vol. 14 • fasc. 2 • núm. 33 • octubre 2007

VOL. 14 • FA S C . 2 • N Ú M . 3 3 • O C T U B R E 2 0 0 7
revista de la asociaciÓn española de artroscopia (a.e.a.)
Vol. 14 - Fasc. 2 - NÚm. 33 - Octubre 2007
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revista de la asociaciÓn española de artroscopia (a.e.a.)
Vol. 14 - Fasc. 2 - NÚm. 33 - Octubre 2007
SUMARIO
¿Es de utilidad el gel de plaquetas en la cirugía del ligamento
cruzado anterior? Estudio prospectivo
J.R. Valentí Nin, G. Mora Gasque, A. Valentí Azcárate ................................................. 9
Tratamiento artroscópico del síndrome de hiperpresión externa
de rótula en adolescentes
R. Ullot, S. Cepero, M. Bojardós ................................................................................. 16
Tratamiento de las roturas del LCA con plastias de isquiotibiales.
Sistema EndoButton®
M. Barrios, J. Boronat, J. Estarellas, J.A. Morales, F. Rodríguez ....................................... 21
Técnica y recomendaciones para la fijación femoral con CrossPin
A. Almazán .............................................................................................................. 25
Monoartritis brucelar de rodilla: tratamiento coadyuvante
mediante sinovectomía artroscópica
J.R. Caeiro, E. Vaquero, M. Fraga, E. Nieto ................................................................. 34
Mosaicoplastia artroscópica de rótula: caso clínico
J.D. Ayala, M. San Miguel, L. Alcocer ......................................................................... 38
Artroscopia de cadera en el tratamiento de lesiones
del labrum acetabular
A. Llanos, J.J. Nogales, A. Jiménez, J. Farfán, J. Garrido ............................................... 43
La Junta informa .................................................................................................. 47
Noticias .................................................................................................................. 48
Obituario: Dr. Raúl Puig Adell ............................................................................ 49
Premios .................................................................................................................. 52
Agenda .................................................................................................................. 53
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33. octubre 2007
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revista de la asociaciÓn española de artroscopia (a.e.a.)
Vol. 14 - Fasc. 2 - NO. 33 - October 2007
CONTENTS
Utility of platelet gel in ACL reconstruction.
Prospective study
J.R. Valentí Nin, G. Mora Gasque, A. Valentí Azcárate ................................................. 9
Arthroscopic treatment for lateral patellar compression
syndrome in adolescents
R. Ullot, S. Cepero, M. Bojardós ................................................................................. 16
Management of ACL tears with MM. ischiotibiales tendon plasties.
The EndoButton® system
M. Barrios, J. Boronat, J. Estarellas, J.A. Morales, F. Rodríguez ....................................... 21
Technique and tips for femoral CrossPin fixation
A. Almazán .............................................................................................................. 25
Brucellar monoarthritis on the knee:
adjuvant treatment with arthroscopic sinovectomy
J.R. Caeiro, E. Vaquero, M. Fraga, E. Nieto ................................................................. 34
Patellar arthroscopic mosaicplasty: case report
J.D. Ayala, M. San Miguel, L. Alcocer ......................................................................... 38
Arthroscopy of the hip in the management
of acetabular labrum lesions
A. Llanos, J.J. Nogales, A. Jiménez, J. Farfán, J. Garrido ............................................... 43
The Board informs ................................................................................................ 47
News ..................................................................................................................... 48
Obituary: Raúl Puig Adell, MD ........................................................................... 49
Awards .................................................................................................................. 52
Agenda .................................................................................................................. 53
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33. octubre 2007
EDITORIAL
N
o puedo empezar esta reflexión sin guardar un recuerdo para Raúl, mi maestro amigo. Nos ha
dejado, pero su filosofía sigue viva con nosotros, con ese ambiente estable que él nos inculcó y que hemos ido compartiendo con los que empezaban. Ya formas parte de nuestra historia. Te queremos.
Cuando Javier Vaquero, director de nuestra revista y presidente anterior, me pidió que escribiera el
editorial, fue el momento en el que me di cuenta de que todas las ilusiones que te han venido alentado y todos los proyectos que has ido barajando en tu cabeza llaman a la puerta: ya eres presidente de la AEA. Durante diez años en la Junta he convivido con cuatro presidentes: Javier, Txetxi, Tom y
Manolo. Todos pusieron un peldaño más en esa escalera ascendente que es nuestra Asociación, siempre empujándola hacia arriba. Ha habido momentos buenos, muy buenos y algunos difíciles, pero
siempre ha prevalecido el interés de la entidad por encima de cuestiones personales. Un buen amigo me dijo en Sevilla: “Ahora dejas de ser José María y nos representas a todos”; y después de decirme esto se quedó tan tranquilo. El que empezó a no estar tranquilo fui yo, porque las decisiones
que tome durante estos dos años arropado con este lujo de Junta que tengo tienen que estar libres
de matices personales. Gustará a algunos y no tanto a otros, porque somos ya una gran familia: por
eso somos 700 socios y seguimos incorporando nuevas solicitudes en cada congreso, lo que significa que formamos una asociación viva, a la que ni intereses particulares ni enlentecimientos arcaicos
han conseguido parar ni derrotar; que siempre sale airosa, quizá con algún moretón que otro, pero
siempre con la óptica muy alta.
El motivo de referirme a los presidentes anteriores es porque ellos han formado y forjado nuestro
pasado, el de la AEA. Y porque particularmente a mí la palabra ex nunca me ha gustado, es como
si los apartáramos del proceso evolutivo de nuestra agrupación, como si ya no contaran, cuando, en
realidad, en Sevilla demostraron que siguen contando y estando a nuestro lado como siempre.
Este año todos los socios hemos pasado en bloque a ser socios de la SLARD y, además, Manolo se
ha integrado en su Junta directiva, con lo que ganamos peso específico en el seno de la sociedad hispanohablante y vislumbramos una puerta abierta a ISAKOS. Nos queda el reto de extender esa influencia a las sociedades de habla inglesa. Ya disponemos de buenos representantes que a nivel individual han publicado y publican en Arthroscopy, lo que demuestra que en España estamos haciendo
las cosas bien, pero a título institucional tenemos camino por delante. Nuestra presencia en los congresos internacionales es cada vez más relevante: este año en ESSKA 2000 presentamos un estudio
sobre LCA, y el año que viene en Oporto, en la ESSKA 2000, constituiremos una mesa hispanolusa.
En esa dirección hemos de continuar.
En la conferencia de clausura de nuestro Congreso en Sevilla, la comisión de docencia, además de
recordar nuestros 25 años de historia, nos transmitió el sentir de la comisión en el sentido de enseñar e impartir los principios básicos de la artroscopia. En nuestro sistema de enseñanza MIR hemos
constatado en muchos hospitales lagunas en el ámbito de la enseñanza de la artroscopia, y esa carencia es la que nos toca cubrir a nosotros con nuestros recursos. Hemos empezado con los Travel Fellows, rotación de residentes por centros con miembros de la AEA, y seguimos con los cursos de formación. Además, con la colaboración de la universidad intentaremos materializar en el 2008-2009
el Máster en Artroscopia.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
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Editorial
A pesar de nuestro empeño e ilusión, el Ministerio nos ha denegado la denominación “Sin ánimo de lucro” aduciendo que beneficiamos a nuestros asociados. Ellos se asocian a la AEA particularmente para cubrir sus inquietudes académicas; pero nosotros también beneficiamos a los que no
son socios con los cursos de formación, abiertos a todos los médicos, y con las becas a los residentes para que puedan acudir a los cursos prácticos en cadáver. Porque lo que queremos es compartir
nuestros conocimientos con los demás profesionales de la traumatología –igual que hicieron con nosotros nuestros maestros amigos– y, en consecuencia, hacer que la sociedad pueda beneficiarse de la
tecnología de que disponemos. La artroscopia ha sido, y es, pionera en la cirugía minimamente invasiva. Aún recordamos cuando nos decían: “¿Por qué mirar por el ojo de la cerradura, si puedo abrir
la puerta?”; pues muy sencillo: porque, si abro toda la puerta, hay corriente. O cuando nos decían,
“Bueno, tocarán el menisco y nada más”.
Pues eso: ahora lo que hacemos es tocarlo lo menos posible para intentar suturarlo y dejarlo estable dentro de la articulación. Luchamos contra el envejecimiento prematuro de las articulaciones,
ayudando a que su mecánica no actúe en contra de ella, sino a su favor. Ahora ya no hay un paciente mayor de sesenta años; ahora hay un paciente activo, que nos pide seguir con su ritmo diario, independientemente de su edad.
Ante todo somos cirujanos y nos debemos a nuestros pacientes. Disfrutemos de esa gracia que tiene cada uno. Seamos artroscopistas.
Lo que salga bien en estos dos años será fruto del empuje de todos vosotros; lo que salga mal será
responsabilidad mía, por no haberlo visto a tiempo o por no haberlo evitado. Por eso os pido vuestra
colaboración. Al pie de estas líneas encontraréis mi dirección de correo electrónico. Os animo a usarlo, seguro que nuestra AEA os lo agradecerá.
Un abrazo a todos.
Dr. José M.ª ALTISENCH BOSCH
Presidente de la AEA
[email protected]
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
¿Es de utilidad el gel de
plaquetas en la cirugía
del ligamento cruzado anterior?
Estudio prospectivo*
J.R. Valentí Nin, G. Mora Gasque, A. Valentí Azcárate
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona
Correspondencia:
Dr. J.R. Valentí
Dpto. de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Clínica Universitaria de Navarra
Avda. de Pío XII, 36. 31008 Pamplona
Correo electrónico: [email protected]
Introducción: La cirugía del ligamento cruzado anterior (LCA) es
cada vez más frecuente, sobre todo en deportistas, y en general ofrece
resultados satisfactorios, pero la reincorporación a la práctica deportiva sigue demorándose varios meses.
Objetivo: Valorar si el gel rico en plaquetas tiene efectos positivos
en la evolución inmediata del paciente y en el resultado clínico final.
Material y métodos: Se realiza un estudio prospectivo, aleatorio,
de selección alternante en 50 pacientes. Grupo de control sin gel (25
pacientes) y grupo Gel (25 pacientes) con gel de plaquetas, en grupos
homogéneos en edad y sexo. En todos los pacientes se sigue el mismo
protocolo anestésico, quirúrgico y analgésico, con alta hospitalaria a
las 24-48 horas del posoperatorio. Se efectuó la valoración del dolor
mediante escala analógica visual e inflamación con dos perímetros
rotulianos pre y post a las 24 horas y se les practicó analítica con PCR
a las 24 horas y a los 7 días. Los resultados clínicos se valoraron con el
International Knee Documentation Score y el estudio radiológico con
radiología simple y resonancia magnética por un radiólogo independiente que desconocía el grupo al que pertenecía el paciente analizado.
Resultados: Los grupos fueron homogéneos en las técnicas quirúrgicas asociadas. No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas (p > 0,05) en todos los datos analizados, aunque se
observa una tendencia a menor inflamación en el grupo Gel, tanto en
los parámetros inflamatorios clínicos como analíticos. Los resultados
funcionales de la cirugía no muestran diferencias significativas y la
RM revela un aumento en la intensidad de señal y mayor uniformidad
en T2 de la plastia en el grupo Gel.
Conclusiones: El uso del gel de plaquetas en la cirugía del LCA
podría tener efectos beneficiosos en los parámetros inflamatorios y
analíticos; no así en los resultados clínicos. En la actualidad estamos
ampliando el número de pacientes para observar si se confirma esta
tendencia.
Utility of platelet gel in ACL reconstruction. Prospective study. Introduction: Anterior cruciate ligament (ACL) lesions are very common in sports practice.
Results of reconstruction procedures are getting better
and better, but the longer period (months) needed to
go back to sports is still a concern.
Objective: Our purpose was to analyze the effect of
a platelet enriched gel (as carrier of growth factors)
in the inflammatory process during the days after the
operation and the clinical results at 1 year follow up.
Material and methods:Prospective study with alternant selection in 50 patients. Group I. Without platelet
enriched gel (25 patients) and Group II. With platelet
enriched gel (25 patients).
The surgical technique used was always the same. All
patients underwent the same type of anesthesia, and
the same medication after the operation.
Different scales were used to address the data (VAS,
measurement of the knee perimeter pre and postop,
Reactive C protein at 24 h and 7 days after the day of
the surgery, IKDC score, X-ray and MRI).
Results:Statistically no significant differences have
been found, p (> 0,05) although there is a statistical
tendency to lower inflammatory response in group II.
The functional results of the surgery was similar and
the MRI showed an increase of the intensity of signal
in T2 in group II.
Conclusion: Growth factors derived from autologous
platelet enriched gel may play a role in the improvement of ACL reconstruction techniques. Nowadays we
continue the study.
Palabras clave: Reconstrucción LCA. Aloinjerto. Gel de plaquetas. Factores de crecimiento.
Key words:ACL reconstruction. Allograft. Platelet gel.
Growth factors.
* Premio a la mejor comunicación presentada en XXV Congreso de la Asociación Española de Artroscopia y XV Curso de Enfermería, celebrado en Sevilla los días 16 a 18 de mayo de 2007.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007 (9-15)
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¿Es de utilidad el gel de plaquetas en la cirugía del ligamento cruzado anterior?
INTRODUCCIÓN
Las lesiones del ligamento cruzado anterior
(LCA) son relativamente comunes en la población general(1). Su importancia radica en que es
una de las lesiones más incapacitantes en la rodilla del deportista, de forma particular en mujeres, donde se ha observado una mayor incidencia, con un rango entre 2,4 y 9,7 veces
superior a los hombres con el mismo tipo de actividad(2-4). Sin embargo, se realizan más cirugías reparadoras en varones por la mayor práctica de deportes llamados “de contacto”(5).
Con la cirugía pretendemos recuperar la funcionalidad y permitir la reincorporación a actividades deportivas, sociales o laborales que requieran una rodilla en perfecto estado. La edad,
el sexo o las lesiones asociadas no son criterios
absolutos para indicar este tipo de intervención: deben ser los episodios de fallo los que
nos hagan pensar que un paciente no se recuperará exclusivamente con la rehabilitación, y
–por supuesto– cada paciente debe ser considerado individualmente.
Los resultados de las plastias de LCA han mejorado mucho con el tiempo, siendo cada vez
más satisfactorios y con periodos de recuperación más cortos(6,7). Existen diversos procedimientos quirúrgicos reconstructivos, con variantes técnicas en cuanto al uso de injertos
autólogos o de banco de tejidos y diferentes
posibilidades en cuanto al método de fijación
de la plastia, dirección de los túneles y rehabilitación posoperatoria; pero, independientemente del injerto, ya sea hueso-tendón-hueso, pata
de ganso, etc., y de la técnica utilizada, toda cirugía reparadora del LCA necesita de una reincorporación del tejido y de un periodo de varios
meses para la transformación del tejido en un
ligamento de características “normales”(8).
Los factores de crecimiento, la terapia génica,
pueden aportar avances interesantes en este
campo(9); entre los más conocidos se encuentran los factores de crecimiento provenientes
de las plaquetas (PDGF) por su fácil obtención y
su relativo bajo costo.
Las plaquetas contribuyen a la hemostasia y
contienen una serie de factores de crecimiento
y citoquinas con un papel importante en la maduración de los tejidos y la reparación ósea; poseen otros factores, además del PDGF: de crecimiento transformante beta (TGF-b1 y TGF‑b2),
de crecimiento insulínico (IGF), de crecimiento
10
epidérmico (EGF), de crecimiento de células epiteliales (ECGF) y una serie de factores de crecimiento de hepatocitos, entre otros(10).
El gel de plaquetas consiste en un volumen
de plasma enriquecido en plaquetas, obtenido
del paciente y que, una vez activado, es aplicado en la zona receptora –ligamentosa en nuestro caso–. Los pioneros de este procedimiento
por su divulgación y su aplicación en diversos
tipos de lesiones son los doctores M. Sánchez
y E. Anitua(9,11).
Se han publicado diversos trabajos con animales de experimentación y en el laboratorio
que parecen indicar los beneficios de los factores de crecimiento plaquetar sobre la reparación y reincorporación ósea y ligamentosa tanto
con auto como con aloinjertos(12-14). En la bibliografía consultada, solamente hemos hallado un
estudio retrospectivo en lesiones de LCA y el
uso de gel de plaquetas(15); sin embargo, no hemos encontrado publicados estudios prospectivos, aleatorizados y que prueben la utilidad clínica o la ine­ficacia de la aplicación de gel de
plaquetas sobre la plastia de cruzado anterior.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se diseñó un estudio prospectivo y de selección
alternante de los pacientes que iban a ser intervenidos por una lesión del LCA. Se excluyeron aquellos que ya tenían una reconstrucción
ligamentosa previa en la misma rodilla o el lado
contralateral, de tal manera que no nos pudieran interferir en los resultados funcionales. Se
dividieron en dos grupos:
a) El grupo de control sin gel correspondía a
pacientes intervenidos mediante plastia de
tipo aloinjerto HTH (hueso-tendón-hueso) y
técnica rigid fix; en total fueron 25 pacientes, 18 varones y 7 mujeres, con una edad
media de 26,6 años (15‑59).
Estos pacientes presentaban 16 lesiones
asociadas a la ruptura del cruzado; 7 de ellos
presentaban una lesión meniscal reparable,
6 presentaban lesiones meniscales irreparables, 3 lesiones condrales u osteocondrales,
y por último en 12 pacientes no se encontró ningún otro hallazgo añadido a la ruptura de cruzado.
b) El grupo Gel correspondía a pacientes intervenidos mediante plastia de HTH de donante
(aloinjerto) con la misma técnica rigid fix y apliCuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
J.R. Valentí, G. Mora, A. Valentí
cación de gel de plaquetas sobre
el aloinjerto y túnel tibial, con un
total de 25 pacientes, 21 varones
y 4 mujeres, con una edad media
de 26,1 años (14-57).
De un total de 16 lesiones
asociadas, 9 presentaron lesiones meniscales reparables mediante sutura, 5 lesiones meniscales irreparables, 2 lesiones
osteocondrales, y en 11 pacientes no se observaron lesiones
que requirieran tratamiento.
Técnica quirúrgica
Las intervenciones quirúrgicas fueron practicadas siempre por el mismo equipo quirúrgico; se realizaron con anestesia general con
mascarilla laríngea. Todas las ciruFigura 1. Preparación del gel de plaquetas y su colocación en el tendón
gías se llevaron a cabo con isquero­tuliano y túnel tibial.
mia en el muslo a 400 mmHg. Se
inicia la artroscopia tratando las lesiones asociadas y posteriormente la plastia del
madamente 15 minutos para que la solución
LCA con aloinjerto HTH según técnica rigid fix.
coagule; el calor a 37 °C acelera el proceso.
La fijación en el fémur, con los clavos o pines
Posoperatorio
reabsorbibles, se tensa la plastia distalmente y,
por último, se realiza el bloqueo distal con un
A todos los pacientes se les colocó en el postornillo interferencial reabsorbible(16).
operatorio una rodillera articulada larga, de
movilidad controlada, dando la movilidad comA los pacientes del grupo Gel se les puso una
pleta a los 7-10 días de la cirugía en coincidenparte del gel en el túnel tibial antes del cierre
cia con la retirada de los puntos.
quirúrgico de la herida, y la otra parte era preLa analgesia posoperatoria incluyó antiinflaviamente incorporada al aloinjerto ligamentoso
matorios no esteroideos, sin recetar opiáceos ni
en su porción central o tendinosa, envolviéndobombas de PCA y aplicación de frío local desde
lo sobre la propia plastia para no desperdiciar el
el momento de su llegada a la planta de hospigel por roce en el momento del paso de la plastalización. En todos los casos el alta hospitalaria
tia por los túneles (Figura 1).
se produjo entre las 24-48 horas tras la cirugía.
Gel de plaquetas
Valoración clínica y analítica
Se realiza la extracción de la sangre para la obMediante una escala analógica visual (VAS), los
tención posterior del gel de plaquetas como
pacientes de ambos grupos valoraron el dolor
fuente de factores de crecimiento una hora preque experimentaban.
via a la cirugía. Se extraen 40 cm³ de sangre,
La medición de la inflamación se realizó con
que son tratados en el laboratorio de Hemala proteína C-reactiva (PCR); el parámetro fue
tología del centro mediante doble ultracentrianalizado a las 24 horas de la cirugía y a los
fugado, hasta obtener un concentrado rico en
7‑10 días posquirúrgicos en ambos grupos.
plaquetas que corresponde aproximadamente
Por último, se utilizó una cinta métrica para
a una décima parte del volumen de sangre exobjetivar la inflamación en dos mediciones distraída (4 cm³). Este proceso dura unos 45 minutintas; el perímetro de la rodilla en el centro de
tos. En condiciones de máxima asepsia se añala rótula (PER1) y en el muslo 5 cm suprarrotude cloruro cálcico al 10 % con una proporción
liano (PER2) previo a la cirugía y en el posoperade 0,05 mL por cada mL de concentrado platorio inmediato.
quetar. Una vez “activado”, se espera aproxiCuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
11
¿Es de utilidad el gel de plaquetas en la cirugía del ligamento cruzado anterior?
Para la valoración funcional se utilizó el International Knee Documentation Score (IKDC),
que nos permite dar un resultado clínico global
tanto objetivo como subjetivo, observando la
recuperación de los pacientes y su reincorporación a sus actividades a los 3, 6 y 12 meses del
posoperatorio y, posteriormente, cada año(17).
Valoración radiológica
Para valorar la reincorporación de la pastilla
ósea a nivel tibial, se realizaron controles radiográficos AP y L de rodilla en el posoperatorio inmediato y en las revisiones siguientes.
Se realizó un estudio con RM a partir de los 6
meses del posoperatorio a doble ciego y en secuencias habituales: densidad protónica y T2,
por parte de un radiólogo independiente; se valoraba el estado de la plastia, la orientación de
la misma y angulación en cortes semejantes, así
como la presencia de cajón anterior medida en
mm, la uniformidad e intensidad de señal de la
plastia; finalmente las lesiones asociadas observadas en imagen, así como grosor de la plastia
y dirección de los túneles tanto tibial como femoral (Figura 2).
RESULTADOS
Figura 2. Estudio radiológico y de RM a los 6 meses de
realizada la cirugía en un paciente del grupo Gel.
12
El seguimiento mínimo de los pacientes ha
sido de 1 año, con una media de 18,3 meses
(13‑30). El número de lesiones asociadas diagnosticadas y tratadas no presenta diferencias
significativas entre los dos grupos. En el grupo
de control hubo en total 16 lesiones que requirieron otro procedimiento: 7 suturas meniscales, 6 meniscectomías parciales, 3 microfracturas por lesiones osteocondrales, y por último
hubo 12 pacientes (48 %) que no requirieron
ningún otro tratamiento añadido a la plastia.
En el grupo Gel hubo en total 17 lesiones asociadas que requirieron tratamiento; 9 suturas
meniscales, 5 meniscectomías parciales y 2 microfracturas, y 11 casos (44 %) no requirieron
más tratamiento que la plastia (Tabla 1).
El análisis estadístico que se utilizó tras realizar el test de Kolmogorov-Smirnov fue la
prueba de Mann-Withney para valoración de
los diferentes resultados.
Parámetros inflamatorios: en el grupo de
control se obtuvo una PCR a las 24 horas de
1,57 mg/dL (0,1-4,2), y en el grupo Gel fue
de 1,11 mg/dL (0,1-4,8) sin significación estadística con p = 0,207. En el grupo de control
la PCR a los 7 días fue de 1,12 mg/dL (0,073,8), y en el grupo Gel la PCR a los 7 días fue
de 0,69 mg/dL (0,03-2,2) con p = 0,295 (también sin significación estadística, pero con una
tendencia a la significación en el grupo Gel).
Comparando los volúmenes de la rodilla PER1
previos a la cirugía y en el posoperatorio inmediato, observamos un aumento del volumen de
1,8 cm (0,1-5,5) en el grupo de control y un aumento de volumen de 1,5 cm (0,2-3,8) en el
grupo Gel con p = 0,489 y un volumen aumentado del perímetro PER2 en el grupo de control
de 1,4 cm. (0,1-4) con respecto a un aumento en el grupo Gel de 1,3 cm (0,1-4) con p =
0,280, ambos sin significación estadística aunque exista una tendencia a la significación en el
PER2 en el grupo Gel.
Respecto a la medición del dolor mediante la
VAS, obtuvimos una media de 2,4 en ambos
grupos, siendo los valores del grupo de control
2,3 (0-7) y de 2,6 (0-6,5) en el grupo Gel, no
existiendo diferencias significativas p = 0,272.
El resultado clínico y funcional se realizó siguiendo la valoración con el IKDC(24) al año de
la cirugía y los participantes fueron etiquetados
así: en el grupo de control, 19 pacientes (76 %)
fueron clasificados en el nivel A, 5 pacientes en
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
J.R. Valentí, G. Mora, A. Valentí
la cirugía al presentar episodios de fallo con un
ligamento cruzado normal y que pertenecía al
grupo de control. Un paciente perteneciente al
grupo de control requirió una artrolisis artroscópica, mientras que a un paciente perteneciente
al grupo Gel hubo que practicarle una meniscectomía parcial a los 13 meses del posoperatorio.
Tabla 1
Procedimientos asociados a la plastia
de ligamento cruzado anterior
Control
Gel
Sutura meniscal
7
9
Meniscectomía parcial
6
5
Microfracturas
3
2
Ninguno
12
11
DISCUSIÓN
el B (16 %) y 1 paciente en el C (4 %). En el grupo Gel se clasificó a 19 pacientes (76 %) con un
IKDC de tipo A y 6 (24 %) de tipo B. No hubo
diferencias significativas en el KT-1000 entre
ambos grupos (Tabla 2).
En el estudio por imagen, el análisis radiológico de los túneles a nivel tibial es un dato subjetivo y de difícil valoración. En cualquier caso, no
parecen observarse diferencias notables en la
incorporación de las pastillas óseas en el túnel.
De todos los datos analizados y descritos en
el apartado de “Material y métodos” en el estudio por RM, no han tenido significación estadística ninguno de ellos; sólo cabe señalar el
aumento de intensidad de señal y una mayor
uniformidad del nuevo ligamento en el grupo
Gel en secuencias T2, comparativamente con el
grupo de control, con una tendencia a la significación p = 0,09.
Las complicaciones posoperatorias han sido
muy escasas; no se presentaron tromboflebitis
ni tromboembolismos ni infecciones de la plastia, aunque un paciente del grupo de control
sufrió una infección de la sutura meniscal in-out
que se resolvió satisfactoriamente con antibioterapia. Un paciente precisó una plastia extraarticular de Lemaire en los siguientes meses a
La cirugía del LCA ha evolucionado satisfactoriamente gracias al perfeccionamiento de las
técnicas quirúrgicas y a las nuevas pautas en la
rehabilitación de estos pacientes; por ello, los
resultados en las reconstrucciones han mejorado significativamente en los últimos 10 años.
La aparición de la biología molecular con nuevos biomateriales, factores de crecimiento y diversas proteínas puede impulsar estos avances así
como ayudar a las técnicas quirúrgicas “clásicas”
a reducir el número de complicaciones y a ofrecer una recuperación más rápida. En este sentido,
es muy sugestiva la idea de conseguir una rápida reincorporación a la práctica deportiva en lesiones de ligamento cruzado intervenidas. La utilización de factores de crecimiento –y, en concreto,
de gel de plaquetas– iría teóricamente encaminado a acelerar la maduración de la plastia hacia un
nuevo ligamento, proceso conocido como “ligamentatización de D’Amiel”(18).
Cuando hablamos de factores de crecimiento derivados de plaquetas, conviene recordar
que no todos los equipos del mercado obtienen
la misma concentración de plaquetas ni mantienen el mismo grado de asepsia en la obtención de estos factores y, por tanto, podrían no
ejercer la misma acción y eficacia biológica(19).
Es conveniente señalar que estos factores por
sí solos, sin una técnica adecuada y sin una co-
Tabla 2
Datos clínicos y analíticos comparativos entre los dos grupos de pacientes
Edad
Sexo
PCR 1
PCR 2
VAS
PER1
PER2
IKDC
Grupo de control
26,6
18 H
7M
1,57
mg/dL
1,12
mg/dL
2,3
1,8 cm
1,4 cm
76 % A
16 % B
4 % C
Grupo Gel
26,1
21 H
4M
1,11
mg/dL
0,69
mg/dL
2,6
1,5 cm
1,3 cm
76 % A
24 % B
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
13
¿Es de utilidad el gel de plaquetas en la cirugía del ligamento cruzado anterior?
rrecta estabilización de la plastia, no ofrecen
eficacia alguna. Los factores de crecimiento derivados de las plaquetas como cualquier otro
factor no suplirán las deficiencias técnicas cometidas durante la cirugía.
Existen diversos estudios de laboratorio in vitro en animales sobre los factores de crecimiento derivados de plaquetas y su función en la
reparación de tejidos. Otros estudios realizados por cirujanos maxilofaciales y plásticos hablan de la eficacia del gel de plaquetas sobre
la consolidación ósea y la cicatrización de heridas, aunque en nuestra opinión existen diferencias estructurales de los huesos a considerar,
teniendo en cuenta las características del hueso mandibular, de osificación membranosa, con
respecto a los huesos largos de osificación encondral. En la actualidad y en la práctica diaria,
es un hecho conocido que el gel de plaquetas
favorece la curación y cicatrización de las heridas siempre y cuando se deposite sobre un lecho sangrante(20). El único trabajo clínico que
hemos logrado encontrar sobre la eficacia del
gel de plaquetas en la cirugía del LCA es un estudio retrospectivo; éste concluye que el gel es
eficaz, al encontrar una más rápida incorporación de la plastia en el túnel óseo tibial y obtener un mejor resultado clínico funcional(15).
Nuestro trabajo ha pretendido verificar alguno de estos aspectos mediante un estudio prospectivo aleatorizado, y ha tratado de aportar,
por una parte, datos objetivables, comparables
y medibles y, por otra, el análisis de un radiólogo que no conocía el grupo al que pertenecía la
RM de la rodilla analizada.
El objetivo primordial en la reconstrucción del
LCA es conseguir restablecer la estabilidad de la
rodilla, y para ello existen hoy día diversas técnicas e injertos universalmente aceptados como
donantes. En nuestro caso, hemos empleado
en todos nuestros pacientes el aloinjerto HTH
(hueso-tendón-hueso), de eficacia demostrada
por estudios prospectivos comparativos y aleatorizados con autoinjertos(21-24).
El aloinjerto facilita la técnica quirúrgica, y el
dolor que refieren los pacientes después de la
cirugía con independencia del grupo asignado
es realmente bajo, probablemente en relación
con la pulcritud de la técnica y a la no extracción de un injerto del propio paciente. Además
tiene otras ventajas, al preservar las estructuras
donantes del propio paciente tanto del tendón
rotuliano como de la pata de ganso, con la con14
siguiente disminución del tiempo operatorio.
Para practicar de forma casi rutinaria las plastias con aloinjertos, es una ventaja notable disponer de un banco de huesos y tejidos.
Los resultados de los parámetros que recogen inflamación, como el diámetro de las rodillas a dos niveles volumétricos y los datos analíticos de respuesta inflamatoria, no muestran
diferencias significativas, pero sí una tendencia
a la significación de algunos de ellos que deben
ser confirmados.
El propósito principal de este estudio ha sido
valorar si los factores de crecimiento de las plaquetas favorecen la integración del injerto, con
una maduración acelerada del mismo, y en definitiva, si contribuyen a una mejor y más rápida recuperación clínica y funcional del paciente. La realidad es que el resultado clínico global
de nuestros pacientes es muy satisfactorio en
ambos grupos: los datos clínicos al año de la cirugía no muestran diferencias significativas y,
aunque continuamos realizando el seguimiento
de estos pacientes, no parece que vayan a mostrar diferencias en el futuro.
Los resultados radiológicos confirman que la
técnica realizada es muy reproducible; por tanto, ambos grupos son comparables, ya que no
existen diferencias estadísticamente significativas en la orientación, la uniformidad, grosor del
ligamento, la presencia de cajón y dirección de
los túneles tanto femoral como tibial.
La única diferencia con tendencia a ser significativa ha sido la mayor uniformidad de la plastia y el aumento de la intensidad de señal en T2
del grupo Gel de significación incierta, pero que
podría interpretarse como una mayor actividad
en la remodelación de la plastia.
No podemos negar que desconocemos todavía muchas de las acciones de los factores de
crecimiento, las concentraciones a las que actúan y el teórico riesgo potencial de producir
reacciones adversas o negativas; por tanto, hay
que seguir estudiando e investigando en esta
línea de trabajo, aportando nuevos estudios experimentales y clínicos. En este sentido, para
tratar de confirmar o desmentir los indicios positivos obtenidos en este trabajo, nosotros mismos estamos ampliando el estudio con el mismo protocolo a un mayor número de pacientes,
y en un futuro próximo esperamos aportar nuevos datos.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
J.R. Valentí, G. Mora, A. Valentí
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15
Tratamiento artroscópico
del síndrome de hiperpresión
externa de rótula
en adolescentes
R. Ullot Font, S. Cepero Campà, M. Bojardós Puertas
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona
Correspondencia:
R. Ullot Font
Servicio de COT. Hospital Sant Joan de Déu
Passeig Hospital Sant Joan de Déu, 2
08950 Esplugues de Llobregat (Barcelona)
Correo electrónico: [email protected]
Objetivo: En este trabajo valoramos el tratamiento por
vía artroscópica del síndrome de hiperpresión externa de
rótula en adolescentes.
La liberación del alerón externo mejora la clínica de la
hiperpresión externa de rótula; puede practicarse a cielo
abierto o por vía artroscópica.
Material y métodos: Presentamos un estudio retrospectivo comprendido entre los años 2000 y 2004 en que
se trataron 32 pacientes diagnosticados de síndrome de
hiperpresión externa de rótula (24 mujeres y 8 hombres)
con edades entre los 10 y los 19 años (media de edad:
15,27 años), 21 rodillas derechas y 14 izquierdas (3 casos
bilaterales). En total, 35 casos.
Los pacientes acuden con clínica de dolor predominante en
cara anterior y externa de rótula que dificulta la actividad
deportiva y, en ocasiones, la cotidiana. Son estudiados
mediante Rx y TAC. Se realiza la artroscopia seccionando el
alerón externo mediante vaporizador.
Resultados: Esta patología es frecuente en adolescentes
de sexo femenino, con predominio de la rodilla derecha.
Tras el tratamiento quirúrgico, la sintomatología desaparece al mes y la mayoría de los pacientes vuelve a las
actividades de la vida diaria a los 3 meses posoperatorios,
sin necesidad de realizar RHB.
Conclusiones: Pese a que algunos autores defienden el
tratamiento por vía abierta, consideramos que la cirugía
artroscópica ofrece mejores resultados en el tratamiento
de la hiperpresión externa de rótula.
Palabras clave: Síndrome de hiperpresión externa de rotula. Liberación de alerón rotuliano externo artroscópico.
Adolescente.
16
Arthroscopic treatment for lateral patellar compression syndrome in adolescents
Purpose: We value the results of the treatment by arthroscopic for patella external hiperpressure.
The lateral retinacular release of the patella improvement
the clinic hiperpressure. These release be practiced to open
surgery or by arthroscopic way.
Methods: We present a retrospective study since 1996 to
2004, treated 32 patients d iagnosed of patella external
hiperpressure (24 women and 8 men), ages from 10-19
years (mean age 15.27 years), the lesion involved the right
knee in 21 cases and 14 left (3 bilateral cases). The patients
present pain predominant in external and previous face of
patella that complicates the sports activity and the routine
one. They are studied by means of X-ray and CT-scan. The
arthroscopic is carried out by lateral retinacular release.
Results: This is a frequent pathology in female adolescents, whith predominance of the right knee. After the surgical processing, the symptoms disappear in a month; the
majority of patients returns to the daily live activities in the
3 postoperative months, without need any physiotherapy.
Conclusions: Despite that they are authors that defend
the treatment by open way; we consider that the arthroscopic surgery offers better results in the treatment of
lateral patellar compression syndrome.
Significance: We must point out the importance to take of
patella external hiperpressure to prevent the osteoarthritis.
Arthroscopic lateral retinacular release results were satisfactory in all cases.
Key words: Lateral patellar compression syndrome. Arthroscopic lateral retinacular release. Adolescent.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007 (16-20)
R. Ullot, S. Cepero, M. Bojardós
INTRODUCCIÓN
MATERIAL Y MéTODOs
La compresión lateral de la rótula se refiere a
rodillas que presentan dolor rotuliano que se
agrava con actividades en flexión, sin episodios
de inestabilidad severa. Esta patología predomina en pacientes jóvenes, que se ven incapacitados para sus actividades diarias o deportivas.
El síndrome de hiperpresión externa de rótula
(SHER) es una afección que aparece por primera
vez en la literatura médica en 1979 descrito por
Ficat(1). Afecta predominantemente al sexo femenino, con incidencia máxima en la segunda
y la tercera década de la vida. El síntoma fundamental es el dolor y la aprehensión.
Se caracteriza por una tensión retinacular lateral excesiva que actúa sobre la rótula, que
puede permanecer estable en el surco o presentar cierta exteriorización, pero que en ningún caso provoca ningún episodio de subluxación o luxación de la misma(2-6).
A pesar de que muchos pacientes mejoran
con el tratamiento conservador (AINE, reposo,
fisioterapia para potenciar la musculatura cuadricipital), otros no tienen los mismos beneficios y deben ser sometidos a cirugía.
Existen diferentes técnicas quirúrgicas (liberación lateral abierta o artroscópica, realineamiento proximal y liberación lateral, realineamiento distal)(7,8).
El objetivo de este estudio es demostrar que
la liberación artroscópica es una técnica que
ofrece muy buenos resultados en el tratamiento
del SHER en pacientes adolescentes(8-12).
Presentamos un estudio retrospectivo comprendido entre los años 2000 y 2004 en que se trataron 32 pacientes diagnosticados de SHER (24
mujeres y 8 hombres), con edades comprendidas entre los 10 y los 19 años (media de edad:
15,27 años), 21 rodillas derechas y 14 izquierdas (3 casos bilaterales). En total, 35 casos.
La edad de inicio de la sintomatología es
de 13,5 años de media (intervalo: 8-17 años),
prácticamente sin diferencias entre sexos (mujeres; 13,5 años; hombres: 13 años) (Figura 1).
Dado que la sintomatología inicial es en algunos casos poco acentuada, la primera visita en
consultas puede demorarse desde pocos meses
hasta varios años.
Ninguno de los pacientes ha sufrido previamente ningún episodio de luxación o subluxación de rótula, y en la clínica destaca el dolor de
predominio en cara anterior y externa de la rótula. Este dolor les incapacita para la práctica de
actividades deportivas y en la mayoría de casos
(27 pacientes) dificulta la vida cotidiana, aunque hemos de señalar que la mayor parte de
los pacientes son niñas que no realizan ninguna actividad deportiva habitual excepto el deporte escolar.
En la exploración física, todos los pacientes
presentan un balance articular completo de la
rodilla. Un 50 % presentan la rótula centrada y
en el otro 50 % se puede apreciar cierta exteriorización de la misma.
Las maniobras de cepillo y placaje fueron positivas en un 75 % de los pacientes (24 casos), aunque la
maniobra de aprehensión sólo
15
fue positiva en el 25 % de los
mismos (8 casos).
Mujeres
Otros signos y síntomas fueron:
Hombres
• Hipermovilidad rotuliana en
10
5 casos.
• Episodios de dolor e impotencia funcional o sensación de
bloqueo en 8 casos.
5
• Rótulas altas en 3 casos.
• Atrofia de cuádriceps en 4
casos.
• Episodios de derrame ar0
ticular frecuentes en 1 caso.
07-09
10-12
13-15
16-18
• Otros puntos selectivos de
dolor (pata de ganso, tendón
rotuliano) en 1 caso.
Figura 1. Número de casos según la edad de inicio y el sexo.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
17
Tratamiento artroscópico del síndrome de hiperpresión externa de rótula en adolescentes
Figura 2. La radiología muestra exteriorización de
rótulas.
Figura 3. En las Rx axiales se aprecia cierta basculación
de rótulas.
Se realiza un estudio radiológico mediante
Rx, TAC y, ocasionalmente, RMN.
Las Rx simples (anteroposterior, perfil y axial
de rótula a 30° de flexión) suelen ser normales;
en algunos casos se encontró cierta exteriorización de la rótula (Figuras 2 y 3), y en 4 casos se
encontraron rótulas altas (3 y 4).
La TAC convencional no siempre demuestra la
lateralización de la rótula.
En algunos casos se practicó RMN para descartar otras patologías, hallándose:
• Meniscopatía interna en 1 caso.
• Plica sinovial medial en 1 caso.
•Fibroma óseo no osificante en tercio distal
de fémur en 1 caso.
•Condromalacia rotuliana en carilla externa
en 3 casos.
EL TAGT (en extensión de rodilla y rotación
neutra), realizado en 16 pacientes (50 % de los
casos), muestra una desviación de las rótulas in-
tervenidas de 18 mm de media, con un intervalo de 10 a 22 mm (consideramos el rango de
normalidad de 10,5 a 19,5, con una media de
15 mm). Cifras dentro de la normalidad.
A todos los pacientes se les indica RHB inicialmente mediante potenciación del cuádriceps
vasto interno, en domicilio, aunque 10 pacientes realizaron RHB dirigida en el centro sin mejoría.
La media de edad del momento de la intervención es de 16 años (2,5 años de media desde la primera visita pero con un intervalo muy
amplio entre 6 meses a 4 años).
El tratamiento artroscópico consiste en la liberación del alerón rotuliano externo mediante vaporizador, y se realiza bajo anestesia general y manguito de isquemia en todos los casos,
comprobándose la medialización/centraje de la
rótula (Figuras 4-6). En 1 caso ésta quedó ligeramente externa tras la liberación.
Figura 4. Aspecto artroscópico de un SHER.
Figura 5. Exteriorización de rótula, con alerón externo tenso.
18
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
R. Ullot, S. Cepero, M. Bojardós
Figura 6. Sección del alerón externo con el vaporizador.
En algunos casos se encontraron otros hallazgos patológicos:
•Condromalacia rotuliana en faceta externa
en 5 casos, en faceta interna en 2.
•Meniscopatía externa en 4 casos (no diagnosticados previamente).
•Plica medial en 3 casos y suprarrotuliano
en 1.
•Cuerpo libre correspondiente a cóndilo femoral interno en 1 caso.
En el posoperatorio se coloca un vendaje
compresivo.
Los pacientes son dados de alta hospitalaria a
las 24 horas posoperatorias.
La primera visita en consultas se realiza a los
10-12 días, en que se retira el vendaje y los
puntos. Durante este tiempo los pacientes han
de realizar deambulación en carga parcial de la
extremidad e iniciación de ejercicios isométricos. En algunos casos se comprueba subderrame articular o un ligero hematoma. Se autoriza
la carga total e iniciación de fisioterapia.
La segunda visita tiene lugar a las 3 semanas
posoperatorias. Se comprueba la desaparición
del derrame y la movilidad prácticamente a límites de la rodilla en la mayoría de los casos.
El alta en consulta puede variar desde los 3
hasta los 6 meses.
RESULTADOS
Se comprueba la desaparición de los síntomas
al cabo de 1 mes posoperatorio.
La mayoría de los pacientes vuelve a las actividades de la vida diaria en 3 meses sin necesidad de realizar RHB.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
Hay que mencionar que la mayoría de los pacientes son niñas que no realizan práctica deportiva habitual. Los individuos que practicaban
deporte habitualmente (10) iniciaron la actividad deportiva a los 4-6 meses.
Como complicaciones encontramos:
• 7 casos de derrame articular discreto y en 4
casos moderado, que no precisaron punción.
•1 caso con derrame articular importante
que precisó artrocentesis evacuadora.
•5 casos con atrofia de la musculatura cuadricipital.
•Ningún caso de infección ni de limitación
del balance articular.
En 6 pacientes se precisó RHB dirigida posoperatoria (media: 2 meses).
En 5 casos se ha perdido el seguimiento tras
la tercera visita en la consulta.
Registró buena evolución en los primeros 6
meses 1 caso; después repitió clínica de aprehensión, pero con actividades cotidianas normal.
Se dio 1 caso con persistencia de episodios de
dolor e impotencia funcional.
Los resultados se clasifican según la escala siguiente:
1. Excelentes
• No dolor ni atrofia
• Movilidad normal
• Reinicio actividad cotidiana y deportiva
2. Buenos
• No dolor ni atrofia
• Movilidad normal
• Actividad cotidiana normal, dolor en
deporte
3. Regulares
• Molestias o atrofia
• Movilidad normal con dolor
• Actividad cotidiana con molestias.
No actividad deportiva
4. Malos
• Dolor o atrofia
• Limitación del balance articular
• No actividad cotidiana ni deportiva
En nuestro estudio los resultados se desglosan en excelentes: 22 (62,85 %), buenos: 11
(31,42 %), regulares: 2 (5,71 %) y malos: 0.
19
Tratamiento artroscópico del síndrome de hiperpresión externa de rótula en adolescentes
CONCLUSIONES
Tal como aparece en la literatura, esta patología
es más frecuente en adolescentes del sexo femenino (relación 3 a 1 en nuestro estudio) con
predominio de la rodilla derecha.
Consideramos que la cirugía artroscópica
constituye una técnica eficaz, menos agresiva
que la cirugía abierta y con mejores resultados
en términos estéticos, a la vez que ofrece una
recuperación rápida de la sintomatología(9‑13).
Esta técnica no condiciona una posible cirugía
a posteriori.
Teniendo en cuenta que la hiperpresión crónica de la carilla lateral y la hipopresión de la carilla medial de la rótula conducirán a cambios degenerativos del cartílago rotuliano y a la artrosis
femororrotuliana externa(1,2,5), concluimos que
con la liberación del alerón externo logramos
frenar, o al menos enlentecer, esta evolución
natural del síndrome de hipertensión externa
de la rótula a dicha artrosis femoro­rrotuliana.
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
Tratamiento de las
roturas del LCA con
plastias de isquiotibiales.
Sistema EndoButton®
M. Barrios Caldentey, J. Boronat Rom, J. Estarellas Roca,
J.A. Morales Molina, F. Rodríguez Segura
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Hospital San Juan de Dios. Palma de Mallorca
Correspondencia:
Miguel Barrios
Falcó, 24 - bajos C
07181 Calvià (Mallorca)
Correo electrónico: [email protected].
Se han desarrollado infinidad de técnicas y sistemas de
fijación para el tratamiento de las roturas completas del
ligamento cruzado anterior (LCA).
En nuestro servicio, desde hace prácticamente dos años, se
vienen empleando de manera sistemática los tendones del
semitendinoso y del recto interno para el tratamiento de las
roturas primarias, con múltiples sistemas de fijación (EndoButton®, Transfix®, Rigidfix®).
Se expone en este trabajo nuestra experiencia con la plastia
de ST-RI y el sistema de fijación EndoButton.
Creemos que se trata de una técnica de fácil ejecución,
simple y al mismo tiempo muy resistente, que permite la
incorporación laboral y deportiva de forma rápida.
Management of ACL tears with MM. ischiotibiales tendon plasties. The EndoButton® system. A considerable
number of techniques and fixation systems have been developed for the management of complete tears of the anterior
cruciate ligament (ACL). In our Service, and since practically
two years ago, we have been systematically using the ‘M.
semitendinosus’ (MST) and ‘M. gracilis’ (MG) tendons for
the repair of primary tears, with a wide variety of fixation
systems (EndoButton®, Transfix®, Rigidfix®). We here present
our experience in the use of MST-MG plasties with the EndoButton® fixation system. We consider this to be a simple
and easy and at the same time highly resistant technique,
which allows for a rapid return to work and sports activities.
Palabras clave: EndoButton®. Tendones de semitendinoso y
recto interno. Ligamento cruzado anterior.
Key words: EndoButton®. ‘M. semitendinosus’ and ‘M. gracilis’ tendons. Anterior cruciate ligament.
INTRODUCCIÓN
Desde abril del año 2005 hasta junio de 2006,
se han realizado 40 reconstrucciones del LCA
mediante plastia de semitendinoso más recto interno (st-ri), y sistema de fijación EndoButton.
MATERIAL Y MÉTODOS
De las 40 reconstrucciones, 32 eran de varones y 8 de mujeres; 25 correspondían a la rodilla izquierda y 15 de la derecha; ninguna de las
plastias se desarrolló “en caliente”, sino que se
dejaron “enfriar” durante unas semanas, a lo
largo de las cuales los pacientes fueron sometidos a rehabilitación con potenciación sobre
todo de isquiotibiales más ortesis para ligamentos cruzados.
No se apreció ninguna rotura aislada del LCA,
y sí lesiones a nivel de otras estructuras como(1):
•Desinserciones periféricas del menisco interno.
•Roturas en asa de cubo de ambos meniscos.
•Otros tipos de roturas meniscales (horizontales, oblicuas, etc.).
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007 (21-24)
21
Tratamiento de las roturas del LCA con plastias de isquiotibiales…
•Rotura del LCP.
• Lesiones a nivel del ligamento colateral medial.
Uno de los pacientes era varón de 31 años, con
genu varo importante, al cual se le planteó la posibilidad de realizar la plastia y osteotomía de adición
interna con placa de Puddu. El paciente rechazó la
osteotomía en el mismo acto quirúrgico, y la misma fue realizada a los 9 meses de la plastia.
En cuanto a las complicaciones, no se ha producido ninguna en el acto quirúrgico y la técnica se ha desarrollado con total normalidad.
Cabe destacar que en un caso se tuvo que liberar la isquemia debido a un “fallo” en la longitud del EndoButton; eso nos hizo perder tiempo y se liberó la isquemia.
En el posoperatorio, se han producido:
• 1 caso de hematoma a nivel del gemelo interno. Se realizó ecografía que lo reveló, probablemente por sección de alguna brida gemelar;
el paciente fue sometido a tratamiento con antibiótico, AINE y reposo, y se recuperó.
•2 casos de seroma a nivel de la herida de
toma de injertos, solucionado con tratamiento
local y antibiótico.
•1 caso de tromboflebitis venosa superficial, que se resolvió con reposo sobre férula de
Braun, antibióticos y AINE.
Una vez hecho esto, se procede a la extracción de los tendones de la pata de ganso a través de una incisión de 3,5 cm a 1 cm de la TTA
en dirección oblicua hacia proximal (Figura 2).
Para la extracción se dispone de un set de material específico (Figura 3).
En el acto de extracción de la plastia se debe
tener sumo cuidado para no lesionar las ramas
del nervio safeno, responsable en ocasiones de
neuralgias por neuromas cicatriciales(2).
Se procede a la extracción de los tendones del
semitendinoso y del recto interno (Figura 4).
Mientras un cirujano pretensiona la plastia
(Figura 5), otro realiza el brocado de túneles tibial y femoral (Figura 6).
La pretensión se debe realizar a 8 kg durante 10 minutos.
Figura 2. Extracción RI y ST.
TÉCNICA
1. Colocación del paciente con la rodilla en
flexión de 90° sobre pernera, y colocación de
manguito de isquemia (Figura 1).
2. Tiempo artroscópico: se reparan las lesiones
meniscales asociadas, se procede a limpieza de
la escotadura de los restos del LCA(1).
Figura 3. Instrumental.
Figura 1. Colocación del paciente.
22
Figura 4. Extracción ST y RI.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
M.Barrios, J.Boronat, J.Estarellas, J.A. Morales, F. Rodríguez Segura
Figura 5. 8 kg, 10 min.
Figura 6. Túneles tibial y femoral. Brocas de 9 mm.
Figura 7. Paso del complejo plastia y EndoButton.
Figura 8. Fijación tibial con tornillo interferencial a 2030° flexión.
Se brocan los túneles con broca de 9 mm, o
dependiendo del grosor de la plastia ST-RI, tener en cuenta que al doblar la plastia apareceran 4 fascículos y en ocasiones no pasan por el
túnel de 9 mm.
Al ir anclado el sistema EndoButton a nivel de
la cortical femoral dorsal, es el túnel femoral al
que se le debe prestar mas atención, en el sentido que toda la longitud del EndoButton va a
estar en el interior de dicho túnel.
Por tanto, el tamaño del EndoButton será
igual al del túnel total menos el del túnel de
brocado.
Se deben brocar 10 mm más para favorecer
el giro de la pastilla metalizada del EndoButton.
Se pasa una aguja guía desde el túnel tibial
hacia el femoral saliendo por la cara dorsal del
muslo, se enhebran las suturas a dicha aguja con el complejo plastia más EndoButton y se
estira en dirección hacia arriba hasta sentir que
la pastilla metálica del EndoButton apoya en la
cortical dorsal femoral (Figura 7).
Para finalizar, y con la rodilla situada en flexión de unos 20-30°, se coloca un tornillo interferencial reabsorbible a nivel del túnel tibial
(Figura 8).
RESULTADOS
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
Hay varias escalas para la valoración de resultados en el seguimiento del tratamiento de las roturas del LCA, como son la escala de Lysholm
(Tabla 1), Cincinatti, AAOS, IKDC(3). Nosotros
hemos seguido la primera.
Hay que reseñar que todos los pacientes siguieron tratamiento rehabilitador con máquina de CPM.
Se valoraron dentro de la escala los parámetros de: cojera; si empleaban soporte para desplazarse o no; si sufrían episodios de bloqueo,
inestabilidad, dolor, edema, problemas al subir
escaleras; y si presentaban problemas al colocarse de cuclillas(4).
Conclusiones
Con los resultados establecidos a nivel de la escala de Lysholm, podemos darnos por satisfechos en cuanto a la eficacia de la técnica, tanto a nivel de la sencillez de la misma como por
el hecho de que la vuelta al trabajo y al deporte por parte de los pacientes se realiza de forma
rápida y segura.
Se trata de una técnica en la que las compli23
Tratamiento de las roturas del LCA con plastias de isquiotibiales…
Tabla 1
Escala de Lysholm aplicada al estudio
Pacientes Porcentaje
COJERA
• Ninguna
37
92,5 %
• Leve
3
7,5 %
40
100 %
2
5 %
• Nunca
37
92,5 %
• Rara en atletismo
2
5 %
•  Frecuente en atletismo
1
2,5 %
• Ocasional
0
0 %
• Actividad diaria
0
0 %
• Ninguno
30
75 %
• Leve
7
17,5 %
• Marcado
0
0 %
• Actividad intensa
2
5 %
• Marcha más de 2 km
1
2,5 %
40
100 %
• Sin problemas
38
95 %
• Leve limitación
2
5 %
• Sin problema
35
87,5 %
• Leve limitación
5
12,5 %
• Excelente
28
70 %
• Buena
9
22,5 %
• Aceptable
3
7,5 %
caciones tanto intra como posoperatorias no
son frecuentes, y además permite ser más “benevolente” en cuanto a algún pequeño fallo de
la misma que pudiera surgir.
Creemos también que la técnica con isquiotibiales es muy segura y que no presenta las complicaciones a nivel de la articulación femororrotuliana que podría presentar el HTH(5).
SOPORTE
• Ninguno
BLOQUEO
• Ocasional
INESTABILIDAD
DOLOR
Bibliografía
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actuales y controversias. Madrid: Médica Panamericana (cap. 3). p. 37-53.
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5 Ullot Font R. Tratamiento de la lesión del LCA en
adolescentes mediante plastia HTH. Cuadernos de
Artroscopia 2005; 12 (24): 18-23.
EDEMA
• Ninguno
SUBIR ESCALERAS
CUCLILLAS
PUNTUACIÓN TOTAL
24
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
Técnica y recomendaciones para
la fijación femoral con CrossPin
A. Almazán
Cirugía Artroscópica y Lesiones Deportivas.
Hospital Ángeles Metropolitano. México D.F.
Correspondencia:
Arturo Almazán
Hospital Ángeles Metropolitano
Torre Diamante, consultorio 730
Tlacotalpán 59
Col. Roma Sur, Del. Cuauhtémoc, CP 06760
México D.F.
Correo electrónico: [email protected]­
Nuestro objetivo es describir la técnica quirúrgica del Cross­
Pin y, basándonos en nuestra experiencia, mostrar algunas
recomendaciones para agilizar el procedimiento y para
minimizar incidentes y complicaciones transoperatorias.
El sistema CrossPin proporciona una fijación femoral trans­
versal en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior
utilizando injerto de tejidos blandos. La ventaja de esta téc­
nica quirúrgica es que permite visualizar el túnel transverso
y el punto exacto de fijación femoral. El sistema soporta
una fuerza de tracción de más de 1.700 N, superior a la de
otros sistemas.
Technique and tips for femoral CrossPin fixation. The
purpose is to describe the CrossPin surgical technique and
based upon our experience recommend some technical
pearls to minimize intraoperative incidents and complica­
tions. The CrossPin system provides a transverse femoral
fixation for the anterior cruciate ligament reconstruction
using soft tissue grafts. The main advantage of this tech­
nique is that the surgeon can actually see the exact point
of fixation of the femoral implant. The system pull out
strength is over 1700N which is superior to other available
systems.
Palabras clave: Ligamento cruzado anterior. Reconstrucción.
Fijación. Sistema transfictivo.
Key words: Anterior cruciate ligament. Reconstruction. Fixation. Transfictive system.
S
e han descrito diversas técnicas para la re‑
construcción del ligamento cruzado ante‑
rior (LCA) utilizando como injerto los ten‑
dones de los músculos isquiotibiales. Se
ha demostrado que la fijación utilizando úni‑
camente tornillos de interferencia no es lo sufi‑
cientemente rígida para la realización de activi‑
dades de la vida diaria ni para los protocolos de
rehabilitación modernos(1). Por otro lado, las téc‑
nicas de suspensión se han relacionado con el
ensanchamiento del túnel femoral por el llama‑
do “efecto Bungee”(2‑4). Un estudio reciente ha
demostrado que los injertos cuádruples de is‑
quiotibiales fijados con técnicas modernas pro‑
porcionan mejores niveles de estabilidad que
las reconstrucciones con injerto de hueso-ten‑
dón-hueso, alguna vez consideradas como el
patrón de referencia(5).
Las técnicas de fijación con pernos transficti‑
vos fueron desarrolladas para mejorar la fijación
del injerto en el túnel femoral. En estas técni‑
cas, la fijación se logra mediante un perno que
atraviesa perpendicularmente el túnel femoral
atrapando al injerto. Este método mejora las
propiedades biomecánicas de la fijación femo‑
ral, logrando cargas de falla por arriba de los
800 N(1,6,7), con lo que supera el requisito acep‑
tado de 500 N para realizar adecuadamente un
protocolo agresivo de rehabilitación(8,9). Ade‑
más se ha demostrado en estudios clínicos que
este método es comparable a otros sistemas de
fijación(10-13).
El sistema CrossPin (ConMed, Largo, FLA,
EUA) proporciona una fijación femoral trans‑
versal. A diferencia de otras técnicas, la téc‑
nica quirúrgica y el diseño innovador del im‑
plante permiten al cirujano visualizar el túnel
transverso y el punto exacto de fijación femo‑
ral. Con este sistema, el injerto se suspende
de un arnés, y un perno de fijación atraviesa al
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007 (25-33)
25
Técnica y recomendaciones para la fijación femoral con CrossPin
arnés y no el espesor del injerto. Las pruebas
de laboratorio han demostrado que el siste‑
ma soporta una fuerza de tracción de más de
1.700 N(14), superior a la de otros sistemas(1,6,7).
INSTRUMENTOS Y DISEÑOS
DEL IMPLANTE
El sistema incluye los implantes y la instrumen‑
tación para asegurar una adecuada fijación
transversal del injerto.
La guía en U, que es una guía externa, tiene
dos componentes: el marco de inserción y la va‑
rilla posicionadora. Esta última se ajusta en los
túneles y está disponible en diámetros de 8 y 9
mm. Para crear el túnel transverso se utiliza una
broca de diseño especial, la misma que para to‑
dos los procedimientos sin importar el tamaño
de la rodilla ni la longitud de los implantes. La
punta de la broca atraviesa la punta de la varilla
posicionadora, lo cual asegura la intersección
de los implantes (Figura 1).
El implante esta constituido por dos partes: el
arnés y el perno CrossPin (Figura 2).
El arnés, compuesto de una pastilla de PLLA
autorreforzado de 8 o 9 mm de diámetro,
cuenta con un ojal central para el paso del per‑
no CrossPin. Unido a este arnés, hay un asa de
Figura 1. Broca CrossPin enganchando la varilla posicionadora.
sutura Dyneema® donde el injerto se suspende.
En su porción más proximal tiene una sutura
para traccionar proximalmente durante su paso
a través de los túneles.
El perno CrossPin se fabrica igualmente de
PLLA autorreforzado y está disponible en tres
diferentes longitudes (40, 45, 50 mm) y va pro‑
visto de una sutura en su punta para traccionar‑
lo durante su colocación. Para mantener acce‑
sible la entrada al túnel transverso, existe una
cánula transversa que se coloca en la guía en U
y se desliza sobre la broca.
TÉCNICA QUIRÚRGICA CON
TENDONES DE ISQUIOTIBIALES
Preparación del injerto
Los tendones del M. semitendinosus y M. gracilis se obtienen de acuerdo con la preferencia
del cirujano. Ambos tendones son medidos y
cortados a una longitud entre 20 y 22 cm. Una
vez que se han limpiado, cada extremo de los
injertos es suturado individualmente con pun‑
tos anclados utilizando una sutura no absorbi‑
ble número 2. Se debe medir el diámetro del
injerto en sus porciones femoral y tibial (Figura 3); estas medidas determinarán el tamaño
adecuado del diámetro de los túneles y del ar‑
Figura 2. Sistema CrossPin: arnés (morado) y perno
transfictivo, ambos con sus suturas líder.
Figura 3. Medición
del diámetro del
injerto.
26
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
A. Almazán
Una vez ensamblada la guía en U utilizando la
varilla posicionadora del diámetro apropiado
(8 o 9 mm), se inserta a través del túnel tibial y
bajo visión artroscópica se introduce en el túnel
femoral hasta topar en el fondo. La varilla po‑
sicionadora cuenta con marcas láser para com‑
probar la profundidad de su inserción. La guía
en U debe colocarse lateralmente en la rodilla y
orientarse paralela al piso, de tal manera que,
al introducir la broca CrossPin, ésta apunte ha‑
cia el cóndilo femoral lateral.
Figura 4. Injerto montado en el arnés.
Figura 5. La medición en la broca transversa indica el tamaño correcto del perno transfictivo. (Cortesía de ConMed-Linvatec.)
nés CrossPin. El arnés CrossPin será selecciona‑
do según el diámetro del injerto en su porción
femoral. Las cuatro bandas del injerto se mon‑
tan sobre el asa de sutura del arnés (Figura 4).
Creación de túneles
Artroscópicamente se hace la resección del mu‑
ñón del LCA y, en caso necesario, escotaduro‑
plastia. Utilizando la guía tibial a 55° se hace la
perforación tibial al mismo diámetro que el in‑
jerto en su porción tibial. La dirección del túnel
tibial debe estar cerca de los 60°-65° en el pla‑
no coronal(15,16) para que, al hacer la perforación
femoral con técnica transtibial, nos permita te‑
ner una colocación más baja del túnel femo‑
ral. El túnel femoral debe ser del mismo diá‑
metro que el injerto en su porción femoral y se
recomienda una longitud de 35 mm. No es re‑
comendable perforar menos de 30 mm en el
fémur.
Colocación de la guía en U y medición
de la longitud de la cortical
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
Selección del perno CrossPin
y creación del túnel transverso
Para identificar el punto de entrada en la piel,
se inserta la broca CrossPin en la guía en U y se
avanza hasta que toque la piel marcando el si‑
tio de entrada. Con un bisturí se realiza una pe‑
queña incisión lo suficientemente amplia como
para que pase la broca.
Para determinar la longitud adecuada del per‑
no transficitvo CrossPin, se debe presionar fir‑
memente la broca contra la superficie de la
cortical lateral del fémur y, sin perforar, leer la
marca láser de la broca en el punto donde ésta
entra en la apertura de la guía en U (Figura 5).
Una vez determinada la longitud del perno
transficitvo CrossPin, se perfora el túnel trans‑
verso introduciendo la broca hasta que tope
completamente contra el cuerpo de la guía en
U.
A medida que la broca se retira del túnel ma‑
nualmente, se empuja la cánula transversa
dese­chable hacia el interior del túnel transver‑
so para evitar que el tejido blando se introduzca
en el túnel, circunstacia que dificultaría la colo‑
cación del artroscopio y del implante en el tú‑
Figura 6. La cánula transversa
permanece en el
túnel transverso
facilitando la entrada de los instrumentos e implantes. (Cortesía
de ConMed-Linvatec.)
27
Técnica y recomendaciones para la fijación femoral con CrossPin
Figura 7. La
sutura líder
del arnés
es montada en el clavo guía pasa injerto.
(Cortesía de
ConMedLinvatec.)
Figura 8. Vis­
ta artroscópica del arnés en su
entrada al
túnel femoral.
ción, es decir, se ha de observar per‑
fectamente circular el ojal del arnés.
Fijación femoral
Con el arnés insertado y orientado
adecuadamente, se procede a retirar
el artroscopio del túnel lateral y se
pasa manualmente un clavillo guía
a través del túnel femoral transver‑
sal y del ojal del arnés hacia la parte
medial del túnel transversal. Cuan‑
Figura 9. Artroscopio en el túnel transverso verificando que el arnés se
do éste no avance más, se le monta
encuentra centrado en el túnel. (Cortesía de ConMed-Linvatec.)
un perforador neumático para intro‑
ducirlo hasta que emerja por la parte
medial del muslo. Para confirmar la adecuada
nel (Figura 6).
colocación del clavillo pasainjerto se traccionan
Paso del injerto
distalmente las suturas del injerto; si no se pro‑
duce desplazamiento de éste, se confirma la in‑
El injerto de isquiotibiales se introduce en la ro‑
tersección del clavillo guía con el arnés.
dilla utilizando el clavillo guía. Se pasa la sutura
Se hace pasar la sutura líder del perno trans‑
líder del arnés a través del ojal del clavillo guía,
ficitivo CrossPin a través del ojal del clavillo
y se tracciona proximalmente para introducir el
guía. Se retira manualmente el clavillo del túnel
injerto a través del túnel tibial y hacia el inte‑
transverso jalándolo desde el lado medial hasta
rior de la articulación y túnel femoral. Es muy
que salga completamente de la rodilla. De esta
importante mantener la alineación del arnés: el
manera, la sutura líder del perno CrossPin atra‑
ojal debe mantenerse siempre paralelo a la per‑
vesará el túnel transverso del arnés y saldrá por
foración transversal femoral (Figura 7). Intrar‑
el lado medial de la rodilla. Se puede introdu‑
ticularmente es conveniente visualizar y, de ser
cir el artroscopio al túnel transverso nuevamen‑
necesario, guiar el arnés con un gancho palpa‑
te para visualizar el pase de la sutura líder a tra‑
dor para mantener su orientación en el paso
vés de ojal del arnés (Figura 10).
hacia el túnel femoral (Figura 8).
Suavemente se tracciona la sutura líder del
El arnés con el injerto debe quedar completa‑
perno CrossPin hasta que entre en el túnel
mente asentado en el túnel femoral. Para veri‑
transverso; en ese momento, el perno Cross‑
ficar la adecuada colocación del arnés en el tú‑
pin se impacta con un martillo introduciéndolo
nel femoral, se coloca el artroscopio dentro del
hasta que se detenga (Figura 11-A). En ese
túnel femoral transversal (Figura 9). El arnés
momento se procede a comprobar que el bor‑
debe visualizarse completamente insertado en
de del implante se encuentre al nivel, o discre‑
el túnel femoral y con una adecuada orienta‑
30
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
A. Almazán
sutura líder unida a los implantes para retirar‑
las (Figura 12).
Fijación tibial
Se recomienda el tornillo de interferencia BioS‑
crew® XtraLok™ para la fijación tibial. Si se de‑
sea, se puede tensionar el injerto utilizando el
sistema SE™ Graft Tensioner, que proporciona
tensión independiente a cada banda del injerto
y la colocación concéntrica del tornillo XtraLok.
Figura 10. Artroscopio en el túnel transverso verificando
que la sutura líder del implante pase a través del ojal del
arnés. (Cortesía de ConMed-Linvatec.)
tamente por debajo, de la cortical femoral (Figura 11-B).
Se aplica tensión al injerto traccionando las
suturas tibiales para revisar la fijación femoral.
Finalmente, se tracciona un extremo de cada
Figura 11-A. Golpeteo del impactador del implante para colocar el CrossPin en el túnel transverso. (Cortesía de ConMed-Linvatec.)
Recomendaciones
A veces se ignoran pasos importantes para la
realización del procedimiento:
•La varilla posicionadora es sólo de 8 y 9
mm; para injertos de 7 mm se debe utilizar la
de 8 mm.
• La varilla posicionadora debe insertarse por
completo en el fémur. La marca láser se corres‑
ponderá con la profundidad perforada previa‑
mente.
•Retirar siempre el clavillo guía del túnel fe‑
Figura 11-B. Inserción del implante hasta que se encuentre a nivel de la cortical lateral del fémur. (Cortesía de ConMed-Linvatec.)
Figura 13. Separación de las bandas del injerto para ayudar a controlar la rotación a medida que entra en los túneles.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
Figura 12. Vista final de la
fijación femoral. El CrossPin engancha el arnés del
injerto. (Cortesía de ConMed-Linvatec.)
Figura 14. Ojal del arnés centrado en el túnel transverso.
31
Técnica y recomendaciones para la fijación femoral con CrossPin
moral antes de perforar el túnel transverso; de
otra manera, la broca CrossPin no pasará a tra‑
vés de la guía en U o, si lo hace, creará una fal‑
sa vía.
• Medir la longitud del implante CrossPin an‑
tes de perforar el túnel transverso, lo que per‑
mitirá conocer el tamaño apropiado del perno
CrossPin. La medida de la broca es la del im‑
plante a utilizar.
•Es de utilidad introducir el rasurador en la
entrada del túnel transverso para retirar el teji‑
do blando que puede interferir la visualización
al introducir la lente.
• El éxito de esta técnica radica en que el ojal
del arnés debe estar paralelo al túnel transver‑
so, para lo cual debe orientarse desde que en‑
tra en el túnel tibial. Es extremadamente difícil
rotarlo cuando se encuentra dentro de los tú‑
neles óseos; sin embargo, la rotación del injerto
es controlada fácilmente si el cirujano mantie‑
ne las bandas del injerto separadas en dos pa‑
res en su mano (Figura 13). Mientras se trac‑
ciona la sutura del arnés y se prepara el injerto
para entrar en el túnel tibial, el cirujano pue‑
de rotar el injerto para que esté alineado con
la orientación del ojal del túnel transverso. La
visualización artroscópica es de mucha ayuda.
Si el cirujano observa que el arnés se encuen‑
tra ligeramente rotado (< 20°), en ocasiones
se puede corregir la orientación del arnés utili‑
zando el gancho palpador. Si se encuentra cla‑
ramente mal alineado (> 20°), es mejor sacar
el injerto de los túneles y corregir la alineación.
•Una vez que el arnés entra en el túnel fe‑
moral, se cambia el artroscopio al túnel trans‑
verso para visualizar la posición del arnés den‑
tro del túnel. El cirujano debe observar que el
ojal del arnés esté centrado en el túnel trans‑
verso (Figura 14). Esto permitirá que el perno
32
transfictivo CrossPin se introduzca en el ojal del
arnés.
Complicaciones
Durante nuestra curva de aprendizaje con el sis‑
tema CrossPin se presentaron sólo dos inciden‑
tes transoperatorios.
1. En un caso no retiramos el clavillo guía de
la varilla posicionadora, y la broca CrossPin fue
forzada creando una falsa vía.
2. En el segundo caso el perno CrossPin fue
hundido en exceso en el cóndilo femoral late‑
ral. Para evitar este incidente recomendamos,
antes de impactar el implante, insertar el im‑
pactador a través de la incisión de la piel, colo‑
carlo sobre la cortical lateral del fémur y mar‑
car el impactador con un plumín. Esta marca
nos permitirá determinar la profundidad exacta
de inserción del implante, para evitar hundirlo
o dejarlo protruido fuera de la cortical femoral.
Ambos incidentes ya han sido reportados con el
uso de pines transfictivos(17,18).
CONCLUSIÓN
Los resultados que hemos obtenido con el sis‑
tema de fijación femoral CrossPin son alenta‑
dores. Hasta el momento llevamos 6 meses de
seguimiento y todos los pacientes presentan ar‑
cos de movilidad completos, sin signos de Lach‑
man ni pivot shift, con diferencias de 1 mm en
la prueba de manual máximo con el KT 1000
con respecto al lado contralateral. Adicional‑
mente, no hemos encontrado signos radiológi‑
cos de ensanchamiento del túnel.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
A. Almazán
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33
Monoartritis brucelar de rodilla:
tratamiento coadyuvante
mediante sinovectomía
artroscópica
J.R. Caeiro Rey1, E. Vaquero Cervino2, M. Fraga Cabado3, E. Nieto Olano3
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
1
Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela (La Coruña)
2
Fundación Pública Hospital de Verín (Orense). 3 Complejo Hospitalario de Orense
Correspondencia:
José R. Caeiro Rey
Lugar de Monte, 26. Cacheiras
15883 Teo (La Coruña)
Correo electrónico: [email protected]
Se presenta el caso clínico de un adulto joven, veterinario
de profesión, con gonalgia inespecífica para el que se
alcanza el diagnóstico de monoartritis brucelósica. La
sinovectomía artroscópica realizada permite no sólo la
confirmación del diagnóstico sino que actúa como terapia
coadyuvante del tratamiento antibiótico específico de la
enfermedad.
La afectación osteoarticular en la brucelosis es la forma
de manifestación focal más frecuente de este tipo de
zoonosis, por lo que siempre debe ser tenida en cuenta en
el diagnóstico diferencial de una artritis inespecífica, sobre
todo en pacientes con factores de riesgo.
Brucellar monoarthritis on the knee: adjuvant treatment with arthroscopic sinovectomy. The clinical case
of a veterinarian young adult with unspecific gonalgia
in which is unsuspectedly reached the final diagnosis
of brucellar monoarthritis is presented. An arthroscopic
sinovectomy allows not only a diagnosis confirmation but
acts like helping therapy of the disease’s specific antibiotic
treatment. The osteoarticular affectation in brucelosis is
the most frequent form of focal manifestation of this kind
of zoonosis, reason why it must be always considered in
the differential diagnosis of an unspecific arthritis, mainly
in patients with risk factors.
Palabras clave: Brucella. Artritis. Artroscopia. Sinovectomía.
Key words: Brucella. arthritis. arthroscopy. sinovectomy.
INTRODUCCIÓN
La brucelosis es una zoonosis producida por
bacterias del género Brucella (cocobacilos
gramnegativos aerobios, patógenos intracelu­
lares facultativos). Con reservorio en animales
domésticos (B. melitensis en cabras y ovejas;
B. abortus en vacas y B. suis en cerdos), puede
ser transmitida a los humanos bien a través del
consumo de productos lácteos no pasteuriza­
dos o por contacto directo o indirecto con ani­
males infectados.
Presente en todos los países de la zona me­
diterránea, en España están afectadas prácti­
camente todas las comunidades autónomas,
considerándose una enfermedad casi exclusiva­
34
mente profesional en aquellos países con buen
nivel sociosanitario.
Debido a su gran variabilidad clínica y a la di­
ficultad para realizar el cultivo de la bacteria, a
veces puede resultar difícil llegar a su diagnós­
tico final, por lo que la sospecha de brucelosis
siempre debe ser tenida en cuenta en el diag­
nóstico diferencial de una artritis inespecífica,
sobre todo en pacientes con factores de riesgo.
CASO CLÍNICO
Varón de 32 años, veterinario de profesión, sin
otros antecedentes personales de interés, que
presenta una gonalgia de ritmo inflamatorio de
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007 (34-37)
J.R. Caeiro, E. Vaquero, M. Fraga, E. Nieto
Figura 1. Radiología AP y lateral de rodilla derecha.
la rodilla derecha de un mes de evolución, sin
fiebre ni afectación del estado general.
A la exploración de la rodilla el paciente pre­
sentaba tumefacción, derrame articular y limi­
tación dolorosa de la movilidad, así como cierta
fibrilación del compartimento interno.
Se realizaron radiografías simples de la articu­
lación, en la que se apreciaban mínimos cam­
bios degenerativos en dicho compartimen­
to (Figura 1), y una analítica general básica
en la que se constataba una discreta elevación
de los reactantes de fase aguda (fibrinógeno:
619; VSG: 12/33). Por último se practicó una
artrocentesis evacuadora bajo condiciones de
asepsia, en la cual se obtuvieron 80 cm³ de lí­
quido sinovial amarillento de características in­
flamatorias cuyo análisis reveló 1.760 leucoci­
tos/mm3, con un 57 % de polimorfonucleares,
una glucosa de 70 mg/dL y una LDH de 1.578
UI/L.
Ante el cuadro clínico de mono­
artritis inflamatoria con elevación
de LDH, y con la sospecha de una
artritis brucelar o una artritis granu­
lomatosa crónica, se solicitó la co­
laboración del Servicio de Medicina
Interna (Sección de Enfermedades
Infecciosas), que completaron el
diagnóstico del cuadro con un test
de Mantoux y con pruebas de se­
rología de Brucella. Mientras el pri­
mero resultó negativo, el test de
Coombs y el de rosa de Bengala re­
sultaron positivos.
Ante el diagnóstico clínico de
monoartritis brucelósica, se instau­
ró una pauta de tratamiento con doxiciclina
(100 mg/12 h) y rifampicina (900 mg/día) du­
rante 45 días y se indicó una artroscopia como
tratamiento coadyu­vante.
La cirugía artroscópica desveló una sinovi­
tis hipertrófica blanquecina de aspecto mame­
lonado con escasa vascularización (Figuras 2
y 3), así como una meniscopatía degenerativa
en ambos meniscos y una condropatía del cón­
dilo femoral y meseta tibial internos. Se remitió
una muestra del líquido articular y de la mem­
brana sinovial para cultivo, así como una toma
de biopsia sinovial para estudio anatomopato­
lógico. Se completó el acto quirúrgico con una
sinovectomía artroscópica multiportal, una re­
gularización de ambos meniscos y un lavado
profuso de la articulación.
El cultivo del líquido y de la membrana si­
novial resultaron negativos, mientras que el
Figuras 2 y 3. Imagen artroscópica en la que se aprecia una sinovitis hipertrófica blanquecina de aspecto mamelonado
y poco vascularizada.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
35
Monoartritis brucelar de rodilla: tratamiento coadyuvante…
examen histológico demostró una sinovitis
granulomatosa no necrotizante compatible con
sinovitis brucelar.
Tras un posoperatorio sin complicaciones, con
una rápida mejoría del proceso inflamatorio ar­
ticular, el cuadro evolucionó hacia su comple­
ta resolución, con ausencia de repercusión fun­
cional articular (balance articular de 0°-125° a
los seis meses), no habiéndose descrito recidi­
va de la enfermedad durante el primer año de
seguimiento.
DISCUSIÓN
Aunque cualquier órgano o aparato puede ver­
se afectado por la Brucella, la afectación os­
teoarticular es la manifestación focal más fre­
cuente (30-35 %)(1). En la población infantil
predominan las formas de artritis periféricas
(coxitis < 5 %; gonartritis, etc.)(1-3), mientras
que en adultos las localizaciones axiales son
las predominantes, siendo la sacroileítis (1015 %) más frecuente en adultos jóvenes, y la
espondilitis (5-10 %), en adultos mayores de 30
años(1,2).
La monoartritis infecciosa de rodilla como for­
ma de presentación de una brucelosis osteoar­
ticular en adultos es una forma poco común de
manifestación inicial de la enfermedad(1-5). Debe
sospecharse en pacientes con factores de riesgo
(contacto con animales, consumo de leche sin
pasteurizar, etc.) y un cuadro de monoartritis de
instauración subaguda, con niveles normales o
bajos de leucocitos en sangre periférica. Aun­
que –como en otras formas focales de brucelo­
sis– el cuadro puede acompañarse de síntomas
sistémicos típicos de la enfermedad (fiebre, su­
doración, escalofríos, síntomas constituciona­
les, artralgias, tos, hepatoesplenomegalia…), la
mayor parte de las veces éstos suelen ser me­
nos expresivos o, como en el caso expuesto, es­
tar ausentes(1,2,4,5).
Desde el punto de vista de confirmación del
diagnóstico, cualquier monoartritis subaguda
de rodilla, incluso aquellas con quiste de Baker
asociado(6), con líquido sinovial de característi­
cas inflamatorias y con LDH elevado ha de plan­
tearnos siempre un diagnóstico diferencial no
sólo con las monoartritis granulomatosas cróni­
cas sino también con la brucelosis(1,5-7). Debido
a que el aislamiento del germen en el líquido si­
novial no siempre es positivo (el aislamiento de
36
la bacteria en líquidos diferentes de la sangre
sólo se logra en aproximadamente un 30 %
de los casos)(1,7), una serología positiva (test de
Coombs y rosa de Bengala), acompañada o no
de un cultivo positivo del líquido sinovial, en el
contexto de un cuadro clínico compatible con­
firmaría el diagnóstico de artritis brucelar(1,5-7).
Aparte de las pruebas clásicas de seroaglu­
tinación, en la actualidad se han desarrollado
dos nuevas técnicas: la inmunocaptura-agluti­
nación (Brucellacap®), más rápida y sencilla que
el test de Coombs y con resultados similares,
y el enzimoinmunoanálisis (ELISA), que permi­
te medir directamente las subclases de inmu­
noglobulinas, por lo que simplifica su interpre­
tación, pero su aplicación práctica está limitada
por su coste y la falta de estandarización(1). Por
otra parte, hoy día la utilización de la reacción
en cadena de la polimerasa (PCR) permite reali­
zar una identificación definitiva de especies de
Brucella en casi cualquier muestra, pero se trata
de una prueba cara y en muchos casos no dis­
ponible(8,9).
En el caso expuesto, la falta de sospecha ini­
cial de un cuadro infeccioso por Brucella llevó a
no realizar un cultivo del liquido articular extraí­
do en el momento de la primera artrocentesis,
por lo que se plantea la duda de si se debe rea­
lizar o no cultivo sistemático de todo líquido ar­
ticular extraído (o bien conservar una muestra
hasta que dispongamos de los resultados del
análisis del líquido articular), y si un cultivo po­
sitivo podría haber proporcionado desde el ini­
cio una confirmación diagnóstica microbiológi­
ca concluyente de infección por Brucella(10).
B. abortus, por ser el tipo más frecuente en
esta región de España, por su menor agresivi­
dad y por ser responsable de frecuentes formas
pausintomáticas y de fácil control terapéutico,
probablemente haya sido el germen causante
de este cuadro clínico(7).
Aunque el tratamiento médico etiológico del
cuadro es primordial para la resolución del mis­
mo, hasta el momento ningún tratamiento mé­
dico ha logrado evitar totalmente la aparición de
recaídas. Actualmente hay consenso en el pun­
to de que es necesaria la asociación de al menos
dos antibióticos con efecto sinérgico. Sin embar­
go, no hay acuerdo a la hora de decidir la pauta
más eficaz, siendo las tetraciclinas la base de la
mayoría de las asociaciones (doxiciclina-rifampi­
cina o doxiciclina-estreptomicina)(1,2,5,11).
La cirugía artroscópica con lavado articular y
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
J.R. Caeiro, E. Vaquero, M. Fraga, E. Nieto
sinovectomía, como tratamiento coadyuvante a
la antibioticoterapia, permite posiblemente una
mejor y más rápida resolución del cuadro clíni­
co, así con una menor repercusión funcional ar­
ticular. Además concede la posibilidad de realizar
una observación macroscópica de la articulación,
un cultivo y un estudio anatomopatológico de la
sinovial, que en el presente caso ayudó a respal­
dar el diagnóstico de artritis brucelar. Como con­
trapartida, la artroscopia es una prueba que su­
pone una agresión articular mínima y requiere
por lo menos de anestesia locorregional, por lo
que su aplicación en este tipo de patología debe
de ser siempre meditada. En la revisión bibliográ­
fica realizada ha sido encontrado un caso recien­
te en el que se ha utilizado la artroscopia como
adyuvante al tratamiento antibiótico en una ar­
tritis brucelar de rodilla de diagnóstico tardío,
con unos resultados clínicos semejantes a los del
caso clínico aquí expuesto(10).
En conclusión, ante una monoartritis subagu­
da de rodilla, incluso en ausencia de síntomas o
signos sistémicos o de hallazgos sospechosos en
las pruebas de laboratorio, se debe tener presen­
te el diagnóstico diferencial de artritis infecciosa
por Brucella, sobre todo en áreas endémicas y en
poblaciones de riesgo. El tratamiento antibiótico
con combinación de al menos dos fármacos con
acción sinérgica frente a Brucella spp. es funda­
mental. Pensamos que la cirugía artroscópica,
en una articulación de fácil acceso como la rodi­
lla, ofrece la posibilidad de asociar al tratamiento
antibiótico un lavado articular exhaustivo y una
sinovectomía, gestos que parecen mejorar signi­
ficativamente la evolución del cuadro y el resul­
tado funcional del mismo, al mismo tiempo que
permite ratificar el diagnóstico con una biopsiacultivo de la membrana sinovial.
Consideramos, por tanto, que el abordaje de
este tipo de patología debe ser realizado por un
equipo multidisplicinar que ofrezca para cada
caso, de forma individualizada, la mejor de las
actitudes terapéuticas, entre las que se debe
considerar la cirugía artroscópica.
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37
Mosaicoplastia artroscópica
de rótula: caso clínico
J.D. Ayala Mejías1, M. San Miguel Campos2, L. Alcocer Pérez-España2
1
2
Unidad de Rodilla, Hombro y Artroscopia. Hospital Asepeyo. Coslada (Madrid)
Hospital Asepeyo. Coslada (Madrid)
Correspondencia:
Juan D. Ayala Mejías
Hospital Asepeyo
Joaquín de Cárdenas, 2
28820 Coslada
Correo electrónico: [email protected]
Las opciones de tratamiento para los defectos osteocondrales de rótula son limitadas. La mosaicoplastia de rótula
por método artroscópico representa una nueva alternativa
para este tipo de lesiones. Presentamos el caso de una
mujer joven que fue tratada satisfactoriamente mediante
esta técnica. Hasta donde sabemos, se trata de la primera
descripción de este procedimiento para la reparación de
defectos osteocondrales de rótula.
Patellar arthroscopic mosaicplasty: case report. Treatment options for osteochondral defects of the patella have
been few. Mosaicplasty of the patella guided by arthroscopy represents a new method to address these patellar
lesions. We present the case of a young female patient that
has been treated successfully with this technique. To our
knowledge this is the first description of this technique in
osteochondral defects of the patella.
Palabras clave: Defecto. Osteocondral. Mosaicoplastia.Artroscopia. Rótula.
Key words: Defect. Osteochondral. Mosaicplasty. Arthroscopy. Patella.
INTRODUCCIÓN
Los defectos osteocondrales de la rótula representan un problema patológico de difícil tratamiento. Para reparar los defectos completos
de cartílago articular se han desarrollado varios métodos, como la artroplastia por abrasión(1), las microfracturas(2), las perforaciones(3),
los trasplantes autólogos osteocondrales(4-6),
los trasplantes autólogos de condrocitos(7), los
aloinjertos osteocondrales(8) y los aloinjertos
compuestos con biomateriales(9). Pocos autores recomiendan estas técnicas en la rótula(10-13).
Creemos que ésta es la primera descripción
que se publica sobre la aplicación de autoinjertos osteocondrales implantados por métodos
exclusivamente artroscópicos.
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 36 años con dolor en
la cara anterior de la rodilla derecha, debido a
una caída sobre la misma en marzo de 2005,
38
que no mejoró ni con tratamiento rehabilitador específico ni con medicación antiinflamatoria. En los últimos dos meses, el dolor se focalizó en la rótula.
En la exploración clínica no se detectó derrame
articular, pero sí una flexión limitada a 90° por
dolor intenso anterior. La movilidad de la rótula
era normal, pero se mostraba muy dolorosa en
su faceta externa al realizar el test de traslación,
encontrándose basculada hacia el lado externo.
El ángulo Q resultó ser 20° y el resto de la exploración de la rodilla se consideró normal.
Las radiografías axiales mostraban una báscula externa evidente. La tomografía computarizada corroboró este hallazgo y, además, puso
de manifiesto un índice de desviación lateral(14)
de 20 mm en la rodilla izquierda y de 25 mm
en la derecha. Asimismo, se evidenció una lesión osteocondral de grado IV de 5 por 9 mm
en la cara lateral de la rótula. Tanto el tamaño
como la morfología de la lesión como el pinzamiento externo de la rótula fueron confirmados
con estudio de resonancia magnética (Figuras
1-A y 1-B).
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007 (38-42)
J.D. Ayala, M. San Miguel, L. Alcocer
Figura 1-A. Defecto osteocondral de grado IV en la faceta rotuliana externa.
Figura 1-B. Pinzamiento externo con basculación lateral de la rótula.
Técnica artroscópica
La paciente fue intervenida en septiembre de
2005; se observaba entonces un defecto condral de grado IV en la faceta rotuliana externa,
así como una báscula externa rotuliana con incongruencia rotuliana desde 0° a 90° de flexión
(Figura 2-A).
Aunque nuestra propuesta inicial fue intentar
corregir el ángulo Q anormal con una transposición anteromedial de la tuberosidad tibial anterior, en el mismo acto artroscópico pudimos
comprobar que simplemente liberando el alerón rotuliano externo se corregía por completo
la posición de la rótula. Este hecho nos indujo a
continuar el proceso artroscópico comprobando, con una aguja espinal, que se enfrentaba
perpendicularmente a la superficie de la faceta externa, por lo que planteamos la posibilidad
de hacer la mosaicoplastia enteramente por artroscopia.
A continuación, se preparó el lecho lesional
delimitándolo con un bisturí y curetas artroscópicas y se obtuvieron dos injertos osteocondrales de 4,5 mm del margen lateral del cóndilo femoral medial, con un trócar del mismo tamaño.
Tras hacer una extensión completa de la rodilla con subluxación externa de la rótula, se aprisionó firmemente la rótula con la mano y se realizaron dos perforaciones a través de un portal,
previamente marcado con una aguja intramuscular, que se encontraba 3 cm proximal y 1 cm
lateral de distancia del portal anterolateral convencional. La sección del alerón rotuliano externo hizo posible la movilización y manipulación
de la rótula, de forma que el instrumental de
mosaicoplastia pudo emplearse perpendicularmente a la lesión. El injerto de inserta a través de
un tutor cilíndrico hasta que la superficie del injerto coincide con la superficie articular. Uno de
los injertos sufrió un desprendimiento del cartílago, por lo que fue necesario extraer un cilindro
de otra zona donante. Con estos dos injertos osteocondrales se pudo cubrir el 90 % de la superficie total del defecto y la posición de la rótula se
Figura 2-A. Vista intraarticular del defecto con subluxación lateral de la rótula.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
39
Mosaicoplastia artroscópica de rótula: caso clínico
Figura 2-B. Mosaicoplastia de la lesión que demuestra la
cobertura completa del defecto.
corrigió por completo ya que se consiguió centrar la rótula en el surco troclear (Figura 2-B).
En el posoperatorio, se inmovilizó la rodilla a
20° de flexión durante dos semanas y comenzaron inmediatamente los ejercicios isométricos. A partir de la segunda semana se permitió
la movilización pasiva, y la activa a las 4 semanas. A las 6 semanas se autorizaron la mayor
parte de actividades físicas.
Se realizó una resonancia magnética en el tercer mes que evidenció una superficie articular
Figura 3. Contorno de la superficie articular con incorporación subcondral del injerto. Corrección del pinzamiento externo y la subluxación de la rótula articular.
40
uniforme con incorporación subcondral del injerto trasplantado. También se comprobó que
se había corregido el pinzamiento de la faceta rotuliana externa y la báscula rotuliana lateral (Figura 3).
Asimismo, mediante artroscopia realizada a
los 6 meses por molestias en zona anterior de la
rodilla, se constató la correcta incorporación de
los injertos que consiguieron hacer la cobertura de la mayor parte del defecto. No se observó
protrusión ni hundimiento de los injertos, sino
más bien una buena superficie articular en la
zona del defecto con tejido condral macroscópicamente viable. La única explicación a la sintomatología fue el hallazgo de una condropatía
de grado I en el polo inferior de la rótula que requirió tratamiento con ácido hialurónico intraarticular y rehabilitación específica.
Al año de seguimiento, la paciente se encontraba sin dolor y consiguió ponerse de cuclillas
y caminar sin dificultad. A la exploración no se
observaron fenómenos inflamatorios ni crepitación y se consiguió un buen centraje rotuliano.
Por último, la paciente pudo volver a sus actividades diarias y laborales de forma plena.
DISCUSIÓN
El cartílago articular posee un poder de regeneración muy pobre. Por este motivo, se han desarrollado multitud de técnicas quirúrgicas. Las
microfracturas y las perforaciones se han empleado en un intento de estimular la aparición
de fibrocartílago articular. Sin embargo, los estudios experimentales en conejos han demostrado que este fibrocartílago recién formado es
de peor calidad que el cartílago hialino y se deteriora con el tiempo(15). El trasplante autólogo
de condrocitos produce un cartílago similar al
cartílago articular(7), pero es costoso y difícil de
aplicar técnicamente; además, requiere un periodo de descarga prolongado. Recientemente,
Henderson y Lavigne describieron el implante
perióstico de condrocitos autólogos (ACI) para
defectos rotulianos y demostraron que el ACI
asociado al realineamiento del aparato extensor presentó mejores resultados que el ACI con
buena congruencia femororrotuliana(16).
El injerto osteocondral autólogo fue descrito
por Wagner(17) y se ha recomendado para defectos osteocondrales aislados y limitados de
tamaño. Con esta técnica se consigue una bueCuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
J.D. Ayala, M. San Miguel, L. Alcocer
na congruencia del cartílago ariticular y se puede autorizar la carga inmediata tras la cirugía.
Sin embargo, se han publicado pocos estudios
para la reconstrucción del cartílago rotuliano
con trasplantes autólogos(10-12,18) o aloinjertos(13).
Según lo publicado hasta ahora, ningún trabajo menciona la posibilidad de reparar los defectos osteocondrales de la rótula mediante la
técnica exclusivamente artroscópica. Esto puede ser explicado por la peculiar anatomía de la
articulación femororrotuliana. En la mayoría de
las técnicas quirúrgicas se requiere realizar cirugía abierta para conseguir introducir los injertos
osteocondrales de forma perpendicular a la superficie de la rótula.
Se puede pensar que, utilizando las técnicas
artroscópicas habituales, la mosaicoplastia artroscópica de rótula es un método difícilmente aplicable. Por ello, Gomes et al.(19) presentaron un método alternativo para acceder a
la superficie rotuliana en los defectos condrales tratados artroscópicamente. En primer lugar, liberaban el alerón rotuliano externo y, a
continuación, con una aguja de Kirschner evertían la rótula de modo que la superficie rotuliana quedaba más accesible perpendicularmente. Sin embargo, esta técnica quirúrgica podría
dificultar la inserción de los injertos osteocondrales porque podrían interferir con la aguja de
Kirschner.
Por otra parte, la liberación del alerón rotuliano externo como método aislado puede reducir
una rótula basculada anormalmente. En 1987
Fulkerson et al.(20) establecieron que la sección
del alerón rotuliano corregía la basculación rotuliana, mejorando los resultados clínicos siempre que no asociara subluxación de rótula. Sin
embargo, a pesar de que en nuestro caso se
producía una moderada subluxación externa de
la rótula, se consiguió una corrección completa de su posición. Este hecho podría explicarse porque se observó una hipertensión del alerón rotuliano externo que sería el causante de
la basculación rotuliana pero no de la subluxa-
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
ción. Sin embargo, en el control de RMN posquirúrgico y en la artroscopia realizados 6 meses después, se comprobó que la rótula estaba
completamente centrada y congruente. Asimismo, se verificó la correcta incorporación de los
injertos que consiguieron hacer la cobertura de
la mayor parte del defecto.
Aunque en nuestro caso se consiguió realizar con relativa facilidad la mosaicoplastia artroscópica tras la liberación del alerón rotuliano,
es posible que esta técnica no pueda aplicarse
en todos los casos. La particular anatomía de la
articulación femororrotuliana puede dificultar
mucho la técnica artroscópica. Hallazgos como
un ángulo troclear menor de 135°, una rótula
de tipo I, una báscula rotuliana menor de 5° o
una subluxación externa mayor de 10 mm pueden impedir la introducción de instrumental artroscópico perpendicularmente. Sin embargo,
el realineamiento de la rótula es fundamental. Si alguno de los hallazgos anteriores tuviera que ser corregido, por ejemplo, mediante la
anteromedialización de la tuberosidad tibial anterior, habríamos tratado el defecto condral por
medio de cirugía abierta o bien habríamos intentado corregir en primer lugar el ángulo Q y
luego el defecto condral mediante la mosaicoplastia artroscópica, que se podría haber realizado más fácimente al tener desinsertado el tubérculo tibial, tal y como describió Fulkerson(21).
En resumen, hemos presentado el caso de
una lesión osteocondral completa sintomática
tratada de forma satisfactoria mediante el trasplante autólogo osteocondral. En los casos en
que la anatomía femororrotuliana es favorable, puede ser realizada por técnica artroscópica, consiguiéndose una superficie condral regular con cobertura del defecto y alivio de los
síntomas del paciente. Por tanto, esta técnica
está recomendada en casos seleccionados porque proporciona excelentes resultados clínicos,
radiológicos y artroscópicos con una incidencia
de complicaciones mínima.
41
Mosaicoplastia artroscópica de rótula: caso clínico
BIBLIOGRAFÍA
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
Artroscopia de cadera
en el tratamiento de lesiones
del labrum acetabular
A. Llanos, J.J. Nogales, A. Jiménez, J. Farfán, J. Garrido
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de Antequera (Málaga)
Correspondencia:
J. J. Nogales
Hospital de Antequera
Poeta Muñoz Rojas s/n
29200 Antequera
Correo electrónico: [email protected]
Presentamos la experiencia del Servicio de Traumatología
del Hospital de Antequera en el uso de la artroscopia de
cadera para el tratamiento de la patología del labrum
acetabular. Se han revisado los 12 casos de pacientes intervenidos durante el periodo comprendido entre enero de
2002 y diciembre de 2006.
El resultado del tratamiento fue excelente en pacientes
con rotura aislada del labrum acetabular (4), pero fue muy
variable e impredecible en aquellos pacientes que presentaban lesiones asociadas (7). Los resultados sugieren que
la artroscopia de cadera es una buena herramienta para el
diagnóstico y tratamiento de lesiones del labrum acetabular, con razonables expectativas de éxito y una tasa mínima
de complicaciones. Los mejores resultados se obtuvieron
en el tratamiento de patología aislada del labrum.
Arthroscopy of the hip in the management of aceta­
bular labrum lesions. Our purpose is to show our
experience with hip arthroscopy in the diagnosis and
treatment of acetabular labrum pathology. We have reviewed 12 cases managed at our Orthopaedics Service
over a 5-year period (2002-2006). The results were excellent in patients with labral tears alone (4), but it was
unpredictable in patients with other hip joint pathology
(7). These results suggest that hip arthroscopy represents
an effective tool in both the diagnosis and treatment of
labral tears with reasonable expectations of success and
minimal complication rate. Our best results were in treatment of labral tears alone.
Palabras clave: Artroscopia. Cadera. Labrum. Intra­articular.
Key words: Arthroscopy. Hip. Labrum. Intra-articular.
Introducción
La artroscopia de cadera constituye un procedimiento cuya importancia y relevancia es cada
día más notoria en la detección y tratamiento
de diversas patologías que afectan a la articulación de la cadera. El considerable desarrollo
experimentado en los últimos veinte años está
ligado al perfeccionamiento de técnicas diagnósticas como la RMN(1). Sus principales indicaciones incluyen el diagnóstico y tratamiento
de roturas del labrum acetabular, las lesiones
del cartílago articular y la extracción de cuerpos
libres(2,3). La artroscopia de cadera garantiza una
buena visión de la porción articular de la cabeza femoral y del acetábulo, así como del labrum
o rodete acetabular y de la cápsula sinovial que
rodea a la articulación.
Material y métodos
En el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2002 y el 31 de diciembre de 2006 se intervino a 12 pacientes mediante una artroscopia de cadera. Los criterios para su indicación
incluyeron una exploración física positiva mediante el test del pinzamiento o impingement(4)
con dolor localizado en la articulación de la cadera, de intensidad moderada a severa, que no
respondía a medidas conservadoras ni a infiltraciones intraarticulares; y un estudio radiológico
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007 (43-46)
43
Artroscopia de cadera en el tratamiento de lesiones del labrum acetabular
1
2
Figuras 1 y 2. RMN de caderas con contraste en la que se aprecia la lesión de labrum en el lado derecho.
(proyecciones radiológicas estándar y RNM con
contraste) sugestivo de lesión intraarticular (Figuras 1 y 2)(1,5,6).
De los 12 casos incluidos en este estudio, 8
eran mujeres, y 4, hombres. La edad media era
de 28 años (rango: 48-18 años). Los pacientes
se agruparon de acuerdo con el tipo de lesión
asociada a la lesión del labrum articular. En todos los casos se realizó un tratamiento artroscópico de las lesiones articulares, y, en los pacientes que presentaban además una displasia de
cadera, se realizó cirugía ósea como parte del
tratamiento.
En todos los casos la artroscopia se realizó en
posición decúbito supino(7-10) con la cadera en
tracción y ligeramente flexionada (20°). El abordaje de la cadera se realizó mediante los 3 accesos o portales estándar y se usó un artroscopio
con óptica de 30°. El tiempo medio de la cirugía fue de 85 minutos.
Los pacientes mantuvieron el miembro inferior en descarga durante dos semanas; a partir
de ese momento se les permitió la carga parcial
y, a partir de los 30 días, el retorno a la actividad normal y deportiva.
Los pacientes se revisan al mes de la intervención y, posteriormente, cada 2, 4 y 6 meses. Los
resultados clínicos fueron evaluados pre y pos­
operatoriamente mediante la clasificación de
Merle d’Aubigne-Postel en relación con los parámetros de dolor, marcha y movilidad de la
cadera.
Resultados
En 11 de los 12 casos se identificó una lesión
del labrum acetabular (Figura 3); 8 de los pacientes (66,6%) tenían, además, lesiones asociadas; y en uno no se encontró patología articular (Tabla 1).
Tabla 1
Tipo de patología
intraarticular
Figura 3.
Aspecto artroscópico
de una
lesión de
labrum
acetabular.
44
Núm. de
pacientes
Lesión aislada del labrum
4
Labrum + Displasia de cadera
4
Labrum + Lesiones condrales
2
Labrum + Necrosis avascular precoz
1
Artroscopia diagnóstica
(sin lesión intraarticular)
1
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
A. Llanos, J.J. Nogales, A. Jiménez, J. Farfán, J. Garrido
La evolución clínica de los pacientes varió de
acuerdo con el tipo de patología intraarticular
asociada (Tabla 2).
Tabla 2
1. Lesión aislada del labrum
• Todos los pacientes presentaron una lesión
del labrum en la región anterosuperior de la
cadera.
• Se realizó regularización del labrum tras
observar la rotura.
• No se realizaron reanclajes del labrum.
• Todos los pacientes experimentaron una
evolución satisfactoria con alta médica en un
año.
2. Lesión del labrum
+ Displasia de cadera
• El plan terapéutico consistió en:
1. Artroscopia en cadera displásica dolorosa
para inspeccionar y solucionar problema
del labrum (región posterosuperior).
2. Cirugía ósea.
• Dos pacientes presentaron mejoría clínica y
rangos de movilidad conservados.
• Dos pacientes presentaron persistencia de
dolor con movilidad conservada.
3. Lesión del labrum
+ Lesión condral de cabeza femoral
• En ambos pacientes se diagnosticó una
lesión condral de grado II en la región
posterosuperior de la cabeza femoral.
• La intervención consistió en condrectomía y
regularización de la lesión del labrum.
• Los pacientes en este grupo experimentaron
una evolución satisfactoria.
4. Lesión del labrum
+ Necrosis avascular
• Durante la intervención se apreció cartílago
en buen estado y se regularizó el pliegue del
labrum.
• El paciente no mejoró clínicamente al año
de evolución ni respondió a posteriores
infiltraciones intraarticulares. Finalmente se
realizó una artroplastia total de cadera.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
La estancia media intrahospitalaria de los pacientes fue de 1,2 días.
Como complicación, en un paciente se produjo una neuroapraxia transitoria del pudendo (8,6%)(11,12) que evolucionó favorablemente
en 2 semanas.
Discusión
La artroscopia, como técnica diagnóstica y terapéutica, ha registrado durante la última década
un menor desarrollo en el estudio de la articulación de la cadera en comparación con los importantes avances que, en cambio, ha experimentado el de la rodilla. Esto se debe, en parte,
a una combinación de limitaciones anatómicas, como son la anatomía reducida, el grosor
y escasa elasticidad del ligamento ileofemoral o
la forma curvada de la cara articular(2,13), y técnicas, entre las que destacan las complicaciones para acceder a la articulación, la dificultad
para conseguir una adecuada distracción articular y las posibles lesiones iatrogénicas del labrum o de la cabeza femoral(14).
Existen pocos trabajos publicados relacionados con la artroscopia y sus indicaciones en la
articulación de la cadera. Sin embargo, la mayoría de ellos(2,3,15) coinciden en que se trata de
una técnica excelente para evaluar, diagnosticar
y tratar las lesiones acetabulares y condrales.
Algunos autores(16) consideran esencial el uso
de la artroscopia para establecer el diagnóstico
de las lesiones del labrum acetabular.
El labrum acetabular en una estructura anatómica que contribuye de manera fundamental a la estabilidad y a la redistribución de fuerzas en la cadera(17). Diversos estudios confirman
que su rotura acelera el desarrollo de cambios
degenerativos precoces en la articulación18,19.
Se han publicado varios trabajos que estudian
el tratamiento artroscópico aislado de esta patología, con resultados similares a los obtenidos
en nuestra revisión(9,13,15,17,20).
En este estudio los mejores resultados de la
artroscopia se obtuvieron en el tratamiento de
las lesiones aisladas del labrum acetabular y en
el tratamiento de lesiones del labrum asociadas
con patología condral de la cabeza femoral, al
observarse una mejoría clínica importante en la
mayoría de los pacientes. La mejor puntuación
en la escala de Merle d’Aubigne-Postel se obtuvo en pacientes tratados con una lesión aisla45
Artroscopia de cadera en el tratamiento de lesiones del labrum acetabular
da del labrum acetabular. Ésta fue de 17 puntos, muy superior a la observada en el grupo
de pacientes con displasia de cadera o necrosis
avascular, donde se obtuvo una puntuación de
tan sólo 12 puntos. A pesar del corto periodo
de seguimiento y de la limitación de la serie a
12 pacientes, se cubre el periodo crítico donde
aparecen los máximos beneficios y complicaciones de la artroscopia de cadera. Existen pocos
trabajos que informen acerca de los resultados
a largo plazo del tratamiento de esta patología.
Aunque algunos autores(21) sugieren que la regularización de la lesión del labrum no predispone a una osteoartrosis precoz de la cadera,
actualmente se tiende al reanclaje del labrum
acetabular cuando éste sea posible, en lugar de
simplemente regularizar el mismo(9,13,15,20,22).
Conclusiones
Este estudio prueba la utilidad de la artroscopia
en el tratamiento de la patología articular de
cadera. Los mejores resultados se obtuvieron en
lesiones aisladas del labrum acetabular. La artroscopia en estas patologías supone una notable mejoría a corto plazo de la sintomatología.
Son necesarios, sin embargo, estudios con mayor más amplios y con mayor tiempo de seguimiento que confirmen estos hallazgos.
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
La Junta informa
D
urante dos años hemos seguido todos los trámites necesarios para que el Ministerio de
Interior nos considerara una sociedad sin ánimo de lucro y así quedar exentos del pago de
impuestos. Todos los trámites se han llevado a cabo por nuestra abogada Sonia Frouchtman,
desde nuestra asesoría jurídica y por Acción Médica.
Como ya se explicó en la Asamblea de Sevilla, nos lo han denegado alegando exclusivamente motivos económicos.
De todas formas, como se explicó en la ponencia de clausura de la Comisión de Docencia, seguimos pensando que cubrimos un vacío importante en la formación de nuestros residentes,
con los cursos de formación, y seguiremos en esa línea, porque nosotros sí pensamos que somos
una asociación sin ánimo de lucro: lo que nos gusta es enseñar las técnicas que, hace años, otros
compañeros nos enseñaron a nosotros. Continuaremos con la figura del maestro amigo, que
es lo que hace que cada vez seamos más los que compartimos lo poco o mucho que sabemos.
Gracias una vez más a todos los que dejáis vuestras consultas y trabajos para impartir docencia, desinteresadamente, en los cursos de formación de la Asociación Española de Artroscopia.
A continuación reproduzco la resolución del Ministerio:
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
47
Noticias
Jornada Quirúrgica
Después del Curso de Formación de Hombro realizado en
Málaga, por la AEA, se celebró en Barcelona en la Clínica
Nuestra Señora del Remei una Jornada Quirúrgica con la
participación del Dr. Lafosse y esponsorizada por MITEK,
responsable del curso de formación.
Se desarrollaron, mediante transmisión por circuito cerrado, tres cirugías:
1. una inestabilidad de hombro por luxación recidivante
en un deportista de 21 años;
2. una liberación del nervio supraescapular, con sutura del manguito y tenodesis del bíceps;
3. una interposición de tejido capsular inferior previa artroplastia en glena, en una paciente
programada para prótesis primaria de hombro.
Debo destacar el carácter docente que dio a las cirugías y la reproductibilidad de los gestos
realizados por el Doctor Lafosse, así como la clase magistral de disección artroscópica que nos
impartió. Siempre nos advirtió de que antes era necesario una buena formación básica (él estuvo 11 años como cirujano de plexo).
Fruto de este contacto nació la idea de realizar un curso con el organigrama de cirugías en directo de Annecy por el Dr. Lafosse pero en habla hispana.
Esta idea ya ha empezado a germinar en el seno de nuestra AEA y seguiremos trabajando en ella.
Equipo español-cubano
En junio de este año hemos realizado la parte práctica del
2.º Curso de la Comisión docente de la AEA en Ciego de
Ávila (Cuba).
Esta segunda parte ha tenido un formato de taller y quirúrgico. Además de los talleres de nudos, y asistidos por el
equipo médico del Hospital Universitario de Ciego de Ávila, que dirige el Profesor Dr. Antonio Raunel, hemos realizado dos cirugías. En ambos procedimientos se ha intervenido a sendos jugadores del equipo nacional de béisbol:
1. El primer caso era el de un componente del equipo nacional cubano que jugaba como short
stop y que sufría una luxación recidivante hombro izquierdo. La cirugía fue asistida por el Dr.
Aracelio Pérez Guevara.
2. La segunda cirugía fue efectuada a un jugador de la preselección cubana, cuya demarcación habitual era la de center fealls y que presentaba una rotura parcial bursal del supraespinoso, con compromiso subacromial grado III. La cirugía fue
asistida por el Dr. Osvaldo García Martínez.
El interés de las cirugías radicó en que se llevaron a cabo
en equipo con los traumatólogos cubanos, para usar técnicas reproducibles y poder luego hacer el seguimiento de
los resultados.
Debo destacar la colaboración desinteresada con la AEA
de Arthrex en los implantes y de Mitek en el instrumental,
para la realización de las cirugías.
48
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
Obituario
Dr. Raúl Puig Adell, in memoriam
Q
uien haya conocido a Raul convendrá conmigo en que ha sido una persona que no
dejaba indiferente. En la primera relación, uno podía llevarse una sensación agradable o desagradable, de mayor o menor empatía, de confianza o de incertidumbre,
de seguridad o incluso de perplejidad…: cualquier cosa menos indiferencia.
Y los que habían de mantenían relaciones con él, muy pronto se daban cuenta de que
tenían enfrente una persona original, distinta de la mayoría de los mortales, porque Raúl
sabía comunicar simple y llanamente con quien le hablaba, con el que le escuchaba, con
los que venían buscando en él consejo, consuelo o conocimiento.
Raúl ha tenido el gran don de saber hacerse cercano, familiar; como si conociera a su
interlocutor desde siempre. Esta franqueza en las relaciones interpersonales dejaba perplejo a más de uno, que podía incluso reaccionar con ciertos reparos frente al hecho de que
un hombre tan sabio, tan importante, fuese al mismo tiempo tan sencillo y accesible; en
definitiva, tan poco afectado por la vanidad, por la importancia social o el prestigio; por las
formas políticamente correctas que tantos y tantos políticamente incorrectos se obsesionan
haciéndonos creer que son las normas que debemos seguir, emular y copiar.
Aquella sensación de inseguridad, de miedo o de duda que algunos pacientes sienten
durante la primera entrevista con el médico, Raúl sabía hacerla desaparecer de inmediato
cuando se acercaba al paciente, le acariciaba o le pasaba su brazo por la espalda y le hablaba de tú, fuera el paciente quien fuese y tuviera la edad que tuviese y comenzaba una
consulta sacando miedo, incertidumbre o desconsuelo al motivo por el que el paciente
visitaba al médico. De forma mágica y admirable, el paciente se abría a Raúl no ya como
médico, sino como lo haríamos a aquella persona de confianza que a todos nos gustaría
tener siempre a nuestro lado. Gracias a esta facultad, Raúl es querido por muchísima gente.
Muchos de sus pacientes no sólo se sienten agradecidos por sus servicios, sino que además
se consideran sus amigos: se les ha contagiado el sentimiento de proximidad, de cordialidad que él infundía en las relaciones personales.
Lejos de convencionalismos, Raúl se ha hecho a sí mismo. No ha sido nunca pasivo ni
conformista. Su seguridad, la confianza en sí mismo no son actitudes que han surgido sin
más, sino que son el resultado de un posicionamiento crítico labrado y ganado a la vida
con su incorformismo renovador, esclarecedor y enriquecedor. Para Raúl, pocas cosan eran
como se dice que son o se hacen como siempre se han hecho. Constantemente aplicaba
su extraordinaria capacidad de análisis, de crítica y de lógica a todas las cosas, a los credos
y a los conceptos, y todo aquello complejo o enmarañado, difícil o incomprensible aparecía
entendible y lógico, con otros puntos de enfoque más razonables, más prácticos.
Y como nunca ha sido un empírico, sus puntos de vista se materializaban de inmediato
porque, según él, “la mejor manera de hacer las cosas es haciéndolas”. Y así lo hacía, de
inmediato y en persona.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
49
Obituario
Decía al comienzo que Raúl ha roto moldes y, por eso ha resultado una persona, entre
otros aspectos, tan original. En la profesión, su enfoque personal y los trazos que le ha
dado han creado escuela. Hoy y para siempre Raúl se ha ganado el prestigio profesional,
la admiración y el reconocimiento personal de los más destacados especialistas. Los que
le trataron saben que pierden con su muerte un maestro, un referente y –sobre todo– un
gran amigo. En el terreno del ocio, Raúl ha dominado todo aquello que se ha propuesto.
Tozudo, constante y trabajador como pocos, entusiasta de las herramientas, de las máquinas y los métodos, inventor, destripador de mecanismos para comprobar su funcionamiento, para prever su avería, ordenado, precavido, analítico, calculador, innovador, artista...
Hace poco le preguntaron al sabio Eduard Punset si estaba preocupado por si existía vida
después de la muerte. El entrevistado respondía que le preocupaba mucho más encontrar
los momentos de vida que existen antes de la muerte. Raúl ha vivido plenamente estos
momentos de vida, y se ha ido sabiendo que su esfuerzo no ha sido estéril; que muchos
procuraremos darle continuidad.
Si allá, en lo alto hay cielo, ¡qué se preparen, que llega Raúl! De golpe, se tendrán de preguntar si las cosas deben seguir como siempre; si los muebles deben permanecer en los mismos lugares; si las cosas pueden cambiar de forma o de uso o de aspecto… Con un discurso
lógico –y, sobre todo, práctico–, los barbudos llevarán perilla, los que usan túnica cambiarán
su indumentaria por pantalones cortos y los que llevan corona utilizarán gorra y gafas de sol,
más prácticas y útiles estando tan cerca del astro solar. Nadie llevará traje ni corbata. Ni reloj
de pulsera… Y todos se tratarán de tú. A todo eso, Raúl seguirá con su uniforme preferido
cuando llegaba a casa después del trabajo: calzoncillos, calcetines y mocasines: sin la camisa
ni los pantalones, para evitar broncas por ponerlos perdidos de polvo, de óxido o de serrín.
Con un trépano en una mano y un artroscopio en la otra, seguirá haciendo “chapuzas” de
las suyas, perforando y tapando, rascando y puliendo, anudando y deshaciendo, siempre a la
busca de su Ambiente Estable. ¡Seguro que se prepara un buen revuelo celestial! Seguro que
los que entienden le estaban esperando porque ya hacía falta un poco de orden y mejoras...
Cuando todos estén rendidos, después de tantas novedades y cambios, y llegue la hora
de la cena, Raúl será el último, como siempre. Cuando avisos como “¡La cena está en la
mesa!” o “¡La carne se enfría!” suenen a sentencias acusatorias, Raúl dejará las herramientas en el taller, cerrará el PowerPoint o el Premiere con la conferencia que ahora mismo
estaba animando y subiendo hacia el comedor todavía tendrá tiempo de fijarse en aquel
Triángulo que luce en el cogote aquel Señor-tan-Anciano, mientras murmura:
«Algo modificado, eso podría servir para amarrar el tangón de la botavara…, o para sujetar la
bomba de aceite en la sentina de popa… O para coser mejor el tendón supraespinoso, o aquel menisco descolgado…, o mejor aún, como trinchante para el rostido que me acabo de inventar, o para
mantener el pollo en ristre dentro del horno…»
Por favor, Raúl: te lo has ganado. ¡Descansa en paz!
Dr. Josep M.ª Cabestany Castellà
Sant Quirze del Vallés
Octubre de 2007
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
Obituario
Carta a un amigo
Q
uerido Raúl, viejo lobo de mar:
Hace ya unos años inicié un largo periodo de muchas
tardes de quirófano, aprendiendo a tu lado el manejo de
la artroscopia. Nos recorrimos España en aquellos viajes
con el maletero del coche lleno de bártulos: cámara,
fuente de luz, motor, pinzas y demás instrumental. Allí donde te necesitaban, donde
querían aprender, ahí estabas tú para enseñar aquello que tú también sabías. ¡Cuántos
traumatólogos, residentes y no tan residentes han pasado por tus Cursos de Artroscopia
en la Clínica Tres Torres, todo un clásico!...: el que no sabía aprendía los primeros pasos y
el recorrido básico, y los más aventajados se iban con todos tus trucos en el bolsillo. ¿Te
acuerdas, Raúl, de la clase de nudos en el curso 2001 y el empujanudos que diseñaste?
Eras el mejor; tu imaginación para inventar, diseñar o solucionar cualquier contratiempo
siempre me deslumbró.
No puedo olvidar las horas que pasamos montando vídeos con esa máquina infernal
llamada U-matic. Después llegó la era digital y nos cambió todos los esquemas, pero a ti no
te importó; con entusiasmo te metiste en ese mundo. He de reconocer que mi amor por la
artroscopia te lo debo a ti.
Hemos pasado muchas horas con los pies mojados mirando un monitor. Los enfermos
nos decían que parecía el fondo del mar, ese mar donde por unos momentos tu dejabas a
un lado aquello que era tu vida.
Hoy nos has dejado. No soy la única que llora tu pérdida; pero nadie olvidará que, en la
artroscopia –y, por qué no, también en la vida–, lo primero y principal para llegar a buen
puerto es un ambiente estable.
Un beso y hasta siempre.
Dra. Eva Estany
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
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Premios
comunicaciones orales, pósters y trabajos premiados en
el XXV congreso de la asociación española de artroscopia
(SEVILLA, 16-18 de mayo de 2007) Y XV CURSO DE ENFERMERÍA
Mejor comunicación
“La uilización del gel de plaquetas en la plastia del LCA. Estudio prospectivo”
G. Mora, A Valentí, J.R. Valentí
Clínica Universitaria de Navarra
Mejor comunicación de Enfermería
“Técnica de reconstrucción de ligamento cruzado anterior doble fascículo.
Cuidados de enfermería y fisioterapia”
J.J. González, L. Garcés, M. Estévez, D. Albareda, J.R. Amillo, C. Dolz
Hospital de Viladecans. Barcelona
Mejor póster
“Anomalías meniscales en la vertiente medial de la rodilla”
A. Ginés, J. Leal, G. González, S. Martínez, J.C. Monllau
Imas. Barcelona
Mejor póster de Enfermería
“Wanted: enfermera artroscopista”
P. Cavero ,E. Glaría(2), P. Cobea(2), P. Ortiz(2), T. Ochoa(2), D. Águila(2)
(1)
Hospital Universitario Miguel Servet
(1)
Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
(2)
Mejor trabajo original publicado en la revista
Cuadernos de Artroscopia
“Ligamentoplastia de refuerzo capsular anterior en la inestabilidad de hombro:
estudio anatómico y modificación de la técnica”
R. Cuéllar, J. Albillos, M. Sánchez
Hospital Donostia. Policlínica San Sebastián. Clínica USP-La Esperanza de Vitoria
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
Agenda
A
unque quedan todavía siete meses para la celebración del XXVI Congreso de la Asociación Española de Artroscopia, ya está prácticamente ultimado el programa. El
evento se celebrará en Girona, una ciudad antigua, cargada de historia y leyenda.
Durante en el curso se realizarán dos sesiones de cirugía en directo, una de ellas dedicada a
lesiones del manguito rotador y la otra a la artroscopia de cadera. Posteriormente, aprovecharemos la experiencia de los cirujanos invitados para realizar con ellos un debate, en el que espero participemos todos y nos ayude a tener más claros algunos puntos de estas patologías.
Hemos planificado tres mesas redondas: una, dedicada a actualizaciones en la cirugía del
LCA; otra, sobre artroscopia de codo, muñeca y mano: y una tercera, relacionada con temas
de interés para nuestra práctica diaria como defensa legal, temas de imagen y diseño de presentaciones, nuestra relación con los seguros de salud en la práctica privada, etc.
Además, dos novedades: en primer lugar, los carteles científicos serán electrónicos, lo que
facilitará la defensa de los mismos por parte de los autores y hará más amena su valoración;
y en segundo, introducimos una sección de vídeos, para que nos podáis aportar trucos, curiosidades y detalles técnicos, tan interesantes para la mejora de nuestro trabajo.
Estamos preparando también actividades lúdicas que nos permitan relajarnos de las jornadas de trabajo y, al mismo tiempo, nos ayuden a conocer el entorno y la rica gastronomía de la zona.
Espero que nos veamos todos el mes de mayo y que al acabar el curso nos vayamos todos con la sensación de habernos enriquecido. Hasta entonces.
Dr. José M.ª Altisench Bosch
Presidente de la AEA
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
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Agenda
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 14, fasc. 2, n.º 33, octubre 2007
Agenda
I CURSO HUMS DE CIRUGÍA DEL HOMBRO
28, 29 y 30 de noviembre de 2007
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Para más información: [email protected]
CONGRESO NACIONAL SOBRE AVANCES EN CIRUGÍA
ARTROSCÓPICA DE HOMBRO
6, 7 y 8 de febrero de 2008
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Para más información: duplicació[email protected]
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