UIP - Congresos ALAT
Anuncio
Fibrosis Pulmonar Idiopática Enfermedad Pulmonar Difusa Causa conocida drogas,colágeno Relacionadas a Tabaco FPI UIP Neumonias Intersticiales Idiopáticas Granulomas NSIP AIP DAD Otras formas COP Bronquilitis Respiratoria EPI LIP Histiocitosis Langerhans LAM, Vasculitis. etc Gomez y King 2007 ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA 107 casos en INT,1997, J.Navarro y A.Undurraga EPD N % EPD N % Fibrosis pulmonar idiopática 45 42 Bronquiolitis respiratoria 1 0,9 Alveolitis alérgica extrínseca 10 9,3 Neumonia eosinofílica 1 Enf. Tejido conectivo 10 Secuelas TBC 1 Edema pulmonar agudo 10 Histiocitosis X 1 Silicosis 6 5,6 Sarcoidosis 1 Infecciones 5 4,6 SDRA 1 Secundario a drogas 3 2,8 Sin diagnóstico 13 12,1 10 0 80 SOBREVIDA DE UIP 60 40 20 UIP 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Años Bjoraker JA et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:199. Segumiento pacientes FPI/NIU 140 120 Numero 100 80 pacientes 60 40 20 0 0 año 6 meses 1 año 2 años 3 años 4 años> Tiempo Reyes y cols,INT,2005,Chile ERJ,2010 An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement:Idiopathic Pulmonary Fibrosis:Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management Am J Respir Crit Care Med V 183,2011 Definición • • • • • Neumonia intersticial fibrosante crónica; Progresiva y de causa desconocida; Primariamente de adultos mayores; Limitada al pulmón Asociada con patrones histopatológicos y radiológicos de UIP. • Requiere exclusiones (exposiciones al medio ambiente, a medicamentos o a enfermedades sistémicas) Am J Respir Crit Care Med V 183,2011 Presentación Clínica • • • • • 6ª y 7ª década de la vida Más frecuente en hombres Antecedentes tabáquicos Disnea de esfuerzo y tos no explicada Crepitaciones basales bilaterales e hipocratismo digital Am J Respir Crit Care Med V 183,2011 Tabla 1: Datos demográficos, síntomas y signos principales de pacientes con FPI/NIU. No de pacientes F/M Edad años Síntomas Tos (%) disnea (%) Signos hipocratismo (%) crepitaciones (%) 121 63 / 58 58 76 79 36 79 Reyes, INT,Chile,2005 Características de la muestra. n %* Edad (media ± DE) Sexo (Hombres) 58 ± 8 años 59 41,5 Sintomáticos Fuma / Fumaba Fibrosis familiar Hipocratismo digital 128 79 10 60 90,1 56,0 7,3 43,5 * Sobre 142 pacientes Salinas 2012,INT,Chile Prevalencia e Incidencia • Incidencia : 10.7/100.000 hab 7.4/100.000 (Bernalillo,Nmex,1994) -UK 4.6/100.000 personas/año ;aumento anual de 11% entre el 1991 -2003 (Gribbin, Hubbard,2006) -En US 6.8-16.3/100.000 (Raghu,2006) • Prevalencia: 2 a 29/100.000 ( población general) -Estudio reciente en US 14-42.7/100.000 (Raghu, 2006) Am J Respir Crit Care Med V 183,2011 Factores de Riesgo • Humo de cigarrillo • Exposiciones ambientales: polvos de metal (plomo, acero, latón), de madera de pino, granja, crianza de pájaros, peluquería, corte o pulido de piedras, ganado, exposición a polvos animales o vegetales • Agentes microbiológicos: EpsteinBarr,Hepatitis C, Herpes Am J Respir Crit Care Med V 183,2011 Criterios Diagnósticos Exclusión de causas conocidas de EPI Exposiciones del medio domésticas u ocupacionales,enf.CV,drogas Patrón de UIP en el TAC.AR en sujetos no biopsiados Combinaciones específicas de patrones de TAC y Biopsia Quirúrgica Am J Respir Crit Care Med V 183,2011 Criterios De TC Para Patrón UIP Patron UIP (4) Patrón PosibleUIP(3) Inconsistente con UIP (cualquiera) Predominio basal y subpleural Predominio basal y subpleural Anormalidad reticular Anormalidad reticular Predominio peribronco vascular Panal (con o sin bronquiesctasias por tracción) Ausencia de hechos Ausencia de hechos de inconsistencia de inconsistencia Predominio superior o medio Extenso vidrio esmerilado >que reticulado Micronódulos profusos (bilateral,> en lób,sup.) Quistes(múltiples, bilaterales lejos de panal Mosaico difuso de atenuación/atrapamiento en 3 ó > lóbulos Condensación segmentaria o lobar • ¿TAC AR sin panal pero con todos los demás elementos de UIP incluyendo Bronquiectasias por Tracción? • Se propone categoría de “consistente con patrón UIP” (Ron du Bois,Eur Respir Rev 2012) ATS,ERS,JRS,ALAT 2010 Criterios histopatológicos de patrón UIP Patrón UIP Patrón probable UIP Fibrosis marcada, distorción de la arquitectura y panal distribución predominante subpleural y paraseptal Compromiso en parches por fibrosis Focos fibroblásticos Ausencia de hechos contra Fibrosis marcada, distorción de la arquitectura y panal Ausencia de compromiso en parches o FF pero no ambos Sólo panal Ausencia de hechos contra ATS,ERS,JRS,ALAT 2010 Criterios histopatológicos de patrón UIP Patrón posible UIP Compromiso en parches o difuso por fibrosis con ó sin inflamación intersticial Ausencia de otros criterios de UIP Ausencia de hechos contra Patrón No UIP Membranas hialinas * COP ** Granulomas** Inflamación intersticial +++ que infiltra lejos del panal Cambios centrados en vía aérea Otros hechos que sugieran diagnóstico alternativo *Excepto exacerbación **Puede haber focos o granulomas mínimos y aislados ATS,ERS,JRS,ALAT 2010 PATRON TAC.AR UIP POSIBLE UIP PATRON Bx.Quir UIP PROBABLE UIP POSIBLE UIP NO CLASIFICABLE UIP NO UIP NO UIP UIP PROBABLE UIP UIP POSIBLE POSIBLE UIP UIP NO NO CLASIFICABLE CLASIFICABLE INCONSISTENTE CON UIP DIAGNOSTICO PROBABLE UIP NO UIP NO UIP UIP POSIBLE UIP PROBABLE UIP POSIBLE UIP NO CLASIFICABLE NO UIP NO UIP Sospecha de Fibrosis Pulmonar Idiopática si ¿Hay Causa Identificable de EPI? no TAC de Alta Resolución Posible UIP Inconsistente con UIP No UIP Biopsia Quirúrgica Pulmonar UIP,Probable UIP,Posible Fibrosis no clasificable Discusión multi Disciplinas ES FPI FPI /NO : Tabla diagnóstica No es FPI ATS,ERS,JRS,ALAT 2010 Historia Natural de La FPI FUNCION RESPIRATORIA AÑOS Caída promedio CVF 150-200 ml/año Ley, Collard,King AJRCCM 183,2011 Historia Natural de La FPI FUNCION RESPIRATORIA AÑOS 26 pacientes con < 6 meses de síntomas antes de su 1a consulta (progreso rápido) y 88 pacientes con > 24 meses de síntomas ( progreso lento). No hubo diferencias en edad, daño fisiológico y LBA. Se identificaron 437 diferentes genes expresados. Progreso rápido: sobrexpresaron genes relacionados con la morfogénesis, el stress oxidativo, la migración y proliferación y genes de los fibroblastos y las células de músculo liso. En éstos el LBA mostró un aumento > 2 veces de metaloproteinasa 9 que inducía una migración de fibroblastos mayor comparados con los de crecimiento lento y controles Función y Síntomas Exacerbaciones agudas UIP/IPF Años 1 2 3 4 Leslie 2008 Exacerbaciones en FPI • Deterioro rápido, clínicamente significativo, sin causa aparente que lo explique, en período máximo de 30 días 483 pacientes con FPI seguidos por 25 meses: Sobrevivientes a largo plazo Sobrevida > 7 años 6.4% Progresores rápidos sobrevida < 1 años 4.3% Progresores lentos con exacerbaciones 20.5% Progresores lentos sin exacerbaciones 68.8% SOBREVIDA EN PACIENTES CON FPI CON Y SIN EXACERBACIONES AGUDAS (EA). Talmadge King,AJRCCM,vol 172,2005 84 sin EA 35.2 meses de sobrevida media vs 21.8 meses en 39 con EA ¿Cómo se diagnostica una exacerbación aguda de una FPI? FPI diagnosticada previa o concurrentemente Empeoramiento de disnea en ≤ 30 días Clínicamente significativo, sin causa identificable TAC : UIP + vidrio esmerilado ó consolidaciones + LBA ó aspirado traqueal:sin infección + Excluir ICI,TEP,otra causa de injuria Casos incompletos: sospecha de exacerbación de UIP PATRON DE TAC Y SOBREVIDA Línea amarilla: patrón periférico Línea púrpura: patrón multifocal Línea verde: patrón difuso Akira et al AJRespir Crit Care Med V178,2008 DAD COP GRANDES FOCOS FIBROBLASTICOS Churg et al AJ Pathol Feb 2007 Otras Condiciones Que Modulan La Evolución de FPI RGE FUNCION RESPIRATORIA FPI+ E HP TTos ATC CA AÑOS HIPOTESIS EPITELIAL Micro aspiración Cigarrillo Células del epitelio alveolar Autoinmunidad Inflamación Desconocido Injuria epitelial Proliferación de fibroblastos Activación de depósito de colágeno Fibrosis pulmonar Estímulo pro apoptótico Hechos Asociados Con Aumento Del Riesgo de Mortalidad en FPI • Factores basales -Nivel de disnea -DLCO < 40% del teórico -Desaturación <88% en 6MWT -Grado de panal en TAC -Hipertensión pulmonar ATS,ERS,JRS,ALAT 2010 1.00 Supervivencia según DLCO inicial menor a 40 % del teórico. 0.00 0.25 0.50 0.75 p < 0,001 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Meses DLCO > 40 % n = 129 108 120 132 144 156 168 DLCO < 40 % Salinas y cols,2012 Hechos Asociados Con Aumento Del Riesgo de Mortalidad en FPI • Factores longitudinales -Aumento en el nivel de disnea -Disminución en CVF >10% valores absolutos -Disminución en DLCO > 15% valores absolutos -Empeoramiento de fibrosis en el TAC ATS,ERS,JRS,ALAT 2010 Supervivencia según cambio anual porcentual de la CVF n = 121 Salinas y cols,INT,Chile,2012 Biomarcadores Séricos y de LBA* • • • • • • • KL-6 (Krebs von den Lungen) Proteina del surfactante A y D CCL 18 sérico Péptido natriurético cerebral MMP 1 y 7 SP-A en LBA Fibrocitos circulantes *Pobre especificidad, estudios limitados,no prospectivos,no validados ATS,ERS,JRS,ALAT 2010 RGE,cigarrillo,virus Genética Vejez Muerte Cel I y II Proliferación y migración celular Aumento permeabilidad vascular Fibrocitos céls.mesenquimáticas miofibroblastos(EMT) :factores de crecimiento y quemokinas: migración de fibroblastos residentes y fibrocitos,TGFβ,EMTy miofibroblastos King,Pardo,Selman,Lancet 2011 King,Pardo,Selman 2011 FIN Muchas Gracias Factores Genéticos en FPI • • • • Fibrosis Idiopática Familiar < 5% (cluster en Finlandia) ELMOD 2 gen en cromosoma 4q31 Pedigree muestran > de un tipo de EPI Transmisión autosómica dominante con penetración variable • Mutaciones en gen de proteina del surfactante C ó A2 (SFTPA2) • Diversos componentes del gen de la telomerasa, que resulta en acortamiento de los telómeros(15% de la FPI familiar y 3% de la esporádica) • Diversas comunicaciones no validadas; hasta el momento no hay factores genéticos consistentemente asociados a FPI esporádica Am J Respir Crit Care Med V 183,2011 Mal adaptación de procesos reparativos Patogénesis de la Fibrosis Pulmonar Idiopática Respuesta reactiva aberrante EGF MMP1 MMP7 Coágulo Pulmón viejo susceptible Apoptosis de AEC FIBROSIS Modificado de Selman 2011 p.ej. recapitulación de vías embriológicas EMT Activación y expansión de miofibroblastos Fibroblastos “susceptibles”
