Solicitud para Voluntarios de la Arquidiócesis de

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Solicitud para Voluntarios de la Arquidiócesis de Chicago
Solicitud Principal
Anote su nombre legal completo, igual como aparece en su licencia de manejar.
Nombre: ____________________
________________ _____________________
Segundo Nombre
Apellido (por orden alfabético)
Segundo Apellido (si aplica): ________________________________________
Domicilio:
_________________________________________________________
___________________________________ ____________ ____________________________
Ciudad
Estado
Zona Postal
Fecha de Nacimiento: Mes __________ Día __________ Año __________
Teléfono Casa:
____________ _____________________________
Código de Área
Teléfono Oficina:
_____________ ____________________________
Código de Área
Teléfono Celular:
Número
Número
______________ ___________________________
Código de Área
Correo Electrónico:
Número
_____________________________________________________
Cuestionario de la Arquidiócesis de Chicago
1. Especifique la parroquia/Escuela/Agencia a la que está aplicando o en la que usted actualmente tiene una posición:
________________________________________________________________________________________________
Fecha de inicio: _________________________________
Preste atención: Se le dará la oportunidad de anotar sitios adicionales en una página diferente.
2. ¿Para cuál posición está usted aplicando o que posición actualmente tiene?
_____________________________________________________________________________
3. ¿Qué le hizo interesarse en esta posición?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. ¿Cómo se ha preparado usted para esta posición(es)?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
5.
. ¿En su trabajo como empleado o voluntario para la Arquidiócesis de Chicago, tiene usted contacto regular con
niños? ______ Si
______ No
Antecedentes Domiciliarios
_____ Marque aquí si usted ha vivido en su actual domicilio por más de 7 años.
Si usted ha vivido en su actual residencia por 7 años o más, por favor no llene el antecedente domiciliario. Sólo necesita
marcar en la línea ubicada en la parte superior de esta sección.
Fechas
(mm/aaaa)
Domicilio
Ciudad/Estado/C.P.
País
Fecha Inicio ________________
Fecha Terminación ___________
Fecha Inicio_________________
Fecha Terminación ___________
Fecha Inicio ________________
Fecha Terminación ___________
Antecedentes Laborales
_____
Marque aquí si usted no tiene antecedentes laborales.
Inicie con el actual empleador e indique los antecedentes laborales de los últimos 7 años. Si es actualmente empleado, la
fecha última, es la actual
Fechas de
Empleo
(mm/aaaa)
Nombre y Domicilio
de la Compañía
(Ciudad, Estado,
Z.P)
Nombre del
Supervisor Inmediato
anterior
y Número Telefónico
Posición
Ocupada/Descripción
del Trabajo
Razón por la que
dejó la posición.
Fecha Inicio
___________
Fecha
Terminación
___________
Fecha Inicio
___________
Fecha
Terminación
___________
Fecha Inicio
___________
Fecha
Terminación
___________
Antecedentes Educativos
_____ Marque aquí si usted no tiene un antecedente educativo.
Los antecedentes educativos deben incluir preparatoria o nivel superior. Si actualmente cursa una carrera, la fecha última
será la actual.
Fechas (mm/aaaa)
Nombre y Domicilio
Nombre de la
Profesión
(Inicie con la más
de la escuela.
Carrera o
Concluida?
reciente)
(Ciudad, Estado,
Especialidad
Zip)
Fecha Inicio
___________
Fecha Terminación
___________
Fecha Inicio
___________
Fecha Terminación
___________
Fecha Inicio
____________
Fecha Terminación
____________
Tipo de Escuela
Antecedente como Voluntario
_____ Marque aquí si usted no tiene antecedentes como voluntario.
Los antecedentes como voluntario deben incluir 5 de sus más recientes actividades. Si usted está todavía participando como
voluntario en un programa, la fecha última será la actual.
Fechas (mm/aaaa)
(Inicie con la más
reciente)
Fecha Inicio
____________
Fecha Terminación
____________
Fecha Inicio
____________
Fecha Terminación
____________
Organización
Ciudad, Estado, C.P.
Contacto
Número
telefónico del
contacto
Posición/
Responsabilidades
Fecha Inicio
___________
Fecha Terminación
___________
Fecha Inicio
___________
Fecha Terminación
___________
Fecha Inicio
___________
Fecha Terminación
___________
Referencias
Una referencia profesional es una referencia de un supervisor con el que usted haya trabajado como profesional y/o en calidad
de voluntario.
Una referencia personal es una referencia de parte de un amigo, compañero de trabajo (incluyendo actividades voluntarias) y/o
miembros de la familia.
Nombre de la Referencia
Nombre/Apellido
Profesional
Domicilio
(Ciudad, Estado, C.P)
Teléfono
durante el Día
Profesional
Profesional
Personal
Verificación de Información sobre Antecedentes
Por favor preste atención: La información en esta sección es solamente empleada para obtener antecedentes criminales, los
que son examinados por un oficial arquidiocesano bajo estricta confidencialidad.
________Si ________No ¿Ha tenido usted una causa en su contra donde lo hayan encontrado culpable por abuso de
niños o negligencia
Si es así, explique por favor: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________ Si ________ No ?Ha sido usted declarado culpable de un crimen? (Delito u ofensa, exceptuando infracciones
menores de tránsito?
Si es así, explique por favor: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_______ Si _________ No ¿Ha cambiado usted su apellido en los últimos 7 años?
Si su respuesta es si, ¿cuál fue su apellido anterior? ___________________________________________
Licencia de Manejo: Estado __________
Sexo: Masculino __________
Número ___________________________________________________
Femenino __________
Declaraciones
La Arquidiócesis de Chicago agradece su buena voluntad para compartir, talento y destrezas. Proveer programas seguros y fuera de
peligro para nuestros miembros es de mayor importancia para nosotros. La información reunida en esta aplicación esta diseñada para
ayudarnos a proveer programas católicos de la más alta calidad para propósitos de nuestra comunidad Por favor lea y firme con sus
iniciales cada una de las declaraciones que se encuentran más abajo.
_______ Yo declaro que todas las declaraciones contenidas en esta aplicación son verdaderas y estoy de acuerdo que cualquier
tergiversación u omisión es causa de rechazo de mi aplicación o destitución de mi posición.
_______ Yo por la presente autorizo a la Arquidiócesis de Chicago a conducir una inspección de mis antecedentes personales y
profesionales para los propósitos de mi aplicación en la Arquidiócesis de Chicago. La Arquidiócesis de Chicago puede
ponerse en contacto con cualquier aval, cualquier empleador pasado o presente, parroquia, organizaciones juveniles,
agencias donde se ha completado servicio voluntario, y cualquier individuo u organización que pueda estar relacionado
para la posición que deseo.
_______ Yo también por la presente doy total permiso a la Arquidiócesis de Chicago para llevar a cabo una inspección de
antecedentes criminales, verificación de registro de abuso, y verificación de historial de conducir para los propósitos de
mi empleo. Además autorizo a la Arquidiócesis de Chicago a conducir tales inspecciones periódicamente a través del
tiempo que esté empleado o de mi servicio voluntario.
_______ Entiendo y estoy de acuerdo que diferente información puede ser obtenida de fuentes que he proporcionado arriba y
que esta información será retenida confidencialmente por la Arquidiócesis de Chicago y no me será revelada con
excepción de lo que la ley exija. También he leído y comprendido la información afirmada arriba dentro de esta
publicación y estoy firmando bajo mi propia libre voluntad.
_______ Entiendo que una inspección de mis antecedentes criminales se llevará a cabo antes y durante mi servicio.
_______ Estoy de acuerdo en cumplir con todas las directivas y políticas de la Arquidiócesis de Chicago correspondientes
a mi empleo o servicio voluntario.
_______ Entiendo que la Arquidiócesis de Chicago tiene ZERO TOLERANCIA PARA EL ABUSO y toma todos los argumentos de
abuso seriamente. Además entiendo que la Arquidiócesis de Chicago coopera completamente con las autoridades para
Investigar todos los casos de supuesto abuso. El abuso de menores o de adultos vulnerables es causa de despedida
inmediata y de posibles cargos criminales.
_______ Entiendo que puedo retirarme del proceso de aplicación en cualquier momento.
_______ Entiendo y estoy de acuerdo que falsas declaraciones y/o omisiones con respecto a conducta pasada y/o situaciones
presentes puede ser causa de negación de la aplicación para proveer empleo y/o servicios voluntarios.
_______ Autorizo a la Arquidiócesis de Chicago a compartir esta información con todas las parroquias/escuelas/agencias en las
cuales trabajo o soy voluntario.
_______ Mi firma indica que he leído y comprendido lo arriba mencionado. No firme hasta que haya leído y puesto sus iniciales a
las declaraciones de arriba.
Firma del Solicitante___________________________________________
Fecha: _______/_______/________
Para uso exclusivo del administrador:
_______ Declaro que la forma de declaración original firmada se encuentra archivada.
Forma preparada por: ________________________________________________________________________
Nombre
Apellido
Sitios Seleccionados
Por favor indique la ciudad y el nombre de las parroquias/ escuelas en las cuales le gustaría que esta solicitud sea registrada.
Ciudad donde se localiza la
Nombre de la Parroquia/Escuela
Parroquia
Si necesita espacio adicional por favor use el lado reverso.