Inestabilidades carpianas. Diagnóstico y tratamiento

1()" JORNADAS -17-18, 1996
Inestabilidades carpianas. Diagnóstico y tratamiento
DR. M. GARCIA-ELIAS
lnstitu{Kaplan, Barcelona
Hospital General de Cataluña, Sant Cugat, Barcelona
Clasificación de las Inestabilidades carpianas
Existen dos tipos principales de inestabilidad: las inestabilidades disociativas y las
nodisociativas. Las inestabilidades carpianas disociativas, conocidas por el acrónimo
de CID ("Carpallnstability Dissocrative"), incluyen todos aquellos casos en los que el.
colapso carpiano es debido a una disrupción, ósea o ligamentosa, entre huesos de una
misma hilera. Segun cual sea la hilera afectada, las CID pueden ser proximales o distales.
Las inestabilidades carpiánas no-disociativas, o C.I.N.D. ("Carpallnstabillty Non
Dissociative"), son aquellas en las que no existe disrupción entre los huesos de una
misma hilera. En ellas es la relación entre las hileras la que está afectada. Según cual
sea la articulación inestable hablamos de CIND radiocarpiana, mediocarpiana o combinada radiocarpiana/mediocarpiana.
Etiopatogenia
En la génesis de toda inestabilidad carpiana podemos encontrar factores predisponentes (laxitud o deformidad congénita de la muñeca, sobrecarga funcional profesio-
nal o deportiva, etc.), factores desencadenantes (rotura traumática o inflamatoria de
algún grupo ligamentoso, fractura ósea, epifisiolisis, etc.) y factores agravantes (distensión secundaria de otros grupos ligamentosos, degeneración articular, necrosis
ósea, etc). Dichos factores producirán un tipo u otro de inestabilidad segun cuales
sean las estructuras estabilizadoras que se hayan vulnerado.
Inestabilidades disociativas (C.I.D.)
Las causas más frecuentes de este tipo de inestabilidad son las pseudoartrosis de
escafoides, las disociaciones escafolunares y las disociaciones lunopiramidales.
1. Inestabilidad secundaria a pseudoartrosis de escafoides Siendo el escafoides
una de los principales elementos estabilizadores de la muñeca, no es de extrañar que
sus alteraciones (fracturas, pseudoartrosis, etc.) sean una de las causas más frecuentes de inestabilidad carpiana. En ellas, el fragmento distal del escafoides experimenta
una tendencia a colocarse en flexión respecto al eje longitudinal del carpo. El fragmento proximal no sigue esa tendencia, sino que es arrastrado por el semilunar y el
piramidal hacia una anormal extensión (DISI). Ello conduce a la típica angulación de
vértice dorsal del escafoides con la consiguiente alteración de la estabilidad global del
carpo.
2. Inestabilidad en la disociación escafo-lunar: La pérdida de relación entre el
escafoides y el semilunar, debida ala rotura de los ligamentos escafolunares, produce
un tipo de inestabilidad parecido al de las pseudoartrosis de escafoides, excepto que
en este caso es todo el escafoides el que sufre una anormal flexión palmar con
subluxación dorsal de su polo proximal. El semilunar, no siendo ya controlado lateralmente por el escafoides, sigue al piramidal hacia una anormal extensión (DISI), a la
vez que experimenta un característico desplazamiento en forma de supinación y traslación cubital. Dicho desplazamiento provoca una diástasis del espacio escafolunar
(Signo de Terry Thomas), con la consiguiente incongruencia articular radiocarpiana y
mediocarpiana.
J. Inestabilidad secundaria a la disociación !uno-piramidal: La distensión o rotura
de la membrana interósea piramidolunar y de los ligamentos dorsales insertados en
el piramidal (dorsal radio-piramidal y escafoides-piramidal) produce otro tipo de inestabilidad disociativa proximal. En este caso el semilunar se ve desprovisto de todo
control por parte del piramidal con lo que es arrastrado por el escafoides hacia una
anormal flexión (VISI). Por su parte, el piramidal, al no poseer un soporte rígido donde
apoyarse, migra proximalmente. Con ello la congruencia articular mediocarpiana, y
como consecuencia su función, queda muy alterada.
Inestabilidades No-disociativas (C.I.N.D.)
1.1nestabilidades radiocarpianas: Son las inestabilidades debidas al fracaso de los
ligamentos estabilizadores del cóndilo carpiano sobre la glenoide radial. Las causas
mas frecuentes son dos: 1 ) una anormal inclinación de la glenoides radial; y 2) una
insuficiencia de los ligamentos que evitan la subluxación carpiana.
Cuando la glenoides radial presenta una inclinación cubital aumentada o en direcciones no adecuadas, las fuerzas tangenciales a la superficie articular que actúan sobre el cóndilo carpiano pueden ser superiores alas que puedan resistir los ligamentos
encargados de neutralizarlas. En tal caso, dichos ligamentos tenderán á distenderse
progresivamente, llegando incluso a romperse, con lo que puede aparecer una grave
subluxación global de todo el macizo carpiano. Las causas más frecuentes que abocan a dicha situación son la deformidad congénita de Madelung, y las consolidaciones anómalas de fracturas del extremo distal del radio.
Si no existen anomalías en la inclinación de la glenoide radial, pero se lesionan los
ligamentos radiocarpianos encargados de mantener al cóndilo carpiano en posición
normal, éste se verá obligado a deslizarse en sentido cubito-palmar. Dicho desplazamiento conllevará una alteración de toda la cinemática articular de la muñeca con la
consiguiente inestabilidad. Este tipo de lesión es raramente traumática, y en cambio
X JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
El concepto de inestabilidad carpiana ha evolucionado notablemente en los últimos años.
Inicialmente se entendía que una muñeca era inestable cuando la alineación carpiana estaba
alterada. A partir de ello, se describieron cuatro tipos distintos de inestabilidad: 1) inestabilidad en extensión el segmento intercalado [Dorsallntercalated Segment lnstability (D.I.S.I.)],
cuando el semilunar, entendido como segmento intercalado, se coloca en una anormal extensión en relación al resto de la columna central del carpo (radio y hueso grande); 2) Inestabilidad en flexión del segmento intercalado [Volar lntercalated Segment lnstability (V. l. S./.)], cuando
en el plano sagital el semilunar se encuentra anormalmente flexionado, 3) Inestabilidad en
traslación cubital [Uinar translocation] cuando la hilera proximal se encuentra anormalmente
desplazada (rotada y/o trasladada) en sentido cubital en relación al radio y 4) inestabilidad en
traslación dorsal [Dorsal translocation], cuando el cóndilo carpiano, como consecuencia de
una fractura de radio, se encuentra anormalmente desplazada en sentido dorsal.
Si inestabilidad se define como una alteración de la posición y/o alineación de los huesos
carpianos, toda inestabilidad debería poder ser diagnosticada mediante radiografías simples de muñeca, y en cambio, esto no es siempre así. Efectivamente, existen casos en que la
alteración sólo aparece bajo determinadas condiciones de carga o en posiciones de la muñeca muy concretas. Son las denominadas inestabilidades dinámicas, en contraposición a
las inestabilidades permanentes o estáticas. Es decir, una muñeca inestable no siempre significa una muñeca mal alineada.
A la definición inicial de inestabilidad también se le ha criticado el hecho de señalar como
patológica toda alteración de la alineación carpiana cuando existen muñecas laxas con un
grado notable de desalineación, y sin embargo, desde el punto de vista funcional y clínico,
son muñecas totalmente normales. Dichas muñecas no deberían ser catalogadas como
patológicas, sino como variaciones de la normalidad.
A fin de solucionar este problema, una serie de autores han propuesto definir a las
inestabilida~ carpianas como aquellas situaciones en las cuales la muñeca es incapaz
de sostener cargas fisiológicas sin producir síntomas. Aún siendo ésta una definición más
correcta que la anterior, sigue pareciendo inadecuada por cuanto no considera inestable
todas aquellas muñecas con un colapso carpiano crónico, con cambios artrósicos notables, en que el paciente puede realizar fuerzas de prensión notables, e incluso levantar
pesos sin sufrir síntomas. Es decir, que el concepto de estabilidad debería incluir no solamente la posibilidad de aceptar cargas fisiológicas, sino también la de poder moverse alo
largo de toda su excursión articular.
Así pues, la definición que mejor traduce el pensamiento biomecánico actual es la siguiente: "Una muñeca es inestable, cuando es incapaz de mantener una relación normal
entre los elementos que la componen bajo cargas fisiológicas y en todo el arco normal de
movimiento". Bajo dicha definición, se consideran inestables tanto aquellas situaciones
que impiden una normal movilidad (alteración cinemática) como aquellas en que no
pueden transmitirse cargas .normalmente (alteración de la estática carpiana). En conclusión, bajo dicho prisma, los términos "inestabilidad" y "disfunción" son sinónimos.
DR. M. GARCIA-ELIAS
Diagnóstico clínico
El principal síntoma de las inestabilidades carpianas es el dolor esporádico, que se
acentúa al realizar determinados movimientos, al ejecutar ciertas presas, o en tareas
repetitivas, y que calma con el reposo. A menudo existe pérdida de fuerza y sensación
de inestabilidad, acompañada de crujidos o chasquidos articulares. También puede
existir pérdida de movilidad, parestesias nocturnas o hinchazón recurrente de la muñeca.
Mediante una palpación digital cuidadosa de la muñeca en reposo y en movimiento, hay que buscar puntos dolorosos selectivos, localizar chasquidos, prominencias
óseas, tumoraciones de partes blandas, etc. Un dolor selectivo en la tabaquera anatómica debe hacernos pensar en una fractura del escafoides, pero también en una disociación escafolunar. En cambio, ante un dolor en la mitad interna del dorso de la
muñeca, justo por debajo de la cabeza del cubito, debemos sospechar, entre otras
patologías, una disociación piramidolunar, una lesión del fibrocartílago triangular, un
síndrome de impactación cubito-carpiano, o una fractura de la cresta dorsal del
piramidal.
A veces son útiles ciertas maniobras encaminadas a reproducir o acentuar movimientos anómalos típicos de según qué tipos de inestabilidad. Las maniobras más
conocidas son las siguientes:
-Maniobra de Walson: Si en una disociación escafolunar presionamos con el pulgar la tuberosidad del escafoides para impedir su flexión, y a la vez inclinamos
radialmente la mano, provocaremos una subluxación dorsal de su polo proximal,
típica de esta lesión.
- Maniobra de Kleinman: Si existe una disociación piramidolunar, presionando al
pisiforme por la cara palmar y al semilunar por la dorsal produciremos una molestia
muy notable, aparte de un desplazamiento anormal de dichas estructuras.
-Maniobra de Reagan:También en la disociación piramidolunar, si manipulamos el
piramidal en sentido anteroposterior, mientras bloqueamos con la otra mano el
semilunar, encontraremos un aumento de la movilidad piramidolunar, amenudo acompañado de chasquidos y dolor típicos de esta lesión.
Tratamiento
Cuando la inestabilidad carpiana es debida exclusivamente a una alteración de la
arquitectura ósea (pseudoartrosis angulada de escafoides, consolidación anómala del
radio, etc.), un buen resultado puede alcanzarse corrigiendo el defecto óseo mediante
osteotomias, injertos óseos en cuña, y osteosíntesis.
En inestabilidades agudas secundarias a disrupciones ligamentosas deberá
intentarse la reparación de dichas estructuras. En muchos casos, dada la precariedad
de las suturas realizadas, es aconsejable reforzar las mismas con plastias capsulares
que aseguren una mejor contención de los elementos óseos afectados.
Cuando la lesión lleva ya unas semanas de evolución, todo intento de reducción a cielo
cerrado suele fracasar. En este estadio, aparte de la reducción y fijación percutanea de los
desplazamientos óseos, existen dos alternativas: o bien se utilizan ligamentoplastias con
tendón autólogo o material sintético que reemplacen los ligamentos ausentes, o bien se
practican artrodesis parciales de los segmentos inestables. Las artrodesis parciales más utilizadas son la escafoides - trapecio - trapezoide, escafoides - semilunar - hueso grande,
piramidal- semilunar, ganchoso - piramidal y radio- semilunar.
Las inestabilidades de muñeca que por su cronicidad han desarrollado una
severa degeneración articular tanto radiocarpiana como mediocarpiana precisan un tratamiento más radical. En ellas toda cirugía reparadora
capsuloligamentosa carece de sentido por cuanto que no elimina la causa que
produce el frecuente dolor e incapacidad que presentan estos pacientes. Habitualmente la artrosis se inicia en el espacio radioescafoideo por lo que intervenciones tales como la descrita por Watson (exéresis del escafoides asociada a
artrodesis hueso grande semilunar) suelen dar buenos resultados. Cuando la
artrosis incluye las demás articulaciones del carpo, solamente una artroplastia
de interposición o de sustitución, o una artrodesis total radiocarpiana puede
devolver cierto grado de función indolora de la mano afecta.
Bibliografía recomendada
Diagnóstico radiológico
En la proyección radiográfica pastero-anterior debemos valorar tres parámetros: 1 ) la continuidad de itls llamados "arcos carpianos" de Gilula (líneas
imaginarias que unen los perfiles proximales y distales de los huesos de una
misma hilera), 2) la simetría de los espacios articulares, y 3) los perfiles óseos.
En la disociación escafolunar, por ejemplo, encontraremos un espacio escafolunar
aumentado, un escafoides acortado con el clásico signo del anillo, y un semilunar
de forma triangular. En la disociación piramidolunar, en cambio, tendremos una
discontinuidad del arco carpiano proximal y un semilunar en forma de media
luna de concavidad hacia el lado radial.
Utilizando mediciones obtenidas sobre esta misma proyección, se calculan dos índices de gran utilidad. Uno relaciona la altura carpiana con la longitud del tercer
metacarpiano ("carpal height ratio" de Youm y McMurtry). el otro mide la traslación
cubital del carpo en relación tambien con el tercer metacarpiano ("carpal translocation
index' de Chamay y :1) Delia Santa). El primero aparece alterado en aquellos procesos
en los que existe un colapso carpiano significativo, mientras que el segundo investiga
las inestabilidades radiocarpianas con traslación cubital del carpo.
En la proyección de perfil se han descrito una serie de ángulos, formados por los
ejes de cada hueso carpiano, cuyos valores nos pueden ayudar en el diagnóstico. Así,
un ángulo escafolunar superior a los 60 grados, asociado a un ángulo radiolunar
superior a los 30 grados (extensión del semilunar). debe hacernos sospechar una
disociación escafolunar. En cambio, un ángulo escafolunar normal (entre 30 y 60 grados), asociado aun ángulo radiolunar inferior a los -10 grados (flexión del semilunar),
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nos sugiere o una disociación piramidolunar o una inestabilidad mediocarpiana. La
disociación pirámidolunar presentará un ángulo pirámidolunar anormal, o sea inferior
a cero grados, mientras que en el caso de una inestabilidad mediocarpiana el ángulo
pirámido-lunar será normal (entre cero y 30 grados).
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
muy frecuente en la artritis reumatoidea.
2.1nestabilidades mediocarpianas Pertenecen aeste grupo aquellas inestabilidades
en las cuales existe una disfunción carpiana afectando predominantemente la articulación
mediocarpiana. La causa más frecuente de este tipo de inestabilidad es la insuficiencia de
los complejos ligamentosos palmares piramidal-ganchoso-hueso grande y escafoides trapecio-trapezoide. Dicha insuficiencia puede ser debida a traumatismo (rotura), congénita
(laxitud), o secundaria a una mala alineació~ carpiana tras fractura de Col les.
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