Capítulo 112
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903 CAPÍTULO 112 Capítulo 112 HOMBRO DOLOROSO J.A. Herrera Molpeceres - C. Sánchez Ríos - E. Zafra Ocaña INTRODUCCIÓN En la movilización del hombro intervienen tres articulaciones (acromio-clavicular, esternoclavicular y glenohumeral) y dos complejos anatómicos que desde el punto de vista funcional se comportan como tales (escapulotorácico y subacromial), este último también llamado “segunda articulación del hombro”. La estabilidad inherente a los componentes osteocartilaginosos es muy pequeña, permitiendo así un arco grande de movilidad (la mayor de todo el organismo) y precisando una compleja estructuración de partes blandas para estabilizar la articulación tanto en reposo como en movimiento (bursas, inserciones musculotendinosas, ligamentos...); destacar el manguito de los rotadores: conjunto musculotendinoso formado por cuatro músculos que envuelven la cabeza humeral dando estabilidad y movilidad simultáneamente (músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor). El 80-90% de los casos de dolor en hombro son causados por afecciones periarticulares como tendinitis, bursitis, tenosinivitis bicipital... Hemos de tener siempre en mente que el hombro es asiento de dolor referido de otras estructuras del organismo, principalmente de patologías cervicales y peridiafragmáticas. CONCEPTO Bajo el término de “hombro doloroso” conviven multitud de patologías que presentan dentro de su abanico sintomático dolor en esa zona anatómica, no constituyendo un diagnóstico en sí. Dentro de la patología osteomuscular otro diagnóstico que debe evitarse es el de periartritis escapulohumeral, utilizado hace décadas como cajón desastre de cualquier dolor periarticular. El conocimiento actual patológico y funcional del hombro nos permite un diagnóstico clínico más detallado. CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO INTRÍNSECAS A) Articulares: Artritis inflamatorias. Artritis infecciosas. Artropatía degenerativa. Necrosis ósea avascular. Fracturas óseas del esqueleto del hombro. Luxación-subluxación de articulaciones del hombro. B) Periarticulares: Tendinitis del manguito de los rotadores. Rotura del manguito de los rotadores. Tendinitis calcificante. Tenosinovitis bicipital. 904 MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS Rotura bicipital. Bursitis subacromio-deltoidea. Capsulitis adhesiva-hombro congelado. EXTRÍNSECAS El hombro es una zona clásica de dolor reflejo; la irritación diafragmática se relaciona con síntomas en el hombro pues comparten las mismas raíces nerviosas del dermatoma de éste (C4 y C5); las patologías de estructuras abdominales altas (pancreatitis, gastropatía, neumoperitoneo, absceso subfrénico...) y de caja torácica (patología mediastínica, mesotelioma...) pueden cursar con dolor en ésta articulación. Los problemas del cuello (discopatías, cervicoartrosis...) pueden irradiar molestias a hombro, en estos casos una primera aproximación diferencial lo constituye la señalización de la zona dolorosa: en las cervicopatías el paciente indica la zona medial del hombro cubriendo con la mano el trapecio y en el dolor articular primario lleva la mano a la región deltoidea. Patologías en zonas próximas como tumor de Pancoast, síndrome del estrecho superior... CAUSAS INTRÍNSECAS DE HOMBRO DOLOROSO MÁS FRECUENTES TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES Se presenta en la cuarta década de la vida en personas con sobrecarga laboral o deportiva del hombro. La forma de inicio puede ser aguda o insidiosa, siendo el dolor más intenso por la noche. La movilidad pasiva es normal. La abducción es dolorosa por encima de los 60°. Puede afectar con mayor intensidad a cualquiera de las porciones que constituyen el manguito. La causa no traumática más frecuente de hombro doloroso es la tendinitis del músculo supraespinoso. ROTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES Puede ser aguda (traumatismo por caída con el brazo en abducción forzada) o después de un proceso degenerativo (quinta-sexta década) por sobreuso puro en asociación a compresión subacromial. Prueba de la caída del brazo positiva. Dolor en abducción mayor de 60°. En pacientes mayores de 40 años con luxación de hombro y persistencia de dolor después del tratamiento oportuno es frecuente la rotura asociada de músculo subescapular. Rx: ascenso de cabeza humeral en roturas masivas. TENDINITIS-ROTURA DEL TENDÓN LARGO DEL BÍCEPS De origen traumático o por sobreuso (más frecuente). Dolor en cara anterior de hombro, la palpación del mismo y ponerlo en tensión (maniobra de Yergason) nos dan el diagnóstico. La rotura se produce por un proceso degenerativo de años de evolución. La equímosis anterolateral proximal del brazo, con aumento de volumen bicipital en la contracción (signo de Popeye) forman parte de la clínica. SÍNDROME DE COMPRESIÓN O “IMPINGEMENT” Disminución del espacio interóseo destinado al deslizamiento de las partes blandas. El más frecuente es el subacromial, muy relacionado con lesión del manguito de los rotadores degenerativo y bursitis de repetición. Rx: disminución del espacio cabeza humeral-acromion; artrosis acromio-clavicular; variantes anatómicas de acromion. 905 CAPÍTULO 112 TENDINITIS CALCIFICANTE Es el depósito de calcio en el manguito rotador cerca de su inserción en el troquíter. Predomina en la mujer en la cuarta década, frecuentemente asintomática. Produce síntomas si hay conflicto del espacio subacromial (forma crónica) o si hay reabsorción de calcio (forma aguda) que produce clínica muy intensa. CAPSULITIS RETRÁCTIL-HOMBRO CONGELADO Es la pérdida de movilidad activa y pasiva del hombro por adherencia de partes blandas. Puede ser idiopática, que se produce en la quinta-sexta décadas y cursa con limitación progresiva de la movilidad hasta la anulación casi total, y una lenta recuperación parcial de la misma; esto en un periodo de 3-4 años. Un grupo importante de pacientes son diabéticos. Hay una forma secundaria a la cirugía de hombro de peor pronóstico. ANAMNESIS Forma de comienzo: agudo como en la bursitis, infecciones, lesiones traumáticas agudas o más insidioso como en las tendinitis crónicas por compresión del manguito o subluxaciones crónicas. Historia reciente de traumatismo: mecanismo, tipo de lesión, como en las roturas agudas de manguito, que se asocian a luxaciones glenohumerales de pacientes mayores de 40 años. Esfuerzos inhabituales, comienzo de actividad deportiva a edades medias de la vida que producen dislaceración del supraespinoso. Actividad laboral: profesiones que exigen elevación de los miembros superiores por encima de la cabeza (mecánicos, pintores...) y movimientos repetitivos. Presencia de enfermedad sistémica: diabetes, enfermedades del tejido conectivo, alcoholismo, hipotiroidismo... Características del dolor: localización, ritmo, circunstancias que lo agravan o lo mitigan, movimientos que lo intensifican, limitación de la vida diaria. EXPLORACIÓN FÍSICA 1. INSPECCIÓN Ha de ser siempre bilateral; observar mientras deambula y se desviste; los movimientos de protección nos dan una impresión inicial del nivel de afectación. Cutáneos: signos flogóticos, cicatrices, equímosis (proximal del miembro en la rotura de la porción larga del bíceps). Atrofias musculares: localizadas en deltoides (nervio circunflejo), trapecio (n. espinal), supra-infraespinosos (n. supraescapular). La patología crónica puede producir atrofia en todo el perímetro del hombro por desuso. Deformidades: signo de la charretera en lux. escápulo-humeral, lux. acromioclavicular, tumores, contractura de trapecio y musculatura paravertebral en las cervicalgias . 2. PALPACIÓN Buscar puntos dolorosos y deformidades. Los principales son: Articulaciones acromio y esterno claviculares: ubicación de esguinces, luxaciones y subluxaciones. Signo de la tecla: presión sobre clavícula distal que desciende y al soltar asciende en luxación acromio-clavicular. 906 MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS Troquíter: inserción de músculos supra e infraespinosos y redondo menor. Troquín: inserción del músculo subescapular. Surco bicipital: situado entre las dos anteriores estructuras, la porción larga del tendón bicipital transcurre por él. Axila: ganglios hipertróficos, rotura del músculo pectoral mayor, tumores. 3. MOVILIDAD Se explora la movilidad activa, si ésta no es normal se explora la pasiva. La movilidad contra resistencia cuando el paciente es colaborador permite afinar en la valoración de las estructuras periarticulares. 3.1 Movilidad activa La forma eficaz y más rápida de valorarla es con la prueba del “rascado” de Apley: tocar con la mano por detrás de la cabeza el hombro opuesto, esto supone abducción (180°) más rotación externa (40-45°). Tocar con la mano por delante del tórax el hombro opuesto, supone adducción (45°) y rotación interna (55°). Elevación de mano máxima es la flexión (160°). Mano hacia dorsal es la extensión (60°). La normalidad en la exploración de la movilidad activa excluye patología articular. La movilidad dolorosa a partir de los 60° de abducción hasta los 120° y que después desaparece (este gradiente recibe el nombre de arco doloroso) indica conflicto de espacio entre acromion y cabeza humeral, con afectación de partes blandas ahí ubicadas (manguito rotador y bursa subacromial). El omóplato comienza a moverse en abducción mayor de 20° a partir de los cuales articulaciones escápulo-humeral y escápulo-torácica funcionan sincrónicamente; si existe hombro congelado la abducción máxima será de 90° y únicamente a expensas del desplazamiento del omóplato sobre el tórax; si bloqueamos la escápula con la mano sobre el acromion no habrá movimiento. La sensación de salida de hombro y miedo a continuar la movilidad a partir de algunas posiciones es signo de subluxación gleno-humeral o inestabilidad por distensión capsular. La abducción dolorosa en más de 130° indica patología en articulación acromio-clavicular. 3.2 Movilidad pasiva Si la limitación del arco de movilidad se produce con la movilización pasiva nos indica bloqueo, que puede ser: intraarticular (óseo), cuando parece inflexible y queda limitado el movimiento de forma súbita; extraarticular (partes blandas), cuando es flexible y cede ligeramente bajo presión. 3.3 Movilidad isométrica o contra resistencia Traduce afectación músculotendinosa si es dolorosa. Abducción: lesión del manguito en porción del músculo supraespinoso. Rotación interna: lesión en porción del músculo subescapular. Rotación externa: lesión en porción del músculo infraespinoso. ▲ Maniobra de compresión o “impingement”: se lleva la mano del miembro a explorar al hombro sano y se realiza elevación del brazo contra resistencia; produce compromiso del espacio subacromial. ▲ Maniobra de Yergason: codo flexionado a 90° y supinación contra resistencia, si aparece dolor en la corredera bicipital indica patología de la porción larga del bíceps. ▲ Adducción forzada con los brazos cruzados: si se produce dolor en articulación acromioclavicular indica patología en la misma, si hay limitación de la movilidad indica rigidez-adherencia de la cápsula posterior. 907 CAPÍTULO 112 Prueba de la caída del brazo: partiendo de abducción de 90°, se pide al paciente que baje el brazo con lentitud, si hay rotura del manguito de los rotadores es incapaz de hacerlo y baja rápidamente, Dentro de la orientación del dolor reflejo es necesario incluir la exploración cervical (palpación, movilidad y pruebas de distracción y compresión nos dan una aproximación inicial), torácica y abdominal. ▲ Prueba de Adson: el paciente, conteniendo la respiración, gira el cuello hacia el lado examinado y se objetiva disminución e incluso desaparición del pulso radial (síndrome del estrecho superior). ▲ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RADIOLOGÍA Proyección anteroposterior: luxación y subluxación, valoración del espacio subacromial. Dinámica con peso para subluxación acromioclavicular. Axilar: valoración del perfil glenoideo, luxación posterior e inestabilidades. Lateral en “Y”: permite valorar articulación esterno y acromio claviculares y las inestabilidades glenohumerales. TAC Casos seleccionados en los que se precisa mayor nitidez de relaciones articulares. RMN Prueba de elección en la valoración del estado del manguito de los rotadores y el tipo de hombro congelado extraarticular. ECOGRAFÍA Y GAMMAGRAFÍA Utilizadas en sospechas diagnósticas muy puntuales. TRATAMIENTO TENDINITIS-BURSITIS Reposo en la fase aguda y tan pronto como sea posible, ejercicios pasivos. Uso de AINEs 8-10 días. Si existen episodios sucesivos valorar infiltración con corticoide más anestésico local (Mepivacaína 1ml más Acetato de Parametasona 1 ó 2 ml). ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR Pacientes jóvenes con actividad física activa: tratamiento quirúrgico. Pacientes ancianos con poca actividad física: tratamiento conservador (antiinflamatorios en fase aguda y posterior rehabilitación). SÍNDROME DE COMPRESIÓN Inicialmente conservador con analgesia, reposo y antiinflamatorios. Si no cede tratamiento quirúrgico (descompresión). ROTURA TENDÓN BICIPITAL Paciente activo: tratamiento quirúrgico. TENDINITIS CALCIFICANTE Inicialmente AINEs y reposo. Sólo en cuadros muy limitantes y de larga evolución se plantea cirugía. 908 MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS BIBLIOGRAFÍA ▲ Hoppenfeld S. Exploración física del hombro. En: Hoppenfeld S., editor. Exploración física de la columna vertebral y las extremidades. Madrid: El manual moderno,1976; p. 1-59. ▲ Fonseca del Pozo FJ, Fernández JA, Martínez de la Iglesia J. Un hombro doloroso. Medici- na integral 1992; 8: 384-393. ▲ Rodríguez JJ, Valverde L. Cintura escapular. En: Rodríguez JJ, Valverde L., editores. Manual de traumatología de atención primaria. 1ª ed. Madrid: Smithkline Beecham, 1996; p. 125152. ▲ Rockwood & Matsen. Evaluación clínica de los problemas del hombro. En: Rockwood & Matsen, editores. Hombro. 2ª ed. McGraw-Hill Interamericana, 1998; p. 162-195. ▲ Rockwood & Matsen. Manguito de los rotadores. En: Rockwood & Matsen, editores. Hombro. 2ª ed. McGraw-Hill Interamericana, 1998; p. 751-841.
