el examen mental - Universidad Alas Peruanas

UNIVERSIDAD “ALAS PERUANAS”
Escuela Profesional de Psicología Humana
CURSO:
LECTURA:
CICLO:
DOCENTE:
SEMESTRE:
“Técnicas de entrevista y de Observación”
Indicaciones para el Examen mental
V
Ps. María Elena Piedra Rojas
2010-II
EL EXAMEN MENTAL O EXAMEN PSICOPATOLÓGICO
No hay procedimientos estereotipados, importa más la habilidad del examinador para
adecuarse al paciente y a su problema. (Rotondo, 1988)
Procedimiento paralelo y complementario a la anamnesis. (Celada, 1984)
Entrevista por parte del examinador debe ser: privada, acercamiento amigable, uso tacto
y gentileza, sencillez y naturalidad, buen animo, comprensión y entendimiento. (Rotondo,
1988, Sánchez, 1991)
Objetivo: contrastar objetivamente los problemas, a través de la observación y la
entrevista, verificando la presencia de dichas molestias (signos) y su real magnitud.
(Celada, 1984)
Sánchez (1991), en su libro “manual para evaluar el caso psiquiátrico” nos explica:
• ¿Cómo y cuando usarlo? No todo caso requiere el examen mental completo.
Esto depende del caso y puede aplicarse completo, parcial, con propósitos
especiales, etc.
Un paciente que expone su historia detalladamente, responde apropiadamente
las preguntas, no hay manifestaciones inusuales de conducta no necesita un
examen mental completo o no lo requiere, pues ya elaboramos juicios informales
sobre las distintas áreas evaluadas por el examen mental.
Es necesario un examen mental completo si el rendimiento es cuestionable o
defectuoso.
•
¿Qué evaluamos? evaluamos los signos y síntomas en relación con
distintas áreas de funcionamiento.
Estas áreas son cuatro:
1. Área (dimensión o esfera) psicomotora.
2. Área (dimensión o esfera) cognoscitiva.
3. Área (dimensión o esfera) afectiva.
4. Área (dimensión o esfera) fisiológica.
las
Estudiaremos cada una de ellas a continuación. Seguiremos el esquema de examen
mental de Celada (1984), integrando ideas de Sánchez (1991) y H. Rotondo (1988)
1.-EVALUACION
DE
LAS
CARACTERISTICAS
GENERALES
COMPORTAMIENTO (AREA PSICOMOTORA según H. Rotondo).
DEL
¿Qué se examina?
Se examina la naturaleza de la actividad psicomotora, todas las acciones y conductas
del paciente. Como el paciente acciona y se expresa en su medio ambiente. Se
examina: tipo de comportamiento social, nivel de impulsividad, vinculación con las
personas, calidad de las relaciones interpersonales, etc. Este examen empieza con la
presentación del paciente.
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a) Descripción física: veremos
Apariencia y porte: ¿Como es el paciente físicamente? ¿Que edad aparenta?
¿Contrasta con la declarada? ¿Cómo es su vestimenta? ¿Ordenada desordenada?
¿Excéntrica? Si es mujer ¿Arreglos cosméticos? ¿Cuidado de si mismo? ¿Aseo o
desaseo? ¿Parece estar enfermo? ¿Se aprecia esto externamente?
b) Atención y Conciencia: ver en que medida esta disminuida.
Fluctuación de la atención.
Fracaso de la comprensión: no comprender la situación de examen, no saber que
hacer con el lápiz, con el papel.
Fracaso en responder a estímulos: sigue órdenes verbales, estímulos táctiles
(dolorosos).
La conciencia puede estar:
Perturbación global: inquietud, perderse en la habitación, movimientos como si
realizara una actividad, tantear o manipular objetos inexistentes, miedo pánico.
Subjetivamente: paciente dirá que tiene dificultades para pensar, recordar, se sentirá
“aturdido”, “confundido”.
c) Estados emocionales: visto a partir de
Expresión facial: ¿como es? : alerta, preocupado, inexpresiva, triste, tenso, irritable,
colérica, alegre, temor, ensimismada, etc.
Además ¿hay concordancia entre lo que comenta y su expresión facial? ¿Los
cambios son apropiados?
La mirada: directa, evasiva, fija, cambiante, sombría? ¿Cambia con algunos temas?
Su habla: ¿como es? : tono moderado y enunciación clara; indebidamente fuerte;
apagada; cuchicheante, monótona, etc.
d) Motricidad:
Su postura y su marcha: ¿como es?: erguida, encorvada, tiesa, torpe, etc.
Gestos poco usuales: temblores, tics, peñiscarse, cogerse la ropa, frotarse. etc.
Otra anormalidad motora: cojera, rigidez, etc.
Actividad Motora: ¿como es? nivel de energía, vigor persistencia. Lentitud, inacción,
rapidez, inquietud, agitado, se mueve espontáneamente, es organizada con objetivo
y propósito o desorganizada impulsiva, movimientos graciosos o torpes, se observa
en el habla tartamudez, disartria, etc.
d) Exploración de las actitudes sociales:
Actitudes o colaboración frente al examen:
¿Se muestra colaborador?, ¿Se muestra excesivamente desconfiado?, etc.
Molestia principal y como la expresa:
Malestares, preocupaciones o trastornos principales, como los describe y los ve.
Indica actitudes hacia la salud y la enfermedad. Indica el limite de tolerancia hacia el
estrés y el sufrimiento.
Preguntar por ejemplo: ¿En que forma se ha sentido usted mal o enfermo?, ¿En que
forma no se siente bien usted ahora?, ¿Qué es lo que más le molesta a usted?,
¿Cual es su malestar o dificultad principal?, ¿Como le han afectado a usted sus
dificultades?
2.- EVALUACION DE LA ESFERA COGNOSCITIVA.
¿Qué se examina?
El funcionamiento de aquellas funciones cognitivas que le permiten al ser humano
conocer, aprender, etc.
Evaluaremos las siguientes funciones cognitivas:
a) Atención y concentración: se aprecia desde que se inicia la entrevista, si mantiene
su atención, si hay indiferencia, dificultad para concentrarse, si se fatiga fácilmente.
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Hay procedimientos formales para evaluar la atención y concentración, como el
tachado de letras o números, hacer ejercicios de números ascendentes o
descendentes de 7 en 7 o 3 3n 3, etc.
b) Orientación: verla en lo siguiente:
Espacial: evaluar discriminación izquierda derecha, arriba, abajo, delante detrás, etc.
Tiempo: día, tiempo del día, mes, fecha del mes y año. Si no sabe que estime
aproximadamente.
Lugar: donde esta, ciudad, calle.
Persona:
• En relación con otros: reconocimiento de amigos, parientes, o personal que lo
atiende.
• En relación consigo mismo: nombre. Apellido, ocupación, edad, estado civil, etc.
La desorientación puede ser:
Debida a trastorno de conciencia.
Asociada a emociones: Shock, terror, pánico, exaltación del animo, gran inquietud,
etc.
Desorientación amnésica: defecto de la memoria.
Desorientación delusiva: los juicios erróneos falsean la orientación. etc.
c) Lenguaje: su estudio es particularmente importante en casos como desorden
afectivo, esquizofrenia o desorden cerebral.
Observar:
1.- Velocidad y Cantidad del lenguaje.
2.- Curso del lenguaje con objetivos o fines del discurso.
3.- anormalidades en la estructura del lenguaje.
d) Percepción:
Implica estudiar el reconocimiento de objetos de la realidad: visual, reconocimiento
de objetos, colores y símbolos; auditiva, melodías, sonidos y ruidos; táctil,
discriminación externa de los objetos, etc.
Además los:
Desordenes de la Percepción: se relacionan con alteraciones en relación con los
órganos sensoriales y van acompañadas de ideas delirantes y conducta
extravagante o rara. Esto se detecta a través de la observación y de preguntas
especificas.
Área auditiva: ¿Ha escuchado o escucha voces?¿Qué le dicen? ¿De quienes son?
¿De donde vienen? ¿de lejos o de cerca?¿Alguna vez oye que le llaman por su
nombre pero no hay nadie cerca? ¿Escucha cosas pero no sabe como llegan a
usted? ¿De que cosas se trata? ¿Son desagradables? ¿Gratas? ¿Las cosas que le
dicen son claras? ¿Son intensas? ¿Suaves? ¿Lo que oye viene desde fuera o de
dentro de su cuerpo? ¿las voces son de personas conocidas? ¿Le habla una
persona? ¿Varias? ¿le hablan a través de aparatos? ¿Las escucha siempre o en
determinadas horas? ¿Oye las voces cuando ocurre algo cerca ( pasa un avión,
motor de un carro, mientras fuma, etc.)
Área Visual:
¿Alguna vez ha visto cosas extrañas? ¿Ve cosas que o no existen realmente? ¿Lo
que ve se mueve? ¿A que se parece lo que ve? ¿Qué piensa de lo que ve?
¿Disfruta lo que ve? ¿Siente miedo? ¿Se ve usted mismo como si estuviera ante un
espejo? ¿Se ve usted fuera de su cuerpo realizando otras acciones? ¿Ve el interior
de su cuerpo parcial o totalmente?, etc.
Para el olfato, sabor y tacto:
¿A veces siente olores extraños sin que conozca su origen? ¿Siente algunas veces
cosas raras en su piel, sin que vea nada que las produzca? ¿Cuando ocurren estas
experiencias? ¿Qué hace usted cuando se producen? ¿Cuál es la experiencia mas
extraña que haya vivido usted?
e) Pensamiento:
Esto se evalúa en el contenido del pensamiento, lo que comunica el paciente.
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Pueden darse:
Desordenes del contenido del pensamiento: en la forma de quejas somáticas
infundadas pero que el paciente cree tiene bases reales y quiere librarse de ellas),
fobias (temores patológicos, con reacción fisiológica sin relación con el objeto fóbico
real), obsesiones (ideas que dominan la conciencia, no pueden eliminarse
voluntariamente) y delusiones (juicios infundados que el paciente considera correcta
y saca conclusiones).
Sánchez (1991) nos dice que los temas delusionales más comunes en psiquiatría
corresponden -dependiendo del trastorno- a los siguientes:
• Esquizofrenia: ideas de persecución, megalomanía, influencia, referencia, doble
identidad, entre otros.
• Trastorno bipolar maniaco: grandiosidad, influencia y persecución.
• Trastorno depresivo mayor: somatización, culpa, persecución, nihilismo,
referencia, etc.
• En el delirio: persecución, referencia y nihilismo.
• Demencias: somáticos, grandiosidad, referencia y persecución.
Desordenes Formales del pensamiento: tiene que ver con el objetivo definido, la
estructura lógica, eficiencia, omisiones, palabras por unidad de tiempo, elementos
extraños. Así podemos encontrar entre estos: desconexión de ideas, mutismo, fuga
de ideas, bloqueo, pensamiento embrollado, imposición de temas, pobreza de ideas,
perseveración, etc.
¿Cómo evaluaremos esta área?
Se harán preguntas generales para permitir que el paciente exponga sus puntos de
vista sin interrumpirlo, al menos al inicio: ¿Qué lo trae por acá?, ¿Por qué lo han
traído? ¿Quizás piensan que esta enfermo? ¿Tiene algún problema con su salud?
Tengo la impresión que le ha sucedido algo ¿Es correcta mi idea? Escucharé con
atención para que usted pueda contarme lo que le ocurre ¿le parece bien?
Si no funcionan se harán preguntas especificas: Tengo entendido que ¿Usted ha
estado nervioso? ¿Nos han dicho que de un tiempo a esta parte usted actúa
diferente, ¿es verdad? ¿Ha tenido alguna experiencia extraña o desagradable
últimamente? Descríbala. ¿Cómo lo trata la gente? ¿Se lleva bien con la gente?
¿Qué cree que la gente piensa de usted? Puede decirme el motivo de su disgusto,
preocupación, insatisfacción. ¿Ha sentido que la gente se interesa en usted de modo
especial? Descríbalo. ¿Ha sentido que la gente le mira de modo raro?. Descríbalo.
¿Siente que la gente esta en su contra? ¿Hay alguien que esta intentando hacerle
daño? ¿Le preocupa que su esposa (o) le sea infiel?. Datos que lo sustentan ¿Tiene
algún talento o capacidad especial? ¿Tiene alguna misión o propósito especial en su
vida? ¿ha pensado que usted es alguien rico y famoso? ¿Alguna vez ha entrado en
una habitación y pensado que estaban riéndose o hablando mal de usted?
f) Memoria: habilidad para recordar experiencias pasadas. Se puede iniciar
preguntando si se ha vuelto olvidadizo. Si es conciente de algún déficit preguntar
¿que siente al respecto?, ¿Qué hace para minimizarla?
Se evaluará la memoria considerando:
La memoria remota: se explora en el relato de la historia misma: cumpleaños.
Aniversarios, nombres y edades de los hijos, comienzo o termino de actividades, etc.
La memoria reciente puede servir la revisión del desarrollo de la enfermedad actual,
tratamiento, etc.
Retención y recuerdo inmediato: con método sencillo, recordar el nombre y apellido
de una persona después de 5’ o 10’ de la presentación; o de un nombre, color,
dirección, etc.
Memoria inmediata: tomarle serie de números de dos a ocho dígitos.
8-2; 3-9-1; 5-1-8-4; 8-2-7-1-6, etc.
g) Funciones intelectuales: aquí evaluaremos la función intelectual o inteligencia,
Información general: conocimientos adquiridos a través de la instrucción, apertura al
medio social.
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Capacidad de calculo: conocimiento de números, operaciones matemáticas,
resolución de problemas matemáticos.
Inteligencia: medir inteligencia. Obtener alguna impresión del nivel intelectual.
Comprensión: si entiende consignas, etc.
Abstracción: formación de conceptos, generalizaciones, observar si hubieran
respuestas bizarras o idiosincrática, que indiquen problemas de pensamiento.
Juicio y razonamiento: ver como evalúa y compara situaciones, al decidir que hacer y
si sus decisiones son apropiadas a los problemas.
3.- EXAMEN DE LA ESFERA AFECTIVA O LOS ESTADOS EMOCIONALES.
Se establecen las características de cómo está el paciente en términos de sus
componentes: emociones, estado de ánimo y afecto.
Sánchez (1991) nos dice que debemos entender de cada una ellas lo siguiente:
3.1. Las emociones:
Se agrupan en cuatro polos: tristeza-alegría, angustia-miedo. Serán normales si
responde a una situación comprensible presente o pasada y dure un tiempo
razonable; será anormal si es impredecible y es frecuente e intensa.
Los desórdenes de las emociones son: labilidad, la emoción cambia rápidamente sin
un intervalo de tiempo apropiado; inestabilidad, respuesta exagerada a estímulos
mínimos; superficialidad emocional, emoción insustancial, no convincente, carece de
profundidad y no se aprecia autentica.
3.2. Estado de animo:
Condición emocional estable del sujeto que influyen en como percibe el mundo. Ej.
Alegría, depresión, cólera, ansiedad, etc.
Las alteraciones del estado de ánimo se dan en función a si están aumentados,
disminuidos o desplazados. Hay ciertos estados de animo característicos algunos
diagnósticos: alegría en la manía; desesperación- tristeza en la depresión, etc.
3.3 Afecto o tono emocional:
Corresponde al estado emocional del paciente en la entrevista, que se relaciona con
su estado de ánimo general. Si esta alegre o triste, o colérico o ansioso, en la
entrevista. Esta relacionado con el estado de ánimo. Puede ser afecto suave, calmo,
ninguna preocupación; embotamiento afectivo en donde la respuesta emocional es
escasa y de pobre intensidad.
Interrogatorio general: hacer preguntas simples y generales
¿Cómo se siente ahora? / ¿Cómo esta de animo?
¿Se siente como antes?
¿Desde cuando observa cambios?
¿Qué quiere decir cuando dice que está…?
Preguntas específicas cuando el paciente no es espontáneo, planteándose en función a
las observaciones y de acuerdo con las expresiones y condición del paciente.
Algunas preguntas a modo de orientación:
¿Se siente triste… (decaído, abatido apenado)?
¿Esta disgustado (con malhumor)?
¿Qué es lo que le preocupa… (Aflige, mortifica)?
¿Se siente feliz… (contento, con buena disposición)?
¿Cómo ha cambiado su ánimo… (su energía, su vigor)?
¿Cómo repercute su ánimo en la casa… (en el trabajo, en el grupo de amigos)?
¿Varía su ánimo en el curso del día?
¿Puede pensar… (tomar decisiones) como antes?
¿Qué otras molestias tiene cuando cambia su ánimo?
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Preguntas cuando hay angustia:
Si la ansiedad es notoria, preste a atención a factores intelectuales o ambientales que la
precipitan o incrementan.
¿Se siente ansioso, miedoso?
¿Anteriormente se sintió así?
¿Algo le produce estas molestias?
¿Siente temor sin motivo aparente?
¿Siente que ocurrirá algo grave, malo?
¿Que siente cuando piensa esto?
Preguntas a paciente deprimido:
Será breve porque se fatigan con facilidad, y su atención se concentra en lamentarse,
auto-acusarse y negaciones que hay que interrumpir activamente pero con tino y
respeto.
¿Se despierta a la hora acostumbrada?
¿Cómo se levanta, con vigor y entusiasmo de antes?
¿Inicia sus tares con satisfacción como antes?
¿Qué parte del día es mejor para usted? ¿Cual es peor?
¿Como le va en su trabajo? ¿Rinde igual que antes?
¿Ha perdido la confianza en si mismo?
¿Cómo ve el futuro?
¿Que solución ve para su problema?
¿Se siente culpable?
¿Qué interés tiene en la vida?
¿Cree que vale la pena vivir?
¿Quisiera dormir para descansar?
¿Piensa mucho en la muerte?
¿Ha pensado alguna vez quitarse la vida?
¿En alguna oportunidad trato de eliminarse?
4.- EXAMEN DE LA ESFERA FISIOLÓGICA.
Estos trastornos se relacionan con las trastornos psiquiátricos.
Se debe reconocer los síntomas y signos.
Tener en cuenta que éstos desordenes pueden ser tanto causa como efecto de los
trastornos mentales.
Se averiguará:
1. Desordenes del sueño:
Se averiguará si hay insomnio, hipersomnia, sonambulismo, bruxismo, pesadillas,
etc.
¿Cómo duerme corrientemente?, ¿ha notado cambios en el sueño?, ¿de que tipo?
¿Desde cuando?; ¿A que hora se acuesta en estos días?, ¿Más temprano de lo
acostumbrado? ¿Más tarde? ¿Desde cuando?, ¿Hace siesta? ¿Cuanto rato?¿ es la
acostumbrada? ¿Desde cuando cambio? ¿Cuanto tiempo demora en quedarse
dormido? ¿Siempre fue así? ¿Desde cuando cambio? ¿Se despierta durante la
noche? ¡Toma algo para ayudarse a dormir? ¿Que usa?, ¿sueños?, etc.
2. Desordenes del apetito:
Se averiguará variaciones en el peso y en el apetito y la posibilidad de presencia se
anorexia, bulimia tratando de determinar desde cuando, las emociones asociadas a
comer, el uso de recursos como purgantes y vómitos, etc.
3. Desordenes del impulso sexual:
Ver si ha disminuido y determinar si es por falta de interés o alguna respuesta sexual
inadecuada, etc.
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BIBLIOGRAFÍA:
1.- Sánchez García, José (1991) “Manual para evaluar el caso psiquiátrico”.
Editorial dialogo S. A. Lima - Perú.
2.- Rotondo, Humberto (1988) “Métodos para la exploración y diagnostico
UNMS. Lima.
psiquiátrico”
3.- Celada G., Julio (1984) “Esquema para la elaboración de la historia clínica
psicológica”. Editorial CEIP. Lima- Perú
NOTA: para profundizar más en el tema tratado revisar la bibliografía antes mencionada.
¿Cómo redactar el examen mental o psicológico?
Se redacta el examen mental del paciente, en tercera persona, si hay algo que citar
textualmente de lo dicho por el paciente se coloca entre comillas, se recomienda seguir
el siguiente esquema:
TITULO: EXAMEN PSICOLOGICO (se coloca al centro de la hoja)
1.- Datos del examen:
•
Fecha del examen:
•
Número de entrevistas:
•
Duración de las entrevistas:
•
Lugar de la evaluación:
•
Objetivos del examen:
2.- Fuente de la información: directa
3. Observación Caracteres Generales del comportamiento: aquí colocamos
nuestras conclusiones sobre el estado del paciente, basándonos en lo que hemos
observado de su comportamiento. Indicaremos como se encuentra, y si hay o no
algún tipo de problema. La información obtenida la podemos ordenar siguiendo el
esquema
3.1. Apariencia general:
3.2. Conciencia:
3.1. Actitud durante el examen:
4.- Evaluación de los procesos cognoscitivos: Colocamos nuestras conclusiones en
relación al estado de la distintas funciones co9gnitivas, esta información se obtiene
de la observación y de la entrevista. Es nuestra evaluación, indicando como está
cada función cognitiva, tanto en relación con los aspectos positivos, pero sobre todo
los aspectos psicopatológicos.
5.- Evaluación de los estados emocionales: igualmente se coloca la evaluación que
hemos realizado de los procesos cognitivos del paciente, usando tanto la información
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obtenida con la observación como con
la entrevista, se indica lo positivo y lo
psicopatológico. Podemos ordenar la información usando el siguiente esquema:
5.1. Relación consigo mismo:
5.2. Relaciones con los demás:
5.3. Relación con las cosas:
6.- Evaluación de las Funciones Fisiológicas: se realiza lo mismo que hemos indicado
anteriormente
7.- Comprensión del problema: aquí colocaremos la evaluación y conclusiones a las
que nosotros hemos llegado en relación al grado de comprensión o no del paciente sobre
su problema
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