tratamiento de la obstruccion urinaria por tumor maligno de la prostata

Tema
Oficial.
Hospital Alvear. Servicio de Urologín
Jefe: Prof. Dr. Armando Trabucco.
TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCION URINARIA
POR TUMOR MALIGNO D E LA PROSTATA
P o r los D r e s . A . T R A B U C C O y C
COMOTTO
L o s s í n t o m a s de o b s t r u c c i ó n u r i n a r i a b a j a se c u e n t a n e n t r e l o s m á s c o n s t a n t e s del c u a d r o c l í n i c o p r o v o c a d o p o r los t u m o r e s
m a l i g n o s de la
próstata,
h e c h o q u e está de a c u e r d o c o n el d e s a r r o l l o de u n p r o c e s o q u e a c t ú a t a n direct a m e n t e s o b r e el c u e l l o de la v e j i g a . E x i s t e n d o s clases de c a u s a s
obstructivas,
u n a s m e c á n i c a s y o t r a s d i n á m i c a s ; las p r i m e r a s o b e d e c e n al o b s t á c u l o real q u e
p u e d e l l e g a r a c o n s t i t u i r el t u m o r d e s a r r o l l á n d o s e h a c i a el o s t i u m vvsic.o u r e t r a l
o a la u r e t r a p o s t e r i o r . E n la s e g u n d a e v e n t u a l i d a d , c o n m u c h o la m á s
común,
el p r o c e s o b l a s t o m a t o s o a l t e r a n d o La i n t e g r i d a d a n a t ó m i c a del " m ú s c u l o
propio
del c u e l l o v e s i c a l " ,
h a c e i m p o s i b l e la a b e r t u r a
del
canal, o por
lo m e n o s
la
d i f i c u l t a de a c u e r d o al g r a d o de la l e s i ó n q u e la p r o v o c a , y de a q u í l o s f e n ó m e n o s de d i s u r i a o de r e t e n c i ó n de o r i n a q u e s o n su c o n s e c u e n c i a .
Cronológi-
c a m e n t e l o s s í n t o m a s o b s t r u c t i v o s n o s o n los p r i m e r o s q u e se p r e s e n t a n ,
pues
en g e n e r a l , e n casi t o d o s los casos s o n p r e c e d i d o s p o r a q u e l l o s q u e t r a d u c e n
un
e s t a d o de i r r i t a b i l i d a d del c u e l l o vesical, t a n t o m á s p r e c o z c u a n t o m á s p r ó x i m o
al l a b i o i n f e r i o r del m i s m o se d e s a r r o l l a
menos
rápidamente
interesa
en
forma
el p r o c e s o , q u e al p r o g r e s a r
directa
a dicho
a r c i f o r m e s y t r a n s v e r s a l e s f o r m a n el s u b s t r a c t u m
músculo,
más
cuyas
o
libras
anatómico y funcional
cuya
r e l a j a c i ó n c o n d i c i o n a la a b e r t u r a del o s t i u m vesical al p e r m i t i r el d e s c e n s o del
l a b i o i n f e r i o r del m i s m o . Se c o m p r e n d e q u e u n a a c c i ó n t e r a p é u t i c a e f i c a z sera
aquella
q u e a c t ú e ya d i r e c t a m e n t e
eliminando
el o b s t á c u l o
en f o r m a
parcial
o t o t a l , es decir, y a p o r resección del l a b i o i n f e r i o r del c u e l l o vesical o p o r e x t i r p a c i ó n a m p l i a en su t o t a l i d a d . D e las d o s m a n e r a s p u e d e ser o b t e n i d a la desobstrucción
y la s u b s i g u i e n t e
recuperación
de la f u n c i ó n m í e c í o n a l
en
forma
m á s o m e n o s s a t i s f a c t o r i a s e g ú n l o s casos, q u e m e x a c t a m e n t e l o q u e o b t e n e m o s
c u a n d o a c t u a m o s s o b r e el c u e l l o vesical q u i r ú r g i c a m e n t e a v e j i g a a b i e r t a o
por
REVISTA
454
ARGENTINA
DE
UROLOGÍA
resección e n d o s c ó p í c a . P e r o estos p r o c e d i m i e n t o s con los q u e p e r s e g u i m o s
c u r a c i ó n d e f i n i t i v a en a q u e l l o s p r o c e s o s do n a t u r a l e z a
m e n t e i n s u f i c i e n t e s p a r a p r o p o r c i o n a r n o s la m i s m a
benigna son
seguridad
una
evidente-
f r e n t e a los de
c a r á c t e r m a l i g n o q u e s o n los q u e n o s o c u p a n .
A l d e s a r r o l l a r n u e s t r o t e m a n o p o d e m o s e x c l u s i v a m e n t e r e f e r i r n o s al p r o
b l e m a de la o b s t r u c c i ó n u r i n a r i a q u e n o c o n s t i t u y e n a d a
más que una
taceta
del v a s t o c u a d r o clínico q u e trae cáncer a la p r ó s t a t a . N o s r e f e r i r e m o s en f o r m a
casi e x c l u s i v a a n u e s t r a p r o p i a e x p e r i e n c i a al o c u p a r n o s de los d i s t i n t o s casos
q u e h e m o s a g r u p a d o en c o n j u n t o y q u e m á s a b a j o a n a l i z a m o s . E l c o r t o t i e m p o
q u e l l e v a m o s en n u e s t r o a c t u a l servicio h o s p i t a l a r i o — p o c o m á s de d o s a ñ o s —
hace q u e sea m u y l i m i t a d a la c a n t i d a d de casos, y lo q u e es m á s i m p o r t a n t e , es
r e l a t i v a m e n t e escaso el t i e m p o de o b s e r v a c i ó n de los m i s m o s .
P o r o t r a p a r t e , el t r a t a m i e n t o de esta a f e c c i ó n recién e n t r a en u n a
n u e v a y p r o m i s o r a desde f i n e s del a ñ o
1941. Huggins y Hodges,
faz
basándose
en t r a b a j o s p r e c e d e n t e s de G u t m a n y o t r o s i n v e s t i g a d o r e s , p u b l i c a n sus n o t a b l e s
e x p e r i e n c i a s clínicas e x p e r i m e n t a l e s , d e s t a c a n d o el e x t r a o r d i n a r i o efecto q u e la
c a s t r a c i ó n y los e s t r ó g e n o s t e n í a n sobre el cáncer de la p r ó s t a t a y las m e t á s t a s i s
p r o v o c a d a s p o r el m i s m o . D e s d e e n t o n c e s s o n i n n u m e r a b l e s las o b s e r v a c i o n e s
y t r a b a j o s s o b r e el t e m a . P o r sus r e s u l t a d o s
muchas
veces espectaculares,
el
p r o c e d i m i e n t o es, sin d i s p u t a , el m á s v a l i o s o q u e se ha e n c o n t r a d o en la l u c h a
contra
el t e r r i b l e m a l , p e r o
el t i e m p o
e n t r a d o en la p r á c t i c a c o r r i e n t e es a u n
transcurrido
desde q u e
el m i s m o
m u y corto para permitir un
ha
concepto
d e f i n i t i v o en c u a n t o a c u r a c i ó n .
N o s o t r o s t e n e m o s la o b s e r v a c i ó n d e 1 9 casos en d i s t i n t o g r a d o de e v o l u ción, t o d o s f u e r o n b e n e f i c i a d o s en la m i s m a m a n e r a p o r la c a s t r a c i ó n , q u e en
t o d o s se llevó a c a b o , s a l v o en u n o q u e n o m e j o r ó de sus s í n t o m a s o b s t r u c t i v o s , p o r l o q u e h u b o q u e practicársele u n a resección e n d o s c ó p í c a . E n cinco de
los casos h u b o q u e l i m i t a r s e e x c l u s i v a m e n t e a la c a s t r a c i ó n , pues r a z o n e s econ ó m i c a s i m p i d i e r o n la i n s t i t u c i ó n de la t e r a p é u t i c a h o r m o n a l q u e n o s o t r o s creem o s i n d i s p e n s a b l e p a r a c o n s o l i d a r el e f e c t o de la " h e c t o m í a t e s t i s " , q u e consid e r a m o s i n s u f i c i e n t e p o r sí sola. E n a q u e l o s casos en q u e se ha l l e g a d o al d i a g n ó s t i c o c u a n d o la e x t e n s i ó n del p r o c e s o b l a s t o m a t o s o n o h a r e b a s a d o los l í m i tes de la o p e r a b i l i d a d , s i e m p r e d i f í c i l e s de precisar, p u e s s ó l o c o n t a m o s para ello
c o n el e x a m e n táctil p o r vía rectal, y p o r s u p u e s t o en ausencia de m e t á s t a s i s ,
p r a c t i c a m o s la e x t i r p a c i ó n radical de la p r ó s t a t a c o n su c á p s u l a y las vesículas
s e m i n a l e s , p r e f i r i e n d o la vía p e r i n e a l a las d e m á s . E n u n o de n u e s t r o s casos, la
presencia de u n a discreta i n d u r a c i ó n en u n o de los l ó b u l o s p r o s t á t i c o s , n o s llevó
a p r a c t i c a r u n a b í o p s i a p o r vía rectal con el t r o c a r de M a r a i n i , c u y o
microscópico sólo d e m o s t r ó
plasia b e n i g n a ;
la e x i s t e n c i a de e l e m e n t o s h i s t o l ó g i c o s de
con ese d i a g n ó s t i c o
se e f e c t u ó u n a
resección
examen
biper-
endoscópíca
del
RHVISTA
ARGENTINA
DIÍ
455
UROLOGÍA
p r o c e s o o b s t r u c t i v o , p e r o el e x a m e n c i t o l ó g í c o de los t r o z o s resecados n o s dem o s t r ó la existencia de e l e m e n t o s de e v i d e n t e m a l i g n i d a d ,
a n t e esta
rectifica-
ción del p r i m i t i v o d i a g n ó s t i c o n o s r e s o l v i m o s p o r la e x t i r p a c i ó n a m p l i a de la
p r ó s t a t a o m á s bien d i c h o de lo q u e q u e d a b a de la m i s m a c o n su c á p s u l a y las
vesículas s e m i n a l e s , p r o c e d i e n d o p o r la vía p e r i n e a l . U n p r o b l e m a n o s p r e s e n t a
este caso, en el cual si bien es i n d i s c u t i b l e la presencia de un proceso
maligno,
n a d a n o s p e r m i t e a f i r m a r q u e h a y a r e b a s a d o los l í m i t e s del ó r g a n o d e n t r o del
cual se ha
desarrollado.
/Debemos
practicar
sin
más
una
castración
e n f e r m o y s o m e t e r l o a la c o n s a b i d a t e r a p é u t i c a con e s t r ó g e n o s para
en
este
f r e n a r el
d e s a r r o l l o dé u n p o s i b l e g e r m e n c a n c e r í g e n o , o c u l t o a la i n v e s t i g a c i ó n clínica '
O , s i g u i e n d o la c o n d u c t a o p u e s t a , , c o n s i d e r a r s u f i c i e n t e g a r a n t í a de e x t i r p a c i ó n
t o t a l y d e f i n i t i v a del p r o c e s o b l a s t o m a t o s o la a m p l i a
y dar al e n f e r m o p o r c u r a d o : ' C o n s d e r a n d o
intervención
que un
%
practicada,
de los
adenomas
p r o s t á t i c o s e x t i r p a d o s , de a c u e r d o al t é r m i n o m e d i o de las e s t a d í s t i c a s
practi-
cadas, poseen n ú c l e o s de d e g e n e r a c i ó n cancerosa, y sin e m b a r g o r e s u l t a n d o
muy
i n f e r i o r el p o r c e n t a j e de los e n f e r m o s a d e n o m e c t o m i z a d o s en los q u e s e c u n d a
r i a m e n t e se d e s a r r o l l a in s i t u s u n p r o c e s o canceroso, c r e e m o s estar
autorizados
a seguir este ú l t i m o c r i t e r i o e s t a n d o a la e x p e c t a t i v a , o b s e r v a n d o la e v o l u c i ó n .
Nuestra
n o r m a de c o n d u c t a en t o d o s los casos q u e n o s llegan,
consiste
m e r a m e n t e , c o m o es de regla, en i n s t i t u i r el t r a t a m i e n t o s i n t o m á t i c o de r u t i n a
y c o n f i r m a d o el d i a g n ó s t i c o y en c u a n t o las c o n d i c i o n e s del e n f e r m o lo p e r m i ten p r a c t i c a r la castración t o t a l con anestesia local y casi n u n c a p o r el procedim i e n t o subalbugíneo que consideramos insuficiente.
D e i n m e d i a t o i n s t i t u í m o s la a d m i n i s t r a c i ó n
de e s t r ó g e n o s en f o r m a
ma-
siva p r o c u r a n d o llegar lo m á s p r o n t o p o s i b l e a la i m p r e g n a c i ó n m á x i m a
que
c o n s i d e r a m o s a l c a n z a c u a n d o aparece la t u m e f a c c i ó n m a m a r í a .
Administramos
p o r regla general 2 0 0 . 0 0 0 U . d i a r i a s p o r t é r m i n o m e d i o , l l e g a n d o a veces a. las
500.000
U,
Usamos indistintamente
e s t r o n a s o e s t i l b o e s t r o l e s de p r e f e r e n c i a
inyectables. P o r t é r m i n o m e d i o l l e g a m o s a la t u m e f a c c i ó n m a m a r i a en 8 días,
y luego la m a n t e n e m o s con dosis s u f i c i e n t e s m á s o m e n o s e s p a c i a d a s y en m í n i m o g r a d o y según la t o l e r a n c i a del e n f e r m o .
A c o n t i n u a c i ó n va la p r e s e n t a c i ó n sintética de los casos clínicos q u e h e m o s
estudiado
y tratado.
Por
desgracia
muchos
enfermos,
a pesar
de
todas
a d v e r t e n c i a s , n o c o n c u r r e n de n u e v o al servicio ni r e s p o n d e n
a las
q u e se les f o r m u l a n , de a q u í q u e la f a z m á s i m p o r t a n t e — l a
evolución
las
citaciones
ulte-
r i o r — se n o s pierda en esos casos.
LSTUDIO
///.vi,
saer.
liinib,
1 r.u'ción
4
2f¡ X
retn.
total.
ves.
100
Lslraiiiol
V.
ge.
A,,
Prosl.
¿OO.OOO
U.
español,
iluta
iliar..
solí.,
noel.,
mal
lumef.
peón,
j !
limil.
mam.
DE
,iños.
Biop.
a
LOS
los
CASOS
Disur..
rec, . n d e n o
8
¿lias.
CLINICOS
polaquiur..
dolor
carcinoma.
Cas-
Cesación
rápicl.
mo
REVISTA
454
lestias.
18
nodulo
duro
m.
Hist.
dolor
limit.
alivio
1 0 4 7. —
Resultado
después
gangl.
M..
inguin.
dolor;
UROLOGÍA
Prost.
con
español,
dismin.
a
la
10.000
U.
oral
peón,
53
años.
solt..
polaq.
y disur.
mitad,
de
subalbu.
Hstdboesuol
mediato,
caquexia
a los
10
bland.
l^aeSft
Estradiol.
Disur. polaquiur.
Pros!,
Castrac.
16/4/48,
Resecc.
Hisl.
regular,
hematur.
rosa,
Prostatect.
hipog.
Hist,
c/30*.
dura
lis
ardor,
nodul.
200.000
días,
20.--
total;
regular;
sond.
mitad,
U.
tamaño
diar
retirado
Resul-
lamil.
sin
dur.
blanda,
1 año.
Estilboestrol
Prost
200,000
micción
mejoría
47
casi
5,
ictismo:
tenesmo c/2
¡¡,M
horas.
limit..
resecc.
cndüscópica:
U,
cas..
59
adeno
años.
car.
Desde
bien
día.
meses
duro,
1 año
disur.
polaq.
nod.
central,
dolo-
limit.
nódulo
molest..
limit.
diar.
micción
limit.
10'2
nód.
palo.
contrnl.
rcev.
Biop.
tumef.
fácil.
Mantiene
años.
mam.
Desde
1P
mam.
innu-
3 años disur.
día.
S meses d e s p u é s ,
tumef.
Resultado
negativa.
a d e n o carc. i n í i l t r .
días
disur.
Casirac.
eri base
pequeño
76
50.000
inte,
polaq.
limit.
diar.
c/2
U.
U.
tumef.
<m/
muv
cas.,
irregul.
mam.
15
N.
arg..
S..
150
diar.,
55
mal
.1P
días;
17
cc.
grad.
con
mejor.
10.000
polaq
2 de
Resultado-:
muy
años,
Disur.
aceni.
limit.
adher.
a
día.
prost.
B.
Resuhado
menos
K..
hor.
ruso,
80
cas.,
tumef.
mam.
10
mes,
áesp. ;
D.
hora)
A.,
Hemat.
con
sin
IWt.
inmed.:
Prost.
el i á
p.
red.
por
medio
polaq. c / 3 0 '
ósea.
inmediato;
dura,
y
dolor
dura,
algo
clob.
Castrac.
total
ees., d o l o r ,
reducida,
días.
62
Desde
limit.
supr.
no
dolor;
disur.
polaq.
cocin..
72
icrm.
reten,
total.
Pstradiol
50.000
cesa
dolor
y
micc.
U.
c/2
ves.
de
al
2
80
horas;
tercio
cc..
17
polaq,
Hffitl.
abv.
aten!.
menos
dura.
Psnuce.
No
oral.
Desde
hace:
Pros.,
mam.
total
fácil sin
ten c.
n o rete
meses d i s u r ,
Cástrate..
Rstradiol
años.
tumeí.
Castrac.
micc.
reduc.
InmediaLo;
reduc.
días
lim.it.
algo
sin
c/5
mes.
inmediat;
años.
Resultado:
5
mal
menos dura,
nodul.
cc.
disur.
modular,
Pro,s(.
U
cas.,
Desde
Resultado;
sastre.
irr.
50,000
años.
Prost.
molest,
españ..
49
día.
fácil.
leñosa
2/5/57.
buctlo.
aniel.
mam.
Pros!,
manten,
Castra
peón.,
cc.
mam.
c/
cas.,
Prost.
tumef,
micc. c / 3
300
diar.
Tumef.
nodul.
empi.,
dura,
horas.
reten.
vés.
disur.
//,.;;.
mal
R... a r » . .
21/4/47.
reten,
sin
L.
mandar.,
15 d í a s ;
5 35,
c/hora)
Inmediat.;
Umief. m a m .
irregul.
10
5/2/47.
100.000
reten.
hace
bien
meses
absoluta.
:c/hora)
hay
mes se
tamaño: ciruela,
pic/.n:
mal
4
3 milig.
diar.
U.
I... a r g é n l . . í f p a t . . cas..
mejor
U.
fácil
I : s til b o e s t rol
hor.
d e la
Desde
Hstilboestrol.
cc. P r o s t .
ÍOO.DOO
a los
6/3/46.
c/2
de
afros.
í'osíat. icid.
es.it,
Dísde
tradiol
I:.
Estilhocstro]
perman.
///,-.
demás
espaft,, e m p l . .
150
microscop.
mandar,
mas
mismo
morfina
al
blanda
G.
15/1 1/46,
tam.
Castrac.
ciar,
y
61
limit.
200.000
2 a n o s y m e d i o después, excelente sin
Prost.
la
estación,
G„
mal
Pstilboestrol
:eman.
reten.
peón,
dura,
50.000
11/3/46.
hemospe.
casado,
muy
tamaño, castaña,
con
c/30.
diato bueno;
ital..
ulxet
disur.
prost.
mam.
10.—
M..
endoscópiica
molestias,
tumef.
P.
Prost. t a ñ í a l a girada
inmediat.;
sin
mantiene
Cm
reten.
manten,
2 años y m e d i o con
marcado
discreta n o c í .
subalbugínea.
(m.
R.
DE
ulterior.
¡físf,
a
sin
mam.
1 9/3/48.
mal
inmed.,
polaq.
del
molestias,
tumefac.
pubism. comien/,,
mandarina,
noticia
sin
base,
1010.
intcn.
tado
después
en
ARGENTINA
80
mes.
1 año
mandarín,
d,as.
desp.
disur.
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UROLOGÍA
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457
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blanda
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5
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10
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total
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disur.
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454
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4
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en
62.—
Desde
Inmediat.;
V.
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16/8/46.
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1 año
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hace
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mes.
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bueno,
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por
en
con
McCarlhy
Resultados:
bailete
1 año,
mandar
sigue
disur.
prostat.
Prost.
hace
en
días.
1
el
ciaño
servicio.
COMENTARIOS Ei NALES
De nuestros ] 9 enfermos,
diato
1 7 lian s i d o c a s t r a d o s b e n e f i c i á n d o s e de i n m e
15 de ellos; los d o s r e s t a n t e s , en p é s i m o e s t a d o g e n e r a l , se
f a l l e c i e n d o en c a q u e x i a a los p o c o s d í a s .
agravaron,
L o s pacientes con s í n t o m a s
doloro-
sos f u e r o n casi de i n m e d i a t o a l i v i a d o s y los s í n t o m a s disú ricos a t e n u a d o s
casi t o d o s y en m u c h o s d e s a p a r e c i e r o n
minución
del
tumor
por completo,
p r o s t a t ico c o n s t a n t e
en
mayor
p a r a l e l a m e n t e a la diso
menor
grado
1 5 c a s t r a d o s , lo m i s m o q u e en sus caracteres de d u r e z a y l i m i t a c i ó n .
do
a
nuestra
50.000
norma
a 200.000
general,
U.
mente, procurando
indicarnos
diarias u s a n d o
saturar
dosis
masivas
de
posible
un
término
mantener
atenuada
por
medio
lo
de
8
menos
en
inyectable o por
E n u n o de los e n f e r m o s ,
después de ¡a c a s t r a c i ó n
doscópíca
(caso l l .
éstos, d o s , con
terapéutica
días,
y
grado
que
luego
mínimo
siguiendo
termino
medio
vía o r a l ,
y estrogenoterapia,
L l e v a n m á s de u n a ñ o de o b s e r v a c i ó n
indicada.
El
caso
número
12
una metástasis p u l m o n a r .
de a c u e r d o
a nuestra
esperarse de un
Con
procedimiento
indispensable
u.
por
una
que
los
poco
en-
6 e n f e r m o s , y de
localmente
en
y actualmente
beneficios e x t r a o r d i n a r i o s
tantas
más
semana.
resección
nuestro modesto aporte queremos
experiencia,
obtenemos
y local, c u m p l i e n d o
beneficiado
a c e n t u a d a , a b a n d o n ó el t r a t a m i e n t o casi de i n m e d i a t o
consi-
vesical c e d i e r o n
practicándosele
2 4 meses, en p e r f e c t o e s t a d o general
desde
estrogenoterapia
50.000
los f e n ó m e n o s de o b s t r u c c i ó n
D e acuer-
al o r g a n i s m o ,
consideramos
ios
indistinta-
d e r á n d o l o l o g r a d o con la a p a r i c i ó n de la t u m e f a c c i ó n t n a m a i i a q u e
en
en
estrógenos
dietilbestroles o estradioles
lo m á s r á p i d a m e n t e
en
y f u n d a d a s esperanzas
la
forma
presenta
corroborar
que
pueden
ba
traído.