Modelo de Solicitud de Devolución de Ingresos indebidos

EXCMO. AYUNTAMIENTO DE
JAÉN
SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DE INGRESOS INDEBIDOS
SOLICITANTE
Nombre y Apellidos / Razón social
NIF
Domicilio (Calle, Plaza,...) Número y Planta
Municipio
Teléfono Fijo
Provincia
Teléfono Móvil
Fax
C.P.
Correo Electrónico
REPRESENTANTE
Nombre y Apellidos
NIF
Domicilio (Calle, Plaza,...) Número y Planta
Municipio
Provincia
C.P.
DEVOLUCIÓN
Motivo
Otro Motivo (Rellenar sólo en caso de haber seleccionado "OTRO" en el campo "Motivo"
DEUDA
Referencia
Núm. recibo
Concepto
Período Facturado
Fin Período Ingreso
Importe
DOMICILICIACIÓN
IBAN
Declaro que soy titular de la cuenta informada a los efectos de la domiciliación de los pagos que a la misma ordene el Excmo Ayuntamiento de Jaén.
Información sobre Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD)
De acuerdo con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE de 14/12/1999), los datos facilitados entrarán a
formar parte de un fichero denominado "Usuarios Web" y serán utilizados a los efectos de tramitar su solicitud. Se podrán ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
ante la Oficina de Acceso Electrónico y Nuevas Tecnologías C/ Joaquín Tenorio, 12. 23001. Jaén.
Jaén, a
de
Firma del solicitante
ILMO. SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE JAÉN
de