m i ERoniEi Ki i Ji lE (lEi ni s mm • - — ll*dM*«léa y AMiiriiilatrasi*m Prlaalp» 4 * V«rfarai SSi |ir«i. Tono LIl Madrid, Octubre de 1924. . Ntín. CCXLII SUMARIO Espetonazos y cornadas.—Protección local del tejido y enfermedades por afinidad, »egún el Dr. Heúner.—Revista de Especialidades: Cardiología. Medicina general (continuación).—Bibliografía. Espeto mazos v oornaclas (>) I Los espetonazos se parecen a las punzadas por su forma y porque el instrumento es puntiagudo. Se diferencian de ellas porque el instrumento tiene siempre grandes dimensiones, tanto en longitud como en circunferencia y porque la superficie de este instrumento es siempre áspera y desigual. Los espetonazos tienen la particularidad de ser dados con gran fuerza: bien porque el instrumento está dotado de ella, como acontece en una lanza manejada por un soldado de caballería; bien porque el herido cae de mucha altura y por lo tanto dotado de gran fuerza, mientras ei espetón está quieto, cual acontece en un sujeto que cae de un tercer piso sobre el remate de una verja de jardín. Son traumatismos que causan grandes destrozos en el organismo; puede decirse de ellos que son poli-regionales, en vez de regionales, que son las punzadas y cortaduras. No es posible describir todas las variedades de los espetonazos o empalamíentos. t i tipo de ellos es el que se da en el periné, por caída del paciente sobre una estaca clavada en el suelo. El instrumento puede ser pequeño y determinar una herida irregular, de bordes «rrancados y en comunicación con el intestino grueso. Otras veces la (1) Del libro Patología Quirúrgica, dfl Dr. R. Loiano, tomo II. REV. IBER.-AMER. DE CIEN. MÉD.—LIl. Octubre 1924.—\Q. 146 TRABAJOS ORIGINALES lesión es mayor y alcanza el peritoneo, el intestino recto y la vejiga de la orina, con vertido del contenido de ambos órganos y peritonitis. Entre 16.000 heridos asistidos durante dieciocho años en el hospital de Friedrichshain, Bengsch encontró dieciséis casos de espetonazos. A esto es necesario añadir la hemorragia, que siempre es profusa en estos casos y la infección, frecuentemente anaerobia y transportada por la superficie del espetón. Espetonazos del periné. Silbermarks, en 224 casos, halló 135 con lesiones extraperitoneales y 8Q intraperitoneales. En los primeros, había tres cuartas partes con lesiones del recto, de la vejiga y de la uretra. Una vez hubo gran hemorragia por lesión de un vaso grueso. El esfínter anal estaba desgarrado catorce veces (once veces completamente, tres veces parcialmente). Entre los 89 casos intraperitoneales, faltaban lesiones de órganos pélvicos en 15. En 20 existían lesiones de la vejiga, del recto y de la próstata, extraperitonealmente situadas. En 26 había lesiones intraperitoneales de la vejiga, del recto, del epiplón, del intestino, de la pleura. En 28 había lesiones de estos órganos que eran intra y extraperitoneales. Los síntomas iniciales consisten en aquéllos de hemorragia externa o interna o de shock. La intensidad de ellos es variable en cada caso. Al segundo o tercer día, aparecen los síntomas de infección en forma de peritonitis o de absceso perineal. Pocos días después aparece la infiltración de orina y de heces fecales. Cuando hay peritonitis suele presentarse entre las veinticuatro y las cuarenta y ocho horas. El curso que toman estas heridas en la primera semana, depende de la intensidad de la infección. Aunque el enfermo traspase con vida los primeros días, quedan fístulas con abundante supuración, incontinencia fecal, etc. El tratamiento en las heridas de escasa profundidad, de las que ESPETONAZOS Y CORNADAS 147 no traspasan la altura del músculo elevador del ano, consistirá en prevenir la infección, lavando la herida con abundante agua oxigenada y el taponamiento con gasa iodofórmica. A veces el espetonazo está superficial y en condiciones de limpieza que permite la sutura de la herida y la cür&ción per priman. Así lo hicimos y sucedió en una niña de siete años, conducida por su padre sobre el manillar de la bicicleta. La niña se deslizó y cayó sobre el soporte del farol, que penetró en el periné rasgándole ia vulva y el esfínter del ano. Si la herida alcanza el peritoneo, haremos la regularización de la herida bajo anestesia general y colocaremos unos tubos de desagüe, rodeados de gasa iodofórmica hasta la cavidad del peritoneo, ensanchando si es necesario las partes heridas y procurando aislar del peritoneo la herida del intestino recto. Instituiremos la dieta absoluta y . administraremos opio para evitar las deposiciones durante ocho días. En muchos casos convendrá colocar desde el primer momento un ano artificial en !a fosa iliaca, para desviar las materias fecales. Sólo excepcionalmente, estará indicada la laparotomía para librar al vientre de cuerpos extraños y hacer la sutura del intestino. Es preciso saber cuánto deprime al paciente esta intervención quirúrgica, para abstenernos o aceptarla. Desde luego, en las primeras cuarenta y ocho horas, casi nunca estará indicada la laparotomía. El pronóstico de las heridas complicadas del intestino recto lo fija Silbermark en 6 por 100 de mortalidad para las extraperitoneaies y en 49 por 100 para las intraperitoneales. Este autor asegura que el tratamiento expectante es el que ha ofrecido peores resultados. Steinthal, ha tenido ocasión de tratar el siguiente caso: Un soldado de infantería cayó en línea recta sobre una estaca clavada en el suelo. Se hizo una pequetía herida junto al ano que parecía muy simple. Cuarenta horas más tarde se desarrolló la peritonitis que obligó a pensar en la perforación de un órgano interno. La laparotomía demostró perforada la pared anterior del intestino grueso. Por ella había salido la punta de la estaca después de recorrer la cavidad intestinal. 148 TRABAJOS ORIGINALES Los espetonazos pueden atacar directamente el vientre. Roscnberger.—Berl. Klim. Wock. 1834. Un muchacho de quince años cayó de un árbol sobre un palo que atravesando el músculo recto del abdomen penetró 34 centímetros y se quebró. Al lesionado se le extrajo el palo que había atravesado la cavidad abdominal y perforado el pulmón izquierdo. El paciente falleció sin ser operado. Nussbaum. Múnchen med. Woch., IQll. Un muchacho de nueve tilos, al caerse de un árbol, le penetró una rama por la región lumbar derecha, atravesando la cavidad pleural hasta la altura de la quinta vértebra torácica; la rama se había quebrado dos veces dentro de la herida. El paciente falleció a pesar de la operación y a causa de la infección. Pleuritis y pericarditis. Los espetones de madera cuando atraviesan el tórax, casi siem. pre se fracturan y dejan un cuerpo extraño que hay necesidad de extraer cuando el accidentado ha pasado los primeros peligros. El lesionado se halla en un estado gravísimo, el cuerpo extraño permanece clavado en la pared torácica y el pulmón; a veces, hace emergencia por la parte posterior. La muerte tiene lugar por grandes desgarros pulmonares con abundante hemorragia intratorácica. Un pneumotórax abierto es raramente observado en estos casos, porque el instrumento que ocasiona la lesión queda clavado y hace de tapón. Este hecho e n ya conocido por médicos y profanos de la Antigüedad: se cuenta de Epaminondas que cuando en la batalla de Montinea fué atravesado por una lanza, los médicos le. previnieron acerca del riesgo que suponía la extracción de la lanza. Solamente cuando le fué comunicado el triunfo de Tebas, permitió, que le extrajeran la lanza y murió pronunciando estas palabras: «Ahora puedo morir.» Kónig, refiere que un soldado quedó clavado habiendo tenido lugar la entrada en la línea axilar a la altura de la séptima costilla, y la salida en la misma línea del lado opuesto a la altura de la quinta costilla. Sauerbruch vio un muchacho que quedó clavado en una verja ESPETONA208 Y CORNADAS 149 de jardín. El vísrago de hierro penetró en la linca axilar izquierda, a la altura del quinto espacio intercostal, hizo un recorrido de unoft 20 centímetros en el pulmón y su vértice apareció en la línea paravcrtebral del tercer espacio intercostal. El padre del muchacho tuvo la precaución de serrar el trozo de hierro, e impidió que el cuerpo extraño fuese extraído por el médico que había sido llamado. Fué operado en la clínica Munich y tras resección de varias costilas y ensanchamiento del oriGcio de entrada y de salida, fué extraído el cuerpo extraño; el pulmón fué suturado y la herida de la pared torácica también. El niño pudo ser dado de alta cuatro semanas mis tarde, después de un curso post-operatorio sin complicaciones. Cuando el espetón los traspasa, casi siempre san mortales inmediatamente a la herida, por las hemorragias intensas de que se acompañan y por las infecciones que les siguen, el hemotórax bilateral aunque pequeño, produce una gran dificultad respiratoria, por aplastar el mediastino entre dos fuerzas opuestas cuyos efectos aislados se suman. Estos heridos exigen un diagnóstico cuidadoso y exacto, tanto más cuanto que una operación practicada sin existir indicación operatoria puede perjudicar gravemente al lesionado. Todas las exposiciones y razonamientos que hemos detallado deben ser tenidas en cuenta al interpretar los datos de exploración, y por consiguiente, para establecer la indicacióii terapéutica. Poco antes de comenzar la guerra europea, vimos en Zurich una lesión combinada interesante. Un muchacho había caído de un árbol sobre una verja de jardín. Tres vastagos se le habían clavado. En el lado derecho existía un ensartamiento de la pared torácica con una pequeña lesión pulmonar. Muy cerca del esternón, se apreció un enclavamiento del corazón con hemorragia en la pleura izquierda. La pleura izquierda había sido ampliamente abierta por una tercera herida, de tal modo, que existía un pneumotórax abierto. El instrumento lesionante, había sido extraído de la pleura. El herido fué operado: sutura del corazón, sutura de! pneumotórax abierto del lado izquierdo. Por lo demás, tratamiento conservador. Curación. Ochn). 150 TRABAJOS ORIOINALtS Finalmente, tenemos las lesiones de la parte inferior del tórax, en las cuales, el instrumento atraviesa el diafragma y penetra en el abdomen, produciendo lesiones del estómago, del bazo, del hígado, etc. De Morgan. The Lancet, 1784. Un hombre de treinta y dos años cayó de veinte pies de altura sobre una verja. Un vastago de hierro se le clavó en el pecho. Muerte. Autopsia, hemotórax derecho. Muerte por hemorragia procedente del vértice pulmonar atravesado por el vastago de hierro. Franke presentó al Congreso 32° de la Sociedad de Badén de Cirugía, una enferma que había sido atravesada por el palo de una escoba transversalmente de una axila a otra. Taponamiento apretado después de extraído el cuerpo extraño, vendaje compresivo. A pesar del pneumotórax bilateral, la enferma curó en catorce días. Eiseisberg ha dado cuenta de un enfermo que se había producido, con una tijera, varias punzadas en la región cardíaca. No tenía pulso. Toracotomía inmediata bajo hiperpresíón. Liberación del corazón y sutura del origen de la vena pulmonar. Sutura completa de la herida operatoria. Curación. II Cornadas. Por el Dr. J. de U Villa. Catedrttico de Anatomfa en ta Univenidid de Madrid. El asta de toro es cónica, más o menos afilada y en muchos casos rota, «astillada». Es impulsada con gran violencia por la acción muscular del toro al mismo tiempo que derrota, cabecea, cuando hace presa con ella, levantando ésta del suelo y aun lanzándola a distancia, rara vez, pues, hiere a manera de punción; lo más general es que obre como punzón que dentro de la herida se moviera con gran energía por desplazamientos externos. En una palabra, el asta tiene como característica^ de acción, ser roma, gran fuerza de impulsión y su brusco movimiento dentro de la ESPETONAZOS Y CORNADAS 151 herida, bien por los movimientos de la cabeza del toro, bien por quedar suspendida la víctima de ella. Las más frecuentes asientan en el muslo derecho, en el tercio superior y cara anterior: las menos frecuentes en las manos y pies. La piel es desgairada en el sentido de las fibras del dermis, tomando la mayoría de las veces forma de herida contusa. Si el herido es volteado, puede tomar forma de desgarrón, de 7, pero es lo menos frecuente. El asta'tlentro de la herida disiacera el tejido conjuntivo intermuscular, separa las masas musculares, teniendo en ocasiones trayectos de opuesta dirección. Como en el momento de la cogida ios músculos están contraídos, oponen resistencia al agente traumático, sobre todo las grandes masas musculares, pues el asta desliza entre ellas en una o más direcciones, y de aquí que sean heridas que engañan mucho. Parece que son sólo de piel, pues las masas musculares se ven en el fondo. Es necesario explorarlas con el dedo, no con la sonda, para darnos cuenta que ahondan entre los músculos y tienen una dirección imprevista. Las heridas en sedal no son raras, sobre todo en la cara externa del muslo. El asta que perfora la piel desliza sobre la tensa y robusta fascia lata, apoyada por la masa del vasto externo y vuelve a perforar la pie!, ahora de dentro afuera. Las heridas de los grandes vasos no son tan frecuentes como pudiera parecer. Como el asta es roma, no los hiere, los diseca y aisla como se pudiera hacer para una operación quirúrgica. Es frecuente verlos, sentir su latido en el fondo de una herida sin presentar lesión alguna. Las venas se desgarran con alguna mayor frecuencia, aun cuando suelen quedar en los paquetes vásculo-nerviosos sin herir. Los nervios también libran la acción roma del asta. El diestro Fuentes sufrió la cornada en la parte supero-externa de la pantorrilla, cuando el toro había doblado, estaba acostado. Produjo la fractura conminuta del peroné y la rotura del nervio ciático-poplíteo externo con parálisis consecutiva. (Lozano.) No hemos tenido ocasión de observar heridas de los grandes troncos vasculares de los miembros; pero por lo observado en otras 1^2 TRABAIOS ORMHNALES refranes, se puede afirmar que son rotos al engancharse en el asta que se impulsa con gran fuerza y rapidez, es decir, que son levantadas por el asta y rotas por flexión, no pudiendo hacerse la hemostasia por estiramiento de la adventicia, como en las heridas por arrancamiento. Citaremos algunos casos. Herida por dentro del vértice del triángulo de Scarpa (Pacorro), de bordes irregulares, unos cinco centímetros de extensión, de dirección ascendente, encima del paquete vásculo-nervioso, que se percibía en el fondo de la herida. Subía hasta por debajo del ligamento de Palopio. Poca hemorragia. El asta, pues, pasó por delante de los grandes vasos sin herirlos, y aún llegó al ligamento inguinal. Herida por dentro del vértice del triángulo de Scarpa (Pouly), gran hemorragia que fué tratada por taponamiento en el pueblo donde fué la cogida. La herida, como vimos al levantar la cura, era poco extensa en la pie!, se dirigía un poco afuera y arriba, pasaba por debajo de los grandes vasos y se metía en los adductores, de donde procedía la hemorragia. El asta, pues, rechazó adelante los grandes vasos para meterse en los adductores. Herida en la axila. Un torero espontáneo que se fué al ruedo a torear con su americana, fué enganchado por el sobaco izquierdo y suspendido un momento. Llevado a la enfermería presentaba una enorme herida que, empezando en la axila detrás del borde del pectoral mayor, corría por la parte interna del brazo. Su extensión era de unos diez centímetros. En el fondo quedó disecado el paquete vásculo nervioso de la axila. La hemorragia era insignificante, casi nula. En las manos y pies, las heridas por asta son raras; vamos a citar una en el pie, que indica al mismo tiempo la gran fuerza de Impulsión del asta. Un picador entró en la enferraerta qnejándose de gran dolor en la planta del pie derecho. El asta había hecho una perforación en la suela de la bota y herido la planta. La herida era pequefla como de un par de centímetros y daba poca hemorragia. Cornadas del vkatre.—Son menos frecuentes que en los miem- ESPCTONAZOS V CORNADAS 153 bros inferiores, pues el toro embiste bajo. La herida es lineal y de bordes irregulares; también, más rara vez en desgarro, en colgajo. Pero, como en los miembros, por la contracción muscular, los destrozos en la pared son menos extensos que lo que pudiera parecer, asi que no son frecuentes las procidencias viscerales. Fortuna, entra en la enfermería con una cornada en el mesogastrio; la piel era rasgada en sentido longitudinal, en una exten* sión de unos cinco centímetros, un poco por fuera del borde externo del recto anterior. Los músculos desgarrados, el peritoneo roto irregularmente. Hemorragia casi nula. Con anestesia general se hizo un desbridamiento de la herida, una verdadera laparotomía lateral extensa. Las visceras abdominales estaban integras. Regularizacíón de los bordes y sutura. Banderillero. Herida en el hipogastrio con procidencia de intestino. Previa limpieza del asa fué introducida en la cavidad abdominal. Como los músculos estaban desgarrados y para prevenir infecciones se dejó un desagüe de tubo y gasa. Un toro desmandado por un campo, en las afueras de Madrid, corneó a un transeúnte. Presentaba una herida por desgarro del hipocondrio izquierdo. Poca hemorragia. El herido entra por su pie' en la Casa de Socorro que fué donde le vimos. Pulso y aspecto general, buenos; dilatamos, sin anestesia, un poco la herida y pudimos reconocer un desgarro en el diafragma, en su porción más inferior. Por este desgarro diafragmático salía ungre, no con abundancia. Se taponó la herida, y llevado el herido al Hospital Provincia], donde según el compañero que le operó se pudo comprobar una herida extensa de pulmón iiquierdo. Falleció al siguiente día. Comadoi en d tórax.—U asta atraviesa por los espacios intercostales con o sin fractura de costillas o cartílagos, generalmente sin ella. Hcmoi observado dos cuos: uno reciente, otro antiguo; es decir, no tratado por nosotros de primer momento. Pacomio Peribáftez. Entra en la enfermería con una herida por asta de toro al nivel de la punta del corazón. Palidez muy marcada. Traumatopnea, pulso filiforme. Poca hemorragia. Respiración muy 154 TRABAJOS ORIOINALCS superficial. Reconocida la herida, se observa una gran herida de la pleura, hemorragia interna. El herido pierde el conocimiento. Rápidamente se tapona fuertemente la herida con gasa. Se acude al estado general del herido. La hemorragia provenía de las intercostales quinta y sexta. El sexto cartílago costal estaba fracturado. Se reanimó el estado general. Se presentó algo de tos con alguna expectoración sanguinolenta. En la pleura, gran derrame fácilmente reconocible por la macidez que ascendía hasta la tercera costilla, disnea moderada, pulso mejor, 98 pulsaciones, un poco blando. Juan Silveti, fué corneado en Valencia, no vimos la lesión primera, vino a nuestra consulta con una fístula en el cuarto espacio intercostal, que curó, sin intervenir, con inyecciones por ella de tintura de iodo rebajada a la mitad. El diestro Ballesteros, herido en la parte anterior del tercer espacio intercostal, siguió un curso parecido a la de Silveti; varios meses, tras la herida tuvo un empiema sero-hemorrágico, infectado ea comunicación con la herida anterior Curó por una toracotomía simple de desagüe. La parte inferior de la cavidad pleurítica estaba ocluida por coágulos organizados. No son, pues, tan graves las cornadas en el tórax como se cree, consideradas apriori. (Lozano.) Herida en la región escapular. Vamos a exponer un caso de herida curiosa en región escapular, en la izquierda. En un derrote muy alto del toro alcanza a un picador, lo desmonta^ lo lleva algunos metros colgando y por fin lo suelta. Con gran hemorragia es llevado a la enfermería. Presentaba dos heridas, una de unos cinco centímetros al nivel del ángulo del omoplato; otra menor, encima de la espina de este hueso. La respiración se hacía con alguna dificultad, sin poder decir que había disnea. La hemorragia era menor de lo que parecía a primera vista, cuando ingresó en la enfermería. Reconocida la herida, pudimos observar una herida en sedal a través del omoplato. Habiendo penetrado el asta por debajo de este hueso, deslizó por el tórax sin herirlo y fracturando el omoplato hirió la piel de dentro a fuera. La fractura del hueso era con esquirlas de todos tamaños, dos sueltas del todQ, que fueron extraídas. ESPETONAZOS Y CORNADAS 155 En el caso de heridas de tórax por asta, el pneumotórax y la hemorragia pleural inmovilizan el pulmón, como en el caso de Pacomio, cohibiéndose la hemorragia pulmonar. Sin embargo, en este caso, creemos también intervino el sincope salvador. Cornadas del cuello.—Son raras. Como caso típico podemos exponer el siguiente: Un banderillero tiene la desgracia de caer delante del toro, que lo engancha por é! cuello, lo zarandea un momento y le suelta. Una gran hemorragia se exterioriza y una convulsión se marca en todo el cuerpo. Llevado a la enfermería, todavía respiraba, el pulso casi se percibía y era incontable; a los pocos momentos dejaba de existir. En esta herida se pueden observar bien los destrozos que causa el asta al bambolear el lesionado sobre ella. Situada en la región carotídea derecha y de una extensión de unos seis centímetros, en la profundidad había importantes destrozos. El paquete vásculo-nervioso estaba roto, y produjo gran hemorragia. La columna vertebral fracturada con esquirlas, dando como resultado la rotura medular en la región cervical. Al zarandear el herido sobre el asta violentamente, se rompió el paquete y fracturó la columna vertebral, sirviendo de palanca el peso del cuerpo. Diagnóstico.—Anie todo es necesario reconocer toda herida de éstas; no nos debemos fíar jamás por las apariencias, es decir, que si parecen sencillas y con fondo visible, este aspecto puede ser nada más que aparente. Se reconocerán con el dedo enguantado y aséptico, y así notaremos sus rincones, prolongaciones en dirección no pensada, y nos convenceremos si es una herida irregular con prolongaciones. Además, podremos descubrir algún cuerpo extraño allá perdido en el fondo, un poco de ropa, una lentejuela, etc. En la herida del muslo de Barajas el fondo aparente era formado por los músculos, parecía sólo de piel, tejido celular y aponeurosís, mas cuando fué reconocida, hallamos dos hondas prolongaciones en sentido opuesto, una arriba y otra abajo; en la superior había un poco de ropa. El reconocimiento con la sonda acanalada es incompleto, no nos indica 156 . TRABAJOS ORIGINALES lo que hay en el fondo de la herida y además se pierde entre las masas musculares, dando trayectos erróneos. En estas exploraciones se descubre el origen de la hemorragia, que con facilidad no puede ser visible. En el caso de Pouly, el vendaje estaba muy manchado de sangre, y con asepsia, en un sanatorio, levantamos la cura, la sanare no fluía con gran abundancia, mas era digna de consideración. Al explorar el fondo con el dedo enguantado, pudimos extraer un coágulo, aumentando la hemorragia. Dilatada un poco la herida, se pudo averiguar manaba la sangre de la masa de los aproximadores, de una rama perforante de la vena femoral profunda. En la cavidad abdominal no debemos nunca omitir un reconocimiento directo de las visceras. La base, pues, del diagnóstico en estas heridas, es un minucioso reconocimiento directo de su fondo, para darnos cuenta de sus prolongaciones, sus irregularidades, de tos cuerpos extraños que pueda tener y del origen de las hemorragias, que son las bases de su tratamiento. Curso y pronóstico.—í\ curso de estas heridas, por lo general es normal, aun cuando parezca son heridas sucias, sépticas, suelen tener curso aséptico, normal. Pocas veces hemos tenido que tratar infecciones en ellas, y en este caso, de carácter leve y fácil de dominar. La herida de Pacorro que antes describimos, cerró en quince dfas sin novedad ninguna. La del vientre de Fortuna, cicatrizó por primera intención a los ocho dfas, como una laparotomía hecha en un quirófano. La de pecho de Pacomio dio un curso aséptico, a los cuatro dfas de la cogida quitamos el taponamiento, saliendo como un litro de ungre liquida, volvimos a taponar con gran cuidado. Dos días después se volvió a destaponar, saliendo aún sangre liquida, como medio litro. Después, la herida empezó a cicatrizar normalmente, quedando curada a los veinticinco días, sin fts> tula ni infección secundaria. La herida de pecho de Ventoldrá con perforación pleural, sin herida de pulmén, con pncumotórax, cicatrizó con gran lentitud, pero sin infección. Las heridas con hematoma se deben vigilar muy atentamente, ESPET0NAZ08 Y CORNADAS 157 para prevenir la infección. Pongamos, como ejemplo, la del periné de Ventoldrá. Cuando llegó a nuestras manos, le pudimos apreciar una pepueña herida en el periné con gran hematoma. Al dta siguiente elevó la temperatura a 38°, cuya elevación térmica persistia en los días siguientes. Visto esto hicimos una contraabertura en la raíz de las bolsas, extrayendo gran cantidad de sangre procedente de la pudenda interna. Gi herida atravesaba el diafragma uro-genital. La uretra no estaba lesionada. Después del desagüe limpieza del hematoma, el curso fué normal aun cuando un poco lento. En un caso hemos observado una herida de recto. Silveti padecía una herida en la fosa isquio-rectal derecha. Reconocida con el dedo enguantado no pudimos llegar al fondo de ella. Salió un poco de sangre. Como en la profundidad y hacia adentro pudimos apreciar una pared que se deprimía, pensamos en si la herida alcanzaba la ampolla rectal. Por el tacto combinado, es decir, por la herida y por el recto, pudimos apreciar una herida en el recto que daba paso al dedo. Con un buen desagüe cerró sin que quedara fístula. Como vemos, aun cuando había perforación, el curso fué normal. El shoclc es raro en estas heridas. En el caso de Pacomio, los fenómenos más que de shock fueron de pneumotórax y hemorragia interna. Sin embargo, podemos citar un caso de shock grave por herida abdominal. Dominguín. Entra en la enfermería por una herida de unos ocho centímetros en el bajo vientre. Nada de hemorragia; al separar los bordes de la herida no había sangre en la cavidad abdominal. Sin embargo, el herido presentaba una palidez muy marcada, pulso filiforme, sudor frío, sopor, etc., estaba en pleno shock, por lo cual nos decidimos a intervenir. A pesar de todos los medios empleados, no reanimó, y trasladado a su domicilio, falleció en la noche. La muerte no podía ser atribuida a otra causa, siendo muy típica la falta de hemorragia. Conmoción cerebral en un peón por la caída o zarandeo al ser cogido, no hemos observado. Como se previenen, nos parece que la 158 TRABAJOS ORIGINALES contracción muscular fija la cabeza y evita la conmoción. En la gente de a caballo es frecuente, mas suele ser muy leve, pocas veces se retiran de la lidia por ella. El diestro Joselito parece que murió también dé shock o de compresión cerebral, a juzgar por los datos que nos proporciona nuestro discípulo Dr. Sanguino, de Talayera, que vio al herido inmediatamente a la cornada. Hace constar este doctor que no existía hemorragia intra-abdominal, a pesar de la magnitud de la herida existente en las paredes del abdomen. En cambio el herido fué intensamente zarandeado y arrojado al suelo con la mayor violencia. (Lozano.) Como es aplicado el suero antitetánico como preventivo, el tétanos no se desarrolla; sin embargo, hemos podido ver un caso, y por fortuna, curado. Tratábase de un banderillero, «El Pintado» que ingresa en la sala número 11 del Hospital General con una cornada en la región glútea derecha. La herida databa de ocho días antes de su ingreso y no se le aplicó el suero antitetánico. A los siete días de estaren la clínica, dejó rápidamente de supurar la herida; tenía un aspecto seco, pero sin cicatrización. Hizo su aparición el tétanos como ordinariamente, por el trismus. Se le inyectó por vía subcutánea 20 c. c. de suero antitetánico. El tétanos siguió su curso. Se intentó la punción lumbar para inyectar suero en las meníngeas medulares, pero no se pudo conseguir. Se acudió a la vía subcutánea y aun por medio de una sonda por las fosas nasales, a la vía gástrica. En total se le inyectaron 88 c. c. de suero. A los ocho días de empezar el tratamiento cedió la contractura torácica y el trismus, quedando sólo utia contracción sumamente marcada en los miembros inferiores. La herida empezó a segregar un Ifquido puriforme. La contractura de miembros inferiores duró cerca de un mes. Presentáronse síntomas generales. De los que más sobresaltan eran vómitos y gran desnutrición, ün análisis de orina nos indicó se trataba de una nefritis que cedió con tratamiento adecuado a ella, aun cuando lentamente. A los tres meses estaba curado el herido. De gangrena gaseosa, hemos observado un solo caso. ESPETONAZOS Y CORNADAS 159 En una capea de un pueblo de la provincia de Segovia, un comerciante de Madrid que alü acudió, recibió una enorme cornada de una vaca en la cara anterior del muslo izquierdo. Cuando fuimos a ver el herido, la gangrena estaba tan avanzada, que no pudimos hacer nada; falleció a poco de llegar nosotros. No sabemos cómo sería curada esta herida en el primer momento para poder apreciar dónde tuvo origen esta infección. Tratamiento.'—Se puede deducir de lo que antecede, los puntos fundamentales que debemos tener siempre presentes, y son: La irregularidad de la herida, la hemorragia, los cuerpos extraños. La hemorragia, o es muy grave, mortal por ruptura de grandes vasos, o de poca importancia, dominándose en la mayoría de los casos, con un taponamiento contenido durante unos minutos. En pocos casos será necesario desbridar.para poner una ligadura. Cohibida la hemorragia, es necesario darse cuenta de todos los rincones que tenga la herida y que no hay cuerpos extraños. Se desinfecta por medio de tintura de iodo y se pondrán desagües con gasa en los rincones, suturando parcialmente la herida; no debe jamás cerrarse una de estas heridas, pero tampoco'será conveniente un tubo de desagüe, que traumatizaría los bordes. En las heridas cavitarias, también es conveniente el desagüe de gasa. Al siguiente día, es casi constante una elevación térmica y dolor en la herida, sin que esto indique infección; sin embargo, es prudente levantar la cura, quitar los desagües y extraer por medio de gasa, alglin coágulo que pueda existir. No hacemos lavados en estas heridas. Se ponen otros desagües, y se coloca el aposito. En los días siguientes, varia la conducta según la marcha de las cosas. La fiebre baja al tercer día, no duele la herida, no hay secreción, se quitan los desagües y se hacen curas tardfas. La curación es rápida y normal. En algunos casos de cicatrización lenta, hemos acudido a exponer la herida a la acción de los rayos de una bombilla de luz eléctrica, colocada a tal distancia, que dé un ligero calor. Las sesiones durarán de veinte minutos a media hora. 160 TRABAJOS ORIGINALES Se cubre ia herida de una esp>ecie de barniz brillante y cierra rápidamente. Si hay alguna secreción en la herida y si huele mal, desbridamos ampliamente y hacemos lavados con permanganato de potasio al 1 por 1.000, dominando, generalmente, la infección que se avecina. En todo caso es necesario la aplicación de suero antitetánico. En resumen, pues, todo el tratamiento se reduce a cohibir la hemorragia, para evitar hematomas fáciles de infectar, extraer cuerpos extraños y desaguar de primer momento. Si no hay infección, dejar cicatrizar por cura tardía. Si se avecina infección, desbridar y lavados con permanganato. Infecciones purulentas graves, no hemos observado. Sin embargo, en las cornadas del periné que atraviesan un medio ten séptico como es el intestino recto, la infección ha de darse lo mismo que en los espetonazos de esta región, y como en éstos también la peritonitis, sobre todo si es perforada la vejiga de la orina. Hemos asistido un picador de toros (el Chano) que conservó incontinencia de materias fecales toda su vida por consecuencia de una herida en la región perineal, que atravesó el esfínter y dejó una cloaca imposible de corregir con la intervención directa. A este sujeto le vimos nosotros en la Clínica de la Facultad de Medicina mucho tiempo después de haber sufrido la cogida y, por lo tanto, ignoramos los detalles de ésta y también el curso posterior. Otro sujeto hemos visto en la Facultad de Medicina de Zaragoza, donde ingresó para operarse de úlcera del estómago. Era pastor de toros de Carriquiri y sufrió una cornada varios años antes de su ingreso en la Facultad de Medicina, al nivel de la fosa iliaca derecha. Conservó una cicatriz irregular y extensa; en el mismo sitio un gran prolapso visceral. No consintió en operarse este prolapso. (Lozano.) PROTECCIÓN LOCAL DEL TEJIDO a 161 Mitíiíi ufeil i i yfliilfiflijiilomf aiiiiM. Según el Dr. Heilner. En su teoría'sobre la protección del tejido y de las enfermedades por afinidad que expuso Heilner en 1917, tomó como base la aplica* ción del principio natural de afinidad a los fenómenos bioquímicos. Se puede resumir esta doctrina de la siguiente manera: 1.* La afinidad química existente entre ciertos productos fisiológicos normales (por ejemplo, el ácido lírico) y ciertos tejidos (por ejemplo, el cartílago), no deben proseguirse eo la economía de las células del organismo, pues la introducción en el tejido de esas substancias —en formación continua— traerían perturbaciones que irían siempre en progresión. Se trata siempre de productos fisiológicos y no de productos deletéreos patológicos, y ante todo de productos finales de la nutrición (por ejemplo, el ácido úrico) o de productos intermediarios, los cualu, por la insuficiencia de la economía de los fermentos, llegan a ser productosfinales,a los que Heilner llama productosfinalesinfermediarios (per ejemplo, el ácido hcnnogentísico en la alcaptonuria), 2.* Por esta razón existe, según Heilner, una protección local del tejido, protección innata yfisiológica,o protección contra la afinidad, la que hace función de reja protectriz renovada constantemente, a fin de que ciertos portadores de afinidad, no pudiendo ser transformados, penetraran en ciertos tejidos. ,3.* Pero esta protección local del tejido puede perforarse por UM u otra de las numerosas causas, consideradas hasta ahora como primarias; las células que tienen a su cargo el producir la protección local del tejido (por «jempio, las paredes de los vasos sanguíneos), pueden no protegerlo suficientemente. A partir de ese momento es cuando el portador fisiológico penetra como agente nocivo en el tejíTOMO LII.-IO. 11. 162 TRABAJOS ORIGINALES do mal protegido, y resulta que el individuo expuesto a ese peligro llega a estar enfermo por afinidad. (Asi nace la gota, por la penetración del producto final, el ácido úrico; en el cartílago y la artritis deformante alcaptonúríca, por la penetración en el cartílago del producto intermediario final, el ácido homogentísico.) 4.* Las causas más diferentes, consideradas como primarias, de natura traumática, térmica, infecciosa, neurótica, etc., la arterioesclerosis y el desgaste general, etc., son comunes a las enfermedades por afinidad, y son causas puramente ocasionales. Remóntanse todas al mismo origen: o/ no funcionamiento de la protección local del tejido, resultante de un daño ssbrevenido a la función de las células encargadas de esta protección. Sobre estas causas primarias y accidentales, es preciso colocar las predisposiciones hereditarias, que son, según Heilner, la causa generadora de la imperfecta y defectuosa protección local del tejido. 5.* Las enfermedades de afinidad nacen del no funcionamiento de la protección local del tejido, frente a frente de los portadores de afinidad, llegando éstos a imponerse, deben ser por su esencia eminentemente crónicas y progresivas (a menudo son, por eso, incurables), porque los productos normales fisiológicos que las engendran están en acción continua y penetran más y más en el tejido privado de protección. ASÍ que, según Heilner, no solamente las afecciones artríticas y la arterioesclerOsis forman parte de las enfermedades por afinidad, sino también otras afecciones crónicas de los órganos (músculos, hígado, ríñones, etc.). Las ififlamadoaes crónicas de las artícntaciones y la gota como enfermedades por afinidad. Estas inflamaciones crónicas y progresivas de las articulaciones, nacen y se desarrollan porque ciertos productos fisiológicos, intermediarios y finales, penetran en los diferentes elementos del tejido de la articulación sin protección (membranas sinoviales, cartílago). Todos, en principio, tienen la misma etiología: el no funcionamiento de PROTECCIÓN LOCAL DEL TEJIDO 163 la protección local contra la afinidad. En el caso de la penetración del ácido úrico en ei cartílago para la gota, y del ácido homogentísico en el cartílago para la artritis deformante álcaptonúrica, tenemos que tratar con agentes químicos cuya aparición evidente en el tejido, después de haber saturado la protección de la atracción, traicionan la individualidad (depósito de urato para la gota, productos fisiológicos de color del ácido homogentísico, atravesando el tejido, para la artritis deformante álcaptonúrica). No es así para la artritis deformante, en el sentido estricto, y para la poliartritis destructora crónica. Aquí no vemos más que la acción de la no protección del tejido frente a productos normales intermediarios, desconocidos e invisibles hasta ahora, y de alta afinidad especifica'para el tejido, a los que desde ahora sa ha abierto el camino y pueden ejercer libremente su acción patológica en esos mismos tejidos. Terapia uniforme y causal de las inflamaciones articulares crónicas. Uniforme como es la etiología de las inflamaciones articulares crónicas, es también la terapia causal de la protección del tejido de Heilner. Mediante inyecciones intravenosas de su Sanarthrii, Heilner ha conseguido, por vía fermentativa, restablecer continuamente la protección local del tejido, ya escasa y débil, de los elementos del tejido de las articulaciones. El Sanarthrit es un medicamento preparado con tejido cartilaginoso animal, cuyos elementos bioquímicos y terapéuticos tienen una relación específica con los elementos del tejido de la articulación. ' El Sanarthrit no contiene albúmina. El Sanarthrit no causa daño alguno al organismo. Reacciones generales y locales del Sanarthrit. Después de la inyección intravenosa del Sanarthrit, ei mismo d(a de la inyección se manifiestan, más o menos regularmente, fenómenos 164 TRABAJOS ORIGINALES de reacción que Heilner ha dividado en reacciones ligeras, medianas y fuertes, y que pueden hacerse sentir en vastos limites, desde las sensaciones subjetivas muy débiles, apenas peiceptibles, hasta el escalofrió, y un alza considerable de temperatura. Al lado de esas reacciones generales, hay otras, particularmente importantes: son las reacciones locales que Heilner ha caracterizado como «avisos», y que se hacen sentir, en forma ligera o intensa, en la articulación enferma, y que son ocasionadas por el anclaje del agente contenido en el Sanarthrit, que obra específicamente. Las reacciones generales, más o menos acentuadas, disminuyen, más o menos rápidamente, en el curso del día de la inyección, y a menudo se convierte, durante la noche, en una agradable sensación de bienestar muy pronunciada. En la mayoría de los casos, para la gradación práctica de las reacciones, es bueno, para el éxito del tratamiento, obtener, en el transcurso de una cura de Sanarthrit, una o dos fuertes reacciones. No obstante, hay numerosos casos en los que se obtienen muy buencs resultados sin que haya reacción general; de modo que no es aLsoiutamente indispensable el obtener, a todo trance, una fuerte reacción. En todo caso, debe prevenirse al enfermo de las reacciones posibles. Indicaciones.—E\ Sanarthrit de Heilner está indicado contra toda especie de artritis crónica, artritis deformante, periartritis destructiva (poliartritis primaria destructiva), reumatismo crónico de las articulaciones y artritis úrica. Además se obtienen buenos resultados en casos de inflamación aguda y subaguda de las articulaciones. Según nuevas comprobaciones clínicas, Sanarthrit está indicado, especialmente también, para el reumatismo muscular. Se sabe que las inflamaciones crónicas de las articulaciones son, a menudo, debidas, mantenidas y agravadas, por supuraciones ocultas (amygdales, dientes), y deberíase, cuando éstas existen, desembarazarse de ellas inmediatamente. Una edad avanzada, así como una afección al corazón compensa- PROTECCIÓN LOCAL DEL TEJIDO 165 da, cuando el estado general es bastante satisfactorio, ordinariamente no es una contraindicación. En el caso de forma sifilítica de inflamación crónica de las articulaciones, la cura de Sanarthrit debería ser precedida de una cura eS' pecífica. Contraindicaciones.—Según nuevas comprobaciones clínicas, las enfermedades de los riñones no son contraindicaciones absolutas. Se puede también utilizar la cura de Sanarthrit para las enfermedades de los ríñones, si se es prudente y si se toma en pequeñas dosis (aumentando el número de inyecciones); Repetición de la cura.—< En la mayoría de los casos, que sean rebeldes o no, es bueno repetir, una o varias veces, la cura de Sanarthrit; pero no debe, en ningún caso, ser repetid^ antes de transcurrir cinco a seis meses de terminada la precedente cura.» «Esta regla debe ser observada estrictamente, pues, según Heilner, no se debie esperar el buen o mal resultado de la cura antes de que l^ayan transcurrido cuatro o cinco meses después del término de ia cura.* Experiencias clinicas heclias con el Sansrthrit de Heilner. El excelente efecto terapéutico del Sanarthrit, de Heilner, se ha mostrado desde el año 1915, con ocasión de las primeras experieocias hechas sobre el hombre en la Policlínica de Munich (hasta entonces Heilner había experimentado solamente sobre animales). De 31 casos en 1916, llega a 180 casos, con 1.000 inyecciones, en 1918, y en 1921 a más de 500 cuos, con 3.000 inyecciones. Varias especies de artritis han estado en tratamiento, principalmente la artritis deformante, b períartritis desfructiva (poliartritis primaría destructiva) y los reumatismos secundarios y crónicos de las articulaciones. La gota llega a ser muy rara en estos últimos tiempos, no estando representada más que por vanos casos aislados. No es fácil responder a la cuestión de cuál forma clínica de las graves inflamaciones de las articulaciones puede ser la mejor influenciada por esta terapéutica. No se puede responder por un caso aislado de 166 TRABAJOS ORIGINALES mejoría o cura de una afección crónica de las articulaciones; por otra parte, no existe forma de afección crónica de las articulaciones (por ejemplo, periartritis destructivas), por grave que sea o que haya sido, considerada hasta entonces como incurable, que no haya sufrido una mejoría o haya sido curada con el Sanarthrít. En general, el tratamiento, según Heilner, tíe 70 por 100 de los enfermos, ha sido coronado por un éxito positivo, desde una ligera mejoría hasta la curación completa; 30 por 100 de los casos se han declarado refractarios. En ningún caso Heilner ha comprobado en los enfermos el menor efecto nocivo. En numerosos casos se hizo sentir una mejoría sensible la misma noche del día siguiente a la inyección. El funcionamiento de las articulaciones llega a ser mejor, y la inflamación y dolores disminuyen. En ciertos casos, ^sta mejoría satisfactoria, rápida y enérgica no se sostiene; pero el mal es mucho más soportable y la libertad de movimiento llega a ser mejor. En gran número de casos, la mejoría se produce muy lentamente; sucede también a menudo, sobre todo después de una reacción bastante intensa de Sanarthrít, que el estado de las articulaciones empeora durante cierto tiempo. Los enfermos andan difícilmente, sienten mayor rigidez y pretenden que pasa algo en sus articulaciones. Se encuentra en presencia de una crisis que va del subagudo al agudo. Son los casos <de inflamaciones de curación>, en los cuales los efectos producidos en las articulaciones por el Sanarthrít anuncian especialmente la curación (Q. Mayr), y que han sido observados en los animales, precediendo a una excelente curación. En efecto: la experiencia ha enseñado que en tales casos el pronóstico es a menudo muy favorable, aunque una mejoría evidente no se manifieste frecuentemente, sino más tarde. Es, por ello, que Heilner ha recomendado varias veces de no formar un juicio definitivo sobre el éxito o fracaso de una cura de Sanarthrít por lo menos hasta pasados cuatro meses después de haber terminado la cura. En poco tiempo los resultados obtenidos han logrado comprobaciones importantes, primero en el Hospital Municipal de Charlottenburg, verificación llevada a efecto por F. Umber. Este observador ha comprobado, desde luego, que las inyecciones de Sanarthrít no eran PROTECCIÓN LOCAL DEL TEJIDO 167 perjudiciales. En los casos tratados igualmente por él, los fenómenos de reacción desaparecían rápidamente, o no se hicieron sentir de ninguna manera. Los casos tratados por Umber comprendían, aparte de dos graves casos de gota, la artritis deformante y, ante todo, la periartritis destructiva; esta afección montante, que se manifiesta, sobre todo, en la menopausia, atacando los tejidos capsulares y periarticulares, y destruyendo, sólo en segunda línea, el cartílago ds las articulaciones. Así, de esta manera (probablemente a causa de las condiciones actuales), fuera de los dos casos refractarios, y casos de gota verdadera, los resultados obtenidos en el tratamiento de los otros dos grupos de enfermedades, son muy importantes y extraordirfhriamente favorables al SanarthriL Concerniente a la periartritis destructiva (poliartritis primaria crónica destructiva), que es una afección muy frecuente, y que hasta ahora era considerada, por decirlo así, como incurable, Umber ha podido comprobar que en algunos casos tos resultados obtenidos eran verdaderamente asombrosos. «Así—nos dice Umber—una en- ferma que no podía andar hacía ya varios meses, a pesar de todos los esfuerzos realizados, ha recobrado el uso de sus miembros; otros podían volver a vestirse o dedicarse nuevamente a su trabajo de oficina. Se ha visto a dos mujeres, al día siguiente de la inyección, deshincharse las articulaciones de los dedos en una forma tan notable, que los anillos, que no podían sacarlos hacía ya varios aftos, ios podían retirar sin dificultad. En casi todos los casos se comprueba una mejoría subjetiva sensible en las articulaciones. En todos nuestros casos tratábase de enfermos artríticos, que hacía ya varios aflos hacían uso de medicamentos o curas físicas de todas clases, sin que por eso hubieran detenido los progresos de la enfermedad. Por ello es preciso dar a los resultados obtenidos con el Sanarthrit, de Heilner, suma importancia.» Al mismo tiempo J. Mayr comprobaba, sobre animales domésticos, en la Clínica Quirúrgica Veterinaria de la Universidad de Munich, los efectos del nuevo remedio contra las afecciones articulares. 168 TRABAJOS ORIGINALES Las experiencias hechas por Mayr tuvieron gran resonancia en la Medicina veterinaria, sobre el Sanarthrit de Heilner (Becker, Englert), quienes, muy claramente, muestran los excelentes efectos del medicamento en casos de graves inflamaciones de las articulaciones del caballo, buey y perros. Los animales están sujetos, en principio, a las mismas inflamaciones de las articulaciones que el hombre. J. Mayr ha consagrado a esas relaciones paralelas entre las afecciones de las articulaciones del hombre y del animal, observaciones muy detalladas. Según la teoría de Heilner, se deduce que el tejido del animal forma una protección local del tejido contra los portadores de afinidadesfisiológicas,y es tahibién de toda evidencia que las causas de las afecciones crónicas de las articulaciones en los animales, las cuales ofrecen tanto parecido con las que obran sobre el hombre, tienen su origen en el no funcionamiento de la protección local del tejido. Es asi, que el cartílago de los peces produce reacciones, aunque de una manera menos intensa que el cartílago de los mamíferos. Heilner ha podido formular la conclusión: que las afecciones de las articulaciones pueden existir también en los peces. J. Mayr, que se une a la teoría de Heilner, de la protección local del tejido, concerniente al origen de las artritis, pudo confirmar, cuantitativa y cualitativamente, los resultados terapéuticos obtenidos por Heilner, es de notar que entre los casos tratados por Mayr, se encuentran los de perros cuyas afecciones artríticas resistían, según dice el propio autor, a todo tratamiento terapéutico. En esos caaos, los fenómenos de reacción, aún los más violentos, eran rápidamente dominados; no se ha comprobado nunca un efecto nocivo. La nueva teoría de la protección local del tejido, con su consecuencia terapéutica, d Sanarthrit, también ha llevado «hi sus éxitos. (Se contiauarú.) CARDlOLOOfA 169 REVISTA DE ESPECIALIDADES CARDIOLOGÍA Aneurisma de la aorta torácica (Lección clínica), por el Dr. Max Qonzáies Olaechea, La Crónica Médica. París, julio, 1923. Se ofrece a nuestra observación un caso de aneurisma de la aorta torácica, que es interesante analizar, a fin de poder precisar su exacta ubicación, pues el cuadro sintomático del aneurisma varia en relación con la parte de la aorta, en que se halla localizado. La historia del enfermo sometido a nuestro estudio, es la siguiente: J. Z., de sesenta y siete años de edad; mestizo, casado, peruano; procedente de Lima, de ocupación pintor, ingresa el 15 de marzo de 1923, al Hospital «Dos de Mayo», ocupando en la Sala Ernesto Odriozola l« cama núm. 7 y correspondiendo en el registro del Servi* vio, la Historia Clinica núm. 714-257. Presenta como antecedentes hereditarios, los siguientes: Padre muerto de disentería. La madre murió de cáncer al'estómago. Han sido nueve hermanos: sólo vive el enfermo. Por lo que respecta a los antecedentes personales fisiológicos, consignaremos que ha tenido nueve hijos, de los cuales ocho han muerto a diversa edad, particularmente en la adolescencia y en la edad adulta. Como antecedentes patológicos, manifiesta haber tenido: viruela, sarampión. Empachoi en varias oportunidades. Paludismo a los veintisiete años. Costado y pulmonía a los veintidós. Expresa, además, haber padecido de blenorragia a la edad de treinta y cinco años y disentería; niega chancro. £s alcohólico. Ha padecido en alguna ocasión de trastornos dispépsicos de tipo flatulento. Hace dos aAos apareció una discromía hipopígmentaria ea ios dedos de las manos y de los pies, en el escroto y otras regiones, cuyas localizaciones guardan cierta simetría. 170 REVISTA DE ESPCCIALIDADES Su enfermedad actual la relata como sigue: Refiere que desde hace ocho meses ha comenzado a padecer de disnea de esfuerzo y de crisis de tos que se presentaban episódicamente. Así ha permanecido hasta noviembre del año pasado, que se presentó expectoración hemoptoica en el curso de una crisis de tos. Manifiesta el enfermo que por esa misma época y precediendo un tanto a los síntomas ya enumerados, notaba dificultad para la deglución, tanto líquidos como sólidos. En estos últimos tiempos la disnea se ha acompañado Je opresión en la parte superior del pecho que él compara a <un peso que lo oprimiese»; de crisis de sofocación que sobrevienen de preferencia en la noche, algún rato después de haberse acostado, y que lo obligan a levantarse, porque le parece «ahogarse». Por todos estos trastornos ingresa al hospital. Regularmente desarrollado, de mediana talla, no ha perdido sensiblemente de peso. Es de anotar la discromia hipopigmentaria ya indicada. La conformación de su cráneo no ofrece nada de particular; el cabello es escaso. Los ojos pardos, presentan las conjuntivas fuertemente teñidas; su motilidad es normal, las pupilas isocóricas; ligeramente miósicas. El examen de la boca no nos suministra otro dato que el de una ligera palidez de la mucosa bucal; alguna pigmentación. Faltan algunas piezas dentarias; hay infección dentaria. Algunas varicosidades en la faringe; disfagia. La investigación de movimientos comunicados a la laringe, resulta negativa. El tórax estrecho presenta alteraciones de su dinámica; el movimiento inspiratorio se realiza con dificultad. La percusión superficial informa de una submacidez a nivel del pulmón izquierdo. Ligero aumento de las vibraciones vocales. A la auscultación se perciben estertores subcrepitantes finos en ambas bases, más numerosos en la izquierda. El tipo respiratorio es casi exclusivamente costal, 24 respiraciones al minuto. Algo de tos y expectoración. CARDIOLOGÍA 171 De lado del aparato circulatorio encontramos los siguientes datos: Disnea, de preferencia nocturna; el menor esfuerzo la provoca. Se presenta gradualmente hasta alcanzar caracteres verdaderamente angustiosos para el enfermo. Acusa dolor espontáneo en la parte superior y media del tórax, que no se irradia, y que el enfermo precisa como una sensación de peso y compresión. Acusa, igualmente, palpitaciones a nivel de la misma zona; mareos; pero no lipotimias ni sincopes. No es posible precisar ni palidez ni cianosis de los tegumentos. El único signo objetivo de insuficiencia cardíaca es la disnea. No hay edema ni oliguria. La inspección de la región precordial nos permite apreciar un abovedamiento marcado. Constatamos, igualmente, el latido epigástrico y <ie los gruesos vasos. La punta del corazón late en el sexto espacio intercostal izquierdo. El choque se propaga en una extensa área. 80 revoluciones cardíacas al minuto. No se aprecia estremecimiento catáreo. La presión informa de puntos dolorosos en las regiones paraesternal derecha y esternal (tercio superior). El punto más intenso se halla a nivel de la extremidad interna del tercer espacio intercostal derecho* Por la pei'cusión constatamos que la macidez cardíaca absoluta y relativa se hallan aumentadas. Igualmente apreciamos una zona amplia de macidez ovalar, en la base, correspondiendo al origen de la aorta, «n el esternón y a dos travesea de dedo en el segundo y tercer espacio intercostal derecho. A Ta auscultación percibimos un reforzamiento de los ruidos cardíacos. Soplo sistólico suave, localizado a nivel del foco aórtico. El examen de las arterias descubre que están esclerosadas. No se aprecian latidos anormales. El pulso radial derecho mayor que el izquierdo. Rítmico, 80 pulsaciones al minuto. La presión arterial, empleando el oscilómetro de Pachón, es como «igue: Pulso radial en ambos miembros: Mx. 19. Mn. 9. Dif. 10. — Pierna 172 REVISTA DE ESPECIALIDADES izquierda: Mx. 24. Mn. 8. Dif. 16. — Pierna derecha: Mx. 10 y V»- Mínima 7 y i/r Dif. 13. Cl reflejo óculo-cardíaco, es negativo. El examen del abdomen es el siguiente: Ligeramente abovedado, no acompaña al tórax en los movimientos respiratorios. Depresible, no doloroso. Timpánico a la percusión. Estómago e intestinos ñor-' males. El hígado de volumen normal, indoloro. El espacio de Traube mate en su parte superior, siendo de macidez movible. El apetito y la digestión regulares. Defecación normal. La exploración del aparato urinario es negativa, desde el punto de vista de alteración patológica alguna. Ningún dato del lado de los ríñones. La orina es normal. El aparato locomotor, norraaL Del lado del sistema nervioso, sólo mencionaremos que los reflejos superficiales (cremasteriano, plantar, etc.) y tendinosos (patelar, de flexión del brazo) son normales. El examen especial, que trata en el presente caso de comprobar signos de compresión sobre los órganos del mediastino, por la tumoración que el examen anterior permite sospechar, informa de lo siguiente: Del lado del nervio frénico, encontramos, por lo que respecta a su función sensitiva, un punto doloroso entre ambos cabos del esternón cleido-mastoideo. Por lo que hace a su función motora, la movilidad de la base del tórax disminuida, objetivando una disminución funcio* nal del diafragma, que indica igualmente un trastorno del frénico, por compresión. Sin embargo, las crisis de disnea que acusa el enfermo por las noches, debidas, probablemente, a excitación de la glotis, por btperexcK labilidad del recurrente; y el enronquecimiento, lo mismo que la disfagia, dependiente de la hiperexcitabilidad de las ramas esofágicas del recurrente, nos indican igualmente que el nervio vago está sufriendo. En favor de trastornos producidos sobre el simpático, tenemos I» negatividad del reflejo ótulocardfaco. El examen de las pupilas no suministra dato de interés. CARDIOLOOÍA 173 Por lo que hace a signos obtenidos del lado de los vasos venosos de la región, sólo anotamos algunas várices hacia la cara interna de la faringe. Por más que los esputos hemoptoicos acusados por el paciente al relatar su enfermedad actual, permitan dirigir nuestro examen en el sentido de investigar signos referentes a compresión de la pulmonar, no encontramos dato seguro al respecto. La investigación de los signos de lesión de la aorta abdominal es negativa. No hay dolor, trastornos gastro-intestinales, etc. Anotamos, finalmente, mayor impulsión en la arteria ilíaca izquierda que en la derecha, a nivel de las regiones inguino-abdominales correspondientes. El examen de la sangre dio los siguientes datos: Hematíes, 3.300.000.—Leucocitos, 8.000. Qranulocitos neutrófilos, 6Q por 100.—Qranulocitos acidófilos, 8 por 100.—Monocitos grandes, 4 por 100.—Monocitos medianos, 10 por 100.—Linfocitos,9por 100. La reacción de Wassermann hecha en el suero sanguíneo, dio resultado negativo. El dosaje de la urea, contenida en el suero de la sangre, arrojó la cifra de 0,32 por 100. En la orina no se encontraron elementos anormales. La roentgenoscopia sefialó, en la región aórtica, una sombra animada de latidos, que correspondía exactamente a las constataciones que la clínica había realizado. Lo que más llama la atención en el paciente, son los síntomas suministrados por el aparato circulatorio; efectivamente: en la región precordial se notan movimientos de elevación y depresión, constituyendo un verdadero choque globular, diferente del choque de la punta que se ve en el sexto espacio intercostal y por dentro de la línea media clavicular, siendo de extensión e intensidad moderada. La zona de macidez absoluta, está aumentada moderadamente, pero no en relación con la ubicación de la punta, lo que manifiesta más que un aumento notable del volumen del corazón, un descenso de él. 174 REVISTA DE ESPECIALIDADES En la región pre-aórtica se aprecian a la inspección y palpación^ latidos isócronos, a los de la región precordial, percibiéndose marcadamente, en el segundo y tercer espacio intercostal derecho, inmediatamente por fuera del esternón. La percusión muestra una zona de macidez, de forma ovalar, situada en la parte inferior del mango y parte superior del cuerpo del esternón que avanza dos traveses de dedo más, sobre el segundo y tercer espacio intercostal derecho. La auscultación hace percibir en el foco aórtico un soplo suave sibtólico. Los síntomas anteriormente anotados, son suficientes por sí solos para pensar en un aneurisma aórtico; la extensión de la macidez al segundo y tercer espacio intercostal derechos, y la percepción de latidos en ese mismo sitio, indican su localización en la aorta ascendente. La investigación radioscópica, también lo ha confirmado. La ausencia de thrill en nuestro caso no nos sorprende, pues para que se produzca, se requiere la concurrencia de varios factores, tales son: la mayor presión, la intensidad mayor de las contracciones cardiacas y el estado anatómico del saco aneurismático y del borde del orificio de comunicación; la poca intensidad del soplo sistólico que se escucha, manifiesta que la vena fluida que se produce al penetrar la sangre al saco aneurismático, por el orificio de comunicación, no es muy vibrante, por lo que el soplo es débil y el thríll también debe serlo, o no se produce como en nuestro caso. Pero para afirmar el diagnóstico topográfico, debemos considerar que el tumor aneurismático esti situado en la parte superior, anterior y derecha del mediastino, y en consecuencia, su presencia en ese sitio, dará lugar a que actúe sobre ciertas ramas nerviosas, vasculares y otros órganos que lo rodean, y que están también incluidos en el mediastino. Debemos, pues, hacer un estudio analítico de los variados síntomas funcionales que se presentan o se han presentado anteriormente, como consecuencia de la compresión que el saco aneurismático ejerce sobre los diversos elementos que lo rodean: CARDIOLOGÍA 175 La compresión de los plexos nerviosos cardio-aórticos determina el dolor retro-esternal permanente que acusa el enfermo. La disminución notable de actividad del diafragma durante la respiración, como lo manifiesta la falta de movilidad de la región epigástrica en las distintas fases del acto respiratorio, manifiesta que hay inhibición en la función de los nervios frénicos y especialmente el derecho, lo cual no puede ser debido sino a su compresión. Las crisis nocturnas de,disnea y tos, indican excitación del neumogástrico. La intermitencia y hora en que se presentan, manifiestan que la excitación se produce por la posición en decúbito del enfermo en las primeras horas de la noche. La expectoración hemoptoica que tuvo el paciente durante una de las crisis de disnea y tos, debe también considerarse debida a excitación del mismo nervio, y no pueden obedecer a compresión de los órganos respiratorios, pues al ser así, habrían continuado y aumentado en progresión creciente. No se notan signos de excitación ni parálisis del simpático; pues en el primer caso se observaría midriasis y en el segundo miosis unilateral. Hasta el momento no hay síntomas de compresión de la aurícula derecha, vena cava superior, ni tronco braquiocefálico venoso, pues no hay edema ni cianosis en la cabeza, cara, cuello, ni en el mismo miembro superior correspondiente. La arteria subclavia derecha parece que comienza ya a sufrir compresiones; pues el pulso radial derecho hace la impresión de menor calibre que el izquierdo. En la arteria pulmonar derecha y ramas venosas pulmonares del mismo lado, se esboza ya un comienzo de compresión que perturba la circulación cardio-pulmonar; pues se perciben estertores crepitantes y subcrepitantes finos en las bases pulmonares y un pequeño derrame pleural izquierdo; estos últimos síntomas no podemos reputar. los manifestaciones hiposistólicas, pues no hay dilatación del ventrículo derecho, y aunque se nota latido epigástrico, éste es debido al desplazamiento del corazón hacia abajo y a la izquierda, lo que da 176 REVISTA DE ESPCCIALIDADES lugar a que el contacto del ventrículo derecho con la pared anterior del tórax sea más extenso y perfectamente perceptible entonces el latido epigástrico; tampoco hay congestión pasiva del hígado, que es una de las primeras manifestaciones de la hiposistolia. No hay signo de compresión traqueal ni brónquica; el murmullo vesicular es claro en ambos pulmones, no hay soplo bronquial, cornaje, ni tiraje. Hay síntomas de compresión esofágica, pues acusa disfagia al ingerir líquidos y sólidos. Todos los síntomas funcionales anteriores, confirman que el aneurisma está localizado en la aorta ascendente; y la ausencia de muchos síntomas, maniñesta que está en sus comienzos. No puede referirse nuestro caso a un aneurisma en la convexidad del cayado, pues entonces ¿1 es perceptible a la palpación por detrás de la horquilla esternal, la compresión de los gruesos vasos izquierdos es precoz, lo mismo que la excitación del simpático, que se ma> nifíesta por midriasis del lado derecho. No corresponde nuestro caso a un aneurisma localizado en la concavidad del cayado; en este caso la compresión traqueal es precoz, lo mismo que las manifestaciones recurrenciales y simpáticas; como se sabe, el recurrente izquierdo forma un asa en la cavidad del cayado, produciendo su excitación feiiómenos disfónicos variados, espasmos de la glotis con sus consecuencias: disnea, cornaje y tiraje; la midriasis izquierda es notable, debido a que la excitación del ganglio dorsal izquierdo, que se transmite por intermedio de la cadena ganglionar simpática cervical hasta el ganglio de Qasser, y de ahí a la rama nerviosa dilatadora de la pupila, que procede de dicho ganglio; como dice Huchard esta es la zona de las compresionts traqueales y nerviosas. Además, en el aneurisma de la concavidad del cayado, se presenta el signo de Oliver-Cardarelli, o sea los movimientos de descenso laríngo-traqueales, producidos a raíz de cada pulsación del saco aneurísmático, el que montado en el bronquio izquierdo arrastra en su 'Icacenso al tubo laringo-traqueal. CARDIOLOGÍA 177 Por fin, los aneurismas de la porción descendente del cayado, comprendida, como se sabe, entre la artería subclavia y el bronquío izquierdo, se desarrollan en la zona de las complicaciones laringo-traqueo-brónquicas y nerviosas tipo recurrencial; en éstos se observa como en la anterior localización el signo de Oliver-Cardarelli; los aneurismas localizados en esta parte de la aorta, son de difícil diagnóstico y pueden confundirse con un tumor, por la ausencia de signos/ÍSfcos capitales característicos de aneurísmas. Nuestro enfermo tiene signos de hipertensión, pues al oscilómetro de Pachón, la máxima en las.radiales és 19 y la mínima 9, en la pedia derecha 20 y ' , como máxima y 7 y V2 como mínima; en la izquierda máxima 25 y mínima 8; el ventrículo izquierdo está hipertrofiado moderadamente; se trata, positivamente, de un endroarterltico, siendo la lesión más intensa en las arterias del miembro inferior izquierdo, pues en éste hay hipertensión notablemente mayor que en el derecho. La causa eficiente del aneurísma de nuestro enfermo, es posiblemente la sífilis; pues aunque el Wassermann «s negativo en la sangre y niega antecedentes de chancro llama la atención la enorme poliletetlldad de sus hijos (dt 9 sólo vive 1) y las numerosas placas del vitíligo que muestra en la piel. Esta discromía, segtin la mayor parte de los observadores, es en su mayoría de veces de origen específico (1). Como causa adyuvante ha desempeñado un rol importante para la producción del aneurisma en el paciente, la endoarteritis, de que se halla afecto, y así piensan muchos anatomo-patologistas (2). Debe saberse que el proceso anatómico del aneurisma, está constituido, según Cornil, Ranvier y otros anatomo-patologistas, por fenómenos de destrucción de las fibras elásticas de la mesarteria, por degeneración glanulograsosa, la transformación esclerosa de las túnicas interna y externa y su fusión, las que perdiendo resiístencía por la desaparíción del tejido elástico de la túnica media, que (I) R. Lindbrrs: QuelqufJ cnnridrratinns sur le VIIIIIÍO. La Preste Medícale, N. 17-1921. (]) Ruier, Ooni[rty Iloinrt: Mmidlfi d » «rtero rtde Vtorte. Par(« 1913. TOMO LII.-IO, 12 178 REVISTA DE ESPECIALIDADES es la más fuerte, se dejan dilatar por la presión intraórtica que frecuentemente está aumentada, como en nuestro enfermo, que es endoarterftico. La etiopatogenia de este proceso arterial, según muchos anatomopatologistas, sería una endoarteritis infecciosa de los vasovasorum, que daría lugar a la degeneración del tejido elástico de la mesarteria, su reemplazo por tejido ñbroso que invadiría las otras túnicas arteriales fusionándolas; asi piensan Koster, Kraft, Verstreten y Lancereaux. Como se sabe, la cavidad del aneurisma, está tapizada de coágulos fibrinosos estratificados, producidos, tanto por la falta del rol protector del endotelio de los vasos, cuanto por el remanso circulatorio en la cavidad del aneurisma. El pronóstico de nuestro caso es sombrío, pues continuando el aneurisma en su proceso evolutivo, se producirán diversas manifestaciones graves y mortales, incluso la muerte súbita, por rotura del saco aneurismático. No obstante, se citan casos de curación espontánea, debida a la obliteración del saco, por coagulación fibrinosa estratificada. Los diversos tratamientos que se han indicado para la curación del aneurisma aórtico en los últimos tiempos, han consistido todos en imitar a la naturaleza, o sea la provocación de la coagulación en la cavidad del saco para obliterarlo; casi todos ellos han fracasado y en muchos casos produciendo trastornos graves y aún la muerte; tales son las inyecciones de gelatina alrededor del saco; la acupunctura, o sea la introducción de un cuerpo extraño en el saco; la caloripunctura o introducción de agujas a temperatura elevada; la filipunctura o introducción de un hilo metálico largo y arrollado en espiral; la galvanopunctura o introducción de agujas en conexión con una corriente galvánica. Sin embargo, no hace mucho tiempo Qalozzi y Visioli, empleando una corriente galvánica de 50 a 60 miliamperes, colocando el polo positivo en la superficie externa del aneurisma, y el negativo en la vecindad, en sesiones intermediarias y por quince minutos, han obtenido CARDIOLOGÍA 179 algunos éxitos positivos y otros parciales, en aneurismas no muy desarrollados; convendría probar este tratamiento inocuo, en nuestro enfermo. Debe continuarse en nuestro paciente el tratamiento antiluético a que está sometido, para impedir nuevas lesiones; no olvidando, por supuesto, la medicación sintomática variada que necesitan estos enfermos. (La Crónica Médica, Perú). MEDICINA GENERAL (Continuación.) Tratamiento de ia diabetes por el médico de cabecera, por el profesor Cari Von Noorden. V. Labor general del médico de cabecera.—Tanto si se trata de formas recientes como antiguas de la enfermedad, conviene recordar, en el momento en que se quiera implantar un tratamiento adecuado, estas cuatro reglas de uso imprescindible: a) Pruebas de tolerancia. — Este procedimiento de investigación no debe limitarse, solamente, a buscar la tolerancia para los hidratos de carbono, sino que debe extenderse también a las proteínas y grasas y en conjunto al aporte total de las substancias alimenticias adecuadas (necesidad en calorías). Nos enteraremos de lo importante que es la proporción más favorable de la mezcla de alimentos variados y de que esta proporción de los componentes no es idéntica en todos los casos de diabetes. Fórmulas tan concisas como las que estableció B. W. Falta, para las albúminas e hidratos de carbono (una parte de nitrógeno alimenticio por cinco partes de hidrato de carbono), no existen en la naturaleza. Antes al contrarío, la proporción óptima entre los hidratos de carbono y las proteínas y entre los hidratos de carbono y las grasas, es muy diferente en cada caso, tanto más cuanto que hay que tener en cuenta para el óptimum,no solamente la influencia sobre la producción de azúcar sino también la reacción sobre el organismo general. 180 b) ktVISIA DE ESPECIALIDADES Implantación de una cura inicial.—%\x objeto es reducir la ex- citación e irritabilidad anormales del aparato productor de azúcar, consiguiendo una mayor tolerancia para sus excitantes, es decir, mejorando el estado del metabolismo (fenómeno asequible). Si reducimos las exigencias del sistema pancreático a un grado mínimo porque lo reclame así su capacidad real, orientamos la cura en el sentido de dejar descansar al páncreas. Sin embargo, en casos graves de acetonuria no es esto siempre posible. Entonces, es aconsejable el asociar el primero y el segundo procedimientos. c) Implantación de un régimen alimenticio duradero ajustado a las circunstancias exteriores.—HA de mantener alejadas, a ser posible, la glucosuria y la acetonuria y normal el nivel del azúcar sanguíneo, si bien, ai mismj tiempo, debe ser soportable en todas las circunstancias, aplicable prácticamente y suficiente para la conservación de un buen estado general. Estas últimas e importantes exigencias obligan muy a menudo, en casos avanzados, a un tratamiento de «compromiso» en el cual se permite una cierta glucosuria, aunque se intercalen periódicamente días de descanso que tengan un efecto refrenante. d) Repetidos exámenes de comprobación. — Sirven para conocer los efectos que tiene el régimen duradero de alimentación prescrito, no solamente sobre la glucosuria y acetonuria sino también sobre el azúcar sanguíneo y el estado general y, además, para realizar repetidas investigaciones, con el fin de averiguar si se ha modificado el metabolismo total. De las exigencias que acabamos de exponer, reconocidas generalmente en la terapéutica racional de la diabetes, el médico de cabecera, sólo puede tener en cuenta, a veces, las dos primeras para lograr resolver la tercera, o sea la más importante, que consiste en la institución de un régimen alimenticio duradero, apropiado a las circunstancias y al enfermo. Ade-nás de los grandes conocimientos sobre la diabetes y sobre las doctrinas de alimentación y alimentos, necesita después tiempo y trabajo, cosa de que no puede, en general, disponer. Existe un momento en que las cu'as iniciales de descanso (sin las MEDICINA GENERAL 181 cuales só'o raras veces se consigue el óptimum que logra obtenerse del estado del metabolismo), fracasan en manos de médicoG poco peritos; y es cuando se presenta la acetonuria. Esta puede ser fisiológica, es decir, que aparece también, como lo ha demostrado F. Hirschfeld por primera vez, en individuos sanos sometidos a un mismo régimen alimenticio, pero también puede ser específicamente diabética, en cuyo caso constituye un signo de alarma, que debe definir la clase de tratamiento aconsejable. El estudio del diagnóstico diferencial nos llevaría demasiado lejos. Si se combate la acetonuria, inmediatamente, con el aporte de hidratos de carbono, se hace ilusoria la cura de descanso (Schonung); en efecto, frecuentemente han terminado en esta forma prescripciones de tolerancia y curas de descanso llevadas a cabo en casa; en la mayoría de los casos, sin necesidad, porque requerían bastante tiempo para terminarlas sin producir amenazas de acetonuria. En vista de estas dificultades e irregularidades, el médico de cabecera habrá de cuidar del estado de salud momentáneo, y más aún del futuro de sus enfermos, con la mayor seguridad, encargando las investigaciones fundamentales y el entrenamiento inicial dietético y decisivo, a un médico especialista. Este mismo no llega siempre al máximum del éxito con un tratamiento ambulatorio. Para obtenerlo, precisa, como subrayó E. Kuelz hace más de cuarenta años y de año en año se reconoce todavía más, una observación y tratamientos clínicos. Causa asombro ver cómo se han impuesto en poco tiempo estas ideas en Norte América. Hace pocos aiios que se empezó a tratar la diabetes con métodos bien estudiados, y, en la actualidad, ya existen en muchos de los grandes centros de población departameatos hospitalarios que se cuidan exclusivamente de la investigación y del tratamiento de la diabetes, con lo cual obtienen beneficios no sólo las clases acomodadas, sino también los estam^tos más humildes. Los médicos prácticos rurales americanos, obedecieron a este llamamiento, que se hizo especialmente desde Boston, y es por esto que el tratamiento clínico de la diabetes, en la actualidad es exigido enérgicamente por los médicos en general y por los propios enfermos. Es iiidísctni- 182 REVISTA DE ESPECIALIDADES ble que obrando así, dentro de pocos años, estos departamentos especializados se habrán extendido por todo el país y dispondrán de médicos especializados, aptos y de los correspondientes laboratorios y cocinas. Nosotros habíamos creado, hace unos veinticinco años, un servicio especial para diabéticos de posición humilde en el hospital de Frankfurt, estudiando además, la manera de desarrollarlos. El amplio plan, estudiado y aprobado por el Ayuntamiento, entonces muy capaz y dispuesto a sacrificios, y para el cual nos habían prometido particularmente grandes subsidios, fué desgraciadamente desechado cuando nosotros nos trasladamos a Viena, hace dieciséis años. Creemos haber ayudado, también, al desarrollo de esta cuestión en América, con las conferencias que dimos en New York en el año 1912, hasta el punto de habérseme ofrecido, poco antes de la guerra, como consecuencia de dichas conferencias, la dirección durante seis meses de un gran sanatorio para diabéticos, situado en el campo, destinado a pobres y ricos y provisto de numerosas camas exentas de pago. Terminado el tratamiento inicial (dos-cuatro semanas), debe entrar en acción el médico de cabecera con su vigilancia, consejo y ayuda. Es imposible poder contestar de antemano a todas las preguntas que puedan formularse. Si el médico de cabecera se ha hecho cargo de la dirección general y de las características del régimen, podrá, sin previa consulta, dar explicaciones detalladas y hacer las modiñcaciones necesarias. La vigilancia no debe limitarse a los procesos metabólicos, sino que debe extenderse sobre todo al estado general y al estado del cuerpo y del psiquismo. Los diabéticos que han comprendido la gravedad de su situación y que están dispuestos a hacer lo presiso, necesitan consuelo y que el médico de cabecera se ocupe sin descanso en dirigir sus grandes y pequeños cuidados. Si éste tiene experiencia en el tratamiento de la diabetes, lo que no ocurre siempre, él mismo podrá a su debido tiempo, ordenar y ejecutar la cura que crea conveniente, principalmente en lo que hace referencia a las curas de descanso (Schonung), que han de intercalarse con bastante frecuencia. Incluímos entre éstas: los periodos de dieta ordinaria, sin hidratos de carbono, MEDICINA GENERAL 183 dfas de ayuno, dieta pobre en hidratos de carbono y libre de albúminas, metódica subalimentación que abarca todos los alimentos y períodos con alimentación pobre en albúminas y rica en hidratos de carbono, como la cura de avena y sus variedades; a esta clase de variedades pertenece la cura de W. Falta, llamada Mehlfruchtkur (harina de frutas), y que representa, en esencia, una variación de otras curas más anticuadas: la de R. Kolisc, la de A. AIbu y la nuestra, que, en algunos casos, offbcen ventajas técnicas indiscutibles. Pertenece también a ellas el régimen alimenticio de «legumbres-grasa» de K. Petrén que es el régimen aconsejado por nosotros para la práctica de los períodos y días de legumbres. Hay que mencionar, además, el régimen de Joslin, el cual, partiendo de cantidades mínimas de alimentos llega, en el transcurso de catorce días, a una cantidad casi suñciente; nos hemos convencido, después de extensas comprobaciones, de la dificultad de ejecutar esta cura fuera de la clínica. Las curas especiales que acabamos de mencionar y otras que se hap propuesto, se utilizan intercaladas en el plan alimenticio duradero, no siendo indiferentes las circunstancias de duración y dosificación con que deben llevarse a cabo. Del mismo modo que conoce los medicamentos de acción enérgica, el médico debe conocer la intensidad y los efectos secundarios que ellas pueden motivar. Teniendo conocimientos suficientes de la técnica y del modo de obrar de dichas curas especiales, de enérgico efecto sobre el estado del metabolismo, aunque sólo raras veces adecuadas para un empleo prolongado, su aplicación cae de lleno en los dominios del médico de cabecera. Es tanto más importante aprovechar esta circunstancia cuanto que las previas investigaciones clínicas no siempre permiten formular un pronóstico seguro respecto de los efectos inmediatos y secundarios que estas curas puedan ejercer en la vida cotidiana. Desgraciadamente nuestra larga experiencia nos hace decir que el tratamiento corriente dado por el médico de cabecera, no proporciona al enfermo la ayuda necesaria y suficiente. Con muchos médicos de cabecera que nos han enviado diabéticos, hemos quedado (la verdad sea dicha) constantemente en contacto, estando siempre orientados 184 REVISTA D£ ESPEGÍAUDADES sobre el estado del enfermo, gracias a los cuidadosos informes suministrados, basta el extremo de que podíamos desde lejos, y en cada momento, dar el consejo que se nos solicitaba. A otros médicos especialistas les habrá ocurrido lo mismo. Pero muchas veces, creen los médicos de cabecera que con una única consulta con un especialista quedan las cosas arregladas para mucho tiempo y no se ocupan ni de la forma de vivir ai de la influencia de ella sobre la enfermedad. Los enfermos, que notan en seguida estas negligencias se apartan más y mis del médico de cabecera. Una continuada colaboración interesa tanto al médico de cabecera como al mismo enfermo; pero ésta debe ser efectiva y no aparente. Los diabéticos, que casi sin excepción leen publicaciones sobre diabetes, intentan orientarse por consejeros irresponsables, por otros diabéticos, por otras médicos, tienen respecto a ello una gran sensibilidad. La aatípatía que muchos médicos tienen n esta enfermedad es psicológicamente comprensible. La patología y la terapéutica de la diabetes son mucho más complicadas de lo que se nos dijo en la Universidad, de lo que desgraciadamente se enseña a muchos médicos jóvenes y mucho más aún de lo que todos nosotros creíamos que era hace diez o doce años. N« existe ninguna otra enfermedad crónica cuyo tratamiento requiera tanta vigilancia, trabajo real y quebraderos de cabeza. Los tiempos actuales exigen que la situación del médico de cabecera se fortaiiczca cuaato sea pasible y que sea elevada de nuevo a su antiguo nivel. Esto no debe conseguirse en forma de que evite (por celos bitu comprensibles, aumentados con motive de malas experiencias) la cooperación de un toéáifio especialista, en enfermedades que necesitan conocimientos especiales. Este comportamiento induce a los eoicrmos, y d^sde luego a mifdíos diabéticos, a prescindir del médico de cabecera y a confiarse a los especialistas. Si la consulta con fl especialista se lúaita a una véita particalar, cono ocurre ordinariameate, en mucha^ casos, no se consigue nás de lo que pudiera obtenerse con un médico de cabecera corriente. En cambio, el desconocimiento de las circunstancies exteriores y la supresión constante de la vigüanda, peritidicftn bastante el resultado global Muy frccuentcnenle vemos día- MEDICINA QENERAL 185 héticos, que se hacen tratar su trastorno metabóiico por especialistas de la nutrición, las alteraciones generales, nerviosas y neuríticas por un neurólogo, las complicaciones de la piel por un dermatólogo y hasta los trastornos usuales del aparato circulatorio por especialistas del corazón; y cada uno de estos médicos trabaja sin tener en cuenta los demás médicos ni los demás estados, prescribiendo lo que se le ocurre. De todo lo cual resultan a menudo, regímene» contradictorios. Las riendas del tratamiento general deben quedar únicamente en manos del médico de cabecera, que puede entregarlas parcial o temporalmente a otros compañeros. Si esto se efectúa en forma adecuada, el médico de cabecera conservará la confianza del enfeimo y al establecer la uniformidad metódica en el tratamiento global, prestará al diabético servicios extraordinariamente útiles. (Continuará.) 186 BIBLIOORArfA BIBLIOGF^AFfA Enfermedades tropicales, por Felipe H. Manson-Bahr (SaUat, editores, Barcelona). Forma un tomo en cuarto mayor, en rústica, de 802 páginas, con 21 láminas en colores, seis en negro, 404 figuras y 31 gráficas. Cuidadosamente impreso. Tipos claros y adecuados ciceros. He aquí un buen libro, un libro útil y curioso, que ha venido a llenar un vacio en la mollera de muchos camaradas ayunos de estos estudios, entre los cuales ñguramos nosotros los primeros. Todos los médicos del siglo pasado, la verdad es que conocíamos bien poco la Patología Tropical; todo quedaba reducido a cuatro enfermedades que debíamos estudiar porque lo exigían los prograuías de determinadas oposiciones, pero de mala gana y por encima. Hoy la materia relativa a las fiebres tropicales se ha extendido mucho y se han realizado grandes progresos. El paludismo, tripanosomiasis, leishmaniosis, la fiebre amarilla, la ictericia infecciosa, la enfermedad sodokui dengue, fiebre papatasí, la japonesa, la de las montañas Vocosas, la peste, las fiebres entéricas, etc., son descritas en este libro con la mayor claridad y de mano maestra. Llama mucho la atención, y se lee con verdadero interés, la Sección VIH, «Enfermedades locales de naturaleza incierta», como Dermatitis nodular, CJiappa; Bubón climático, Ooundon, Ainhum, Nodulos yuxtaarticulares, lalóngiueso, Anyalai. Con la suficiente amplitud y claridad de exposición están tratadas las importantes secciones de Parasitología, Protozoologla, Helmintología, Estomatología, etc. Un apéndice, dedicado a Métodos de Labotatorio, termina la obra, que recomendamos, no sólo a todo compañero que se vea obligado a ejercer en los trópicos, sino en cualquier región, pues son de interés general, y alguna vez, por desgracia, ten- BIBLIOQRAFÍA l87 dremos que ver enfermos atacados de procesos exóticos, que invaden nuestro país. Tratado de Obstetricia, publicado bajo la dirección del Profesor Dr. W. Stoeckel. Traducido directamente de la segunda edición alemana por los Dres. M. Montaner de la Poza y Af. Montaner laatain, con un prólogo del bxcmo. Sr. Dr. D. Sebastián Recaséns Girol. Constituye un elegante tomo, magníficamente encuadernado. Con excelente papel, esmeradamente impreso e ilustrado con 616 grabados, la mayor parte en colores. Lo ha editado la importante Casa de Modesto Uson, Valencia, 83, Barcelona. Esta obra representa la manifestación más elevada de la Tocología alemana contemporánea, puesto que no sólo es producto exclusivo de un autor, sino que, como ya es frecuente en Alemania y en España, forma un conjunto de grandes capítulos escritos por las primeras autoridades en cada una de las materias que componen ia totalidad del libro, capítulos que no son mera recopilación de artículos anteriores, sino verdaderos trabajos originales, concebidos y dispuestos expresamente para esta obra. Así, en este libro se encuentran los admirables trabajos radiológicos de Wernekros, ejecutados en la Clínica de Bumm. El director de la publicación, profesor Dr. V. Staeckel, ha escrito lo que se refere a Embarazo normal, Hemorragias patológicas del parto, Rotura del útero. Aborto, Embarazo retrouterino. Alteraciones y enfermedades de los órganos urinarios en el embarazo, parto y puerperio y Operaciones obstétricas. El notable historiador médico y eminente tocólogo, profesor doctor B. Ottow, describe la Historia de la Obstetricia en unas hermosas páginas, que se leen con fruición. Al profesor Hochne-Oripowaid han correspondido los capítulos referentes a Anatomía de las vias del paito. Fecundación, anidamiento y desarrollo del huevo y Embarazo y paito múltiples. El Dr. Walthard, de Zurich, se ocupa de Asepsia y antisepsia en Obstetricia, El puerperio patológico. lS8 BIBLIOUKAhÍA El notable trofesor de Francfort, antes de Erlangen, Dr. L. Seitz, trata de la Biologíafisiológicadel embarazo, 7 rastornos del parto por anomalías de ¡a pelvis, Procesos patológicos de la madre durante el embarazo y parto (interesantísimo capítulo) y Alteraciones patológicas de la placenta, membranas, cordón umbilical y del feto. El profesor Opitz, de Freiburgo, estudia lo concerniente a El embarazo normal, Fisiología, tratamiento y •alimentación del recién nacido. El profesor Dr. K. Reifferscheid, de Ootinga, se ha reservado las Anomalías de las contracciones y estimulantes de las mismas, Afecciones de las glándulas mamarias y El puerperio normal. Al profesor V. Jaschke, de Giessen, se le ha encargado los capítulos El parto anormal y Patología del recién nacido. Por líltimo, Oito von Fransqué, expone los Trastornos del embarazo y del parto por anomalías de los órganos sexuales y su proximidad inmediata. La obra es, pues, una pequeña Enciclopedia, de gran densU dad científica, completa, sencilla y de fácil manejo para médicos y alumnos. Nuestra sincera felicitación a editor y traductores por habernos dado a conocer esta hermosa obra en lengua castellana. Tratado clínico de las enfermedades del intestino, por Adolfo Schmidt. Segunda edición, refundida y publicada por el profesor Dr. L. von Noorden, con la colaboración del Dr. Horst Strassner. Traducción española del Dr. Francisco lous Biaggi, y prólogo del Dr. y. Hernando. (Manuel Marín, editor, Provenza, 273, Barcelona.) Es un voluminoso tomo en cuarto mayor, de cerca de mil páginas, esmeradamente impreso, papel superior, encuadernado en rústica y con números»» figurat, gran parte de ellas en colores. Ardua empresa la de dar cuenta al lector del contenido de esta importantísima obra; tal es la extensión y la diversidad de asuntos de BIBLIOGRAFÍA 189 que trata, debido a las repercusiones que las enfermedades del intestino ejercen sobre la economía en genera!. Diremos tan sólo que la obra comprende las siguientes secciones: 1." Preliminares anatómicos y fisiológicos.—En esta sección se estudian detalladamente la Anatomía y Fisiología del intestino, Etiología general. Anatomía patológica general, Fisiología patológica. 2." D/cénás/ico.—Comprende: Anamnesis clínica. Sensaciones subjetivas, Exploración física del abdomen, f^rocedimientos exploratorios especiales del recto, Examen de las heces. Exploraciones complementarias. 3." Terapéutica general de las enfermedades intestinales.—Ahar- ca: Dietética general, Tratamiento medicamentoso. Tratamiento físico, Terapéutica rectal, Curas hidrominerales, Climatoterapia, Sanatorios. 4.' Trastornos funcionales de la digestión intestinal (Dispep- sias).—Se incluyen en esta sección: Preliminares, Patogenia de las «dispepsias intestinales gastrógenas», Dispepsias intestinales y gastrointestinales agudas, Diarrea yeyunal, Dispepsia intestinal crónica de putrefacción, Dispepsia intestinal de fermentación. Tratamiento de la dispepsia de putrefacción y de la fermentativa. Aftas tropicales (sprau). Diarreas anafilácticas, autotóxicas y endocrinas. Diarreas y trastornos de la absorción en la degeneración de los ganglios linfáticos mesentéricos y en la amiloidosis del intestino, Neurosis secretorias del intestino, Estreñimiento funcional (habitual), Entozoos intesfinales. 5.* Enfermedades inflamatorias del intestino.—Contiene: Preliminares, Enterocolitis y gastroenterocolitis aguda y crónica, Enteritis (duodenitis, yeyunitis, ileitis) aguda y crónica; Apendicitis, tiflitis, peritiflitis, paratiflitis; Colitis y pericolitis (sigmoiditis), Enfermedades inflamatorias del recto. Disenterías bacilares, Disentería amebiana. 6.* Ulceras del intestino.—Se dividen en: Ulcera del duodeno, Ulcera péptica del yeyuno, Ulceras intestinales de diferentes ciases. 7." Estenosis y oclusión del intestino (ileo).—Esiti sección comprende: Patología general y sintomatología de las estenosis y de la in- 190 BIBLIOORAFfA franqueabilidad del intestino, Patología y sintomatología especiales de las estenosis y oclusiones del intestino, Generalidades sobre el diagnóstico de las estenosis y de las oclusiones del intestino. Tratamiento general de las estenosis y oclusiones intestinales. 8." Tumores.—Carcinoma, Sarcoma y linfosarcoma. Pólipos, Lipomas, Miomas, Otras neoplasias, Seudotumores. 9." Enfermedades producidas por las alteraciones congénitas o adquiridas de la situación y de la forma del intestino.—Tales son: La Enteroptosis, La Enfermedad de Hirschsprung y los Divertículos del intestino. 10. Enfermedades de los vasos intestinales.—Como son: Hiperemia pasiva del intestino, Esclerosis y angioespasmos de las arterias intestinales, Embolia y trombosis de los vasos mesentéricos. Por fin, termina la obra con un gran capítulo dedicado a Enfermedades nerviosas del intestino. Creemos que basta e&ta rápida enumeración de materias para poder asegurar que el Tratado clínico de enfermedades del intestino, de Schmidt, proseguido y considerablemente modificado por Noorden y Strassner, es, hoy día, la obra más completa y más importante de cuantas existen sobre el particular. Tiene, además, de agradable este libro, el que los continuadores del fundador de la Patología intestinal, con frecuencia discuten y compulsan las opiniones del maestro con las suyas propias, poniendo de relieve problemas cuya solución dejan al buen criterio del lector, o a futuras investigaciones que resuelvan definitivamente las actuales incógnitas. üe la traducción nada hemos de decir, puesto que se ha cncomen dado al maestro Tous, reconocido prestigio en estos delicados y difí ciles menesteres. Y de la oportunidad y acierto en la elección de la obra, tam poco vamos a hacer ningún elogio, ya que el editor, Sr. Marín tiene bien acreditada su finísima intuición en los asuntos a que se dedica y su esplendidez y buen gusto. BIBLIOORAFÍA 191 Radioterapia (Roentgenterapia, Radiutnterapia, Fototerapia), por los Dres. P. Oudin y A. Zimmem. Tomo V de la Biblioteca de Terapéutica, publicada bajo la dirección de los Dres. A. Gilbert y P. Carnot. Editorial Salvat. Barcelona, 1923. Lujosamente presentado está este tomo, al igual de sus hermanos de la misma colección. Nada puede pedirse a su clara impresión y a sus instructivas láminas. Vaya por adelantado esta impresión, la primera que se observa al coger el libro y hojearlo. Entrando de lleno en su lectura, podemos colegir inmediatamente la capacidad técnica y doctrinal de sus autores, por el orden de colocación de las materias y la claridad al expresar los conceptos. Es lo primero de que se habla referente a las imprencindibles nociones de ffsíca y técnica radiológica, sin las cuales no puede darse un solo paso en el campo extenso de la radiología. Manantiales de energía eléctrica, material radiógeno, instrumentos de medida, modo de manejarlos, etcétera, etc., materias todas ellas que constituyen el abecé de la ciencia roentgeniana. Efectos fisiológicos y patológicos de las radiaciones X, su aplicación a la cura de las enfermedades, capítulos extensos, en formación, sobre los cuales se han escrito volúmenes enteros, y de los cuales puede decirse que no se ha escrito nada todavía, tal es el progreso incesante de esta parte de la Medicina, y tal es el dilatado horizonte que se vislumbra. La segunda parte está dedicada al estudio de los efectos sobre el organismo sano y el enfermo, principalmente, de las radiaciones que emiten los cuerpos llamados radiactivos radio, uranio, torio, etcétera. Su analogía de acción con los rayos X facilita mucho su estudio una vez sabidas las propiedades y efectos de las radiaciones emitidas por el tubo de Crookes. Una tercera parte dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades por medio de la luz natural y artificial, cierra el libro, completándolo. 192 BIBLIOGRAFÍA De este somerísimo índice puede quizá obtenerse el juicio del valor grande del presente tomo; pero tenemos la seguridad que una simple ojeada al mismo ha de convencer más que nuestro esfuerzo por cantar las excelencias del tomo V de la Biblioteca de Terapéutica, de Gilbert y Carnot, que editan en España la conocida Casa Salvat.