IN RES 79 el lab en la 10/10/05 15:00 Página 1 Interpretación de resultados El laboratorio en la exploración tiroidea Roser Casamitjana Abella Servicio de Hormonología. Hospital Clínic. Barcelona. España Puntos clave Sólo se aconseja el cribado de pruebas tiroideas en los pacientes que estén incluidos en lo que se consideran grupos de riesgo. Es conveniente descartar disfunción tiroidea, por exceso o por defecto, en determinadas enfermedades. Su realización no requiere una especial preparación del paciente; no obstante, conviene tener en cuenta la interferencia de numerosos fármacos a la hora de interpretar los resultados. Aunque los valores de referencia son similares en todos los laboratorios, no se pueden descartar discrepancias en función del método utilizado. ¿En qué consisten las pruebas tiroideas? Son determinaciones del laboratorio que dan información sobre el estado funcional del eje tiroideo. Se realizan en sangre periférica del paciente en condiciones estandarizadas. Aunque hay distintos procedimientos, en la actualidad la mayoría de laboratorios utilizan métodos de tipo inmunológico. Para su interpretación es necesario conocer los valores de referencia dados por el propio laboratorio, así como las interferencias debidas a fármacos, a sustancias exógenas o a otras enfermedades que pueda presentar el paciente. ¿Cuáles son los parámetros de función tiroidea? Hormonas sintetizadas por el tiroides La tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) son sustancias secretadas en proporción 10/1, de forma que el 80% de la T3 circulante es producida por la conversión periférica de T4, aunque la proporción puede variar en función del estado patológico. Ambas hormonas circulan en sangre unidas a proteínas de transporte, como albúmina, prealbúmina o transtiretina, aunque la más importante es la unión de tiroxina a globulina (TBG). Sólo una pequeña proporción de T4 circula libre (no unida a proteínas), pero con equilibrio entre ambas fracciones. Tirotropina (TSH) Producida por la parte anterior de la hipófisis, bajo el estímulo del factor hipotalámico TRH. Su liberación se ve frenada por las hormonas tiroideas, que actúan como autorreguladoras negativas. Anticuerpos antitiroideos Son inmunoglobulinas dirigidas frente a componentes del tiroides, como la peroxidasa y la tiroglobulina (TPOAb y TgAb), que se encuentran presentes en la circulación en el contexto de la patología tiroidea autoinmune. ¿Qué pacientes son candidatos a ser estudiados? - Recién nacidos, en los que es obligatorio el cribado del hipotiroidismo. - Personas con historia familiar de enfermedad tiroidea. - En el posparto, entre las semanas 4-8. - Pacientes con historia familiar de patología autoinmune (Addison o diabetes mellitus tipo 1, entre otras). - Pacientes tratados con interferón. - Pacientes con historia previa de cirugía tiroidea o de cuello, o que hayan sido expuestos a radioterapia de cuello. - Pacientes en tratamiento con amiodarona, litio o yodo. Situaciones clínicas en las que conviene descartar hiper o hipotiroidismo Hay que descartar hipertiroidismo en: - Presencia de exoftalmos, por ser esta oftalmopatía una de las manifestaciones más específicas de la tirotoxicosis. - Enfermedad cardiovascular: fallo cardíaco congestivo, fibrilación atrial, taquicardia y palpitaciones, debidas a la acción directa de T3 sobre los miocitos cardíacos, a la modificación de la sensibilidad del músculo cardíaco y a la acción periférica de T3, que disminuye la resistencia vascular sistémica, con el consiguiente incremento del gasto cardíaco. - Alteraciones nerviosas o psíquicas, debilidad muscular y artralgia, debidas a la acción de las hormonas tiroideas sobre el procesamiento intracelular del potasio. - Hipercalcemia y osteoporosis, debidas al aumento de la resorción ósea producida por la acción de las hormonas tiroideas, en detrimento de la formación de novo, lo que conduce a una pérdida neta de masa ósea. JANO 7-13 OCTUBRE 2005. N.º 1.579 . www.doyma.es/jano 65 IN RES 79 el lab en la 10/10/05 15:00 Página 2 Interpretación de resultados El laboratorio en la exploración tiroidea Roser Casamitjana Abella ¿Qué parámetros hay que valorar? TSH Normal Anormal Eutiroidismo T4L Hipertiroidismo Actualmente se considera la TSH como el parámetro de elección para descartar o confirmar enfermedad tiroidea porque: - Ligeras modificaciones en la concentración de las hormonas tiroideas producen una respuesta amplificada de la TSH. - En las primeras etapas de la disfunción tiroidea, la alteración en la TSH precede a una alteración en la T4 libre (T4L). - Su valoración ofrece gran robustez por su elevada sensibilidad y su baja variabilidad. Hipotiroidismo Figura 1. Diagnóstico de disfunción tiroidea. TSH elevada/ T4L baja TSH normal o baja/ T4L baja TSH elevada/ T4L normal Hipotiroidismo primario Hipotiroidismo secundario Hipotiroidismo subclínico* *Valorar anticuerpos antiperoxidasa (TPOAb). Figura 2. Diagnóstico de hipotiroidismo. - Trastornos menstruales: anovulación, oligoamenorrea y amenorrea, debidas a un incremento del factor hipotalámico GnRH, las gonadotropinas y el estradiol. Además, las hormonas tiroideas producen un incremento de la hormona transportadora de los esteroides sexuales (SHBG) y un descenso en el aclaramiento metabólico de la testosterona y el estradiol. - Ginecomastia. Sería la consecuencia del incremento de estrógenos producido por el exceso de hormonas tiroideas. Hay que descartar hipotiroidismo en: - Hiperprolactinemia, debida al incremento de la TSH, que es un potente estimulador de la secreción de prolactina. - Infertilidad. Puede estar mediada por un incremento de prolactina, que a su vez inhibe el factor hipotalámico GnRH, con lo que frena la ovulación - Hipercolesteronemia. El déficit de hormonas tiroideas produce un descenso en enzimas clave del metabolismo del colesterol. - Anemia. Por el efecto que las hormonas tiroideas tienen sobre la eritropoyesis. - Retraso del crecimiento, debido a que las hormonas tiroideas tienen acciones directas sobre el hueso e indirectas a través de la modulación de la secreción de hormona del crecimiento. - Apnea del sueño, debida a la miopatía de los músculos respiratorios de las vías altas producida por la deficiencia hormonal. - Depresión y comportamientos sicóticos. No se conoce de forma exacta el mecanismo, aunque podría estar mediado por alteraciones en las aminas biógenas o por un descenso generalizado de la actividad de determinadas enzimas cerebrales. 66 JANO 7-13 OCTUBRE 2005. N.º 1.579 . www.doyma.es/jano Una TSH normal descarta enfermedad tiroidea; en caso de anormalidad hay que determinar la T4L (fig 1). La T4L es el segundo parámetro que hay que incluir en la exploración tiroidea. A pesar de la facilidad de su valoración, puede presentar dificultades en algunos casos, ya que su concentración en sangre es extremadamente baja. La valoración de la TSH, junto con la T4L, nos dará el diagnóstico de hipo o hipertiroidismo, al tiempo que nos indicará el origen del trastorno (fig 2). Una TSH elevada con T4L baja indica hipotiroidismo. Si la TSH es alta y la T4L es normal, el diagnóstico más probable es de hipotiroidismo subclínico. En estos casos, la determinación de los anticuerpos antiperoxidasa (TPOAb) nos orientará hacia la existencia de un proceso autoinmune. Si ambas hormonas son bajas, el hipotiroidismo tendrá su origen en la hipófisis o en el hipotálamo. La situación contraria sería la de hipertiroidismo, con T4L elevada y TSH disminuida. Sólo ante la situación de una TSH disminuida con una T4L normal, es recomendable la valoración de la T3 para confirmar o descartar la presencia de tirotoxicosis (fig 3). Otra situación, poco frecuente en clínica, es la presencia de una TSH normal o elevada con una T4L por encima de la normalidad. En este caso, y desde el punto de vista del laboratorio, puede ser de ayuda la valoración de la subunidad α libre: Una relación Sub α/TSH elevada nos inclinará a pensar en un tumor hipofisario productor de TSH, siempre que las gonadotropinas LH y FSH están dentro de los valores normales. Si la subunidad α es normal, hay que descartar la resistencia a las hormonas tiroideas, que sólo puede confirmarse mediante el hallazgo de mutaciones en el gen de su receptor. Dada la escasa prevalencia de ambas enfermedades, tumores secretores de TSH y resistencia a las hormonas tiroideas, es conveniente confirmar los resultados de los parámetros tiroideos y descartar la interferencia de otras patologías o fármacos. Factores a tener en cuenta en la interpretación de los resultados 1. Hay una serie de variables en los adultos que tienen poco efecto en los resultados de las hormonas tiroideas: edad, sexo, actividad física, hábito de fumar, estación del año y raza, entre otros. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en individuos eutiroideos el valor medio de la TSH aumenta cada década, lo mismo que la prevalencia de concentraciones bajas y altas de la hormona. 2. Las concentraciones de T4L y de TSH son más altas en el primer año de vida. 3. En aproximadamente un 20% de las embarazadas se produce un descenso de los valores de TSH hacia el final del primer trimestre, coincidiendo con el pico de gonadotropina coriónica. IN RES 79 el lab en la 10/10/05 15:00 Página 3 Interpretación de resultados El laboratorio en la exploración tiroidea Roser Casamitjana Abella TSH baja/ T4L elevada TSH baja/ T4L normal TSH normal o elevada/ T4L elevada Hipotiroidismo T3 Subunidad α T3 normal Hipotiroidismo subclínico T3 elevada Sub α normal Tirotoxicosis * Sub α elevada Tumor secretor de THS *Descartar resistencia a hormonas tiroideas. 6. En algunos casos se pueden obtener resultados discordantes debidos a interferencias técnicas con el método utilizado. En estos casos es aconsejable repetir la determinación por un método analítico distinto. 7. Finalmente, se pueden observar resultados discordantes en enfermedades tiroideas inusuales, como el hipotiroidismo central, los tumores secretores de TSH, la resistencia a las hormonas tiroideas o la presencia de anticuerpos antihormonas tiroideas. Parámetros que hay que valorar en el control del tratamiento Figura 3. Diagnóstico de hipertiroidismo. Tabla I. Fármacos que interfieren en la valoración de las hormonas tiroideas Disminución de la secreción de TSH Dopamina Glucocorticoides Análogos de la somatostatina Disminución de la secreción de T4 y T3 Litio Yodo o compuestos yodados Amiodarona 1. Seguimiento del hipotiroidismo. El control del tratamiento con L-tiroxina sódica debe hacerse mediante la valoración de la TSH. En el caso del hipotiroidismo de causa hipofisaria o hipotalámica, el parámetro es la T4L. 2. Seguimiento del hipertiroidismo. El control del tratamiento con medicamentos antitiroideos o con yodo radioactivo debe hacerse con la valoración de T4L y de T3, con una frecuencia que dependerá del estado del paciente.J Aminoglutetimida Aumento de la secreción de T4 y T3 Yodo Amiodarona Disminución de la absorción de T4 Colestipol Colestiramina Hidróxido de aluminio Sulfato de hierro Aumento de TBG Errores habituales Estrógenos • La solicitud de pruebas tiroideas en pacientes con patología Tamoxifén aguda o crónica asociada. Heroína Metadona Disminución de TBG • La Andrógenos solicitud de T3 de forma habitual. Sólo en situaciones muy específicas confirma el diagnóstico, mientras que en la mayoría de los casos no aporta información adicional o es un factor de confusión. Esteroides anabolizantes Glucocorticoides Aumento del metabolismo de T4 y T3 Fenobarbital Rifampicina Fenitoína Carbamacepina Disminución de la conversión de T4 a T3 Propiltiuracilo Amiodarona Antagonistas beta adrenérgicos Glucocorticoides 4. Hay una serie de fármacos que interfieren in vivo en la concentración de las hormonas tiroideas (tabla I). 5. Los pacientes con otras enfermedades agudas o crónicas pueden presentar resultados anómalos de las pruebas de laboratorio tiroideas sin tener disfunción tiroidea; en estos casos las determinaciones de T4L y TSH son poco específicas para detectar disfunción tiroidea. Por ello se recomienda postergar las pruebas diagnósticas hasta la resolución de la enfermedad. Si no es posible, la determinación de TSH es la prueba más fiable en este tipo de pacientes. Bibliografía recomendada Demers LM, Spencer CA. Laboratory medicine practice guidelines: Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. National Academy of Clinical Biochemistr y (www.nacb.org), 2002. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med. 2000;160:1573-5. Tabb Moore W, Eastman RC. Laboratory evaluation of diseases of the thyroid. En: Diagnostic Endocrinology. 2nd edition, Tabb Moore W, Eastman RC, editors. Mosby; 1996. Wardle CA, Fraser WD, Squire CR. Pitfalls in the use of thyrotropin concentration as a first-line thyroid-function test. Lancet. 2001;357:1013-4. . JANO 7-13 OCTUBRE 2005. N.º 1.579 . www.doyma.es/jano 67