las referencias incluidas en los estudios encontrados han sido
examinadas para su inclusión en los resultados de búsqueda. Sólo se han tenido en cuenta las
publicaciones en los idiomas inglés y castellano.
Figura 1: Diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda
Criterios de exclusión:
Resultados de la búsqueda
inicial en las bases de datos
n=321
- Otras lesiones musculares: dolor
muscular
tardío,
compartimental,
síndrome
patologías
por
sobreuso, síndrome miofascial y
puntos
Publicaciones preseleccionadas
tras el cribado en función del
título n=79
gatillo,
otras
lesiones
musculares no agudas.
-
Los
efectos
de
otras
intervenciones: en sujetos sanos, en
otros
Publicaciones preseleccionadas
tras el cribado en función del
abstract n=31
Publicaciones identificadas en
otras fuentes o extraídas de las
referencias n=32
tejidos,
intervenciones
quirúrgicas,
farmacológicas,
administración
de
proteínas
sanguíneas.
- Otras patologías: enfermedades
Publicaciones incluidas tras la
lectura del texto completo n=6
Publicaciones incluidas tras la
lectura del texto completo n=2
degenerativas, daños musculares
inducidos por sustancias químicas.
- Otros criterios de exclusión:
publicaciones
en
otro
idioma
distinto al inglés o castellano.
Publicaciones incluidas n=8
- Artículos incompletos: falta de
texto
completo
o
abstract no
disponible o insuficiente.
5.3. Criterios de inclusión
Publicaciones: en la fase inicial de la búsqueda bibliográfica los resultados se limitaron
sólo a los ensayos clínicos. Con el fin de ampliar el número de citaciones en PEDro para
algunos términos se eliminaron los criterios de limitación según el tipo de publicación (ver
Tabla 2). En PubMed no se ha establecido ninguna limitación de resultado según el tipo de
publicación, pudiendo estos ser tanto ensayos clínicos, como revisiones sistemáticas.
Participantes: se incluyeron artículos que contemplaran tratamiento de lesiones
musculares agudas tanto en sujetos humanos, como animales.
Intervenciones: se incluyeron publicaciones que aplicaran cualquier tipo de tratamiento
conservador de las lesiones musculares siempre y cuando estuviera especificado o bien, que el
tratamiento inicial consistiera en la inmovilización y su duración, o el tiempo de inicio de la
movilización tras la lesión.
Medidas de resultados: se ha extraído la siguiente información: 1) tiempo de
inmovilización, 2) momento de inicio de la movilización, 3) vuelta a la actividad deportiva, 4)
índice de recidivas, 5) propiedades histológicas y biomecánicas del tejido muscular lesionado.
5.4. Criterios de exclusión
Se han excluido todas aquellas publicaciones cuyo objeto de estudio fuera: dolor
muscular tardío, síndrome compartimental, patologías por sobreuso, síndrome miofascial y
puntos gatillo, otras lesiones musculares no agudas.
Por tipo de intervención se han excluido estudios que evaluaran los efectos de
inmovilización en sujetos sanos, los efectos de inmovilización de otros tejidos, aunque
contemplaran sus efectos en el tejido muscular (fracturas, esguinces, etc.), las intervenciones
quirúrgicas, farmacoterapia o la suministración de hormonas o proteínas sanguíneas (factores
de crecimiento, plasma rico en plaquetas, células madre, etc.).
Además se han excluido estudios sobre enfermedades degenerativas, daños musculares
inducidos por sustancias químicas, publicaciones en otro idioma que no fuera en inglés o
castellano, artículos incompletos cuyo abstract no estuviera disponible o fuera insuficiente
para extraer información necesaria para el análisis.
5.5. Selección de las publicaciones
Las citaciones obtenidas en las dos bases de datos fueron preseleccionadas para su
elegibilidad en función del título, si éste se ajustaba a los criterios de inclusión. Posteriormente
se ha analizado el abstract, o el texto completo, en caso de disponibilidad, para identificar los
estudios potencialmente relevantes que dispusieran de alguna de las medidas de resultados
requeridas para el estudio. Por último, se han seleccionados solo los estudios disponibles en
texto completo.
Los resultados de la estrategia de búsqueda están resumidos en la Figura 1. 321
publicaciones obtenidas en la búsqueda fueron identificadas para la potencial inclusión. De
éstos, 242 fueron excluidos según el título, quedando 79 para una lectura del abstract. Tras la
lectura del abstract, 31 publicaciones fueron seleccionadas para una lectura más amplia del
texto completo, de éstos, finalmente, se han seleccionado 6 artículos.
Por otra parte, se han preseleccionado 32 publicaciones identificadas en otras fuentes,
tales como citaciones en las referencias de las publicaciones encontradas. De éstos finalmente
se han seleccionado 2 artículos.
De los 8 artículos seleccionados, 3 eran ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) realizados
en humanos, en los cuales los participantes fueron asignados a uno de los dos protocolos de
tratamiento de forma aleatoria; 3 eran series de casos (SC) que describían un tipo de
intervención concreta en humanos; y 2 eran de caso y controles (CC) realizados en animales
(Tabla 4).
5.6. Extracción de los datos
Se ha extraído la siguiente información de los artículos seleccionados: tiempo de
inmovilización, inicio de la movilización o del ejercicio, tiempo necesario para la vuelta a la
actividad física igual a la previa a la lesión, incidencia de recidivas o complicaciones detectadas
en los seguimientos sucesivos (Tablas 5 y 6). Además en las publicaciones de Kääriäinen et al
(15) y Lehto et al (17) se ha extraído la información sobre las propiedades histológicas y
biomecánicas del tejido muscular en proceso de regeneración.
5.7. Valoración de la calidad
La calidad metodológica de los artículos seleccionados se ha valorado según la
Escala PEDro (The Physiotherapy Evidence Database Scale) (27) (versión de 30 de
diciembre de 2012). La escala PEDro se elabora asignando 1 punto a cada uno de los siguientes
ítems: 1) criterios de selección, 2) asignación al azar, 3) ocultación de la asignación, 4) similitud
de los grupos, 5) sujetos ciegos, 6) terapeutas ciegos, 7) evaluadores ciegos, 8) medida de los
resultados, 9) análisis de “intención de tratar”, 10) comparaciones estadísticas y 11) medidas
de variabilidad. La puntuación máxima es de 10 puntos, ya que el criterio 1, generalmente, no
se tiene en cuenta. La tabla 7 resume los puntos obtenidos en escala PEDro de los artículos
seleccionados.
De las 8 publicaciones, 3 eran ensayos clínicos aleatorizados con una puntuación de 3, 4
y 5 cada una. Los dos estudios de casos y controles obtuvieron una puntuación de 3 y 4 cada
uno, y los 3 estudios de series de casos se puntuaron con 2, 3 y 4 puntos respectivamente
(Tablas 7 y 8).
Por otra parte, los niveles de evidencia y recomendación se evaluaron según los criterios
de Oxford Centre for Evidence-based Medicine (CEBM) (32) (versión de marzo 2009). A los tres
ECAs se les asignó una valoración de 2b de nivel de evidencia; a los tres estudios de series de
casos, nivel 4; y a los dos estudios de casos y controles, nivel 3b (Tabla 8).
6. Resultados
Los estudios seleccionados están resumidos en la tabla 6. Sólo se ha extraído
información cualitativa de los resultados de las intervenciones. No se ha realizado metanálisis
cuantitativo de los resultados.
6.1. Propiedades histológicas del tejido muscular lesionado
Las propiedades histológicas y bioquímicas del tejido muscular lesionado y en proceso
de regeneración fueron estudiadas en dos estudios de casos y controles seleccionados (Tablas
6 y 9).
Kääriäinen et al (15) practicaron un sección completa del músculo sóleo a 160 ratas con
el fin de estudiar el proceso de regeneración y de cicatrización realizando un análisis
biomecánico a los 5, 7, 10, 14, 21, 28 y 56. De forma mecánica y controlada se indujeron
distensiones pasivas hasta la ruptura completa tanto del músculo lesionado, como del sano
(control). Se detectó una ligera disminución del peso de los músculos lesionados entre los días
5 y 14 y más considerable, entre los días 21 y 56, en comparación con los controles. Entre los
días 5 y 14 la carga de ruptura, la distensión y la energía específica aumentaron gradualmente,
permaneciendo prácticamente inalterados a partir del día 10. Por otra parte, la fuerza de
ruptura aumentó desde el día 5 hasta el final del experimento, hasta casi alcanzar el nivel de
los controles. En cuanto al lugar de las nuevas rupturas, entre los días 5 y 7 los músculos
lesionados se rompieron en la zona de lesión. El día 10 la ruptura ocurrió en las fibras sanas de
la zona lesionada o vecina a ella. A partir del día 10 la ruptura de las fibras ocurrió en las
miofibrillas intactas proximales a la zona lesionada, o bien vecinas a ella o a la unión
miotendinosa (15).
Lehto et al (17) practicaron una contusión estandarizada en 135 ratas y posteriormente
las dividieron en cuatro grupos: grupo no tratado (NT), grupo inmovilizado hasta un máximo de
21 días (IM), grupos movilizados a los 2 y 5 días respectivamente (IM2-MO y IM5-MO). Las
propiedades biológicas de sus tejidos musculares fueron analizadas a los 2, 5, 7, 21 y 56 días. Al
principio el peso corporal disminuyó en todos los grupos. Su aumento se observó a partir de la
primera semana en el grupo NT, y a partir de la tercera semana en los demás grupos, sobre
todo en los dos grupos movilizados (IM2-MO y IM5-MO). El día dos, sobre todo en el grupo NT,
se observó la presencia de las células inflamatorias, disrupción de las fibras musculares y
necrosis, además la distribución de la fibronectina era más similar en el grupo IM, en
comparación con el grupo NT, donde estaba presente a lo largo de los filamentos de fibrina.
Los fibroblastos eran presentes en todos los grupos, al igual que el colágeno de tipo I y III. No
se detectó la presencia de las células inflamatorias a partir del día 5. Además se detectaron
numerosos miotubos, mioblastos y el recién formado tejido granular en todos los grupos, éste
último además en el grupo IM2-MO era presente en el centro de la zona lesionada. Ese día
también se observó la desaparición del hematoma en el grupo IM, aún presente en los demás
grupos. Los fibroblastos y colágeno I eran presentes en toda la zona lesionada, salvo en el
hematoma (17).
El día 7 Lehto et al (17) detectaron la presencia del hematoma en los grupos NT e IM2MO. La penetración de las miofibrillas nuevas en el tejido granular era mayor en el grupo IM.
La fibronectina se detectó en todos los grupos. El colágeno tipo I y tipo III eran presentes en
todo el tejido de los grupos IM y IM5-MO y en la zona lesionada del grupo IM2-MO, salvo en el
hematoma. La disminución del número de miotubos se observó el día 21, sobre todo en el
grupo IM. Las fibras musculares estaban presentes en el tejido lesionado en todos los grupos,
pero más ordenado en el grupo IM5-MO. En todos los grupos se detectaron la fibronectina y
colágeno tipo III con distribución similar en el tejido cicatricial, igualmente esparcidos en la
zona lesionada y cerca de estructuras engrosadas de endomisio y perimisio. En los grupos IM2MO y IM5-MO había ligeramente menos fibronectina que en los grupos NT y IM (17).
Al final del experimento, el día 56 Lehto et al (17) constataron un cicatriz fibrosa más
prominente en el grupo IM2-MO, pero aún presente en todos los grupos. En los grupos IM y
IM2-MO había mayor número de fibras musculares regeneradoras en el tejido cicatricial y una
gran parte de ellas de menor diámetro en el la zona sana. La orientación de miofibrillas era
más compleja e interenlazada en los grupos IM y NT y más paralela en el grupo IM5-MO. La
Fibronectina, más intensa y densa en el grupo IM y más reducida en el grupo IM5-MO, y el
colágeno tipo III estaban ampliamente distribuidos en la zona lesionada y en el engrosado
endomisio y perimisio adyacente. En los grupos NT, IM2-MO y IM5-MO el colágeno tipo I era
más visible en la zona lesionada y menos presente en el endomisio adyacente, pero más
presente en la estructura de perimisio, sobretodo en aquel paralelo a las fibras musculares
originales (17).
6.2. Tiempo de inmovilización e inicio de movilización
En los estudios seleccionados la duración de la inmovilización inmediata tras la lesión
varía de entre 24 y 48 horas, en función de la severidad y el tipo de la lesión muscular. La
aplicación del programa de rehabilitación fue realizada inmediatamente después de este
periodo inicial de inmovilización, al segundo o tercer día. Lamentablemente en los estudios de
Askling et al (2) y Sherry y Best (28) no se especifica el tiempo de inmovilización inicial y
tampoco ha sido posible obtener esa información directamente de los autores. Los resúmenes
de los tiempos de inmovilización y del inicio de la movilización están disponibles en la tabla 5.
Así en la comparativa de dos programas de rehabilitación para el tratamiento de las
lesiones de la musculatura isquiotibial de segunda grado realizados en atletas griegos por
Malliaropoulos et al (19) el tiempo de inmovilización aplicado fue de 48 horas. Al tercer día
todos los participantes empezaron uno de los dos programas de rehabilitación asignado,
consistentes en: grupo A realizaba 4 repeticiones de estiramientos estáticos de la musculatura
lesionada mantenidas durante 30 segundos, una vez al día; el grupo B, en cambio, realizaba el
mismo estiramiento, pero 4 veces al día.
Askling et al (2) compararon dos programas de rehabilitación en jugadores de fútbol
suecos diagnosticados, y confirmados por resonancia magnética, de lesión aguda de la
musculatura isquiotibial. Dicho estudio no especifica la duración de la inmovilización inicial
practicada. Todos los participantes iniciaron uno de los dos programas de rehabilitación al
quinto día. Los dos grupos realizaron tres tipos de ejercicios consistentes en 1) aumento de
flexibilidad, 2) ejercicios combinados de fuerza y estabilidad de tronco y pelvis, 3) ejercicio
específico de fuerza. La diferencia entre los dos protocolos consistía en que los participantes
en el protocolo de elongación (L-protocol) practicaban mayor carga de elongación extensiva de
los músculos isquiotibiales. Por otra parte, los participantes de ejercicios más convencionales
(C-protocol) realizaban menor énfasis en la elongación muscular.
Sherry y Best (28) tampoco especifican el tiempo de inmovilización tras la lesión. Por su
parte el tiempo medio de inicio de la rehabilitación fue de 3.4 días (rango 1-10 días) en el PATS
Group y 4.1 días (rango 2-10 días) en el STST Group. Se llevó a cabo una comparativa de dos
protocolos de tratamiento de distensiones agudas de la musculatura isquiotibial en atletas.
Uno de los tratamientos consistía en estiramiento estático, ejercicios progresivos de
resistencia y crioterapia (STST Group) y el otro grupo realizó un programa progresivo de
agilidad y estabilidad de tronco y crioterapia (PATS Group).
A los 47 militares con contusión en el músculo cuádriceps de Aronen et al (1) se les
practicó una inmovilización continua de 24 horas. Transcurrido ese tiempo, se permitió a los
participantes realizar estiramientos activos varias veces al día y practicar ejercicios isométricos
cuando fuera posible, dentro de los límites del dolor.
En los dos casos reportados por Grosclaude et al (6) se realizó una inmovilización de 48
horas tras la lesión del músculo redondo menor y la rehabilitación, consistente en
estiramientos suaves y submáximo fortalecimiento excéntrico dentro de los límites del dolor,
se inició al tercer día.
La única atleta del estudio de Natsis et al (23) con una distensión bilateral del recto
femoral también fue inmovilizada durante las primeras 48 horas. Al tercer día empezó el
tratamiento, consistente en ejercicios isométricos dentro de los límites del dolor y
estiramientos activos de 15 minutos al día.
A efectos de las diferencias que suponen los distintos tiempos de inmovilización en el
proceso de regeneración y cicatrización muscular, hay que destacar los resultados obtenidos
por Lehto et al (17), ya descritos en el apartado anterior. De sus resultados se aprecia la
importancia de la inmovilización inmediata de al menos 2 días de duración, y el inicio de la
actividad muscular como muy tarde a partir del quinto día.
Por otra parte, en las ratas estudiadas por Kääriäinen et al (15), que no fueron sometidas
a la inmovilización inmediata y fueron dejadas libres en sus jaulas, se observa que las
condiciones óptimas de tejido lesionado se alcanzaron a partir del día 10.
6.3. Vuelta a la actividad física
Los participantes que recibieron el tratamiento de elongación muscular (L-protocol) en
el estudio de Aronen et al (1) tardaron significativamente menos tiempo en volver al
entrenamiento habitual, en comparación con aquellos que recibieron un tratamiento más
convencional (C-protocol), con una media de 28 días (rango 8-58 días) y 51 días (rango 12-94
días), respectivamente.
Esa diferencia no fue tan significativa en los resultados obtenidos por Sherry y Best (28).
Los atletas que realizaron rehabilitación de estiramientos estáticos (STST Group) tardaron de
media 37.4 días (rango 10-95 días), en comparación con los 22.2 días (rango 10-35) de los que
participaron en ejercicios de progresiva agilidad y estabilidad de tronco (PATS Group).
El tiempo de vuelta a las actividades deportivas sin restricciones también fueron
significativamente diferentes entre los dos grupos de Malliaropoulos et al (19). Así el grupo A,
que realizaba la rehabilitación una vez al día, tardó de media 15 días, en comparación con el
grupo B, que realizaba los mismos ejercicios 4 veces al día, que tardó 13 días.
En el caso 47 militares con contusiones de cuádriceps descritos por Aronen et al (1) el
tiempo medio para la vuelta a la actividad física sin restricciones fue de 3.5 días (rango2-5
días). Los dos atletas con la lesión del músculo redondo mayor de Grosclaude et al (6)
volvieron a la actividad deportiva a los 5 y 7 días, respectivamente. Ese tiempo fue mayor en el
caso descrito por Natsis et al (23). La atleta con la lesión bilateral del músculo recto femoral
tardó 8 semanas en volver a sus actividades deportivas habituales.
6.4. Recidivas y complicaciones a largo plazo
Los datos de las recidivas y complicaciones detectadas en los seguimientos sucesivos
están resumidos en la tabla 5. Así Aronen et al (1) describieron un solo caso de miositis
osificante en sus seguimientos de 3 y 6 meses. Askling et al (2) detectaron un caso de recidiva
en el seguimiento de 12 meses en el grupo de ejercicios convencionales (C-protocol). Sherry y
Best (28) detectaron un 54.5% de casos de recidivas en el grupo de estiramientos estáticos
(STST Group) y un 0% en el grupo de agilidad progresiva y estabilidad de tronco (PATS Group)
en los primeros 16 días tras la vuelta a la actividad deportiva. En un año esta incidencia fue del
70% y del 7.7% respectivamente.
Por el contrario, Natsis et al (23) y Grosclaude et al (6) no observaron complicaciones o
recidivas en los seguimientos de 3 y 6 meses, y de 1 y 2 años, respectivamente.
7. Discusión
La presente revisión bibliográfica se ha realizado con el fin de determinar el tiempo
óptimo de inmovilización en el tratamiento de las lesiones musculares tomando en cuenta
tanto los procesos fisiológicos subyacentes a la regeneración tisular, como a la aplicación de
éstos a la práctica clínica. Con este objetivo se han seleccionado y analizado cualitativamente 8
estudios; 3 ensayos clínicos aleatorizados, 3 estudios de series de casos y 2 estudios de casos y
controles, con unos niveles de recomendación entre favorables y favorables, pero no
concluyentes (escala Oxford CEBM (24), tabla 8). En consecuencia, las observaciones, que se
presentan a continuación, se deben de interpretan a la luz de estos nivel de evidencias y
recomendación.
7.1. Tiempo óptimo de inmovilización e inicio de la movilización
Uno de los principales objetivos de la inmediata inmovilización es limitar la propagación
del hematoma, favoreciendo así la correcta cicatrización y regeneración de las fibras
musculares dañadas (17). Según los resultados obtenido por Lehto et al (17) el tiempo de
inmovilización ha de ser como mínimo de 2 días, para que se produzca una óptima reabsorción
del hematoma, una temprana penetración de los fibroblastos y del colágeno tipo I. La
presencia del colágeno de tipo I le confieren una mayor fuerza tensil al músculo lesionado y su
mayor presencia se ha observado en las ratas inmovilizadas durante los 5 primeros días.
Además una inmovilización de esta duración también parece favorecer la penetración del
colágeno de tipo I y III y de la fibronectina en la zona lesionada (17). Por tanto, basándose en
las propiedades histológicas del tejido muscular lesionado, la inmovilización inicial ha de durar
de entre 2 y 5 días.
En la práctica la duración de la inmovilización varía entre 24(1) y 48(6, 19, 23) horas. Esta
variación en los tiempos de inmovilización se puede deber, principalmente, a la severidad y al
tipo de las lesiones tratadas. Así, por ejemplo, Grosclaude et al (6), Malliaropoulos et al (19) y
Natsis et al (23) trataron las distensiones musculares con una inmovilización de 48 horas. En
cambio, Aronen et al (1) aplicaron un inmovilización de tan solo 24 horas, para el tratamiento
de las contusiones musculares.
Por otra parte la no inmovilización o una inmovilización demasiado prolongada son
igualmente perjudiciales para una óptima regeneración muscular. Eso explicaría que en el
estudio de Lehto et al (17) la penetración de las miofibrillas en el tejido granular y su
orientación más ordenada y fisiológica era mayor tras una inmovilización de 5 días, y más
desorganizada en los grupos que se trataron con mayor inmovilización (IM) y grupo no tratado
(NT).
A la hora de practicar una inmovilización prolongada también hay que tener en cuenta la
resultante atrofia muscular. En los resultados obtenidos por Lehto et al (17) una prolongada
inmovilización se tradujo en la pérdida de la masa muscular y la consiguiente atrofia. La
pérdida de peso observada por Kääriäinen et al (15) se podría atribuir a la relativa inactividad
física de las ratas participantes. A pesar de que los animales fueron dejados libres en las jaulas,
el músculo sóleo es un músculo de menor actividad, además hay que tener en cuenta la
completa denervación en el extremo distal resultante de una sección completa. Por tanto, es
aconsejable que el programa de rehabilitación incorpore medidas enfocadas a evitar la atrofia
muscular, tales como contracciones isométricas dentro de los límites del dolor, o mediante la
electroestimulación.
En Kääriäinen et al (15) el tejido lesionado ha alcanzado, prácticamente, su máxima
capacidad tensil a partir del día 10. Esto sugeriría que hasta este momento todas las acciones
terapéuticas se tendrían que realizar con precaución, para evitar una nueva ruptura fibrilar.
Pero hay que destacar, que estos resultados no son extrapolables al tratamientos de sujetos
humanos, por dos razones: 1) en la práctica deportiva es poco probable que se produzcan
secciones tan limpias y uniformes, y 2) en el caso de que estos se produjera, se aplicaría algún
tipo de tratamiento inmediato, consistente, con seguridad, en un tiempo de inmovilización
inmediata. Aunque lo que sí podemos deducir es que si se respetan los tiempos de
cicatrización adecuados, el riesgo de una nueva ruptura en la zona de la lesión será reducido.
Aronen et al (1), Grosclaude et al (6) y Natsis et al (23) utilizan un indicador subjetivo del
tiempo de inmovilización necesario tras una lesión. A todos los sujetos participantes en estos
estudios se les permitió empezar los ejercicios terapéuticos, siempre y cuando se respetaran
los límites del dolor. El dolor puede ser un buen mecanismo de protección y de indicación del
momento más seguro para iniciar la movilización. Aunque, teniendo en cuenta las diferencias
interpersonales del umbral y la experiencia del dolor y el carácter competitivo de los
deportistas profesionales, su utilización como única herramienta para la determinación del
momento más seguro para el inicio de la actividad física puede ser peligrosa.
7.2. Tiempo de recuperación
¿Pero qué tipo de movilización sería la más segura para iniciar un programa de
rehabilitación, sin correr el riesgo de provocar una nueva lesión? Aunque el responder a esta
pregunta no constituye objetivo principal del presente estudio, a la luz de los variados tiempos
de recuperación obtenidos en los estudios seleccionados, se puede deducir que el tiempo de
vuelta a las actividades deportiva sí depende, en menor o mayor medidas, del tipo de ejercicio
físico escogido en el programa de rehabilitación, sin perder de vista otros factores, como el
grado de la lesión, la preparación física y el estado trófico previos, la alimentación, etc.
Así podemos ver que en el tratamiento de lesiones agudas de la musculatura
isquiotibial, sean por distensión o por excesiva aceleración (excéntrica), el tiempo de
recuperación es significativamente menor si se aplica un tratamiento de estiramiento
extensivo durante la contracción excéntrica (imitando el mecanismo lesional), que ejercicios
más convencionales, con menor énfasis en los estiramientos (Askling et at (2)). De los
resultados de Askling et al (2) también se deduce que el tiempo de recuperación también
depende del tipo de la lesión. Esto explicaría el hecho de que en las lesiones por distensión, el
tiempo de vuelta a las actividades deportivas era mayor que en aquellas por excesiva
aceleración, independientemente del tipo de protocolo seguido.
En el tratamiento de las lesiones del mismo tipo, presentados por Sherry y Best (28)
también vemos que el tiempo de recuperación también puede verse reducido si el programa
de rehabilitación contempla un abordaje más global, incorporando ejercicios de agilidad y
estabilización del tronco, en comparación con los ejercicios de estiramientos estáticos
analíticos.
Por último, la frecuencia de la aplicación del tratamiento es otro de los factores que
influyen en el tiempo de recuperación. Malliaropoulos et al (19) demostraron esa hipótesis
realizando el mismo tratamiento en los dos grupos de estudio, una o cuatro veces al día,
respectivamente. Como resultado, el tiempo de rehabilitación entre los grupos era diferente,
siendo menor en el los atletas que fueron sometidos a estiramientos estáticos 4 veces al día.
No ha sido posible determinar la relación que tiene el tiempo de inmovilización
practicado en el tiempo de recuperación necesitado, ya que ningún estudio provee esa
información en sus resultados. Además para poder extrapolar la relación del tiempo de
inmovilización con el tiempo de recuperación y el tipo de tratamiento aplicado haría falta
realizar la misma comparativa entre distintos programas de rehabilitación.
7.3. Incidencias de recidivas
En los análisis de los estudios seleccionados la incidencia de las recidivas y
complicaciones a largo plazo está relacionada con el tipo del programa de rehabilitación
seguidos por los atletas. Ninguno de los estudios relaciona esos hallazgos con el tiempo de
inmovilización practicado, por tanto harían falta más estudios que analizaran la relación
existente entre los índices de recidivas tanto con el tiempo de inmovilización y como el tipo de
programa de rehabilitación.
No obstante, se observa, que la incidencia de recidivas, al igual que el tiempo de
recuperación, está estrechamente relacionada con el tipo de programa de rehabilitación
escogido. Esto explicaría que el 54.5% de los atletas que participaron en el programa de
estiramientos estáticos de Sherry y Best (28) volvieron a lesionarse en las primeras 2 semanas,
en comparación con ningún atleta lesionado del programa de agilidad y estabilidad de tronco.
A largo plazo, esos porcentajes fueron del 70% y 7.7%, respectivamente. Además en función
de la gravedad de la lesión los análisis estadísticos no mostraron diferencias significativas en el
tiempo necesario para la vuelta al deporte. Así se deduce que el alto índice de recidivas no se
debe a una precipitada vuelta a la actividad deportiva, o al mayor grado de la lesión sufrida en
el grupo de estiramientos estáticos.
Lo mismo se puede concluir de los resultados obtenidos por Askling et al (2), con un caso
de nueva lesión en el grupo de ejercicios convencionales.
7.4. Limitaciones del estudio
El reducido número de los artículos a los que se ha tenido acceso representa una de las
principales limitaciones del presente estudio, debido, principalmente, a la exigencia de los
criterios de exclusión.
Además ha sido imposible determinar la existencia de una relación entre el tiempo de
inmovilización, la duración de la recuperación y la incidencia de las recidivas. Esto se debe,
principalmente, a dos factores: 1) la no disponibilidad de dicho análisis en los estudios
seleccionados, 2) la imposibilidad de llevar a cabo un metanálisis de los resultados de los
estudios seleccionados.
Entre otras limitaciones del presente trabajo se puede citar: la no disponibilidad de texto
completo de otros estudios preseleccionados y la no disponibilidad de más estudios en sujetos
humanos. Con respecto a esto último hay que destacar que la realización de una comparativa
de dos programas de rehabilitación, o de distintos tiempo de inmovilización tras la lesión en
atletas profesionales en sí significa una limitación. Estos profesionales del deporte no están
dispuestos a correr el riesgo de recibir un tratamiento de menor efectividad, o someterse a
distintos tiempos de inmovilización sin garantías de que el tratamiento recibido sea el que
garantice una óptima recuperación.
8. Conclusiones
En el tratamiento de las lesiones musculares la inmediata inmovilización ayuda a
controlar la inflamación y el tamaño del hematoma, que suponen un obstáculo para una
óptima cicatrización y un retraso del proceso de regeneración (17).
Una inmovilización prolongada de más de 2 días ayuda a su reabsorción, pero tiene
como efecto secundario la atrofia muscular (15, 17).
El tiempo máximo de inmovilización y el de inicio de movilización ha de ser como
mínimo de 24 horas y máximo de 5 días, en función del grado de la lesión muscular. Estos
límites temporales serían suficientes para respetar los plazos de cicatrización y evitar las
recidivas (15, 17).
A la hora de iniciar un programa de rehabilitación hay que empezar con los ejercicios de
menor exigencia tensil, ya que la cicatriz no obtiene capacidad óptima para soportar fuerza de
tensión hasta el día 10. A tal respecto también se puede utilizar el dolor como una guía (1, 6,
23) del límite de la capacidad contráctil o de distensión del músculo.
El tiempo de recuperación y la incidencia de recidivas dependen del tipo de programa de
rehabilitación escogido, de su nivel de exigencia y frecuencia de su práctica (2, 6, 19, 28). Pero
no se ha podido determinar en qué medida influye el tiempo de inmovilización en estos
factores. Por lo tanto hace falta más investigación para poder determinar la relación existente
entre el tiempo de inmovilización y el tiempo de recuperación y las recidivas.
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17. Lehto M, Duance VC, Restall D, Collagen and fibronectin in a healing skeletal muscle
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18. Longo UG, Loppini M, Berton A, Spiezia F, Maffulli N, Denaro V. Tissue engineered
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19. Malliaropoulos N, Papalexandris S, Papalada A, Papacostas E, The role of stretching
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20. McCarthy MR, Yates CK, Anderson MA, Yates-McCarthy JL, The effects of immediate
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21. Ménétrey J, Current concept: Muscle injuries. Schweizerische Zeitschrift fuer
Sportmedizin und Sporttraumatologie. 2000;48(1):44-47.
22. Moreno Pascual C, Rodríguez Pérez V, Seco Calvo J., Epidemiología de las lesiones
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rectus femoris intramuscular haematoma following simultaneous quadriceps strain in an
athlete: a case report. J Med Case Rep. 2010 Feb 18;4:56.
24. OCEBM Levels of Evidence Working Group. “The Oxford Levels of Evidence 2″.
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10. Anexos
Tabla 1: Clasificación de las lesiones musculares desde el punto de vista clínico
Datos clínicos
Grado I
Grado II
Grado III
Dolor
Leve
Intensidad media
Muy intenso
Incapacidad
Escasa restricción de
Pérdida de capacidad
Pérdida completa de
movimientos
de contracción
la función muscular
Leve
Moderado
Grave
Pronóstico
* tabla elaborada según los datos de Jiménez Díaz et al (14).
Tabla 2: Términos de búsqueda en PEDro
Término de búsqueda
muscle AND rice
Rest Ice Compression Elevation
muscle injur* mobilisation
muscle damage rest
muscle injur* immobiliz*
muscle injur* rest
muscle strain*
muscle tear*
muscle rupture
pulled muscle
muscle injur*
Parámetros adicionales
AND
AND
AND, Clinical Trial
AND, Clinical Trial
AND, Clinical Trial
AND,
AND, Clinical Trial
AND, Clinical Trial
AND, Clinical Trial
AND, Clinical Trial
AND, Systematic Review
Tabla 3: Términos de búsqueda en PubMed
Términos de búsqueda: early mobilization AND Immobilization
"early mobilisation"[All Fields] OR ("early"[All Fields] AND "mobilisation"[All
Fields]) OR "early mobilization"[All Fields] OR ("early"[All Fields] AND
"mobilization"[All Fields]) AND (("muscles"[MeSH Terms] OR "muscles"[All
Fields] OR "muscle"[All Fields]) AND ("wounds and injuries"[MeSH Terms] OR
("wounds"[All Fields] AND "injuries"[All Fields]) OR "wounds and injuries"[All
Fields] OR "injury"[All Fields])) AND Review[ptyp]
Términos de búsqueda: ice AND rest AND compression AND elevation AND
muscle
("ice"[MeSH Terms] OR "ice"[All Fields]) AND ("rest"[MeSH Terms] OR "rest"[All
Fields]) AND "compression"[All Fields] AND elevation[All Fields] AND
("muscles"[MeSH Terms] OR "muscles"[All Fields] OR "muscle"[All Fields])
Términos de búsqueda: muscle injur* AND immobilization
(muscle injured[All Fields] OR muscle injures[All Fields] OR muscle injuries[All
Fields] OR muscle injury[All Fields]) AND ("immobilisation"[All Fields] OR
"immobilization"[MeSH Terms] OR "immobilization"[All Fields])
Tabla 4: Estudios seleccionados
Autor
País
Año
Tipo de Estudio
Aronen et al (1)
Askling et al (2)
EEUU
Suecia
2006
2013
Grosclaude et
al (6)
Kääriäinen et al
(15)
Lehto et al (17)
Suiza
2011
Series de casos
Ensayo clínico
aleatorizado
prospectivo
Series de casos
Finlandia
1998
Finlandia
1985
Malliaropoulos
et al (19)
Grecia
2004
Natsis et al (23)
Sherry y Best
(28)
Grecia
EEUU
2010
2004
Casos y
controles
Casos y
controles
Ensayo clínico
aleatorizado
prospectivo
Series de casos
Ensayo clínico
aleatorizado
Nº de
participantes
47
75
Intervención
2
RICE 48 horas, estiramientos suaves, fortalecimiento
eccéntrico submaximo
Sección completa del músculo sóleo, sin intervención
160
96
80
1
24
Mantenimiento de la rodilla en flexión de 120 grados
Ejercicios de estiramiento, ejercicios convencionales
Sin intervención, inmovilización, inmovilización inicial y
movilización a los 2 y 5 días
RICE 48 horas, estiramientos estáticos
Estiramiento activo, ejercicios isométricos
Estiramientos estáticos, ejercicios de resistencia, crioterapia,
ejercicios de agilidad progresivos, ejercicios de estabilidad de
tronco
Tabla 5: Datos extraídos
Autor
Tiempo de
Inmovilización
Inicio de
Movilización/Ejercicio
Vuelta a la Actividad Física
Recidivas/Complicaciones
Aronen et al (1)
24 h.
24 h.
3.5 días (rango 2-5 días)
1 caso de miositis osificante a los 3 y 6 meses
Askling et al (2)
No indicado
5º día
28 días (rango 8-58 ) L-protocol
1 caso de lesión en 12 meses en el grupo de C-protocol
51 días (rango 12-94) C-protocol
Grosclaude et al (6)
48 h.
3er día
5 y 7 días
Sin recidiva en seguimientos de 1 y 2 años
Kääriäinen et al (15)
No inmovilizado
Inmediata
N/A
N/A
Lehto et al (17)
No inmovilizado
Inmediata
N/A
N/A
Inmediata
2º día
15,05 días (grupo A)
N/D
5º día
Malliaropoulos et al
(19)
48 h.
3er día
Natsis et al (23)
48 h.
3er día
8 semanas
Sin complicaciones en seguimientos de 3 y 6 meses
Sherry y Best (28)
No indicado
4.1 días (STST group)
37.4 días (rango 10-95) STST
group
6 atletas (54.5%) del STST Group y ningún atleta (0%)
en el PATS group en 16 días tras la vuelta al deporte.
22.2 días (rango 10-35) PATS
group
7 atletas (70%) del STST Group y 1 (7.7%) del PATS
Group en un años tras la lesión.
13.27 días (grupo B)
3.4 días (PATS group)
Tabla 6: Resumen de estudios seleccionados
Autor y Tipo de
Estudio
Aronen et al (1)
Series de casos
Participantes
Grupos
Guardias marinas de la
naviera de los EEUU con
contusiones de cuádriceps
que participaban en
actividades deportivas
Inmovilización
inmediata en 120º de
flexión de rodilla
n=47
(Sin grupo de control)
Askling et al (2)
Ensayo clínico
aleatorizado
Jugadores de elite de
fútbol de Suecia, hombre y
mujeres, con lesión aguda
de musculatura isquiotibial
(prospectivo)
Estiramiento
extensivo de la
musculatura durante
la contracción
excéntrica (L-protocol)
n=38
Ejercicios
convencionales de la
musculatura con
menor énfasis en
estiramiento (Cprotocol)
Intervención
Medidas
Resultados
Estiramiento activo
de cuádriceps varias
veces al día y
ejercicios de
fortalecimiento
isométricos
Tiempo medio desde la
lesión hasta la vuelta
completa a la actividad
física. Seguimiento a los 3 y
6 meses para valorar la
incidencia de miositis
osificante.
Tiempo medio de vuelta a la actividad deportiva
fue de 3,5 días (rango de 2 a 5 días). No hubo
casos de nuevas lesiones y solo 1 caso de
miositis osificante
3 ejercicios
diferentes:
Tiempo de vuelta a la
actividad deportiva desde
la lesión.
28 días (1SD±15, rango 8-58 días) en L-protocol
y 51 días (1SD±21, rango 12-94 días) en Cprotocol.
1. mejora de la
flexibilidad,
2. ejercicios
combinados de fuerza
y estabilización de la
pelvis,
Casos de nuevas lesiones
en el periodo de 12 meses.
1 caso de lesión en 12 meses en el grupo de Cprotocol
3. ejercicios más
específicos de fuerza
n=38
Grosclaude et al
(6)
Series de casos
Jugadores masculinos de
hockey profesional con
distensión del músculo
redondo mayor, n=2
Caso 1: varón de 28
años
Caso 2: varón de 41
años
RICE 48 horas,
estiramientos suaves,
fortalecimiento
eccéntrico
submaximo
Vuelta a la actividad
deportiva
5 días (caso 1)
7 días (caso 2)
Kääriäinen et al
(15)
Casos y
controles
Ratas machos con sección
completa del músculo
sóleo, n=160
Group 1, sección
completa bilateral del
músculo sóleo,
examen de cambios
histológico, n=28
(prospectivo)
Group 2, sección
completa unilateral
del músculo sóleo,
examen de
propiedades
biomecánicas, n=72
Group 3, control,
evaluación de la
reproducibilidad del
modelo de
traumatización,
examen de
propiedades
mecánicas n=60
Tras la inducción de la
lesión y sutura, los
sujetos se quedaron
en las jaulas, con
posibilidad de
moverse libremente
A los 5, 7, 10, 14, 21,
28 y 56 días fueron
matados
(aleatoriamente) y se
analizaron las
propiedades
histológicas de sus
tejidos musculares
Se infligió una lesión
del músculo sóleo por
distensión con la
ayuda de un aparato,
para analizar sus
propiedades
biomecánicas.
Peso muscular
Carga de ruptura
Fuerza de ruptura
Distensión
Energía específica
Sitio de ruptura
Reproducibilidad
El peso del músculo lesionado era ligeramente
más bajo que el de los controles del día 5 al día
14. Entre los días 21 y 56 el peso de los
músculos seccionados disminuyó
significativamente en comparación con los
controles.
La carga de ruptura incrementó gradualmente
entre los días 5 y 14, y se mantuvo al 50% hasta
el final del experimento. Después del día 10 no
ha habido cambios significativos en la carga de
ruptura.
La fuerza de ruptura aumento desde el día 5
hasta el días 56 casi al nivel de los controles.
La distensión aumentó del 35% del valor de
control el día 5 al 62% el día 14. Después del día
10 los valores de distensión se mantuvieron
virtualmente inalterados.
La energía específica aumentó entre los días 5 y
10 de 4,5 a 36% de valores de control y se
mantuvo así hasta el día 56. No ha habido
cambios significativos de energía específica a
partir del día 10.
El músculo se rompió en la zona de lesión en los
días 5 y 7. El día 10 la ruptura ocurrió en las
fibras sanas, o bien de la zona lesionada o
vecina a ella. Después del día 10 el fallo ocurrió
en las miofibrillas intactas proximales a la zona
lesionada, o bien vecinas a ella o a la unión
miotendinosa proximal.
Se ha obtenido un consenso del 95%. La
variabilidad inherente interextremidades,
dependiente de la variabilidad, se puede
comparar con la variabilidad interanimal
observada para las mismas propiedades. En
cuanto a la reproducibilidad de la fuerza y la
carga de ruptura, la traumatización,
aparentemente, introdujo variabilidad adicional
(doble).
Lehto et al (17)
Casos y
controles
(prospectivo)
Ratas macho con contusión
aguda de pantorrilla,
n=135
Group NT, sin
tratamiento
específico, libres en la
jaula tras la lesión.
Group IM,
inmovilizados hasta
un máximo de 21 días.
Group IM2-MO,
inmovilizados 2 días.
Group IM5-MO,
inmovilizados 5 días.
Sin tratamiento
Inmovilización hasta
un máximo de 21 días
Ejercicios activos en
cinta de correr
motorizada
Medidas realizadas en los
días 2, 5, 7, 21 y 56:
Peso corporal
Medidas histológicas:
células inflamatorias,
fibroblástos, hematoma,
miotubos, mioblastos,
cicatriz fibrosa.
Medidas
inmunohistológicas:
fibronectina, fibrina,
colágerno tipo I, III, IV y V,
tejido granular.
El peso corporal disminuyó inicialmente en
todos los grupos. Grupo NT aumentó el peso
una semana después. En los grupos IM, IM2-MO
y IM5-MO aumentó 3 semanas después. Los dos
grupos movilizados ganaron más peso que el
inmovilizado (IM).
Día 2: disrupción y necrosis de fibras
musculares, células inflamatorias, sobre todo en
el grupo NT. Fibroblastos en ambos grupos. La
distribución fibronectina era más igual en el
grupo IM a lo largo de toda la lesión, en
comparación con el grupo NT, donde estaba
presente a lo largo de los filamentos de fibrina.
La distribución de los colágeno I y III fue similar,
también presente en estructuras endomisiales
de fibras musculares intactas. En algunos
grupos, sobre todo IM, presencia de colágeno
tipo III en la zona lesionada. Colágeno tipo IV y V
solo presente en el endomisio.
Días 5: hematoma aún presente en los grupos
NT y IM2-MO, pero casi completamente
desaparecido del grupo IM. Células
inflamatorias casi desaparecidas, numerosos
miotubos y mioblastos en todos los grupos.
Fibroblastos en toda la zona lesionadas salvo en
el hematoma. Tejido granular recién formado en
todos los grupos, y en el grupo IM2-MO también
en el centro de la zona lesionada a lo largo de
los filamentos de fibrina. Colágeno tipo I en el
grupo IM presente de forma general salvo en la
zona del hematoma. Colágeno tipo III en el
tejido granular en todos los grupos. Colágeno
tipo IV y V presente en el endomisio y en
algunos sitios del tejido granular.
Día 7: hematoma aún presente en los grupo NT
in IM2-MO, pero menor que en el día 5. No
detectado en grupo IM y IM5-MO. Las fibras
musculares regeneradoras empezaron la
penetración en el tejido granular, más enlazadas
en el grupo IM. Fibronectina detectada en todos
los grupos. Colágeno tipo I detectado en todo el
tejido granulas de los grupos IM y IM5-MO y en
la zona lesionada en el grupo IM2-MO excepto
en el hematoma. Colágeno tipo III distribuido de
forma similar, salvo que no estaba presente en
el hematoma del grupo IM2-MO. Colágeno tipo
IV y V presente en el endomisio.
Día 21: En todos los grupos, sobre todo grupo
IM, disminución del número de miotubos.
Células musculares gigantes abundantes en el
grupo IM, pero menor en otros grupos. Fibras
musculares regeneradoras en el tejido lesionado
en todos los grupos, pero su organización
menos interenlazada en el grupo IM5-MO. En
todos los grupos la fibronectina y colágeno tipo
III con distribución similar en el tejido cicatricial,
igualmente esparcidos en la zona lesionada y
cerca de estructuras engrosadas de endomisio y
perimisio. Fibronectina además presente en los
contornos de fibras musculares. En los grupo
IM2-MO y IM5-MO ligeramente menos
fibronectina que en los grupos NT y IM.
Colágeno tipo IV y V muy presente en el
endomisio de las fibras musculares
regeneradoras de la zona lesionada. Pero la
presencia de este tipo de colágeno era más clara
en las fibras no lesionadas. En los grupo IM2MO y IM5-MO el colágeno tipo V era mas
numerosos alrededor de fibras musculares
regeneradas que en los grupos NT y IM.
Día 56: cicatriz fibrosa más prominente en el
grupo IM2-MO, pero presente en todos los
grupos. Mayor número de fibras musculares
regeneradoras en el tejido cicatricial. Gran
porcentaje de ellas de menor diámetro en el la
zona sana, especialmente en grupo IM y IM2MO. Ausencia de fibras musculares gigantes y
miotubos. La orientación de miofibrillas
regeneradas compleja e interenlazada en los
grupos IM y NT y más paralela en el grupo IM5MO. Fibronectina y colágeno tipo III
ampliamente distribuido en la zona lesionada y
en el engrosado endomisio y perimisio
adyacente. Fibronectina más intensa y densa en
el grupo IM y más reducida en el grupo IM5MO. Colágeno tipo I ampliamente distribuido en
la cicatriz en el grupo IM y en el engrosado
endomisio y perimisio cercano. En los grupo NO,
IM5-MO y IM5-MO el colágeno tipo I era más
visible en la zona lesionada y menos presente en
el endomisio adyacente, pero más presente en
la estructura de perimisio, sobretodo en aquel
paralelo a las fibras musculares originales.
Colágeno tipo IV y V detectado en el endomisio
de las fibras sanas y regeneradas. Pocas
mifibrillas regeneradoras en el tejido cicatricial,
más abundante en los grupos IM y IM2-MO. En
todos los grupos algunas estructuras de
endomisio en la zona lesionada tenían forma
curvada, debido al tejido conectivo cicatricial.
Malliaropoulos
et al (19)
Ensayo clínico
aleatorizado
Atletas griegos de ambos
sexos con lesión de la
musculatura isquiotibial
por distensión de grado 2,
n=80
(prospectivo)
Natsis et al (23)
Serie de casos
Remadora profesional
griega, n=1
Grupo A:
estiramientos
estáticos
RICE primeras 48 h
Grupo B:
estiramientos
estáticos
RICE primeras 48 h
Una atleta con
distensión simultánea
de ambos rectos
femorales
RICE 72 h
Dolor
Estiramientos activos
Hematoma muscular
medido con resonancia
magnética
Estiramientos
estáticos, 1 sesión/día
x 30’’ x 4
Estiramientos
estáticos 4
sesiones/día x 30’’ x 4
Ejercicios isométricos
Tiempo necesario para
igualar la extensión activa
con la rodilla sana
Tiempo necesario para la
completa rehabilitación
Vuelta al entrenamiento
Reanudación de las
actividades deportivas y de
competición
Extensión activa: 7,3 (±0.525) días grupo A y 5,6
(±0.71) días grupo B.
Tiempo de rehabilitación: 15,05 (±0.81) días
grupo A y 13,27 (±0.71) días grupo B.
6 semanas después de la lesión función
muscular indolora, imagen normal en la
resonancia magnética y vuelta al
entrenamiento.
8 semanas después reanudación de la actividad
de competición.
Sherry y Best
(28)
Atletas femeninos y
masculinos con lesión por
distensión de musculatura
isquiotibial, n=24
STST Group:
estiramiento y fuerza,
n=11
estiramiento estático,
ejercicios de
resistencia progresiva
y crioterapia
Ensayo clínico
aleatorizado
(prospectivo)
PATS Group: agilidad
progresiva y
estabilidad de tronco,
n=13
Ejercicios progresivos
de agilidad y
estabilidad de tronco
y crioterapia.
Tiempo necesario para la
vuelta al deporte
STST group: 37,4 días (SD, 27,6; SE, 8,3; rango
10-95).
PATS group: 22,2 días (SD, 8,3; SE, 2,3; rango 1035).
Tiempo necesario para la
vuelta al deporte en atletas
que sufrieron recidiva en 2
semanas (n=6) y los que no
la sufrieron (n=18)
35,2 días (SD, 26,7 días) en atletas con recidiva y
25,4 días (SD, 19,5 días) en atletas sin recidiva.
Proporción de recidiva
durantes las 2 primeras
semanas
6 atletas (54.5%) del STST group sufrieron
recidiva. Ningún atleta (0%) en el PATS group
sufrió recidiva.
Proporción de recidiva
durantes el primer año
primeras semanas
7 (70%) en el STST group. 1 (7,7%) en el PATS
group.
Número de días de
rehabilitación
33,3 días (SD, 26,0; SE, 7,8; rango, 8-88 días) en
el STST group. 18,8 días (SD, 9,4; SE, 2,6; rango
5-33 días) in el PATS group.
Tabla 7: Valoración de calidad, escala PEDro
1. Los criterios de elección fueron especificados:
2. Los sujetos fueron asignados al azar a los grupos:
3. La asignación fue oculta:
4. Los grupos fueron similares al inicio en relación a los
indicadores de pronóstico más importantes:
5. Todos los sujetos fueron cegados:
6. Todos los terapeutas que administraron la terapia
fueron cegados:
7. Todos los evaluadores que midieron al menos un
resultado clave fueron cegados:
8. Las medidas de al menos uno de los resultados clave
fueron obtenidas de más del 85% de los sujetos
inicialmente asignados a los grupos
9. Se presentaron resultados de todos los sujetos que
recibieron tratamiento o fueron asignados al grupo
control, o cuando esto no pudo ser, los datos para al
menos un resultado clave fueron analizados por
“intención de tratar”
10. Los resultados de comparaciones estadísticas entre
grupos fueron informados para al menos un resultado
clave
11. El estudio proporciona medidas puntuales y de
variabilidad para al menos un resultado:
Total sin tener en cuenta el criterio de elegibilidad:
Aronen et
al (1)
1
0
0
1
Askling et Grosclaude Kääriäinen Lehto et al
al (2)
et al (6)
et al (15) (17)
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
Malliaropoul Natsis et al
os et al (19)
(23)
1
1
1
0
0
0
0
0
Sherry y
Best (28)
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
1
0
0
1
0
1
0
1
0
1
1
1
0
1
0
1
0
1
4
5
3
5
3
3
2
4
Tabla 8: Niveles de evidencia y grados de recomendación
Autor
Tipo de estudio
Escala PEDro
(31)
Escala Oxford
CEBM (32)
Aronen et al (1)
Askling et al (2)
Grosclaude et al (6)
Kääriäinen et al (15)
Lehto et al (17)
Malliaropoulos et al (19)
Natsis et al (23)
Sherry y Best (28)
SC
ECA
SC
CC
CC
ECA
SC
ECA
4
5
3
4
3
3
2
4
4
2b
4
3b
3b
2b
4
2b
Grado de
Recomendación
(CEBM) (32)
C
B
C
B
B
B
C
B
Significado de los grados de
recomendación (CEBM) (32)
Favorable pero no concluyente
Favorable
Favorable pero no concluyente
Favorable
Favorable
Favorable
Favorable pero no concluyente
Favorable
Tabla 9: Resumen del estudio de Lehto et al
Medición
Peso corporal
Células
inflamatorias
Fibronectina
Hematoma
Fibroblastos
Colágeno tipo I
Día Grupo NT
Grupo IM
Aumento a partir de semana 1 Aumento a partir de la
semana 3 (+)
2
Presente (+++)
Presente (+)
Grupo IM2-MO
Aumento a partir de la
semana 3 (++)
Presente (+)
Gurpo IM5-MO
Aumento a partir de la
semana 3 (++)
Presente (+)
5
2
Ausente
A lo largo de los filamentos de
fibrina
Ausente
N/D
Ausente
N/D
7
Presente en la zona lesionada Presente en la zona lesionada Presente en la zona lesionada Presente en la zona lesionada
y en los contornos de las fibras y en los contornos de las
y en los contornos de las
y en los contornos de las
musculares
fibras musculares
fibras musculares
fibras musculares
21
En la zona lesionada, cerca del
endomisio y perimisio, en el
contorno de las fibras
musculares (++)
En la zona lesionada, cerca
del endomisio y perimisio, en
el contorno de las fibras
musculares (++)
En la zona lesionada, cerca
del endomisio y perimisio, en
el contorno de las fibras
musculares (+)
En la zona lesionada, cerca
del endomisio y perimisio, en
el contorno de las fibras
musculares (+)
56
En el endomisio y perimisio
(++)
En el endomisio y perimisio
(+++)
En el endomisio y perimisio
(++)
En el endomisio y perimisio
(+)
5
7
2
5
Presente (++)
Presente (+)
Presente
Presten, salvo en el hematoma
2
5
Presente
Presente, salvo en el
hematoma
Prácticamente desaparecido
Ausente
Presente
Presente, salvo en el
hematoma
Presente
Presente, salvo en el
hematoma
Presente (++)
Presente (+)
Presente
Presente, salvo en el
hematoma
Presente
Presente, salvo en el
hematoma
Presente (+)
Ausente
Presente
Presente, salvo en el
hematoma
Presente
Presente, salvo en el
hematoma
Ausente
En toda la lesión
Colágeno tipo III
7
N/D
Presente en todo el tejido
Presente en todo el tejido,
salvo en el hematoma
Presente en todo el tejido
56
En el tejido cicatricial (++) y
cercano edomisio (+) y
perimisio (+)
En el tejido cicatricial (+) y
cercano endomisio (++) y
perimisio (++).
En el tejido cicatricial (++) y
cercano edomisio (+) y
perimisio (+)
En el tejido cicatricial (++) y
cercano edomisio (+) y
perimisio (+)
2
7
Presente
N/D
Presente
En todo el tejido
Presente
En todo el tejido, salvo en el
hematoma
Presente
En todo el tejido
21
En el tejido cicatricial,
endomisio y perimisio, la zona
lesionada
Zona lesionada y en el
endomisio y perimisio.
En el tejido cicatricial,
endomisio y perimisio, la
zona lesionada
Zona lesionada y en el
endomisio y perimisio.
En el tejido cicatricial,
endomisio y perimisio, la
zona lesionada
Zona lesionada y en el
endomisio y perimisio.
En el tejido cicatricial,
endomisio y perimisio, la
zona lesionada
Zona lesionada y en el
endomisio y perimisio.
5
Presente
Presente
Presente
Presente
21
7
Disminuido (+)
Presente
Disminuido (++)
Disminuido (+)
Presente, además en el tejido Presente
granular
Disminuido (+)
Presente
21
Presente en el tejido
lesionado, más desorganizado
Presente en el tejido
lesionado, más organizado
56
En el tejido cicatricial
Presente en el tejido
lesionado, más
desorganizado
En el tejido cicatricial, menor
diametro, complejo,
interenlazado
56
Miotubos y
Mioblastos
Miofibrillas
(+), (++), (+++) indican el grado de intensidad o la cantidad de los parámetros comparados.
Presente en el tejido
lesionado, más
desorganizado
En el tejido cicatricial, menor
diametro, complejo,
interenlazado
En el tejido cicatricial,
paralelo
Abreviaturas
CEBM – Centre for Evidence-based Medicine
CC – casos y controles
ECAs- ensayos clínicos aleatorizados
N/A – no aplicable
N/D – no disponible
PEDro – The Physiotherapy Evidence Database
RICE – rest, ice, compression, elevation
SC – series de casos