la paralisis laringea

LA PARALISIS LARINGEA
Manuel Jiménez Peláez, DVM, MRCVS, Diplomate ECVS
Davies Veterinary Specialists, Higham Gobion, Hertfordshire, UK
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La parálisis laríngea es una afección obstructiva de las vías respiratorias
superiores que se define como una incapacidad muscular para abducir los cartílagos
aritenoides durante la inspiración.
Etiología
Esta incapacidad para abducir los cartílagos aritenoides durante la
inspiración, puede ser debida a un déficit muscular, pero sobre todo es debida a una
afección del nervio que asegura su contracción. Esta parálisis puede ser unilateral o
bilateral (81 al 100% de los casos operados), congénita o adquirida.
o Parálisis laríngea congénita:
Esta forma es poco frecuente y aparece de manera general antes de la edad
de un año. Las razas comunes en la que esta afección ha sido descrita son: el
Bouvier de Flandes, el Husky Siberiano, el Rottweiler (en los Estados Unidos), el
Dálmata, el Leonberg y el Bull-terrier (en Europa).
o Parálisis laríngea adquirida:
Se trata de la forma más común de parálisis laríngea. Se da en perros adultos
(9-10 años de media) y es 3 veces más frecuente en los machos que en las
hembras. Suelen ser granzas grandes como el Labrador y el Golden Retriever, San
Bernardo y el Setter Irlandés.
La causa de esta forma adquirida no se establece siempre, en un gran
número de casos es idiopática. Sin embargo, ciertas afecciones son reconocidas
como causa que puede inducir una parálisis laríngea y deben ser investigadas:
Traumatismo laríngeo (mordedura, herida, cuerpo extraño, iatrogénico…).
Afección del nervio laríngeo recurrente por compresión (masa del mediastino,
absceso).
Miopatía o polineuropatía que afecte a los músculos o a la inervación de la
laringe.
La polineuropatía debe considerarse como una entidad fundamental en la
investigación diagnostica. La parálisis laríngea puede ser la única
manifestación de una polineuropatía. Esta polineuropatía puede tener 4
orígenes fundamentalmente: hipotiroidismo (extremamente raro),
paraneoplasico, degenerativo e/o “idiopático”.
Lo que antes se le llamaba parálisis laríngea idiopática se le llama
actualmente “GOLPP” (geriatric onset laryngeal paralysis polyneuropathy). En
español equivaldría al comienzo de una parálisis laríngea de origen
polineuropático en un animal geriátrico. Es una afección clínica común, que
afecta a perros geriátricos de raza grande (Labrador, golden…), en los cuales
la inervación laríngea (y esofágica) degeneran con el tiempo. Estos animales
se deterioran progresivamente mostrando síntomas de deterioración
neurológica generalizada, inicialmente más evidente en los miembros
posteriores.
Sintomatología:
Los síntomas que alertan al propietario y que motivan la consultación son
principalmente: ruidos respiratorios (estridor), intolerancia al esfuerzo, cambios más
o menos importantes de la voz cuando el perro ladra pudiendo llegar a la afonía, tos
que sobre todo se manifiesta en el momento de beber o comer, fatiga
generalizada,…
En los casos severos una insuficiencia respiratoria mayor, pudiendo llegar a la
cianosis y al síncope-colapso, puede ser observada.
Estos síntomas observados por el propietario, suelen ser los más importantes en el
momento de la consulta. Si los síntomas son discretos, un test de esfuerzo de unos
minutos puede realizarse para acentuar los signos respiratorios. Un examen
neurológico completo es indispensable para poder evaluar una miopatía o una
neuropatía (debilidad, paresia, disminución de los reflejos espinales, atrofia
muscular…). La sospecha clínica es fundamental en el diagnostico de esta afección.
Diagnostico:
Diagnostico clínico (síntomas respiratorios, síntomas neurológicos),
radiográfico (descartar afecciones torácicas: bronconeumonía, tumores, edema
pulmonar no cardiogénico), endoscópico (es fundamental) y el electrodiagnóstico.
También debe realizarse una analítica sanguínea (T4, TST, colesterol).
Tratamiento quirúrgico:
Considerando las dificultades respiratorias y el empeoramiento de su calidad
de vida, el tratamiento quirúrgico es inevitable para la mayoría de los pacientes.
Numerosas técnicas quirúrgicas han sido descritas en medicina veterinaria para
tratar la parálisis laríngea. Todas ellas tienen como objetivo agrandar la apertura
glótica y así facilitar el paso del aire. Sin embargo, esta abertura debe ser suficiente
pero no excesiva para limitar el riesgo de neumonía por aspiración. La lateralización
unilateral del cartílago aritenoides (suturas a baja tensión), es actualmente la técnica
de elección.
Ventrículo-cordectomía:
Esta técnica consiste en retirar las cuerdas vocales del animal, ya sea por vía
oral o a través de la laringe (abordaje externo ventral), y así agrandar la apertura
glótica. Para evitar un efecto de cicatrización excesiva, se recomienda no retirar el
primer cuarto ventral de las cuerdas vocales o sino realizar un abordaje por
laringotomía ventral. La apertura glótica que se obtiene no suele ser suficiente y esta
técnica tiene muchas e importantes complicaciones (edema laríngeo post-operatorio,
fibrosis cicatricial, etc.). Además, en la mayoría de los casos requiere una
traqueotomía temporal durante o después de la cirugía.
Laringectomía parcial:
Es la asociación de una aritenoidectomía parcial y de una ventrículocordectomía. Los abordajes son los dos mismos que por la técnica precedente. El
cirujano debe retirar la o las cuerdas vocales y al menos 2-3 mm del borde medial
del cartílago aritenoides, pero preservando el proceso cuneiforme. Esta técnica
también presenta muchas complicaciones, en torno al 50% de los casos (sangrado,
edema, bronconeumonías por aspiración, necesidad de traqueotomía frecuente).
Fisura laríngea:
Esta técnica, actualmente completamente abandonada, tiene como objetivo
aumentar el diámetro del cartílago tiroides, realizando una plastia en escalera o
“torre de castillo” centralmente en él. Los sangrados per- y post-operatorios, así
como la realización de una traqueotomía, son complicaciones sistemáticas.
Lateralización del cartílago aritenoides o “Tie-back”:
Se trata de la técnica de preferencia según los estudios realizados. El objetivo
es, agrandar la apertura glótica retractando quirúrgicamente el cartílago aritenoides y
restablecer su abducción permanente, y así crear una apertura glótica permanente,
la más fisiológica posible. Esta cirugía puede realizarse de uno o ambos lados. De
manera general, suele realizarse unilateralmente (el izquierdo, mas fácil para el
cirujano diestro), para limitar en riesgo de una apertura demasiado grande y un
mayor riesgo de neumonía por aspiración. Después de haber disecado el cartílago
aritenoides de sus ataduras, este mismo se retracta caudalmente con suturas o
prótesis ancladas ya sea:
o A la porción caudo-dorsal del cartílago tiroides (Laringoplastia o “Tie
back” tiro-aritenoidea).
o A la parte dorso-caudal del cartílago cricoides (Laringoplastia o “Tie
back” crico-aritenoidea). Esta segunda es más fisiológica.
En ambos casos, se realizan 2 suturas simples sin mucha tensión (mejores
propiedades biomecánicas) que deben atravesar de la manera lo menos traumática
posible, de un lado el proceso muscular del aritenoides (en porción ventral de la
superficie articular o crista arcuata) y del otro, el cartílago tiroides o el cricoides,
según la técnica elegida.
La sutura utilizada no debe ser absorbible (monofilamento o trenzada), tener
un grosor decimal 2 (3-0 USP) o 3 (2-0 USP) en función de la talla del animal, y de
preferencia con una aguja en punta diamante o “tapercut”.
Una vez las suturas han sido cerradas, es imperativo que una tercera persona
realice un control visual bucal de la apertura obtenida. Una apertura insuficiente
necesita que las suturas sean cerradas de nuevo. Una apertura excesiva potencia el
riesgo de una neumonía por aspiración, la sutura debe ser aflojada.
Cuando se comparan estas técnicas, la laringoplastia unilateral y la laringectomía
parcial ofrecen un resultado clínico superior a la laringoplastia bilateral. Los
porcentajes de complicación son respectivamente del 28, 40 y del 89%. En cuanto a
mortalidad post-operatoria, es mucho más alta en la laringoplastia bilateral (67%) en
comparación a los perros operados con la técnica de laringoplastia unilateral (14%).
Igualmente, los perros tratados con una laringectomía parcial, tienen más alta
probabilidad de morir de complicaciones post-operatorias, que los operados con la
laringoplastia unilateral.
La técnica de elección según los diferentes estudios publicados y nuestra
experiencia personal sigue siendo la lateralización unilateral crico-aritenoidea ya que
está asociada al menor porcentaje de complicaciones y permite situar la sutura en el
eje fisiológico del músculo crico-aritenoideo dorsal.
Cuidados postoperatorios:
La prioridad en el periodo post-operatorio inmediato es la oxigenación del
paciente y vigilar la posibilidad de un edema laríngeo. Un tubo de oxigeno nasal o
naso-traqueal durante 12-24 horas es aconsejable. Iniciar una terapia de corticoides
(dexametasona 0,2 mg/kg por ejemplo) para limitar el riesgo de edema e inflamación
de la laringe. A partir de las primeras 24 horas, se le pone a disposición agua en
pequeñas cantidades y se vigila si el animal traga correctamente y no tose cuando
bebe. Si el agua es bien tolerada, se puede empezar la alimentación, también en
pequeñas cantidades, manteniendo la misma vigilancia sobre la tos y los signos
respiratorios. Realizar radiografías de tórax, para vigilar la neumonía por aspiración,
si se dan crisis de tos, e instaurar una antibioterapia de amplio espectro. Un reposo
de varias semanas es recomendado y necesario, aunque la mejora de la
insuficiencia respiratoria es en general inmediata.
Seguimiento y complicaciones:
Especialmente en la cirugía de la parálisis laríngea, es muy importante tener
en cuenta las complicaciones post-operatorias, ya que se dan el 34,3% de los casos,
y el 66% de ellas se observan en las primeras 2 semanas. Las complicaciones
encontradas son: seroma (10% de los casos) o infección local, ruptura de la sutura o
fractura del cartílago aritenoides (4%), edema laríngeo, persistencia de tos que se
agrava al beber o comer (28%), persistencia de ruido (estridor) al respirar o/y
intolerancia al esfuerzo (23%), neumonía por aspiración (18-23,6% si laringoplastia
unilateral y 42% si bilateral; es la complicación más seria y preocupante, el riesgo es
mayor durante los primeros días pero estará presente toda su vida), y la muerte del
animal (2,9% en las primeras 24 horas).
Pronóstico:
Aun teniendo un porcentaje elevado de complicaciones, el pronóstico a corto
y medio plazo es favorable después del tratamiento quirúrgico. Según los estudios,
cerca del 90% de los propietarios nota una mejoría clínica y de la calidad de vida de
su perro. Los factores determinados que predisponen a las complicaciones o a la
muerte son: la edad avanzada del paciente, la realización de una traqueotomía y la
presencia concomitante de una o varias de las anomalía siguientes: respiratoria, del
esófago (mega esófago), neoplásica, una enfermedad del sistema nervioso
subyacente (3 veces más probable que muera por una causa ligada a su parálisis
laríngea). La parálisis laríngea es una entidad multifactorial.
Referencias y lectura recomendada:
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