Guía - Curso Superior de Actualización de Kinesiología en

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X Curso Superior en Rehabilitación en Ortopedia y Traumatología 2012
FRACTURAS DE CODO EN EL ADULTO
Dr Luciano Della Rosa
Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Interzonal “Eva Perón
Generalidades:
Denominamos fractura a la perdida de continuidad de un hueso o de una porción de este.
Podemos clasificarlas:
•
de acuerdo a la integridad de las partes blandas en abiertas y cerradas
•
según comprometa o no la articulación en articulares y extraarticulares
•
de acuerdo a los fragmentos óseos en a dos, tres fragmentos, multifragmentarias o
conminutas
•
de acuerdo al trazo en transversales, oblicua, espiroideas
•
arrancamientos por tracción de ligamentos o inserciones musculares,
•
patológicas, cuando se producen sobre un hueso previamente enfermo y sin mediar una
fuerza que en condiciones no produciría lesión ósea.
•
de acuerdo al mecanismo en directas trauma por objeto o caída sobre el codo, e indirecto
caída sobre la mano o avulsiones.
•
asociadas a luxaciones, constituyendo luxo-fracturas.
La incidencia de las fracturas de la región del codo en el adulto es elevada, las estadísticas
fluctúan del 5 al 12 % del total de las fracturas.
Como en todas las lesiones articulares el cirujano debe tratar de conseguir la reconstrucción
lo más anatómica posible para que el individuo pueda recuperar su funcionalidad, debiendo
a tal efecto proveer los medios para una rápida movilización que evitará rigideces
indeseadas.
Anatomía:
Es necesario conocer la anatomía normal del codo para comprender la patología y conseguir
restaurar la función articular.
La región anatómica del codo esta formada por tres huesos la epífisis distal del húmero y las
proximales del cúbito y radio.
La epífisis distal del húmero o paleta humeral aporta a la articulación del codo la tróclea que
se articulará con el cubito y el cóndilo en el que articula la cabeza del radio. En la parte
posterior presenta una depresión o fosita olecraneana que sirve recibir al olécranon al estar
el codo en máxima extensión, en la cara anterior por encima de la tróclea encontramos la
fosita coronoidea lugar de alojamiento de la apófisis coronoides del cubito en máxima
flexión.
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La superficie articular no se encuentra en el mismo eje que la diáfisis humeral, presenta una
inclinación hacia delante de aproximadamente 40º, el eje transversal tampoco es recto o
perpendicular al eje mayor ya que el extremo interno se inclina hacia abajo por la
prolongación distal de la tróclea, lo que hace que en la posición anatómica el antebrazo se
separe de la línea media, este ángulo es variable en un codo sin patología previa entre 5 y
20º.
Las tuberosidades externa e interna, epicóndilo y epitróclea si bien no presentan carillas
articulares por ser asiento de inserciones de grupos musculares intervienen en la movilidad
del codo y su fractura altera la funcionalidad del mismo lo que hace se las considere dentro
de las fracturas del codo.
La epífisis proximal del cúbito, en su cara anterior presenta una cavidad cóncava, formada
por olécranon y la apófisis coronoides que recibe el nombre de cavidad sigmoidea mayor y
es la que aloja a la tróclea humeral, siendo la cavidad sigmoidea menor la parte del cúbito
que se articula con la cabeza del radio al que se halla unido por el ligamento anular.
La cabeza del radio se articula en su parte más proximal por una cara cóncava con el cóndilo
humeral y su cara lateral convexa sirve para dar rotación sobre la cavidad sigmoidea menor.
La articulación del codo esta formada por tres articulaciones humero-cubital, humero-radial
y radio-cubital superior.
Si las tomamos individualmente, las dos primeras permiten la movilidad en bisagra (flexión
y extensión) y la segunda y tercera la movilidad rotacional del antebrazo y mano (pronación
y supinación).
Los movimientos de extensión están dados por el tríceps y por el ancóneo, la flexión por el
braquial anterior y secundariamente el bíceps que es supinador, la pronación por el pronador
redondo y distalmente el cuadrado, la supinación por los supinadores corto y largo y por el
ya mencionado bíceps braquial.
Pequeñas alteraciones de la estructura de la articulación pueden producir grandes trastornos
funcionales, que no solo puede afectar el normal funcionamiento del codo sino también al de
la muñeca y mano.
Etiología:
Por traumatismos directos, aquellos en que existe un impacto directo sobre el esqueleto,
ocupan el primer lugar en la etiología de las fracturas del codo, caídas de su propia altura o
mayores, por acción de un objeto contundente, proyectiles de baja o alta energía, accidentes
de transito “baby car” , deportivos o laborales.
Por traumatismo indirecto, caída sobre la mano, la fuerza del impacto se transmite a través
del radio y/o el cúbito y provocan fracturas aisladas del capitelum humeral, de la cabeza
radial. También entran dentro de este mecanismo las debidas o causadas por avulsión como
el arrancamiento del epicóndilo o la avulsión de la tuberosidad bicipital producida por
tracción violenta del tendón del bíceps.
Las fracturas espontáneas se deben por lo general a alteraciones óseas localizadas, siendo la
más frecuente la metástasis de tumores malignos o raramente por tumores benignos que
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debilitan las corticales, otras patologías causantes de fracturas espontáneas son: la
osteoporosis senil, secuela de parálisis, osteomalacia, Paget, enfermedad celíaca, tumores
primarios sarcoma o mieloma, osteogénesis imperfecta.
Signos y síntomas:
El síntoma que lleva a la consulta es aún en ausencia de antecedente traumático (fracturas
patológicas), es el dolor. En algunos casos el paciente puede realizar movimientos activos y
pasivos hasta un cierto grado.
Los signos más frecuentemente observados son edema, equímosis, enrojecimiento y calor
por reacción inflamatoria, disminución de la movilidad.
Diagnóstico:
Clínico y radiológico:
Clínico: debe basarse en la historia clínica, interrogar sobre tipo de traumatismo directo o
indirecto, la semiología del codo, observar la presencia de signos antemencionados, la
palpación de los relieves óseos y del triángulo formado por epicóndilo, epitróclea y apófisis
olecraneana (triángulo de Hueter), su alteración revela casi con certeza la existencia de
luxación, dependiendo del examen radiológico para ver la existencia o no de fractura.
Radiológico: el par radiográfico estricto de frente y perfil no siempre es posible debido a la
imposibilidad del paciente de extender el codo, en estos casos se puede tomar una placa de
frente apoyando el húmero y un realce en el antebrazo y otra apoyando el antebrazo y
realzando el húmero. En algunos casos de duda de alteración de la carilla articular podemos
requerir un estudio tomográfico para mejor diagnóstico y planificación de la cirugía.
Clasificación:
Extremidad inferior del húmero:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Diacondileas en Y o en T
Cóndilo externo o lateral
Capitelum
Supracondilea
Cóndilo interno o medial
Tróclea
Epitróclea
Multifragmentarias por alto impacto (armas de fuego)
Fracturas conminutas
Fracturas patológicas
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Extremidad proximal del cubito:
a) Olécranon
b) Coronoides
Extremidad superior del radio:
• Cabeza
• Cuello
• Tuberosidad bicipital
Fractura luxación de Monteggia
Fue descripta originariamente por Monteggia en 1814 y consiste en una fractura del cubito
con luxación de la cabeza del radio. Si no se diagnostica la luxación de radio quedara como
secuela una limitación funcional importante del codo. Ante una fractura metafisaria o
diafisaria de cubito desplazada deberá investigarse la posición de la cabeza del radio.
De acuerdo al desplazamiento del cubito y de la cúpula radial se clasifica en cuatro tipos:
Tipo I luxación anterior con angulación anterior de la fractura de cubito.
Tipo II luxación postero externa de la cúpula, angulación posterior del cubito.
Tipo III luxación externa del radio con fractura metafisaria.
Tipo IV luxación anterior de la cúpula con fractura de radio y cubito.
La luxación debe ser tratada de urgencia, pudiendo diferirse de ser necesario el tratamiento
quirúrgico de la o las fracturas.
1) Las fracturas diacondileas reciben el nombre de intercondileas y de acuerdo al tipo de
trazo pueden ser denominadas en Y o en T (también llamada supraintercondilea), son
lesiones frecuentes en el codo del adulto. Se producen por trauma directo sobre la región
posterior del codo en flexión, la perdida de continuidad ósea y la tracción que ejercen los
músculos que se insertan en los cóndilos, llevan a la desviación y diastasis de los
fragmentos, con la consiguiente desorganización de los componentes articulares. Pueden
acompañarse de lesiones de partes blandas y de elementos vasculonerviosos
dependiendo de la desviación de los fragmentos los elementos nobles que debemos
investigar.
2) La fractura de cóndilo externo o lateral aislada es rara la línea fracturaria puede llegar a
la vertiente externa de la tróclea o asociarse a fractura del capitelum.
3) En la fractura del capitelum o de la eminencia capitata la línea de fractura separa la parte
articular de la tróclea del cóndilo interno, se trata de un fragmento completamente
intraarticular, no quedando adherido a ninguna inserción ligamentaria o capsular, lo que
el fragmento sin irrigación pueda sufrir una necrosis aséptica. Por este motivo se
aconseja como tratamiento y a pesar de ser una lesión articular, la resección quirúrgica
del fragmento constituyendo una artroplastía por resección.
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4) La fractura supracondílea del húmero en el adulto es menos frecuente que en el niño,
también reconoce un trauma directo como origen y puede presentar las mismas
complicaciones que las diacondileas.
5) La fractura del cóndilo interno no es una lesión común. El mecanismo es por caída o
golpe directo de un objeto duro. La línea de fractura se extiende generalmente en forma
vertical desde 5 cm. aproximadamente proximales a la interlínea articular hasta la parte
media de la tróclea. No son frecuentes las lesiones asociadas pero deberá hacerse una
prolija semiología del nervio cubital.
6) La fractura aislada de la tróclea es menos frecuente aún que la anterior, se producen por
caída sobre el olécranon, la línea fracturaria pasa a través del epicóndilo pudiendo
alcanzar el borde interno de la cresta humeral. La reposición deberá ser anatómica.
7) La fractura de epitróclea aislada es frecuente en los niños y rara de observar en el
adulto, según algunas estadísticas solo le corresponde un 1,5% de las fracturas del codo
del adulto y por trauma directo. En niños se produce por avulsión.
Se puede asociar a la luxación posterior del codo e incluso puede llegar a tomar una
posición intraarticular.
8) Las heridas por alto impacto (armas de fuego), ocasionaran fracturas multifragmentarias
o conminutas, no reconociendo un trazo fracturario típico, que permita delinear un
tratamiento único.
9) Fracturas conminutas si bien pueden deberse a traumatismos directos por caída de altura
o por golpe con un objeto duro, se ven con mayor frecuencia por accidente de transito se
denominan fractura de ventanilla de automóvil o baby car. Son fracturas en las que no
solo se lesión la paleta humeral, sino que existe lesión del cubito y/o radio, casi siempre
se trata de lesiones abiertas. Cuando la complejidad no permite un armado puede estar
indicada la artroplastía por resección que es mejor tolerada que las sustituciones
protésicas.
10) Fracturas patológicas, las más frecuentes son debidas a metástasis de tumores malignos
o raramente por tumores benignos que debilitan las corticales, otras patologías causantes
de fracturas espontáneas son: la osteoporosis senil, secuela óseas de parálisis,
osteomalacia, Paget, enfermedad celíaca, tumores primarios sarcoma o mieloma,
osteogenesis imperfecta.
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Complicaciones:
Las complicaciones mediatas que pueden observarse en las fracturas del codo son:
La formación de flictenas debido al edema propio de la fractura , a la manipulación
intraoperatoria y a inmovilizaciones inadecuadas
Lesiones nerviosas del cubital, mediano o radial debidas a la fractura en si, por lesión
directa, un fragmento óseo lesiona el nervio, por compresión nerviosa debida al edema o
iatrogénicas por algún error durante la manipulación o cirugía (prolongación del tiempo de
manguito hemostático). Se manifiestan por parestesias o disestesias en los territorios del
nervio involucrado o si el daño es mayor con la aparición de signos motores o garras.
Lesiones vasculares pueden ir desde la falta de pulso distal que mejora con la descompresión
posicional hasta la más seria de las secuelas vasculares que es la contractura isquémica de
Volkman, esta complicación puede aparecer en forma inmediata a las 6 hs. de la lesión o ser
más tardía 24 - 48 hs. Se observa 1) dolor intenso al extender los dedos pasivamente, 2)
palidez de la mano y dedos con mal relleno capilar, 3) ausencia o disminución del pulso
radial 4) compromiso de la sensibilidad distal. De no mejorar la sintomatología con la
elevación del miembro debe realizarse la descompresión de los compartimentos del
antebrazo.
Como complicaciones alejadas podemos mencionar las calcificaciones heterotópicas, la
miositis osificante, la consolidación con desejes constituyendo la desviación en valgo del
codo o en varo también llamada en culata de fusil.
Extremidad proximal del cubito:
A) La fractura de la apófisis olecraneana es una lesión frecuente en el codo del adulto, la
línea de fractura puede ser transversal, producida por caída sobre la mano con el codo en
semiflexión. El nivel de la fractura es generalmente en la porción media de cavidad
sigmoidea mayor, pero puede presentar trazos de dirección variable. La principal
complicación es la limitación de extensión, en algunos casos se observa secundariamente
irritación del nervio cubital que puede requerir su transposición.
B) Fractura de apófisis coronoides, se asocia a la luxación posterior, por se asiento de
inserción de la capsula y el braquial anterior su vascularización es buena y tiene buenas
probabilidades de consolidación con tratamiento incruento cuando no tiene
desplazamiento o no se asocian a otra lesión.
Extremidad superior del radio: la mayor parte de estas fracturas se producen por caída
sobre la mano
•
La cabeza de radio puede presentar fractura sin desplazamiento que permite el
tratamiento incruento o estar desplazada, en este caso se puede optar por la reducción y
síntesis o por la resección, que es el tratamiento indicado en caso de ser conminuta.
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•
•
En la fractura de cuello de radio el trazo es transversal y el tratamiento consiste en la
resección de la cabeza.
La tuberosidad bicipital se ve afectada por avulsión del bíceps, se produce por tracción
brusca del tendón de inserción del bíceps, alterando la flexión pero principalmente la
supinación.
Tratamiento:
Cualquier método que se emplee para el tratamiento de las fracturas articulares deberá
propender a la perfecta alineación y aposición de los componentes articulares, desejes
diastasis y cabalgamientos que son tolerados en fracturas diafisarias no lo son en las
articulares, las superficies de deslizamiento si presentan escalones llevaran
irremediablemente a la aparición de artrosis secundaria.
Aquellas fracturas que son pasibles de tratamiento incruento por ser estables, sin
desplazamiento o reductibles deben ser inmovilizadas el menor tiempo posible para evitar
rigideces.
Para el tratamiento cruento de las fracturas del extremo distal del húmero son validos
distintos tipos de intervenciones desde el armado con alambres de Kirschner, tornillo
cortical en fracturas a dos fragmentos o tuberositarias, el uso de placas laterales de
neutralización, placas condíleas en Y en fracturas diacondíleas hasta el uso de fijadores
externos que realicen un puenteo de la articulación en fracturas complejas que por medio de
la ligamentotaxis (armado por tracción de la capsula y ligamento) y artrodiatasis (método
que permite la remodelación de las carillas articulares al disminuir la presión sobre ellas y
permitir la formación de tejido fibroso que corrige irregularidades).
El mejor método es el que el cirujano maneje mejor, el que menor daño cause a las partes
blandas y de ser posible el que permita la movilización precoz.
En el tratamiento de las fracturas de olécranon se han utilizado gran número de materiales
de síntesis desde tornillos de Sherman largos con arandela, el tornillo de Cosavella variante
del anterior con rosca de esponjosa distal y arandela dentada que tomaba la punta del
olécranon, placas y tornillos colocados lateral y dorsalmente, en nuestra experiencia la
utilización de dos clavijas con un cerclaje absorbe tracción es el que mejor resultado nos ha
brindado, ya que sigue los conceptos de pronta movilización, una vez que las partes blandas
están en condiciones retiramos el yeso y comienza la movilización activa.
Las fracturas de coronoides cuando requieren reducción y fijación la misma le realizamos
por medio de clavijas o tornillos corticales.
Las fracturas proximales del radio pueden ser pasibles de tratamiento incruento cuando no
se observa desplazamiento aún con afectación de la carilla articular, si estamos en presencia
de una fractura a dos fragmentos y con un desplazamiento no muy importante podemos
intentar la síntesis con tornillos de pequeños fragmentos, en caso de que el desplazamiento
sea importante, la fractura de la cabeza sea conminuta o el trazo fuese transversal del cuello
aconsejamos la resección de la cúpula.
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Vías de abordaje:
Vía lateral o externa: paciente en decúbito dorsal, miembro en abducción apoyado en una
tabla o mesa auxiliar. Incisión vertical en la línea mediolateral desde cuatro cm. por encima
del epicóndilo hasta dos cm. por debajo nos permite tratar las fracturas del cóndilo externo y
de la cúpula radial. De prolongarse distalmente a la cabeza del radio deberá ponerse cuidado
en no lesionar el interóseo posterior que gira a este nivel.
Vía medial o interna: paciente boca abajo con el hombro en abducción y rotación interna.
La incisión se centra por detrás de la epitróclea cuatro cm. por encima y tres por debajo.
Esta vía nos permite acceder a lesiones de la epitróclea y del cóndilo interno. Es aconsejable
identificar y reparar el nervio cubital.
Vía posterior: paciente en decúbito ventral miembro en abducción de 90º, codo en flexión
si lo que vamos a tratar es una fractura de la paleta humeral. La incisión se realiza en la línea
media dese 6 cm. por encima de la interlínea del codo y se extiende hasta el extremo del
olécranon. Es aconsejable identificar y reparar el nervio cubital. Puede abordarse la paleta
humeral tallando una lengüeta en el tríceps a pedículo distal, que nos permitirá traccionar
del olécranon para visualizar la articulación. Para la reparación de fracturas distales puede
ser necesario realizar una osteotomía del olécranon y su posterior síntesis. Utilizamos la
parte distal de esta incisión para el tratamiento de las fracturas de olécranon.
De tener que prolongar distalmente la incisión debemos poner atención en reparar el nervio
interóseo posterior.
El abordaje o vía anterior: se usa en contados casos y su indicación se reduce a cuando
queremos ver o reparar los grandes vasos (falta de pulso a pesar de elevar el miembro) o
explorar el nervio mediano. La incisión no debe pasar en forma recta el pliegue del codo
por lo que se aconseja la denominada incisión en bayoneta.
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Autoevaluación
1) De inicio la terapia manual, en la rehabilitación del codo debe ser siempre:
A) Pasiva con carga en aumento de carga
B) Pasiva sin carga ni esfuerzo
C) Pasiva forzando la movilidad articular
D) Pasiva con carga inmediata y sin limite
E) Activa sin limite
2) El codo tiene:
A) Valgo fisiológico
B) Varo fisiológico
C) Pronosupinación indiferente
D) Eje de 0º
E) Flexión de 10º aproximadamente
3) Es una fractura extraarticular:
A) Eminencia capitata
B) Supraintercondílea
C) Supracondílea
D) Cóndilo interno
E) Cóndilo externo
4) La fractura de eminencia capitata toma:
A) Cóndilo externo
B) Cóndilo interno
C) El cóndilo externo y la vertiente externa de la tróclea
D) La epitróclea y la vertiente interna de la tróclea
E) El olécranon y la cabeza del radio
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5) En las fracturas de cúpula radial esta siempre indicado como tratamiento:
A) Yeso
B) Cirugía
C) Osteodesis
D) Depende del tipo el tratamiento a realizar
E) Osteosíntesis
6) La ligadura en obenque o absorbe tracción, esta indicada en las fracturas de:
A) Rotula, no del codo
B) Cuello de radio
C) Eminencia capitata
D) Supracondílea
E) Olécranon
7) En la lesión de Monteggia, para su clasificación se tiene en cuenta:
A) Fractura del radio
B) Luxación de la cabeza del radio
C) Luxación de olécranon
D) Que no existe luxación
E) Luxación de la estiloides cubital distal
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