Diagnóstico diferencial del dolor pélvico

Clases de Residentes año 2013
Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR PÉLVICO.
Adara Benítez Martín
16 de Enero del 2013
INTRODUCCIÓN:
El dolor tanto agudo como crónico de los cuadrantes abdominales
inferiores es un síntoma frecuente tanto en la consulta de atención
especializada como en el servicio de urgencias.
Debemos tener en cuenta que en determinadas circunstancias puede
estar relacionado con situaciones urgentes que requieren una atención de
emergencia (apendicitis aguda o rotura de embarazo ectópico), en otros casos
el dolor pélvico podría estar causado por condiciones que serían candidatas a
tratamiento médico (EPI, metrorragia del 1er trimestre). De esta forma surge la
necesidad de un adecuado diagnóstico y clasificación del dolor pélvico, para
así encaminarlo a un tratamiento óptimo que disminuya la morbi-mortalidad a
corto y largo plazo.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN:
El dolor pélvico es una entidad muy subjetiva y difícil de definir, ya que
queda sujeta a una gran variabilidad individual, que va a depender de la
tolerancia de la paciente al dolor y la experiencia previa al mismo.
Podemos clasificar en dolor pélvico en:
-
Agudo
-
Crónico
Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla
-1-
Clases de Residentes año 2013
Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico
Dolor Pélvico Agudo (DPA):
Es de corta duración (de minutos a días) y frecuentemente se asocia a
una única causa. Puede ser una advertencia sobre un problema que requiere
atención médica inmediata. El DPA es percibido por el sistema nervioso central
directamente desde estructuras abdomino-pélvicas lesionadas o irritadas,
siendo la intensidad directamente proporcional al daño tisular.
Dentro del DPA podemos diferenciar dos situaciones dependiendo de la
actuación que se llevará a cabo por el personal sanitario:
-
DPA quirúrgico: aquel que necesite una atención quirúrgica
urgente por la inestabilidad hemodinámica de la paciente.
-
DPA no quirúrgico o subagudo: tiene un inicio agudo en el tiempo,
pero sin presentar una situación crítica para la paciente.
Dolor Pélvico Crónico (DPC):
Es aquel que tiene una duración mayor o igual a los 6 meses, pudiendo
aparecer y desaparecer, o bien ser constante. Por tanto no necesita estar
presente todos los días para que lo consideremos crónico. Al contrario que el
DPA, la detección de la causa del DPC es difícil y no siempre resuelta. Con
frecuencia se trata de explicar con causas psicológicas y sociales que el cuerpo
somatiza en forma de dolor inespecífico. Es por este motivo la importancia de
un abordaje bio-psico-social en el manejo del mismo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Anamnesis
La historia de toda la paciente con dolor abdominal debe incluir
descripciones del inicio, carácter, localización y tipo de irradiación del dolor,
junto a elementos que modifican su patrón, como la micción, la defecación, el
coito, la actividad y el estrés.
Es necesario anotar meticulosamente los antecedentes menstruales,
sexuales y anticonceptivos e incluir preguntas de selección gastrointestinal, del
aparato urinario, médicas y ortopédicas.
Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla
-2-
Clases de Residentes año 2013
Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico
El diagnóstico, el tratamiento y la respuesta a la terapia de episodios
previos pueden aportar información importante para la anamnesis, pero no
debe suponerse que el diagnóstico previo fue necesariamente correcto, en
especial si no se confirmó mediante diagnóstico laparoscópico,
anatomopatológico o microbiológico. Este punto es importante en mujeres con
diagnóstico poco fundamentado de infección pélvica inflamatoria o de
endometriosis.
Exploración
Ante una paciente con dolor pélvico, ya sea agudo o crónico, se debe
hacer una adecuada exploración física basada en: palpación abdominal por
cuadrantes, exploración macroscópica de los genitales, especuloscopia, tacto
vaginal bimanual.
Pruebas Complementarias
Es importante encaminar el diagnóstico lo máximo posible para
economizar en pruebas complementarias y no hacer ni más ni menos de las
necesarias. Entre estas, destacar: Analíticas (BQM, hemograma, coagulación,
BHC en sangre…), BHCG orina, Ecografía transvaginal, ecografía abdominal,
Rx simple de abdomen, TAC, RMN…
Consideraciones
El DP puede tener una etiología muy diversa:
-
Ginecológico
-
Urológico
-
Digestivo
-
Musculoesquelético
-
Psiquiátrico
DOLOR PÉLVICO AGUDO
Lo primero que debemos determinar ante un dolor pélvico agudo es si
estamos ante un caso quirúrgico o no, pues marcará la conducta a seguir por
parte del personal sanitario.
Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla
-3-
Clases de Residentes año 2013
Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico
Un dolor agudo, de inicio súbito, con exploración abdominopélvica dolorosa,
acompañada de rebote peritoneal, disminución o ausencia de ruidos
intestinales, junto con signos de gravedad tales como : confusión, obnubilación,
hipotensión arterial, nos indicarán la necesidad de intervención quirúrgica
urgente.
En estos casos es de vital importancia una evaluación inmediata del
volumen
intravascular
y del estado
hemodinámico.
Debemos
valorar
parámetros como un aumento del pulso de manera súbita o las modificaciones
de TA con los cambios posturales, ya que son los únicos signos iniciales de
sangrado interno. La hipotensión postural (disminución de la TA sistólica > 10
mm Hg al cambiar del decúbito a bipedestación o incremento en la frecuencia
cardiaca > 20 lat/min, indican una pérdida hemática moderada (del 10 al 20 %
del volumen circulatorio). La hipotensión en decúbito denota pérdida grave
(>20%).
Una vez clasificado el DPA en quirúrgico y no quirúrgico, es necesario afinar
el diagnóstico. A continuación se clasifican los principales cuadros de DPA en
función a tres grupos de edad: prepúberes, mujeres en edad fértil y ancianas.
Este hecho no es excluyente, es decir, cualquiera de las patologías que se van
a desarrollar pueden aparecer a cualquier edad, pero si son más frecuentes y
por tanto, lo primero que hay que descartar.
1.Prepúberes y adolescentes: la torsión anexial y la linfadenitis mesentérica
son los cuadros más frecuentes que se presentan como un DPA en esta franja
de edad.
Torsión anexial: dolor abdominal agudo tipo cólico y palpitante, más
severo en el lado de la torsión, que suele ser FID, acompañado de nauseas y
vómitos (más intensos que en la apendicitis aguda), fiebre o febrícula y signos
de irritación peritoneal. En algunos casos puede manifestarse como masa
abdominal que obliga a realizar una exploración quirúrgica por su tamaño, aún
en ausencia de otros síntomas.
Manejo: es una emergencia médica que requiere un tratamiento
quirúrgico inmediato, siendo preferible la vía laparoscópica.
Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla
-4-
Clases de Residentes año 2013
Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico
-
Detorsión: si la afectación es leve
-
Extirpación: si el compromiso circulatorio es extenso
Linfadenitis mesentérica : cuadro que aparece con más frecuencia en
la edad infantil. Basado en una inflamación ganglionar secundaria a infecciones
de las vías respiratorias superiores, fundamentalmente de la faringe. Debemos
tener en cuenta que esta inflamación puede progresar y desembocar en un
absceso abdominal. Cursa con fiebre, dolor abdominal y sensibilidad a la
palpación en cualquier parte del abdomen, aunque localizada a menudo en la
fosa iliaca derecha; vómitos y, a veces leucocitosis. El cuadro clínico es muy
parecido al de una apendicitis, del cual no puede ser distinguido a menudo sin
la laparotomía exploradora.
2.Edad Fértil. El dolor pélvico agudo puede ser secundario a cuadros
ginecológicos tales como aborto, metrorragia del primer trimestre, embarazo
ectópico,
salpingitis,
abceso
tuboovárico,
patología
anexial
(folículo
hemorrágico, quiste anexial…), mioma degenerado, endometriosis,
uterina
grave
postaborto
o
puerperal,
perforación
atonía
postlegrado.
Otras
situaciones más raras y que se escapan del abordaje ginecológico pero que
debemos saber orientar serían: E. Crohn, colecistitis aguda, úlcera péptica
perforada, pielonefritis aguda, litiasis renal, rotura esplénica.
En estos casos el diagnóstico lo realizaremos de una manera más
secuencial, ya que son multitud los cuadros clínicos que pueden dar un DPA en
este grupo de pacientes.
o Test de Gestación Positivo:
Gestación intrauterina evolutiva (metrorragia del primer
trimestre)
Gestación intrauterina no evolutiva (aborto)
Embarazo Ectópico
o Test de Gestación Negativo
evaluar la existencia o no de
signos infecciosos (fiebre, escalofríos, leucocitosis…)
Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla
-5-
Clases de Residentes año 2013
Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico
Signos infecciosos presentes:
• EPI (salpingitis, abceso tuboovárico, endometritis,
cervicitis)
• Perforación postlegrado
• Gastrointestinal (apendicitis aguda, linfadenitis
mesentérica, enfermedad inflamatorio intestinal,
diverticulitis aguda…)
• Urológicos (cistitis aguda, pielonefritis, cólico renal)
Signos infecciosos NO presentes:
• Patología anexial (torsión ovárica, rotura quiste
ovárico, hemorragia ovárica)
• Mioma degenerado
• Endometriosis
• Atonía uterina
Metrorragia del Primer Trimestre: es la pérdida hemática por genitales
en las primeras 12 SG asociado o no a dolor abdominal. Realizaremos una
adecuada anamnesis (inicio, duración e intensidad del sangrado, FUR, FM),
especuloscopia (valorar sangrado intrauterino o extrauterino y cuantía), TV
bimanual (valorar si el cérvix está cerrado o abierto y el tamaño del útero), y
ecografía TV, donde valoraremos si el embarazo está presente (y las
características del mismo, descartando patología tales como la gestación
molar). En el caso de que no aparezca gestación intraútero deberemos hacer el
diagnóstico diferencial entre embarazo ectópico, aborto completo o gestación
menor que amenorrea.
Gestación intrauterina no evolutiva (aborto): cursa como la amenaza
de aborto, pero en la ecoTV no es posible evidenciar gestación evolutiva que
anteriormente se había confirmado con otra ecografía. Podemos diferenciar
distintos tipos de aborto: completo (metrorragia que ha cesado y dolor
abdominal con intensidad en descenso), en curso (cérvix abierto en la
exploración bimanual, con salida
por el OCE de restos ovulares), diferido
Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla
-6-
Clases de Residentes año 2013
Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico
(cérvix cerrado), séptico (fiebre mayor o igual a 38º, pus por OCE y otros
signos sugerentes de infección).
El manejo se realizará dependiendo de cada caso según protocolo
correspondiente.
Embarazo ectópico: Embarazo ectópico se produce cuando el ovocito
fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial. En el 95% de los casos
los ectópicos son tubáricos (80% ampular). Que el embarazo ectópico
provoque un cuadro de DPA quirúrgico o DPSubagudo depende del momento
evolutivo en el que se realice el diagnóstico.
La triada clínica clásica es: amenorrea (de pocos días o semanas) +
dolor abdominal (continúo en fosa iliaca que incrementa en intensidad y puede
desembocar en un shock) + sangrado vaginal irregular, oscuro y de poca
intensidad.
Exploraciones complementarias:
-
TV: dolor a la palpación anexial o en fondo de saco de Douglas.
-
Eco TV: el
único signo de certeza es encontrar un saco
gestacional (con vesícula vitelina e incluso a veces con embrión)
fuera del útero. Si no encontramos dicho hallazgo podemos
guiarnos por signos indirectos, como la visualización de una masa
anexial próxima al ovario, con corona de Doppler color que la
rodea (corona trofoblástica), un útero vacio con un endometrio
engrosado y líquido libre en Douglas.
-
Hemograma y coagulación
-
BHCG >1500-2000 UI/L
Manejo:
-
Si sospecha no confirmada, paciente asintomática y estable,
ALTA. Deberá volver en 48 horas para repetir ECO y BHCG. Se
debe alertar a la paciente de los posibles síntomas de rotura.
-
Si se confirma el diagnóstico y la paciente está sintomática,
INGRESO. Se pedirá grupo y Rh y se llevará a cabo venoclisis
con Ringer- Lactato.
Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla
-7-
Clases de Residentes año 2013
o Si
Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico
descompensación
hemodinámica
de
la
paciente,
abundante liquido libre intraperitoneal o signos de shock
CIRUGÍA URGENTE.
o Si paciente estable : TRATAMIENTO MÉDICO VS TTO
QUIRÚRGICO PROGRAMADO.
o Si Rh negativo profilaxis anti D.
Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EPI): antecedentes tales como la
promiscuidad sexual, uso de anticonceptivos, portadora de DIU, antecedentes
de
instrumentación
ginecológica
(histeroscopia,
histerosalpingografia,
inseminación artificial…) sumado a una clínica basada en fiebre de >38º,
exudado cervical purulento o maloliente, dolor a la movilización cervical,
sangrado vaginal anormal, frecuencia urinaria, hemograma con incremento de
VSG, leucocitosis intensa con neutrofilia o una imagen ecográfica sugerente de
piosálpix deben hacernos pensar que estamos ante un cuadro de EPI.
Debemos tener en cuenta que el diagnóstico definitivo nos lo va a
proporcionar la LAPAROSCOPIA, que nos permitirá la toma de muestras para
cultivo así como el drenaje de los abcesos y la lisis de las adherencias
presentes.
Se recomienda iniciar el tratamiento empírico frente a EPI ante la simple
sospecha clínica de la misma (al menos 2 de los anteriores signos o síntomas);
debido a la falta de criterios diagnósticos definitivos y por las posibles
consecuencias de no tratar este proceso de manera precoz. Nivel de
evidencia B.
Manejo empírico:
-
EPI
leve-
moderada
(ausencia
de
abceso
tuboovárico):
realizaremos un tratamiento ambulatorio según protocolo y si la
paciente no tolera el tratamiento o no mejora la clínica se plantea
el ingreso para tratamiento hospitalario.
-
EPI grave (no se puede descartar patológica quirúrgica urgente,
enfermedad clínicamente grave, EPI en el embarazo, presencia
de abceso tuboovárico, falta de respuesta o intolerancia a la
terapia oral) requiere ingreso hospitalario con régimen IV de ATB
según protocolo.
Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla
-8-
Clases de Residentes año 2013
-
Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico
EPI que produce abdomen quirúrgico urgente (salpingitis o
absceso tuboovárico complicado) con afectación del estado
hemodinámico de la paciente, será candidata de tratamiento
QUIRÚRGICO URGENTE
Perforación Uterina Postlegrado: es infrecuente (0,2%). La hemorragia
y la intensidad de los síntomas dependerán del grado de la perforación y de su
localización. El tratamiento dependerá de la sintomatología. Si la perforación es
pequeña y los síntomas leves se toma actitud expectante, con control de
constantes y tratamiento antibiótico profiláctico de amplio espectro. Si por la
clínica se sospecha que la lesión es de mayor calibre (dolor abdominal intenso,
signos de peritonismo…) se considerará la posibilidad de laparoscopia
exploradora y reparación de las lesiones en el caso de existir.
Patología anexial: (Torsión ovárica, hemorragia ovárica intra o
extracapsular, rotura de un quiste ovárico o endometrioma). Cuando el dolor es
bilateral se asocia más con rotura de un quiste ovárico o hemorragia capsular.
Ecográficamente se aprecia líquido libre en Douglas.
Tratamiento: La analgesia con observación estrecha es de elección en las
pacientes hemodinámicamente estables en las que el diagnóstico es rotura de
un quiste o hemorragia ovárica. La cirugía laparoscópica o laparotomía pueden
ser necesarias en la torsión ovárica, la hemorragia ovárica significativa o
cuando no hay mejoría clínica con el tratamiento conservador.
Mioma Degenerado: la historia clínica y una buena exploración,
acompañado de la ecografía (imagen heterogénea del mioma, con zonas
hipoecogénicas en su interior) suelen ser suficientes para un correcto
diagnóstico de degeneración miomatosa. Aparece dolor, fiebre e irritabilidad
uterina. En el caso de la mujer embarazada puede provocar APP.
El tratamiento se basa en el ingreso, con reposo y analgesia.
Atonía Uterina: tras partos prolongados y trabajosos puede no producirse
una correcta contracción uterina, provocando un sangrado mayor del normal
Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla
-9-
Clases de Residentes año 2013
Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico
que puede llevar a la paciente a clínica de fallo hemodinámico (taquicardia,
sudoración, palidez, hipotensión arterial…)
Ancianas: podemos diferenciar:
i. Ginecológicas: torsión anexial, tumoraciones
ii. No Ginecológicas: diverticulitis aguda, colecistitis aguda,
perforación de ulcus péptico…
La APENDICITIS AGUDA forma parte del diagnóstico diferencial del
dolor abdominopélvico agudo en todos los grupos de edad.
Es la causa más frecuente de abdomen quirúrgico, y por ello una de las
principales causas a descartar cuando nos encontremos ante un DPA.
Cursa con dolor abdominal intenso de inicio central que posteriormente
migra a FID, siendo de características constantes y de intensidad en aumento.
Los pacientes describen el dolor como una “punzada constante y dolorosa”. Se
acompaña de inapetencia, nauseas, vómitos, fiebre y escalofríos. En algunos
casos puede cursar con diarrea y en otros sin embargo con dificultad para el
vaciamiento intestinal y la expulsión de gases.
En el caso de la mujer embarazada nos encontraremos con un dolor
abdominal agudo periumbilical o en FID sin irradiación, que a medida que
avanza la gestación tiende a localizarse más superior y lateralizado, por lo que
a mayor edad gestacional, el diagnóstico se hace más difícil. También se debe
tener en cuenta que la fiebre y otros signos de irritación peritoneal son menos
frecuentes que la población general. En el hemograma, la cifra de leucocitos
puede encontrarse normal o ligeramente elevada, lo que dificulta aún más el
correcto diagnóstico.
Ante la sospecha clínica de apendicitis aguda lo lógico es solicitar
hemograma, analítica de orina, pruebas de coagulación y radiografía simple de
abdomen, así como derivar al paciente al HMQ para un correcto diagnóstico y
resolución del cuadro.
Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla
- 10 -
Clases de Residentes año 2013
Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO (DPC)
Por definición, el dolor pélvico crónico es aquel que tiene una duración
mínima de seis meses.
Debemos tener en cuenta, que una adecuada anamnesis y exploración
física no tienen sustituto.
Se debe diferenciar entre DPC como síntoma o como síndrome. En el
primer caso se trataría de un DPC del que sabemos su etiología y en segundo
lugar estaríamos hablando de un DPC que forma parte de un conjunto de
síntomas de etiología desconocida.
Para un adecuado manejo vamos a diferenciar el DPC en cíclico o continuo
dependiendo de su forma de presentación.
DPC Cíclico: dolor recidivante, de aparición relacionada con la regla, que se
asocia con intervalos libres de dolor.
Intermenstrual o dolor pélvico a mitad de ciclo. Se asocia
frecuentemente a irritación peritoneal y aparece en el momento periovulatorio
del ciclo por sangrado y/o liberación de líquido folicular al ovular. El dolor es
generalmente unilateral y dura unas pocas horas, pero en algunas pacientes
puede ser intenso y prolongado.
El tratamiento del episodio agudo es con AINES y el tratamiento
profiláctico a largo plazo con la supresión ovárica con anticonceptivos
hormonales.
Menstrual (Dismenorrea): Suele ser central, no anexial. Puede
acompañarse de taquicardia, jaqueca, nauseas, vómitos o diarrea. Suele
abarcar los dos o tres primeros días de la menstruación. Podemos diferenciar
dos tipos:
• Primaria (esencial): inicio suele ser anterior a los 20 años y no
encontramos una causa primaria que lo justifique. Característicamente
no presenta signos ni síntomas fuera de la menstruación y no dura más
de 3 a 5 días. No asocia dispareunia. El tratamiento se basa en AINES,
ACH o ambos asociados.
Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla
- 11 -
Clases de Residentes año 2013
•
Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico
Secundaria: inicio pasados los 20 años y asociado a causas pélvicas
que lo justifican.El dolor puede empezar antes, durante o después de la
menstruación. Generalmente se acompaña de dispareunia, y esta
empeora con la menstruación. La localización es central y bilateral en los
cuadrantes inferiores del abdomen. Dentro de este grupo se incluyen:
EPI crónica, endometriosis, adenomiosis, adherencias, congestión
pélvica,
DIU,
síndrome
de
Asherman,
obstrucción
cervical,
malformaciones congénitas.
Llegado a este punto especial mención a la ENDOMETRIOSIS, que es una
enfermedad crónica caracterizada por la existencia de tejido endometrial
ectópico. Ocurre entre el 5-15% de las mujeres en edad fértil. Su etiología es
desconocida. Puede afectar a regiones diversas del abdomen, tales como
vejiga, tracto gastrointestinal (sigma, colon, recto e íleon en orden de
frecuencia), ovarios... La clínica principal es el dolor abdominal, pudiendo
presentarse como una causa de abdomen agudo quirúrgico si se producen
complicaciones como la rotura de uno de los quistes.
Dolor Pélvico Crónico Continuo: es un dolor pélvico recidivante, no cíclico,
que ha estado presente durante 6 meses o más. La endometriosis y la
adenomiosis también pueden causar este tipo de dolor. Otras causas
ginecológicas son la pérdida de soporte del suelo pélvico, inflamación pélvica
crónica con presencia de adherencias pélvicas firmes, vulvodinia, síndrome de
congestión pélvica,
síndrome del remanente ovárico, síndrome del ovario
atrapado y el atrapamiento nervioso.
Inflamación pélvica crónica, adherencias pélvicas y salpingitis
crónica: puede ponerse de manifiesto con cualquier combinación de dolor
anexial, a la movilización cervical o uterina. La biopsia endometrial puede
confirmar el diagnóstico de endometritis. La LPS diagnóstica con frecuencia es
necesaria para realizar el diagnóstico de adherencias pélvicas o infección
crónica.
Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla
- 12 -
Clases de Residentes año 2013
Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico
El tratamiento médico de la infección crónica consiste en un tratamiento
largo de 2 a 6 semanas de ATB de amplio espectro por vía oral o parenteral (o
ambas). La vía laparoscópica con lisis de las adherencias es un abordaje inicla
razonable para las pacientes con adherencias y sin signos de infección.
Síndrome de congestión pélvica: consiste en la formación de venas
varicosas en la pelvis. El dolor suele ser bilateral, continuo, con sensación de
peso, incremento con la bipedestación, reagudización vespertina, con el
ejercicio físico. Mejora con el decúbito. Empeora en los últimos días del ciclo.
La exploración física puede poner de manifiesto dolor en ambos anejos, dolor
uterino, aumento del tamaño del útero, dolor en el fondo de saco posterior sin
induración ni masas. Se puede sospechar por ecografía, y se confirma
mediante laparoscopia diagnóstica (venas en los ligamentos, dilatadas y
prominentes).
El tratamiento de los casos severos que no responden a consejos ni a
analgesia, pueden responder a la histerectomía o al tratamiento con agonistas
de Ngr.
Síndrome del remanente ovárico: se produce en pacientes que han
sufrido una ooforectomía bilateral incompleta generalmente dificultosa por EIP
o por endometriosis. El tipo de dolor que presenta suele ser bajo, irradiándose
a cara anterior o posterior del muslo, acompañándose de dispareunia o
disfunción urinaria. El tratamiento consiste en la extirpación adecuada del
remanente ovárico.
Síndrome del ovario atrapado, por adherencias posthisterectomía de
uno o ambos ovarios al ápex vaginal. Puede intentarse tratamiento médico con
supresión ovárica con ACO.
Vulvodinia: es comparable a la cistitis intersticial en el campo de la
urología
Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla
- 13 -
Clases de Residentes año 2013
Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico
Dolor Pélvico Crónico No- Ginecológico:
-
Gastrointestinal.
-
Síndrome de intestino irritable.
-
Enfermedad inflamatoria intestinal.
-
Diverticulitis.
-
Cáncer colorrectal.
-
Isquemia intestinal.
-
Endometriosis intestinal.
-
Intolerancia a la lactosa, enfermedad celíaca. Más típico en
jóvenes.
-
Urológico
-
Síndrome uretral crónico.
-
Cistitis intersticial.
-
Musculoesqueléticas.
BIBLIOGRAFIA
1. Gómez PI. Dolor Pélvico Crónico en la Mujer. ACED (Asociación
Colombinana para Estudio del Dolor). 2008
2. Zapardiel Gutiérrez I, De la Fuente Valero J, Bajo Arenas J.M. Guía
Práctica de Urgencias en Obstetricia y Ginecología (acorde a los
protocolos de la SEGO). 2008
3. Williams Ginecología Ed 2009. Capítulos : 10 (Endometriosis) – 11
(Dolor Pélvico)
4. Drife J, Magowan B. Ginecología y Obstetricia Clínicas. Capítulos : 19
(Menorragia y dismenorrea) – 20 (Dolor Pélvico) – 21 (Endometriosis)
5. Visscher HC. “Dolor abdominal bajo y pélvico” en PRECIS V, An Update
in Obstetrics and Gynecology (edición en español). ACOG 1998.
6. Vidal A, Rico B, Ayuso M, Angulo J, Ruiz M, Mugüerza J and Sanz M.
Chronic pelvic pain: a multidisciplinary approach. Rev Soc Esp Dolor
2000; 7: 375-389.
Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla
- 14 -
Clases de Residentes año 2013
Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico
Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla
- 15 -