m-AHiiiiii DE [im wm

AVlíiO._será para nowtroa distinción auradtcida yue la prtru!>«
científica nacional o extranjera tome ff oopic lo nne tenga a bien
ne esta Inimildc KKVISTA.
En los trabajos de Kedaoción concedemos libertad para ¡lacer
caso omiso de los nombres, n e los trabajos de los dem&s Profe'ores no podemos dis|>oner; conviene Indicar nombre y procedencia. Del nuestro, s i ; ya porque entendemos que los productos
intelectuales son ¿scncialmcnte comunistas; ya porque, al poner
"ena; cualquier escrito, el (|ne lo compra adquiere la propiedad
del usufructo de 'a* ideas que contenga. Bs<a doctrina solamente
defrauda la vanidad persoi.ol, y es cosa que no viene mal tener
«•«ya
FfDíRico RuiMo.
m-AHiiiiii DE [im wm
Afto VIII
i
Abril d e 1933
Número 88
SUMARIO
lUEVES C L Í N I C O S DEL INSTITUrO RUBIO, por el Dr. Bsrrio de Medina: Sesionet correspondiente* a loi dfa< 12 de enero y 20 de abril de 1933, pág. 117.
ARTÍCULOS ORIOINALESt Gleetrocardlozratfai, por Julio Mut y Oil, pig. 122.-Sobi« las
IndicadoaM aédleM y qvirirglcas dél clorlildrato de eocataa, por loi Dret. Parachc y
l'umtrino, ptK. 132.-Sobrc la hlpertentlón aMaeial, por Antonio Mut, pig. 135
ESPECIAUDADES: Cardiología, pis. 143 -Oateoartropatiaa v Clrngia Ortopédica, poi el
Dr. Rlosalido, pág HS.-Tlíllologla, pig. 148.
BIBLIÓORAPIA, pág. I $3.
JUE\/ES
CLÍNICOS DEL
*
-•
INSTITUTO RUBIO
Sesión correspondiente al dia 12 de enero de 193'-i.
l)or el DR. BARRIO DE MEDINA
Profesor Jefe de los Servidos de Dernimologia y Sifiliograffi del mismo.
PRESIDENCIA
: DR. BOTÍN
Presentación de enfermo, por el Dr. Bertrán (hijo).
Presenta una enferma con una herida en el esófago, a consecuencia de haberse tragado un hueso de cordero.
El caso es el siguiente : Estando comiendo la joven en un pueblo de la provincia de Cuenca, se tragó un hueso de cordeio, y al
tragárselo, se produjo un corte en la lengua. Además, el hueso
cayó en el esófago de plano, según luego vimos, haciéndole un
corte como si hubiese sido producido con una navaja. El médico
del pueblo reconocía a la enferma y viendo que el caso presentaba serias dificultades y que era un tanto complicada la extracción del cuerpo extraño, la aconsejó que viniera a Madri.l, para
que se la hiciera una esofagoestero*copia, a fin de fijar la situación
del hueso y proceder a su extracción.
Fué enviada a nosotros por el Dr. I<co/, y aquí la hicimos le
"8
juEVKs
CLÍNICOS
Lsofagoestercoscopia y lAidimos apreciar en el esófago el corte
producido por el hueso de cordero, y es que, como hemos dicho,
ti cuerpo extraño penetró en el esófago de plano y en forma que
no tenía más remedio que producir la herida.
Antes de ser operada, esiK)ntáneamente, se abrió paso el hueso
a través de un abceso que se había formado, seguido de la expulsión consiguiente por la boca, de gran cantidad de pois, sangre y
residuos de sustancias retenidas en dicho órgano, por causa de la
obstrucción e infección de la herida, sin que por esta causa fuora
necesaria la intervención quirúrgica.
La enferma presenta también una glositis consecutiva a una
herida que se había producido en la lengua, al hacerle la exploración el médico. Se encuentra muy mejorada y se le ha podido
administrar ya alimento lácteo.
Síndromes hemorrágicos de ano, por el Dr. Pallares.
Presenta un enfermo con síndrome hemorrágico por pérdidas
abundantes de sangre por el ano. Padece, además, una fuerte anemia, producida, sin duda alguna, por la pérdida de sangre, pudiendo clasificarse, por tanto, en el tipo de anémicos por li<:morragia.
Cuando llegó a nuestra clínica, sospechamos que se podía tiatar de una lesión de importancia en la última xxjrción del inustino.
En el reconocimiento que le hemos hecho en el Dispensario de
Cirugía general, hemos iwdido comprobar que a veces, las cosas
pequeñas pueden llegar a producir un desequilibrio grande en el
paciente motivado por la pérdida de sangre.
A mi juicio, este enfermo, no tiene más que unas hemorroides
de tipo corriente. La sangre no se halla incorporada a las heces
fecales. El enfermo nos dice que hace sus deposiciones de c< lor
normal y que después de ellas se produce una hemorragia tan
fuerte, tan intensa, que a su juicio, ha llegado a perder más de un
litro de sangre.
Es poco frecuente que unas hemorroides produzcan estos -Uctos, pero del reconocimiento que le hemos hecho, se ha sacado la
conclusión de que efectivamente eb así, ya qne todis las circunstan-
JUEVES CLÍNICOS
\\q
cías que concurren en la hemorragia, nos ponen fuera del diagnostico de otra cualquier importante lesión localizada en zona más
alta. Es precisamente en el ano, donde tienen origen estas pérdidas abundantes de sangre. Al defecar, sin duda, se desprende
el tapón de una de las hemorroides y como consecuencia, ianiediatamente se produce la hemorragia intensa, la pérdida de extraordinaria cantidad de sangre.
Ha sido hospitalizado aquí y nos proponemos hacer el reconocimiento rectal y el análisis de las heces fecales para fijar el diagnóstico y si como suponemos, se trata de unas hemorroides, en ese
caso veremos lo que conviene más hacer, si la extirpación o la
destrucción por cauterización de las hemorroides con la previa dilatación del ano, operaciones éstas muy dolorosas, aunque de lesultados verdaderamente prácticos.
Claro está que hay que tener en cuenta que las pérdidas de
sangre son grandes, y como consecuencia, la anemia en el enfer
mo es muy pronunciada y se nos plantea, por tanto, el problema
de la anestesia para realizar la intervención quirúrgica y habíamos pensado en la transfusión de sangre, antes de la intervención.
Pero de todos modos, no habrá más remedio que operar con
carácter urgente, salvando como mejor se pueda esta difiaiUad
de la anestesia general con al raquianestesia, a pesar de que estos
enfermos hipotensos que han i>erdido mucha sangre la toleran
muy mal.
Por lo demás, como decía anteriormente, es un caso sencillo de
hemorroides de fácil intervención quirúrgica.
Dr. Yagüe : Interviene para decir que, efectivamente, el problema de la anestesia en esta clase de enfermos es de gran interés, porque la dilatación del ano es extraordinariamente dolorosa
y requiere, por lo tanto, anestesia profunda de la sensibilidad del
sujeto.
En cuanto a la anemia, aun cuando pronunciada, es de parecer qiue salvada la causa, podría corregirse rápidamente a base
de preparados de hígado y de hierro, sin o con arsénico, porque
en las anemias posthemorrágicas, los órganos hematopoyéticos están indemnes y responden bien a los tratamientos adecuados.
Dr. réndete : Expone su opinión de que en estos casos debe
emplearse la anestesia local mejor que la anestesia general, pues ha
120
Jl.-tVhS IXiMCO.S
podido comprobar que en la mayoría de los casos surte mejor cecto la anestesia profunda del campo operatorio, que la anestesia
general.
Resjxxrto a las hemorraRÍas intensas y difíciles de contener,
manifiesta que se emplea con excelentes resultados, fragmentos de
carne de pollo, que al ser colocados en la parte promotora de la
hemorragia, coagulan la sangre, evitando su salida al exterior.
Para ello es condición precisa que el fragmento sea de carne de
pollo recién muerto y a poder ser, que esté aiin caliente.
Sesión correspondiente al día 2() de abril de líí.Síi.
La primera conferencia científica del año ha sido dada, como
es costumbre en este Centro, por el Dr. Verdes Montenegro, que
ha disertado sobre el hemograma de Schilling en las lesiones tuberculosas residuales.
Expuso que lleva cinco años empleando este método en el Instituto Antituberculoso de las Peñuelas, para el estudio del estado
de las defensas en los enfermos, y manifestó que extrañaba mucho que un procedimiento tan sencillo y tan elocuente no se haya
difundido más en España, donde se emplea generalmente el método d Arneth.
Dijo que el estudio de las lesiones residuales es importante en
la clínica para averiguar si los enfermos aparentemente curados lo
están en realidad, y también si los que conviven con enfermos
han sido más o menos afectados iwr el contagio.
Explicó el hemograma de Schilling, la significación del índice
de desviación nuclear y del aumento o disminución de las diferentes cédulas sanguíneas, y expuso historias y radiografías de enfermos, interpretando en cada uno de ellos los resultados del análisis de la sangre.
Comparó los casos en que la desviación nuclear iba acompaiíada
de neutrofilia, haciendo ver que esta asociación correspondía a
los casos en que la curación parece poco estable.
Hizo ver que los individuos que conviven con enfermos suelen
tener un índice alto de desviación, el cual desciende al poco tiempo de haber cesado la con\ñvencia.
Después de analizar diferentes detalles de los hemogramas que
presentan los enfermos del pecho, habló de la importancia que
•ÜKVES CLÍNICOS
121
tiene la práctica del Schilliug e.i medicina general y también en
cirugía.
El Dr. Verdes Montenegro i>resent6 numerosos ejemplos y radiografías de enfermos del Instituto de las Peñiuejas, solamente
de lesiones residuales, anunciando que haría públicos en otra ocasión los resultados obtenidos eu las distintas formas de la infección
tuberculosa.
L,a disertación sobre un asunto tan interesante, fué muy ai)laudida.
122
iKir,i,\,M,|.;s
ARTÍCULOS ORIGINALES
ELECTROCARDIOGRAFÍA
(MEMORIA PREMIADA CON EL «PREMICJ SOI.KR»
DE MEDICINA
1932)
por JULIO MUT Y GIL
Profesor del Instituto Rubio
L e m a : EiNTHOVEN
(Loxcij/siox.)
.WO.MM.I \S
i:\
I , \ COXTK \ C T n , I I ) A I )
Ivii los trazados eléctricos se puede poner en evidencia !a
existencia de anomalías en la función inotropa, observando el
aumento o la disminución de la altura de las oscilaciones, o
el cambio de sentido en su normal dirección, listas anomalías
pueden afectar a las aurículas o a los \-cntrículos.
A iionnilías
cu la r-nilvacriñii
aunrular.—a)
P^lutter o taqui-
l-isíiira 44.
I'IittIcr o taqiiisistoüa anriciilar, (Obsrrvaci<ni personal )
sistolia auricular : Las aurículas, al contraerse, lo hacen simultáneamente, de ,í;oipe, scjíúii hemos estudiado ya, dando nacimiento a la onda P. del P",C(",. .Al alterarse la funci')n contráctil, lo hacen por esfuerzos sucesivos que se traducen ];or la
aparición de \-arias ondas auriculares (fi;;. 11). listas onda.^ pueden ()cu])ar el lu^ar de P, el espacio h de Kraus, o aparecer durante todo el período diastólico.
i;i,l-;CTKi)C.\Hl)loC,RAFlA
123
b) iMbrilación a u r i c u l a r : C u a n d o el n ú m e r o de contracciones a u r i c u l a r e s es tan m u n e r o s o que no pueden diferenciarse
las ondas 1' por e s t a r s u s t i t u i d a s ¡)or u n a tremulación ilna ílij^ura 4-5), t e n d r e m o s la denominada fibrilación a u r i c u l a r .
,^¡.,0,f¡^^ftk^m»
'•*-}^^ff**.
. 44i-^'**\»x>ffé^->:
lihrilac'iidi auriiMihn-, (()l)sct'\'¡u'¡iin personal.)
el l'"íbrilo-flutter ; AniVtas formas inieden s u b s i s t i r
en un mismo trazado (liij;. \{\).
juntas
\\\ com])lejo veiitricular en estos casos puede jiresea'.ar un
asi)ecto n o r m a l , una tacjuicardia, o la d e n o m i n a d a a r r i t m i a completa. Kn este iiltimo caso, las ondas R aparecen d e s i g u a l m e n te e s p a c i a d a s , i r r e g u l a r e s en su forma, en su a m p l i t u d , en s u s
.
y^,^é*mii0féim*H^
I ¡mira 11).
l'ilil iln-fliilU'l
< lliscrvaí
caracteres, h a s t a un grado en el cual se ])resenta el deno'.ii ';;.do
(/('//rn/ní i'nrdis,
una verdadera auaiíiuíd
l'<Xri.l(,'\C'I()N
l)l{ h ' . S T O S
cardiaca
(Mutl.
iníNOMlíNOS
P a r a exi)licarnos cómo ])ueden o c u r r i r e s t a s alteraciones
contráctiles, sirve nui\- bien la teoría del luiñ'iiiiienlo
"irnií'^r
conlinuii (circus niovement de IA'WÍS).
IÍ\])erimeiitando en lUDS Ma\-er sobre s e g m e n t o s m u s c u l a -
124
AKTICUI.OS
ORK.INAI.ES
res del manto de las medusas descubrió la existencia de contracciones circulares. Excitando el punto X de la figura 47 vemos a la contracción seguir el camino señalado por la flecha, dejando tras de sí zonas en las que acaba de cesar la contracción
riguru 47 y 4t.
(Según Lewis.)
y que se encuentran en período refractario con arreglo a la ley
de la inexcitabilidad periódica de Marey, ya enunciada.
Garrey y Mines, en 1914, comprobaron la existencia Je estas contracciones en las fibras del corazón de los mamíferos. Kl
camino que sigue la contracción en este caso es el scñaiado
por la figura 48. En X hemos producido una onda contráctil
por medio de un choque de inducción ; la onda contráctil sube
a partir de este punto por ambos lados del anillo hasta ocujparlo
por completo. Al llegar al punto opuesto de donde empezó la
KI.KCTK(X:ARDIOGRAFÍA
125
contracción, ésta se detiene un momento y cesa de manera contraria a como se había producido.
Si las ondas excitadoras se producen rápidamente y por uno
Figura 49.
Movimiento circular continuo, según Lewis.
de los lados del anillo se encuentran bloqueadas (fig. 19), la
contracción seguirá por el extremo opuesto del anillo en forma
continua, puesto que se va encontrando delante de sí con zonas
..,
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i^~:
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Pigura 50.
Esquema del circuito del clrciu nuntment en el flutter (Veil).
•;
V' Z>^'-J
c
.......j
figura 91.
Esquema del circuito del drtti mortmeni
en laflbrilación(Veil).
en las que ya ha cesado la fa.se refractaria. (Figs. 49, 2, 3, 4 y
sucesivas.)
<
Esté movimiento circular constante debido a la cesación déla acción reguladora sinusal, puede ser de 200 a 600 vueltas al
minuto, y tendremos un flutter, o ser más rápido y constituir
126
ARTÍCULOS OHIGINAUS
una fibrilación. E l circuito que recorrería esta onda contráctil
sería partiendo de la vena cava superior, recorriendo la orejuela
derecha, contornear la cava inferior, para subir a la orejuela izquierda y volver al punto de partida. El esquema de la figura 50 reproduce gráficamente el circuito explicado.
Mientras la onda gira continuamente, va emitiendo excitaciones centrífugas, y cuando la velocidad de giro es muy rápida (fibrilación), la onda sigue una marcha muy irregular y
tortuosa (fig. .51), por encontrar a su paso fibras inexcitables
al lado de otras que lo son.
Anomalias en la contracción %'entricular. — a) Fibrilac'6n
ventricular : N o puede observarse más que en los momentos que
preceden a la muerte, pues este desorden no es compatible con
la vida durante mucho tiempo.
b) Predominios ventriculares : Ya hemos dejado dicho varias veces que el E C G es un bif;rama, o sea una suma de los registros eléctricos de los corazones derecho e izquierdo; los caracteres que diferencian ambos trazados han sido citados m.^^
atrás ; ahora sólo expondremos el siguiente cuadro resumen :
Predominio ventiicular
, . .
Izquierdo
^
Derecho
I DcrivicJón I.
Derivación III.
^Vigorosa. I? débil.
„ .*.,
_ .
' S débil.
S vigorosa.
'f'^.^'"'^ ^:!??,'°"' S vigorosa. : S débil.
c) Asincronismo ventricular : Cuando los dos ventrículos
no se contraen simultáneamente, el trazado del grupo Q R S es
difásico y evidencia que uno de los ventrículos se atrasa con
re.specto del otro en la contracción. Los caracteres son opuestos
a los asignados al predominio de uno de los ventrículos.
ANOMALÍAS DE DIRECCIÓN.
(DEXTROCARDIAS
CONOÉNITVS)
Todo el estudio que llevamos hecho de la viscera cardíaca en
función eléctrica, es en el supuesto de que el corazón se encuentre alojado en el tórax en su dirección normal y corriente ;
ELECTROCARDIOGRAFÍA
12/
de modo que las ondas que emergen de la base se distribuyan
por el miembro superior derecho y las de la punta por los miem^
bros izquierdos.
Si congénitamente el sujeto posee una inversión del eje car-
Figura 51.
ECO en etpcjo (Petit).
díaco por una trasposición de visceras, las corrientes que partan
de la base no alcanzarán ya el miembro torácico derecho ni los
izquierdos las de la punta, sino al revés. £1 trazado obtenido
será un ECG «en espejo», ya que reflejándole en un espejo nos
dará un trazado normal. (Pig. 52.)
LBSIONE.S VAI,VUI,ARES
Sabemos que las lesiones de las válvulas determinan una
hipertrofia de los segmentos adecuados del corazón, con objeto de lograr la compensación necesaria al mejor funcionamiento de la viscera motora. Estas hipertrofias se traducen en un
predominio de una de las aurículas o de los ventrículos, y, por
ende, el trazado ECG se encuentra alterado en relación con esta
mayor energía contráctil desarrollada. Los ECG no serán, pues,
típicos hasta que se haya establecido la hipertrofia compensadora de los segmentos.
Las figuras que se exponen a continuación muestran algunos trazados de lesiones valvulares.
En los enfermos mitrales se puede observar una onda P
agrandada, indicando una hipertrofia auricular, sobre rodo de
la aurícula izquierda. Algunas veces esta onda es bífida, por
falta de sincronismo en la contracción auricular, como ya hemos
explicado. La onda R aparece muy pequeña en relación.ÍTÍMI las
demás, contrastando con el tamaño exagerado de la S ; todo
128
AUTICUI.OS
OUIÜI.NAI.i:;,
esto evidencia u n a hipertrofia de ventrículo derecho, compensación necesaria en esta clase de lesiones. ( I ' i g u r a ••)•'(.)
L o s h.C(j obtenidos en los aórticos d e m u e s t r a n casi sieni-
I'igura 53.
Esllfche/. niílral en 1 derivación. i01?ser\ aciini personal.)
pre el j)redoniinio del \'entrículo izquierdo que acompaña ;i (rsta
cla.se de lesiones. (I'"ig. óí.)
L a s d e m á s lesiones valvulares no suelen dar trazados tí¡)ic()S
í¡'4in'a í t .
Enfermo de 70 años, aféelo de insufjcienc a atjrtica de cjrigcn hiélico. {Obsei'vaciini personal.)
y los medios corrientes de exploración arrojan más luz p a r a el
diagnóstico de estas e n f e r m e d a d e s que el I'X'Í/.
I'vl, liCCj
V I . o s KSTADOS .\.\(.I.\()S<)S
L o s trazados eléctricos del corazón tienen un grarniísimo
i n t e r é s en la a n g i n a de pecho y en el infarto del corazón. Los
e s t u d i o s ex¡)erimentales de D e s c h a m p s , consistentes en la lig:'d u r a de las coronarias, la producción de embolias experinie.itales V las escarificaciones del tejido miocárdico, seguidos de la
exploración RCCi m u e s t r a n alteraciones profundas del conijilej() v e n t r i c u l a r , pero sobre t(;do de la onda T , la cual p i e r í e su
forma e inde])endencia habitual ])ara irse ai)lanando primer(<,
in\-irtiendo más t a r d e , m i e n t r a s el t r a z a d o isoedéctrico K T des-
EI,KCT1U)CAIU>K)('.RAFIA
129
aparece y es sustituido ¡lor un segmento curvilíneo que urc tstas ondas y que ha sido muy bien estudiado por Pardee, que
lo desij/nó con el nombre de onda coronaria. (Vig. 5.").)
Kstas alteraciones del HCG, y, sobre todo, el estudio de la
ja:_s
••
••••••••
B—s
__
•••
::::::;:S:;ÍSI;::K::::;::U:U::;BS:SU:BB:U
gaaMW»»»* • • • • • • • • « • • j i ^ • — W B — — • • • • • — M B B B a
:::!::;nas::::Bsa::R;a;KBsa:a:u(SBa
V.CCi (le lili üllfei-iiio aíectd lic un infarto de miocardio Nólc-sc la inversión de 7" y la onda coronaria de Pardee. (Observación personal.)
onda T en los anginosos tiene un extraordinario valor pronóstico. Las estadísticas de Willius, Hay, Prusik, Levy, entre otros
autores, demuestran que la mortalidad de los casos de angor
pectoris es del 70 por 100 si en los trazados E C O anarece la
inversión de la onda T en 1 y IT derivaciones. Por nuestra parte ]K>demos afirmar que la gravedad del pronóstico que hemos
130
ARTÍCULOS
OKlül.NAI.KS
establecido en los casos de angor e infartos del corazón que presentaban esta inversión de T en el ?vCG se han visto, por desgracia, confirmados p)or el tiempo.
KL
E C G V LAS HNl-KKMKDAHKS IXKKCCIOSAS
Clerc, Lev3- 3- \^ialard han emprendido recientemente el estudio KCG de las enfermedades infecciosas. En general, se ob-
«AíiAii W w s w \ i ^
W \ # % - - W \ « ^ = ' | Í A N Í » « ^ 'WAM<^
'
Figura 56.
Trazado obtenido en una basedowiana. (Observación personal )
serva aplastamiento de T e inversión de esta onda en algunos
casos. Pero donde ma\-or interés presenta esta pesquisa es en
el reumatismo articular agudo. Según Vialard, en el 78 por ICO
de los reumáticos hav trastornos KCG, consistentes en Dradicardias totales o sinusales, alteraciones en la conducción auriculo-ventricular o anomalías en el complejo ventricular.
La bradicardia suele .ser signo favorable, pues se niesenta
cerca de la convalecencia ; las alteraciones en la conducción auriculo-ventricular suelen consistir en alargamiento del espacio P R, y las anomalías del complejo ventricular son modificaciones del grupo Q R S (alargamiento, poco voltaje, bifidez) o
de la onda T (inversión, aplastamiento). Todos estos accidentes
suelen .ser transitorios _v desaparecen durante la convalecencia.
F)l, P X G KX LOS IÍ\SKI)n\VL\NOS
Estos trazados presentan la taquicardia peculiar de estos
enfermos, que suele ser de tipo sinusal, o bien una arritmia
completa por fibrilación auricular. Hoffmann, Meissier v Zoiidek conceden gran importancia a la exageración de la onda 'P
que, para ellos, puede constituir un signo del comienzo de este
estado distiroidiano. (Fig. 56.)
Por todo lo expuesto, vemos la extraordinaria importancia
KI.KCTKc )CA]{I)K)OKAFIA
131
del método ECG y lo útil de su aplicación en clínica cardiológica, por lo que es de esperar no tarde el KCG en penetrar en los
FiKura 57.
Curioso trazado ohft'iiido en una asistólica horas antes tic su imieríe. (Observación ¡icrsonal.)
dominios de la práctica médica general, lo mismo que el Laboratorio 3' la Radiología. A contribuir a ello tiende el presente trabajo.
132
ARTÍCULOS ORIGINAIXS
SOBRE LAS INDICACIONES MEDICAS Y QUIRÚRGICAS
DEL CLORHIDRATO DE COCAÍNA «>
por los Dres. PARACHE Y PUMARINO
En contestación al asesoramiento que el Colegio de Médicos,
de Madrid, en oficio dirigido al Presidente de esta Sociedad Ginecológica, con fecha 14 de noviembre de 1931, solicita de la misma acerca de «las indicaciones, tanto médicas como quirúrgicas, en las que el empleo del clorhidrato de cocaína sea insustituible, detallando los casos y los limites de concentración máxima y mínima más recomendable», íijamos nuestra posición en
los siguientes términos, que el soberano criterio de esta i1ustr<:
Asociación tendrá a bien modificar o aprobar :
£1 empleo del clorhidrato de cocaína en lo que a Ginecología
y Obstetricia se refiere, es perfectamente sustituíble, tanto ¿n
sus indicaciones médicas como quirúrgicas por alguno de sus derivados o sucedáneos.
Este criterio, tan absolutamente radical, lo creemos justificado y a nuestro juicio se fundamenta y deduce con claridad,
de la minuciosa revista de las diferentes utilizaciones que estos
anestésicos poseen.
. „ -o.
UTILIZACIONES MÉDICAS
Hiperemesis gravidica.—Aplicando con una torunda una
solución de cocaína al cuello uterino, se obtiene una sedación,
a veces una completa desaparición de los vómitos.
Contracciones dolorosas durante el parto.—Calmadas con
pincelaciones del cuello con solución cocainica.
Vaginismo.—Toques con una solución de cocaína, corregían al cabo de cierto tiempo tan molesta y desagradable afección.
Estos métodos están en la actualidad casi abandonados por
(I) Inforxe «nítido por encargo de la «Sociedad Ginecológica EipaHola». Cate inlorme fué
aprobado por aclamación en toda* ana partea.
CLORHIDRATO DE COCAÍNA
I33
poco eficaces, y por ello nos permitimos preguntar a los señores académicos si podemos suprimir este casi.
Por lo que al vaginismo resfecta, hemos de manifestar que
esta modalidad de toques ha sido sustituida por inyecciones d?
anestésicos locales, loco dolenti o en las cercanías de los míisciilos contracturados ; pero no tenemos noticia de que se utilice
el clorhidrato en estos casos.
Anestesia de los pudendos.--Eiti las contracciones expulsivas,
esta forma de anestesia evita su intensa dolorosidad, relajando
además el periné de tal manera que hace muy rara la episiotomía.
/Inéstesta parasacra.—^También se ha empleado este procedimiento con los mismos fines que el anterior en el momento
del parto. Tanto en uno como en otro, se emplea siempre alguno de los derivados o sucedáneos del citado clorhidrato, pero
nunca tan tóxica sustancia.
Dismenorrea nasal.—He aquí el verdadero caballo de batalla en lo a la parte médica de nuestra especialidad se refiere.
Los que utilizan los toques endonasales en ciertas formas
especiales de dismenorrea que evidentemente se hacen acreedores a esta denominación, emplean precisamente soluciones
de cocaína y no a una concentración débil como las de antiguo
uso corriente, sino a la muy elevada del 20 por 100.
Nuestra impresión, aparte de la evidente toxicidad de esta
alta concentración, la que por sí sola sobrecoge nuestro ánimo,
si consideramos que se han visto accidentes mortales con cuarenta centigramos de clorhidrato de cocaína, nuestra impresión, repetimos, es que mejores resultados se obtendrían y, sin
duda, se consiguen con cauterizaciones de los lugares adecuados de las formaciones anatómicas endonasales con la consiguiente curación definitiva de tal tipo dismenorréico.
No obstante, hemos de confesar nuestra absoluta falta de
experiencia en esta cuestión, y por ello, solicitamos de todos
las aclaraciones pertinentes con el fin de agregarlas al informe.
UTILIZACIONES QUIRÚRGICAS .
Anestesia por impregnación y anestesia por infiltración.
Son utilizables a entera satisfacción todos los sucedáneos y de-
134
ARTÍCULOS OKIGINAI.EÍ
rivados, siendo perfectamente sustituíble el clorhidrato d? cocaína.
Hemos de hacer notar la especial habilidad que mucnos cirujanos poseen en el manejo de la cocaina y que acostumbrados
a su casi exclusiva utilización llegan a obtener resultados espléndidos. Al mismo tiempo, advertimos que otros cirujanos
le emplean para reforzar la acción de los derivados y sucedáneos, ya que, según ellos la principal desventaja de éstos es la
inestabilidad de sus soluciones.
A ambos grupos de ginecólogos rogamos, por consiguiente,
que si persisten en su empleo, manteniendo, desde luego, su
perfecto y lógico derecho, por nadie discutido, nos manifiesten
la dosis máxima y mínima que estimen eficaces para la obtención de los resultados a que están acostumbrados, con ei fin
de incorporarles al informe.
Ningún académico estimó pertinente reclamar ni hacer aclaración alguna en dicho sentido.
Anestesia lumbar.
A nestesia paravertebral.
Anestesia parasacra.
Anestesia paravietral.—Incluíble, naturalmente, en k por
infiltración.
Anestesia epidural
Anestesia esplácnica.
En todos estos tipos de anestesia que hemos agrupado, no
se utilizan más que sucedáneos o derivados menos tóxicos de
la propia cocaína ; en el ánimo de todos está la realidad de semejante afirmación, por lo que creemos oportuno no insistir
más ampliamente.
Y, con ello, damos por terminada nuestra argumentación,
no sin antes advertir que no es nuestra especialidad la más
adecuada para mantener a ultranza la insustituibilidad del
clorhidrato de cocaína en las particulares indicaciones de los
anestésicos locales, y es por ello y por lo que ligeramente hemos expuesto, ñor lo que fijamos tan radicalmente nuestra posición aue sometemos a la alta consideración de los ««"ñores
académicos.
SOBRE Í.A HIPERTENSIÓN BSKNCIAI,
135
SOBRE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL
por ANTONIO MUT
Un artículo publicado en Los Progresos de la Clínica del
mes de noviembre último pasado por el eminente profesor de
la Facultad de Medicina de Madrid, Dr. Jiménez Díaz, nos ha
sugerido unas cuantas preguntas que, con todo respeto y coasideración a la alta personalidad a quien van dirigidas, nos
vamos a permitir exponer.
Iremos leyendo el trabajo, y allí donde encontremos un punto, una cuestión, un concepto que motive nuestras dudas o que
no comprendamos suficientemente, dados nuestros escasos conocimientos, lo anotaremos con bastardilla.
^Hipertensión esencial».
¿Qué es ello, apreciable maestro? Esencial o idiopético, sabe usted mejor que yo, es el ser y naturaleza de las cosas, lo
que necesariamente existe como causa, lo que es originado espontáneamente, lo que no se debe a ninguna acción exterior.
Luego el título, mejor dicho, la adjetivación, el calificativo,
está mal puesto, porque no es exacto, ni mucho menos.
Seguimos leyendo y encontramos : tque la hipertensión arterial es lo primario, que obedece a algo q»e hemos de buscar...»
Ahora sí : ese obedece a algo que hemos de buscar vale por
todo un mundo de verdades. Si obedece a algo no puede nabcr
ninguna hipertensión esencial; habrá algo, alguna causa, que
sí la hay, no una, sino varias.
t...podemos decir que en la enfermedad hipertensión no es la
elevación de la presión arterial el único síntoma, sino otros
muchos constitucionales...»
Claro, desde luego, como muchos otros síntomas ; un síntoma único puede decirse que no existe en Patología. Al decir,
como alguna vez, «érase un enfermo que presentaba como único síntoma...», no se puede expresar la verdad, sino que el síntoma de que se habla era el predominante o más característico.
Toda la enfermedad es un conjunto de síntomas.
136
ARTÍCULOS URICINALKS
«... Existe un porcentaje mayor de hipertensión en la familia de los hipertensos que en la de los sujetos elegidos al azar,
y, por tanto, que el factor hereditario es fundamental.»
Tanto como fundamental, quizá no ; pero que el factor heieditario tiene un valor positivo es incuestionable. Mas reparemos
que en la herencia tenemos ya una causa cierta, evidente, comprobada por todos los clínicos, de la hipertensión arterial, aun
cuando, claro es, no tenga carácter obligatorio. Y una enfermedad, una lesión, un síntoma que reconoce una causa, ya no puede calificársele de esencial.
«... del mismo modo que nosotros, como Joachim, hemos (observado hipertensos de aspecto apopletiforme, vemos asténicos
afectos de hipertensión...*
Así dicho esto, no lo comprendemos. ¿ Asténicos con hipertensión ?
•Hay, en efecto, hipertensiones que tienen una clara etiúogia externa ; tal, por ejemplo, la que se manifiesta en los casos
de tumor de la tnedula suprarrenal (Vaquez y colaboradores) ;
pero en estos casos no puede hablarse de una hipertensión esencial o enfermedad hipertónica en el sentido estricto de la palibra, como tampoco estaría bien que consideráramos en este
grupo las hipertensiones secundarias a las lesiones renalec...»
Desde luego que no está bien llamar esencial a lo que reconoce una causa, y como la hipertensión siempre es debida a
algo, que lo encontremos o no, lo de esencial está de sobra.
tNosotros hemos sostenido que dichas hipertensiones
no
tienen que ver con el defecto de función del ovario, sino que
ésta actúa acentuando su desequilibrio vegetativo, y, por consiguiente, facilitando la aparición de crisis vasculares, las que
hacen notarse clínicamente una hipertensión preexistente,
aunque desconocida, porque toda^Ha no daba síntomas...»
H e aquí otro punto que tampoco comprendemos. Si UD daba
síntomas, ¿cómo vamos a suponer que preexistia una nipertensión ? Bueno : suponer, podemos suponer todo lo qu-e queramos, pero ¿ en qué nos fundamos ? Lo presente, en este caso,
no autoriza a decir nada del pasado.
Después el autor pasa revista a las causas que los autores
anteriores han creído que obraban como determinantes de la
SOBRE UA HIPERTENSIÓN ESENCIAL
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hipertensión y niegan que juegan este papel a las lesiones renales, a las infecciones (focos sépticos, sífilis, etc.), intoxicaciones (alcohol, plomo, tabaco), autointoxicación intestinal o hepática, fenómenos alérgicos, etc., etc. Nada, Nada de «tsto,
puede obrar más que como coadyuvantes, reveladores o desencadenantes de un estado anterior presolábil.
Así concluye el autor esta parte de su trabajo con estas palabras :
*Lo mismo podríamos decir de todas las causas qiue han stdo
incriminadas de la hipertensión ; el etiologismo externo ie esta
curiosa afección no aparece por ningún lado ; numerosos influjos de la más variada naturaleza pueden orif^inar una eleva-.i'^n
mayor de las presiones arteriales ; pero ninguna son su lausa ;
la hipertensión la vamos viendo como un estado constitucional
en el que la hipertensión es solamente un síntoma al lado de
otros varios, que, juntos, constituyen el conjunto de escig^nns
que caracterizan este estado.*
Declaramos francamente nuestra pigricia de entendimiento.
De modo que (repetimos las palabras del autor) : «la HIPERTENSIÓN es un estado constitucional en él que la HIPERTENSIÓN es
solamente un síntoma más...t
¿Querría usted, maestro, explicarnos este asunto? En qué
quedamos : ¿ es una afección ?, ¿ un estado constitucional ?, ¿ un
síntoma ? ¿ Qué es la hipertensión ?
Pasa después el autor al estudio de la Anatomía patoló¿rita
de la hipertensión, donde como antes y como siempre, continíia
haciendo gala de sus vastos conocimientos, de una extensísima
bibliografía. Se ocupa de las lesiones de los grandes vasos, de
los finos, lesiones renales.
En las lesiones de los grandes vasos, sostiene, como resumen : *que la hipertensión esencial se acompaña de lesiones de
los grandes vasos, que no son su causa, sino siempre su consecuencia, y que la esclerosis de los grandes vasos en ningún caso
puede originar otra cosa que una diferencial aumentada por
aumento de mínima...»
Nos es imposible aceptar este postulado al pie de la letra.
Primero, porque no es cierto que la hipertensión se acompañe
de lesiones de los grandes vasos (todas las formas agudas, las
13S
ARTÍCULOS ORIGINALES
paroxísticas, saturninas, eclámpsicas, tabéticas, neurósicas, las
debidas a la plétora, a la hiperviscosidad sanguínea, a resistencias periféricas, las tirotóxicas y aun más en la que el sistema
vascular no sufre ninguna alteración). Segundo, porque tarapoco es exacto que la esclerosis de los vasos no pueda originar
otra cosa que aumento de la mínima. La esclerosis vascular determina elevaciones de la máxima, de la mínima y de la media
(que el autor no menciona), y es así porque la esclerosis no es
un proceso que clínica ni anatomopatológicamente pueda circunscribirse a ésta o la otra túnica arterial ; es decir, no puede ser únicamente arterio, ni arteriolo, sino que es también cardio y viscero; es una panvisceroesclerosis; es la inundación
lenta y progresiva de las visceras, las que por vía de solidaridad funcional propagan un trastorno desde los capilares propios a las arterias.
A continuación se ocupa el profesor Dr. Jiménez Díaz de
las lesiones de los vasos finos, y sienta estas dos conclusiones :
1.* *Las lesiones de los finos vasos en los hipertensos {arterioesclerosis) no son la causa, sino la consecuencia de la hipertensión, que en su origen es funcional.*
2.* *La arterioesclerosis que se desarrolla secundariamente
en los hipertensos esenciales fija la presión, la hace progre.'iivamente creciente y coloca al circulo en condiciones tales, que
solamente a expensas de presión alta puede marchar bien, convirtiéndose en un mal necesario.»
E>e estas conclusiones, la segunda no tendría inconveniente
alguno en suscribirla los médicos del siglo pasado y es del dominio común.
En cuanto a la primera, quizá el autor nos proporcione motivo más adelante para volver sobre este asunto.
Las lesiones renales. «En la hipertensión, a la larga, no falta, prácticamente, la arterioesclerosis renal, que no es tiunca la
causa, sino la consecuencia de la hipertensión y utuí dé las más
imlitíortantes consecuencias de ella, porque es un importante factor de fijación anatómica de la presión alta (periodo lesional definitivo de los hipertensos), y, además, porque pudiendo evolucionar a la larga a la insuficiencia renal, modula el pronó-itico
y el tratamiento de estos casos en una buena proporción.»
SOBRK 1.A HIPKRTKNSIÓN E8KNCIAL
139
Véase a qué extremos se ve (aligado a llegar el distinguido
maestro de San Carlos en su afán de no reconocer causa alguna
que explique la famosa hipertensión esencial; son esfuerzos
de ingenio para encontrar argumentos. No basta fundarse tn
las opiniones y experiencias de Fulano o Zutano ; es preciso
razonar en vista de lo que uno mismo ha hecho y visto a la cabecera de los enfermos. Las opiniones ajenas sirven para orientarse, no para d^idir, sobre todo en una cuestión en la qu*» el
número de autores que no admiten el origen renal de la hipertensión es igual, o inferior, al de otros que entienden lo cmtrario.
Bien es verdad que, en la actualidad, se tiende a considerar
las lesiones renales consecutivas a la hipertensión, y son varios
los experimentos (ablación de riñones, inyecciones en el parínquima renal, etc., etc.) que, a primera vista, parece dar k razón a los que sostienen esta última tesis. Pero todos, absolutamente todos, todos estos experimentos se sitúan fuera de lo que
pasa en el organismo humano enfermo, y, por consigiuente, uo
tienen ningún valor. Solamente pueden servir de argumento de
panto de apoyo (falso por lo demás) a los que siguiendo a Weitz,
sostienen que la hipertensión es un estado constitucional hereditario o, por lo menos, que existe una predisposición heredilaria. Así, pues, ¿es que se nace predispuesto a padecer la hipertensión ? ¿ Las células-gérmenes van ya impregnadas de esta
esencia htpertensiva? Verdaderamente, <tsto parece estar fuera
de todo lógico razonamiento.
No fa^y que buscar en las autopsias la existencia o no de
lesiones renales. Como clínicos, no debemos esperar a que el
microscopio resuelva e.sta cuestión, y, como tales prácticos nos
es indiferente si es el glomérulo, o los túbuli, o esta o la otra
capa vascular la que primero se interesa. Aquí como en toda
la Cardiología, debemos dirigir nuestras investigaciones a la
función, a los primeros estadios del mal, y ver lo que nos cnscfia la clínica, fuente pura de todas nuestras enseñanzas v determinaciones.
Decir,-en clínica, que la hipertensión arterial es lo primitivo, lo que primeramente aparece en el curso de este síndrome
es poco científico; es un error. Cuando la hipertensión se mani-
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IRTÍCÜI.OS ORIGINALES
fiesta, cuando ya de una manera casual, insospechada, o va porque realmente vamos a buscarla, el esfigmomanómetro marca
cifras altas de tensión, ¡ cuántas y cuántas vicisitudes patológicas ha atravesado ya aquel enfermo...! ¡Quién sabe los años
que viene padeciendo de esta o de la otra enfermedad hasta que
los centros autorreguladores de la presión se han visto obligado.^
a elevar ésta para solucionar aquel conflicto circulatorio! ¡ fíipertensión primitiva! j Hipertensión esencial! ¡ Hipertensión
idiopática! ¡Hipertensión!... ¡Cuánta, cuánta cosa se dic*-!
Todo aumento anormal de tensión debe hacer sospechar que
está alterado el tono de los centros o —con más frecuencia- que
el aparato regulador periférico no funciona normalmente, c que
la personalidad central—personalidad profunda, de Kraus— no
es armónica.
Un sujeto se presenta ante nosotros sólo porque de alglín
tiempo a la parte experimenta cierta intranquilidad general, se
cansa cuando hace algún esfuerzo, ha sentido ligeros mar^'os,
sufre de palpitaciones, molestias dolorosas. El médico examina
a su enfermo y anota : aspecto sano, pupilas, reflejos, piel y
mucosas, sin alteración ; aparato digestivo, normal; respiración, no alterada ; corazón, nada de particular, y etc., etc.; totodc parece funcionar con arreglo a las más estrictas leyes fisiológicas. Pero toma la tensión arterial y queda sorprendido : las
cifras de tensión son altas. ¡ Ah!, exclama. He aquí un caso
de hipertensión genuina, esencial, en primer período. Cosa fácil : cederá pronto y bien a los hipertensores.
Pero 51 vuelve la vista atrás y analiza los datos por los que
debía haber empezado, se encontrará con que aquel individuo
que quizá le haya dicho antes que él siempre disfrutó de buena
salud y hasta que se siente fuerte, ha rendido excesivo culto a
Baco, a Venus, cuando no a Mercurio y a Marte al mismo tiempo. Llevando la interrogación con tino y medida podrá el práctico enterarse de que en sus antecedentes familiares figura la
sífilis, el alcoholismo, la obesidad, la diabetes, la litiasis úrica ; es, en suma, un individuo tarado por ese grupo de enf'.rmedades denominadas artríticas, cuando no francamente específicas o tóxicas, endógenas o exógenas, del metabolismo alterado, hormonales o psíquicas. Esto es lo que da la clínica siempre, siempre, siempre.
SOBRE I.A HIPERTENSIÓN ESENCIAI,
MI
Y si de los antecedentes familiares pasamos a los personales,
si bien hay ocasiones en que no resulta claro el problema eiiológico de la hipertensión—y sucede esto cuando no nos deten*;mos lo suficiente en el interrogatorio—, ¡ qué contadas son 'as
veces que hallemos una o varias causas positivas de la hipertensión! La insuf>ciencia renal, la insuficiencia hepática, el hepatismo y el renalismo aparecen en un porcentaje verdaderamente
abrumador. No puede, en efecto, el clínico darse por satisfecho
y declarar la inmunidad renal sólo con saber que el agua se
elimina bien, que la prueba de concentración de Volhard, que
la prueba de Ambard, da un resuHado normal ; y de que el
análisis de sangre proporciona cifras fisiológicas de uica, de
indican, de ácido arico, fenoles, cloruro sódico, glucosa, etc.
Cuando los procedimientos clínicos dan resultados positivos
en estos casos, ¡ qué gruesas, qué masivas, que imponentes lesiones existen ya en los órganos destructores y eliminadores!
En cambio, ; sabemos qué serie de productos tóxicos dejan de
eliminar los riñones en estado de insuficiencia relativa, como
la llama Brupih? Dice este autor textualmente: * Aunque í?s
riñones estén sanos—al parecer—, la glotonería y la afición a
las bebidas son capaces de producir estados de insuficiencia renal relativa, causantes de la hipertensión y de la hipertrofia.t
Pero aun cuando se nos objetara que de lo que acabamos de
decir no podemos dar una demostración convincente, le que sí
nos es posible y fácil es proporcionar una contraprueba que no
deja lugar a dudas, y es lo que se refiere al tratamiento de la
hipertensión.
No podemos seguir al profesor Jiménez Díaz en su larguísimo artículo, pues no disponemos de espacio para ello. La última parte de tan interesante e instructivo trabajo es desconsoladora : Nada se cuede hacer para tratar los hipertensos ; los
hipertensores no deben emplearse, porque no sirven para nai'.?.;
el iodo muchas veces los empeora. Tranquilizar a los enfermos,
regulándoles la vida, haciéndoles descansar bastante, régimen
seco y declorurado... y nada más.
L a cucurhocitrina no tiene ninguna eficacia. L a rhodantcrapia (sulfocianuro de rhodanio), es rechazable. La colitia no
tiene la menor virtud terapéutica. El angyoxio (eldromyt).
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ARTÍCULOS URIGINALKS
como la acelilculina, el lacarnal y la padutina no consiguen el
menor descenso de la presión arterial.
La sangría y los purgantes deben rechazarse. Las dietis
aproteínicas están faltas de todo apoyo...
¿ Qué hacemos, pues, con tal hipertenso, así sea cseficiul,
que se nos queja de persistente cefalalgia ; qué con otro que no
puede casi tenerse de pie a consecuencia de mareos constantes ;
qué con el de más allá que acusa incómodas parestesias ; qué
con el que se siente molestado por contracturas y hasta convulsiones ; qué con el que sufre trastornos visuales—moscas
volantes, enotomas—^y auditivos?
¿ Vamos a limitamos a tranquilizar a estos enfermos diciéndolos que su mal es una necesidad constitucional hasta que sobrevenga un ictus apoplético, con hemorragia, una parálisis, o
hasta que el corazón se declare en quiebra forzosa ? ¿ Verdad que
no los podemos abandonar así?
Luego entonces tendremos que tratarlos. ¿Cómo? ¡Ah!
Maestros tiene la Ciencia que podrán responder por mí.
•8PICIAI.IMDK8
143
ESPECIALIDADES
CARDIOLOGÍA
Observaciones en torno al problema de la ondú Q larga v los complejos en M y W de III D en los síndromes anginosos, por
los Dres. F . Vega y M. Quero. (De la Sección de Cardiología
de la Clínica Médica de la Universidad de Madrid. Director :
Profesor Dr. C. Jiménez Díaz.)
CONCLUSIONEvS
I. Para un estudio de onda Q larga en síndromes anginosos
adoptan los autores la terminología de Lian y Vidrasco, de Padilla y Cóssío y de Ivan Mahaim, admitiendo la positividad o ne
gatividad de las ondas del grupo Q R S, exactamente igual que se
admite para P y T, siguiendo un criterio topográfico-cronológico,
y no simplemente alfabético.
Renuncian a establecer una comparación rígida con los trabajos
de Pardee, Willius, Ziskin, etc., por el hecho de que el criterio
seleccionador de gráficas, más restringido, orienta, en sentido distinto, el trabajo.
II. Demuestran que la pretendida onda Q III de Pardee en el
síndrome anginoso, por otros ¿utores adoptada en el infarto, es
una onda R invertida ¡wr lesión parcial o bloqueo funcional de
rama derecha, en estados coronaríticos, tan frecuentes en todos los
síndromes de sobrecarga ventricular izquierda. Coinciden en parte
con Wülius, en que tal deflección negativa es sintomática de sobrecarga ventricular izquierda o de tendencia a predominio izquierdo de origen coronario.
Haciendo un estudio seriado de ondas Q negativas auténticas
y de ondas Q positivas, en III D, superiores al 25 por 100 de R, solamente se aproximan a la estadística de Pardee por medio de las
Q positivas, o sea, de gráficas de indudable preponderancia izquierda (comprobación radiológica).
•
III. Intentan establecer un concepto nuevo de bloqueo parcial, etapa de tránsito, evolutiva, funcional, hftcia el bloqueo de
rama derecha, en todo enfermo ron síndrome ventricular izquierdo,
144
BSPBCIALIUADKS
especialmente con angor, que presente trazados eléctricos del tipo
que describen. Y otorgan a tal onda R negativ» el valor de onda
coronaria inicial.
IV. En somera estadística de ondas Q autenticas, encuentran
que, como es de siempre sabido, aunque se la designara de otro
modo, la Q ixjsitiva es evidentemente representativa de hii)ertrofía
ventrícular izquierda; y tanto la iiositiva como la negativa auténtica, que superan al 2ó por 100 de R —Q largas III D— tienen la misma significación, siempre que la I D no oriente a itn
predominio derecho (eje eléctrico normal o izquierdo).
V. Estudian, en general, los complejos de III D en M y W
de bajo voltaje limpios, no atfpicos, con I y II D normal, y concluyen siguiendo su terminología, suponiéndoseles debidos a un descenso de voltaje de previas preponderancias.
VI. En último apartado, estudian otros complejos en M y W
propuestos por López Brenes como sintomáticos de infarto miocárdico, y aceptan ese criterio, considerándoles bloqueos «mixtos»,
debidos a bloqueo de rama con simultáneo bloqueo de otras zonas.
(Extraído de «Archivos de Cardiología y Hematología». Marzo 1933.)
COMENTARIO
Trabajo profundo, concienzudo, de gran actualidad, es éste de
los distinguidos compañeros Vega y Quero, discípulos de la Escuela del eminente Profesor Dr. C. Jiménez Díaz, los cuales no
son ya dos esperanzas, sino dos positivas y brillantes realidades de
nuestra moderna Cardiología e^>añola.
Este tijx) de trabajo nos producen honda satisfacción, porque
se razonan, compulsan y se hacen pasar a través del crisol de la
propia observación las concepciones de los autores extranjeros
que más se han distinguido en esta clase de investigaciones, a la
vez que se apuntan y meditan nuevas orientaciones fundadas en
estudios personales de la más alta estimación.
Así es como se hace Ciencia patria y se labora por elevar nuestra cultura al nivel donde todos queremos verla colocada.
Aun suiKiniendo que las fogosidades propias de la juventud les
hubiera llevado quizá más allá de la realidad en algunas de sus
interpretaciones, que el tiempo y nuevos estudios se encargarán
de avalorar, en la medida de lo justo, siempre resultará éste un
ESPECIALIDADES
145
trabajo hondo, de mucho cuerpo, ostensible manifestación de lo
que valen sus autores.
Reciban ambos nuestra calurosa felicitación.
A. MUT
OSTEOARTROPATIAS Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA
por el Dr. Rioiilldo.
Tratamiento quirúrgico de la escoliosis, por Marcel Fevre. Ponencia del Congreso ortopédico francés. Octubre, 1982. Revwí
d'Orthopedie, octubre, 1932.
En este amplio trabajo, después de señalar las diversas tentativas quirúrgicas: como las miotomías, las resecciones costales
del lado convexo para hacer desaparecer las joroba, o en el otro
lado (Mas) o en los dos lados (Hockey), se detiene más especia!mente en las operaciones anquilosantes de la columna vertebra!
como terapéutica de las escoliosis.
Esta intervención ocupa distinto lugar según la <?ategoría de
las escoliosis.
Así, en las escoliosis paralíticas donde los tratamientos ortoi^édicos son malos, se concibe que se ensayen las operaciones anquilosantes del raquis. A esta categoría de escoliosis dirigen las primeras operaciones Kidner, Galloway, las 50 operaciones de íi:bs
y las de I<ance.
Este nuevo método ha dado satisfacción a Albee, Whitman,
Kleineberg, lyance, Ombredane, Galloway, Mathieu, contándose
por centenares, conio Hhibs que lleva operada por él y sus discípulos 160.
En los Estados Unidos, todos los autores admiten la utilidad
de esta intervención en las escoliosis paralíticas, practicándose la
anquilosis en el período de deficiencia muscular de la poliomielitis,
cuando los tratamientos ortopédicos hayan dado el beneficio, que
ellos solamente puedan dar.
Dos años después del ataque, es cuando se echará mano de
los injertos. Esa idea la ha emitido Albee, que tiene una gran experiencia.
Un segundo grupo de escoliosis es el referente a las congétulas.
Estas deformidades no tienen tendencia a agravarse, y el tratamiento ortopédico es suficiente en al mayoría de los casos, por «so
146
ESPECIALIDADES
la anquilosis vertebral destinada a mantener una curva que no
tiene gran tendencia a modificarse, no tiene interés; Fairbank y
Wihtman lo emplean en casos de fracaso del ortopédico. Allxe,
en cambio, es más intervencionista, pues considera la operacíc.n
como el método mejor, ya que el ortopédico lo considera in«.uficiente.
De estas escoliosis congénitas, parecen las que asientan en el
tramo cervical, las más indicadas para intervenir; así opina Jones y Lance.
También las lumbo-sacras son justificables de la osteosintesis.
Las escoliosis raquílicas pasan por dos etapas: en el periodo
evolutivo hay que esperar del tratamiento causal y ortopédico,
pero en el segundo hay que considerarla como esencial, y si los
métodos generales fracasan, se acuden a las intervenciones. Como
los resultados fueron malos con las resecciones costales, se acudió al injerto. Son raras, lo mismo Albee que Hibs cuentan pocos casos, y Kleinberg, Ombredane y Huc sólo presentan do» y
tres observaciones operadas de escoliosis raquíticas.
Otra clase de escoliosis es la esencial. Lo mismo que se iia repetido ; si el tratamiento ortopédico no sostiene el mal, los ciruianos acuden a la anquilosis. Pero aquí hay que fundamentarse eu si
la escoliosis es grave, o si la escoliosis después de fijada, i>asados
unos años recae, o es de gran deformidad o es muy doloroaa. En
todos estos casos, lo autores, entusiastas de la anquilosis vertebral, la han practicado (Albee, Wuhitman, Lance).
Es lógico que tratándose de una escoliosis póttica, lo mismo en
evolución, que consecutiva a un antiguo mal de Pot, la anquilosis vertebral está indicada.
Esta operación hay que reconocer que tiene mortalidad, aunque ésta sea débil: 1,9 en la estadística de Hibs, 1,1 en la de Klinberg, tres muertos entre los 90 operados de Ombredane. La muerte es por shock operatorio (operadón larga, hemorragia, conmoción medular, mala preparación operatoria).
Cuando el enfermo resiste la operación, la anquilosis la hnce
mejorar, se prolonga la vida del operado; tienen más fuen» para
el trabajo, aumentan de peso, la capacidad respiratoria es mayor,
los dolores se calman y al injerto se le achaca el mismo papel biológico citado en todos los transplantes óseos.
Técnica operatoria.—Comprende tres fases : preoperatoria, o;-e-
ss^ECIALlnAüB^
147
ratona y postoperatoria. l,o primero que hay que hacer es corregir la escoliosis que puede hacerse con corsés enyesados articulados (Hibs); un corsé dividido por la mitad y unido por fiUoics
metálicos en charnela, que por un lado permite el enderezamiento
gradual. Enderezamiento por extensión continua, práctica usada
por Aboott; este método es usado en los Estados Unido», t Hro
método de corrección es por la acción lenta. En las clínicas francesas se utiliza la mesa de Lance, y lentamente, por medio de diversos vendajes correctores en posición ventral, van corrigienco
la deformidad, esta preparación hace desaparecer las contracturas
musculares, van a la operación con mejor color, sin fatiga y tn
mejores condiciones para ser operado.
La operación más usada ha sido utilizando los injertos óseos.
Esta operación tiene dos tiempos: la denudación del canal vertebral, de uno o de los dos, es la subperióstica de Hibs, y la colocación del injerto. Unos, como Kleinberg y Le Roy, lo colocan en
el lado cóncavo de la escoliosis, otros, en el lado convexo (Morrean), técnica indicada en el niño,- y hay cirujanos (Lscler, Mau
claire) que lo ix)nen en los dos lados.
La oix;ración más utilizada es la técnica de Georges Huc. Este divide la apóñsis espinosas, como Albee, y desperiosta las láminas, como f)mbredanne, después, secciona la base de las apófisis espinosas, como Halstead. Este procedimiento tiene dos ventajas : de ser exangüe y de suprimir los dos factores del shock,
la conmoción medular y la hemorragia. El primer tiempo o|jeratorio es la obtención del injerto tibial. Mantenido el enfermo en
su corsé y estando sobre el dorso saca el injerto de la cara anterior
de la tibia, de arriba a abajo y con martillo y escoplo, después lo
conserva entre compresas y empapado en sangre. Segundo tieirpo •
Puesto el enfermo en decúbito central y en su valva anterior de
su corsé, traza la incisión curva de Albee. Las opófiisis espinosa =
las parte en dos segmentos desiguales; con el perióstonio, pe^
netra ix)r la cara convexa para salir por la cara cóncava y desperiostar todo ese canal, después corta con pinza gubia la base de
las apófisis espinosas. Coloca después el injerto en ese lecho osteoperíóstico para imbricar luego las opófisis suturando los ligamentos interespinosos.
Si el enfermo ha sido operado con corsé, la actitud post-operatoria es en un principio, en decúbito ventral, alternando hiego
148
KSIhCIAl.lUAIihS
con la posición dorsal, poniéndose desde un principio sobre el
dorso si s«rge el shock. Contra este se emplearán los tónicos c?.rdiacos, inyecciones de suero, y sobre todo, la transfusión sanguínea.
El tratamiento post-operatorio se reduce a estar en el Ifvho
durante un mes o mes y medio; llevará su corsé durante nii«.ve
meses a un año, según los autores, pero no debe levantarse este
hasta que no se vea radiográficamente el estado del injerto.
TISIOLOOIA
/ / Asamblea Anliluberculosa Médico-Social celebsada en Macaría,
15-18 de junio de 1981. (Sesión <fc claususa de la Asamblea).
Conclusiones aprobadas:
1.* Necesidad de la creación del Ministerio de Sanidad.
2.* La lucha antituberculosa debe estar vinculada en el li.stado y regida por el Poder ejecutivo.
3.* Creación de un Comité sanitario nacional, encargado de
trazar las línea» generales i>or que ha de regirse la lucha aniituberculosa y de Comités regionales, elegidos por cada región, que,
dentro de las normas generales trazadas por el Comité nacional,
estructurarán la lucha antituberculosa en ellas, según las necesidades y características de la misma.
4.* Recabar del Poder público y los Municipios que abo-Jen
resueltamente el problema de la vivienda, procurando que ésta
reúna las condiciones de higiene y baratura necesarias.
5.* Solicitar del Gobierno la puesta en práctica de las medidas
encaminadas a la disminución del precio de las subsistencias.
6.* Considerando un factor tuberculógeno el alcoholismo, legislar con respecto a la verificación de la venta de bebidas alcohólicas y su consumo.
7.* Recabar del Poder público la creación de la enseñan/^ de
gimnástica, exigiendo la ficha deportiva.
8." Crear en la medida necesaria obras destinadas a separar
al recién nacido del medio contagiante, empleando la víicuna
B. C. G. en él cuando sus padres son tuberculosos y en los que
vivan en ambiente infectante, si su estado y condiciones lo aconsejan.
ESPKCUtlDADES
149
9.* Procurar La orgatirzación de colonias escolares, escuelas al
aire libre y creación ^ preventorios, con arreglo a las necesidades.
10. Mejorar en lo posible las condiciones higiénicas de <'uarteles, talleres, cafés, teatros, escuelas, etc., y reglamentar la higienización del traíbajo.
11. La colaboración del médico general en la lucha antituberculosa es de absoluta necesidad.
12. Su intervención consistirá en las tareas de educación sanitaria antituberculosa en el medio donde ejerza, dar cuenta a los
Dispensarios de su distrito de los focos de contagio y facilitar la
formación de la estadística de mortalidad y morbilidad or 11berculosis en el distrito o zona que le corresponda.
18. Hl Dispensario antituberculoso es el eje de la lucha socia'I
contra la tuberculosis.
14. Son funciones propias de estos centros diagnosticar la
tuberculosis lo más tempranamente posible; conocer los focos de
contagio y la extensión de la enfermedad en el distrito corresiH)Udiente; seleccionar los enfermos, enviando los no tuberculosos
a otras consultas, aconsejando a éstos el tratamiento adecuado y
distribuyéndolos en los diversos centros antituberculosos con quienes el Dispensario está en relación ; saneamiento de la vivienda de
los tuberculosos para evitar el contagio familiar; asistencia y socorro a las familias de los tuberculosos; educación antituberculosa del público; vigilancia y cuidados a los enfermos a su salida
de otros centros antituberculosos; vacunación antituberculosa;
tratamiento ambulatorio; enseñanza de la tisiologfa clínica y social a los médicos, estudiantes y enfermeras.
15. Los Dispensarios estarán en continua y adecuada relación con las restantes instituciones antituberculosas.
16. Deben crearse Dispensarios antituberculosos fijos en la
proporción de uno por 30.000 habitantes y dispensarios ambulantes, encargados de realizar visitas a las poblaciones pequeñas, con
objeto de educar al público en la higiene antituberculosa.
17. Repecto a albergues para tuberculosos, es de necesidad
s« reglamentación en cuanto a desinfección, etc., sobre todo en
los lugares que por sus condiciones climatológicas son frecuenta
dos por esta clase de enfermos.
18. Es de urgente necesidad la creación en España de obras
de reeducación para que los tuberculosos curados clínicamente y
150
BSPICUUDADCS
algunos crónicos puedan aprender un oficio que sea compatible
con su enfermedad y puedan atender a su subsistencia.
19. Intensificar la creación del Sanatorio popular y asilos
para incurables.
20. Dotar a los hospitales o centros quirúrgicos de departamentos adecuados para los tratamientos colapsoterápicos y quirúrgicos en relación con los dispensarios.
21. Modificación del ingreso de los enfermos tuberculoios en
los Sanatorios gratuitos, teniendo en cuenta no solamente la ÜHtigüedad, sino las condiciones de la vivienda, para, dentro de aquélla, dar preferencia a los bacilíferos que no puedan hacer aislamiento en su domicilio.
22. Es imprescindible la creación en los Dispensarios de una
consulta de tuberculosas embarazadas, y mientras no se creen >faternidades para tuberculosas, deberán habilitarse en las actuales
departamentes aislados, dirigidos por el ginecólogo y tisiólcgo,
auxiliados por enfermeras especializadas en tuberculosis.
23. Es necesario crear el título de enfermera especializada en
lucha antituberculosa.
24. Creación de un único Cuerpo de Médicos de Lucha antituberculosa, dependientes del Estado, con remuneración adecuada, al que deberán pertenecer los individuos que integraban las
antiguas instituciones oficíales, pertenedentes al extinguido Real
Patronato y Sanidad Nadonal, previa detenida revisión de la labor realizada por cada uno de sus miembros.
25. Existiendo un Cuerpo ofidal auxiliar de la Medirini,
que es el de Practicantes, se recaba para estos profesionales el
puesto auxiliar en lucha antituberculosa, cuando por la superioridad esta función sea creada.
26. Los conocimientos generales de tuberculosis deben adquirirse durante el período de facultad, siendo innecesaria la a e « dón de la cátedra de Tuberculosis.
27. La espedalizadón debe hacerse en los centros dedicados
a tuberculosis, siendo obligación de estos centros la admisión de
cuantos aspiren a esta espedalizadón.
28. Es preciso procurar por todos los medios que se forme
la estadística seriamente fundamentada, por lo menos acerca de la
mortalidad por tuberculosis, y a poder ser, también la de morbilidad.
KSPBCIALIDAUBS
151
29. Necesidad de una activa e intensa propaganda antituberculosa y la creación de una Comisión aneja a la Dirección de Sanidad, que asesorase acerca de dicha propaganda.
80. Interesar el oumplimiento de las disposiciones sobre declaración obligatoria rigurosa al Dispensario correspondiente de todos los casos de tuberculosis, expresando el nombre y apelUdo»,
domicilio del enfermo, con el conocimiento del Inspector uroviiicial de Sanidad.
31. siendo el Seguro social de enfermedad, por su carácter
colectivo, un excelente medio de lucha antituberculosa, debe, en
cumplimiento de Convenios internacionales, implantarse dicha
mejora social.
32. Mientras llega esta implantación debería favorecerse una
acción coordinada y subvencionada de los centros antituberculosos
con las Sociedades de asistencia médica actuales.
38. En la redacción de los proyectos para realizar esto* beguros sociales debe contarse con la colaboración de la clase médica.
34. El Ejército y la Marina de Guerra deben cooperar o d i vamente en la lucha antituberculosa nacional.
35. Para ello es urgente plantear la especialización fimatológica, a fin de que los médicos militares y de la Armada intervengan pericialmente en cuantos casos dudosos se planteen con ocasión del reclutamiento de la marinería y tropa, y, además, para
dirigir científicamente los servicios tuberculosos, tanto hospitalarios como sanatoriales.
36. Se intensificarán las acciones higiénicas de todo orden,
especialmente las que se refieren a inspección técnica de la cultura física militar y a las profilácticas antivenérco-sifilíticas-alcc hólicas.
37. Los casos de tuberculosis que surjan en el ambiente militar y de la Marina, susceptibles de tratamiento curativo, se concentrarán en sanatorio ad hoc.
38. Se establecerán vinculaciones y enlaces entre los servicios tuberculosos de la Marina, del Ejército y civiles, a fin d- que
estos últimos, y terminada que sea la vida militar de estos ciudadanos, puedan encontrar las facilidades que precisen en casos
de reinfección tuberculosa.
39. ínterin no se traduzcan por hechos estas conclusiones,
1^2
BSP£CIAUüAlilU<
es de desear que.por los Ministerios del Ejército y de la Marina,
respectivamente, se presten los auxilios pecuniaros de jnvaliJez
por enfermedad adquirida y de pensión cuando la terminación sea
por muerte.
i
40. Fomentar el Seguro de Maternidad, subvencionar a les
recién nacidos vacunados antituberculosamente y formar la ficha
sanitaria.
BlBLIOGHAl'lA
153
BIltLIOGRAlÍA
/-a constitución ante la clínica, por el Prof. Dr. L,. Borchardt. Traducida de la segunda edición alemana, ])or Fred Reber, con la
colaboración de Joaquín Náñez Taraño.—410 páginas de 24
^ n 14, con 73 figuras en el texto. Editorial Plus Ultra. Madrid, 1983.
¡ Quién nos había de decir, cuando escribíamos nuestro trabajo Las enfermedades constitucionales, publicado en el número de
agosto de 1ÍM)7 de
REVISTA IBRRO-AMERICANA
r>,s CIENCIAVS
MÉDICAS,
criticando los puntos de vista unilaterales, anatómicos, entonces
imi)erantes de la escuela alemana, que veintiséis años más tarde,
precisamente otro alemán, el Profesor Borchardt, de la l^niveisidad ác Konigsberg, había de dar a luz este monumento científico consagrado a jyresentar ante la cíínica ¡o qiuc es y cómo debe
entenderse la constitución !
No ha pasado ante nuestros ojos nada comparable siquiera a
esta magnífica obra de conjunto en la que se estudian en todos
sus detalles y pormenores, hasta hoy conocidos, las relaciones eirtre la constitiución y la investigación clínica, dejando aparte el
concepto etiol^)gico ])ara entrar a fondo en lo que es más vasto,
más amplio, más filosófico, la génesis de las alteraciontj morbosas
en su aspecto total, en aquel sentido que informó, hate tantos
años, el concepto de la Patología, a nuestro genial Letamendi;
es decir, todo el interés que encierra el organismo humano, uno
e indivisible, a desi>echo del agente pat<)geno.
Para nosotros los españoles, los que hemos aprendido ia clínica en el Hospital Provincial de Madrid, no es ninguna novedad
esta orientación que a la Medicina imprime el Profesor Borchardt,
estamos educados en elle. No, no fué Martius segruramenae, como
dice este autor, ni Bauer, quienes formaron el plano y -iiiuinis-
154
BtBLlOOKAPlA
traron las primeras piedras del edificio; este ya estaba hecho y se
cimentaba sobre la l>ase dura e inconmovible de la cínica de íiqucllos tiemix». Lo que resuita es que el pro^^rcso, el estudio, los nuevos conocimientos han exornado tan cumi)lida y acertadamente el
vetusto edificio, que ya no parece el mismo. Kl enorme material
acumulado en estos últimos tiempos está a punto de coronar el
conjunto hermoso de la ciencia constitucional.
No intentaremos siquiera dar una idea del contenido le ettx
gran obra. Desde la moderna teoría de los normatipos hasta la
profilaxis y teraixíutica de los trastornos constitucionales está cuajada de reales enseñanzas ya positivas y de interesantes ingerencias del más alto interés. Ks libro que hay que estudiar honda y
reflexivamente.
La impresión esmeradísima, y la traducción impecable, contribuyen a hacer de esta gran obra una joya en la biblioteca de todo
médico estudioso.
I.a fiebre exanleiiiálica del litoral Mediterráneo, por Jeaii Pieri.—
Un volumen en 8.', de 8f) i)áfíinas, con 18 figuras. Oastí'-n
Doin & Cía., editeurs. París.
Nuestros conocimientos sobre la fiebre exantemática parecen,
a la hora actual, suficientemente avanzados para i)eiinitir un estudio de conjunto de esta curiosa afección.
Los trabajos realizados, tanto desde el punto de vista experimental como serológico, las pruebas clínicas y anatómicas ],i.rmiten identificar la fiebre rdwtonosa» de los tmiecinos Conor,
Bruch y Hayat.
"El interés de esta fiebre erui)tiva no está solamente en sj\ reciente aparición en Francia, sino los problemas que plantea sni
parentesco nosológico con el gruiw de pseudo-tifus de origen nftrido o humano qtie gravitan alrededor del verdadero tifus exantemático del que no se diferencia más que por su benignidad hahi-
nim.inc.iiAi'tA
155
tual, sus caracteres epidemiológicos, su escara de inoculación y,
•»t)r fin, su agente de transmisión que es la garrapata del perro
(Rhipicephalus
sanguincnsi).
En esta monografía se encontrarán diferentes capítulos : eti-)IÓ-KÍCO,
clínico, serológico, anatomo-patológico, terapéutico, a los
cuales sigiue una documentada bibliografía.
El estudio del virus pone igualmente sobre el tapete recienlts
trabajos experimentales; caracteres propios del virus, virulencia
de la sangre y de los humores, reservónos de virus en la naturaleza, inoculaciones a los animaks, aplicaciones a la jñretoterapiü.
Compendio de Oftalmología, por el Dr. V. Morax. Versión esi)añola de la tercera edición francesa por el Dr. B. Carreras.—
928 páginas de 20 x 12, con 4ó3 figuras y un atlas oftalmológico del Dr. Palak. Editorial Ibérica. Barcelona, 1933.
Modestamente llama Compendio el sabio oftalmólogo del Hospital Lafiboisiére a lo que quizá con menos motivo titulan otros
Tratado. Y de lo más completo que se ha escrito, pues a más de
describir minuciosa y prácticamente, muy prácticamente, todas las
enfermedades de la región supeiciliar, parpeb^al, lagrimal, conjuntiva, córnea, esclerótica, iris, cuerpo ciliar, cristalino, cuerpo
vitreo, coroides, relina, globo ocular, analiza también las altera,
dones de la refracción, de la acomodación, del nervw óptico, para
después ocuparse de los trastornos del aparato nervioso intracraneal de la visión, de las afecciones del aparato neuro-molor, de los
síntomas oculares en las afecciones del sistema nervioso central de
la órbita, terminando en el capítulo XXV con La oftalmología
en sus relaciones con las administraciones, más un apéndice sobre
Arte de formular y un Momento terapéutico, colección de fórmulas
escogidas de gran utilidad práctica.
No digo el especializado, sino el médico general le conviene
mucho conocer el Morax, que le será de suma utilidad para pro-
156
BIBI U X Í R A F Í A
ceder con acierto antes de remitir el enfermo al oftalm^ogo, en
las niú)ti))les ocasiones en que lo más fundamental es «no hacer
danoH con intervenciones poco meditadas en tan sensib'e y delicado aparato como el de la visión. Este libro le guiará jnic'o'-nnientie.
Sinceras felicitaciones a la C'.isa liditorial Ibérica por haber enriquecido nuestra bibliogiafía con esta excelente obra, y al traductor, H. Carreras, tan buen oftalmólogo como conocedor <le la
lengua francesa.
A. M.
ULTIrt^S PüBlICflCIOWES
Compca41« de Oftalmología, pur el \)T. W Murax. VV-rsión española dv
lu tercera edición francesa, por el Dr. li. Carreras. Aumentada con
la adición de la cuarta edición. Con 453 figuras y un Atlas oftalnioscópico del Dr. Folak. «Editorial Ibérica, Londres, 188. Barcelona, 1933.
La CongtltiKión individual ante la Clínica, |x)r el Prof. Dr. L. Borchardt. Traducido de la segunda edición alen%ana, por Fred. BebiT,
en colabt)ración de Joaquín Núñez 'foraño. 410 páginas de 24 x 17 '/i,
con 73 figuras en el te.xto. Editorial «Plus Ultra». Madrid, 1933.