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DIAGNÓSTICO DEL DOLOR- FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR. ALGESIMETRÍA
José Ignacio Redondo García
Dpto. Medicina y Cirugía Animal
Facultad de Veterinaria
Universidad CEU Cardenal Herrera
[email protected]
¿Qué es el dolor? La asociación mundial que lo estudia (la International Association for the Study
of Pain –IASP-) lo define como una sensación desagradable y una experiencia emocional asociada con un daño actual o potencial del tejido. La ciencia que lo investiga es la Algiología.
El dolor existe en los animales. Provoca sufrimiento en un grado similar al humano y por ello debemos tratarlo. Los veterinarios debemos conocerlo para poder llevar a cabo nuestra práctica clínica eficazmente. Necesitamos saber cuándo se presenta, cuánto durará, qué alternativas tenemos para su tratamiento y cómo puede responder a la terapia. También debemos valorar las ventajas y desventajas de las distintas técnicas de control del dolor y cómo optimizar su uso en las
distintas situaciones clínicas. Si queremos tratarlo y monitorizar la eficacia de nuestra terapia, primero debemos reconocer su presencia y ser capaces de valorar su intensidad. Además, necesitamos tener información de los mecanismos básicos involucrados en su percepción y un conocimiento sobre su diagnóstico preciso y su tratamiento.
Nuestro conocimiento del dolor animal, su evaluación y alivio son todavía muy limitados. Durante
muchos años los veterinarios carecíamos de información sobre los analgésicos y su uso en los
animales; lógicamente, nuestro intento de valorar el dolor también era muy rudimentario. En los
últimos años ha habido un incremento en la información, aunque todavía no se ha llevado por
completo a la práctica. Tenemos acceso a muchos fármacos analgésicos, pero su uso en veterinaria está todavía muy lejos del de medicina humana. Esto se debe en gran parte a la falta de conocimiento sobre la percepción del dolor en los animales.
Hoy en día, sabemos que los animales padecen dolor, pero aún así, inexplicablemente hay muchas ocasiones en las que no se pone tratamiento. Por ejemplo, sólo el 50% de las perras y gatas
reciben analgésicos después de una ovariohisterectomía y sólo el 23% de los pequeños mamíferos después de una cirugía mayor en EEUU. En España se hizo una encuesta (publicada en
2003) sobre las actitudes de los veterinarios ante el dolor perioperatorio. La mayoría de los veterinarios encuestados indicaron que emplean analgésicos para el control del dolor perioperatorio,
aunque increíblemente, un 7% señaló que no los emplea nunca. Se observó un aumento de la valoración de la intensidad de dolor frente a un mismo tipo de cirugía entre los veterinarios más jóvenes, aunque ello no implicó que emplearan en mayor medida los analgésicos más potentes
(opioides agonistas puros). Asimismo se comprobó que el tratamiento analgésico frente a un mismo tipo de cirugía difiere entre perros y gatos, siendo inferior en esta última especie.
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
El sistema nervioso es el receptor principal de la información nociceptiva. La respuesta al dolor
induce reflejos segmentales y suprasegmentales que producen vasoconstricción, aumento del tono simpático, de la resistencia vascular sistémica, del gasto cardíaco y de la frecuencia cardíaca
con el consiguiente aumento del trabajo miocárdico, del ritmo metabólico y del consumo de oxígeno. Por otra parte disminuye el tono gastrointestinal y urinario y aumenta el tono del músculo esquelético.
El sistema endocrino responde con el incremento de los niveles de cortisol, hormona antidiurética,
hormona del crecimiento, catecolaminas, renina, angiotensina, aldosterona, glucagón e interleuquina 1, así como con la disminución de los niveles de insulina y testosterona. Metabólicamente,
se produce un estado catabólico caracterizado por hiperglucemia, aumento del catabolismo pro-
1
teico, lipólisis, retención renal del agua y sodio y disminución de la excreción de potasio y del filtrado glomerular.
La estimulación nociceptiva en el diencéfalo y en la corteza cerebral produce una sensación de
ansiedad y miedo, que junto a las reacciones anteriormente descritas contribuyen al aumento de
la viscosidad de la sangre, tiempo de coagulación, fibrinolisis y agregación plaquetaria.
Estos efectos constituyen la respuesta al estrés cuya magnitud y duración transcurre paralelamente al grado de lesión y pueden persistir varios días. En muchos pacientes con dolor intenso postraumático o posquirúrgico las respuestas endocrinas son suficientes para iniciar y mantener un
estado de shock. En consecuencia, el dolor es un problema serio y frecuente. Los veterinarios debemos saber reconocerlo y valorarlo para poder instaurar un tratamiento rápido y eficaz.
Tabla 1. Signos de dolor en el perro.
- Neurológicos: temblores, convulsiones, parálisis, pupilas dilatadas, hiperestesia, reflejos deprimidos,
entumecimiento.
-
Cardiovasculares: Arritmias cardíacas, cambios en la frecuencia cardíaca, presión arterial y gasto
cardíaco.
-
Respiratorios: cambios en la frecuencia respiratoria, volumen minuto, saturación de oxígeno, pH y
gasometría arterial.
-
Músculo-esqueléticos: Cojera, flacidez muscular y resistencia al movimiento.
-
Urinarios: retención urinaria, disminución del volumen y cambios en la densidad.
Digestivos: ganancia o pérdida de peso, sangrado y heces alteradas en consistencia, color o cantidad.
Endocrinos: hiperactividad, adelgazamiento y depresión.
ALGESIMETRÍA
De una forma simplista podemos definir la algesimetría como la “medición del dolor”. Según el
diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, medir es “comparar una cantidad con su
respectiva unidad, con el fin de averiguar cuántas veces la segunda está contenida en la primera”.
Una definición más precisa indica que medir “es el proceso de asignar números a las propiedades
específicas de acontecimientos, procesos, objetos o personas”. La búsqueda de métodos que
permitan determinar con mayor exactitud el grado de dolor experimentado por los pacientes constituye uno de los objetivos prioritarios de la algiología.
Debemos valorar y cuantificar el dolor para poder instaurar el tratamiento analgésico más adecuado y poder comparar de forma fiable la eficacia de las distintas terapias. Su manejo efectivo sólo
puede realizarse cuando sus signos pueden evaluarse rigurosa y correctamente. El dolor, como
toda experiencia emocional, es subjetivo; sólo el propio paciente conoce su dolor y cuánto le duele. Es una sensación única e individual, cuya percepción podemos describir los humanos de forma
verbal. Esto hace particularmente difícil la evaluación del dolor en los animales, ya que no podemos comunicarnos verbalmente con ellos. Por ello, la medición del dolor es una de las tareas más
difíciles con las que se enfrentan tanto el veterinario clínico como el investigador.
Comparado con el dolor crónico, el dolor agudo es más fácil de medir. Al tratarse de un acontecimiento limitado en el tiempo, unidimensional y corto, es más fácilmente reproducible y no resulta
significativamente alterado por otras variables. El dolor experimental se asemeja más al fenómeno
doloroso agudo. Por el contrario, el dolor crónico, debido a los numerosos factores subjetivos que
lo afectan, constituye un fenómeno más difícil de evaluar.
Diagnóstico del dolor clínico pre y postoperatorio
En humana existen numerosos métodos para la evaluación del dolor en la clínica diaria. En los
animales se han adaptado alguno de estos sistemas.
Los humanos adultos tienen la capacidad de comunicarse verbalmente, por lo que pueden completar los estudios de escalas de dolor y dosificación de fármacos, empleando la técnica de anal-
2
gesia controlada por el paciente. Esto permite una estimación razonablemente fiable del grado de
dolor y de la eficacia de su tratamiento. En los niños, la comunicación verbal no es posible, de
forma que actualmente se están realizado numerosos estudios en ellos. Los métodos empleados
en niños pueden ser la base de los sistemas usados en animales.
La forma en que vamos a medir el dolor depende de los instrumentos disponibles, el tipo de dolor
(agudo o crónico), el objetivo de la medición (clínico o experimental) y el paciente. La mayoría de
los métodos se basan en la observación del paciente o en el interrogatorio de su propietario. Un
test válido debe ser sencillo, sensible y fiable. Los métodos de evaluación del dolor más empleados son las escalas de dolor numéricas, descriptivas, analógicas visuales o multifactoriales.
La escala analógica visual (visual analogical scale, en inglés –VAS-) consiste en una línea recta
de 100 mm, donde un extremo es la “inexistencia de dolor”, y el otro extremo representa el “peor
dolor imaginable”. El clínico (o el propietario) realiza una evaluación del paciente y marca sobre la
línea el lugar donde cree que se encuentra el dolor del animal. La distancia de la marca al punto
de “no dolor” en milímetros es el dolor que tiene el animal.
Figura 1. Escala analógica visual
No hay dolor
dolor máximo
La escala numérica (numeric rating scale –NRS-) es similar, pero el clínico (o el paciente) indica
directamente un número dentro de una escala marcada. Normalmente se emplea una escala de 0
a 10.
La escala descriptiva simple (single descriptive scale –SDS-) consiste en describir cuatro o cinco niveles de dolor, por ejemplo no hay dolor, dolor leve, dolor moderado y dolor severo. A cada
expresión se le asigna un valor, que será el grado de dolor del animal. Podemos ver dos ejemplos
en las tablas 3 y 4.
La escala multifactorial (multifactorial pain scale –MFPS-) normalmente es una mezcla de la escala numérica y la escala descriptiva simple, que evalúa aspectos del comportamiento que están
relacionados con el dolor. Se han desarrollado muchas. En humana se describió la primera en
1975, el McGill Pain Questionaire (MPQ). Una de las más utilizadas en veterinaria es la escala de
Melbourne (tabla 2). Holton et al. (2001) desarrollaron una escala para la evaluación del dolor
agudo en el perro; es una encuesta hecha por un observador mientras se examina al animal que
incluye observación directa del animal, interrelación perro/examinador y la respuesta del animal a
determinados movimientos. En las figuras 2 y 3 mostramos la ficha de analgesia empleada en
nuestra Universidad y la guía de valoración de cada parámetro estudiado.
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Tabla 2. Escala del dolor de la Universidad de Melbourne.
Categoría
Descriptor
Ptos
Variables fisiológicas
A
Datos fisiológicos en los rangos de referen- 0
cia
B
C*
D*
Pupilas dilatadas
Aumento FC respecto a la basal
>20 %
>50 %
>100 %
Aumento FR respecto a la basal
>20 %
>50 %
>100 %
Temperatura rectal aumentada
Salivación
2
Decúbito lateral
Decúbito esternal
De pie o sentado con la cabeza alta
De pie o sentado con la cabeza baja
Moviéndose
Posturas anormales
0
1
1
2
1
2
No vocaliza
Vocaliza cuando se le toca
Vocalizaciones intermitentes
0
2
2
1
2
3
1
2
3
1
2
E
F
Respuesta a
la
palpación*
Sin cambios en el comportamiento
0
Alerta/reacción cuando se toca
2
Alerta/reacción antes de tocar
3
Actividad*
Durante el descanso
Duerme
0
Semiconsciente
0
Despierto
1
Come
0
Está intranquilo
2
Se revuelca, reacciona violentamente
3
Estado mental*
Sumiso
0
Cariñoso
1
Cauto
2
Agresivo
3
Postura
A
Guarda o protege el área afectada (incluye 2
posición fetal)
B*
Vocalización
4
Vocalización continua
TOTAL
3
/27
/27
/27
/27
* En las variables marcadas con un asterisco (*), escoger sólo una.
5
Figura 2. Hoja de analgesia de la UCH-CEU.
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Figura 3. Claves de la hoja de analgesia de la UCH-CEU.
PATRÓN RESPIRATORIO (PR)
0. Normal.
1. Respiración ligeramente abdominal
2. Respiración marcadamente abdominal
PESO CORPORAL (PESO)
1.
El peso se mantiene o aumenta. El consumo de agua y alimentos es normal.
2.
Dudoso. La tasa de crecimiento no se mantiene o hay una pérdida de peso menor del 5%.
3.
El consumo de alimentos está diminuido; el consumo de agua puede ser normal. El animal come si se
le fuerza. Pérdida de peso del 10-20%.
4.
El animal no come ni bebe. Pérdida de peso mayor del 20%.
APARIENCIA (APA)
1.
Normal. Pelaje normal y brillante, sin enredos; ojos claros y brillantes.
2.
Aparente ausencia de acicalado, pero no hay otros cambios.
3.
Pelo de mal aspecto. Los ojos y la nariz pueden presentar descargas.
4.
Pelo en muy mal estado. Los orificios externos están muy sucios. Posturas anormales, como animal
encogido, ojos pálidos y pupilas con midriasis.
SIGNOS CLÍNICOS (SC)
1.
Temperatura corporal. Frecuencia cardiaca y respiratoria dentro de los límites normales (excluir frecuencias elevadas por el estrés de la manipulación). Extremidades calientes y mucosas no pigmentadas normales.
2.
Pequeños cambios significativos.
3.
Temperatura corporal alterada en 1 ó 2 ºC. Frecuencias cardiaca y respiratoria aumentadas hasta un
30% sobre los valores esperados.
4.
Temperatura corporal alterada en más de 2ºC. Frecuencias cardiaca y respiratoria aumentadas en más
de un 50% o están marcadamente reducidas o hay jadeo.
COMPORTAMIENTO NO PROVOCADO (CNP)
1.
Apático o indiferente.
2.
Amistoso.
3.
Nervioso, comportamiento de sumisión.
4.
Muy nervioso, intenta escapar.
5.
Agresivo.
RESPUESTAS A ESTÍMULOS EXTERNOS (REE). Sujeción, manipulación, cura de la herida, inyección, etc.
1.
Respuesta normal en las condiciones esperadas o no hay respuesta. P. ej.: inquieto, olisquea o intenta
escapar si está asustado.
2.
Respuesta mínima. No pone objeciones.
3.
Se resiste y vocaliza ligeramente.
4.
El animal reacciona violentamente frente al estímulo, intentando morder y aúlla, o está precomatoso.
VOCALIZACIÓN (VOC)
1.
No vocaliza.
2.
Vocaliza, pero el animal responde a voces de calma o cuando se le acaricia.
3.
Vocaliza; el animal no se calla de ninguna manera.
MOVIMIENTOS (MOV)
1.
Ninguno.
2.
Cambios de posición frecuentes
3.
El animal se revuelve.
AGITACIÓN (AGI)
1.
Durmiendo o despierto y en calma.
2.
Agitación moderada.
3.
Agitación severa.
ESCALA ANALÓGICA VISUAL (EAV)
Consiste en señalar en una línea el punto de dolor, si tenemos en cuenta que en un extremo está la ausencia completa
de dolor y en el otro el dolor mayor imaginable. Se mide de 0-10.
Todas estas técnicas se basan en las variaciones del comportamiento del paciente, por lo que su
interpretación es muy subjetiva. Se ha estudiado la utilidad de estas escalas tanto en niños como
en animales. La SDS es menos sensible que la VAS o NRS. Entre VAS y NRS existe una buena
relación, aunque cuando se estudia la cojera en ovejas la VAS es más sensible. Encontramos hallazgos similares en la evaluación del dolor postoperatorio en perros. Al comparar la variabilidad
entre observadores usando estas escalas, se demostró la concordancia entre observadores cuando utilizaban la SDS para la evaluación del dolor postoperatorio en perros y que las diferencias
que aparecían entre observadores empleando VAS o NRS en la evaluación de cojeras de las ovejas no fue significativa. Aún así, se ha sugerido que la NRS puede ser la escala más certera para
7
evaluar el dolor clínico, siempre que una persona entendida sea responsable del manejo del dolor
del paciente durante el periodo postoperatorio. En la actualidad la investigación en veterinaria se
está centrando en el desarrollo de escalas multifactoriales, identificando qué variables nos permiten diagnosticar de forma sencilla y certera el grado de dolor.
Dificultad en la evaluación del dolor clínico
Muchos métodos que evalúan el dolor clínico emplean la observación del comportamiento. Sin
embargo, en éste influyen muchos factores diferentes (ambientales, inter e intraespecíficos), lo
que dificulta la interpretación del grado de dolor que padecen los animales.
A. Variaciones ambientales
Los animales sometidos a un tratamiento o un diagnóstico de una patología, normalmente se encuentran en un ambiente extraño. Dependiendo de la especie, el paciente puede alterar su comportamiento normal en mayor o menor medida y enmascarar los signos del dolor. El animal dolorido generalmente está nervioso, excitado y receloso cuando acude a nuestra consulta o está ingresado en nuestro hospital.
Los animales que normalmente se encuentran en manadas, particularmente los herbívoros, pueden estresarse por el aislamiento del rebaño y no mostrar los signos del dolor. Los animales de
compañía también se ven afectados por la permanencia en ambientes extraños, olores desconocidos y la presencia de otros animales en su territorio. Los perros en particular pueden intentar
proteger a su dueño mediante un comportamiento anormal, de forma que la presencia o ausencia
de éste en la consulta puede alterar de forma importante las respuestas al dolor del paciente. La
presencia simultánea de animales de otras especies también puede modificar las respuestas, por
ejemplo los gatos, conejos, ovejas, etc. pueden cambiar su comportamiento en presencia de un
depredador (p. ej., un perro), minimizando los signos de dolor que presentan.
B. Diferencias interespecíficas
La interpretación del dolor en las diferentes especies depende de la comprensión y del conocimiento de su comportamiento. Por ejemplo, los caballos son más sensibles que otras especies o
expresan más fuerte su dolor; comparemos un caballo con cólico con un gato tras un accidente de
tráfico. Así, las variaciones del comportamiento son difícilmente extrapolables de una especie a
otra. Más adelante describiremos los signos de dolor en el perro y en el gato.
C. Diferencias intraespecíficas
Incluso dentro de una misma especie, los animales pueden presentar respuestas muy variadas
frente a un mismo estímulo doloroso. Es notable la diferencia que existe entre diferentes razas de
perros. Hay razas muy resistentes al dolor y otras muy sensibles. Pero, ¿cuáles sienten más dolor? Es difícil de decir, ya que incluso dentro de una misma raza la respuesta individual puede ser
muy diferente. Así, es muy importante saber cuál es el comportamiento normal del animal antes
de la aparición del dolor, y muchas veces la única fuente de información que tenemos es el propietario. El carácter y temperamento del animal puede influir también en su respuesta, de forma que
los animales dominantes suelen responder con comportamientos agresivos, mientras que los animales más sumisos tienen una respuesta más asustadiza o incluso sólo vocal.
D. Variabilidad entre observadores
Todos los métodos descritos en el diagnóstico del dolor se basan en una evaluación subjetiva del
comportamiento del paciente, lo que implica que existe una variabilidad significativa entre observadores. Una de las razones es la subjetividad de la interpretación de la descripción de un comportamiento que categoriza determinado grado de dolor. Por ello, los descriptores deben definir
claramente y con precisión ese comportamiento.
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Signos de dolor en el perro
Se está empezando a investigar mucho en el diagnóstico del dolor en el perro. A modo de ejemplo, presentamos una escala descriptiva simple en la que se enumeran 10 grados de dolor y los
signos clínicos que podemos observar en cada grado.
Tabla 3. Signos de dolor en el perro.
1.
No hay dolor. El paciente corre, juega, come, salta con energía. Se sienta y camina normalmente.
Duerme fácilmente y sueña. Normal y afectivo con el cuidador o el dueño. Se acicala. El apetito es
normal. Puede mostrar recelo o ansiedad.
2.
Probablemente no hay dolor. El paciente parece normal pero no está tan claro como se cita arriba. La
frecuencia cardiaca es normal o está ligeramente aumentada por la excitación.
3.
Ligero malestar. El paciente todavía come y duerme, pero no sueña. Puede cojear ligeramente o resistirse a la palpación de la herida quirúrgica, pero no debe haber otros signos de malestar. No hay
depresión. Puede haber un ligero aumento en la frecuencia respiratoria; la frecuencia cardiaca puede
estar o no aumentada.
4.
Dolor ligero o malestar. El paciente cojea claramente, o se protege la incisión y parece un poco deprimido. No puede estar cómodo. Parece interesarse por la comida y todavía come algo, pero sólo
picotea. Este grado es la transición entre los dos anteriores y el siguiente, por lo que puede interpretarse como que el animal está pasando de un estado confortable a otro peor debido a que la analgesia está fallando. La frecuencia respiratoria está aumentada y puede ser ligeramente superficial. La
frecuencia cardiaca puede ser normal o aumentada o estar reducida si se empleó previamente un
opioide.
5.
Dolor de ligero a moderado. El paciente se resiste a que se le toque la incisión o el lugar de la lesión.
El paciente puede sentarse o echarse en posiciones anormales y no está acurrucado o relajado. Hay
o no interés por la comida. Muchos empiezan a comer y paran después de uno o dos bocados. La
frecuencia respiratoria puede estar aumentada o ser superficial. Puede gemir ocasionalmente, tardar
en levantarse y mantener el rabo caído. Puede no haber apoyo o alivio del apoyo de la extremidad
lesionada. Hay algo de depresión.
6.
Dolor moderado. Hay un aumento progresivo en el malestar en relación con los grados anteriores. El
paciente rechaza moverse, está deprimido, inapetente y puede morder o intentar morder si hay nos
acercamos al área dolorosa. El paciente puede vocalizar si intentamos moverlo o nos acercamos. El
abdomen está en tabla si la lesión se encontraba ahí, o es incapaz de mantenerse de pie sobre las
extremidades anteriores. Las frecuencias cardiaca y respiratoria están aumentadas. El paciente no le
presta atención a la comida, se echa, pero no duerme, o puede quedarse de pie en posición de rezar
si el dolor es abdominal.
7.
Dolor moderado aumentado. Igual que el anterior, pero el paciente puede vocalizar o gemir frecuentemente, sin que haya provocación o intentos de moverse. La frecuencia cardiaca estará aumentada,
o estará dentro de los niveles normales si se administró un opioide antes.
8.
Dolor de moderado a severo. El paciente está muy deprimido y no se da cuenta de que estamos cerca. El animal orina o defeca (si tiene diarrea) sin moverse y gritará al mínimo movimiento y gemirá
continuamente o espontáneamente. No vocaliza ocasionalmente. Las frecuencias cardiaca y respiratoria está aumentadas. Hay hipertensión. Las pupilas están dilatadas
9.
Dolor severo. Los mismos signos clínicos que la clase 7. Las vocalizaciones son exageradas. El animal aúlla de dolor y no se da cuenta de nuestra presencia. El paciente puede golpearse contra la
jaula intermitentemente. Si hay dolor traumático o neurológico, el paciente gritará cuando nos acercamos. Hay taquicardia y taquipnea, aunque se hayan empleado opioides previamente.
10. Dolor de severo a extremo. Igual que arriba, pero el paciente tiene hiperestesia. El paciente tiembla
involuntariamente cuando tocamos cualquier parte del cuerpo cercana a la herida. Puede no ser posible controlar el dolor.
11. Dolor extremo. Igual que en el anterior, pero el paciente emite gritos o está casi comatoso. Hay hiperalgesia e hiperestesia. Todo el cuerpo tiembla y el dolor aparece cuando tocamos en cualquier parte
del paciente. Dosis muy elevadas de opioides no alivian el dolor.
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Signos de dolor en el gato
El gato es el gran olvidado de la anestesiología veterinaria. Su papel secundario en el pasado como animal de compañía, unido a los problemas que ocasiona su manejo, han hecho que los estudios en esta especie sean mucho más escasos que en el perro.
Encontramos, no obstante, hay trabajos en los que se describen escalas descriptivas en las que
se anotan los signos de dolor en el gato.
Tabla 4. Signos de dolor en el gato.
1. No hay signos de dolor. El gato está relajado y se muestra amigable. No se
resiente cuando se palpa la herida quirúrgica. Está alerta y juega.
2.
Signos de malestar. Apenas hay diferencias con la normalidad. Puede haber
posturas ligeramente anormales. Se mira cuando palpamos la herida, pero
no se resiente. Observa el medio que lo rodea pero su atención está disminuida. Puede estar sentado o echarse.
3.
Signos de dolor ligero. Puede estar intranquilo o echado. Se lame la incisión
a menudo. Se gira y se intenta ir cuando se le palpa la incisión.
4.
Signos de dolor moderado. Está echado e incómodo. Rechaza moverse.
Intenta escapar cuando cree que queremos tocarlo. Puede morder, está
claramente a la defensiva. Aúlla o bufa. Interés por el medio limitado.
5.
Signos de dolor severo. Tenso, se revuelca de dolor. Puede no moverse nada; puede estar rígido, puede rechazar quedarse de pie o andar; puede automutilarse; aúlla o bufa espontáneamente. Respiración superficial. Puede
morder.
Evaluación del dolor intraoperatorio
El reconocimiento del dolor en un animal anestesiado es difícil. Lógicamente, los métodos descritos arriba que se basan en la observación del comportamiento del paciente son improcedentes.
Un error frecuente consiste en confundir hipnosis y analgesia, conceptos que están relacionados
pero que no son sinónimos. Aunque el grado de hipnosis sea adecuado, el paciente puede que
responda ante un estímulo doloroso si el grado de analgesia es insuficiente.
Los hipnóticos y los sedantes empleados en la clínica son poco o nada analgésicos. Si monitorizamos las frecuencias cardíaca y respiratoria y la presión arterial de un paciente anestesiado sin
cobertura analgésica y provocamos un estímulo doloroso supramáximo (por ejemplo, el pinzamiento con los dedos del pliegue interdigital de una de las extremidades durante un minuto), podemos observar cómo las frecuencias y la presión aumentan notablemente, aunque el paciente no
se mueve ni notemos que está padeciendo dolor por inspección. Sin embargo, si en la técnica
anestésica incluye un protocolo analgésico correcto, observaremos que ese estímulo doloroso no
modifica esos parámetros. Se puede incluso disminuir las necesidades de anestésicos, con la
consiguiente reducción de los efectos que este fármaco tiene sobre los sistemas cardiovascular y
respiratorio.
En definitiva, si empleamos un protocolo analgésico correcto dentro de una técnica anestésica
conseguiremos reducir la cantidad de reservas funcionales que utiliza el animal para superar el
estrés anestésico y con ello aumentar el margen de seguridad. Al administrar un analgésico potente, las dosis del anestésico de base disminuyen y son necesarias sólo para mantener la hipnosis,
con lo que reduciremos las alteraciones de los sistemas cardiovascular y respiratorio. Además,
una buena analgesia intraoperatoria es la clave de conseguir una buena analgesia postoperatoria.
Para la monitorización del dolor intraoperatorio se ha utilizado la subida de la presión arterial y/o
de la frecuencia cardiaca como signos de dolor. Durante el mantenimiento, y en si el grado de hipnosis es correcto, una subida de un 10% de los valores de presión arterial o de frecuencia cardiaca respecto al valor tomado 5 minutos antes indican el empleo de narcóticos agonistas puros intraoperatorios de acción ultracorta, como el fentanilo.
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