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Estudio de casos
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Heterometrías de
extremidades inferiores
B. Gómez Martín
R. Sánchez Rodríguez
A. Martínez Nova
Heterometry of lower limbs
Diplomado en podología.
Profesor de la Escuela Universitaria
de Podología. Departamento de
Enfermería. Universidad de
Extremadura.
Correspondencia:
Beatriz Gómez Martín
Centro universitario de Plasencia
Avda. Virgen del Puerto, 2
10600 Plasencia (Cáceres)
E-mail: [email protected]
Fecha de recepción: 20/5/06
Aceptado para su publicación: 23/1/07
RESUMEN
SUMMARY
La heterometría de los miembros inferiores es una
alteración frecuente que repercute en todo el aparato
locomotor. Existen dos tipos de heterometrías, la
estructural y la funcional. La estructural se debe a
diferencias de longitud en alguno de los segmentos
óseos (fémur y/o tibia), y causa un desequilibrio en los
niveles glúteos, pélvicos y escapulares. La funcional se
caracteriza por estar causada por diferentes apoyos
podálicos, principalmente por pronación asimétrica.
Esta posición puede aparentar una heterometría
estructural, aunque la causa no está en la diferente
medida de los segmentos óseos. El tratamiento que
puede realizarse desde el punto de vista podológico es
diferente, ya que la estructural requiere la inclusión de
un alza en el soporte plantar. La funcional en cambio
no requiere de alza, sino de la diferente corrección de la
posición en cada pie.
The heterometry is a frequent alteration that rebounds in
the whole apparatus locomotive. There is two types of
heterometry, the estructural and the functional one exist.
The structural one is due to differences of longitude in
some of the bony segments (femur and/or tibia), and it
causes an imbalance of gluteal, pelvic and scapular levels.
The functional one is characterized to be caused by
different foot loadings, mainly for asymmetric pronation.
This position can look a structural heterometry, although
the cause is not in the different measure of the bony
segments. The treatment that can be carried out from the
podologist point of view is different, since the structural
one requires the inclusion of a material in the support to
plant. The functional one on the other hand doesn’t
require of rise, but of the different correction of the
position in each foot.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Heterometría; Pronación; Soporte plantar.
Unequal leg length; Pronation; Foot orthoses.
Fisioterapia 2007;29(2):99-105
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Heterometrías de extremidades inferiores
INTRODUCCIÓN
factor etiológico de ambas heterometrías es distinto,
cabe hacer referencia a que el planteamiento del tratamiento será también diferente4.
La palabra dismetría es el término mas utilizado para
hacer referencia a una discrepancia en la longitud de los
miembros inferiores. No obstante esta terminología no
es del todo correcta. El estudio etimológico confirma
que el término dismetría hace referencia a la discrepancia de movimiento y/o falta del mismo para realizar una
función en un segmento corporal1. La palabra adecuada para definir la desigualdad en la longitud de los
miembros será “heterometría” (cuyo origen proviene del
griego héteros: otro, desigual y métron: medida). La heterometría de los miembros inferiores, es una alteración
muy frecuente en la infancia a consecuencia de algún
tipo de alteración del crecimiento. El principal problema que se plantea en consulta es que esta alteración repercute en todo el aparato locomotor, lo que nos hace
extrapolar la patología no solo al pie, ya que también
compromete a la columna vertebral2. No obstante no
siempre que exista una heterometría es necesario tratamiento ortopédico. La mayoría de los autores no consideran susceptibles de tratamiento las discrepancias de
longitud inferiores a 1 cm3,4.
La discrepancia de la longitud de los miembros inferiores se divide en dos tipos básicos: funcional y estructural. Se define como discrepancia estructural, la alteración de los miembros inferiores que presenta una
malformación ósea consolidada, bien de afectación al fémur o la tibia, es decir un acortamiento real de un
miembro con respecto al otro. Será necesario diferenciarla clínicamente del tipo funcional, ya que en este
caso es el posicionamiento de la extremidad el que define una discrepancia de longitud, aún siendo anatómica
y métricamente una igual que la otra. Suele ser este el aspecto clínico más problemático y más conflictivo de cara
al tratamiento1.
Autores como Messier y Pittala5 demostraron que las
discrepancias estructurales mayores de 0,64 cm predisponían a problemas de fascitis plantar, mientras que
Rothbart y Estabrook6, describen como la discrepancia
de longitud (funcional o aparente) que aparece a consecuencia de una pronación asimétrica, es la causa fundamental del desarrollo de lumbalgias tipo ciática por distensión de cadenas musculares implicadas. Puesto que el
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CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Una paciente de 31 años de edad, acude a consulta
tras ser diagnosticada de heterometría de extremidades
inferiores. Presenta antecedente traumático por accidente de tráfico.
En la exploración en estática se observa pliegue glúteo y cadera derechos más bajos. La escápula derecha se
encuentra más elevada que la izquierda y el brazo derecho más alto. Se observa actitud escoliótica a nivel de la
columna dorso-lumbar (fig. 1). En bipedestación prolongada la paciente compensa mediante flexión de la ro-
Fig. 1. Caso 1. Pliegue glúteo y brazo derecho más bajos.
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Fig. 2. Telemetría. Fémur izquierdo más largo. Igualdad en tibias.
Fig. 3. Soportes plantares. Alza de 1,5cm en soporte derecho.
Fig. 4. Nivelación de los pliegues glúteos y de los brazos.
dilla izquierda, para intentar nivelar las caderas. En dinámica se observa que el pie izquierdo, durante el apoyo
medio realiza un exceso de movimiento de pronación.
La paciente aporta telemetría de extremidades inferiores, en cuya medición se evidencia que el fémur izquierdo es 2 cm. más largo que el derecho. Las tibias son de
igual longitud (fig. 2).
Se realiza soporte plantar, termomoldeado sobre molde en carga. Para compensar la diferencia de longitud se
añade espuma de polietileno de alta densidad bajo el
soporte derecho hasta conseguir un grosor de 1 cm. bajo
el cuerpo del astrágalo, lugar donde se sitúa el centro de
masas de las extremidades inferiores (fig. 3). La compensación debe hacerse de forma progresiva para permitir a la musculatura adaptarse a la nueva posición.
Con el soporte plantar se observa como se nivelan los
pliegues glúteos, las escápulas y los brazos al mismo nivel (fig. 4).
Caso 2
Una paciente de 20 años de edad, acude a consulta
para realizar soporte plantar por pie valgo. Como antecedentes, la paciente refiere que ha sido diagnosticada de
heterometría de extremidades inferiores, en el que la
pierna izquierda es 1 cm más larga.
En la exploración estática se observa pie valgo bilateral,
más marcado en el pie izquierdo y genu valgo (fig. 5).
La paciente presenta el pliegue glúteo izquierdo más
bajo, dato que llama la atención ya que si este miembro
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Fig. 5. Caso 2.
Pliegue glúteo
izquierdo más bajo.
Hiperpronación
izquierda.
fuera más largo el pliegue debería estar más alto que el
derecho. Las mediciones con cinta métrica ofrecen datos
de igualdad de ambas extremidades inferiores. El test de
Allis tampoco ofrece diferencias entre las extremidades.
La exploración dinámica muestra pronación durante
toda la fase de apoyo en ambos pies, siendo más acusado
en el pie izquierdo. La paciente aumenta el ángulo de la
Fick en la marcha, despegando a través de la primera
articulación interfalángica. Presenta Hallux Limitus
funcional en pie izquierdo. Estos datos nos llevan a la
conclusión de que la heterometría es de tipo funcional.
Al controlar la pronación del pie izquierdo los pliegues
glúteos se sitúan a la misma altura. (fig. 6)
Se realiza soporte plantar para controlar la pronación.
Con los soportes plantares, se consigue controlar el movimiento de pronación de la articulación subastragalina
y se observa como se nivelan los pliegues glúteos. (fig. 7)
DISCUSIÓN
La importancia de discriminar entre las causas de heterometrías estructurales y funcionales, recae a la hora de
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Fig. 6. Corrección
manual de la
pronación. Nivelación
de pliegues.
Fig. 7. Nivelación de
los pliegues mediante la
aplicación de los
soportes plantares.
plantear no sólo el abordaje clínico sino también la proposición terapéutica. Si bien los factores etiológicos de
las heterometrías funcionales pueden presentarse en
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cualquier período de la vida, lo más normal es que la
causa de las heterometrías estructurales se de durante la
infancia, cuando el crecimiento y la diferenciación celular sean capaces de verse alteradas con mayor facilidad por cualquier agente causal. En este último caso
existen dos posibilidades de afectación; la inhibición o la
estimulación del cartílago de crecimiento, lo que llevará
acortamientos o alargamientos del miembro en cuestión
por causas como; Anomalías congénitas, donde los acortamientos pueden aparecer por problemas como luxaciones o subluxaciones de cadera. Infecciones osteoarticulares, ya que procesos tuberculosos u osteomielíticos
pueden llevar al acortamiento del miembro. No obstante afectaciones directas del cartílago de crecimiento
tales como; osteomielitis metafisaria o sinovitis crónica
pueden estimular su función y crear una hiperemia local, lo que consecuentemente se acompaña de un crecimiento exacerbado, es decir un alargamiento del miembro. Los problemas traumáticos pueden ser origen de
acortamientos o alargamientos dependiendo del lugar
de la fractura, de la formación del callo óseo y del proceso de remodelación del hueso. En casos en los que la
fractura afecte a la zona metafisaria del hueso, la consecuencia es el alargamiento del mismo. No ocurre lo mismo cuando la fractura afecta a la diáfisis de los huesos
largos. Otras alteraciones como la poliomielitis y la inmovilización prolongada de miembros en niños de corta edad, como por ejemplo en la enfermedad de Perthes,
coxalgias, etc…suelen ser causas comunes de acortamientos, así como los tumores óseos de afectación metafisaria, que no solo pueden estimular el cartílago de
crecimiento, sino también inhibirlo o incluso destruirlo7.
En el caso de las heterometrías funcionales, la causas
suelen ser posicionamientos anormales en cualquiera de
los segmentos de la extremidad afecta tales como; Básculas pélvicas por contracturas musculares, atrofias de
algún músculo o grupo muscular, movimientos asimétricos de las articulaciones tanto de la cadera, como de la
rodilla, el tobillo o las articulaciones del pie. En alguna
ocasiones las alteraciones de la rodilla asimétricas tanto
en el plano frontal, como en el sagital (genu varo, valgo, flexo o recurvatum), así como los posicionamientos
asimétricos del pie (talus, equino, retropié varo o retropié valgo). No obstante cualquier alteración que modifi-
que el ángulo de marcha durante la dinámica de una
extremidad puede ser el factor etiológico de una heterometría funcional.
Independientemente de si la discrepancia de longitud
es real o aparente, las consecuencias y compensaciones
que se dan en el sistema musculoesquelético, van a ser
comunes. Desde las basculaciones pélvicas que pueden
llevar a contracturas musculares fijas, pasando por las
compensaciones del raquis mediante dobles curvaturas
de la columna vertebral, alteraciones del centro de gravedad con su consecuente incremento de la fatiga
muscular, hasta llegar a la asimetría de apoyos a nivel de
los miembros inferiores. Lo más común es que el paciente tienda a compensar mediante una posición en
equino o varo de la pierna más corta, para intentar alargar funcionalmente esta extremidad, mientras que el patrón pronador se hace frecuentemente visible en compensaciones de la pierna más larga1,8.
EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO
DE UNA HETEROMETRÍA
En cualquier caso e independientemente de que se
trate o no de una alteración estructural o funcional, es
necesario ser muy cuidadosos con la anamnesis. En estos
casos se debe hacer hincapié fundamental en los antecedentes de fracturas o traumatismos sufridos por el paciente, así como en el posible diagnóstico de alteraciones
neurológicas o antecedentes familiares.
Antes de recurrir a cualquier prueba tanto exploratoria o complementaria, será necesario una inspección que
permita descartar el desequilibrio entre la longitud de
los miembros tales como; altura de pliegues anatómicos
y principales estructuras colaterales (pliegues glúteos y
mamarios, huecos poplíteos, altura de rótulas, posición
escoliótica, asimetría en la musculatura bilateral, etc.).
Una vez que tras la inspección se confirma la discrepancia de simetría, será necesario realizar un diagnóstico
diferencial entre si la afectación se encuentra en el raquis
o en los miembros inferiores9. Para ello se puede recurrir
a pruebas exploratorias simples, como pueden ser el uso
de la plomada para descartar irregularidades en la alineación vertical de la columna vertebral o las mediciones directas de los miembros, así como el test de Allis
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para descartar heterometrías reales por acortamiento
anatómico del miembro en cuestión10.
En caso de no encontrar signos clínicos compatibles
con discrepancia real de longitud, es necesario plantarse
la causa funcional de la alteración. Para ello y orientado
a la exploración cobra principal importancia la realización de valoraciones orientadas a la simetría de rangos
de movilidad articular (cadera, rodilla, tobillo, subastragalina y mediotarsiana como articulaciones directamente implicadas en las compensaciones biomecánicas
del miembro inferior), así como a la valoración de contracturas musculares existentes y balances musculares de
musculatura implicada directamente el la realización de
la marcha normal y el mantenimiento de la estática11.
En casos en los que sea necesario apoyarse en pruebas
complementarias para llegar a un diagnóstico definitivo
se encuentra indicada la solicitación de pruebas radiológicas (telemetría o telerradiografía), donde la medición de los miembros inferiores se pueda realizar más
objetivamente, así como la valoración de la posición y
alineación de la columna vertebral12.
En la exploración dinámica podemos observar unos
patrones que si bien van a variar en aparición dependiendo del grado de afectación de la patología, suelen
mantenerse constantes. Durante la marcha el miembro
más corto posee una mayor distancia hasta llegar al suelo durante la fase tardía de balanceo que el contralateral. Esto implica un aumento de las fuerzas reactivas del
suelo al contacto con la extremidad. Muchos pacientes
intentan suavizar estas fuerzas enlenteciendo el descenso
de la pierna hacia el suelo a partir de una contracción excéntrica de la musculatura abductora de la cadera, lo que
puede desencadenar en contracturas musculares mantenidas y en consecuencia una fijación de la deformidad.
En algunas ocasiones se puede desarrollar a consecuencia de esto, patrones de marcha en abducción del miembro implicado (patrones de marcha abductores asimétricos). Otros patrones comunes de acortamiento
funcional del miembro pueden ser la hiperextensión de
la rodilla y la posición en varo del talón, que en algunas
ocasiones se acompaña del equino de tobillo en un intento de alargar la extremidad.
No obstante no sólo es la pierna corta la que sufre de
modificaciones biomecánicas. En la pierna más larga el
arco de movimiento durante el período oscilativo es mayor, por lo que no es de extrañar que el individuo tienda
a flexionar en exceso la rodilla para reducir ese tiempo, en
un intento de acortar el miembro. Este movimiento puede aumentar excesivamente las fuerzas compresivas en la
articulación de la rodilla y el concreto en la articulación
patelofemoral, lo que puede desencadenar patología dolorosa a ese nivel. En el pie la forma más coherente de intentar el acortamiento se realiza a partir de un aumento
en el rango de eversión de la articulación subastragalina.
Esto ayuda al paciente a nivelar la pelvis4.
La propuesta terapéutica dependerá del la clase de heterometría; estructural o funcional. El tratamiento de una
discrepancia estructural en la longitud de los miembros,
deberá ir encaminado a acercar el plano del suelo hacia el
pie del miembro más corto. La mejor manera de conseguirlo es la colocación de una pieza que eleve el talón
(alza). La mejor manera de encontrar la altura idónea del
alza se realiza mediante la colocación de varias tablillas de
distintas alturas y realizando al mismo tiempo evaluaciones con cada una de ellas. El alza adecuado será aquel
que tras su colocación se pueda observar similar altura en
la crestas ilíacas, así como la recolocación de la columna
vertebral paralela con la vertical al suelo. Una de las contraindicaciones de este tratamiento es la irreductibilidad
de la columna lumbar, lo que impide su realineación.
La diferencia fundamental con el tratamiento de una
heterometría funcional es que en este caso, la terapéutica
irá orientada a compensar la pronación asimétrica. En la
mayoría de los casos una buena compensación termina
con la sintomatología dolorosa en la columna lumbar4,6,8.
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CONCLUSIONES
Es importante realizar un diagnostico diferencial entre
las heterometrías estructurales y las funcionales. La diferenciación de ambos tipos permitirá plantear el tratamiento ortésico mas adecuado. En caso de constatar la
diferencia de longitud de los miembros inferiores, la
telemetría se evidencia imprescindible para valorar el
grosor del alza que se deberá incluir en el soporte. La heterometría funcional se debe principalmente a la pronación asimétrica, por lo que el tratamiento deberá centrarse en el pie que presenta el exceso de pronación.
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