Ficha Inscripción PDM 2015-16

FICHA DE INSCRIPCIÓN ESCUELAS DEPORTIVAS TEMPORADA 2015/16
PATRONATO DEPORTIVO MUNICIPAL DEL AYUNTAMIENTO DE BEMBIBRE
ES NECESARIO CUMPLIMENTAR EN SU TOTALIDAD EN LETRAS MAYÚSCULAS
INDIQUE LA ESCUELA DEPORTIVA DONDE DESEA INSCRIBIRSE. PUEDE MARCAR VARIAS
PATRONATO DEPORTIVO MUNICIPAL DEL AYUNTAMIENTO DE BEMBIBRE – C/PLAZA MAYOR 1, 24300 BEMBIBRE (LEÓN) – CIF P-7401503-C
PÁDEL
FÚTBOL BASE
FÚTBOL SALA
BALONCESTO
KARATE
SOCORRISMO/SALVAMENTO
RUGBY
ATLETISMO
BÁDMINTON
AJEDREZ
CICLISMO
PATINAJE
ESCALADA
BALONMANO
VOLEIBOL
ESGRIMA
TENIS DE MESA
NATACIÓN
MUAY THAI
TENIS
MOUNTANBIKE
GIMNASIA ARTÍSTICA
DATOS DEL ALUMNO/A
NOMBRE
LETRAS
APELLIDOS
NÚMEROS
TARJETA SACYL
DOMICILIO
POBLACIÓN
C. POSTAL
TLFO. PARTICULAR
TLFO. MÓVIL
NACIONALIDAD
FECHA NAC.
D.N.I.
E-MAIL
¿TIENE MINUSVALÍA, DISCAPACIDAD O CONTRAINDICACIÓN MÉDICA ALGUNA?
SI
SEXO
M
F
TIPO:
OBSERVACIONES A TENER EN CUENTA PARA EL TÉCNICO/MONITOR/PROFESOR
NOMBRE DEL PADRE/MADRE/TUTOR O RESPONSABLE
NOMBRE
APELLIDOS
PROFESIÓN
TLFO. PARTICULAR
D.N.I.
E-MAIL
TLFO. MÓVIL
PROTECCIÓN DE DATOS
SI, SI, DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE ESTOS DATOS SEAN INCLUIDOS EN UN FICHERO PROPIEDAD DEL PATRONATO DEPORTIVO MUNICIPAL
DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN LA LEY ORGÁNICA 15/1999 DE 13 DE DICIEMBRE SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL.
NO, NO DOY MI CONSENTIMIENTO.
DERECHOS DE IMAGEN
SI, AUTORIZO A QUE SE PUEDAN HACER FOTOS/GRABACIONES DURANTE EL DESARROLLO DE CLASES, ENTRENAMIENTOS Y COMPETICIONES.
NO, NO AUTORIZO.
VIAJES/DESPLAZAMIENTOS
SI, DOY PERMISO PARA QUE PUEDA PARTICIPAR Y REALIZAR VIAJES/DESPLAZAMIENTOS PROPIOS DE LA ACTIVIDAD DEPORTIVA SUPERVISADOS
POR EL MONITOR.
NO, NO DOY PERMISO.
PRECIO
CENSADOS EN BEMBIBRE
-PRECIO POR ESCUELA DEPORTIVA: 15 EUROS
-SEGURO DEPORTIVO OBLIGATORIO: 10 EUROS
-PRECIO TOTAL MATRICULA CENSADOS: 25 EUROS
NO CENSADOS EN BEMBIBRE
-PRECIO POR ESCUELA DEPORTIVA: 25 EUROS
-SEGURO DEPORTIVO OBLIGATORIO: 10 EUROS
-PRECIO TOTAL MATRICULA NO CENSADOS: 35 EUROS
IMPORTE TOTAL ANUAL CENSADOS
IMPORTE TOTAL NO CENSADOS
- EL SEGURO DEPORTIVO ES NECESARIO PARA LA PRÁCTICA DE CUALQUIER DEPORTE EN CONDICIONES DE SEGURIDAD.GARANTIZA LA ASISTENCIA
MÉDICA INMEDIATA Y GRATUITA EN CASO DE CUALQUIER EVENTUALIDAD: ACCIDENTE DEPORTIVO, LESIÓN, ETC.
- SÓLO SE PAGA UN SEGURO DEPORTIVO AUNQUE SE MATRICULE EN VARIAS DISCIPLINAS DEPORTIVAS.
- EN GENERAL LAS ESCUELAS DEPORTIVAS COMIENZAN EL 1 DE OCTUBRE Y TERMINAN EL 30 DE ABRIL.
- PARA FORMALIZAR LA MATRÍCULA SE DEBERÁ ENTREGAR AL AYUNTAMIENTO, AL MONITOR O AL ENCARGADO DEL PABELLÓN ESTA FICHA Y EL
RESGUARDO DEL INGRESO BANCARIO CORRESPONDIENTE EN LA SIGUIENTE CUENTA: BANCO POPULAR (IBAN ES27-0075-0666-60-0660001159)
FIRMA:
_______________________________, A ______ DE _______________________DE 2015
OBLIGATORIO QUE EL PADRE/MADRE/TUTOR/A O RESPONSABLE FIRME LA FICHA.
LAS ESCUELAS DEPORTIVAS ESTAN TUTELADAS POR LOS CLUBS O ENTIDADES DEPORTIVAS SIEMPRE BAJO LA SUPERVISIÓN
DEL PATRONATO DEPORTIVO MUNICIPAL DEL AYUNTAMIENTO DE BEMBIBRE. MUCHAS GRACIAS POR HACER DEPORTE.