Resin-colestiramina, metabolismo y riesgo cardiovascular
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Resin-colestiramina, metabolismo y riesgo cardiovascular: Nuevas evidencias Jose M Mostaza Unidad de Arteriosclerosis Hospital Carlos III Madrid Efectos de los diferentes fármacos hipolipemiantes sobre los lípidos plasmáticos Fármaco Colesterol Total Colesterol-LDL Colesterol-HDL Triglicéridos Resinas 20% 10-30% 3-5% 0 - Aumento Ezetimiba 18% 15-20% 3-5% 0-6% Fibratos 15% 5-15% 14-20% 20-50% Laguna JC. Rev Clin Esp 2006;206 Supl 4: 2-6 Prevención primaria de la EC Clínicas de investigación de lípidos (LRC-CPPT) Año 1984. Multicéntrico 12 clínicas de lípidos N=3806 varones de edad media con hiperlipoproteinemia tipo II sin EC Placebo o colestiramina Reducción de enfermedad CV Reducción de lípidos 8% 15% 5% 17% JAMA. 1984;251:351-64 y JAMA. 1984;251:365-74 Efecto de las resinas sobre la mortalidad cardiaca. Metanálisis de 8 ensayos clínicos Studer M et al. Arch Int Med 2005;165:725-730 Molestias digestivas Alteran la absorción de otros medicamentos Molestias digestivas Alteran la absorción de otros medicamentos No toxicidad sistémica Reducen la glucemia Precio Molestias digestivas Alteran la absorción de otros medicamentos No toxicidad sistémica Reducen la glucemia Precio No utilizar en pacientes polimedicados No utilizar si estreñimiento importante Perfil de pacientes candidatos a recibir resin-colestiramina •Pacientes de alto riesgo que no alcanzan objetivos terapéuticos: enfermedad cardiovascular o hipercolesterolemia familiar. Estudio PRESENAP: Proporción de pacientes españoles con enfermedad coronaria que alcanzan el objetivo de c-LDL <100mg/dL n = 8.817 Tranche S. Med Clin (Barc) 2006; 127:765-9 . España n: 3.700 Global N: 22.000 Prevalencia de alteraciones lipídicas persistentes según los distintos perfiles de riesgo de los pacientes tratados con estatinas Anomalías lipídicas en Pacientes de Alto Riesgo en ESPAÑA (ECV, Diabetes y/o SCORE ≥5%) Sólo el 22,3% de los pacientes de alto riesgo tratados con estatinas en España, tienen un c-LDL controlado Bajo HDL-C (<40(H)/50(M) mg/dL) 7.4% (133) Datos de DYSIS ESPAÑA 7.5% 5.9% (135) 11.1% (106) (200) 7.4% (132) TG elevados (>150 mg/dL) 21.9% (393) 38.7% (695) LDL-C no en objetivo (≥100 mg/dL) Guijarro C et al. "Anomalías persistenes en el perfil lipídico de los pacientes tratados con estatinas en España. Estudio Internacional de dislipidemia (DYSIS-España)“. XXX Congreso SEMI 2009. *Se consideró controlado el C-LDL si < 100 mg/dl; C-HDL si >40 mg/dl en varones y > 45 mg/dl en mujeres; triglicéridos si < 150 mg/dl JM Mostaza. Medicina Clínica 2013; noviembre LDL-C treatment targets in 1249 Dutch HFH patients 21% achieved LDL-C < 2.5 mmol/L 49% achieved LDL-C < 3.0 mmol/L 47% achieved LDL-C reduction 50% LDL-C targets 2.5 mmol/L = 100 mg/dL 3.0 mmol/L = 115 mg/dL 3.5 mmol/L = 130 mg/dL Pijlman AH, et al. Atherosclerosis 2010;209;189-94. Utilización combinada de antihipertensivos, antitrombóticos e hipolipemiantes en pacientes con enfermedad coronaria en España (año 2005) Antihipertensivos Antitrombóticos Hipolipemiantes Colestiramina sola, pravastatina sola o la combinación: Análisis de práctica clínica en 2036 pacientes con hipercolesterolemia M Eriksson et al. J Intern Med 1998; 243: 373-80. Colesevelam en combinación con Estatina + Ezetimibe Estatina + Ezetimibe + cholestagel Estatina + Ezetimibe + placebo 20 15 *P=0.01 **P<0.001 ***P=0.003 14.4% 11.7% 10 5 4.6% 2.6% 0.6% 0.7% 0 -5 6.0%* -10 -15 -20 9.6%*** 6.6%*** 11.4%** LDL ApoB Huijgen et al. Clin Ther. 2010 ApoB/ApoA1 COL TG Perfil de pacientes candidatos a recibir resin-colestiramina •Pacientes de alto riesgo que no alcanzan objetivos terapéuticos: enfermedad cardiovascular o hipercolesterolemia familiar. •Pacientes con diabetes y/o síndrome metabólico. Colesevelam en DM2 mejora la HbA1c y el LDL 461 DM2 mal controlados (HbA1c 7.5-9.5) Tratados con SU (en monoterapia o + otro ADO) y randomizados a placebo o Colesevelam (3.75g/d) Y además... HbA1c -0.54% 5% C total 17% LDL 6.7 noHDL 0.1%HDL (ns) 18% TGC 3.8% Apo AI 6.7% ApoB Fonseca, V. Diabetes Care. 2008; 31: 1479–1484 Efecto de las resinas de intercambio sobre el metabolismo de la glucosa Estudio Población Duración Intervención HBA1c basal Resultados finales Garg y Grundy 1994 DM2: 20 hombres y 1 mujer Cruzado (6 Colestiramina 16 semanas en g/d cada periodo) No disponible GB: - 13% HbA1c: - 0,5% (NS) Yamakawa 2007 DM2: 70 hombres y mujeres 3 meses Colestimide 6 g/d 7,7% o Pravastatina 10 GB: - 8% HbA1c: - 0,9% Zieve (estudio GLOWS) 2007 DM2: 65 hombres y mujeres 12 semanas Colesevelam 3,75g/d 7,9% GB: -14 mg/dl Gpp: - 31,5 mg/dl HbA1c: - 0,5% Bays 2007 DM2: 316 hombres y mujeres 26 semanas Colesevelam 3,75g/d 8,2% GB: -13,9 mg/dl HbA1c: -0,54% Goldberg 2006 DM2: 287 hombres y mujeres 16 semanas Colesevelam 3,75g/d 8,3% GB: -14,6 mg/dl HbA1c: - 0,5% Fonseca 2007 DM2: 461 hombres y mujeres 26 semanas Colesevelam 3,75g/d 8,2% GB: -13,5 mg/dl HbA1c: - 0,54% Bays. American Journal of Therapeutics . 2007; 14: 567–580 SALIENT FEATURES OF DRUGS FOR TYPE 2 DIABETES Ganda OP. Metab Syndr Rel Disord 2010; 8 (Suppl 1):S15-S21 Efecto de las resinas sobre el metabolismo de la glucosa Las resinas bloquean (o retrasan) la absorción intestinal de la glucosa Las resinas bloquean los ácido biliares, ligandos endógenos del receptor farnesoide X (FXR) y del receptor TGR5 entre otros (miembros de la superfamilia de los receptores nucleares activados por ligandos) Existe interacción entre FXR y otros receptores nucleares hepáticos implicados en el metabolismo de la glucosa. Existe relación entre resinas, mayor disponibilidad de ácidos biliares en el intestino, activación del receptor TGR5 y aumento de la secreción de GLP-1. Consenso Endocrinólogos americanos Rodbard, H: Endocrine Practice. 2009; 15: 540-559 Perfil de pacientes candidatos a recibir resin-colestiramina •Pacientes de alto riesgo que no alcanzan objetivos terapéuticos: enfermedad cardiovascular o hipercolesterolemia familiar. •Pacientes con diabetes y/o síndrome metabólico. •Pacientes con intolerancia a estatinas. Estudio PRIMO. 7924 pacientes tratados con estatinas a dosis altas Estatinas incluidas en el análisis: Fluvastatina 80 mg, pravastatina 40 mg, simvastatina 40-80 mg, atorvastatina 40-80 mg TASA DE MIALGIAS Fluvastatina Pravastatina Atorvastatina Simvastatina INTERFERENCIA DE LAS MIALGIAS EN LA ACTIVIDAD DIARIA 10,5% 5,1% 10,9% 14,9% 18,2% Menor Con ejercicio intenso Con ejercicio moderado Con mínimas actividades TOTAL DE PACIENTES QUE SUSPENDIERON LA MEDICACION EN LOS 3 MESES PREVIOS 2,1% E Bruckert et al. Cardiovasc Drugs and Ther 2005; 19: 403-14. 27,5% 26,1% 37,9% 3,7% Porcentaje de mialgias y abandono de estatinas como consecuencia de las mialgias en la “vida real” Cuestionario en 1074 sujetos tratados con estatinas Rosenbaum D. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2013: 23: 871-5 B Angelin et al. Atherosclerosis 1981;38: 33-38. B Vessby et al. Atherosclerosis 1982;44: 61-71. Asociación ezetimibe con resinas: Reducciones en el colesterol-LDL Perfil de pacientes candidatos a recibir resin-colestiramina •Pacientes de alto riesgo que no alcanzan objetivos terapéuticos: enfermedad cardiovascular o hipercolesterolemia familiar. •Pacientes con diabetes y/o síndrome metabólico. •Pacientes con intolerancia a estatinas. •Poblaciones especiales: Niños y mujeres en edad fértil sin métodos anticonceptivos fiables. Explicar al paciente las ventajas e inconvenientes de la medicación. Administrar 1 hora después o 4 horas antes del resto de fármacos. Diluirla en leche o zumos. Aumentar el contenido de fibra en la dieta. Iniciar a dosis bajas e ir titulando la dosis. Utilizar dosis pequeñas en desayuno o en desayuno y cena. Las estatinas son el grupo terapéutico de 1ª elección para tratar la hipercolesterolemia……pero hay vida más allá de las estatinas. El conocer el perfil de pacientes candidatos a recibir resinas es importante para alcanzar objetivos terapéuticos. El tratamiento con resinas está especialmente indicado en los pacientes diabéticos y con síndrome metabólico. Las formulaciones actuales de las resinas han mejorado significativamente su perfil de tolerabilidad.
