LP_0615_FORMATOS - Instituto Salvadoreño de Bienestar

14- FORMATO PARA LA VERIFICACIÓN DE LO SOLICITADO EN LA EVALUACIÓN
DE LOS TÉRMINOS DE REFERENCIA.
DESCRIPCIÓN
Estar inscritas en el Consejo Superior de Salud
Pública o Dirección Nacional de Medicamentos y
autorizadas en cualquiera de los lugares
establecidos en la cláusula 1.1. de la Base de
Licitación
Con Regente inscrito ante el Consejo Superior de
Salud Pública o Dirección Nacional de
Medicamentos, solvente ante la Junta de Vigilancia
de Profesión Química Farmacéutica.
Rotulo afuera de la farmacia que la identifique
Facilidad de acceso a través del transporte público
Distribución, espacio e infraestructura adecuada
para el despacho de medicamentos
Equipo de Informática con acceso a internet, en
caso de no contar con el servicio de internet
deberá presentar carta compromiso en la que
indique que de ser adjudicado previo a la firma del
contrato respetivo adquirirá servicio conforme a lo
solicitado por el ISBM y presentará la prueba de la
contratación del servicio
Condiciones adecuadas de almacenamiento de
medicamentos.
Sala de espera como mínimo para 2 usuarios
cómodamente sentados
Disponibilidad de un horario de atención
preferentemente de más de 12 horas y mínimo de
8 horas por día sin cerrar al mediodía, de lunes a
sábado
Dirección de local de la farmacia, ubicada en los
municipios requeridos en la presente licitación
Área de despacho
Área de estantería para los productos con la
ambientación adecuada para los productos que se
dispensa.
Estantería o credenza para los medicamentos
Línea telefónica fija, Teléfono celular y correo
electrónico, en caso de no contar con Línea
telefónica fija deberá presentar carta compromiso
en la que indique que de ser adjudicado previo a la
firma del contrato respetivo adquirirá el aparato y
presentará la prueba de la adquisición del mismo
que fuera pertinente
Refrigeradora exclusiva para los medicamentos,
con termómetro en buen estado en su interior.
CUMPLE
NO
CUMPLE
OBSERVACIONES
Sello de la Farmacia.
Sello de no existencia con el nombre de la
farmacia y fecha (carta compromiso en la que
indique que de ser adjudicado previo a la firma del
contrato respetivo lo adquirirá)
Sello de no Monto con el nombre de la farmacia y
fecha (carta compromiso en la que indique que de
ser adjudicado previo a la firma del contrato
respetivo lo adquirirá)
Sello de no Adjudicado con el nombre de la
farmacia y fecha (carta compromiso en la que
indique que de ser adjudicado previo a la firma del
contrato respetivo lo adquirirá)
Bolsas
Rotulo afuera de la farmacia que la identifique
como prestadora de Servicio del ISBM con horario
de atención (el modelo y dimensiones será
proporcionado por la División de Supervisión y
Control del ISBM) (carta compromiso en la que
indique que de ser adjudicado previo a la firma del
contrato respetivo lo adquirirá)
Firma
Nombre
y Sello.
SECCIÓN III
FORMULARIOS DE OFERTA
FORMULARIO 1
CARTA DE ACEPTACIÓN PLENA
Fecha
Señores
Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial
Ref. Licitación Pública No. de la Licitación”
“Nombre de la Licitación”
Tras haber examinado las Bases de Licitación (inclusive las adendas o enmiendas Número: -----, de las cuales acusamos recibo por la presente1), ofrecemos proveer y entregar (detallar la
descripción del suministro o servicio) de conformidad con los términos de referencia y
requerimientos establecidos por la suma (monto total de la oferta con IVA, en palabras y
cifras). (Si el precio ofertado no indica que incluye IVA, el ISBM asumirá que dicho impuesto
está incluido, sin ninguna responsabilidad para esta Institución). Entendemos que los precios
ofertados deben sujetarse a las leyes de la República, por lo que autorizamos al ISBM, para
que en el caso de presentar en nuestra oferta, precios que no cumplan con lo anterior, el
ISBM pueda realizar los ajustes necesarios según lo establecido en la Base de Licitación,
comprometiéndonos a suministrar los medicamentos según los precios ajustados por la
Comisión de Evaluación de Ofertas.
Si nuestra oferta es aceptada, nos comprometemos a iniciar las entregas de acuerdo a lo
establecido en la cláusula ___. Plazo y lugar de Entrega.
Si nuestra oferta es aceptada, contrataremos una garantía por un monto del DOCE POR
CIENTO (12%) del valor del contrato a suscribir, para asegurar el debido cumplimiento del
contrato.
Convenimos en mantener esta oferta por un período de sesenta (60) días calendario a partir
de la fecha fijada para la apertura de ofertas; la oferta nos obligará y podrá ser aceptada en
cualquier momento antes de que expire el período indicado.
Entendemos que Uds. no están obligados a aceptar la más baja ni cualquiera otra de las
ofertas que reciban.
Nos comprometemos que si nuestra oferta es adjudicada, presentaremos en tiempo la
documentación requerida por el ISBM y aceptamos que vencido el plazo correspondiente se
dejará sin efecto la Resolución de Adjudicación y se concederá al ofertante que en la
evaluación ocupase el segundo lugar.
Nombre del Ofertante, de su Representante Legal u Apoderado, firma y sello
1
Colocar esta frase solo en el caso que existiesen Adendas o Enmiendas.
ANEXO A
FORMULARIO PARA IDENTIFICACIÓN DEL
OFERTANTE
Nombre del Ofertante: _______________________________________________________
( ) Persona Jurídica
( ) Persona Natural
Nombre del Representante Legal (en el caso de Persona Jurídica):
__________________________________________________________________________
Dirección de las Oficinas Centrales: _____________________________________________
Teléfonos: _________________________________________________________________
Autorizo los siguientes medios para oír y recibir notificaciones o cualquier otra
comunicación;
Fax: _______________________________________________________________________
Correo electrónico (obligatorio): _______________________________________________
Como se lee la firma del Ofertante (en el caso de Persona Jurídica la del Representante
Legal):______________________________________________________________________
DATOS DEL EJECUTIVO ASIGNADO PARA ATENDER PEDIDOS DEL ISBM:
Nombre:
Correo electrónico:
Teléfono:
Conforme a la siguiente tabla de criterios, detalle el tamaño de la empresa:
Categorización de empresas* en El Salvador
INDICADORES (DIMENSIONES)
Laboral
Financiera
CONCEPTO SEGÚN TAMAÑO
(No. de Trabajadores permanentes
(Total Ventas brutas anuales)
remunerados)
Microempresa
Hasta 10
Hasta $100,000.00
Pequeña Empresa
Hasta 50
Hasta $1,000,000.00
Mediana Empresa
Hasta 100
Hasta $7,000,000.00
Gran empresa
Más de 100
Más de $7,000,000.00
*Toda persona natural o jurídica que desarrolla actividad económica independiente
CLASIFIQUE EL TAMAÑO
DE SU EMPRESA (Marque
con X)
Fuente:http://minec.gob.sv/index.php?option=com_content&view=article&id=1735:preguntas-frecuentesmypes&catid=83:mypes&Itemid=126
“Libremente otorgo mi consentimiento para que el ISBM pueda difundir o distribuir los datos que
fueron de interés en el suministro”.
Nota: Si los datos proporcionados por el ofertante (dirección, correo electrónico, teléfono, fax, etc.)
no son correctos, el ISBM no se hace responsable que el ofertante no reciba aclaraciones,
enmiendas, adendas u otra información que se le haga a este documento.
Nombre, firma y sello
Representante legal, Apoderado
o Persona Natural
ANEXO A1 - FORMULARIO PARA PERSONA JURÍDICA
N
°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
DETALLE
CUMPLE
SI
NO
Copia certificada por notario de Escritura de Constitución, inscrita en el Registro de
Comercio. Para extranjeros, Estatutos o Documento Constitutivo, según sea el caso,
debidamente legalizado de acuerdo a lo que establece su país de origen, apostillado o
consularizado.
Copia certificada por notario de la Escritura de Modificación, Transformación o Fusión de la
Sociedad inscrita en el Registro de Comercio. Para extranjeros, el documento que contenga
las modificaciones o transformaciones de sus estatutos, legalizado de acuerdo a lo que
establece su país de origen, apostillado o consularizado.
Copia certificada por notario de Constancia de Matrícula de Comercio de empresa mercantil
vigente, si les fuere aplicable por el monto de sus activos (iguales o mayores a $12,000) o
en defecto, el recibo de pago de la misma o la constancia extendida por el Registro de
Comercio que la emisión de la matrícula se encuentra en trámite de renovación o primera
vez según sea el caso. Los ofertantes cuyo activo sea inferior a $12,000.00, deberán
presentar declaración jurada ante notario (utilizar formato según Anexo G), haciendo constar
dicha situación. Para extranjeros, su documento equivalente a la matrícula de comercio,
debidamente apostillado o consularizado .
Copia certificada por notario de Credencial vigente de nombramiento de representante legal
u otro documento que lo acredite como tal, Para extranjeros, el documento que acredite la
representación legal, apostillado o consularizado.
Copia certificada por notario de Escritura de Poder Especial o General con cláusula especial
para ofertar y contratar en procesos de contratación pública, inscrito en el Registro de
Comercio. Para extranjeros, el Poder debidamente apostillado o consularizado.
Copia certificada por notario de DUI y NIT, del representante legal de la sociedad.
Pasaporte o Carné de Residente de extranjeros que deben estar vigentes a la fecha.
Copia certificada por notario de Tarjeta del Número de Identificación Tributaria (NIT).
Solvencia en original de la Dirección General de Impuestos Internos, vigente a la fecha de la
apertura de ofertas.
Solvencia en original de los Impuestos Municipales del domicilio de la sociedad, vigente a la
fecha de la apertura de ofertas.
Solvencia en original de la Unidad de Pensiones del Instituto Salvadoreño del Seguro Social
(UPISSS), vigente a la fecha de la apertura de ofertas.
Solvencia en original de Pago de cotizaciones Obrero-Patronales del Instituto Salvadoreño
del Seguro Social (ISSS), vigente a la fecha de la apertura de ofertas.
Solvencias en original de las Administradoras de Fondos de Pensiones CRECER y
CONFIA, vigentes a la fecha de la apertura de ofertas. En caso de no cotizar para alguna de
las referidas instituciones, deberá presentar constancia emitida por la AFP en que se
establezca dicha circunstancia.
Constancia en original emitida por el Instituto de Previsión Social de la Fuerza Armada en la
que se indique que está solvente en el pago de cotizaciones y aportes previsionales, en
caso de no cotizar, deberá presentar constancia de ese Instituto en la que se establezca
que no cotiza para dicha entidad.
Acta Notarial (según Anexo A3).
Nota: Para el caso de los Oferentes no domiciliados en el país, deberán presentar declaración jurada en formato libre,
otorgada en acta notarial, firmada por el Oferente o Representante Legal de la Sociedad en la que declare bajo
juramento que el Oferente no se encuentra inscrito en el registro de contribuyentes o de seguridad social en El
Salvador, en virtud de que no ha efectuado actividades comerciales, a la que deberá adjuntar las solvencias o
documentos equivalentes de la Administración Tributaria y régimen de seguridad social y de pensiones de su país de
origen, vigentes a la fecha de apertura de ofertas, la documentación anterior debidamente apostillada o consularizada.
ANEXO A2 - FORMULARIO PARA PERSONA NATURAL
CUMPLE
N°
DETALLE
1
Copia certificada por notario de DUI o Pasaporte o Carné de Residente, documentos que
deben estar vigentes a la fecha
2
Copia certificada por notario de Tarjeta del Número de Identificación Tributaria (NIT).
3
4
5
6
7
8
9
10
11
SI
Copia certificada por notario Constancia de Matrícula de Comercio de empresa mercantil
vigente, si les fuere aplicable por el monto de sus activos (iguales o mayores a $12,000) o
en defecto, el recibo de pago de la misma o la constancia extendida por el Registro de
Comercio que la emisión de la matrícula se encuentra en trámite de renovación o primera
vez según sea el caso. Los ofertantes cuyo activo sea inferior a $12,000.00, deberán
presentar declaración jurada ante notario (utilizar formato según Anexo G), haciendo
constar dicha situación. Para extranjeros, su documento equivalente a la matrícula de
comercio, debidamente apostillado o consularizado .
Copia certificada por notario de Escritura de Poder Especial o General con cláusula
especial para ofertar y contratar en procesos de contratación pública, inscrito en el Registro
de Comercio. Para extranjeros, el Poder debidamente apostillado o consularizado.
Solvencia en original de la Dirección General de Impuestos Internos, vigente a la fecha de
la apertura de ofertas.
Solvencia en original de los Impuestos Municipales del domicilio del establecimiento
principal, vigente a la fecha de la apertura de ofertas.
Solvencia en original de la Unidad de Pensiones del Instituto Salvadoreño del Seguro Social
(UPISSS), vigente a la fecha de la apertura de ofertas.
Solvencia en original de Pago de cotizaciones Obrero-Patronales del Instituto Salvadoreño
del Seguro Social (ISSS), vigente a la fecha de la apertura de ofertas.
Solvencias en original de las Administradoras de Fondos de Pensiones CRECER y
CONFIA, vigentes a la fecha de la apertura de ofertas. En caso de no cotizar para alguna
de las referidas instituciones, deberá presentar constancia emitida por la AFP en que se
establezca dicha circunstancia.
Constancia en original emitida por el Instituto de Previsión Social de la Fuerza Armada en
la que se indique que está solvente en el pago de cotizaciones y aportes previsionales, en
caso de no cotizar, deberá presentar constancia de ese Instituto en la que se establezca
que no cotiza para dicha entidad.
Acta Notarial (Según Anexo A3).
Nota: Para el caso de los Oferentes no domiciliados en el país, deberán presentar declaración
jurada en formato libre, otorgada en acta notarial, firmada por el Oferente o Apoderado en la
que declare bajo juramento que el Oferente no se encuentra inscrito en el registro de
contribuyentes o de seguridad social en El Salvador, en virtud de que no ha efectuado
actividades comerciales, a la que deberá adjuntar las solvencias o documentos equivalentes de
la Administración Tributaria y régimen de seguridad social y de pensiones de su país de origen,
vigentes a la fecha de apertura de ofertas, la documentación anterior debidamente apostillada o
consularizada.
NO
ANEXO B
ACTA NOTARIAL
En la ciudad de _______________, a las ________ horas del día ________ dos mil _______.
Ante mí, __________, Notario(a), del domicilio de ________, comparece __________, de
____años de edad, (ocupación) _______, del domicilio de _______ a quien conozco
e identifico por medio de su _______; actuando en su carácter de Representante Legal (o
apoderado) de la Sociedad _____________________,(en caso de ser persona natural, se
consignara que actúa en su carácter personal o por medio de apoderado), (si es sociedad:
sociedad de nacionalidad _____ y del domicilio de _____, con Número de Identificación
Tributaria ____________); Y ME DICE BAJO JURAMENTO: I) Que la información
proporcionada en la oferta presentada para la licitación número______ referente a
________________, es la expresión de la verdad, por lo que asume la responsabilidad legal
correspondiente, II) Que mi representada (si es persona jurídica) no incurre en ninguna de las
situaciones siguientes: a) no ha sido condenado(a), ni se encuentra privado(a) de sus derechos
por delitos contra la Hacienda Pública, corrupción, cohecho activo, tráfico de influencias y los
contemplados en la Ley Contra el Lavado de Dinero y de Activos; b) no ha sido declarado(a) en
estado de suspensión de pagos de sus obligaciones o declarado en quiebra o concurso de
acreedores; c) no se ha extinguido por parte de institución contratante alguna, contratos
celebrados con mi representada, por causa imputable al contratista, durante los últimos cinco
años contados a partir de la referida extinción; d) estar insolvente en el cumplimiento de las
obligaciones fiscales, municipales y de seguridad social; e) haber incurrido en falsedad material
o ideológica al proporcionar la información requerida de acuerdo a la LACAP; f) en el caso de
que concurra como persona jurídica extranjera y no estuviere legalmente constituida de
conformidad a las normas de su propio país, o no haber cumplido con las disposiciones de la
Legislación Nacional, aplicables para su ejercicio o funcionamiento; g) haber evadido la
responsabilidad adquirida en otras contrataciones, mediante cualquier artificio, III) Que no
incurre en ninguno de los impedimentos establecidos en el Artículo 26 de la LACAP, IV) Que no
ha sido inhabilitado para ofertar con las instituciones de la Administración Pública de acuerdo a
lo establecido en el Artículo 158 de la LACAP, V) Declara que el precio de la oferta no es
producto de ningún tipo de acuerdo con otro oferente, siendo un precio establecido
individualmente por el oferente. Yo el suscrito notario, DOY FE que la personería con que actúa
el señor(a) __________________, ES AUTÉNTICA por haber tenido a la vista a) ___ b) ____.
Así se expresó el compareciente, a quien expliqué los efectos legales de este instrumento
que consta de _____ hojas útiles y le fue leído íntegramente en un solo acto ininterrumpido,
ratifica su contenido y firmamos. DOY FE.
Nota: ESTE FORMATO ha sido elaborado para el caso de los ofertantes que tienen la calidad de
personas jurídicas, por lo anterior, el NOTARIO deberá adecuar la redacción del mismo en los
casos en que el ofertante sea una persona natural. Se sugiere colocar el número de licitación en
LETRAS y no en números.
ANEXO C
“FORMULARIO DE FORMA DE PAGO”
Nombre del Ofertante: _________________________________________________
( ) Persona Jurídica
( ) Persona Natural
Nombre del Representante Legal (en el caso de Persona Jurídica):
___________________________________________________________________
Seleccione con una “X” como desea que se realice el pago:
Por medio de cheque:
Mediante abono a cuenta:
Si su respuesta es Mediante abono a cuenta, favor de presentar copia de la cuenta de
ahorro o corriente (se acepta únicamente cuentas del Banco Agrícola y Banco de América
Central), por lo que deberá llenar los datos siguientes:
Nombre del Banco: ____________________________________________________
Nombre del Cuenta Habiente: ___________________________________________
Número de Cuenta: ___________________________________________________
Tipo de Cuenta (Ahorro o Corriente): _____________________________________
Nombre, firma y sello
Representante legal, Apoderado o Persona Natural
ANEXO D
FORMULARIO PARA REFERENCIA
Fecha
Señores Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial:
Por este medio extendemos la presente referencia de los servicios suministrados,
_________________________ quien suministró los servicios__________________ para
_______ (Nombre de la Institución que emite la referencia), brindándolos con honestidad y
responsabilidad por un plazo de ( _______), comprendidos del__________________ (fecha
de inicio y fin).
Se emite la siguiente calificación, por el suministro prestado:
Excelente
Muy Bueno
Bueno
Regular
(
(
(
(
)
)
)
)
Y, para efectos de ser presentada al Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, se emite
la presente constancia.
Firma
Nombre
Cargo desempeñado en la Institución que emite la referencia
Sello
Dirección y teléfono
ANEXO E
LISTA DE SERVICIOS CON PLAN DE ENTREGAS
LISTA DE SERVICIOS CON PLAN DE ENTREGAS
No.
ÍTEM
DESCRIPCIÓN
a) No Y SUMATORIA DE PRECIOS
UNITARIOS DE MEDICAMENTOS
OFERTADOS:
Grupo “A”
Indicar el Número de Renglones
ofertados ______
Grupo “B”
Indicar el Número de Renglones
ofertados ______
CANTIDAD Y
SUMA DE
PRECIOS
UNITARIOS DE
LOS RENGLONES
DE
MEDICAMENTOS
OFERTADOS
PLAZO Y PLAN DE
ENTREGAS/LUGAR DE
ENTREGAS
Plazo
de
Entrega:
Programada a partir del mes
de enero al 30 de junio de
2015.
Lugar de entrega: Dirección de
la farmacia ofertada.
Horario de Atención: Indicar el
número de horas que ofrece
permanecer abierto para la
atención de los afiliados del
ISBM, estableciendo el horario
diario, indicar días, hora de
inicio y hora de cierre.
INDICAR:
TELÉFONO FIJO: __________________
TELÉFONO CELULAR: _____________
CORREO ELECTRÓNICO: __________
NOMBRE Y FIRMA DEL OFERTANTE
ANEXO F
FORMULARIO DE EXPERIENCIA DEL OFERTANTE
El ofertante deberá enumerar y proporcionar información de todos sus contratos terminados o en
ejecución, de los últimos cuatro años 2010, 2011, 2012, 2013 y/o 1er. Semestre de 2014 con un valor
igual o mayor al monto ofertado, de naturaleza y complejidad similares a las del contrato para el cual el
ofertante desea ser declarado capaz de contratar. La información deberá ser entregada en forma
resumida, utilizando el siguiente Anexo:
DESCRIPCIÓN
DE LOS SERVICIOS
SUMINISTRADOS
NOMBRE DEL
CONTRATISTA
PERSONA
CONTACTAR,
DIRECCIÓN Y
TELÉFONO
MONTO TOTAL DE CONTRATOS EJECUTADOS
NOMBRE
FIRMA
SELLO
MONTO
CONTRATADO
US$
FECHA DE
INICIO Y
FINALIZACIÓN
DEL CONTRATO
(mes y año)
ANEXO G:
FORMULARIO DECLARACIÓN JURADA DE NO SER SUJETO A
MATRÍCULA DE COMERCIO
En la ciudad de _______________, a las ________ horas del día ________ dos mil _______.
Ante mí, __________, Notario(a), del domicilio de ________, comparece __________, de
____años de edad, (ocupación) _______, del domicilio de _______ a quien conozco
e identifico por medio de su _______; Y ME DICE BAJO JURAMENTO: I) Que de conformidad
al Artículo 15 del Código de Comercio, no se encuentra obligada/o a cumplir las obligaciones
profesionales establecidas en el Art. 411 del referido código, entre ellas el Romano I,
consistente en Matricular la empresa mercantil con sus respectivos locales, agencias o
sucursales; Yo el suscrito notario, DOY FE que la personería con que actúa el señor(a)
__________________, ES AUTÉNTICA por haber tenido a la vista a) ___ b) ____. Así se
expresó el compareciente, a quien expliqué los efectos legales de este instrumento que consta
de _____ hojas útiles y le fue leído íntegramente en un solo acto ininterrumpido, ratifica su
contenido y firmamos. DOY FE.