Protocolo de atención de enfermería en las técnicas quirúrgicas de

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Protocolo de atención de enfermería en las
técnicas quirúrgicas de:
Mastectomía y Reconstrucción mamaría con
expansores en el mismo tiempo quirúrgico
El cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres y representa el 26 % de
la incidencia de cáncer en dicho sexo en los países de la UE. En España, se
diagnostican alrededor de 16.000 nuevos casos al año, lo que representa casi el 30% de todos los tumores de la
población femenina. No obstante, la detección precoz, los avances conseguidos en la investigación y las nuevas
tecnologías, han permitido que en nuestro país la supervivencia por cáncer de mama sea superior a la media
europea con un porcentaje del 76%.
INTRODUCCIÓN
Entre los años 1999 y 2003 se registro la aparición de 2.149 tumores de mama (13,1% del total de
tumores diagnosticados). En el Hospital 12 de Octubre se trataron íntegramente 1.165 (52,4% del total) para lo cual
se aplicaron 2.242 tratamientos oncológicos, entre ellos, la cirugía fue utilizada en primer lugar en un 91,1% de los
casos.
El Servicio de ginecología realizó el 68,5% de los tratamientos quirúrgicos aplicando los criterios
específicos del “Protocolo del cáncer de mama” entre los que se contemplan las posibles secuelas psicológicas
derivadas del tratamiento quirúrgico cuando es preciso realizar una amputación de la mama y para ello aún en los
casos en los que es necesario extirpar gran cantidad de tejido se intentará preservar la mayor cantidad de aquellos
(músculos y piel) que permitan llevar a cabo una reconstrucción de la mama.
El procedimiento se inicia realizando una valoración de la historia clínica de la paciente diagnosticada de
carcinoma de mama y tras la elección de la técnica quirúrgica se contempla la posibilidad o no de la reconstrucción
mamaria y en el caso de que dicha posibilidad sea viable se citará a la paciente en la consulta de cirugía plástica a
fin de ser informada de las posibilidades reconstructivas. Todo ello enfocado a que el tratamiento quirúrgico de la
patología mamaria se lleve a cabo conjuntamente por cirujanos ginecológicos y plásticos.
Una de las principales técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento oncológico de las neoplasias
mamarias es la mastectomía. Esta técnica recibe distintas denominaciones en función de la mayor ó menor cantidad
de tejido reseccionado.
Nos referiremos ahora a la mastectomía radical modificada ahorradora de piel, por ser esta una modalidad
que permite realizar una reconstrucción mamaria con expansor de forma inmediata. Esta técnica puede además
combinarse con la biopsia del ganglio centinela e incluso, si esta resulta ser positiva permite abordar a continuación
el vaciamiento de la cadena ganglionar axilar.
La reconstrucción mamaria con expansores practicada en el mismo tiempo quirúrgico tras una
mastectomia radical modificada, permitirá a los tejidos blandos, bajo los que son implantados, expandirse
gradualmente. Posteriormente dichos expansores serán sustituidos por prótesis de silicona definitivas.
En el Servicio Quirúrgico de Ginecología y Obstreticia del Hospital 12 de Octubre, la técnica de la
mastectomia radical modificada, con ó sin biopsia del ganglio centinela y vaciamiento axilar, forma parte de la
amplia experiencia del equipo quirúrgico sanitario, de manera que las actividades y recursos necesarios para la
consecución de las misma, además de ser suficientemente conocidas, se encuentran íntimamente sistematizadas
e integradas por todos los profesionales que las practican.
Autoras: Mª Pilar Arranz/Rosa Alcañiz / Concepción García-Zarza / Mª José Esteras
Persona de Contacto: Mª Pilar Arranz García. E-mail: [email protected]
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No ocurre lo mismo con la reconstrucción inmediata de la mama mediante expansores, ya que hasta
ahora, esta técnica aunque practicada, no se llevaba a cabo de forma tan habitual por los cirujanos ginecólogos en
colaboración con los cirujanos plásticos.
El aumento de la frecuencia con la que se llevan a cabo estos dos procedimientos quirúrgicos
conjuntamente, las innovaciones técnicas, el empleo de nuevos materiales y la intervención de un amplio grupo de
profesionales, así como la variabilidad de los mismos, hacen necesario al fin de facilitar a los profesionales de
enfermería la consecución del resultado más optimo en la aplicación de estas dos técnicas conjuntas, que se
reflejen de forma sistematizada las bases, pautas, materiales, actuaciones, etc., en definitiva protocolizar los pasos
a seguir.
OBJETIVOS
1º Unificar y adaptar los cuidados de enfermería, dando la atención más adecuada durante el proceso quirúrgico de
la mastectomia y reconstrucción mamaria con expansores.
2 º Disminuir riesgos para el paciente, y dar seguridad al personal (al estar recopiladas de forma ordenada todas las
pautas de actuación)
3º Optimizar la calidad de los cuidados (pues hoy en día no es suficiente conocer la mejor forma de darlos, si no
también implementarles en la práctica clínica y evaluar sus resultados)
PROFESIONALES QUE REALIZAN LA ACCIÓN.
- 1 Cirujano ginecólogo
- 1 Ayudante ginecólogo
- 1 Cirujano plástico
- 1 Anestesista.
- 1 Enfermera circulante y/o
- 1 Enfermera para anestesia.
- 1 Enfermera instrumentista.
- 1 Auxiliar de enfermería.
MATERIAL
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Cobertura quirúrgica universal (2)
Caja de Instrumental de Mastectomía (2)
Guantes estériles
Compresas
Gasas
Terminal de Electrobisturí (2)
Bisturí frío del nº 15 (2)
Sistema de aspiración y cánula (Yankauer)
Rascador para limpiar el terminal del electrobisturí.
Aparato para aplicar el Tissucol Dúo
Rotulador dermográfico con regla
Bateas: 5. Para los contenidos de:
o .- Povidona Iodada
o .- Suero salino 0,9%
o .- Suero salino 0,9% más agua oxigenada
o .- Suero salino 0,9% (500 cc), más los antibióticos de: Cefazolina y Gentamicina
o .- Suero fisiológico 0,9% más 2cc de Azul de metileno
Antisépticos, soluciones, jeringas y agujas para su utilización:
o Povidona Yodada
o Agua Oxigenada
o Cefazolina 1 gr
o Gentamicina 80 mgr
o Ampolla de Azul de metileno
o Jeringa de 10 cc
o Jeringa de 2 cc
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o Agujas intravenosas: 2
o Jeringa de 50 cc con cono pequeño (Tipo Luer)
o Jeringa de 50 cc con cono grande
o Catéter intravenoso del nº 14
Suturas:
o Seda de 2/0 TC (Varios según la mama) y para Redones
o Vicryl 2/0 C
o Byosin 3/0 C
o Byosin 4/0 C
o Sutura adhesiva steri-strip 12 x 100 azul
Balanza
Expansor tisular (definido previamente) y palomilla (viene integrada)
Redón del nº 12 (no son necesarias las agujas): 2
Tissucol Dúo (Adhesivo hemostático fisiológico)
Apósito adhesivo en aerosol (Nobecutan)
Apósito adhesivo estéril con gasa incorporada
PREPARACIÓN DE LA PERSONA QUE VA A SER INTERVENIDA
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Protocolo de preparación general y comprobación de su cumplimiento.
Marcaje de la piel con rotulador
Fig. 1
Rotulación piel
necesaria para
la
reconstrucción
con
expansores.
(foto obtenida
con
consentimiento
de la paciente)
Estando la paciente de pie, ó sentada en la mesa
de quirófano, el cirujano plástico marca el surco
submamario en ambas mamas y la localización
del mismo en la mama contralateral “sana”,
respecto a la costilla inmediatamente inferior.
Esto se debe hacer así, ya que resulta necesario
remarcar estos tejidos, pues al ser blandos, se
suelen modificar tras la intervención quirúrgica,
mientras que las estructuras óseas (no
intervenidas) se mantienen en su nivel
preoperatorio7.
Así las posibles asimetrías torácicas que podrían
haber pasado desapercibidas para la paciente, se
mantienen tras la reconstrucción mamaria
3.
Posición: Decúbito Supino en ocasiones ligeramente lateralizada; brazos en cruz con un ángulo no
superior a 90º. Sujeción de los miembros superiores (cómodamente en las tablas braquiales)
Fig. 2 Postura quirúrgica para mastectomia. Copia del libro “Técnica general de operaciones sobre la mama”. Florencio Tejerina González. 1992.
Editorial Díaz de Santos.
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5. El manguito de presión arterial preferiblemente en un miembro inferior.
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Los eléctrodos de monitorización cardiaca se deben colocar en la parte posterior del tórax.
La placa del electrobisturí debe situarse en una zona musculosa, no pilosa y seca.
Sondaje vesical
Colocación de manta térmica para proteger de las posibles pérdidas de calor.
Fig.3 Manguito de presión arterial debidamente colocado
TECNICA QUIRÚRGICA
Son dos técnicas quirúrgicas empleadas y por lo tanto se dividen en dos
procesos claramente diferenciados.
En primer lugar, los cirujanos ginecólogos realizan la denominada Mastectomia Radical Modificada,
procedimiento por el que se extirpa la mama afectada, incluidos la areola y pezón, asociada ó no a vaciamiento
axilar o ganglio centinela, pero siempre con una perdida importante de cobertura cutánea que impide su inmediata
reconstrucción.
A continuación se aborda la Reconstrucción mamaria con expansor tisular por el cirujano plástico y
ayudante. Este método resulta indicado tanto en las mastectomías subcutánea, simple (o total) como en la radical
modificada, siempre y cuando los tejidos preservados hayan quedado en buenas condiciones cualitativas, pero
sean deficientes cuantitativamente para permitir una reconstrucción protésica satisfactoria. Además deben de
cumplirse los siguientes requisitos: deseo expreso de la paciente, no tener que ser sometida a tratamiento
radioterápico, piel y tejido subcutáneo de grosor y textura adecuados en la pared torácica, conservación del músculo
pectoral mayor y no tener enfermedades asociadas que aumenten peligrosamente el riesgo quirúrgico.
Ejecución breve de forma
secuenciada:
1er. tiempo.- Los cirujanos
ginecólogos tras señalar los bordes
quirúrgicos de la mastectomia,
realizan la total extirpación del tejido
mamario afecto preservando la fascia
del músculo pectoral. La pieza es
marcada con un hilo de seda en el
borde superior para su futuro estudio
patológico, pero antes es pesada
para comprobar, corroborar o
cambiar el tamaño del expansor
previamente seleccionado.
Fig.3. Desarrollo de la técnica en los quirófanos del Hospital 12 de Octubre
Posteriormente la zona intervenida
se limpia con suero fisiológico, se
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retira el campo, y se tapa la herida quirúrgica con una compresa seca.
2º tiempo.- Poner cobertura quirúrgica y material quirúrgico nuevo. El cirujano plástico en colaboración con el
cirujano ginecólogo disecciona los músculos subpectoral y subserrato, para conseguir un bolsillo donde alojar el
expansor. Tras realizar el bolsillo, se inician lavados con suero fisiológico y agua oxigenada al 50% con una jeringa
de 50cc de cono ancho y posterior aspiración con el fin de localizar los posibles puntos de sangrado.
Se prosigue con la medición del bolsillo submuscular obtenido y se prepara el expansor (solo una persona
debe manipularle). Se quita la tapa del mismo y se añade al contenedor parte de la mezcla preparada de 500cc
de suero fisiológico con 1 gr de Cefazolina y 80mg de Gentamicina. Se procede a quitar el aire que contiene
mediante la palomilla y la jeringa de cono
Luer de 50cc y se rellena con 48 cc de
suero fisiológico al que previamente le ha
añadido 2cc de Azul de Metileno.
Fig. 4. Introduciendo el expansor mamario
Fig. 5. Cierre del bolsillo que contiene el expansor
En este momento se lava por dentro y fuera la cavidad quirúrgica con la mezcla antibiótica restante y
procede a colocar los 2 drenajes de Redón. Se introduce el expansor en el bolsillo conseguido.
Se aplica el Tissucol y con la jeringa de cono Luer a la que se le ha acoplado el catéter venoso del nº 14
se introduce en los Redones la solución antibiótica restante, camplando los extremos.
Para finalizar, realiza una sutura intradérmica, y procede secuencialmente a limpiar con suero
fisiológico, aplicar Nobecutan, steri-strip y colocar compresa y apósito adhesivo.
Autoras: Mª Pilar Arranz/Rosa Alcañiz / Concepción García-Zarza / Mª José Esteras
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