sumario contents sommaire

1
R E V I S T A C U B A N A D E
SUMARIO
CONTENTS
SOMMAIRE
EDITORIAL
5
ARTÍCULOS ORIGINALES
Enfermedad del desarrollo de la cadera
Hip developmental disease
Maladie du développment de la hanche
7
Jorge Riaño Echenique, Elsa M. García Estrada y José Manuel González Gil
Morbilidad por fractura de cadera
Morbidity from hip fracture
Morbidité par fracture de hanche
12
Alexis Pérez Carvajal, Severino E. Matos Duarte, Antonio Padovani Cantón, María de los Ángeles Díaz Domínguez
y Jesús M. Alonso Pérez
Osteotomías de apoyo en el tratamiento de las fracturas intertrocantéricas
inestables de cadera
Supporting osteotomy in the treatment of unstable intertrochanteric hip fractures
Ostéotomies d´ appui dans le traitement fractures intertrochantériennes
instables de hanche
17
Rafael Echevarría Castillo y Osvaldo Pereda Cardoso
Morbimortalidad por fractura de cadera
Morbimortality from hip fracture
Morbi-mortalité para fracture de hanche
21
Hilario Collazo Álvarez y Noelia M. Boada Sala
Terapéutica con imanes en afecciones del aparato locomotor
Magnetotherapy in affections of the locomotor system
Thérapeutique par aimants des affections de l´appareil locomoteur
26
Ulises Sosa Salinas y Consuelo V. Ramos González
Tratamiento artroscópico de la fractura de la espina tibial anterior.
Presentación de una técnica quirúrgica
Arthroscopic treatment of the anterior tibial spine fracture. Presentation of a surgical technique
Traitment arthroscopique de la fracture de l´épine tibiale antérieure. Présentation d´une technique
chirurgical
Sergio Morales Piñeiro y Roberto Mata Cuevas
32
2
Tratamiento quirúrgico de la luxación recidivante de hombro por la técnica de Boytchev
Arthroscopic treatment of the recidivant shoulder luxation by Boytchev’s technique
Traitement chirurgical de la luxation récidivante de l´épaule par la technique de Boytchev
36
Mario Bernal González, Nelson Cabrera Viltres, Xiomara de J. Remón Dávila y Leopoldo Álvarez Placeres
Colgajos locales en el tratamiento de urgencia de las amputaciones distales de los dedos
Local flaps in the emergency treatment of distal amputations of the fingers
Lambeaux locaux dans le traitement
41
Héctor Blanco Placencia y Osvaldo Pereda Cardoso
Valoración artroscópica de las fracturas de la espina tibial anterior
Arthroscopic assessment of the anterior tibial spine fractures
Evaluation arthroscopique des fractures de l´épine tibiale antérieure
46
Sergio Morales Piñeiro y Roberto Mata Cuevas
Nueva técnica artroscópica para el síndrome del espolón del calcáneo
New arthroscopic technique for the calcaneal spur syndrome
Nouvelle technique arthroscopique pour le syndrome de l´éperon calcanéen
51
Carlos E. Rodríguez Blanco y Heriberto Ojeda León
PRESENTACIÓN DE CASOS
Síndrome de Holt y Oram. Presentación de un caso
Holt and Oram’s syndrome: A case report
Syndrome de Holt et Oram. Présentation d´un cas
56
Rolando Gondres Argote, Daysi Socorro Febles, Osana Vilma Rondón García y Martha Melo Víctores
Luxaciones congénitas múltiples o síndrome de Larsen. Presentación de tres casos
Multiple congenital luxations or Larsen’s syndrome. Report of 3 cases
Luxations congénitales multiples ou syndrome de Larsen. Présentation de trois cas
62
José Manuel González Gil, Déborah A. García Martínez y Omar González Salgado
Utilidad del colgajo inguinal McGregor en la reparación de pérdidas
cutáneas extensas de la mano
Usefulness of McGregor inguinal flap in the repair of extensive cutaneous losses of the hand
Efficacité du lambeau inguinal McGregor dans la restauration de pertes cutanées extensives de la main
Pedro Santana López, Mario Chiong Castillo, Adalberto Fernández Abréu y Danilo Ducongé Oliva
66
3
Fractura del húmero en una atleta de judo. Presentación de un caso
Humerus fracture in a judo athlete. A case report
Fracture de l´humérus chez un athléte de judo. Présentation d´un cas
70
Rudbeckia D. Álvarez Núñez, Elsa Luna Ceballos, María E. Domínguez Pérez y Godetia M. Porto Álvarez
Alternativa quirúrgica en el tratamiento de la osteomielitis aguda
posfractura abierta de la tibia. Presentación de un caso
Surgical alternative in the treatment of acute osteomyelitis after open tibia fracture. A case report
Alternative chirugicale dans le traitement de l´ostéomyélite aigue aprés fracture ouverte du tibia.
Présentation d´un cas
73
Reynol Delfín García Moreiro, Hilario Collazo Álvarez, Juan Carlos Estenoz Esquivel y Diana Ayup García
Colgajo sural superficial. Una solución para los defectos de la pierna y el pie
Superficial sural flap. A solution to leg and foot defects
Lambeau sural superficial, une solution pour les défauts de la jambe et le pied
77
Pedro Santana López, Mario Chiong Castillo, Danilo Ducongé Oliva y Adalberto Fernández Abréu
Mano zamba congénita
Congenital club-hand
Main bote congénitale
82
Miguel Ángel de la Torre Rojas, Elena Menéndez Hernández y Samuel Román Fernández
Colgajo peroneo breve. Presentación de un caso
Peroneal brevis flap. A case report
Lambeau péronier court. Présentation d´un cas
85
Adalberto Fernández Abréu, Pedro Santana López, Mario Chiong Castillo y Danilo Ducongé Oliva
Espina bífida. Presentación de una familia
Spina bifida. A family report
Spina-bifida. Presentation d´une famille
89
Elsa Luna Ceballos, María E. Domínguez Pérez y Rudbeckia Álvarez Núñez
TEMAS DE ACTUALIZACIÓN
Técnica quirúrgica para la corrección de la mano zamba congénita
Surgical technique for the correction of congenital club-hand
Technique chirurgicale pour la correction de la main bote congénitale
92
Rodrigo Álvarez Cambras, Nelson Cabrera Viltres, Xiomara J. Remón Dávila,
Mario J. Bernal González y Fidel Basulto Arencibia
Otros fármacos y procederes en el tratamiento de las infecciones en Ortopedia
Other drugs and procedures in the treatment of orthopedic infections
D´ autres médicaments et procedés dans le traitment des infections en Orthopédie
Digmara Barbán Lores, Goliat Reina Gómez, Daysi Socorro Febles y María Virginia Yon Lee
99
4
La minifijación ósea externa en las malformaciones congénitas
The external bony minifixation in congenital malformations
La minifixation osseuse externe dans les malformation congénitales
102
Rodrigo Álvarez Cambras, Mario de J. Bernal González y Nelson Cabrera Viltres
Síndrome de Marfán: Diez años de experiencia
Marfan’s syndrome: 10 years of experience
Syndrome de Marfán: dix ans d´expérience
María Eugenia Domínguez Pérez, Elsa Luna Ceballos y Rudbeckia Álvarez Núñez
108
5
EDITORIAL
Estimados lectores:
Hoy tienen en sus manos un nuevo número de nuestra revista. Los resultados alcanzados en los
anteriores fueron satisfactorios, aunque algunos aparecieron tardíamente motivado por la carencia de
un colchón de artículos capaz de posibilitar la pronta conformación. Asimismo se detectaron problemas
con la actualización de la bibliografía por la entrada de trabajos no ajustados a los requerimientos
expuestos en las “Instrucciones al autor”.
Estamos seguros de que con los innumerables centros de información que a través de INFOMED se
han instalado recientemente en las instituciones de salud, las bibliografías se actualizarán aún más y
que con nuestro esfuerzo lograremos un trabajo de mayor calidad. Con el espíritu que caracteriza a
los colegas ortopédicos, nuestra especialidad seguirá en punta; así nuestra salud pública y en particular
nuestro pueblo, se sentirán satisfechos de los servicios que brindamos.
Seguir adelante junto a la Revolución es la palabra de orden.
Prof. Dr. Sc. Rodrigo Álvarez Cambras
Director Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología
6
P ara m a y or in form a c i n
O fic ina C e ntra l d e R um bo s , D ir. R e la c io na les In te rn ac io n ales
L n e a N o . 6 0 e s qu ina a M , E l Ved ad o . Te l.: 6 6-2113 al 1 5
7
HOSPITAL PEDIÁTRICO DOCENTE "WILLIAM
SOLER". CIUDAD DE LA HABANA
ARTÍCULOS ORIGINALES
Enfermedad del desarrollo de la cadera
DR. JORGE RIAÑO ECHENIQUE,1 DRA. ELSA M. GARCÍA ESTRADA2 Y DR. JOSÉ MANUEL GONZÁLEZ GIL3
Riaño Echenique J, García Estrada EM, González Gil JM. Enfermedad del desarrollo de la cadera. Rev Cubana
Ortop Traumatol 2000;14(1-2):7-11
Resumen
Este trabajo analiza una casuística de 200 niños con signos clínicos y/o radiológicos de displasia congénita de
cadera, lo que supone el 2,20 % de los recién nacidos. En los resultados se evidencia una mayor frecuencia entre los
hijos de madres jóvenes, un predominio entre las de origen rural, un porcentaje alto de presentaciones de nalgas,
una incidencia elevada entre las de edades gestacionales superiores a 39 sem., predominante en el sexo femenino,
mayor afectación unilateral con predominio evidente de lesión en el lado izquierdo y un número relativamente bajo
de malformaciones asociadas. Las formas anatomorradiológicas halladas por orden de frecuencia fueron, displasia
subluxaciones y luxaciones con una proporción alta de asociación unilateral de anomalías. El tratamiento fundamentado
en Harnes de Pavlick para la displasia cefálica y acetabulares sin subluxaciones y con ellas y yeso en posición de
centraje en la luxación, así como tenotomías en casos de abducción limitada dio resultados francamente favorables.
DeCS: LUXACION CONGENITA DE LA CADERA/genética; LUXACION CONGENITA DE LA CADERA/cirugía;
RECIEN NACIDO; ENFERMEDADES FETALES.
La displasia congénita de la cadera es un
problema importante que plantea serias dificultades
diagnósticas y terapéuticas de las que son
responsables el pediatra y el ortopeda infantil.
El primero, por la necesidad que tiene de hacer
el diagnóstico y el segundo, porque ha de instaurar
el tratamiento adecuado al tipo, grado y momento
del proceso, ambos conjuntamente han de resolver
no sólo la situación inmediata, sino también el
porvenir definitivo de la cadera en crecimiento para
evitar secuelas mediante métodos preventivos o
reparadores y si ello no es posible se recurrirá a la
cirugía ortopédica paliativa o protésica en la adultez.
En los últimos años hemos tenido la
oportunidad de revisar una gran cantidad de trabajos
clínicos y experimentales sobre la conocida
enfermedad del desarrollo de la cadera los que han
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
3 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.
1
2
aportado un voluminoso caudal de conocimientos
sobre las condiciones anatómicas y fisiológicas que
predisponen o favorecen al desarrollo de la
enfermedad, así como la participación de factores
genéticos y ambientales en el desencadenamiento
de la anomalía que han tenido gran utilidad práctica
y han permitido el establecimiento de pautas y
modelos diagnóstico y tratamientos precoces.
En este trabajo, nos proponemos analizar la
casuística de niños afectados por esta anomalía con
el objetivo de comprobar si es que existe diferencias
en nuestro estudio como se señala en bibliografías
revisadas de otras poblaciones y de ser así, cuál
era su tipo y frecuencia, así como su origen genético,
étnico o ambiental, si el pesquisaje sistemático de
la disciplina luxante de la cadera era adecuado y si
las pautas terapéuticas seguidas daban los
resultados esperados.
8
Métodos
El material humano comprende 200 niños con
signos clínicos y/o radiológicos de enfermedad
congénita de la cadera en el período comprendido
desde marzo de 1993 a 1999. En todos los casos
en que existían manifestaciones clínicas de la
enfermedad se obtuvo una radiografía simple en
proyección anteroposterior (rótula al Cenit) y una
radiografía en proyección frontal a 45o de abducción
(proyección en rana).
Los criterios diagnósticos siguieron pautas
establecidas y fueron de orden clínico (signo de
ortolani, prueba de Barlow, asimetría de pliegues,
acortamiento y movilidad anormales de las caderas)
y radiológicos (defectos en los núcleos de
osificación y/o cavidad cotiloidea, así como
desplazamiento de la cabeza femoral).
Pautas terapéuticas
1. Niños con signos clínicos de enfermedad
congénita de cadera y hallazgos radiológicos
negativos: Observación.
2. Niños con signos clínicos de enfermedad
congénita de cadera y radiológicos de displasia
cefálica y/o acetabular, así como subluxación
de la cabeza femoral: Uso de correas de Pavlick
y nuevo control cada 3 ó 4 meses.
3. Niños con signos de enfermedad congénita de
cadera y radiológicos de displasia cefálica y/o
acetabular con luxación de la cabeza femoral:
Ingreso hospitalario con tracción de partes
blandas al Cenit con abducción progresiva por
2 ó 3 semanas, según control radiológico
periódico (cada 7 días), tenotomías del psoas
ilíaco y utilización de yeso en posición de centraje
(posición humana) y controles evolutivos clínicos
y radiológicos cada 4 meses.
4. La valoración de los resultados obtenidos se hizo
clínica y radiológicamente.
Resultados
De acuerdo con criterios clínicos la incidencia
de esta enfermedad fue de 200 niños entre 9 000
recién nacidos (2,22 %).
En la figura 1 agrupamos los datos que recogen
la procedencia de las madres de nuestros enfermos y
resulta que el 64,5 % es del medio rural y el 33,5 % de
origen urbano.
Eran 24 madres menores de 20 años para 12 %;
el 57,5 %, que equivale a 115 casos, son madres
con edades que oscilan entre 21 y 25 años mientras
que entre 26 y 30 años encontramos 37 madres que
corresponden a 18,5 % en esta casuística (tabla 1).
Urbano
35,5%
Rural
64,5%
FIG. 1. Distribución de casos según procedencia de la madre.
TABLA 1. Distribución de edades de las madres de
los pacientes
Edad madre
(años)
< 20
21-25
26-30
31-40
> 40
No. madres
24
115
37
20
4
%
12
57,5
18,5
10
2
La distribución según el número de gestaciones
de las madres se refleja en la figura 2, donde se
observa que 147 madres, que equivale a 73,5 %,
son nulíparas.
En los tipos de presentaciones fetales es de
destacar que existió cierto grado de similitud entre
ambas presentaciones, pues 51 % (102 madres)
tuvieron presentación de nalgas, mientras 49 %, que
equivale a 98 madres, sus fetos venían en posición
cefálica.
Multíparas
26,5%
Primíparas
73,5%
FIG. 2. Distribución de casos según el número de gestaciones.
9
Se pudo notar un aumento en el número de
cesáreas de estos recién nacidos que corresponde
con 119 casos, para un 59,5 %, mientras que los
partos fisiológicos fueron 81 para un 40,5 %.
En edades gestacionales de 40 semanas se
registra el porcentaje absoluto mayor de enfermedad
congénita de cadera, mientras en las pretérminos la
incidencia es mínima.
Encontramos un predominio de enfermedad
congénita de cadera en el sexo femenino con una
frecuencia de 69,5 % (139 casos) y en el masculino
61 para el 30,5 %.
La enfermedad congénita de cadera fue unilateral
en 168 casos (84 %) y bilateral en 32 (16 %). De las
formas unilaterales la cadera afectada con mayor
frecuencia fue la izquierda en 144 casos (72 %) y la
derecha en 24 lo que se corresponde con el 12 %
(tabla 2).
El número de malformaciones asociadas en
nuestra serie es muy bajo (tabla 3).
En nuestro estudio se trazaron diferentes pautas
terapéuticas según la forma de presentación de la
enfermedad.
TABLA 2. Distribución de los casos según formas
anatomorradiológicas
Formas
anatomorradiológicas
Unilateral
Bilateral
Unilateral izquierda
Unilateral derecha
No. de casos
168
32
144
24
%
84
16
72
12
TABLA 3. Distribución de los casos según malformaciones asociadas
Malformaciones
Pie equinovaro
Pie calcáneo valgo
Luxación congénita rodilla
Artrogriposis
Síndrome Down
Sindactilia
Tortículis congénita
No. de casos
3
4
2
2
2
2
1
normalidad clínica y radiológica, solamente en
11 niños hubo la necesidad de continuar con
una optesis de Ponsetti durante 4 meses hasta
su total recuperación.
2. Valorados 12 niños con signos clínicos de
enfermedad congénita de cadera y radiológicos
de displasia acetabular con subluxación de la
cabeza femoral a los cuales se les indicó Harnes
de Pavlick y durante el tercer y cuarto control, 8
de ellos estaban completamente normales, en 4
sus cabezas femorales estaban centradas y
estables, pero sus techos permanecían
displásicos, por lo que se decidió mantener con
optesis de Ponsetti durante 2 controles de
consulta hasta que sus techos quedaran
completamente horizontalizados.
3. De los niños con clínica de enfermedad
congénita de cadera y signos radiológicos de
displasia cefálica y/o acetabular con luxación
evolucionaron bien 3 a los 14 meses de edad;
en otros casos se les realizó tetomía del psoas
ilíaco y reducción manual con anestesia seguido
de inmovilización en posición de centraje
(posición humana); este proceder se realizó cada
4 meses con controles clínicos y radiológicos
en el salón; se revisó la estabilidad de la cabeza
femoral al tomar como patrón pronóstico la zona
de RANCE y así 41 niños alcanzaron su
normalidad clínica y radiológica al cabo de 2
años de tratamiento.
4. Fue necesario realizar 4 osteotomías del hueso
innominado (Salter) debido a la gran
verticalización del techo acetabular y por
supuesto, al alto grado de inestabilidad de la
cadera.
Discusión
%
1,5
2
1
1
1
1
0,5
De los 200 niños que presentaban signos
clínicos de enfermedad congénita de cadera y
hallazgos radiológicos de displasia cefálica y/o
acetabular:
1. En el primer control al indicarse Harnes de Pavlick
al año de edad, la totalidad de los niños tenían
La frecuencia encontrada por nosotros de recién
nacidos con signos clínicos de enfermedad
congénita de cadera e incluso al limitarse a los que
presentaban hallazgos radiológicos positivos es muy
alta en comparación con la fijada en la literatura
médica que se ha cifrado entre 1,55 ×1 000 y
1,7 × 1 000 nacidos vivos2,4,5 lo que si bien puede
estar justificada por razones raciales y geográficas
ligadas a distintos factores genéticos y ambientales,
estas dependientes de las costumbres de llevar a
los lactantes en posición con las caderas extendidas
y en abducción y el alto porcentaje de niños
afectados de otros colectivos que no se diagnostican
en el período neonatal inmediato,2,3,6 todo ello viene
a poner en evidencia que la metodología
10
diagnóstica por nosotros seguida en la enfermedad
luxante de la cadera es efectiva. Otro aspecto a
considerar justificativo de las diferentes estadísticas
es el momento de la exploración, pues se ha
comprobado que 58 % de las caderas inestables al
nacer se han curado a los 4 días, 60 % de la primera
semana y 88 % en los primeros meses.1,8,12 Lo que
sí se afirma y nosotros compartimos es que si
queremos conseguir resultados adecuados y evitar
tratamientos penosos de una cadera ya luxada,
tenemos que diagnosticar la luxabilidad lo más
precozmente posible por signos clínicos al tener en
cuenta que la positividad de ellos da una seguridad
del 100 % en los diagnósticos y que los signos
radiológicos antes de la aparición del núcleo de la
cabeza femoral dificultan esta exploración en el
recién nacido donde es frecuente no descubrir signo
o simplemente ningún dato de alarma.1,13
El alto número de deformidades presentes en
el momento del nacimiento vendrían a comprobar
que es una malformación congénita en su origen2,3,9
y que se desarrolla intraútero, en contra de los que
sustentan que la mayoría de los casos se producen
en etapa posnatal.14
El predominio de madres del medio rural es
evidente sin que podamos encontrar explicaciones
razonables, debido a la gran diseminación de la salud
pública y la asistencia médica en todos los rincones
de nuestro país.
Al ser el útero de las primíparas el de mayor
tono muscular que el de las multíparas, hay una
mayor frecuencia de compresiones y malposiciones
y una menor cantidad del líquido amniótico que
restringe el movimiento fetal e impide la versión
cefálica, todo ello justifica que la enfermedad luxante
congénita de cadera sea más frecuente en
primogénitas como de hecho se refleja en nuestra
casuística y que explica a su vez que coincida con
madres jóvenes de edad.2,7,10,12
De acuerdo con el tipo de presentación hemos
visto una similitud entre las presentaciones cefálicas
y pelvianas, cuestión esta que no coincide con otras
bibliografías revisadas, en las cuales se han notado
un mayor porcentaje de recién nacidos con luxación
congénita de cadera que tienen antecedentes de
malposición de nalgas.2,9
El hecho de que la pelvis del feto sea aprisionada
dentro de la pelvis de la madre, lo que fuerza las
caderas a una posición de extrema flexión e impone
que la cabeza femoral provoque que partes sin cubrir
distiendan la cápsula lo que se asocia a veces con
la extensión de la rodilla1,4,11 con tensión de los
músculos izquiotibiales que empujan la cabeza
femoral contra el reborde posterior del cótilo
deformándolo, al tiempo que la presión del trocante
menor y de la cara interna del cuello femoral aplastan
la parte anterosuperior del rodete acetabular
forzándolo en eversión y otros en inversión para llegar
así a las distintas formas de enfermedad congénita
de la cadera.
La presentación de nalgas impide al feto
cambios de posición que conllevan a que no pueda
sustraerse de esta peligrosa posición y que las
fuerzas deformantes actúen constantemente sobre
el rodete acetabular.
El mayor número de niños afectados durante
las 40 semanas o con posterioridad, lo interpretamos
como consecuencia lógica de su mayor tamaño y
peso lo que lleva a un aumento en el número de
presiones sobre el cuerpo fetal.
Se encontró que es más frecuente la enfermedad
congénita de cadera en el sexo femenino que en el
masculino. Esta predominancia es menor que la
registrada por diferentes autores13,14 cuyas cifras
oscilan entre 80 y 90 % de predominio en el sexo
femenino, discrepancia que se ha relacionado con
la influencia de factores hormonales en la producción
de la enfermedad,1,8 ya que durante el segundo y
tercer trimestre es cuando la estrona y progesterona
entran en circulación fetal, pero en caso de que el
metabolismo hepático fracase, estas estimularían el
útero y producirían relaxina que al pasar a la circulación
fetal causaría laxitud capsuloligamentosa. 5,9
Argumento contrario a este se halla en la teoría que
señala como causa primaria la hiperlaxitud
ligamentosa que es más frecuente en la hembra.
La mayor incidencia de afección unilateral de
cadera es semejante a la descrita por otros autores.
Se ha fijado que la lesión en la cadera izquierda es
40 veces más frecuente que en la derecha para unos
investigadores, mientras que en otros estudios la
proporción señala 2:1; 2,4,5 en nuestra serie la
diferencia es significativa (168 casos para un 84 %).
Se ha demostrado que la cadera izquierda
comprimida contra el promontorio sacro de la madre
en la posición de nalgas podría ser la razón para la
asociación entre las luxaciones del lado izquierdo y
la presentación de nalgas.
En contraste con la mayoría de trabajos
publicados que hacen hincapié en la relativa
frecuencia de malformaciones asociadas a la
enfermedad congénita de cadera, nosotros hemos
observado un número limitado, pero el tipo de
malformaciones es el mismo.2,4,9
11
En relación con el tratamiento de los niños
con signos clínicos de enfermedad congénita de
cadera y radiológicos de displasia acetabular y/o
cefálica, la utilización de los Harnes de Pavlick en
principio se ha mostrado ser un método corrector
suficiente y en aquellos casos limitados que
sobrepasaron los 13 meses de edad, convenimos
usar la optesis de Ponsetti en abdución y se logró
así su total solución.
Todas las observaciones que clínica y
radiológicamente presentaban subluxación
evolucionaron de forma satisfactoria bajo
tratamiento con los Harnes de Pavlick por lo que el
empleo de este procedimiento queda justificado;
si bien sería preciso recurrir a la tenotomía de
aductores y psoas en el caso de que existiese flexión
y abducción limitada.
El empleo de yeso en posición humana previa
tenotomía del psoas y aductores, así como la
hospitalización para el tratamiento a través de la
tracción progresiva en abducción, pudiera
evidentemente ser sometido a crítica a partir de
la base de que cuando el centrado manual es
fácil sería más que suficiente la colocación de una
férula en abducción que resultaría menos molesta
y que permitiría más fácilmente la limpieza del niño
y daría además más libertad de movimientos
activos sin salirse de los límites prescritos, pero
es que dada las condiciones ambientales en que
nos movemos y el grado de instrucción de los
familiares, queremos asegurar la constancia en
la fijación de la abducción para así evitar
ulteriores procedimientos quirúrgicos.
Summary
A casuistics of 200 children with clinical and/or radiological
signs of congenital hip dysplasia, accounting for 2.20 % of the
newborn infants, is analyzed in this paper. Among the results
we found a higher frequency among the children from young
mothers, mainly in those of rural origin, a high percentage of
breech presentations, an elevated incidence in gestational ages
over 39 weeks, a predominance of the female sex, higher
unilateral affectation with an evident prevailing of injury on the
left side and a relatively low number of associated malformations.
The most frequent anatomoradiological forms observed were
dysplasia, subluxations and luxations with a high proportion of
unilateral association of abnormalities. The treatment was based
on Pavlick Harness for cephalic dysplasia and acetabular
dysplasias with or without subluxations and cast in physiological
position of the articulation in the luxation, as well as on tenotomies
in those cases of limited abduction. The results were favorable.
Subject headings: HIP DISLOCATION, CONGENITAL/
genetics; HIP DISLOCATION, CONGENITAL/surgery; INFANT,
NEWBORN; FETAL DISEASES.
Résumé
Dans ce travail, une casuistique de 200 enfants avec signes
cliniques et/ou radiologiques de dysplasie congénitale de
hanche, supposant 2,20% des nouveaux nés, est analysée.
D’après les résultats, on a bien constaté une incidence plus
grande chez les enfants de mères jeunes, une prédominance
parmi celles d’origine rurale, un haut pourcentage de
présentations du siège, une incidence élevée parmi celles d’âge
gestationnel supérieur à 39 semaines, une haute prédominance
du sexe féminin, une affection unilatérale plus grande avec
prédominance évidente de lésion du côté gauche et un nombre
relativement bas de malformations associées. Les formes
anatomoradiologiques rencontrées par ordre d’incidence ont
été les dysplasies sous-luxations et les luxations d’une haute
proportion d’association unilatérale d’anomalies. Le traitement,
basé sur Harnes de Pavlick pour la dysplasie céphalique et
acétabulaire sans sous-luxations, avec du plâtre en position
centrée sur la luxation et des ténotomies en cas de abduction
limitée, a vraiement réussi.
Mots clés: LUXATION CONGÉNITALE DE LA HANCHE/
génétique; LUXATION CONGÉNITALE DE LA HANCHE/
chirurgie; NOUVEAU NÉ; MALADIES FŒTALES.
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13. Barlow T. Early diagnosis and treatment of congenital
dislocation of the hip. J Bone Joing Surg 1962;44B:292.
14. Ransey PL. Laser congenital dislocation of the hip. Use of
the Pavlick Harnes in the child during the first 6 month of
life. J Bone Joing Surg 1990;58:1000-4.
Recibido: 24 de noviembre de 1999. Aprobado: 20 de enero
del 2000.
Dr. Jorge Riaño Echenique. Hospital Pediátrico Docente "William
Soler". San Francisco y Perla. Boyeros. Ciudad de La Habana, Cuba.
12
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS “ERNESTO CHE GUEVARA”.
PINAR DEL RÍO
Morbilidad por fractura de cadera
DR. ALEXIS PÉREZ CARVAJAL, 1 DR. SEVERINO E. MATOS DUARTE2 , DR. ANTONIO PADOVANI CANTÓN,3
DRA. MARÍA DE LOS ÁNGELES DÍAZ DOMÍNGUEZ4 Y DR. JESÚS M. ALONSO PÉREZ1
Pérez Carvajal A, Matos Duarte SE, Padovani Cantón A, Díaz Domínguez M de los A, Alonso Pérez JM. Morbilidad
por fractura de cadera. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2):12-6
Resumen
El objetivo de esta investigación fue determinar las características de la morbilidad por fracturas de caderas (FC) en
la provincia de Pinar del Río en el período 1996-1997. Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de la morbilidad
en el servicio de ortopedia y traumatología del Hospital Docente Clinicoquirúrgico “ Abel Santamaría” en el período
comprendido de agosto de 1996 al mismo mes de 1997. Para adquirir la información se utilizó una encuesta
previamente validada. Los resultados obtenidos mostraron que la fractura de cadera, cuya causa principal son las
caídas accidentales (87,5 % de los casos) constituye un importante problema de salud en la tercera edad. El lugar
de ocurrencia predominante fue la vivienda con el 74,4 %. Predominó la FC en el sexo femenino en comparación con
el masculino. Por último, los resultados destacaron la necesidad de establecer estrategias de intervención al nivel
primario para la prevención y el desarrollo de actividades dirigidas a elevar la calidad de vida del anciano.
DeCS: FRACTURAS DE CADERA/etiología; FRACTURAS DE CADERA/prevención & control; MORBILIDAD; SALUD
DEL ANCIANO; CALIDAD DE VIDA; PROMOCION DE LA SALUD.
A medida que se controlan las enfermedades
infecciosas, que suelen llevar a una muerte
prematura, aumenta la esperanza de vida al nacer.
La disminución simultánea de la tasa de mortalidad
ha incidido en el incremento de la población de
edad avanzada, la que se define como de 65 años
y más. 1 Este envejecimiento de la población
provocará una sobrecarga de los servicios de salud
y originará problemas sociales, económicos y
políticos.2
En personas de edad avanzada, las caídas
representan un problema muy serio que conduce a
traumatismos físicos y psicológicos y a un deterioro
de la sociedad. A medida que avanza la edad, la
incidencia de caídas aumenta de manera
exponencial, especialmente en la mujer, debido a
factores que pueden ser extrísecos, intrínsecos, o
ambos, aunque gran parte de los estudios
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Epidemiología. Profesor Asistente.
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular.
4
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Auxiliar.
1
2
3
efectuados sobre el tema han sido retrospectivos y
se han basado en datos de dudosa calidad.3,8,9
En los últimos años ha aumentado la frecuencia
de los traumatismos en pacientes ancianos, con una
mayor incidencia se afecta la extremidad proximal
del fémur.4
La osteoporosis es uno de los mayores
problemas que enfrentan los ancianos de ambos
sexos.10 El evento mórbido en la osteoporosis es la
fractura. Aunque la definición de la osteoporosis no
requiere la presencia de fracturas, la disminución en
la masa ósea está unida innegablemente a un alto
riesgo de fracturas.
En los EE.UU., aproximadamente 1,5 millones
de fracturas anuales son atribuibles a la
osteoporosis; estas incluyen 250 000 fracturas de
caderas.5
En varios estudios realizados en diferentes
regiones y países se señalan tasas de incidencias
anuales de fracturas de cadera que oscilan de 219,6
a 318,2 por 100 000 habitantes en los hombres
mayores de 50 años y que se triplican en el sexo
13
femenino.6 Otros autores7 señalan que el 10 % de
estos pacientes proceden de hogares de anciano o
instituciones de atención médica, y que de fractura
de cadera un 84 % se produce en el hogar y que
cerca del 80 % requiere cirugía señalándose también
el área urbana como la más afectada, cuando se le
compara con la rural.
En nuestro país, donde la expectativa de vida
supera los 75 años como promedio, siendo algo
mayor en la mujer y donde el 12 % de la población
está representada por el grupo de 65 años y más,
no escapa a esta problemática, sin embargo, al igual
que en otros países y regiones, sólo se han realizado
estudios aislados y muy limitados en el abordaje
de este problema8 lo que no permite caracterizarlo.
Métodos
Se utilizó un estudio descriptivo de carácter
prospectivo de la morbilidad por la fractura de
cadera (FC) en la provincia de Pinar del Río.
Para el estudio de la morbilidad se aplicó una
encuesta a los pacientes ingresados en el servicio
de ortopedia del Hospital Provincial Clinicoquirúrgico "Ab el Santamaría" en el período
comprendido de agosto de 1996 hasta agosto de
1997 con el diagnóstico de fractura de cadera. Se
definió como tal a las fracturas comprendidas desde
el extremo proximal del fémur (la cadera propiamente
dicha) hasta 5 cm por debajo del trocante menor.
Se excluyeron las fracturas secundarias de cadera,
a otras enfermedades y politraumatismos.
La encuesta recogió información sobre variables
relacionadas con datos de identidad, edad, sexo,
fecha y lugar de ocurrencia de la fractura,
condiciones personales y ambientales asociadas.
La encuesta fue validada durante el mes previo a
su aplicación en varios pacientes. Los datos fueron
obtenidos directamente de los pacientes, o
cuando esto no fue posible a través de los
familiares, así como de los expedientes clínicos
por personal previamente capacitado. Una vez
confeccionadas y revisadas en cada encuesta se
plasmó su información en un documento de
trabajo para facilitar su tabulación manual y
procesamiento.
El análisis estadístico se realizó a través de las
técnicas descriptivas dadas en razones, porcentajes,
tasas y la desviación estándar para medir variables.
Para la asociación estadística se utilizó el chi
Cuadrado para tablas de contingencia de 2 × 2 con
un nivel de significación del 95 % (p < 0,05).
Resultados
Para el análisis de las características de la
morbilidad fue aplicada la encuesta diseñada en esta
investigación a un total de 129 pacientes admitidos
en el servicio de ortopedia del Hospital Provincial
Docente "Abel Santamaría" en el período de agosto
de 1996 hasta agosto de 1997 y que representaron
el 80,6 % de los egresados con el diagnóstico de
FC durante esta etapa. Los casos no incluidos
correspondieron a los que se utilizaron para la
validación de la encuesta.
En la tabla 1 se presenta la distribución de
las FC según edad y sexo donde se observa que
el sexo femenino resultó el más afectado con
TABLA 1. Morbilidad por frecuencia de edades. Distribución según edad y sexo
Sexo
Edades
(años)
Masculino
%
Femenino
%
Total
%
< 50
50-59
60-69
70-79
80-89
90-99
100
1
3
7
9
13
7
-
2,5
7,5
17,5
22,5
32,5
17,5
-
1
3
9
36
30
9
1
1,1
3,3
10,1
40,4
33,7
10,1
1,1
2
6
16
45
43
16
1
1,5
4,6
12,4
34,8
33,8
12,4
0,7
Total
40
100,0
89
100,0
129
100,0
Fuente: Encuesta de morbilidad.
14
frecuencia la sala, baño y portal, no se observaron
diferencias en la distribución por sexos. No obstante,
dentro de la vivienda predominó el sexo femenino
Escalera
Pasillo
Comedor
Lugar de ocurrencia
el 68,9 % del total y una relación 2,2:1 comparado
con el sexo masculino.
La edad media de ocurrencia de estos tipos de
eventos fue de 77,8 años (DE = 10,8 años) se apreció
un comportamiento similar en relación con las
edades en ambos sexos, con la mayor
concentración de casos en las edades de 70 a 89
años. En resumen el 93,7 % de las FC incidieron en
la llamada tercera edad, es decir, 60 y más años.
Es precisamente en los grupos de edades de
70 a 89 años donde se observa el predominio de
casos de FC en el sexo femenino en relación con el
masculino.
Al comparar el sexo, al lugar de procedencia
de los pacientes encuestados (tabla 2), en ambos
observamos predominio del área rural sobre la
urbana, siendo más elevada esta diferencia para el
sexo masculino. La relación rural urbana fue de 1,9:1.
Estas diferencias resultaron estadísticamente
significativas (p < 0,05).
En la tabla 3 se presenta la morbilidad de las
FC según lugar de ocurrencia y sexo. De los 129
casos encuestados el 74,4 % aconteció dentro de
la vivienda, un 25,5 % fuera de la vivienda, y el 3,1 %
en instituciones (hogar de ancianos). En ambos
sexos predominó la ocurrencia dentro de la vivienda.
Al establecer el sitio dentro de la vivienda en
que ocurrieron las FC (fig. 1) los que más incidieron
fueron el dormitorio y el patio, seguían en orden de
Cocina
Baño
Portal
Sala
Patio
Dormitorio
0
10
20
Serie 1
FIG. 1. Distribución según sitio de ocurrencia dentro de la
vivienda.
TABLA 2. Morbilidad por fractura de cadera. Distribución por área de procedencia y sexo
Área de
procedencia
Masculino
%
Femenino
%
Total
%
Urbano
Rural
14
26
35,0
65,0
40
49
44,9
55,0
54
75
41,9
58,1
Total
40
100,0
89
100,0
129
100,0
Fuente: Encuesta de morbilidad.
p = 0,003.
TABLA 3. Morbilidad por fractura de cadera. Distribución según lugar de ocurrencia y sexo
Lugar de ocurrencia
Masculino
%
Femenino
%
Total
%
Dentro de la vivienda
Fuera de la vivienda
Institucional
24
15
1
60,0
37,5
2,5
73
13
13
81,0
15,7
3,3
97
28
4
74,4
22,5
3,1
Total
40
100,0
89
100,0
129
100,0
Fuente: Encuestas de morbilidad.
30
Total de casos
15
sobre el masculino, mientras que fuera de la vivienda
el porcentaje fue mayor en el sexo masculino.
La figura 2 presenta la distribución de las FC
por día de la semana en que ocurrieron. Como puede
observarse los días de mayor afectación fueron los
lunes, miércoles y domingos. El resto de los días
fue similar en su distribución por días en el total de
los casos.
Total de casos
24
24
14
15
15
10
9
22
12
9
4
L
M
17
16
12
10
2
11
6
4
M
J
V
S
16
6
D
Días de la semana
TOTA L
FEMENINO
MASCULINO
FIG.2. Fractura de cadera según los días de la semana.
Discusión
La muestra estudiada para caracterizar la
morbilidad ha permitido alcanzar este objetivo. No
obstante, como se conoce, los estudios que se
realizan a nivel de hospital tienen la limitante del
riesgo de los rasgos de selección que pueden influir
en algunos resultados, así como la imposibilidad
de extrapolarlos a la población general. Otra
limitante ha sido la pobre bibliografía referente a
este tipo de estudio para poder comparar nuestros
resultados, ya que los disponibles sobre el tema
han sido eminentemente clínicos y con limitado
enfoque epidemiológico. La distribución por edades
y sexo de la muestra estudiada con predominio en
el femenino y con la mayor concentración de la
morbilidad entre los 70 y 89 años coincide con los
hallazgos de otros autores. Artadill en un estudio
realizado en Asturia señala una incidencia 3 veces
mayor en la mujer que en el hombre y un promedio
de edad de 80,2 " 8,9 años. Estas diferencias se
atribuyen a que en mujeres de edad avanzada la
atrofia fisiológica del extremo proximal de fémur es
más marcada, así como la configuración de las
caderas de la mujer que la predisponen a fracturas
ante traumatismos.
El predominio de los casos en el área rural con
un 58,1 % con relación al urbano observado, en
nuestro estudio, no se corresponde con lo que se
señala en otros trabajos.5 Esta diferencia pudiera
explicarse por el grado de desarrollo alcanzado por
nuestras áreas rurales en que van igualándose tales
diferencias.
Constituye la vivienda el sitio donde ocurre el
mayor por ciento de FC con el 74,4 % lo que coincide
con Artadill en su estudio que reporta un 84,4 %.
La ocurrencia de FC en instituciones de salud
en nuestro estudio resultó muy baja, con el 3,1 %
comparada con el 10 % que se reporta en otros
estudios.6
Dentro de la vivienda, el dormitorio constituyó
el lugar de mayor riesgo lo que coincide con otro
estudio revisado,7 seguido del patio. Este último nos
da la medida, de que a pesar de las limitaciones de
la movilidad del anciano, este siempre trata de ser
útil en las actividades domésticas exponiéndose a
este tipo de riesgo.
Tanto el sexo masculino como el femenino
mantuvieron una mayor frecuencia de casos los días
lunes, miércoles y domingo en los que no
encontramos una variable de las exploradas que
explicaron este comportamiento.
Para concluir expresamos que las FC constituyen
un importante problema de salud dada sus altas
tasas de morbilidad así como representan un elevado
costo en la atención médica que repercute
negativamente en la calidad de vida del anciano.
Las caídas accidentales resultan las causas
precipitantes, siendo el hogar el lugar más frecuente
de ocurrencia, lo que permite establecer estrategias
de intervención para su prevención en el nivel
primario de salud.
Summary
The purpose of this research was to determine the
characteristrics of morbidity from hip fractures (HF) in the
province of Pinar del Río from 1996 to 1997. A descriptive
prospective study of morbidity was conducted at the Service
of Orthopedics and Traumatology of “Abel Santamaría” Clinical
and Surgical Teaching Hospital between August, 1996, and
August, 1997. A survey previously validated was used to gather
information. The results obtained showed that hip fracture,
caused mainly by accidental falls (87.5 % of the cases), is an
important health problem in the elderly. It occurred
predominantly at home (74.4 %). The hip fracture prevailed in
females compared with males. Finally, the results stressed the
necessity of establishing intervention strategies at the primary
health care level for the prevention and for the development of
activities directed to improve the quality of life among the elderly.
Subject headings: HIP FRACTURES/etiology; HIP
FRACTURES/prevention & control; MORBIDITY; AGING
HEALTH; QUALITY OF LIFE; HEALTH PROMOTION.
16
Résumé
Dans le but de déterminer les caractéristiques de la morbidité
par fractures de hanche à Pinar del Río dans la période de 1996
à 1997, une étude descriptive prospective de la morbidité dans
le Service d’orthopédie et traumatologie de l’Hôpital universitaire
et clinico-chirurgical "Abel Santamaría" dans la période comprise
d’août 1996 à août 1997, a été réalisée. Afin de recueillir des
renseignements, on a mené une enquête préalablement validée.
Les résultats obtenus ont montré que la fracture de hanche,
dont sa cause principale est les chutes accidentelles (87,5% des
cas), constitue un problème de santé important pour les
personnes âgées. La maison a été l’endroit de prédominance
dans 74,4% des cas. Il y a eu une prédominance de la fracture
de hanche chez le sexe féminin par rapport au sexe masculin.
Les résultats ont finallement souligné le besoin d’établir des
stratégies d’intervention au niveau primaire pour la prévention et
le développement d’activités dirigées à améliorer la qualité de la
vie des personnes âgées.
Mots clés: FRACTURES DE HANCHE/étiologie; FRACTURES
DE HANCHE/prévention & contrôle; MORBIDITÉ; SANTÉ DE
LA PERSONNE ÂGÈE; QUALITÉ DE LA VIE; PROMOTION
DE LA SANTÉ.
Referencias bibliográficas
1. Organización Mundial de la Salud. La tercera edad. Bol of
Sanit Panam 1992;112:364.
2.
. Salud de los ancianos. Bol of Sanit Panam
1991;113;552.
3.
. Factores asociados con caídas en personas de
edad avanzada. Bol of Sanit Panam 1992;121:459.
4. García Juárez, Bravo Bernabé, José Dolores, Pedro
Antonio. Fracturas intertrocanterianas de la cadera; estudio
prospectivo 1987-1990. Rev Mex Ortop Traumatol
1991;8(2):34-7.
5. Riggs BL, Wolton LJ. The worldwide problems of
osteoporosis: insights A. Forded by epidemiology. Bone
1995;17:5055-115.
6. Altadill Arregui A, Gómez Alfonso C. Epidemiología de la
fractura de cadera en Asturia. Med Clin 1995;105:281-6.
7. Colech Kiel DP. Epidemiology story of fall-related fracture
among institutionalized older people 3. In: Geriatr Loc
1995;43:1336-40.
8. Bravo Caiter F, Carbonel Frez T, Gabian Hamoud H.
Morbilidad y letalidad de la fractura de cadera en Hospitales
Provinciales de Santiago de Cuba. Rev Cubana Ortop
Traumatol 1990;59(4):67.
9. Hadman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW,
Goodman A, Gilman A. Las bases farmacológicas de la
terapéutica. 4ta. ed. México, DF: McGraw- Hill,
Interamericana, 1996;vol 1.
10. Eliopoulos Ch. Gerontological nursing. 3a. ed Philadelphia:
JB Lippincott, 1992.
Recibido: 6 de octubre del 2000. Aprobado: 10 de enero del
2000.
Dr. Alexis Pérez Carvajal, Calle González-Alcorta No. 37 e/
Martí y Maceo, Rpto. Cabadas, Pinar del Río.
17
HOSPITAL MILITAR CENTRAL “DR. CARLOS J. FINLAY”
Osteotomías de apoyo en el tratamiento
de las fracturas intertrocantéricas inestables
de cadera
DR. RAFAEL ECHEVARRÍA CASTILLO1 Y DR. OSVALDO PEREDA CARDOSO2
Echevarría Castillo R, Pereda Cardoso O. Osteotomías de apoyo en el tratamiento de las fracturas intertrocantéricas
inestables de cadera. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2):17-20
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal de 48 pacientes con el diagnóstico de fracturas
intertrocantéricas inestables de fémur tratadas con osteotomías de Dimon y Hughston o Sarmiento con un seguimiento
posoperatorio de 1 año con el objetivo de evaluar la eficacia de dichas osteotomías en relación con el tiempo de
consolidación y la estabilidad de la reducción. Se analiza el comportamiento de diversas variables y su influencia en
los resultados como: edad, sexo, diagnóstico, estadía preoperatoria, tratamiento quirúrgico, eficacia de la reducción,
evolución clínica, tiempo de consolidación, complicaciones, secuelas y resultado final. Se ofrecen recomendaciones
en relación con las “bondades” de la osteotomía por permitir un apoyo precoz a expensas de la estabilidad que
proporciona.
DeCS: FRACTURAS DE CADERA/cirugía; OSTEOTOMIA/métodos; SALUD DEL ANCIANO; ESTUDIOS DE
SEGUIMIENTO.
Las fracturas de caderas courren con elevada
frecuencia en el suejeto de edad avanzada, por lo
que constituye el grupo nosológico de mayor
morbilidad y mortalidad entre todas las lesiones
traumáticas del esqueleto.1,2 Actualmente se plantea
que la incidencia de fracturas de cadera se duplica
cada 5 años en las mujeres y cada 7 en los hombres
y por supuesto nuestro país no escapa a este
incremento mundial.3
Dentro del grupo de lesiones del extremo
proximal del fémur, las fracturas intertrocantéricas
requieren exposición quirúrgica más extensa, ocurre
mayor pérdida de sangre, exhiben cifras más altas
de mortalidad y pueden ser más difíciles de someter
a una fijación interna rígida. En cambio suelen
consolidar bien si se hace una reducción y fijación
correctas, pero sucede que estas pueden dificultarse
mucho en los casos de las fracturas intertrocantéricas
inestables lo cual obliga al cirujano ortopédico a
realizar técnicas tendientes a obtener estabilidad y
facilitar la fijación.4
Un buen conocimiento de estas fracturas
inestables, así como la aplicación del tratamiento
adecuado, contribuyen a disminuir los estragos que
este tipo de lesión produce en la población anciana,5
por lo que nos motivamos en la realización de este
trabajo en el cual tratamos de rutina todas las
fracturas intertrocantéricas inestables mediante
osteotomías para obtener una reducción estable y
osteosíntesis eficaz.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor. Profesor
Principal de Ortopedia Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay".
Nuestro universo de estudio lo constituyen 48
pacientes con fracturas intertrocantéricas de fémur
1
2
Métodos
18
tipos III y IV de la clasificación de Tronzo, 6 con los
que se empleó la técnica de Dimon y Hughston 7 o
la técnica de Sarmiento,8 como método operatorio.
Las variables evaluadas fueron: edad, sexo,
diagnóstico, tipo de fractura, estadía preoperatoria,
tratamiento quirúrgico, eficacia y mantenimiento de
la reducción, evolución clínico-funcional, tiempo de
consolidación, complicaciones, y resultado
cualitativo final.
La eficacia de la reducción se midió según el
método de Garden 9 basado en el índice de
alineamiento cérvico-diafisario.
El resultado clínico se evaluó según la
puntuación clínico-funcional de Merle D’ Aubigné,
en cuanto a dolor, capacidad de la marcha y
movilidad articular.
La evaluación cualitativa final de los resultados
se efectuó sobre la base de los siguientes
parámetros: eficacia y mantenimiento de la
reducción, consolidación y resultado clínicofuncional.
El análisis estadístico empleado fue el
porcentaje como medida de resumen para datos
cualitativos.
Resultados
En la serie evaluada de 48 pacientes con
fracturas intertrocantéricas de cadera predominó el
sexo femenino lo cual coincide con la generalidad de
las estadísticas publicadas hasta el momento.10-13
En el análisis de la edad de presentación de la
fractura se puede apreciar que los mayores
porcentajes se localizaron entre los 61 y 80 años de
edad para ambos sexos.
Atendiendo a la clasificación de Tronzo, la
fractura tipo III es la que presenta un predominio
evidente.
En nuestra serie de casos el 62,50 % de los
pacientes fue operado en las primeras 72 h de
producida la fractura. En este aspecto, si deseamos
detenernos para hacer algunas reflexiones que
consideramos de valor por su importancia, es en
relación con las ventajas que proporcionan a estos
pacientes la cirugía de urgencia, pues mientras más
precoz se lleve a cabo este tratamiento, más se
reducirá en el paciente la morbilidad y la
mortalidad.13,14 En estos momentos en nuestro centro
se operará esta lesión en las primeras 24 h de
evolución.
En cuanto al grado de reducción quirúrgica de
la fractura, evaluado según los criterios de Garden,
se obtuvo una reducción buena en el 68,75 % del
total de casos. Este dato nos parece significativo si
tomamos en consideración que nos enfrentamos a
fracturas del macizo trocantérico con gran
conminución y desplazamiento de los fragmentos
lo cual las convierten en fracturas inestables de difícil
reducción.
El mantenimiento de la reducción ocurrió en el
79,16 % de los pacientes. La pérdida de la reducción
se produjo fundamentalmente por falla de los
implantes (angulación en varo de los mismos) que
a nuestro juicio se debe a la mala calidad del material
de osteosíntesis utilizado. En todos los casos se
indicó el apoyo posoperatorio precoz durante los
primeros 15 días de evolución.
En la figura 1 se observa que se produjo la
consolidación ósea de las fracturas en 44 pacientes
operados (91,66 %) con independencia del
mantenimiento o no de la reducción inicial, lo cual
viene a confirmar las ventajas que brinda la técnica
empleada, la cual garantiza una estabilidad óptima y
permite el apoyo precoz facilitando la consolidación
satisfactoria. También es loable la reducción del tiempo
de consolidación, pues la mayoría de los pacientes
consolidó antes de las 16 sem (77,08 %), para un
tiempo medio total de consolidación de 12,7 sem (tabla
1). En este aspecto cuando revisamos la literatura
encontramos resultados muy similares,11-14 pero nos
gustaría hacer nuestra propia reflexión, pues pensamos
que en las series antes mencionadas se estudian
pacientes con fracturas intertrocantéricas de todo tipo
sin tener en cuenta de manera específica las fracturas
inestables, por lo que no podemos hacer análisis
comparativo, pues es lógico que las fracturas estables
y adecuadamente reducidas consoliden con pocas
dificultades.
Según la puntuación clínico-funcional de Merle
D’Aubigné se obtuvo un 72,91 % de resultados
excelentes o buenos (fig.2).
TABLA 1. Distribución de pacientes según tiempo
de consolidación
Tiempo de consolidación
(semanas)
Entre 8 y 12
Entre 12 y 16
Entre 16 y 20
Después de 20
No. de pacientes
8
29
7
4
Fuente: Modelo de recogida de datos.
%
16,66
60,41
14,58
8,33
19
TABLA 2. Complicaciones generales en los 48 casos
estudiados
Complicaciones generales
91,66 %
Consolidación
Seudoartrosis
No. de pacientes
Bronconeumonía
Sepsis urinaria
Escaras de decúbito
Accidente vascular encefálico
Ileoparalítico
Demencia senil
%
8
7
4
1
2
2
16,66
14,58
8,33
2,08
4,16
4,16
Fuente: Modelo de recogida de datos.
FIG. 1. Distribución de pacientes según la consolidación ósea
alcanzada.
TABLA 3. Complicaciones locales en los 48 casos
estudiados
Complicaciones locales
50,00
%
Pérdida de la reducción
Coxa vara
Acortamiento del miembro
Sepsis de la herida
Osteoartritis de cadera
Retardo de consolidación
Seudoatrosis
40,00
30,00
20,00
%
10
10*
10*
2
4
7
4
20,83
20,83
20,83
4,16
8,33
14,58
8,33
Fuente: Modelo de recogida de datos.
La coxa vara y el acortamiento son consecuencia de la pérdida
de fijación.
*
10,00
0,00
No. de pacientes
Excelente
Bueno
Regular
58,33 %
Malo
FIG. 2. Resultado clínico-funcional según la puntuación de Merle.
D’Aubigné en cuanto a dolor, capacidad de marcha y movilidad
articular.
Al analizar las complicaciones generales nos
percatamos de que no existen diferencias
significativas con otros autores, por lo que
coincidimos en señalar la bronconeumonía, la sepsis
urinaria y las escaras de decúbito como las más
frecuentes (tabla 2). 11,14 En el caso de las
complicaciones locales sí existen diferencias con
otros autores, pues en nuestra serie la complicación
más frecuente fue el fallo del implante con deformidad
en varo de la cadera y el consiguiente acortamiento
de la extremidad. Ocurrió retardo de la
consolidación en 7 pacientes y seudoartrosis
solamente en 4 pacientes (tabla 3).
Al evaluar el resultado cualitativo final de nuestro
estudio encontramos que el 77,08 % de los
pacientes mostraron resultado excelente o bueno
(fig. 3).
18,75 %
14,58 %
8,33 %
Excelente
Bueno
Regular
Malo
FIG. 3. Resultado cualitativo final en los 48 pacientes tratados.
En conclusión la consolidación ósea se
alcanzó en el 91,66 % de los pacientes de
nuestra serie, el resultado clínico-funcional sólo
fue malo en el 4,16 % de los casos estudiados, la
reducción se mantuvo en el 79,16 % de los pacientes
operados, el tiempo promedio de consolidación de
la serie estudiada fue de 12,7 sem.
Las fracturas intertrocantéricas inestables revisten
un mayor grado de complejidad tanto para su
20
reducción, como para la obtención de una
osteosíntesis estable eficaz. A nuestro juicio la
osteotomía garantiza una reducción estable por lo
que permite el apoyo precoz y contribuye a reducir
el tiempo de consolidación.
Recomendamos el uso más sistemático de las
osteotomías de apoyo como tratamiento de
elección de las fracturas intertrocantéricas inestables
de la cadera.
Summary
A descriptive, retrospective and longitudinal study of 48 patients
with diagnosis of unstable intertrochanteric femur fractures
treated with Dimon and Hughston’s or Sarmiento’s osteotomies
with a follow-up of one year was conducted in order to evaluate
the efficacy of these osteotomies in relation to the time of
consolidation and the stability of the reduction. It was analyzed
the behavior of different variables and their influence on results
such as age, sex, diagnosis, preoperative stay, surgical
treatment, efficiency of the reduction, clinical evolution, time of
consolidation, complications, sequelae and final outcome.
Recommendations are made in connection with the advantages
of osteotomy, since it allows an early support at the expense of
the stability it provides.
Subject headings: HIP FRACTURE/surgery; OSTEOTOMY/
methods; AGING HEALTH; FOLLOW-UP STUDIES.
Résumé
Une étude descriptive, rétrospective et longitudinale de 48
patients diagnostiqués de fractures intertrochantériennes
instables de fémur traitées par ostéotomies de Dimon et
Hughston ou Sarmiento, de suivi post-opératoire d’un an, a
été réalisée afin d’évaluer l’efficacité des dites ostéotomies
par rapport au temps de consolidation et à la stabilité de la
réduction. On analyse le comportement de diverses variables,
telles que l’âge, le sexe, le diagnostic, le séjour pré-opératoire,
le traitement chirurgical, l’efficacité de la réduction, l’évolution
clinique, le temps de consolidation, les complications, les
sequelles et le résultat final, et leur influence sur les résultats.
On donne des recommmendations par rapport aux
" bénéfices" de l’ostéotomie, permettant un appui précoce
grâce à la stabilité qu’elle facilite.
Mots clés: FRACTURES DE HANCHE/chirurgie; OSTÉOTOMIES/méthodes; SANTÉ DE LA PERSONNE ÂGÉE;
ÉTUDES DE SUIVI.
Referencias bibliográficas
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Ortop Traumatol 1990;4(1):59-67.
Recibido: 8 de febrero del 2000. Aprobado: 28 del marzo del
2001.
Dr. Osvaldo Pereda Cardoso. Calle 124-A, No. 2538, e/ 25 y 27,
Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf.: 200248.
21
HOSPITAL GENERAL PROVINCIAL DOCENTE
“ROBERTO RODRÍGUEZ FERNÁNDEZ”. MORÓN
Morbimortalidad por fractura de cadera
DR. HIRALIO COLLAZO ÁLVAREZ1 Y LIC. NOELIA M. BOADA SALA2
Collazo Álvarez H, Boada Sala NM. Morbimortalidad por fractura de cadera. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2): 21-5
Resumen
Se realizó un estudio observacional descriptivo de 788 pacientes aquejados de fractura de cadera ingresados en el
Hospital General Provincial Docente de Morón de enero de 1991 a enero de 1999. Los objetivos fueron determinar
la técnica quirúrgica empleada, las complicaciones posoperatorias, los grupos de edad y el tiempo de consolidación.
Las fracturas intracapsulares fueron 250 y las extracapsulares 538, siendo las técnicas quirúrgicas empleadas,
en las primeras la osteosíntesis, con clavo de Etropal (10,0 %), tornillos AO de esponjosa (8,8 %) y la
artroplastia parcial (80,4%); mientras en las extracapsulares tuvimos la osteosíntesis con lámina angulada AO
de 130° (50,7 %) y de 95 ° (17,0 %) clavo de Smith Petersen y lámina de McLauglin (28,9 %) y la fijación extrafocal
con fijador RALCA (2,4 %). Las complicaciones fueron la bronconeumonía (4,9 %), y la sepsis de la herida
(3,08 %). Tuvimos 47 fallecidos (5,9 %). El tiempo de consolidación fue en las fracturas intracapsulares de 13
a 16 sem. (51,0 %) y en las extracapsulares de 17 a 20 sem. (57,0 %).
DeCS: FRACTURAS DE CADERA/cirugía; INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD; FIJACION INTERNA DE
FRACTURAS/métodos; PROCEDIMIENTOS ORTOPEDICOS/métodos.
Las fracturas del extremo superior del fémur
aparecieron descritas por primera vez en los trabajos
de Hipócrates (460 ANE), pero no es hasta el siglo XVI
que Ambrosio Paré plantea un método de
tratamiento1 y a su vez fue Smith Petersen quien
popularizó la osteosíntesis de las fracturas del cuello
femoral con su clavo trilaminar.2
El aumento sostenido de la esperanza de vida
que se ha experimentado a nivel mundial, junto con
la alta incidencia de las fracturas de la cadera en
personas de edades avanzadas; ubican a este grupo
nosológico como el de mayor mortalidad entre las
lesiones traumáticas del esqueleto.3-8
La fractura de cadera ocurre la mayoría de las
veces en pacientes mayores de 60 años y son más
frecuentes en el sexo femenino (80-85 %) quizás
como consecuencia de diversos factores tales como:
pelvis ósea más ancha con tendencia a la coxa vara,
son personas menos activas y adquieren
osteoporosis más pronto y su promedio de vida es
mayor que la de los hombres.4
1
2
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
Licenciada en Enfermería.
Muchos autores plantean, que a los pacientes
con fracturas de cadera se les debe de realizar la
osteosíntes de urgencia por tratarse de personas
ancianas con una situación general precaria y por
el gran riesgo de presentar complicaciones cuando
hay larga estadía hospitalaria.1
La rehabilitación debe de comenzar en el
posoperatorio inmediato con ejercicios respiratorios
y movilización hacia el sillón a las 24 h de operado
el paciente para evitar las complicaciones que
puedan presentarse por el encamamiento y prestar
atención a la profilaxis de complicaciones, tales
como la bronconeumonía y úlceras por decúbito. A
estos pacientes, se les debe de realizar tratamiento
profiláctico con antibióticos en el transoperatorio.9
Al parecer los resultados2,10 que se obtienen al
corregir estas fracturas dependen de:
1. La importancia de la lesión, como grado de
desplazamiento, magnitud de la conminución y
por último si está o no alterada la circulación
local.
2. Lo bien que se consiga reducir la fractura.
3. El grado de fijación rígida que se consiga con la
osteosíntesis realizada.
22
Los objetivos de nuestro trabajo fueron los
siguientes: determinar el tipo de técnica quirúrgica
realizada, exponer las complicaciones encontradas
en el grupo de estudio y precisar los grupos de
edad y el tiempo de consolidación de los distintos
tipos de fracturas de cadera.
Métodos
Para la realización del presente estudio se hizo
un análisis retrospectivo de todos los pacientes
operados de fractura de cadera en el Hospital General
Provincial Docente de Morón en el período
comprendido de enero/1991 a enero/1999. La
muestra de estudio quedó constituida por 788
pacientes.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, tipo
de fractura, tiempo prequirúrgico, intervención
quirúrgica realizada, complicaciones, tiempo de
consolidación y estadía hospitalaria.
Para ilustrar los resultados de las estadísticas
se confeccionaron tablas de doble entrada con
procesamiento estadístico sobre la base de
porcentajes.
Resultados
En la tabla 1 se observa que el grupo de edad
más afectado fue el de los pacientes de 71 a 80
años (35,7 %) siendo el sexo femenino el
predominante con 429 casos (54,4 %);
correspondiéndose lo anteriormente con lo revisado
en la literatura.11-13
Haciendo una correlación entre el tipo de fractura
y las complicaciones, observamos que 72 pacientes
(28,8 %) con fracturas intracapsulares y 97 casos
(18,0 %) con fracturas extracapsulares presentaron
diferentes tipos de complicaciones. No hubo
diferencia con respecto al sexo. Las complicaciones
predominantes fueron la bronconeumonía y la sepsis
de la herida en un 4,9 y 3,6 %, respectivamente. Lo
anterior se observa en la tabla 2.
En total tuvimos 169 pacientes con alguna
complicación para un 21,4 %.
Los fallecidos fueron 47 pacientes (5,9 %),
siendo las causas la bronconeumonía en 31 casos
(65,9 %), el paro cardiaco en 8 pacientes y por otras
causas fueron el shock, la sepsis generalizada y el
tromboembolismo pulmonar en 2,2 y 2 pacientes,
respectivamente. La bronconeumonía como causa
de muerte coincide con las estadísticas de otros
autores11,13 y la nuestra es inferior a la que reportan
algunos autores.14-16
Las fracturas intracapsulares se distribuyeron
acorde a la clasificación de Garden, predominando
en nuestra casuística los grados III y IV con 90 y 107
pacientes respectivamente; mientras que las fracturas
extracapsulares se analizaron por la clasificación de
Tronzo y tuvimos en los grados II y IIII la mayor
cantidad de casos con 141 y 139 (tabla 3).
En el período analizado (enero/1991 a enero/
1999) se observó un promedio mensual de 8,1
pacientes operados por fractura de cadera y
anualmente de 98,5 % para un total de 788 casos.
En relación con el tiempo de consolidación de las
49 fracturas intracapsulares que se estabilizaron con
diversas técnicas de osteosíntesis, tuvimos 7
pacientes con fracturas grado IV que presentaron
necrosis ósea avascular al ser tratadas con tornillos
AO de esponjosa. Las restantes 42 fracturas
consolidaron entre 13 a 16 sem en 25 pacientes y
en más de 17 sem 8 casos (tabla 4).
TABLA 1. Distribución de los pacientes según sexo y grupo de edad
Grupo
de edad
Masculino
No.
%
Femenino
No.
%
Total
No.
40-50
51-60
61-70
71-80
81-90
+ 90
3
40
78
134
134
40
0,6
9,3
18,1
31,2
31,2
9,3
2
28
86
154
64
25
0,5
7,8
23,9
42,9
17,8
6,9
5
68
164
281
198
65
Total
429
54,4
359
45,6
788
Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas.
%
0,6
8,6
20,8
35,7
25,1
8,2
100
23
TABLA 2. Distribución de los pacientes acorde al sexo, tipo de fractura y complicación posquirúrgica
Complicaciones
Fractura intracapsular
Masculino
Femenino
N = 34
N = 38
No.
%
No.
%
Fractura extracapsular
Masculino
Femenino
N = 48
N = 49
No.
%
No.
%
Sepsis
Luxación prótesis
Necrosis vascular
Tromboembolismo
Bronconeumonía
Rotura material
Pérdida fijación
Úlceras por presión
Deshidratación
Ílio paralítico
Anemia
3
2
4
11
2
4
2
1
3
2
6
1
9
4
4
6
4
3
11
8,8
5,8
11,7
32,3
5,8
11,7
5,8
2,9
8,8
5,8
9
3
3
1
7
4
2
1
1
4
23,7
7,9
7,9
2,6
18,4
10,5
5,3
2,6
2,6
10,5
12,5
2,1
18,8
8,3
8,3
12,5
8,3
6,3
22,9
11
12
3
6
5
3
9
22,4
24,5
6,1
12,2
10,2
6,1
18,4
Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas.
TABLA 3. Distribución de los pacientes fracturados acorde a la clasificación de Garden y Tronzo
I
Tipo
Garden
Tronzo
II
No.
%
25
110
10,0
20,4
No.
28
141
Grado de la fractura
III
%
No.
%
11,2 90
26,2 139
36,0
25,8
IV
V
No.
107
78
%
No.
42,8
14,5
70
Total
%
13,0
No.
%
250
538
100,0
100,0
Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas.
TABLA 4. Distribución de los pacientes con fracturas intracapsulares según tiempo de consolidación
I
%
Clasificación de Garden.
II
III
No.
%
No.
%
No.
IV
Total
Tiempo de consolidación (sem)
No.
%
No.
%
9-12
13-16
+ 17
No consolidación
9
-
100,0
-
20
-
100,0
-
5
8
-
38,5
41,5
-
7
-
9
25
8
7
18,4
51,0
16,3
14,3
Total
9
18,4
20
40,8
13
26,5
7
14,3
49
100,0
Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas.
Los 7 pacientes que presentaron necrosis ósea
avascular fueron reintervenidos y se les colocó una
prótesis parcial de Thompson.
El tiempo promedio de consolidación en las
fracturas extracapsulares fue de 17 a 20 sem en el
57,0 % de los pacientes (tabla 5).
Nuestros resultados con el tiempo de
consolidación de las fracturas de cadera se
aproximan a lo reportado por otros autores;1,2,5,12,17
pero difiere con los buenos resultados obtenidos
por el Profesor Álvarez Cambras con el uso del fijador
externo RALCA.3 Como dato curioso, diremos que
en los pocos casos en que nosotros empleamos la
fijación extrafocal empleando el fijador RALCA, las
fracturas consolidaron antes de las 11 sem.
Con respecto a los procederes quirúrgicos
empleados en las fracturas intracapsulares
predominó la sustitución protésica parcial Moore o
Thompson en 201 pacientes (80,4 %); mientras que
en las fracturas extracapsulares fue la osteosíntesis
con lámina AO de 130 o la más empleada en 273
casos (50,7 %) (tabla 6).
24
TABLA 5. Distribución de los pacientes con fracturas extracapsulares acorde al tiempo de consolidación
Tiempo
(sem)
12-16
17-20
+ 21
Fallos
Total
Clasificación de Tronzo
Grado II
Grado III
No.
%
No.
%
Grado I
No.
%
Grado IV
No.
%
Grado V
No.
%
15
70
25
-
13,6
63,6
22,7
-
47
79
15
-
33,3
56,0
10,6
-
39
83
15
2
28,0
59,7
10,8
1,4
13
44
19
2
16,7
56,4
24,4
2,6
110
20,4
141
26,2
139
25,8
78
14,5
15
31
21
3
70
Total
No.
%
21,4
44,2
30,0
4,3
129
307
95
7
23,9
57,0
17,7
1,3
13,0
538
100,0
Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas.
TABLA 6. Distribución de los pacientes según tipo de fractura y la técnica quirúrgica empleada
Tipo de fractura
Intracapsular
Técnica quirúrgica
No.
Estracapsular
%
No.
Total
%
No.
%
Clavo etropal
Tornillo AO
Artroplastia
Fijación extrafocal
Lámina AO de 130 o Lámina AO de 95 o Clavo de S-P con lámina
de McLauglin
Clavo placa RALCACaderas colgante
25
22
201
2
10,0
8,8
80,4
0,8
4
273
92
0,7
50,7
17,1
25
22
201
4
273
92
3,2
2,8
25,5
0,5
34,6
11,7
156
13
-
28,9
2,4
-
156
13
2
19,8
1,6
0,25
Total
250
31,8
538
68,3
788
100,0
Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas.
Recomendamos sistematizar un mayor empleo
de la osteosíntesis extrafocal empleando el fijador
RALCA en las fracturas extracapsulares y realizar la
intervención quirúrgica en las primeras 24 h una vez
estabilizado el paciente de cualquier afección
preexistente y aplicar antibioticoterapia profiláctica.
Agradecimiento
A Stephen Yecc Collazo Marín, estudiante de la FCM de Ciego
de Ávila, por su valiosa cooperación en el trabajo.
Summary
An observational descriptive study was conducted among 788
patients with hip fracture admitted in the Provincial General
Teaching Hospital of Morón from January, 1991, to January,
1999. The objectives were to determine the surgical procedure
used, the postoperative complications, the age groups and the
time of consolidation. There were 250 intracapsular fractures
and 538 extracapsular fractures.The surgical techniques used
in the first fractures were osteosynthesis with Etropal nail (10.0
%), AO cancellous screws (8.8 %) and partial arthroplasty
(80.4 %); whereas the surgical techniques used in the second
fractures were the osteosynthesis with AO angular plate of
130º (50.7 %) and of 95 º (17.0 %), Smith Petersen nail and
McLauglin plate (28.9 %) and extrafocal fixation with RALCA
fixator (2.4 %). The complications were: bronchopneumonia
(4.9 %) and wound sepsis (3.08 %). 47 patients died (5.9 %).
The consolidation time in the intracapsular fractures was from
13 to 16 weeks (5l.0 %); whereas in the extracapsular it was
from 17 to 20 weeks (57.0 %).
Subject headings: HIP FRACTURES/surgery; INDICATORS
OF MORBIDITY AND MORTALITY; FRACTURE FIXATION,
INTERNAL/methods; ORTHOPEDIC PROCEDURES.
Résumé
Dans le but de déterminer la technique chirurgicale utilisée, les
complications post-opératoires, les tranches d’âge et le temps
de consolidation, une étude descriptive et d’observation de
778 patients atteints de fracture de hanche et hospitalisés à
l’Hôpital général universitaire de Moron fut réalisée de janvier
25
1991 à janvier 1999. Les fractures intracapsulaires ont été 250
traitées par ostéosynthèse, avec clou d’Etropal (10,0%) et vis
AO d’éponge (8,8%), et arthroplastie partielle (80,4%), tandis
que les extracapsulaires ont été 538 traitées par ostéosynthèse,
avec lame angulaire AO de 130º (50,7%) et de 95º (17,0%),
clou de Smith-Petersen et lame de McLauglin (28,9%), et fixation
extrafocale avec fixateur RALCA (2,4%). Les complications ont
été la bronchopneumonie (4,9%) et la sepsie de la plaie
(3,08%). Il y a eu 47 décès (5,9%). Le temps de consolidation
fut dans les fractures intracapsulaires de 13 à 16 semaines
(51,0%) et dans les extracapsulaires de 17 à 20 semaines
(57,0%).
Mots clés: FRACTURES DE HANCHE/chirurgie; INDICATEURS
DE MORBI-MORTALITÉ; FIXATION INTERNE DE FRACTURES/
méthodes; PROCÉDURES ORTHOPÉDIQUES/méthodes.
Referencias bibliográficas
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14. Wilton TJ. Screening for osteomalacia in elderly patients
with femoral neck fractures. J Bone Joint Surgery
1987;69B(5):765-8.
15. Ferris BB. Major components of bone in subcapital and
trochanteric fractures. J Bone Joint Surg 1987;69B(2):234.
16. Aegert E. Enfermedades ortopédicas. 4ta. ed. La Habana:
Editorial Científico-Técnica, 1985:363.
17. Hernández Rodríguez AR, Pérez García JR, Cruz Méndez
R, Candelario Álvarez JL. Osteosíntesis de las fracturas del
cuello femoral con clavo de Etropal. Rev Cubana Ortop
Traumatol 1993;7(1-2):30-5.
Recibido: 18 de enero del 2000. Aprobado: 16 de abril del
2000.
Dr. Hilario Collazo Álvarez. Hermanos González No. 92, Morón,
CP 67210, Ciego de Ávila.
26
INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS.
CAMAGÜEY
Terapéutica con imanes en afecciones
del aparato locomotor
DR. ULISES SOSA SALINAS1 Y TÉC. CONSUELO V. RAMOS GONZÁLEZ2
Sosa Salinas U, Ramos González CV. Terapéutica con imanes en afecciones del aparato locomotor. Rev Cubana
Ortop Traumatol 2000;14(1-2):26-31
Resumen
Se informa sobre la utilización de imanes de alta potencia en las afecciones dolorosas e inflamatorias del aparato
locomotor. Se analizan los resultados obtenidos en 200 pacientes tratados en la Clínica de Medicina Natural y
Tradicional del ISCM de Camagüey. Sólo 6 pacientes mantuvieron igual sintomatología en las 5 sesiones de tratamiento;
el resto, obtuvo franca mejoría o ausencia total de la sintomatología inicial. Los imanes provienen de generadores
eléctricos en desuso, computadoras soviéticas desechadas, bocinas grandes, etc. No se observó intolerancia ni
complicaciones con la utilización de este método.
DeCS: MEDICINA TRADICIONAL; TERAPIAS ALTERNATIVAS; ELECTROMAGNETICA; ENFERMEDADES
MUSCULOESQUELETICAS.
Todos y cada uno de los seres que habitamos
el planeta estamos cotidiana y permanentemente
influenciados por el magnetismo, por el solo hecho
de vivir sobre la tierra, que es, en sí misma, un
gingantesco imán.1 Ya desde tiempos remotos, el
hombre ha sabido que unas rocas de la región de
Magnesia, en el Asia Menor, poseían cualidades
magnéticas. Es, precisamente, por el nombre de
esa región que los fenómenos provocados por esos
materiales se llaman magnetismo y todos los
elementos con esas propiedades se conocen con
el hombre de magnetos.
Los magnetos o imanes, llamados también
imanes permanentes para diferenciarlos del
electroimán que mantiene sus propiedades
magnéticas sólo cuando está conectado a la
corriente, han demostrado ser altamente
beneficiosos para ciertas dolencias, y ya desde
tiempos inmemoriales han sido utilizados para aliviar
1
2
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Máster en Medicina
Natural y Tradicional. Presidente filial provincial, Sociedad Cubana de
Ortopedia. Profesor de Ortopedia y Medicina Natural y Tradicional.
Técnica de Fisioterapia. Diplomada en Medicina Natural y Tradicional.
la rigidez de los músculos y articulaciones, o mitigar
los dolores corporales en forma inmediata.2
En la Clínica de Medicina Natural y Tradicional
del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Camagüey, utilizamos indistintamente la magnetoterapia y la electromagnetoterapia, en las afecciones
del aparato locomotor; en las enfermedades más
generales la magnetoterapia con imanes
permanentes de alta potencia y para las lesiones
más localizadas la electromagnetoterapia, como
informamos en un artículo publicado en esta revista
en el año 1996.3
El uso terapéutico de los imanes se orienta
básicamente hacia un aporte a la curación natural
del cuerpo, y su aplicación médica tiende a restaurar
en el organismo sus parámetros normales de salud.2
El tratamiento mediante imanes ejerce sus influencias
principales a través del sistema circulatorio, aunque
sus efectos abarcan también otros sistemas,
como el osteomioarticular, digestivo, nervioso,
respiratorio, urinario, etc.; para lo cual existen
normas y métodos de aplicación que expondremos
más adelante.
27
La antigua literatura demuestra que ya las
civilizaciones más remotas, como la china, egipcia
y otras, utilizaron los imanes con fines curativos.
Después de muchas experimentaciones a través de
los años, se ha llegado al consenso de que los dos
polos de un imán (norte y sur o positivo y negativo)
no actúan de la misma forma y tienen diversas
acciones terapéuticas.
El polo norte, por ejemplo, tiene una acción de
retardo, controla las infecciones bacterianas y puede
neutralizar las células cancerosas. El polo sur, por
su parte, irradia potencia, proporciona calor y fuerza
a la zona afectada, reduce la inflamación y alivia el
dolor corporal.
En el presente trabajo expondremos las normas
esenciales de utilización de los imanes en las
afecciones ortopédicas, traumatológicas y
reumatológicas más frecuentes y analizaremos los
resultados de pacientes tratados en la Clínica de
Medicina Natural y Tradicional del ISCM de
Camagüey en un período comprendido entre los
meses de enero y agosto de 1999, donde se utilizó
exclusivamente imanes de alta potencia procedentes
de motores eléctricos y computadoras soviéticas
desechadas.
siguientes: si la enfermedad radica en la mitad
superior del cuerpo, es decir, en las zonas por
encima del ombligo, los dos imanes deben
colocarse en las palmas de ambas manos del
paciente; si se localiza en la parte inferior del
cuerpo, deben ubicarse en la planta de los pies.
Como punto complementario, el polo norte
puede colocarse en la mano derecha y el sur en
el pie contrario. Deben recordarse algunos
sencillos principios: siempre el polo norte debe
estar por encima y el sur debajo; el norte por
delante y el sur por detrás; el norte a la derecha
y el sur a la izquierda.
10. El tiempo de mantener los imanes debe ser un
mínimo de 10 min y un máximo de 30, una o
dos veces al día, a lo sumo, dependiendo del
tamaño e intensidad del imán. En niños, no
exceder de 5 min una vez al día.
TÉCNICA DE APLICACIÓN DE IMANES, SEGÚN
LOS 5 MÉTODOS DE BANSAL2
Método
Polo del imán
Punto de aplicación
I
Norte
Sur
Norte
Sur
Norte
Sur
Norte
Sur
Norte
Sur
Mano derecha
Mano izquierda
Mano derecha
Pie izquierdo
Mano izquierda
Pie izquierdo
Mano derecha
Pie derecho
Pie derecho
Pie izquierdo
Información previa
II
CARACTERÍSTICAS DE LOS IMANES
PERMANENTES
III
1. Deben ser de mediana o alta potencia (más de
1 000 gauss)
2. Se consiguen en motores eléctricos, computadoras soviéticas desechadas, generadores,
bocinas grandes, etc.
3. Pueden ser medidos en los Institutos Pedagógicos que posean gausímetros.
4. Cada polo tiene sus indicaciones específicas y
su forma de aplicación.
5. Pueden ser utilizados en tratamientos de
afecciones locales y generales.
6. Sus acciones fundamentales son: analgésica,
antiflogística y bacteriostática.
7. Puede utilizarse una brújula para detectar cuál
es el polo norte o el sur del imán: el polo que
señale la aguja es el norte.
8. No utilizar en pacientes embarazadas, cardiópatas severos, portadores de marcapaso o
cuando exista sensibilidad individual.
9. Los lineamientos básicos para la aplicación de
los imanes en un tratamiento general son los
IV
V
Método I: Este consiste en colocar el polo norte del
imán en la mano derecha y el polo sur en la mano
izquierda. Se indica en las afecciones de la parte superior
del cuerpo: lesiones de los miembros superiores, tórax,
columna cervical y dorsal, cara y cráneo. (fig. 1).
Método II: Consiste en colocar el polo norte en la
mano derecha y el sur en la izquierda. Esta
aplicación diagonal beneficia el hígado, bazo,
páncreas, estómago o intestinos, ejerciendo un
efecto regulador sobre el aparato digestivo. Es
conveniente recordar que muchas enfermedades del
aparato digestivo afectan el SOMA, como lo
demuestra la medicina natural y tradicional.
Método III: Consiste en colocar el polo norte en la mano
izquierda y el sur en el pie izquierdo. Se utiliza en las
afecciones del lado izquierdo del cuerpo (fig. 2).
28
FIG. 1. Polo norte bajo la palma de la mano derecha y polo sur
bajo de la izquierda utilizado para el tratamiento de
enfermedades de la parte superior del cuerpo, de la cintura
para arriba: como artritis de las manos, artrosis de los hombros
y codos, etc.
FIG. 3. Método V. Polo norte bajo la planta del pie derecho y
polo sur bajo la del izquierdo. Se aplica en dolencias de la
parte inferior del cuerpo (bajo abdomen, aparato genital,
piernas, tobillos y pies). Entre estas dolencias pueden contarse
la gota, circulación irregular o escasa en las piernas, calambres,
esquinces, luxaciones, etc.
MÉTODOS ADICIONALES EN ALGUNAS
ENFERMEDADES ORTOPÉDICAS
Sacrolumbalgia: Pueden colocarse los imanes a los
lados de la columna: con el paciente en decúbito
prono, se coloca el polo norte a la derecha de la
columna y el polo sur a la izquierda (fig. 4).
FIG. 2. Método IV. Polo norte bajo la palma derecha y polo sur
bajo la planta del pie derecho. Se usa para el tratamiento de
enfermedades lateralizadas sobre la derecha como parálisis,
polio, hemiplejías, etc., y se alterna con el método III en casos
de debilidad general.
Método IV: Consiste en colocar el polo norte en la
mano derecha y el sur en el pie derecho. Al igual
que el método anterior, se utiliza en las afecciones
del lado derecho del cuerpo (fig. 2).
Método V: Consiste en colocar el polo norte en el
pie derecho y el sur en el izquierdo. Se indica en las
afecciones de la parte inferior del cuerpo: lesiones
de los miembros inferiores, pelvis, columna
lumbosacra, genitales, próstata (fig. 3).
FIG. 4. Imanes de alta potencia en la espalda para casos de
lumbago, desviaciones y hernias de discos. La disposición es
polo sur a la izquierda y polo norte a la derecha, inmediatamente
sobre la cintura.
29
Ciatalgia: Colocar el polo norte a nivel del trocánter
mayor del fémur del lado afectado y el polo sur en
la planta del pie del mismo lado (fig. 5).
Métodos
Se realizó el estudio de los primeros 200 pacientes tratados en el servicio de terpias físicas de
la Clínica de Medicina Natural y Tradicional del ISCM
de Camagüey. Se utilizaron imanes de alta potencia
procedentes de motores eléctricos y computadoras
soviéticas desechadas. Se confeccionó planilla de
consentimiento informado y se confeccionó historia
clínica de cada paciente, se realizó evaluación diaria
de su evolución. En la microhistoria se incluían los
siguientes datos: nombre, edad, sexo, dirección
particular, teléfono, número de H C, diagnóstico,
forma de colocación de los imanes, evolución diaria,
observaciones. Los patrones utilizados para la
evaluación de los resultados obtenidos fueron:
Igual: Mantenimiento de la misma sintomatología observada al comienzo del tratamiento.
Asintomático: Ausencia de la sintomatología
observada al comienzo del tratamiento.
Mejorado: Ausencia parcial de la sintomatología
observada al comienzo del tratamiento.
Empeorado: Aumento de la sintomatología
observada al comienzo del tratamiento.
FIG. 5. Ciática sobre el lateral izquierdo. Polo norte sobre la
cadera izquierda y polo sur bajo la planta del pie del mismo
lado. Se puede repetir esta posición sobre el lado derecho en
idénticas condiciones cuando la enfermedad ha tomado ese
costado.
Cervicobraquialgia: Se coloca el polo norte en la
región cervical y el sur en la palma de la mano del
lado afectado.
Lesiones del tobillo: Polo norte en la zona afectada
del tobillo y polo sur en el talón del mismo lado.
Talalgias: Polo norte en la parte interna o externa
del calcáneo y el sur en el talón del mismo lado.
Resultados
Los 200 pacientes tratados con aplicación de
imanes permanentes, por presentar afecciones
dolorosas e inflamatorias del aparato locomotor, se
distribuyeron según se muestra en la tabla. El paciente
de mayor edad tratado tiene 88 años y el menor 7. El
promedio de sesiones utilizadas fue de 5.
Se analizan primeramente los trastornos motores neurotróficos de ambos miembros inferiores
TABLA. Distribución de pacientes tratados
Patología
No.
Masc.
MI bilateral
Rodilla
Tobillo
Talalgia
Cadera
Hombro
Codo
Muñeca y mano
Cervicobraquialgia
Ciatalgia
Polialtralgia
Dolor der
Dolor izq
Total
27
25
12
18
9
7
28
20
19
12
7
7
9
200
7
8
5
1
3
6
9
4
6
5
2
1
2
59
Fem.
20
17
7
17
6
1
19
16
13
7
5
6
7
141
Igual.
0
0
1
0
1
2
0
0
0
2
1
0
0
6
Resultados
Asint.
Mejor.
17
12
4
11
2
2
11
12
9
4
2
3
5
94
10
13
7
7
6
3
17
8
10
6
4
5
4
100
Empeor.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30
(MI bilateral) con un total de 27 pacientes, todos
mejorados o asintomáticos al final del tratamiento.
Aquejaban dolores y molestias neurotróficas en
ambas piernas. Utilizamos el método V de
tratamiento, o sea, el polo norte en el pie derecho y
el sur en el izquierdo. Los resultados fueron excelentes. En segundo término se analizan las afecciones
de rodilla (osteoartritis, sinovitis, traumas ligeros,
etc.). Se utilizó el mismo método V, también con
magníficos resultados. Posteriormente las afecciones de tobillo, mayormente esquinces antiguos
que habían tenido mala evolución con otras
terapéuticas. En este caso utilizamos los imanes
directamente en el tobillo, colocando el polo norte
sobre el maleolo afecto y el sur en el talón.
Tuvimos un paciente que mantuvo su sintomatología al final de las 5 sesiones de tratamiento.
Es bueno aclarar que en los pacientes clasificados
de igual o mejorado, por lo regular instauramos otra
terapéutica de medicina tradicional después de las
5 sesiones de tratamiento con imanes, hasta lograr
la total recuperación de su sintomatología.
Las talalgias, que incluyen los temidos espolones calcáneos, fueron atendidas en un total de
18 casos, con buenos resultados finales. En estos
pacientes se indicó además la clásica cuña
removible del talón, pues se trataba, fundamentalmente, de mujeres que abusaban de los tenis
o sandalias.
Las afecciones de cadera y hombro no obtuvieron los excelentes resultados de otras
enfermedades y, en muchos casos, nos vimos en la
necesidad de asociar otras terapéuticas de medicina
tradicional como acupuntura, moxa, etc.
En el codo las lesiones tratadas fueron
epicondilitis y epitroclitis, con excelentes resultados.
Colocamos el polo norte en el cóndilo afectado y
el sur en la mano del mismo lado. En cuanto a la
muñeca y la mano, utilizamos el método I, polo norte
en la mano derecha y el sur en la izquierda; en las
cervicobraquialgias, el polo norte lo colocamos en
la región cervical y el sur en la mano afectada.
Obtuvios muy buenos resultados con esta técnica.
La ciatalgia se trata colocando el polo norte a
nivel del trocánter y el sur en el pie del lado afectado.
Se obtienen buenos resultados en pacientes que
acuden rápidamente a nuestra consulta y no han
recibido otras terapéuticas.
La polialtralgia es de difícil tratamiento, tanto
desde el punto de vista occidental como oriental.
No obstante, tratamos sólo 7 pacientes con esta
técnica, utilizando los métodos I y V combinados
entre las sesiones de mañana y tarde; se exceptuó
1 paciente que no mejoró, los otros 6 obtuvieron
alivio de su sintomatología inicial.
Los métodos III y IV, los reservamos para los
pacientes que presentaban dolores en el lado
derecho o izquierdo del cuerpo, en su totalidad.
Son pacientes, por lo regular mujeres por encima
de los 50 años, que refieren dolor y molestias en el
miembro superior e inferior del mismo lado. Los
resultados fueron favorables al utilizar los citados
métodos.
El tiempo de exposición a los imanes fue de 15
min en todos los casos tratados.
De los 200 pacientes tratados, sólo 6
mantuvieron la misma sintomatología inicial.
Ninguno empeoró con el tratamiento ni tuvimos
intolerancia o complicación con la técnica utilizada.
Discusión
Consideramos que esta terapéutica es
beneficiosa, de fácil aplicación y muy económica,
siempre y cuando se cuente con los imanes
adecuados. Puede asociarse a cualquier otra
terapéutica de medicina tradicional y es muy bien
tolerada por el paciente.
La utilización de imanes de alta potencia en
afecciones dolorosas e inflamatorias del SOMA no
sólo es factible sino recomendable cuando se cuente
con magnetos adecuados. Pueden obtenerse estos
imanes en motores o generadores eléctricos
descontinuados, bocinas grandes, antiguas
computadoras soviéticas en desuso, etc. El tiempo
de exposición es de 15 min, una o dos veces al día.
Desde la primera sesión se observa cierta mejoría,
que aumentará a medida que continúen las sesiones.
El promedio habitual de sesiones es de 5, aunque
pudieran ampliarse hasta 10 si fuera necesario.
Esta técnica puede asociarse a cualquier otra
de medicina tradicional como acupuntura,
digitopresión, energía piramidal, moxa, etc. El
paciente, por lo regular, experimenta cierta sensación
de parestesis en el sitio donde está colocado el
polo sur; refieren, habitualmente, "cosquilleos",
"calambres ligeros" u "hormigueo", a partir de los 5
a 7 min de exposición al imán.
Los resultados son alentadores y factibles en
asistencia primaria o secundaria.
31
Agradecimiento
Al alumno Milton M. Martínez Madrigal, de la Facultad de
Ciencias Médicas de Camagüey, por su valiosa cooperación
en este trabajo.
Summary
The use of high potency magnets in the painful and inflammatory
affections of the locomotor system is reported. The results
obtained in 200 patients treated in the Clinic of Natural and
Traditional Medicine of the Higher Institute of Medical Sciences
of Camagüey are analyzed. Only 6 patients had the same
symptomatology during the 5 sessions of treatment. The rest
improved considerably or had a total absence of the inital
symptomatology. The magnets were obtained from unused
electrical generators, given away Russian computers,
bigloudspeakersetc. No intolerance or complications were
observed on using this method.
Subject headings: MEDICINE, TRADITIONAL; ALTERNATIVE
THERAPIES; ELECTROMAGNETICS; MUSCULOSKELETAL
DISEASES.
Résumé
Les résultats obtenus chez 200 patients traités par aimants de
haute puissance pour des affections douloureuses et
inflammatoires de l’appareil locomoteur dans la Clinique de
Médecine naturelle et traditionnelle de l’Institut supérieur de
sciences médicales à Camagüey ont été analysés. Dans les 5
séances de traitement, ce ne sont que 6 patients qui ont eu la
même symptomatologie tandis qu’il y a eu une franche
amélioration ou une absence totale de la symptomatologie initiale
pour le reste. Les aimants proviennent de générateurs
électriques désuets, d’ordinateurs soviétiques hors de service,
de grands porte-voix, etc. Dans l’utilisation de cette méthode,
aucune intolérance ou complication n’a été observée.
Mots clés: MÉDECINE TRADITIONNELLE; THÉRAPIES
ALTERNATIVES; ÉLECTROMAGNÉTIQUE; MALADIES
MUSCULO-SQUELETTIQUES.
Referencias bibliográficas
1. Mahta AK. Magnetoterapia y acupuntura, aplicaciones
terapéuticas combinadas, Buenos Aires: Ediciones
Continente, 1994:
2. Bansal HL. Magnetoterapia, Libro de Autoayuda, Buenos
Aires: Ediciones Continente, 1993.
3. Sosa Salinas U, Espinosa Rodríguez Y, Morfa Viamontes F.
Uso de la magnetoterapia en afecciones articulares y
pararticulares. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(1):56-64.
4. Holzapfel E, Crepon P, Philippe C. Magnetoterapia, Madrid:
Editorial EDAF, 1987.
5. Guerra E. Magnetismo y energía, magnetoterapia, Madrid:
Editorial LIBSA, 1994.
6. Sosa Salinas U. Manual de terapéutica bioenergética
articular y electromagnetoterapia. Trabajo para optar por
el título de Máster en Medicina Natural y Tradicional,
Camagüey, 1997.
Recibido. 10 de marzo del 2000. Aprobado: 28 de abril del
2001.
Dr. Ulises Sosa Salinas. Instituto Superior de Ciencias Médicas.
Camagüey.
32
HOSPITAL GENERAL DOCENTE
“MÁRTIRES DEL 9 DE ABRIL”.
SAGUA LA GRANDE. VILLA CLARA
Tratamiento artroscópico de la fractura
de la espina tibial anterior. Presentación
de una técnica quirúrgica
DR. SERGIO MORALES PIÑEIRO1 Y DR. ROBERTO MATA CUEVAS2
Morales Piñeiro S, Mata Cuevas R. Tratamiento artroscópico de la fractura de la espina tibial anterior. Presentación
de una técnica quirúrgica. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2):32-5
Resumen
Se describe una técnica quirúrgica artroscópica para el tratamiento de la fractura de la espina tibial anterior del tipo
II-b (2 pacientes) y otra por el tipo III-a, según la clasificación modificada de estas lesiones desarrollada por nuestro
servicio. Todos los pacientes son del sexo masculino y están comprendidos entre las edades de 15 a 44 años. La
técnica se basa en la fijación del fragmento óseo mediante alambre tensado a través de túneles tibiales, lo que
permite retirar el implante una vez consolidada la fractura sin necesidad de nuevo abordaje artroscópico.
DeCS: ARTROSCOPIA/métodos; FIJACION DE FRACTURA; FRACTURAS DE LA TIBIA/clasificación; FRACTURAS
DE LA TIBIA/cirugía; PROCEDIMIENTOS ORTOPEDICOS.
La fractura de la espina tibial descrita por Ponse1
en 1875 es una lesión propia de la adolescencia
que se trató básicamente de forma conservadora
hasta 1959 en que Meyers y McKeever2 dan a
conocer una calificación muy válida para orientar el
tratamiento de estas lesiones.
A partir de esa fecha toma auge el tratamiento
quirúrgico, gesto que se realiza en el 20 % de los
pacientes aproximadamente. Son varias las técnicas
que se han preconizado, incluyendo entre otros
tornillos AO o canulados de Herbert,3-5 agujas o
alambres de Kirschnel3 o la sutura a través del hueso
tibial o las porciones anteriores del menisco,1-3,6 las
que pueden practicarse por astroscopia o artrotomía
según disponibilidad.
A mediados de 1997 nuestro hospital recibió la
donación de un moderno artroscopio que nos
posibilitó comenzar a realizar este proceder en la
1
2
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
región central de Cuba. Después de presentarse un
paciente con este tipo de fractura vimos la
posibilidad de tratarlo por vía artroscópica,
revisamos la bibliografía y nos dimos cuenta que
no contábamos con tornillos canulados, los tornillos
AO eran técnicamente muy difíciles de colocar3 y la
fijación con suturas no nos garantizaba la rigidez y
estabilidad de la osteosíntesis, 1-3,6 por lo que
desarrollamos un método de fijación con alambres
tensados que pueden usarse además en aquellos
servicios que no posean artroscopia y tengan que
enfrentar este tipo de fractura, con un mínimo de
recursos al alcance de todos y lograr, además, gran
estabilidad y rigidez que permita la movilización
precoz de la articulación.
Métodos
Con la técnica que se describe han sido
operados 4 pacientes que presentaron fracturas de
la espina tibial anterior de tipo II-b (2 pacientes) y
33
de III-a (2 pacientes), según la clasificación
modificada de la fractura de la espina tibial
desarrollada por nuestro servicio en el período
comprendido de agosto de 1997 a julio de 1999.
Todos los pacientes son del sexo masculino con
edades que oscilan entre 15 y 44 años. Una vez
diagnosticada la lesión por rayos X de rodilla Ap y
lateral y confirmada la necesidad de la intervención
quirúrgica atendiendo a un esquema de tratamiento,
se obtiene el consentimiento de los pacientes y se
procede a la realización de los exámenes
complementarios de rutina y finalmente, el ingreso.
Para la realización del acto operatorio utilizamos
artroscopio de la marca Richard Wolf con video VHS
Sony Trinitrón. Como instrumentales empleamos
compás artroscópico (no necesario si se practica
artrotomía), un alambre de Kirschner de 3,5 mm,
3 trócares con su mandril No.16, alambre quirúrgico No. 36 y un transfixor.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se utiliza la raquianestesia con ayuda del
manguito neumático de isquemia y con el miembro
en posición colgante auxiliados con un soporta
muslo. Se emplean 3 portales clásicos: ínfero-externo
para la óptica, ínfero-interno para instrumentales y
el súpero-interno para la cánula de irrigación.
El primer paso consiste en drenar el hemartros
y realizar un lavado articular amplio para eliminar
toda la sangre y posibles coágulos. Una vez logrado
esto se hace el examen de rutina de la articulación
buscando posibles lesiones asociadas al trauma,
las que se resuelven según las posibilidades.
A continuación se centra la atención en la fractura
de la espina tibial observando sus características y
si el lecho fracturario está ocupado por coágulos,
fragmentos de cartílago o si se interpone el ligamento
yugal o intermeniscal, se elimina con curetas o
mediante el corte del ligamento interpuesto.
El próximo paso será reducir la fractura en el
foco con ayuda del explorador o de la pinza de
agarre. Si la reducción es anatómica pasamos a
planificar los túneles tibiales por donde pasará la
lazada de alambre, para ello nos auxiliamos del
compás artroscópico que se colocará por el portal
ínfero-interno manteniendo la visión por el ínferoexterno. Aproximadamente a 4,0 cm del tubérculo
de Gerdy de la tibia guiándonos por el compás, se
barrena con un alambre de kirschner de 3,5 mm, de
esta forma se realizan 2 túneles que irán dirigidos
hacia los márgenes opuestos del foco de fractura (fig.1).
FIG. 1. Perforación de los túneles tibiales auxiliados del compás
artroscópico.
Por los túneles tibiales se introducen 2 trócares
No. 16 que tienen en su interior lazos de alambre
No. 36 y se hacen salir estos por los márgenes del
foco fracturario (fig. 2). Acto seguido se introduce a
través de la piel algo por encima del portal ínferoexterno (de la óptica) un trócar No. 16 con su mandril
(fig. 3), se introduce entonces la aguja por el lazo
proximal, se reduce la fractura manteniéndola en su
lugar con el explorador o pinza de agarre, se perfora
el ligamento cruzado anterior LCA lo más cerca
posible del fragmento óseo y finalmente se introduce
la aguja en el lazo distal. Es entonces que se retira
el mandril y por el interior de la aguja se pasa un
alambre No. 36 que será tomado por el otro extremo
con la pinza de agarre y sacado por el portal ínferointerno (fig. 4).
FIG. 2. Introducción de los trócares No.16 con lazos de alambre
por los túneles tibiales.
34
FIG. 5. Tironeamiento de los lazos tibiales, por tensado del
alambre intrarticular.
FIG. 3. Paso del trocar de la parte antero-externa de la rodilla
a través del lazo tibial proximal.
FIG. 6. Tensado del alambre y anclaje en la tibia.
FIG. 4. Paso del trocar a través de los lazos y del LCA.
Extracción del alambre del trocar intrarticular por el portal
ínfero-interno.
A continuación se retiran los trócares y se
comienza a halar los lazos de alambres de los túneles
tibiales hasta que emergen por la tibia los cabos
del alambre intrarticular (fig. 5). Se procede a tensar
el alambre utilizando para ello un botón sobre la
tibia (fig. 6). Por último se realiza maniobra de flexo
extensión de la rodilla para comprobar la estabilidad
de la fractura y del LCA. Para concluir se hace lavado
articular amplio y se dejan intrarticularmente 5 cc
de bupivacaína o mepivacaína.
La inmovilización se deja a consideración en
dependencia de la rigidez y estabilidad de la
osteosíntesis no más de 4 semanas. Se comenzarán
de inmediato ejercicicos fortalecedores del
cuádriceps y de arco de movimiento para lo cual se
utiliza preferiblemente una férula con tope a 45E.
Se retira el alambre entre 4 a 6 sem sin necesidad de anestesia, se corta el alambre y se hala por
el otro extremo toda vez que utilizamos botones. Pudiera dejarse en el subcutáneo sin tener que extraerlo.
Resultados
Los 4 pacientes intervenidos se recuperaron
satisfactoriamente, aunque uno de ellos tardó
35
alrededor de 10 meses y hubo que hacerle
movilizaciones en el salón, pues le persistió, solo
discreta atrofia del cuádriceps.
El tiempo quirúrgico se ha ido acortando en la
medida en que hemos ganado experiencia y
habilidades, en estos momentos se halla en el orden
de los 50 min.
Summary
Discusión
Subject headings: ARTHROSCOPY/methods; FRACTURE
FIXATION; TIBIAL FRACTURES/classification; TIBIAL
FRACTURES/surgery; ORTHOPEDIC PROCEDURES
La rigidez posquirúrgica que presentó el
paciente no es motivada por la técnica; este al ser
intervenido tenía 14 días de lesionado. En la
artroscopia confirmamos organización de fibrina
(artrofibrosis), además fue el segundo paciente
intervenido (inmovilizamos 4 sem a los 2 primeros).
Estas situaciones son las que en nuestra opinión
causaron la rigidez y el retardo en la recuperación.
Cuando nos percatamos de la rigidez de la
osteosíntesis, limitamos la inmovilización y sólo le
pusimos tope a la flexión aproximadamente a los
45E y no hemos tenido problemas. Utilizamos el
esquema de rehabilitación que Zarins propone para
las lesiones meniscoles 7 lo cual motivó la
recuperación de estos pacientes.
El paciente más joven (15 años) aún tenía la
hepífisis abierta y la osteosíntesis retardó su
crecimiento, pues se le quitó el alambre a las 5 sem,
y 2 perforaciones de 3,5 mm, poco o ningún daño
hacen; por tal razón pensamos que la técnica puede
realizarse en niños, pero eso sí, no puede dejarse
mucho tiempo el implante.
La técnica se puede realizar aunque no se tenga
artroscopia pues a visión directa por artrotomía o
miniartrotomía se puede abordar, tampoco se
precisa de un compás artroscópico, sólo hay que
guiar el alambre de Kirschner hacia los bordes
opuestos del lecho fracturario y podrá hacerse el
proceder sin contratiempos.
Por último una ventaja innegable es la posibilidad de retirar el implante sin necesidad de nueva
artroscopia o artrotomía, cuestión esta imposible
cuando usamos tornillos.3-5
Se concluye que la técnica quirúrgica en cuestión permite la osteosíntesis de las fracturas de la
espina tibial anterior, aunque se tenga o no la ventaja
del artroscopio, de una forma rígida y estable.
La rehabilitación comienza en el posoperatorio
inmediato y el implante (alambre) puede retirarse
tan pronto tengamos la certeza de la consolidación
de la fractura.
An arthroscopic surgical technique for treating type II-b anterior
tibial spine fracture (2 patients) and another type III-a fracture
is described according to the modified classification of these
injuries developed by our service. All the patients are males
aged 15-44. The technique is based on the fixation of the bony
fragment by tense wire through the tibial tunnels, which allows
to remove the implant once the fracture is reduced. A new
arthroscopic approach is not necessary.
Résumé
Une technique chirurgicale arthroscopique pour le traitement
d’une fracture de l’épine tibiale antérieure de type II-b (2
patients) et d’une autre de type III-a, d’après la classification
modifiée de ces lésions étant développée par notre service, est
décrite. Tous les patients sont du sexe masculin, et compris
dans la tranche d’âge de 15 à 44 ans. La technique consiste à
la fixation d’un fragment osseux au moyen d’un fil tendu par les
tunnels tibiaux, permettant de retirer l’implant une fois consolidée
la fracture, sans besoin d’une nouvelle intervention
arthroscopique.
Mots clés : ARTHROSCOPIE/méthodes; FIXATION DE
FRACTURE; FRACTURES DU TIBIA/classification; FRACTURES
DU TIBIA/chirurgie; PROCÉDURES ORTHOPÉDIQUES.
Referencias bibliográficas
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eminence associated with severe medial ligamentous injury
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arthroscopic menicectomy. Clin Orthop 1985;198:36.
Recibido: 8 de febrero del 2000. Aprobado: 26 del marzo del
2000.
Dr. Sergio Morales Piñeiro. 4ta. Ave. Norte No. 4, e/ 3ra. y 5ta.
del Este, Quemado de Güines, Villa Clara, Cuba. CP 52200.
36
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL “FRANK PAÍS”
Tratamiento quirúrgico de la luxación
recidivante de hombro por la técnica
de Boytchev
DR. MARIO BERNAL GONZÁLEZ,1 DR. NELSON CABRERA VILTRES,2 DRA. XIOMARA DE J. REMÓN DÁVILA3 Y
DR. LEOPOLDO ÁLVAREZ PLACERES3
Bernal González M, Cabrera Viltres N, Remón Dávila X de J, Álvarez Placeres L. Tratamiento quirúrgico de la luxación
recidivante de hombro por la técnica de Boytchev. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2):36-40
Resumen
Se estudiaron un total de 56 pacientes por presentar luxación anterior recidivante de hombro, los cuales se operaron
mediante la técnica de Boytchev en el período comprendido de enero de 1990 a diciembre de 1997. Se analizó el
comportamiento de diversas variables como: edad, sexo, etiología, número de luxaciones, tiempo de recuperación
y sus influencias sobre los resultados. Con el análisis y el estudio de estos datos se comprobó que la técnica de
Boytchev como método de tratamiento fue satisfactoria en 91 % de los casos, con una indicación adecuada de la
técnica y aplicación correcta de los procederes quirúrgicos y control evolutivo de los pacientes por consulta.
DeCS: LUXACION DEL HOMBRO/cirugía; PROCEDIMIENTOS ORTOPEDICOS; OSTEOTOMIA/métodos.
La luxación recidivante de hombro (LRH) se ha
descrito desde los tiempo de Hipócrates (años 350
a.n.e) quien dijera: “Es obligación nuestra saber tratar
el hombro con repetidas luxaciones.”1,2 Es bien
conocido que el tratamiento de la LRH es eminentemente quirúrgico, por lo que se han descrito
más de 150 técnicas quirúrgicas, señalando la
necesidad de seleccionar la técnica más adecuada
para resolver las diferentes lesiones anatomopatológicas que intervienen en la producción de esta
donde se tuvo en cuenta la actividad y ocupación
del paciente.2,3
La técnica de Boytchev, una de las más
recientes, consiste en una osteotomía de la
coracoide con sus inserciones musculares, pasán1
2
3
Especialista de I Grado en MGI. Especialista de I Grado en Ortopedia y
Traumatología.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio.
Miembro Superior.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
dola por un tunel labrado en el músculo subescapular
y reinsertándola en su posición original.3-5
Numerosos autores como el Dr. Ducongé en su
tesis de grado plantean que esta técnica está
encaminada a proporcionar un apoyo al mecanismo
capsular anterior y así evitar las recidivas.6
Métodos
Se realizó un estudio de 56 pacientes con LRH
los que se operaron mediante la técnica de Boythev
en un período que va desde enero de 1990 hasta
diciembre de 1997, en el Complejo Científico
Ortopédico Internacional "Frank País".
A todos se les realizó un minucioso examen
físico integral, pruebas valorativas para determinar
la dirección y la severidad de la inestabilidad, como
son: del dibujante, del fulcro, de la manivela, de
surco, de sacudida, de push-pull y de estrés posterior.
37
Además, se realizaron estudios radiológicos simples,
vistas especiales de West Point y Straiker.7-11
Se excluyeron de este estudio a los pacientes
que presentaban una luxación multidireccional,
luxación posterior o una severa lesión de Hill Sach.
Los resultados obtenidos se evaluaron teniendo
en cuenta los parámetros siguientes:
- Buenos:
· Ausencia de dolor.
· Limitación de la rotación externa < 15E
· Recuperación funcional.
· No recidiva de la luxación.
· No complicaciones.
· Paciente satisfecho.
- Regulares:
· Molestias moderadas y dolor en ocasiones.
· Limitación funcional de la rotación externa de
15 a 20E.
· Recuperación funcional entre los 3 a 5 meses.
· No recidiva de la luxación.
· Complicaciones menores.
· Paciente satisfecho.
- Malos:
· Dolor.
· Gran limitación funcional.
· Recidiva.
· Complicaciones no resueltas.
· Paciente no satisfecho.
Casos
25
25 (44,64%)
20
15
12 (21,42%)
10
8 (14,28%)
5
3 (5,36%)
4 (7,15%)
31-41
>41
4 (7,15%)
0
< 20
20-30
Grupo de edades
Mas culino
Femenino
Fuente: Historias clínicas
FIG. 1. Distribución de los casos según edad y sexo.
de las actividades que realizan las personas de uno
y otro sexos, predominando las que exigen un mayor
esfuerzo físico que son los pacientes masculinos
quienes se exponen a las lesiones traumáticas con
mayor frecuencia.
En la figura 2 encontramos que la luxación
recidivante es más frecuente en obreros con 25 pacientes (44,64 %), seguidos por los estudiantes con
13 (23,21 %) y deportistas 9 (16,07 %).
Deportis tas
9 (16% )
Amas de casa
3 (3% )
Estudiantes
13 (23% )
Resultados
Se estudiaron 56 pacientes (fig. 1) de ellos 44
(78,58 %) son del sexo masculino y 12 (21,42 %) del
femenino, los que tuvieron una proporción 4:1 a favor
del sexo masculino.
Al analizar las edades, en la figura 1 apreciamos
que 16 pacientes (28,57 %) pertenecen al grupo de
edades menor que 20 años, de ellos 12 (21,42 %)
eran masculinos y 4 (7,15 %) femeninos. En el grupo
comprendido entre 20 a 30 años tuvimos 33 pacientes (58,92 %) de los cuales 25 (44,64 %) eran
del sexo masculino y 8 (14,28 %) del femenino. En
el grupo de 31 a 41 años sólo había 3 pacientes
(5,36 %), todos del sexo masculino al igual que en
el grupo siguiente con más de 41 años donde había
4 (7,15 %) pacientes masculinos.
Como podemos apreciar en esta figura la LRH
fue más frecuente en el sexo masculino (78,58 %)
con 44 pacientes y en los grupos de edades entre
20 a 30 años. Esto se explica por las características
Obreros
25 (45% )
Trabajo intelectual
6 (11% )
Fuente: Historias clínicas
FIG. 2. Distribución de casos según su ocupación.
En la localización de la lesión (fig. 3), 29
pacientes (51,78 %) tenían afectado el hombro
derecho, 23 (41,07 %) el izquierdo y en 4 (7,15 %),
la afección era bilateral.
La causa más frecuente de la luxación inicial
(fig. 4) fue la traumática con 50 pacientes (89,28 %)
y de espontáneas o atraumáticas con 6 (10,72 %).
La mayoría de los pacientes, 29 (51,78 %) había
presentado entre 4 y 7 luxaciones antes del acto
operatorio, 15 (26,80 %) había presentado más de
7 luxaciones y 12 (21,42 %) fueron operados con
menos de 4 (fig. 5).
38
30
Casos
29 (51,78%)
25
23 (41,07%)
20
15
10
4 (7,15% )
5
0
DERECHO
IZQUIERD O
de Hill Sach con 14 (25 %) y por último, la lesión de
Bankart con 10 para un 17,86 % (fig. 6).
En la figura 7 analizamos el tiempo de
recuperación funcional del hombro contando desde
el momento quirúrgico hasta su alta clínica;
observando que 38 pacientes (67,85 %) se
recuperaron en un período menor que 3; 14 (25 %)
entre 3 a 5 y solo 4 de ellos (7,15 %) necesitaron
más de 5 meses para su recuperación.
Lesión de Hill Sach
14 (25% )
B ILATERA L
Hombro afectado
Fuente: Historias clínicas
FIG. 3. Distribución de casos según hombro afectado.
Espontánea
6 (10,72%)
Lesión de Bankart
10 (17,86% )
Laxitud
del Subes capular
32 (57,41%)
Fuente: Historias clínicas
FIG. 6. Distribución de casos según la lesión anatómica
encontrada.
40
Casos
38 (67,85%)
30
Traumática
50 (89,28%)
Fuente: Historias clínicas
FIG. 4. Distribución de casos según etiología.
20
14 (25% )
10
> 7 luxaciones
27%
< 4 luxaciones
21%
4 (7,15% )
0
< 3 meses
3 -5 meses
> 5 meses
Fuente: Historias clínicas
FIG. 7. Distribución de casos según el tiempo de recuperación
funcional.
4 -7 luxaciones
52%
Fuente: Historias clínicas
FIG. 5. Distribución de casos según el número de luxaciones.
La laxitud del subescapular en el acto quirúrgico
fue la más frecuente con 32 casos (57,41 %); la lesión
Las complicaciones, con la utilización de esta
técnica, fueron 15 y se muestran en la figura 8 donde
se observan 8 pacientes (14,28 %) las cuales son
las siguientes: sepsis superficial, recidiva,
neuropraxia del músculo-cutáneo y periartritis
escapulohumeral.
Consideramos que esta técnica no fue
satisfactoria en 5 pacientes (8,92 %) por diferentes
razones: en 3 de ellos no se hizo una correcta
selección del paciente, haciéndose una técnica
quirúrgica que no se corresponde con la lesión
39
anatómica encontrada; 1 paciente durante su
fisioterapia posoperatoria presentó una luxación
debido a maniobras no “gentiles”; otro paciente
recibió un trauma (caída de una bicicleta a los 8
meses de operado) lo que ocasionó una nueva
recidiva. Todos estos pacientes fueron reintervenidos
en nuestro centro realizándose a 3 de ellos una
técnica de Magnuson y a los 2 restantes una técnica
de Putti Plat, no presentándose recidiva 2 años
después de operados.
Neuropraxia del
músculo cutáneo
2
Rediciva
5
Sepsis superficial
5
Periartritis
escápulo humeral
2
Fuente: Historias clínicas
FIG. 8. Distribución de casos según complicaciones.
Los resultados obtenidos con la aplicación de
esta técnica fueron: buenos, 49 pacientes (87,5 %),
regular 2 (3,58 %) y malos 5 (8,92 %), quedando 51
pacientes (91,07 %) satisfechos con los resultados
de su operación (fig. 9).
Casos
50
49 (87,5% )
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2 (3,58% )
Bueno
Regular
FIG. 9. Evaluación de los resultados.
5 (8,92% )
Malo
Fuente: Historias clínicas
Discusión
La actividad que conlleva un mayor despliegue
de energía parece tener una mayor importancia en
la etiología de LRH, coincidiendo con lo planteado
por De Palma5 y Dutoit-Roox12 quienes encontraron
en un estudio realizado por ellos que un alto
porcentaje de los pacientes que padecían de esta
afección eran deportistas o militares.
Como la mayoría de los autores coincidimos
en que esta patología es frecuente en pacientes
jóvenes del sexo masculino. 10,12-16 También
coincidimos en que la causa más frecuente de la
luxación inicial es la traumática.1,3,7-9
De las lesiones atraumáticas encontradas en el
acto quirúrgico, la que predominó fue la laxitud del
subescapular, seguida de la de Hill-Sach y por último
de la de Bankart. Estas cifras están por debajo de
lo reportado por algunos autores5,6 y pensamos se
deba a que en ocasiones no se explora la articulación
y se escapa el diagnóstico directo de estos y por
otra parte, el diagnóstico radiológico es difícil.9,17-20
En el tiempo de recuperación funcional del
hombro coincidimos con algunos autores, quienes
plantean que la recuperación total de este debe
lograrse entre la 8va. y 10ma. sem2,3,7 y que está en
íntima relación con el tiempo de inmovilización,
observando que todos los pacientes que se
recuperaron antes de los 3 meses estuvieron
inmovilizados por un período entre 4 y 6 sem.,
mientras que los pacientes que demoraron su
recuperación presentaron una inmovilización
insuficiente o muy prolongada en el tiempo.
Los buenos resultados están relacionados con
la edad del paciente y la etiología de la luxación
inicial ya que como plantea Campbell2 y otros,9,20
las luxaciones espontáneas son de pronóstico más
reservado y cuanto más severo sea el trauma inicial
más difícil será su reducción y menor será la
posibilidad de recidiva. Otro de los factores que
influyeron fue el número de luxaciones que
presentaron antes del acto quirúrgico, cuanto menor
sea el número de luxaciones, menor serán las lesiones
que se encuentren, por lo tanto, tendrán una
evolución satisfactoria después de la aplicación de
esta técnica.4-6,13,14,19,20
Podemos concluir que la LRH es más frecuente
en el paciente joven, masculino, con buen desarrollo
muscular y como causa de trauma. Las lesiones
anatómicas más frecuentes encontradas fueron:
laxitud del músculo subescapular, laxitud de la
cápsula articular y lesión de Hill Sach. Además,
40
el 67,85 % de los pacientes se recuperaron en un
período menor que 3 meses con la rápida
incorporación a sus actividades. Esta técnica sólo
fue insatisfactoria en 5 pacientes (8,92 %), el resto,
51 pacientes (91,07 %) tuvo una evolución satisfactoria.
Summary
A total of 56 patients with recidivant anterior luxation of the
shoulder that were operated on by Boytchev technique from
January, 1990, to December, 1997, were studied. The behavior
of some variables such as age, sex, etiology, number of luxations,
time of recovery and their influence on the results was analyzed.
By analyzing and studying these data it was possible to prove
that Boytchev’s technique as a treatment was satisfactory in 91
% of the cases, with an adequate indication of the technique
and a right application of the surgical procedures and an
evolutive control of the patients at the physician’s office.
Subject headings: SHOULDER DISLOCATION/surgery;
ORTHOPEDIC PROCEDURES; OSTEOTOMY/methods.
Résumé
Un groupe de 56 patients atteints de luxation antérieure
récidivante de l’épaule, et opérés par la technique de Boytchev
dans la période de janvier 1990 à décembre 1997, a été étudié.
Le comportement de diverses variables telles que l’âge, le
sexe, l’étiologie, le nombre de luxations, la durée de la
récupération et leurs influences sur les résultats, a été analysé.
Avec l’analyse et l’étude de ces données, on a constaté que la
technique de Boytchev, en tant que méthode de traitement, a
réussi dans 91% des cas avec une indication adéquate de la
technique et l’application correcte des procédés chirurgicaux
et le contrôle évolutif des patients par consultation.
Mots clés : LUXATION DE L’ÉPAULE/chirurgie; PROCÉDÉS
ORTHOPÉDIQUES; OS
Referencias bibliográficas
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Recibido: 10 de febrero del 2000. Aprobado: 23 de abril del
2001.
Dr. Mario Bernal González. Complejo Científico Ortopédico
Internacional “Frank País” Avenida 51 No. 19603 entre 196 y
202. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.
41
HOSPITAL MILITAR CENTRAL
“DR. CARLOS J. FINLAY”
Colgajos locales en el tratamiento de urgencia
de las amputaciones distales de los dedos
DR. HÉCTOR BLANCO PLACENCIA1 Y DR. OSVALDO PEREDA CARDOSO2
Blanco Placencia H, Pereda Cardoso O. Colgajos locales en el tratamiento de urgencia de las amputaciones distales
de los dedos. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2):41-5
Resumen
Se realizó un estudio prospectivo en 48 pacientes con amputaciones distales de 76 dedos de las manos, tratados en
el centro de urgencias del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay" en un período de 2 años, con el objetivo de
evaluar la eficacia de 3 tipos de colgajos locales en el tratamiento inmediato de estas lesiones. El mayor número de
pacientes se encontraba entre los 50 y 60 años de edad y en ellos prevalecía la mano no dominante y los dedos
pulgar e índice. El 43,42 % fue tratado por la técnica del colgajo de Atasoy. El resultado fue excelente o bueno en el
72,3 % de los casos. Se presentaron complicaciones en el 28,94 % de los dedos tratados; las más frecuentes fueron
la secuela estática seguida de la sepsis, la cicatriz dolorosa y la deformidad ungueal. Se realizó análisis y discusión
de los resultados, así como de las complicaciones ocurridas. Se ofrecieron conclusiones relacionadas con el análisis
particular en nuestra serie de casos y la experiencia derivada de ellos.
DeCS: AMPUTACION; AMPUTADOS; TRAUMATISMOS DE LA MANO/cirugía; TRAUMATISMOS DE LOS DEDOS/
cirugía; PULGAR/lesiones; CIRUGIA PLASTICA; COLGAJOS QUIRURGICOS.
La mano como órgano “efector” y “sensible”
revierte una extraordinaria importancia para el ser
humano como instrumento ejecutor de su
inteligencia, desarrollo e interacción con el medio
que lo rodea. Se ha dicho que la discapacidad de
las manos priva al hombre de su libertad.1,2
Cada año, a nivel mundial, se reportan millones
de lesiones de las manos que redundan en una
considerable carga económica para la sociedad.
Hay estadísticas que señalan que el 25 % de las
heridas que sufre el hombre afectan sus manos.3-8
Dentro de estas lesiones, las amputaciones distales
de los dedos ocupan un lugar especial por cuanto,
esta región anatómica constituye la parte más
preciada de las manos por contener terminaciones
1
2
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar.
Profesor Principal de Ortopedia.
nerviosas sensoriales tan especializadas que
posibilitan la "visión" de los ciegos y la "transmisión"
de la armonía de los músicos.9
La secuela más leve impide considerablemente
la función del dedo afectado y puede comprometer
el uso profesional de la mano.10
El tratamiento de urgencia de estas lesiones
plantea problemas de orden médico y hospitalario y aunque suelen considerarse como "una
cirugía menor" no debe restársele la importancia
que merece la restitución de una mano útil y
sensible.
Nuestro país no constituye una excepción en la
elevada frecuencia de presentación de estas lesiones
y precisamente este hecho nos motivó en la
realización de este estudio al tener que enfrentar un
número importante de pacientes con amputaciones
distales de los dedos durante nuestra asistencia
médica de urgencias.
42
Métodos
El universo de estudio está constituido por 48 pacientes con amputaciones distales en 76 dedos en
las zonas 1, 2 y 3 según la clasificación topográfica
de Merle.11
En el proceder operatorio, bajo anestesia
regional pedicular y tomadas las medidas
preoperatorias, se realizó lavado con soluciones
antisépticas, desbridamiento y hemostasia
adecuada. Finalmente se procedió a la solución de
defecto traumático mediante colgajos locales de
tipo Kutler, Atasoy o Möberg.12-14 Para todos los
casos se utilizó sutura de nylon monofilamentosa
tres cero con aguja atraumática. Se realizó profilaxis
antibiótica oral o parental en dependencia del tipo
de lesión.
Para efectuar la elección del colgajo a utilizar,
se realizó sobre la base de los siguientes
parámetros: edad, actividad profesional, topografía
del defecto, dedo implicado, pulpejo dominante,
mano dominante y nivel de amputación.11
La evaluación de los resultados se hizo según
una escala de excelente, bueno, regular o malo
teniendo en cuenta: estado de la cicatriz, deformidad
ósea, deformidad ungueal y sensibilidad.
El método estadístico que se utilizó fue la prueba
de chi cuadrado utilizando un nivel de significación
del 1 % cuando se busca relación entre dos
variables.
Resultados
La edad de los pacientes afectados osciló entre
41 y 60 años, lo que representa el 68,76 %. En
nuestra interpretación consideramos que ya en la
cuarta década de la vida existe una experiencia
laboral, lo que trae consigo mayor confianza en la
realización de las diferentes actividades, así como
la manipulación de los instrumentos de trabajo, por
lo que se viola, en muchas ocasiones, el cumplimiento de las medidas de protección. Conjuntamente con esto comienzan a aparecer los
efectos propios de la disminución de las aptitudes
físicas del individuo, tales como: déficit visual,
incordinación de los movimientos finos manuales y
la disminución de la capacidad de reacción ante
los posibles peligros.15
El sexo masculino fue el más afectado con un
70,83 % (fig. 1). Esto se fundamenta en que el
hombre desempeña habitualmente actividades
manuales de mayor riesgo en comparación con la
mujer.5-8
80
70,83%
60
40
29,17%
20
0
Femenino
Masculino
FIG. 1. Afectación según el sexo.
La mayor incidencia de lesiones estuvo
provocada por sierra y garlopa eléctrica en talleres
hogareños, lo cual se corresponde con otros
estudios en los que se reportan que los accidentes
laborales han descendido considerablemente en la
industria pesada debido a la aplicación de medidas
de prevención, esto no es así en los pequeños
talleres fuera del contexto laboral los cuales carecen
de las medidas necesarias de protección.16,17
La mano no predominante tuvo un por ciento
de afectación del 68,43 % en relación con la mano
predominante (fig. 2). Esto se explica porque el ser
humano instintivamente protege más su mano
dominante de los peligros y esta además es más
apta y rápida en su capacidad de reacción
precisamente por su carácter predominante.17
No predominante
68 %
Predominante
32 %
FIG. 2. Mano lesionada.
Los dedos más afectados fueron el pulgar y el
índice con 42,11 y 27,63 % respectivamente, esto
se corresponde con la prevalencia de la pinza digital
en todas las funciones de la mano12 (fig. 3)
Las lesiones de la zona 3 ocurrieron en el
38,15 % de los dedos tratados. Estas son las más
graves por cuanto a este nivel peligra la estabilidad
del pulpejo distal por lesión de la matriz ungueal y
43
50,00
%
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
Pulgar
Índice
Restantes
FIG. 3. Dedo lesionado.
acortamiento de estructura ósea por lesión de la
tuberosidad falángica.
Existe un hecho esencial y unánimemente
admitido: el tratamiento inicial de los dedos
lesionados tiene una importancia decisiva en su
futuro. Un tratamiento inicial correcto disminuye de
forma considerable las intervenciones secundarias
y sus secuelas. Si bien es cierto que en la actualidad
el desarrollo de la microcirugía ha introducido
técnicas cada vez más eficaces, también se apunta
que esta aún no es una cirugía de uso generalizado,
por lo que nosotros seguimos en nuestro trabajo la
concepción de Jacques Michon y sus discípulos
planteada en 1976 en relación con el tratamiento
de urgencias de las lesiones de los dedos que se
resume en la frase: "Tratamiento en un solo tiempo
con movilización precoz."11
La razón de la elección particular de estos tres
tipos de colgajos estuvo dado por una preferencia
personal motivada por la observación de la eficacia
de ellos y por la familiarización y habilidad adquiridas
en la realización de este tipo de colgajos.
El colgajo de Atasoy se realizó en el 46,05 %
de los dedos, el de Kutler en el 34,21 % y el de
Möberg en el 19,74 % de los dedos.
En análisis individual de los dedos vemos que
para el pulgar usamos de manera predominante los
colgajos de Möberg y Atasoy. Usamos muy poco
el de Kutler para este dedo porque presenta un
acolchado lateral escaso, por lo que resulta mucho
más eficaz el de Atasoy, y en aquellos casos en que
existió oblicuidad plamar del trazo de sección del
pulpejo con mayor reducción de su superficie útil,
preferimos usar el de Möberg que garantiza una
mejor cobertura a expensas del avance de un
colgajo palmar del dedo. En relación con el dedo
índice se usó de manera proporcional los colgajos
de Kutler y Atasoy. En el resto de los dedos se realizó
también los de Kutler y Atasoy con discreto
predominio del primero, ya que este encuentra su
principal indicación en las amputaciones al nivel de
la zona 2 en bisel palmar corto o de poca oblicuidad
de los dedos largos, pues en estos casos se dificulta
la utilización del colgajo de Atasoy.
Ocurrieron complicaciones en el 28,94 % de los
dedos tratados (tabla), pero de ellas el 9,21 % fueron
secuelas estéticas dadas por cicatrices con queloides
(indoloros) y deformidad ungueal sin repercusión
funcional y en tal sentido concedemos poco valor
al resultado cosmético, pues para nosotros
prevalece la capacidad funcional de la mano y no
su aspecto estético. Este criterio es unánime en la
literatura revisada, pues ningún autor ofrece
resultados basados en aspectos estéticos. En
relación con la deformidad en "pico de loro" de la
uña, consideramos que fue la resultante de una
técnica inadecuada ya que esta deformidad ocurre
en las lesiones de la zona 3 en las cuales se lesiona
la matriz ungueal por lo que en estos casos es
necesario hacer la resección completa de dicha
matriz para que no se produzca la deformidad antes
mencionada.
TABLA. Complicaciones presentadas
Complicaciones
Sepsis
Necrosis del colgajo
Cicatriz dolorosa
Pérdida sensitiva
Secuelas estéticas
Deformidad ungueal *
Deformidad ósea*
No. de pacientes
%
3
2
3
2
7
3
2
3,94
2,63
3,94
2,63
9,21
3,94
2,63
* Con repercusión funcional.
Fuente: Modelo de recolección de datos.
Según la evaluación clínica de la cicatriz
quirúrgica, la sensibilidad y la deformidad ungueal
y ósea, establecimos los resultados finales de
nuestro trabajo mediante los cuales evidenciamos
que el 72,3 % de los dedos tratados obtuvieron un
resultado de excelente o bueno (fig. 4).
Finalmente desearíamos hacer algunas reflexiones en relación con la utilización de este tipo de
colgajos locales respecto a otros procederes. Por
ejemplo, en el caso de las lesiones de la zona 1, la
mayor parte de los autores indican la cicatrización
dirigida, pero en nuestra experiencia si bien es cierto
que es muy simple y eficaz tiene el inconveniente
de requerir curaciones repetidas y regulares durante
varias semanas. Los injertos libres de piel, aunque
44
50,00
%
47,3 %
40,00
30,00
25 %
20,00
17,1 %
10,6 %
10,00
0,00
Excelente
Bueno
Regular
también eficaces, representan importantes porcentajes de fracasos e inconvenientes del sitio a
donar. El acortamiento y sutura son eficaces en
cuanto a cobertura pero al elevado precio del
sacrificio de la longitud del dedo. Existen otros tipos
y variedades de colgajos, pero requieren mayor
complejidad técnica-quirúrgica y por ende mayor
entrenamiento por parte del cirujano. Algo similar
ocurre con los reimplantes o con las transferencias
usando dedos del pie, que requieren técnicas de
microcirugía y por lo tanto, instrumentos y personal
médico con entrenamiento adecuado, además de
consumir un tiempo operatorio mucho más
prolongado por lo que sus indicaciones serían
mucho más selectivas.18-25
Por todo lo anterior es nuestro criterio que los
colgajos locales de Kutler, Atasoy y Möberg no son
técnicamente complejos y resultan eficaces en el
tratamiento de las amputaciones del pulpejo de los
dedos en zonas 1, 2 y 3 y sobre todo, permiten la
solución de urgencias de estas lesiones y ratifican
el postulado incial de "tratamiento en un solo tiempo
con movilización precoz".
En conclusión en nuestra serie de casos las
lesiones se dan en los dedos índice y pulgar de la
mano no predominante en el sexo masculino.
En el dedo pulgar se utilizaron los colgajos de
Möberg y Atasoy y en el resto, los de Kutler y Atasoy.
Se apreció que sólo ocurrieron complicaciones con
repercusión funcional en el 13,15 % de los dedos.
Asimismo el resultado final fue excelente o bueno
en el 72,36 % de los dedos tratados.
Se insiste que los colgajos locales de Kutler,
Atasoy y Möberg no son técnicamente complejos y
resultan adecuados y eficaces en el tratamiento de
urgencias de las amputaciones distales de los
dedos.
Malo
FIG. 4. Resultado final.
Summary
A prospective study was carried out among 48 patients with
distal amputations of 76 fingers of the hands treated at the
Emergency Department of “Dr. Carlos J. Finlay” Military Central
Hospital during 2 years in order to evaluate the efficiency of 3
types of local flaps in the immediate treatment of these injuries.
Most of the patients were between 50 and 60 years old and the
non-dominant hand and the thumb and index fingers prevailed
in them. 43.42 % were treated by Atasoy’s flap technique. The
result was excellent or good in 72.3 % of the cases.
Complications were observed in 28.94 % of the treated fingers.
The static sequela followed by sepsis, the painful scar and the
ungual deformity were the most frequent complications. The
results were analyzed and discussed, as well as the
complications. Conclusions were reached in relation to the
particular analysis in our series of cases and the experience
derived from them.
Subject headings: AMPUTATION; AMPUTEES; HAND
INJURIES/surgery; FINGER INJURIES/ surgery; THUMB/
injuries; SURGERY, PLASTIC; SURGICAL FLAPS.
Résumé
Une étude prospective dans un groupe de 48 patients qui ont
subi des amputations distales de 76 doigts des mains, et qui
ont été traités dans le centre d’urgences de l’Hôpital militaire
central " Dr. Carlos J. Finlay ", a été réalisée lors de 2 ans dans
le but d’évaluer l’efficacité de 3 types de lambeaux locaux dans
le traitement immédiat de ces lésions. La plupart de patients se
trouvait entre ceux de 50 et 60 ans, dont la prévalence était
entre la main non dominante, et le pouce et l’index. Parmi eux,
43,42% ont été traités par la technique du lambeau d’Atasoy.
Le résultat a été excellent ou bon dans 72,3% des cas. Des
complications ont survenu dans 28,94% des doigts traités; les
complication les plus fréquentes ont été: la séquelle statique
suivie de la sepsie, la cicatrice douloureuse et la déformation
unguéale. L’analyse et la discussion des résultats et des
complications survenues ont été effectuées. On a fait des
45
conclusions relatives à l’analyse particulière dans notre série
de cas et l’expérience résultante de ceux-ci.
Mots clés : AMPUTATION; AMPUTÉS; TRAUMATISMES DE
LA MAIN/chirurgie; TRAUMATISMES DES DOIGTS/chirurgie;
POUCE/lésions; CHIRURGIE PLASTIQUE; LAMBEAUX
CHIRURGICAUX.
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Recibido: 4 de febrero del 2000. Aprobado: 16 del abril del
2001.
Dr. Osvaldo Pereda Cardoso. Calle 124-A No. 2538 e/ 25 y 27,
Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf.:200248.
46
HOSPITAL GENERAL DOCENTE
“MÁRTIRES DEL 9 DE ABRIL”.
SAGUA LA GRANDE. VILLA CLARA
Valoración artroscópica de las fracturas
de la espina tibial anterior
DR. SERGIO MORALES PIÑEIRO1 Y DR. ROBERTO MATA CUEVAS2
Morales Piñeiro S, Mata Cuevas R. Valoración artroscópica de las fracturas de la espina tibial anterior. Rev Cubana
Ortop Traumatol 2000;14(1-2):46-50
Resumen
Se realiza la valoración artroscópica de 12 pacientes que presentaron fractura de la espina tibial anterior en el
período comprendido de agosto de 1997 a julio de 1999 tratados por el Servicio de Artroscopia del Hospital General
Docente "Mártires del 9 de Abril", de Sagua la Grande. Del universo, 10 pacientes son del sexo masculino y 2 del
femenino con un rango de edades que oscila entre 15 y 44 años con una media de 28,3 y una desviación estándar
de ± 5,1 años. Se propone una clasificación modificada de estas fracturas y en consecuencia un algoritmo de
tratamiento útil en servicios con artroscopia y sin ella. Se estudian además las lesiones que pueden asociarse a este
tipo de trauma y su tratamiento, minimizando las secuelas que se puedan originar.
DeCS: FRACTURAS DE LA TIBIA/clasificación; FRACTURAS DE LA TIBIA/cirugía; ARTROSCOPIA/métodos;
PROCEDIMIENTOS ORTOPEDICOS; FIJACION INTERNA DE FRACTURAS.
La fractura de la espina tibial anterior es una
lesión poco frecuente, ocurre principalmente en
niños y adolescentes debido a la fortaleza del
ligamento cruzado anterior (LCA) y a la relativa
debilidad de la porción osteocartilaginosa de la
espina tibial, sin embargo, no está excluido que
pueda verse también en adultos. Su ocurrencia está
muy ligada a la práctica deportiva por traumas
indirectos o directos que impliquen movimientos
rotatorios, hiperextensión o valgus forzado.1
En 1959 Meyers y McKeever 2 publicaron una
clasificación de estas fracturas muy útil para orientar
el tratamiento de las lesiones, con el tiempo ha sido
modificada por Zaricznyj3 que añade un cuarto tipo
para las fracturas conminutas y por Zitko y
Gaudernak4 que subdividen la tipo III en 2 grupos.
Según la clasificación pueden ser tratadas
conservadora o quirúrgicamente mediante
artrotomía o artroscopia utilizando como elementos
1
2
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
de fijación tornillos, kirschner, lazadas de alambre o
suturas de material reabsorbible.5,6
Nuestro servicio, que tiene la posibilidad de
contar con un equipo de artroscopia, ha desarrollado
un protocolo de trabajo que incluye la valoración
artroscópica de pacientes con este tipo de lesión y
ha creado una estrategia de tratamiento al respecto
que constituye el objeto del presente artículo.
Métodos
Se estudiaron 12 pacientes que presentaron
fracturas de la espina tibial anterior en el período
comprendido de agosto de 1997 a julio de 1999,
procedentes de nuestro hospital y de otras
instituciones de la provincia con las cuales habíamos
establecido coordinaciones al respecto.
Se les explicó a los pacientes, previo al ingreso,
el objetivo de nuestro estudio, útil desde el punto
de vista diagnóstico-terapéutico y se obtuvo el
consentimiento de ellos. A continuación se procede
47
al ingreso, se les hace el control hematológico de
rutina y rayos X de rodilla vistas AP y lateral. Con
posterioridad son llevados al salón de operaciones
para la realización de la artroscopia de la rodilla, se
emplea un equipo de la marca Richard Wolf con
videos VHS del tipo Sony-Trinitrón.
El acto operatorio lo hacemos con anestesia
espinal con manguito neumático de isquemia y
utilizamos 3 portales; ínfero-externo y el ínferointerno para la instrumentación y el súpero-interno
para la cánula de irrigación. El primer paso consiste
en drenar el hemartros y realizar un lavado articular
amplio que elimine todo resto de sangre o coágulos.
Con posterioridad se hace revisión de rutina de la
cavidad articular con énfasis en las características
de la fractura y lesiones asociadas gue pudieran estar
relacionadas con el trauma.
Tomando como elementos fundamentales las
revisiones bibliográficas 1-6 que incluyen clasificaciones de estas fracturas, las imágenes radiológicas y los hallazgos artroscópicos en la articulación; proponemos la clasificación modificada
de la fractura de la espina tibial anterior y son estudiados los pacientes según estos criterios (fig. 1).
6
1
2
I
II a
II b
2
0
1
0
III a
III b
IV a
IV b
Total:12 pacientes
FIG. 1. Clasificación modificada de la fractura de la espina
tibial anterior.
CLASIFICACIÓN MODIFICADA DE LA FRACTURA
DE LA ESPINA TIBIAL ANTERIOR
Tipo I: Fractura no desplazada de la espina tibial
anterior (6 pacientes).
Tibial II: Fractura desplazada pero la porción
posterior de la espina mantiene contacto con la
tibia:
a) Se reduce el fragmento óseo con maniobra de
hiperextensión (1 paciente).
b) No se reduce el fragmento óseo por interposición
en el lecho de fractura de coágulos, fragmentos
de cartílago o del ligamento yugal o intermeniscal
(2 pacientes).
Tipo III: La espina tibial esta desplazada, no entre
en contacto con la tibia:
a) Desplazada pero no rotada (2 pacientes).
b) Desplazada y rotada sobre su eje hasta 180E
(0 paciente).
Tipo IV: Fractura conminuta de la espina tibial anterior:
a) No desplazada (1 paciente).
b) Desplazada (0 paciente).
A 8 pacientes no se les hizo osteosíntesis y fueron
tratados con calza de yeso por un período de 4 a
6 sem. Sí se les hizo osteosíntesis a 4 pacientes,
mediante técnica artroscópica original que se
describe en artículo aparte. A aquellos que
presentaron lesiones asociadas, se les trató según
el caso aprovechando las “bondades” de la técnica
artroscópica.
Todos los pacientes recibieron atención
fisioterapéutica de forma ambulatoria hasta su
rehabilitación total e incorporación a las actividades
normales.
Resultados
Del universo de pacientes, 10 pertenecen al sexo
masculino y 2 al femenino. El más joven tiene 15
años y el mayor 44 con una media de 28,3 y una
desviación estándar DE ± 5,1 años.
La mayoría de las fracturas pertenecen a los
grupos I y II y se producen a consecuencia de la
práctica deportiva y accidentes del tránsito y de la
actividad laboral.
Los hallazgos artroscópicos más significativos
fueron por lógica la fractura de la espina tibial
anterior y el hemartros en 12 pacientes, pero no
debemos descuidar los desgarros parciales del LCA
y las lesiones meniscales presentes con relativa
frecuencia (tabla).
Los pacientes se recuperaron satisfactoriamente
en un período de 4 a 6 meses; a 1 fue necesario
llevarlo al salón para movilizaciones, ya tenía buenos
resultados hacia los 10 meses con movilidad normal
y solo atrofia del cuádriceps.
48
TABLA. Hallazgos artroscópicos en pacientes con
fractura de la espina tibial anterior
Hallazgos
artroscópicos
No. de pacientes
Hemartrosis
Fractura de la espina tibial.
Desgarros parciales del LCA
Lesiones meniscales
Lesiones del cartílago articular
Lesiones capsulares
Artrofibrosis incipiente
Fuente: Modelo de encuesta.
12
12
4
3
3
2
1
Discusión
Como resultado de la correlación de las
imágenes radiológicas, de los hallazgos artroscópicos a nivel fracturario, de la confección de una
clasificación modificada de la fractura de la espina
tibial anterior y de la realización del tratamiento
definitivo en el mismo acto operatorio, surge un
esquema de tratamiento (fig.2) que puede ser muy
útil en servicios de ortopedia con artroscopia o sin
ella, se pueden obtener buenos resultados si nos
guiamos por él sólo nos restan algunas precisiones.
Si persisten
molestias
FIG. 2. Esquema de tratamiento de la fractura espina tibial anterior.
49
Las fracturas del tipo I, II-a y IV-a se tratarán
conservadoramente; se insiste en evacuar el
hemartros y hacer un lavado articular amplio,
procederes estos muy fáciles y al alcance de
cualquier servicio. Con esto evitamos la artrofibrosis,7
una de las causas de rigidez articular. Evidencia al
respecto la tuvimos en 1 paciente que tardó 14 días
en hacérsele el proceder y encontramos incipiente
formación de fibrosis intrarticular y fue
probablemente la causa de la tardanza en la
recuperación, por tal razón aconsejamos hacer la
operación entre 3 a 7 días posteriores al trauma.
Las fracturas del tipo II-b, III-a, III-b y IV-b se
tratarán quirúrgicamente apelando a los recursos que
se tengan a disposición y entre los que se incluyen
tornillos AO y de Herbert,5,6,8 agujas y alambres de
kirschner3,9 o sutura del fragmento al hueso o cuernos
anteriores de los meniscos con sutura absorbible.2,5,10
Nosotros que tenemos la técnica artroscópica,
utilizamos un método original que dio resultados
satisfactorios.
La inmovilización se dejará a consideración del
cirujano en dependencia de la rigidez de la
osteosíntesis y la rehabilitación comienza desde el
mismo momento que el posoperatorio lo permita y
estará encaminado a fortalecer el cuádriceps y
aumentar el arco de movimiento en caso que no
necesite yeso.
En las fracturas tipo II se decide el tratamiento
en dependencia de la reducción que se logre al
aplicar maniobra de hiperextensión de la rodilla que
consecuentemente hace que el LCA, la grasa de
Hoffa y los cóndilos femorales compriman el
fragmento sobre su lecho,6,11 pero si en este hay un
coágulo de sangre, fragmento de cartílago o se
interpone el ligamento yugal o intermeniscal,6,12 no
se logrará la reducción, por lo tanto se impone el
tratamiento quirúrgico para evitar laxitud articular
por insuficiencia del LCA y artrosis postraumática
tardía.13 Por tal razón en la clasificación propuesta
decidimos dividir la tipo II en dos grupos y aunque
no se cuente con artroscopia para demostrar la
causa in situs de la no reducción, la comprobación
radiológica es motivo suficiente para la intervención.
También dividimos las fracturas del tipoIV; en
las reducidas se sigue el curso conservador, pero
las desplazadas por sus características son difíciles
de estabilizar por los múltiples fragmentos y
generalmente, no admiten tornillos;6,10 se puede
emplear en su reducción material de sutura
absorbible.2,5,10
En conclusión el esquema propuesto constituye
una útil herramienta en el tratamiento de las fracturas
de la espina tibial anterior. La exacta reducción de
la fractura es necesaria y no deben escatimarse
medios y recursos para lograrla. Por otra parte
deberán tenerse en cuenta posibles lesiones
asociadas y erradicarlas en dependencia de los
recursos disponibles, además la evacuación del
hemartros y el lavado articular se imponen en todos
los tipos de fracturas de la espina tibial anteior en
aras de evitar la artrofibrosis.
Summary
An arthroscopic assessment of 12 patients who had anterior
tibial spine fracture from August, 1997, to July, 1999, and were
treated at the Service of Arthroscopy of “Mártires del 9 de
Abril” General Teaching Hospital, in Sagua La Grande, is made.
10 patients are males and 2 females with an age range from 15
to 44 years old, a mean of 28.3 and a standard deviation of
± 5.1 years. It is proposed a modified classification of these
fractures and an algorithm of useful treatment in services with
and without arthroscopy. Those injuries that may be associated
with this type of trauma and its treatment are also studied,
minimizing the sequelae that may appear.
Subject headings: TIBIAL FRACTURES/classification; TIBIAL
FRACTURES/surgery: ARTHROSCOPY/methods; ORTHOPEDIC PROCEDURES; FRACTURE FIXATION; INTERNAL.
Résumé
L’évaluation arthroscopique de 12 patients atteints d’une fracture
de l’épine tibiale antérieure, et traités dans le service
d’arthroscopie de l’Hôpital général universitaire "Mártires del 9
de Abril", de Sagua la Grande, a été réalisée dans la période
d’aôut 1997 à juillet 1999. Sur le total, 10 patients étaient du
sexe masculin et 2 du sexe féminin, dans une tranche d’âge de
15 - 44 ans dont la moyenne était de 28,3, et une déviation
standart de ± 5,1 ans. Une classification modifiée de ces
fractures est proposée, et par conséquent un algorithme de
traitement utile dans les services avec et sans arthroscopie. Les
lésions pouvant s’associées à ce type de traumatisme et leur
traitement minimisant les séquelles qui peuvent survenir, sont
étudiées.
Mots clés: FRACTURES DU TIBIA/classification; FRACTURES
DU TIBIA/chirurgie; ARTHROSCOPIE/méthodes; PROCÉDÉS
ORTHOPÉDIQUES; FIXATION INTERNE DE FRACTURES.
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Recibido: 8 de febrero del 2000. Aprobado: 26 de marzo del
2001.
Dr. Sergio Morales Piñeiro. 4ta. Avenida Norte, No. 4, e/ 3ra. y
5ta. del Este, Quemado de Güines, Villa Clara, Cuba. CP 52200.
51
HOSPITAL “HERMANOS AMEIJEIRAS”.
CIUDAD DE LA HABANA
Nueva técnica artroscópica para el síndrome
del espolón del calcáneo
DR. CARLOS E. RODRÍGUEZ BLANCO1 Y DR. HERIBERTO OJEDA LEÓN.2
Rodríguez Blanco CE, Ojeda León H. Nueva técnica artroscópica para el síndrome del espolón del calcáneo. Rev
Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2):51-5
Resumen
El propósito de este artículo fue describir un tratamiento endoscópico para el tratamiento del síndrome del espolón
del calcáneo desarrollado por los autores, miembros del grupo de Cirugía Artroscópica del Servicio de Ortopedia
del Hospital "Hermanos Ameijeiras" de Ciudad de La Habana. Esta técnica quirúrgica incluye el tratamiento del
espolón como tal y la fascitis asociada, pero como aspecto novedoso actúa sobre la periostitis adyacente al espolón
y realiza descompresión del nervio abductor del 5to. dedo. El acceso medial para los medios ópticos y lateral para
los instrumentos de corte es usado en un proceder que descomprime la raíz posterior del arco subcalcáneo de este
nervio mediante la remoción del espolón subcalcáneo; libera medialmente de la fascia plantar y por último
desperiostización de la región adyacente a la localización del espolón. Esta técnica fue utilizada desde junio de 1997
a mayo de 1998 en el tratamiento de 34 pies de 30 pacientes los que refirieron un nivel inaceptable de dolor después
de 3 meses de tratamiento conservador y en los cuales falló un programa adicional intensivo de 8 sem de tratamiento
con fisioterapia. Buenos y excelentes resultados fueron obtenidos a los 3 meses en todos los pacientes en relación
con el alivio del dolor y el retorno a sus actividades normales previas al inicio de los síntomas, sólo 5 casos requirieron
ciclos cortos de tratamiento fisioterapéutico para resolver molestias relacionadas con la práctica de deportes,
traumas o impactos intensos repetidos antes del año de seguimiento donde todos los pacientes reportaron de
buenos a excelentes resultados. Las complicaciones incluyen 3 infecciones superficiales curadas con antibióticos
orales y 2 cuadros de parestesias laterales transitorias que se resolvieron con reposo y antinflamatorios no esteroideos
(AINE).
DeCS: ARTROSCOPIA/métodos; PROCEDIMIENTOS ORTOPEDICOS; ENDOSCOPIA; PERIOSTITIS; CALCANEO/
lesiones.
De acuerdo con Mark Harris y otros, el Síndrome
del Espolón del Calcáneo incluye 3 síndromes
diferentes que se presentan de forma progresiva: la
fascitis plantar, la periostitis subcalcánea y el espolón
como tal. La clínica de este síndrome ha sido
asosiada por muchos años con el espolón en sí, a
pesar de conocerse su presencia en el 15 % de los
pacientes asintomáticos y presentarse fuera de la
inserción plantar en el 50 % de los casos con
síntomas.1
El tratamiento conservador va dirigido al alivio
del dolor, a disminuir la tensión de la fascia y a
1
2
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
prevenir el paso a la cronicidad del cuadro y consiste
en el uso de AINE, analgésicos crioterapia y reposo.
Las ortesis, inyecciones de esteroides, yesos y
terapia físicas también se usan. Este tratamiento
conservador tiene un porcentaje de fallos donde el
cuadro puede cronificarse nesesitando considerar
la opción quirúrgica.2,3 Por la historia natural de esta
enfermedad la curación se obtiene de 12 a 18 meses,
no siendo así en todos los casos donde un grupo
de pacientes evoluciona con dolor importante que
le provoca limitaciones inaceptables de su estilo de
vida en relación con actividades deportivas,
laborales o sociales.
La fasciotomía y/o resección del espolón
mediante técnicas clásicas no son muy aceptadas,
52
debido a los malos resultados y el alto número de
complicaciones observadas durante décadas de
uso.1,4,5 La conducta habitual es la prolongación del
tratamiento conservador con modificaciones del
estilo de vida.
Las alternativas a este dilema han sido, las
técnicas de mínimo acceso asistidas con
fluoroscopia, uso de instrumental más pequeño e
incluso la cirugía a ciegas con lo que se ha logrado
disminuir el número de complicaciones; pero siguen
obteniéndose resultados poco satisfactorios en el
orden del alivio del dolor y recurrencia de los
síntomas.6
En centros muy especializados se reporta el uso
de técnicas endoscópicas de mínimo acceso para
la remoción del espolón,6-8 y otros autores escriben
acerca de la fasciotomía endoscópica aislada.8,9
Estudiosos del tema reportan que del 5 al 10 % de
los fallos son motivados por no tener en cuenta
todos los factores etiológicos que influyen en el
cuadro clínico, como es la grasa subcalcánea, el
periostio y los atrapamientos neurológicos.12-14 El
proceder desarrollado por nosotros se dirige a la
solución de múltiples factores etiológicos en un solo
tiempo quirúrgico.
Métodos
TRATAMIENTO PREOPERATORIO
Los pacientes que presentan dolor subcalcáneo
crónico medial o subfascial que se exacerba al inicio
de la deambulación o con la dorsiflexión de los
artejos y con la carga de peso o estancias de pie
prolongadas son considerados como portadores del
síndrome. La obesidad y los traumas son tenidos
en cuenta para descartar fracturas traumáticas son
por fatiga. Otras etiologías como dolor radicular,
tumores, infecciones y síndrome del túnel del tarso
son excluidas.
El examen físico incluye la inspección, la
evaluación de la función neuromuscular y circulatoria,
la palpación de la fascia plantar y del periostio de
la región anteromedial y la posterior palpación de
la inserción de la fascia plantar para detectar signos
de periostitis.
Las radiografías laterales con carga de peso son
obtenidas para determinar la localización y el tamaño
del espolón calcáneo y descartar otras causas
posibles de dolor.
Cuando el diagnóstico del síndrome del espolón
del calcáneo es confirmado, el paciente es sometido
a tratamiento conservador protocolizado por 3 m
con reposo, calor local, AIRE, estímulos eléctricos
y campo magnético. Si el paciente no mejora recibe
8 sem adicionales de tratamiento que incluyen 3
ciclos de ultrasonido de 10 sesiones cada uno, 2
cursos de laserterapia de 10 sesiones cada uno,
mientras continúa con AINE.
En relación con el tratamiento quirúrgico se
exlcuyen los pacientes con micosis interdigital,
enfermedad vascular, fisuraciones plantes u otro daño
de la piel.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Utilizando anestesia espinal, el paciente es
colocado en posición supina con el soportapiernas
adecuado a nivel de la pierna. El pie y tobillo son
lavados y preparados. Un portal medial es realizado
en el triángulo conocido como zona de seguridad
formado por la prolongación de una línea que sigue
el reborde peroneal posterior y se cruza con otra
paralela a la planta a 2 cm de borde inferior donde
se realiza una incisión puntiforme para dar paso a
los instrumentos ópticos. La cánula de 5 mm con
su trocar filoso es pasada de medial a lateral rozando
la pared inferior del calcáneo, saliendo al exterior
por la pared externa creándose así un túnel de
trabajo. El endoscopio de 30 o de 4 mm es
introducido en la cánula para la visualización de las
estructuras comenzando con la desperiostización
subcalcánea en un radio de 3 cm alrededor del
espolón con el objetivo de resecar todo el periostio
reactivo; se procede después a seccionar el 75 %
de la fascia plantar al nivel de la inserción con bisturí
retrógrado de lateral a medial. El espolón como tal
es resecado utilizando una pinza de hipófisis o
barrenas quirúrgicas teniendo cuidado de evitar el
filete nervioso que corre de medial a lateral en sentido
proximal al espolón y que de esta forma se
descomprime al eliminar la pared posterior formada
por la excrecencia ósea. Los portales no son
saturados y se aplica pomada antibiótica y vendaje
elástico.
TRATAMIENTO POSOPERATORIO
Son orientados al recuperarse de la anestesia
movimientos activos de tobillo y dedos. El vendaje
elástico es removido a las 48 h. Se estimula la
deambulación en este período de 48 a 72 h. El
paciente es evaluado a los 15, 30 y 90 días del
53
posoperatorio. Para la evaluación del dolor
tomamos la escala análoga visual (VAS) de 0-10.
Complicaciones mayores como infección, trombosis
venosa profunda y distrofia reflejosimpática y
menores como infecciones superficiales, o
parestesias son tenidas en cuenta. La marcha es
clasificada de dolorosa, antálgica o imposible. El
máximo dolor experimentado en cualquier momento
del posoperatorio es anotado.
NUESTRA EXPERIENCIA
Fueron tratados 34 pies en 30 pacientes en los
cuales falló el tratamiento conservador descrito. No
se excluyeron pacientes debido a edad, peso
corporal o estilo de vida. 11 pacientes (32 %) fueron
masculinos, 19 pacientes (68 %) femeninos. La edad
se distribuyó de la manera siguiente: 20 a 30 años,
5 pacientes; 31 a 40, 8 pacientes; 41 a 50, 11 pacientes; 51 a 60, 6 pacientes. Recibieron el proceder
de forma bilateral 4 pacientes en tiempos quirúrgicos
separados. Decidieron cambiar de trabajo 6
pacientes para evitar recidivas del cuadro sin
síntromas en el momento de hacerlo. Las
complicaciones encontradas fueron 3 sepsis
superficiales y 2 casos con parestesias en la cara
lateral.
CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS
Excelente
Bueno
Regular
Malo
Máximo dolor 0 a 2/10, no complicaciones, marcha normal.
Máximo dolor 3 a 4/10, no complicaciones y marcha normal.
Máximo dolor 5/10, complicación menor y marcha antálgica.
Máximo dolor > 5/10, complicación
mayor y marcha imposible.
Resultados
Los resultados son expuestos en la tabla. Al
año de seguimiento, 34 pies fueron evaluados. Sólo
5 de ellos (14,7%) reportaron algún dolor entre los
91 a 365 días siguientes a la cirugía y fue durante
la práctica de deportes u otras actividades que
requieren grandes esfuerzos del pie y fueron
resueltas con ciclos de tratamiento de 7 a 10
sesiones de terapia física previa a la cirugía sin
experimentar recurrencia a pesar de regresar a las
actividades que desempeñaban. Los pacientes no
usaron AINE en el año de seguimiento a causa de
esta afección. No se apreció descenso del arco
plantar en ningún caso.
Discusión
El mecanismo de la causa y del desarrollo del
síndrome del espolón del calcáneo es controversial
y no del todo conocido. El proceso reactivo
periosteal es parte del síndrome lo cual se demuestra
por la fibrosis reactiva con calcificaciones y por la
formación focal de hueso encontradas en las
muestras obtenidas de periostio durante la cirugía
y que fueron sometidas a estudio microscópico
sugiriendo inflamación crónica.
En 1994, Wander 10 reportó el uso de un
endoscopio en la fasciotomía plantar y obtuvo
mejores resultados que los descritos para este
proceder con técnica convencional en lo relacionado
con la morbilidad reafirmándose lo planteado por
otros autores en lo referente al uso del mínimo
acceso en la fasciotomía para disminuir complicaciones. El nivel de complicaciones de nuestro
estudio fue bajo, 15 comparado con otros de
fasciotomía y resección endoscópica del espolón
calcáneo solamente que reportan del 10 al 15 % de
resultados desfavorables lo cual consideramos está en
TABLA. Clasificación de los resultados
Clasificación
Excelente
Bueno
Regular
Malo
Día 0 a 15
8
17
9
0
Día 16 a 30
13
17
4
0
Día 31 a 90
Día 91 a 365
26
8
0
0
* Estos 5 pacientes presentaron síntomas que se resolvieron con tratamiento conservador.
29
5*
0
0
54
relación con la acción sobre los 4 principales factores
etiológicos descritos en nuestra técnica.7,16-18 En
nuestra serie de casos, la técnica se presenta como
una solución rápida y sencilla del cuadro logrando
niveles de realización de actividades similares a los
de antes de la afección. Consideramos este
proceder simple, con un costo beneficio adecuado
dado el gasto mínimo de recursos, la buena
evolución y escasas complicaciones como una
alternativa razonable para el tratamiento de los casos
refractarios al tratamiento conservador.
No consideramos el 14,7 % de dolor recurrente
como fallos de la técnica debido a que los síntomas
comenzaron durante actividades vigorosas y se
resolvieron con tratamiento conservador simple.
Nuestras complicaciones incluyen 3 infecciones
superficiales curadas con antibióticos orales y 2
cuadros de parestesias que se resolvieron con
reposo y AINE. No se reportaron complicaciones
graves. Se concluye que la técnica descrita puede
ofrecer ventajas sobre otras, dado el debridamiento
perióstico y descompresión del nervio después de
remover el espolón con técnica de mínimo acceso
por lo cual tiene pocas complicaciones y una
recuperación rápida.
Summary
This paper was aimed at describing an endoscopic procedure
developed by the Group of Arthroscopic Surgery of “Hermanos
Ameijeiras” Hospital, in Havana City, to treat the calcaneal
spur syndrome. This surgical technique includes the treatment
of the spur as such and the associated fascitis, but as a novel
aspect it acts on the periostitis adjacent to the spur and makes
possible the decompression of the abductor nerve of the fifth
finger. The medial access for the optical tools and lateral for the
cutting instruments is used in a procedure that decompresses
the posterior root of the subcalcaneal spur, medially releases
from the plantar fascia and, finally, allows the removal of the
periosteum in the region adjacent to the localization of the spur.
This technique was used from June, 1977, to May, 1998, in the
treatment of 34 feet of 30 patients, who referred an unaceptable
level of pain after 3 months of conservative treatment and among
whom an aditional intensive program of 8 weeks with
phsysiotherapy failed. Good and excellent results were attained
3 months later in all patients in relation to the release of pain and
they were able to return to the normal activities previous to the
onset of the symptoms. Only 5 cases required short cycles of
physiotherapeutic treatment to solve discomforts connected
with the practice of sports, intense traumas or impacts repeated
before the year of follow-up. The complications consisted in 3
superficial infections cured with oral antibiotics and 2 cases of
lateral transitory parestesia that were treated with rest and
non-steroidal anti-inflammatory agents.
Subject headings: ARTHROSCOPY/methods; ORTHOPEDIC
PROCEDURES; ENDOSCOPY; PERIOSTITIS; CALCANEUS/
injuries.
Résumé
Le but de cet article est de décrire une thérapie endoscopique
pour le traitement du syndrome de l’éperon calcanéen qui a
été développé par les auteurs, membres du groupe de chirurgie
arthroscopique du service d’orthopédie de l’Hôpital " Hermanos
Ameijeiras " à La Havane. Cette technique chirurgicale
comprend le traitement de l’éperon tel quel et la fascéite
associée, mais en tant que aspect nouveau il agit sur la périostite
voisine de l’éperon et exerce une décompression du nerf
abducteur du 5e doigt. L’accès médial pour les moyens optiques
et l’accès latéral pour les instruments de coupure sont utilisés
afin de réduire la pression sur la racine postérieure de l’arc
sous-calcanéen de ce nerf par remuement de l’éperon souscalcanéen, de libérer médialement de la fascia plantaire, et en
dernier lieu de réduire la périostite de la région adjacente au
siège de l’éperon. Cette technique fut utilisée depuis juin 1997
jusqu’à mai 1998 dans le traitement des 34 pieds de 30 patients
référant un niveau inacceptable de douleur après 3 mois de
traitement conservateur, et chez lesquels un programme
additionnel intensif de 8 semaines de physiothérapie a échoué.
De bons et excellents résultats ont été obtenus en 3 mois chez
tous les patients par rapport au soulagement de la douleur et le
retour à leurs activités normales avant le commencement des
symptômes; ce n’est que 5 cas qui ont requis des courts cycles
de traitement physiothérapique pour réduire les troubles relatifs
à la pratique de sports, les traumas ou les fortes récidives avant
l’année de suivi pendant lequel tous les patients ont rapporté
de bons à excellents résultats. Les complications ont compris 3
infections superficielles traitées avec antibiotiques par voie orale
et 2 situations de paresthésies latérales transitoires résolues
par repos et AINE.
Mots clés: ARTHROSCOPIE/méthodes; PROCÉDÉS
ORTHOPÉDIQUES; ENDOSCOPIE; PÉRIOSTITE; CALCANÉUM/
/lésions.
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Recibido: 25 de marzo del 2000. Aprobado: 12 de junio del
2000.
Dr. Carlos E. Rodríguez Blanco. Hospital "Hermanos
Ameijeiras", Belascoaín No. 701, Centro Habana, Ciudad de La
Habana, Cuba.
56
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS"
PRESENTACIÓN DE CASOS
Síndrome de Holt y Oram. Presentación
de un caso
DR. ROLANDO GONDRES ARGOTE, 1 DRA. DAYSI SOCORRO FEBLES,2 DRA. OSANA VILMA RONDÓN GARCÍA3
Y DRA. MARTHA MELO VÍCTORES1
Gondres Argote R, Socorro Febles D, Rondón García OV, Melo Víctores M. Síndrome de Holt y Oram. Presentación
de un caso. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2):56-61
Resumen
Se presentó un caso de anomalías musculoesqueléticas y cardiopatía congénita con acortamiento del miembro
superior izquierdo y CIA, ausencia de pulgares en ambas manos asociado a hombros estrechos tipo foramen oval.
Se realizaron exámenes complementarios que confirman el diagnóstico clínico. En el síndrome de Holt y Oram se
señala herencia autosómica dominante y al no encontrar antecedentes familiares en nuestro caso, se planteó una
mutación genética como causa de la aparición aislada de este síndrome.
DeCS: ANOMALIAS MUSCULOESQUELETICAS; CARDIOPATIAS CONGENITAS; PULGAR/anomalías; MANO/
anomalías; ANTEBRAZO/anomalías; HOMBRO/anomalías; NIÑO.
El síndrome fue descrito por primera vez por
Holt y Oram en el año 1960 en un niño que presentaba
defecto septal interauricular, anomalías del pulgar y
arritmia supraventricular.1,2
Desde entonces han sido publicados otros casos
con cuadros similares.3-9 Hasta el año 1967 se habían
publicado 30 casos.10
En Cuba, en el año 1977, fue publicado por Savio
y otros el caso de un niño de 4 años que presentaba
acortamiento del miembro superior izquierdo,
agenesia del pulgar y tetralogía de Fallot.11
En la década del 80 Goldstein y Brown señalaron
que, aunque no se había definido la acción
bioquímica del gen mutante, se suponía que actuaba
rompiendo el proceso embrionario, importante para
la formación de las extremidades superiores y el
corazón.12
1
2
3
Especialista de I Grado en Pediatría. Jefe de Servicio de Pediatría.
Especialista de II Grado en Pediatría.
Especialista de I Grado en Radiología. Jefe del Departamento de Radiología.
En publicaciones internacionales recientes han
sido reportados otros casos13-18 y diferentes autores
coinciden en señalar mutación en el gen TBX5, factor
de transcripción como causa en el humano de las
malformaciones que se observan en este síndrome
y muchas mutaciones han sido identificadas.19-22
ANOMALÍAS QUE PUEDE PRESENTAR
EL SÍNDROME DE HOLT Y ORAM
Anomalías del esqueleto
Diversos grados de malformación en el miembro
superior y hombro; desde hipoplasia de dedos hasta
focomelia. Es más frecuente en lado izquierdo, en
proporción de 2:1. No hay correlación entre la
severidad del defecto del miembro y el defecto
cardíaco.
Las anomalías del pulgar son frecuentemente
bilaterales, pero asimétricas; son habituales los tipos de
57
ausencia digital, presencia de remedo digital o de
trifalangismo. Uno o los tres segmentos del primer
rayo pueden estar duplicados. El 1er. metarcapiano
suele estar alargado y delgado o ausente; puede
haber sindactilia.
Las anomalías del carpo adoptan la forma de
persistencia de la primitiva fila central del carpo, con
un hueso accesorio del lado cubital del escafoide.
Poznanski y otros encontraron que los huesos
carpianos adicionales constituían la anomalía más
chocante del esqueleto en sus pacientes.23
Puede existir rotación de la escápula,
anormalidad de la articulación acromioclavicular,
deformidad de la clavícula, de la epitroclea humeral
y del esternón, luxación de la cabeza del radio o
ausencia del radio, defectos del cúbito y agenesia
del sacro.2,24,25
ausencia de pulgares en ambas manos. Al año
de edad se le realizó pulgarización en mano
derecha.
AL EXAMEN CLÍNICO (fig.1)
·
·
·
·
·
·
Fascie no característica de proceso patológico.
Cráneo de configuración normal.
Cara: asimetría facial.
Hombros: estrechos.
Tronco: agenesia del pectoral mayor izquierdo.
Extremidades: acortamiento del miembro superior
izquierdo a expensa, sobre todo del antebrazo.
· Ausencia de pliegues en ambos codos con
limitación del movimiento de flexoextensión del
miembro superior izquierdo.
· Deformidad en valgus de muñeca izquierda.
Anomalías cardiovasculares
El defecto auricular septal, a veces con arritmia,
siendo el osteum secundum el defecto interauricular
más frecuente y el osteum primus excepcional. El
defecto septal ventricular ha sido también el defecto
más común. Otros defectos han sido la transposición
de grandes vasos y el origen anómalo de coronaria
izquierda. Cerca de un tercio de los pacientes tienen
otro tipo de defecto cardíaco congénito. 2
Anomalías ocasionales
Hipertelorismo, presencia de ductus arterioso,
estenosis pulmonar, ausencia del músculo pectoral
mayor, pectus escavatum, escoliosis, anomalías
vertebrales, ausencia de uno o más centros de
osificación en la muñeca.2
Etiología
Autosómica dominante con expresión variable,
tendiente a ser más severa en el sexo femenino. Hay
casos que pueden presentar mutaciones
esporádicas del gen.2,12,19-22,26
PRESENTACIÓN DE UN CASO
· HC: 273240
· Niño de 3 años de edad que se atiende en nuestro
centro con antecedentes de haber nacido con
FIG. 1. Características externas.
58
· Malformación en cada mano por ausencia de
pulgares.
· Sindactilia del 2do. y 3er. dedos de la mano
izquierda.
· Valoración nutricional: 50 percentil.
· Ar: fr 28 × min.
· M.V. normal, no estertores.
· ACV: latido de la punta no visible ni
palpable.
· No abombamiento precordial.
· FC: 88 × min., ss grados III/VI en 2do. E.I.I.
· Pulsos periféricos presentes.
· Abdomen blando depresible, no visceromegalia.
FIG. 2. Miembro superior derecho.
FIG. 3. Miembro superior izquierdo.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (figs. 2 Y 3).
Radiología:
·
·
·
·
Retardo de la maduración esquelética.
Ausencia del 1er. metacarpiano en cada mano.
Deformidad de los codos.
Ausencia de osificación de la cabeza humeral.
59
· Fractura antigua del húmero derecho en la unión
de su tercio medio con el distal, estando
incurvado su eje longitudinal en sentido posterior
externo.
· No se visualiza núcleos de asificación en codos y
manos.
Telecardiograma:
· Cardiomegalia (fig.4).
· Flujo pulmonar: disminuido.
Electrocardiograma:
En V1 se observa RSR.1 compatible con bloqueo
incompleto de rama derecha, sugestivo de CIA
(fig. 5).
Ecocardiograma:
CIA, tipo foramen oval, 11 mm (fig. 6).
Insuficiencia mitral y tricuspidea ligera.
COMENTARIOS
FIG. 4. Telecardiograma.
El desarrollo embriológico del tubo cardíaco y
de las extremidades superiores se inicia hacia la 4ta.
semana de vida embrionaria. Esta relación puede
explicar la asociación de cardiopatías con
malformación de miembros superiores.
En nuestro caso se cumplen los criterios para el
diagnóstico del síndrome de Holt y Oram.
No pudimos encontrar antecedentes familiares
en este caso, por lo que planteamos la posibilidad
de una mutación genética como explicación a la
aparición aislada del síndrome en un solo miembro
de la familia.
FIG. 5. Electrocardiograma. Derivación V1.
60
FIG. 6. Ecocardiograma.
Summary
Referencias bibliográficas
A case of musculoskeletal abnormalities and congenital heart
disease with shortness of the left upper limb and interauricular
communication (IAC), and absence of thumbs in both hands
associated with foramen ovale-like narrow shoulders was
presented. The clinical diagnosis was confirmed by
complementary tests. Dominant autosomal inheritance is
stressed in the Holt and Oram’s syndrome and, as no familiy
history was found in our case, a genetic mutation was considered
as the cause of the isolated appearance of this syndrome.
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Subject headings: MUSCULOSKELETAL ABNORMALITIES;
HEART DEFECTS; CONGENITAL; THUMB/abnormalities;
HAND/abnormalities; FOREARM/abnormalities; SHOULDER/
abnormalities; CHILD.
Résumé
Un cas d’anomalies musculo-squelettiques et de cardiopathie
congénitale avec raccourcissemet du membre supérieur
gauche et CIA, ainsi qu’absence de tous les deux pouces
associée à des épaules étroits type trou ovale, a été présenté.
Des examens complémentaires confirmant le diagnostique
clinique ont été réalisés. Dans le syndrome de Holt et Oram,
une hérédité autosomique dominante fut signalée, et étant donné
qu’on n’a pas rencontré d’antécédents familiaux dans notre
cas, une mutation génétique comme cause de survenue isolée
de ce syndrome fut établie.
Mots clés: ANOMALIES MUSCULO-SQUELETTIQUES;
CARDIOPATHIES CONGÉNITALES; POUCE/anomalies; MAIN/
anomalies; AVANT-BRAS/anomalies; ÉPAULE/anomalies.
61
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Recibido: 26 de abril del 2000. Aprobado: 18 de julio del 2000.
Dr. Rolando Gondres Argote. Complejo Científico Ortopédico
Internacional "Frank País". Avenida 51 No. 19603 e/ 196 y 202,
La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.
62
HOSPITAL PEDIÁTRICO DOCENTE
“WILLIAM SOLER”. CIUDAD DE LA HABANA
Luxaciones congénitas múltiples o síndrome
de Larsen. Presentación de tres casos
DR. JOSÉ MANUEL GONZÁLEZ GIL,1 DRA. DÉBORAH A. GARCÍA MARTÍNEZ 2 Y DR. OMAR GONZÁLEZ SALGADO3
González Gil JM, García Martínez DA, González Salgado O. Luxaciones congénitas múltiples o síndrome de Larsen.
Presentación de tres casos. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2):62-5
Resumen
Se hizo un estudio de 3 pacientes portadores de luxaciones congénitas múltiples o Síndrome de Larsen. Uno de los
pacientes presentó luxación de las 6 grandes articulaciones. Se trataron quirúrgicamente las rodillas. Los otros 2
pacientes presentaron los signos de la enfermedad con un ligero grado de atenuación. Se hizo un breve recuento
de la enfermedad desde la fecha en que fue descrita por el autor que le dio su nombre.
DeCS: LUXACIONES/congénito; ANOMALIAS MUSCULOESQUELETICAS; ANOMALIAS MULTIPLES;
TRAUMATISMOS DE LA RODILLA/congénito; RECIEN NACIDO.
En 1950, Larsen y otros 1 describen este
síndrome cuya incidencia aproximada es de 1 por
cada 100 000 nacimientos que se caracteriza por
luxaciones congénitas múltiples de rodillas, caderas
y codos, deformidad podálica marcada, depresión
del puente nasal, hipertelorismo y frente prominente.
Algunos autores2 añaden al síndrome otras
anomalías como la hidrocefalia, el retardo en la
fusión de los centros de osificación del carpo y la
subluxación de las muñecas y de los hombros.
Latta y otros3 describen además, metacarpianos
cortos, anomalías vertebrales, defecto del paladar,
disminución de la rigidez de los cartílagos
condrocostales, de la epiglotis, los aritenoides
y posiblemente de la tráquea, así como
ensanchamiento de la uña del dedo pulgar. Stanley
y otros 4 reportan sordera sensorineural en la
enfermedad.
1
2
3
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del
Departamento de Investigación. Profesor de Ortopedia y Traumatología.
Especialista de II Grado en Neonatología. Jefa del Departamento de
Genética Clínica. Profesora de Pediatría.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Steel y Kohl 2 describen 3 hermanos portadores
del síndrome y Curtis y Fisher5 2 con la misma
entidad. Latta y otros3 reportan un varón, con iguales
características faciales que su madre y Harris y
Cullen 6 una hija y su madre con la misma
enfermedad.
En la literatura se reporta patrones de herencia
autosómica dominante7 y autosómica recesiva en
este síndrome. Se describe, además, una forma
letal de la enfermedad, mucho más rara, también
de herencia autosómica recesiva, que ocasiona la
muerte en el período neonatal por insuficiencia
respiratoria debido a traqueomalacia e hipoplasia
pulmonar.8
Se reportan también casos esporádicos,9 sin
antecedentes familiares de la enfermedad como
ocurre en los 3 pacientes que se presentan a
continuación, en los que tampoco se recogen
antecedentes de consanguinidad.
En el estudio dermatológico suelen encontrarse
surcos anormales. Pierquin y otros10 han reportado
la presencia de aberraciones cromosómicas
parciales tales como la traslación no balanceada
entre el brazo largo (q) del cromosoma 1 y el brazo
63
corto (p) del cromosoma 6, lo que da lugar a una
trisomía 1q y una monosomía parcial 6p.
Los 3 casos que exponemos a continuación,
son ejemplos de casos esporádicos.
Presentación de casos
Paciente femenina, con 2 hermanos sanos.
Producto de embarazo normal a término y parto
distósico en pelviana, con período expulsivo
demorado y valoración de Apgar de 5 y 8, al minuto
y a los cinco de vida ingresa en el servicio de
Neonatología por dificultad respiratoria y
posteriormente tiene varios ingresos por neumonía.
Retraso mental moderado (figs. 1-a, b, y c).
Se realizaron varios intentos por reducir la
luxación de la rodilla, los que resultaron infructuosos,
incluido el uso de fijadores externos, que tampoco
tuvo éxito, por lo que a los 9 años de edad se le
realizó artrodesis de la rodilla con lo que se corrige
la deformidad de la misma para prevenir la lesión
del paquete vásculo-nervioso (figs. 2, 3 y 4).
Paciente femenina, con un hermano sano.
Embarazo y parto normales. Nace a término con
valoración de Apgar de 9 y 9 al min y a los cinco
de vida. Desde los 15 días de edad comienza la
reducción de la luxación de la rodilla con enyesados
progresivos, con lo cual se logra gran mejoría en su
evolución, es una niña de inteligencia normal.
Paciente femenina, con 3 hermanos sanos.
Embarazo normal a término y parto fisiológico.
Valoración de Apgar de 9 y 8 al min. y a los cinco
de vida. No tiene antecedentes de otra enfermedad.
Inteligencia normal. No ha necesitado tratamiento
ortopédico por tener deformidades menos
acentuadas que los casos anteriores.
Comentario
La afección que nos ocupa es poco frecuente.
Entre los casos que estudiamos, encontramos uno
con luxación severa de la rodilla, en el que se intentó
tratamiento con fijadores externos sin éxito, por lo
que ante el peligro de lesión del paquete
vasculonervioso, se realizó una artrodesis de la
rodilla. El segundo paciente mejoró notablemente
con reducción periódica y enyesado; el tercero, que
presentaba una subluxación tolerable de rodilla,
FIG. 1. Paciente de cuerpo entero mostrando las deformidades (primer caso).
64
FIG. 2. Marcada hiperextensión de rodillas dada por la luxación
fémuro-tibial que amenaza el paquete vásculo-nervioso.
FIG. 3. Perfil de la cara con escasa prominencia de la nariz.
FIG. 4 Vista anteroposterior de pie. Se observan las
deformidades que presenta la paciente.
65
mejoró con el tratamiento con enyesado. Al año
dejó de asistir a las consultas.
Los casos reportados en la literatura eran
portadores de subluxación de rodillas y mejoraron
con tratamiento quirúrgico, basado en la sección
de la bandeleta iliotibial y transposición del bíceps
femoral al basto externo.
Se concluye que existen otras afecciones que
presentan luxaciones congénitas, aunque divergen
en otro sentido de la afección que estudiamos, entre
estas, el síndrome de Marfán, la artrogriposis múltiple
congénita y el síndrome de Ehlers Danlos.
En el estudio dermatológico de los 3 pacientes
estudiados, encontramos surcos palmares
anormales, lo que concuerda con los descritos en
la literatura.
En la actualidad es posible el diagnóstico
prenatal de este síndrome genético mediante la
ultrasonografía, en la que se hacen evidentes las
luxaciones fetales.
Summary
A study of 3 patients carriers of multiple congenital luxations or
Larsen’s syndrome was conducted. One of the patients
presented luxation of the 6 large articulations. The knees were
surgically treated. The other 2 patients had signs of the diseases
with a light degree of attenuation. A brief account of the disease
was made since the date it was described by the author who
named it after him.
Subject headings: DISLOCATIONS/congenital; MUSCULOSKELETAL
ABNORMALITIES;
ABNORMALITIES,
MULTIPLE; KNEE INJURIES/congenital; INFANT, NEWBORN.
Résumé
Une étude de 3 patients atteints de luxations congénitales
multiples ou syndrome de Larsen a été réalisée. Un des patients
était atteint d’une luxation des 6 grandes articulations. Les
genous ont été chirurgicalement traitées. Le reste avait les signes
de la maladie légèrement atténués. On a brièvement raconté
l’histoire de la maladie depuis la date où elle a été décrite par
l’auteur qui lui a donné son nom.
Mots clés: LUXATIONS/congénital; ANOMALIES MUSCULOSQUELLETIQUES; ANOMALIES MULTIPLES; TRAUMATISMES DU GENOU/congénital; NOUVEAU NÉ.
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Recibido: 2 de noviembre del 2000. Aprobado: 20 de junio del
2001.
Dr. José Manuel González Gil. Hospital Pediátrico Docente
"William Soler", Ciudad de La Habana, Cuba.
66
HOSPITAL CLINICOQUIRÚRGICO
“SALVADOR ALLENDE”
Utilidad del colgajo inguinal McGregor
en la reparación de pérdidas cutáneas
extensas de la mano
DR. PEDRO SANTANA LÓPEZ,1 DR. MARIO CHIONG CASTILLO,1 DR. ADALBERTO FERNÁNDEZ ABRÉU1 Y DR.
DANILO DUCONGÉ OLIVA2
Santana López P, Chiong Castillo M, Fernández Abréu A, Ducongé Oliva D. Utilidad del colgajo inguinal McGregor en
la reparación de pérdidas cutáneas extensas en la mano. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000,14(1-2):66-9
Resumen
La cobertura de los defectos cutáneos de la mano representa un desafío desde el punto de vista anatómico y
funcional. Se realizó la valoración del empleo del colgajo McGregor para dar cubierta de grandes pérdidas de
sustancias de la mano obteniendo una movilización precoz, mejoría funcional y aporte de una cubierta cutánea
adecuada.
DeCS: MANO/anormalitis; MANO/cirugía; COLGAJOS QUIRURGICOS; CIRUGIA PLASTICA.
La verdadera reconstrucción de la mano
comienza con los procedimientos quirúrgicos que
proporcionan una cubierta adecuada de piel y
tejidos blandos. Históricamente los colgajos a
distancia fueron los primeros utilizados en caso de
grandes pérdidas de sustancia de la mano (colgajo
abdominal, colgajo braquial e infraclavicular). La
segunda generación de estos colgajos a distancia
está representada por los colgajos con pedículo
axial. Shaw y Payne en 1946 describieron el colgajo
abdominal vascularizado por la arteria epigástrica
superficial. 1,6 Finalmente, McGregor y Jackson
propusieron en 1972 un colgajo inguinal
vascularizado por la arteria ilíaca superficial siendo
el único consagrado por el uso, no solo utilizándose
como colgajo pediculado, sino como colgajo libre
para los problemas de la cabeza, cuello, tronco y
extremidades (en fracturas de tibia en las que, se
requieren injerto óseo incluyendo cresta ilíaca
1
2
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.
Jefe de Servicio.
subyacente).2-4,6,7,9 En este apartado, que se refiere
a la descripción, disponibilidad y gran fiabilidad que
nos ofrece este colgajo a distancia, brindando
solución a la mayoría de los problemas de pérdida
de sustancia severa de la mano, presentándose 2
casos clínicos de reconstrucción de defecto en el
dorso y zona volar de esta.
Anatomía vascular
La vascularización del colgajo es suministrada
por la arteria ilíaca superficial, rama de la arteria
femoral común, que se desprende en el triángulo
femoral cursando paralelamente al ligamento inguinal
(de 2 a 3 cm). En su origen es subaponeurótica,
perfora la aponeurosis frente al borde medial del
saltorio dirigiéndose oblícuamente en el tejido
celular subcutáneo, bordeando la cresta ilíaca
superficialmente.1,2,5,11
Esta arteria está sometida a variaciones
anatómicas que atañen a su origen en la arteria
femoral, según estudios realizados por Gomis, en
ciertos casos nace de un tronco común de la
67
epigástrica y circunfleja ilíaca superficial: 56 %, origen
separado: 42 %, duplicidad directa: 9 % y
duplicidad indirecta: 7 %.2
Técnica quirúrgica
Este colgajo se obtuvo de un paciente en
decúbito supino con un cojín bajo la región glútea.
Según el caso se optó por la región inguinal derecha
o izquierda prefiriendo el lado afectado. Se marcó
el trayecto de la arteria y dibujó alrededor de este
eje: espina ilíaca anterosuperior, espina del pubis,
arco sural y saltorio. El extremo distal del colgajo
tiene la forma y dimensiones del defecto a cubrir y
su parte proximal está destinada a formar la charnela
que debe ser suficientemente amplia para permitir
la tubulización. Se incindió la piel en el extremo
distal del colgajo, elevándolo sin su fascia que deja
en la profundidad, disecándolo medial y
lateralmente hasta el borde lateral del saltorio, en
este sitio se incluye y eleva la fascia hasta el borde
medial, punto de emergencia de la arteria ilíaca
superficial.1-3,10 La anchura de este colgajo depende
del defecto, no obstante el promedio general es de
10 cm y su longitud se puede prolongar hasta la
proximidad de la línea media posterior (35 cm).10,11
Se transpuso el colgajo a la zona receptora y el
área donante del colgajo casi siempre logra un cierre
primario. De no ser así, se injerta con piel de grosor
parcial. El vendaje desempeña un papel importante
durante el período posoperatorio siendo necesario
el bloqueo de la mano sobre el abdomen y luego el
brazo contra el tórax para evitar la fase crítica de
agitación al despertar el paciente. El colgajo se
liberó del abdomen a los 15 a 21 días, tiempo de
haber creado su vascularización propia, la prueba
de pinzamiento al nivel de la tubulización indicó
autonomía satisfactoria del colgajo.2,7,8,10,11
Indicaciones
Este colgajo puede emplearse en los casos
siguientes:
- Tratamiento para defecto de partes blandas del
codo, antebrazo y mano.
- Tratamiento local de defectos como resultado de
úlceras por presión en el área trocantérica.
- Cuando no pueda utilizarse ningún pedículo en
la mano para recibir un colgajo libre.
Discusión
La reconstrucción de las pérdidas de sustancias
representa un desafío desde el punto de vista
anatómico y funcional, constituyendo los colgajos
el método más deseable. La elección de las técnicas
de reconstrucción de la mano depende en gran
medida de la morbilidad ocasionada por cada
técnica. Entre los colgajos a distancia regionales
más popularizados se señala el colgajo McGregor
y Jackson, aunque consagrado por su uso, supone
una técnica en dos tiempos, requiere de un período
prolongado de inmovilización y difícil versión
sensibilizada.2 A pesar de estos inconvenientes
sobresalen sus ventajas ofreciendo gran fiabilidad
de la técnica cuya realización no presenta
dificultades: un pedículo largo y constante que
permite lograr cobertura de pérdida de sustancias
extensas (codo, muñeca y mano), movilización
precoz simultánea, funcionabilidad segura y escaso
defecto cosmético secundario, ofreciendo una
solución de la mayoría de las pérdidas severas de
los tejidos en las zonas señaladas.3,5,8,10,11
Caso reportado No.1
Paciente de 27 años de edad, masculino, con
antecedentes de salud que presenta traumatismo
por aplastamiento al nivel del antebrazo y mano
izquierda, donde sufrió un síndrome compartimental
y se realizó fasciotomía del compartimiento anterior
y adventicectomía de la arteria radial. A los 5 días,
fue reintervenido por diferenciación del tejido
necrótico donde se observa exposición del
mecanismo extensor y los huesos del carpo en
región volar, por lo que se determinó realizar
cobertura cutánea del dorso y región tenar de la
mano (fig. 1). Posoperatorio 6 sem de evolución
(fig.2).
Caso reportado No. 2
Paciente masculino de 36 años de edad, con
amputación del quinto rayo y defecto cutáneo del
dorso y zona volar de la mano con deterioro del
mecanismo extensor del 4to. dedo secundario a
absceso medio palmar por germen anaerobio (fig. 3),
tras “condenado” a la amputación del 4to. dedo.
Según principio del "dedo banco" se optó por cubrir
el defecto dorsal de la mano parcialmente y se
68
completó la cobertura con el colgajo inguinal
pediculado McCregor. En la figura 4 se ilustra el
posoperatorio con 6 sem de evolución.
Se concluye que el colgajo inguinal McGregor
es una variante de los colgajos a distancia más
utilizados en la solución de la mayoría de los
problemas de pérdidas severas de tejidos blandos
de la mano por su gran funcionabilidad, seguridad
y escaso defecto cosmético secundario.
FIG. 1. Exposición del mecanismo extensor, flexor y huesos del
carpo en región volar de la mano.
FIG. 4. Cobertura con el colgajo inguinal pediculado McGregor,
utilización del cuarto dedo como “dedo blanco”. Posoperatorio
6 semanas de evolución.
Summary
FIG. 2. Posoperatorio 6 semanas de evolución.
The covering of the skin defects of the hand is a challenge from
the anatomical and functional point of view. The use of McGregor
flap was assessed to treat large losses of substances of the
hand. An early mobilization, a functional improvement and an
adequate cutaneous covering were attained.
Subject headings: HAND/abnormalities; HAND/surgery;
SURGICAL FLAPS; SURGERY, PLASTIC.
Résumé
Le recouvrement des défauts cutanés de la main représente
un défi du point de vue anatomique et fonctionnel. L’évaluation
de l’emploi du lambeau McGregor pour couvrir de grandes
pertes de substances de la main en obtenant une mobilisation
précoce, une amélioration fonctionnelle et un recouvrement
cutané adéquat, a été réalisée.
FIG. 3. Defecto cutáneo del dorso y zona volar de la mano con
deterioro del mecanismo extensor y flexor del cuarto dedo.
Mots clés: MAIN/anomalies; MAIN/chirurgie; LAMBEAUX
CHIRURGICAUX; CHIRURGIE PLASTIQUE.
69
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Recibido: 29 de mayo del 2000. Aprobado: 13 de febrero de
2001.
Dr. Pedro Santana López. Ave. San Juan No. 29 e/ Calzada de
Bejucal y Matanzas, Arroyo Apolo, Arroyo Naranjo, Ciudad de
La Habana, Cuba.
70
HOSPITAL PEDIÁTRICO DOCENTE
“ELISEO NOEL CAAMAÑO”, MATANZAS
Fractura del húmero en una atleta de judo.
Presentación de un caso
DRA. RUDBECKIA D. ÁLVAREZ NÚÑEZ,1 DRA. ELSA LUNA CEBALLOS,2 DRA. MARÍA E. DOMÍNGUEZ PÉREZ3 Y
DRA. GODETIA M. PORTO ÁLVAREZ4
Álvarez Núñez RD, Luna Ceballos E, Domínguez Pérez ME, Porto Álvarez GM. Fractura de húmero en una atleta de
judo. Presentación de un caso. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000,14(1-2):70-2
Resumen
Se presenta un caso de fractura espiroidea con fragmentos libres del húmero y lesión neurológica, en un atleta de
14 años de edad y 72 kg de peso, que se produce durante su enfrentamiento en el deporte de judo. Se discute la
frecuencia de la fractura, la causa y el mecanismo de producción.
DeCS: FRACTURAS DEL HUMERO/cirugía; FRACTURAS DEL HUMERO/etiología; FRACTURAS DEL HUMERO/
radiografía; DEPORTES; EJERCICIO; TRAUMATISMOS EN ATLETAS.
La fractura del húmero durante el judo y la lucha
no son frecuentes,1-4 pero pueden ocurrir en la
diáfisis5 o en el epicóndilo medial.
En la diáfisis las fracturas son usualmente
espiroideas y entre la parte media y tercio distal,5
con compromiso neurológico o sin él.
Presentación del caso
Paciente femenino de 14 años de edad,
deportista de judo, de 72 kg de peso y talla de 183
cm que sintió dolor intenso en el brazo derecho
con impotencia funcional absoluta mientras realizaba
entrenamiento en los ejercicios individuales, no en
judo con pareja.
Fue trasladada a nuestro centro donde en el
examen físico se observó gran aumento de volumen
en el tercio medio y tercio distal del brazo derecho,
1
2
3
4
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesora
Consultante.
Especialista de I Grado en Genética Clínica.
Especialista de I Grado en Radiología.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
dolor intenso a la palpación de la región, sintiendo
la crepitación gruesa de los fragmentos e impotencia
funcional absoluta de dicho miembro. Se constatan
signos de compromiso del nervio radial y del nervio
cubital.
Las radiografías mostraron una fractura en espiral
de la diáfisis humeral con fragmentos libres en la
unión del tercio medio, con el tercio distal (fig. 1).
Se le realizó el tratamiento quirúrgico, se
exploraron los nervios radial y cubital, este último
estaba contusionado y atrapado el radial. Se
liberaron los nervios y se procedió a la reducción
de la fractura, se fijaron los fragmentos libres entre
ellos con un primer tornillo AO y posteriormente de
igual forma con el fragmento así creado (semejante
a un rompecabezas). Con posterioridad se colocó
una lámina estabilizadora AO (fig. 2).
La evolución fue satisfactoria pues se logró la
consolidación en el tiempo habitual y de igual
manera la recuperación total de las neuropraxias
radial y cubital, con ayuda de fisioterapia y férulas
dinámicas.
En la actualidad esta paciente continúa la
práctica del deporte de judo y pertenece al equipo
nacional juvenil.
71
FIG. 1. Radiografía que muestra la fractura en espiral del
húmero con fragmentos libres.
Discusión
Las fracturas de las diáfisis del húmero durante
la lucha y el judo son causadas por fuerte acción
muscular.
La articulación del hombro es internamente
rotada por el pectoral mayor, subescapular y bíceps,
mientras el codo es fijado en flexión por el bíceps
braquial y extensor largo del carpo. Al mismo tiempo,
una gran fuerza de tensión es transmitida a la diáfisis
humeral por su oponente del antebrazo quien tiende
a elevar el húmero y mientras el codo es fijado en
flexión toda la fuerza transmitida por el antebrazo
también actúa para elevar el húmero.1-3,6,7
Se cree que la violenta acción de incoordinación
muscular es el resultado de una fuerte torsión en el
húmero la que causa una fractura espinal.1,5
Ha sido inferido que el fragmento libre (en
mariposa) indica que estas fracturas son producidas
por carga y giro axial y no por la fuerza de torsión
de los músculos del miembro superior.
FIG. 2. Radiografía de control en el salón de operaciones que
muestra el resultado de la osteosíntesis.
Summary
A case of a 14-year-old athlete of 72 kg with an spiral fracture
with free fragments of humerus and neuorologic injury occurred
in a judo contest is presented. The frequency of the fracture,
the cause and the mechanism of production are discussed.
Subject headings: HUMERAL FRACTURES/surgery;
HUMERAL FRACTURES/etiology; HUMERAL FRACTURES/
radiography; SPORTS; EXERCISE; ATHLETIC INJURIES.
Résumé
Un cas de fracture spiroïde avec fragments libres de l’humérus
et lésion neurologique chez un athlète âgé de 14 ans et 72 kg
de poids, produites pendant un match de judo, est présenté.
La fréquence de la fracture, la cause et le mécanisme de
production sont discutés.
Mots clés: FRACTURES DE L’HUMÉRUS/chirurgie;
FRACTURES DE L’HUMÉRUS/étiologie; FRACTURES DE
L’HUMÉRUS/cliché; SPORTS; EXERCICE; TRAUMATISMES
CHEZ LES ATHLÈTES.
72
Referencias bibliográficas
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wrestling. Int Orthop 1995;19:390-1.
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Singapore Med J 1991;32:47-9.
Recibido: 24 de diciembre de 1999. Aprobado: 25 de enero del
2000.
Dra. Rudbeckia D. Álvarez Núñez. Hospital Pediátrico Docente
"Eliseo Noel Camaaño", Matanzas. Paseo Martí No. 23617,
Versalles, Matanzas, Cuba.
73
HOSPITAL GENERAL PROVINCIAL DOCENTE
DE MORÓN. CIEGO DE ÁVILA
Alternativa quirúrgica en el tratamiento
de la osteomielitis aguda posfractura abierta
de la tibia. Presentación de un caso
DR. REYNOL DELFÍN GARCÍA MOREIRO, 1 DR. HILARIO COLLAZO ÁLVAREZ,2 DR. JUAN CARLOS ESTENOZ
ESQUIVEL3 Y DRA. DIANA AYUP GARCÍA4
García Moreiro RD, Collazo Álvarez H, Estenoz Esquivel JC, Ayup García D. Alternativa quirúrgica en el tratamiento de la
osteomielitis posfractura abierta de la tibia. Presentación de un caso. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2):73-6
Resumen
Se presenta un caso de fractura abierta del tercio inferior de la tibia y el peroné derechos. Como intervención de
urgencia se realiza debridamiento y osteosíntesis. Se observa con posterioridad signos necróticos en partes blandas
con osteomielitis aguda. Se mantienen todos los cuidados generales necesarios, se le coloca fijador externo RALCA
e injerto libre de piel en tejido de granulación; este último proceder resulta infructuoso al persistir los signos
anteriormente expuestos. A continuación se procede a la confección del tubo de Filatov, transportado en etapas
desde el muslo derecho hasta la zona afectada, y se obtiene como resultado definitivo la superación de la sepsis y
el cierre del 100 % de la pérdida de la piel. Como última conducta se retira el fijador externo y se aborda la tibia por
la parte posterior de la pierna para la colocación del injerto óseo de cresta ilíaca.
DeCS: OSTEOMIELITIS/terapia; FRACTURAS DE LA TIBIA/cirugía; FIJACION DE FRACTURA; FIJADORES
EXTERNOS; FRACTURAS EXPUESTAS/cirugía; COLGAJOS QUIRURGICOS.
La fractura de la tibia es una de las primeras
causas de ingreso urgente en los servicios de
Ortopedia y Traumatología, y al mismo tiempo es
la fractura expuesta que con más frecuencia se
presenta.1
La tibia por su situación anatómica y por ser un
hueso largo de sustentación, es el más afectado
por las fracturas abiertas, pues cualquier lesión
directa sobre su cara anterior, que está protegida
sólo por tejido celular subcutáneo, implica a la gran
probabilidad de una fractura abierta, incluso si de
inicio fuese cerrada.
1
2
3
4
Especialista de I Grado en cirugía Plástica, Reconstructiva y Estática.
Jefe de Servicio de Cirugía Plástica.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor.
Especialista de I Grado en Medicina Interna y Medicina Intensiva.
Médico General. Policlínico "Ciro Redondo".
Las pautas de tratamiento de las fracturas
abiertas de la tibia se encuentran preferentemente
delineadas, sin embargo, todavía existen puntos de
vista con los cuales todos no están de acuerdo:
cierre primario o diferido de las lesiones cutáneas,
realización de injertos óseos de forma precoz,
estabilización mediante sistemas de fijación externos
e indicación de la osteosíntesis convencional.2
En la actualidad lo más recomendado es la
osteosíntesis extrafocal con diversos tipos y modelos
de fijadores externos, los que cumplen diversas
funciones y permiten diferentes procederes, entre
ellos, injertos cutáneos que proporcionan un
adecuado revestimiento a la pierna, excepto, los
defectos expuestos de huesos, tendones,
articulaciones y los colgajos cutáneos distantes, a
partir fundamentalmente del muslo;3,4 ambos actos
fueron realizados en el caso que a continuación
presentamos.
74
Presentación del caso
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Paciente de 30 años de edad, masculino, blanco,
que el 17 de junio de 1997 ingresa en el Servicio de
Ortopedia y Traumatología del Hospital General
Provincial de Morón, cuando accidentalmente le cae
una palma encima de la pierna derecha con la
consiguiente lesión de partes blandas y óseas.
El 17-6-97 se realiza debridamiento quirúrgico
y osteosíntesis, que evolutivamente presenta signos
de necrosis de partes blandas y la consiguiente
pérdida de estas. Posteriormente, el 24-6-97 se
realiza nuevo debridamiento, extracción de clavos
de osteosíntesis y colocación de fijador externo tipo
RALCA. El 28-6-97 se realizaron injertos libres de
piel, con lo cual se logra el cierre parcial de dicha
zona y se mantiene el hueso expuesto.
El 5-7-97 se planifica realización de colgajo
tubular en la cara interna del muslo derecho
utilizando la técnica de Garrabó con un ancho entre
7 y 10 cm y un largo de 15 a 20 cm; se procedió al
retraso o autonomización del mismo. Veintiún días
después se realiza la confección del tubo, y cada
2 ó 3 sem se empieza a trasladar como una oruga
desde el muslo hasta la cara anterior de la pierna
donde estaba el defecto, cerrando la zona donde
permanecía el extremo del pedículo que avanza, con
colgajos locales e injertos libres de piel.
Se abre convenientemente el extremo distal del
tubo sobre la zona granulante y de hueso expuesto,
cubriendo este y fijándolo a los bordes de piel de
la zona (fig. 2).
Tres semanas más tarde se secciona el extremo
proximal del tubo y se soluciona el defecto en dicho
lugar, se obtiene la desaparición del defecto de piel
con una zona adecuada, capaz de recibir cualquier
intervención y la superación de la sepsis (fig. 3).
EXAMEN FÍSICO
Fractura abierta del tercio inferior de la tibia
derecha con pérdida de tejidos blandos en la cara
anterior de la pierna. El examen radiográfico arroja
como resultado fractura del tercio inferior de la tibia
y el peroné derechos con angulación del foco de
fractura y pérdida de tejido óseo (fig. 1).
TRATAMIENTO GENERAL
De urgencia se realiza debridamiento quirúrgico
y osteosíntesis; rápidamente aparece sepsis en
partes blandas y óseas con cultivos cualitativos
positivos a pseudomonas aeruginosa, Enterobacter
calcoacético y enterococos, por lo que recibe antibioticoterapia múltiple (fosfocina, gentamicina, pyopen, oxacillín y eritromicina). Por otra parte se le
aplica soporte general con vitaminoterapia, inmunomoduladores, corrección de la anemia en varias
ocasiones, vasodilatadores y ansiolíticos entre otros.
FIG. 1. Fractura de tercio inferior de la tibia
y peroné derechos con pérdida de tejido
óseo.
75
FIG. 2. Extensión del extremo distal del tubo sobre
la zona granulante y de hueso expuesto.
Obsérvese el campo de trabajo que ofrece el
fijador externo RALCA.
FIG. 3. Remodelación completa del lecho receptor
quedando una zona adecuada, sin sepsis y capaz de
recibir cualquier intervención.
76
Como última conducta se retira el fijador externo
RALCA y se realiza injerto óseo de cresta ilíaca en
dicha zona, a causa de la pérdida de tejido óseo
detectada en el examen radiográfico.
approached by the posterior part of the leg to place the iliac
crest bony graft.
Discusión
Résumé
El caso presentado muestra las múltiples
ventajas de la utilización del fijador externo RALCA
en la reducción progresiva de la fractura y
compresión interfragmentaria con placa de
neutralización; se evidencia cómo diversos
procederes de partes blandas se pueden realizar
sin interferir en la estabilización de la fractura.5,6
En esta ocasión la variante utilizada es la
corrección definitiva del defecto de partes blandas
(tubo Filatov), basada en los principios de su
confección;7,8 pero este tiene características poco
comunes como son: la realización en el muslo del
miembro afectado y no en el contralateral como
se hace más comúnmente, su traslado de oruga
o gusano, la inmovilización de un solo miembro siendo más cómodo para el paciente la movilidad
en el lecho- así como que las posteriores secuelas
serán en solo ese miembro; además el fijador
externo RALCA nos permitió sin dificultad alguna
todas las manipulaciones necesarias. El traslado
de un colgajo bien vascularizado hacia una zona
pobre y contaminada desde todos los sentidos,
ha tenido múltiples criterios al respecto,7,8 sin
embargo en este caso trajo consigo la mejoría de
lo anterior, recomendando, por tanto, esta
variante de tratamiento para las fracturas abiertas
de tibia.
Un cas de fracture ouverte du tiers inférieur du tibia et du
péroné droits est présenté. Le débridement et l’ostéosynthèse
sont réalisés en tant qu’intervention d’urgence. Des signes
nécrotiques dans les parties molles avec ostéomyélite aiguë
sont constatés. Tous les soins généraux nécessaires sont
maintenus; un fixateur externe RALCA et un greffon libre de
peau sur tissu de granulation sont placés, ce dernier procédé
est infructueux en raison de la persistance des signes ci-dessus.
On procède ci-après à la confection du tube de Filatov,
transporté par étapes depuis la cuisse droite jusqu’à la région
affectée, et la réduction de la sepsie et le recouvrement de
100% de la peau perdue en résultent définitivement. Le fixateur
externe est finalement retiré, et le tibia est abordé par la partie
postérieure de la jambe pour le placement du greffon osseux
de crête iliaque.
Summary
A case of open fracture of the inferior third of the right tibia and
perone is presented. Débridement and osteosynthesis are
performed as emergency procedures. Necrotic signs in soft
parts with acute osteomyelitis are later observed. All the
necessary general care is maintained. RALCA external fixators
and free skin graft in granulation tissue are used. The latter
procedure was unfruitful due to the persistence of the abovementioned signs. Next, Filatov’s tube is made and transported
by stages from the righ tight to the affected zone. As a result,
sepsis is cured and the closure of 100 % of the skin loss is
attained. Finally, the external fixator is removed and the tibia is
Subject headings: OSTEOMYELITIS/therapy; TIBIAL
FRACTURES/surgery; FRACTURE FIXATION; EXTERNAL
FIXATORS; FRACTURES, OPEN/surgery; SURGICAL FLAPS.
Mots clés: OSTÉOMYÉLITE/thérapie; FRACTURES DU TIBIA/
/chirurgie; FIXATION DE FRACTURE; FIXATEURS EXTERNES;
FRACTURES EXPOSÉES/chirurgie; LAMBEAUX CHIRURGICAUX.
Referencias bibliográficas
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JC, Álvarez González H. Morbilidad en el servicio de
Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente
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Barreda Pérez H, Lintos Fernández F. Tratamiento de la
pseudoartrosis con el fijador externo del Profesor Rodrigo
Álvarez Cambras. Rev Cubana Ortop Traumatol
1987;2(2):7-16.
Recibido: 26 de abril de 1999. Aprobado: 4 de mayo de 1999.
Dr. Reynol Delfín García Moreiro. Antonio Maceo No. 34, Ciro
Redondo, Ciego de Ávila. CP 67500.
77
HOSPITAL CLINICOQUIRÚRGICO
“SALVADOR ALLENDE”
Colgajo sural superficial. Una solución
para los defectos de la pierna y el pie
DR. PEDRO SANTANA LÓPEZ, 1 DR. MARIO CHIONG CASTILLO, 1 DR. DANILO DUCONGÉ OLIVA 2 Y
DR. ADALBERTO FERNÁNDEZ ABRÉU1
Santana López P, Chiong Castillo M, Ducongé Oliva D, Fernández Abréu A. Colgajo sural superficial. Una solución
para los defectos de la pierna y el pie. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2):77-81
Resumen
Realizamos la valoración de la utilidad del colgajo arterial neurocutáneo sural de base distal para cubrir defectos
cutáneos en las extremidades inferiores, para evitar la exposición de tejidos nobles. Se muestra un caso clínico de
defecto traumático tendocutáneo en la zona aquílea, con el que se obtuvo una cobertura adecuada e incorporación
temprana del paciente a la vida laboral y social.
DeCS: COLGAJOS QUIRURGICOS/utilización; PROCEDIMIENTOS ORTOPEDICOS; NERVIO SURAL/cirugía;
TRAUMATISMOS DE LA PIERNA/cirugía; TENDON DE AQUILES/lesiones.
Muchos procedimientos han sido utilizados para
conseguir una cobertura adecuada en el tercio inferior
de la pierna y el pie. En 1889 Manchot describió la
anatomía de las arterias surales, con amplias
anastomosis entre sí, acompañada al nervio cutáneo
sural superficial para descender entre los
gastronemios contribuyendo a la vascularización de
la piel.1
Pontein en 1981 describe por primera vez los
colgajos fasciocutáneos y populariza el concepto
de unidades fasciocutáneas, basado en la inclusión
del plexo fascial que incluyen en su formación la
fascia profunda con lo que aumenta su viabilidad.2,3,4
La circulación de los colgajos fasciocutáneos
está determinada por tres sistemas arteriales
diferentes descritos por Shafer: el primero formado
por arterias perforantes que provienen de los
músculos o tabiques musculares, el segundo por
1
2
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.
Jefe de Servicio.
arterias subcutáneas que discurren paralelas a la
fascia superficial y el tercero conformado por las
arterias subfasciales localizadas en el tejido aerolar,
el cual establece anastomosis dermo-subdérmica.2
Por otro lado, Beterli y otros han descrito los
llamados colgajos neurocutáneos como pequeños
colgajos, aunque ampliables hasta un tamaño
moderado, tratándose de colgajos axiales en isla,
tanto de flujo anterógrado como retrógrado, basado
en el eje arterial perineural asociado de modo
constante a los nervios sensitivos superficiales,
satélite de las grandes venas subcutáneas.
Básicamente se trata de pequeños sistemas
arteriales epineurales nutridos por arterias
perforantes septocutáneas distales.5
La literatura nos ha permitido informarnos de
algunas variedades de colgajos fasciocutáneos con
gran aplicación clínica en la cobertura de defectos
cutáneos.
El propósito de ese trabajo es demostrar la
versatilidad de este colgajo neurocutáneo de base
distal (colgajo sural superficial) lo que permite una
adecuada cobertura de la zona expuesta.
78
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
El colgajo sural está compuesto de tejido
celular subcutáneo, fascia, nervio, vena y arteria
sural. Esta última desciende hasta el tobillo en un
65 % de los casos y en otros en un 35 %, y termina
en un plexo suprafascial. Este no debe extenderse
más allá de las dos cabezas de los gastronemios
porque estos elementos se profundizan a este nivel.8
El colgajo se basa sobre el trayecto del nervio
sural el cual atraviesa la profundidad de la fascia al
nivel de la mitad de la pierna y va acompañado por
la arteria sural que desciende hasta la región
retromaleolar, lo que forma una red vascular.
Numerosas anastomosis existen entre la arteria
peronea y la arteria peronea septocutánea
perforante. La anastomosis más distal está
localizada a 5 cm del vértice del maleolo
considerándose el punto de pivote del pedículo.7
TÉCNICA QUIRÚRGICA
El colgajo para su mejor diseño se coloca al
paciente en decúbito prono con utilización de
torniquete, visualizamos el relieve de las dos cabezas
de los gastronemios y dibujamos el colgajo en
relación con el defecto a cubrir, descendemos sobre
el trayecto de la arteria, vena y nervio sural
extendiéndose hasta 5 cm del vértice del maleolo
peroneo, punto de pivote del colgajo (sitio de
anastomosis entre la arteria sural y la arteria peronea
septocutánea perforante). Se practica una incisión
en la piel (isla del colgajo) incluyendo la grasa fascia
FIG. 1. Área cruenta con necrosis
superficial del tendón de Aquiles. Diseño del colgajo 7 × 6 cm.
y pedículo hasta el epimisio muscular. Elevados
ambos, procedemos a ligar el paquete vásculonervioso (el nervio sural proximalmente se
profundiza en los vientres musculares de los
gastronemios, así se evita neuromas posteriores).
El pedículo es disecado con inclusión de la fascia
en todo su trayecto hasta el punto de pivote;
entonces se realiza un arco de rotación, esto permite
la cobertura del defecto. La zona donante del
colgajo en ocasiones se cierra directamente; en otras
es necesario la utilización de injerto libre. Los
grandes colgajos (10 × 13 cm) pueden ser elevados
pero están sujetos a congestión venosa.7-10
Presentación del caso
Paciente de 45 años de edad, del sexo
masculino, obrero que sufre herida avulsiva en la
cara posterior del tobillo con exposición del tendón
de Aquiles. Se realiza debridamiento, sutura primaria
y seguimiento por su área de salud. Transcurrida la
semana del accidente presenta dehiscencia de la
herida, se le realizan curas locales sucesivas. Dos
meses después es remitido por la evolución lenta
de la herida.
Al efectuar el examen físico se detecta zona de
defecto cutáneo de 6 × 5 cm, necrosis superficial
del tendón de Aquiles con abundante tejido
exudativo circundante (fig. 1).
Después de realizadas varias curas, se ejecuta
una limpieza quirúrgica y la cubierta cutánea se
realizó mediante un colgajo en isla de 7 × 6 cm, con
79
FIG. 2. Colgajo neurocutáneo
disecado en su totalidad, donde se
aprecia pedículo neurovascular.
FIG. 3. Rotación del colgajo a 180°.
lo que se logra así cobertura y cierre total de la
zona donante (figs. 2, 3, 4, y 5).
Discusión
La elección de las técnicas de reconstrucción
de los miembros inferiores depende en gran medida
de la morbilidad ocasionada por cada técnica. Se
han descrito numerosos colgajos locales con el fin
de solucionar los problemas de pérdida de cubierta
cutánea sobre el tercio distal de la pierna y el pie.
Los colgajos neurocutáneos (colgajo sural
superficial) por su estructura y espesor nos brindan
una cobertura cutánea de pequeño y moderado
defecto, esto proporciona un resultado cosmético
aceptable, fácil disección, preservación de pedículos
vasculares importantes y evitan un deterioro de la
función muscular cuando se utilizan los colgajos
musculares en la zona.
Las indicaciones absolutas del colgajo sural
superficial de base distal son: defectos cutáneos en
la cara anterior de la tibia, tendón de Aquiles, tobillo
y retropié, y además, cuando la microcirugía está
contraindicada por riesgo vascular importante.7-10
El caso clínico presentado mostraba un defecto
en la zona aquílea con la consiguiente desvitalización
del tendón de Aquiles, se logró una cobertura
adecuada e incorporación temprana del paciente a
la vida laboral y social, sin secuela funcional alguna.
80
FIG. 4. Colgajo transpuesto a la zona
receptora sin tensión alguna. El área
donante logró el cierre total.
FIG. 5. Posoperatorio 6 semanas
de evolución del colgajo neurocutáneo sural superficial de base
distal.
Summary
An assessment of the usefulness of the distally based sural
neurocutaneous arterial flap to cover skin defects in the lower
extremities and to prevent the exposure of vasculonervous
structures is made.
Subject headings:
SURGICAL FLAPS/utilization;
ORTHOPEDIC PROCEDURES; SURAL NERVE/surgery; LEG
INJURIES/surgery; ACHILLES TENDON/injuries.
Résumé
Nous avons fait l’évaluation du bénéfice rapporté par le lambeau
artériel neurocutané sural de base distale pour recouvrir les
défauts cutanés des membres inférieurs et prévenir l’exposition
de tissus moux. On montre un cas clinique de défaut traumatique
ténocutané dans la région achilléenne, dont un recouvrement
adéquat et un retour précoce du patient au travail et à la vie
sociale ont été parvenus.
Mots clés: LAMBEUX CHIRURGICAUX/bénéfice; PROCÉDÉS
ORTHOPÉDIQUES; NERF SURAL/chirurgie; TRAUMATISMES
DE LA JAMBE/chir
Referencias bibliográficas
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Plastic Surg 1991;18(3):402-5.
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10. Gomener R, Brodowski Z, Montandon D. The reversed
fasciosubcutaneous flaps in the leg. Plast Reconstr Surg
1991;88:1041.
Recibido: 6 de julio del 2000. Aprobado: 6 de diciembre del
2000.
Dr. Pedro Santana López. Avenida San Juan No. 29 e/ Calzada
de Bejucal y Matanzas. Arroyo Apolo, Arroyo Naranjo, Ciudad
de La Habana, Cuba.
82
HOSPITAL PEDIÁTRICO PROVINCIAL DOCENTE
“JOSÉ LUIS MIRANDA”. SANTA CLARA. VILLA CLARA
Mano zamba congénita
DR. MIGUEL ÁNGEL DE LA TORRE ROJAS,1 DRA. ELENA MENÉNDEZ HERNÁNDEZ2 Y DR. SAMUEL ROMÁN
FERNÁNDEZ3
Torre Rojas MA de la, Menéndez Hernández E, Román Fernández S. Mano zamba congénita. Rev Cubana Ortop
Traumatol 2000;14(1-2):82-4
Resumen
La mano zamba congénita es una de las afecciones ortopédicas de más difícil tratamiento, Se presentó un caso de
un paciente portador de esta entidad, por agenesia del radio; quien fue tratado con el minifijador externo modelo
RALCA. Se obtuvieron resultados satisfactorios, que muestran las “bondades” de este sistema de fijación externa.
DeCS: MANO/anomalías; MANO/cirugía; RADIO (ANATOMIA)/anomalías; FIJACION DE FRACTURA; FIJADORES
EXTERNOS; PROCEDIMIENTOS ORTOPEDICOS.
La mano zamba congénita, también definida
como meromelia radial o clinartrosis, es una
deformidad caracterizada por la desviación radial
de la mano, resultado de un defecto del radio, que
puede ser su hipoplasia o ausencia total.1,2
En ocasiones está ausente el 1er. metacarpiano,
con un pulgar funcional, producto de la agenesia
de los extensores largo y corto, y de los músculos
de la eminencia tenar; a menudo este dedo falta o
sólo es un pequeño apéndice.1,2 Este anomalía se
asocia con otras alteraciones del esqueleto de la
extremidad superior y de los músculos del hombro
y del brazo.2,3
El tratamiento es combinado con métodos de
tipo conservador y quirúrgico; entre los primeros
encontramos los yesos y los aparatos ortopédicos,
empleados hasta los 6 u 8 años; a partir de estas
edades comienzan los procederes quirúrgicos, tales
como resecciones de bridas, centralización del
cúbito en relación con el carpo y con la ulterior
dicotomía en V de la metáfisis. Estas intervenciones
pueden asociarse con el empleo del minifijador
externo desarrollado por el Profesor Rodrigo Álvarez
Cambras.1,4
En ocasiones, en otro tiempo quirúrgico puede
realizarse el alargamiento del cúbito y corrección
de su deformidad angular; ya que en ocasiones este
queda residualmente acortado y arqueado.5
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.
Director del Hospital.
Especialista de I Grado en Histología. Profesor Asistente.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.
Presenta una marcada desviación radial de la
mano derecha; a la vez que se aprecia la ausencia
total del primer metacarpiano y el pulgar.
1
2
3
Presentación del caso
Paciente del sexo masculino, de la raza blanca,
de 6 años de edad, gemelar; intervenido
quirúrgicamente por presentar una coartación de la
aorta en los primeros meses de la vida; es referido a
nuestro centro, una vez solucionado el problema
cardiovascular, con el objetivo de iniciar el
tratamiento ortopédico producto de presentar una
grave deformidad del miembro superior (mano
zamba congénita).
EXAMEN FÍSICO
83
EXAMEN RADIOGRÁFICO
Se constata la agenesia casi total del radio y la
desviación radial de la mano (fig. 1).
FIG. 1. Radiografía preoperatoria en que se aprecia la
desviación radial de la mano.
Más tarde, logramos la efectividad total,
repitiendo la liberación de las partes blandas, y
realizando la reducción progresiva con el minifijador
externo modelo RALCA; colocado en el 2do.
metacarpiano distal y proximalmente en el cúbito,
el cual nos permitió la real corrección de la
deformidad (fig. 2).
FIG. 2. Corrección total de la deformidad con el minifijador
externo RALCA.
CONDUCTA SEGUIDA
Comenzamos con manipulaciones progresivas,
empleando férulas enyesadas, alternándolas,
posteriormente, con aparatos ortopédicos. Se
observó desde un inicio lo difícil que resultaba la
reducción y centralización de la mano; por lo que
decidimos el tratamiento quirúrgico a los 6 años de
edad.
En un primer tiempo procedimos de acuerdo
con lo señalado en la clásica técnica de Riordan
para esta deformidad congénita, con la fijación, con
un alambre de Kirschner y enyesado ulterior,6 lo que
nos permitió algún centraje de la mano, pero aún
insuficiente.
Se mantiene el aparato por espacio de 3 meses;
con una evolución clínica y radiológica
satisfactorias, obteniéndose una aceptable función
de esta mano de sólo 4 dedos.
Discusión
Se demostró con este caso la versatilidad y
posibilidades del minifijador externo RALCA, el cual
nos permitió la solución de esta anomalía,
lográndose un buen resultado cosmético y
funcional.
84
Summary
Referencias bibliográficas
The congenital club-hand is one of the most difficult orthopedic
affections to be treated. A case of a patient carrier of this entity
due to radius agenesis that was treated with RALCA external
minifixator was presented. Satisfactory results were obtained
that showed the advantages of the external fixation system.
1. Álvarez Cambras R. Tratado de Cirugía Ortopédica y
Traumatología. 4ta. ed. La Habana: Editorial Pueblo y
Educación, 1986:60.
2. Smith JC, Weiss AP, Weiss YS. Congenital anomalies of the
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6. Edmonson AS, Crenshaw AH. La mano. En: Campbell.
Tratado de Cirugía Ortopédica. 6 ed. La Habana: Instituto
del Libro, 1981:356-8. (Edición Revolucionaria).
Subject headings: HAND/abnormalities; HAND/surgery;
RADIUS/abnormalities; FRACTURE FIXATION; EXTERNAL
FIXATORS; ORTHOPEDIC FRACTURES.
Résumé
La main bote congénital est l’une des affections orthopédiques
plus difficiles à traiter. Un cas d’un patient atteint de cette
affection par agénésie du radius, et traité par minifixateur
externe modèle RALCA, a été présenté. Des résultats
satisfaisants montrant les " bontés " de ce système de fixation
externe ont été obtenus.
Mots clés: MAIN/anomalies; RADIUS (ANATOMIE)/
anomaliesFIXATION DE FRACTURE; FIXATEURS EXTERNES;
PROCÉDÉS ORTHOPÉDIQUES.
Recibido: 18 de enero del 2000. Aprobado: 16 de abril del
2000.
Dr. Miguel Ángel de la Torre Rojas. Hospital Pediátrico Provincial
Docente "José Luis Miranda", Ave. 26 de Julio, Santa Clara,
Villa Clara.
85
HOSPITAL NACIONAL DE RECLUSOS
Colgajo peroneo breve. Presentación
de un caso
DR. ADALBERTO FERNÁNDEZ ABRÉU,1 DR. PEDRO SANTANA LÓPEZ,2 DR. MARIO CHIONG CASTILLO2 Y
DR. DANILO DUCONGÉ OLIVA3
Fernández Abréu A, Santana López P, Chiong Castillo M, Ducongé Oliva D. Colgajo peroneo breve. Presentación de
un caso. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2):85-8
Resumen
Se presenta un caso clínico de defecto postraumático cutáneo con exposición de hueso en la cara anteroexterna del
tercio medio de la pierna derecha, de 4 años de evolución. La cobertura cutánea se realizó mediante un colgajo
muscular, para lo cual se utilizó el músculo peroneo breve preservando su vascularización proximal. Se completó con
injerto parcial de piel, evolucionó satisfactoriamente cumpliéndose nuestro objetivo.
DeCS: COLGAJOS QUIRURGICOS; TRAUMATISMOS DE LA PIERNA/cirugía; TRAUMATISMOS DE LOS TEJIDOS
BLANDOS/cirugía; TRASPLANTACION DE PIEL.
La cobertura de los defectos cutáneos del tercio
medio de la pierna, principalmente la cara anterior,
supone un desafío para la cirugía traumatológica;
ella se expone más a los traumatismos por su
orientación y por presentar una piel fina, móvil y
con escaso tejido subcutáneo sobre el plano óseo.
La cara anterior de la pierna es una de las zonas
que a menudo presenta problemas de cobertura al
igual que el dorso de la mano1,2 asociada a altas
tasas de complicaciones por procederes locales,
de hecho la transferencia muscular es la terapéutica
de elección.3
En 1966, Ger y otros,4,5 sugieren el uso de los
colgajos musculares, cubiertos por injerto de piel
como una técnica simple para cubrir los defectos
de tejidos blandos en esta área, donde reafirman
que el conocimiento de la anatomía muscular y sus
tejidos adyacentes, es la seguridad y efectividad
de estas transferencias.
El músculo peroné breve -el más pequeño de
los peroneos- es largo, delgado y en forma de
1
2
3
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de
Urgencias.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.
Jefe de Servicio
abanico, situado en la cara externa y media del
peroné debajo del músculo peroneo largo, donde
se extiende su vientre muscular más distal, su tendón
contornea por detrás al maleolo externo y se inserta
en la tuberosidad del quinto metatarsiano. El flujo
sanguíneo es suministrado por pequeños ramos
segmentarios usualmente de 3 a 4 ramos penetrantes
de la arteria peronea y otra red vascular proveniente
de la arteria tibial anterior la que nutre la porción
superior del músculo. El propósito de nuestro trabajo
es demostrar las posibilidades reales que brinda la
aplicación de este colgajo muscular para cubrir los
defectos de la cara anterior del tercio medio e inferior
de la pierna, como resolución definitiva de los
defectos cutáneos de larga evolución, además de
divulgar su utilización entre los cirujanos generales
y ortopédicos.3,4
Caso clínico
Paciente de 38 años con antecedentes de
diabetes mellitus que hace 4 años sufrió fractura
abierta del tercio medio de la tibia derecha por
disparo de arma de fuego, fue tratado de urgencia
y se le colocó fijador externo modelo RALCA, y
86
evolucionó a una osteomielitis crónica. se le
realizaron secuestrectomías y necrectomías en varias
ocasiones, se resolvió la lesión ósea; pero dejó
como secuela defecto cutáneo en el tercio medio
de la pierna el cual fue injertado con piel parcial en
reiterados momentos, más no se logró la
curación. Es ingresado en nuestro servicio y se
constata, al examen físico, una zona de defecto
cutáneo de 5´ 5 cm con bordes irregulares, exposición
de tejido óseo y tejido necrótico al nivel de la cara
anterointerna del tercio medio de la pierna (fig. 1).
FIG. 2. Posoperatorio 6 semanas de evolución.
FIG. 1. Zona de defecto cutáneo de 5 × 5 cm con bordes
atróficos y exposición de tejido óseo.
Los exámenes de laboratorio demuestran:
Hemoglobina: 13,2 g/L; Hematócrito: 0,42 %; Glicemia:
7,2 mmol/L; Eritrosedimentación: 20 mm;Tiempo de
coagulación: 8 min;Tiempo de sangramiento: 3 min;
Serología: No reactiva; VIH: Negativo; Calcio, fósforo y
fosfatasa alcalina dentro de límites normales; Cultivo y
antibiograma (3 series) negativos.
Con los resultados obtenidos en los estudios
realizados, se decidió llevar al paciente al salón de
operaciones, con el criterio de realizar colgajo
muscular con músculo peroneo breve e injerto parcial
de piel en el mismo acto quirúrgico y evolucionó
satisfactoriamente. El seguimiento se efectuó
durante 6 meses, no se reportó en este período
complicación alguna (fig. 2).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Con el paciente en decúbito supino, colocamos
cojín debajo del glúteo del miembro afecto para
proporcionar rotación interna a la extremidad y
trabajar sin dificultad en la cara externa de la pierna.
Se practica incisión siguiendo una línea imaginaria
desde el borde inferior de la lesión hasta 2 cm
posterior a la punta del maleolo externo y otra por
el borde superior del defecto hasta 2 cm posterior y
distal a la cabeza del peroné, decolamos piel y tejido
celular subcutáneo, se incinde la fascia y queda
expuesto el grupo muscular externo de la pierna,
separamos medialmente el músculo extensor de los
dedos y lateralmente el músculo peroneo largo
quedando descubierto el músculo peroneo breve
(fig. 3), desinsertamos distalmente al nivel de la unión
musculotendinosa y lo elevamos de distal a proximal
decolándolo subperiósticamente de la cara externa
del peroné y se preserva su inserción y
vascularización proximal, se pasa por debajo del
músculo tibial anterior y lo colocamos sobre el
defecto (fig. 4). Cerramos piel y cubrimos el músculo
traspuesto con injerto parcial de piel en el acto
quirúrgico (fig. 5), aunque algunos autores lo difieren
de 5 a 7 días.2,6
Los colgajos musculares regionales han sido
durante años la herramienta básica en la
reconstrucción de los tejidos blandos de la pierna,
por su fácil disección, preservación de pedículos
vasculares importantes del miembro, resultado
cosmético aceptable y aumento del aporte
sanguíneo de la zona dañada; se consideran estos
como una técnica de primera elección.2,3,6
La selección de las técnicas quirúrgicas de
reconstrucción de la cara anterior de la pierna,
87
FIG. 3. Plano de identificación del
músculo peroneo breve.
FIG. 4. Elevación y rotación del músculo, el que se desplaza
por debajo del tibial anterior.
depende en gran medida de la morbilidad
ocasionada por cada técnica, de la extensión,
localización del defecto de tejido blando y
musculatura adyacente a la lesión que esté
disponible.2-4,6
Los colgajos microvasculares, de reducida
morbilidad y altísima fiabilidad, permiten la
reconstrucción de casi cualquier defecto de la
pierna,6,7 aunque las indicaciones de cobertura
microvascular se amplían en función de la capacidad
humana y técnica de cada equipo; existen
indicaciones relativamente claras como son los
defectos masivos cuando no es posible la utilización
de otros colgajos considerados de primera elección.
En la pierna los colgajos musculares regionales
dependen de la extensión y localización del defecto
de partes blandas, por ejemplo, autores dedicados
a esta cirugía recomiendan la utilización del músculo
gastronemio para las lesiones de la rodilla y tercio
superior de la pierna,9,10 en el tercio medio toman
como cobertura principal el músculo soleo y en el
distal el músculo extensor común de los dedos.2-4,6
En la bibliografía consultada, se encuentran
pocos trabajos que utilizan el músculo peroneo breve
para cubrir los defectos del tercio medio; sólo lo
emplean para las lesiones de partes blandas de la
mitad inferior de la pierna.
Después de un estudio minucioso de la
bibliografía y de la anatomía de la pierna,
encontramos que el músculo peroneo breve cuando
se eleva completamente preservando su pedículo
vascular proximal, se puede movilizar de 11 a 15 cm,
sin disturbio de su suplemento sanguíneo,3 por lo
que comenzamos a utilizar este músculo como una
posibilidad más de cobertura en los defectos
cutáneos de la cara anterior del tercio medio de la
pierna, aunque para proporcionar una buena
cubierta debe ser traspuesto por debajo del músculo
tibial anterior.
Una de las ventajas que encontramos aparte del
suplemento vascular proximal que deriva de dos
arterias fundamentales de la pierna (arteria peronea
y tibial anterior) es su morfología (músculo plano) la
que proporciona una cobertura adecuada y
estéticamente aceptable en la zona del defecto
88
FIG. 5. Colgajo muscular transpuesto
a la zona receptora, cubierto con
injerto parcial de piel.
(fig. 5), además de no afectar la función motora del
pie, sustituida esta por el músculo peroneo lateral
largo.
En conclusión el músculo peroneo breve es una
posibilidad más de cobertura para los defectos
miocutáneos de la cara anterior del tercio medio de
la pierna, brinda mejor estética que los otros
músculos utilizados como cobertura en las lesiones
de tejido blando en la pierna, no perjudica la función
del miembro afecto y es muy bien aceptado por el
paciente.
Summary
A clinical case of posttraumatic cutaneous defect of 4 years of
evolution with exposure of the bone in the anteroexternal side of
the medial third of the right leg is presented. The cutaneous
covering was attained by muscular flap, for which the peroneus
brevis muscle was used, preserving its proximal vascularization.
It was completed with a partial skin graft. The evolution was
satisfactory and our objective was achieved.
SUBJECT HEADINGS: SURGICAL FLAPS; LEG INJURIES/
surgery; SOFT TISSUE INJURIES/surgery; SKIN TRANSPLANTATION.
Résumé
Un cas clinique de défaut post-traumatique cutané avec
exposition d’os dans la face antéro-externe du tiers moyen de
la jambe droite, de 4 ans d’évolution, est présenté. Le
recouvrement cutané a été réalisé au moyen d’un lambeau
musculaire, en utilisant le muscle péronier court dont sa
vascularisation proximale est préservée. Il a été complété par
un greffon partiel de peau, qui a évolué de manière satisfaisante,
ce qui nous a permis d’atteindre notre fin.
Mots clés: LAMBEAUX CHIRURGICAUX; TRAUMATISMES DE
LA JAMBE/chirurgie; TRAUMATISMES DES TISSUS MOUX/
chirurgie; TRANSPLANTATION DE PEAU.
Referencias bibliográficas
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design and versatility. Plast Reconstr Surg 1989;84:100-7.
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10. Elsahy NI. Cover of the exposed knee joint by the lateral
head of the gastrocnemius Br J Plast Surg 1978;31(2):136.
Recibido: 6 de julio del 2000. Aprobado: 28 de marzo del 2001.
Dr. Adalberto Francisco Fernández Abréu. Edificio 634 apto.
31, zona 17, Alamar, Habana del Este, Ciudad de La Habana,
Cuba. Teléf.: 651883.
89
HOSPITAL PEDIÁTRICO DOCENTE
“ELISEO NOEL CAMAAÑO”. MATANZAS
Espina bífida. Presentación de una familia
DRA. ELSA LUNA CEBALLOS,1 DRA. MARÍA E. DOMÍNGUEZ PÉREZ2 Y DRA. RUDBECKIA ÁLVAREZ NÚÑEZ3
Luna Ceballos E, Domínguez Pérez ME, Álvarez Núñez R. Espina bífida. Presentación de una familia. Rev Cubana
Ortop Traumatol 2000;14(1-2):89-91
Resumen
La espina bífida es un defecto de cierre del tubo neural considerado de etiología multifactorial, no obstante, en la
literatura médica se han reportado escasas familias con un patrón de herencia autosómico dominante. En el presente
trabajo, a partir de la interrupción de un embarazo, en el cual el feto presentaba raquisquisis lumbosacra, se
estudiaron los padres y se detectó una espina bífida oculta de localización sacra en la madre. Comienza así el
estudio de la familia materna, en la cual se encentraron otros familiares afectados y se demostró, al confeccionar el
árbol genealógico, la existencia de un patrón autosómico de herencia dominante para esta entidad. Por todo lo
anterior, se pone a consideración de otros especialistas esta presentación no habitual de espina bífida familiar.
DeCS: DISRAFIA ESPINAL/genética; ESPINA BIFIDA OCULTA/genética; ESPINA BIFIDA OCULTA/ultrasonografía;
ULTRASONOGRAFIA PRENATAL; ENFERMEDADES FETALES/diagnóstico; ENFERMEDADES FETALES/
ultrasonografía.
El proceso de cierre del tubo neural se inicia en
la región torácica procede en todas direcciones y
finaliza durante la cuarta semana embrionaria. Las
formas de espina bífida constituyen uno de los
resultados de las alteraciones de este proceso.1 El
término raquisquisis se utiliza a veces para indicar
grandes defectos de cierre que implican, la mayoría
o la totalidad de las regiones dorsal, lumbar o sacra.2
La forma más común de espina bífida es la
oculta, una anomalía mesodérmica en la que no hay
fusión de los arcos laminares vertebrales y con
frecuencia existe ausencia de los procesos
espinosos. La alteración es más común al nivel de
la quinta vértebra lumbar y la primera sacra, pero
puede afectar cualquier porción de la columna
vertebral.3
El diagnóstico de esta anomalía es
esencialmente radiológico, ya que la mayoría de
los pacientes no presentan síntomas asociados, por
lo cual pasa el defecto inadvertido y constituye en
muchas ocasiones un hallazgo en un estudio
radiológico ocasional. Un menor número de casos
puede presentar alteraciones clínicas. La piel y el
tejido celular subcutáneo sobre el defecto pueden
mostrar un mechón de pelo anormal, telangiectasias
o lipoma subcutáneo, alteraciones del desarrollo
funcional en la médula espinal subyacente,
molestias dolorosas, etc.4
Este defecto del tubo neural es de etiología
multifactorial, es decir, el ambiente juega un papel
primordial asociado a la predisposición genética del
individuo.5 En la literatura han sido publicadas escasas
familias con esta anomalía, aislada, o en asociación
con otras alteraciones como la anencefalia, las
distintas formas de regresión caudal, etcétera con
patrones de herencia mendeliano, pero esto no
constituye una forma habitual de presentación.6,7
Presentación del caso
1
2
3
Especialista de I Grado en Genética Clínica.
Especialista de I Grado en Radiología.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesora
Consultante.
A partir del estudio de una embarazada, en la
cual se detectaron niveles elevados alfafetoproteína
90
en suero materno y una raquisquisis lumbosacra fetal
a través del ultrasonido, asociación reportada en la
literatura,8,9 se procedió al asesoramiento genético
de la pareja, posterior a lo cual se decide la
interrupción de la gestación.
Esta pareja es remitida a la consulta de genética
donde se realizan un adecuado interrogatorio y
estudio radiológico de ambos padres, se detecta
que la madre presenta una espina bífida oculta de
localización sacra.
Atendiendo a este hallazgo, se continuó el
examen de la familia materna y se encuentran varios
familiares portadores de espina bífida oculta. Una
vez concluido el estudio se confeccionó el árbol
genealógico que muestra la figura.
Discusión
El árbol genealógico de la familia aquí mostrada
es compatible con un patrón de herencia
monogénico autosómico dominante.
A pesar de que los defectos del cierre del tubo
neural tienen como forma de herencia principal la
multifactorial, existen escasas familias como la
previamente discutida en que es posible demostrar
un patrón de herencia mendeliano.
La mayoría de los casos diagnósticados en esta
familia no presentaban síntomas clínicos de la
afección, sólo algunos refirieron molestias dolorosas
ocasionales y ninguno presentó alteraciones de la
piel y el tejido celular subcutáneo sobre el defecto.
Si atendemos a lo anterior, resulta de vital
importancia realizar un exhaustivo análisis clínico y
radiológico de los miembros de las familias en los
que se detecta esta anomalía, y buscar los signos
mínimos de esta para poder diagnosticar otros
familiares afectados. Así se determinará de forma
adecuada el riesgo de recurrencia de este defecto
en la descendencia, ya que en muchos casos por la
penetración reducido del gen10 se desconoce el
número total de personas afectadas y pueden pasar
inadvertidas familias como esta, en las que existe
un patrón de herencia mendeliano.
> Femenino
> Masculino
> Fallecido
> Espina bífida
FIG. Árbol genealógico.
> Aborto de sexo femeníno
91
Summary
Spina bifida is a closure defect of the neural tube of multifactorial
etiology; however, a few families with a pattern of dominant
autosomal inheritance have been reported. In the present
paper, starting from an abortion, in which the fetus had
lumbosacral rachischisis, the parents were studied and a spina
bifida occulta of sacral localization was detected. It was started
the study of the maternal family, in which other affected relatives
were included. It was proved the existance of an autosomal
pattern of dominant inheritance for this entity, on making the
pedigree. Taking all this into account, this uncommon
presentation or familiar spina bifida is put into the consideration
of other specialists.
Subject headings: SPINAL DYSRAPHISM/genetics; SPINA
BIFIDA OCCULTA/genetics; SPINA BIFIDA OCCULTA/
ultrasonography; ULTRASONOGRAPHY, PRENATAL; FETAL
DISEASES/diagnosis; FETAL DISEASES/ultrasonography.
Résumé
La spina-bifida est un défaut de fermeture du tube neural
consideré d’étiologie multifactorielle; cependant, dans la
littérature médicale peu de familles avec un modèle héréditaire
autosomique dominant ont été rapportées. Dans ce travail, les
parents ont été étudiés à partir de l’interruption de grossesse,
dans laquel le fœtus présentait rachischisis lombo-sacrée, et
une spina-bifida occulta localisée dans la région sacrée a été
détectée chez la mère. L’étude de la famille maternelle, dans
laquelle d’autres parents atteints ont été inclus, fut ainsi
commencée; et l’existence d’un modèle héréditaire autosomique
dominant pour cette entité a été démontrée en précisant la
généalogie de cette famille. C’est pourquoi cette présentation
non habituelle de spina-bifida familiale est mise en considération
d’autres spécialistes.
Mots clés: DYSRAPHIE SPINALE/génétique; SPINA-BIFIDA
OCCULTA/génétique; SPINA-BIFIDA OCCULTA/
ultrasonographie; ULTRASONOGRAPHIE PRÉNATALE;
MALADIES FŒTALES/diagnostic; MALADIES FŒTALES/
ultrasonographie.
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Johns Hopkins Press, 1983:488-9.
Recibido: 24 de diciembre de 1999. Aprobado: 19 de abril del
2000.
Dra. Elsa Luna Ceballos. Hospital Pediátrico Docente "Eliseo
Noel Camaaño".
Matanzas Santa Isabel y Compostela. Matanzas. Cuba. Teléf:
4586 y 2208
92
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS".
CIUDAD DE LA HABANA
TEMAS DE ACTUALIZACIÓN
Técnica quirúrgica para la corrección
de la mano zamba congénita
DR. SC. RODRIGO ÁLVAREZ CAMBRAS,1 DR. NELSON CABRERA VILTRES,2 DRA. XIOMARA J. REMÓN DÁVILA, 3
DR. MARIO J. BERNAL GONZÁLEZ3 Y DR. FIDEL BASULTO ARENCIBIA3
Álvarez Cambras R, Cabrera Viltres N, Remón Dávila XJ, Bernal González MJ, Basulto Arencibia F. Técnica quirúrgica
para la corrección de la mano zamba congénita. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2):92-8
Resumen
Se realizó un estudio longitudinal retroprospectivo de 20 pacientes (27 manos) portadores de mano zamba congénita
atendidos en el CCOI "Frank País" desde enero de 1980 hasta diciembre de 1995 y que fueron tratados por medio
de la técnica del autor. El miembro más afectado resultó el derecho y el sexo predominante, el masculino. Se utilizó
la clasificación de Heikel modificada, el tipo IV (65 %) fue más frecuente. Los resultados fueron buenos en 92,6 % de
los casos y regulares en 7,4 %.
DeCS: MANO/anomalías; MANO/cirugía; FIJADORES EXTERNOS; PROCEDIMIENTOS ORTOPEDICOS;
DEFORMIDADES CONGENITAS DE LA MANO/cirugía.
Las malformaciones congénitas de la mano
comprenden una gran variedad de deformidades,
todas ellas con implicaciones funcionales y estéticas
diferentes, que afectan al paciente y a sus familiares.1
La mano zamba congénita es una deficiencia
longitudinal congénita del radio que comprende
diversas anomalías que van desde la hipoplasia
simple de este hueso hasta su ausencia completa,
produce una desviación radial de la mano.2
Al igual que en otras malformaciones, con el
tratamiento se procura mejorar la función y el
aspecto, lo ideal sería mantener la mano en el
extremo distal del cúbito; asegurar un movimiento
máximo, pero controlado de la muñeca, mantener
en todo lo posible la longitud del brazo y permitir
que el movimiento continúe sin limitaciones.
1
2
3
Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
Profesor Titular Principal. Director.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe de Servicio.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
En el año 1980, en el CCOI "Frank País", e
ideada por el Profesor Dr. Sc. Rodrigo Álvarez
Cambras se desarrolló una técnica quirúrgica
reconstructiva para el tratamiento de la mano zamba
congénita.3,4 Con el presente trabajo demostramos
la utilidad de este novedoso aporte a la cirugía de
la mano en Cuba.
Métodos
Se realizó un estudio retroprospectivo
longitudinal de los pacientes portadores de mano
zamba congénita, operados en el CCOI "Frank País"
mediante la técnica quirúrgica del Prof. Dr. Sc.
Rodrigo Álvarez Cambras, durante el período
comprendido entre enero de 1980 y diciembre de
1995, con un seguimiento posoperatorio de un año
como mínimo. La muestra quedó constituida por
20 pacientes (27 manos).
Se utilizó la clasificación de Heikel modificada (fig. 1).5
93
Se excluyeron aquellos pacientes que:
1. Presentaban anomalías asociadas graves no
compatibles con una vida prolongada.
2. Tenían inadecuada flexión del codo.
3. Presentaban deformidades leves con sostén radial
del carpo aceptable (Tipo I y algunos Tipos II de
Heikel).
4. Aceptaron las deformidades y ajustaron sus
actividades de forma adecuada.
Técnica quirúrgica del Profesor Rodrigo
Álvarez Cambras
Primer tiempo (fig. 2).
FIG. 1. Clasificación de Heikel modificada.
Tipo I (radio distal corto): la epífisis distal está
presente, pero tarda en aparecer, el radio está
algo acortado y el cúbito no muestra arqueamiento,
la epífisis radial proximal es normal.
Tipo II (radio hipoplásico): tanto la epífisis radial
proximal como la distal muestran retardo en su
aparición y se produce acortamiento del radio y
engrosamiento o arqueamiento del cúbito.
Tipo III (ausencia parcial del radio): puede ser
proximal, medial o distal; el carpo puede tener
desviación radial no contenida y el cúbito está
engrosado y encorvado.
Tipo IV (ausencia total del radio): es la más común
y presenta desviación radial del carpo con
subluxación palmar proximal, frecuentemente
pseudoarticulación con el borde radial del cúbito
distal y el cúbito está acortado y encorvado.
a) Fase preparatoria: Se confecciona un minifijador
bipolar siempre se toma en cuenta el tamaño de
los huesos del paciente, ya que existen barras de
diferentes medidas. Durante esta fase se les
informa a los padres y al paciente el tipo de
intervención a que será sometido y los cuidados
que deberá tener con el minifijador una vez
colocado.
b) Fase operatoria: En el salón de operaciones,
previa anestesia general o regional, y después
de tomar todas las medidas preoperatorias de
asepsia y antisepsia, se procede a colocar a cielo
cerrado el minifijador RALCA. Los alambres
proximales se pasan a través del cúbito a unos 5
cm por encima de la superficie articular sin
comprometer la placa epifisiaria, los alambres
distales se pasan a través de los metacarpianos.
c) Fase posoperatoria: Al día siguiente se les indica
a los pacientes ejercicios de flexoextensión,
abducción y aducción de los dedos. Se
prescriben curas de los orificios de entrada y de
salida de los alambres en la piel. Es importante
el seguimiento por el cirujano, de la distracción
que se aplica progresivamente a razón de 1,0 mm
por día por el lado cóncavo de la deformidad y
0,5 mm por el lado convexo hasta que se logra la
posición neutra de la muñeca. Se controla clínica
y radiográficamente la corrección de la
deformidad.
Segundo tiempo (fig. 3)
a) Fase preoperatoria: Ligamentotaxis con minifijador RALCA.
94
FIG. 2. Primer tiempo quirúrgico.
b) Fase operatoria: Previa anestesia y todos los
cuidados prequirúrgicos de rigor, se abre el
hemiaro del minifijador "en libro abierto" y se
realiza una incisión en S itálica sobre la piel de la
cara dorsal de la muñeca, se decola por planos
hasta identificar el extremo distal del cúbito y con
un cincel fino se realiza una osteotomía sagital
de su tercio inferior, de aproximadamente 2,5 a 3
cm, la que se mantiene abierta por medio de un
injerto óseo en forma de triángulo tomado de la
cresta ilíaca o del banco de tejidos, el cual se
coloca con su base en sentido distal (hacia el
carpo) y sin sobrepasar la línea de crecimiento.
No suele ser necesaria la utilización de artefactos
de fijación adicional para mantener el injerto en
su lugar y el autor no la recomienda. Luego se
realizan liberaciones de las partes blandas
contracturadas del lado radial de la muñeca y se
cierra el hemiaro del minifijador.
c) Fase posoperatoria: El minifijador se mantiene
hasta que se comprueba radiológicamente que
el injerto se ha integrado. El paciente se mantiene
realizando fisioterapia antes de ser retirado el
minifijador y con posterioridad.
Los resultados fueron evaluados
de la siguiente forma
Bueno: Se corrigió la deformidad con resultados
estéticos y funcionales satisfactorios.
Regular: Se logró corregir la deformidad con
resultados funcionales satisfactorios, pero no
estéticos.
Malo: Solo se logró corregir la deformidad con
resultados estéticos, pero no funcionales o no se
logró mejoría alguna.
95
FIG. 3. Segundo tiempo quirúrgico.
Estético: Cuando se corrigió la desviación radial
de la mano y esta queda central al eje longitudinal
del antebrazo y en posición funcional.
Funcional: Cuando se logran movimientos de
flexión y extensión de la muñeca y los dedos de la
mano.
La información obtenida fue tabulada de forma
mecánica y se presentó en cuadros estadísticos los
que aparecen los valores absolutos (número de
casos) y los valores relativos (por cientos).
Discusión
El 40 % del total analizado corresponde a los
niños entre 4 a 6 años. El 35 % fue atendido por
debajo de los 3 años, seguido por el grupo de
edades mayores de 10 años para 15 % y sólo se
reportaron 2 casos entre los 7 y los 10 años.
Casi la totalidad de la muestra (17 pacientes)
acudió a consulta, por primera vez, con una edad
inferior a los 10 años; hecho que está de acuerdo
con las estadísticas presentadas por Simün, quien
plantea como edades más frecuentes al diagnóstico
entre 1 y 10 años.6
Es de destacar que aunque nuestra técnica
quirúrgica puede realizarse al igual que las descritas
por la literatura internacional,6-8 entre los 3 y 12 meses de edad, es preferible realizarla entre los 4 a
5 años de edad para trabajar sobre estructuras
anatómicas más desarrolladas y definidas.
El sexo en nuestra casuística se comportó de la
siguiente forma: 11 casos masculinos (55 %) y 9 (45 %)
femeninos.
Algunos autores plantean que los dos sexos
pueden estar afectados en igual proporción; y otros
96
señalan un predominio en el sexo masculino, en una
proporción de 1,5 : 1,5-9 con los cuales se corresponde nuestro trabajo.
En nuestro trabajo encontramos que el mayor
número de pacientes corresponden a los de piel
blanca (60 %) seguidos de los mestizos (30 %) y los
de piel negra (10 %). Por el alto grado de mestizaje
de la población cubana es difícil establecer las
diferencias raciales, no obstante somos del criterio
de que la distribución observada está en correspondencia con las características étnicas de nuestro
país donde, según el último censo de población y
viviendas realizado en 1981,10 existe un predominio
de la raza blanca, seguida de los mestizos y
finalmente de la negra. No obstante se pudo
comprobar que la deformidad no difiere de una raza
a la otra, ni tiene influencia en los resultados.
En la distribución de los pacientes según el
miembro afectado se muestra un predominio de
afección en el miembro superior derecho (40 %),
seguida de la localización bilateral (35 %) y
finalmente un (25 %) del lado izquierdo. Estos
datos se corresponden con los estudios revisados
sobre el tema.1,9,11-13
Es interesante señalar el predominio en el lado
derecho que se observó, si tenemos en cuenta que
la inmensa mayoría de nuestra población es
diestra,10 esto provoca que cada vez sea más
necesario el desarrollo de tratamientos eficaces y
precoces con el objetivo de obtener una rápida y
útil incorporación del paciente a la sociedad.
Se comprobó que el tipo de mano zamba más
frecuente según la clasificación de Heikel modificada
fue el tipo IV con 13 casos para el 65 %, seguido
por los tipos I y III con 3 casos cada uno, para el
15 % per cápita y finalmente por el tipo II con sólo
2 pacientes (5 %). Coincidimos, por lo tanto, con
Pillegrini 14 y Heikel15 los cuales plantean que la
variante más común es la ausencia total del radio
(tipo IV) acompañado por grados variables de
aplasia del pulgar y de los huesos del carpo.
La recuperación de los pacientes se comportó
de la forma que aparece en la tabla 1. Durante el
primer tiempo quirúrgico la mayoría (77,8 %) se
recuperó en 4 sem, el 14,8 % entre las 5 y 6, y el
resto (2 pacientes) entre las 7 y 12 (3,7 %). Los 2 casos con más de 7 sem de evolución se deben a
complicaciones propias de la operación (osteítis) y
la demora en la recuperación del paciente con más
de 9 sem, fue debida a que necesitó tratamiento
por una afección congénita abdominal asociada.
En el segundo tiempo quirúrgico la generalidad
(70,4 %) se recuperó entre las 5 y 6 sem, el 25,9 %
entre las 7 y 8 sem y sólo 1 caso necesitó de 9 a 12
por presentar sepsis de la herida quirúrgica, la cual
se pudo resolver finalmente sin complicaciones.
Con esta técnica quirúrgica se logra un tiempo
de recuperación más breve que los obtenidos por
las técnicas descritas por la literatura médica
internacional, pues el tiempo promedio de recuperación es de 3 a 6 m, porque en la mayoría se
realiza artrodesis del cúbito distal con el carpo y en
otras se utiliza un injerto de hueso autólogo.5-8,16-21
De las 24 manos operadas (88,8 %) no
presentaron complicaciones, 2 mostraron osteítis
que se manifestó con aflojamiento de los alambres
lo que coincide con el tiempo en que se les realizaría
la dicotomía del cúbito, se retiró el fijador externo
sin que se les alteraran los resultados finales de la
técnica; tampoco se afectó el resultado del
tratamiento en 1 paciente con sepsis de la herida
durante el segundo tiempo quirúrgico, el que fue
tratado con curas locales y antibióticos específicos
(fig. 4).
Estos resultados reflejan las escasas
complicaciones posquirúrgicas con la utilización de
esta técnica, siempre que se tengan en cuenta los
criterios de exclusión planteados anteriormente al
TABLA 1. Tiempo de recuperación
Tiempo de recuperación
(sem)
1er. tiempo quirúrgico
No. de pacientes
%
2do. tiempo quirúrgico
No. de pacientes
%
4
5-6
7-8
9-12
21
4
1
1
77,8
14,8
3,7
3,7
0
19
7
1
0
70,4
25,9
3,7
Total
27
100,0
27
100,0
Fuente: Modelo de recogida de datos.
97
Sepsis
herida
1
2
Osteitis
Casos
n=27
Fuente:Modelo de recogida de datos
FIG. 4. Complicaciones.
seleccionar o decidir dicho tratamiento, además de
que se realice por personal especializado en la
cirugía de la mano.
El proceder ideado por el profesor Rodrigo
Álvarez Cambras tiene varias ventajas sobre las
técnicas conocidas tales como:
1. Es menos invasiva.
2. Se puede practicar en cualquier tipo de mano
zamba congénita.
3. Se realiza solamente en tiempos quirúrgicos.
4. Hay menos peligro de lesión vascular o
neurológica.
5. En el segundo tiempo la dicotomía no afecta la
epífisis de crecimiento y por lo tanto, se estabiliza
la muñeca sin afectar el crecimiento del
antebrazo.
6. No se deja alambre a través de la articulación
cubitocarpiana para dar estabilidad, lo que evita
la lesión de la epífisis distal del cúbito, así como
la migración o la rotura del alambre.
7. Al no artrodesar el cúbito (apostado) con el
carpo, se obtiene una mano mucho más
funcional y estética.
8. La recidiva de la deformidad no es frecuente,
debido a que el fijador externo produce más
fijación y estabilidad lo que evita posteriormente,
la falla de la reducción operatoria inicial o de la
osteotomía cubital distal.
9. No se necesita férulas ni enyesados posquirúrgicos.
10. El tiempo de rehabilitación y recuperación
funcional de la mano afectada es menor, pues
se permite la movilidad precoz de la articulación
cubitocarpiana.
Nuestros resultados se corresponden con los
reportados por Bayne y Klug15 los cuales informaron
52 resultados buenos funcionales y estéticos de un
total de 53 pacientes, aunque son superiores a los
resultados de Tsuyuguch y otros, los que comunicaron 6 casos curados de un total de 12 para un
50 %. Watson, Bee Be Curz,7 obtuvieron resultados
inferiores a los nuestros con 12 pacientes complicados por recidivas de la deformidad.
Los resultados buenos presentaron los siguientes
factores comunes:
1. Todos presentaban tejidos blandos adecuados
antes de la operación.
2. Se obtuvieron los objetivos quirúrgicos
planeados.
3. No se presentaron grandes problemas con la
fijación externa.
4. La mayoría presentaban contracturas leves de los
tejidos blandos.
5. La mayor parte eran menores de 6 años de edad
en el momento de la centralización.
En la fig. 5 podemos constatar que los resultados fueron buenos en 25 de las manos operadas
para el 92,6 % y 2 regulares para el 7,4 %, no se
obtuvieron resultados malos.
FIG. 5. Resultados finales.
De los 13 pacientes con mano zamba tipo IV
de Keikel, 7 presentaron mano zamba bilateral, se
nota que no existe diferencia en cuanto a la afección
del radio o el cúbito entre un miembro y su contrario.
Esto provoca un mayor número de manos operadas
del tipo IV (20 pacientes en total) lo que dio a esta
mayores posibilidades de que exista alguna de las
complicaciones aparecidas en nuestro trabajo. Este
hecho se muestra en la tabla 2, pues lo dos únicos
resultados regulares los obtuvo el tipo de IV (10 %),
no existen resultados malos en ninguno de los tipos
de mano zamba que fueron tratados.
Aunque se señala por Badelón,16 Define17 y
Rayono18 que esta entidad en muchos de los casos
necesita de varios tiempos y/o técnicas quirúrgicas
para su reconstrucción total. Con esta nueva técnica
quirúrgica sólo fue necesario realizar 2 plastia en 3 pacientes, con deformidad severa y gran resistencia
98
de la piel del lado radial de la muñeca, para facilitar
la centralización del carpo con el cúbito.
TABLA 2. Relación resultado - Tipo de mano zamba
Tipo de
mano
zamba
Resultados
Buenos
Regulares
No. de pacientes
% No. de pacientes
%
I
II
3
1
100,00
100,00
-
-
III
IV
3
18
100,00
90,00
2
10,00
25
92,6
2
7,4
Total
Fuente: Modelo de recogida de datos.
Summary
A longitudinal retrospective study of 20 patients (27 hands)
carriers of congenital club-hand that receieved attention at
“Frank País” International Scientific Orthopedic Complex
(ICOC) from January, 1980, to December, 1995, was conducted. They were treated by means of the author’s technique.
The right limb was the most affected. It was observed a
predominance of males. The type IV (65 %) modified Heikel’s
classification was the most frequent. The results were good in
92.6 % of the cases and fair in 7.4 %.
Subject headings: HAND/abnorrnalities; HAND/surgery;
EXTERNAL FIXATORS; ORTHOPEDIC PROCEDURES; HAND
DEFORMITIES, CONGENITAL.
Résumé
Une étude longitudinale rétroprospective de 20 patients (27
mains) atteints de main bote congénitale, et traités au moyen
de la technique de l’auteur dans le CCOI " Frank País " depuis
janvier 1980 jusqu’à décembre 1995, a été réalisée. La main la
plus affectée a été la droite, et le sexe prédominant le masculin.
La classification d’Heikel modifiée fut utilisée, tandis que le type
IV (65%) a été le plus fréquent. Les résultats furent bons dans
92,6% des cas et assez bons dans 7,4%.
Mots clés: MAIN/anomalies; MAIN/chirurgie; FIXATEURS
EXTERNES; PROCÉDÉS ORTHOPÉDIQUES; DÉFFORMITÉS
CONGÉNITALES DE LA MAIN/chirurgie.
Referencias bibliográficas
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Recibido: 12 de octubre de 1999. Aprobado: 24 de octubre del
2000.
Dr. Rodrigo Álvarez Cambras. CCOI "Frank País". Avenida 51
No. 19603 e/ 196 y 202, La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.
99
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO INTERNACIONAL
“FRANK PAÍS”
Otros fármacos y procederes en el tratamiento
de las infecciones en Ortopedia
DRA. DIGMARA BARBÁN LORES,1 DR. GOLIAT REINA GÓMEZ,2 DRA. DAYSI SOCORRO FEBLES3 Y LIC. MARÍA
VIRGINIA YON LEE4
Barbán Lores D, Reina Gómez G, Socorro Febles D, Yon Lee MV. Otros fármacos y procederes en el tratamiento de
las infecciones en Ortopedia. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2):99-101
Resumen
Los vertiginosos avances que se vienen produciendo en el campo de la farmacología han permitido la aparición de
nuevos antibióticos para tratar eficazmente las infecciones osteomioarticulares. Hoy los gérmenes más frecuentes de
este tipo estafilococos, estreptococos, Neiseria gonorreae, Hemophilos enfluenzae, y bacilos gramnegativos entre
otros, los cuales se han hecho resistentes a muchos antibióticos convencionales. En este trabajo exponemos los
tratamientos idóneos en infecciones como artritis, osteomielitis, osteítis, tenosinovitis, bursitis, mordeduras y heridas;
siempre se tiene en cuenta la edad del paciente y el tipo de afección en el momento de su aplicación.
DeCS: MEDICINA CHINA TRADICIONAL; ENFERMEDADES MUSCULOESQUELETICAS/quimioterapia;
ENFERMEDADES MUSCULO-ESQUELETICAS/terapia; ADYUVANTES INMUNOLOGICOS/uso terapéutico;
OXIGENACION HIPERBARICA; HOMEOPATIA; ARTRITIS/terapia; OSTEOMIELITIS/terapia; OSTEITIS/terapia;
BURSITIS/terapia; TENOSINOVITIS/terapia.
I. Tratamiento inmunomodulador
1. Inmunoglobulinas polivalentes purificadas por vía
EV (Intaglobín)
- Contienen los anticuerpos presentes en el
plasma total del que fueron extraídos.
- Tienen buena actividad opsónica contra varias
bacterias.
2. Anticuerpos monoclonales G H A 1A (IgM) que se
liga específicamente al lípido A de la endotoxina
bacteriana. Se usa en infecciones graves por
gramnegativo. Está contraindicado en:
· Hipersensibilidad conocida a proteínas
murinas.
· Sepsis secundaria a quemaduras.
· Evolución previa a HA-IA.
1
2
3
4
Expecialista de I Grado en Pediatría.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Asistente.
Licenciada en Enfermería. Instructora de Taiji.
· Dosis: niños (6 mg/kg). Dosis máxima: 100 mg.
· Adultos: 1 amp/(150 mg).
3. Interferones (IFN). Son citocitos potentes con actividad antiviral inmunomoduladora y antiproliferativa. Proteínas que sintetizan las células que
reaccionan a diversos factores inductores y a su
vez ocasionan cambios bioquímicos. Existen 3 clases de interferones humanos, pero es el producido
por linfocitos y otras células naturales el que posee
efecto inmunomodulador más potente. La
ingestión oral no produce valores detectables en
ocasiones, pero la administración intramuscular
o subcutánea excede su absorción en un 80 %.
Valores máximos plasmáticos en 4 a 6 h y IM 18 a
36 h. Su uso puede producir un síndrome similar
al de la influenza aguda, que comienza horas
después de su aplicación: fiebre, escalofríos,
cefalea, neuralgia, náuseas, vómitos, diarreas.
Poco a poco surge tolerancia en casi todos los
enfermos.
100
II. Oxigenación hiperbárica
El primer intento de empleo de una cámara de
oxigenación hiperbárica se realizó en Inglaterra en
1662 y a partir del siglo XIX un nuevo interés provocó
su expansión por toda Europa.
En Ortopedia su uso clínico está dado por la
posibilidad en activar la defensa antimicrobiana,
micótica y viral al favorecer la fagocitosis de los
leucocitos polimorfonucleares, la quimiotaxis y la
lisis oxidativa de las bacterias. Permite la inactivación
de las toxinas en infecciones por clostridium
perfringes (anaerobios) y favorece la síntesis de
prostaglandinas e interferones. La oxigenación
hiperbárica es un inmunomodulador ya que
presiones de hasta 2 ATA estimulan los procesos
inmunológicos al actuar sobre el sistema linfocitorio
y es capaz de potencializar la acción de algunos
medicamentos, entre ellos los antibacterianos.
· Incrementa el aporte de O2 al hueso y tejidos
sistémicos comprometidos por la sepsis, con
normalización bioenergética.
· Modula la osteogénesis al estimular la actividad
de los osteoclastos y ostroblastos, activando
procesos biosintéticos y reparativos que incluyen
la angiogénesis capilar, la proliferación de
fibroblastos y la síntesis de colágenos teniendo
un efecto antiedema local.
Por todo esto es beneficioso su uso. Está
justificado en osteomielitis crónica refractaria,
infecciones osteomioarticulares producidas por
micosis (cándida, aspergilos), lepra, TB,
pseudomonas, Estafilococos aureus, Echerichia coli
y Proteus, celulitis por clostridium o mionecrosis y
fascitis necrotizante.
III. Tratamiento homeopático
La homeopatía es un sistema terapéutico que
consiste en curar enfermedades con dosis mínimas
(infinitecimales) de sustancias que en concentraciones superiores producirán en las personas
síntomas análogos a los que se desean combatir.
El paciente homeopático debe tener una lesión
reversible o potencialmente neurosensible o que una
parte de su lesión sea reversible.
El tratamiento homeopático requiere de un
tiempo que no lo fija el médico, ni el remedio, sino
el tipo de afección y sobre todo por características
del paciente.
Si el cuadro clínico del paciente es de alta
reversibilidad, pero el tiempo que se necesita para
actuar es muy limitado, puede usarse un tratamiento
quirúrgico de inicio y posteriormente asociar la
homeopatía para terminar de regular el cuadro. De
acuerdo con las características clínicas del paciente
se indicará la terapéutica correspondiente.
En abscesos podemos indicar:
· Teréntula hispánica: puede lograr abrir
espontáneamente el abceso sin recurrir a la cirugía.
· Calcárea picrata: puede usarse en abcesos
localizados en zonas en que la piel casi contacta
con el hueso, como cresta ilíaca y coxis.
· Calcárea sulphúrica: se usa en abcesos que se
han abierto quiúrgica o espontáneamente y no
terminan de cerrar.
· Hepar Sulphus: Es sin duda el medicamento más
utilizado en los abscesos extremadamente
dolorosos y sensibles y que mejora con el calor.
Abre el absceso y apresura la curación.
· Silicia: Reduce la excesiva supuración. Promueve
la expulsión de cuerpos extraños. Puede usarse en
abscesos agudos por cierre transitorio de fístulas.
En la osteomielitis aguda podemos indicar:
· Asa facetida: Se indica especialmente en los
huesos de las extremidades, sobre todo en la tibia
y huesos del pie, con periostitis y dolores en los
huesos que se intensifican en la noche.
· Fluoricum acidum: Indicado sobre todo para
huesos largos con dolores que mejoran por el
frío local que tengan tendencia a la fistulización,
con intenso prurito en el orificio, con dolores
nocturnos y gran postración con fiebre.
· Silicia: Es el principal medicamento indicado en
la osteomielitis aguda, especialmente cuando se
fistulizan y eliminan secuestros y pus.
· Mercurius solubiles: Se usa sobre todo en lesiones
de la tibia, con dolores nocturnos, fiebre y
sudores.
La homeopatía puede tratar exitosamente los
casos si se hace una correcta evaluación de la
reversibilidad y el tiempo de que se dispone.
IV. Energía biomecánica
La evidencia clínica ha comprobado la acción
terapéutica que se produce cuando se modifica el
101
campo energético con efectos antiflagísticos,
analgésicos y bacteriostáticos. Entre los métodos
que pueden utilizarse, están:
· Pirámide.
· Magnetoterapia.
· Métodos tradicionales chinos.
La energía piramidal no es más que energía
biocósmica acumulada en el centro de la pirámide.
El generador de esta fuente energética lo constituye
una estructura piramidal de dimensiones
rigurosamente exactas, que funcionará en adecuada
orientación geométrica con una de sus caras paralela
a línea norte-sur, logrando el restablecimiento del
balance energético de la persona enferma mediante
el suministro de energía vital, según sus necesidades,
lográndose una acción de estimulación o
tonificación general y una acción inmunodefensiva.
· Magnetoterapia: Es un sistema de tratamiento
donde los imanes y magnetos son beneficiosos
para mitigar los dolores corporales; inmuniza el
cuerpo y aumenta las secreciones glandulares
vitalizadoras. la teoría más difundida se basa en
que los efectos tienen origen en las moléculas
que contienen hierro, tales como la hemoglobina,
citocromos, etc, basándose en las propiedades
paramagnéticas del hierro.
· Dentro de la medicina tradicional china existen
diferentes métodos de tratamiento, como:
-
El Taiji.
Taiji Qi Gong.
El masaje.
Acupuntura.
Digitopuntura.
Tienen todos una estrecha relación entre sí y
son capaces de inducir el flujo de energía a través
de los canales energéticos del cuerpo humano
reforzando el sistema inmunológico, mejorando la
circulación sanguínea, fortaleciendo los huesos,
disminuyendo el dolor, el edema y acelerando la
cicatrización de las heridas.
Summary
The rapid advances attained in the field of pharmacology have
allowed the appearance of new antibiotics for the efficient
treatment of osteomyoarticular infections. At present, the most
frequent germs of this type are: staphylococcus, streptococcus,
Neiseria gonorreae, Hemophilos influenzae, and gram-negative
bacilli, among others. They have become resistant to many
conventional antibiotics.
Subject headings: MEDICINE, CHINESE TRADITIONAL;
MUSCULOSKELETAL DISEASES/drug thereapy; MUSCULOSKELETAL DISEASES/therapy; ADJUVANTS, IMMUNOLOGIC, HYPERBARIC OXYGENATION; HOMEOPATHY,
ARTHRITIS/therapy; OSTEOMYELITIS/therapy; OSTEITIS/
therapy; BURSISITS/therapy; TENOSYNOVITIS/therapy.
Résumé
Les grands progrès opérés dans le domaine de la
pharmacologie ont permis l’apparition de nouveaux antibiotiques
pour le traitement efficace des infections ostéomyoarticulaires.
Actuellement, les germes les plus fréquents sont les
staphylocoques, les streptocoques, la Niseria gonorreae, le
Hæmophilus enfluenzae, les bacilles gram-négatifs, et d’autres,
lesquels ont devenus résistants à de plusieurs antibiotiques
conventionnels. Dans ce travail, on expose les traitements
convenables pour les infections telles que l’arthrite,
l’ostéomyélite, l’ostéite, la téno-synovite, la bursite, les morsures
et les plaies; au moment de leur application, l’âge du patient et
le type d’affection sont tenus en compte.
Mots clés: MÉDECINE TRADITIONNELLE CHINOISE; MALADIES
MUSCULO-SQUELETTIQUES/chimiothérapie; MALADIES
MUSCULO-SQUELETTIQUES/thérapie; ADJUVANTS IMMUNOLOGIQUES/ usage thérapeutique; OXYGÉNATION.
Referencias bibliográficas
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En: Enciclopedia Médica Homeopática. Buenos Aires:
Ediciones Marecel, 1978;118.
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Habana: Editorial Capitán San Luis, 1992:143-58.
5. Norden CW. Osteomielitis. En: Stein JH. Medicina Interna.
La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1984. t2-A;
1280-3.
Recibido: 16 de marzo del 2000. Aprobado: 9 de noviembre
del 2000.
Dra. Dignora Barbán Lores. Complejo Científico Ortopédico
Internacional "Frank País". Ave 51 No. 19603 e/ 196 y 202. La
Lisa. Ciudad de La Habana, Cuba.
102
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO INTERNACIONAL
“FRANK PAÍS”
La minifijación ósea externa
en las malformaciones congénitas
DR. SC. RODRIGO ÁLVAREZ CAMBRAS,1 DR. MARIO DE J. BERNAL GONZÁLEZ2 Y DR. NELSON CABRERA
VILTRES3
Álvarez Cambras R, Bernal González M de J, Cabrera Viltres N. La minifijación ósea externa en las malformaciones
congénitas. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2):102-7
Resumen
Se realizó un estudio de los distintos procederes quirúrgicos con el sistema de minifijación ósea externa RALCA a 74
pacientes portadores de alguna malformación congénita operados en el CCOI "Frank País" desde 1990 hasta 1999.
Se presentan los resultados obtenidos con dicho procedimiento en el difícil tratamiento de estas entidades.
DeCS: ANOMALIAS MUSCULOESQUELETICAS/clasificación; ANOMALIAS MUSCULOESQUELETICAS/cirugía;
PROCEDIMIENTOS ORTOPEDICOS; FIJADORES EXTERNOS.
Las malformaciones congénitas del sistema
musculoesquelético comprende una gran diversidad
de deformidades. Ha sido difícil la clasificación
precisa de todas ellas y hasta fecha reciente no se
contaba con una nomenclatura aceptada en forma
unánime. En 1837, Geoffrey Saint-Halaire publicó una
clasificación de las anormalidades congénitas e
introdujo los términos de focomella, hemimella y
ectromella, pero que creó un conglomerado confuso
de términos. En 1961, Frantz y O’Rahilly propusieron
una clasificación concisa y global basada en
aspectos embriológicos y teratológicos.1,2
Se conoce como malformación congénita a un
defecto estructural primario resultante de un fallo
localizado en el desarrollo embriológico.
Wle Demann en 1962 planteó que alrededor del
20 % de todas las malformaciones congénitas son
genéticas en su origen y el 20 % son puramente
exógenas. En las restantes no es posible señalar la
1
2
3
Doctor en Ciencias. Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología. Director.
Especialista de I Grado en MGI, Ortopedia y Traumatología.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe de Servicio de
Miembros Superiores, Microcirugía y Minifijación externa.
causa y ellas son probablemente el resultado de la
interacción de factores genéticos y ambientales.3
La incidencia de las malformaciones congénitas
es difícil de determinar, pues sus formas mínimas
pueden no ser notificadas inmediatamente y otras
aparecen años después; además, muchos
embriones con malformaciones congénitas mueren
en el útero.3,4
Algunos autores reportan las siguientes
incidencias:
· Conway y Bowe (1956):
Encontraron
malformaciones de la mano en 626 nacidos vivos
en el hospital de New York entre 1932 y 1954.
· Woolf (1974): Reportó una incidencia de 1:1 064
nacidos vivos en Sait-Lake City entre 1951-1967.
· Leck (1969): Encontró 1:2 228 en Birmingham
entre 1950-1952.
· Birch y Lensen (1949): Describieron 1:6 438 sólo
por defecto de falla del crecimiento.
Entre 1959-1962, se reporta aumento de
malformaciones congénitas (miembro superior), en
Europa Central por uso de la Talidomida. Por su
parte Mildenstein (1964), encontró una frecuencia
103
de aplasia de extremidades de 0,3 a 0,7 % de 917 804
nacimientos en el período de 1950-1959.
Se han reportado diferencias entre los pacientes
de raza blanca y la negra; por ejemplo la polidactilia
es más frecuente en la raza negra (Altemus y
Ferguson). En contraste con la sindactilia que
aparece más en la raza blanca.1-4
En general el tratamiento de las malformaciones
congénitas puede ser conservador o quirúrgico. La
forma más utilizada de tratamiento conservador son
las férulas usadas desde el nacimiento, durante el
período preoperatorio y posoperatorio y las mismas
pueden ser pasivas o activas, y estas pueden ser
realizadas tanto por el fisioterapeuta como por la
madre, varias veces al día.
La elección de un tratamiento quirúrgico debe
estar guiada más por el mejoramiento de la función
del miembro que de su apariencia. No se debe
sacrificar la función si es buena con aras de una
mejoría cosmética. El tratamiento quirúrgico en la
mayoría de los casos no es bien combatido. Resulta
alentador la introducción de la fijación externa y la
microcirugía en este tratamiento.
Muchos autores opinan que el tratamiento
quirúrgico debe ser tan temprano como sea posible,
mientras que otros abogan por operar cuando el
crecimiento se ha completado.5-7
Discusión
Desde 1979 se comienza a utilizar en el CCOI
"Frank País" el sistema de minifijación externa del
Prof. Dr. Sc. Rodrigo Álvarez Cambras como
respuesta a los problemas que se planteaban en
los huesos cortos y en las pequeñas articulaciones.
Este sistema permite la elaboración de diferentes
montajes de minifijación externa que pueden ser
utilizados en varias patologías, tanto traumáticas
como ortopédicas.
En este centro de investigación desde 1990 a
1999 fueron operados 74 pacientes con malformaciones congénitas en los que se aplicaron, como
parte del tratamiento quirúrgico, algunos de los
montajes de minifijación externa. Estas
malformaciones se localizan más frecuentemente en
el miembro superior (46 pacientes) para el 62,2 % y
dentro de todas ellas la mano zamba congénita (29
pacientes) lo que se presentó el 39,9 % y el pie varo
equino residual (21 pacientes) que equivale al 28,9 %.
Estas fueron las de mayor frecuencia (tabla 1).8
TABLA 1. Malformaciones congénitas. 1990-1999
Malformaciones congénitas
No.
%
-
29
21
3
6
2
2
2
5
3
1
39,2
28,6
4,05
8,10
2,7
2,7
2,7
6,7
4,10
1,3
Mano zamba
Pie varo equino residual
Contractura codo
Acortamiento hueso mano y pie
Aplasia de cúbito
Enf. Madulung
Hipoplasia de húmero
Escápula elevada
Contractura flexión rodilla × artrogriposis
Ps. Artrosis congénita tibia
En relación con el sexo, existe un predominio
en el masculino (52 pacientes) para el 70,3 %. Se
plantea que las malformaciones congénitas son más
frecuentes en este sexo a razón 2:1 con el opuesto,
según Slmün L; esto coincide con nuestro estudio9
(fig. 1).
(29,7% )
27
Mas culino
Femenino
52
(70,3% )
FIG. 1. Comportamiento de las malformaciones congénitas
según el sexo.
En cuanto a la raza, aproximadamente la 5ta.
parte de las malformaciones congénitas pertenecen
a la blanca, visto en 55 pacientes (74,4 %); un 16,2 %
(12 pacientes) se dan en la mestiza y 7 (9,4 %) pertenecen a la raza negra. En Cuba por su alto índice
de mestizaje es difícil establecer diferencias raciales,
pero la observación realizada coincide con los datos
del censo de población y vivienda realizado en
198110 el que reportó que existe un predominio de
la raza blanca (66 %), mestiza (21,9 %) y negra (12 %).
No existen pruebas suficientes para establecer de
forma categórica que las malformaciones congénitas
predominan en una raza específica2,11,12 (fig. 2).
La mayoría de nuestros pacientes 58 (78,4 %)
presentaban una afección unilateral; el lado derecho
32 pacientes (43,2 %) es el más afectado. No se
104
arribaran al final del crecimiento sin haber recibido
un tratamiento que mejorara las posibilidades
funcionales del miembro afecto; esto es debido al
abandono familiar o a un mal manejo de la
enfermedad. En otras partes del mundo como
sabemos, a estos dos factores, se les añaden las
dificultades del Sistema de Salud, para el
diagnóstico precoz de estas enfermedades y el alto
costo de su tratamiento (tabla 3).
Todos los pacientes fueron tratados
quirúrgicamente y en ellos se utilizó, como parte
del tratamiento, algunos de los montajes del sistema
de minifijación externa. Estos minifijadores son
capaces de realizar las mismas funciones (compresión, distracción, estabilización, transportación)
que los maxifijadores del Profesor Rodrigo Álvarez
Cambras. De acuerdo con la malformación congénita
y la función del minifijador, la ligamentotaxia fue el
proceder más utilizado, en 58 pacientes (78,4 %)
fundamentalmente en la mano zamba congénita y
el pie varo equino residual. En la mano zamba
congénita la ligamentotaxia se ha venido aplicando
desde 1983. La técnica quirúrgica consta de dos
tiempos: un primero donde se realiza ligamentotaxia
y distracción progresiva a razón de 1 mm/día por
el lado cóncavo de la deformidad y 0,5 mm/día
por el lado convexo hasta que se logre la posición
neutra de la muñeca; posteriormente se realiza el
segundo, que consiste en practicar la dicotomía
del cúbito.
60
50
40
30
20
10
0
Blanca
Mestiza
Negra
FIG. 2. Comportamiento de las malformaciones congénitas
según la raza.
recoge ningún dato en la literatura que nos relacione
este elemento con la incidencia o prevalencia de
las malformaciones congénitas (Tabla 2).
El diagnóstico de las malformaciones
congénitas en muchos de los casos se realiza desde
la etapa final (intrauterino); de ahí que la mayoría de
los casos reciban una atención especializada desde
edades tempranas de la vida, reciben el tratamiento
quirúrgico mucho antes de que se establezcan
deformidades invalidantes o irreversibles.13 La
mayoría de los pacientes 53 (71,6 %) fueron
operados entre los 5 y 14 años, edades en las que
aún no se habían establecido, en mucho de los
casos, deformidades óseas que podrían
comprometer la función del miembro, lo que
ocasionó que muy pocos pacientes 10 (13,5 %)
TABLA 2. Localización de la malformación congénita
Localización
Mano
zamba
Acortam.
Cont. hueso mano
codo
y pie
Aplasia
cúbito
Madelung
Cont. Ps
Hipop. Escáp. PVE flex. artro.
húm.
elev.
resi. rod. cong Total/
%
D
I
B
13
11
5
1
2
-
3
2
1
1
1
-
1
1
-
1
1
-
3
2
-
7
5
9
1
1
1
1
-
32/43,2
26/35,1
16/21,7
Total
29
3
6
2
2
2
5
21
3
1
74/100
TABLA 3. Edad en que recibieron tratamiento quirúrgico
Edad
Hasta 4 años
5-9
10-14
+ 14
Total
Mano
zamba
Acortam.
Cont. hueso mano
codo
y pie
Aplasia
cúbito
Madelung
Hipop. Escáp.
húm.
elev.
PVE
resi.
Cont. Ps
flex. artro.
rod. cong Total/
%
5
12
8
4
1
2
-
3
3
2
-
2
-
1
1
2
2
1
-
1
10
8
2
2
1
-
1
-
11/14,9
30/40,5
23/31,0
10/13,6
29
3
6
2
2
2
5
21
3
1
74/100
105
TABLA 4. Función realizada por el minifijador externo RALCA
Malformación
Mano zamba
Contractura codo
Acortamiento
hueso mano
Aplasia del cúbito
Madelung
Hipoplasia húmero
Escápula elevada
PVE residual
Cont. flexión
Estabilización
siempre
Transportación
Distracción
Ligamentotaxia
-
-
X
X
X(29)
X(3)
-
X
X
X
-
X
X
X
-
X(2)
X(21)
X(3)
El pie varo equino congénito es la malformación
congénita más frecuente en nuestro medio, pero este
tratamiento sólo se aplica en los pies varo equino
congénito, espásticos, artrogriposis o mielo
meningocele que hayan tenido un mal seguimiento,
un tratamiento tardío de la enfermedad o un fracaso
del tratamiento quirúrgico. En esta enfermedad, este
proceder de minifijación externa constituye el
complemento de algún tratamiento quirúrgico como
elongación de partes blandas (Z plastias,
osteotomías tarsianas, enucleación del cuboides,
etc). La distracción y la ligamentotaxia fueron los
procedimientos más utilizados generalmente
combinados en malformaciones como contractura
congénita del codo, escápula elevada, enfermedad
de Madelung. En tercer lugar, la función de
transportación ósea que se realizó en todos aquellos
casos en que existía un acortamiento congénito de
algún hueso donde se realizó elongación ósea
practicando una callotaxis de forma lenta, progresiva
y dosificada a razón de 0,5 mm/día (tabla 4).
El tiempo promedio en que se mantuvo el
minifijador externo fue de 12 sem. y esto está
relacionado con el proceder utilizado y la presencia
de complicaciones. El tiempo menor resultó ser el
de 8 sem. En la escápula elevada congénita en el
que se realiza un descenso lento y progresivo de
ella. En los casos de elongación ósea,
ligamentotaxia, el tiempo promedio depende del
ritmo de distracción progresiva y que no aparezcan
signos de formación de callo óseo o alteraciones
neurovasculares que pudieran detener el
procedimiento (tabla 5).
Los resultados de la utilización de los diferentes
montajes de minifijación externa en el tratamiento
quirúrgico de las malformaciones congénitas fueron
valorados desde el punto de vista de la mejoría
estética y funcional en buenos 63 pacientes, lo que
representa (85,1 %); regular 9 (12,1 %) y malos
2 (2,8 %) como se refleja en la tabla 6. Los
TABLA 5. Tiempo promedio que tuvo minifijador
externo
Malformación
Mano zamba
Contractura codo
Acortamiento
hueso mano
Aplasia del cúbito
Madelung
Hipoplasia húmero
Escápula elevada
PVE residual
Cont. flexión rodilla
Acortamiento
metatarsiano
Ps. Artrosis
congénita tibia
Tiempo
4 sem.
1 1/2 m.
3m
3m
3m
-
clasificados con el resultado de malo están
relacionados con: tratamiento en edades tardías,
mal manejo de los pacientes, técnica quirúrgica mal
empleada y la gravedad de la lesión preexistente.
Los resultados buenos dependen de un
diagnóstico precoz, el uso de órtesis que impidan
el aumento progresivo de la deformidad y el
tratamiento quirúrgico oportuno.
Se presentaron complicaciones en 20 pacientes
(27 %), la más frecuente resultó la sepsis superficial
alrededor de los orificios por donde penetraban los
alambres del minifijador externo. En algunos casos
en los que el uso del minifijador externo se mantuvo
por más de 16 sem que fueron 3 pacientes (4 %), se
presentó osteítis. Hubo un caso de PVE en que se
produjo recidiva de la lesión con rigidez articular
que lo llevó a una artrodesis del tobillo, por lo que
se considera este resultado como malo. En dos
casos de mano zamba, se produjo fractura del cúbito
al momento del 2do. tiempo quirúrgico, cuando se
realizaba la dicotomía, lo que fue tratado con
tornillos (tabla 7).
106
TABLA 6. Resultados
Malformación
Mano zamba
Contractura codo
Acortamiento
hueso mano
Aplasia del cúbito
Madelung
Hipoplasia húmero
Escápula elevada
PVE residual
Cont. flexión rodilla
Ps. Artrosis
congénita tibia
Total
Bueno
Regular
Malo
Total
25
3
3
-
1
-
29
3
4
2
1
1
5
19
3
2
1
1
1
-
1
-
6
2
2
2
5
21
3
-
1
-
1
9 (12,1 %)
2 (2,8 %)
63 (85,1 %)
TABLA 7. Complicaciones
Complicaciones
Sepsis superficial
Osteítis
Pseudoartrosis
Angulación foco
osteotomía
Fractura del cúbito
Rigidez articular
Recidiva deformidad
Total
No.
%
7
3
3
10
4
4
2
2
1
1
20
2,7
2,7
1,4
1,4
27
En conclusión, después de una década de
trabajo en la aplicación de los diferentes montajes
del sistema de minifijación externa RALCA y de su
aplicación en el tratamiento quirúrgico observamos
que diferentes malformaciones congénitas reportan
las ventas siguientes:
1. Permite la corrección quirúrgica en edades
tempranas.
2. Permite la reducción lenta y progresiva de la
deformidad.
3. Logra mejoría estética sin perder la movilidad.
4. Evita deformidades fijas con trastornos psíquicos
y funcionales para el paciente.
5. Permite la rehabilitación precoz desde antes del
tratamiento quirúrgico.
Summary
A study of the different surgical procedures with the RALCA
osteal minifixation system was conducted in 74 patients carriers
of some congenital malformation that were operated on at “Frank
74 (100 %)
País” International Scientific Orthopedic Complex from 1990
to 1999. The results obtained with such a procedure in the
difficult treatment of these entities are shown.
Subject headigns: MUSCULOSKELETAL ABNORMALITIES/
classification; MUSKULOSKELETAL ABNORMALITIES/
surgery; ORTHOPEDIC PROCEDURES;
EXTERNAL
FIXATORS.
Résumé
De 1990 à 1999, une étude des différents procédés
chirurgicaux dans le système de minifixation osseuse externe
RALCA appliqué à 74 patients atteints d’une certaine
malformation congénitale et opérés dans le CCOI " Frank País "
a été effectuées. Les résultats obtenus avec un tel procédé
dans le traitement difficile de ces entités ont été présentés.
Mots-clés: ANOMALIES MUSCULO-SQUELETTIQUES/
/classification; ANOMALIES MUSCULO-SQUELETTIQUES/
/chirurgie; PROCÉDÉS ORTHOPÉDIQUES; FIXATEURS
EXTERNES.
Referencias bibliográficas
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Nueva Editorial Interamericana, 1994;v1:117-8.
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traumatología. La Habana: Editorial Pueblo y Educación,
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13. Ceballo Mesa A. La fijación externa de los huesos. La
Habana: Editorial Científico-Técnica, 1983;15-20.
Recibido: 24 de abril del 2000. Aprobado: 18 de mayo del
2000.
Dr. Sc. Rodrigo Álvarez Cambras. Complejo Científico
Ortopédico Internacional "Frank País". Avenida 51 No. 19603
e/ 196 y 202. La Lisa. Ciudad de La Habana, Cuba.
108
HOSPITAL PEDIÁTRICO DOCENTE
“ELISEO NOEL CAMAAÑO”. MATANZAS
Síndrome de Marfán: Diez años de experiencia
DRA. MARÍA EUGENIA DOMÍNGUEZ PÉREZ,1 DRA. ELSA LUNA CEBALLOS 2 Y DRA. RUDBECKIA ÁLVAREZ
NÚÑEZ3
Domínguez Pérez ME, Luna Ceballos E, Álvarez Núñez R. Síndrome de Marfán: Diez años de experiencia. Rev
Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2):108-11
Resumen
Se realiza un estudio retrospectivo descriptivo de 79 pacientes estudiados con el diagnóstico de Síndrome de
Marfán en los últimos diez años, en las consultas del Departamento Provincial de Genética y del Hospital Pediátrico
Docente "Eliseo Noel Camaaño", de Matanzas. Se determina que los trastornos musculoesqueléticos más
frecuentemente hallados fueron: la talla alta con desproporción del segmento inferior, la aracnodactilia y la escoliosis,
asociados a hallazgos radiológicos como el adelgazamiento de la cortical de los huesos largos, el aumento del índice
metacarpiano y la escoliosis. Se encontró un elevado número de pacientes, 41 en total (51,6 %), vinculados a
actividades de sobrecarga física inadecuadas para su enfermedad.
DeCS: SINDROME DE MARFAN/diagnóstico; SINDROME DE MARFAN/genética; SINDROME DE MARFAN/
radiografía; ANOMALIAS MUSCULOESQUELETICAS; NIÑO.
La primera referencia en la literatura médica del
Síndrome de Marfán se remonta a 1896 cuando
Antoine Marfán reportó en el boletín de la Sociedad
Médica de París una niña de 5 años con
aracnodactila, pero no fue hasta 50 años más tarde
que se describió completamente este síndrome.1
Esta entidad es un trastorno hereditario del tejido
conectivo relativamente frecuente, transmitido de
forma autosómica dominante2 debido a cambios
estructurales o cuantitativos de la proteína fibrilina
en el tejido conectivo.
Se caracteriza fundamentalmente por
alteraciones musculoesqueléticas, oculares y
cardiovasculares. El diagnóstico suele establecerse
desde el punto de vista clínico; los estudios
radiológicos son de utilidad.3-5 Las alteraciones
musculoesqueléticas son el pilar fundamental para
1
2
3
Especialista de I Grado en Radiología.
Especialista de I Grado en Genética Clínica.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesora
Consultante.
el diagnóstico y constituyen los signos clínicos que
les dan la típica apariencia a los enfermos.6 Las
alteraciones oculares1 y cardiovasculares varían en
su frecuencia y orden de aparición, estas últimas
determinan mal pronóstico de la enfermedad por el
desarrollo de aneurismas disecantes de la aorta.8,9
Los objetivos de este trabajo estuvieron encaminados a determinar los trastornos musculoesqueléticos y radiológicos más frecuentes en nuestros
pacientes, ya que a través de ellos se logra hacer el
diagnóstico de certeza de la enfermedad, así como,
determinar el número de pacientes vinculados a
actividades de sobrecarga física por las repercusiones que esto tiene sobre sus vidas.
Por el compromiso cardiovascular de estos
enfermos, según la literatura consultada10 debe existir
una guía que disponga y límite las actividades físicas
y los ejercicios que deben realizar, como la
recientemente presentada por la Universidad de
Washington, 10 debido a que las complicaciones
cardiovasculares de la enfermedad son precipitadas
por estas tareas.
109
Métodos
TABLA 2. Alteraciones musculoesqueléticas
Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo
de la totalidad de los pacientes con el diagnóstico
de síndrome de Marfán de las consultas del
Departamento Provincial de Genética Clínica y del
Hospital Pediátrico Docente "Eliseo Noel Camaaño"
de Matanzas, en el período comprendido entre enero
de 1989 y el mismo mes de 1999; ocasión en que
se recopilaron los datos de las historias clínicas y
de las entrevistas con los pacientes y familiares.
Se evaluaron 79 pacientes, a los que se les
determinaron las alteraciones musculoesqueléticas
y la presencia de alteraciones cardiovasculares y
oculares. En todos los casos se realizaron exámenes
radiológicos los que fueron estudiados minuciosamente
y ampliados en algunos casos. De igual forma se
precisaron las actividades de sobrecarga física que
pudieran estar realizando.
Para cada grupo de variables estudiadas, se
presentaron las frecuencias relativas de las mismas
en por cientos los cuales se muestran en tablas.
Afecciones musculoesqueléticas
Resultados
En nuestra casuística se analizaron un total de
79 pacientes con el diagnóstico de síndrome de
Marfán, en la totalidad se presentaron las alteraciones
musculoesqueléticas (tabla 1).
Talla alta con desproporción del segmento
inferior en relación con el superior
Aracnodactilia
Escoliosis
Pies planos
Diferencia entre brazada y talla
Pectur carinatum
Vifosis
Hiperlaxitud articular (luxaciones
y subluxaciones, genu recurvatum)
Signo del pulgar de Steimberg
Hipotonía
Pectus excavatum
Camptodactilia
Artrogriposis
Manifestaciones
No.
%
Alteraciones musculoesqueléticas
Alteraciones cardiovasculares
Alteraciones oculares
79
65
22
100,0
82,2
27,8
Las alteraciones cardiovasculares estuvieron en
65 pacientes (82,2 %) y sólo 22 (27,8 %) presentaron
alteraciones oculares, por lo cual se señala que no
todos mostraron la tríada clínica que caracteriza la
enfermedad.
Al analizar las alteraciones musculoesqueléticas
halladas en nuestros pacientes (tabla 2) se observa
predominantemente la talla alta con desproporción
del segmento inferior en la totalidad de los casos
estudiados, 79 (100 %), seguido de la aracnodactilia
en 75 (94,9 %) y la escoliosis en 71 (89,8 %).
%
79
75
71
68
66
56
43
100
94,9
89,8
86,0
83,5
70,8
54,4
41
38
11
23
5
1
51,8
48,1
13,9
29,1
6,3
1,2
También son frecuentes los pies planos, 68
pacientes (86 %), la diferencia entre brazada y talla,
66 (83,5 %) y el Pectus carinatus, 56 (70,8 %).
Las alteraciones radiológicas más importantes
para contribuir al diagnóstico se muestran en la tabla 3,
son las más frecuentes: adelgazamiento de la cortical
de los huesos largos, en 76 pacientes (96,2 %), el
aumento del índice metacarpiano, en 75 (94,9 %) y
la escoliosis en 71 (89,8 %). Otros trastornos radiológicos fueron hallados de modo no significativo,
como se puede apreciar.
TABLA 3. Signos radiológicos óseos
Signos radiológicos
TABLA 1. Manifestaciones clínicas
No.
Adelgazamiento de la cortical
de huesos largos
Aumento del índice metacarpiano
Escoliosis
Cifosis
Aumento de la altura de cuerpos
vertebrales lumbares
Aumento de la longitud
de pedículos vertebrales
Aumento de la concavidad de la cara
posterior de las vértebras lumbares
Irregularidad de la superficie
de oposición de cuerpos vertebrales
Espina bífida
Hipoplasia de huesos ilíacos
Retardo del cierre epifisario
Fusión de cuerpos vertebrales
No.
%
76
75
71
43
96,2
94,9
89,8
54,4
39
49,3
39
49,3
30
37,9
15
9
7
5
5
18,9
11,3
8,8
6,3
6,3
En la tabla 4 se expone la vinculación de los
pacientes a actividades de sobrecarga física en el
momento del diagnóstico. De ellos 15 se encontraban en escuelas deportivas (18,9 %), 11 (13,9 %)
110
realizaban actividades agrícolas; 9 pacientes
(11,3 %) se hallaban en las FAR, SMG o EJT y 6
(7,5 %) en la construcción; un total de 41 pacientes
eran portadores del síndrome de Marfán (51,6 %).
TABLA 4. Pacientes vinculados a actividades de
sobrecarga física
Tipo de actividad
No.
%
Escuelas deportivas
Actividades agrícolas
FAR, SMG, EJT
Construcción
15
11
9
6
18,9
13,9
11,3
7,5
Total
41
51,6
Discusión
Los trastornos musculoesqueléticos son los más
importantes para el diagnóstico de la enfermedad y
se encuentran con mayor frecuencia la presencia
de talla alta con desproporción corporal a expensas
del segmento inferior, escoliosis y aracnodactilia,
unidos a los signos radiológicos que caracterizan
las principales manifestaciones óseas.11
Estos aspectos se deben tener en cuenta a la
hora de realizar el diagnóstico, se precisa que las
manifestaciones clínicas de este síndrome son muy
variadas por su heterogeneidad genética y las
alteraciones de las proporciones corporales, lo que
hace sospechar la existencia de la enfermedad aun
en ausencia de cardiopatía, o de manifestaciones
oculares.12 Algunos autores como Chevalier y otros11
proponen la valoración de estos enfermos por un
equipo multidisciplinario que permita realizar un
certero diagnóstico de manera que diferencie esta
entidad de otros hábitos marfanoides y proporcione
un seguimiento riguroso que ayude a prevenir las
complicaciones.
Las personas con síndrome de Marfán son
frecuentemente altas y ágiles y este fenotipo
adecuado para la práctica de deportes y otras
actividades de sobrecarga física, los vincula con
frecuencia a tareas que aumentan su riesgo de
disección aórtica y muerte súbita. Acorde con lo
planteado en la Introducción y según lo recogido
en la literatura médica internacional y los resultados
de nuestro estudio, señalamos la importancia de
realizar un diagnóstico temprano y una orientación
adecuada de los enfermos sobre el régimen de
actividades que pueden llevar a cabo para lograr
una mayor calidad y expectativa de vida.
Summary
A retrospective descriptive study of 79 patients with the
diagnosis of Marfan’s Syndrome that received attention at the
physicians’ offices of the Provincial Department of Genetics
and of “Eliseo Noel Camaaño” Provincial Teaching Hospital
during the last 10 years was conducted. It was determined that
the most frequently found musculoskeletal disorders were: tall
stature with disproportion of the inferior segment,
arachnodactyly and scoliosis associated with radiological
findings, such as thinness of the cortical substance of the long
bones, increase of the metacarpial index and scoliosis. It was
observed that a high number of patients, 41 in all (51.6 %),
were linked to physical overload activities that were not suitable
for their disease.
Subject headings: MARFAN SYNDROME/diagnosis; MARFAN
SYNDROME/genetics; MARFAN SYNDROME/radiography;
MUSCULOSKELETAL ABNORMALITIES; CHILD.
Résumé
Dans la dernière décennie, une étude rétrospective descriptive
de 79 patients suivis pour syndrome de Marfan au Département
de génétique et à l’Hôpital pédiatrique universitaire " Eliseo Noel
Camaño " de Matanzas, a été réalisée. Les troubles musculosquelettiques les plus fréquemment rencontrés ont été : taille
démesurément grande du segment inférieur, arachnodactylie
et scoliose, associées à des découvertes radiologiques tels
que l’amincissement du cortex des os longs, l’augmentation de
l’indice métacarpien et la scoliose. On a rencontré un nombre
élevé de patients, 41 au total (51,6%), associés à des activités
de surcharge physique inadéquates pour leur maladie.
Mots clés: SYNDROME DE MARFAN/diagnostic; SYNDROME
DE MARFAN/génétique; SYNDROME DE MARFAN/cliché;
ANOMALIES MUSCULO-SQUELETTIQUES; ENFANT.
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Recibido: 20 de febrero del 2001. Aprobado: 18 de abril del
2001.
Dra. María Eugenia Domínguez Pérez. Descanso No. 12906 e/
Pilar y Calzada General Betancourt, Playa, Matanzas, Cuba.
CP 40400.