Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia para la

Guías de Práctica Clínica Basadas en
la Evidencia para la realización de
Traqueostomía en el Paciente Crítico:
Resultados Preliminares
Raimondi N, Rodríguez M, and Nates JL
para
FEPIMCTI Grupo de Trabajo sobre
Traqueostomía
FEPIMCTI Traquestomía – Grupo de Trabajo
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Raimondi N, Argentina
Rodríguez M, USA
Calleja J, Venezuela
Quintero A, Colombia
Cortés A, Chile
Celis E, Colombia
Pacheco C, Venezuela
Ugarte S, Chile
Añón JM, Spain
Hernández G, Spain
Vidal E, Mexico
Chiappero G, Argentina
Rodriguez Edhit, Panama
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Rios F, Argentina
Castilleja F, Venezuela
Matos A, Panama
Antoniazzi P, Brazil
Teles JM, Brazil
Dueñas C, Colombia
Sinclair J, Panama
Martínez L, Venezuela
Von der Osten I, Venezuela
Vergara J, Ecuador
Jiménez E, USA
Arroyo M, Venezuela
Nates JL, USA
Introdución - I
• La Traqueostomía es uno de los procedimientos
quirúrgicos más antiguos conocidos por el hombre
– Referencias en Rigveda escritas hace más de 3000 años
• Se mantiene como uno de los procedimientos más
frecuentes realizados en la UTI
– Realizado en un 15-27% de los pacientes ventilados
• Sin embargo, no existen guías de práctica clínica al
momento
Introdución - II
• Por lo tanto, la Federación Ibero-Panamericana de
Medicina Intentisiva (FEPIMCTI) decidió generar
guías de práctica basadas en la evidencia, para
ayudar a los médicos en sus actividades clínicas
diarias
• Las Sociedades miembro de la Federación que
participaron son:
– USA, Mexico, Panama, Colombia, Venezuela, Ecuador,
Chile, Argentina, Brazil y España.
Métodos - I
• Equipo:
– Participaron en el desarrollo de las guías , 26
especialistas en cuidados críticos expertos en
traqueostomía , pertenecientes a 10 Sociedades
miembro de la FEPIMCTI
– Un bibliotecario profesional y un metodólogo /
epidemiologo clínico desarrollaron la estrategia de
investigación
• Preguntas:
– Cada tema fue asignado a dos expertos
– Los expertos desarrollaron las preguntas PICO
Métodos - II
• Las preguntas PICO se enfocaron en:
– P- la población incluyó pacientes críticos adultos en la UTI
– I – la intervencion fue la traqueostomía (quirúrgica or percutánea)
– C – la comparación fue entre la intubación endotraqueal y la
traqueostomía quirúrgica y percutánea
– O – los resultados fueron todas las métricas asociadas con la
traqueostomía (LOS, complicaciones, mortalidad)
• Clasificación de la Evidencia y Recomendaciones:
– Se utilizó el sistema GRADE
• Fuerte (1) or Débil (2) recomendaciones
• Nivel de Evidencia A - Bueno, B – Moderado, C – Pobre, D – Muy pobre
Métodos - III
• Búsqueda desde 1988-2015:
– MEDLINE through PUBMED
– Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (CDSR)
– Registro Central Cochrane Ensayos Controlados (CENTRAL)
– Base de Datos de Resúmenes sobre Revisión de los Efectos
(DARE)
– Base de Datos de Evaluación Económica del Servicio Nacional de
Salud (NHS EED)
– Base de Datos de Literatura Latinoamericana y del Caribe en
Ciencias de la Salud (LILACS)
• Se usaron 250 referencias de 650 manuscritos encontrados
Métodos - IV
• Limitaciones:
– La comparación de las técnicas quirúrgicas y percutáneas es
limitadas ya que no existe una técnica única.
• La traqueostomía percutánea se puede realizar aplicando:
– La Técnica de Ciaglia:
» Dilatación múltiple
» Dilatación única
» Dilatación con balón
– La Técnica de Griggs:
» Dilatación con forceps
– La Técnica Fantoni:
» Técnica translaríngea
– La Técnica Frova:
» Dilatación por rotación
– Y otras como la técnica Ambesh, técnica Schachner, etc.
– Calidad de las investigaciones publicadas
Las Preguntas más Importantes?
Pregunta/Recomendación - 1
• Es mejor la traqueostomía que una intubación
prologada para el paciente crítico ventilado en
general?
– No hay suficiente evidencia para realizar una
recomendación con respecto al uso de la
traqueostomía en este grupo de pacientes
– Recomendación:
• No hay recomendación
Pregunta/Recomendación - 2
• Es mejor la técnica de traqueostomía quirúrgica abierta que
la técnica de traqueostomía percutánea?
– No hay diferencia en cuanto a complicaciones y mortalidad entre
la traqueostomía quirúrgica y la percutánea.
• Aunque hay una ventaja significativa de la técnica percutánea por
multidilatación con respecto a infecciones, ésto no se evidenció en la
mayoría de los estudios recientes, y dicha técnica ha sido reemplazada
por la técnica de dilatación única.
– Recommendación:
• No se recomienda una técnica específica (abierta versus percutánea)
con el objetivo de reducir la mortalidad o complicaciones (Clasificación 1B)
• Se sugiere que la técnica (abierta versus percutánea) sea elegida en
base al entrenamiento y habilidades del operador, el mejor criterio
público y la práctica local (Clasificación 2D)
Pregunta/Recomendación - 3
• Cual es la mejor técnica de traqueostomía
percutánea?
– No hay evidencia de superioridad de ninguna técnica en
particular según múltiples estudios y meta-análisis
– Recomendación:
• No se recomienda una técnica de traqueostomía percutánea en
particular (Clasificación -1B)
• Se sugiere que la técnica percutánea sea elegida en base al
entrenamiento y las habilidades del operador, el mejor criterio
clínico y la práctica local (Clasificación 2D)
Pregunta/Recomendación - 4
• La traqueostomía percutánea realizada en la sala
tiene una tasa de complicaciones menor que la
traqueostomía realizada en el quirófano?
– Hay evidencia de un mayor número de complicaciones
cuando el procedimiento se realiza en el quirófano
• Se ha sugerido que éste hecho éstá asociado con la necesidad de
traslado fuera de la UTI
– Recomendaciones:
• Se sugiere realizar la traqueostomía percutánea en la sala
(Clasificación 2D)
Pregunta/Recomendación - 5
• La traqueostomía percutánea reduce el LOS
comparado a la traqueostomía quirúrgica
abierta?
– No hay evidencia de reducción del LOS cuando se
realiza la PDT
– Recomendación:
• No hay recomendación
Pregunta/Recomendación - 6
• La traqueostomía percutánea es menos
costosa que la traqueostomía quirúrgica?
– Hay evidencia de moderada a baja calidad con
respecto a que la PDT sea un procedimiento
menos costoso que la traqueostomía quirúrgica
realizada en el quirófano
– Recomendación:
• Se sugiere realizar la PT en la sala a fin de reducir costos
(2-C)
Pregunta/Recomendación - 7
• Cuando es el momento ideal para realizar una
traqueostomía?
– La traqueostomía temprana reduce los días de
ventilación mecánica pero no reduce la mortalidad
– Recomendaciones:
• Se recomienda realizar una traqueostomía temprana
para reducir los días de ventilación mecánica en la UTI
(Clasificación - 1B)
Pregunta/Recomendación - 8
• Cuál es el requerimiento mínimo para determinar si un
operador es “experto” o “independiente”?
– No hay evidencia que permita determinar qué es un
operador “experto”.
• Sólo un estudio aleatorio de un único centro ha reportado que no
hay diferencias en cuanto a complicaciones entre un operador
“experimentado” ((>6 procedimientos) y un operador “no
experimentado”(<6 procedimientos) (Nates et al. 2000)
– Está claro que el número de procedimientos no es la única
variable para determinar la competencia.
• Varias sociedades han provisto un número mínimo de
procedimientos como referencia para ser considerado competente
– El ATS y el ERS entre 5 a 10; CHEST >20 (opinion de experto)
– Recomendación:
• No hay recomendación sobre un número de corte
Pregunta/Recomendación - 9
• Quién debe hacer las traqueostomías
percutáneas?
– No hay evidencia de un mejor desempeño de un
grupo de especialistas sobre otro (e.g., cirujanos
de cabeza y cuello, cirujanos general, intensivistas)
– Recomendación:
• Se sugiere que el especialista que realice una PT haya
recibido entrenamiento formal previo (2D)
Pregunta/Recomendación - 10
• El uso de U/S or broncoscopía durante el
procedimiento de traqueostomía reduce la
tasa de complicaciones?
– No hay evidencia de que éstas herramientas
reduzcan la tasa de complicaciones o mejoren
significativamente el procedimiento
– Recomendaciones:
• No hay recomendación
Pregunta/Recomendación - 11
• Cuál es la técnica ideal de traqueostomía?
– No hay evidencia de ventajas en cuanto a complicaciones y
mortalidad de una técnica sobre la otra, entre las técnicas
existentes hoy.
– La PT ha demostrado tener un costo menor que la ST en el
quirófano y es realizada en forma temprana.
– Recomendación:
• Se sugiere dar preferencia a la técnica percutánea dado su costoefectividad y ventajas logísticas (Clasificación - 2D).
Conclusiones Preliminares
• No hay evidencia significativa al presente para
avalar una técnica sobre la otra, ya sea quirúrgica o
percutánea.
• Sin embargo, dado las diferencias logísticas y las
ventajas de costo-efectividad (menor costo con
tasa de complicación igual a la quirúrgica),
concluímos que la PT debería ser el procedimiento
de preferencia en la UTI hasta que nueva evidencia
demuestre lo contrario.