codificación de diagnósticos y procedimientos en

CODIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS Y
PROCEDIMIENTOS EN ORTOPEDIA
Título original: Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
Autora: Genoveva Fernández Lavado
Especialidad: TSS de Documentación Sanitaria
Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA
C/ Armengual de la Mota 37
Oficina 1
29007 Málaga
Teléfono/fax 952 61 54 61
www.fesitessandalucía.es
ISBN: 978-84-694-4223-4
Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas
Edición Octubre 2011
ÍNDICE
UNIDAD DIDÁCTICA I
PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO
5
1.1 Sistema de Cursos a Distancia
7
1.2 Orientaciones para el estudio
8
1.3 Estructura del Curso
UNIDAD DIDÁCTICA II
PRINCIPALES GRUPOS DE ENFERMEDADES
10
13
2.1 Principales grupos de enfermedades
15
2.2 Ortopedia por regiones
18
2.3 Métodos quirúrgicos en ortopedia
18
2.4 Anomalías congénitas
18
UNIDAD DIDÁCTICA III
SISTEMA ÓSEO. ESQUELETO. HUESOS
21
3.1 Sistema Óseo. Esqueleto. Huesos
23
3.2 Hueso: Funciones básicas: Crecimiento y reparación
31
UNIDAD DIDÁCTICA IV
SISTEMA MUSCULAR. ARTICULACIÓN
35
4.1 Músculo
37
4.2 Esquemas
39
4.3 Estructura de la fibra muscular. Articulación
42
UNIDAD DIDÁCTICA V
CONCEPTO DE ORTOPEDIA. CIRUGÍA ORTOPEDICA. PATOLOGIAS
ORTOPÉDICAS
45
5.1 Definición de Ortopedia
47
5.2 Patologías ortopédicas
47
UNIDAD DIDÁCTICA VI
CODIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS Y PROCEDIMIENTOS
73
6.1 Introducción
75
6.2 Parálisis cerebral infantil (PCI)
75
6.3. Displasias cartilaginosas
75
6.4 Displasias óseas
76
6.5 Ortopedia por regiones
90
6.6 Métodos quirúrgicos en ortopedia
92
6.7 Anomalías congénitas de diversas localizaciones
95
6.8 Anomalías congénitas de la cadera
96
6.9 Anomalías raquídeas congénitas (756.10-756.19)
96
6.10 Anomalías congénitas de la columna vertebral (756.1X):
97
UNIDAD DIDÁCTICA VII
DICCIONARIO
99
BIBLIOGRAFÍA
103
Bibliografía
105
CUESTIONARIO
107
Cuestionario
109
UNIDAD DIDÁCTICA I
PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
Presentación, normas y procedimientos de trabajo.
Introducción
Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que
se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción.
Presentación
1. Sistema de Cursos a Distancia
En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de
formación que se van a seguir para el estudio.
2. Orientaciones para el estudio.
Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le
recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a
realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los
pasos que se indican en el siguiente índice:
Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del
proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.
3. Estructura del Curso
Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el
sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.
1.1 Sistema de Cursos a Distancia
1.1.1 Régimen de Enseñanza
La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece
un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo
individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y
personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las
disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es
participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas
clínicos.
La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos
Especialistas/Superiores Sanitarios.
1.1.2 Características del Curso y del alumnado al que va dirigido
Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos,
debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que
saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se
ajustará a sus intereses y capacidades.
Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy
diferentes de las inicialmente previstas.
Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.
7
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
1.1.3 Orientación de los Tutores
Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas
sus consultas y plantear las dificultades.
Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se
realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado.
El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo
electrónico exclusivamente.
Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:
•
Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso,
planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las
dudas que se plantean por correo electrónico.
•
Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará
fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al
alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que
puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que
se plantean por correo electrónico.
1.2 Orientaciones para el estudio
Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de
las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de
estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de
forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de
trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.
Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y
respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente
exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo
académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los
conocimientos de la materia del Curso:
Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con
regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.
8
•
Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar
mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo
que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los
descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.
•
Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio
suficiente para extender apuntes, etc.
•
Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de
fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo
de resumen o esquema.
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
a) Fase receptiva.
•
Observar en primer lugar el esquema general del Curso.
•
Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.
•
Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a
otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen
cuestiones no útiles.
•
Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un
lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean
claras y significativas.
•
Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de
la Unidad.
•
Completar el esquema con el texto.
•
Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse.
Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.
•
Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.
•
Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos
detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.
b) Fase reflexiva.
•
Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que
hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que
siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la
utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.
•
Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.
•
Anotar los puntos que no se comprenden.
•
Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la
solución de los casos resueltos.
c) Fase creativa.
En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de
autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.
•
Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar
a solucionarla.
•
Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada
cuestión de la prueba.
•
Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio
cuestionario del manual.
9
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
1.3 Estructura del Curso
1.3.1 Contenidos del Curso
•
Guía del alumno.
•
Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.
•
FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.
•
ENCUESTA de satisfacción del Curso.
1.3.2 Los Cursos
Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades
Didácticas.
1.3.3 Las Unidades Didácticas
Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de
material educativo distinto:
•
Texto propiamente dicho, dividido en temas.
•
Bibliografía utilizada y recomendada.
•
Cuestionario tipo test.
Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa
con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la
redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.
El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que
posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo
test se adjuntan al final del temario.
Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos
resulta muy útil para el alumno, ya que:
•
Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos
básicos del tema.
•
Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del
tema.
•
Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar
posteriormente el resultado de las respuestas.
•
Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado
positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.
Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de
conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de
cada caso.
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Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
1.3.4 Sistema de Evaluación
Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se
encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio
del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que
pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre
disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al
alumno.
Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la
posibilidad de recuperación.
La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal
docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las
preguntas al temario asimilado.
Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas
para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.
1.3.5 Fechas
El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la
recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de
gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega
de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.
1.3.6 Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test
La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es
aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos
tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.
Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución
de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico.
Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a
conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas
personas han empleado hasta ahora.
Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen
identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos
en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales
con respecto a las preguntas tipo test:
•
Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser
necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con
exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no
consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace
tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando
parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.
•
El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en
muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes.
11
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por
ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de
datos o situaciones son los que hay que estudiar.
Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma
completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la
resolución de la pregunta.
La utilidad de las preguntas test es varia:
•
Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.
•
Adaptarse a los exámenes de selección de personal.
Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser
planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.
1.3.7 Envío
Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la
cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya
cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.
12
UNIDAD DIDÁCTICA II
PRINCIPALES GRUPOS DE ENFERMEDADES
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
2.1 Principales grupos de enfermedades
2.1.1 Parálisis cerebral infantil
•
Trastornos del desarrollo
-
Anormalidades generales del desarrollo del esqueleto
2.1.2 Displasias cartilaginosas
•
Displasia epifisaria múltiple
•
Condrodisplasia (Enfermedad de Ollier o econdromatosis múltiple)
•
Osteocondromatosis (múltiples exóstosis)
•
Acondroplasia
•
Mucopolisacaridosis
2.1.3 Displasias óseas
•
Osteogénesis imperfecta (fragilidad ósea)
•
Displasia fibrosa
•
Neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen)
•
Hiperparatiroidismo
2.1.4 Anormalidades localizadas del desarrollo esquelético
•
Coxa vara infantil (o congénita)
•
Deslizamiento de la epifisis femoral superior
•
Luxación recurrente de la rótula
•
Genu valgo
•
Tibia vara (enfermedad de Blount)
•
Seudoartritis de la tibia
•
Pie plano
•
Exostosis calcárea y escafoidea
2.1.5 Trastornos del desarrollo: la columna
•
Escoliosis
•
Cifosis del adolescente (enfermedad de Scheuermann)
•
Espondilolistesis
15
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
2.1.6 Cuadros epifisarios.Osteocondritis
•
Enfermedad de Perthes
•
Otras formas de osteocondritis
•
Enfermedad de Osgood-Schlatter
-
Osteocondritis del escafoides (enfermedad de Köler)
-
Epífisis del calcáreo (enfermedad de Sever)
-
Osteocondritis disecante
-
Otras
2.1.7 Infecciones agudas
•
Infecciones agudas de huesos y articulaciones
•
Osteomielitis aguda
•
Osteomielitis de la columna
•
Artritis supurada aguda
•
Infecciones generales agudas con manifestaciones osteoarticulares
•
Septicemia y piemia
•
Poliomielitis
•
Rubéola y sarampión
2.1.8 Infecciones crónicas con manifestaciones osteoarticulares
•
Osteomielitis piógena crónica
•
Tuberculosis de hueso y articulaciones
-
Tuberculosis de la cadera
-
Tuberculosis de la columna: mal de Polt
-
Paraplejia tuberculosa: paraplejia de Polt
2.1.9 Enfermedad ósea de Paget
2.1.10 Trastornos degenerativos
2.1.11 Trastornos degenerativos de la columna
16
•
Degeneración de discos intervertebrales
•
Prolapso o desplazamiento de disco intervertebral
•
Espondilosis
•
Trastornos degenerativos: otras localizaciones
•
Capsulitis del hombro
•
Síndrome del manguito de los rotadores
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
•
Rotura total del manguito de los rotadores
•
Epicondilitis (Codo de tenista)
•
Tenosinovitis
•
Tenosinovitis de De Quervain
•
Dedo en gatillo
•
Bursitis de origen ocupacional o profesional (repetitivas)
•
Contractura de Dupuytren
•
Fascitis plantar (síndrome del dolor en el talón)
•
Ganglión
•
Rotura espontánea de tendones
2.1.12 Trastornos degenerativos del cartílago articular
•
Osteoartritis
•
Condromalacia
2.1.13 Enfermedades metabólicas del hueso y trastornos hemorrágicos
•
Pérdida de tejido óseo
•
Osteopenia
•
Osteomalacia
•
Osteolisis
2.1.14 Defectos de coagulación (Hemofilia y cuadros afines)
2.1.15 Cuadros reumáticos inflamatorios
•
Artritis reumatoide
•
Enfermedad de Still
•
Polimialgia reumática (PMR)
•
Espondilitis anquilosante
•
Sinovitis aguda
2.1.16 Otros cuadros reumáticos inflamatorios
•
Síndrome de Reiter
•
Artritis psoriásica
•
Artropatía gotosa
•
Seudogota o Pseudogota
17
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
2.2 Ortopedia por regiones
2.2.1 Trastornos raquídeos
•
Estenosis espinal cervical y resto de localizaciones
•
Dorsalgia crónica
2.2.2 Trastornos del codo
•
Bursitis olecraniana
-
Aguda
-
Crónica
2.2.3 Trastornos de la rodilla
2.2.4 Trastornos del pie
Hallux valgus adquirido
2.3 Métodos quirúrgicos en ortopedia
•
Aspiración articular
•
Biopsia de estructura articular
•
Artroscopia
•
Liberación de tejidos blandos
•
Tenotomía
•
Trasplante de tendones
•
Osteotomía
•
Artrotomía
•
Artrodesis
•
Artroplastia
•
Discectomía, laminectomía y laminotomía
•
Amputación
2.4 Anomalías congénitas
2.4.1 Anomalías congénitas de diversas localizaciones
18
•
Deformidades por reducción y hemimelias
•
Fusión de dedos
•
Pulgar en gatillo
•
Luxación congénita de la rodilla
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
•
Artrogriposis múltiple congénita
•
Menisco discoide
•
Hombro de Sprengel
•
Deformidad de Madelung
•
Tortícolis congénita
2.4.2 Anomalías congénitas de la cadera
•
Luxación congénita de la cadera
•
Subluxación de cadera
2.4.3 Anomalías congénitas del pie
•
Pie equinovaro
2.4.4 Anomalías raquídeas congénitas
•
Espina bífida
•
Escoliosis congénita
2.4.5 Anomalías congénitas de la columna vertebral
19
UNIDAD DIDÁCTICA III
SISTEMA ÓSEO. ESQUELETO. HUESOS
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
3.1 Sistema Óseo. Esqueleto. Huesos
La función más importante del esqueleto es sostener la totalidad del cuerpo y darle
forma. Hace posible la locomoción al brindar al organismo material duro y consistente
que sostiene los tejidos blandos contra la fuerza de gravedad y donde se insertan los
músculos que le permiten erguirse del suelo y moverse sobre su superficie. El sistema
óseo también protege los órganos internos (cerebro, pulmones, corazón) de los
traumatismos del exterior. En todo hueso largo, el cuerpo, generalmente cilíndrico, recibe
el nombre de diáfisis, y los extremos, el de epífisis. La diáfisis está hueca, y su interior es
ocupado por el tuétano o médula amarilla. También en la epífisis hay gran número de
cavidades formadas por el entrecruzamiento de los delgados tabiques óseos, los cuales
contienen la médula roja, formadora de glóbulos sanguíneos. El periostio, que es una
membrana muy tenaz y sumamente vascularizada, envuelve los huesos y permite que
éstos crezcan en espesor; esta membrana es de gran importancia, pues por medio de sus
vasos sanguíneos llegan a las células óseas las sustancias nutritivas. El esqueleto humano
está compuesto por huesos, ligamentos y tendones, formado por 203 o 204 huesos y se
divide en cabeza, tronco y miembros
Los huesos de los miembros superiores comienzan con el hombro formado por la
cintura escapular, de forma triangular aplanada, y por la clavícula, situada delante de la
anterior, que es larga y curvada. La articulación del hombro es muy móvil, lo que permite
23
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
mover el brazo en todas las direcciones, esta articulación junto con la de la cadera es una
de las más importantes en el cuerpo humano. El hueso del brazo es el húmero, largo y
robusto; el antebrazo lo forman dos huesos, el radio y el cúbito. El radio termina en el
codo con articulación y el cúbito presenta (en correspondencia con el codo) un saliente
que no permite al antebrazo plegarse cuando está distendido en línea recta con el brazo.
Con los dos huesos del antebrazo se articula en su parte inferior la mano,
Los huesos de los miembros superiores comienzan con el hombro formado por la
cintura escapular, de forma triangular aplanada, y por la clavícula, situada delante de la
anterior, que es larga y curvada. La articulación del hombro es muy móvil, lo que permite
mover el brazo en todas las direcciones, esta articulación junto con la de la cadera es una
de las más importantes en el cuerpo humano. El hueso del brazo es el húmero, largo y
robusto; el antebrazo lo forman dos huesos, el radio y el cúbito. El radio termina en el
codo con articulación y el cúbito presenta (en correspondencia con el codo) un saliente
que no permite al antebrazo plegarse cuando está distendido en línea recta con el brazo.
Con los dos huesos del antebrazo se articula en su parte inferior la mano,
24
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
Al cráneo le sigue la columna vertebral que está formada por las vértebras. Las
vértebras son una serie de anillos colocados sobre todo de manera que el orificio central
de cada una se corresponda con el del superior y el del inferior, de tal manera que en el
centro de la columna vertebral existe una especie de conducto por el cual pasa la médula
espinal, órgano nervioso de fundamental importancia. La articulación que se interpone
entre una vértebra y la vértebra siguiente permite la movilidad de toda la columna
vertebral, garantizando a ésta la máxima resistencia a los traumas. Entre una vértebra y
otra existen los discos cartilaginosos, que sirven para aumentar la elasticidad del conjunto
y atenuar los efectos de eventuales lesiones. Las vértebras son 33 y no son todas iguales;
las inferiores tienen mayor tamaño porque deben ser más resistentes para realizar un
trabajo mayor. Las primeras siete vértebras se denominan cervicales; la primera se llama
atlas y la segunda axis. A las cervicales les siguen doce vértebras dorsales que se
continúan a través de las costillas y se unen al esternón cerrando la caja torácica mediante
los cartílagos costales, protegiendo los órganos contenidos en el tórax: corazón,
pulmones, bronquios, esófago y grandes vasos. La columna vertebral continúa con las
cinco vértebras lumbares. A éstas siguen otras cinco vértebras soldadas entre sí, que
forman el hueso sacro y, por último, las últimas cuatro o cinco, rudimentarias, casi siempre
soldadas entre sí, que toman el nombre de coxis o hueso caudal.
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Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
Las costillas son huesos largos elásticos, dispuestos a ambos lados del tórax,
totalizan veinticuatro. Anteriormente, una o dos costillas flotantes se unen al esternón,
hueso aplanado, dispuesto verticalmente.
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Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
La mano está formada por una serie de trece huesecillos: ocho llamados huesos
del carpo, que son los que forman la muñeca, cinco denominados metacarpianos y que
corresponden a la superficie dorso-palmar de la mano. Los dedos de la mano están
formados por la primera, segunda y tercera falanges (el pulgar tiene sólo dos).
Cavidad del cuerpo humano, en la parte inferior del tronco. Contiene la
terminación del tubo digestivo, la vejiga urinaria y algunos órganos correspondientes al
aparato genital, principalmente en la mujer.
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Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
A los huesos de la pierna se articulan los del pie: el calcáneo, el astrágalo, los
huesos metatarsianos, los de los dedos, que tienen tres falanges, excepto el primero que
tiene dos.
28
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
Los miembros inferiores están unidos al hueso sacro por medio de un sistema de
huesos que se denomina cintura pélvica o pelvis, y que está formada por la fusión de tres
huesos: ilión, isquión y pubis. Con la pelvis se articula el fémur, hueso de la cadera que es
el más largo y más robusto de todo el cuerpo. En su parte inferior, el fémur se une a la
tibia y al peroné, que son los dos huesos de la pierna. Esta unión tiene lugar en la
articulación de la rodilla, de la que forman parte la rótula y los meniscos (dos discos
cartilaginosos cuya rotura es muy frecuente en algunos deportistas) interpuestos entre los
cóndilos femorales, la tibia y el peroné.
29
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
Los huesos de la cabeza son veintidós, de los cuales ocho, estrictamente ligados
entre sí, encajados unos con otros (fijos), forman el cráneo o calota craneal que protege al
cerebro. Estos son: uno frontal, dos parietales (en la parte súpero-lateral), dos temporales,
el occipital (nuca); el esfenoides (en la base del cráneo), y el etmoides (entre este último y
el frontal). En la cara los huesos son: maxilares, cigomáticos, nasales y la mandíbula, que
sirve para la masticación, es el único hueso móvil de la cabeza.
30
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
3.2 Hueso: Funciones básicas: Crecimiento y reparación
El tejido óseo forma parte del esqueleto, el armazón que soporta nuestro cuerpo,
protege nuestros órganos y permite nuestros movimientos.
El sistema óseo es un tejido dinámico continuamente en fase de remodelación.
La osteología es la ciencia que estudia la estructura, funciones y patologías óseas.
3.2.1 Funciones básicas
Las funciones básicas de los huesos y esqueleto son:
-
Soporte: Los huesos poseen una estructura rígida de soporte para los
músculos y tejidos blandos.
-
Protección: Los huesos forman varias cavidades que protegen los órganos
internos de posibles traumatismos.
-
Movimiento: El movimiento se produce a través de los músculos que se
insertan en los huesos a través de los tendones, su contracción es
sincronizada.
-
Homeostasis mineral: El tejido óseo forma una serie de minerales
especialmente calcio y fósforo necesarios para la contracción muscular y
otras muchas funciones.
-
Producción de células sanguíneas: Dentro de las cavidades situadas en
ciertos huesos, un tejido conectivo denominado médula ósea produce
células sanguíneas rojas o hematíes mediante el proceso de la
hematopoyesis.
-
Almacén de grasas de reserva: La médula amarilla consiste principalmente
en adipositos con unos pocos de hematíes dispersos. Es una importante
reserva de energía química.
31
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
3.2.2 Composición del hueso
El hueso en los seres vivos es una estructura viva, un órgano. Este órgano está
compuesto por un conjunto de tejidos específicos que son:
-
Tejido óseo: Aquél segmento del hueso que posee osteocitos en conjunto
con fibras y sales minerales acumuladas, que le dan la característica rígida
al hueso.
-
Vasos sanguíneos y nervios.
-
Cartílagos, de diferentes tipos según el hueso.
-
Periostio: Membrana que cubre todos los huesos, excepto en sus extremos
por donde se une a otro hueso en una articulación. Podemos encontrar
periostio fibroso, situado por exterior, que recibe las inserciones de los
tendones, y periostio osteogénico, situado bajo el fibroso, que participa del
fenómeno de crecimiento del hueso.
-
Médula ósea: Ubicada en lo más profundo de los huesos. Se encuentran
médula ósea roja, con función hematopoyética, y médula ósea amarilla, el
resultado de la médula roja luego de atrofiarse con el tiempo.
3.2.3 Tipos de tejido óseo
a) Trabecular o plexiforme: Tejido óseo sin un orden específico, siendo
considerado tejido inmaduro. Se encuentra en el feto, y con el tiempo se
reemplaza por tejido laminar maduro.
b) Laminar: Tejido óseo formado por láminas ordenadas. Reemplaza al
trabecular, siendo un tipo de tejido maduro. En los huesos se encuentran
las dos formas:
-
Esponjoso, tejido óseo que deja espacios entre sus láminas, para
permitir espacio a la médula ósea. Se sitúa en la zona más profunda del
hueso.
-
Compacto, tejido óseo que posee láminas muy compactas entre sí. Se
encuentra superficialmente, y está cubierto por el periostio osteogénico.
3.2.4 Tipos de hueso
Según sus dimensiones, podemos clasificar a los huesos en:
a) Huesos largos: Tipo de hueso en el que predomina la longitud por sobre
sus otras dimensiones. Este posee dos extremos o epífisis, donde suelen
conectarse con otros huesos en articulaciones; un cuerpo o diáfisis,
compuesto sólo por tejido óseo compacto, presentando en su interior sólo
un canal denominado conducto medular, relleno de médula ósea amarilla; y
la zona de unión o límite entre epífisis y diáfisis, conocida como metáfisis,
formada por un disco cartilaginoso que permite el alargamiento del hueso.
Este tipo de hueso se encuentra en las extremidades superiores e inferiores.
Los huesos largos son huesos duros y densos que brindan
resistencia, estructura y movilidad, como el fémur (hueso del muslo). Un
hueso largo tiene una diáfisis y dos extremos.
32
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
b) Huesos cortos: Los huesos cortos en el cuerpo humano son similares a un
cubo, con mediciones de largo, ancho y alto aproximadamente iguales.
Estos huesos abarcan los huesos carpianos (manos, muñeca) y los
huesos tarsianos (pies y tobillos).
c) Huesos planos: Tipo de hueso donde predominan la longitud y el ancho
sobre su espesor. Están formados por tejido laminar compacto por fuera,
denominado áploe, y tejido laminar esponjoso en el centro, denominado
díploe. Este tipo de huesos se encuentra formando cavidades en el cuerpo,
como los huesos del cráneo, de la caja torácica, entre otros.
d) Huesos irregulares: Todos aquellos que por su forma no se pueden
clasificar en otro tipo. A este tipo de huesos pertenecen las vértebras.
Además dentro de esta clasificación se encuentran los huesos neumáticos,
que poseen cavidades llenas de aire. Los huesos que forman la cara tienen
esta característica.
3.2.5 Crecimiento del hueso
Los primeros huesos son originados a nivel embrionario por medio de membranas.
Además, en ciertos puntos del cuerpo el cartílago existente se transformará en hueso a
medida que crecemos, proceso conocido como osificación.
La osificación consiste en la incorporación de sales minerales al cartílago,
reemplazando su conformación original de sustancias orgánicas como el
mucopolisacárido por sales de calcio y magnesio.
El lugar donde se produce este proceso en un hueso es conocido como centro de
osificación. Se pueden distinguir dos tipos de desarrollo en un hueso: el crecimiento y el
alargamiento. En el crecimiento de un hueso, la capa de periostio osteogénico crece
alrededor del hueso, permitiendo su expansión en volumen. El crecimiento ocurre durante
toda la vida, siendo más lento al alcanzar la adultez, donde solo sirve como renovador de
tejidos. En el alargamiento de un hueso, el cartílago de crecimiento o metáfisis osifica el
hueso, expandiéndolo hacia la epífisis y hacia la diáfisis, lo que provoca un alargamiento y
por consiguiente un aumento de la estatura del individuo.
3.2.6
Reparación ósea
El tejido óseo es el único capaz de repararse así mismo de manera completa a
través de reactivar los procesos que tienen lugar durante su embriogénesis. Cuando de
manera brusca, un hueso es sometido a fuerzas que superan su resistencia mecánica
aparece una línea de fractura.
En primer lugar, en esta zona, se produce un hematoma que es reabsorbido por
macrófagos. A continuación, aparecen células formadoras de hueso, procedentes de
ambos lados de la línea de fractura. Estas células establecen puentes de tejido óseo
inmaduro, sin orientación espacial definida (callo de fractura), que unen entre sí los
extremos de hueso fracturado.
En una fase posterior este hueso, a través de un proceso de modelado, es
sustituido por otro, de tipo laminar, orientado según las líneas de fuerza que actúan sobre
la zona.
33
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La fatiga mecánica puede causar microfacturas trabeculares que no modifican la
morfología externa del hueso. Estas fracturas microscópicas se reparan a través de
microcallos de fractura que muestran una dinámica similar a la de los grandes callos.
34
UNIDAD DIDÁCTICA IV
SISTEMA MUSCULAR. ARTICULACIÓN
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
4.1 Músculo
4.1.1 Concepto de músculo
Los músculos son los motores del movimiento. Un músculo, es un haz de fibras,
cuya propiedad mas destacada es la contractilidad. Gracias a esta facultad, el paquete de
fibras musculares se contrae cuando recibe orden adecuada. Al contraerse, se acorta y se
tira del hueso o de la estructura sujeta. Acabado el trabajo, recupera su posición en
reposo.
Los músculos estriados son rojos, tienen contracción rápida y voluntaria y se
insertan en los huesos a través de un tendón, por ejemplo, los de la masticación, el
trapecio, que sostiene erguida la cabeza, o los gemelos en las piernas que permiten
ponerse de puntillas. Por su parte los músculos lisos son blanquecinos, tapizan tubos y
conductos y tienen contracción lenta e involuntaria. Se encuentran por ejemplo,
recubriendo el conducto digestivo o los vasos sanguíneos (arterias y venas). El músculo
cardíaco es un caso especial, pues se trata de un músculo estriado, de contracción
involuntaria.
El cuerpo humano se cubre de unos 650 músculos de acción voluntaria. Tal
riqueza muscular permite disponer de miles de movimientos. Hay músculos planos como
el recto de abdomen, en forma de huso como el bíceps o muy cortos como los interóseos
del metacarpo. Algunos músculos son muy grandes, como el dorsal en la espalda,
mientras otros muy potentes como el cuadríceps en el muslo. Además los músculos sirven
como protección a órganos internos así como de dar forma al organismo y expresividad al
rostro.
Los músculos son conjuntos de células alargadas llamadas fibras. Están colocadas
en forma de haces que a su vez están metidos en unas vainas conjuntivas que se
prolongan formando los tendones, con lo que se unen a los huesos. Su forma es variable.
La más típica es la forma de huso (grueso en el centro y fino en los extremos).
4.1.2 Propiedades de los músculos
Sus propiedades:
-
Son blandos
-
Pueden deformarse
-
Pueden contraerse
Su misión esencial es mover las diversas partes del cuerpo apoyándose en los
huesos.
En el cuerpo humano hay más de 650 músculos. Los más importantes son:
•
En la cabeza:
-
Los que utilizaremos para masticar, llamados maceteros.
-
El músculo que permite el movimiento de los labios cuando hablamos:
Orbicular de los labios.
-
Los que permiten abrir o cerrar los párpados: Orbiculares de los ojos. Los que
utilizaremos para soplar o silbar, llamados Bucinadores.
37
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
•
•
38
•
En el cuello: Los que utilizaremos para doblar la cabeza hacia los lados o
para hacerla girar: se llaman Esterno-cleido-mastoideos. Los que utilizamos
para moverla hacia atrás: Esplenio.
•
En el tronco: Los más utilizados en la respiración: Intercostales, Serratos, en
forma de sierra, el diafragma que separa del tórax del abdomen. Los
pectorales, para mover el bazo hacia delante y los dorsales, que mueven el
brazo hacia atrás. Los trapecios, que elevan el hombro y mantienen vertical
la cabeza.
En los brazos:
-
El Deltoides que forma el hombro.
-
El Bíceps Braquial que flexiona el antebrazo sobre el brazo.
-
El Tríceps Braquial que extiende el antebrazo.
-
Los pronadores y supinadores hacen girar la muñeca y la mano (Antebrazo).
-
Los flexores y extensores de los dedos. Músculos de la Mano.
En las Extremidades Inferiores:
-
Los glúteos que forman las nalgas.
-
El sartorio que utilizamos para cruzar una pierna sobre la otra.
-
El Bíceps crural está detrás, dobla la pierna por la rodilla.
-
El tríceps está delante, extiende la pierna.
-
Los gemelos son los que utilizaremos para caminar, forman la pantorrilla,
terminan en el llamado tendón de Aquiles.
-
Los flexores y extensores de los dedos (músculos del pie).
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
Hay dos clases de músculos:
-
Los citados anteriormente, cuya contracción puede ser rápida y Voluntaria:
Se llaman músculos estriados o rojos.
-
Los músculos intestinales de contracción lenta e involuntaria; son los
llamados músculos lisos y blancos.
Los músculos realizan el trabajo de extensión y de flexión, para aquello tiran de los
huesos, que hacen de palancas. Otro efecto de trabajo de los músculos es la producción
de calor. Para ello regulan el funcionamiento de centros nerviosos. En ellos reciben las
sensaciones, para que el sistema nervioso elabore las respuestas conscientes a dichas
sensaciones.
Los músculos gastan mucho oxígeno y glucosa, cuando el esfuerzo es muy fuerte y
prolongado, provocando que los músculos no alcancen a satisfacer sus necesidades, dan
como resultado los calambres y fatigas musculares por acumulación de toxinas
musculares, estos estados desaparecen con descanso y masajes que activen la circulación,
para que la sangre arrastre las toxinas presentes en la musculatura.
4.2 Esquemas
39
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40
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
41
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4.3 Estructura de la fibra muscular. Articulación
4.3.1 Estructura de la fibra muscular
El músculo esquelético se puede disociar
fácilmente en un conjunto de elementos (fibras
musculares) que son las unidades anatómicas
del tejido. Las fibras musculares presentan
dimensiones muy variables: longitud entre 0.110 cm y diámetro entre 10-100 micras.
En la estructura de una fibra muscular se
pueden distinguir el sarcolema, el sarcoplasma,
las miofibrillas y los núcleos, tal y como se
muestra en la figura 3.
Figura 3 . Estructura de la fibra muscular
42
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
El sarcolema o membrana muscular. Se encuentra formado por la membrana
celular típica (plasmalema) y una lámina basal externa formada por glucoproteínas.
Presenta una serie de invaginaciones, llamados túbulos T, que se prolongan hasta
situarse en estrecha relación con el retículo endoplasmático.
El sarcoplasma. Difiere únicamente del de otras células por la presencia en él
deuna proteína con capacidad de fijar el oxígeno trasportado por la sangre y que confiere
a la fibra su característica coloración roja.
La fibra muscular, además, tiene capacidad de almacenar hidratos de carbono en
forma de glucógeno.
Tiene alta capacidad metabólica y todos sus orgánulos citoplasmáticos están muy
desarrollados: el aparato de Golgi, las mitocondrias, el retículo endoplasmático.
Las miofibrillas. Son unas finas estructuras cilíndricas (1 micra de diámetro) de
naturaleza proteica y son los elementos responsables de la contracción muscular.
Los núcleos. Son abundantes, pueden contraerse por centenares en cada fibra y
se sitúan inmediatamente por debajo del sarcolema.
43
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4.3.2 Articulación
Esquema de una articulación
Una articulación es el medio de contacto que hace a la unión entre dos huesos
próximos. La parte de la anatomía que se encarga del estudio de las articulaciones es la
astrología. Las funciones más importantes de las articulaciones son de constituir puntos
de unión del esqueleto y producir los movimientos mecánicos, proporcionándole
elasticidad y plasticidad al cuerpo, también son lugares de crecimiento.
Para su estudio las articulaciones pueden clasificarse en dos grandes criterios:
44
-
Por su estructura (morfológicamente): los diferentes tipos de articulaciones
se clasifican según el tejido que las une en varias categorías: fibrosas,
cartilaginosas, sinoviales o diartrodias.
-
Por su función (fisiológicamente): el cuerpo humano tiene diversos tipos de
articulaciones, como la sinartrosis (no móvila), sínfisis (con movimiento
monoaxial) y diartrosis (mayor amplitud o complejidad de movimiento).
UNIDAD DIDÁCTICA V
CONCEPTO DE ORTOPEDIA. CIRUGÍA ORTOPEDICA.
PATOLOGIAS ORTOPÉDICAS
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
5.1 Definición de Ortopedia
La ortopedia se ocupa del tratamiento mecánico, cinético, postural o quirúrgico de
las deformaciones o desviaciones de los huesos y articulaciones.
La Cirugía Ortopédica es una rama de la cirugía que se ocupa del diagnóstico,
prevención y tratamiento (tanto médico como quirúrgico si es del caso), de las afecciones
del sistema musculoesquelético (músculos, articulaciones, ligamentos, tendones, cartílago,
huesos).
¿Por qué se habla indistintamente del Ortopedista y del Traumatólogo?: Por una
imprecisión. Mundialmente, la especialidad se conoce como Cirugía Ortopédica y
Traumatología. La realidad es que la traumatología, en su sentido más amplio, cubre los
traumas de cualquier parte del organismo. Los “ortopedistas” solo nos ocupamos del
trauma del sistema musculoesquelético. Como comentario adicional, vale la pena
mencionar que en los países de Europa Central, el “trauma” es manejado por los
Cirujanos Generales, incluido el trauma musculoesquelético.
Los ortopedistas se dedican a las afecciones no traumáticas del sistema
musculoesquelético, como son las artrosis y artritis, y las enfermedades propias de los
músculos, tendones y segmentos óseos. En la infancia, antes de que se alcance la madurez
del sistema musculoesquelético, la Ortopedia Pediátrica se ocupa de las afecciones del
crecimiento y desarrollo de este sistema. La raíz del término “ortopedia” proviene del
Griego “orthos” que significa recto, derecho y “pedios” que significa niño; es decir:
niños rectos.
5.2 Patologías ortopédicas
5.2.1 Lumbago
Lumbago significa sólo "dolor lumbar". También se denomina lumbalgia o, mejor,
"síndrome de dolor lumbar", ya que existen múltiples causas que lo producen.
El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la segunda década de la vida
hasta la senectud, con diferentes formas y diferentes causas. Esto hace que se postule una
infinidad de etiologías para explicar la causa del lumbago, dando cada especialista un
énfasis diferente a estas diversas causas.
Este cuadro constituye un problema social y económico para las personas, los
países e instituciones de salud, ya que es una de las causas que mayor ausentismo laboral
produce, afectando en especial a hombres y mujeres en plena producción laboral y
económica. Entre los 18 y 45 años de edad, un 80% de la población ha presentado, al
menos, una crisis de dolor lumbar, que la ha obligado a consultar al médico.
Estadísticas chilenas y de otros países, como EE.UU. e Inglaterra, muestran enormes
gastos por concepto de licencias médicas, ubicándose inmediatamente detrás de
patologías tan frecuentes como la gripe o enfermedades altas del tracto respiratorio. Se
calcula en un billón de dólares el costo anual en EE.UU. producto del lumbago.
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Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
5.2.1.1 Clasificación
Los lumbagos se pueden clasificar de variadas maneras, atendiendo a algún
aspecto relevante de su clínica.
•
Según la característica del dolor
a) Lumbago agudo
Es un dolor lumbar, de aparición brusca e intensa. En general, en relación a un
esfuerzo importante, se acompaña de contractura muscular paravertebral y rigidez
vertebral. Provoca incapacidad parcial o total, no hay compromiso neurológico y se
recupera en la gran mayoría de los casos en menos de 15 días, con o sin tratamiento
médico.
Puede repetirse varias veces con las mismas características, dejando lapsos sin
dolor, conformando una variante denominada "lumbago agudo recidivante".
Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo, que se inicia bruscamente, con
gran intensidad del dolor, provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a
hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas:
opiáceos, infiltraciones, anestesia peridural, analgésicos endovenosos continuos, etc.
b) Lumbago crónico
Se caracteriza por dolor en la región lumbar, que puede o no irradiarse al dorso y a
los glúteos. Es de comienzo insidioso, muchas veces sin causa conocida. Se asocia a vicios
posturales, exceso de peso, alteraciones de la columna, alteraciones psíquicas, laborales,
familiares, patologías asociadas, infecciosas, del mesénquima, metabólico, tumoral, etc.
En muchos de estos casos es necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario
que comprende médicos traumatólogos, reumatólogos, neurólogos, psiquiatras asistente
social, terapeuta ocupacional, psicólogo, kinesiólogo, fisiatra, etc.
•
Según la etiología
Existen varios tipos de lumbago:
a) Lumbago con columna sana (lumbagos mecánicos o por sobrecarga)
Son la gran mayoría. Su causa casi siempre es la "sobrecarga" de estructuras sanas
que, al estar sobrecargadas, responden con dolor.
La sobrecarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de percibir esta
sensación. No está probado que todas la estructuras anatómicas sean capaces de
transmitir esta sobrecarga como para que el encéfalo las transforme en sensación
dolorosa. Es muy importante saber que no se ha demostrado que el disco sea el sitio de
producción del dolor: se sospecha que sólo la parte posterior del anillo discal podría
percibir cambios que despiertan dolor, por lo tanto, las discopatías no son causa por si
mismas de dolor lumbar (más bien ellas son causa de dolor en tejidos vecinos por facilitar
esta sobrecarga).
La discopatía produce disminución de altura del disco al perder la capacidad para
retener agua, provocando sobrecarga en las articulaciones apofisiarias, causando
inflamación articular a nivel sinovial o capsular, o condicionando impacto facetario, que
produce el lumbago agudo o lumbago facetario agudo.
48
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
Por el mismo mecanismo, la hiperlordosis lumbar produce compresión del
ligamento amarillo, interespinoso y supraespinoso, llegando a veces a luxarse el ligamento
interespinoso.
Para que el dolor se haga conciente, el estímulo que lo produce debe tener un
inicio, un recorrido aferente, una interpretación central cortical y luego una ubicación
periférica.
El estímulo que provoca el dolor es percibido por los receptores que se encuentran
en el saco dural, en el fondo del saco radicular, en plexos venosos, en la grasa peridural,
en los ligamentos longitudinal anterior, posterior, amarillo, inter y supraespinoso, periostio
y articulación apofisiaria (sinovial, capsula, periostio), etc. De aquí es recogido por el nervio
sinuvertebral (de Lushka) y el ramo primario posterior.
El nervio de Lushka forma parte de los nervios espinales, aparece distal al ganglio
y, unido con un ramo simpático, se refleja penetrando a través del agujero de conjunción
al canal raquídeo, donde da una rama superior e inferior que va a inervar el ligamento
longitudinal posterior, periosteo, duramadre, plexos venosos, etc.
Otro ramo nervioso, el primario posterior, inervaría la cápsula articular y los
ligamentos, amarillo e interespinoso.
En seguida, la conducción sigue a través de la médula por el sistema ascendente
anterolateral, y por la vía polisináptica internuncial, que se conecta con las motoneuronas
del asta anterior, lo que se relaciona con los músculos paravertebrales, lo que produciría la
contractura muscular que se observa en el lumbago.
El estímulo que va por la médula llega al tálamo y de allí a la corteza. Aquí se
elabora el dolor y da la característica diferente con que se presenta en cada persona,
dependiendo de la repercusión que el dolor tiene en la corteza cerebral de cada uno.
La sobrecarga, como causa de dolor lumbar, se da en forma muy generalizada en
el vicio postural, sobrepeso y tensión nerviosa.
Vicio postural: la hiperlordosis del vicio postural produce sobrecarga, ya que la
carga que debe transmitirse por la parte anterior (cuerpos vertebrales), lo hace por la
parte posterior (arcos posteriores), que no está adaptada a soportar carga, sino a dirigir y
permitir el movimiento.
La carga en compresión explicaría la inflamación traumática de articulaciones y
ligamentos del arco posterior y, por lo tanto, el dolor lumbar en una columna sana.
El exceso de peso actúa a nivel lumbar, igual que el vicio postural, a través de la
hiperlordosis, el abdomen globuloso arrastra la columna lumbar hacia ventral, lo que
determina la hiperlordosis, y sobrecarga las estructuras lumbares posteriores.
La tensión nerviosa produce una contractura muscular mantenida, que sobrecarga
las estructuras óseas y blandas, produciendo dolor. Además, el músculo mismo se hace
doloroso al estar contracturado en forma prolongada.
Este grupo, con dolor lumbar en columna sana, representa la gran mayoría de
casos, lo que hay que reconocer para tener una conducta diagnóstica y terapéutica
adecuada. En general, son pacientes jóvenes (20-40 años). La mayoría de los estudios
radiográficos resultan normales, encontrando sólo hiperlordosis. De modo que no hay
correlación entre la clínica y la radiografía.
49
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
b) Lumbago con columna enferma
Se observa en variadas patologías pero, comparado con el grupo anterior, son
menos frecuentes.
-
Espondilolistesis y espondilolisis. El dolor se inicia en personas jóvenes, en
la segunda década de la vida. Es poco frecuente.
-
Artrosis: es muy frecuente en persona de la 6º y 7º década de la vida, se presenta
como artosis de las articulaciones. En ellas, el proceso inflamatorio compromete el
aparato cápsulo-ligamentoso y las sinoviales, generando una verdadera periartritis y una sinovitis, que son extremadamente dolorosas.
-
Espondilolistesis degenerativa: habitualmente a nivel de L4-L5, en personas sobre
los 60 años.
-
Artritis Reumatoidea y anquilopoyética.
-
Escoliosis: en pacientes sobre 40 años, ya que en los pacientes más jóvenes
habitualmente no produce dolor.
-
Tumores: los tumores producen dolor. Hay que pensar en ellos, especialmente
cuando el dolor no cede en los plazos habituales. Existen muchos tipos de
tumores que producen dolor lumbar. Aquí tambien incluimos lesiones
pseudotumorales.
1º Primarios
2º Metástasis
3º Tumores de partes blandas
4º Pseudotumorales
-
Cordoma
Mieloma
Malignos
Condrosarcoma
Etc
Osteoma osteoide
Benignos
Hemangioma
Tumor de células gigantes
Próstata
Hipernefrona
Mama
Angioma cavernoso
Enfermedad de Paget
Osteopatías metabólicas: gota, osteoporosis, que produce dolor por
fractura y microfractura (en sacro por ejemplo).
c) Lumbago de causa extra raquídea
-
Ginecológica
-
Urológica
-
Hepatobiliar
-
Pancreática
-
Muscular (miositis)
d) Lumbago secundario a una enfermedad general
-
50
Artritis reumatoidea, gota, gripe, amigdalitis aguda, etc.
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
5.2.1.2 Diagnóstico
En su gran mayoría es clínico y no requiere de elementos secundarios para su
diagnóstico. En pacientes de la tercera y cuarta década de la vida, el lumbago tiene claros
signos y síntomas de sobrecarga, como vicio postural, exceso de peso, stress, etc., lo que
justifica indicar tratamiento. Si a los 15 días no mejora, recién se hacen exámenes
radiográficos para descartar otras patologías.
Si el lumbago se produce en la segunda década de la vida o de la quinta en
adelante, al diagnóstico clínico hay que agregar el estudio radiográfico. Esto nos permite
descartar la gran mayoría de las patologías de columna, como defectos congénitos,
tumores, fracturas, osteoporosis, etc., o nos puede mostrar la patología que está
provocando el dolor.
El estudio radiográfico: se inicia con la radiografía simple AP y lateral. Se pueden
agregar radiografías dinámicas, oblicuas y planigrafías.
TAC (Tomografía Axial Computada): los cortes transversales nos permiten ver el
interior del canal raquídeo, posibles estenosis raquídeas o foraminales, así como otras
lesiones que ocupen estos espacios dentro de la columna.
Cintigrafía ósea: especialmente indicada cuando se sospecha la existencia de
metástasis esquélitica.
Mielografía: consiste en inyectar un medio de contraste intra-tecal para contrastar
saco dural y raíces nerviosas.
Resonancia magnética: es importante para identificar masas blandas, que ocupan
lugar en el canal raquídeo o foraminal.
5.2.1.3 Tratamiento
En los lumbagos mecánicos por sobrecarga, que son la mayoría, la prevención es lo
más importante, evitando el sobrepeso, corrigiendo el vicio postural y el stress.
Hay otras formas de evitar el lumbago en la vida diaria, como evitar permanecer
largo tiempo de pie, uso de taco alto, sentarse sin respaldo, camas muy blandas,
inclinación en hiperextensión, o largo rato en flexión lumbar, levantar pesos excesivos con
los brazos estirados o sin flectar las rodillas y realizar esfuerzos por sobre su capacidad
física.
•
Tratamiento del lumbago agudo
Comprende básicamente medidas sintomáticas y etiológicas. Los primeros días el
tratamiento es habitualmente sintomático.
El principal elemento es el reposo, que puede ir desde reposo relativo hasta
absoluto en cama, dependiendo de la intensidad del dolor.
En la mayoría de los casos es suficiente el reposo por 72 a 96 horas. Si no mejora
en ese plazo, obliga a prolongar el reposo y la pesquisa etiológica.
La causa más importante del lumbago agudo por su frecuencia es la sobrecarga,
que puede presentarse en el ambiente laboral, deportivo o del hogar. Por eso el reposo es
la medida terapéutica más importante y beneficiosa para su tratamiento.
Al reposo se agrega analgésicos y anti-inflamatorios, oral o inyectable.
51
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
Sedantes: son importantes por la repercusión que tiene el dolor al provocar
ansiedad y fenómenos depresivos.
También son necesarios en personas con stress mantenido:
-
Relajante muscular es fundamental, ya que el lumbago se acompaña de
contractura muscular paravertebral y ésta por si misma produce mayor
dolor, por lo tanto se debe cortar el círculo vicioso de dolor, contractura
muscular y más dolor.
-
Calor local, es extraordinariamente beneficioso, pudiendo ser superficial
(bolsa de agua caliente, cojín eléctrico, bolsa de arena caliente) o profundo
(ultrasonido, ultratermia).
Cualquier forma de aplicar calor, produce analgesia, anti-inflamación y relajación
muscular, que reporta así un bienestar extraordinario.
-
Infiltración local, con anestésico local solo, o anestésico más corticoides.
Esto puede ser muy beneficioso en el lumbago agudo.
-
Corsé, que permite la inmovilización de la zona lumbar y, por lo tanto, la
movilización más precoz del paciente.
Con esta pauta terapéutica, la gran mayoría de los lumbagos agudos mejorarán en
menos de 15 días si la causa es por sobrecarga.
Un número muy inferior de casos obedece a otras causas que no mejoran en este
tiempo, como fracturas, esguinces graves (deportes), enfermedades inflamatorias (discitis),
infecciones tumorales y pseudo-tumorales, etc.
•
Tratamiento del lumbago crónico
Aquí es fundamental precisar la causa y tratarla.
Muy frecuente en estos casos es la presencia de sobrecarga, en que el exceso de
peso, el vicio postural y el stress siguen siendo una de las causas más frecuentes y deben
ser corregidas.
Los fenómenos depresivos aparecen con relativa frecuencia en el lumbago crónico
y en el agudo recidivante.
Otras causas que deben ser estudiadas, son los tumores primarios y las metástasis;
infecciones (osteomielitis (estafilococo), Mal de Pott), tumores benignos y lesiones
pseudotumorales; granuloma eosinófilo, quiste óseo aneurismático, osteoma osteoide,
hemangioma.
El tratamiento del lumbago crónico es básicamente igual que el agudo, a lo que se
agrega la búsqueda de la causa. Se debe hacer énfasis en:
52
-
Examen clínico y estudio de vicios posturales.
-
Rehabilitación muscular y postural.
-
Baja de peso cuando hay obesidad.
-
Reeducación laboral. Cuando hay insatisfacción laboral se debe descubrir y
tratar, de lo contrario es muy difícil la solución del dolor lumbar crónico.
-
Uso de fajas ortopédicas, sólo para el momento agudo o de las recidivas.
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crónico, presentan múltiples
causas que el paciente no reconoce (alteraciones psíquicas) o que el médico no es capaz
de pesquisar.
Por eso, muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo
multidisciplinario que comprenda profesionales médicos (clínicos y psiquiatras), asistente
social, asistente laboral y psicólogo.
En el lumbago, como en cualquier cuadro clínico, los hay de fácil diagnóstico y
tratamiento como el lumbago agudo del deportista, y otros de difícil diagnóstico,
etiologías y tratamiento como el lumbago crónico del trabajador que busca una
compensación económica o está huyendo de un trabajo insatisfactorio, o de la dueña de
casa con problemas familiares y con fuerte componente depresivo. En estos casos hay que
saber jerarquizar los elementos del diagnóstico y del tratamiento y saber que hay algunos
lumbagos que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario en que el médico
tratante es la cabeza visible del equipo.
5.2.2 Lumbociática
Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio ciático". Tiene la
misma connotación que la cruralgia, en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo
siguiendo el trayecto del nervio crural.
La lumbociática es un cuadro de relativa frecuencia. Puede iniciarse en forma
brusca, que es lo más habitual, o insidiosa, con cuadros previos de dolor lumbar puro.
5.2.2.1 Etiología
Es producido por la compresión radicular, que limita o impide el deslizamiento de
la raíz. Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las raíces nerviosas, cuyo
deslizamiento está impedido por la compresión. También la compresión sobre los plexos
venosos perirradiculares produce edema y liberación de neurotransmisores del dolor.
Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las
raíces, como tumores vertebrales, traumatismos, fenómenos inflamatorios, etc. Pero la
gran mayoría de las veces es la hernia del núcleo pulposo (90%) que comprime la raíz en
la emergencia del saco, en el trayecto del foramen o a su salida.
Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jóvenes o lenta e
insidiosamente en enfermos de mayor edad.
5.2.2.2 Etiopatogenia de la lesión del disco intervertebral
El inicio brusco de la hernia se produce por ruptura de las laminillas fibrosas del
anillo del disco, en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada, por la cual hace
prominencia el núcleo pulposo.
El anillo fibroso es más débil en la parte posterior, ya que es más delgado por
presentar menos tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el ligamento
longitudinal posterior se hace más angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el
96% de las hernias.
En la forma de aparición insidiosa de la hernia discal se produce un trastorno del
colágeno con degeneración progresiva del núcleo y del anillo, perdiendo la capacidad de
retener agua por alteración de los mucopolisacáridos.
53
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
Cuando se combinan fenómenos degenerativos y sobrecarga, puede producirse
protrusión del núcleo pulposo. Así, es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en
la aparición de la hernia.
Cuando este disco vertebral está afecto a un proceso degenerativo, pierde la
capacidad de retener agua, se deshidrata y disminuye de espesor. Radiográficamente la
imagen es similar: clínicamente hay dolor lumbar por alteración de la dinámica de las
pequeñas articulaciones, generando el sindrome facetario, pero tambien hay dolor
radicular.
Cuando el anillo discal está alterado y el núcleo se desplaza hacia atrás, haciendo
procidencia, sin que éste anillo se rompa, se habla de hernia protruida. Cuando el anillo se
rompe y el material del núcleo sale de su espacio, se habla de hernia extruida, si este
fragmento se separa se habla de hernia secuestrada, que a su vez puede migrar hacia
proximal, distal, lateral o medial.
•
Estudio clínico
El dolor es el síntoma capital que caracteriza este síndrome. Se inicia en la región
lumbar y se irradia a la región glútea, siguiendo el trayecto del ciático, sigue por la cara
posterior de la nalga y muslo, por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta
terminar en la punta de los dedos.
Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar, etc., es decir, con todas
aquellas maniobras que aumentan la presión intra-raquídea (maniobra de Valsalva).
Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa, sin una lumbalgia previa, como ocurre en
jóvenes o adultos jóvenes que han realizado un esfuerzo físico intenso, brusco y en flexión de la
columna (levantar un peso exagerado).
Sin embargo, en la mayoría de los casos, el síndrome se inicia con cuadros de
lumbalgias que se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que
está comprometido la función de la columna vertebral. En estos casos, el dolor puede
iniciarse en forma leve, se va intensificando progresivamente y en medio de una crisis de
dolor lumbar intenso, se desencadena el cuadro de la ciática que identifica el síndrome.
Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso
neurológico atenuado: parestesia bajo la rodilla, o francamente anestesia a lo largo de la
cara externa de la pierna y dorso del pie y dedos. En el 60% de los casos el comienzo es
insidioso.
No es habitual que los enfermos relaten espontáneamente un déficit muscular.
Más bien notan tendencia a tropezar, especialmente si hay compromiso de la raíz L5, que
provoca una falta motora de los músculos flexores dorsales del pie.
Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo,
especialmente decúbito lateral, con caderas y rodillas flectadas (posición fetal). En esta
posición, la raíz comprometida relaja su tensión, quedando en una situación de laxitud
que hace que el estímulo doloroso creado por la tensión, se atenúe o desaparezca.
• Examen físico
Debe observarse con cuidado con qué facilidad o dificultad el enfermo se saca la
ropa, si puede o no flectar el tronco, si puede o no sacarse los zapatos y en qué forma lo
54
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
hace y cómo es su marcha (si es rígida, insegura, con el tronco inclinado hacia adelante,
atrás o hacia un lado). Son datos de observación clínica de extraordinaria importancia y
que reflejan el grado de conservación de la capacidad funcional o de equilibrio de todo su
aparato locomotor y que se altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de
lumbociática.
•
Examen del enfermo de pie
Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. Se puede encontrar
desviación lateral del tronco (escoliosis antálgica), o flexión anterior, es decir una actitud
asimétrica del tronco.
La columna está rígida a nivel lumbar. Esto se puede objetivar marcando dos
puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15 cm), y observando si al flectar el tronco
no hay aumento de esta distancia, o si lo hay, es menor que lo normal (signo de Schober).
Con esta misma inclinación anterior del tronco se puede reproducir la irradiación
del dolor en el trayecto del nervio ciático.
•
Palpación
Se encuentra una intensa contractura muscular, que puede ser uni o bilateral. La
inclinación lateral puede despertar o aumentar el dolor lumbar. Esto junto a la contractura
muscular, limita en forma importante este movimiento y cualquier otro que movilice la
región lumbosacra.
•
Percusión
A nivel lumbosacra provoca dolor profundo, intenso, con o sin irradiación ciática.
Es llamativo que las lumbociáticas que se originan en el 4º espacio y que
comprometen por lo tanto la raíz L5, dan más frecuentemente escoliosis antálgica.
El paciente en posición de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado
sano y mantener el lado sintomático con la cadera y rodilla en flexión y el pie en equino
(flexión plantar), con el objeto de aliviar la tracción sobre la raíz comprometida y, por lo
tanto, disminuir el dolor.
Si la compresión es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado, se aprecia menor
volumen del glúteo mayor del lado afectado y, por lo tanto, hay asimetría en los pliegues
e hipotrofia glútea a la palpación de ese lado.
La presión de las apófisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede
provocar irradiación dolorosa a la zona radicular que está comprometida (signo del
"timbre de Delitala").
La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la
raíz S1. Al intentar hacerlo en el lado afectado, se observará que el talón cae bruscamente.
Lo mismo sucede al intentar caminar sobre los talones, cuando la raíz afectada es
L5 hay caída brusca del antepie (Steppage).
•
Examen con el paciente sentado
Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. La
flexión máxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri).
55
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
En esta posición, se puede provocar la hiperpresión abdominal e intrarraquídea,
haciendo que el paciente tosa en forma violenta; con esto, se acentuará el dolor lumbar y
a veces se reproducirá el dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático, lo que es
bastante indicador de una compresión radicular. Se consigue lo mismo al provocar una
espiración forzada, ocluyendo boca y nariz. Con esto se aumenta la presión intratorácica y
abdominal, lo que a su vez produce aumento de presión intrarraquídea por aumento de la
presión del líquido cefalorraquídeo y de los plexos venosos peridurales, los que presionan
el saco dural y las raíces. Es la maniobra de Valsalva. Esto mismo lo puede relatar el
paciente en la obtención de la anamnesis cuando estornuda, grita, respira profundamente
o hace esfuerzo para defecar.
•
Examen con el paciente acostado (decúbito supino)
Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la cabeza.
El signo más clásico y conocido es el que se consigue con la maniobra de
"Laségue", que está casi siempre presente. En la práctica médica cada vez que hay
compromiso de L4 o L5 hay un Laségue positivo.
El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada.
Normalmente la extremidad puede flectarse a 90º sin dificultad y sólo presentando leve
tensión isquiotibial, lo que hay que diferenciar del signo de Laségue positivo. Una vez que
la cadera está flectada a 90°, se extiende la rodilla, lo que reproduce el dolor irradiado en
el trayecto del ciático.
Normalmente, las raíces L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm, iniciando este
deslizamiento a los 30 ó 40 grados de flexión de la cadera. Si hay atrapamiento de una raíz
se producirá dolor irradiado a lo largo del nervio ciático, iniciándose éste entre los 30º y
40º. Este es el "signo de Tepe positivo", de modo que, para que este signo tenga valor en
el diagnóstico de compresión radicular, debe cumplir esta característica. Dolores
irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor, más aún si se obtiene cerca de los
90º.
El signo tiene mayor valor aun si es contralateral, el que se obtiene levantando el
pie del lado sano,y despertando dolor en el lado enfermo. Naturalmente, es poco
frecuente de encontrar.
Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la
extremidad una vez obtenida la irradiación dolorosa hasta que el dolor cede, en ese
momento se flecta dorsalmente el pie en forma forzada, con lo que reaparecen
nuevamente el dolor por elongación del nervio ciático. Es la maniobra de Gowers-Bragard.
Existen otras maniobras para elongar las raíces. Aduciendo y rotando internamente
la cadera se tensa la raíz S1. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las
raíces L4 y L5.
Cuando existe una ciatalgia sin que aparezcan estos signos, y especialmente con
Laségue negativo, hay que sospechar que puede tratarse de una ciática de causa
extrarraquídea.
En decúbito prono el examen es molesto para el paciente, pero se puede
corroborar lo que se pesquisó, con el paciente de pie o sentado y se encuentra dolor a la
presión del trayecto del nervio ciático en más del 60% de los casos de hernia del núcleo
pulposo.
56
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
El dolor se pesquisa más frecuentemente a la salida del nervio en la escotadura
ciática mayor, canal isquiotrocantéreo, hueco poplíteo y cuello del peroné.
En esta posición también se debe buscar el signo de O'Connell, que se pesquisa
con las rodillas en flexión de 90º, levantando el muslo para hiperextender la cadera, con lo
que se logra elongar las raíces del plexo lumbar y principalmente nervio crural y raíces L3
y L4, provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del
núcleo pulposo L3-L4. Este signo se encuentra positivo en pacientes que presentan
cruralgia, situación que se puede confundir con patología de la cadera.
•
Examen neurológico
Dos son los grandes rubros en el diagnóstico de la compresión radicular:
1. Signos irritativos, representado por el dolor en sus diferentes formas y que
ya lo hemos analizado, y
2. Signos de déficit neurológico, que son fundamentales en el diagnóstico
clínico, ya que se pueden objetivar bastante bien, mucho mejor que el
dolor. Este es un síntoma y, por lo tanto, subjetivo e influenciado por
múltiples factores diferentes en cada enfermo.
Los signos de déficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo, motor y de
reflejos. Estos signos responden simplemente a inflamación, edema o compresión de la
raíz afectada. Manejando la distribución metamérica de las raíces se puede y se debe
hacer el diagnóstico clínico de la lumbociática.
Alteración de la sensibilidad: puede presentarse como parestesia, disestesia,
hipoestesia o anestesia de la zona metamérica correspondiendo a cada raíz.
Alteración motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas (parálisis) o
disminución de fuerza (paresia) de un grupo muscular determinado.
Alteración de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia, arreflexia o
hiperreflexia.
A su vez, esquemáticamente cada raíz presenta características propias de su
compromiso.
•
Compromiso radicular
Las HNP L3-L4 representan al 4% de todas las hernias
Raíz L4
Reflejo alterado: rotuliano
Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie
Las HNP L4-L5 representan el 48% de las hernias
Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es pesquisable).
Raíz L5
Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie, entre el primer y segundo
metatarsiano.
Motor. Disminución de fuerzas del extensor propio del primer dedo.
Las HNP L5- S1 representan el 48% de las hernias
Raíz S1
Reflejo alterado: aquiliano
Zona sensitiva: parte externa del pie, hasta el 5º dedo
57
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
Con estos signos, dos para cada raíz, se puede adelantar un diagnóstico
presuntivo, que se puede asegurar o corroborar con otros signos de mayor complejidad:
-
Fuerza del glúteo medio. L5.
-
Fuerza de músculo glúteo mayor. S1.
-
Fuerza de músculos de pantorrilla. S1: hacer caminar al paciente en punta
de pie.
-
Fuerza de los músculos peroneos. L5: hacer caminar al paciente en los
talones.
-
Fuerza del cuádriceps. L4.
-
Extensión dorsal de los dedos del pie. L5.
La alteración motora se encuentra presente entre 60% y 70% de los casos de
lumbociática.
Además de la sensibilidad táctil, se debe examinar la dolorosa y la térmica.
Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguja o alfiler zonas simétricas de
cada extremidad inferior, que pueden estar simétrica o asimétrica y haber hipoestesia,
anestesia o hiperalgesia.
Sensibilidad térmica: a los cambios de temperatura.
Cuando la hernia es masiva, sea en el 4º ó 5º espacio, puede producirse el
síndrome de "cola de caballo" con compromiso sensitivo y alteración vésico-esfinteriana.
El diagnóstico de la hernia del núcleo pulposo es clínico, basado en los signos
clínicos:
Signos irritativos
Dolor irradiado
Puntos dolorosos (Mc Culloch)
Motor
Signos de déficit
Sensitivo
Reflejos osteotendinosos
Actitud antálgica
Signos semiológicos Contractura muscular
Alteración de la movilidad
•
Estudio radiológico
Es secundario para el diagnóstico, pero ineludible para plantear el tratamiento
quirúrgico y descartar o confirmar otras patologías (5%) que causan lumbociática.
•
Radiografía simple
La HNP no se ve con este estudio. No hay signos indirectos confiables como se ha
planteado alguna vez, como para afirmar su existencia. Sirve para descartar otras
patologías como espondilolisis, espondilolistesis, algunos tumores óseos, espondilitis, etc.,
pero en la mayoría de los casos la radiografía simple es normal.
58
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
En la radiografía lateral se puede encontrar disminución de la lordosis lumbar y
disminución del espacio donde se produjo la hernia. En la proyección frontal se puede
observar escoliosis antálgica. Estos hechos no tienen ninguna connotación diagnóstica.
•
Radiculografía
Mal llamada mielografía. Hasta la aparición del TAC era el examen más importante
para confirmar el diagnóstico clínico, habitualmente previo a la cirugía.
Es un método invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble, por lo tanto ya
no se requiere retirarlo, como se hacía antiguamente cuando el medio de contraste usado
era no soluble.
La metrizamida se combina muy bien con el L.C.R. y llena la zona lumbar del
espacio intradural y las raíces, contrastándolas.
Cuando existe alguna masa extradural, produce una compresión de las raíces las
"amputa" o las deforma, produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las
raíces mismas. Puede producirse un bloqueo completo o incompleto, acodamiento de las
raíces, etc., pero no es capaz de mostrar hernias que están muy externas en el canal
foraminal o fuera de él.
•
Tomografía axial computada
Actualmente es el examen más utilizado para el diagnóstico de la HNP y su
posterior cirugía. Da la ubicación exacta de la hernia en cuanto al nivel, el lado, la
dirección de migración, su tamaño, sugiere el tipo de hernia en el sentido de si es
protruida o extruida.
Tiene algunas limitaciones, como es no poder demostrar la anatomía intratecal, por
lo que no se puede hacer el diagnóstico diferencial con tumores, aracnoiditis o entre
hernias recidivadas y agudas.
•
Resonancia magnética
Es el último recurso que se tiene para complementar el diagnóstico clínico de HNP
y su diagnóstico diferencial con otras patologías que ocupan espacio en el canal raquídeo
y en la foramina. Tiene mayor capacidad de discriminación entre las masas blandas que
ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural.
•
Electromiografía
Su máxima utilidad está en ayudarnos a saber cuando una radiculopatía es antigua
o reciente o en seguir la evolución de una raíz que se ha descomprimido. También ayuda
en el diagnóstico diferencial con polineuropatía, miopatías, enfermedad de la placa
motora, etc.
5.2.2.3 Diagnóstico
El diagnóstico de compresión radicular es claramente clínico. La mayoría de las
veces se debe a hernia del núcleo pulposo, pero hay que considerar que existen otras
causas, con las cuales se debe hacer el diagnóstico diferencial.
En los pacientes que consultan por ciatalgia, en el 70% hay antecedentes previos
de lumbalgia. En el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer síntoma; un 10% de los
casos tiene otros inicios.
59
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Clínicamente el diagnóstico se basa en:
-
Anamnesis.
-
Examen físico.
-
Examen neurológico.
Los exámenes de laboratorio son elementos secundarios en el diagnóstico. Se
utilizan cuando:
1. La evolución no ha sido satisfactoria, pese a un buen tratamiento.
2. Para descartar otras patologías, cuya sospecha es razonable.
3. Cuando se plantea el tratamiento quirúrgico
4. Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber otra causa que
esté provocando la compresión radicular como: tumores óseos, tumores
del sistema nervioso, alteraciones congénitas, variantes anatómicas, etc.
•
Diagnóstico diferencial de la HNP
Cualquier lesión que presione una raíz puede dar el mismo cuadro ciático que una
HNP.
-
Lesiones traumáticas tendinosas y musculares.
-
Fracturas vertebrales, luxofractura.
-
Espondilolisis.
-
Estenosis lumbar.
-
Espondilolistesis congénita y adquirida.
-
Artritis reumatoídea, espondilitis.
-
Bursitis del trocánter mayor.
-
Tuberculosis, bruselosis.
-
Tumores intra y extradurales, tumores óseos y metástasis pelvianas.
-
Neuropatía diabética.
-
Espondiloartrosis.
-
Síndrome de Leriche (arterioesclerosis aorto-ilíaca).
-
Polineuritis múltiple.
-
Esclerosis múltiple.
-
Tabes.
-
Siringomielia.
-
Lumbociáticas de tipo psicógeno.
Todos estos cuadros, en algún momento de su evolución, pueden dar un cuadro
de dolor lumbociático que, por supuesto no tiene el carácter metamérico de la HNP.
Representan no más allá de un 5% de las lumbociáticas por compresión radicular no
herniario.
60
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
5.2.2.4 Tratamiento
La gran mayoría de las HNP son de tratamiento médico.
Lo más importante es el reposo en cama, habitualmente en posición fetal.
Al reposo se agrega analgésicos, anti-inflamatorios, calor, miorrelajantes, sedantes
e infiltraciones.
Este tratamiento tiene éxito en el 90% de los casos. A aquellos que no mejoran en
tres semanas, se les somete a examen radiológico y son susceptibles de tratamiento
quirúrgico (hemilaminectomía, disectomía abierta, cirugía percutánea o microcirugía).
Los resultados inmediatos con el tratamiento quirúrgico son mejores que el
tratamiento conservador, pero a largo plazo se igualan.
Hay hernias que de partida son de tratamiento quirúrgico; son las hernias masivas
que producen síndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso
neurológico o dolor intratable, que no responde al tratamiento médico. Habitualmente se
trata de hernias extruidas, es decir, que el núcleo ha salido del disco por ruptura de la
parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina. En esta situación el
tratamiento médico es absolutamente ineficaz.
El tratamiento quirúrgico de las hernias del núcleo pulposo con frecuencia se
encuentra rodeado de un ámbito de desprestigio, y ello debido a los frecuentes malos
resultados posteriores a la intervención. Este desprestigio es injustificado. Cuando el
diagnóstico es preciso, cuando hay concordancia clínico-radiológica y la cirugía fue
realizada en forma perfecta, no hay motivos para que el tratamiento sea seguido de
fracasos.
Los resultados quirúrgicos han mejorado notablemente en los últimos quince años
llegando a más del 90% de desaparición del dolor en el post operatorio inmediato y más
del 85% de satisfacción de los pacientes operados a largo plazo. Esto se cumple en series
de las que hay clara certeza de que hay compresión radicular, y por lo tanto el dolor es
ciertamente del tipo radicular. Los signos físicos son de tensión ciática, lo que concuerda
con la T.A.C. o la R.M. en forma perfecta, comprobándose en la cirugía una HNP, en el sitio
que se había diagnosticado clínicamente.
Los pacientes que se someten a tratamiento médico y éste fracasa, se operan
alrededor de la tercera semana. Si en la operación se encuentra claramente una HNP y no
simplemente una prominencia discal, es casi 100% seguro el éxito del tratamiento.
Si por el contrario, no se encuentra lesión o sólo hay un pequeño abombamiento o
protusión discal, las posibilidades de éxito son menores.
Hay que insistir que la correlación clínica (anamnesis, examen físico, psíquico y
neurológico) radiográfica es fundamental, ya que no hay que olvidar que un 30% de T.A.C.
presentan diferentes grados de protrusión discal en pacientes asintomáticos.
Causas por las que el resultado del tratamiento quirúrgico de la HNP ha sido malo:
1. Diagnóstico errado: examen poco confiable.
2. Cirugía realizada a destiempo: muy precoz o tardía.
3. Complicación quirúrgica intra y post tratamiento: cirugía insuficiente,
fragmentos herniados alejados y no resecados.
4. Subvaloración del aspecto psíquico.
5. Errores en la interpretación de los exámenes imagenalógicos.
61
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
•
Complicaciones de la cirugía
-
Complicación séptica: infección.
-
Pseudomeningocele.
-
Fibrosis perimedular.
-
Dolor persistente.
-
Aracnoiditis.
-
Ruptura de la duramadre.
-
Inestabilidad de la columna por daño facetario.
Todas estas complicaciones llevan en alguna medida a reintervenciones, que van
teniendo una menor posibilidad de éxito.
5.2.3 Cervicoalgias y cervicobraquialgias
Corresponden a dos cuadros patológicos muy relacionados entre sí que se
constituyen en frecuente motivo de consulta. Por ello, su conocimiento, diagnóstico y
tratamiento debieran ser del dominio de todo médico que tenga bajo su responsabilidad
la atención de salud de la población. No corresponde, en la mayoría de los casos, a una
patología exclusiva del especialista neurólogo u ortopedista. El diagnóstico sintomático es
fácil, no así el diagnóstico etiológico.
Son varios los factores que explican que el diagnóstico no sea siempre fácil o que
el tratamiento no sea siempre exitoso.
La anatomía funcional de la columna cervical es extraordinariamente compleja y
está integrada por una gran cantidad de elementos anatómicos: cápsulas, articulares,
ligamentos, tendones, músculos, filetes nerviosos, etc. Todos ellos posibles generadores
de dolor, sea por patología, como por causas ajenas a su estructura (esfuerzos laborales
extremos, posiciones antifisiológicas en el trabajo, falta de descanso durante el sueño,
etc).
La mantención de esta sintomatología dolorosa empieza a generar un estado de
angustia que se transforma en un verdadero síndrome psicosomático tensional, que
agrava toda la sintomatología, creándose un verdadero círculo vicioso que hace, por
último, muy difícil identificar la causa primaria del síndrome y determinar la terapéutica
adecuada.
Además, debe considerarse en el planteamiento diagnóstico la posibilidad de una
extensa lista de patologías ajenas a la columna cervical misma, pero que proyectan toda
su sintomatología sobre ella.
Así, el síndrome en estudio plantea un problema de muy difícil diagnóstico y que exige del médico
un estudio muy acucioso y completo.
62
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
5.2.3.1 Causas de dolor cevical y de la cervicobraquialgia
Las causas pueden agruparse en dos:
1. De origen cervical
•
•
Traumáticas
-
Agudas:
fracturas,
subluxaciones,
ligamentosos, desgarros musculares, etc.
esguinces
capsulares,
-
Crónicas: secuela de traumatismos no diagnosticados, artrosis.
Inflamatorias
-
Infecciosas: tuberculosa, tífica, etc.
-
No infecciosa: artritis
generalizada, etc.
reumatoídea,
enfermedad
reumática
•
Neoplásicas: metástasis, mieloma, hemangiona, osteoma osteoide, etc.
•
Lesiones de partes blandas: esguinces capsulo-ligamentosos, tracciones o
•
Psicogénica: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en
desgarros musculares, etc.
el tiempo.
2. De origen en el plexo braquial
•
Traumáticas: en traumatismos encéfalo craneanos, tracciones violentas del
•
Adenopatías cervicales: tumorales, infecciosas (tuberculosa).
miembro superior que provoca lesión de los troncos del plexo cervical y
braquial por estiramiento o compresión contra la clavícula.
Todas las causas indicadas, aisladas o combinadas, pueden desencadenarse o
agravarse por la acción de factores secundarios y que, por ello, deben ser investigados:
-
Posiciones viciosas del cuello en el trabajo, escritura, lectura, en el descanso
o durante el sueño.
-
Fatiga, por trabajo excesivo mantenido sin descanso, tensionante, de gran
exigencia psíquica y física, como es el caso de secretarias, procesadores de
computadores, telefonistas, obreros de intenso trabajo manual, costureras,
etc.
-
Estados tensionales intensos y mantenidos. Si bien es cierto que la mayoría
de los casos son las afecciones artrósicas, laborales y tensionales las que
están provocando y manteniendo la patología en estudio, debe
considerarse con cuidado la posibilidad de que existan otras patologías
agregadas, que son las que realmente están provocando la patología.
Ello obliga a extremar el estudio en cada uno de los casos señalados.
63
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5.2.3.2 Estudio clínico en la patología dolorosa de la región cervical
•
Historia clínica
Traumatismos cráneo-encefálicos: con frecuencia el estudio clínico, neurológico y
radiológico se dirige al aspecto encefálico y pasa inadvertido un posible compromiso
vertebral. Este, si lo hay, queda sin diagnóstico y sin tratamiento.
De enfermedades infecciosas que, secundariamente, pueden comprometer la
columna cervical: tuberculosis tifoídea, stafilocócicas, etc.
Neoplasias que puedan dar metástasis vertebrales: cáncer de mama, riñón,
próstata, etc.
Tipo de trabajo: tiempo que lo desempeña, condiciones ambientales, posición de
trabajo y otras actividades de la vida diaria.
Estado psíquico: situación de tensión persistente en el hogar o en el trabajo,
conflictos familiares, conyugales o laborales, cambios en el carácter, disconfort en la vida
familiar o laboral, etc.
•
Historia actual
Son dos los principales motivos de consulta y que deben ser investigados.
Dolor: se investiga la localización, irradiaciones, intensidad, duración, relación con
el trabajo, con el cansancio físico o psíquico, la respuesta ante el descanso, el esquema de
aparición o desaparición en el tiempo la existencia de crisis agudas, etc.
Signos de compromiso radicular: irradiaciones, pérdida de fuerzas de grupos
musculares del brazo, antebrazo y manos. Zonas de parestesia, hipoestesia o anestesia,
sensación de quemadura en zonas cutáneas.
Síntomas generales: decaimiento físico y psíquico, agotamiento precoz. Estado
angustioso depresivo: cambios de carácter, irritabilidad inmotivada, aversión por el trabajo
que se desempeña, sensación de frustración o de mal reconocimiento por la labor
realizada, etc.
•
Examen físico
Inspección: de columna estática y en movimiento, rigidez, contracturas
musculares.
Alteraciones de los ejes: xifosis, lordosis, escoliosis.
Palpación: zonas de dolor, contractura de grupos musculares cervicales, dorsales y
lumbares, masas de tejidos blandos (ganglios, tumores, etc.).
Percusión: de apófisis espinosas.
Auscultación: crépito articular con los movimiento del cuello.
Examen neurológico: trofismo muscular del cuello, espasmos, contractura,
atrofias, pérdida o exageración de la tonicidad muscular. Fuerzas musculares de brazo,
antebrazo y manos. Alteraciones de la sensibilidad de la piel: hipoestesia, anestesia,
hiperestesia, etc. Alteraciones de los reflejos tendinosos: bicipital, tricipital y braquioradial.
64
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•
Exámenes complementarios
-
Radiografía simple: anteroposterior, lateral y oblicuas según sean los
caracteres del cuadro clínico.
-
Tomografía axial computada y resonancia magnética.
-
Cintigrafía esquelética. Cuando hay sospecha de patologia neoplásica.
Si el cuadro clínico lo aconseja puede extenderse el estudio a:
-
Mielografía.
-
Angiografía.
-
Exámenes de laboratorio clínico.
Con el estudio clínico, complementado con los exámenes de laboratorio, el médico
está en condiciones; en la mayoría de los casos, de establecer un diagnóstico certero y,
por lo tanto, de plantear un pronóstico y realizar un tratamiento correcto.
5.2.4 Artrosis de columna cervical
Sin duda, corresponde a la causa más frecuente que determina el síndrome de
cervicoalgia o de cervicobraquialgia, motivo de la consulta del enfermo, después del dolor
cervical.
5.2.4.1 Cuadro clínico
•
Motivo de consulta
1. Molestia sensación de disconfort referido al cuello, que se manifiesta con el
trabajo, esfuerzo físico, carga de pesos, larga estadía en una posición forzada o con la
cabeza inclinada, mala posición funcional al escribir, leer o dormir, etc.
Progresivamente en el transcurso del tiempo, se va agregando dolor ocasional, que
se va haciendo permanente durante la jornada de trabajo y se intensifica y se extiende a
toda la región posterior del cuello, se irradia a la región occipital, hacia los hombros, dolor
manifiesto en masas musculares cervicales posteriores, trapecio y músculos interescápulovertebrales.
2. Rigidez y espasmos musculares de la región cervical, que limitan o impiden el
movimiento libre de la cabeza.
3. Irradiación del dolor a los hombros, brazos, antebrazos hasta los dedos,
siguiendo a veces en forma muy clara el trayecto de los troncos nerviosos (cubital,
mediano, radial), o raíces (L5 a T1).
4. Parestesias, en forma de sensaciones de quemadura, hormigueo, clavadas, etc.,
referidas generalmente a un área neurológica determinada.
5. Falta de fuerza: es un signo muy frecuente en que pueden estar comprometidos
los músculos flexores del antebrazo (biceps: C6), extensores del antebrazo (triceps: C7), o
los flexores de los dedos, con pérdida parcial o total de la fuerza de prehensión. De todos
los signos neurológicos, es el que se presenta con más frecuencia y es el que ocasiona la
mayor parte de las consultas.
Los signos neurológicos señalados son importantes por su frecuencia y señalan,
además, con bastante exactitud la raíz nerviosa comprometida.
65
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
•
Disco
Cuadro sinóptico del compromiso de las raíces cervicales y sus
alteraciones funcionales
Nivel neurológico
Déficit motor
Déficit sensitivo
C4-5
C5
Deltoides, bíceps
C5-6
C6
Bíceps,
mano
C6-7
C7
Flexores de la muñeca
Dedo medio y carpo
C7-D1
C8
Flexores de los dedos
Borde cubital de la mano
extensores
Cara externa del brazo
de
la Mitad externa del antebrazo y
muñeca
6. Compromiso vascular, probablemente por causa de alteración de las arterias
vertebrales, producida por procesos artrósicos, estrechez del agujero vertebral, por una
causa inflamatoria determinada por movilidad exagerada del cuello en una columna
deteriorada, irritación de filetes del simpático, etc. Puede llegar a producirse un síndrome
vertiginoso, con sensación de inestabilidad postural, que se acentúa con movimientos de
la cabeza y cuello.
Aunque no es una causa frecuente de consulta, frente a un síndrome vertiginoso
con las características descritas, debe ser estudiado el componente vértebro-cervical.
El estudio clínico así realizado, permite un diagnóstico razonablemente seguro
respecto a la existencia del síndrome.
Exámenes complementarios permiten determinar con mayor exactitud el sitio
preciso de la lesión, su extensión y su naturaleza etiopatogénica. Permiten determinar el
pronóstico y sustentar un plan terapéutico.
•
Radiografía simple
Se solicita radiografía en tres planos: anteroposterior, lateral y oblicuas; en flexión y
extensión del cuellos (radiografías dinámicas).
Nos informa de la existencia o ausencia de lesiones óseas o articulares:
-
Alteraciones de los ejes (xifosis, lordosis exageradas, escoliosis).
-
Disminución de la altura de los discos intervertebrales.
-
Existencia de osteofitos, su magnitud y ubicación.
-
Más raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismos que no
fueron diagnosticados).
-
Alteraciones congénitas de los cuerpos vertebrales, fusión total o parcial de
cuerpos o apófisis transversas, etc.
-
Existencia de patologías óseas: fracturas antiguas, tumores (metástasis,
hemangiomas), espondilitis tuberculosa, etc.
-
Estado de los agujeros de conjunción.
Perfeccionando la información radiográfica simple, se puede solicitar:
66
-
Tomografía axial computada.
-
Cintigrafía ósea, que logra detectar lesiones pequeñas: inflamatorias o
tumores (osteoma osteoide).
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
-
Resonancia magnética, de excelente rendimiento al precisar la existencia de
tumores, lesiones de partes blandas, diferenciando con mucha precisión la
naturaleza de la lesión, su extensión, sus límites, compromiso de órganos
vecinos: médula, meninges, vasos, troncos nerviosos, etc.
5.2.4.2 Diagnóstico
Ya realizado el estudio clínico y neurológico completos, perfeccionado con los
exámenes complementarios, el médico se encuentra en posesión de una información que,
en la mayoría de los casos, le permite una orientación diagnóstica correcta.
La omisión de una buena anamnesis, de un completo examen físico y neurológico,
coloca al médico en un riesgo inminente de equivocar el diagnóstico. No es el
desconocimiento de la patología, sino un mal manejo del proceso de estudio, la causa
principal de errores en el diagnóstico. El estudio de imágenes en la patología cervical, es
posterior al estudio clínico del paciente.
5.2.4.3 Tratamiento
En principio y teóricamente, el tratamiento de la patología en estudio es simple. Lo
que complica el procedimiento terapéutico está en la posibilidad que el paciente no
cumpla fielmente las indicaciones del médico, no mantenga la confianza en que el
diagnóstico y las indicaciones son correctos o no comprenda que la génesis del proceso
es compleja pero reversible.
Para que todo ello se vaya cumpliendo con éxito, es imprescindible una excelente
relación médico-paciente. De parte del médico, el enfermo requiere debida atención a la
expresión de los signos y síntomas de su afección, comprensión a su situación que puede
ser angustiosa, un dedicado y cuidadoso examen físico y una solicitud razonable de
exámenes complementarios.
Completado el estudio e identificado el diagnóstico, le cabe al médico:
La misión de informar a su enfermo con claridad y exactitud la verdadera
naturaleza de su afección, usando un lenguaje comprensible y muchas veces recurriendo a
una enseñanza básica anatómica-funcional de los elementos provocadores de su
sintomatología. Ello determina una buena comprensión del enfermo respecto a la
naturaleza de su afección, borra temores supuestos por el enfermo y fortalece la confianza
en su médico, en quién ve una persona comprensiva y realmente interesada en su
problema. Esta etapa es fundamental para conseguir éxito en el proceso terapéutico que
se inicia.
Negarle al enfermo una información respecto a la verdadera causa de sus
dolencias, a lo cual tiene derecho, determina fatalmente la pérdida de la confiabilidad,
acentúa las dudas que el enfermo sigue manteniendo. Dejar de expresarle la comprensión
por su aflictiva situación es hacer nacer en él la sospecha que su cuadro sintomatológico
no ha sido valorado ni comprendido, todo lo cual, en conjunto, crea en el paciente
insatisfacción, desconcierto y dudas que pueden destruir cualquier plan terapéutico, por
muy bien estructurado que haya sido indicado.
Reposo físico y psíquico. La prescripción será exigida con mayor o menor
severidad, atendiendo a la gravedad del cuadro y a las posibilidades reales de realizar el
reposo. Se debe instruir al paciente sobre la actitud postural correcta en su trabajo, en el
descanso, en el reposo en cama, sobre el uso de una almohada de altura adecuada según
67
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
sea la modalidad de postura en el sueño y proscribir posiciones adversas (como dormir
boca abajo, sin almohadas o de altura inadecuada).
En pacientes que trabajan en empresas o instituciones de altas exigencias laborales
generadoras de tensiones extremas debe complementarse, sin vacilar, la posibilidad de
licencia médica prolongada, tanto tiempo cuanto sea requerido para su restablecimiento.
Aquí suele crearse al médico un grave problema del cual no es responsable: el perjuicio
laboral para su paciente, al prescribir licencias prolongadas o repetidas. Con no poca
frecuencia ello redunda en perjuicio del enfermo, que ve desmejorado el concepto que de
él se tiene en la institución en que trabaja.
Con frecuencia, por este motivo, suelen rechazar la licencia que se les ofrece y de
la cual son legítimamente acreedores.
El médico debe actuar con suma cautela en este aspecto de su relación con su
enfermo.
Calor: bolsa caliente, calentadores eléctricos mantenidos por períodos durante el
día.
Uso de collares cervicales: en caso de dolor intenso, rebelde y sobre todo en
pacientes que por razones inevitables no pueden dejar de trabajar. Se suspende el uso de
collar tan pronto la sintomatología vaya cediendo.
Medicamentos: se debe empezar por advertir al paciente que los medicamentos
que se le prescriben no son la verdadera solución del problema. Con ello se desvirtúa la
frecuente creencia del enfermo en el sentido que los anti-inflamatorios, analgésicos y
sedantes tienen la virtud de anular la sintomatología y con ello eliminar las causas de la
patología. Es frecuente que, junto a la queja que los dolores continúan, exhiban una
batería de medicamentos indicados por el médico y por ellos mismos, en un plan de
automedicación.
Se recomienda los anti-inflamatorios no esteroidales, sea en comprimidos o
inyectables, de excelente acción, e indicados en cuadros de dolor agudo e intenso, así
como analgésicos también en comprimidos o inyectables, repetidos con el fin de bloquear
el dolor, que genera la puesta en marcha de un verdadero círculo vicioso que mantiene la
contractura muscular y el dolor.
Sedantes, ansiolíticos: de acuerdo con el estado tensional que demuestre el
enfermo, o de la impresión que determine en el criterio del médico, puede ser útil agregar
al tratamiento descrito la prescripción de ansiolíticos, tranquilizantes y relajantes muscular.
Los resultados suelen ser gratificantes ya que el enfermo actúa con tranquilidad,
duerme en forma más apacible, y el grado de tensión disminuye, todo lo cual contribuye a
relajar su tensión al entrar en un estado de tranquilidad y relativo bienestar.
Rehabilitación: se inician los procedimientos kinesiterápicos, cuando el cuadro
agudo vaya en franca regresión o haya desaparecido el dolor. Se prescribe en forma
concreta, especificando taxativamente las acciones requeridas:
68
-
Ultratermia.
-
Ultrasonido.
-
Masoterapia suave.
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
Se prohibe en este período de reciente recuperación, toda clase de ejercicios,
movimientos gimnásticos, etc. Ellos constituirán una técnica terapéutica de mantención en
el futuro.
La evolución del tratamiento fisio y kinesiterápico, además de ser prescrito
personalmente por el médico, debe ser controlado con frecuencia, para corregir
alteraciones en la prescripción o variar en algún sentido la intensidad o técnica empleadas.
Tracción cervical: de indicación excepcional. Debe ser preventiva en casos de
importante compromiso radicular, graves contracturas musculares, dolor con espasmo
muscular. Deberán ser siempre manuales, muy cuidadosamente realizadas y siempre
prescritas y controladas por el médico.
Tratamiento quirúrgico: las indicaciones quirúrgicas son extraordinariamente
raras.
Cuadros intensamente dolorosos, recidivantes y rebeldes, en los cuales se identifica
una causa provocadora evidente: hernia del núcleo pulposo, osteofitos que protruyen en
agujeros de conjunción, artrosis exageradas, sub-luxaciones vertebrales, tumores
osteolíticos (mieloma, metástasis, hemangiomas) u osteoblásticos (osteocondromas,
osteoma osteoide)
5.2.5 Artrosis
5.2.5.1 Definición
Es una enfermedad articular crónica, cuya lesión básica se encuentra en las
alteraciones degenerativas del cartílago articular.
Esta artropatía de carácter crónico, no infecciosa, y evolutiva, compromete
secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulación, apareciendo
fenómenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenómenos
inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis).
Sinónimos: osteoartritis crónica, osteoartritis degenerativa (en la literatura
anglosajona), artrosis deformante, osteoartritis hipertrófica, artritis senil.
5.2.5.2 Clasificación
Se clasifican en artrosis primarias o primitivas y artrosis secundarias. Se denominan
primarias aquéllas que no obedecen a una causa conocida y, secundaria, las que obedecen
a una causa local determinante.
La artrosis puede aparecer como una forma generalizada, comprometiendo
múltiples articulaciones o como una forma localizada. Esta última, habitualmente
secundaria a una causa determinante.
Las formas generalizadas son la expresión de un fenómeno senil, comprometiendo
grandes articulaciones que soportan peso como rodillas, caderas, columna, pero también
pequeñas articulaciones como las interfalángicas distales de las manos (nódulos de
Heberden), la articulación trapeciometacarpiana y otras.
5.2.5.3 Etiopatogenia
La artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las
sobrecargas a las cuales es sometida la articulación. El cartílago puede sufrir una alteración
primaria que haga que sobrecargas normales lo continúen alterando. Puede también
69
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
ocurrir que sean cargas anormales que, sobrepasando la resistencia física, lo desgasten o
destruyan.
Factores generales y locales pueden favorecer la aparición de la artrosis o
acelerar su proceso evolutivo:
-
Factores generales: edad, obesidad, herencia, factores climáticos, factores
laborales, factores tensionales, alteraciones hormonales y metabólicas.
-
Factores locales: sobrecargas producidas por alteración de la fisiología
articular normal como es el caso de desviaciones de ejes de las
extremidades inferiores (genu varo, genu valgo, subluxación de cadera,
etc.). Afecciones locales de la articulación como traumatismos (fracturas
articulares), necrosis avasculares epifisiarias, infecciones o procesos
inflamatorios articulares, etc.
•
Anatomía patológica
La lesión del cartílago articular puede dividirse en varias etapas:
-
Reblandecimiento del cartílago.
-
Alteraciones de la superficie del cartílago, observándose una desfibrilación
del cartílago.
-
Aparición de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor
profundidad
-
Aparición de zonas de erosión o desgaste del cartílago articular con
exposición del hueso subcondral, que posteriormente se extienden a toda
la superficie articular.
A estos cambios propios del cartílago articular se agregan los fenómenos reactivos
óseos, con aparición de osteofitos marginales en forma de engrosamientos óseos
periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos de loro, y la aparición de
la respuesta ósea a la sobrecarga con osteoesclerosis u osteocondensación subcondral. En
los estados más avanzados aparecen quistes subcondrales, llamados también geodas. A
este conjunto de alteraciones osteocartilaginosas se agrega hipertrofia y engrosamiento
de la sinovial y de los elementos capsulares. En los estados avanzados la formación de
grandes osteofitos y alteración de ejes conforman el cuadro de la artrosis deformante.
5.2.5.4 Cuadro clínico
Es una enfermedad propia del adulto mayor y, por lo tanto, su frecuencia va
aumentando en forma proporcional a la sobrevida de la población general. Sin embargo,
recordemos que también puede verse en pacientes adultos-jóvenes debido a causas
secundarias ignoradas por el paciente (como por ejemplo, subluxación de cadera).
Es de instalación lenta, en el curso de meses o años, pero a veces su progresión se
acelera, haciéndose fuertemente sintomática en los últimos meses antes de su primera
consulta. El síntoma cardinal de consulta es el dolor con las características ya señaladas y
la aparición progresiva de rigidez articular. El dolor tiene el carácter de un dolor articular
mecánico, el cual aumenta con la actividad y la marcha, disminuyendo con el reposo y
durante el descanso nocturno.
70
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
El examen físico puede demostrar las alteraciones de las artrosis secundarias
(alteraciones de ejes por ejemplo), evidencias físicas de factores condicionantes, y
localmente la localización del dolor, la disminución de la movilidad articular, aumento de
volumen por la hidroartrosis y las deformaciones características (nódulos de Heberden,
genu varo deformante etc.).
5.2.5.5 Radiología
Es bastante característica, encontrándose:
-
Estrechamiento del espacio articular.
-
Osteofitos marginales.
-
Osteoesclerosis con eburnización del hueso subcondral.
-
Quistes o geodas subcondrales.
5.2.5.6 Pronóstico
La artrosis debe ser considerada como una lesión crónica, irreversible y progresiva.
Puede haber factores que agraven el pronóstico, como por ejemplo:
-
Edad: mientras más joven, peor es el pronóstico.
-
Ubicación y extensión de las lesiones.
-
Evolución, según la velocidad de progresión.
-
Obesidad.
-
Existencia de patologías determinantes no corregibles.
-
Actividad laboral que favorezca su progresión
71
UNIDAD DIDÁCTICA VI
CODIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS Y PROCEDIMIENTOS
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
6.1 Introducción
En la CIE- 9-MC se trata en los capítulos:
1. Enfermedades infecciosas y parasitarias (038-054).
2. Neoplasias
3. Enfermedades endocrinas de la nutrición y metabólicas y trastornos de la
inmunidad.
6. Enfermedades del sistema nervioso y órganos de los sentidos.
13. Enfermedades del sistema Osteo-Mioarticular y Tejido Conectivo.
14. Anomalías congénitas.
18. Lesiones y envenenamientos.
6.2 Parálisis cerebral infantil (PCI)
La parálisis cerebral se define como los trastornos del movimiento y la postura por
un defecto o lesión del cerebro inmaduro. Aparece desde el nacimiento y puede ser
causada por defecto del desarrollo intrauterino, por traumatismo y por asfixia neonatal,
pero también por enfermedades o lesiones en los comienzos de la vida.
El cuadro es esencialmente motor, pero el niño a menudo tiene otras
discapacidades, como deficiencias psíquicas, ceguera, anormalidades sensitivas, defectos
del habla y otros.
Hay que recordar que el trastorno constituye una parálisis verdadera. Los defectos
motores pueden asumir varias formas y combinaciones.
En el diagnóstico de P.C.I están implícitos los signos (parálisis, espasticidad,
incoordinación, rigidez e hipotomía) por lo que no habrá que codificarlos.
El código será el mismo durante toda la vida del paciente, ya que en esta
enfermedad no existe el concepto de efecto tardío.
343 Parálisis cerebral infantil
343.0 Diplejica
343.9 Parálisis cerebral infantil no especificada
Trastornos del desarrollo: anormalidades generales del desarrollo esquelético
6.3. Displasias cartilaginosas
1- Displasia epifisaria múltiple (756.56)
756 Otras anomalías muscoesqueléticas congénitas
756.56 Displasia epifisaria múltiple
756.4 Condrodistrofia
Acrondroplasia
Enfermedad de Ollier
Encondromatosis
75
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
Osteocondromatosis (múltiples exostosis):238.0 M9210/1
Acondroplasia 756.4
Mucopolisacaridosis 277.5
6.4 Displasias óseas
6.4.1 Osteogénesis imperfecta (fragilidad ósea)
756.51 Osteogénesis imperfecta
Osteopsatirosis
Displasia fibrosa 733.29
Neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen) 237.71 (M9540/1)
Hiperparatiroidismo 252.0
252.00 Hiperparatiroidismo NEOM
6.4.2 Trastornos del desarrollo: anormalidades localizadas del
desarrollo esquelético
Coxa vara infantil o congénita (755.62)
Es un cuadro diferente al ocasionado por otras causas del cuello femoral en varo.
Coexiste con defectos del desarrollo o ausencia del extremo superior del fémur. Al ser
muy horizontal el cuello del fémur, los síntomas suelen aparecer al iniciar el niño la
marcha. Requiere corrección quirúrgica y a veces hay que repetir la osteotomía varias
veces durante el crecimiento.
En el I.A: se llega por
Coxa
-vara (adquirida) 736.32
--congénita 755.62
--efecto tardío de raquitismo 268.1
Deslizamiento de la epífisis femoral superior (732.2)
En algunos individuos la epífisis femoral superior se desplaza fácilmente. El
problema puede ser causado por trastornos como raquitismo, acondroplasia, sepsis u
otros más, pero en adolescentes a veces surge de manera espontánea.
Cursa con dolor y es más frecuente el desplazamiento crónico que el agudo. La
complicación más frecuente es la necrosis avascular de la cabeza femoral, aunque también
puede haber condrolisis.
Luxación recurrente de la rótula (718.36)
Es relativamente frecuente y de manera típica afecta a las jóvenes adolescentes. La
rótula se luxa hacia afuera como consecuencia de un accidente y más adelante la luxación
reaparece con relativa facilidad.
718.3 Luxación recurrente articulación
718.36 Pierna
76
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
Genu valgu (736.10)
Muchos niños tienen rodillas en valgo cuando comienzan a caminar, esta
deformación por lo común se corrige de manera espontánea hacia los seis años de vida, a
condición de que no exista ninguna causa oculta, como raquitismo, displasia epifisaria u
otros problemas.
En raras ocasiones, el trastorno se inicia de manera tardía o persiste. Es antiestético
y puede predisponer a osteoartritis en la vida adulta.
Se corrige colocando grapas en la cara interna de fémur o en las epífisis femoral o
tibial, para lentificar el crecimiento en ese lado, con lo que poco a poco la rodilla se
rectificará.
736.4 Rodilla valga o vara (adquirida)
736.41 Rodilla valga (adquirida)
En el I.A. se llega por:
Genu (rodilla)
-valgum (adquirido) (zambo) 736.41
--congénito 755.64
--efectos tardíos de raquitismo 268.4
Tibia vara (enfermedad de Blount) 732.4
Es un trastorno raro, el que existe un defecto del desarrollo en la parte interna de
la epífisis tibial superior que ocasiona una deformnidad progresiva en varo. Puede ser uni
o bilateral. Se trata con osteotomía en cuña.
Seudoartrosis de la tibia (733.82)
Cuadro que aparece desde el nacimiento o que surge en la niñez temprana, en el
que hay arqueamiento de la tibia, que a menudo coexiste con un defecto quístico en el
tercio inferior de dicho hueso, y que al final causa una fractura que muestra
persistentemente falta de unión.
El problema es muy rebelde a su corrección quirúrgica, que consiste en fijación
interna e injerto.
Cuando la pseudoartrosis es secundaria (o se acompaña) a otra lesión congénita o
adquirida, siempre que no sea una fractura ya tratada, hay que recogertambién el codigo
que identifique sa enfermedad.
Pie plano adquirido (734)
Se advierte una enorme variación en la forma del pie entre los niños y los adultos.
Habitualmente el pie plano idiopático tiene poca importancia. Suelen bastar la
tranquilización verbal y la orientación sobre el tipo de calzado a emplear. La cirugía se
necesita en raras ocasiones.
Exostosis calcárea (726.73) y escafoidea (726.91)
La porción posterosuperior del calcáreo puede sobresalir en sentido interno o
externo y causar presión en el calzado. El debastamiento quirúrgico, en que se deja
indemne el tendón de Aquiles, es eficaz.
77
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El escafoides puede sobresalir en sentido externo, y a veces se necesita la
corrección quirúrgica.
En el I.A. no tiene entrada directa por Exostosis, y se llega por:
Espolón-véase además Exostosis
-calcáreo 726.73
6.4.3 Trastornos del desarrollo: la columna
6.4.3.1 Escoliosis
Es la desviación tridimensional de una parte de la columna. El hecho de que esta
última tenga algunas curvas propias integradas significa que cualquier desviación lateral
producirá también moderada rotación. Si la curva se localiza en la columna torácica, las
costillas quedan ditorsionadas por la rotación y se produce una giba en un lado.
Escoliosis no estructural. Escoliosis postural o actitud escoliótica
La desviación puede corregirse al estar en decúbito el sujeto o cuando se elimina la
causa subyacente, es decir, que puede deberse a una extremidad corta, a una deformidad
de la cadera o a un espasmo de los músculos de la masa espinal, que surgen casos de
prolapso de un disco, tumor o infección de la columna.
Escoliosis estructural
En este tipo de curva el signo importante es el elemento de la rotación, que se
identifica mejor cuando la columna esta en flexión. Con el tiempo surgen deformidades de
vertebras, discos, ligamentos y costillas.
6.4.3.2 Actitud escoliótica
Muy frecuente en niños y adolescentes. No necesita medidas terapéuticas, pero si
vigilancia.
En el I.A. se llega por:
Anormal.......
-postura NCOC 781.9
Clasificación:
•
Ecoliosis congénita (754.2)
Se acompaña de anormalidades de las vértebras, como serían hemivértebras o
vértebras fusionadas. Los casos más graves pueden originar escoliosis de evolución
implacable e incapacitantes.
•
Escoliosis idiopática
Es la escoliosis más frecuente y se subdivide en tres tipos:
-
Escoliosis infantil (737.3x)
En este grupo la curva surge en los primeros tres años de vida, sin
anormalidades vertebrales.
737.31 Escoliosis idiopática infantil resolutiva
737.32 Escoliosis idiopática infantil progresiva
78
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
-
Escoliosis juvenil entre los 3 y 10 años de vida (737.30)
737.30 Escoliosis idiopática
-
Escoliosis idiopática del adolescente (737.30)
La curvase advierte por primera vez hacia los diez años de vida y el
pronóstico depende de la edad del inicio del problema (peor cuanto más
joven) y del nivel de la curva (peor las torácicas).
En el I.A. se llega por
Escoliosis (adquirida) (postural) 737.30
-idiopática 737.30
--infantil
---progresiva 737.32
---resolutiva 737.31
Tratamiento:
La mayor parte de las escoliosis estructurales muestra progresión, con excepción
de casi todos los casos infantiles. Las bases actuales del tratamiento incluyen intentos de
que no evolucione la curva, y para ello se utiliza inmovilización externa durante todo el
tiempo posible, para después practicar fusión quirúrgica de la columna cuando el niño
tiene la edad suficiente para que haya logrado un crecimiento razonable.
Medidas conservadoras
La inmovilización externa se consigue con enyesados, ordesis y dispositivos de
tracción.
Las ortesis de Milwaukee (93.23) es la que ha producido mejores resultados, pues
ejerce presión debajo del occipucio y el mentón, con contrapresión en las crestas ilíacas.
Método quirúrgico
La fusión quirúrgica se puede realizar por vía dorsal o doble vía, según el grado de
desviación, por medio de un dispositivo de fijación interna. El más conocido es el método
de Cotrel Bubousset (81.0X) que permite una corrección tridimensional de la columna.
También puede usarse la tracción preoperatoria con un dispositivo de tracción en halo
pélvico (93.4X) y, después de la corrección, puede emprenderse la fusión quirúrgica desde
el dorso, por medio de un dispositivo de fijación interna. El más conocido ha sido creado
por Harrington (81.0X), que se utiliza varillas internas para conservar la corrección mientras
se produce la fusión.
En el I.A. se llega por:
Fusión
-espinal (con injerto) (con fijación interna) (con fragmentación) 81.00
•
Escoliosis neurológica
•
Escoliosis muscular ( Duchenne...,etc)
79
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6.4.3.3 Cifosis del adolescente (Enfermedad de Scheuermann) (732.0)
La cifosis es una curva vertebral cóncava hacia adelante. En la enfermedad de
Scheuerman las epífisis anulares de los cuerpos vertebrales se desarrollan de forma
anoramal, por lo que estos últimos no crecen de modo apropiado y terminan por tener
una forma cuneiforme. Esto ocasiona una cifosis torácica larga y el sujeto, al estar sobre
sus dos pies, muestra redondeamiento de los hombros.
6.4.3.4 Espondilolistesis
En este trastorno, una vértebra se desliza hacia adelanten relación con la inferior
(por lo común L5 sobre S1 o L4 sobre L5). Se advierten diversos tipos y grados, y a veces
quedan atrapadas las raíces de nervios lumbares, lo que ocasiona ciática, que puede ser
bilateral. Puede ser congénita (756.12) o adquirida (738.4), por fracturas por fatiga, un
traumatismo definido o una degeneración discal.
El tratamiento es conservador y solo en casos persistente, o si se advierte una
anormalidad neurológica, se necesita a veces laminectomía, seguida de fusión vertebral.
6.4.4 Trastornos del desarrollo: cuadros epifisarios. Osteocondritis
6.4.4.1 Enfermedad de Perthes (732.1)
El cuadro en cuestión, que afecta la epífisis femoral superior, incluye isquemia e
infarto de la epífisis en crecimiento. Suele aparecer entre los ocho y los doce años, con
dolor y claudicación.
Para su tratamiento se coloca la cadera en rotación interna y abducción, por
tracción u ortesis.
6.4.4.2 Otras formas de osteocondritis
•
*Enfermedad de Osgood-Schlatter (732.4)
Es muy frecuente en adolescentes y cursa con inflamación de la epífisis del
tubérculo tibial (epifisitis). En casi todos los casos hay remisión espontánea.
•
*Osteocondritis del escafoides (Enfermedad de Köhler) (732.5)
Cuadro raro, con dolor en los pies en un adolescente y que remite
espontáneamente.
•
*Epifisitis del calcáreo (Enfermedad de Sever) (732.5)
El cuadro típico es el de un niño con dolor, espontáneo y a la palpación, en la cara
posterior del talón.
•
*Osteocondritis disecante (732.2)
Una zona del hueso con su cartílago articular supradyacente muestra necrosis, se
desprende poco a poco y puede pasar a la articulación en la forma de un ratón o cuerpo
suelto intraarticular.
La articulación más afectada es la rodilla, aunque también aparece en tobillos,
caderas y codos.
Tiene un buen pronóstico salvo en las lesiones extensas, en que tienden a
osteoartritis.
80
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
•
*Otros huesos son susceptibles de mostrar osteocondritis o epifisitis
-
El semilunar (Enfermedad de Kienbock) (732.3),
-
Las vértebras (732.0)
-
El quinto metatarsiano (732.5).
6.4.5 Infecciones de huesos y articulaciones
6.4.5.1 Osteomielitis aguda
6.4.5.2 Osteomielitis de la columna (730.28)
Suele ser menos agudo que la que surge en otros sitios. Afecta los cuerpos
vertebrales.
El I.A. distingue entre Osteomielitis
Aguda o subaguda 730.08
Crónica o antigua 730.18
No especificada
730.28
6.4.5.3 Artritis supurada aguda (711.0-711.9)
Es un cuadro grave y lesivo que surge por progresión de osteomielitis, por
diseminación hematógena en lactantes, en articulaciones reumatoides de pacientes que
reciben esteroides y en lesiones penetrantes de articulación.
La infección suele ser causada por estafilococos. Aparece inflamación y
engrosamiento de la membrana sinovial, aumenta el líquido intraarticular y se vuelve
purulento.
El espasmo muscular y el reblandecimiento del ligamento y la cápsula permiten a
veces que surja luxación (en particular en la cadera del lactante o artritis de Smith).
Cuando se exterioriza el pus, el cartílago articular ha sufrido daño intenso, y en la cadera
puede aparecer necrosis isquémica de la cabeza femoral.
Se trata con drenaje y lavado articular con antibióticos.
En la reparación hay intensa fibrosis, a menudo con anquilosis articular y ósea.
En la reparación hay intensa fibrosis, a menudo con anquilosis articular y ósea.
Si la articulación está fuertemente dañada y dolorosa, a veces obliga a fusión
quirúrgica interior.
6.4.6 Infecciones generales agudas con manifestaciones osteoarticulares
6.4.6.1 Septicemia y piemia (038)
El índice alfabético nos remite a la categoría 711 cuando queremos codificar una
artropatía debida a infección.
En el I.A. se llega por:
Poliartritis, poliartropatía NCOC 716.59
Debida o asociada con otras enfermedades especifiadas-véase
Artritis, debida o asociada con:
81
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
Artritis
-debida o asociada con
-infección (véase además Artritis infecciosa(711.9)
Cuando una septice mia cursa con afectación articular y se necesita codificación
múltiple, será código secundario el de la artritis.
6.4.6.2 Poliomielitis (045)
Es una de las pocas infecciones virales de importancia en ortopedia. En la
actualidad es rara en muchos países, pero surge de manera esporádica. Se inicia en forma
de una infección intestinal aguda y los virus por lo regular se diseminan a las neuronas del
asta anterior de la médula espinal y producen en necrosis rápidamente y, como
consecuencia, parálisis. Afecta más bien a los niños y adultos jóvenes.
Actualmente se pueden
poliomielitis antigua.
encontrar pacientes afectados por secuelas de una
La CIE 9 MC emplea la categoría 138 Efectos tardíos de poliomielitis aguda para
indicar enfermedades clasificables bajo 045 como causa de los efectos tardíos o secuelas,
los cuales se encuentran clasificados bajo otros conceptos. El diagnóstico principal será la
secuela (los efectos tardíos incluyen enfermedades especificadas como tales o como
secuelas, o aquellas debidas a poliomielitis antigua o inactiva) y el código 138 será
secundario.
6.4.6.3 Rubéola (056.71) y sarampión (055.79)
Pueden causar poliartritis o sinovitis aguda
No necesitan codificación múltiple para la artropatía.
6.4.7 Infecciones crónicas con manifestaciones osteoarticulares
6.4.7.1 Osteomielitis piógena crónica (730.1X)
Es una infección ósea rara y localizada, que se caracteriza por exacerbaciones de la
infección, dolor e hinchazón y a menudo con formación de pus, que alternan con periodos
de reposo que duran a veces varios años. Es frecuente que aparezcan fístulas, sobre todo
después de lesiones penetrantes, fracturas compuestas y artropatía de reemplazo.
La antibioterapia y los intentos de erradicación total con localización de injertos
pueden fracasar, y entonces hay que amputar.
6.4.7.2 Tuberculosis de hueso y articulaciones (015)
La tuberculosis de huesos y articulaciones es causada por dos tipos del bacilo de
esta enfermedad, que son el humano y el bovino.
La tuberculosis de huesos y articulaciones por lo común surge en etapas finales de
la enfermedad generalizada. La infección inicial está localizada en vías respiratorias o
gastrointestinales y los vacilos llegan a la columna o a las extremidades por diseminación
hematógena.
82
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
En el I.A. se llega por:
Artritis
-debida a, o asociada con
--tuberculosis(véase además Tuberculosis, artritis) 015.9[711.4[
a) Tuberculosis de la cadera (015.1X)
b) Tuberculosis de la columna: mal de Pott (015.OX)
c) Paraplejia tuberculosa: paraplejia de Pott (015.0X) [730.88[
La CIE emplea la subcategoría 137.3 Efectos tardíos de tuberculosis ósea y articular
para indicar enfermedades clasificados bajo otros conceptos. El diagnóstico principal será
la secuela (los efectos tardíos incluyen enfermedades especificadas como tales o como
secuelas, o aquellas debidas a tuberculosis antigua o inactiva) y el código 137.3 será
secundario.
6.4.7.2 Enfermedad ósea de Paget (731.0)
Se conoce también como osteítis deformante y se desconoce su causa (aunque se
sospecha que es viral).
El sujeto por lo común es un individuo cifótico con el cráneo agrandado, postura
simi esca con pelvis amplia, encorvamiento lateral de fémur y tibia, y el cuello femoral en
varo. Muchos pacientes tienen como manifestación inicial alguna fractura patológica.
6.4.8 Trastornos degenerativos de la columna
6.4.8.1 Degeneración de discos intervertebrales (722.4-722.6)
A lo largo de la vida el disco intervertebral va cambiando su composición y en
consecuencia se van alterando sus propiedades. Así, el disco de un joven es fibroso y
elástico, mientras que el del anciano está compuesto casi del todo por una rama de
colágeno, por lo que pierde elasticidad y su función absorbente de choques.
6.4.8.2 Prolapso o desplazamiento de disco intervertebral
El trastorno tiende a surgir cuando ha aparecido algún grado de degeneración,
pero antes de que el disco se trasforme del todo en colágeno (suele observarse entre los
30 y 45 años). La degeneración afecta a las porciones más móviles de la columna, como
son la cervical y la lumbar, y es más frecuente en ellas.
La CIE 9MC distingue para cada localización con códigos diferentes la presencia o
no de mielopatía. Los desplazamientos sin mielopatías se codifican con 722.0-722.2 y con
mielopatía en el 722.7X.
En el I.A. se llega por:
•
Desplazamiento
-disco intervertebral (con neuritis, radiculitis, clásica...)722.2
--con mielopatía 722.70
--cervical, cervicodorsal o cervicotorácico 722.0
---con mielopatía 722.71
83
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
•
Tratamiento quirúrgico
-
Laminectomía con disectomía (80.51)
Excisión de disco intervertebral 80.51
La operación incluye seccionar un segmento cuadrangular en el
ligamento amarillo y las láminas y a través de él extraer el material discal
prolapsado. Los resultados en los casos apropiados suelen ser satisfactorios.
-
Microdiscectomía (80.59)
Es una técnica con mínima penetración corporal en que se llega al
disco con instrumentos que se introducen de manera percutánea y la
visualización se hace a través de un endoscopio, por lo que añadiremos el
código (80.29) como procedimiento secundario.
Se fragmenta el material discal y se extrae por aspiración.
-
Quimionucleosis (80.52)
Se inyecta quimiopapaína (enzima proteolítica)directamente en el
disco afectado, bajo control radiográfico.
6.4.8.3 Espondilosis (721.XX)
Se conoce como espondilosis al conjunto de la degeneración discal y osteoartritis
secundaria de las articulaciones intervertebrales y/o posterolaterales afectadas por una
osteoartritis secundaria; habitualmente se afectan regiones cervical y lumbar.
Se codifica con la categoría 721 Espondilosis y trastornos conexos. Tiene entrada
directa por el I.A. con numerosos modificadores esenciales. Distingue la presencia o no de
mielopatía en cada localización.
6.4.9 Trastornos degenerativos: otras localizaciones
Algunos de los trastornos que describimos a continuación pueden presentarse
simultáneamente o en diversos intervalos en el mismo paciente; al parecer forman parte
de un síndrome de cuadros degenerativos de tejidos colágenos.
6.4.9.1 Capsulitis adhesiva del hombro (726.0)
6.4.9.2 Síndrome del manguito de los rotadores (726.10)
6.4.9.3 Rotura total del manguito de los rotadores (727.61)
6.4.9.4 Epicondilitis (Codo de tenista) (726.32)
Es una epicondilitis frecuente en quienes juegan tenis y en personas cuyas
actividades comprendan presión manual y movimientos de giro lateral del antebrazo,
como mecánicos de automóviles y albañiles.
El dolor es crónico, localizado en la mitad externa del codo y se irradia al borde
externo del antebrazo y sobre todo aumenta con la presión manual.
6.4.9.5 Tenosinovitis (727.0X)
Es un cuadro en el cual la vaina tendinosa se inflama y a menudo se distiende por
líquido.
84
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
Frecuentemente es causada por traumatismo, en particular los que surgen con
movimientos repetidos.
El dolor, que es crónico y se irradia, lo causa el movimiento del tendón. Es típico de
los tendones flexores o extensores del pulgar, o de los dedos de la mano.
6.4.9.6 Tenosinovitis De Quervain (727.04)
El engrosamiento de las vainas tendinosas del abductor largo y del extensor corto
del pulgar, causado por los movimientos repetitivos (presión repetida con la mano)
origina dolor en la muñeca.
6.4.9.7 Dedo en gatillo adquirido (727.03)
Se afecta la vaina del tendón flexor y éste produce un chasquido al cruzar la
apófisis estiloides del radio.
6.4.9.8 Bursitis de origen ocupacional o profesional (727.2)
(Lesión por distensiones repetitivas)
Describe diversos cuadros, poco precisos, que al parecer son causados por
movimientos y distensiones repetitivas. Muchas ocupaciones los incluyen al tratarse de
producciones en serie.
6.4.9 9 Contractura de Dupuytren (728.6)
Es un cuadro que afecta el tejido colágeno de la aponeurosis palmar y es más
frecuente en varones.
El signo característico es una contractura de evolución lenta, en flexión, de los
dedos de la mano y el pulgar. Se palpan engrosamientos y nódulos en la aponeurosis
palmar.
Suele necesitarse cirugía de liberación o fasciectomía (82.35) en caso de
contractura establecida.
6.4.9.10 Fascitis plantar (síndrome de dolor en el talón) (728.71)
Surge al final de la etapa intermedia de la vida y se caracteriza por dolor crónico
debajo del talón. A veces se advierte un espolón en el punto de inserción de la
aponeurosis plantar.
6.4.9.11 Ganglión (727.4)
Masa quística muy cerca de una articulación o una vaina tendinosa. Los gangliones
aparecen sobre todo en el dorso de la mano, la muñeca y el tobillo.
Están llenos de un gel de origen sinovial, son de tamaño variable y pueden
desaparecer espontáneamente.
En ocasiones son muy molestos y requieren extirpación quirúrgica.
Algunas intervenciones quirúrgicasque tienen relación con estos diagnósticos son:
-
sinovectomía 80.7X
-
ganglionectomía de vaina de tendón de mano 82.21
-
ganglionectomía de vaina de tendón (no de mano) 83.31
-
excisión de quiste sinovial no especificado 83.39
85
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
En la CIE nos encontramos los códigos así:
82.21 Excisión de la vaina de tendón
83.31 Bursectomía de mano
83.39 Excisión de lesión de otro tejido blando
6.4.9.12 Rotura espontánea de tendones (727.6X)
En el I.A. hay que entrar por el término Ruptura, no por rotura, y buscamos el
modificador “no traumática”.
Merece destacar la rotura espontánea de los siguientes tendones:
Bíceps braquial (727.62)
Cuadriceps crural (727.65)
Tendón de Aquiles (727.67)
Tendones de la mano (727.64)
6.4.10 Trastornos degenerativos del cartílago articular
En el cartílago hialino articular se dan cambios degenerativos que culminan en la
osteoartritis, llamada a menudo osteoartrosis, porque esencialmente es un trastorno no
inflamatorio.
6.4.10.1 Steoartritis (715)
Es la enfermedad de las articulaciones sinoviales en que el cartílago articular
muestra grietas, fisuras y reblandecimiento, y poco a poco se desgasta hasta dejar al
descubierto el hueso subyacente. El hueso subcondral se engruesa, hay cambios de
intensidad, y hay proliferación de hueso nuevo en los bordes de la superficie articular, con
lo que se forman osteofitos. En la cápsula y los ligamentos se producen cambios
secundarios, e modo que la articulación queda rígida y dolorosa.
•
Tratamiento quirúrgico
En los casos graves se necesita cirugía, en particular cuando hay perturbación del
sueño o imposibilidad de trabajar.
Lavado artroscópico (80.2X) que puede acompañarse de sinovectomía parcial
(80/7X)
Osteotomía para aliviar el dolor (se sospecha que el mecanismo de acción es
vascular) (77.2X)
Artrodesis (81.2X)
Artroplastia (81.4X-81.8X)
6.4.10.2 Condromalacia (733.92)
Cuadro degenerativo del cartílago articular, que por lo general surge en adultos
jóvenes y afecta típicamente a la rótula (717.7). Se desconoce su etiología. La superficie
articular de la rótula se reblandece, se arruga, se deshilacha y se desprende. Ocasiona
dolor y derrames recurrentes y a menudo hay incapacidad funcional repentina de rodilla
(cede). Al cabo del tiempo puede aparecer osteoartritis.
86
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
A veces hay que extirpar la rótula total (77.96) o parcialmente (77.86) aunque es
más frecuente legrar la superficie cartilaginosa áspera (80.8X) y relinear el tendón
rotuliano.
6.4.11 Enfermedades metabólicas del hueso y trastornos hemorrágicos
Los huesos, además de su función de soporte, actúan como órganos importantes
para controlar el metabolismo del calcio y del fosfato del organismo. El esqueleto
contiene el 98% del calcio corporal.
6.4.12 Pérdida de tejido óseo
La pérdida de hueso (acompañada de menor densidad radiográfica y por lo común
de adelgazamiento de las corticales) puede deberse a:
1.
Disminución en la formación de osteoide (osteopenia)
2. Menor mineralización del osteoide (osteomalacia)
3. Incremento en la eliminación de hueso por osteoclastos (osteolisis).
6.4.12.1 Osteopenia (733.90)- Trastorno de hueso y cartílago no
especificado
Causas alimentarias
Causas endocrinas
Atrofia por desuso (733.7)- Aneurodistrofia
Osteogénesis imperfecta (ver displasias óseas) (756.51)
6.4.12.2 Osteomalacia
Raquitismo (268.0)
Es la forma infantil de la osteomalacia
Raquitismo renal (588.0) y Raquitismo refractario a vitamina D (275.3)
Los problemas ortopédicos son iguales a los del raquitismo corriente, con
deformaciones óseas similares y también la tendencia a la fragmentación y deslizamiento
de la cabeza femoral, lo cual ocasionaría coxa vara.
Osteomalacia del adulto (268.2)
6.4.12.3 Osteolisis (733.90)-Trastorno de hueso y cartílago no especificado
En este caso, la pérdida de hueso mineralizado se debe a la resorción osteoclásica
del exceso de depósito.
Hiperparatiroidismo primario (Enfermedad de Von Recklinghausen) (252.0)
Se caracteriza por porosis esquelética generalizada y la aparición de lesiones
quísticas llenas de tejido conectivo, que han dado a esta enfermedad el nombre de
osteítis fibrosa quística.
87
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
Osteoporosis (733.00)
La osteoporosis consiste en la reducción en la cantidad de masa ósea. Esta
circunstancia lleva a una debilidad del hueso que hace que puedan presentarse fracturas
ante traumatismos mínimos o incluso sin ellos (fracturas patológicas).
Los principales tipos de osteoporosis y sus códigos correspondientes son:
Osteoporosis senil o postmenopáusica 733.01
Osteoporosis por desuso 733.03
Osteoporosis idiopática 733.02
Osteoporosis farmacológica (por ej. Corticoides) 733.09
Osteoporosis no especificada o generalizada 733.00
Se codifican también con códigos de osteoporosis las expresiones:
Vértebra adelgazada 733.00
Degeneración cuneiforme de vértebra 733.00
Vértebra cuneiforme 733.00
Defectos de coagulación (Hemofilia y cuadros afines)
Son frecuentes las hemorragias en la misma articulación, que acaba destruyendo el
cartílago articular, con fibrosis y contracturas.
En el I.A se llega por:
Artritis
-debida a, o asociada con
--trastorno hematológico NCOC 289.9 [713.2]
6.4.13 Cuadros reumáticos inflamatorios
Grupo heterogéneo de trastornos que tiene como factor común la afectación
inflamatoria de las membranas sinoviales de articulaciones, y las vainas tendinosas, bolsas
e inserciones ligamentosas (entesis)
Se ha demostrado que hay una alteración inmunológica y se han identificado
muchos anticuerpos tumorales.
6.4.13.1 Artritis reumatoide (714.0)
Es una enfermedad frecuente que afecta a personas en la etapa intermedia de la
vida, y con mayor frecuencia a mujeres que hombres.
Su cuadro inicial es de rigidez y molestias cada vez más intensas en articulaciones
pequeñas periféricas y en particular en las manos, y puede evolucionar hasta causar
incapacidad y deformaciones profundas.
La enfermedad es crónica y de evolución lenta, de modo que el tratamiento incluye
una combinación de medidas médicas, sociales y psicológicas.
88
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
•
Tratamiento
-
Médidas médicas: en etapas agudas conviene el reposo.
La base del tratamiento son los antiinflamatorios.
Cirugía: cada vez es más útil para estos enfermos.
-
Sinovectomía, que puede acompañarse de sinovectomía parcial.
Reparación de tendones rotos y técnicas capsulares, para recuperar el movimiento
activo de los dedos de la mano.
-
Artrodesis, o fusión articular.
-
Artroplastia
6.4.13.2 Enfermedad de Still (714.30) Artritis reumatoide juvenil
poliartritis crónica o no especificada
El término artritis juvenil crónica incluye la enfermedad de Still y otros cuadros,
habitualmente monoarticulares, en los que destacan los efectos sistémicos sobre los
articulares.
Hay una notable tendencia a la anquilosis.
6.4.13.3 Polimialgia reumática (PMR) (725)
Es una forma de enfermedad reumática que afecta más a mujeres, y rara antes de
los 50 años. Hay dolor sordo y rigidez en los músculos del cuello, la cintura escapular, y a
veces, el dorso y la cintura pélvica.
6.4.13.4 Espondilitis anquilosante (720.0)
Es una enfermedad reumática.
La enfermedad es más frecuente en varones jóvenes adultos.
El signo característico es la osificación de los ligamentos de la columna y de los
discos intervertebrales, de tal manera que la columna se trasforma en un cilindro sólido
con una cifosis cada vez más intensa (columna de bambú) por la fusión intervertebral.
Siempre ataca las articulaciones sacroilíacas.
Puede afectar otras articulaciones, en particular las de mayor tamaño.
Los individuos con deformidad muy grave pueden necesitar osteotomía correctora
en la columna (77.29, 77.39).
6.4.13.5 Sinovitis aguda (727.0X)
No es raro que un paciente acuda al médico con una articulación hinchada y
dolorosa, con derrame y a menudo engrosamiento sinovial. La rodilla es la articulación
que se afecta con más frecuencia.
6.4.14 Cuadros reumáticos inflamatorios fuera del capítulo 13
6.4.14.1 Síndrome de Reiter (099.3) [711.1]
La sinovitis o la artritis, en estos casos, se acompañan de uretritis y conjuntivitis
inespecífica.
No tiene un unico patrón de presentación y suele remitir espontáneamente.
89
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
Dos de los elementos de este cuadro son la fascitis plantar y la tendinitis de
Aquiles. En un caso crónico, un signo frecuente es la periostitis, y la sacroielitis surge igual
que en la espondilitis anquilosante.
6.4.14.2 Artritis psoriásica (696.0)
Entre el 5 y el 10% de los pacientes con psoriasis presentan poliartritis de tipo
reumatoide, que por lo común afecta a las articulaciones pequeñas de las manos y de los
pies.
6.4.14.3 Artropatía gotosa (274.0) Gota
Es una enfermedad metabólica caracterizada por el depósito de uratos en los
tejidos. Afecta con mayor frecuencia a varones y la artritis se presenta por lo común en las
rodillas y las articulaciones distales de manos y pies. De manera característica afecta la
articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie.
Es una enfermedad crónica, pero se caracteriza por ataques agudos. Los ataques
repetidos van lesionando la articulación, que puede llegar a destruirse.
El tratamiento es farmacológico.
6.4.14.4 Seudogota o Pseudogota (275.49) [712.3]
En el I.A se llega por:
Seudogota-véase Condrocalcinosis
Cuadro que en algunos aspectos es semejante a la gota, pero menos aguda, y en el
cual se depositan cristales de pirofosfato cálcico y no de ácido úrico en las articulaciones
afectadas.
Un signo muy frecuente es la calcificación de los meniscos de las rodillas, y suele
haber osteoartritis.
6.5 Ortopedia por regiones
6.5.1 Trastornos raquídeos
6.5.1.1 Estenosis espinal cervical (723.0), y resto de estenosis espinal
(724.0)
Trastornos como
angostamiento local.
espondilitis,
osteofitos
y
prolapso
discal,
producen
En algunas personas con el conducto estrechado a nivel lumbar, puede haber
compresión de la cola de caballo y producir un síndrome característico de dolor y
claudicación.
Se trata quirúrgicamente con la descompresión del sector afectado.
En el I.A se llega por:
Descompresión
-cauda quina 03.09
03.09 Otra exploración y descompresión del conducto espinal
El código de estenosis no se codifica cuando la estenosis está provocada por la
espondilolistesis o el prolapso discal.
90
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
6.5.1.2 Dorsalgia crónica (724.5)
El dolor en el cuello y el dorso son muy frecuentes. El interés reciente en cuadros
de la columna ha permitido diagnosticar una variedad cada vez mayor de trastornos.
Algunos de ellos afectan a las articulaciones facietarias posteriores y con frecuencia
causan compresión radicular. Sin embargo, en muchos pacientes es imposible un
diagnóstico preciso y se les califica como víctimas de distensiones ligamentosas, fibrositis,
lumbago, distensiones sacroilíacas o esguinces poco definidos.
El término dorsalgia simple se ha sugerido como una clasificación diagnóstica,
cómoda pero inespecífica.
6.5.2 Trastornos del codo
6.5.2.1 Bursitis olecraniana (726.33)- Bursitis de olécranon
Aguda
El cuadro agudo por lo común aparece en personas con actividades que les
obligan a apoyarse en los codos. La bolsa olecraniana se llena de sangre y muestra
hinchazón e inflamación agudas. Raramente se infecta.
Se aspira (81.91) si hubiera mucha tensión y se drena (83.94).
Crónica
La bolsa se distiende de manera crónica con líquido, es dolorosa al tacto,
pero no espontáneamente.
Se trata con aspiración y a veces se necesitaextirpar la bolsa (83.5) si
continúa causando síntomas.
6.5.3 Trastornos de la rodilla
6.5.3.1 Desgarros de los meniscos
La CIE 9 MC distingue entre lesiones de meniscos actuales (836.0-836.2) y antiguas
(717.0-717.5).
En el I.A. se llega por:
Desgarro, desgarrado (traumático)
-menisco (rodilla) (traumatismo actual) 836.2
--antiguo 717.0
•
Tratamiento
Si hay afectación de ligamentos (81.42-81.47)
Si no hay afectación de ligamentos (80.6)
La cirugía artroscópica se usa en casi toda la cirugía de meniscos, en cuyo caso
añadiremos el código (80.26).
91
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
6.5.4 Trastornos del pie
Hallux valgus adquirido (735.0)- Dedo gordo del pie vago adquirido
Se tiende a formar una bolsa adventicia debajo de la piel que cubre la cabeza
sobresaliente del metatarsiano. La bolsa puede inflamarse de manera aguda y doler,
situación conocida como juanete (727.1).
Cura con antibióticos el episodio agudo, pero el trastorno reaparece.
•
Tratamiento quirúrgico
1 Osteotomía del primer metatarsiano (77.51)
En el cuello del metatarsiano se hace un corte en escalón y se desplaza la cabeza
hacia dentro uniéndose.
2 Método de Keller (77.59)
77.59 Otra buniectomía
Se legra la prominencia de la cabeza y se extirpa la base de la falange; el dedo
vuelve a una posición neutra. Hay anquilosis fibrosa y el dedo de acorta y pierde su
función.
3 Artrodesis de la articulación metatarsofalángica (77.52)
4 Artroplastia (77.58)
77.58 Otra escisión, fusión y reparación de dedos del pie
6.6 Métodos quirúrgicos en ortopedia
6.6.1 Aspiración articular (81.91)
81.91 Artrocentesis
La aspiración de una articulación suele hacerse con fines diagnósticos o
terapéuticos.
6.6.2 Biopsia de estructura articular (80.30-80.39)
80.30 Biopsia de estructura de la articulación de sitio no especificado
Obtención de fragmentos de tejido para estudio histológico o cultivo.
1 Biopsia con obtención de material con aguja: para pequeñas muestras de tejido.
2 Biopsia por sacabocado: sobre todo para muestras óseas.
3 Biopsia quirúrgica: para tumores de tejidos blandos y huesos.
6.6.3 Artroscopia (80.20-80.29)
Es una técnica que se ha perfeccionado en los últimos años.
Salvo que haya un código de combinación, siempre hay que añadir su código al
del procedimiento, que irá en primera posición.
92
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
6.6.4 Liberación de tejidos blandos (83.01-83.19)
Es una técnica operatoria para corregir las deformidades causadas por contracturas
de tejidos blandos, como ocurre en cuadros paralíticos.
6.6.5 Tenotomía (83.13)
Excluye; diafragma, mano y ojo.
Es la sección de un tendón para corregir contracturas de tejido blanco. Puede
hacerse de forma cerrada o abierta. Si se desea elongar y volver a suturar el tendón, por lo
común se realiza con una técnica en Z.
6.6.6. Trasplante de tendones (83.75)
El desequilibrio muscular paralítico puede ocasionar contracturas articulares en el
niño en crecimiento. Cabe recurrir a los trasplantes de tendones para restaurar el
equilibrio, o a veces alguna función específica, como sería el caso de la mano.
Excluye: el asociado con artroplastia.
6.6.7 Osteotomía (77.2X-77.3X)
Excluye: huesos de la cara, nariz, cráneo, etc.
El término denota el corte de un hueso, por lo común de manera abierta y
operatoria (la osteoclasia señala la fractura intencional de un hueso).
Se usa para corregir deformidades óseas y a veces contracturas musculares
persistentes, en este último caso debe practicarse lo más cerca de la articulación. Es
posible corregir todos los tipos de deformidad, incluida la rotación.
Se deja que los casos de osteotomía, se unan por fijación con un enyesado externo
o por fijación interna (78.5X).
También se ha utilizado para aliviar el dolor en la osteoartritis de la cadera y de la
rodilla.
6.6.8 Artrotomía (80.1X)
Abertura quirúrgica de una articulación para drenaje, exploración o una técnica
quirúrgica.
6.6.9 Artrodesis (81.00 81.29)
Fusión quirúrgica de una articulación (el término anquilosis indica la fusión
espontánea, como ocurre tras una infección articular).
Suele tener dos indicaciones:
1. Alivio del dolor en una articulación muy dañada por una enfermedad.
2. Para estabilizar una articulación que ha perdido su estabilidad por daño
ligamentoso o parálisis.
Puede ser:
1. Fijación interna, habitualmente un enyesado (93.51)
93
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
2. Combinando fijación externa con compresión (81.2X), como la fusión de
Charnley de la rodilla (81.22), en la que se seccionan de manera recta los
cóndilos y se sostienen con firmeza los extremos esponjosos por medio de
clavos de Steinmann, que se acercan por medio de pinzas y se comprimen.
3. Fijación interna por tornillos, varillas y otros dispositivos, como la fijación de
una escoliosis (81.00-81.08).
4. La fusión puede ser auxiliada por medio de injertos de hueso, que no
codificaremos al estar recogido en las notas de inclusión de las categorías
(81.0-81.2).
81.0 Fusión vertebral
81.2 Artrodesis de otra articulación
6.6.10 Artroplastia (81.5X, 81.7X, 81.8X y 81.96)
Es el reemplazo artificial de una articulación, y son la rodilla y la cadera las dos que
más se intervienen.
Se conocen básicamente dos tipos de artroplastias:
1. Artroplastia parcial
Se reemplaza solo una de las superficies articulares
2. Artroplastia total
Se reemplazan ambas superficies articulares, con metal o una combinación
de metal y cerámica-contra plástico.
6.6.11 Discectomía (80.51) laminectomía y laminotomía
80.51 Excisión de disco intervertebral
Método por el cual se extraen las láminas de una o más vertebras con sus
ligamentos, y se llega al conducto raquídeo. La técnica puede practicarse desde un lado
solamente o en ambos; en este caso se extraen apófisis espinosas y ligamentos.
Es posible extraer un disco intervertebral prolapsado al hacer un orificio por el
ligamento amarillo y extraer fragmentos de la lámina por arriba y debajo del disco;
también se ha llamado laminectomía a dicha técnica, pero en sentido estricto debería
denominarse laminotomía o fenestración (83.09).
Cuando la laminectomía y la laminotomía se practican como vía para extraer un
disco intervertebral (discectomía), en este caso sólo se codificará la discectomía (80.51).
6.6.12 Amputación (84.00-84.19)
En ocasiones es indispensable amputar parte de una extremidad por alguna de las
causas siguientes:
1. Su conservación amenaza la vida, como en caso de neoplasias o infecciones
graves.
2. La extremidad ha perdido su viabilidad, como en caso de después de
traumatismos o insuficiencia vascular.
94
CodificacióndeDiagnósticosyProcedimientosenOrtopedia
3. La función o el aspecto pueden mejorar al reponer la zona por una prótesis,
como en caso de parálisis.
4. Excepcionalmente si hay dolor rebelde a otras formas de tratamiento.
La CIE 9 MC tiene códigos para distinguir la revisión del muñón de amputación (un
cierre secundario o un recorte) de una revisión mediante una nueva amputación de una
lesión actual.
En el I.A. se llega por:
Revisión
-muñón de amputación 84.3
--traumática actual-véase Amputación
6.7Anomalíascongénitasdediversaslocalizaciones
6.7.1Deformidadesporreducciónyhemimelias(755.2X,755.3X,755.4)
Caracterizados por la ausencia de uno u otro componente de las extremidades,
como serían ausencia o hipoclasia del radio o ausencia de un hueso individual, parte de él
o músculos.
Pueden faltar parte de un miembro o todo él.
6.7.2Fusióndededos
En la mano pueden ser desfigurantes, como la mano en tenaza de langosta (755.58)
6.7.3Pulgarengatillo(756.89)
Se trata por corte longitudinal de la vaina tendinosa.
6.7.4Luxacióncongénitadelarodilla(754.41)
Se corrige con cirugía.
6.7.5Artrogriposismúltiplecongénita(754.89)
6.7.6Meniscodiscoide(717.5)
En este trastorno el menisco externo o lateral no se desarrolla de manera
adecuada.
6.7.7HombrodeSprengel(755.52)
El omóplato está más alto y de menor tamaño que lo normal, con rotación en
aducción.
6.7.8DeformidaddeMadelung(755.54)
En este trastorno, la porción interna de la epífisis radial inferior no crece de manera
normal de modo que el radio se curva y el cubito, que sigue creciendo normalmente,
muestra una subluxación retrógrada.
95
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
6.7.9 Torticolis congénita (754.1)
El niño presenta una masa en el músculo esternocleidomastoideo,
fusiforme y fija, habitualmente en las primeras semanas de vida.
6.8 Anomalías congénitas de la cadera
6.8.1 Luxación congénita de la cadera (754.30-1)
La luxación verdadera de la cadera, es decir, aquella en que dicho órgano muestra
luxación desde el nacimiento, es rara, pero se ha dado un significado más amplio a dicha
entidad y se incluye en ella el cuadro Displasia de la Cadera (755.63).
6.8.2 Subluxación de cadera (754.32-3)
•
Tratamiento
El principio del tratamiento es reducir la cadera y conservar dicha reducción hasta
que el acetábulo y los tejidos blandos se desarrollan en grado suficiente para contener la
cabeza femoral. A menudo la cabeza se reduce por tracción o manipulación.
En algunos casos puede ser necesaria la reducción abierta.
Se trata con tracción (93.43-93.46) e inmovilización (93.5X).
Anomalías congénitas del pie (754.50-754.89)
La expresión latina “talipes” denota pie deforme, contrahecho.
Pie zambo es el nombre común para el pie torcido.
6.8.3 Pie equinovaro (754.51)
Se trata del típico pie zambo, y puede ser bilateral. El calcáreo es pequeño y por
ello hay acortamiento de todo el pie y la pierna. La planta se orienta hacia adentro, o
incluso hacia arriba.
•
Tratamiento
Los niños que nacen con estas malformaciones deben contar con un pie
plantígrado corregido para cuando comiencen a caminar.
-
Operación de Evans (83.84), se extirpa la articulación calcaneocuboidea para
producir fusión lateral.
-
Operación de Dwyer (77.28), obtención de una cuña de la cara externa del
calcáreo, para corregir la inversión del talón.
6.9 Anomalías raquídeas congénitas (756.10-756.19)
Las malformaciones congénitas de la columna vertebral son más frecuentes en las
regiones torácicas inferiores, lumbares y sacras. Son muy comunes las de menor magnitud
en la unión lumbosacra y habitualmente tienen excasa importancia. En el caso de
deformidades más graves, la más común y trascendente es la espina bífida.
96
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
6.9.1 Espina bífida
1. La espina bífida oculta (756.17) es frecuente y permanece asintomática.
2. El meningocele (741.19) no se acompaña siempre de anormalidades de la
médula espinal, pero el saco se continúa con la piel y a veces se necesita
extirpar y cerrar el defecto.
3. La espina bífida con mielomeningocele (741.9) es una de las
malformaciones congénitas más frecuentes y tiene consecuencias clínicas
importantes.
A menudo también hay una malformación del tallo encefálico, con lo que aparecen
hidrocefalia y a menudo defectos psíquicos (malformación de Arnold-Chiari (741.0).
En el I.A. se llega por:
Espina bífida (abierta) 741.9
-con hidrocéfalo 741.0
-oculta 756.17
•
Tratamiento (03.5X)
Los niños con mielomeningocele pueden conservar la vida si se cierra por medios
quirúrgicos el defecto raquídeo y si se controla la hidrocefalia.
6.9.2 Escoliosis congénita (754.2)
6.10 Anomalías congénitas de la columna vertebral (756.1X):
Son poco frecuentes e incluyen el Síndrome de Klippel-Feil, (756.16) en el que hay
deformidades en las vértebras cervicales que a menudo se fusionan, por lo que el cuello
es corto y con membrana alar. Suele acompañarse de elevación de una o ambas
escápulas, el llamado Hombro de Sprengel (755.52).
97
UNIDAD DIDÁCTICA VII
DICCIONARIO
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
Acondroplasia: Forma de enanismo hereditario causado por retraso en el proceso de formación
encondral del hueso.
Abducción: Movimiento por el cual se separa una parte del cuerpo de su eje; acto de volver hacia
afuera.
Artritis: Inflamación de la articulación que obedece a múltiples causas.
Artrosis: Modificaciones hísticas degenerativas de las articulaciones.
Aponeurosis: Conjunto de membranas fibrosas que envuelven los músculos y cuya misión consiste
en oponerse a su desplazamiento lateral.
Artrodesis: Intervención quirúrgica consistente en la fijación de una articulación para provocar una
anquilosis artificial.
Artroplastia: Reconstrucción de una articulación ; cirugía plástica articular.
Atrofia: Aparición de una reducción generalizada o circunscrita de un órgano condicionada por la
desaparición de una sustancia presente hasta el momento.
Artrogriposis: Afectación infrecuente que se caracteriza por contracturas articulares múltiples que
afectan más a menudo las extremidades inferiores y las articulaciones distales.
Bursitis: Inflamación de una bursa que puede ser producida por múltiples etiologías, siendo las
más frecuentes las traumáticas o aquellas originadas por fuerzas de fricción excesiva.
Bursa: Bolsa formada por epitelio sinovial y rellena de líquido sinovial cuya misión es disminuir la
fricción entre músculos, tendones y superficies óseas.
Condrodistrofia: Trastorno de la osteogénesis caracterizado por la presencia anómala de
cartílagos.
Condrodisplasia: Irregularidad en la formación de cartílago.
Coxa vara: Deformidad de la cadera debida a la disminución del ángulo formado por el eje de la
cabeza y cuello del fémur y el eje de su diálisis.
Cifosis: Anomalía de la columna vertebral caracterizada por un aumento de la curvatura dorsal.
Displasia: Alteración en las células de tipo adulto que se caracteriza por variación de volumen,
forma y organización.
Exóstosis: Hipertrofia o excrecencia localizada en la superficie de un hueso.
Espasmo: Contracción involuntaria de los músculos producida generalmente por un movimiento
reflejo.
Escoliosis: Desviación lateral de la columna vertebral.
Epicondilitis: Inflamación de un epicóndilo.
Epicóndilo: Eminencia ósea situada encima del cóndilo, especialmente la eminencia supraarticular
externa, de la extremidad inferior del húmero, donde se insertan el ligamento lateral externo y los
seis músculos llamados epicondíleos.
Espondilitis: Inflamación de una o varias vértebras. Manifestaciones osteoarticulares en las
vértebras de afectados con alguna enfermedad infecciosa.
Espina bífida: Defecto congénito producido por la soldadura incompleta (disrafia) del arco
vertebral posterior que permanece abierto.
Fibrosis: Formación de tejido fibroso.
Fusión: Proceso de unión de dos partes. Indica la unión quirúrgica de sos partes habitualmente
separadas.
101
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
Hiperparatiroidismo: Trastorno generalizado del metabolismo del calcio, del fósforo, y del hueso,
debido a una secreción excesiva de la hormona paratiroidea.
Hemimelia: Anomalía congénita del sistema esquelético, que se caracteriza por la ausencia de toda
o parte de una extremidad.
Halo: Impresión de los procesos ciliares en el cuerpo vítreo.
Hallux o Hallus: Dedo gordo del pie.
Isquemia: Falta de aporte sanguíneo a un tejido debido a obstrucción mecánica o funcional del
flujo de sangre de las arterias que lo irrigan.
Laminectomía: Técnica quirúrgica que consiste en la resección de los arcos vertebrales posteriores
y que se lleva a cabo en casos de compresión, tumor medular o con objeto de estabilizar la
columna vertebral en el mal de Pott.
Luxación: Dislocación de un hueso a nivel de una articulación, de modo que ésta pierde su normal
estructura y función.
Meningocele: Malformación congénita asociada con un defecto en el cierre del arco neural,
caracterizada por la presencia de un tumor o quiste, cuya pared está formada por aracnoides
recubierta por la piel, y la médula espinal se halla en su sitio normal en el canal vertebral.
Mucopolisacaridosis: Tesaurismosis clínicamente progresivas, hereditarias, y caracterizadas por la
acumulación de polisacáridos (glucosaminoglucanos) en varios tejidos.
Neurofibromatosis: Trastorno genético que se trasmite con herencia autosómica dominante y
caracterizado por la aparición de lesiones cutáneas pigmentadas de bordes irregulares (lesiones
café-au-lait), especialmente en tronco y axila.
Osteogénesis: Formación o desarrollo del tejido óseo.
Piemia: Término, un tanto en desuso, con el que se designan aquellas variedades de sepsis en que
se producen metástasis purulentas.
Poliomielitis: Enfermedad infecciosa vírica aguda que incide sobre todo en la infancia en los países
de pobres condiciones higienicosanitarias y en especial de julio a septiembre.
Poliartritis: Dícese de la inflamación simultánea de varias articulaciones.
Prolapso: Caída o deslizamiento de un órgano o estructura anatómica hacia abajo desde su
situación normal.
Psoriasis: Enfermedad frecuente de la piel de etiología desconocida de herencia autosómica,
inflamatoria y crónica, que cursa a brotes, caracterizada por lesiones escamosas en placas de
diversos tamaños con escamas localizadas principalmente en cuero cabelludo, uñas caras
extensoras y región sacra.
Polimialgia: Afectación similar a la arteritis de células gigantes característica del anciano de raza
blanca.
Subluxación: Luxación parcial o incompleta.
Septicemia: Proceso caracterizado por la invasión de la sangre por gérmenes patógenos.
102
BIBLIOGRAFÍA
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
Bibliografía
-
www.google.es
-
www.wikipedia.es
-
Ministerio de educación y ciencia. Boletines
-
Diccionario de Términos de Medicina Marín
-
Clasificación Internacional de Enfermedades
105
CUESTIONARIO
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
Cuestionario
1. La fascitis plantar o síndrome de dolor en el talón, surge al final de la etapa
intermedia de la vida y se caracteriza por dolor crónico debajo del talón se codifica
mediante el código:
A. 728.71
B. 727.4
C. 728.6
2. A la codificación del hombro de Sprengel se le asigna el código:
A. 755.54
B. 766.52
C. 755.52
3. ¿Que malformación congénita de la columna vertebral codificada mediante el
código 741.9 la más frecuente y tiene consecuencias clínicas importantes.
A. La espina bífida oculta
B. La espina bífida con mielomeningocele
C. El meningocele
4. La enfermedad de Sever. El cuadro típico es el de un niño con dolor, espontáneo y
a la palpación, en la cara posterior del talón, tiene el código:
A. 732.4
B. 732.2
C. 732.5
5. La operación de Evans es un procedimiento que se codifica mediante el código:
A. 83.84
B. 77.28
C. 84.83
6. En la tuberculosis de hueso y articulaciones en el índice alfabético de
enfermedades se llega por:
A. Poliartritis
B. Artritis -debida a tuberculosis
C. Artritis -debida a, o asociada con –tuberculosis
7. La displasia epifisaria múltiple lleva el código:
A. 756
B. 756.56
C. 756.4
109
Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
8. ¿Se le asigna el código 717.5 a?
A. Luxación congénita de la rodilla
B. Artrogriposis múltiple congénita
C. EL menisco discoide
9. Síndrome del manguito de los rotadores se le asigna el código:
A. 726.10
B. 726.32
C. 726.0
10. La artritis supurada aguda es un cuadro grave y lesivo que surge por:
A. Progresión de osteomielitis
B. Diseminación hematógena en lactantes
C. Ambas son correctas
11. De que hablamos si decimos, que en el tipo de curva de la columna, el signo
importante es el elemento de la rotación, que se identifica mejor cuando la columna
esta en flexión. Con el tiempo surgen deformidades de vértebras, discos, ligamentos
y costillas.
A. La escoliosis estructural
B. La escoliosis no estructural
C. La escoliosis
12. Pulgar en gatillo se identifica mediante el código:
A. 756.89
B. 754.41
C. 754.89
13. Estenosis espinal cervical se le asigna el código:
A. 723.50
B. 723.0
C. 724.0
14. Es una técnica con mínima penetración corporal en que se llega al disco con
instrumentos que se introducen de manera percutánea y la visualización se hace a
través de un endoscopio.
A. La microdiscectomía
B. Quimionucleosis
C. Laminectomía con disectomía
15. La enfermedad de Ollierse codifica mediante el código:
A. 754.5
B. 755.4
C. 756.4
110
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
16. La escoliosis es la desviación tridimensional de una parte de la columna. El hecho
de que esta última tenga algunas curvas propias integradas significa que cualquier
desviación lateral producirá también:
A. Moderada rotación
B. Severa rotación.
C. Rotación interna
17. La poliomielitis identificada con código cie 045. Es una de las pocas infecciones
virales de importancia en ortopedia. Se inicia en forma de:
A. Una infección intestinal aguda
B. Una infección intestinal crónica
C. Una infección respiratoria aguda
18. La tortícolis congénita se codifica con el código:
A. 754.54
B. 755.55
C. 754.1
19. A la degeneración cuneiforme de vértebra se le asigna el código cie:
A. 723.00
B. 733.00
C. 733.02
20. La enfermedad reumática espondilitis anquilosante se identifica en la cie con el
código:
A. 733.02
B. 720.0
C. 725
21. La osteoporosis idiopática se codifica con el código cie:
A. 733.00
B. 733.09
C. 733.02
22. La quimionucleosis se inyecta quimiopapaína que es una enzima proteolítica se
codifica con el:
A. 80.52
B. 80.59
C. 90.29
23. Al asignar en un informe el código 252.00 identificamos el:
A. Hiperparatiroidismo
B. Hiperparatiroidismo NEOM
C. Hipoparatiroidismo
111
TécnicoSuperiorSanitariodeDocumentaciónSanitaria
24. El tratamiento quirúrgico laminectomía con disectomía se codifica mediante el
código:
A. 77.51
B. 80.51
C. 80.59
25. La contractura de dupuytren necesita cirugía de liberación o fasciectomía en
casos de:
A. En contracturas de evolución lenta
B. Nunca
C. En caso de contractura establecida
26. Un trastorno del pie como Hallux valgus adquirido o dedo gordo del pie vago
adquirido se codifica mediante el:
A. 77.51
B. 727.1
C. 735.0
27. La Enfermedad de Von Recklinghausense codifica mediante el código:
A. 262.0
B. 237.71
C. 268.2
28. La parálisis cerebral se define como los trastornos del movimiento y la postura
por un defecto o lesión del cerebro inmaduro. Aparece desde el nacimiento, el
código será:
A. El mismo durante toda la vida del paciente
B. Cambiara según el estadio de la enfermedad
C. Se dará uno en la infancia y otro en la madurez del paciente
29. ¿Que código identifica a la rubéola?
A. 056.71
B. 055.79
C. 059.71
30. La cirugía artroscópica se usa en casi toda la cirugía de meniscos, en cuyo caso
añadiremos el código:
A. 82.6
B. 80.16
C. 80.26
112