cr /e*d`XA - Ministerio del Deporte

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ISINISTñR¡O DEL üEPORTE
JUEGüS NSPSRTIVO$ NACIONATH$
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AUYCIR¡U&CIÓN:
SOHTROT ANTIDOPAJÉ A üEPORTISTAS MFNORES $N EFAÜ ñN LCI$
J{"JHGOS SEPOR?IVO$ Í{ATICINALES FREJUVf;f\}ILFS ?CI.I6
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Q^ r. ^^,r(r,,r,,',.'en nricatictad de representante !*gat {padres,
tutore*) del d*portista lu¡)á/ ! t' lJ, tta.¿y C/. i,- L., portador de la sédula de
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identidad o ntin'rero de pasaport* *llio'L7 6'1 7
de la disclplina daport*va
ItA J a"¿tr
qlrs part¡cipará *n los Juegos Deportivos Nacianales FreJuveniles,
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durante lo* días
del
mes
fu-.,
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del año
2CI16,
autorizc sl l$édico
Sficialde Control Galificado del Ministerio del Deporte para elue tome las muestras para
el co*troN antidopaj* y *eepta las normas de la Ageneia lnternacisnal Antidopaje
{wAsA}.
Fect¡a: En l* cir,ldad de
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Nombres Cornpletos Representant":
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