Infiltraciones en atención primaria. Un caso clínico de

Juárez Jiménez MªV, et al - CARTAS AL DIRECTOR
CARTAS AL DIRECTOR
Infiltraciones en atención primaria. Un caso clínico
de espolón calcáneo
Sr. Director:
En términos generales, una infiltración es la
aplicación de sustancias con función antiinflamatoria y/o analgésica a través de una inyección,
en cavidades articulares o espacios no intraarticulares con el objetivo de conseguir resultados
definitivos o de carácter paliativo y temporal en
el aparato locomotor.
En Atención Primaria, la infiltración está integrada como posible alternativa terapéutica para el
abordaje de enfermedades musculoesqueléticas
cuando son resistentes a la terapia farmacológica
habitual por vía oral.
Existen una serie de patologías con una prevalencia relevante que pueden ser susceptibles de
ser tratadas mediante una o varias infiltraciones
locales como: artritis, capsulitis, bursitis, tendinitis,
tenosinovitis, neuritis, neuromas, entesitis, fascitis,
espolón calcáneo y gangliones. También lesiones
no relacionadas directamente con el aparato locomotor, como el síndrome del túnel carpiano y
el neuroma de Morton (ambos por atrapamiento
de estructuras nerviosas), el síndrome de dolor
miofascial, nódulos reumatoides y otras menos
frecuentes (rizartrosis, epitrocleitis, etc.). Suele recurrirse como primera vía de elección terapéutica o
como complemento fundamental en el tratamiento
de enfermedades de carácter reumatológico (1).
Una vez agotada la vía conservadora en las
alteraciones del sistema osteoarticular y/o
musculoesquelético (reposo absoluto o relativo,
medidas locales, terapia física o rehabilitadora,
analgésicos o antiinflamatorios usuales según
cada proceso), se procede a valorar la necesidad
de una infiltración local o locorregional (2)(3).
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Las infiltraciones en el ámbito de Atención
Primaria quedan justificadas por las siguientes
razones:
• Precisa de pocos recursos materiales y humanos.
• Maniobra sencilla que con un mínimo entrenamiento profesional de los sanitarios se
puede desarrollar sin dificultad.
• Más accesible que en el ámbito de la atención
especializada y por tanto un recurso más
cercano.
• Técnica de eficacia contrastada clínicamente.
• Pocas reacciones adversas o complicaciones.
• Mejora sustancialmente el proceso doloroso
e inflamatorio.
• Se obtiene una recuperación más rápida de la
función y evita problemas de inmovilización
y sus consecuentes complicaciones (4).
Las contraindicaciones para llevar a cabo una
infiltración pueden ser:
• Ausencia de un diagnóstico.
• Trastornos de la coagulación sanguínea.
• Infección intraarticular o en tejidos periarticulares.
• Infiltraciones previas repetidas con un resultado ineficaz.
• Algún tipo de reacción adversa medicamentosa en infiltración previa o a los fármacos
a usar.
• Diabetes mellitus mal controlada o descompensada.
• Derrame articular de etiología desconocida.
• Poliartritis crónica, como la artritis reumatoide con múltiples articulaciones activamente
inflamadas (5).
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Med fam Andal Vol. 17, Nº.1, june 2016
Los efectos adversos y complicaciones en una infiltración que conviene tener en cuenta son: sinovitis
microcristalina, síndrome doloroso post-inyección,
infección local, shock anafiláctico, hematoma local, atrofia dermoepidérmica, despigmentación
cutánea, necrosis del tejido graso, hiperglucemia,
hipotensión, síndrome vasovagal y arritmias.
Al realizar una infiltración en el ámbito de Atención Primaria, es indispensable que la consulta
cumpla unas medidas higiénicas comunes para
cualquier proceso invasivo por mínimo que éste
sea: camilla, mesa auxiliar, iluminación adecuada, medicación obligatoria por vía parenteral,
material desechable y estéril.
Los profesionales sanitarios son los encargados
de efectuar esta técnica. Se requiere una higiene
de manos para adecuarse a la metodología estéril, se prepara el campo y material necesario.
Dependiendo de la localización anatómica a
infiltrar, se precisan unas medidas de mayor
o menor volumen y tamaño en el material de
inyección (jeringas, agujas, etc.). En la mayoría
de las ocasiones será imprescindible contar con
agujas desechables, jeringas desechables, gasas
estériles, paños estériles de campo quirúrgico con
y sin fenestrar, guantes estériles y no estériles, antisépticos (povidona yodada, clorhexidina, etc.).
Los medicamentos a emplear suelen ser la combinación de un anestésico local con corticoides
de acción retardada o de depósito en forma de
ésteres en suspensión cristalina (así se consigue
un mayor poder analgésico y un efecto prolongado debido a la menor solubilidad y mayor
persistencia en los tejidos). La proporción administrada más consensuada es 1:1, es decir, 1cc de
anestésico por cada 1cc de corticoide. Esta dosificación puede ser modificada según el criterio
del facultativo y de la zona a infiltrar.
Se dispone de diversos fármacos corticoides
que están indicados para infiltraciones locales:
acetato de betametasona y fosfato sódico de betametasona, acetato de parametasona y acetónido
de triamcinolona.
Respecto a la aplicación del anestésico local, su
uso es importante para obtener un alivio inmediato en el lugar de inyección, además de conseguir una mejor dilución del corticoide y evitar el
riesgo de atrofia de los tejidos adyacentes ya que
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mejora su difusión. El más comúnmente empleado es la mepivacaina 2% (6), aunque también se
utiliza lidocaína y xilocaína.
En un caso clínico de un paciente con 43 años de
edad que trabaja de camarero, con sobrepeso grado II. Está incluido en un plan de actividad física
para disminuir de peso y ha comenzado a caminar
más de 90 minutos diarios. Acude a consulta por
presentar dolencias en el talón izquierdo de más
de 20 días de evolución, y que progresivamente
van aumentando las molestias hasta situarlo en
el momento actual en una puntuación de 8 sobre
10 en la Escala Visual Analógica del dolor.
En la exploración física se detecta dolor intenso
a la presión plantar a nivel de la inserción de la
fascia plantar en el calcáneo del miembro inferior
izquierdo, intensificándose a la tracción dorsal
de los dedos debido al incremento de la tensión
de la fascia plantar. Comenta que sufre mayor
intensidad del dolor cuando inicia la marcha
después de periodos prolongados de descanso,
sobre todo en la mañana. El juicio clínico es una
fascitis plantar, pero al solicitar una radiografía
lateral del pie afectado por la talalgia, se objetiva
un espolón calcáneo de 5 milímetros.
Valorada la prueba complementaria se establece
un diagnóstico de fascitis plantar del tercio proximal, en su fascículo medial, y espolón calcáneo.
Una vez explicada la afección que padece, se
pauta tratamiento conservador: reposo relativo,
frio local, dieta para ayudarle a disminuir el
peso, estiramientos de sistema Aquileo-calcáneoplantar, talonera específica de 2 centímetros de
altura con un material amortiguador central para
el espolón, antiinflamatorios por vía oral y se
cursa una interconsulta al servicio de traumatología para la prescripción de soportes plantares
semirrígidos con elemento de contención medial
en el arco longitudinal interno y descarga de
retropié en herradura con apertura distal, con la
finalidad de controlar la pronación.
Pasado un mes de este tratamiento, refiere tener
dolor con una puntuación de 7 en la Escala Visual
Analógica del dolor, llegando a la incapacidad
laboral ya que por su profesión permanece en
bipedestación largos periodos durante el día.
El médico de atención primaria analiza la posibilidad de realizar una infiltración en la inserción
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de la fascia plantar con el calcáneo. Definido el
procedimiento y firmado el consentimiento, se
prepara el material necesario para la infiltración
de un corticoide de acción retardada combinado
con un anestésico sin vasoconstrictor.
Se coloca al paciente en decúbito supino, en
posición semifowler con 30 grados de elevación
del cabecero y con el pie cruzado sobre la otra
pierna. Se palpa el punto más doloroso y se fija
el punto de entrada: borde antero-interno del
talón próximo a la zona de apoyo (figura 1). La
dirección debe ser paralela a la planta del pie, pudiendo hacer un cambio de plano si fuese preciso.
Figura. Paciente en decúbito supino, el pie
afecto está apoyado sobre el contralateral para
relajar el sistema Aquileo-calcáneo-plantar.
Se prepara la zona a infiltrar según protocolo
estéril y se localiza mediante una palpación
exhaustiva. Punción con aguja 21G de 0.8 x
40mm y jeringa 5 ml que contiene la combinación de 1 ml de corticoide y 1 ml de mepivacaina al 2%, se realiza en dirección paralela al
plano dérmico plantar, profundizando hasta la
región inferior a la inserción de la fascia en el
calcáneo. Se retira la aguja y se ocluye con un
apósito estéril el orificio de entrada
Posteriormente a la infiltración, se cita a los 10
días para revisar la evolución de la talalgia y
sin abandonar las demás medidas terapéuticas
conservadoras iniciales a pesar de la inyección
en tejidos blandos. El paciente manifiesta una
mejoría evidente (6 puntos en Escala Visual
Analógica del dolor), y se aborda una segunda
infiltración.
Pasadas 2 semanas acude nuevamente a la consulta refiriendo escasa sintomatología, que es controlada con las medidas conservadoras. También
se ha combinado el tratamiento con las técnicas
de vendaje específico para fascitis plantar.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Salvi AE. Targeting the Plantar Fascia for Corticosteroid
Injection. J Foot Ankle Surg Off Publ Am Coll Foot
Ankle Surg. 2014.
2.
Damiano J. Talalgias. EMC - Aparato Locomotor. 2007;
40(3):1-8.
3.
Gallardo Juan A, Avellaneda Molina PJ, Baeza López
JM, Jiménez González M, Bonet Ferreiro MV, Casas
Aranda I. Evaluación de las infiltraciones locales con
corticoides en un centro de salud. Aten Primaria. 2000;
25(5):331-4.
4.
Miranda P. Infiltraciones en reumatología. Medwave.
2008; 8(10).
5.
Li Z, Yu A, Qi B, Zhao Y, Wang W, Li P, et al. Corticosteroid versus placebo injection for plantar fasciitis:
A meta-analysis of randomized controlled trials. Exp
Ther Med. 2015; 9(6):2263-8.
6.
Karls SL, Snyder KR, Neibert PJ. Effectiveness of Corticosteroid Injections on the Treatment of Plantar Fasciitis.
J Sport Rehabil. 2015.
Juárez Jiménez MªV1,
De La CruzVillamayor JA2,
Baena Bravo AJ3
1
Médico de familia. Centro de Salud de Porcuna (Jaén)
2
Enfermero de Atención Primaria. Centro de Salud
de Villanueva de los Infantes (Ciudad Real).
Graduado en Podología
3
Enfermero de Área de Urgencias. Hospital
Universitario Reina Sofía (Córdoba).
Graduado en Podología
[email protected]
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